Universidade Federal de Gois Faculdade de Farmcia

Farmcia e Sade Pblica

Como e o que pesquisar

Definir um tema e a necessidade de continuamente o revisar; O pesquisar exige disciplina e coerncia metodolgica:; Epidemiologia uma ferramenta metodolgica; Pontos que fazem uma pesquisa tender ao destaque: Ter um projeto bem descrito, inclusive as dificuldades do processo de pesquisar; No deve desconhecer e esquecer de analisar o referencial comunicante com a temtica abordada; Hoje uma pesquisa exige que seja descrito os termos tcnicos para que todos a compreendam: uma boa pesquisa possibilita janelas interdisciplinares;

Como e o que pesquisar

Pontos que fazem uma pesquisa tender ao destaque:
Ser continuamente (em todo o texto) justificado pela sua importncia para a sociedade, includo o meio cientfico; Usar as tecnologias compatveis para alcanar os objetivos propostos; O caminho para chegar aos dados e aos objetivos propostos devem ser minuciosamente descritos, assim como as dificuldades; Os dados devem ser cautelosamente coletados e analisados; Estar preparado para coletar os dados e para aprofundar a sua anlise sobre os mesmos (envolve tempo, capacitao, dedicao e recursos); A temtica tem que ir alm dos interesses particulares (pensar politicamente); No competir com o orientador, porm ter autonomia; Procurar espaos ainda no explorados; Saber explorar questes novas surgidas durante a pesquisa;

Como e o que pesquisar

Pontos que fazem uma pesquisa tender ao destaque: Freqentar eventos relacionados temtica pesquisada; Evitar pr-noes; Analisar o interesse do projeto e pontuar os riscos, custos e benefcios; Analisar sua capacitao e, quando envolver outras pessoas, a interao entre os componentes do grupo; O dono da pesquisa quem a faz, o pesquisador. O pesquisador deve ter autonomia sobre a pesquisa; O orientador um colaborar e no um treinador; Controlar o seu tempo: dedicar aos objetivos do projeto (persistncia no caminho), evitando que outras atividades promovam desvios desnecessrios;

Como e o que pesquisar

Pontos que fazem uma pesquisa tender ao destaque: Um projeto de pesquisa deve conter janelas interdisciplinares: suas questes devem estar comunicando com outros profissionais: clareza no texto e coerncia interdisciplinar e multiprofissional; Um projeto de pesquisa deve valorizar a interao entre o antigo e novo, criando novos caminhos para chegarmos ao conhecimento; Autenticidade; Apresentar os resultados em eventos e em revistas conceituadas: ser reconhecido como problematizador e produtor de conhecimentos relativos temtica trabalhada; Lembrando: precisamos de tempo para pensar e para isso devemos ter uma boa sade mental, boa sade;

Algumas medidas e indicadores ou sntese de dados (quais so as fontes?): analisar a realidade de determinada populao
Coleta de dados para a pesquisa: descrever determinada situao no tempo e no espao, avaliar mudanas e impactos de programas; Os indicadores devem ter validade, reprodutividade e representatividade, eticidade e serem eficientes (custo e benefcio); Diferente da proporo, nos indicadores o numerador no est includo no denominador;

Iniciando uma pesquisa (quem? Onde? Por que? Quando?)

Os dados de incidncia e prevalncia para analisar a sade de uma populao devem ser analisados em conjunto com variveis socioeconmicas; Primeira etapa: busca-se uma associao estatstica e verifica se a outra independente. A associao estatstica pode ser: Causal: age e modifica (clorao e queda de diarrias). secundria: age e no modifica (uso de calado e desnutrio)
Obs.: Causa (o que provoca mudana) pode estar tanto no campo social, cultural e biolgico, podendo ser individual ou coletivo e envolvendo tempo e lugar.

Perigos da sistematizao: aprendendo e temendo Pasteur x complexidade

Do laboratrio ao medicamento: olhando clulas (micro), Pasteur v o macro (social): a cincia se enraiveceu ; Conhecer a doena, o seu caminho, e no o doente (resgatar, hoje, a pessoa). Snow viu no social (modos de vida e estrutura das cidades, o coletivo) o micro e o individual: colra; tomos, molculas, clulas, orgos, indivduos, famlias, grupos sociais, etc. esto interligados e no hierarquizados. Pensar a gripe A: mudanas ocorridas atravs da epidemiologia (pesquisa, vacina, medicamentos, comportamentos, disposio dos servios de sade, etc)

Perguntas em uma pesquisa epidemiolgica, segundo Pereira (2007)e eu (hoje)

1. Qual o delineamento? apropriado para alcanar os objetivos propostos? 2. Como os grupos ou amostras sero formados e apresentados? 3. Quais so as possibilidades de vcios ou vis de seleo? Como so identificados? Podem ser evitados?

4. Como ser feita a coleta de dados? Esta possui vis e o que se pode fazer para evitar?
5. Qual a populao envolvida e por que? Qual o ambiente envolvido e suas interfaces, fronteiras? Qual o contexto?

Uma pesquisa epidemiolgica tica e tem que ser factvel (custo acessvel, conhecimento das tcnicas empregadas, ter tempo suficiente para ser realizada, amostra representativa), deve ser interessante e inovadora, expandindo os achados antigos, acrescentando ou refutando. Alm disso, deve possibilitar inferncia.

Conhecimentos se somam

Visualizar

Pensar-imaginar: encantamentos

Somar

Praticar o pensado: torn-lo concreto

Conhecimento cientfico epidemiolgico: contribuies Gesto de servios de sade Elaborao de polticas Planejamentos Previses: preveno, vigilncia e controle de eventos Questionar a representao da estrutura social Estudo de projees: pensar o futuro Formular hipteses e test-las.

Epidemiologia e farmcia: farmacoepidemiologia

Conceitos:
Farmacoepidemiologia: Aplicao do mtodo e raciocnio epidemiolgico no estudo dos efeitos benficos e adversos e do uso de medicamentos em populaes humanas (PNM) Farmacovigilncia: Identificao e avaliao dos efeitos, agudos ou crnicos, do risco do uso dos tratamentos farmacolgicos no conjunto da populao ou em grupos de pacientes expostos a tratamentos especficos (PNM) Estudos de Utilizao de Medicamentos (EUM): So aqueles relacionados com a comercializao, distribuio. Prescrio e uso de medicamentos em uma sociedade, com nfase sobre as conseqncias mdicas, sociais e econmicas resultantes; complementarmente, tem-se os estudos de farmacovigilncia e os ensaios clnicos (PNM). (EUM): Estudos qualitativos x estudos quantitativos

Epidemiologia e farmcia: farmacoepidemiologia

Jusante e vazante: os efeitos dos medicamentos
Os estudos pr-comercializao, de maneira geral, so realizados com poucos pacientes e excluem aqueles com contra-indicaes, como gestantes, idosos e crianas. Tambm se evita envolver indivduos que apresentem outras patologias, a dose de estudo geralmente fixa e as condies de seguimento so rigorosas. Alm disso, costumam durar pouco tempo, de dias a semanas. Todo esse quadro faz com que a estratgia nos estudos pr-comercializao seja artifical e bastante diferente da prtica clnica habitual. (ROMANO-LIEBER, 2008) Colaborar na prescrio, estmulo a pesquisa, desenvolvimento e uso de novos medicamentos, garantindo a segurana de um medicamento; Responsabilidades: produtores e fiscalizadores;

Delineamento de acordo com o esquema do Prof. Francisco Baptistaa

Farmacologia

Epidemiologia

Farmacoepidemiologia

Farmacovigilncia
Relatos de caso Srie de Casos Anlise de srie temporal/estudo ecolgico

Estudos de Utilizao de Medicamentos

Estudos quantitativos Estudos qualitativos

Estudo clnico controlado

Estudo de coorte e casocontrole

Fonte: Romano-Lieber: Nicolina Silvana. Princpios de Farmacoepidemiologia. In: Storpirtes, S. e cols. Rio de Janeiro: Guanabara, 2008.

EUMs
Como se desenvolve a teraputica nas vrias esferas da assistncia; Como se efetiva a demanda; Quais so as possibilidades de abuso, mau uso, subutilizao, uso incorreto e do cumprimento do regime teraputico; Como se faz seleo, procura e distribuio, quais fatores influenciam a utilizao;

EUMs
Como se desenvolve o processo da prescrio; Estimativas de efetividade, segurana, razo de risco/benefcio de dado medicamento e a prevalncia de efeitos adversos; Anlise de preos e custos; Desenvolvimento e efetivao de programas educacionais e informativos para uso racional; Levantamento e avaliao das polticas governamentais e institucionais.

Estudos Quantitativos
Objetivo: quantificar o consumo de medicamentos de uma determinada regio, permitindo comparao com outras localidades ou em diferentes perodos; Estima o uso de medicamentos: idade, classe social, abuso, subutilizao; Monitorar uso de classes teraputicas; Prevalncia de doenas; Planejamento de importao, produo e distribuio; Estimar gastos. Fontes de informao: dados de servios de sade; Registro de vendas; dados de prescries mdicas.

Estudos Quantitativos
Procurar analisar fatos como se fossem coisas exteriores e submetidas a leis e padres gerais;
Uso de questionrio, perguntas fechadas, objetivadas e precodificadas;

Separao entre o objeto da pesquisa e o pesquisador, entre objetividade e subjetividade, valorizando o primeiro; Buscar a preciso matemtica e os modelos estatsticos da codificao numrica;

Estudos Quantitativos: perguntas

Quais so as variveis envolvidas no fenmeno ou problema em estudo? Que valores podem assumir e como sero operacionalizadas (ou medidas) as variveis? Qual o universo a ser analisado?; Qual o tamanho da amostra selecionada? representativa?

Estudos Qualitativos
Difere-se dos estudos quantitativos por envolver o conceito da adequao do uso do medicamento. Fontes de dados: mesmas estudos quantitativos.

 Descreve qualitativamente os hbitos de prescrio. Adequao ao uso. Intervenes contnuas. Retrospectivos ou prospectivos Estudos de adeso aos tratamentos
Apontar as causas da no adeso ao tratamento. Propor e avaliar medidas de interveno

Estudos qualitativos: Estudos de Prescrio

 Mtodo qualitativo
Utilizar, com freqncia, mltiplas fontes de dados; Empregar a observao (entrevistas abertas, relatos, etc); Aproximao com o cotidiano;

Situar-se no contexto do descobrimento;

Ocupar-se mais dos significados do que da freqncia dos fatos; Uso de metforas; Reduzir a distncia entre indicado e indicador, entre teoria e dados, entre contexto e ao; (Tobar e Yalour, 2001)

No restrita a modelos tericos;

 Mtodo qualitativo
Procurar chegar hiptese a partir dos dados cletados e em funo de sua capacidade especfica para interpretalos;(Tobar e Yalour, 2001) Captar a informao de maneira mais flexvel e desestruturada (como mudar a qualquer momento a hiptese de trabalho, a fonte de informao e a linha de interpretao); Mais indutivo do que dedutiva.

 Mtodo qualitativo:
algumas perguntas utilizadas nas abordagens qualitativas:

O que acontece especificamente em cada ao?

O que acontece neste marco concreto? O que significam as aes para os atores sociais no momento em que acontecem? Como se organizam culturalmente os atores? Como se relacionam suas condutas com os nveis culturais, polticos e sociais mais amplos?

Como a vida cotidiana dos atores e como a comparamos com a de outros?

 Mtodo qualitativo:algumas perguntas

utilizadas: O que acontece especificamente em cada ao?

O que acontece neste marco concreto?

O que significam as aes para os atores sociais no momento em que acontecem? Como se organizam culturalmente os atores? Como se relacionam suas condutas com os nveis culturais, polticos e sociais mais amplos? Como a vida cotidiana dos atores e como a comparamos com a de outros?

 Qualitativo x/e Quantitativo

Abordagens criticamente complementares? Construo da pesquisa: pensar a partir do objeto de estudo, de interaes entre pesquisador e pesquisado, entre a estrutura disponvel para a realizao da pesquisa, as possibilidades de ser financeiramente sustentvel, dos benefcios e repercusses, da posio tica/biotica da pesquisa. O objeto da pesquisa, problemas e a hiptese: perguntas, suposies, dvidas e questionamentos. Metodologia exige descrio detalhada, so caminhos dinmicos percorridos de forma relacional (pesquisador e pesquisado, instrumentos e pesquisador): so singulares;

Qual mais apropriado: qualitativo ou quantitativos? Qualitativo Quando o tema ou objeto no familiar ; Para estudos exploratrios, quando variveis so desconhecidas ou no so claras; Aprofundamento sobre questes particulares, podendo busc ar relacionar a contextos mais amplos; Buscar significados de um fenmeno mais do que sua freqncia, procurando descrever detalhes; Quando a flexibilidade do enfoque necessria para permitir descobertas inesperadas e em pesquisas profundas sobre tpi cos particulares; Quantitativo

Obj. ou tema bem definido e familiar; Qdo a medio de problemas menor ou estes j foram resolvidos; Quando no necessrio relacionar achados ao contexto sociocultural ou isto j ficou entendido; Necessidade de dados numricos; Quando a necessidade de medies importante; Necessidade de generalizaes e comparaes entre populaes diferentes

Adaptado de Tobar e Yalour (2001)

Ciclo da Assistncia Farmacutica: que dados podemos coletar, em cada etapa, para uma pesquisa epidemiolgica e quais so suas utilidades?
Seleo

Gerenciamento
Utilizao: Prescrio, Dispensao e uso Financiamento Programao
Recursos Humanos

Sistema de Informaes Distribuio Controle e Avaliao Aquisio

Armazenamento

Marin, Nelly; Luiza, Vera Lucia; Osrio-de-Castro, Cludia G. Serpa; Machado-dos-Santos, Silvio (org). Assistncia Farmacutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003.

Estudos Farmacoepidemiolgicos
Relatos de caso: geralmente uma observao clnica, referindo a eventos raros, imediatos aps tratamentos. So teis na elaborao de hipteses relativo aos efeitos de medicamentos, principalmente se ocorre vrios casos. Possui carrter limitado por no apresentar grupo controle, o que evita comparaes;

Srie de Casos: a descrio de um nmero de pacientes que apresentam a mesma exposio, doena ou efeitos inesperados relativos ao uso do medicamento (RomanoLieber, 2008)
Anlise de srie temporal/estudo ecolgico: O objetivo avaliar se a disponibilidade do frmaco afeta, de alguma forma, a ocorrncia de algum tipo de efeito. A unidade de investigao nesse tipo de estudo um conjunto de indivduos. Deve se ver a totalidade dos indivduos, o seu conjunto como fator preponderante, como os estudos Marin, Nelly; Luiza, Vera Lucia;ou Osrio-de-Castro, Cludia G. Serpa; Machado-dos-Santos, Silvio demogrficos estatsticas vitais.
(org). Assistncia Farmacutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003.

Estudos Farmacoepidemiolgicos Estudo clnico controlado (estudos experimentais): dterminar eficcia e reaes adversas de um medicamento, grupo controle (ex., pode ser um placebo) e grupo tratado com o medicamento duplo cego, tripo cego. Uso da aleatoriedade para forma grupos com caracteristicas semelhantes, pretende-se identificar os efeitos do medicamento pesquisado e sua diferenciao com outros efeitos causados por outros fatores. Exemplo: efeito placebo, evoluo da doena. Estudo de coorte e caso-controle (Estudos observacionais analticos: busca relao entre causa e efeito observado, testar hiptese): boa fonte de informao quantitativa sobre as RAM; So chamados de estudos observacionais porque as diferenas entre os grupos de estudo e relao ao agravo ou exposio so observadas e analisadas e no criadas intencionalmente. Os participantes da pesquisa j esto segregados em grupos com base em alguma experincia ou exposio. Como nos ensaios clnicos tambm compara dois grupos de pessoas. O princpio fundamental que os grupos comparados tenham a mesma probabilidade de desenvolver o agravo independente exposio ao Cludia medicamento, isto , expostos Marin, Nelly; Luiza, Vera da Lucia; Osrio-de-Castro, G. Serpa; Machado-dos-Santos, Silvio e no expostos.
(org). Assistncia Farmacutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003.

Estudos Transversais

Estudos transversais/seccionais/prevalncia

Causa e efeito ou exposio e doena so

investigados simultaneamente. No traz evidncias

sobre causalidade.

Na anlise de dados que se saber quem so os

expostos

no-expostos

quem

so

os

doentes e sadios. Porm, no se poder dizer se a exposio leva a doena ou vice-versa.

Identificam-se os casos prevalentes, sem saber

sua durao Nunca calcula a incidncia.

Incio

Avaliao e classificao Expostos

Doentes
No expostos
Populao de estudo Expostos

No doentes

No expostos

Presente

Estudo transversal

Estrutura Populao

Expostos doentes (a)

Expostos no-doentes (b)

No-expostos doentes (c)

No-expostos no-doentes (d)

Estudos de Prevalncia - Populao

Populao alvo

Validade externa

Pop. acessvel

Amostra

Validade interna

Estudos transversais/seccionais/prevalncia

Delineamento segue o padro dos estudos

descritivos: 1) seleo da populao; 2)

verificao simultnea da exposio e da doena; 3) anlise dos dados.

Responde as seguintes questes:

1) qual a frequncia dos eventos? 2) pode existir associao entre doena e exposio?

Fases de um Estudo Transversal

Planejamento dos estudos transversais: Protocolo Instrumentos -questionrios, medidas objetivas, tcnicas de medidas Amostragem Seleo e treinamento de pesquisadores de campo Execuo dos estudos transversais: Estudo piloto Coleta de dados Controle de qualidade Anlise e divulgao dos resultados

Anlise dos dados

Prevalncia do efeito expostos x no expostos Razo de prevalncia (prevalncia relativa) Excesso de prevalncia Responder as perguntas: 'Quais so as frequncias do

fator de risco e do desfecho em avaliao?' e 'H associao entre o fator de risco e o desfecho em questo?' (Benseor e Latufo, 2005)

Doena Expostos No expostos a c

Sem doena b d

Doena

Sem doena b d Expostos No expostos

Doena

Sem doena b d

Expostos No expostos

a c

a c

Doena

Sem doena
b d Expostos No expostos

Doena

Sem doena
b d

Expostos No expostos

a c

a c

Prevalncia da exposio Prevalncia da doena

a a+b vs c c+d Qual a prevalncia dos expostos entre os doentes e dos expostos entre os no doentes? a a+c vs b_ b+d

Qual a prevalncia dos doentes entres os expostos e no expostos?

Amostra em Estudos de Prevalncia

Critrios de incluso
Elementos que sero includos no estudo Principais caractersticas da populao alvo e acessvel

Critrios de excluso
Outras caractersticas que podem alterar o resultado Outras doenas, pacientes graves, etc.

O tamanho (clculo) da amostra depende

Da frequncia da doena estudada

Do tamanho da populao Do desenho do estudo

Clculo das Medidas de Associao: prevalncia (expostos e no expostos), razo de prevalncia (prevalncia relativa), excesso de prevalncia
Doena No doena b d a+b c+d

Expostos No expostos

a c

PE=

a a + b

PNE=

c c + d

RP =

PE PNE

Excesso de Prevalncia = PE - PNE

 Interpretao da Razo de Prevalncia RP = 1 : sugere no existir associao entre o aparecimento da doena e a exposio ao fator RP > 1 : o fator a que o individuo est exposto sugere ser um fator de risco RP < 1 : o fator a que o individuo est exposto sugere ser um fator protetor

Lembrem-se:

Informao sobre exposio e efeito foram colhidas simultaneamente no podemos determinar o fator antecedente neste tipo de estudo

 Descrever caractersticas da amostra: altura, peso, presso

Utilizaes

arterial (mdias), categorias de grupos etrios, propores de usurios de determinado medicamento, moradores por domiclio (ndices)

Os estudos transversais so indicados quando o objetivo

estabelecer, para efeito de planejamento e investimento governamental, os padres de distribuio de variveis populacionais relacionadas sade e expectativa de vida. (Luna Filho, 2005)

Determinar a presena de marcadores biolgicos (antgenos,

anticorpos, dosagem srica de colesterol, etc) estudos soroepidemiolgicos Calcular a Taxa de Prevalncia Examinar associaes entre variveis, usando Razo de Prevalncia

Vantagens
Simplicidade analtica Baixo custo

Alto potencial descritivo

Estudam vrios desfechos Rapidez na coleta de dados

Processo amostral fcil, com representatividade

Objetividade na coleta de dados No h seguimento Deteco de caractersticas da populao e em

subgrupos So pontos de partidas para outros estudos mais ambiciosos. Um estudo de coorte comea com um estudo transversal.

Vantagens
So estudos exploratrios apropriados para descrever

caractersticas das populaes no que diz respeito a determinadas variveis e seus padres de distribuio na populao

Estudos transversais realizados a intervalos peridicos

de tempo podem dar uma ideia do perfil de mudana em fatores de risco, refletindo, tambm, mudanas de hbitos. (Luna Filho, 2010)

Problemas
Baixo poder analtico

Condies de baixa prevalncia

Tamanho amostral grande Possibilidade Erros de classificao (doena e

exposio)

Vis de prevalncia e de confundimento no se adequam a fatores de risco ou desfechos

raros; no calculam a incidncia nem o risco relativo. (Luna Filho, 2010)

Problemas
Dificuldade para estabelecer causalidade Relao

temporal

Mede freqncia do fenmeno em determinado ponto do

tempo
No h espera para observar o EFEITO Nem informao anterior sobre o EFEITO No sugerido para doenas raras em estudos

populacionais
Como s fornecem dados sobre prevalncia, so

limitados para avaliar prognstico, histria natural da doena e fatores causais a ela associados.

Exemplo de limitaes (Benseor e Latufo, 2005):

Em uma cidade B, a amostra selecionada da populao mostra que os pacientes infartados so mais obesos que os no-infartado. A literatura mostra que a obesidade fator de risco para hipertenso arterial sistmica e diabetes que, por sua vez, podem ser considerados fatores de risco para doena

cardiovascular (infarto agudo do miocrdio). Mas ser que

esses pacientes infartados no so mais obesos por no desenvolverem atividade fsica por no haver um programa de reabilitao cardaca na cidade aos pacientes infartados?

Exemplo de limitaes (Luna Filho, 2010): Consideremos, por exemplo, uma indstria onde h 100 trabalhadores em dois tipos de funo. Na funo A, os trabalhadores esto expostos a um produto txico; na funo B, o ambiente no apresenta nenhum problema. Se fosse realizado um estudo transversal no tempo X, poderia se constatar que os indivduos na funo A teriam quatro vezes mais DPOC que os indivduos na funo B (20/100 versus 5/100). Por outro lado, se

outro estudo transversal fosse realizado no tempo Y, poderia,

alternativamente, encontrar uma maior prevalncia de DPOC na funo B, no porque a funo B tenha se tornado mais perigosa, mas por causa da transferncia de 10 trabalhadores com DPOC da funo A para a funo B.

Exemplo de pesquisa: supondo que os dados a seguir foram colhidos ao mesmo tempo, qual a Razo e Excesso de Prevalncia?

Estudos Caso-Controle

Estudos Caso-Controle
O ponto de partida para este tipo de estudo a varivel dependente, ou seja, a doena, o efeito adverso, condio, etc. A essncia desse estudo consiste na seleo de um grupo de estudo de indivduos que apresentem a varivel dependente, comparando-se com um outro grupo de indivduos que no apresentem esta varivel. Em ambos avalia-se a independente (exposio). presena da varivel

Estudos Caso-Controle
Etapas para a realizao de um estudo casocontrole:
Seleo do Grupo de Casos (Ex.: doentes)
Indivduos que possuem o evento em estudo. No caso de doenas ou efeitos adversos de medicamentos, os diagnsticos tm que ser realizados com critrios muito bem definidos.

Seleo do Grupo de Controles (Ex.: no doentes)

Indivduos que no possuem o evento em estudo, e serviro de comparao para a medida de exposio varivel suspeita. Deve-se buscar uma razo de pareamento prxima a 1:1 (proporo entre casos e controles)

Tipos de Vis
Vis de classificao -- erro sistemtico onde as
pessoas com a doena so selecionadas como controles, e indivduos sem a doena so selecionados como casos

Soluo -- utilizao de critrios bem definidos na classificao dos participantes. Teste de laboratrio altamente sensveis e especficos so desejveis para complementar o diagnstico clnico

Tipos de Vis
Vis de Seleo -- originado por erros ou
limitaes do delineamento do estudo que inviabilizam a comparabilidade entre casos e controles Soluo delineamento e conduo adequada do estudo

Tipos de Vis
Vis do Observador originado por observaes
realizadas em ambos os grupos em condies diferentes Soluo -- o investigador, sempre que possvel, no deve saber quem tem a doena e quem no tem

 Vantagens:

Estudos Caso-Controle

Perodo curto de estudo Possibilitam o estudo de doenas raras So relativamente baratos Possibilitam o estudo de mltiplos fatores da mesma doena So muito teis para o estudo de patologias raras a medicamentos associadas a frmacos que tm grande prevalncia de uso. Desvantagens: Dificuldade de escolher controles apropriados. Algumas vezes difcil determinar a exposio que causou a doena.

Esto sujeitos a vieses de informao.

Usualmente no permitem o clculo da taxa de incidncia.

 Vantagens:

Estudos Caso-Controle

Perodo curto de estudo Possibilitam o estudo de doenas raras So relativamente baratos Possibilitam o estudo de mltiplos fatores da mesma doena So muito teis para o estudo de patologias raras a medicamentos associadas a frmacos que tm grande prevalncia de uso. Desvantagens: Dificuldade de escolher controles apropriados. Algumas vezes difcil determinar a exposio que causou a doena.

Esto sujeitos a vieses de informao.

Usualmente no permitem o clculo da taxa de incidncia.

Medida de Associao de Estudos Caso-Controle: Razo de chance (OR) ou Razo de produtos cruzados Proporo: 80% probabilidade de algo acontecer (P). Consequentemente, 20% de algo no acontecer (1-P) Chance: razo entre a proporo de algo acontecer e a proporo de algo no acontecer Chance: P/(1-P)= 80%/20% = 4:1 Probabilidade de algo acontecer: 80% Chance de algo acontecer: 4

O odds ratio (OR) ou Razo de chances definido como a probabilidade (P) de um evento ocorrer dividido pela probabilidade de que ele no ocorra (1-P). Dito de outra forma, OR mensura a chance de ocorrncia de um evento entre os casos comparativamente chance do mesmo evento no grupo controle ou de referncia. Assim, OR a chance (odds) entre os expostos divididos pela chance dos noexpostos (LINO FILHO, 2010, p. 38)

Razo de Chances/Razo de Produtos Cruzados/ ou Odds Ratio

uma medida que associa as estimativas do risco relativo de desenvolver um desfecho (doena) em relao a uma determinada exposio RC uma medida de fora de associao entre Exposio e Doena Em estudos Caso-Controle no se pode calcular o RR , mas sim o OD. O desenho de Caso-Controle define previamente o nmero de pacientes, componente que seria calculado no RR. Qual o significado de Odds (chance)? Razo da probabilidade do evento ocorrer pela probabilidade de no ocorrer (p/1-p), variando de 0 a + infinito. Se 80 tabagistas desenvolvem tosse crnica e 20 no apresentam tosse, as chances entre esses 100 tabagistas, a favor de desenvolver tosse, de 80/20 (0,80/1-0,80), ou seja 4. Em outras palavras, 4:1 tabagistas tm chance de desenvolver tosse crnica. No devemos confundir com a probabilidade de esses tabagistas desenvolverem tosse, que seria: ocorrncia de tosse entre os tabagistas + 80/100=0,8 (Goulart e col, 2005, p. 48-49) uma medida simtrica de associao: mede tanto a RC entre doena e exposio quanto o inverso.

Razo de Chances/Razo de Produtos Cruzados/ ou Odds Ratio

Nmero de expostos Doena Total

Sim
Sim No Total a (7) c (3) a + c (10) Pr (D/E)/Pr (D/E) Pr (D/E)/Pr (D/E) Pr (E/D)/Pr (E/D) Pr (E/D)/Pr (E/D)

No
b (33) d (57) b + d (90) a + b (40) c + d (60) a + b + c + d (100) Pr (7/40)/Pr (33/40) Pr (3/60)/Pr (57/60) Pr (7/10)/Pr (3/10) Pr (33/90)/Pr (57/90)

RC doena e exposio = RC exposio e doena =

RC doena e exposio = RC exposio e doena = 4,03

Pr (D/E) = probabilidade de presena de doena nos expostos Pr (D/E) = probabilidade de ausncia de doena nos expostos

Podemos relatar os resultados de ocorrncia das chances como uma razo de exposio maior (ou menor) entre doentes em relao aos no-doentes, ou uma razo de doena maior (ou menor) entre expostos em relao aos no-expostos. O resultado final dessas correlaes entre exposio e doena ser igual, caracterizando, portanto, a estabilidade matemtica da rao de chances. Simetria do RC. RC > 1 = maior proporo de expostos entre os doentes = associao positiva; RC < 1 = menor proporo de expostos entre os doentes = associao negativa A razo de chances (RC) igual unidade indica chances equiparveis de exposio em casos e controles ou, melhor dizendo, no existe associao entre exposio e doena

Como os estudos Caso-Controle so utilizados para doenas raras ou de relativa baixa frequncia ou incidncia, podemos concluir que: 1 n total de expostos (a + b) muito semelhante ao nmero de expostos no controle (b), sem a doena; 2 n total de no-expostos (c + d) muito semelhante ao nmero de no-expostos no controle (d), sem a doena.

Assim, RR = a/a+b / c/c+d = a/b / c/d = a x d / b x c = RC

RC = Produtos cruzados = 7x57/3x33=4,03 Em geral, no necessrio assumir que a doena ou o desfecho em estudo seja raro para que a razo de chances possa ser considerada como estimativa vlida do risco relativo. A razo de chances fornece informaes confiveis da estimativa de risco relativo na maioria dos estudos de caso-controle, desde que os casos e os controles sejam selecionados com base na presena ou ausncia de desfecho. Devemos levar em considerao tambm que a seleo dos controles deve ocorrer de tal maneira que a distribuio da exposio entre eles seja a mesma que a da populao fonte que gerou os casos. Dessa forma, os controles podem ser colocados no denominador das incidncias, para determinar a razo entre chances (incidncia estimada) de desfecho entre expostos pelas chances de desfecho entre no-expostos (Goulart e col, 2005, p. 50)

Aplicabilidade da Razo de Chances

RC = estimativa do RR aplicada em estudos caso-controle, nos quais a incidncia de um desfecho no pode ser calculada diretamente.

A RC para doena e exposio pode ser estimada nas seguintes situaes: Em amostras randmicas advindas de uma populao em estudos transversais. Em amostras independentes de expostos e no-expostos em estudo prospectivos (coortes). Em amostras independentes de doentes e no-doentes em estudos retrospectivos (caso-controle)
RC responde: Quantas vezes uma exposio mais provvel de ocorrer entre duas populaes (doentes e no-doentes)? (Goulart e col, 2005, p. 51). . Podemos, por exemplo, dizer que as pessoas com determinada doena tm x vezes mais probabilidade de adquirir a doena pela exposio y em relao aos controles ou uma maior exposio x foi veridicada entre os pacientes com determinada doena.

Estudos de Coorte

Estudos de Coorte
Como fatores ticos impedem que modelos experimentais sejam utilizados em seres humanos para o estudo de fatores de risco e doenas, utilizamse modelos no-experimentais ou observacionais. Os estudos de coorte diferem dos estudos experimentais pelo fato de que a alocao dos eventos realizado sem a interferncia do pesquisador. A seleo da populao de estudo feita a partir da varivel independente, aproveitando que diferentes grupos humanos se expem (ou no) ao de um risco qualquer.

Estudos de Coorte
Etapas para a realizao de um estudo de Coorte
Seleo do grupo de expostos Seleo do grupo de no expostos

 Estudos de coorte (Castro e Cymrot, 2001)

Vantagens:
Permitem medir a incidncia e portanto o risco das reaes adversas aos medicamentos. Permitem estudar vrias patologias ao mesmo tempo. Em geral esto menos sujeitos a vcios de seleo, de classificao e coleta de informao. Permitem estudar variveis que podem ser alteradas pela prpria patologia em estudo.

Desvantagens:
O tamanho da amostra impede colher dados muito detalhados de cada participante. Geralmente so teis s para o estudo de RAM de baixa prevalncia, associadas a frmacos de uso freqente.

Podem apresentar vcios mais difceis de identificar e corrigir.

Costuma levar muito tempo, ser muito dispendiosos e requerer organizao complexa.

Qual a medida de associao mais utilizada nos Estudos de Coorte?

Risco Relativo

A chance (oportunidade) de que alguma evento acontea podem ser expressa como risco ou como probabilidade (ODDS). RISCO = a chance de que algo acontea/ a chance de que tudo acontea

ODDS = a chance de que algo acontea / a chance de que no acontea

Assim, um RISCO uma PROPORO, Mas, uma ODDS uma RAZO. Uma ODDS um tipo especial de razo, no qual a soma do numerador e do denominador igual a 1. O risco relativo somente poder ser obtido em estudos nos quais podemos calcular a incidncia diretamente, ou seja, em coortes observacionais ou com interveno (ensaios clnicos). Nos ensaios clnicos, a incidncia dos expostos tambm citada como taxa de eventos no grupo experimental (TEE), e analogamente a incidncia entre no-expostos, conhecida como taxa de eventos no grupo controle (TEC) (Goulart e col, 2005, p. 44).

EXEMPLO: Entre 1000 pessoas 200 desenvolvem depresso em um ano. O RISCO 1 em 5 (200/1000). A ODDS de 1 em 4 (200/800) O RISCO RELATIVO (RAZO DE RISCO):

RR= risco nos expostos / risco em nao expostos

Supondo-se nessas 1000 pessoas em risco, 500 so homens e 500 so mulheres. 150 mulheres e 50 homens desenvolveram depresso, logo, o risco relativo de desenvolver depresso em mulheres, comparado-se com aos homens, ser: RISCO para MULHERES = 150/500 dividido entre o risco em HOMENS = 50/500 = 3,0 Interpretao: risco 3 vezes maior de depresso em mulheres, quando comparado aos homens.

ODDS RATIO (RAZO DE CHANCES)

ODDS RATIO - UMA RAZO DE DUAS (ODDS) PROBABILIDADES.

A (ODDS) RAZO para mulheres = 150/350

RAZO para homens = 50/450.

OR = 150/350 50/450 = 3,9 O que significa? A probabilidade (ODDS) para mulheres de ter depresso em um ano 3,9 vezes maior que a ODDS para homens.

Explicando o Risco relativo (RR)

Exposio Sim No Total

Sim A C A+C

Patologia No Total B A+B D C+D B+D n. = (a+b+c+d)

RR = a/a+b c/c+d

RR = Incidncia do Risco nos expostos = a/a+b RR= Incidncia do Risco nos no expostos = c/c+d

RR=1: sem associao RR>1: associao positiva (causal?) RR<1: associao negativa (protetora?)

Quantas vezes os indivduos submentidos a prostatectomia radical (expostos) esto propensos a desenvolver incontinncia urinria em relao aos submetidos a tratamento expectante? Tabela x Ocorrncia de incontinncia urinria entre portadores de cncer de prstata submetidos a prostatectomia radical ou tratamento expectante Sensao subjetiva de incontinncia urinria Sim Sim Prostatectomia radical Total No 101 53 154 No 62 99 161 163 152 315 Total

(Goulart e col, 2005, p. 45, adaptado de Hoemberg et al. 2002).

Qual Incidncia dos expostos (Ie)? Qual a Incidncia dos no-expostos (Ine)? Qual o RR? Como podemos interpretar o resultado?

Incidncia dos expostos (Ie) = 101/163 = 0,619 = 62%

Incidncia dos no-expostos (Ine) = 53/152 = 0,348 = 35% RR = Ie/Ine = 62/35 = 1,8 Diante desse resultado, podemos ento concluir que os pacientes prostatectomizados possuem risco 1,8 vez maior em apresentar incontinncia urinria em relao aos submetidos a tratamento conservador. Sugere-se assim uma associao causal positiva entre a exposio e a doena.

O Relato do perodo de tempo no qual o risco relativo foi calculado essencial, pois o risco pode modificar-se com o passar do tempo e tender a nulidade, ou seja, 1. Por outro lado, se considerado o risco cumulativo por toda a vida de mortalidade por todas as causas, o risco de bito para indivduos expostos, como para no-expostos, 100%
Em estudos de coortes prospectivas, a unidade de pessas-tempo de seguimento colocada frequentemente no denominador da incidncia (chamada por esse motivo de densidade da incidncia), consequentemente esse clculo computado na frmula do risco relativo.

O risco relativo tambm sofre interferncia do grau de exposio, ou seja, 1quanto mais exposto for um indivduo em relao ao outro, o risco entre eles de desenvolver o desfecho de interesse tambm se modifica proporcionalmente intensidade da exposio (Goulart e col, 2005, p. 46).

Reduo de Risco Relativo (RRR)

Explorado pela indstria farmacutica, porm se mostra com pouco significado clnico: o RRR pode significar queda de 0,9 para 0,63, como tambm queda de 0,2 para 0,14, ou seja, ser clinicamente irrelevante: ]Ie Ine[/Ine = RRA (reduo de risco absoluto) / Ine = ]TEE TEC[ / TEC TEC = taxa de eventos no grupo controle = Ine TEE = taxa de eventos no grupo experimental = Ie

RRR = RR 1 ou 1 RR
A constante (- 1) subtrada do risco relativo, deduz, no caso, a reduo de risco a que est submetido o paciente exposto.

Levando-se em considerao que um tratamento ou interveno pode tanto reduzir o risco relativo como aument-lo, os valores do numerador da equao encontram-se em mdulo. Assim, no deve existir resultado negativo e sim mudana na forma de interpretao por parte do investigador (Goulart e col, 2005, p. 47).

Reduo de Risco Relativo (RRR)

Um tratamento pode tanto aumentar como reduzir o risco ou o benefcio relativo

Qual o aumento risco relativo (ARR) ou o excesso de risco relativo de incontinncia urinria nos submetidos a prostatectomia radical em relao ao grupo de tratamento expectante ? (Goulart e col, 2005, p. 47). Lembre que o resultado geralmente transformado em porcentagem. ARR = ]Ie Ine[ / Ine = ]62% - 35%[/35% = 0,80 ARR = RR 1 = 1,8 1 = 0,80 Tem-se um aumento do risco relativo de 80% de incontinncia urinria nos prostatectomizados.

Reduo de Risco Relativo (RRR) : outro exemplo

Tabela y Incidncia de insuficincia cardaca congestiva entre pacientes submetidos a tratamento com enalapril ou placebo
Desenvolvimento de insuficincia cardaca Sim Placebo Tratamento Enalapril 438 1.673 2.111 640 No 1.477 2.117 Total

Total

1.078

3.150

4.228

(Goulart e col, 2005, p. 47, adaptado de SOLVD et al. 1992).

Reduo de Risco Relativo (RRR)

Qual : Ie ? Ine? RR? Interpretao?

Ie = 438/2.111 = 0,207 = 20,7% Ine = 640/2.117 = 0,302 = 30,2%

RR = 20,7%/30,2% = 0,69. Nesse caso a exposio (enalapril) apresentou um efeito protetor, pois o risco est abaixo de 1. Nessa situao, mais informativo nos referimos ao benefcio do tratamento utilizando a reduo do risco relativo RRR = ]30,2 20,7[ / 30,2 = 0,32 ou ]RR 1[ = ]0,68 1[ = 0,32 = 32%.

Podemos ento dizer que pacientes que usaram enalapril apresentaram reduo do risco relativo de desenvolver insuficincia cardaca de 32%. Como a insuficincia cardaca de alta letalidade, uma reduo de 30% na sua letalidade bastante relevante (Goulart e col, 2005, p. 48)

O RRR possui a desvantagem de no quantificar diretamente o risco atribuvel exposio. O valor de RR e RRR pode ser idntico para situaes clnicas com magnitudes diferentes.. Exemplos: Grupo A possui Ie de 0,3 e Ine de 0,05

Grupo B possui Ie de 0,84 e Ine de 0,14

Ambos possuem o mesmo RR de 6 e o RRR de 5.

Assim, colocam na mesma dimenso riscos absolutos muito diferentes, resultando na impossibilidade de discriminao entre grandes e pequenos benefcios ou malefcios de um fator de exposio (Goulart e col, 2005, p. 48)

Calculando os riscos em estudos de interveno/experimental/ensaios clnicos (Luna Filho, 2010, P. 37-39)

interveno Sim Tratamento (expostos) Controle (no-expostos) Total a (20) c (25) a + c (45) Desfechos No b (30) d (25) b + d (55) a + b (50) c + d (50) a+b+c+d Total

Risco no grupo com interveno: R(i) = a/a+b = 20/50 = 0,4 Risco no grupo controle = R(c) = c/c+d = 25/50 = 0,5 RR (Risco Relativo) = a/a+b c/c+d = 0,4/0,5 = 0,8 RRR (Reduo de Risco Relativo) ou eficcia = (1 RR) x 100 = 20% O risco varia entre 0 e 1 e pode ser transformado em percentual, multiplicando por 100.
Odds Ratio (OR): Numerador = chance dos expostos entre os casos = a/c = 20/25 Denominador = chance dos expostos entre os controles = b/d = 30/25 OD = a/c b/d = A x D/B x C = 0,67

Calculando os riscos em estudos de interveno/experimental/ensaios clnicos (Luna Filho, 2010, P. 37-39)

interveno Sim Tratamento Controle Total a (20) c (25) a + c (45) Desfechos No b (30) d (25) b + d (55) a + b (50) c + d (50) a+b+c+d Total

Reduo do Risco Absoluto (RRA) = representa a diminuio em termos absolutos do risco no grupo que sofreu a interveno de interesse, em relao ao grupo controle = [R(c) R(i)] x 100 = [0,5 0,4] x 100 = 10% ou 0,1 NNT (nmero necessrio para tratar) = n de pacientes que se precisa tratar para prevenir um evento indesejvel, o inverso da reduo do risco absoluto (RRA), NNT = 1/RRA = 1/0,1 = 10 = so necessrios tratar 10 pacientes para reduzir um desfecho.

Relao entre RR e RC
A RC por definio inclui na sua frmula estimativas de incidncia, por esse motivo sua correlao com o RR varivel, sendo uma medida que se aproxima mais do RR em situaes de ocorrncia de desfechos incomuns, ou seja, doenas raras. A RC, portanto, perde sua relevncia como estimativa de RR quando a proporo de um desfecho maior que 5 a 10%, ou seja, com taxas de incidncia mais elevadas. Quando a proporo de eventos prxima de zero para ambos os grupos, a RC e o RR possuem valores similares, em termos numricos (Goulart e col, 2005, p. 51)

Se aumentados proporcionalmente o nmero de controles, verifica-se que o RR altera enquanto o RC permanece o mesmo. Isso colabora para que o RC a medida mais adequada nos estudos Caso-Controle.

Reduo do Risco Absoluto (RRA) ou Risco Atribuvel ou Diferena de Risco

RRA = ] Ie Ine [ Qual a incidncia de doena atribuvel exposio? Qual o efeito atribudo exposio, na ocorrncia de desfechos, entre expostos e no-expostos ?

A RRA informa qual o risco adicional de ocorrncia de um desfecho (doena) aps uma exposio (ou interveno) nos indivduos expostos em relao aos no-expostos (Goulart e col, 2005, p. 54).
RRA = 0. No associao entre causa e efeito ou entre exposio e doena no existe. RRA > 0. H associao causal

Risco Atribuvel Populacional (RAP)

O risco atribuvel populacional (RAP) estima a magnitude de casos atribuveis exposio em estudos apenaws no grupo de expostos, sem informar o excesso de casos da doena devido exposio em toda a populao de um estudo (Ie + Ine). O RAP nos d essa informao e ajuda a determinar quwal a exposio, entre vrias exposies ou intervenes, com diferentes desfechos, ter o maior impacto no nvel de sade de uma comunidade p. 55 RAP = RRA x expostos (%) RAP % = RAP x 100/Ie + Ine . Expressa a proporo de doena na populao em estudo, que atribuvel exposio e que pode ser eliminada se a exposio for retirada

Qual o verdadeiro risco ou benefcio atribuvel exposio nos grupos analisados ? Quantos pacientes precisam receber a interveno (tratamento) para prevenir um evento adverso ou se beneficiar do tratamento? (Goulart e col, 2005, p. 58).

Nmero Necessrio para Tratar (NNT) , NNT = 1/RRA. O RR e o OR no informam sobre a magnitude do risco, pois indicam somente a relao entre os grupos. Por exemplo, a comparao de dois tratamentos: um falha em 4% e outro falha 3% possuem o RR de 1,33, mas se as taxas fossem 20% e 15% o RR seria tambm o mesmo, 1,33. O NNT possui um valor absoluto. Sendo o risco 20% em um primeiro grupo e 15% em um segundo grupo, a reduo absoluta do risco de um grupo frente ao outro de 5%. Isto , se utilizamos em 100 pacientes a segunda terapia preveniremos 5 sucesso em comparao a primeira. Assim, quantos pacientes teremos que tratar para prevenir um sucesso? Assim, se eu preciso tratar 100 pacientes para ter 5 sucessos, pode-se aplicar uma regra de trs. NNT = 1/Reduo Absoluta de Risco = 1/0,05 = 20 pacientes.

Nmero Necessrio para Tratar (NNT) , NNT = 1/RRA. O NNT informa sobre o n de pacientes que devem ser tratados (ou submetidos a qualquer outra interveno) para evitar um efeito adverso ou, de forma mais simples, uma morte. O NNT informa o quanto de esforo deve ser gasto para prevenir um evento desfavorvel. A interpretao de seu valor expressa o risco de base de um grupo de pacientes sem interveno e a reduo desse risco com a introduo da interveno O princpio geral do NNT pode ser extrapolado para avaliar outras intervenes que no a terapia medicamentosa a longo prazo: em ensaios randomizados de procedimentos cirrgicos, em estudos clnicos sobre vacinao, em estudo de diagnstico e rastreamento e em estudos de fatores de risco e preveno O NNT varia inversamente com o risco de base populacional. Para pacientes com alto risco de um evento ou agravo sade, o NNT tende a um valor baixo, e o tratamento estar claramente justificado. Para pacientes com muito baixo risco, o NNT alto o suficiente para gerar dvidas quanto real importncia e necessidade da introduo de uma interveno ou ainda dvidas quanto seriedade do evento a ser prevenido. (Goulart e col, 2005, p. 58).

Exemplo: No desfecho 'aids ou morte', sem a estratificao por contagem de clula CD4, temos Ie = 5,7% e Ine = 10,8%, com RR = 0,53, RRA = 0,05 (5%) e NNT = 20 (IC 95% = 12 A 50) EM UM PERODO DE SEGUIMENTO DE 38 SEMANAS. Porm, se estratificarmos o paciente quanto contagem de clulas CD4, veremos que a populao total est sob risco diferente: aqueles com CD4<50 clulas/ul tm Ie = 10,5% e Ine = 20% e NNT = 11 (IC 95% = 6,2 a 35)em 38 semanas de seguimento, e aqueles com CD4 de 51 a 200 clulas/ul tm Ie = 2,8% e Ine = 5,2% e NNT = 40 (IC 95% = 18 ao infinito). Ou seja, aqueles com contagem de CD4 < 50 clulas /ul tiveram um benefcio maior, sendo necessrio 11 pacientes com tratamento com AZT + 3TC e indivanir por 38 semanas, para prevenir uma morte. No grupo com CD4 de 51 a 200, o benefcio foi menor, com NNT de 40 com IC95% de 18 ao infinito, sugerindo que o tratamento seja pouco justificado ou que a amostra do estudo foi pequena. Estes pacientes tiveram benefcio maior, sendo necessrio tratar 11 pacientes para prevenir uma morte. (Goulart e col, 2005, p. 58).

O NNT apenas utilizado para intervenes que produzem variveis dicotmicas (com duas possibilidades desfecho). Ele no pode ser calculado quando o resultado de uma varivel apresentado como mdia de valores (por exemplo, a mdia da presso arterial ou a mdia de dias da internao hospitalar). Ele deve ser expresso com o seu intervalo de confiana de 95% (IC 95%). Como essa estimativa de preciso diretamente dependente do tamanho da amostra, um estudo com pequeno nmero de pacientes produzir IC 95% bastante amplo em torno do NNT.
A interpretao do NNT deve sempre considerar o tempo de seguimento, ou seja, o nmero de pacientes que deve ser tratados por um perodo de tempo especfico, para se obter um benefcio. A comparao entre NNT de diferentes estudos pode ter no fator tempo de seguimento um dos seus principais obstculos (Goulart e col, 2005, p. 58).

Derivaes do NNT: Nmero Necessrio para causar efeito

colateral (NNEC) e Nmero Necessrio para causar Efeito Adverso (NNA) so definidos como o nmero de pacientes que so tratados para que um deles apresente um efeito colateral do tratamento. NNH = 1 / Iect Iecc (ARA) Iect = incidncia de efeitos colaterais no grupo tratamento; Iecc = incidncia de efeitos colaterais no grupo controle RRA pode ser chamado de ARA (aumento do risco atribuvel a diferena absoluta entre as incidncias de efeitos colaterais ou eventos adversos nos dois grupos em estudo

Se encontramos uma taxa de clica renal de 3,6% no grupo experimental e de 0,8% no grupo placebo, o ARA (Iect Iecc) ser de 2,8 (3,6-0,8), sendo o NNEC = 1/2,8 = 36, significando que sero necessrio 36 pacientes para um apresentar efeito colateral clica renal.

Uso do NNT na comparao de riscos e Benefcios Idealmente, todos os pacientes deveriam ser tratados com as medidas efetivas
de tratamento e preveno disponveis. Isso, algumas vezes, no possvel pelas limitaes de pacientes e mdicos, preferncia dos pacientes, interaes de drogas ou o custo da terapia, por exemplo. O maior problema em comparar NNT de diferentes estudos clnicos que esses, geralmente, foram conduzidos com diferentes tempos de seguimento, e o NNT uma medida tempodependente. Uma frmula que converte o NNT de um ensaio clnico com um tempo de seguimento de T anos a um NNT aproximado de durao padronizada em S anos : NNTS = NNT T X T/S NNTT = NNT do perodo de tempo de follow-up original do trial; NNTS = NNT do novo perodo de tempo de follow-up; T = perodo de tempo de seguimento original S = novo perodo de tempo, standard

Uso do NNT na comparao de riscos e Benefcios

Este mtodo pode falhar quando h mudanas no benefcio ou prejuzo decorrente do tratamento a longo prazo. Apesar de ser mais conveniente assumir que as incidncias de eventos, nos diversos grupos de interveno de um estudo, permanecem constantes ao longo do tempo, uma medida de eficcia pode ser sub ou superestimada quando essas incidncias no so constantes, e assume-se o contrrio. Portanto, a aplicao desse mtodo de correo do NNT s deve ser utilizada quando h certeza de que a reduo do risco relativo constante ao longo do tempo Utilizando o desfecho aids ou morte em pacientes com CD4 < 50 clulas/ul do ACTG320 trial, em que o NNT foi 11, em 38 semanas de seguimento podemos convert-lo para um NNT hipottico de 52 semanas de seguimento (1 ano de tratamento), assumindo que a RRR mantm-se constante, alm das 38 semanas do estudo. Assim, NNT (52 semanas)=11 x (38/52) = 8 (Goulart e col, 2005, p. 60).

Outras formas para clculo do NNT

O clculo do NNT (ou NNEC), a partir da RRR (RRR = 1 RR), pode ser feita, beira do leito, quando conhecemos a RRR de um certo ensaio clnico controlado de interesse, e a incidncia de eventos, ou risco, do paciente em questo em um dado perodo de tempol semelhante ao estudo. O risco desse paciente o mesmo de pacientes sem interveno (controles). Essa relao pode ser expressa na seguinte frmula: NNT = 1/Ie x RRR Supondo um paciente com infeco pelo HIV-1, com contagem CD4 >250 clulas/ul, com risco de AIDS ou morte em 38 semanas de 2,5%, a metade do apresentado pelos pacientes controles com CD4 de 51 a 200 clulas/ul no ACTG320 trial. Considerando que a RRR nesse grupo, para o mesmo desfecho, foi de 0,5, ento: NNT = 1/0,025 X 0,5 = 80. Ou seja, teremos que tratar 80 pacientes com CD4 > 250 clulas/ul por um perodo de 38 semanas, para prevenirmos progresso para AIDS ou morte. Para uma mesma RRR, o NNT vai ser maior na populao com baixa taxa de risco e vice-versa

Relao para o clculo do NNT Uma forma ainda mais rpida e fcil para o clculo do NNT beira do leito o mtodo que considera o NNT para essa aplicao prtica, como uma frao do NNT relatado em um ensaio original, a partir da estimativa do risco particular de um paciente em relao aos pacientes do estudo. A relao expressa numericamente como frao F. NNT do ensaio/F. Por exemplo, no caso hipottico em que o paciente tinha metade do risco de base dos pacientes controles com CD4 de 51 a 200 clulas/ul, para o desfecho aids ou morte em 38 semanas, e sabendo que o NNT no ensaio para esse grupo de pacientes foi de 40, ento, F = 0,5. O NNT para esse paciente ser 40/0,5 = 80. O mtodo pode ser utilizado para o NNH (Goulart e col, 2005, p. 61).

Repetindo Alguns conceitos

Medida de efeito Risco Absoluto (RA) Risco Relativo (RR) Reduo do Risco Relativo (RRR)

Pergunta a ser elucidada Qual a incidncia de doena atribuvel exposio?

Defini o Ie Ine

Quantas vezes os indivduos expostos (Ie) esto Ie/Ine propensos a tornarem-se doentes em relao aos noexpostos (Ine)? Qual foi a reduo proporcional na taxa de eventos 1 RR malficos entre o grupo de expostos e no-expostos?

Razo de Chances Qual a razo de chances de ter um desfecho (doena) (RC) no grupo dos expostos relativo s chances em favor de ter o desfecho nos no expostos? Quantas vezes uma exposio mais provvel de ocorrer entre duas populaes (doentes e no-doentes)? (p. 51) Nmero Necessrio para Tratar (NNT) Nmero necessrio para causar efeito colateral (NNEC) Qual o nmero de pacientes que necessitam ser 1/RRA tratados para alcanar um desfecho favorvel (benefcio) ? Qual o n. de indivduos que, se recebessem o 1/RREC tratamento experimental, desenvolveriam um evento adverso comparados com os indivduos do grupo controle?

Estudos Analticos
Estudo transversal

Exposio
(Causa)

Coorte Caso-controle

Doena
(efeito)

Conceitos Bsicos
Bias

(veis, vcio, tendenciosidade)

- Erro ou desvio sistemtico do estudo

- Concluses tendenciosas - Seu efeito no diminudo aumentando-se a amostra Mascaramento

(cegueira)

- Tentativa de evitar que os participantes do estudo saibam qual tratamento est sendo administrado - Uni, duplo ou triplo-cego

Bias
Seleo dos pacientes
Alocao do tratamento Avaliao dos resultados Anlise dos dados Relato dos Resultados

Conceitos Bsicos
Randomizao (aleatrio)
- Distribui os participantes ao acaso, mesma probabilidade

Validade interna
- Quando os resultados so verdadeiros para

o grupo estudado (amostra)

Validade externa
- Aplicabilidade, generalizao - O quantos os resultados de um estudo aplicam-se a outros indivduos

Conceitos Bsicos
Fator em estudo
- Agente de investigao que determina o desfecho de interesse
- Ex: fator de risco, de exposio, prognstico

Desfecho clnico
- Evento de investigao supostamente causado pelo fator em estudo - Ex: doena, complicao, efeito teraputico

Conceitos Bsicos
Reprodutibilidade -Capacidade de uma medida dar o mesmo resultado ou muito semelhante quando submetida repeties -Intra/inter-observador Validade

-Capacidade de uma medida avaliar realmente aquilo que est pretendendo medir