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Proceso se Atencin de Enfermera Fanny Vargas Alvarado Facultad de Medicina

PLAN

Escuela De DE ATENCION Enfermera

DE ENFERMERIA

Interna de Enfermera: Vargas Alvarado Fanny Tutor: Lic. Aquilina Vagaray Lic. Richard Mayta Medina Ao: 2013

Proceso se Atencin de Enfermera Fanny Vargas Alvarado


INDICE
Dedicatoria Introduccin

Captulo I
Valoracin y recoleccin de datos 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. Datos de filiacin Datos Orientacin Situacin problemtica Recoleccin de Datos

1.4.1.Examen Fsico cfalo Caudal 1.4.2. Recoleccin de Datos Segn Dorotea Orem & Virginia Henderson 1.4.3. Exmenes de Laboratorio 1.4.4. Marco terico segn secuencia clnica y comparacin con el caso real

Capitulo
2.1 2.2

II

Diagnstico de Enfermera Priorizacin de diagnsticos Proceso Diagnstico

Capitulo
3.1 3.2

III

Planeamiento de Cuidados de Enfermera objetivos generales seleccin de Intervenciones de enfermera

Captulo
4.1

IV V

Ejecucin del Plan de Atencin de Enfermera

Captulo
5.1 5.2

Evaluacin de proceso Fuente de informacin

Conclusiones

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Bibliografa

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INTRODUCCIN

Las estudiantes de enfermera debemos tener como misin Cuidar con calidad humana, cientfica, tcnica y tica a las personas en estado de salud o enfermedad, en forma individual o en unidades grupales, sea la familia o la comunidad, para mantener su salud y promover la calidad de vida, prevenir las enfermedades, as como ayudar a las personas que viven con limitaciones, a salvaguardar su dignidad como persona.

El presente trabajo tiene como objetivo la aplicacin del proceso de enfermera en la atencin integral al paciente hospitalizado que presenta problemas de carcter fsico y psicolgico teniendo en cuenta que la razn de la atencin de enfermera es la persona y no la enfermedad. Dicho trabajo consta de cinco captulos: El primero est constituido por la valoracin y recoleccin de datos del paciente, donde se incluye el modo de ingreso y la situacin problemtica actual. El segundo captulo, esta dado por el proceso diagnstico y su priorizacin. El tercer captulo, se basa en planeamiento de objetivos e intervenciones de enfermera segn los dominios alterados del paciente. El cuarto y el quinto captulo constan de la ejecucin y evaluacin del proceso de atencin de enfermera.

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CAPITULO I VALORACIN Y RECOLECCIN DE DATOS
VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS 1.1 Datos de Filiacin
1.1.1. nombre del paciente Mercedes 1.1.2. servicio 1.1.3. nmero de cama 1.1.4. fecha de Ingreso : : : E4 27/06/2013 Ginecologa : Sandoval Ynga,

1.2 Datos Orientadores


1.1. Edad 1.2. Sexo 1.3. estado civil 1.4. Motivo de ingreso consultorio 1.5. Raza 1.6. Idioma 1.7. Ocupacin 1.8. Religin 1.9. grado de instruccin 1.10. Fecha de Nacimiento 1.11. Procedencia 1.12. lugar de vivienda 1.13. Diagnstico mdico : : : : : : Mestiza Castellano Ama de casa Catlica : : : SJL Po HVT + Colpo Antero anterior. Secundaria incompleta 01/02/1968 Arequipa : : : : 45 aos Femenino Casada Ciruga programada por

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1.3 Situacin problemtica


Paciente adulta S.Y.M. de sexo femenino de 45 aos con un Glasgow de 15 con diagnostico medico Po HVT + Colpo Antero anterior es hospitalizada el 27 de junio del 2013 en el Hospital Nacional de San Juan de Lurigancho en el servicio de Ginecologa, ingresa por consultorio externo para ciruga programada, presentaba dolor intenso en el abdomen y pelvis, Px refiere el dolor era fuerte pero con calmantes me pasaba, el doctor de consultorio al mandarme hacer exmenes me dijo que era necesario que me operen es por eso que estoy aqu. Siendo as la paciente quedo hospitalizada en el servicio de Ginecologa, donde actualmente se encuentra.

1.4 Recoleccin de Datos


A la evaluacin: 28/06/13 Funciones Vitales T FC FR PA Sot% Peso Talla : : : : : : : 37.0 (axilar) 85 pulsaciones por minuto 20 respiraciones por minuto 100/60 96% 59Kg 155.

Paciente S.Y.M. adulta de 45 aos de edad, de sexo femenino, hospitalizada el 27/06/13, con diagnostico medico: Po HVT + Colpo Antero anterior el 28/06/13; paciente L.O.T.E.P., en NPO, en cama, en posicin decbito supino, colaboradora, con un semblante de dolor y preocupacin, piel y mucosas semi secas, ojos decados, labios rosados semi secos y simtricos, piezas dentarias completas, cuello

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simtrico sin adenopatas; Miembros superiores movibles, presencia de va perifrica en MSI pasando dextrosa al 5% ms electrolitos, a la palpacin abdomen blando depresible, doloroso al tacto, con presencia de paal, tapn vaginal, sonda vesical para sus necesidades fisiolgicas, dolor al tacto en pelvis, con miembros inferiores movibles. A la entrevista paciente refiere: me duele aqu (zona plvica) cada vez que me muevo o quiero toser valoracin del dolor (6) seorita usted cree que pueda comer algo tengo hambre tengo miedo de no quedar normal

Recibiendo Tratamiento farmacolgico:


Dextrosa 5% + 2(H) + 1(K) 45 Gts. x Tramadol 100mg Ev. c/ 8h Cefazolina 1g. Ev. c/8h Metrocopramida 10mg Ev. c/8h Metamizol 1g. c/8 h

Recoleccin de Datos segn Dominios


Dominio 1: Promocin de la Salud Paciente Adulta de 45 aos, orientada, con conocimiento de su enfermedad, cumple tratamiento indicado. Dominio 2: Nutricin e Hidratacin Paciente NPO, posicin decbito supino en cama, refiere tener hambre, se encuentra recibiendo dextrosa al 5% ms electrolitos, labios rosados semi secos y simtricos, piezas dentarias completas, con Abdomen blando - depresible, doloroso a la palpacin, peso y talla dentro del parmetro normal, Dominio 3: Eliminacin Paciente con uso de paales, tapn vaginal y sonda vesical para miccin con caractersticas normales, color amarillo poco cargada, eliminando heces normales. Dominio 4: Actividad/Reposo

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Sueo / descanso: Paciente no refiere dificultad para dormir, con dolor abdominal y plvico al movilizarse post operada es por ese motivo que se le imposibilita la movilizacin. Actividad Circulatoria Paciente tiene una PA: 100/60 mmHg y P: 85x, con piel y mucosas semi seca y tibia. Paciente se encuentra con va perifrica permeable en el miembro superior izquierdo pasando hidratacin. Actividad Respiratoria: FR: 20 x Paciente con respiracin normal. Dominio 5: Percepcin y Cognicin Paciente con escala de Glasgow de 15. Se encuentra lucido y orientado en tiempo, espacio y persona. No presenta alteraciones sensoriales, visuales ni auditivas. Se comunica con facilidad y es asequible con el personal. Dominio 6: Auto percepcin Paciente refiere haber tenido un poco de miedo antes de la operacin, por lo que poda pasar. Refiere ser sociable, disciplinada y ordenada con su familia. En la entrevista se le observa Comunicativa, colaboradora e interesada por saber cmo va la evolucin de su enfermedad. Dominio 7: Rol/Relaciones Paciente es visitado por sus familiares. Sus hijos y esposo le brinda apoyo emocional. Dominio 8: Sexualidad La paciente no tiene problemas de identidad sexual. Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrs El paciente refiere: estar un poco preocupada por su enfermedad, por cmo vaya a terminar o como se vaya a sentir debido a la histerectoma, pero refiere tener fe en Dios y eso le ayuda a seguir adelante.

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Dominio 10: Principios Vitales Paciente profesa la religin catlica, familia piden mediante oraciones la pronta recuperacin de su paciente y el retorno a su casa. Dominio 11: seguridad y proteccin El estado de enfermedad del paciente tiene una evolucin adecuada, controlada, se observa al pcte. En posicin decbito supino, con mucosas semi seca, con va perifrica permeable en M.S. Izquierdo pasando hidratacin, con presencia de sonda vesical y tapn vaginal Dominio12: Confort Paciente se encuentra en posicin decbito supino, con dolor abdominal y plvica la movilizarse, brindndole confort y comodidad, tiene buenas relaciones con su familia.

Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo El paciente adulto de 45 aos de edad, con apariencia fsica de acuerdo a su edad. Desarrollo normal para su edad.

1.4.3

Exmenes de laboratorio
28/07/13 Glucosa en sangre 75mg/dl Valores Normales 70-110mg/dl

Hemograma 29/10/11 Hematocrito Hemoglobina 39% - 33.8% Valores Normales 35% a 50% 11 a 16.5 g/dl 12.8 - 11.4 g/dl

1.4.4

Marco terico

HVT
PATOLOGA PACIENTE
DEFINICIN Es la ciruga para extirpar el tero o matriz de una mujer. DESCRIPCIN Durante una histerectoma, el mdico puede extirpar todo el tero o slo parte de ste. Las trompas de Falopio y los ovarios pueden tambin extirparse. Tipos de histerectoma: Histerectoma parcial Histerectoma total: se extirpa (supracervical): se extirpa slo la todo el tero y el cuello uterino. parte superior del tero. El cuello uterino se deja en su lugar. Histerectoma total: se extirpa todo el tero y el cuello uterino. Incisin quirrgica en la vagina. Histerectoma radical: se extirpa el tero, el tejido a ambos lados del cuello uterino y la parte superior de la vagina. Se realiza principalmente si usted tiene cncer. Hay muchas formas de llevar a cabo una histerectoma. Puede hacerse a travs de una incisin quirrgica ya sea en el abdomen (vientre) o en la vagina. POR QU SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO Cncer del tero, con mayor frecuencia cncer endometrial Cncer de cuello uterino o una Dolor crnico (prolongado) de la afeccin precancerosa del cuello pelvis uterino llamada displasia cervical Deslizamiento del tero hacia la Cncer ovrico vagina (prolapso uterino) Complicaciones durante el parto, como sangrado incontrolable Dolor crnico (prolongado) de la pelvis Endometriosis grave que no mejora con otros tratamientos Sangrado vaginal intenso y prolongado que no puede controlarse con otros tratamientos Deslizamiento del tero hacia la vagina (prolapso uterino)

Tumores en el tero, como miomas uterinos RIESGOS Los riesgos de cualquier ciruga son: Reacciones alrgicas a los medicamentos Problemas respiratorios Cogulos de sangre, los cuales pueden causar la muerte si viajan a los pulmones Sangrado Infeccin Lesin de reas corporales cercanas Los riesgos que son posibles a raz de una histerectoma son: Lesin de la vejiga o los urteres Dolor durante las relaciones sexuales Menopausia temprana si se extirpan los ovarios Disminucin de la libido Aumento del riesgo de cardiopata si los ovarios se extirpan antes de la menopausia RECUPERACIN La duracin de su recuperacin depende del tipo de histerectoma. Histerectoma vaginal: 3 a 4 La recuperacin puede tomar de dos semanas. a seis semanas. Los tiempos de recuperacin promedio son: Histerectoma abdominal: 4 a 6 semanas. Histerectoma vaginal : 3 a 4 semanas.

CAPITULO II DIAGNSTICO DE ENFERMERA


2.1 Priorizacin de diagnsticos DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
Dolor agudo R/C intervencin quirrgica evidenciado en escala de valoracin del dolor (6) y en lo referido me duele aqu (zona plvica) cada vez que me muevo o quiero toser Deterioro de la integridad cutnea R/C postracin en cama e intervencin quirrgica, evidenciado herida operatoria Temor R/C desenlace de resultados de la operacin, evidenciado en semblante preocupado y en lo referido tengo miedo de que no quedar normal Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos, evidenciado en va perifrica, herida operatoria, sonda Foley.

PRIORIZACIN
DOMINIO: 12 (Confort) CLASE: 1 (Confort Fsico) CODIGO: 00132 DOMINIO: 11 (Seguridad y Proteccin) CLASE: 2 (Lesin Fsica) CODIGO: 00046 DOMINIO: 9 (Afrontamiento/ tolerancia al estrs) CLASE: 2 (Respuesta de Afrontamiento) CODIGO: 00148 DOMINIO: 11 (Seguridad y Proteccin) CLASE: 1 (Infeccin) CODIGO: 00004

2.2 Proceso Diagnstico

INDICADORES Px S.Y.M. Adulta de 45 - sexo femenino Operada 28/06/13 Dx.: Po HVT + Colpo Antero anterior Px L.O.T.E.P. - Px en NPO Px en cama, posicin decbito supino Px colaboradora, con un semblante de dolor y preocupacin, Px con piel y mucosas semi secas, ojos decados, labios rosados semi secos y simtricos, piezas dentarias completas, cuello simtrico sin adenopatas; Px con Miembros superiores movibles, Px con va perifrica en MSI pasando dextrosa al 5% ms electrolitos Palpacin abdomen blando depresible, doloroso al tacto Px con presencia de paal, tapn vaginal, sonda vesical Px con dolor al tacto en pelvis, Px con miembros inferiores movibles.

SEALES -Po HVT + Colpo Antero anterior -semblante de dolor -Palpacin abdomen blando depresible, doloroso al tacto -Px con dolor al tacto en pelvis, - Referido -Po HVT + Colpo Antero anterior -Px con va perifrica en MSI pasando dextrosa al 5% ms electrolitos -Herida operatoria -post Operada de 6h 28/06/13

DOMINIO

BASE TERICA

PROBLEM A

FACTOR

DOMINIO: 12 (Confort) CLASE: 1 (Confort Fsico) CODIGO: 00132

El dolor: "una experiencia R/C intervencin sensorial y emocional quirrgica desagradable asociada a un evidenciado en dao real o potencial del escala de tejido, o se describe en Dolor agudo valoracin del trminos de dicho dao dolor (6) y en lo Dado que la paciente siente referido me duele dolor en la zona abdominal y plvica al tacto es por aqu (zona plvica) motivo de la intervencin cada vez que me quirrgica. muevo o quiero toser La Piel Acta como barrera protectora que asla al organismo del medio que lo rodea, protegindolo y contribuyendo a mantener ntegras sus estructuras, al tiempo que acta como sistema de comunicacin con el entorno, y ste vara en cada especie. En el caso de mi paciente esta post operada en cama y con poca movilizacin fsica debido al dolor que siente por la herida operatoria.

DOMINIO: 11 (Seguridad y Proteccin) CLASE: 2 (Lesin Fsica) CODIGO: 00046

Deterioro de la integridad cutnea

R/C postracin en cama e intervencin quirrgica, evidenciado herida operatoria

DOMINIO: 9 (Afrontamien to/ tolerancia al estrs) -Po HVT + CLASE: 2 Colpo Antero (Respuesta anterior de -semblante de

Temor: Sensacin vaga e intranquilizante de malestar Temor o temor provocada por la percepcin de una amenaza real o imaginada a la propia existencia, que se reconoce conscientemente como un

R/C

desenlace resultados de operacin,

de la

evidenciado en semblante preocupado y en lo

PLANEAMIENTO DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Dx DE ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES Realizar lavado de manos antes y despus de cada procedimiento utilizando equipos estriles y medidas de bioseguridad.

observar las zonas de insercin del catter, zona de la herida operatoria y el UPP para ver si hay presencia de signos de DOMINIO: 11 Paciente infeccin (rubor, calor, dolor). lograra (Seguridad y cambiar la sonda Foley cada disminuir el cierto tiempo Proteccin) riesgo de CLASE: 1 (Infeccin) infeccin. CODIGO: 00004 observar peridicamente la Riesgo de infeccin permeabilidad del catter. R/C procedimientos Realizad curacin con uso y invasivos, manejo correcto de la tcnica evidenciado en va asptica. perifrica, herida valorar el sitio de incisin en operatoria, sonda busca de signos de infeccin. Educar al paciente sobre medidas Foley. generales para prevenir infecciones como el lavado de manos, higiene corporal, contacto con personas enfermas. Ensear al paciente a informar sobre cualquier cambio en su estado. Administrar antibiticos prescritos por el medico

FUNDAME Las tcnicas aspti mnimo el contaminacin propagacin de la bacteriana. para evitar complicaciones y exposicin a infecci

La frecuencia aumenta si una son ms de 6 a 7 da del material de la v para evitar obstrucciones.

un buen estado de proliferacin de mic Al valorar la piel n hay indicios d infeccin. Esto ayudara a qu nos ayude y apren las posibles infeccio

Esto ayudara qu este alerta y a pre infeccin. Esto ayudara que proliferacin microorganismos p

CAPITULO IV

4.1

EJECUCION DEL PLAN DE ENFERMERIA

Luego de haber realizado la valoracin del paciente se procedi a ejecutar las intervenciones de enfermera planificadas utilizndose en todo momento las medidas adecuadas de bioseguridad en cada intervencin, en especial en los procesos invasivos. Se realiz diariamente el control de las funciones vitales que fueron graficadas en la historia clnica. Se le administraron los medicamentos segn prescripcin mdica. Se fomenta la alimentacin y bebida durante su periodo de recuperacin hospitalaria. Se educ al paciente sobre las terapias que deba realizar para conservar la circulacin y estimular la funcin muscular de los miembros superior e inferior, a travs de ejercicios pasivos y activos con ayuda, segn requerimientos del paciente. Se le brind comodidad y confort y ayuda para satisfacer sus necesidades bsicas de higiene y vestido.

CAPITULO V
5.1 EVALUACION DEL PROCESO

El proceso de atencin de enfermera aplicado a una adulta de 45 aos de edad con diagnstico mdico de Po HVT + Colpo Antero anterior. Se dio inicio con expectativa e inters. Para llevar a cabo la primera etapa del proceso se realiz la valoracin, recolectando los datos del paciente, donde el paciente se mostro: comunicativo, amable, colaborador y con disposicin para proporcionar sus datos. Los dems datos se pudieron recolectar del kardex, de la historia clnica y de la colaboracin del personal de salud. Luego se seleccionaron los datos significativos, permitiendo identificar los dominios alterados y elaborar los diagnsticos de enfermera. Por ltimo se llev a cabo el planeamiento de enfermera, con priorizacin de los diagnsticos. Se elaboraron los objetivos intervenciones de enfermera segn los dominios alterados, con finalidad de cumplir con los resultados esperados y favorecer en recuperacin del paciente. la e la la

Los objetivos planeados se cumplieron casi en su totalidad, con apoyo del personal de salud, del paciente y de sus familiares.

Mediante el proceso de evaluacin se puede concluir que los objetivos se cumplieron en un 70%.

5.2 FUENTES DE INFORMACIN PERSONAL:


Paciente Enfermera Personal tcnico

BIBLIOGRAFA

Guia para elaborar proceso registros, protocolo y cuidado de enfermera de Gloria Cortez y Francisca Castillo tercera edicin. Oct 2004 Tratado De Enfermera Prctica Mc. Graw-Hill interamericana cuarta edicin. Mxico, 2000 Manual de enfermera Ocano/Centrium Rp. Vademcum Per 2006.

Manual de teora de Dorotea Orem

Planes de cuidados de enfermera de Doengues, Moorhouse, Murr sptima edicin Diccionario Mosby de Medicina y ciencias de la salud. Mosby/Doyma libros, Colombia.