Cesar Pérez Vargas de la Garza 1535752 Numero de Lista: 233

09 MAY 11 | Revisión

Artritis reumatoidea
Se revisa la evidencia de los ensayos aleatorizados, revisiones sistemáticas y guías publicadas recientemente, se incluye una nueva aproximación al tratamiento, se enfatiza la importancia del diagnóstico precoz, la remisión y el tratamiento.
Dres. Naomi B Klarenbeek, Pit J S M Kerstens, Tom W J Huizinga, Ben A C Dijkmans, Cornelia F Allaart. BMJ 2010;341:c6942

Hasta la década de 1990, los pacientes con artritis reumatoidea (AR) fueron tratados inicialmente con aspirina u otros medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos; los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) como el metotrexato se utilizaban en etapas avanzadas de la enfermedad. El tratamiento combinado con más de un FARME estaba reservado para los pacientes con un estadio más grave de la enfermedad. Para la mayoría de los pacientes, el resultado era el deterioro funcional con daño progresivo. Sin embargo, las innovaciones en los medicamentos, las mejores herramientas para el tratamiento de mantenimiento y la estrategia de un estricto control han mejorado las perspectivas para estos pacientes. En la actualidad, el objetivo de un tratamiento realista es la remisión, con pocos daños radiológicos y sin deterioro funcional. Varios ensayos controlados y aleatorizados han demostrado que el tratamiento con FARME, corticosteroides y agentes biológicos en una etapa precoz de la evolución de la enfermedad puede retardar la progresión, reducir la destrucción de las articulaciones y mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida relacionada con la salud. Esto, junto con la introducción de nuevas herramientas para monitorizar la respuesta al tratamiento ha dado lugar a un enfoque terapéutico nuevo, con mejores resultados. ¿Qué es la artritis reumatoidea y quiénes la sufren? La AR es una enfermedad inflamatoria autoinmune; sus manifestaciones son localizadas y generales. Se caracteriza por la inflamación poliarticular del tejido sinovial que particularmente causa dolor, tumefacción y rigidez de las articulaciones de las manos, las muñecas y los pies. También da lugar a limitaciones funcionales y puede progresar a la destrucción articular y enfermedades extraarticulares.

Manifestaciones extrarticulares de la AR Nódulos reumatoideos Osteoporosis Vasculitis Fibrosis pulmonar Pleuritis Escleritis Pericarditis Linfadenopatías Neuropatía periférica

la fuerza se reduce. incluyendo las grandes articulaciones. ¿Cómo se diagnostica la artritis reumatoidea? Historia Los pacientes tienen dolor. con una pico entre los 65 y los 74 años. La prevalencia es elevada en indígenas Americanos. pérdida de peso y sudoración La palpación revela inflamación en la articulación. al cerrar el puño. pero a largo plazo los daños articulares también contribuyen. A menudo. con poliartritis simétrica de las pequeñas articulaciones de las manos y los pies.Esplenomegalia Amiloidosis Los estudios de observación han demostrado que las tasas de mortalidad en los pacientes con AR en el norte de Europa y Norteamérica son más elevadas que en la población general. pero no es infrecuente que la primera manifestación sea la monoartritis o la oligoartritis. Hasta 1987 se utilizaban los criterios de clasificación del American Collage of Rheumatology (ACR) pero en 2010 se . La enfermedad es más prevalente en mujeres que en hombres (03:01-02:01). por ejemplo. Los criterios de clasificación existentes solo se utilizan en las poblaciones de investigación.5 a 1. a veces con abultamiento y dolor a la presión. El movimiento. La presentación puede ser clásica. como rigidez matinal (no solo en las articulaciones afectadas) que dura más de 1 hora. aunque a veces se aplican en la práctica clínica. la inflamación puede ser más fácil de detectar presionando juntas las articulaciones del metatarso. Examen físico La sinovitis puede ser diagnosticada clínicamente mediante el examen de las articulaciones. No existe una prueba única o un conjunto de criterios para diagnosticar la AR. está limitado. La prevalencia es más baja (0. Signos de la artritis inflamatoria • Dolor • Tumefacción • Pérdida de la función de las articulaciones afectadas (flexión o rotación. fatiga.000 personas años. Se puede observar calor y enrojecimiento. sudores y pérdida de peso. Al comienzo de la enfermedad. rigidez y limitación de los movimientos articulares. resistencia a la hiperextensión). La AR tiene una prevalencia estimada de 0. Debido a que las pequeñas articulaciones de los pies pueden ser difíciles de evaluar por separado. Los estudios de cohortes sugieren que la prevalencia aumenta con la edad. Los estudios de observación indican que los pacientes que presentan monoartritis u oligoartritis son más propensos a desarrollar daño progresivo. En etapas posteriores de la enfermedad pueden aparecer nódulos reumáticos o deformación cubital de las articulaciones metacarpianas. los pacientes refieren síntomas generales. fiebre. en particular la extensión o la rotación.1% y una incidencia de 20 a 50/100.1-0. similar a los pacientes que se presentan con poliartritis. pero la ausencia de estos signos no descarta la inflamación. • Calor (a veces) • Enrojecimiento ocasional • Envaramiento matinal (no solo en las articulaciones tumefactas) • Prueba de la presión: presión tangencial sobre las articulaciones metatarsofalángicas y metacarpofalángicas: si duele hay que sospechar de sinovitis • Síntomas generales como fatiga. fiebre. las limitaciones funcionales se determinan por la presencia de sinovitis activa. Asia y Oriente Medio.7%) en el sur de Europa. con prevalencias muy bajas en algunas partes de África. América del Sur.

puede ser útil obtener líquido sinovial por aspiración o hacer una biopsia sinovial. Investigaciones realizadas por el especialista Las investigaciones en los pacientes recién diagnosticados son las de los reactantes de fase aguda (para calcular la actividad de la enfermedad). Una vez que se ha establecido la presencia de artritis.Compromiso articular (0-5) • 1 articulaciones medianas-grandes 0 • 2-10 articulaciones medianas-grandes 1 • 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 2 • 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 3 • >10 articulaciones (al menos una articulación pequeña) 5 . Nuevos criterios de clasificación para la artritis reumatoidea* Síntomas y Puntaje .Reactantes de fase aguda • Proteína C reactiva y velocidad de eritrosedimentación normales 0 • Proteína C reactiva y velocidad de eritrosedimentación anormales 1 . Cuando se sospecha una artritis infecciosa o por depósito de cristales.Serología (0-3) • Factor reumatoideo y anticuerpos anti-proteína citrulinada negativos 0 • Factor reumatoideo o anticuerpos anti-proteína citrulinada positivos bajos 2 • Factor reumatoideo o anticuerpos anti-proteína citrulinada positivos elevados 3 . Un retraso mayor a las 12 semanas se asocia con poca probabilidad de remisión libre de fármacos y mayor riesgo de daño articular progresivo. el hemograma completo y la identificación de autoanticuerpos. estas pruebas pueden ayudar a identificar la monoartritis o la oligoartritis en las primeras fases de la enfermedad.desarrollaron criterios de clasificación nuevos con una mayor sensibilidad para la enfermedad de reciente comienzo. Las evaluaciones radiográficas y bioquímicas no son necesarias antes de la remisión y pueden retrasar el tratamiento.Duración de los síntomas • <6 semanas 0 • ≥6 semanas 1 Investigaciones en medicina general Los pacientes con signos y síntomas clínicos de AR deben ser referidos a un reumatólogo lo antes posible. La ecografía puede detectar sinovitis en las articulaciones que son .

nl). el objetivo final del tratamiento es mantener la remisión clínica y radiológica después de haber interrumpido los fármacos antirreumáticos. Autoanticuerpos Los estudios de laboratorio y de observación y los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que el factor reumatoideo dirigido contra la IgG y los anticuerpos contra las proteínas citrulinadas están presentes en casi dos tercios de los pacientes con AR. Los pacientes con y sin estos autoanticuerpos parecen diferir genéticamente entre sí. con concentraciones de los reactantes de fase aguda normales. La evidencia de los estudios de laboratorio sugieren que estos anticuerpos desempeñan un papel patogénico. medida en una escala analógica visual de 100 mm. los cuales se deben repetir cada año para supervisar la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. el comité de remisión de EULAR/ACR propone nuevos criterios de remisión: en el examen no puede haber más de una articulación tumefacta y dolorosa y la evaluación global del paciente debe ser <10 mm en una escala analógica visual de 0-100 mm. con el fin de evaluar los daños estructurales iniciales. Existen varias definiciones de remisión clínica en uso que se superponen parcialmente. aunque se desconoce el mecanismo exacto. En entornos de investigación. Las formas más objetivas para calcular la actividad de la enfermedad han hecho posible el establecimiento de objetivos predefinidos con cambios consecuentes en los fármacos. En la práctica. La mayoría de los índices utilizados son el Disease Activity Score (DAS) y el derivado DAS28 (véase también www. Al comienzo de la enfermedad se recomiendan las radiografías de manos. Varios estudios de observación han demostrado que la presencia de autoanticuerpos predice una evolución más grave. Clínica y radiológica medidas de resultado • Actividad de la enfermedad Los índices compuestos incorporan los resultados de una evaluación conjunta. Este año. ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento? Mientras no haya una "curación". determinada por la evaluación conjunta del laboratorio y del paciente. Los índices alternativos son el índice de . el tratamiento estuvo basado en la entrevista médico-paciente y el examen clínico. la remisión clínica indica ausencia de inflamación.dascalculator. muñecas y pies. pero no está claro si esta modalidad debe ser integrada a la práctica ni cómo hacerlo. la evaluación de la inflamación por el laboratorio (velocidad de ertrosedimentación o proteína C reactiva). y la opinión del paciente. En pacientes con artritis no diferenciada. Para excluir otros diagnósticos puede ser necesario hacer evaluaciones radiológicas y bioquímicas adicionales.clínicamente difíciles de evaluar y puede ayudar a guiar la aspiración del líquido sinovial. Ambos tipos de autoanticuerpos pueden preceder en años a la aparición de la enfermedad. reducir los síntomas y retardar la progresión del daño articular y funcional. los cambios en la ecografía y la resonancia magnética parecen ser predictivos de la progresión futura. la presencia de anticuerpos antiproteína citrulinada predice la progresión a la AR. Evaluación de la respuesta al tratamiento Durante décadas. lo que sugiere que la artritis con positividad o negatividad para la proteína citrulinada puede ser dos enfermedades diferentes. Según la última revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos aleatorizados de la European League Against Rheumatism (EULAR) se recomienda que el tratamiento debe tender a suprimir la actividad de la enfermedad tan pronto como sea posible.

• Capacidad funcional El Cuestionario de Evaluación de la Salud (HAQ) consiste en preguntas en ocho ámbitos de las actividades cotidianas: vestirse y asearse. con alguna dificultad. El uso de medios o dispositivos y la ayuda de otra persona se toma en consideración. caminar. comer. 1. El método modificado de Sharp está bien validado y es de uso frecuente en los trabajos clínicos. higiene. con mucha dificultad y. entonces se considera que la progresión radiológica es rápida y lleva a un mal pronóstico. En total. 2. alcance. 44 se evalúan 44 articulaciones de las manos y los pies para detectar la presencia de erosiones (se calcula el rango de puntaje conjunto de 0-5 para las manos y de 0-10 para los pies) y 42 articulaciones de las manos y los pies para detectar el estrechamiento del espacio articular (rango por unión 0-4). sin ninguna dificultad. La suma del puntaje más elevado por dominio se divide por ocho. levantarse. agarre y tareas o actividades con cuatro respuestas posibles: 0. El puntaje máximo es 448.actividad de la enfermedad simplificado y el índice de actividad de la enfermedad clínica. • Progresión del daño articular Existen varios métodos para cuantificar el daño articular en las radiografías de las manos y los pies. 3 = el peor). Si en 1 años se produce un aumento del puntaje total de 5. 3 incapaz de hacer. Productos Biológicos • Inhibidores de TNF-α Adalimumab: anticuerpo monoclonal humanizado contra el TNF-α Certolizumab: fragmento Fab de un inhibidor del TNF-α humanizado anticuerpo monoclonal Etanercept: humanizado recombinante soluble de TNF-α tipo II proteína de fusión del receptor-IgG1 Golimumab: anticuerpo humano monoclonal contra el TNF-α (a la espera de evaluación del NICE para el uso en la artritis reumatoide) Infliximab: un anticuerpo monoclonal quimérico ratón-humano contra el TNF-α Otros . dando como resultado un puntaje total de 0 a 3 (0 = el mejor.

llegando a ser tan corto como 12 semanas.6. el metotrexato es seguro y eficaz. pudiendo así alterarse el curso de la enfermedad. en particular a través de la "supresión de la inflamación".4 incluidas las disminuciones escalonadas de los medicamentos y los períodos de interrupción. Para guiar los tratamientos. menor progresión radiológica y disminución de la función que los pacientes tratados en forma convencional. pero el tratamiento de primera línea es el metotrexato. Los pacientes que comenzaron con una combinación de FARME y prednisolona o infliximab mostraron una mejoría clínica más temprana y una reducción de la progresión del daño articular. Los efectos secundarios más comunes son los trastornos gastrointestinales y la toxicidad hepática reversible. Un metaanálisis reciente halló que los resultados clínicos y radiológicos mejoran. Las recomendaciones de la EULAR publicadas en 2010 consideran que. el fármaco tiene un perfil de toxicidad a largo plazo aceptable. el mejor estudio utilizó un puntaje de actividad ≤ 2. Las estrategias actuales de tratamiento pueden alcanzar un puntaje medio del Health Assessment Questionnaire (Cuestionario de Evaluación de la Salud) de 0. un grupo de trabajo internacional publicó 10 recomendaciones sobre el tratamiento específico. Recientemente. Se recomienda que el tratamiento clínico esté basado en una decisión compartida entre el paciente y el reumatólogo. Los más beficiados fueron los pacientes con una enfermedad más agresiva. con los ajustes apropiados del tratamiento. mediante el uso . comparado con 4 estrategias terapéuticas diferentes. 43% de remisión clínica y 13% de remisión sin fármacos. Cuando se administra juntamente con otros agentes biológicos también parece aumentar su eficacia.Interleucina recombinante humana un antagonista de los receptores: anakinra Abatacept: una inmunoglobulina y extracelular de proteínas de fusión CTLA4 dominio que inhibe selectivamente células T co-estimulación Rituximab: anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20 que agota las células B Tocilizumab: humanizado monoclonal anti-interleuquina 6 anticuerpos frente al receptor El concepto de un riguroso control se introdujo en los estudios TICORA y CAMARA. la optimización de la calidad de de vida relacionada con la salud a largo plazo a través del control de los síntomas. combinado con FARME. que puede reducirse administrándolo por vía subcutánea y reduciendo la dosis o. Ambos ensayos comprobaron que los pacientes que siguieron un tratamiento bajo controles periódicos experimentaron la remisión clínica con reducción de la actividad de la enfermedad. la normalización de la función y la participación social. ¿Cuándo debe comenzar el tratamiento? Un metaanálisis de ensayos y estudios de observación publicados en 2006 mostró que la administración precoz de los FARME evita el daño articular. basadas en pruebas de alto nivel y la opinión de expertos. la prevención del daño estructural. Los últimos datos de una cohorte de observación indican la existencia de una “ventana de oportunidad” muy importante en el período en que la respuesta inmune es más sensible al tratamiento. con un objetivo terapéutico basado en la medición de la actividad de la enfermedad. ¿Qué fármacos son efectivos al comienzo de la enfermedad? Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencional Existen muchos FARME sintéticos disponibles para el tratamiento de la AR. es bien aceptado por los pacientes y tiene tasas de buena adherencia con buena relación costo-efectividad.

En 2007. la hidroxicloroquina y. Debido a que el tratamiento prolongado con glucocorticoides puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular. comparado con la monoterapia con FARME. Corticosteroides Una revisión sistemática de ensayos controlados y aleatorizdos encontró que las dosis bajas a moderadas (7. Estos tratamientos nuevos son conocidos generalmente como “productos biológicos”. Agentes biológicos Se han desarrollado varios medicamentos dirigidos a las citocinas y las células del sistema inmunológico que intervienen en el proceso de la enfermedad.concomitante de ácido fólico. y osteoporosis. y que la ciclosporina. el oro inyectable. Una reciente revisión sistemática y metaanálisis encontró que la leflunomida fue tan eficaz como el metotrexato. la sulfasalazina y el oro inyectable para reducir los signos y los síntomas y los daños estructurales de la AR. Los glucocorticoides reducen la actividad de la enfermedad rápidamente y también lo son útiles como "fármacos puente " al comienzo del tratamiento. un grupo de trabajo de EULAR publicó recomendaciones para el uso de los glucocorticoides orales en la AR. la ciclosporina y la azatioprina. recombinante soluble humanizada Golimumab: anticuerpo anti TNF-α monoclonal humanizado (a la espera de la evaluación de la NICE para su uso en la AR) Infliximab: un anticuerpo anti TNF-α monoclonal quimérico de ratón humanizado . el tacrolimus y la hidroxicloroquina poseen cierta eficacia para reducir el número de articulaciones tumefactas. trastornos del estado de ánimo. todos los FARME convencionales requieren un seguimiento regular para su seguridad. un efecto que puede durar años. Agentes biológicos • Inhibidores del TNF-α Adalimumab: anticuerpo anti TNF-α monoclonal humanizado Certolizumab: fragmento Fab de un anticuerpo anti TNF-α monoclonal humanizado Etanercept: proteína de fusión del receptor de IgG tipo II/ TNF-α. enfocado en la toxicidad. los especialistas aconsejan cautela en el uso de estos fármacos.5 a 15 mg/día) de glucocorticoides por vía ora reducen la destrucción de las articulaciones y mejoran los síntomas. con menos frecuencia. según los últimos consensos internacionales. en consecuencia. Se desconoce cuál es la dosis óptima de los glucocorticoides para el tratamiento combinado. reduciendo la dosis gradualmente tan pronto como los síntomas estén controlados. la leflunomida. Hay ensayos controlados y aleatorizados que demostraron que el tratamiento transitorio con prednisolona combinada con metotrexato y sulfasalazina (e hidroxicloroquina) al comienzo de la enfermedad induce la reducción de la inflamación más rápida y. la ociclina. Al igual que con el metotrexato. Los glucocorticoides intraarticulares combinados con metotrexato pueden reducir los síntomas locales y prevenir la progresión del daño articular. la reducción precoz de los síntomas clínicos y la prevención del daño radiológico. El agregado de glucocorticoides a la monoterapia con FARME o las combinaciones de FARME sintéticos retrasa el curso clínico de la enfermedad e inhibe la progresión radiográfica. Otros FARME sintéticos que pueden ser útiles son la sulfasalazina.

Como agentes biológicos de primera opción. La detección previa al inicio del tratamiento y el tratamiento antituberculoso previo se han reducido en gran medida esta complicación.• Otros Anakinra: antagonista del receptor de interleucina 1 recombinante humano Abatacept: una proteína de fusión del dominio de la inmunoglobulina y la CTLA4 extracelular que inhibe selectivamente la co estimulación de las células T Rituximab: anticuerpo anti-CD20 monoclonal quimérico depleciona las células B Tocilizumab: anticuerpo anti receptor de la interleucina 6 monoclonado humanizado Fármacos dirigidos contra el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) La introducción de los inhibidores del TNF-α ha cambiado en gran medida los objetivos terapéuticos el tratamiento. El tratamiento debe comenzar inmediatamente después del diagnóstico con el objetivo de lograr la remisión clínica o disminuir la actividad de la enfermedad. En pacientes tratados con inhibidores del TNF-α se ha observado una incidencia más elevada de tuberculosis. Los ensayos controlados y aleatorizados muestran que la combinación de metotrexato con un inhibidor del TNF-α es mejor que cualquier fármaco solo para reducir los síntomas clínicos y la progresión del daño articular en pacientes en su etapa inicial y en los que no responden a los FARME convencionales. Se recomienda evaluar el riesgo cardiovascular en todos los pacientes. No hay evidencia que avale el uso de un tratamiento de segunda línea sobre otro. de preferencia el metotrexato (aunque NICE recomienda . El tratamiento se inicia con una FARME. las guías especializadas recomiendan los inhibidores de TNF-α. Para reducir el riesgo. se podrá elegir un segundo agente rituximab. No hay pruebas convincentes de que haya un riesgo global mayor de cáncer en pacientes tratados con anti-TNF-α. duración de la enfermedad >10 años o la presencia de manifestaciones extraarticulares. La AR tiene un riesgo más elevado de enfermedad cardiovascular. los cuales se hallan todavía en el plano de la investigación. Si un paciente no responde a un primer agente anti-TNF-α. los niveles de riesgo se deben multiplicar por 1. para el tratamiento de la AR están autorizados 5 agentes bloquentes del TNF-α. En la actualidad. probablemente debido a la mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales y la carga inflamatoria. Los estudios de observación indican que ante la presentación de 2 de los siguientes criterios. Varios estudios de cohorte han encontrado un riesgo pequeño pero creciente de infecciones bacterianas en pacientes tratados con metotrexato e inhibidores del TNF-α. sobre la base de revisiones sistemáticas de la literatura. principalmente como resultado de la reactivación de infecciones latentes. como así un manejo adecuado del riesgo cardiovascular.5: presencia de factor reumatoideo o anticuerpos anti-proteína citrulinada. abatacept o tocilizumabde preferencia combinado con metotrexato. es necesario hacer un buen control de la actividad de la enfermedad. Enfoque terapéutico basado en la evidencia Es muy importante el reconocimiento de la artritis y la derivación rápida al reumatólogo. Riesgo de enfermedad cardiovascular Recientemente se han publicado recomendaciones para el manejo del riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con AR. a continuación. de acuerdo a las normativas locales. comparado con otros pacientes con AR. Otros productos biológicos Se han desarrollado varios productos biológicos con otros objetivos.

Arthritis Res Ther 2005. Esp. Clin Exp Rheumatol 2008. Medicina Interna Referencias 1 Van Vollenhoven RF.5:531-41. • Estar alerta por los posibles episodios infecciosos en los pacientes tratados con prednisona o agentes biológicos (o ambos). Marta Papponetti. Si este tratamiento no es efectivo. Incidence and prevalence of rheumatoid arthritis. algunas pautas recomiendan los inhibidores del TNF-α y el metotrexato. 3 Sokka T. 4 Alamanos Y. Consejos para no especialistas • Derivar al reumatólogo a todos los pacientes con sospecha de artritis inflamatoria. tan pronto como sea posible. Toes RE. Nuevos criterios de clasificación permitirán que los pacientes con la enfermedad en el estadio inicial participen de los ensayos clínicos. • El tratamiento precoz es esencial para mejorar y mantener la capacidad funcional y la calidad de vida como así la prevenir el daño articular. En pacientes de alto riesgo. Abelson B.7:R949-58. y proporcionar una cura para la AR. Voulgari PV. como tratamiento inicial. El desarrollo futuro puede evitar la cronicidad y el deterioro. Drosos AA. Nat Rev Rheumatol 2009. en lugar de cambiar a un FARME tradicionales se considerará la administración de un inhibidor del TNF-α. Verpoort KN. Evitar esperar y ver las radiografías comparativamente en el tiempo y las pruebas de laboratorio. 2 Van der Helm-van Mil AH. Antibodies to citrullinated proteins and differences in clinical progression of rheumatoid arthritis. Huizinga TW. • Conocer y tratar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular debido a que la AR tiene un riesgo mayor. ♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Semin .26(5 suppl 51):S35-61. based on the 1987 American College of Rheumatology criteria: a systematic review. retomando nuevamente la terapia en si se presenta una recaída de la enfermedad. Breedveld FC. Se debe considerar cuidadosamente la reducción y la interrupción del tratamiento en pacientes en remisión clínica estable. • La AR puede tener un inicio gradual. Treatment of rheumatoid arthritis: state of the art 2009. Pincus T. junto con un curso corto de glucocorticoides.agregar otro FARME). pudiendo ser necesario un tratamiento específico previo. pero los daños pueden comenzar precozmente. Para detener el proceso de la enfermedad son necesarios nuevos avances en el diagnóstico y tratamiento específico. Mortality in rheumatoid arthritis: 2008 update.

et al. Toes RE. 12 Grigor C. Stirling A. et al. Vallance R. Long-term impact of delay in assessment of early arthritis patients. Gaujoux-Viala C. Landewe R. . Huizinga TW. Breedveld FC. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Gossec L. Breedveld FC. Ann Rheum Dis 2010. Lancet 2004. 8 Van der Linden MP. van der Woude D. Bingham CO III. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Raza K.56:433-40. Silman AJ. Cooper NS.65:845-51. Schenk Y. Funovits J. Jacobs JW.364:263-9. Ann Rheum Dis 2006. Arthritis Rheum 1988. Capell H. le Cessie S. van der Veen.62:3537-46. Edworthy SM. ter Borg EJ. et al. Dougados M. Knevel R.nice. Emery P. Felson DT. 13 Verstappen SM. Bloch DA. le Cessie S.69:964-75. 7 Arnett FC. 10 Van der Helm-van Mil AH. A prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis: how to guide individual treatment decisions. 11 Smolen JS. 5 Aletaha D. Lock P. CG79 Rheumatoid arthritis: NICE guideline. McMahon AD. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Heurkens AH. Intensive treatment with methotrexate in early rheumatoid arthritis: aiming for remission.uk/CG79/NICEGuidance/pdf/English.org.69:1580-8. et al. 2010. et al. 6 National Institute for Health and Clinical Excellence.Arthritis Rheum 2006.36:182-8. Arthritis Rheum 2007. McShane DJ. Fries JF. Arthritis Rheum 2010. http://guidance. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010. Dougados M. et al. Huizinga TW. 9 Avouac J. Neogi T. van Dongen H. Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review.31:315-24.

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