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LA ESQUIZOFRENIA

CUADRO CLINICO
No existe un signo o sntoma que sea patognomnico de la esquizofrenia. Es una enfermedad que se presenta con una variedad de sntomas a tal punto que se manejan diferentes formas de agruparlos basados en el elemento clnico esencial de cada categora. La definicin actual de las psicosis obliga a que los sntomas de la esquizofrenia estn presentes durante al menos un mes en un perodo de al menos seis meses. Una psicosis de tipo esquizofrnica de menor duracin se suele denominar trastorno esquizofreniforme. La esquizofrenia suele presentarse por primera vez en la adolescencia o juventud temprana; es ms precoz en los hombres que en las mujeres, y tiene en ellos un curso ms deteriorante. Muchas veces es una condicin que persiste toda la vida de una persona, pero tambin hay quienes se recuperan de ella. Los prejuicios cognitivos identificados en personas esquizofrnicas, o con riesgo de esquizofrenia (especialmente cuando estn bajo estrs o en situaciones confusas), incluyen: demasiada atencin a posibles amenazas, el saltar a conclusiones, hacer atribuciones externas, problemas de razonamiento acerca de situaciones sociales y estados mentales, la dificultad para distinguir el discurso interior del de una fuente externa, y dificultades con los principios de procesamiento visual y de mantener la concentracin. Algunas caractersticas cognitivas reflejan un dficit neurocognitivo global en la memoria, la atencin, la capacidad para resolver problemas o la cognicin social, mientras que otros pueden estar relacionados con situaciones y experiencias particulares. Muchos modelos que caracterizan los sntomas de la esquizofrenia incluyen dos cuadros sindrmicos constantes, los sntomas positivos y los sntomas negativos. Otros modelos aaden otros tipos de trastornos como los cognitivos, afectivos y los dficits de integracin social.

Los sntomas de la esquizofrenia pueden desarrollarse a lo largo de semanas o meses, donde se compromete progresivamente la funcionalidad social, segn sea la intensidad, la premura y persistencia de las experiencias psicticas.

Abordaje clnico
Existen dos perspectivas o formas de abordar el cuadro y el diagnstico clnico de la esquizofrenia. La perspectiva categorial trata de delimitar las distintas variantes importantes y recurrentes que se puedan ir presentando para poder identificarlas como subtipos de una entidad mayor. El primer esfuerzo en este sentido lo representa Kraepelin, ya que fue el primero en distinguir entre psicosis manaco-depresivas y demencia precoz en 1887 y el primero en identificar a la catatonia, hebefrenia y la esquizofrenia paranoide como subtipos de una entidad mayor en 1898.

Por otro lado, existe la perspectiva dimensional que trata de englobar todas las variantes en una entidad nica a expensas de ir agregndole dos o ms dimensiones que agrupan una serie de signos y sntomas caractersticos (sndromes).3 El primer esfuerzo en este sentido es representado por los trabajos de Tim Crow, que redujo la esquizofrenia a dos entidades en 1980, luego Nancy Andreasen, que la redujo a una entidad unidimensional de dos polos, y finalmente Peter F. Liddle, que la limit a una entidad nica de tres dimensiones sindrmicas en 1987.3 Cada perspectiva tiene sus inconvenientes. Por ejemplo, en los modelos categoriales, aquellos cuadros clnicos que sean de difcil clasificacin normalmente son asignados a una categora atpica que puede resultar demasiado abultada, mientras que en los modelos dimensionales se puede terminar por englobar entidades nosolgicas distantes escasamente similares o de dudosa filiacin.3

Sntomas negativos Los sntomas negativos, o sndrome de actividad psicomotora disminuida, consisten en la deficiencia de movimientos espontneos, el habla y falta de inters.24 Dicho de otra forma, por lo general se consideran como una prdida o disminucin de funciones psicomotoras que incluyen al afecto embotado o plano, apata, alogia (limitacin en la fluidez y productividad del habla), abulia y anhedonia.8 137 Sntomas positivos Aunque en muchos lugares esta clasificacin todava tiene aplicabilidad y para Schneider esos sntomas eran patognomnicos, se ha discutido la confiabilidad de los sntomas de primer grado para diagnosticar la esquizofrenia.181 Por otro lado, Vzquez-Barquero subdividi en 1996 la sintomatologa positiva en factor paranoide y no paranoide, mientras que en 1998 Peralta y Cuesta describieron cinco componentes de los sntomas positivos consistentes en alucinaciones, ideas delirantes no schneiderianas, ideas delirantes schneiderianas, trastorno formal del pensamiento y conducta atpica.182 183 efecto deteriorante mucho mayor.8

Diagnstico
El diagnstico de la esquizofrenia se basa en la cuidadosa observacin de signos y sntomas, en la exploracin metdica de las vivencias de una persona, y en la acumulacin de antecedentes desde todas las fuentes posibles: familia, amigos, vecinos, trabajo. No existen pruebas de laboratorio ni exmenes de imgenes que ayuden a establecer el diagnstico, como no sea para descartar otras patologas Se han propuesto varios criterios a lo largo del siglo XX, dependiendo del variable concepto que se tenga de la esquizofrenia. Actualmente existen dos manuales de criterios diagnsticos que, en lo esencial, son muy similares, y tienen por objeto tanto permitir un registro estadstico ms o menos confiable,

como mejorar la comunicacin entre profesionales. Sin embargo en la prctica clnica, las personas esquizofrnicas tienen una riqueza sintomtica que excede largamente el contenido de los manuales, y hay una gran variedad de cuadros que pueden estar a medio camino de las categoras nosolgicas contenidas en ellos. Para diagnosticar una esquizofrenia, segn el DSM-IV-TR, el cuadro de la persona debe cumplir ciertos criterios: [editar] Sntomas caractersticos Dos o ms de los siguientes, cada uno presente durante una parte significativa de un perodo de un mes, o menos, si ha sido tratado con xito. Slo se requiere uno de estos sntomas si los delirios son extraos, o si los delirios consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.

Delirios. Alucinaciones auditivas. Discurso desorganizado, por ejemplo, frecuentes descarrilamientos o incoherencia. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. Sntomas negativos, como el aplanamiento afectivo, que es una falta o disminucin de respuesta emocional, alogia (falta o disminucin del habla), o abulia: falta o disminucin de la motivacin.

[editar] Disfuncin social/ocupacional Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin una o varias reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno. Cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, puede ocurrir el fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral. [editar] Duracin Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos seis meses. Este perodo de seis meses debe incluir al menos un mes de sntomas caractersticos, o menos si se ha tratado con xito, y puede incluir los perodos prodrmicos o residuales. Durante estos perodos los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista de sntomas caractersticos, presentes de forma atenuada, por ejemplo, creencias inusuales y experiencias perceptivas no habituales. [Editar] Otros criterios Los dems criterios permiten excluir que el trastorno derive de trastornos afectivos o del estado de nimo, de trastornos por uso de sustancias psicoactivas o condiciones mdicas y de trastornos generalizados del desarrollo.

[editar] Controversias sobre el diagnstico

Diversos autores han sostenido que el diagnstico de esquizofrenia es inadecuado porque se basa en categoras dicotmicas,197 que involucran la discriminacin precisa entre enfermedad mental aquello que satisface los criterios diagnsticos y sanidad mental. Van Os y otros autores han argumentado que esta divisin precisa tiene poco sentido,198 199 en la medida que existen muchas personas normales que tienen experiencias psicticas o ideas cuasi-delirantes,200 sin que esto les signifique algn tipo de problema, alguna incapacidad, o que puedan ser diagnosticados por el sistema categorial. Debe destacarse que la diferenciacin de un sntoma la realiza un observador de un modo bastante subjetivo, y suele basarse en definiciones relativamente inconsistentes o al menos imprecisas. Tambin se ha discutido que los sntomas psicticos no constituyen una buena base para realizar un diagnstico de esquizofrenia, dado que la psicosis es la fiebre de la enfermedad mental un indicador grave pero impreciso.201 Algunos estudios han demostrado que la tasa de consistencia entre dos psiquiatras enfrentados al diagnstico de esquizofrenia llega al 65% en el mejor de los casos.202 Estos elementos han llevado a algunos crticos a sugerir que el diagnstico de esquizofrenia debera revaluarse.203 204 En 2004 Japn aboli el diagnstico de esquizofrenia y lo reemplaz por trastorno de la integracin.205 Otros autores han propuesto un modo de aproximacin diagnstica basado en las deficiencias neurocognitivas especficas y no en los sntomas psicticos como son la atencin, funciones ejecutivas y resolucin de problemas. Estas deficiencias causan la mayor parte de la discapacidad de la esquizofrenia y no tanto los sntomas psicticos, que se pueden controlar de modo ms o menos efectivo con la medicacin. Sin embargo, este argumento todava es novedoso y es difcil que el mtodo de diagnstico vare en el corto plazo. El papel de los factores socioculturales como la clase social, la religin, la industrializacin, y especialmente los cambios de cultura en la esquizofrenia ha sido estudiado por parte de movimientos de antipsiquiatra,206 que argumentan que son las presiones de la sociedad las que conllevan al sujeto a la locura.34 El modelo mdico, basado en la psiquiatra tradicional, permite entonces el control social de estos individuos que la sociedad encuentra indeseables, condenndolos a la reclusin y al abandono.115 Aunque la visin sociogentica de la antipsiquiatra ha sido a su vez cuestionada por presentar poca argumentacin cientfica, ha colaborado, sin embargo, en el desarrollo de formas no asilares de tratamiento con participacin de la comunidad y la reintegracin de esquizofrnicos a la vida comunitaria.207

[editar] Tratamiento
Recomendaciones clnicas
Se debe iniciar la terapia antipsictica al momento del diagnstico de la esquizofrenia, demora en el tratamiento puede empeorar los resultados a largo plazo.

Nivel B: Recomendacin basada en evidencias inconsistentes o de limitada calidad orientada al 208 209 paciente.

Se debe monitorizar el peso de los pacientes que toman antipsicticos de primera o de segunda generacin.
C: Recomendacin basada en consensos, prctica habitual, opinin, evidencia orientada a la enfermedad o estudios de casos.

Se debe monitorizar la glicemia y la lipidemia en pacientes que toman antipsicticos de segunda generacin.
Nivel C: Recomendacin basada en consensos, prctica habitual, opinin, evidencia orientada a 210 211 la enfermedad o estudios de casos.

La esquizofrenia es un proceso crnico, pero con buena respuesta al tratamiento. Dado que es un trastorno complejo, el tratamiento debiera ser multifactico. Existe un cierto consenso en el uso simultneo de frmacos antipsicticos, y de terapias psicolgicas como el modelo cognitivo-conductual y psicoanaltica,212 213 y otros, y un enfoque psicosocial de redes asistenciales, hogares y talleres protegidos, que evitan las hospitalizaciones prolongadas. En estas condiciones, la esquizofrenia ha mejorado considerablemente de pronstico en los ltimos 20 aos. Se calcula que la respuesta a los frmacos puede estar condicionada hasta en un 85% por factores genticos, por lo que ya existen en el mercado tests que recogen la informacin farmacogentica del paciente para que el mdico pueda valorar qu tratamiento va a funcionar mejor en el paciente con esquizofrenia, en funcin de sus caractersticas genticas.214 La duracin prolongada de la psicosis no tratada puede representar una forma diferente y ms grave de la esquizofrenia que, por s misma, se asocia a una peor evolucin.215 El equipo del Instituto Salk de Estudios Biolgicos ha logrado, gracias a la reprogramacin celular, estar un paso ms cerca de comprender la biologa que se esconde tras esta enfermedad para probar la eficacia de los frmacos. Tras administrar diversos antipsicticos descubrieron que slo loxapina aumentaba la capacidad de las neuronas para establecer conexiones con sus vecinas y tambin afectaba a la actividad de varios genes.216 "Los frmacos para la esquizofrenia tienen ms beneficios de los que pensamos. Pero por primera vez tenemos un modelo que nos permite estudiar cmo funcionan en vivo y empezar a correlacionar los efectos de la medicacin con los sntomas", explican los autores. "Esta investigacin da un paso ms hacia la medicina personalizada. Nos permite examinar neuronas derivadas del propio paciente y ver qu frmaco es el que le viene mejor. Los enfermos se convierten en sus propias cobayas", afirma Gong Chen, profesor de Biologa que tambin ha colaborado en el trabajo.

"La esquizofrenia ejemplifica muchos de los retos de investigacin que suponen las enfermedades mentales. Sin entender las causas y la biologa del trastorno perdemos la capacidad de desarrollar tratamientos efectivos o de tomar medidas de prevencin. Por eso este trabajo es tan importante, porque abre una nueva puerta al estudio de la patologa", concluye Fred H. Gage.217

[editar] Farmacologa
[editar] Antipsicticos
Artculo principal: Antipsictico

Los antipsicticos son los frmacos de primera lnea utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia y de las enfermedades relacionadas con ella. Inicialmente se llamaron tranquilizantes mayores o neurolpticos, en oposicin a los tranquilizantes menores, conocidos ahora como ansiolticos, por su capacidad para producir determinados efectos secundarios neurolgicos.160 En los ltimos aos el trmino antipsictico, que hace referencia a su accin teraputica, se utiliza de forma casi universal. Desde el descubrimiento del primer frmaco con efecto antipsictico en 1952,160 los avances en la psicofarmacoterapia de los delirios y alucinaciones asociados a la esquizofrenia han permitido que la mayora de las personas afectadas por esta enfermedad puedan vivir fuera de los asilos y hospitales en los cuales eran recluidas en el pasado debido a los desajustes conductuales asociados a la psicosis.97 Los antipsicticos llegan al cerebro y bloquean diversos receptores celulares para neurotransmisores, y destaca la accin sobre receptores para la dopamina (en especial receptores D2) y la serotonina.50
[editar] Antipsicticos tpicos

Algunos antipsicticos clsicos o tpicos son el haloperidol, la clorpromazina y la flufenacina.218 El mecanismo de accin de este grupo de medicamentos no est por completo aclarado; el bloqueo dopaminrgico parece importante para el control de los sntomas psicticos (alucinaciones y delirios), pero no todos los pacientes responden igual ni todos los sntomas mejoran de la misma forma.218 Los antipsicticos clsicos confieren un mayor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, tales como distona, sntomas parkinsonianos y una incapacidad para quedarse quieto.160 La discinesia tarda es un trastorno crnico del sistema nervioso caracterizado por movimientos involuntarios de sacudida, principalmente de la cara, lengua y mandbula y a menudo se considera un efecto secundario extrapiramidal de los antipsicticos tpicos. Sin embargo, es en realidad un fenmeno nico y diferente.
[editar] Antipsicticos atpicos

Los principales antipsicticos atpicos modernos son la clozapina, la olanzapina y la risperidona,50 esta ltima se presenta tambin en formulacin depot para facilitar la adecuada cumplimentacin teraputica. El efecto benfico de los antipsicticos atpicos sobre los sntomas negativos sigue siendo controvertido.219 Debido al perfil ms favorable de los antipsicticos de segunda generacin se utilizan con frecuencia en el tratamiento inicial del primer episodio de psicosis.215 Este rgimen inicial suele ser conservador de incremento progresivo de la dosis, no slo porque parecen ms eficaces, sino tambin porque es menos probable que produzcan efectos adversos clnicamente importantes, como los sntomas extrapiramidales.220 Otros efectos secundarios a los que los antipsicticos atpicos se han asociado es al aumento de peso, dislipidemias, agranulocitosis o aparicin de convulsiones. Adems, estos son pacientes que suelen requerir nicamente dosis iniciales bajas para el control y remisin de los sntomas.218

El tratamiento con diazepam puede ser til para prevenir la progresin sintomtica en pacientes con esquizofrenia que rechazan el tratamiento antipsictico.221 [editar] Benzodiazepinas
Artculo principal: Benzodiazepina

Las benzodiazepinas se han utilizado solas o en combinacin con antipsicticos, administradas a dosis muy elevadas con la finalidad de minimizar la agitacin, los trastornos del pensamiento, las ideas delirantes y las alucinaciones.221 Las benzodiazepinas facilitan la neurotransmisin del GABA, que puede a su vez inhibir la neurotransmisin de la dopamina. La respuesta individual es muy variable y suele ser ms efectiva como coadyuvante de los antipsicticos.

[editar] Rehabilitacin
Artculo principal: Rehabilitacin psicosocial

La rehabilitacin psicosocial incluye varias intervenciones no mdicas para las personas con esquizofrenia y enfatizan la capacitacin social y vocacional para ayudar a los pacientes recin diagnosticados o que han estado enfermos por un tiempo a superar dificultades en las reas cognitivas o de habilidades sociales afectadas.222 Una de las razones principales de complementar el tratamiento farmacolgico con tratamientos

psicoteraputicos es que los primeros solo tienen mayor efectividad sobre los sntomas positivos pero poco ante los negativos no logrando una mejora en la integracin social del paciente.223 Los programas pueden incluir asesoramiento vocacional, capacitacin para el trabajo, tcnicas para solucionar problemas de la vida diaria, administracin del dinero, uso del transporte pblico y aprendizaje de destrezas sociales para interactuar mejor con otras personas.63 Estos mtodos son muy tiles para los pacientes tratados en la comunidad, porque proporcionan las tcnicas necesarias para poder llevar mejor la vida en comunidad a los pacientes que han sido dados de alta del hospital,224 lo que conlleva a disminuir las recadas, adquirir habilidades, disminuir los sntomas negativos e incrementar el ajuste social.225

[editar] Psicoterapia individual


Artculo principal: Psicoeducacin

La psicoterapia individual o terapia personal incluye sesiones programadas con regularidad en las que el paciente conversa con su psiclogo o psiquiatra. Las sesiones pueden centrarse en problemas actuales o pasados, experiencias, pensamientos, sentimientos o reacciones personales. El paciente puede llegar a entender gradualmente ms acerca de s mismo y de sus problemas al compartir experiencias con una persona capacitada para entenderlo y que tiene una visin objetiva. Tambin puede aprender a distinguir entre lo real y lo distorsionado. Los mtodos cognoscitivos y de comportamiento ensean tcnicas de adaptacin, solucin de problemas y dotan al individuo de estrategias de afrontamiento.226 A pesar de sus beneficios, la psicoterapia no es un sustituto de los medicamentos antipsicticos, y resulta ms til una vez que el tratamiento con medicamentos ha aliviado los sntomas psicticos.

[editar] Terapia electroconvulsiva


Artculo principal: Terapia electroconvulsiva

La terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido usado en el tratamiento de la esquizofrenia desde su aparicin en 1934, sin embargo, debido en parte a sus efectos deletreos en la memoria y a los riesgos de lesiones osteomusculares durante la convulsin producida por la corriente elctrica, su utilizacin ha menguado a nivel mundial.227 La Asociacin Estadounidense de Psiquiatra establece en sus directrices que la terapia electroconvulsiva rara vez se utiliza como tratamiento de primera lnea para la esquizofrenia, pero se considera su indicacin especialmente para tratar las psicosis concurrentes resistentes a los antipsicticos.228 Puede tambin ser considerado en el tratamiento de pacientes con trastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme.229 Las directrices del Instituto britnico de Excelencia Clnica (National Institute for Health and Clinical Excellence) no recomienda el electroshock para la esquizofrenia, basado en evidencias meta-analticas que demuestran escasos beneficios en comparacin con el uso de una sustancia placebo, ni siquiera en combinacin con medicamentos antipsicticos, incluyendo la clozapina.230

[editar] Educacin familiar

Con frecuencia los pacientes son dados de alta del hospital y quedan a cuidado de sus familias, por esta razn es importante que los familiares aprendan todo lo que puedan acerca de los desafos y problemas asociados con la enfermedad. La colaboracin con la familia en la rehabilitacin tiene dos objetivos fundamentales, prevenir las recadas y fomentar comportamientos que lleven a una rehabilitacin satisfactoria, desalentando las conductas que impidan este proceso.222 Es necesario que los familiares conozcan los servicios disponibles para asistirles durante el perodo posterior a la hospitalizacin. El educar a la familia en todos los aspectos de la enfermedad y su tratamiento se llama psico-educacin familiar. La psico-educacin familiar incluye aprender estrategias para manejar la enfermedad y tcnicas de solucin de problemas. En lugar de simular estar de acuerdo con declaraciones que parecen extraas o son decididamente falsas por parte del paciente, los miembros de la familia y amigos pueden reconocer que las cosas parecen diferentes para el paciente y deben indicar que no ven las cosas de la misma manera o que no estn de acuerdo con sus conclusiones.231 De igual forma, es til llevar un registro de los sntomas que van apareciendo, los medicamentos (incluyendo las dosis) que toma y los efectos que han tenido los diversos tratamientos. Al saber qu sntomas estuvieron presentes anteriormente, los familiares pueden tener una idea ms clara de lo que puede suceder en el futuro.231 Adems de colaborar a obtener ayuda, la familia, los amigos, y los grupos de personas con condiciones similares, pueden proporcionar apoyo y fomentar que el paciente esquizofrnico recupere sus capacidades.232 Es importante plantearse metas alcanzables ya que un paciente que se siente presionado o criticado probablemente tendr estrs, lo que puede causar un empeoramiento o una recada. Al igual que otros, las personas con esquizofrenia necesitan saber cundo estn haciendo bien las cosas. A largo plazo, un enfoque positivo puede ser til y quizs ms eficaz que la crtica.231

[editar] Terapia de grupo


Artculo principal: Terapia de grupo

La terapia de grupo en la esquizofrenia, as como la aplicacin de tcnicas de discusin en grupo y lecturas de apoyo, se ha mostrado similar en eficacia a la psicoterapia individual y en algunos casos ms an, aumentando el entusiasmo de pacientes y terapeutas, disminuyendo recadas y rehospitalizaciones, mejorando cumplimiento, relaciones sociales y funcionamiento global.226 La terapia de grupo, al margen de ser menos costosa, aporta una serie de beneficios en las habilidades sociales del paciente psictico: ofrece un contexto realista, igualitario, seguro, horizontal y neutral donde se desarrollan mltiples y multifocales interacciones que favorecen la realimentacin y aprendizaje interpersonal, pudiendo proceder la ayuda de cualquier miembro del grupo y no slo del terapeuta.226

[editar] Grupos de autoayuda Los grupos de autoayuda para los familiares que tienen que lidiar con la esquizofrenia son cada vez ms comunes. Aunque no son liderados por un terapeuta profesional, estos grupos son teraputicos a travs del mutuo apoyo que se brindan los miembros. El compartir experiencias con personas que estn en una situacin parecida proporciona consuelo y fortaleza. Los grupos de autoayuda tambin pueden desempear otras funciones importantes, tales como solicitar que se hagan estudios de investigacin y exigir que existan tratamientos adecuados en los hospitales y clnicas de su comunidad. Los grupos tambin tienen un papel importante para hacer que el pblico tome conciencia de los casos de abuso y discriminacin.

[editar] Derechos del paciente psiquitrico


El paciente puede necesitar ayuda de los profesionales de los programas teraputicos residenciales, los administradores de programas de acogida temporal para las personas que se encuentran sin vivienda, los amigos o compaeros de vivienda, los profesionales que manejan el caso clnico, las autoridades religiosas de iglesias y sinagogas, as como de su familia.231 A menudo el paciente se resiste a recibir tratamiento, por lo general porque cree que no necesita tratamiento psiquitrico y que los delirios o alucinaciones que experimenta son reales.233 A menudo es la familia o son los amigos los que deben tomar decisiones para que el enfermo sea evaluado por un profesional. Cuando otras personas tomen decisiones de tratamiento, los derechos civiles del enfermo deben ser tomados en consideracin. El consentimiento informado es un derecho del paciente psiquitrico establecido por la Declaracin de la Asociacin Mundial de Psiquiatra de Hawi en 1977234 y la de la Asociacin Mdica Mundial de Lisboa en 1981.235 Hay leyes que protegen a los pacientes contra el internamiento involuntario en hospitales.233 Estas leyes varan de pas a pas, pero fundamentalmente el paciente en pleno uso de sus facultades mentales puede negarse a realizar los procedimientos indicados, por escrito,236 ejerciendo su derecho a vivir su enfermedad o su derecho a la enfermedad. Debido a las restricciones impuestas por la ley, la familia puede sentirse frustrada en sus esfuerzos de ayudar al enfermo mental grave.231 Generalmente la polica solo puede intervenir para que se realice una evaluacin psiquitrica de emergencia o sea hospitalizado cuando el estado del enfermo representa un peligro para s mismo o para otros. Si el enfermo no va por su voluntad a recibir tratamiento, en algunas jurisdicciones, el personal de un centro de salud mental de la comunidad puede ir a su casa para evaluarlo.

[editar] Pronstico
Entender el posible curso de la enfermedad puede ayudar a guiar su tratamiento. Los factores ms frecuentemente asociados con un mejor pronstico general incluyen el ser mujer, la aparicin rpida, en oposicin a la instalacin insidiosa de los sntomas, la edad avanzada para el momento del primer episodio, sntomas predominantemente positivos en lugar de negativos y el buen funcionamiento previo a la enfermedad.237 238 La

determinacin o capacidad de recuperacin psicolgica tambin se han asociado con un mejor pronstico.239

[editar] Desempeo social


La esquizofrenia sin sntomas negativos se ha relacionado a menudo con un buen ajuste social entre las crisis.8 Los pacientes con esquizofrenia tienen una alta tasa de abuso de sustancias, y los que consumen drogas tienen sus primeras hospitalizaciones a edades ms tempranas, tienen hospitalizaciones ms frecuentes y tienen ms disfuncin en sus relaciones interpersonales y familiares.240 La fuerza del cometido de los pacientes a sus ilusiones es directamente proporcional a la probabilidad de que sea reingresado a un centro asistencial e inversamente proporcional a su resiliencia.239 Algunos pacientes se vuelven tan psicticos y desorganizados que no pueden satisfacer sus necesidades bsicas, tales como resolucin de problemas, establecer y alcanzar metas futuras, proveer su propia vivienda, comida, vestido y pueden requerir un mayor apoyo para mantener su independencia. Este tipo de pacientes tienen una mayor probabilidad de comportamiento agresivo que aquellos con menos sntomas psicticos.241 Los pacientes con esquizofrenia tambin tienen una tasa disminuida de matrimonio y aumentada de divorcios.242 A menudo, aunque en una proporcin menor, las personas con enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia, se encuentran en precariedad y no reciben el tratamiento que necesitan. No obstante otros terminan curndose, como es el caso de John Forbes Nash, o bien recibiendo tratamiento mdico alternativo a los frmacos con lo que consiguen alcanzar una mejor calidad de vida y superar obstculos y limitaciones.

[editar] Prognosis de remisiones y recidivas


Una vez que se establece el diagnstico correcto de esquizofrenia, existen para la mayora de los pacientes cuatro posibilidades fundamentales en el curso de su enfermedad:194 1. La resolucin completa de los sntomas con o sin tratamiento sin recidiva nunca, el caso de aproximadamente 10-20% de los pacientes. 2. El paciente mejora completamente pero presenta recidivas de forma repetida con recuperacin total cada vez, lo que ocurre en 30-35% de los casos. 3. Se presentan recidivas repetidas con recuperacin parcial e incompleta sin que los sntomas se vuelvan ms pronunciados cada vez, lo que ocurre en 30-35% de los casos. 4. La enfermedad sigue un curso natural de empeoramiento rpido e inevitable desde la aparicin de los sntomas, el caso de aproximadamente 10-20% de los pacientes. Sin tratamiento, 75% de los pacientes diagnosticados con esquizofrenia sufren recadas al cabo de un ao. Bajo tratamiento controlado con neurolpticos, solo el 15% recaen al final de un ao y al cabo de 5 aos, un 20%.34

[editar] Comorbilidad y esperanza de vida


La esperanza de vida de las personas con el trastorno es de 10 a 12 aos menos que la de quienes no lo tienen, probablemente debido al aumento de problemas de salud fsica y una mayor tasa de suicidios.11 La enfermedad cardaca precoz es la causa ms frecuente de muerte en pacientes con esquizofrenia, el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular es de dos a tres veces mayor que en la poblacin general.243 Este riesgo se acelera debido a que su tasa de consumo de cigarrillos es de 30-35% superior a la de la poblacin en general.244 Las personas con esquizofrenia tambin fuman ms que los pacientes con otros trastornos mentales.245 Aunque varios estudios han demostrado que los pacientes con esquizofrenia fuman ms que la poblacin general, an no se ha producido una explicacin definitiva de esta diferencia.246 El riesgo de suicidio est fuertemente asociado con la depresin postpsictica,185 los intentos previos de suicidio, abuso de drogas, agitacin o agitacin motora, el miedo a la desintegracin mental, la baja adherencia al tratamiento y enlutamientos recientes.247 248 La sobredosis con los medicamentos de su tratamiento como mtodo de suicidio no es comn porque los antipsicticos tienen un alto ndice teraputico, es decir, las dosis letales son muy superiores a las dosis que producen un efecto teraputico.

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