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Seminario 96: Doppler en Ginecologa

Drs. Soledad Lizana G, Susana Aguilera Pea, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Ziga Ibaceta, Juan Guillermo Rodrguez Aris

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Introduccin
En 1977 se comunicaron los primeros estudios de ecografa doppler. Los avances en calidad de imagen, la garanta de su inocuidad y la incorporacin del doppler color han masificado su uso y permitido la realizacin de innumerables estudios. La incorporacin de la informacin hemodinmica obtenida por doppler en la evaluacin ecogrfica de rutina permite el estudio adicional de una variedad de fenmenos fisiolgicos en obstetricia y ginecologa que antes estaban fuera de alcance.

Historia
1842: fsico austriaco Johann Christian Doppler postula la correlacin entre modificaciones de frecuencia y velocidad basado en el cambio de color de las estrellas segn si estuvieran acercndose o alejndose de la tierra.
1845: holandes Buys Ballot comprob experimentalmente el efecto doppler en las ondas sonoras

Caractersticas
Efecto Doppler: consiste en la variacin de la longitud de onda de cualquier tipo de onda emitida o recibida por un objeto en movimiento. Si en lugar de los tejidos el haz ultrasnico impacta contra los glbulos rojos circulando en el interior de un vaso el eco retorna al transductor con la longitud de onda modificada; el cambio de frecuencia es una relacin inversa a la longitud de onda: si la longitud disminuye la frecuencia aumenta para que la velocidad permanezca transformacin de la frecuencia se denomina efecto doppler. DF = 2V x Fo x cosq / c (1540 m/seg)

Caractersticas
El equipo conoce todos los datos de la frmula; la nica intervencin realizada por el operador consiste en realizar una correccin angular adecuada para obtener un adecuado coseno del ngulo q y una confiable estimacin de velocidades. Para ello, se debe informar al equipo cul es el ngulo de ataque o insonacin con que se corta el vaso blanco; este se corrige desplazando la lnea de correccin angular hasta hacerla coincidir con el eje vascular.

Caractersticas
Esta seal ser procesada por el equipo, el cual realizar, en forma automtica, un proceso matemtico conocido como transformacin rpida de Fourier (FFT) que permite obtener los distintos desplazamientos de frecuencia y su predominancia. La representacin de la amplitud de la seal por un analizador del espectro de frecuencia suele presentarse como una escala de grises.

Caractersticas
Se utiliza un grfico bidimensional donde el eje X corresponde al tiempo y el eje Y, a las velocidades; la intensidad de cada velocidad se representa por distintos brillos, siendo los puntos ms brillantes los de mayor intensidad. Por convencin, el espectro es positivo cuando el flujo se acerca al transductor y es negativo aquel flujo cuyo movimiento se realiza en direccin opuesta al transductor.

Doppler continuo
El transmisor opera continuamente, suministrando una seal elctrica de frecuencia y amplitud constantes. Al transmitirse una onda continua de ultrasonido, es necesaria la utilizacin de dos elementos transductores: uno para la transmisin y otro para la recepcin. Cuando la seal de referencia transmitida y la seal Doppler amplificada recibidas se mezclan, el resultado consiste en la extraccin de seales de cambio de frecuencia Doppler.

Doppler continuo
Este sistema es sencillo y es til cuando slo se desea conocer el cambio en la frecuencia Doppler pero no brinda informacin bidireccional. Es el mtodo ms apropiado para la medicin de velocidades de flujo elevadas, pero no permite discriminar entre los objetos de acuerdo a sus distancias debido a que la sonda contiene los transmisores y los receptores.

Doppler pulsado
La base del mtodo es el uso de la medida del rango de ecos pulsados para la seleccin de las seales de cambio de frecuencia Doppler desde objetos en movimiento segn su distancia a la sonda ultrasnica. Tcnica con excelente resolucin en distancia y permite obtener informacin acerca del flujo dentro de una determinada regin, que puede seleccionarse a voluntad del operador. Es apta para la medicin de flujo de velocidades medias y bajas dentro de un sitio especfico.

Doppler pulsado
El pulso de ultrasonido generar ecos a lo largo de toda su trayectoria, pero el transductor actuar como receptor de un determinado perodo de tiempo, coincidente con el tiempo necesario para captar los ecos provenientes del volumen de muestra; el equipo ignorar los ecos que provengan de otras reas.

Sistema Duplex
Asociacin de imagen en modo B con Doppler pulsado; transductores electrnicos multicristal (lineales, convexos o sectoriales) permiten la obtencin simultnea de informacin anatmica y funcional hemodinmica (registro audio-espectral) en tiempo real. Estos sistemas tienen la ventaja de permitir la identificacin de la localizacin anatmica en la que se origina la seal Doppler, guiando el emplazamiento del haz ultrasnico.

Doppler color
Similar al Doppler pulsado, pero en lugar de evaluar la informacin proveniente de un solo volumen de muestra, se procesa la informacin de un gran nmero de volmenes ubicados a lo largo de la lnea de exploracin y para varias lneas de exploracin. Combina la imagen bidimensional con Doppler pulsado pero codifica los datos que retornan al transductor como seal color y no como registro grfico espectral.

Doppler color
El color utiliza el efecto Doppler que producen los glbulos rojos en movimiento para diferenciar los blancos mviles (vasos permeables) de los estticos (tejidos). La informacin, codificada en colores, es superpuesta a la imagen bidimensional. Por convencin, el flujo que se acerca al transductor se visualiza en rojo y el que se aleja en azul.

Power doppler
Permite mostrar en pantalla la potencia de los ecos que provienen del flujo sanguneo, superpuesta a la imagen bidimensional. Realiza un promedio de la potencia de la seal Doppler recibida, el cual es directamente proporcional al nmero de glbulos rojos existentes en la regin de estudio Este sistema tiene mucha mayor sensibilidad que el Doppler color convencional y es el mtodo de eleccin para el estudio de flujos extremadamente lentos. Independiente del ngulo de insonacin.

Power doppler arterias espiraladas

Velocimetra doppler
Anlisis cuantitativo indirecto de la forma de onda de flujo (OVF) . Se han diseado distintas relaciones matemticas entre los componentes sistlico (S) y diastlico (D) de la para estimar cuantitativamente la resistencia vascular.

Velocimetra doppler
A estas relaciones se les denomina ndices velocimtricos.
ndice de Resistencia o Pourcelot: IR= (S-D)/S. ndice o razn S/D. ndice de Pulsatilidad: IP= (S-D)/M. ndice de Conductancia: IC= (D/S)*100.

Su idoneidad viene dada por el territorio que se desee explorar. En la circulacin central o perifrica tienen mayor fiabilidad los IR e IP. En circulacin terminal es mejor utilizar el ndice de conductancia.

Doppler en ginecologa
ESTUDIO DEL FLUJO UTERO-OVARICO

Velocimetra Doppler en el ciclo ovrico normal La OVF intraovrica tiene una amplia distribucin de frecuencias desde la lnea basal a la curva de velocidades mximas; la incisura diastlica no suele visualizarse o es poco pronunciada; la presencia de velocidades en la distole suele ser constante.

Ciclo ovrico normal


Todas estas cualidades definen un flujo parablico propio de una red vascular terminal. Estos rasgos morfolgicos se mantienen durante todo el ciclo; en ambos ovarios en la fase folicular y ltea. A partir de la ovulacin y durante la fase ltea, la OVF del ovario dominante presenta un aumento en la intensidad de recepcin de las frecuencias; esto indica un aumento del flujo.

Doppler en la disfuncin ovrica


Insuficiencia ltea: el estudio de la forma de la onda intraovrica muestra cambios similares a los ciclos ovulatorios normales. Por tanto, no nos permite el diagnstico diferencial entre los ciclos normales y los que presentan insuficiencia ltea. Sndrome del folculo luteinizado no roto (LUF): En los seguimientos eco-Doppler se comprueba que la forma de la onda intraovrica apenas se modifica durante el ciclo en el ovario dominante. El ndice de conductancia slo experimenta una discreta elevacin cuando el folculo dominante tiene un tamao preovulatorio.

Sd. de Ovario Poliqustico


El Doppler en pacientes con SOP revela IR disminuido en el estroma ovrico por aumento del flujo sanguneo y un IP aumentado en la arteria uterina. Se ha visto que a nivel del endometrio habra un aumento de resistencia de los vasos espiralados. Se ha planteado que esto se debera al aumento de los andrgenos. Se observa ausencia de signos de ovulacin.

Torsin Ovrica
Se observa una importante disminucin, incluso una ausencia del flujo ovrico, este hallazgo es altamente predictivo de torsin anexial ovrica. La imagen puede variar segn el grado y cronicidad de la torsin. Existen torsiones ovricas en las que no se detectan alteraciones de flujo.

Quistes funcionales
La anovulacin y secrecin de estrgenos define al quiste folicular. La ovulacin y secrecin de gestgenos es propia de los quistes lteos. El Doppler intraovrico diferencia los quistes funcionales foliculares y lteos. Los quistes foliculares presentan registro intraovrico de tipo folicular, los quistes lteos muestran el aumento de flujo de la luteinizacin.

Endometrioma
El flujo es caractersticamente limitado, con pocas manchas vasculares de color en cada masa. Los endometriomas tienen un IR > 0,5 con un rango de 0.5-0.74, mientras que el IP es 0.59-1.59. Poseen una alta vascularizacin, muy dispersa, por lo que la seal doppler se distribuye fcilmente. El flujo es ms intenso prximo al hilio del ovario.

Cncer de Ovario
Power-Doppler o Doppler-Angio ha resultado ser mejor que el Doppler color convencional, pues esta tcnica resulta ms sensible porque permite detectar vasos ms pequeos y de flujo con velocidades ms lentas.

Cncer de Ovario
Kurjak y Pedranic : desarrollan un sistema de puntaje combinado basado en:
1)Localizacin de los vasos 2) El tipo de vasos 3) La resistencia al flujo 4) La fase menstrual 5) La morfologa del Tumor

Para 174 masas anexiales, obtuvieron una sensibilidad de 97,3% y especificidad del 100% en la deteccin del Cncer de ovario.

Plipo Endometrial
Identifica la arteria que irriga el plipo en el seno de su pedculo. Presenta tpicamente un solo vaso nutricio. Los plipos que sufren cambios como necrosis e inflamacin presentan una disminucin de la velocidad de flujo y resistencia al interior y/o en la periferia, lo que puede crear una sospecha de malignidad irreal (falso (+)). La visualizacin de un plipo puede ser difcil en un tero hipertrfico o bien ante la presencia de miomas o hiperplasia endometrial que englobe al plipo.

Miomas
Los miomas uterinos afectan la velocidad de flujo sanguneo de las arterias uterinas por lo que los valores del IP cercanos a 1 son comunes y no indican malignidad. En los miomas submucosos la distribucin vascular es fundamentalmente perifrica e irregular.

Cncer de Endometrio
El Doppler color muestra numerosos vasos que penetran desde distintos puntos del miometrio en la masa tumoral, distribuyndose profusa y anrquicamente. Disminucin de las resistencias en los vasos de neoformacin. Se identifica flujo intratumoral en todos los casos.
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Cncer Cervico-uterino
El cuello normal no presenta mapa color en el estudio Doppler. Todo aumento del mapa color debe ser investigado, con una alta sospecha de malignidad. Cuando se presentan, se observan vasos sanguneos de distribucin anrquica con IR < 0,5.

Bibliografa
Drs. Jorge Prez C., Mara J. Mndez R., Juan Fuhrer F., Juan Marquez N., Miguel A. Cumsille, Juan Fuhrer C. SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO. PRESENTACION CLINICA, BIOQUIMICA Y ULTRASONOGRAFICA. REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(6): 471-476 Aleem F, Pennisi J, Zeitoun K, Predanic M. The role of color Doppler in diagnosis of endometriomas. Ultrasound Obstet Gynecol. 1995 Jan;5(1):51-4. Fernando Amor L.1,2,3, Humberto Vaccaro C.1, Jaime Martnez N.1,2, Alberto Iturra A.1, M. Isabel Zuiga U. ULTRASONIDO Y CNCER DE OVARIO. CARACTERIZACIN SUBJETIVA EV CHIL OBSTET GINECOL 2005; 70(5): 328-331 JL. Alczar, M. Garca-Manero, I. Pombo, C. Laparte, M. Jurado. Ecografa tridimensional en la evaluacin de los tumores de ovario. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, N 4, 2005, 23-27 DOPPLER Y PATOLOGA ENDOMETRIAL. Alberto SALAMANCA BALLESTEROS, Juan Carlos SANTIAGO BLZQUEZ, Edgar A. ZARAGOZA GARCA. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Universidad de Granada. R. Galvn Garca, Juan Luis Alczar Zambrano. Anlisis de la vascularizacin intratumoral en cncer de endometrio con Power Doppler tridimensional. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, N 4, 2005, 13-16