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Informe preliminar de la investigacin del accidente fatal de 73 trabajadores sucedido el mircoles 16 de junio de 2010 en la Mina San Joaqun Titulo

11338 beneficiario Carbones San Fernando, ubicada en el municipio de Amaga, (Vereda Paso Nivel) Antioquia

COMISION INVESTIGADORA

Integrante

Delegado

Alfredo Jimnez Miguel A. Alfonso Vctor Aguirre Edgar Fabin Morales Jaime Martnez Rubn Sguerra Jorge Navarro Jorge Molina Mario Alzate

Ministerio Minas y Energa Ministerio Minas y Energa Gobernacin de Antioquia Ingeominas Ingeominas Ecopetrol Ecopetrol Universidad Nacional Mina San Fernando

Amag (Vereda Paso Nivel) Antioquia, Julio de 2010


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INTRODUCCIN Este documento contiene la investigacin del accidente ocurrido en la Mina San Joaqun Titulo 11338, cuyo beneficiario es Carbones San Fernando S.A., sucedido el mircoles 16 de junio de 2010. Carbones San Fernando S.A es una empresa del sector minero del carbn (explotacin subterrnea) que cuenta con una plataforma laboral directa de aproximadamente 500 empleados, dedicada a la extraccin y comercializacin de carbn mineral, con una produccin aproximada de 800 ton*da, lo cual la convierte hoy en da en una de las compaas ms grandes del pas en trminos de explotacin subterrnea de carbn. 1. GENERALIDADES DE LA INVESTIGACION 1.1 Objetivo y alcance Los objetivos de esta investigacin son los siguientes: Establecer los hechos y evidencias relevantes del evento Identificar las causas probables del accidente Revisar qu tan adecuados son los controles y procedimientos existentes Recomendar acciones correctivas que permitan reducir el riesgo y prevenir la recurrencia de accidentes similares Extraer lecciones aprendidas para la industria minera en general 1.2 Limitaciones de la investigacin La realizacin de esta investigacin ha contado con algunas limitaciones, dadas las caractersticas particulares de este tipo de accidentes. En primer lugar, y como es natural, el foco inicial despus del evento se concentr en el rescate de los cuerpos de las vctimas, labor que tom 10 das. Solo despus de que esa actividad finaliz, y cuando hubo ciertas condiciones de seguridad, pudo la Comisin Investigadora ingresar a la mina, el 29 de junio y por una nica vez, para hacer una inspeccin ocular y empezar el proceso de recoger evidencias. Sin embargo, por razones de seguridad, solo se pudo acceder a un 40% de las reas de la mina, ya que con motivo del accidente se han presentado atmsferas viciadas al interior, debilitamiento de las estructuras de sostenimiento, presencia de algunos derrumbes y altas temperaturas. La reconstruccin de los eventos se ha tenido que llevar a cabo con entrevistas a empleados de la compaa que no estaban dentro de la mina en el momento del
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suceso e informacin de bitcoras de turnos anteriores, debido a que todos los trabajadores que se encontraban laborando en la mina en el turno del evento perecieron en el accidente. La comisin investigadora no ha podido tener acceso al informe forense para conocer el detalle sobre las causas de deceso de cada una de las vctimas, as que dicha informacin se ha podido recoger solo parcialmente con base en el informe de personas que participaron en las operaciones de rescate. Esta informacin es importante para determinar el recorrido que sigui la explosin al interior de la mina y conocer las caractersticas de la onda explosiva durante todo el recorrido. Por otro lado, una investigacin de esta naturaleza requiere de tiempo adicional para llevar a cabo el anlisis y evaluacin de todas las evidencias (muchas de las cuales no han podido ser todava recogidas en este caso), as como llevar a cabo otros anlisis como los de la explosividad del carbn y el contenido especifico del metano, entre otros. Aunque las limitaciones mencionadas y la naturaleza misma del accidente no han permitido determinar con absoluta certeza la causa exacta del mismo, con la informacin existente se ha podido elaborar un nmero limitado de hiptesis y de recomendaciones que apunten a minimizar la posibilidad de que una tragedia como esta vuelva a repetirse. A pesar de que este tipo de investigaciones toman generalmente un tiempo muy largo para llevarse a cabo, el Ministerio de Minas y Energa ha querido darle prioridad a tener recomendaciones lo ms pronto posible para que las lecciones extradas puedan ser asimiladas, no solo por Carbones San Fernando, sino aplicadas a toda la industria minera. 1.3 Metodologa Para el desarrollo de esta investigacin, la comisin realiz entrevistas a algunos trabajadores y directivos de la compaa, revis antecedentes, recogi evidencias y visit algunas de las reas afectadas. Es importante anotar que algunas causas quedaran planteadas como probables, debido a que, como se mencion anteriormente, existen an zonas al interior de la mina a las que no se ha podido tener acceso por las condiciones de riesgo existentes, como resultado del accidente. Para el anlisis de causalidad se utiliz el modelo del profesor James Reason, muy utilizado en la industria minera. Dicho modelo organiza los factores causales en cuatro categoras: Factores Organizacionales. Son factores que pueden permanecer latentes o dormidos en una organizacin por un largo tiempo, sin ser detectados, y que
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solo surgen cuando se combinan con otros factores contribuyentes que hayan ocasionado el accidente. Condiciones Ambientales. Son aquellas en existencia inmediatamente antes o al momento del accidente, relacionadas con el ambiente de trabajo, las condiciones de la tarea o factores humanos, que tienen una influencia directa sobre el desempeo de las personas o equipos, o sobre el accidente mismo. Acciones Individuales. Son acciones, errores o violaciones que llevan directamente a la ocurrencia del accidente. Defensas Ausentes o Fallidas. Son medidas de control fallidas o que no estaban presentes y que no pudieron detectar o proteger el sistema de fallas tcnicas o humanas y por lo tanto no pudieron prevenir la ocurrencia del accidente.

1.4 Informacin general compaa Carbones San Fernando S.A Fecha del accidente: Hora del accidente: Lugar del evento: Tipo de Accidente: Severidad: Ubicacin geogrfica: Ttulo Minero: Titular: Antigedad del Ttulo: Antigedad de la explotacin: Produccin: Personal: Junio 16, 2010 10:45 pm Mina San Joaqun Explosin Mltiples fatalidades (73 vctimas) Vereda Paso Nivel, Amaga Antioquia Contrato de Concesin No.11338 Carbones San Fernando S.A. 18 aos 2 aos 20.000 ton/mes 500 (operativo y administrativo)

2. REPORTE Y VALORACION DEL INCIDENTE 2.1 Reporte del accidente por parte de la compaa Hacia las 22:45 se estaba realizando cambio de turno cuando el jefe de turno, el seor Hctor Mario Cano, escuch una explosin en la mina San Joaqun e inmediatamente llamo a uno de los ingenieros y a Ingeominas, se realiz la cadena de llamado entre todo el personal de la empresa. Se desplazaron a la bocamina y encontraron un derrumbe pequeo y se devolvieron a seguir informando. Hacia las 23:00 horas llego el resto de personal: jefes de turno y supervisores e ingresaron a la mina hasta aproximadamente 200 metros hasta donde no se pudo ingresar ms por falta de oxigeno (alta concentracin de
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monxido), posteriormente el TEC. Carlos Prisco y un grupo de salvamento ingresan colocando aire. Sobre las 23:30 Llega Ingeominas y suspende las labores que realizaba personal de la empresa y ellos asumen desde ese momento la coordinacin de trabajos y actividades propias de salvamento minero, estableciendo el sistema de Comando de Incidentes. (Reporte enviado a la ARP). 2.2 Valoracin del accidente Se valor la criticidad del incidente, en el siguiente orden de impacto. Personas Fatalidad de 73 trabajadores de la empresa Carbones San Fernando, la cual fue cuantificada por la administradora de riesgos profesionales ARP positiva en 12000 millones como reserva pensional (seguro contractual). Hubo tres mineros que acababan de salir de la mina y fueron impactados por la onda explosiva, de los cuales uno sufri quemaduras en la espalda y dos resultaron ilesos. Econmico Ser cuantificado por Carbones San Fernando.

3. ATENCION DE LA EMERGENCIA 3.1 Reporte secuencial del equipo de salvamento 16 DE JUNIO. A las 11:40 pm la Mina San Fernando informa a la Estacin de Salvamento Minero de Amag- INGEOMINAS sobre la explosin. Se da aviso al Coordinador Nacional de Salvamento Minero, Edgar Fabin Morales, el cual determina las acciones a seguir. 17 DE JUNIO. Una vez en el rea, el grupo de salvamento toma el comando, establece el Puesto de Comando (PC), y empieza plan de accin. Se recuperan 3 cuerpos sin vida cerca de la bocamina. Inicio de labores de ventilacin, recuperacin de los primeros 250 mts de la va principal de transporte, e ingreso de las cuadrillas de socorredores, utilizando equipos W70. Extraccin de primeras 11 vctimas, continuacin de limpieza de la va y las acciones de salvamento. Se asignan dos cuadrillas de socorredores para extender ducto de ventilacin de 400 mts. Desde la boca mina hasta el tambor 20, e instalacin de comunicaciones internas. Ingresa una cuadrilla a realizar mediciones de gases. Salen con un cuerpo e informan que las concentraciones de monxido de Carbono y metano, superan los valores permisibles, por lo que se suspende el ingreso.
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Al final del da se recuperan 16 cuerpos. Nuevamente las concentraciones de gases sobrepasan los valores lmites permisibles por lo que se decide ventilar tres horas ms sin ingreso de personal. 18 DE JUNIO. En la madrugada se da ingreso a las cuadrillas de salvamento. Se recuperan dos cuerpos y se continan las labores de ventilacin, sostenimiento y limpieza de la va principal. Se determina que no hay condiciones para continuar la evacuacin de los dems cuerpos e ingresa una nueva cuadrilla para organizar la va en el tambor 20. Se planea cambiar los ventiladores de sitio para garantizar que la ventilacin sea efectiva. Se realiza una reunin con todos los organismos de socorro, la administracin de la mina, INGEOMINAS, la Polica de Antioquia, Bomberos y Defensa Civil, donde se determinan las acciones a seguir para el 19 de Junio. Para el final del da 18 se evacuan a superficie tres vctimas. 19 DE JUNIO. Reunin con los cuerpos de apoyo para planear las actividades a realizar: reactivacin del fluido elctrico, instalacin de ventiladores, e inicio de ventilacin por un periodo de 3 horas. Ingresan a la mina unos trabajadores con un grupo de Socorredores, con el fin de revisar el transformador de la subestacin al interior de la mina, extender el cable desde la subestacin hasta bocamina y empalmar con el cable tendido desde bocamina hacia la subestacin apoyados por un socorredor que monitorea gases y realiza funciones de seguridad. Ingresan a la mina quince trabajadores y dos cuadrillas de socorredores para instalar un ventilador e iniciar disipacin de los gases. Ingresan a la mina un grupo de socorredores para monitorear atmosfera y dar orden de energizar los transformadores. Se instala un ventilador en el tambor 20 y se instruye a los socorredores y los trabajadores acerca de las diferentes disposiciones tendientes a minimizar el riesgo biolgico. 20 DE JUNIO. Ingresan a la mina socorredores para verificar el funcionamiento de la lnea de ventilacin. Se continan los trabajos para pasar los derrumbes y limpiar la va. Las cuadrillas de salvamento aseguran el rea del minador inspeccionando zonas de derrumbe para acceder a nivel bandas y sector de panzer china. Se recuperan en el da 13 cuerpos. 21 DE JUNIO. Se contina la recuperacin del nivel bandas y se inspeccionan los accesos al sector tajo; se aseguran las reas de la mina instalndose un ventilador soplante auxiliar. Se mantiene monitoreo constante en el interior de la mina en los sectores de tambor 20, bajada 9000 y panzer china 1 y 2. Durante el da se recuperan 6 vctimas. 22 DE JUNIO. Ingreso a la mina para recuperar instalaciones elctricas, dar arranque a la subestacin y reiniciar labores de bsqueda. Se continua el monitoreo de la atmosfera, especficamente en el tambor 20, sector en donde se
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localizan los extractores. Se procede a la colocacin y operacin de un ventilador protegido contra gris. Se recuperan 16 cuerpos. 23 DE JUNIO. Con base en las mediciones atmosfricas, se reevala el circuito de ventilacin, instalando un nuevo ventilador en el sector denominado bandas. Una vez recuperada la atmosfera, se da inicio a las labores. Se programa la inspeccin del diagonal del nivel bandas. Como las concentraciones de metano van en aumento, se interrumpen las comunicaciones y se evacua todo el personal. A lo largo del da se recuperan 10 vctimas. JUNIO 24. Se inspecciona la mina y se encuentra que la atmsfera est en los niveles permisibles, autorizando el ingreso de personal que instalan un nuevo ventilador en el tambor 20, revisan las lneas de comunicacin que estaban inoperantes hasta la panzer china 2 y restauran la comunicacin interna. Una vez colocado este nuevo ventilador mejora gradualmente la atmsfera minera, y pueden ingresar 6 cuadrillas de socorredores. Se recuperan 8 cuerpos. JUNIO 25. Se localiza el cuerpo restante en el sector denominado sobregua y se procede a evacuarlo de la mina. Se procede a evacuar las cuadrillas de socorredores y el personal de la mina, concluyendo la accin de recuperacin de todas las victimas hacia las 4:30 a.m. JUNIO 28. Las cuadrillas de salvamento realizan un barrido minucioso de la mina, y proceden a hacer mantenimiento a los equipos de salvamento minero y monitoreo de gases. JUNIO 29. Con el apoyo de dos cuadrillas de socorredores y trabajadores de la mina, personal de la Comisin de investigacin formada por el Ministerio de Minas y Energa, ingresa a la mina para realizar inspeccin ocular y recoger algunas evidencias, para determinar las posibles causas de la eventualidad. Dadas las condiciones al interior de la mina, con motivo del accidente, solo se puede visitar aproximadamente un 40% de la mina.

3.2 Fortalezas de la atencin de salvamento Alto nivel de compromiso, experiencia y profesionalismo del personal formado por Ingeominas en Salvamento Minero. Coordinacin puntual en cada una de los trabajos y actividades ejecutadas. Integracin y unificacin de criterios y acciones propias del salvamento minero a nivel nacional en la atencin de la emergencia minera.

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Alta capacidad fsica, psicolgica, y humana de los miembros de salvamento minero. Interaccin de las diferentes autoridades y cuerpos de socorro. Manejo de victimas y comunidad afectada en el entorno en superficie. Disponibilidad de equipos y elementos necesarios. Aplicacin exitosa de la capacitacin en Comando de incidentes. Buen apoyo logstico y humano de la mina San Fernando S.A. 3.3 Oportunidades de mejoramiento de la atencin de salvamento. Apoyo de entidades encargadas del desplazamiento de las diferentes cuadrillas de salvamento minero del pas al sitio del evento. Contar con equipos de comunicacin interna que permitan la coordinacin para cada una de las entidades presentes en la accin. Mayor logstica personal para el grupo de salvamento minero del pas (overoles, guantes, cascos, botas, filtros, cobijas, colchonetas, equipos de cmputo, sistemas de comunicacin). 3.4 Relacin de las 73 personas fallecidas en el accidente
# 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 CEDULA 98,479,885 98,477,857 98,478,148 4,587,967 71,535,993 98,602,929 98,476,545 98,601,551 98,601,487 3,367,039 1,033,336,132 1,033,337,971 98,602,016 98,478,708 NOMBRE DEL TRABAJADOR ALVAREZ ESCOBAR OVER ENRIQUE ALVAREZ VELASQUEZ JORGE ELICER ANGEL VERGARA LUIS ORLANDO ARDILA URIBE JAIME DE JESUS BAENAS MONTOYA OSCAR ALBERTO BEDOYA HENAO JAVIER BOLIVAR JARAMILLO CARLOS MARIO BUSTAMANTE HOLGUIN ALBEIRO CANO LOPEZ JORGE ALEXANDER CANO ROJAS IDIER FERNANDO CARO LOPERA JUAN ALDIVES CASTAEDA TRUJILLO DUVAN CASTRILLON SEPULVEDA JOSE ISAIAS COLORADO OCAMPO ADRIAN DE JESUS LABOR Cochero Mecnico Avanzador Switchero Recuperador Recuperador Recuperador Avanzador Supervisor Control Acero Recuperador Avanzador Supervisor Switchero

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# 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

CEDULA 1,033,339,065 70,221,367 1,015,276,306 98,478,289 3,365,676 3,402,169 3,366,015 71,932,093 3,367,037 98,478,426 98,451,267 1,033,337,053 98,604,261 3,570,347 3,366,956 3,367,009 98,479,359 98,602,012 98,603,893 15,532,397 3,365,316 71,878,049 98,601,693 15,455,857 3,366,567 98,602,395 1,001,376,079 98,604,208 98,604,072 3,365,808 98,479,155 98,477,648 15,455,693 98,604,342 98,479,892 98,477,647

NOMBRE DEL TRABAJADOR CORREA ARREDONDO JHON JAIRO DURAN HERNADEZ CARLOS ARTURO ESCOBAR RUDA JHONY ANDRES FERNANDEZ SANCHEZ WILSON FLOREZ CHAVARRIAGA GONZALO FRANCO PUERTA JHON JARO GOMEZ GIL ORLANDO GOMEZ GUZMAN SIGIFREDO GONZALEZ ANGEL JORGE IVAN GONZALEZ LUIS FERNANDO GUTIERREZ ARANGON LUIS ENRIQUE HERRERA ARBOLEDA STIVEN HERRERA MOLINA YONNY ALEXANDER HIGUITA CANO JORGE MARIO HOLGUIN CHICA NELSON HOLGUIN MUNERA MOISES ANTONIO JIMENEZ HOLGUIN NOLBERTO JIMENEZ LEON RODRIGO JURADO JIMENEZ JOSE GREGORIO LEON GIL JOSE IVAN LEON OROZCO MARCO JULIO MONCADA CARDONA EDGAR MONTAO CANO ALEJANDRO MORENO ESTRADA OSCAR DE JESUS MURIEL ACEVEDO ALVARO ANTONIO MURIEL ALVAREZ CARLOS ALONSO OSSA CARMONA DEIVY JULIAN OSSA HUGO ARLEY OSSA OSSA LUIS FERNANDO OSSA VANEGAS JAIRO DE JESUS OSSA VELASQUEZ GABRIEL ANGEL OSSA VILLA GERARDO ANTONIO PARRA HOLGUIN ANTONIO PEREZ ORREGO JUAN GABRIEL PIZARRO TABORDA HECTOR ADOLFO RESTREPO OSSA JHON JAIRO

LABOR Avanzador Recuperador Mecnico Avanzador Switchero Avanzador Recuperador Switchero Recuperador Parte Bloques Palanquero Avanzador Repaleador Cochero Mecnico Escobero Supervisor Gatero Parte Bloques Avanzador Machinero Avanzador Inspector SISO Switchero Machinero Avanzador Avanzador Avanzador Avanzador Recuperador Recuperador Recuperador Switchero Switchero Avanzador Machinero

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# 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

CEDULA 3,366,168 98,603,016 98,602,290 98,476,944 3,365,920 98,604,148 3,367,207 9,736,451 98,601,544 98,478,005 98,601,880 71,230,096 70,661,020 71,022,171 98,476,554 98,601,252 15,457,575 98,602,559 71,086,587 2,775,944 98,479,664 3,366,210 6,103,043

NOMBRE DEL TRABAJADOR

LABOR

RESTREPO RESTREPO ANGEL GABRIEL RESTREPO TRUJILLO ALBERTO ALEXANDER RIVERA ROJAS GILBERTO DE JESUS ROJAS CARMONA ALVARO ROJAS GALLEGO LUIS AURELIO SALINAS ARICAPA WILSON FERNEY SAMPEDRO MONCADA ALFREDO SANCHEZ GARCIA JORGE ENRIQUE SANCHEZ IVAN DARIO SANCHEZ VELASQUEZ HECTOR SANTAMARIA ARDILA CARLOS TIRADO GARCES OSCAR ALONSO TORO JARAMILLO ANGEL URREGO CARO RUBIEL DE JESUS USMA HOLGUIN EUGENIO VANEGAS ARCILA CARLOS MARIO VANEGAS PALACIO MARIO HUMBERTO VASCO DIEGO FERNANDO VASQUEZ JARAMILLO YIRLEY VELEZ MONTANO LUIS GONZALO ZAPATA PARRA EFRAIN DE JESUS ZAPATA RENDON LUIS CARLOS ZAPATA RIVERA JAVIER ANTONIO

Gatero Avanzador Recorredor Avanzador Recuperador Avanzador Recuperador Avanzador Avanzador Malacatero Recuperador Avanzador Machinero Avanzador Machinero Quemador Avanzador Avanzador Supervisor Echa Madera Avanzador Avanzador Supervisor

4. GENERALIDADES DE LA OPERACIN DE LA MINA SAN JOAQUIN Localizacin geogrfica. La mina San Joaqun, de propiedad Carbones San Fernando S.A., est localizada a 35 Km al sur de Medelln y 1 Km al NE del casco urbano del municipio de Amag. Geologa local. El yacimiento de la mina San Joaqun, forma parte Terciario Carbonfero de Antioquia, Sinclinal de Amag, Flanco Oriental. El yacimiento est conformado por cuatro mantos importantes: Manto capotera (1,30 m), Manto 1 (1,80 m), Manto 2 (1,30 m), Manto 3 (1,70 m), separados entre s por estratos de areniscas y arcillolitas. Presenta los siguientes accidentes tectnicos importantes:

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Falla Piedecuesta de contacto, con rumbo variable, pero en el sector de la galera de cabeza del actual Tajo de explotacin conserva un rumbo S-9-W, con buzamiento de 65 y desplazamiento vertical inexistente. Falla Amag, con rumbo general N-S. Limita el yacimiento por el oeste. Varias fallas satlites, cruzadas tanto por las galeras de base y cabeza como por el tajo de explotacin (ver plano de mina), con rumbo aproximado S-45-E.

Figura 1. Sistema de fallas Calidad de manto: Carbn Sub bituminoso de uso trmico, Alto Voltil A, con poder calorfico entre 9.500 BTU/lb a 9.800 BTU/lb, con Azufre inferior a 0,6%, Ceniza 10,5% y humedad entre 12% y 14%. Metodologa operativa de la mina Produccin de la mina. Se extrae en su totalidad del Manto 1. Su produccin diaria promedio es de 800 Tm y la anual de 240.000 Tm. Desarrollo de la mina. Es bsicamente la infraestructura subterrnea, que involucra vas principales de servicios mineros (ventilacin, transporte, desage, etc.), y consta de:

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Acceso principal, denominado Inclinado San Joaqun, construido en roca, descendente, en direccin S-9-W e inclinacin media de 14 y longitud de 700 m.

Figura 2. Plano general de la mina San Joaqun

Dos vas superiores, llamadas sobregua y cabecera. Esta ltima acompaa al tajo de explotacin. Dos vas inferiores, denominadas repartidora, que acompaa al tajo y bandas. Las anteriores vas estn construidas en carbn, y son descendentes con inclinacin media de 8. Un tambor en carbn, que conecta las vas repartidora y cabecera y viene a constituirse posteriormente en el frontn de minado de la produccin.

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Figura 3. Esquema de la mina Preparacin y avance de la mina Consiste en la construccin de tambores auxiliares que conectan las vas de cabeza y pie del tajo para permitir la entrada al tajo de ventilacin, personal, materiales y dems insumos necesarios para la operacin del tajo. El acondicionamiento del tambor para ponerlo en condiciones de producir, que consiste en ensancharlo, colocarle el sostenimiento, el equipo de transporte del carbn arrancado en el frontn, tuberas de agua, aire comprimido, y darle el espacio suficiente para maniobrar. Minado del carbn en el tajo El minado se hace por el sistema de Tajo Largo con derrumbe dirigido, en avance. La longitud actual del tajo es de 144 m, el espesor del manto de carbn 1,6 m y se efectan 2 ciclos de arranque por da de 1,25 m c/u, los cuales se hacen mediante perforacin de barrenos de 1,50 m, inclinados respecto a la direccin del tajo, realizados con perforadoras elctricas rotativas y voladuras con cartuchos de 50 cm de longitud, preparados por la empresa, que contienen un trozo central de INDUGEL PLUS de 10 cm de longitud y en el resto ANFO. Como medios de ignicin se emplea fulminante comn de aluminio y mecha lenta, que se inicia con encendedor de gas. Para las
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voladuras en las galeras y los tambores auxiliares se emplea la misma metodologa que para el tajo. Para efectuar cada ciclo de arranque el tajo es perforado en su totalidad y sus barrenos cargados con explosivos y medios de ignicin con anterioridad a la ejecucin de las voladuras y la evacuacin del carbn arrancado. Para la voladura y evacuacin, el tajo se secciona en porciones intercaladas de 6 m c/u (4 canales) y a su vez cada seccin se detona en dos tiempos diferentes, en forma descendente a partir de la cabecera del tajo y en porciones intercaladas. El personal de evacuacin del carbn va ocupando su seccin de tajo a medida que se van efectuando las voladuras y permanece dentro del tajo mientras se hacen las voladuras siguientes. La evacuacin de la carga arrancada se hace con empleo de pala manual a la transportadora blindada existente en el tajo. Conduccin del sostenimiento del tajo El sostenimiento del tajo se hace por medio de mampostas (palancas, estemples) mecnicas y cpices (monteras) de acero. Estos actan como vigas apoyadas en las palancas, uno con una porcin en voladizo contra el derrumbe y el segundo con una porcin contra el frontn de carbn. Una vez que cada porcin del tajo es volada y evacuada, se asegura mediante colocacin de cpices y estemples para proteger el frontn, se procede a retirar las mampostas prximas al derrumbe, permitiendo que ste se asiente hasta la prxima hilera de mampostas, conformndose as el derrumbe dirigido o controlado. Transporte del carbn El transporte del carbn (arrancado en el tajo) hasta la va repartidora, se hace por medio de una transportadora blindada PF1, donde lo recibe otra blindada y lo transfiere a una cinta de caucho, que a su vez lo entrega a otra blindada instalada en uno de los tambores auxiliares y sta a su vez lo entrega a otra blindada instalada en el nivel general de transporte (nivel bandas) que lo transfiere a un sistema de cintas de caucho que lo saca por la bocamina San Joaqun hasta las tolvas de superficie. Ventilacin Antes del 16 de junio de 2010, el aire fresco era soplado al interior de la mina, desde la bocamina San Joaqun por dos ventiladores 83 HP (63 Kw) c/u, a travs de sendos ductos plsticos de 800 mm de dimetro y 820 m de longitud c/u, con capacidad de suministrar conjuntamente hasta 16 m3/s, hasta el tambor 20. A partir de este punto se devuelven 10.2 m3/s por el inclinado en
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roca y el resto, 5,8 m3/s, repotenciado por medio de tres ventiladores, llegan a la cabecera del tajo. Antes de entrar al tajo se toma una pequea porcin del flujo por dos ventiladores en paralelo de 5 HP (2,8 Kw), para airear los frentes de desarrollo que se avanzan (uno para la sobregua y otro para el nivel cabecera), que ya viciado retorna a reunirse en la cabecera del tajo con el aire fresco, a partir del cual recorre la totalidad del tajo hasta la va repartidora, para convertirse en aire viciado. En este sitio se toma una porcin de aire viciado, por medio de dos ventiladores en paralelo, para ventilar los frentes de desarrollo de la repartidora y la diagonal del minador, cuyo aire de retorno, se rene con el del tajo y la repartidora, formando un bucle en paralelo para seguir por la va de banda, los tambores auxiliares inferiores y la galera general de transporte hasta la bifurcacin con el tambor de terminacin del antiguo tajo inferior. En esta bifurcacin se divide en dos ramales, de los cuales uno se dirige a Apique 4, por cuya bocamina sale a superficie, con 2,1 m3/s y el otro, 3,7 m3/s, se dirige al inclinado en roca, y salen finalmente a superficie por la bocamina San Joaqun, junto con 10.2 m3/s que se devuelven del tambor 20. La ventilacin en el Apique 4 es repotenciada por un ventilador extractor de 40 HP.

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Figura 4: Esquema Isomtrico de la ventilacin en la mina San Joaqun

Medicin de caudales Los aforos de ventilacin se hacen con termoanemmetros con una periodicidad variable y se registran en una bitcora de la cual se trasladan al plano de ventilacin. Medicin de gases Los gases ms frecuentes en la mina, tales como: oxgeno, metano, monxido de carbono y cido sulfhdrico son monitoreados diariamente y varias veces durante cada turno de trabajo, con empleo de multidetectores y metanmetros, y sus resultados registrados en bitcoras que se mantienen al da. El bixido de carbono, el SO2 y los gases nitrosos no se miden. Cabe sealar que aunque existen estaciones de medicin, stas son escasas, no estn claramente sealadas identificadas fsicamente en las vas de la mina ni sealadas en el plano de ventilacin. Tampoco existen los tableros en los cuales el controlador de gases debe registrar el porcentaje de metano hallado antes de iniciar cada turno, indicando la fecha y la hora en que se hizo a medicin. El tablero sirve, adems para que la supervisin y los mineros inicien con confianza sus labores.
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Clima bajo tierra Slo se miden las temperaturas secas, acompaadas de la velocidad del aire, por consiguiente no se calcula la temperatura efectiva, que es finalmente la que define el clima reinante en subterrneo y que indica la sensacin de comodidad que experimenta el trabajador. Aunque las temperaturas secas registradas son altas, no se puede concluir si el clima al interior de la mina es satisfactorio o no. Material particulado Hay carencia de mediciones que involucren tanto los polvos de carbn como los de roca existentes en la atmsfera de la mina, por tanto no se conocen sus concentraciones, su finura ni su peligrosidad tanto para posibles explosiones de polvo de carbn como para la salud del personal expuesto a ellos. Sistema Elctrico Existen dos circuitos de alimentacin de alta tensin (13,2 y 6.0 Kv), para cada uno de los transformadores internos. Al interior de la mina hay tres transformadores de los cuales dos son a prueba de explosin y uno es convencional (ubicado en el inclinado de acceso). Las instalaciones elctricas en general son seguras aunque hay algunas partes que requieren mejorarse. Observaciones Para todos los mantos que conforman el yacimiento, se desconoce el contenido especfico de metano, el ndice de explosividad de los polvos y su ndice de neutralizacin o inertizacin para hacerlos insensibles a la llamarada de una eventual explosin de metano. Las medidas adoptadas por la mina para evitar las posibles inflamaciones de metano y polvo de carbn actualmente son dbiles, tanto para evitar que se produzcan como para evitar que se propaguen a otros sectores de la mina.

5. ANTECEDENTES En este captulo se mencionan los datos y antecedentes recogidos por la comisin investigadora, que se consideran relevantes y que por lo tanto puedan aportar informacin valiosa para la construccin de los eventos que conllevaron al accidente y para la identificacin de los factores causales.

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Adems de las entrevistas a los trabajadores, la comisin investigadora entrevist a funcionarios de Ingeominas y de la Gobernacin con el objetivo de conocer todo lo relacionado con la parte de fiscalizacin y cumplimiento de legislacin de la compaa Carbones San Fernando. 5.1 Antecedentes - Visitas de fiscalizacin y seguimiento ao 2008

5.2 Antecedentes - Visitas de fiscalizacin ao 2009

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5.3 Antecedentes - visitas de fiscalizacin ao 2009 / 2010

5.4 Antecedentes - accidentes significativos Carbones San Fernando

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5.5 Antecedente reporte visita de Tomas Charris Consultor Ingeominas (Junio 9, 2010). Se reportaron buenas condiciones de seguridad en las reas visitadas (varios sitios del tnel, cruzada a la sobregua del manto 2 y metros abajo de la cruzada anterior). La mnima velocidad fue de 0.5 m/s. La concentracin de metano no super 0.25% y en los primeros 300 metros del inclinado San Joaqun fue del 0%. El Oxigeno estuvo por encima del 19.8%, el Monxido de Carbono por debajo de 3 ppm y del cido sulfhdrico no se registraron trazas. Recomendaciones de la visita Hacer levantamiento de la presin total, esttica y dinmica en toda la red de los dos ductos de ventilacin, acoplados a dos ventiladores de 63 Kw. Estos se encontraron muy bien instalados, con fugas normales y con una presin total que los mantena bien inflados. Tener un perfil de las presiones total, esttica y dinmica, con el objeto de valorar las prdidas de aire y presin en toda la lnea de red de estos dos ductos. Iniciar un programa de evaluacin de explosividad de los carbones. Se observ polvo de carbn en la parte superior de los ductos mencionados que haca necesario neutralizarlo con agua a presin, a la que se le poda aadir polvo de caliza a 200 mallas. Trabajar en forma urgente para que la mina tuviera otra bocamina adicional a las existentes para mejorar la ventilacin. Mantener trabajando normalmente todos los ventiladores instalados en la mina, paralelo a los controles de gases bajo tierra, especialmente el metano.

6. EVIDENCIAS 6.1 Evidencias relevantes operacionales Se present un incendio en abril 26 del 2009 en un cruce entre la diagonal principal y la bajada hacia Apique 4 que hizo modificar el sistema de ventilacin de la mina de aspirante a soplante/aspirante, con retorno de parte del aire viciado por la ruta de recorrido del personal de la mina.

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Existe registro en los ltimos 6 das antes de la explosin de niveles de temperatura seca de entre 29 y 33 grados en diferentes sitios de la mina. Se presenta una falla electromecnica en uno de los ventiladores denominados mellizos, localizados en la sobregua en das anteriores a la eventualidad. En la bitcora del da 16 de junio se hace alusin a que est pendiente instalar dicho ventilador. Se han encontrando fallas satlites con presencia de metano en los frentes de desarrollo, preparacin y explotacin. Las voladuras se hacen con ANFO e Indugel, con fulminante de aluminio # 8, mecha lenta, la cual se inicia con mechero de gas. En el tajo se realizan 2 perforaciones en zigzag, de 43 mm de dimetro por cada canal, para un total de 96 canales. En los frentes de desarrollo y preparacin se realizan 8 perforaciones distribuidas en el frente. Para confinar el material explosivo se utiliza arcilla. Estos explosivos no cumplen con las regulaciones existentes para su uso en minera bajo tierra de carbn, aunque son adquiridos debidamente, con las autorizaciones pertinentes. El da del accidente, el frente del tambor 13 present una falla geolgica. Despus de perforar, unos barrenos marcaron niveles de metano de 8%, 3% y 4%. Siguiendo el procedimiento, el machinero esper que los niveles bajaran antes de hacer la voladura a las 3pm.
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En el turno de la tarde (3pm 11pm) se tena programada otra voladura en el mismo frente. Se presume que sta debi realizarse porque los rescatadores, al recuperar el cuerpo del machinero, no encontraron los explosivos.

6.2 Evidencias relevantes La recopilacin de las evidencias encontradas esta agrupada en cinco aspectos (personas, entorno, equipos, procedimientos & documentos y factores organizacionales). PERSONAS Estudio de Clima Organizacional realizado en 2009 revela: Mayora empleados siente que las condiciones de seguridad son buenas Existe un programa de induccin y entrenamiento, el cual requiere mejoramiento Existe buena comunicacin a nivel administrativo con oportunidad de mejora a nivel operativo. Empleados son conscientes de riesgos existentes; espordicamente se presentan actos inseguros que indican que no hay un 100% interiorizacin. La empresa ha promovido un programa de auto cuidado para construir cultura de no tolerancia. Existe cultura de consumo de alcohol en la regin. La empresa tiene una poltica estricta de no tolerancia al respecto. La duracin de las jornadas laborales o tiempo de trabajo dentro de la mina no est unificada, mineros 8 hrs e inspectores de seguridad 12hrs. El nivel promedio de escolaridad de los mineros es de primaria. ENTORNO Posicin en que quedaron los equipos y elementos en el interior: Ventiladores en superficie sin dao; ductos de ventilacin destruidos; ventilador de tambor 2, destruido; los de las bandas transportadoras, daos considerables en la estructura y los elementos.
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Malacates elctricos: superficie y sector cruce, no sufrieron daos; tambor 17, destruido; sobreguia, buenas condiciones. Panzer china 1: desplazada de su posicin original de operacin, Panzer china 2: parcialmente comprometida en sus elementos. Equipo perforacin y minador, sin daos; bombas, captador de polvo del minador y transformadores, en buen estado; va frrea, sin daos. Sistema de comunicacin: Dao en aparatos telefnicos y destruccin de la lnea; timbres, pulsadores y elementos de sealizacin destruidos. A lo largo de la mina se encontraron residuos metlicos, plsticos, madera, rodillos, material de roca de techo y talabordones, y presencia de carbn en el piso de nivel banda, tambor 17, pieza de tajo y a lo largo del tajo. Durante las acciones de salvamento, se registraron concentraciones de gases por fuera de los lmites permisibles (CO2 entre 0 y 4.0 %, CO entre 0 y 7040 ppm, H2S entre 0 y 8 ppm, CH4 entre 0 y 4.5 %, O2 entre 10 y 20%). Iluminacin: el sistema elctrico interno qued fuera de funcionamiento. Temperatura: Los registros arrojan lecturas entre 23o y 34o C. Presencia de agua: No se detectaron caudales significativos al interior. Durante el evento se alcanzaron temperaturas superiores a 1000 grados centgrados en algunas reas de la mina, segn anlisis de laboratorio de la Facultad de Minas de la Universidad Nacional, con pruebas recogidas del interior de la mina.

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Evidencias en Bocamina

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Evidencias en el inclinado de acceso

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Evidencias en el sector Tambor 20 (desde cruce con el inclinado de acceso

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Sector Malacate (Cruce del Inclinado de acceso con Bajada 9000)

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Sector Nivel Banda Primeros 200 m

Sector nivel Bandas (Banda 7)

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Sector Nivel Bandas (Panzer China 1)

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EQUIPOS E IMPLEMENTOS Ventiladores: Hay 2 ventiladores soplantes en superficie, e internamente existen ventiladores auxiliares de diferente potencia. Algunos de los motores elctricos no son a prueba de explosiones (ventiladores, bandas, transformador, taladros, compresor). Instrumentos de medicin utilizados: Multidetectores (M40) 6 unidades, metanmetros (CSE 102, CD210) 10 unidades. Los equipos utilizados para medicin de gases no son calibrados con una frecuencia estandarizada. La mina no cuenta con equipo de monitoreo continuo de gases (la actual regulacin colombiana no lo prescribe). PROCEDIMIENTOS Los incidentes de impacto que ocasionan lesin a las personas, daos a los equipos, o algn riesgo muy alto, son reportados. Existe oportunidad de mejora en el reporte de eventos menores que pueden conducir a un incidente de impacto. Existen procedimientos para los trabajos de minera. Hay una oportunidad de mejora en su divulgacin al personal. No est claro si se cuentan con protocolos para las mediciones del metano y de cmo se hace cuando los tneles son altos y el techo no es alcanzable con la mano del operario. Los trabajadores deben entregar su carn en la portera de entrada a las oficinas, pero no hay control de ingreso para entrar a trabajar a la mina. Las medidas que se reportan en la bitcora de gas presente en los frentes de la mina, corresponden a un promedio o valor mximo. Hay conciencia en el personal sobre los riesgos derivados segn los niveles de concentracin de gases, aunque no se encontr una total unificacin de criterios en cuanto al significado e importancia de estos niveles. En frentes de desarrollo y preparacin las voladuras se hacen al fin del turno.

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El seguimiento y control de anlisis de trabajo seguro es realizado por 8 inspectores de seguridad (2 por turno). Los inspectores llevan un detector multigas M40 (miden 4 gases CO, H2S, O2 y CH4). La medida para controlar el polvo es con agua - aspersores en el tajo, en las bandas y aplicar cal en las vas. En el proceso de perforacin, se utiliza taladro helicoidal rotativo, martillo neumtico de compresor, y cuando se llega a una falla se debe utilizar mecha no elctrica (Nonel). FACTORES ORGANIZACIONALES Se percibe compromiso con la seguridad por parte de la Gerencia de la compaa aunque existen todava oportunidades para mejorar la gestin global de la compaa en este sentido. Hay una reunin diaria del Comit Tcnico donde se discuten temas de seguridad, medidas de ventilacin y temperatura, accidentes ocurridos. El panorama de factores de riesgo no se ha divulgado e interiorizado en todos los niveles de la organizacin. Hay oportunidad en el reconocimiento pormenorizado de los factores de riesgo a que estn expuestos los distintos grupos de trabajadores de la mina, determinando los efectos que pueden ocasionar a su salud e integridad. La duracin de las jornadas laborales o tiempo de trabajo dentro de la mina no est unificada, mineros 8 hrs e inspectores de seguridad 12hrs. Algunas de las regulaciones existentes no se estn cumpliendo en forma estricta.

6.3 Relacin de personas entrevistadas


PERSONA ENTREVISTADA Miguel Antonio Quicazan Pedro Moreno Luis Carlos Usuga. Ferney Largo Puerta Freddy Quiroz Carlos Alberto Pisco Jess Emilio Castrillon DESCRIPCION DE CARGO Director de salud ocupacional CSF Superintendente de Seguridad y Salud Ocupacional CSF Inspector de seguridad de la mina CSF Minero avanzador CSF Minero Machineador CSF Jefe de preparacin y sostenimiento CSF Minero Machineador CSF
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David Alejandro Jaramillo Milvia Torres Mario lzate Juan Montalvo y otros Fernando Rodrguez Rodrguez Jaime Alberto Nio Cardenas Nicols Lpez Correa Mara Ins Restrepo Morales Jairo Emilio Vlez Villada

Minero avanzador CSF Directora de recursos humanos CSF Superintendente de Planeacin y Operaciones CSF Gerente y cuerpo directivo de CSF Ingeniero de Salvamento Minero de Ingeominas Secretaria de Minas de la Gobernacin de Antioquia Secretario de Minas de la Gobernacin de Antioquia Coordinadora grupo regional de Ingeominas Medelln Secretario de fiscalizacin Minera

7. PLANTEAMIENTO DE HIPTESIS Y ANLISIS DE CAUSALIDAD Probable causa del accidente La explosin se caus por la combustin de metano, combinada con polvo de carbn. La explosin inicial de metano caus que el polvo de carbn de las paredes y el piso de la mina quedara suspendido en el aire, favoreciendo la explosin de polvo de carbn. Para presentarse la explosin, debi darse lo siguiente: Niveles de concentracin de metano entre 5-14% Acumulacin mayor de 1 mm de espesor de polvo de carbn en las paredes Medio de ignicin, que pudo darse por una chispa elctrica, llama abierta, friccin de metales o explosivos que no son de seguridad.

Posibles fuentes de emanacin de metano e ignicin Se evaluaron 9 posibilidades de fuentes de emanacin de metano y se seleccionaron las 3 ms probables: Frente del tambor 13 Comunicacin entre el tambor 15 con la cabecera del tajo Frente de sobreguia del tajo. Se evaluaron 10 fuentes de ignicin y posibles sitios donde se produjo la explosin inicial, y se seleccionaron los ms probables: Voladura frente tambor 13 Ventilador sobreguia tajo, con motor convencional (sin seguridad intrnseca).
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Ventilador cruce tambor 15 con nivel intermedio bandas, con motor convencional (sin seguridad intrnseca). Acto inseguro al prender una llama Con base en este anlisis de posibilidades se plantean tres principales hiptesis de la forma como pudo haber ocurrido el accidente, sin que esto excluya que puedan plantearse otras hiptesis en la medida que hubiese mas informacin o un mayor nmero de evidencias.

Ocurrencia del incidente - hiptesis # 1 La explosin pudo haberse iniciado en el frente del tambor 13, basado en la evidencia de que all estaba programada una voladura, la cual es probable que se haya realizado y que ella diera inicio a la explosin, ocasionada por el explosivo o por la llama de alguna de las mechas. La explosin inicial de metano caus que el polvo de carbn de las paredes y el piso de la mina quedara suspendido en el aire, favoreciendo as explosiones de polvo de carbn en algunos sectores de la mina, desprendiendo gases asfixiantes y txicos. Cabe anotar que en el turno de 7:00am a 3:00pm se presentaron en este frente algunas seales, indicativas de una proximidad a una zona de falla, que pudiera haber dado origen a una fuerte emanacin de metano.

Ocurrencia del incidente - hiptesis # 2 La energa de la posible voladura del tambor 13 hizo que se aumentara la emanacin de metano en la falla que se haba cortado en la sobreguia, y este metano al hacer contacto con una chispa o llama generada en el cruce con el tambor 12, dio origen a la explosin inicial. Esta explosin inicial de metano caus que el polvo de carbn de las paredes y el piso de la mina quedara suspendido en el aire, favoreciendo as explosiones de polvo de carbn en algunos sectores de la mina, desprendiendo gases asfixiantes y txicos.

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Ocurrencia del incidente - hiptesis # 3 Las emanaciones de metano descritas en las hiptesis 1 y 2, al integrarse a la corriente principal de ventilacin y al pasar por el ventilador del tambor 15 produjeron la explosin de metano, que se propag en tres direcciones: una, hacia el tambor 15, que ya tena metano, dos, por el nivel intermedio y tres, por la diagonal 13. La explosin inicial de metano caus que el polvo de carbn de las paredes y el piso de la mina quedara suspendido en el aire, favoreciendo as explosiones de polvo de carbn en algunos sectores de la mina, desprendiendo gases asfixiantes y txicos.

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Secuencia de Eventos (hiptesis)

Correlacionando las evidencias suministradas por el personal de salvamento y las encontradas por la comisin, con las hiptesis de posibles sitios de explosin, se formula la siguiente hiptesis de cmo se propag la explosin: Segn Hiptesis 1 y 2: Al ocurrir la explosin se gener una onda explosiva y un frente de llama que se propag en dos direcciones, una hacia la parte superior y otra hacia la parte inferior. La primera sigui preferencialmente la ruta de menor resistencia (sobregua). En esta va la onda explosiva levanta polvo de carbn presente en las paredes y piso, generando posibles explosiones de polvo, con los consecuentes derrumbes en esta va. Al llegar al diagonal del tambor 20, con la sobregua, la onda llega con gran fuerza impactando con el ventilador ubicado en este sitio; contina la onda explosiva y el frente de llama por el tambor 20, generando daos en el sostenimiento y quemando el ducto de ventilacin; la onda explosiva y frente de llama al llegar al cruce de la bajada principal de acceso, se propaga en dos sentidos, con mayor fuerza hacia bocamina donde hay liberacin total de la energa contenida en ese frente de onda, causando gran impacto en esos sitios con daos en la estructura de sostenimiento (cada de arcos de acero) y derrumbe parcial del talud de entrada y con menor fuerza hacia el nivel de banda, bajando por el cruce y continuando por el nivel bandas.

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El frente de onda que se propag hacia la parte inferior, baj por el tajo, (sitio en el cual se pudo disipar la onda por el sector explotado), recorri el nivel repartidora, el nivel intermedio bandas, llegando al nivel bandas a travs de la diagonal No. 17. En su recorrido la onda arrastra a su vez el polvo acumulado en paredes y piso, generando condiciones propicias para que explote en varios sitios como la panzer china No. 1, donde desplaza el cabezote de esta panzer y produce un derrumbe en el cruce del nivel bandas con el nicho para la banda No. 8. La onda contina su recorrido por el nivel bandas encontrndose con el 1er. frente de onda en cercanas del grupo motor de la banda No. 7, donde chocan los dos frentes y se desvanecen. Segn hiptesis No. 3: Al presentarse la explosin en el cruce del tambor No. 15 con el nivel intermedio bandas, se genera igual que en el caso anterior dos frentes de onda. El 1er. frente desciende por la diagonal 13 y llega al nivel bandas chocando contra la panzer china No. 1 y el nicho para la banda No. 8 y contina por el nivel bandas en sentido ascendente, llegando cerca del grupo motor de la banda No. 7 donde se encuentra con el frente de onda que viene en sentido contrario. El 2 frente corre por el nivel intermedio (banda No. 9), llega a la diagonal No. 18 donde golpea con fuerza y produce daos al coche y a las personas que se encontraban all laborando. Sube por el nivel repartidora, pasa por el tajo, llega a la sobregua y retorna por sta hasta el tambor No. 20, donde golpea el ventilador que se encontraba en la parte superior del tambor. Luego desciende por el tambor No. 20, desciende a la bajada San Joaqun y se produce el fenmeno ya descrito para las hiptesis anteriores 1 y 2.

Anlisis de Causalidad Para que el accidente se haya dado, deben estar presentes factores causales en cada una de las cuatro categoras siguientes: Factores organizacionales o latentes Algunas de las regulaciones existentes no se estn cumpliendo en forma estricta. Los mecanismos internos y externos para monitorear cumplimiento de regulaciones requieren ser ms efectivos. Presencia de metano en la cuenca carbonfera.

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Condiciones ambientales Emanacin de metano que ocasion una concentracin entre 5-14% en el momento del accidente. Aunque no se puede determinar con certeza, se presume que la emanacin debi haber sido significativa porque an horas despus de la explosin se registraron altos niveles de metano. Presencia de polvo de carbn. Posibles acciones individuales Posible encendido de una llama Posible apagado de un ventilador Posible produccin de chispa elctrica de motor convencional Posible inicio de voladura sin monitoreo previo de metano

Defensas fallidas o ausentes No uso de explosivos seguros Motores de algunos equipos no son a prueba de explosiones No existen monitores continuos de gas (no requeridos por ley)

8. CONCLUSIONES Se percibe un compromiso de la Gerencia de la compaa con la seguridad, aunque existen todava oportunidades para mejorar la gestin global en ese sentido. Aunque hay conciencia del riesgo de explosin en el interior de la mina, dicha conciencia no estaba totalmente interiorizada y no se vea como una posibilidad real. Para las voladuras se usan explosivos que no son de seguridad, los cuales son debidamente adquiridos con las autorizaciones legales pertinentes. Para el clculo del caudal de aire que debe circular en la mina, se ha tenido en cuenta la norma existente sobre el nmero de personas, pero no se tienen los soportes de diseo del caudal necesario para la dilucin de los gases nocivos presentes en la atmsfera. Existen algunos equipos bajo tierra que no son protegidos contra explosiones de metano. La empresa tiene elaborado su panorama de riesgos. Sin embargo, el proceso de preparacin y divulgacin debe ser mejorado. La empresa acta sobre los requerimientos hechos por las autoridades regulatorias, pero algunos no son resueltos con la celeridad que se requiere.
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Existen normas, procedimientos y estndares, sin embargo su proceso de divulgacin e interiorizacin debe ser reforzado. Existe un proceso de induccin pero el proceso de entrenamiento peridico en aspectos de seguridad debe ser reforzado

9. RECOMENDACIONES PARA LA MINA SAN FERNANDO (Requeridas para reiniciar operaciones) 1. Reforzar y racionalizar el sistema de ventilacin, que cumpla cabalmente con la normatividad vigente, el cual deber ser avalado por la autoridad competente. Considerar que al acercarse a fallas geolgicas, frentes de preparacin o sitios donde se puedan presentar emanaciones de metano, la ventilacin debe ser reforzada para garantizar la dilucin apropiada del metano. 2. Hacer voladuras slo con explosivos y medios de ignicin de seguridad. 3. Disear e implementar un sistema de medicin continuo de metano. 4. Utilizar slo motores protegidos contra explosiones. 5. No utilizar elementos o equipos que puedan producir llama abierta. 6. Evaluar la posibilidad de dotar a todo el personal que ingrese a la mina con equipos de autorescate. 7. Reforzar medidas para el manejo del polvo de carbn (perforar en hmedo, inyectar agua al macizo de carbn antes de arrancarlo, utilizar aspersores, recoger los depsitos de polvo fino que se acumulan en las galeras, neutralizar o inertizar los polvos depositados en los pisos o paredes con polvo fino de caliza o pasta de cloruro de magnesio). 8. Sellar hermticamente los sectores ya explotados de la mina. 9. Revisar el panorama de riesgos de la mina haciendo nfasis en los eventos catastrficos de baja probabilidad.

10. RECOMENDACIONES ADICIONALES PARA LA MINA SAN FERNANDO Establecer un proceso formal de auditorias internas. Mejorar el proceso de evaluacin de riesgos (mayor participacin de personal de base, mejorar proceso de divulgacin, reporte de condiciones inseguras, charla seguridad al inicio del turno). Establecer un Comit de Seguridad corporativo que se rena peridicamente para liderar toda la gestin global de la compaa. Adelantar procesos educativos que permitan generar un cambio en la cultura de consumo de alcohol y estupefacientes en la poblacin trabajadora. Implementar procedimiento efectivo de control de ingreso al interior de la mina. Formalizar el entrenamiento peridico en seguridad para todo el personal minero.
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Revisar la estructura organizacional con el fin de reforzar el control operacional y de seguridad al interior de la mina. Revisar el nmero y tipo de equipos de monitoreo de gases (incluir CO2, nitrosos) Estandarizar los procedimientos para el control de la ventilacin (cantidad y calidad).

11. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL SECTOR MINERO 1. Reforzar mecanismos existentes para verificar el cumplimento de la regulacin vigente y para el el control de la seguridad minera (nmero y duracin de visitas, capacitacin de inspectores, procesos sancionatorios). 2. Adelantar las acciones necesarias para facilitar la disponibilidad de explosivos y elementos de ignicin seguros. 3. Promover programas de capacitacin con nfasis en seguridad minera a todos los niveles (autoridades regulatorias, gerentes, ingenieros, supervisores y mineros). 4. Adelantar estudios con el fin de conocer ndices de explosividad e inertizacin de carbones. 5. Proveer equipos y personal necesario para la prevencin y atencin de emergencias 6. Fortalecer estaciones de salvamento minero como centros de prevencin de accidentes 7. Conocer cuencas carbonferas en cuanto a metano y adelantar programas de drenaje 8. Promover la integracin de reas de pequeas explotaciones 9. Reforzar la investigacin de todos los tpicos relacionados con la seguridad minera

13. LECCIONES APRENDIDAS Cualquier inversin que se haga en seguridad es mnima contra lo que implica una tragedia humana de estas caractersticas. El liderazgo a todos los niveles es fundamental para crear una Cultura Total de Seguridad. Es necesario que las empresas mantengan un sentido constante de vulnerabilidad. Aunque exista una normatividad, no sirve de nada si no se cumple. Se requiere reforzar los mecanismos de aseguramiento internos y el control externo.

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