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HaemophilusyGardnerella vaginalis

HaemophilusyGardnerella vaginalis Haemophilus y Gardnerella vaginalis Teresita A. Leiva Sánchez HAEMOPHILUS Este género

Haemophilus y Gardnerella vaginalis

Teresita A. Leiva Sánchez

HAEMOPHILUS

Este género de la familia Brucellaceae está conformado por varias especies, unas son patógenas humanas y otras forman parte de la flora normal o nativa de la nasofaringe. El término deriva del griego haemo: sangre y philos: afinidad, amor. Los microorganismos de este grupo son bacterias pleomórficas, gramnegativas, pequeñas, que requieren factores de crecimiento proporcionados por la sangre. La especie tipo, Haemophilus influenzae, causa diversas enfermedades humanas, que van desde las respiratorias crónicas hasta infecciones invasivas. El Manual de Bacteriología Sistemática de Bergeyincluye el género Haemophilus en la sección denominada "Bacilos gramnegativos anaerobios facultativos". El género Haemophilus es uno de los tres de la familia Pasteurellaceae. Un microorganismo dado es asignado habitualmente a este género sobre la base de sus requerimientos de los factores X o V (o ambos), derivados de la sangre. El factor X (termoestable) es protoporfirina IX en el caso de H. influenzae o hemina, en el caso de H. aegyptius, ya que este último carece de la enzima ferroquelatasa. Este factor es necesario para la síntesis de enzimas respiratorias que contienen hierro, citocromos, citocromo-oxidasa, catalasa y peroxidasa. El factor V (termolábil) es dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD), una coenzima necesaria para las reacciones de oxidación-reducción. Se conocen 16 especies de Haemophilus y tres de ubicación incierta (incertae sedis). Las siguientes especies han sido relacionadas con enfermedad en humanos: H. influenzae,

H.

aegyptius, H. ducreyi, H. parainfluenzae, H. parahaemolyticus, H. paraphrohaemolyticus,

H.

aphrophilus, H. segnis, H. haemolyticus y H. paraphrophilus.

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Erróneamente relacionado como causa de una pandemia de influenza en 1890 debido a que fue aislado en un gran número de pacientes por Pfeiffer, este microorganismo está ampliamente distribuido en todo el mundo. Con antelación, Koch lo había descrito como causante de conjuntivitis en pacientes procedentes de Egipto, en 1883. Quizá su asociación con la influenza (de origen viral) se debió a la frecuencia de su aislamiento como invasor secundario en casos clínicos y en necropsias de pulmón de fallecidos. El serotipo b de H. influenzae habita en la nasofaringe del 1 al 5 % de la población sana en un tiempo determinado

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(en niños que asisten a guarderías puede alcanzar el 91 %), disminuyendo en adultos y niños muy pequeños. Otras especies, excepto H. aegyptius y H. ducreyi, se aíslan también del tracto respiratorio superior en personas sanas.

MORFOLOGÍA E IDENTIFICACIÓN

Microorganismos típicos. En las muestras de infecciones agudas, los microorganismos son bacilos cocoides cortos (1,5 µm) que forman a veces pequeñas cadenas. En cultivo, la morfología depende tanto de la edad como del medio empleado. A las 6 u 8 horas de cultivo en medio enriquecido, predominan las formas cocobacilares y luego aparecen bastoncillos más largos y pleomórficos. En cultivos jóvenes, los microorganismos presentan una cápsula definida. En ocasiones, utilizando la coloración de Gram con decoloración insuficiente, pue- de llegarse a la identificación errónea de estreptococos o neumococos que forman cadenas cortas. Cultivo. En agar infusión de cerebro-corazón con sangre, se desarrollan en 24 horas colonias redondas, convexas, pequeñas (de menos de 1 mm de diámetro), con intensa iridiscencia y aspecto de rocío. En agar-chocolate, tardan de 36 a 48 horas en alcanzar diámetros de 1 mm. La sangre de ternero es la más adecuada, siguiendo en orden la de carnero, la humana, la de conejo, la de aves de corral y la de caballo. Características del crecimiento. La identificación de los miembros del grupo depende, en parte, de que se demuestre la necesidad de ciertos factores de crecimiento, llamados X y V. Los organismos que requieren el factor V no crecen bien en agar-sangre de carnero convencional. Esto se atribuye a que ese factor no difunde bien en el medio a partir de los eritrocitos y a que los glóbulos de carnero poseen una NADasa que inactiva el factor V disponible. Para utilizar este medio en aislamiento primario, es necesario proporcionar algún otro microorganismo, como, por ejemplo, estafilococo, suministrador de grandes cantidades de factor V, que es excretado al medio. Las colonias alrededor de la estría de estafilococo (o de otros microorganismos como Neisseria y Pseudomonas, que tienen esa característica) crecen mucho más grandes. A esto se le conoce como fenómeno del satelitismo (Cuadro 27.1). Variaciones. En cultivos jóvenes pueden aparecer mutantes espontáneas no encapsuladas, que dan lugar a colonias rugosas y opacas. Cuando las condiciones de cultivo no son óptimas, la frecuencia de aparición de estas variantes se incrementa. Transformaciones. Se ha demostrado que puede tener lugar una transformación media- da porADN en la síntesis del antígeno capsular, similar a la del neumococo, en los tejidos del hospedero; es decir, que H. influenzae es capaz de transferir especificidad de tipo a otras células. La resistencia al cloranfenicol y ampicilina se encuentra bajo control de genes en plásmidos transmisibles.

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA

Haemophilus influenzae encapsulado contiene polisacáridos capsulares (PM > 150 000) de seis tipos diferentes: a, b, c, d, e, f. El antígeno capsular del tipo b es un fosfato de polirribosa-ribitol (PRP). En el tipo a, la ribosa es remplazada por glucosa. La estructura de los cuatro tipos restantes está íntimamente relacionada. Las reacciones cruzadas entre polisacáridos de microorganismos puede contribuir a la formación de anticuerpos naturales. Existe reactividad cruzada entre H. influenzae tipo b y cepas de S. pneumoniae serotipos 6; 15a; 2a y 35; Streptococcus pyogenes, S. faecalis, Bacillus subtilis, Staphylococcus aureus y S. epidermidis, quizá basada en el fosfato de ribitol de sus ácidos teicoicos. La reacción cruzada con cepas de E. coli K 100 está probablemente basada en el ribitol y la ribosa de sus antígenos. Haemophilus influenzae encapsulado puede tipificarse por una prueba de hinchazón de la cápsula con antisuero específico (análoga al quellung de los neumococos). Mediante inmunofluorescencia es posible hacer una tipificación equivalente. La clasificación en serotipos capsulares debe realizarse a partir de cultivos jóvenes, ya que la estructura del

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polisacárido tiende a deteriorarse en cultivos viejos. La mayoría de estos microorganismos en la flora normal de las vías respiratorias son no encapsulados. Los antígenos somáticos de H. influenzae consisten en proteínas de la membrana exter- na. Los lipooligosacáridos (endotoxinas) comparten muchas estructuras con las de Neisseria.

Cuadro 27.1. Características morfológicas, culturales y de requerimiento de factores X y V de especies de Haemophilus*

 

Requerimientos

 

Morfología

de factores

Organismo

(en agar-chocolate)

Características de las colonias

X

V

H.

influenzae

Cocobacilos o bacilos cortos, regulares

Pequeñas, lisas, bordes ente- ros convexas, grisáceas, iri- discentes. A veces mucoides y coalescentes (cápsula) Pequeñas, lisas, convexas, grisáceas, translúcidas Similares a H. influenzae pero hemolíticas en agar-san-

 
 

+

+

H.

aegyptius

Bacilos largos y delgados

 
 

+

-

H.

haemolyticus

Cocobacilos pequeños o

 
 

bacilos cortos, filamen-

tos ocasionales gre

+

+

H.

ducreyi

Bacilos delgados en

Pequeñas, lisas, planas, ama- rillentas, de translúcidas a opa- cas Similares a H. influenzae, pero mayores (3 mm)

 
 

pares o cadenas. A veces en "banco de peces"

+

-

H.

parainfluenzae Bacilos cortos, pleomór- ficos, a veces filamentos largos

-

+

H.

parahaemo-

Bacilos pequeños, pleomórficos, a veces filamentos largos

Similares a H. parainfluenzae pero, hemolíticas en agar-sangre

 

lyticus

 

-

+

H. paraphro-

haemolyticus

Bacilos cortos a media-

nos y filamentos cortos

Similares a H. aphrophilus pero hemolíticas en agar-sangre

 

(en CO 2 )

Bacilos grue-

sos, largos y filamentos torcidos (sin CO 2 )

 

--

H.

aphrophilus

Bacilos cortos, regulares, con formas filamentosas ocasionales

Muy convexas, opacas, granu- lares, amarillentas

+

-

H.

paraphro-

Bacilos cortos, regulares,

Idénticas a H. aphrophilus

philus

filamentos ocasionales

 

+

-

H.

segnis

Bacilos pleomórficos, con predominio de filamentos irregulares

Convexas, blanco-grisáceas, lisas o granulares

+

-

* Tomado de:

Mangum ME,: Haemophilus. Ob. cit. Morse SI, Anderson P. Haemophilus. Ob. cit. Mogens K. Ob. cit.

PATOGENIA

La colonización de la nasofaringe usualmente precede a la infección por H. influenzae tipo b (Hib). Desde este sitio, el microorganismo puede extenderse localmente (por ejemplo, al oído medio) o invadir el torrente sanguíneo y causar meningitis, epiglotitis, artritis séptica, neumonía y osteomielitis. Antes de la introducción de las vacunas, Hib causaba decenas de miles de infecciones invasivas anualmente. Los factores que influyen en la patogenicidad de H. influenzae, incluyendo su coloniza- ción, son pobremente comprendidos. Está claro que el polisacárido capsular es el mayor determinante de virulencia de Hib, pero se desconoce cómo promueve la enfermedad invasiva. Otros posibles factores incluyen los pili (una de cuyas clases permite la adhesión a células del epitelio bucal humano in vitro), un lipopolisacárido y un glicopéptido que inhiben la actividad ciliar de esas células in vitro, la producción de una proteasa y la capacidad para adquirir hierro directamente de la transferrina humana.

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DATOS CLÍNICOS

Enfermedad en niños. La mayoría de las meningitis por Hib ocurren en niños entre 2 meses

y 3 años de edad, más del 90 % antes de los 18 meses. De no existir programas de inmuniza-

ción, se estima que 1 de cada 400 niños puede contraer enfermedad invasiva grave alrededor de los 5 años de edad. En escolares y adultos son más raros los casos. Esta relación con la

edad preescolar se supone que se deba a los bajos niveles de anticuerpos en niños de 2 meses

a 3 años. Otros factores como la constitución genética pueden desempeñar su papel y se

presume que los anticuerpos maternos ejerzan protección hasta los 2 meses de edad. Hay un alto riesgo de infección secundaria en casos de meningitis, tanto en hermanos y padres como en otros contactos estrechos del paciente con enfermedad invasiva. La epiglotitis está frecuentemente asociada con Hib, aunque algunos casos son ocasio- nados por estreptococo β-hemolítico, neumococo, estafilococo y otros microorganismos. La verdadera incidencia de neumonía por H. influenzae en niños se desconoce, debido

a las dificultades para un diagnóstico bacteriológico preciso. El esputo es muy difícil de obtener en niños menores de 4 años y, por otra parte, la presencia del organismo en esta muestra no necesariamente tiene relación causal con la neumonía. Se ha señalado que se puede considerar a H. influenzae como agente de una neumonía, si resulta positivo uno de los siguientes estudios: hemocultivo, respuesta de anticuerpos o presencia de antígeno en suero u orina del paciente. Algunos estudios sugieren que las reinfecciones exógenas o endógenas con H. influenzae coinciden con exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en muchos pacientes. El Hib puede asociarse a muchas otras enfermedades en niños, tales como artritis sépti- ca, celulitis bucal o periorbital y osteomielitis. Algunas cepas no encapsuladas pueden

provocar otitis media, aunque no está claro si actúan como invasores primarios o secunda- rios, teniendo en cuenta que son miembros de la flora respiratoria alta. La presencia de

H. influenzae en el tracto genital femenino se presume esté relacionada con infecciones en el

feto y el recién nacido; además, se han reportado casos de infecciones urinarias por

H. influenzae y H. parainfluenzae.

Enfermedad en el adulto. Algunas cepas no encapsuladas están relacionadas con si- nusitis y bronquitis en adultos inmunocomprometidos. Tanto el Hib como algunas cepas no serotipables han sido asociados con enfermedad invasiva en adultos. Alrededor del 80 % de ellos presentaron factores de riesgo como alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer, diabetes o trauma. En los casos de meningitis se ha encontrado con frecuen- cia el antecedente de trauma craneal, sinusitis crónica, otitis media o neumonía. Teniendo en cuenta que H. influenzae es un miembro común de la flora respiratoria, es difícil probar su participación en estos procesos infecciosos, a menos que se aísle en mues- tras apropiadas como la sangre. Haemophilus aegyptius (conocido también como bacilo de Koch-Weeks o como H. in- fluenzae biotipo III), es el responsable de una conjuntivitis aguda y contagiosa, sobre todo en países cálidos. No precisa de factores predisponentes para su instalación, como H. influen- zae. Aunque H. aegyptius y H. influenzae biotipo III tienen el mismo patrón bioquímico, se diferencian fenotípicamente, ya queH. aegyptiuses más bacilar y delgado, aglutina eritrocitos, no fermenta la xilosa y es sensible a la troleandomicina (5 µg). Los aislamientos de casos de fiebre purpúrica brasileña (H. influenzae biogrupo aegyptius) son distintos de otras cepas de H. influenzae y de H. aegyptius en su perfil de proteínas de membrana externa, patrón isoenzimático (multilocus de enzimas) y en que poseen un plásmido característico de 24 MDa. Esta forma clínica presenta una alta tasa de letalidad (alrededor del 75 %) y es precedida, habitualmente, por conjuntivitis. Otra de las enfermedades producidas en adultos por este grupo de microorganismos es el "chancroide" o "chancro blando", una enfermedad transmitida por contacto sexual causa- da por H. ducreyi. Consiste en una úlcera de los genitales, con tumefacción e hipersensibi- lidad notables y linfadenopatía dolorosa que debe diferenciarse de la sífilis, el linfogranuloma venéreo y el herpes simple. Es endémico en muchas regiones tropicales y subtropicales del

mundo. La endocarditis es la más común de las infecciones producidas por H. parainfluenzae, seguida de las infecciones de las vías biliares. Otras infecciones son más raras. Se han asociado también a endocarditis las especies H. aphrophilus y H. paraphrophilus.

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DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Muestras. Consisten en hisopados nasofaríngeos, sangre, pus (de diversas localizacio- nes) y líquido cefalorraquídeo (LCR), tanto para frotis como para cultivo. Siempre que sea posible, deberán inocularse directamente los medios de cultivo, ya que estos microorganismos pierden rápidamente la viabilidad. Examen directo. El frotis de LCR para examen bacterioscópico es de gran utilidad, pues permite la observación de los cocobacilos característicos. Cuando hay abundantes microorganismos en las muestras, pueden identificarse mediante inmunofluorescencia o de manera directa con antisuero específico (para efectuar la prueba de hinchazón capsular). Se dispone en la actualidad de estuches o juegos comerciales para la detección de antígenos capsulares de H. influenzae en el LCR u otras muestras, mediante aglutinación de partículas de látex recubiertas con anticuerpos específicos, por la técnica de contrainmunoelectroforesis

o mediante coaglutinación con proteína A de células de estafilococo (CoA). Cultivo. Las muestras se siembran en agar-chocolate enriquecido con algún suplemento comercial o preparado en el laboratorio. Pueden emplearse otros medios complejos como el Levinthal. Se incuban de 36 a 37 °C en atmósfera de 5 a 10 % de CO 2 y a las 24 horas se observan las colonias características. Se distingue de otros bacilos gramnegativos por su necesidad de factores X y V, además de su falta de hemólisis en agar-sangre. Pruebas bioquímicas. Se emplean para la identificación de especies de H. influenzae. Estas pruebas se hacen en medio base de caldo con rojo fenol y los respectivos carbohidratos al 1 %, con suplemento de factores X y V (10 mg de cada uno por litro de medio), añadidos después de la esterilización en autoclave. Las pruebas de producción de indol, ureasa y ornitina descarboxilasa son útiles para la clasificación de cepas de H. influenzae en ocho biotipos y H. parainfluenzae en siete. La biotipificación puede ser provechosa en el estudio de la epidemiología de la enfermedad. Algunas características que pueden ser útiles en la identificación de H. ducreyi son su lento crecimiento, su requerimiento de hemina y las reacciones positivas a la oxidasa (em- pleando tetrametil y no dimetil-p-fenilendiamina), reducción de nitratos y fosfatasa alcalina. Como en todos los miembros del grupo, el requerimiento de hemina puede ser demostrado con la prueba de porfirina, basada en que las cepas que carecen de las enzimas designadas como A, B y C no son capaces de convertir el ácido aminolevulínico (ALA) en porfobilinógeno, porfirina y finalmente en hemina. H. influenzae es negativo a la prueba de porfirina, por tanto, no es capaz de producirla y requiere un suministro exógeno del factor X. Existen diferentes sistemas comercialmente disponibles de tiras o discos de papel im- pregnados en factores de crecimiento. Se utiliza una suspensión de un cultivo de 4 horas en caldo soya-tripticasa (para diluir el factor X que pueda arrastrarse del cultivo primario). Se estría una placa de agar soya-tripticasa con un hisopo impregnado en la suspensión bacteriana; se colocan luego los discos o la tira de papel impregnados en factor X, V o ambos, separados

al menos 20 mm. Se incuba durante la noche a 35 °C en 5 a 10 % de CO 2 y se realiza la lectura

al día siguiente. Los microorganismos que requieran factores X y V crecerán sólo alrededor de la tira o disco que los contenga a ambos. En la actualidad se dispone de otros tests comerciales que incorporan los convenciona- les modificados y añaden reacciones cromogénicas de enzima-sustrato. Por otra parte, exis- ten pruebas de identificación por métodos de biología molecular (sondas de ADN) que han mostrado ser muy útiles en el diagnóstico de infecciones significativas en pediatría. Susceptibilidad antimicrobiana. La mayoría de las cepas de Haemophilus son sensi- bles a una gama de antimicrobianos. Aproximadamente del 20 al 50 % de los aislamientos son resistentes a la ampicilina. Esta resistencia se debe, en principio, a unaβ -lactamasa transmi- tida por un plásmido. Otra causa puede ser la alteración de las proteínas de enlace o unión a la penicilina (PBP). Se debe realizar la prueba de producción de β-lactamasa a todos los aislamientos obtenidos en casos con significación clínica y los microbiólogos deben estar advertidos de que pueden aislarse cepas positivas y negativas a esta prueba en un mismo

paciente, por lo cual hay que examinar cuidadosamente las colonias en busca de caracterís- ticas morfológicas diferentes. Teniendo en cuenta la posible resistencia de origen cromosómico a la ampicilina, en ausencia de producción de β-lactamasa, deben realizarse pruebas de susceptibilidad a

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Microbiología y Parasitología Médicas

antimicrobianos a todas las cepas β-lactamasa negativa aisladas de casos clínicos. Las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima y ceftriaxona) han resultado útiles en el tratamiento de la enfermedad invasiva. La mayoría de las cepas son sensibles al cloranfenicol.

EPIDEMIOLOGÍA Y CONTROL

El único reservorio conocido para H. influenzae es el hombre. La transmisión ocurre por medio de microgotas de saliva y secreciones nasofaríngeas durante el período infectante y el sitio de entrada con mayor frecuencia es la nasofaringe. Se desconoce el período de incubación, pero probablemente sea de 2 a 4 días. El período de transmisibilidad dura todo el tiempo que estén presentes los microorganismos en la nasofaringe. La enfermedad deja de ser transmisible en el término de 24 a 48 horas de haber comenzado el tratamiento eficaz con antibióticos. La inmunidad depende de la presencia de anticuerpos bactericidas o anticapsulares (o ambos) circulantes, adquiridos por vía transplacentaria o por infección previa. Se ha demos- trado que las vacunas conjugadas de proteínas con polisacárido capsular (PRP), aplicadas a partir de los 3 meses de edad, han reducido la incidencia de enfermedad invasiva en niños. En los hogares donde se ha producido un caso clínico y en las guarderías infantiles o salones de preescolares, se recomienda la quimioprofilaxis con rifampicina a los contactos íntimos del enfermo, aunque esta medida está siendo sustituida por el uso de las vacunas mencionadas.

GARDNERELLA VAGINALIS

Gardnerella vaginalis está asociada con la vaginosis bacteriana, una infección polimicrobiana que también involucra bacterias anaerobias. Esta infección, caracterizada por una secreción vaginal blanco-grisácea y maloliente, así como por un bajo pH, presencia de células"índice" o"guía" y poca o ninguna inflamación del epitelio, fue inicialmente denomi- nada vaginitis inespecífica. El término vaginosis es más adecuado debido a la presencia de mínima o ninguna inflamación y a su causa polimicrobiana. Se ha sugerido su transmisión sexual, pero esto, más que una evidencia, es una observación circunstancial. Durante los últimos 30 años se han hecho varios cambios en la taxonomía de este microorganismo. En 1955, Gardner y Dukes aislaron este bacilo gramnegativo pequeño a partir de secreciones vaginales de mujeres con vaginitis inespecífica. A causa de su morfo- logía y a su necesidad de ciertos factores de la sangre, fue denominado Haemophilus vaginalis. Estudios posteriores, sin embargo, demostraron que los factores X y V no eran absolutamente necesarios para el crecimiento, aunque lo estimulaban. Zinnermann y Turner estudiaron aislamientos de H. vaginalis de Dukes y otros investigadores en 1963. El hecho de que muchos aislamientos fueran pleomórficos y, en ocasiones, grampositivos o gramvariables, como las corinebacterias, llevó a los autores a proponer su reclasificación como Corynebacterium vaginale. En 1980, Greenwood y Pickett reportaron los resultados de estudios de hibridización delADN y de análisis bioquímicos de la pared celular, los cuales revelaron que el microorganismo era único y, por tanto, debía ser incluido en un nuevo género. Se propuso el nombre Gardnerella vaginalis,actualmente incluida en el volumen 2, sección 15: "Bacilos grampositivos irregulares no esporulados", del Manual de Bergey.

MORFOLOGÍA E IDENTIFICACIÓN

Microorganismos típicos. La coloración de Gram revela cocobacilos pequeños, pleomórficos, gramnegativos o gramvariables, algunos de los cuales tienen extremos en punta. Cultivo. Los medios deberán incubarse a 35 °C en atmósfera de un 5 a 10 % de CO 2 o por el método de la jarra con vela. Características del crecimiento. En medio agar-sangre humana con Tween 80 (HBT) lascolonias son β-hemolíticas, opacas, grises, convexas, de 0,3 a 0,5 mm de diámetro. En agar- vaginalis (V-agar), las colonias aparecen opacas, en cúpula, de 0,5 mm de diámetro y rodeadas por una zona difusa de β-hemólisis.

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Aunque G. vaginalis se aísla virtualmente de todas las mujeres con vaginosis bacteriana, puede también ser aislada en el 40 % de mujeres sanas, de modo que un frotis del exudado vaginal unido a otros hallazgos clínicos resulta más útil en el diagnóstico que el cultivo. Cuando se desea la confirmación por cultivo, es factible emplear medios con sangre semiselectivos (con Tween 80) o medios no selectivos. Puede utilizarse también el medio agar Columbia colistina-ácido nalidíxico (CNA), aunque no es posible observarse la hemólisis.

PATOGENIA,

PATOLOGÍA Y DATOS CLÍNICOS

Como se dijo anteriormente, G. vaginalis está presente en la flora normal de muchas

mujeres, con la consiguiente dificultad para la interpretación de los resultados del cultivo. De manera que el diagnóstico de la vaginosis bacteriana sobre la base de criterios clínicos, es más práctico que el diagnóstico basado en el cultivo. De acuerdo con Amsel, la presencia de tres de los cuatro signos siguientes significa la existencia de G. vaginalis en el 98 % de los casos: pH vaginal por encima de 4,5; secreción vaginal fina, homogénea, de consistencia lechosa; olor "a pescado" cuando se añade una gota de hidróxido de potasio (KOH) al 10 %

a la secreción y presencia de células "índice" o "guía".G. vaginalis y otros microorganismos

pueden actuar sinérgicamente causando la vaginosis bacteriana, aunque su papel específico es incierto. Gardnerella vaginalis ha sido también asociada a sepsis materna y neonatal. De hecho, estudios recientes sugieren que este microorganismo puede ser la causa más común de bacteriemia posparto que lo que se había propuesto anteriormente. La incapacidad de ciertos medios para garantizar el crecimiento de este microorganismo puede ser la razón del bajo reporte de aislamientos. La vaginosis bacteriana ha sido también asociada a trabajo de parto prematuro y a endometritis posparto.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Muestras para examen directo y cultivo. Pueden tomarse muestras cervicales, uretrales

o vaginales en mujeres infectadas y uretrales en hombres que son pareja de estas mujeres. Se

emplean hisopos de algodón o de alginato de calcio duplicados, uno para preparar el frotis para coloración de Gram y el otro para introducir en un medio de transporte (Amies o Stuart). Alternativamente, puede descargarse el contenido del hisopo en solución salina, la que se

inocula en el medio de cultivo y sirve, además, para preparar el frotis.G. vaginalis es factible aislarla de la sangre de mujeres con fiebre puerperal y de neonatos con sepsis. Puede em- plearse también el método cuantitativo de placa vertida, con inoculación directa de la sangre en el agar, para luego contar las colonias. Se ha aislado de muestras de orina, pero su papel

a ese nivel no está claro. Examen directo. Un examen directo, en fresco, de secreción vaginal en solución salina, revela la presencia de las células "guía", que son grandes células epiteliales descamadas, con numerosos microorganismos unidos o fijados a su superficie. Cuando se realiza el Gram, se observan los cocobacilos gramnegativos o gramvariables. Estos hallazgos, unidos a la ausencia de bacilos grampositivos (Lactobacillus) típicos de la flora normal de la vagina, son de importancia en pacientes con vaginosis. Los frotis de secreciones vaginales en mujeres normales presentan gran cantidad de bacilos grampositivos y escasos cocobacilos gramvariables. La coloración de Gram es la prueba diagnóstica más importante en la vaginosis bacteriana y puede ser empleada sin cultivo, siempre que esté sustentada por los hallazgos clínicos característicos. Identificación bioquímica. La observación de colonias β-hemolíticas en medio HBT, en combinación con la prueba de catalasa negativa y la presencia de bacilos cortos o cocobacilos gramnegativos o gramvariables, es un diagnóstico presuntivo de G. vaginalis. La identifica- ción posterior y la diferenciación con otros bacilos o cocobacilos catalasa negativa, deberán incluir la hidrólisis del hipurato de sodio, la hidrólisis del almidón y la presencia de α y β-glucosidasa. Susceptibilidad antimicrobiana. El metronidazol es efectivo en el tratamiento de la vaginosis bacteriana, aunque los microorganismos son, a menudo, resistentes a esta droga

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in vitro. Debido a esta inconsistencia en los resultados, no se recomiendan las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana.

RESUMEN

Se conocen 16 especies de Haemophilus y tres de ubicación incierta. La especie tipo, Haemophilus influenzae, causa diversas enfermedades humanas, desde las respiratorias crónicas hasta infecciones invasivas. El serotipo b de H. influenzae es el más importante patógeno del grupo; habita en la nasofaringe. Son bacilos cocoides cortos (1,5 µm) que forman a veces pequeñas cadenas. H. influenzae encapsulado contiene polisacáridos de seis tipos diferentes: a, b, c, d, e, f. Desde la nasofaringe, puede extenderse localmente o invadir el torrente sanguíneo y causar meningitis, epiglotitis, artritis séptica, neumonía y osteomielitis. H. aegyptius (conocido también como bacilo de Koch-Weeks o como H. influenzae biotipo III), es el responsable de una conjuntivitis aguda y contagiosa. Algunas cepas pueden causar la fiebre purpúrica brasileña (FPB). Otra de las enfermedades produci- das es el "chancro blando", transmitida por contacto sexual, causada por H. ducreyi. Las muestras útiles para el diagnóstico de Haemophilus consisten en hisopados nasofaríngeos, sangre, pus y LCR, tanto para frotis como para cultivo. El examen de LCR es de gran utilidad. Las muestras se siembran en agar-chocolate enriquecido. Se dispone de métodos de diagnóstico rápido (aglutinación de látex, contrainmunoelectroforesis o coaglutinación). La biotipificación mediante pruebas bioquímicas es útil en Epidemiología. La mayoría de las cepas son sensibles al cloranfenicol, las cefalosporinas de tercera genera- ción han resultado útiles. Una vacuna conjugada de proteínas con polisacárido capsular, aplicada a partir de los 3 meses de edad, puede evitar la enfermedad invasiva en niños. En Cuba se trabaja actualmente en la obtención de una vacuna de este tipo. Gardnerella vaginalis son cocobacilos pequeños, pleomórficos, gramnegativos o gramvariables. Aunque se aísla virtualmente de todas las mujeres con vaginosis bacteriana, puede también ser aislada en el 40 % de mujeres sanas. Un frotis del exudado vaginal unido a otros hallazgos clínicos resulta útil en el diagnóstico. Puede aislarse de la sangre de mujeres con fiebre puerperal y de neonatos con sepsis. Un examen en fresco de secreción vaginal revela la presencia de las células"guía" características unidas a cocobacilos gramnegativos o gramvariables. Estos hallazgos son de importancia diagnóstica en pacien- tes con vaginosis.

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