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Bol f-y- Sand Panam 96(5), 1984

ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO AMERICANA EN MAYPUCO,

DE LEISHMANIASIS PERU

TEGUMENTARIA

Carmen

Arzubiaga,*

Jorge Huayanay

e Italo Biaggioni2

Se estudi la prevalencia de leishmaniasis tegumentaria americana en una localidad de selva baja en el Per, mediante la intradermorreaccin de Montenegro y la determinacin de anticuerpos en el suero por el mtodo de inmunofluorescencia indirecta.

Introduccin Dos formas de leishmaniasis tegumentaria americana ocurren en el Per: la uta en los valles interandinos occidentales, que produce una lesin cutnea de remisin espontnea y rara vez causa dao mucoso por contigidad, y la espundia en la regin amaznica, que tambin produce lesiones cutneas; estas lesiones a veces no pueden distinguirse de las producidas por la uta; adems la espundia puede ocasionar una lesin metastsica destructiva en mucosas, sobre todo en tabique nasal, mucosa oral y farngea (1, 2). Se conoce poco acerca de la epidemiologa, la identidad de las cepas patgenas, los reservorios, las formas de transmisin, la historia natural y la distribucin de la enfermedad, en particular en la amazona. Pese a que existe un grado de subregistro

Realizado con el aporte financiero del Departamento de Epidemiologa de la Regin de Salud Nor-Oriente, Loreto, Per, y del Programa Especial del PNUD/Banco Mundial/OMS de Investigaciones y Enseanzas sobre Enfermedades Tropicales. Proyecto SWG 780255 y RSG 780488. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt. Direccin postal: Apanado postal 5045, Lima. Per.

no precisado por las caractersticas socioculturales de la poblacin afectada se reconocen reas endmicas en el pas. Dado el comportamiento focal de la enfermedad, y sus diferentes formas clnicas presumiblemente causadas por varias cepas de leishmania, es necesario ampliar los escasos estudios que existen en el Per (2-5). Desde hace bastante tiempo se conoce el valor de la prueba intradrmica para medir la prevalencia de infeccin (6), y se han hecho avances en la calidad del antgeno (7) y en los mtodos de anlisis de datos (8). Sin embargo, existen algunos interrogantes respecto a la especificidad de la prueba en ecologas como la amaznica. Con la identificacin de una zona de la amazona donde al parecer se producen casos se despert el inters por definir con mayor claridad la magnitud del problema. El objetivo de este trabajo fue determinar la prevalencia de infeccin humana por leishmaniasis mediante la prueba intradrmica, como criterio para decidir la necesidad de estudios posteriores. Al mismo tiempo se evaluaron la prueba intradrmica y la inmunofluorescencia indirecta como mtodos de campo en esta situacin particular.

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FIGURA el Per.

l-Ubicacin

de la localidad

de Maypuco

en

Material

y mtodos

Poblacin estudiada. El trabajo se realiz en el casero de Maypuco, ubicado en el distrito del mismo nombre, provincia y departamento de Loreto (figura 1). Se encuentra en zona de selva baja a 240 km de la ciudad de Iquitos, en tierras inundables sobre la margen derecha del ro Maran. Tiene una poblacin de 380 personas cuya distribucin por edad y sexo se indica en el cuadro 1. Se realiz un muestreo de 67 habitantes (cuadro 2) que demostr ser representativo, con 95% de confianza, segn el mtodo de Kolmogorov-Smirnov (Test of Goodness of Fit) (9). Intradermorreaccin e inmunofluores-

cencia indirecta. La intradermorreaccin con leishmanina o prueba de Montenegro (6) se realiz en todos los sujetos. Se emple leishmanina preparada en el Laboratorio del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, usando como antgeno promastigotes muertos de Letihmania brasilienszi, en una solucin de fenol al 0,5 y0 en salino, con un contenido de nitrgeno proteico de 35 pg/ml. Se aplic 0,l ml de leishmanina en la regin superointerna del antebrazo izquierdo. La lectura se realiz a 48 horas, con la medicin de los dimetros de la induracin, que se consider reaccin positiva si su extensin era igual 0 mayor a 5,0 mm. Las muestras de sangre de los sujetos es-

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CUADRO l-PoblaciOn grupos de edad.


Edad (en aos) Oal la4 5 a 14 15 a44 45 a 64 65 o ms Total Hombres No 25 43 69 54 16 207 % 6,58 ll,31 18,16 14.21 4,21 54,47

total

de Maypuco

por

CUADRO 2-Poblacin por grupos de edad.


Edad (en aos) Oal la4 5 a 14 15a44 45 a 64 65 o ms Total Hombres No 3 4 14 15 2 0 38 % 4,48 5.98 20,89 22,39 2,98 52,72

estudiada

en Maypuco

Mujeres No 22 37 45 55 12 2 173 % 5.79 9.74 ll,84 14,47 3,16 0,53 45,53 No

T0td % 12.37 21.05 so,00 28,68 7,37 0,53 100,OO

Mujeres N 1 4 10 ll 3 0 29 % 1.49 5,98 14,91 16,42 4,48 43.28 No 4 8 24 26 5 0 67

Total % 5,97 ll,96 35.80 18.81 7,40 100,OO

47 80 114 109 28 2 380

tudiados se centrifugaron dentro de las seis horas siguientes. El material refrigerado se transport al laboratorio con azida de sodio al O,Ol% como preservativo. Las muestras se procesaron mediante el mtodo de inmunofluorescencia indirecta dentro de los 15 das de obtenidas y, mientras tanto, se mantuvieron a -70 OC. Se usaron promastigotes de II.. braszzensti, cepa Yumare aislada por C. F. Pifano en el departamento de Yumare, Venezuela, como antgenos para la prueba, segn las lneas generales del mtodo empleado por Guimaraes (9, IO), para evaluar diferentes diluciones (1:16, 1:32, 1:64, 1:128). Se utilizaron como controles muestras de sueros positivos y como control negativo solo una muestra procesada con diluyente. Se consideraron significativos aquellos ttulos iguales o mayores a 1: 32 que dieron niveles de especificidad y sensibilidad adecuados para el mtodo (II). Resultados Se aplicaron 67 intradennorreacciones, lo que representa un 17,6% de la poblacin total. De los 67 pobladores, 18 (26,8%) fueron positivos. Todos los reactores eran mayores de 14 aos y de ellos, 17 (94,4%), agricultores (cuadro 3), incluido el sanitario quien se desempeaba como tal. Ninguno de los reactores presentaba leishmaniasis activa en el momento de la prueba, aunque se observaron lesiones con

cicatrices clnicamente compatibles con leishmaniasis tegumentaria americana en 4 de los 18 reactores (22,0%); los 14 restantes (77,7%) no tenan antecedentes ni mostraban lesiones drmicas. Se debe subrayar que lOO,O% de los sujetos con lesiones con cicatrices (todas localizadas en miembros inferiores) eran positivos a la prueba de Montenegro. La duracin de la lesin inicial vari desde un mes hasta un ao, y el tiempo transcurrido entre la aparicin de la lesin y el examen fue desde un mes hasta 17 anos. La relacin segn sexo fue de 2:l (12 hombres y 6 mujeres) (cuadro 3). Si de la poblacin estudiada se consideran solo a las personas mayores de 14 aos, fueron positivos a la prueba de Montenegro 18 de 31 sujetos (58,0%), en tanto que del total de 25 agricultores, 17 (68,0%) fueron reactores en comparacin con un reactor entre 42 no agricultores (2,4QJ,) (cuadro 4). La relacin entre la intradermorreaccin de Montenegro y la presencia de lesin drmica, edad y ocupacin es estadsticamente significativa (12), no as la relacin entre la positividad de la inmunofluorescencia indirecta y la reactividad de la leishmanina, empleando el coeficiente de contingencia (12). Discusibn Wagner demostr la existencia de hipersensibilidad retardada en leishmaniasis de

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y re-

CUADRO 3-Relacin de 18 reactores sultados de inmunofluorescencia.


Lugar de infeccin Desconocido Maypuco Lagunas Desconocido Maypuco 8. >> Lagunas Maypuco .I Desconocido 9. Maypuco Desconocido Maypuco

a la leishmanina

Edad 39 51 36 39 15 18 37 28 36 53 40 49 19 42 38 15 16 18

Sexo m f m m n-l m f f m m f n-l m m f m m f

Ocupacin Sanitario Agricultor 9.

Cicatriz

Leishmanina 6x5 10x11 16x20 5x5 8X8 6X6 6X6 5x7 13x13 14x14 9x9 14x 15 6X5 4x5 6X6 10x7 5x5 5x5

IFIa Nb ;: Nb Nb 1/16 1/16 Nb Nb 1/16 Nb NU 1/16 Nb 1/16 1/16

+ + f f -

Su casa Agricultor 9,

Inmunofluorescencia
b Negativo.

indirecta.

cobayos previamente inoculados con formas inactivas de leishmania (6,. Montenegro fue el primero en usar la prueba cutnea para diagnosticar la leishmaniasis humana. Por primera vez en 1940 se aplic la intradermorreaccin con fines clinicoepidemiolgicos, y observaciones poste-

riores comprobaron el valor y la elevada sensibilidad de la prueba (13). Se sabe que la intradermorreaccin permanece positiva durante aos e inclusive de por vida (14), aun despus de la remisin clnica de la enfermedad, por lo que permite un diagnstico retrospectivo de infeccin por leish-

CUADRO 4-Resultado de la intradermorreaccin negro segtin edad, sexo y ocupacin.


Positivo Agricultor ~Sexo M F Ama de casa F Negativo Agricultor Sexo M F M 3 4 12 1 F 1 4 lo= 5 2 22 49 Su casa

de Monte-

Edad (en aos) Oal la4 5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 a ms Subtotal Total

Total 4 8 24 26 5 0 67 67

lo= 2 12

4 1 5

2 5

1 18

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Uno de estos tambin se desempeaba como sanitario.

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mania y un calculo bastante exacto de la prevalencia de la enfermedad. Respecto a la leishmanina utilizada en este estudio, investigaciones inditas demuestran que tiene una alta especificidad (un falso positivo en 300 escolares sanos) y sensibilidad (15). Los datos obtenidos en el presente trabajo revelan que 18 de los 67 habitantes estudiados (27,0 % ) fueron positivos a la prueba de Montenegro; de estos, la mayora no tena antecedentes de lesiones drmicas sospechosas ni cicatrices caractersticas. Estos resultados son comparables con los de otros estudios de leishmaniasis (13, 16) y son semejantes a los que se obtuvieron en un rea de selva alta (Tambopata, Puno), donde 26,0% de la poblacin estudiada (de un total de 1 613) fueron positivos a la prueba de Montenegro y 21,0% no tenan antecedentes de lesin drmica (4). La presencia de reactores sin lesin puede explicarse por la existencia de infecciones subclnicas como varios autores han sugerido (4, 13, 17). En otros pases se han descrito casos de intradermorreaccin positiva por contacto con leishmaninas de animales (18, 19), pero esto no se ha demostrado en el Per. Asimismo se describen reacciones cruzadas con tripanosomiasis (20), aunque existe controversia al respecto (6). En todo caso, no se han registrado casos de tripanosomiasis en el rea estudiada. La reaccin fue positiva exclusivamente en personas mayores de 14 aos, en su gran mayora varones y agricultores. Esta poblacin est ms expuesta al vector por el trabajo que desempea, cultivando o cazando cerca de ros distantes del poblado. La ausencia de reacciones positivas en menores de 14 aos sugiere que la transmisin intradomiciliaria es poco probable y que en el rea estudiada el vector o los reservorios naturales, o ambos, no estn presentes. No se ha comprobado que el hombre pueda ser reservorio adems de hospedero accidental. Se supone que los parsitos responsables de la leishmaniasis tegumentaria americana en Per son L. brasiliensti brasiliensti y L. bra-

siZiemi3 guyanenk en la vertiente oriental de la cordillera y en la amazona; y L. peruViana en la vertiente occidental (2). Se conoce poco acerca de los vectores y reservorios, sobre todo en la regin amaznica, aunque se considera a pequeos mamferos salvajes como posibles reservorios. Asimismo, el o los vectores no han sido identificados plenamente en la regin amaznica. En recientes estudios se considera a Lutzomia PeruewzIs como uno de los posibles vectores naturales en la vertiente occidental, pues se ha recuperado leishmanias de hmsters inoculados con triturados de este flebtomo (21). Al estudiar las caracersticas del vector se describen sus hbitos agrestes fuera del ncleo urbano, en forma coincidente con lo encontrado en el presente trabajo. Se demostr en 1963 que el suero de pacientes con leishmaniasis mediterrnea visceral reaccionaba con formas de cultivo de L. donovan< empleando tcnicas de inmunofluorescencia indirecta (6). Su utilidad en el diagnstico de kala-azar se demostr un ao despus como tambin la existencia de reaccin cruzada con suero de pacientes con leishmaniasis (22, 23). Finalmente se demostr que, al tratar los sueros con antgeno heterlogo, desaparecan las reacciones cruzadas y se obtenan sueros monoespecficos contra L. brasiliemis (24). De la experiencia con el empleo de la inmunofluorescencia indirecta, sobre todo en la escuela brasilea, se concluye que la tcnica es til en especial en el diagnstico y seguimiento de pacientes con leishmaniasis activa, y el ttulo es significativo en ms del 90,0% de los casos (6). Los ttulos de anticuerpos no se correlacionan con el grado de parasitismo en las lesiones ni con la intensidad de la reaccin de Montenegro (2527), si bien, entre esos autores, algunos encuentran ttulos ms altos en formas tardas de la enfermedad con lesiones mucosas, que en las formas drmicas recientes (27). Se informa que los ttulos disminuyen o desaparecen despus del tratamiento (25), por lo que, a diferencia de lo que sucede con la

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intradermorreaccin de Montenegro, la prueba de inmunofluorescencia es negativa en la fase inactiva o de cicatrizacin de la enfermedad. Los resultados del presente estudio son concordantes con la literatura, pues al no manifestar formas activas de la enfermedad, los ttulos de inmunofluorescencia indirecta no fueron de valor.

Resumen Se estudi la prevalencia de leishmaniasis tegumentaria americana en una localidad de selva baja en Loreto, Per. En 67 sujetos (17,6% del total de la poblacin) se determin la hipersensibilidad cutnea (intradermorreaccin de Montenegro) y el nivel de anticuerpos en el suero por el mtodo de inmunofluorescencia indirecta. Ninguno de los reactores presentaba leishmaniasis activa en el momento de la prueba, aunque se

observaron lesiones con cicatrices clnicamente compatibles con leishmaniasis tegumentaria americana en 4 de los 18 reactores (22,0%), lo que sugiere la importancia de la infeccin subclnica en la poblacin estudiada. La intradermorreaccin de Montenegro fue positiva en 26,801, de los sujetos estudiados y en 68,0% de los agricultores. Estos resultados sugieren que la infeccin no se adquiere en reas pobladas y ms bien est relacionada con ocupaciones desarrolladas en reas alejadas, donde se encuentran n el vector y los reservorios naturales.

Agradecimiento
Los autores expresan su agradecimiento a los Dres. Hugo Lumbreras y Humberto Guerra por la revisin del manuscrito y sugerencias, y a los Dres. Jorge Sibina, Director de la Regin de Salud Nor-Oriente y Eduardo Garca, Jefe del Departamento de Epidemiologa.

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An epidemiologic study of Ameritan cutaneous leishmaniasis in Maypuco, Peru (Summary)


A study was conducted to determine the prevalence of Ameritan cutaneous leishmaniasis in a town located in a low tropical forest area of Loreto, Peru. Montenegros intradermal reaction was used to test cutaneous hypersensitivity in 67 subjects (17,6% of the total population) and indirect immunofluorescence was used to determine the leve1 of antibodies in their sera. Although none of the reactors presented active leishmaniasis at the time of the test, lesions with scars that are with Ameritan cutaneous compatible leishmaniasis were observed in 4 of the 18 reactors (22,0%), which suggests the importance of the subclinical infection among the population studied. Montenegros intradermal reaction was positive in 26,8% of the subjects examined and in 68,0% of the farmers. These results suggest that the infection is not acquired in populated areas, but is instead related to occupations in outlyinq areas where the vector and natural reservo\rs are located.

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Estudo epidemiolgico da leishmaniose tegumentaria americana em Maypuco, Peru (Resumo)

Estudou-se a prevalncia da leishmaniose tegumentaria americana num lugarejo de matagal baixo em Loreto, Peru. Em 67 sujeitos (17,6% do total da populaco) determinou-se a hipersensibilidade cutnea (intradermorreaco de Montenegro) e o nvel de anticorpos no soro, pelo mecodo de imunoflorescncia indireta. Nenhum dos reatores mostrava leishmaniose ativa no momento do teste embora observassem-se leses com cicatrizes clinicamente compatveis com a leishmaniose

tegumentria americana em 4 dos 18 reatores da cwO%o)> o que sugere a importancia infecco subclnica no povoado estudado. A intradermorreaco de Montenegro foi positiva em 26,8oJ, dos sujeitos estudados e em 68<ro dos lavradores. Esses resultados obtidos sugerem que a infecco no se adquire em reas povoadas e que mais e mais est relacionada com ocupaces prprias de zonas afastadas onde se encontram tanto o vector quanto os reservatrios naturais.

Etude pidmiologique de la leishmaniose tgumentaire amricaine au Maypuco, Prou (Rsum)


La prvalence de leishmaniose tgumentaire amricaine a t tudie Loreto, localit des basses terres de la fo& vierge du Prou. Des test dhypersensibilit cutane (intra-dermoraction de Montenegro) et la mesure du niveau danticorps dans le srum selon la mthode dimmuno-fluorescente indirecte ont t effectus sur 67 sujets (17,6oJ, de la population totale). Aucun deux ne prsentait de leishmaniose active au moment de ces tests, mais des lsions avec cicatrices cliniquement compatibles avec la leishmaniose tgumentaire amricaine ont tobserves sur 4 de 18 sujets (22,O<r,), indices rvlateurs de limportance de linfection subclinique au sein de cette population. Lintra-dermoraction de Montenegro a t positive chez 26,8% des sujets sur lesquels elle a t pratique at 68,075 des agriculteurs. Daprs ces rsultats il semble que linfection ne provient pas des centres de population mais quelle se propage dans les zones priphriques oti se trouvent le vecteur et les rservoirs naturels.