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Revista Mdica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol.

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Estudio clnico-epidemiolgico de leishmaniasis cutnea atpica en Reitoca, zona endmica del sur de Honduras
Clinical -epidemiologic study of atypical cutaneous leishmaniasis in reitoca, an endemic zone in southern honduras
Dra. Karen E. Santos,* Dra. Johana Bermdez,* Dr. Elmer Lpez Lutz,** Dra. Jackeline Alger, *** Dr. Manuel Sierra.**** Dr. Daniel Fajardo.*****

Resumen. La leishmaniasis cutnea atpica (LCA) es una variante no ulcerada de la leishmaniasis cutnea. En Honduras existen reas endmicas bien identicadas de la enfermedad localizadas en el centro-sur y parte del occidente y oriente del pas. Objetivo. Determinar la prevalencia y las caractersticas sociodemogrcas y clnicas de los nios(as) con LCA que asisten a escuelas pblicas de Reitoca, Francisco Morazn. Material y Metodos. Estudio descriptivo transversal ejecutado entre Mayo y Agosto del 2003, que incluy 3 visitas de campo. Se realiz una evaluacin epidemiolgica y clnica inicial a un grupo de nios escolares y evaluacin de laboratorio con diagnstico parasitolgico e histopatolgico a un grupo de nios en quienes se hizo el diagnstico clnico de LCA. Resultados. Se evaluaron 438 escolares, de los cuales 238 (68.4%) tenan entre 7 y 12 aos de edad y 249 (56.8%) eran nias. El 27.6% (121) tenan lesiones clnicas compatibles con LCA. Se realiz estudios de laboratorio a 98 escolares, conrmndose el diagnstico de LCA en 55 (56.1%) por cualquiera de los mtodos (frote, impronta, histopatologa). Al comparar las caractersticas de los nios(as) con y sin lesiones sospechosas de LCA, no se encontr diferencia estadsticamente signicativa en relacin al sexo y edad. El residir en las localidades del norte se asoci a un riesgo de presentar lesiones (OR 0.4, IC95% 0.2-0.6, p<0.01). Al comparar las caractersticas de los nios(as) con y sin conrmacin diagnstica de LCA no se encontr diferencia estadsticamente signicativa en relacin a edad, sexo, procedencia, localizacin, tamao y evolucin de las lesiones. El presentar ms de 1 lesin se asoci estadsticamente a diagnstico conrmado (OR 2.4, IC95% 1.0-6.1, p=0.03). La prevalencia de LCA diagnosticada clnicamente fue de 27.6% (IC95% 23.5-32.1) y

la conrmada laboratorialmente fu de 12.6% (IC95% 9.6-16.0). Conclusin. Este estudio demuestra una carga de morbilidad elevada de LCA en escolares que viven en una zona endmica del sur de Honduras. Se necesitan estudios adicionales para caracterizar el parsito, vector y los factores socio-demogrcos y ecolgicos que intervienen en la transmisin. Palabras Clave. Leishmania, Leishmaniasis, Leishmaniasis cutnea. Abstract. Atypical cutaneous leishmaniasis (ACL) is a non ulcerative variant of cutaneous leishmaniasis. In Honduras there are endemic areas well identied of this disease, localized in the middle-south, the west and the east part of the country. Objective. To establish the prevalence and sociodemographic and clinical characteristics of children with ALC who attend public schools in Reitoca, Fancisco Morazan. Material and Methods. A descriptive crosssectional study was carried out from May to August of 2003, that included three eld visits to Reitoca. An initial clinical and epidemiological evaluation of schoolboys and schoolgirls was carried out. In subsequent visits, a laboratory evaluation with parasitologic and histopathologic diagnosis was made in a group of children with clinical diagnosis of ACL. Results. Of the 438 schoolchildren evaluated, 283 (68.4%) were between 7 and 12 years old and 249 (56.8%) were girls. One hundred twenty one (27.6%) children had lesions clinically compatible with ACL. Laboratory studies by smear, imprint, histopathology were done in 98 children, conrming the diagnosis of ACL in 55 (56%) by at last one method. Comparing the characteristics of the children with and

* Residente de 3er. Ao Postgrado de Dermatologa. Universidad Nacional Autnoma de Honduras ** Coordinador Postgrado de Dermatologa, UNAH *** Servicio de Parasitologa, Departamento de Laboratorios Clnicos, Hospital Escuela, Tegucigalpa **** Visin Mundial Honduras,Tegucigalpa ***** Departamento de Patologa, Hospital Escuela, Tegucigalpa

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without suggestive lesions of ACL, no signicant statistical difference related to the sex and age was found. Residence in the north area of Reitoca was associated with a risk of having lesions of ACL (OR 0.4, IC95% 0.2-0.6, p<0.01). Comparing the characteristics of the children with and without conrmed diagnosis of ALC, no signicant statistical differences were found related to the age, sex, precedence, localization, size and evolution of the lesions. The presence of more than one lesion was statistically associated to conrmed diagnosis (OR 2.4, IC95% 1.0-6.1, p=0.03). The prevalence of clinical ALC was 27.6% (IC95% 23.5-32.1) and that with laboratory conrmation was 12.6% (CI95% 9.6-16.0). Conclusion. This study shows a high morbility of ACL in schoolchildren who live in an endemic zone in southern Honduras. It is necessary additional studies to characterize the parasite, the vector and the sociodemographic and ecologic factors that intervene in its transmission. Keywords. Leishmania, Leishmaniasis, Cutaneous Leishmaniasis.

historia de haber padecido leishmaniasis visceral. Se han informado casos de LCA tambin en otros pases de la regin, como Costa Rica, El Salvador y Nicaragua (5). En nuestro pas existen reas endmicas bien identicadas de esta variante clnica no ulcerada localizadas en los departamentos de Choluteca y Valle, as como parte de los departamentos de Francisco Morazn, La Paz, El Paraso e Intibuc. Por otro lado, recientemente se ha aislado L. mexicana (que normalmente causa lesiones cutneas ulceradas) en pacientes con lesiones no ulceradas, idnticas a aquellas causadas por L. chagasi (6). Desde la perspectiva de salud pblica, la LCA es importante ya que las personas con estas lesiones son reservorios del parsito y fuente de infeccin para los ebtomos que lo transmitirn a nuevos hospederos humanos. Adems, los casos de LCA por L. chagasi pueden servir como indicador de lugares donde el parsito circula y por lo tanto se pueden crear estrategias para una mejor vigilancia de la leishmaniasis visceral, que permitan un diagnstico temprano y un tratamiento oportuno. El propsito de este estudio fue determinar la prevalencia y las caractersticas socio-demogrcas y clnicas de los nios(as) con LCA que asisten a escuelas pblicas de Reitoca, Francisco Morazn, zona endmica de la enfermedad.

Introduccin

La leishmaniasis incluye un grupo de enfermedades parasitarias causadas por diferentes especies de Leishmania, un protozoo transmitido por insectos vectores llamados ebtomos, pertenecientes en el continente americano al gnero Lutzomyia (1). En el humano, la enfermedad tiene cuatro formas de presentacin clnica: visceral, cutnea, mucocutnea y cutnea difusa. En Honduras, la leishmaniasis cutnea es la forma clnica ms frecuente de la enfermedad y an cuando existe subregistro, gura dentro de las primeras causas de morbilidad (2). Los parsitos aislados de las lesiones cutneas ulceradas han sido L. brasiliensis y L. panamensis. En 1988 se identicaron en el pas los primeros casos de leishmaniasis cutnea por L. chagasi, agente etiolgico bien establecido de leishmaniasis visceral en el nuevo mundo, incluyendo a Honduras (3,4). Estos casos de leishmaniasis cutnea, sin embargo, tenan caractersticas inusuales ya que presentaban una forma clnica no ulcerada, por lo que se le denomin leishmaniasis cutnea atpica (LCA). Ninguno de estos casos cutneos tena

Material y Mtodos

Se realiz un estudio descriptivo transversal que incluy tres visitas de campo al Municipio de Reitoca, con evaluacin epidemiolgica y clnica inicial de nios escolares, y evaluacin de laboratorio con diagnstico parasitolgico e histopatolgico a un grupo de nios en quienes se hizo el diagnstico clnico de LCA. Area geogrca. Reitoca es un municipio localizado al sur del departamento de Francisco Morazn, a 85 Km de Tegucigalpa, la capital de Honduras (Fig. 1). Su poblacin aproximada es de 11,300 habitantes. Se encuentra localizado en la zona natural

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conocida como las tierras altas del interior, entre 300-400 metros sobre el nivel del mar. Sus habitantes se dedican principalmente a la agricultura de subsistencia. Cuenta con un centro de salud con mdico y tres centros de salud con enfermera auxiliar. Cada uno de stos atiende a diferentes reas de inuencia que en total corresponden a 28 aldeas. La mayor parte de la poblacin no naliza la escuela primaria y nicamente el 80% de los nios en edad escolar asiste a la escuela en la zona rural. Su clima presenta dos estaciones marcadas, la seca y la lluviosa, comenzando sta ltima en mayo y nalizando en noviembre. Universo y muestra. El estudio se realiz en nios(as) escolares que acudan a 15 centros de educacin primaria de la Secretara de Educacin en 15 localidades del Municipio de Reitoca, en el perodo comprendido entre Mayo y Agosto del 2003. Las 15 localidades pertenecen a 5 aldeas del municipio, Reitoca (Reitoca casco, Salamares, Agua Caliente, Las Vegas), San Jos (Higuerito), Cerro del Seor (Cerro del Seor, San Bartolo, Azacualpita), Santa Cruz (Santa Cruz, El Rincn, Higuilaca, El Verdugo), y Azacualpa (Azacualpa, El Naranjal, El Rodeo, El Limn, La Hermita). Para la presentacin de los resultados y

anlisis, las localidades se agruparon de acuerdo a sus lmites geogrcos, as: localidades del Norte (Azacualpa), Sur (San Jos), Este (Santa Cruz), Oeste (Reitoca) y Centro (Cerro del Seor). Los nios fueron convocados a travs del personal encargado del rea de salud de un programa comunitario (PDA) de la Organizacin No Gubernamental Visin Mundial, cuya sede principal se localiza en Tegucigalpa. Se realiz una visita de campo inicial de un da en el mes de Mayo para evaluar la organizacin local y socializar el estudio con los maestros de los centros educativos. Despus se realizaron dos visitas de dos das cada una. En la primera (Julio) se evaluaron 438 escolares a los cuales se les llen una cha epidemiolgica que registraba datos sociodemogrcos de cada nio. Una vez obtenida esta informacin a cada participante se le realiz un examen fsico dirigido a la bsqueda de lesiones compatibles con LCA. Se deni lesin compatible con LCA como una ppula, placa o ndulo asintomtica, no ulcerativa, eritematosa o del color de la piel, con o sin presencia de un halo hipopigmentado. Adems, se consign la existencia de otras patologas dermatolgicas. Para la segunda visita (Agosto), se convoc a 121 escolares con diagnstico clnico de LCA.

Figura No. 1. Mapa del Municipio de Reitoca, Francisco Morazn, Honduras.

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Sujetos de estudio. A los nios con diagnstico clnico se les llen otra cha que registr las caractersticas de la(s) lesin(es). El rea de cada lesin se midi con una regla milimetrada por su dimetro horizontal y longitudinal y se identic su localizacin y sus caractersticas clnicas (nmero, color y forma). En esta segunda visita, se obtuvo muestras clnicas para realizar estudios que permitieran conrmar la infeccin por Leishmania: frote, cultivo, biopsia e impronta. Diagnstico de Laboratorio. Obtencin de muestras clnicas. Las muestras se obtuvieron de acuerdo a la localizacin y el tamao de la lesin as: En reas vulnerables de la cara como ser cerca de los ojos, punta de la nariz, oreja y en lesiones menores o iguales a 2 mm de dimetro, la muestra para diagnstico parasitolgico se tom por incisin para frote para diagnstico microscpico. En otras reas del cuerpo, incluyendo cara en reas no vulnerables, se tom adicionalmente al frote, una biopsia con punch de 3mm, de la cual se realiz una impronta y luego el fragmento se preserv en formalina al 10%. Estudios Parasitolgicos. Frote e impronta. Se obtuvo frote de la lesin sospechosa realizando una pequea incisin con bistur, previo anestesia local con lidocana al 2%. El material obtenido de la dermis, se coloc sobre una lmina portaobjetos, dejndose secar al aire. La impronta se obtuvo aplicando el fragmento de la biopsia contra la lmina hasta obtener una impresin de la zona que corresponda a la dermis. Despus de jar ambas muestras con metanol absoluto, se realiz coloracin de Giemsa y las lminas fueron examinadas microscpicamente buscando amastigotes. La observacin microscpica se realiz utilizando objetivo de inmersin (100x) y se observ un mnimo de 500 campos microscpicos por impronta o frote, para informar una muestra como negativa. Las muestras positivas se informaron de acuerdo al nmero de amastigotes de Leishmania spp. por campo (7). Las muestras fueron

examinadas en el Servicio de Parasitologa del Departamento de Laboratorios Clnicos del Hospital Escuela. Asimismo, se tom algunas muestras para cultivos en medio de Senekjie de las cuales ninguna creci y algunas se contaminaron. Estudios Histopatolgicos. Las biopsias fueron teidas con hematoxilinaeosina para su anlisis histopatolgico. Si en su evaluacin inicial se observaban cambios sugestivos de leishmaniasis, se procedi a realizar coloracin de Giemsa. Se diagnostic LCA cuando se identic parsitos intracelulares en los macrfagos. Adicionalmente se realiz un diagnstico compatible con LCA basado en las caractersticas histopatolgicas de la respuesta inamatoria que incluy lo siguiente: Leishmaniasis cicatrizal: presencia de granuloma no caseicante, microcalcicacin, brosis, clulas gigantes tipo Langhans, clulas epitelioides y ausencia del parsito. Leishmaniasis crnica: granuloma no caseicante, inltrado inamatorio linfohistiocitario y ausencia del parsito (8). Anlisis Estadstico. Los datos fueron procesados de forma electrnica utilizando el programa estadstico EPI-INFO 6.04d (CDC, Atlanta, Georgia, USA). Se presentan las prevalencias con sus respectivos intervalos de conanza de 95% (IC95%) y se utiliz signicancia estadstica al comparar algunas variables de inters. Se determin un valor de p < 0.05 como estadsticamente signicativo.

Resultados

Se evalu un total de 438 escolares, de los cuales el 58% cursaba entre 1er y 4to grado de educacin primaria. La mayora de los escolares (64.6%) tena entre 7 y 12 aos de edad y 249 (56.8%) eran nias (Cuadro 1). Los escolares residan en todas las zonas geogrcas del municipio, siendo casi la mitad (45.2%) residentes de localidades del norte (Figura 1). Del total de los 438 escolares, se identicaron lesiones dermatolgicas en

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187 (42.7%). De stos, en 121 (64.7%) se realiz diagnostico clnico de LCA (Cuadro 1), Demostrando una prevalencia de 27.6% (IC95% 23.5-32.1). En el resto de los nios (as), se diagnostic prurigo actnico (15%), pitiriasis alba (5.9%), verruga vulgar (4.3%), prurigo por insecto (3.7%), escabiosis e imptigo (2.1% cada uno) y vitligo y nevo melanocitico (1.1% cada uno). Entre los nios con diagnstico clnico de LCA, el 54.5% (n=66) tena entre 7 y 12 aos y 57.8% (n=70) era del sexo femenino. No se encontr diferencia estadsticamente signicativa en relacin con el sexo (OR 1.1,

IC95% 0.7-1.6) y a la edad mayor o menor de 12 aos (OR 0.8, IC95% 0.5-1.2) al comparar los nios(as) con y sin diagnstico clnico de LCA. De acuerdo a la procedencia, los nios con diagnstico clnico de LCA eran residentes en proporciones similares de todas las zonas geogrcas del municipio, excepto de la zona sur de donde proceda solamente el 5% (Cuadro 1). El hecho de residir en la zona norte del municipio, se asoci de forma estadsticamente signicativa a un riesgo menor de tener lesiones clnicas de LCA (OR 0.4, IC95% 0.2-0.6, p<0.01) (Cuadro 1).

Cuadro 1 Caractersticas sociodemogrcas de los nio (as) evaluados y de los nios (as) con diagnstico clnico de LCA en el municipio de Reitoca F.M 2003. Diagnstico clnico de LCA Caractersticas Edad (aos) 4-6 7-12 13-15 16-18 Promedio (rango) 9.2 Sexo F M 51 Procedencia norte este oeste centro sur 36 33 26 20 6 (29.8) (27.2) (21.5) (16.5) (5.0) 162 110 21 21 5 (51.1) (34.7) (6.6) (6.6) (0.63) 198 143 45 41 11 (45.2) (32.6) (10.2) (9.4) (2.5) **(OR 0.4 IC95% 0.2-0.6)p<0.01 (42.2) 138 (43.5) 189 (43.2) 70 (57.8) 179 (56.4) 249 (56.8) (OR0.8 IC95% 0.5-1.2) NS (4-18) 10.2 (4-18) 10.4 (4-18) 20 66 25 10 (16.5) (54.5) (20.7) ( 8.3) 26 217 65 9 ( 8.2) (68.4) (20.5) (2.8 ) 46 283 90 19 (10.5) (68.4) (20.5) (4.3) *(OR1.1 IC95% 0.7-1.6) NS Si (n=121) n (%) NO (n=317) n (%) Total (n=438) n (%) ( OR IC95%)

* Comparacin entre nios (as ) menores y mayores de 12 aos con y sin lesiones de LC ** Comparacin entre escolares residentes del norte y residente de las otras zonas geogrcas del Municipio con y sin lesiones de LCA. NS=diferencia no estadsticamente signicativa

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En relacin con las caractersticas clnicas de los nios (as) diagnosticados clnicamente con LCA, podemos sealar que el nmero promedio de lesiones fue 2.7. La mayora de las lesiones estaba localizada en cara y extremidades (44% y 34.5%, respectivamente) (Cuadro 2). El 77.7% (164) de las lesiones meda menos de 1 cm y 82.6% (100) de los escolares cursaba con una evolucin mayor de 24 meses (Cuadro 2).
Cuadro 2. Caractersticas clnicas de los escolares con diagnstico clnico de LCA, Municipio de Reitoca, F.M. 2003. Caractersticas Numero de lesiones 1 2-3 4-6 Promedio (rango) Localizacin Cara Extremidades Regin auricular Trax cuello Tamao (cms) <1 1-2 3-5 Promedio (rango) Evolucin (meses) <12 12-23 24-47 >48 Promedio (rango) 21 (17.4) 24 (19.9) 68 (56.1) 8 (6.6) 21.2 (2-120) 164 (77.7) 43 (20.3) 4 ( 1.9) 0.7 (0.2-4.5) 93 (44.0) 73 (34.5) 21 ( 9.9) 18 ( 8.5) 6 ( 2.8) 36 (29.7) 75 (61.9) 10 ( 8.2) 2.7 (1-6) N =121 N (%)

impronta y 68 (69.4%) cultivo. A la mayora, 107 (96.3%) escolares, se les realiz dos o ms pruebas diagnsticas. De estos 98 escolares, a 55 (56.1%) se les conrm el diagnstico de LCA por cualquiera de los mtodos, resultando una prevalencia de 12.6% (IC95% 9.6-16.0). En el caso de frote (n=79), se identicaron 30 (38%) muestras positivas. En 43 (54.4%) muestras, el resultado fue informado como muestra escasa o poca celularidad en la muestra. En 6 (7.6%) la muestra se inform como adecuada pero no se observaron parsitos. En la mayora (86%) se observ muy escasa cantidad de parsitos, menos de 1 amastigote en 100 campos. En el resto se observ escasa cantidad de 1-100 en 100 campos (6.7%) y ms de 1 amastigote por campo solamente en 2 casos (6.7%). En cuanto a la biopsia (n=83), se identic parsitos en 35 (42.2%) muestras. En 28 (33.7%) muestras se observ una reaccin inamatoria compatible con la infeccin por Leishmania sp, aunque no se identicaron los parsitos. En el resto de las muestras, se diagnostic inamacin crnica e inespecca (19.3%), proceso granulomatoso (3.6%) y nevo melanocitico (1.2%). Con la impronta (n=83), solamente en 3 (3.6%) muestras se identicaron amastigotes. Sin embargo, en 76 (91.6%) muestras se inform muestra escasa o poca celularidad. En las 4 muestras restantes (4.8%) se observ una celularidad moderada a abundante pero no se identicaron microorganismos. La mayora de los nios con diagnstico conrmado de LCA (81.8%) tena menos de 12 aos y 61.8% eran nias. Solamente 18 escolares (32.7%) eran residentes de aldeas del Norte del municipio y 37 (67.3%) eran residentes de las otras zonas geogrcas (Cuadro 3). Un 94.5% (52), tena entre 1-3 lesiones y en 63 (56.2%) de ellos la lesin se localizaba

De estos 121 escolares con diagnstico clnico de LCA, solo 98 (81%) se presentaron a que se les realizara los estudios de laboratorio para la conrmacin diagnstica en la tercera visita. A 79 (80.6%) se les realiz frote, 83 (84.7%) se les realiz biopsia e

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Cuadro 3. Caractersticas socio-demogrcas y clnicas de los escolares con diagnstico clnico y conrmado de LCA. Municipio de Reitoca. 2003. Diagnstico de LCA conrmado por cualquier mtodo Caractersticas Edad (aos) 4-6 7-12 13-15 16-18 Promedio (rango) Sexo F M Procedencia norte este oeste centro sur Si N 8 37 9 5 9.2 (n=55) (%) (14.5) (67.3) (16.4) (9.1) (4-18) No (n=66) N 12 29 16 5 10.2 (%) (18.2) (43.9) (24.2) (7.6) (4-18) Total (n=121) N 20 66 25 10 10.4 (%) (16.5) (54.5) (20.7) (8.5) (4-18) (ORIC95%)

53

*(OR1.6IC95%0.7-4) NS

34 21

(61.8) (38.2)

36 30

(54.5) (45.5)

70 51

(57.9) (42.1)

*(OR1.4 IC95% 0.6-2.9) NS

18 11 9 13 4

(32.7) (20.0) (16.4) (23.6) (7.3)

18 22 17 7 2

(27.3) (33.3) (25.8) (10.6) (3.0)

36 33 26 20 6

(29.8) (27.2) (21.5) (16.5) (5.0)

*(OR1.3 IC95% 0.6-3.0) NS

Numero de lesiones 4-6 3 2-3 41 1 11 Localizacin (n=211)A Cara 47 Extremidades 36 Trax 13 Regin auricular 15 Cuello 1 Tamao(cms)(n=211)B <1 83 1-2 27 3-5 1 Promedio (rango) 2.7 Evolucin <12 12-23 24-47 >48 Promedio (rango)

(5.5) (74.5) 20.0

7 34 25

(10.6) (51.5) (37.9)

10 75 36

( 8.2) (61.9) (29.7)

*(OR2.4 IC95% 1.0-6.1)p<0.03

(42.0) (32.1) (11.5) (13.4) (1.0)

46 37 5 6 5

(46.5) (37.4) (5.0) (6.1) (5.0)

93 73 21 18 6

(44.0) (34.5) (9.9) (8.5) (2.8)

*(OR 1.0 IC95% 0.5-1.7)NS

(87.1) (26.7) (0.1) (1-6)

81 16 3

(79.4) (16.0) (4.6)

164 43 4

(77.7) (20.3) (1.9)

*(OR 0.7 IC95% 0.3-1.4) NS

9 13 31 2 21.1

(16.4) (23.6) (56.4) (3.6 ) (2-120)

12 11 37 6

(18.2) (16.7) (56.1) (9.0)

21 24 68 8

(17.4) (19.9) (56.1) (6.6)

*(OR 1.3 IC95% 0.6-2.8) NS

NS=diferencia no estadsticamente signicativa. A=se reere al nmero de lesiones localizadas en una region anatmica, un paciente puede tener lesiones en diferentes regiones por lo que el total no es igual a 100%, B=se reere al tamao de las lesiones. comparacin de nios (as) <12 y >12 aos, sexo, procedencia, numero de lesiones <1 y >1, localizacin de las lesiones (cara, cuello, regin auricular vrs trax y extremidades),tamao(<1cms y >1cms) y evolucin (<23 meses y >23 meses) con nios (as) con diagnstico clnico y conrmado de LCA.

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en la cara, cuello y regin auricular. El 87.1% de las lesiones meda menos de un centmetro y el 60% tena ms de 24 meses de evolucin. Al comparar los nios (as) a los cuales se les conrm el diagnstico de LCA por cualquier mtodo (n=55) con aquellos a quienes no se les conrm (n=66), no se encontr diferencia estadsticamente signicativa en relacin al sexo (OR 1.4 IC95% 0.6-2.9), a la edad mayor o menor de 12 aos (OR 1.7 IC95% 0.7-3.4), a la procedencia norte vrs el resto del municipio (OR1.3 IC95% 0.6-3.0), a la localizacin de la lesin en la cara, regin auricular y cuello y en el resto del cuerpo (OR 1.0 IC95% 0.5-1.7), el tamao mayor o menor de 1 centmetro (OR 0.7 IC95% 0.31.4), y la evolucin del cuadro menor o mayor de 24 meses (OR 1.25 IC95% 0.6-2.8) (g. 2). El presentar ms de una lesin se asoci estadsticamente a diagnstico conrmado (OR 2.4, IC95% 1.0-6.1, p=0.03). En la gura 2 se demuestra un escolar con lesin nodular, eritematosa, con halo hipopigmentado, localizada en la regin retroauricular izquierda y cuyo diagnstico de LCA fue conrmado por impronta y biopsia.

Discusin

Este trabajo ha demostrado una prevalencia alta de LCA en una zona endmica del pas, el Municipio de Reitoca, a 85 kilmetros al sur de la capital, utilizando una combinacin de mtodos diagnsticos. La prevalencia de la enfermedad utilizando el diagnstico clnico fue 27.6% (IC 95% 23.5-32.1) y utilizando los casos conrmados por cualquier mtodo de laboratorio fue 12.6% (IC 95% 9.6-16.0). No existen datos sobre la prevalencia mundial de la LCA (9,10), y la informacin clnica y epidemiolgica tambin es limitada. Esta presentacin atpica parece circunscribirse a la regin Centroamericana (5,11) y debe diferenciarse del cuadro cutneo presentado postratamiento denominado leishmaniasis post kalaazar (12). Por otro lado, se han informado lesiones cutneas ulceradas producidas por L chagasi (L.infantum) en los pases mediterrneos (13) y en Brasil (14). La distribucin de la edad de los escolares con un diagnstico clnico y conrmado de LCA fue similar en ambos grupos, encontrando que la mayora (61.1% y 81.8%, respectivamente) tena entre 4-12 aos, con predominio del sexo femenino. Al comparar ambos grupos, no se encontr diferencia estadsticamente signicativa en relacin a la edad menor o mayor de 12 aos (OR 1.65, IC95% 0.7-4.0), ni en cuanto al sexo (OR 1.4, IC95% 0.6-2.9). En Honduras, la susceptibilidad de padecer los dos tipos de enfermedad (visceral y cutnea) causada por L. chagasi parece estar relacionada con la edad. Los estudios locales coinciden en que la leishmaniasis visceral se presenta en nios (as) menores de 6 aos, con un pico mximo de ocurrencia entre los 12-23 meses de edad (15,16,17). Por el contrario, la LCA se presenta en nios mayores de 6 aos y adultos jvenes. Esta diferencia podra estar asociada a la madurez del sistema inmune (18) y a otros factores relacionados con el vector y con el parsito que tambin podran contribuir a las diferentes respuestas humanas a la infeccin por L. chagasi (19). Es importante mencionar que ninguno de

Figura 2. Escolar del municipio de Reitoca que muestra caractersticas clnicas de LCA, conrmado con impronta y biopsia.

Estudio clnico - epidemiolgico de leishmaniasis cutnea atpica

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los escolares evaluados en este estudio tena antecedentes personales o familiares de leishmaniasis visceral. El vector conocido de L. chagasi es L. longipalpis, el cual se encuentra en zonas semi-ridas, secas, escasamente boscosas, con vegetacin xerla como lo descrito en los pases en donde se han informado casos de leishmaniasis visceral (20), y todas las localidades de este estudio parecieran corresponder a estas caractersticas ecolgicas. El hecho de residir en el norte se asoci a menor ocurrencia (p<0.01) de lesiones clnicas de LCA y una posibilidad es que la altura sea un factor determinante en la bionoma del vector. No se encontr esta asociacin al compararlos casos conrmados y no conrmados. Al comparar la localizacin (cara, regin retroauricular y cuello vrs extremidades y trax), tamao (< l cms vrs > l cms) y evolucin (< 23 meses vrs >24 meses) de las lesiones de los casos LCA con diagnstico clnico y diagnstico conrmado, no se observ diferencias estadsticamente signicativas; sin embargo, al comparar el nmero de las lesiones (1 vrs >1) de ambos grupos hubo diferencia estadsticamente signicativa p < 0.03. No hay datos documentados que expliquen si el nmero de lesiones se asocia con mayor posibilidad de realizar el diagnstico laboratorial, sin embargo una posibilidad es que a mayor nmero de lesiones pudiera haber mayor concentracin de parsitos en la lesin y por lo tanto aumenta la probabilidad de conrmar el diagnstico por cualquier mtodo laboratorial (21). En 43.9% (n=98) de los escolares con diagnstico clnico de LCA no se logr conrmar este diagnstico. Las limitaciones de los diferentes mtodos de laboratorio se han atribuido a diferentes factores: reduccin del nmero de amastigotes a medida que la lesin envejece, a la distorsin de los amastigotes durante la jacin, a la labilidad del parsito lo que lo hace difcil de cultivar y a la experiencia del

dermatlogo clnico, patlogo y parasitlogo al momento de la toma y anlisis de la muestra (22). En los casos en quienes no se conrm el diagnstico de LCA sera interesante estudiarlos utilizando mtodos ms sensibles por ejemplo, deteccin de antgenos, deteccin de anticuerpos, o de ADN (23,24). Las caractersticas sociodemogrcas y clnicas de los nios (as) con diagnstico clnico y conrmado de LCA son similares, lo que nos hace pensar que los nios (as) en quienes no se conrm el diagnstico tambin podran estar enfermos y que no fueron identicados debidos a las limitaciones de las tcnicas diagnsticas. Siendo estos nios (as) residentes de un rea conocida como endmica de LCA, y conrmada en este estudio, podra implementarse un programa de control en base a tratamiento con diagnstico clnico, tomando muestras clnicas para conrmar y proporcionando medidas integrales para reducir el contacto con el vector.

Conclusin

Este estudio demostr la alta prevalencia de LCA en escolares que viven en una zona endmica del Municipio de Reitoca. Se necesita ampliar la investigacin a los municipios cercanos que comparten condiciones ecolgicas y sociodemogrcas similares en donde LCA pudiese estar afectando en igual forma. Asimismo, se requieren estudios entomolgicos, antropolgicos y ecolgicos que permitan determinar los factores que intervienen en la transmisin de LCA y poder as disear estrategias de prevencin y control costoefectivas, incluyendo tratamiento.

Agradecimiento.

Reconocemos el valioso apoyo logstico brindado por Visin Mundial Honduras y su personal de la UPD del Municipio de Reitoca. Agradecemos la asistencia tcnica a Tec. Lab. Cln. Wendy Lpez, quien particip en el trabajo de campo y realiz el diagnstico

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Revista Mdica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 9 N 1

Enero - Abril 2006

primario. A las residentes de II ao de Dermatologa, por su colaboracin durante la evaluacin y recopilacin de muestras.

9.

World Heath Org; Communicable Disease Surveillance and Response, Leishmaniasis, http:/www.who.int./emc/ diseases/leish/leisdis1.html. Accesado 7 Noviembre 2003.

Bibliografa
1. Despommier DD, Gwadz RW, Hotez PJ, Knirsch CA. The Protozoo. Leishmania. En: Parasitic diseases. 4th edition. Apple Trees Productions,LLC, New York,2000. pp. 13-30. Estadsticas 2001-2003. Programa de control y prevensin de las Leishmaniasis. Secretara de Salud. Honduras. 2003. Ponce C, Ponce E, Morrison A, Cruz A, Kreutzer R, McMahon-Pratt D, et al. Leishmania donovani chagasi: new clinical variant of cutaneous Leishmaniasis in Honduras. The Lancet. 1991 Jan 12; 337: 67-70. Nuernberger SP , Ramos CV, Custodio R. Visceral Leishmaniasis in Honduras. Report of three proven cases and a suspected case. Am J Trop Med Hyg 1975;24(6): 917-920. Ponce C, Ponce E. Las Leishmaniasis en Honduras. OPS/OMS. Serie de diagnsticos No. 12 Honduras; 1993. p. 19-21. Noyes H, Chance M, Ponce C, Ponce E, Maingon R. Leishmania chagasi: Genotipically similar parasites from Honduras cause both visceral and cutaneous leishmaniasis in human. Experimental Parasitology. 1997; 85: 264 273. Kaminsky RG. Manual de Parasitologa. Tcnicas para laboratorios de atencin primaria en salud. OPS/OMS,UNAH 1996; p. 109-119. Connor D, Neae R. Cutaneous Leishmaniasis. En: Binford ChH, Connor DH, editors. Pathology of tropical and extraordinary diseases. Vol.1. Washington, D.C. 1976. P . 258-264.

10. OPS/OMS. La Leishmaniasis en las Americas. Boletn epidemiolgico/OPS 1994;15(3): 8-13. 11. Zeledon R, Hidalgo H, Vzquez A, Urbina A. Atypical cutaneous leishmaniasis in a semiarid region of north-west Costa Rica. Trans R Soc Trop Med Hyg .1989, 83: 786. 12. Lizardo G, Ponce C, Ponce E. Leishmaniasis cutnea post kalaazar en Honduras. En: Programa cientco y resmenes del V Congreso Centroamericano de Parasitologa y Medicina Tropical, VII Curso Internacional de la Sociedad Hondurea de Enfermedades Infecciosas y I Congreso Nacional de Parasitologa; 2001 Aug 6-10; Tegucigalpa, Honduras; 2001.p. 110. 13. Gramiccia M, Gradoni L, Pozio E. Leishmania infantum sensu lato as an agent of cutaneous Leishmaniasis in Abruzzi region (Italy). Trans R Soc Trop Med Hyg 1987 ; 81 : 235-237. 14. Oliveira MP , Grimaldi G, Momen H. Pacheco RS, Marzochi MCA, McMahon D. Active cutaneous leishmaniasis in Brazil, induced by Leishmania donovani chagasi.. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro 1986 Jul/Sept ;81(3) : 303309. 15. Navin TR, Sierra M, Custodio R, Steurer F, Porter CH, Ruebush TK. Epidemiologic study of visceral Leishmaniasis in Honduras, 1975-1983. Am J Trop Med Hyg 1985;34(6): 1069-1075. 16. Lpez A, Montes F, Colindres E. Leishmaniasis visceral en nios. Honduras Peditrica 1987; XI: 14-19.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

17. Lpez A, Molina CA, Bueso A, Fuentes F. Leishmaniasis visceral en nios. La experiencia en 35 casos. Rev Med Hon 1991;59: 123-129.

Estudio clnico - epidemiolgico de leishmaniasis cutnea atpica 18. Roitt I, Brostoff J, Male D. Immunity to protozoa and worms. En: Immunology. 6th edition. Mosby, London, 2001. pp. 259-276. 19. Melby P . Leishmaniasis. En: Behrman RE, Kliegman RM, Jonson HB, editores. Nelson Tratado de Pediatra. 16 ed. Mexico: McGraw-Hill Interamericana; 2000. p. 1143-1146. 20. Uribe S. The status of the Lutzomyia longipalpis species complex and possible implications for Leishmania transmission. Men Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro 1999 Nov/Dec;94 (6): 729-734. 21. Kristen A. Dvalos,M. Heredia, Piedad. Diagnostis of cutaneous and mucocutaneous Leishmaniasis in Colombia: a comparacin of seven mtodos. Am. J. Trop. Med. Hyg. 36(3), 1997, 489-496. 22. Weigle KA, Davalos M, Heredia P , Molineros R, Saravia N, Dlessandro A. Diagnosis of cutaneous and mucocutaneous Leishmaniasis in Colombia: a comparison of seven methods. Am J Trop Med Hyg 1987;36(3): 489-496. 23. Faber WR, Oskam L, Gool T, Kroon NC, Knegt-Junk KJ, Hofwegen H, et al. Value of diagnostic techniques for cutaneous Leishmaniasis. J Am Acad Dermatol 2003 July; 49(1): 70-74. 24. Jensen A.T, Gasim S, Torsten M, et al. Serodiagnosis of Leishmania donovani infections: assessment of enzymelinked inmunosorbent assays using recombinant L donovani gene B protein (GBP) and a peptide sequence of L donovani GBP . Trans R Soc Trop Med Hyg . 1999;93(2): 157-160.

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