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MONOGRAFIA SELECCIONADA

El electrocardiograma para la identificacin de la arteria relacionada al infarto

Dres. Pablo Bayol y Jorge Parras*

INTRODUCCION La gran mayora de pacientes que se presentan con sndrome coronario agudo con supradesnivel persistente del segmento ST terminan desarrollando un infarto agudo de miocardio (IAM). Existe abundante evidencia mdica de que este grupo de pacientes se beneficia marcadamente con terapias de reperfusin aguda1. El electrocardiograma (ECG) permite un rpido diagnstico en la mayor parte de este tipo de pacientes. Adems el ECG es til para identificar la arteria relacionada al infarto (ARI), y en la mayora de las ocasiones tambin el nivel en el cual se encuentra la obstruccin coronaria culpable. Cuanto ms importante la ARI y ms proximal su compromiso, mayor la cantidad de miocardio amenazado por la necrosis y mayor la morbi-mortalidad del IAM. De esta manera, el ECG es una de las herramientas ms tiles y ampliamente disponibles en la estratificacin de riesgo del IAM, ayudando en la seleccin adecuada de las estrategias de tratamiento. INFARTO DE CARA ANTERIOR Numerosos ensayos clnicos han demostrado que el infarto de cara anterior tiene aproximadamente el doble de mortalidad que el inferior2. La arteria descendente anterior (DA), rama de la coronaria izquierda (CI), es habitualmente la ARI en el IAM anterior. El supradesnivel del ST caractersticamente abarca las derivaciones precordiales y en algunos casos tambin compromete las derivaciones DI y aVL. La elevacin del ST mayor o igual a 1 mm en V2-V3, tiene una sensibilidad para el diagnstico de IAM anterior entre el 91 y 99%. La amplitud del supradesnivel decrece en V4, V5, aVL, V1 y V6, en ese orden3. La identificacin del nivel de la obstruccin de la DA (proximal versus distal) es importante, ya que implica poder clasificar al paciente en categoras de mayor o menor riesgo. Tambin, esta diferencia tiene importancia pronstica en el largo plazo; los pacientes con oclusin proximal tienen peor funcin ventricular izquierda en el seguimiento que aque* Instituto de Cardiologa Juana Cabral, Corrientes.
Rev CONAREC Julio 2003; (19), 70:82-87 2003 Silver Horse srl

llos con IAM secundarios a obstrucciones distales4. El lmite anatmico para catalogar a la DA como proximal o distal es variable segn los autores, aunque la mayora define como proximal al segmento comprendido entre el origen de la arteria y su primera rama perforante septal o la primera rama diagonal. Obstruccin proximal de la DA El supradesnivel del ST concomitante en DI y aVL ha sido asociado con oclusin de la DA proximal a su primera rama diagonal y con supervivencia significativamente reducida a los 60 das5. En un estudio de 100 pacientes con un primer IAM anterior, Engelen y colaboradores6 correlacionaron los hallazgos del ECG con el sitio exacto de oclusin de la DA en la cinecoronariografa (CCG). Para ello se analiz el ECG con las alteraciones ms pronunciadas del ST antes de iniciar la terapia de reperfusin y se clasific el sitio de la lesin en la DA en relacin con la primera rama diagonal (D1) y la primera rama perforante septal (S1). La aparicin de una onda Q anormal en aVL [sensibilidad 44%, especificidad 85%, valor predictivo positivo (VPP) 67%, valor predictivo negativo (VPN) 69%] fue un signo predictor de oclusin proximal a D1. Aunque hubo ms pacientes con supradesnivel del ST en DI y aVL con lesiones proximales que distales a D1, esta diferencia no fue estadsticamente significativa. La presencia de supradesnivel del ST en aVR en las obstrucciones situadas antes del origen de S1 fue el hallazgo ms novedoso de los autores (sensibilidad 43%, especificidad 95%, VPP 86, VPN 70%). Una modesta elevacin del ST en aVR permiti identificar a este grupo de alto riesgo (la mediana de supradesnivel fue 0,4 mm). Todos los pacientes que desarrollaron bloqueo completo de rama derecha tuvieron obstrucciones situadas proximales a S1 en la CCG (sensibilidad 14%, especificidad 100%, VPP 100%, VPN 62%). Ms de 2,5 mm de supradesnivel en la derivacin precordial V1 solamente se present en lesiones proximales a S1; sin embargo, la sensibilidad fue tambin muy baja (sensibilidad 12%, especificidad
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100%, VPP 100%, VPN 61%). Adems, el infradesnivel del ST de cualquier magnitud en V5 fue muy especfico de oclusin proximal a S1 (sensibilidad 17%, especificidad 98%, VPP 88%, VPN 61%). La sumatoria de la elevacin del ST en todas las derivaciones precordiales no mostr relacin con el sitio oclusin de la DA. El signo electrocardiogrfico ms consistente y homogneo de obstruccin proximal fue el infradesnivel del ST en la cara inferior, ya citado por otros autores7,8. Se presenta en el 40% de todos los IAM anteriores. Este patrn fue mucho ms frecuente en oclusiones proximales (tanto a D1 como S1). La depresin del ST fue al mismo tiempo ms frecuente y de mayor magnitud en DIII que en aVF y DII en ese orden. Cualquier infradesnivel de cara inferior de 1 mm o ms fue altamente predictivo de oclusin proximal (p=0,001). Obstruccin distal de la DA El infradesnivel del ST en aVL fue predictor de obstruccin distal a D1 (sensibilidad 22%, especificidad 95%, VPP 87%, VPN 46%). Las ondas Q en V4, V5 y V6 fueron especficas de oclusin distal a S1. La ausencia de infradesnivel del ST en cara inferior estuvo fuertemente relacionada con oclusin distal (tanto a D1 como S1). Se cree que el supradesnivel en aVR podra ser expresin de la gran zona isqumica septal-basal que enfrenta al hombro derecho (aVR) al producirse una oclusin proximal a S1. Por lo tanto, cuando D1 nace despus que S1 y la obstruccin es proximal a D1 pero luego de S1, este signo no se presenta (Figura 1). El infradesnivel concomitante del ST en cara inferior es asumido generalmente como expresin de una imagen en espejo de los eventos elctricos de la cara

anterolateral. De all que a mayor masa de miocardio isqumico (obstruccin proximal) mayor la magnitud de las alteraciones en la cara inferior. Esto es as en casi todos los casos, pero variaciones anatmicas de la DA pueden modificar este comportamiento y diluir la interpretacin de este hallazgo electrocardiogrfico. Sasaki y colaboradores9 estudiaron 159 pacientes con IAM anterior y correlacionaron los cambios en el ECG, con la localizacin de la lesin (antes o despus de D1) y la presencia o ausencia de una DA larga (la que rodea el pex e irriga por lo menos 1/4 de la cara inferior). Este tipo de DA se encuentra entre el 25 y 30% de los casos. Segn estos autores en los pacientes con DA normal el sitio de oclusin (proximal o distal) determina la aparicin o no de alteraciones en DII, DIII y aVF. En los pacientes con DA larga su obstruccin produce isquemia severa/infarto de la cara inferior. El balance entre las fuerzas elctricas de estos 2 fenmenos isqumicos simultneos determinar los cambios en la cara inferior. As, es ms probable que cuando la lesin de la DA es distal, la cara inferior muestre supradesnivel del ST. Cuando la lesin de la DA es proximal, los cambios recprocos en la cara inferior inducidos por esta gran cantidad de miocardio isqumico bloquearn la expresin del fenmeno genuino de la cara diafragmtica. De esta manera es ms frecuente no observar cambios (lo que se comprueba en alrededor del 59%). El grupo sin cambios ECG en cara inferior est formado entonces por 2 tipos muy distintos de IAM (Figura 2). Con mayor frecuencia, resultado de una oclusin distal de la DA (bajo riesgo), y ms raramente oclusin proximal de una DA larga con isquemia/ infarto diafragmtico (alto riesgo). El pico enzimtico y las alteraciones de la motilidad en el ecocardiograma fueron mayores en estos ltimos.

aVR Primera

aVR Primera

diagonal
Primera

diagonal
Primera

septal

septal

Figura 1. A. Cuando la primera septal nace antes que la primera diagonal y la obstruccin se encuentra entre ambas, no hay isquemia septal basal ni supradesnivel en aVR. B. La lesin debe ser proximal a la primera septal para que aparezca este signo.

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DA larga

y obstruccin proximal

DA normal

y obstruccin distal

Figura 2. En ambos casos el ECG no muestra infradesnivel del ST en cara inferior, sin embargo A representa un caso de alto riesgo y B uno de bajo riesgo.

Casos especiales -Oclusin del tronco de la coronaria izquierda: El IAM, producto de la obstruccin a nivel del tronco, es un evento poco frecuente; pero conlleva un grave compromiso hemodinmico y alta tasa de mortalidad. Se han publicado algunos reportes del patrn ECG de algunos pocos casos10. Yamaji y colaboradores11 realizaron un estudio retrospectivo de 16 pacientes con IAM y obstruccin aguda del tronco de la coronaria izquierda confirmada en la CCG (grupo 1). Para ello, evaluaron el ECG de estos pacientes y lo compararon con los de pacientes con IAM y oclusin proximal de la DA (grupo 2) y la arteria coronaria derecha (CD) (grupo 3). El supradesnivel del ST en aVR estuvo presente en 88% de los pacientes del grupo 1, 43% del grupo 2 y 8% del grupo 3. La magnitud de la elevacin del ST en aVR tambin fue mayor en el grupo 1 en comparacin con el 2 (1,6 1,3 mm versus 0,4 1 mm). El supradesnivel del ST en V1 fue de menor amplitud en el grupo 1 comparado con el grupo 2 (0 2 mm versus 1,4 1,1 mm) similar a lo que ocurri en V2 y V3. El hallazgo de un supradesnivel del ST en aVR mayor o igual al de V1 identific a los pacientes del grupo 1 con una sensibilidad del 81%, especificidad 80% y VPP 81%. Por otra parte los autores tambin reportaron una mayor mortalidad en los pacientes del grupo 1 con mayor magnitud de la elevacin del ST en aVR. Estos datos parecen confirmar la hiptesis de Engelen y colaboradores, con respecto a la fisiopatologa de la elevacin del ST en aVR. La oclusin del tronco de la coronaria izquierda evidentemente produce compromiso de la irrigacin del septum basal, perfundido por S1, el mismo mecanismo que en la obstruccin proximal de la DA (la proporcin de pacientes con oclusin proximal de la DA y elevacin del ST en aVR en ambos estudios, fue exactamente la misma). El 8% de pacientes con este signo en el grupo 3 ponen en evidencia que la CD tambin irriga parte de este segmento miocrdico a travs de sus ramas septales.

En los pacientes del grupo 1 la elevacin del ST en las derivaciones precordiales est contrabalanceada por la isquemia de la pared posterior [dependiente de la arteria circunfleja (Cx)]. Esto no ocurre en los pacientes del grupo 2 y por lo tanto el supradesnivel del ST en V1-V3 es mayor. -Oclusin de la CD: 7% de los pacientes con elevacin del ST de V1 a V4 que se estudian con una CCG muestran oclusin proximal de la CD12. Se trata en realidad de un IAM de cara inferior complicado con infarto de ventrculo derecho. Esto produce una elevacin del ST en V3R que disminuye gradualmente de V1 a V4. Los hallazgos concomitantes de la cara inferior aclaran el diagnstico. INFARTO DE CARA INFERIOR La mayora de los estudios han intentado identificar por medio del ECG si la ARI es la CD o la Cx. Tambin, se han descrito signos del nivel de obstruccin de la CD. Algunos autores han hecho notar que la clasificacin electrocardiogrfica del IAM inferior/ lateral puede ser mejorada. A diferencia de lo que ocurre con las derivaciones del plano horizontal (V1 a V6), las derivaciones que exploran la cara inferior lo hacen de una manera menos ordenada (DII, DIII, aVF en lugar de DII, aVF, DIII), lo que lleva a que la progresin de la morfologa de las ondas no sea la natural. Por otra parte existe una desproporcin en los intervalos entre las derivaciones, 30 entre DII, DIII y aVF, 60 entre DI y DII, y 90 entre DIII y aVR. Debido a lo anterior el lmite entre la cara inferior y la lateral no es adecuadamente explorado. Menown y colaboradores13 utilizaron la derivacin aVR invertida (-aVR +30) en pacientes con IAM del plano frontal (inferior/lateral). Esto permiti mostrar este plano en forma ordenada y ms completa: aVL, DI, -aVR, DII, aVF y DIII (Figura 3). Se incluyeron 173 pacientes, 44 de los cuales tuvieron supradesnivel del ST en -aVR. El 18% de los pacientes que tuvieron elevacin del ST en cara inferior y el 27% de los que tuvieron supradesnivel en la cara lateral tambin lo tuvieron

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en aVR. La presencia de ms de 1 mm de supradesnivel del ST en aVR estuvo independientemente asociada a mayor tamao del IAM (determinado por el pico enzimtico). Por lo tanto, el uso de aVR (o su equivalente el infradesnivel en aVR clsica) puede ser muy til al permitirnos ver ms completamente este tipo de infartos. Herz y colaboradores14 estudiaron 83 pacientes con IAM de cara inferior en los que se realiz CCG. Compararon los ECG de los pacientes segn la ARI fuera la CD (79%) o la Cx (21%). Los pacientes del primer grupo tuvieron mayor elevacin del ST en DIII que en DII (80% vs. 6%, p=0,001, criterio A) y una mayor depresin del ST en aVL que en DI (88% vs. 6%, p=0,001, criterio B). No hubo diferencias entre los grupos con relacin a la depresin del ST en precordiales o el supradesnivel en V5-V6. Los 2 criterios slo se presentaron en pacientes con obstruccin de la CD (sensibilidad 70%, especificidad 100%, VPP 100%, VPN 46%). Ambos criterios estuvieron ausentes slo en pacientes con obstruccin de la Cx (sensibilidad 88%, especificidad 100%, VPP100%, VPN 97%). Segn los autores al ser aVL la derivacin que mejor enfrenta la cara inferior, la obstruccin de la CD producir en ella los cambios recprocos ms marcados. Por otro lado, como la Cx irriga parte de la cara psterolateral, la isquemia de ese sector impedir la aparicin de infradesnivel importante del ST en aVL. Zimetbaum y colaboradores15 analizaron 69 pacientes con IAM de cara inferior. La ARI fue la CD en el 75% de los casos. Encontraron que una relacin DIII/ DII mayor a 1 se present en el 55% de los casos. Este hallazgo estuvo siempre asociado a oclusin de la CD. El VPP del signo para predecir oclusin proximal o del tercio medio de la CD fue del 97% y VPN de 77%. Los autores especularon que el vector del segmento ST se dirige inferiormente y a la derecha

cuando la CD es la ARI y por lo tanto se proyecta ms en DIII. En el 7% de los pacientes tambin se observ supradesnivel en V1 (sin compromiso de V2). Todos ellos tuvieron oclusin proximal de la CD, relacin DIII/DII mayor a 1 e IAM de ventrculo derecho en el ecocardiograma (especificidad del 100%). Los autores propusieron un algoritmo (Figura 4). Kosuge y colaboradores16 estudiaron 152 pacientes con un primer IAM inferior. Dividieron los pacientes en aquellos con oclusin proximal de la CD (Grupo 1), oclusin distal de la CD (Grupo 2) y oclusin de la Cx (Grupo 3). No hubo diferencias entre los 3 grupos con respecto a la elevacin del ST en DII, pero si en aVF y principalmente en DIII, donde el supradesnivel fue de mayor magnitud en los grupos 1 y 2 (3,8 2,5 y 3,2 1,7 vs. 1,8 0,7 mm respectivamente). Tambin, hallaron que el infradesnivel del ST en V3 permiti distinguir a los 3 grupos: 1 < 2 < 3 (1,1 2,3; 2,5 2,0 y 3,3 1,7 mm; respectivamente). Debido a esto evaluaron la relacin V3/DIII en los 3 grupos. Una relacin V3/DIII menor a 0,5 predijo mejor oclusin proximal de la CD (sensibilidad 91%, especificidad 91%, VPP 88%, VPN 93%), entre 0,5 y 1,2 oclusin de la CD distal (sensibilidad 84%, especificidad 93%, VPP 91, VPN 88%) y una relacin mayor a 1,2 oclusin de la Cx (sensibilidad 84%, especificidad 95%, VPP 73% VPN 98%). Segn los autores la mayor depresin del ST en V3 cuando la ARI es la Cx, se explica por un lado porque la pared posterior (irrigada por la Cx) est ms opuesta que la cara inferior a las derivaciones precordiales; por otro lado el compromiso del ventrculo derecho que puede coexistir con la oclusin de la CD

150

aVR

30

aVL
0 DI

+30

aVR
+120 +60 +90

DIII

DII
Figura 4. Algoritmo para la identificacin de la ARI en el infarto inferior. CD: arteria coronaria derecha, Cx: arteria circunfleja, VD: infarto de ventrculo derecho.

aVF
Figura 3. El uso de aVR llena el hueco entre DI y DII en el plano frontal.

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Cuadro 1. Valores de sensibilidad, especificidad y exactitud diagnstica de los distintos signos para predecir obstruccin de la DA. Sensibilidad % Especificidad % VPN % VPP % Obstruccin proximal de la DA (D1 y/o S1) Q anormal en aVL ST en aVR BCRD (Bloqueo completo de rama derecha) ST > a 2,5 en V1 ST V5 ST >1mm en DIII ST en aVL Q en V4 ST sin en DIII 44 43 14 12 17 60 22 55 45 85 95 100 100 98 71 95 69 95 67 86 100 100 88 60 87 71 92 69 70 62 61 61 71 46 53 53

Obstruccin distal de la DA (D1 o/y S1)

Cuadro 2. Valores de sensibilidad, especificidad y exactitud diagnstica de los distintos signos para predecir obstruccin de la CD. Sensibilidad % ST DIII>DII y ST aVL>DI V3/DIII <0.5 mm S/R > 1/3 en aVL 70 91 76 Especificidad % 100 91 88 VPN % 100 88 96 VPP% 46 93 89

puede disminuir la magnitud de la depresin del ST en precordiales. No slo las desviaciones del ST han sido estudiadas para predecir la ARI. Assali y Herz17 evaluaron 2 patrones del complejo QRS en AVL en su grupo de 83 pacientes con IAM inferior. El patrn 1 (relacin S/R menor a 1/3) ms frecuentemente en pacientes con oclusin de la Cx (88% vs. 24%, p=0,001). El patrn 2 fue ms frecuente cuando la ARI fue la CD (76% vs. 12%, p=0,00002). De esta manera el patrn 1 puede ser usado para identificar la Cx (sensibilidad 88%, especificidad 76%, VPP 48%, VPN 96.2%) y el 2 para la CD (sensibilidad 76%, especificidad 88%, VPP 96%, VPN 89%). Durante la isquemia miocrdica aguda, adems de los cambios del segmento ST, se produce tambin aumento de la amplitud de la onda R y disminucin de la S. El fenmeno recproco en aVL en el caso del infarto inferior es aumento de la amplitud de las ondas negativas (Q y S) y disminucin de la R (S/R mayor de 1/3). Esto ocurre cuando la ARI es la CD, sin embargo cuando la obstruccin es de la Cx, la isquemia genuina de la pared lateral (tambin irrigada por esta arteria) minimiza los cambios en el QRS (S/R menor de 1/3). Los investigadores del subestudio angiogrfico del GUSTO I18 reportaron una poblacin de 1155 pacientes con IAM de cara inferior. Clasificaron a estos pacientes en 3 grupos: sin depresin del ST en las derivaciones precordiales (Grupo 1), con depresin mxima en V1-V3 (Grupo 2) y con infradesnivel mximo en V4-V6 (Grupo 3). Encontraron que la ARI de los pacientes del Grupo 2 fue menos frecuentemente la CD proximal en comparacin con los otros

2 grupos (p=0,001). El mismo resultado se encontr cuando se analiz slo a aquellos sin IAM previo. No hubo diferencias entre grupos cuando la obstruccin fue de la CD media o distal. La Cx fue la ARI ms prevalente en el grupo 2 que en los otros grupos (p=0,001). Entre los mecanismos propuestos para explicar estos hallazgos tambin se cit la isquemia aguda del ventrculo derecho (supradesnivel del ST en V1-V3) en la oclusin proximal de la CD, que puede atenuar los cambios recprocos en las precordiales. Los autores aclararon sin embargo que esto slo puede aplicarse en el caso de los ECG obtenidos antes de las 6 horas de iniciados los sntomas y antes de la reperfusin, ya que los cambios del IAM de ventrculo derecho son transitorios. Estos datos confirman los resultados de estudios ms pequeos19. El valor de las alteraciones del ST en V1-V2 fue estudiado por Tsuka y colaboradores20. Analizaron 158 pacientes con un primer infarto inferior tratados con angioplasta primaria. Clasificaron a los pacientes en 3 grupos: con elevacin del ST en V1 (grupo 1), con infradesnivel del ST (grupo 2) y sin alteraciones (grupo 3). Encontraron que todos los pacientes del grupo 1 (18%) tenan la CD como la ARI. Adems la obstruccin era ms frecuentemente proximal (86%) en comparacin con los otros grupos (p=0,001), datos muy similares a los de Zimetbaum. La presencia de infarto de ventrculo derecho tambin fue estadsticamente ms frecuente en el grupo 1. El 93% de los pacientes con elevacin aislada del ST en V1 (y no en V2) tuvieron infarto del ventrculo derecho. Las anormalidades de la motilidad ventricular y las arritmias mayores fueron ms frecuentes en los grupos 1 y 2. La mortalidad fue similar, si bien los

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autores recuerdan que todos los pacientes fueron tratados precozmente con angioplasta primaria, lo que pudo minimizar las diferencias. LIMITACIONES La aplicabilidad clnica de estos signos electrocardiogrficos se ve limitada por una serie de factores. La variabilidad interindividual en la anatoma coronaria, la presencia de enfermedad coronaria severa concomitante, el antecedente de angina preinfarto, el grado de circulacin colateral, la severidad de la estenosis y el flujo TIMI de la ARI, el tiempo en el que se registra el ECG, etc. pueden afectar la presencia de estos hallazgos electrocardiogrficos. Por otra parte, los estudios citados incluyeron pacientes que cumplieron una serie de criterios (primer IAM, determinada duracin de los sntomas, etc.) mientras que se excluyeron aquellos con signos de hipertrofia ventricular izquierda, bloqueos de rama, preexitacin, ritmo de marcapasos, ritmo no sinusal, ARI no identificable en la CCG, ciruga de bypass o angioplasta coronaria previa, etc. De esta manera los resultados pueden no ser aplicables a esos pacientes. En los cuadros 1 y 2 se muestran los valores de sensibilidad, especificidad y exactitud diagnstica de los distintos signos electrocardiogrficos descriptos. CONCLUSIONES El electrocardiograma contina siendo la herramienta ms valiosa y costo-efectiva en la evaluacin de pacientes con IAM. Sin embargo, a pesar de su uso cotidiano y rutinario todava no es aprovechado al mximo. Por ejemplo, el ECG estndar de 11 derivaciones puede ser mejorado al analizar e interpretar aVR adecuadamente21. Muchos nuevos datos, como los descriptos aqu, permiten en la mayora de los casos identificar ms precisamente el sitio de la obstruccin coronaria y de esta manera ayudan en la estratificacin de riesgo de estos pacientes. Sin embargo, es necesario recordar que el ECG debe interpretarse siempre en el contexto de cada paciente. Junto con la evaluacin clnica y el avance de otros mtodos complementarios (diagnstico por imgenes, marcadores bioqumicos, etc.) el conocimiento de estos datos permitir mejorar el pronstico de los pacientes que sufren un IAM.
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