Está en la página 1de 19

GUA CLINICA MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO DEL ADULTO MAYOR EN LA COMUNIDAD

Puntos claves: Esta gua aborda integralmente la patologa del hombro del adulto mayor. El diagnstico diferencial precoz y el tratamiento oportuno evitarn complicaciones como el hombro congelado y/o la ruptura del manguito rotador que limitarn severamente la funcionalidad de la extremidad superior afectada y la funcionalidad del adulto mayor. Con el fin de mantener la funcin del hombro se desarrollaran programas de actividad fsica grupales en la comunidad dirigidos por monitores, bajo la coordinacin y supervisin de profesionales de rehabilitacin. Algoritmo de Abordaje del Hombro Doloroso en el Adulto Mayor

Autores: Rubn Lpez Leiva. Kinesilogo. Jefe Servicio Kinesiologa. Hospital Geritrico La Paz de la Tarde. Limache. Viviana Estrada Castro Kinesiloga Asesor Programa Adulto Mayor MINSAL Alicia Villalobos Courtin Encargada Programa Adulto Mayor. MINSAL.

Objetivos de la Gua: Descripcin de la anatoma de hombro Epidemiologa de la patologa del hombro Causas de la patologa del hombro Clasificacin del hombro doloroso segn causas Evaluacin Kinesica del Hombro Doloroso Tratamiento de rehabilitacin del hombro doloroso

ANATOMA DEL HOMBRO

Figura 1. 1. Tendn largo de biceps 2. Tendn corto del biceps 3. Tendn del supraespinoso 4. Tendn del infraespinoso 5. Tendn del redondo menor 6. Tendn de subescapular 7. Ligamento coracoacromial El hombro es la articulacin de mayor movilidad del esqueleto, lo que en la historia de la evolucin se ha traducido en un amplio rango de accin para las manos. Sin embargo, esta movilidad se logra perdiendo estabilidad.

El movimiento normal del hombro es el resultado de la accin conjunta de las articulaciones glenohumeral, acromoclavicular y esternoclavicular, a lo que se agrega el deslizamiento de la escpula sobre el trax. La Figura 1 ilustra algunas de las estructuras que participan en la anatoma funcional del hombro.

La consulta por dolor en el hombro es frecuente. En la mayora de los casos, no se debe a artritis de la articulacin glenohumeral, sino inflamacin msculo-tendinosa alrededor de la articulacin. Bursitis, tendinitis, capsulitis y desgarros tendinosos, son ms frecuentes que la inflamacin sinovial. Estas alteraciones producen dolor, que se irradia por las dermatomas correspondientes (Figura 2). As, por ejemplo, la cpsula articular del hombro y el mango de los rotadores, estn inervados por la raz C5: el Infraespinoso, redondo menor y subescapular estn inervados adems por la raz C6. De este modo, el dolor generado en el hombro, se puede percibir a cierta distancia del mismo, lo que puede inducir a error diagnstico. Ocasionalmente se puede experimentar dolor en el irradiado de otros sitios como la columna cervical, pulmn o vsceras abdominales. En estos casos, la articular es normal. hombro, corazn, movilidad

Figura 2: Distribucin de dermtomas en la extremidad superior

EPIDEMIOLOGA DE LAS PATOLOGIAS DEL HOMBRO. El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en APS. Ocupa un tercer lugar en la patologa musculoesqueltica en la prctica clnica, suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patologa musculoesqueltica (Urwin 1998). A nivel patolgico, estudios en cadveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en sujetos menores a 60 aos es de un 6%, mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002, Lehman 1995). Esta Informacin es de Espaa ya que en Chile no hay datos de prevalecas de alteraciones de hombros. ETIOPATOGENIA Clasificacin de Neer: Etapa I Neer. Etapa II Neer Etapa III Neer. Tendinitis inicial, reversible. Tendinitis Crnica, irreversible. Desgarro Total del manguito rotador.

Causas de la patologa del manguito rotador: Las causas extrnsecas son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras seas o ligamentosas perifricas. Estos factores extrnsecos se dividen en primarios, si resultan de alteraciones congnitas o adquiridas de la anatoma coracoacromial, y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral (Uri 1997). Entre estos factores primarios se ha considerado la morfologa de la parte anterior del acromion (plana, curva o en gancho), la inclinacin del acromion, el hueso acromial, los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientacin inferior, engrosamiento del ligamento coracoacromial, etc (Bigliani 1986, Epstein 1993, Haygood 1994, Liberson 1937, Tyson 1993). En la compresin extrnseca secundaria no es necesaria la existencia de alteraciones morfolgicas en el arco coracoacromial, sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral. La debilidad de los estabilizadores estticos de la articulacin, cpsula y ligamentos glenohumerales, supone una sobrecarga para los estabilizadores dinmicos o musculares. El estrechamiento efectivo del espacio subacromial se produce con la subluxacin superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento episdico. Por eso, esta situacin se produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulacin durante actividades deportivas (Fu 1991, Jobe 1989, Tirman 1994). Las causas intrnsecas estn relacionadas con reas de menor vascularizacin dentro del tendn, con menor capacidad de reparacin del colgeno y mayor posibilidad de sobrecarga. (Ozaki 1988). Estudios en cadveres han demostrado una regin de relativa hipovascularizacin en el tendn supraespinosos, justamente proximal a su insercin en el troquiter. Esta rea, descrita en 1934 por Codman, se ha denominado la zona crtica y se piensa que es un rea predispuesta a la degeneracin y la rotura (Codman 1934, Ling 1990). Los factores predisponentes pueden ser los microtraumatismos, el uso excesivo y el envejecimiento (Archambault 1995, Brewer 1979, Riley 1994).

Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrnsecos y extrnsecos. Se ha demostrado que el infraespinoso tambin tiene una zona crtica de hipovascularizacin similar a la del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso (Brooks 1992).

CLASIFICACION DEL HOMBRO DOLOROSO SEGN CAUSAS DEFINICIN Los tumores malignos pueden comprometer las estructuras que causan dolor en la regin escapular SINTOMAS Dolores crnicos, muy intensos y terebrantes (sensacin semejante a la que resultara de taladrar la parte dolorida), debilidad muscular de la cintura escapular o interoseos segn nivel de compromiso. Los sntomas van desde dolor crnico hasta agudo, localizado o difuso.

CAUSAS 1. NEOPLSICAS: (Tumor de Pancoast, carcinoma de mama, sarcoma, linfosarcoma o enfermedad de Hodgkin) 2. DOLOR REFERIDO: Causas mecnicas, Infarto agudo de miocardio, angor pctoris, diseccin artica, embolismo pulmonar, rotura esplnica, embarazo ectpico. Colecistitis, Neumotrax, Pericarditis. Neumona, Pleuritis. 3. CAUSAS MECNICAS. 3.1 Patologa degenerativa del manguito rotador.

La patologa de columna cervical y de trax son causas de dolor de hombro irradiado.

3.2 Capsulitis retrctil u hombro congelado.

Es la causa ms frecuente de hombro doloroso, provocada en un alto porcentaje de casos por el rozamiento del manguito rotador contra el borde anterolateral del acromion y/o ligamento coracoacromial, y adems se suman factores intrnsecos como la hipovascularizacin y/o degeneracin del propio tendn (Fu 1991, Vecchio 1995). Limitacin articular pasiva debido al engrosamiento de la cpsula articular con leve infiltrado inflamatorio y fibrosis. Las causas pueden ser primaria, y presentarse sin causa aparente, o secundaria a: traumatismo, tendinopata calcificante o post intervencin quirrgica.

Presencia de gran volumen, deformando el hombro acompaado de dolor violento. A los pocos das puede aparecer una equmosis en el brazo.(Sez, 2002).

Inflamacin, dolor, limitacin funcional severa.

CAUSAS

DEFINICIN Es un depsito de calcio en un tendn del manguito de los rotadores. Su clnica es progresiva y su curso sin tratamiento puede durar meses o aos. El diagnstico es fcil con la radiologa, y sta permite, adems, el seguimiento del proceso. (Farin 1995b). El hombro es una articulacin muy mvil, de congruencia sea reducida. Por ello, el rodete, los ligamentos y el manguito rotador tienen gran importancia en la estabilizacin de esta articulacin.

SINTOMAS Dolor crnico, con despertar nocturno y fases de calma, de duracin variable. Se alterna con crisis hiperlgicas producido por la migracin de cristales a la bolsa subacromial. Dolor e impotencia funcional aguda.

3.3. Tendinopatas calcificantes

3.4. Inestabilidad glenohumeral.

3.5. Bursitis subacromial y subcoracoidea. 3.4. NEUROPATAS Y SNDROMES. 3.4.3. Neuropata del torcico largo. El origen es idioptico, traumtico o diabtico.

Disminucin de movilidad de la abduccin de hombro, por dolor en dermatoma C5.

Dolor en regin cervical, escapular y deltoidea, acompaado de debilidad muscular del serrato anterior, provocando escpula alada y limitacin para realizar la abduccin. Dolor y parestesias a lo largo del cuello, hombro y miembro superior hasta el 4 y 5 dedos. Tambin aparecen debilidad y atrofia de los msculos afectados, palidez, cianosis local o fenmeno de Raynaud. Los sntomas se exacerban con la abduccin.

3.4.4. Sndrome del desfiladero torcico.

Compresin del plexo braquial, arteria y vena subclavia a su paso entre el msculo subclavio, la clavcula, la primera costilla y los msculos escaleno anterior y medio. La compresin puede ser producida por una exostosis o por la presencia de una costilla cervical.

3.5. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO. Adems de las causas ya descritas, podemos mencionar otras que representan un mnimo porcentaje dentro de la etiologa de la omalgia: Artropata sptica del hombro. Depsitos de microcristales (artropata microcristalina). Distrofia simptico-refleja (sndrome hombro-mano). Artritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localizacin.

Diskinesia escpulo-torcica (alt. Funcional de la movilidad de la escpula)

4.3. Algoritmo de Evaluacin Kinesica del Hombro Doloroso

Ev.. Movilidad escapular.

1. Anamnesis: Para el estudio de la omalgia, debemos comenzar por redactar una historia clnica donde se recojan los siguientes antecedentes personales: Enfermedades crnicas y cirugas. Aspectos sociolaborales y/o deportivos. Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. Antecedentes de fracturas. Presentacin del cuadro clnico (progresiva o brscamente). Tiempo de evolucin del proceso. Antecedentes de cadas previas. Dominancia diestra o zurda del paciente. Tratamientos efectuados tanto mdicos, de reposo y/o de rehabilitacin. (Arteaga 1998). La patologa del hombro est directamente asociada con la edad (Edo 2002). As, en personas menores de 30 aos, es frecuente la inestabilidad, mientras que en las mayores la patologa ms frecuente es el sndrome subacromial y/o patologa del manguito rotador, con mayor incidencia de roturas (Ruiz 2000). 2. Examen fsico Inspeccin: observar al paciente desde ingreso a la consulta, la forma del braceo, posturas antagicas, alineacin postural, velocidad y simetra de la marcha (marcha temerosa). Palpacin: con el paciente en posicin sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpacin. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. Palparemos la articulacin esternoclavicular, clavcula, la punta de la apfisis coracoides. Adems la articulacin acromioclavicular, reborde acromial, zona troquiteriana, surco bicipital, espina y bordes del omplato. Los tejidos blandos que conforman el hombro: el manguito rotador, la bolsa subacromial y subdeltoidea, la axila y los msculos de la cintura escapular. La movilidad: con el paciente sentado, se evala la movilidad activa y pasiva del hombro. Verificar si el ritmo escapulo-humeral y escapulo-torcico es armnico o no. Prestar atencin a la aparicin de dolor, crujidos o topes articulares durante el movimiento. La movilidad pasiva o activa puede ser normal, estar parcialmente restringida o verse muy limitada. Esta limitacin puede estar causada por el dolor, por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retraccin capsular. Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproduccin activa de los siguientes movimientos del hombro: flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin externa e interna. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se proceder a la evaluacin de la movilidad pasiva. Con el paciente desprovisto de ropa, observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torcico en busca de diskinesias. Movilidad pasiva con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra estabilizaremos el hombro. Existen un sinnmero de pruebas especiales de evaluacin especfica del hombro doloroso. A continuacin se describen un resumen de ellas. (tabla 1)

Tabla 1: PRUEBAS ESPECIALES DE EVALUACION DEL HOMBRO NOMBRE DE LA PRUEBA Maniobra de rozamiento de Neer ZONA QUE EVALUA Detectar lesin del espacio subacromial (tendn del supraespinoso, bursa subdeltoidea y tendn de la porcin larga del bceps) Msculo supraespinoso y su insercin tendinosa. ACCION DEL EVALUADOR El explorador se coloca por detrs del paciente, sentado o de pie, y sujeta con una mano la escpula para evitar su rotacin, mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo efectuando una elevacin anterior del hombro con ste en rotacin interna. El examinador se coloca detrs o mirando al paciente que coloca sus brazos en 90 grados de abduccin y 30 grados de aduccin horizontal en el plano de la escpula, con los pulgares mirando hacia abajo con el objeto de provocar una rotacin medial de los hombros. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente que trate de resistir la presin. El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexin y con anteversin de otros 90 grados, mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotacin externa.

Maniobra de Jobe

Maniobra de Patte

Msculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor)

Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002): 1) Cuando no hay dolor, se considera que el tendn es normal. 2) La capacidad de resistir, a pesar del dolor, es indicativa de tendinitis. 3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa. Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar Test de Gerber (lift off test) Msculo subescapular media, con el codo a 90 grados de flexin; el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm, y se solicita al paciente que mantenga dicha posicin. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la regin lumbar, indicando una rotura del tendn subescapular. Paciente sentado, con el brazo junto al trax y el codo pronado y Test de Yegarson, Tendn de la porcin larga flexionado en 90. El examinador resiste la supinacin del antebrazo y la del biceps braquial. rotacin externa del hombro.

Examen Neurolgico del hombro: Dolor: consignar la intensidad del dolor utilizando la escala EVA y determinar si su aparicin es aguda o crnica. Sensibilidad: determinar la distribucin del dolor por medio de la exploracin de los dermatomas de la extremidad superior Fuerza Muscular: Cuantificar la intensidad de la fuerza de los diversos grupos musculares del hombro por medio de la escala Lovett. Esta incluye un sistema de puntuaciones para la fuerza muscular empleando la gravedad como resistencia. Para la aplicacin de esta escala se proceder a la evaluacin de los diversos grupos musculares del complejo articular del hombro (flexores, extensores, abductores, aductores, rotadores internos y externos). El paciente ser evaluado preferentemente en posicin sentado, sin perjuicio de utilizar otras posiciones para complementar la evaluacin. En los (Tabla 2) se encuentra la escala de evaluacin de la fuerza muscular y los grupos musculares del hombro. Reflejos msculo tendinosos: explorar el reflejo bicipital, tricipital, cubitopronador y estilo radial de la extremidad superior. Coordinacin: utilizar pruebas de movimientos alternantes como deteccin de alteraciones de la coordinacin (gesto de ovillar lana, movimiento ndice-medio sobre el dorso de la mano contraria) Precisin de los movimientos: utilizar prueba ndice-nariz para detectar posibles alteraciones en la metra. Tabla 2 Grupos Musculares de Hombro

Movimiento Abduccin

Msculos Supraespinoso Deltoides Bceps porcin larga C4,C5,C6 C5,C6 C5,C6 C5,C6 C5,C6,C7 C5,C6,C7 C6,C7 C6,C7,C8

Inervacin

Aduccin

Bceps porcin corta Pectoral mayor superior Redondo mayor Coracobraquial Dorsal ancho Pectoral mayor Trceps porcin larga

C6,C7,C8,D1 C6,C7,C8,D1 C5,C6 C5,C6 C5,C6,C7 C6,C7

Flexin

Deltoides anterior Bceps Pectoral mayor superficial Coracobraquial

Extensin

Deltoides posterior Redondo mayor Dorsal ancho Trceps porcin larga

C5,C6 C5,C6,C7 C6,C7,C8 C6,C7,C8,D1 C4,C5,C6 C5,C6 C5,C6 C5,C6 C5,C6,C7 C5,C6,C7 C5,C6,C7 C6,C7,C8

Rotacin externa

Infraespinoso Redondo menor Deltoides posterior

Rotacin interna

Deltoides Pectoral mayor Subescapular Redondo mayor Dorsal ancho

Escala de Evaluacin Muscular

Condicin Nulo Indicios

Descripcin No se aprecia contraccin Puede apreciarse la tensin muscular, pero no se produce movimiento. Produce movimiento eliminando la fuerza de gravedad, pero no puede contra la misma. Puede elevar una regin venciendo la fuerza de gravedad. Puede desplazar una regin venciendo una resistencia externa, as como a la gravedad. Puede superar la oposicin de una mayor resistencia que en la puntuacin anterior.

Puntaje 0 1

% 0 10

Malo

25

Regular Bien

3 4

50 75

Normal

100

TRATAMIENTO DE REHABILITACIN DEL HOMBRO DOLOROSO. Los objetivos del tratamiento son: Controlar dolor e inflamacin. Restablecer la movilidad funcional del hombro. Prevenir la recidiva del cuadro.

Etapa aguda: I.- Controlar dolor e inflamacin 1. Antiinflamatorios de No esteroidales (AINES). Conminar al paciente a que cumpla con los horarios de administracin de su medicacin anti inflamatoria para que apoye al control del dolor y la inflamacin. 2. Fro local: aplicacin de hielo local, durante 15-20 minutos dos veces al da. Para prevenir posibles efectos adversos de la aplicacin del hielo local se recomienda efectuar masaje en torno a la zona a tratar o la aplicacin de compresas de gel (coldpack) 3. Aplicacin de TENS. 4. Reposo relativo con cabestrillo en caso de fracaso del tratamiento. Evitar su uso prolongado ya que puede generar dolor cervicodorsal y/o atrofia muscular por desuso. 5. Ejercicio: una vez superado el dolor agudo se deben realizar: Ejercicios de estabilizacin escapulares y del hombro. Ejercicios para aumentar rangos articulares Ejercicio de fortalecimiento muscular, En los Programas de rehabilitacin comunitaria permite la atencin de los adultos mayores con patologa de hombro ser atendidos en grupos de 3 a 4 personas, por 10 sesiones de 45 minutos. Se trabaja con un monitor quien con el apoyo profesional de rehabilitacin continuara en la comunidad. Esta modalidad facilita educacin grupal, favorece la participacin social y mejora la cobertura.

Ejercicios de Hombro

Ejercicios de estiramiento. Mejoran la amplitud del movimiento del hombro.

1. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro otra mano tome el codo desde abajo y empjelo hacia suavidad hasta donde sea posible sin que esto le (Figura 3). Mantenga esa posicin durante unos luego lleve el brazo con suavidad hasta la posicin 10 veces.

opuesto. Con la arriba con produzca dolor segundos y inicial. Reptalo

2. Colquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. de la pared. Extienda el brazo, coloque la yema de los dedos sobre la pared y sbalos suavemente hasta donde sea posible (Figura 4). A continuacin, acrquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco ms. El objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared. Cuando usted haya llegado lo ms alto posible, mantenga esa posicin durante unos cuantos segundos y luego baje los dedos por la pared. Reptalo 5-10 veces.

3. Mantngase de pie y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobre su espalda. Con la otra mano, lance el extremo de una toalla de bao sobre el hombro sano y tmelo con la mano que se encuentra atrs de la espalda. Tire con suavidad la toalla con la mano sana, elevando el brazo doloroso (Figura 5). No tire la toalla bruscamente, hgalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor. Mantenga esa posicin durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posicin inicial. Reptalo 10-15 veces.

4. Coloque la mano del brazo doloroso atrs de su cintura. Con la palma dirigida hacia la espalda, trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible, como si los dedos caminaran hacia arriba por la columna vertebral (Figura 6). Mantenga esa posicin durante unos segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura. Reptalo 5-10 veces.

6.

Colquese con la espalda apoyada en la pared. Con las palmas frente a frente, entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca. Trate de mover los codos hacia atrs hasta que toquen la pared (Figura 7). Mantngalos ah durante unos segundos y luego muvalos hacia delante. Reptalo 10 veces.

7.

Ejercicios de fortalecimiento

Estos ejercicios fortalecen a los msculos del hombro para ayudar a protegerlos de las lesiones.

Necesitar unas pesas de 0.5 - 1 Kg. o bandas elsticas para ejecutar estos ejercicios.

1. Acustese sobre su espalda con el codo junto al costado y flexionado a 90 grados, de manera que el antebrazo se dirija hacia fuera. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa, hasta que sta apunte hacia el techo; luego regrese a la posicin inicial (Figura 8) Reptalo 10 veces. A medida que el hombro se fortalezca, reptalo hasta 20 veces.

2. Acustese sobre su costado y mantenga el codo cerca del flexionado a 90 grados, como en el ejercicio 1. Levante lentamente

cuerpo y la mano que

sostiene la pesa, hasta que sta apunte hacia el techo; luego bjela (Figura 9). Reptalo 10 veces, hasta llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca.

3. En posicin de pie o sentado, sostenga las pesas en ambas manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso. Extienda los brazos unos 30 grados hacia delante, levntelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo del nivel del hombro y luego bjelos (Figura 10). (No los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede perjudicar a los msculos y a los tendones por esfuerzo excesivo). Reptalo 10 veces y aumente el nmero de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20.

Bibliografa

1. Hombro doloroso 05/05/2003 - Guas Clnicas 2003; 3 (10). M Beln Arnalich Jimnez Mdico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria (1)Centro de Salud San Jos, Ricardo Snchez Parera Especialista en Reumatologa (2) Hospital San Agustn de Linares Jan 2. Dra. Susana Romero Gismera. Mdico Rehabilitador. Mutua de Accidentes Laborales FREMAP. Profesor Asociado en la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. Fuente: www.saludalia.com 3. GUIDELINE: Shoulder complaints. Elk Grove Village (IL): American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM); 2004. 31 p. 4. GUIDELINE Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis. Phys Ther 2005 Sep;85(9):907-71. 5. Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected Rehabilitation Interventions for Shoulder Pain. 6. Programacin y Diseo por Educacin Mdica Continua S.A. de C.V.Web Master. Reservados todos los Derechos Mxico D.F. 2000. 7. Pautas Diagnostico - Teraputicas para la Practica Clnica General. Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologas. 8. Manual de pruebas diagnsticas. Traumatologa y ortopedia. Jurado Bueno, Antonio. Medina Porqueres, Ivn. Ed. Paidotribo. 2002. 9. Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador. Ruiz Snchez, Francisco. Ruiz Santiago, Fernndo. Platero Rico, Domingo. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. 10. Pruebas Funcionales Musculares. Kendall, 4ta. Edicin. Ed. Panamericana. 11. Autoevaluacin de fortalezas, debilidades y confianza de los mdicos de atencin primaria en el abordaje de enfermedades reumatolgicas Daniel Pacheco R1, Hctor Gatica R2, Sonia Kaliski K3. Rev. Med. Chile 2006; 134: 813-820 12. Apuntes de Reumatologa. Aspectos Reumatolgicos del Hombro Doloroso. Jacobelli, Sergio. Pontificia Universidad Catlica de Chile. 13. Sndromes dolorosos regionales. Cmo enfrentarlos del punto de vista del diagnstico diferencial. Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria. Radrign A, Francisco. 14. Artrosis. Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria. Ballesteros J., Francisco. 15. Fundamentos de evaluacin y rehabilitacin funcional de diskinesia escapular. Klgo. Matas Osorio F. Instituto Traumatolgico Santiago de Chile.