VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac

INFORME TCNICO 2009

ESQUISTOSSOMOSE MANSNICA
INTRODUO
A esquistossomose mansnica (CID 10 Rev. B65.9), tambm conhecida como xistose, xistosa, xistosomose, doena dos caramujos ou barriga dgua, uma doena parasitria causada por um trematdeo, Schistosoma mansoni, com evoluo clnica que pode variar desde formas assintomticas at quadros graves. doena de veiculao hdrica, dependente da existncia de hospedeiros intermedirios, caramujos que liberam cercrias, e est relacionada a deficincias no saneamento bsico, tais como despejo de dejetos humanos sem tratamento em crregos, rios, lagoas ou outras colees hdricas. So trs as espcies de importncia envolvidas na transmisso da doena, no Brasil e no estado de So Paulo: Biomphalaria glabrata, B. straminea e B. tenagophila. Ovos de S. mansoni eliminados pelas fezes do hospedeiro contaminado, eclodem na gua de rios, lagoas ou outras colees hdricas, liberando larvas ciliadas (miracdios) que infectam o hospedeiro intermedirio (caramujo), as quais aps quatro a seis semanas abandonam o caramujo, na forma de cercrias, e permanecem livres nas guas naturais. Qualquer pessoa, independente de sexo, idade, cor ou raa, entrando em contato com gua contaminada com cercrias, pode vir a contrair a doena. Cinco semanas aps a infeco, o homem pode excretar ovos viveis de S. mansoni nas fezes, permanecendo assim por muitos anos, se no for devidamente tratado, constituindo uma importante fonte de transmisso em locais com saneamento bsico precrio.

MANIFESTAO DA DOENA
Fase inicial - dermatite cercariana e esquistossomose aguda
O incio da esquistossomose coincide com a penetrao da cercria na pele, que pode ser assintomtica ou com intensa manifestao pruriginosa dermatite cercariana, caracterizada por microppulas avermelhadas semelhantes a picadas de insetos, com durao, em geral, de 24 a 72 horas, podendo chegar at 15 dias. Cerca de um a dois meses aps, aparecem os sintomas inespecficos, como febre, cefalia, anorexia, nusea, astenia, mialgia, tosse e diarria, caracterizando a esquistossomose na forma aguda. O fgado e o bao aumentam discretamente de volume e o indivduo apresenta sensvel comprometimento do seu estado geral, podendo, em alguns casos, chegar ao bito. Essa sintomatologia, em geral, no encontrada em indivduos residentes em zonas endmicas, pois, desde a infncia, em contato com a forma larvria infectante (cercria), desenvolvem certa resistncia, e neles, a fase aguda pode passar despercebida. Aps seis meses de infeco o paciente pode evoluir para a fase crnica da doena.

Os casos de dermatite cercariana e de esquistossomose aguda so extremamente importantes para a vigilncia por que significam transmisso recente e sendo assim facilitam a identificao do local provvel de infeco.

Fase crnica da doena

Dependendo da maior ou menor suscetibilidade do indivduo e da intensidade da infeco, pode ocorrer evoluo para diversas formas clnicas. Em reas com baixa prevalncia de casos, caractersticas do Estado de So Paulo, as formas clnicas mais freqentes so as que se relacionam com baixas cargas parasitrias. Intestinal a forma mais comum, e est associada a pacientes com baixas cargas parasitrias. Pode ser assintomtica ou caracterizada por diarrias repetidas, mucossanguinolentas ou no. O fgado e bao no so palpveis, existindo com freqncia, queixa de dor ou desconforto abdominal, especialmente no hipocndrio direito. O paciente com esta forma clnica pode permanecer estvel, e posteriormente evoluir com agravamento das leses hepticas desenvolvendo a forma hepatointestinal e hepatoesplnica, esta ltima com evoluo relacionada a exposies repetidas infeco e a caractersticas genticas individuais. Hepatoesplnica Por estar associada a altas cargas parasitrias a forma mais comum em pacientes submetidos a exposies repetidas, procedentes de reas de alta prevalncia. O estado geral do paciente pode torna-se comprometido, fgado e bao so palpveis, caractersticos dessa fase da doena. As leses intra-hepticas levam formao de fibrose causando transtornos na circulao da veia porta. Alm de hepatoesplenomegalia, pode haver hipertenso portal com formao de varizes de esfago; o rompimento destas varizes pode evoluir para quadros graves de hemorragia digestiva alta com risco de vida. Esta forma de esquistossomose pode cursar com anemia, desnutrio e hiperesplenismo. A fibrose de Symmers, forma grave ou avanada que se caracteriza morfologicamente pela fibrose heptica periportal caracterstica da forma hepatoesplnica. O quadro pode evoluir para outras complicaes como desnutrio acentuada e caquexia, podendo representar o quadro terminal do paciente. Forma vasculopulmonar (hipertensiva e ciantica) Esta forma vista mais frequentemente em pacientes com esquistossomose hepatoesplnica. O paciente apresenta-se com hipertenso pulmonar e obstruo dos vasos, provocada por ovos e vermes mortos e/ou vasculite pulmonar por imunocomplexos. Os sintomas clnicos se manifestam como a sndrome de cor pulmonale, dentre os quais: sncope de esforo e sinais de insuficincia cardaca. A forma ciantica a de pior prognstico. Formas ectpicas - Aquelas produzidas pelos vermes e/ou ovos quando atingem tecidos fora do sistema portal, como rgos femininos, testculos, pele, retina, tireide e corao, ou outros rgos do corpo humano. Pode ocorrer em pacientes com altas ou baixas cargas parasitrias Forma neurolgica - a esquistossomose medular A mielorradiculopatia a forma neurolgica mais comum e conseqncia da presena de vermes ou ovos no canal medular levando a leso por efeito de massa. Esta leso pode ocorrer em qualquer momento da evoluo de um paciente com esquistossomose. No se sabe ao certo qual sua incidncia, mas tem sido descrita mais frequentemente em pacientes com esquistossomose intestinal e com baixas cargas parasitrias. O quadro clnico tpico se caracteriza por dor lombar, com irradiao para membros inferiores, diminuio da fora muscular e alteraes sensitivas nestes membros, alm perda do controle dos esfncteres. Esta forma de esquistossomose pode deixar seqelas graves, principalmente se houver atraso no diagnstico e tratamento.

Forma renal - A esquistossomose pode levar a leso glomerular que pode estar presente em 10 a 15% dos doentes com a forma hepatoesplnica, mas tambm pode ser encontrada em
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pacientes com formas intestinais de esquistossomose. Os casos mais graves chegam insuficincia renal crnica. Esquistossomose associada a outras doenas: so conhecidas as associaes da esquistossomose com infeces bacterianas (salmonelas e estafilococos) e virais (hepatites B e C). A esquistossomose deve ser pesquisada em indivduos com comprometimento imunolgico e infeces oportunistas. As formas mais graves podem exigir internao ou mesmo intervenes cirrgicas devendo ser encaminhadas para os servios de sade de mdia ou alta complexidade.

DIAGNSTICO
A esquistossomose nas suas fases iniciais geralmente assintomtica e seu diagnstico deve ser pensado para qualquer paciente com histria de exposio em colees hdricas contaminadas. Quando o paciente apresenta manifestaes clnicas iniciais, a esquistossomose pode ser confundida com vrias doenas (manifestaes exantemticas como dermatite por larvas de helmintos, ou por produtos qumicos lanados nos rios, amebase ou diarria por outros parasitos, leishmaniose visceral, febre tifide, leucemia, linfoma, hepatoma, esplenomegalia tropical, hepatites virais, dentre outras patologias), dependendo das diferentes manifestaes durante sua evoluo. Manifestaes clnicas e histria epidemiolgica de contato com colees hdricas com caramujos, em atividades de lazer ou trabalho, e procedncia do doente, devem ser detalhadamente investigadas, lembrando-se que a rea de expanso da doena no se restringe apenas aos Estados do Nordeste, mas que h focos ou regies endmicas em vrios Estados do Sudeste (inclusive So Paulo), e tambm no Sul. Mtodos parasitolgicos O exame mais usado para diagnstico o exame parasitolgico de fezes, preferencialmente utilizando-se o mtodo quantitativo (Kato-Katz), ou pelo qualitativo (mtodo de Lutz, tambm denominado de Hoffman, Pons e Janer), colhendo-se 3 (trs) amostras consecutivas com o intervalo mximo de 10 dias entre a primeira e a ltima coleta. Pode-se esperar juntar as 3 (trs) amostras desde que conservadas refrigeradas entre 4C a 8C, na porta da geladeira, e transportadas ao laboratrio em caixa de isopor com gelo para manuteno da refrigerao. Exames de fezes sero realizados pelos laboratrios municipais (pblicos ou conveniados) que respondem normalmente demanda de rotina da assistncia mdica. Em situaes especiais como em estudos epidemiolgicos, investigaes de surto da doena e necessidade de confirmao diagnstica de determinados casos fortemente suspeitos (necessidade de repetio de mais trs amostras aps a realizao das seis anteriores negativas), a realizao de exames poder ser feita pelo IAL Regional, seguindo-se os procedimentos estabelecidos no Manual de Vigilncia Epidemiolgica e Controle da Esquistossomose. Os exames parasitolgicos de fezes podem ser poucos sensveis em pacientes com baixas cargas parasitrias. Em casos fortemente suspeitos, quando os resultados das 3 (trs) primeiras amostras forem negativos, deve-se repetir mais uma srie de 3 (trs) amostras, sendo tambm recomendvel a utilizao de exame sorolgico complementar para auxiliar no diagnstico.

A bipsia retal apesar de no recomendada na rotina, quando necessria, pode ser de utilidade no diagnstico, especialmente em casos com repetidos exames parasitolgicos negativos.
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Testes de reao em cadeia de polimerase (PCR), em amostras de fezes, mostram-se teis, porm no esto ainda disponveis na rotina. Mtodos Sorolgicos Testes sorolgicos possuem sensibilidade e especificidade suficientes para estabelecer o diagnstico. Aliados ao quadro clnico e/ou histria epidemiolgica, so extremamente teis em regies de baixa prevalncia da doena ou para diagnstico em indivduos com baixa carga parasitria e/ou imunodeprimidos. Possibilitam assim, no somente o diagnstico diferencial com outros quadros clnicos, mas uma maior captao de casos da doena, inclusive de assintomticos, constituindo-se em ferramenta clnico-epidemiolgica importante para determinao da prevalncia e na deciso de instituio de tratamento em assintomticos ou no, com histria de contato com colees hdricas de risco, com exames parasitolgicos negativos, e no anteriormente tratados. Os mtodos sorolgicos utilizam soro do paciente para identificao de antgenos solveis ou de anticorpos (principalmente das classes IgG ou IgM) contra antgenos totais ou fraes de vermes adultos, de ovos ou cercrias. Os exames mais usados so baseados em identificao de anticorpos por Reao de Imunofluorescncia Indireta (RIFI), reao periovular ou em tcnicas imunoenzimticas (ELISA). As tcnicas mais utilizadas em nosso meio tem sido a Reao de Imunofluorescncia Indireta para pesquisa de anticorpos da classe IgM e ELISA. Apesar de identificar anticorpos de classe IgM ambos esto positivos na fase crnica da doena. A sensibilidade e especificidade de ambos os exames so equivalentes ficando acima de 90% nos vrios estudos. Cabe ressaltar que as avaliaes sorolgicas, quando positivas, no indicam obrigatoriamente infeco ativa, pois os anticorpos circulantes permanecem aps a cura da infeco. Como os resultados das provas imunolgicas podem permanecer positivos por anos depois da cura, essas provas no servem para comprovao da eficcia, ou no, do tratamento medicamentoso. Entretanto, frente a um exame sorolgico positivo pode-se firmar o diagnstico de esquistossomose se o paciente em questo ainda no foi submetido a tratamento anteriormente. Para a realizao da sorologia na esquistossomose, dever ser colhido sangue sem anticoagulante ("tubo seco") e centrifugado de modo a obter cerca de 2,0 ml de soro. O soro poder ser guardado em geladeira (4C a 8 C) at no mximo 24 horas e o transporte ao laboratrio deve ser feito em caixa de isopor com gelo. Quando a remessa ao laboratrio no puder ser feita at 24 horas, o soro dever ser guardado em freezer e posteriormente encaminhado refrigerado em caixa de isopor com gelo. A solicitao do exame dever ser feita pelo mdico consultante em SADT comum da unidade, onde deve constar: nome, unidade de sade, cidade solicitante, GVE, idade, naturalidade, presena de sintomas ou no, carimbo/assinatura do mdico. Destaca-se que podem interferir nos resultados fatores como sistemas imunolgicos em formao e fatores reumatides, e que a faixa etria ideal de 5 a 60 anos. Os exames sorolgicos planejados no atendimento aos casos das Unidades Geo Sentinelas e suas reas geogrficas adstritas sero realizados pelo IAL Central, segundo acordo e agendamento prvio, seguindo os fluxos das demais sorologias (encaminhamento para o IAL Regional e deste para a Parasitologia do IAL Central).

Outros exames A ultrassonografia heptica auxilia o diagnstico da fibrose de Symmers. A bipsia retal ou heptica, apesar de no recomendada na rotina, quando necessria, pode ser de utilidade no diagnstico, especialmente em casos com repetidos exames parasitolgicos negativos. A radiografia do trax, em PA e perfil, diagnostica a hipertenso arterial pulmonar, conseqente da arterite pulmonar esquistossomtica; a endoscopia digestiva alta utilizada no diagnstico e tratamento das varizes gastresofgicas, resultantes da hipertenso portal, na esquistossomose hepatoesplnica; ressonncia magntica de grande importncia no diagnstico da mielorradiculopatia esquistossomtica e a eco-doppler-cardiografia utilizada na avaliao da hipertenso pulmonar esquistossomtica. A intradermorreao positiva no indicativa de infeco ativa, e no mais recomendada para diagnstico da esquistossomose.

TRATAMENTO
Atualmente, no Brasil, o tratamento quimioterpico da esquistossomose feito com medicamento de baixa toxicidade, praziquantel/PZQ (pirazino-isoquinolina), via oral, dose nica (forma de apresentao da medicao fornecida nos postos de sade - comprimidos de 600 mg; na forma comercial, preconizada para helmintases, em comprimidos de 150 mg). O tratamento recomendado para todos os pacientes que no tenham contra-indicao clara ao seu uso. A adoo do PZQ como tratamento de primeira escolha das infeces pelo S. mansoni embasa-se em estudos que demonstram sua maior eficcia em relao a oxaminiquine.

Posologia (PZQ)
Crianas a partir de 2 anos, 60 mg/kg; adultos, 50 mg/kg mais tratamento suporte para outras alteraes clnicas. Efeitos adversos podem ser observados como: cefalia, tonturas e cansao; prurido e urticrias, em geral, podem ocorrer, com durao de 24 a 48 horas. Recomenda-se que a pessoa permanea em repouso por pelo menos trs horas aps a ingesto do medicamento para prevenir nuseas e tonturas. o medicamento preferencial para o tratamento de todas as formas clnicas da doena, respeitando-se os casos de contra-indicao. Sua eficcia em dosagem experimental de 40-50 mg/kg foi de 80% a 90% de cura para a infeco por S. mansoni podendo ocorrer variaes individuais dependendo da idade, sexo, dieta, etc. A absoro do PZQ de 2 a 4 horas aps a ingesto.

Contra-indicaes
De acordo com o Formulrio Teraputico Nacional (Brasil, 2008) as nicas contraindicaes absolutas ao praziquantel so hipersensibilidade ao frmaco e cisticercose ocular. Ainda no foi estabelecida a segurana para uso em crianas menores de quatro anos, devendo a avaliao mdica ser criteriosa (risco/benefcios); pacientes com alteraes cardacas devem ser monitorados e a dose dever ser adequada em pacientes com insuficincia heptica. Embora fosse anteriormente contra-indicado, est demonstrado que o uso de praziquantel seguro durante a gravidez e lactao, mas como existe excreo pelo leite recomenda-se que se a nutriz for medicada, ela s dever amamentar a criana 72 horas aps a administrao da medicao.

Acompanhamento de cura
O acompanhamento de cura deve ser realizado somente no 4 ms aps o tratamento por exames parasitolgicos de fezes j citados no item Diagnstico. Essa verificao de cura no deve ser feita antes do 4 ms porque, nesse perodo, a ausncia de ovos pode ser devida inibio temporria da oviposio das fmeas ou ao seu deslocamento para longe da mucosa
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intestinal. Dessa forma, a verificao de cura dever ser feita no 4 e 5 ms aps o tratamento, ou seja, mesmo que no 4 ms o resultado das 3 amostras seja negativo, deve-se repetir o exame (mais uma seqncia de 3 amostras) no 5 ms. Permanecendo negativo o individuo estar curado. O indivduo que no 4 ou 5 ms aps o primeiro tratamento, tiver resultado positivo (presena de ovos viveis), dever ser tratado novamente. Resultados positivos (ovos viveis nas fezes) aps o 6 ms do tratamento, em indivduo que tenha permanecido em contato com os focos de transmisso da doena, ser mais indcio de reinfeco, do que devido ao fracasso do tratamento.

CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS
So vrias as condies que favorecem a instalao de focos de transmisso da doena: extensas reas geogrficas de distribuio dos caramujos hospedeiros intermedirios: Biomphalaria glabrata, Biomphalaria straminea e Biomphalaria tenagophila; movimentos migratrios, de carter transitrio ou permanente, de pessoas procedentes de reas endmicas; deficincias no saneamento bsico, domiciliar e ambiental; deficincias da educao em sade das populaes sob risco. A esquistossomose encontrada em vrios pases da frica, Oriente Prximo e Mdio, sia, Amrica do Sul e Caribe. No Brasil, a doena endmica atingindo 19 estados. Apresenta focos no Par, Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina, Gois, Distrito Federal e Rio Grande do Sul. No estado de So Paulo as regies com o maior nmero de casos notificados e presena de autoctonia, so: Vale do Ribeira, Baixada Santista, Vale do Paraba, Litoral Norte, regio da Grande Campinas e alguns municpios da Grande So Paulo, includo o municpio de So Paulo. Outras regies do Interior, com grandes movimentos migratrios, transitrios ou permanentes, de trabalhadores procedentes de Estados endmicos, que se empregam na construo civil, lavouras de cana-de-acar, laranja, ou outras, devem intensificar sua vigilncia na identificao precoce de casos, no controle e preveno da transmisso da doena.

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
O estado de So Paulo conseguiu alcanar um declnio importante da doena, atingindo patamares (Figura 1) que possibilitam a criao de novas estratgias de impacto para promover a eliminao da autoctonia. Em reas de baixa prevalncia para esquistossomose como o Estado de So Paulo a maioria dos pacientes portadores desta doena possui baixa carga parasitria, ou seja, possui uma quantidade pequena de parasitas nas veias mesentricas eliminando uma pequena quantidade de ovos. A conseqncia que a probabilidade de encontro de ovos nas fezes pequena em amostra nica. Para se ter certeza de que um paciente assintomtico que teve contato em rea endmica no seja portador seriam necessrias vrias amostras de fezes, o que dificulta ou at impede o diagnstico. O diagnstico destes portadores com baixas cargas parasitrias importante do ponto de vista individual por que pode haver formas graves de esquistossomose entre estes pacientes. Do ponto de vista coletivo a importncia existe por que estes pacientes podem ser responsveis pela manuteno de focos com transmisso ativa de esquistossomose.

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Ano

Figura 1 Esquistossomose: Casos autctones, Estado de So Paulo, 1981 a 2008*

Fonte: DDTHA/CVE; 1981-1997: SUCEN; 1998 em diante: SINAN (*) 2008 Dados preliminares

Frente s dificuldades de diagnstico em reas de baixa carga parasitria e baixa positividade dos exames parasitolgicos, evidencia-se a necessidade de se estabelecer novas aes e definies conceituais para aumentar a captao de casos e portadores, inclusive meios diagnsticos complementares. Os meios sorolgicos para identificao de anticorpos tm demonstrado sensibilidade bem mais alta que os mtodos parasitolgicos e so positivos mesmo em pacientes com baixas cargas parasitrias, lembrando-se, contudo, que por continuarem positivos aps a cura parasitolgica, no servem para monitoramento de cura. No entanto, novos programas em reas de baixa endemicidade, em vrios pases, passaram a incluir os exames sorolgicos, os quais podem ser utilizados para confirmao de diagnstico em pacientes, e que nunca foram submetidos a tratamento com drogas esquistossomicidas. Prope-se, ao lado da melhoria da notificao obrigatria (Vigilncia Passiva), a consolidao da Vigilncia Ativa, com reviso e ampliao da definio de caso, refinamento de inquritos e estudos epidemiolgicos e incluso de testes sorolgicos para maior captao de portadores (doentes ou assintomticos), implantao de Unidades Geo Sentinelas em municpios com criadouros ou grupos populacionais de risco, como forma de intensificar a captao da doena, e a Semana da Esquistossomose, evento anual de mobilizao da populao e realizao de aes educativas e de vigilncia ativa, obtendo-se assim, novos parmetros epidemiolgicos visando-se a eliminao/erradicao da doena autctone no estado de So Paulo.

Objetivos
objetivo da Vigilncia Epidemiolgica a identificao precoce de casos (sintomticos e assintomticos) e dos fatores que propiciaram a instalao de focos de transmisso da doena, promovendo o tratamento dos casos e subsidiando o desencadeamento de medidas eficientes e definitivas para impedir a transmisso autctone da doena. Assim, todo caso confirmado de
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2008*

esquistossomose diagnosticado no estado de So Paulo dever ser notificado Vigilncia Epidemiolgica.

Definio de caso de Esquistossomose

Caso suspeito - todo o indivduo assintomtico ou com quadro clnico sugestivo das formas aguda ou crnicas, residente e/ou procedente de rea endmica para esquistossomose, com histria de contato com colees de guas potencialmente de risco (presena de caramujos e fatores ambientais de risco). Todo suspeito deve ser submetido a exame parasitolgico em trs amostras de fezes, preferencialmente pelo mtodo de Kato-Katz. Nas Unidades Geo Sentinelas todo caso suspeito, sintomtico ou assintomtico, deve ser submetido a exame parasitolgico de fezes e sorolgico para a esquistossomose. Caso confirmado por critrio laboratorial todo o indivduo sintomtico ou assintomtico, residente e/ou procedente de rea endmica para esquistossomose, com histria de contato com colees de guas potencialmente de risco (presena de caramujos e fatores ambientais de risco), com resultado positivo para Schistosoma mansoni nas fezes e/ou tecidos. Tambm devem ser considerados casos confirmados aqueles com sorologia positiva e exame parasitolgico negativo e que nunca foram submetidos a tratamento para esquistossomose anteriormente. Todo caso confirmado deve ser tratado, a no ser que haja contra-indicao mdica. Casos (sintomticos ou assintomticos) com sorologia positiva, e exames de fezes repetidos negativos, no tratados anteriormente, devero tambm ser tratados, salvo contra-indicao mdica. Casos com sorologia positiva no tratados anteriormente, sero considerados casos novos e devero ser notificados no Sinan-Net, registrando-se os resultados negativos da coproscopia nos campos 33 a 35 e os de sorologia nos campos 36 e 37, alm de todos os outros campos exigidos na FE. Caso descartado sem confirmao laboratorial, isto , o no achado de ovos de S. mansoni nas fezes aps a observncia dos vrios procedimentos diagnsticos da doena, ou com bipsias e sorologia negativas.

Vigilncia e controle
O objetivo do controle em reas com focos de transmisso presentes ou no passado, vulnerveis e endmicas, impedir a transmisso ou reemergncia da doena. A atuao consiste em identificar e tratar precocemente portadores, por meio da busca ativa e da notificao passiva, e pela caracterizao das condies de transmisso, executando-se medidas ambientais para impedir a disseminao da doena. Nas reas de baixa endemicidade e baixa carga parasitrias as aes de vigilncia devem abranger a notificao passiva e a busca ativa de casos, incorporando-se mtodos complementares para melhorar o diagnstico e aumentar captao de casos. Notificao passiva Quando se notifica um paciente que procurou espontaneamente a unidade de sade e o mesmo foi diagnosticado por meio do parasitolgico de fezes ou outro meio diagnstico com resultado positivo para a doena. Todo caso confirmado deve ser investigado e registrado no SINAN. Busca Ativa A captao ativa de casos dever ser feita por: - Unidade Geo Sentinela (UGS): unidade de sade localizada prxima s regies de risco - em reas de autoctonia e/ou com grupos populacionais de risco, com capacidade para exercer a
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vigilncia sentinela identificando precocemente casos assintomticos e sintomticos, formas leves, agudas e crnicas. A implantao de UGS assenta-se no apoio do Instituto Adolfo Lutz na realizao do exame sorolgico pelo mtodo de RIFI-IgM aos indivduos atendidos nessas unidades. Essa vigilncia consiste em aumentar a capacidade de suspeio clnica e monitoramento da doena: a) indagando-se todos os indivduos que procuram a unidade de sade, independente do seu estado de sade, e em quaisquer dos programas oferecidos (criana, adolescente, prnatal, idosos, imunizao, etc.), sobre o contato com colees hdricas contaminadas, b) solicitando-se o exame parasitolgico de fezes (preferencialmente pela tcnica do Kato-Katz) e simultaneamente o exame sorolgico a esses indivduos, c) tratando os indivduos positivos conforme as orientaes descritas anteriormente, e d) notificando e desencadeando novas investigaes epidemiolgicas, de modo a identificar os locais de aquisio da transmisso e possibilitar novas medidas de controle ambiental. As atividades desenvolvidas pelas equipes da Estratgia/Programa da Sade Famlia e Agentes Comunitrios, quando existentes nos municpios, devem integrar-se para aumentar a captao de casos junto s UGS. A integrao dessas aes com o programa de monitoramento da doena diarrica aguda (MDDA) poder tambm ser de grande utilidade, especialmente considerando-se que nas regies de risco, os grupos mais afetados so os de crianas escolares e que a presena de diarria e o contato com colees hdricas contaminadas indicam a necessidade premente de investigao da esquistossomose, alm de outras parasitoses ou enteropatgenos. As informaes referentes ao atendimento realizado devero ser consolidadas em formulrio prprio (Anexo 1) e os casos positivos notificados no SINAN (Anexo 2). - Desenvolvimento de inquritos parasitolgicos e sorolgicos complementares ampliao da realizao de exames coproscpicos, associados simultaneamente ou no a exames sorolgicos, em reas de autoctonia e/ou com grupos populacionais de risco com vistas a maior captao de casos e tratamento e atualizao de indicadores mais fidedignos de prevalncia e positividade da doena, bem como, para aferio da autoctonia, parmetros necessrios para o replanejamento das aes em busca da eliminao da autoctonia. A periodicidade da realizao desses inquritos est relacionada aos ndices de prevalncia obtidos, os quais podem ser desenvolvidos durante a Semana da Esquistossomose, evento com a finalidade educativa e de divulgao da doena junto populao e profissionais de sade. Os resultados dos inquritos de prevalncia coproscpicos (com realizao simultnea ou no de testes sorolgicos, a depender dos parmetros epidemiolgicos anteriores) devero ser registrados em formulrio prprio (Anexo 3). Investigao de casos e surtos (ver fluxograma de investigao clnica e epidemiolgica Anexo 4) Consiste na obteno detalhada de dados do caso, mediante o preenchimento da Ficha de Investigao SinanNET - Esquistossomose (Anexo 2), visando-se, principalmente, determinar o local de risco e onde, possivelmente, ocorreu a transmisso do caso, para o desencadeamento de aes de vigilncia epidemiolgica e ambiental. A investigao deve ser realizada para todos os casos notificados, buscando-se identificar sua procedncia e o local provvel de infeco. Cabe destacar que para efeito de avaliaes gerais e determinao de polticas de sade para o conjunto do estado de So Paulo, define-se caso autctone como aquele adquirido em territrio paulista. Contudo, segundo os critrios atuais da FE SinanNet, os casos devero ser classificados em autctone, se a transmisso ocorreu no mesmo municpio onde ele foi investigado; importado, se a transmisso ocorreu em outro municpio diferente daquele em que ele foi investigado; indeterminado, se o local da transmisso

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inconclusivo ou desconhecido; e descartado, se o caso suspeito ou notificado no tiver confirmao laboratorial. Esses campos devem ser rigorosamente preenchidos, identificando-se a UF a que pertence o caso, e essencialmente os referentes ao Local Provvel de Infeco (LPI), itens 44 a 51, pois por meio desses campos sero obtidas as informaes sobre a existncia de focos antigos ou novos da doena, subsidiando novas aes de interveno no meio ambiente para eliminao da autoctonia da doena. Alm disso, de extrema importncia preencher os campos da FE como um todo - identificao, exames realizados/resultados, forma clnica, tratamento e acompanhamento de cura, evoluo, etc., pois sero essas informaes que demonstraro a efetividade ou no do programa de controle e eliminao da doena em cada regio ou municpio. Conduta frente a um surto A ocorrncia de surtos de esquistossomose em geral rara, ocorrendo principalmente em reas novas de transmisso ou em grupos (escolares, recrutas, turistas, praticantes de esportes radicais, etc.) residentes em rea indene, que viajam para rea endmica e entram em contato com colees hdricas contaminadas com cercrias. H tambm registro de ocorrncia de casos agudos em regies que passam a sofrer danos ambientais, com invaso de contingentes populacionais procedentes de reas endmicas, com comprometimento das colees hdricas, aparecimento de novos focos e transmisso da doena para as populaes nativas. Portanto estas situaes devem ser investigadas adequada e cuidadosamente. Os casos agudos devem ser examinados por meio de exame de fezes e outros procedimentos diagnsticos se necessrios, bem como, cada um dever ser criteriosamente investigado para se verificar ou confirmar a possvel fonte comum entre eles (utilizando-se a metodologia de investigao de surtos), ministrando-se o tratamento conforme os critrios j apresentados. O surto deve ser notificado Vigilncia Epidemiolgica, assim como, o surto e cada caso devero ser informados no SinanNET. Estratgias para tratamento da doena segundo o grau de endemicidade das reas Tanto para a esquistossomase quanto para as helmintases transmitidas pelo solo, a Organizao Mundial de Sade (OMS) recomenda que a primeira estratgia seja o controle da morbidade. Avaliaes permanentes devem ser realizadas verificando-se a intensidade das infeces, baseando-se em informaes que permitam implantar medidas apropriadas assim como monitorar o impacto delas nas vrias etapas. Os fatores a serem considerados no planejamento de estratgias incluem, alm das necessidades sentidas da populao, os tipos de infeces e formas presentes, a distribuio de casos pelas diferentes regies ou sub-regies e sua prevalncia, a gravidade dos casos, o acesso ateno primria de sade, as caractersticas do meio ambiente e ecologia, o contexto social e econmico, o potencial de colaborao intersetorial, os nveis de gerncia e o suporte tcnico necessrio. Ao lado das informaes obtidas pela notificao passiva que permite traar um perfil epidemiolgico bsico da doena e indica grupos de risco e consequentemente intervenes, inquritos de prevalncia podem ser necessrios para o conhecimento de parmetros mais adequados sobre a intensidade da infeco em determinadas reas ou grupos. Ressalte-se que nas regies com UGS, tais parmetros de base populacional, podero ser obtidos a partir do atendimento realizado a essas populaes, permitindo a determinao de indicadores de intensidade e prevalncia da infeco na comunidade. Os exames sorolgicos realizados simultaneamente aos parasitolgicos, ao melhorar a captao de casos, podero propiciar ajustes nas taxas de prevalncia da comunidade e estratgias mais seletivas para tratamento, controle e preveno.

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Nas reas no cobertas por UGS, esses inquritos podem ser ferramentas importantes para se determinar a intensidade da infeco nos indivduos e a prevalncia na comunidade, e consequentemente, a estratgia a adotar para tratamento da populao em risco, se em massa ou seletivo. Os quadros 1 e 2 apresentam os parmetros para avaliao da carga parasitria e para classificao da comunidade segundo a prevalncia das infeces por Esquistossomose, conforme os critrios estabelecidos pela OMS. Quadro 1 Classes de intensidade/carga parasitria* das infeces por Esquistossomase
Intensidade/Carga Parasitria Baixa intensidade Moderada Alta
Fonte: OMS, 2002 (*) por exame de amostras de fezes a epg: ovos/grama de fezes

S. mansoni 1-99 epg a 100-399 epg > 400 epg

Quadro 2 Classificao da comunidade segundo a prevalncia* das infeces por Esquistossomase

Classificao da Comunidade I Alta prevalncia II Moderada prevalncia III Baixa prevalncia
Fonte: OMS, 2002 (*) obtida por exame de amostras de fezes

Prevalncia obtida em inquritos com escolares > 50% de infectados > 10 - <50% de infectados < 10% de infectados

Embasada no conhecimento da carga parasitria e na classificao das reas segundo a prevalncia, a OMS recomenda que o controle da esquistossomose considere alguns passos, utilizando-se o conceito de controle por estgios (Figura 2). Em seu componente operacional quimioterapia, o controle depende da situao epidemiolgica e do acesso aos recursos de sade, sendo que o tratamento deve ser disponibilizado em todos os servios para os casos sintomticos ou assintomticos diagnosticados. Em reas endmicas, onde muitos dos grupos de alto risco no dispem de infraestruturas de sade, a OMS recomenda que a cobertura do tratamento seja estendida comunidade ou a escolares, com ou sem diagnstico, por referncia a parmetros prvios de intensidade e prevalncia da infeco. E mesmo em reas de baixa a moderada endemicidade, a depender da existncia de recursos de sade, a OMS inclui como estratgia, o tratamento regular de escolares, em determinados intervalos (Quadro 3). Destaca-se ainda que a Resoluo WHA54.19/2001 da Organizao Mundial de Sade defende a garantia do acesso aos medicamentos essenciais contra a esquistossomose e helmintos nos servios de sade de reas endmicas para o tratamento clnico de casos e grupos em alto risco de morbidade (como mulheres e crianas), estabelecendo como meta o tratamento regular de 75% a 100% das crianas em idade escolar em risco de morbidade, at o ano de 2010. A mesma resoluo apia as atividades de controle em reas de baixa endemicidade com vistas a eliminar a esquistossomase e helmintases, bem como a intensificao das aes nas reas de alta transmisso, alm do monitoramento da qualidade e eficcia do medicamento utilizado nos tratamentos dos casos. Destaca-se, contudo, que para se atingir a eliminao da esquistossomose, em reas de baixa prevalncia e baixa carga parasitria, como a situao da grande maioria das regies no estado de So Paulo, os mtodos de diagnstico devem evoluir para melhorar sua sensibilidade
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na captao de casos. Neste sentido que se incorporam os mtodos sorolgicos como auxiliares no diagnstico da esquistossomose e na deciso das estratgias mais seletivas para o tratamento dos casos, aliando-se a medidas ambientais definitivas para interrupo da transmisso da doena.

Controle de morbidade em servios de sade

Quimioterapia regular em crianas em idade escolar

Quimioterapia regular a grupos selecionados de alto risco

Controle da infeco

Controle da transmisso + vigilncia

Eliminao

Alta transmisso
Trabalho voltado para o controle da morbidade por meio de: - servios de sade, - sistema educacional - extenso da cobertura aos grupos de alto risco

Baixa transmisso:
Trabalho voltado para a comunidade dirigido para a eliminao da doena

Figura 2 Conceito de controle por estgios em reas de alta e baixa transmisso

Fonte: WHO; em http://wholibdoc.who.int/hq/2001/WHO_CDS_CPE_SIP_2001.1.pdf

Quadro 3 Estratgiasa de tratamento recomendadas pela OMS para as infeces por Esquistossomase
Classificao da Comunidade Intervenes em crianas em idade escolar Tratamento de crianas em idade escolar uma vez ao ano Servios de Sade e intervenes baseadas na comunidade Acesso ao PZQb para tratamentoc de casos por identificao passiva: tratamento direcionado para os grupos de alto risco na comunidade Acesso ao PZQb para tratamentoc de casos por identificao passiva Acesso ao PZQb para tratamentoc de casos por identificao passiva

I Alta prevalncia

II Moderada prevalncia

Tratamento de crianas em idade escolar a cada dois anos Tratamento de crianas em idade escolar, duas vezes durante o ensino fundamental, uma vez no incio do curso e outra no trmino

III Baixa prevalncia

Fonte: OMS, 2002

a b c

Estratgias de tratamento devem sempre estar associadas a esforos para solucionar as questes de saneamento pblico (gua e esgotos tratados, ausncia de despejo de dejetos no tratados em colees hdricas, etc.) PZQ praziquantel bases presuntivas/estimativas podem ser estabelecidas segundo algoritmos adaptados situao endmica

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Assim, a avaliao da melhor estratgia para o estado de So Paulo, deve levar em considerao a situao epidemiolgica especfica da doena em cada local e seus fatores de risco, a classificao da comunidade segundo a prevalncia e a carga parasitria analisadas, os servios de sade e educacionais disponveis, os recursos diagnsticos que permitem aumentar a capacidade diagnstica e a captao de casos, os critrios epidemiolgicos relativos exposio ou no s guas contaminadas, entre outros aspectos j comentados, que podem auxiliar na diferenciao de infectados e no infectados, visando-se determinar a necessidade ou no de tratamentos ampliados a determinados grupos de risco. Alm disso, o CVE constituir um comit de assessoria tcnica s regies e municpios em suas estratgias para a eliminao da doena e definio dos critrios de Certificao da Eliminao da Autoctonia. Atividades de malacologia Consistem de inspees peridicas das colees hdricas para determinar a localizao de moluscos hospedeiros da esquistossomose (Biomphalaria glabrata, Biomphalaria straminea e Biomphalaria tenagophila). Essas atividades, associadas identificao de problemas ambientais, fornecem subsdios para a implantao de medidas sanitrias que interrompam a transmisso local da doena e implicam alto grau de integrao entre as instituies que respondem pelas medidas ambientais e as relacionadas vigilncia epidemiolgica, nos diversos nveis do sistema de sade. A aplicao de substncias moluscocidas para reduzir a populao de caramujos recomendada apenas em situaes especiais que no ofeream risco para a populao, e sob a devida orientao tcnica. No estado de So Paulo essas atividades esto a cargo da SUCEN. Dessa forma, a integrao entre as Vigilncias Epidemiolgicas e a SUCEN, nos vrios nveis do sistema essencial na investigao de casos ou surtos, para identificao de novos ou persistentes focos e desencadeamento de medidas definitivas de controle e eliminao da doena. Modificao permanente das condies de transmisso o desenvolvimento de medidas de saneamento bsico e ambiental, associada educao em sade e mobilizao comunitria nas reas de risco para interromper a transmisso da doena.

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A Semana da Esquistossomose
Consiste de uma ampla divulgao na mdia sobre a doena, formas de transmisso, preveno e tratamento e especialmente a mensagem para a populao, para os mdicos e outros profissionais de sade de que ainda existe a esquistossomose adquirida no Estado de So Paulo, de que temos lagoas e rios com caramujos, mas que possvel, com algumas aes organizadas, impedir essa transmisso, evitar casos e eliminar a doena autctone no Estado de So Paulo. De natureza campanhista e complementar s atividades de rotina da Vigilncia Epidemiolgica, foi implantada para ser realizada, anualmente, na 4. semana do ms de maio, em todos os municpios, mobilizando fundamentalmente a populao e rgos ambientais nas aes de preveno e, estimulando aqueles que se expuseram ao risco, dentro ou fora do Estado, a buscar o posto de sade para consulta e tratamento se necessrio. Nos municpios com reas e grupos populacionais de risco, alm da campanha educativa, devero ser desenvolvidos inquritos epidemiolgicos com vistas a atualizar os indicadores de prevalncia e autoctonia, visando maior captao de casos e tratamento, e o replanejamento das aes de eliminao da doena.

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Sistema de Informao
O estado de So Paulo e seus municpios devem notificar todos os casos confirmados no Sinan-Net. Formulrios complementares esto em fase de implantao referentes realizao de atividades na semana da esquistossomose e aos atendimentos nas UGS (Anexos 1 e 3).

A Certificao dos Municpios na Eliminao da Doena Autctone

A certificao dos municpios na eliminao da autoctonia dever basear-se em critrios e indicadores precisos que demonstrem a no existncia de casos autctones, a soluo definitiva de problemas ambientais, isto , eliminao dos fatores ambientais de risco para transmisso da doena para impedir sua reemergncia, a alta sensibilidade do sistema de vigilncia sentinela para identificar precocemente casos importados (sintomticos e assintomticos) ou autctones reintroduzidos, avaliao ambiental permanente de novas situaes de risco, informaes epidemiolgicas de qualidade (tanto da vigilncia ativa quanto passiva), entre outros aspectos. O comit de assessoria tcnica ter tambm como funo implantar o protocolo de certificao e avaliar os resultados alcanados pelos municpios, a partir de indicadores e metas e avaliaes locais.

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA E PARA SABER MAIS SOBRE A DOENA E ESTRATGIAS DE CONTROLE

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de notificao compulsria fluxos operacionais.[Documento Tcnico]. Disponvel em:

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http://www.cve.saude.sp.gov.br. Ferrari MLA, Coelho PMZ, Antunes CMF, Tavares CAP, Cunha EAS. Efficacy of oxamniquine and praziquantel treatment of Schistosoma mansoni infection: a controlled trial. Bull of the WHO 2003: 81(30:190-196. Gargioni C, Silva RM, Thom CM, Quadros CMS, Kanamura HY. Utilizao de mtodo sorolgico como ferramenta diagnstica para implementao da vigilncia e controle da esquistossomose no municpio de Holambra, So Paulo, Brasil. Cad. Sade Pblica 2008; 24(2): 373-379. Lambertucci JR, Serufo JC, Gerspacher-Lara R, Rayes AA, Teixeira R, Nobre V, Antunes CM. Schistosoma mansoni: assessment of morbidity before and after control. Acta Trop. 2000; 77: 101109. Ministrio da Sade (BR). SVS. Controle da Esquistossomose. In: Guia de Vig. Epid. Braslia: MS; 2006. Ministrio da Sade (BR). SVS. Guia de vigilncia epidemiolgica e controle da mielorradiculopatia esquistossomtica. Braslia: MS; 2006.p. 19-25. Ministrio da Sade (BR). SVS. Vigilncia e Controle de Moluscos de Importncia Epidemiolgica Diretrizes Tcnicas: Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose (PCE). Braslia: MS; 2008. Ministrio da Sade (BR). SVS. Esquistossomose. In; Cadernos de Ateno Bsica Vigilncia em Sade. 2. Ed. Braslia: MS; 2008; Cad. 21, p. 48-65. Montresor A, Crompton DWT, Gyorkos TW, Savioli L. Helminth control in school-age children [on line]. A guide for managers of control programmes. World Health Organization,Geneva, 2002. Oliveira EJ, Kanamura HY, Correia Lima DM. Efficacy of an enzyme-linked immunosorbent assay as a diagnostic tool for schistosomiasis mansoni in individuals with low worm burden. Mem Inst Oswaldo Cruz 2005:100 (4); 421-425. Rey L. Parasitologia: parasitos e doenas parasitrias do homem nas Amricas e na frica, 3 ed., Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 2001 Richter J. The impacto f chemoterapy on morbidity due to schistosomiasis. Acta Trop 2003; 86:161183.

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24. Schwartz E. Dengue and Schistosomiasis in Traveler. In: Program and Abstracts Book, International Conference on Emerging Infectious Diseases ICEID 2008, March 16-19, 2008, Atlanta, GA, USA. 25. SUCEN. Programa de Controle da Esquistossomose, 1989. Doc. Tcnico, 1989. 26. SUCEN. Relatrio de transio do Programa de Controle da Esquistossomose, da SUCEN para o CVE. Mem. DCV N. 010/04, 29/1/2004. 27. Teles HMS. Distribuio geogrfica das espcies dos caramujos transmissores de Schistosoma mansoni no Estado de So Paulo. Rev Soc Bras Med Trop 2005; 38(5):426-32. 28. Tsang VC, Wilkins PP. Immunodiagnosis of schistosomiasis. Screen with FAST-ELISA and confirm with immunoblot. Clin Lab Med. 1991; 11:1029-39. 29. Ttinzer J, Keiser J,. Schistosomiases and soil-transmitted helminthiais: common drugs for treatment and control. Expert Opin Phamacother. 2004;5:263-285. 30. Van der Werf MJ, de Vlas SJ. Morbidity and infection with schistosomes and soil-transmitted helminths. Unpublished report, 2001. 31. WHO Expert Committee on Control of Schistosomiasis. Second Report. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO Technical Report Series 830). 32. WHO. Partners for Parasite Control (PCC). 2007. Disponvel em: http://www.who.int/ 33. WHO. Report of the WHO Informal Consultation in low transmission areas and criteria for elimination. London, 10-13 April 2000. (Unpublished document WHO/CDS/CPE/SIP/2001.1 available on request from WHO/CDS). 34. WHO. Report of the WHO Informal Consultation in low transmission areas and criteria for elimination. London, 10-13 April 2000. (Unpublished document WHO/CDS/CPE/SIP/2001.1 available on request from WHO/CDS). 35. WHO. WHO Expert Committee. Prevention and control of schistosomiasis and soil-transmitted helminthiasis. World Health Organ Tech Rep Ser. 2002; 912:1-57. 36. WHO. Report of the third global meeting of the partners for parasite control Deworming for Health and Development. WHO, 2005. Disponvel em: http://www.who.int/wormcontrol/ 37. WHO. Schistosomiasis and soil-transmitted helminth infectious preliminary estimates of number of children treated with albendazole or mebendazole. Weekly Epidemiol Record; April 21 2006; n 16.

INFORME TCNICO ELABORADO POR: Andr Ricardo Ribas Freitas Vigilncia em Sade/SMS Campinas SP; Cybele Gargioni IAL/SES-SP, Doralice de Souza Centro de Vigilncia Epidemiolgica/CCD/SES-SP e Maria Bernadete de Paula Eduardo - Centro de Vigilncia Epidemiolgica/CCD/SES-SP.

AGRADECIMENTOS A: Ricardo C. M. Ciaravolo e Horcio M. S. Teles, ambos da SUCEN, pelas importantes contribuies na redefinio das novas estratgias em vigilncia da esquistossomose.

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ANEXO 1 - PLANILHA DE REGISTRO DE ATENDIMENTO EM ESQUISTOSSOMOSE

- Formulrio 1 -

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SISTEMA NICO DE SADE SUS SECRETARIA DE ESTADO DA SADE CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Formulrio 1 - Registro de Atendimento SEMANA EPIDEMIOLGICA: |____|____| - ANO ________

PLANILHA DE REGISTRO DE ATENDIMENTO EM ESQUISTOSSOMOSE AES COMPLEMENTARES

MUNICPIO: _______________________________________ DRS/GVE:_____________________ NOME DO SERVIO DE SADE:______________________________
5. Outros______________________ Coletou sangue para sorologia? Contato com colees hdricas de risco? Nome dos locais (das colees de risco ) Data da coleta dos exam es Resultad o P= positivo; N= Negativo Nome do Laborat rio Que realizou o exame de fezes

TIPO DO SERVIO: |___| 1. Unidade bsica de Sade 2. Ambulatrio 3. Pronto-Atendimento/Pronto-Socorro 4. Unidade GeoSentinela N. ord.
Data do Atendimento

Nome

Idade

No. Pronturio

(Rua, Bairro, Localidade, Stio, Fazenda, etc.)

Zona Urbana Rural

Fornecido pote e orientaes para a coleta de amostras de fezes?

Registrar na planilha o atendimento de pessoas que procuraram a unidade de sade na Semana da Esquistossomose ou no Monitoramento realizado pelas Unidades Geo Sentinela. Registrar o nome completo, a idade (em meses, ou ano) e o nmero do pronturio ou ficha de atendimento. Anotar o endereo completo. Em Zona Assinalar com um X se procedente de zona Urbana ou Rural. Assinalar com um X se foram fornecidos os potes e orientaes para a coleta de fezes para exame parasitolgico. Anotar Sim = S se coletou sangue para realizao de sorologia ou No = N se no. Assinalar Sim = S se houve contato com colees hdricas de risco no municpio ou outro local. Anotar o nome do (s) locais de risco onde se banhou, municpio e Estado. Registrar a data da coleta e o resultado dos exames (dados obtidos a partir do laudo laboratorial ou de buscas ativas feitas pelos agentes de sade).

Responsvel pelo preenchimento: _______________________________

Assinatura: ________________________________

Data ____/____/____

OBS: cpia deste impresso com o registro de pessoas atendidas dever ser enviada para a Vigilncia Epidemiolgica do municpio.

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ANEXO 2 FICHA EPIDEMIOLGICA SINAN-NET

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ANEXO 3 - PLANILHA DE REGISTRO DE PESSOAS PARTICIPANTES

DE INQURITOS DE ESQUISTOSSOMOSE

- Formulrio 2 -

SISTEMA NICO DE SADE SUS SECRETARIA DE ESTADO DA SADE CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Formulrio 2 Lista de participantes do Inqurito SEMANA EPIDEMIOLGICA: |____|____| - ANO ________

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PLANILHA DE REGISTRO DE PESSOAS PARTICIPANTES DO INQURITO COPROSCPICO* DE ESQUISTOSSOMOSE AES COMPLEMENTARES

MUNICPIO: ____________________ ________________________ DRS/GVE:______________ NOME SERVIO DE SADE

TIPO DO SERVIO: |___| 1. Unidade bsica de Sade 2. Ambulatrio 3. Pronto-Atendimento/Pronto-Socorro 4. Unidade GeoSentinela 5. Outros_____________________

Populao Alvo: |___| 1. escolares

2. Bairro ______________

3. Outros grupos __________________ (especificar) Tipo de Inqurito: [ [ ] Somente coprspico ] Coprscpico e sorolgico

Se escola, nome da Escola ____________________________________

Nome do Diretor ou Professor responsvel : __________________________________________________________________

No. Ord.

Nome do aluno ou participante do inqurito

Idade

Classe ou Bairro

Endereo completo

Data da coleta
Coprosc.

Resultado do exame
Coprosc.

Sorol.

Sorol.

Responsvel pelo preenchimento: ______________________ Data ____/____/____

Assinatura: __________________________

OBS: cpia deste impresso com o registro de pessoas participantes dever ser enviada para a Vigilncia Epidemiolgica do municpio. (*) Em situaes epidemiolgicas especiais, inquritos coroscpicos podero ser feitos associados a testes sorolgicos, utilizando-se o mesmo formulrio, preenchendo-se tambm os campos referentes data de coleta e resultados dos exames sorolgicos.

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ANEXO 4 FLUXOGRAMAOPERACIONAL DE INVESTIGAO DE CASOS E SURTOS DE

ESQUISTOSSOMOSE

ROTEIRO DE INVESTIGAO CLNICA E EPIDEMIOLGICA E ACOMPANHAMENTO DE CASO

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OU SURTO DE ESQUISTOSSOMOSE (NVE HOSPITAL/VE MUNICIPAL/GVE/ UBS/UGS)

Notificao e investigao de surto ou caso confirmado de Esquistossomose

UBS/UGS/Ambulatrio ou Hospital

VE Municipal/Regional e DDTA/CVE (11 3081-9804)

Investigao clnica de casos suspeitos

Investigao Epidemiolgica

Avaliao clnica (diferenciao com febre tifide, hepatite A, estrongiloidase, giardase e outras enteroparasitoses; nas formas neurolgicas, paralisia flcida aguda (PFA): - Formas agudas (diarria, nusea, febre, dermatite urticariforme entre outros) e crnicas (diarria, obstipao intestinal, ascite, hepato e/ou esplenomegalia,ictercia, sintomas neurolgicos nos membros inferiores e esfncteres) ou assintomticos Antecedentes: contato com rios e lagoas ou outras colees hdricas potencialmente contaminadas ou em reas de risco conhecido Exames gerais e coproscpicos e outros complementares se necessrios (sorologia simultnea nas UGS).

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Notificao no Sinan-Net

Verificar a ocorrncia de outros casos na rea e possveis elos entre eles

DIAGNSTICO

Examinar familiares do domiclio dos casos e/ou do grupo de risco do (s) caso (s) Aumentar a identificao/captao de novos casos (e realizao de exames coproscpicos), seja pela assistncia mdica, seja por inquritos em grupos de risco

Descartado

Confirmado por exame laboratorial Tratamento Notificao Acompanhamento da cura e 3 amostras de PPF subsequentes

Determinar a extenso da rea de ocorrncia

LPI no mbito do municpio de residncia

LPI em outro local

Acionar rgos de saneamento e meio ambiente municipais e estaduais para eliminao dos fatores de risco para a doena Acionar a SUCEN para
atualizao do levantamento planorbdeo na rea Reforar as atividades de controle sanitrio

Comunicar a DDTHA/CVE e esta notifica por fax ao MS se de outro Estado

Fonte: Manual de Esquistossomose CVE/SES-SP (http://www.cve.saude.sp.gov.br e Guia de Vigilncia Epidemiolgica MS

Reforar as atividades de vigilncia Acompanhar a cura dos casos Reforar as atividades educativas junto populao e grupos de risco Atuar junto aos mdicos sobre a importncia da Esquistossomose Aes de controle e interveno sanitria para eliminao dos fatores de risco no municpio ENCERRAMENTO DO SURTO/CASO Se surto - RELATRIO FINAL (envio DDTHA/CVE) ENCERRAMENTO NO Sinan-Net (at no mximo 150 dias do diagnstico/notificao inicial)

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Fonte: Ministrio da Sade (BR). SVS. Vigilncia e Controle de Moluscos de Importncia Epidemiolgica Diretrizes Tcnicas: Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose (PCE). Braslia: MS; 2008. p. 23