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PROGE T TO AIRONE
Coordinatori
2008
Padova Milano
Diego Falchetti Brescia Maria Luisa Farina Bergamo Pier Giorgio Gamba Padova Paolo Gandullia Genova Giuliano Lombardi Pescara Filippo Torroni Roma
prefazione
Il Consensus Statement sulla gestione delle urgenze endoscopiche in et pediatrica presuppone la trattazione di 2 capitoli maggiori costituiti da: lingestione di sostanze caustiche (ISC) lingestione di corpi estranei (ICE). Nella trattazione del capitolo sullISC, lobiettivo stato quello di definire le indicazioni sul primo approccio e successivo trattamento di questa patologia. Nei vari capitoli sono descritti ed analizzati in modo sequenziale tutti gli aspetti inerenti allingestione di caustici, dallevento traumatico al trattamento definitivo sino alle modalit di follow-up allo scopo di uniformare ed ottimizzare lapproccio. Particolare attenzione stata posta, grazie alla collaborazione del Centro Antiveleni di Bergamo, alla descrizione delle caratteristiche chimiche delle varie sostanze oltre che della loro potenziale lesivit. I vari percorsi diagnostico-terapeutici sono stati riassunti nel capitolo 8 a fine trattazione mediante flow-charts illustrative. Anche lICE - come quella di sostanze caustiche - rappresenta un rischio per il bambino, in particolare durante la prima infanzia. In questo tipo di urgenza, la tecnica endoscopica consente di risolvere nella gran parte il problema. Il management del bambino che si presenta al Pronto Soccorso per ingestione di CE si deve svolgere attraverso una sequenza logica di interventi diagnostici e operativi: raccolta dei dati anamnestici esame clinico indagini radiologiche valutazione anestesiologica pianificazione dellendoscopia eventuale intervento chirurgico. OBIETTIVI
1. Sviluppo e stesura delle Linee Guida. 2. Definizione e rapporto tra evidenze e raccomandazioni.
CONFLITTO DI INTERESSI 2
Non presente e non stato dichiarato alcun conflitto dinteresse da parte degli esperti e dei partecipanti al Panel.
sommario
il consenso informato ingestione di sostanze caustiche
capitolo 1 capitolo 2 capitolo 3 capitolo 4 capitolo 5 capitolo 6 capitolo 7 capitolo 8
Introduzione ed epidemiologia Definizione, caratteristiche e classificazione delle sostanze caustiche La fisiopatologia del danno da agente caustico Lapproccio clinico al bambino che ha ingerito una sostanza caustica Ingestione di sostanza caustica: lendoscopia delle vie digestive Il ruolo dellendoscopia delle vie aeree nellingestione di caustici in et pediatrica La terapia delle lesioni da caustici Flow-charts pag. 8 pag. 10 pag. 16 pag. 1 9 pag. 23 pag. 26 pag. 29 pag. 39 pag. 42 pag. 5
bibliografia
bibliografia
consenso informato
Il consenso informato
IN ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA E OPERATIVA
pag.
Paolo Gandullia
Questo capitolo riguarda sia la sezione dei caustici che quella dei corpi estranei. Abbiamo ritenuto doveroso inserire questa appendice, considerando come la procedura di consenso in endoscopia (e non solo) sia oggi un obbligo etico per tutti gli operatori.
Il consenso informato (CI), anche in riferimento allet pediatrica, il principio che assegna al medico lobbligo di informare i genitori dei pazienti su ogni rischio o possibile danno in caso di trattamenti, test o ricerche. Il CI viene ottenuto esplicitando ai genitori il rapporto rischio/beneficio di tutte le fasi diagnostiche e terapeutiche cui il bambino verr sottoposto. Le attuali disposizioni di legge non specificano che il CI debba essere obbligatoriamente raccolto in forma scritta. tuttavia buona norma, anche in senso cautelativo, predisporre un modulo cartaceo per il CI. Tale forma infatti presenta innegabili vantaggi: integra (anche se non lo sostituisce) il corretto processo informativo (art. 30 Cod. Deontologico); contiene informazioni gi vagliate e codificate e perci sicuramente corrette; consente una miglior analisi in caso di procedure complesse; pu essere utile sotto il profilo probatorio; una esigenza del diritto e della giurisprudenza.
ben noto che lendoscopia, specie se operativa, costituisce una procedura complessa, caratterizzata da peculiarit esecutive e da rischi: invasiva e potenzialmente rischiosa in ogni sua fase; soggettiva nella esecuzione ed interpretazione; 5
consenso informato
pu mutare da diagnostica in terapeutica in corso dopera: paziente e parenti non sono preparati alleventualit di una complicanza, non la comprendono, n laccettano. Da ci la necessit di un colloquio molto articolato con i genitori del bambino, nel quale siano rese note, in forma semplice, serena e completa tutte le ragioni dellintervento, la descrizione delle procedure, le possibili complicanze e le soluzioni terapeutiche in caso di complicanza. Il riquadro seguente suggerisce una traccia degli elementi essenziali che dovrebbero costituire il modulo di consenso: ogni singolo ospedale potr adattare il modulo alla propria realt operativa.
ELEMENTI DA INDICARE NEL MODULO DI CONSENSO Le condizioni del paziente. Il trattamento proposto (endoscopia operativa). Eventuali chiarimenti sulla tecnica. I potenziali benefici. I possibili problemi legati alla procedura. Le probabilit di successo. Le possibili alternative. I possibili esiti del non trattamento.
s us
capitolo
Introduzione ed epidemiologia
Pietro Betalli
Lingestione di sostanze caustiche rappresenta unevenienza relativamente frequente in et pediatrica: a differenza che nella popolazione adulta, si verifica quasi esclusivamente per cause accidentali. Tale evento si verifica in bambini di et compresa tra i 2-4 anni, ovvero quando il bambino comincia a muoversi in modo autonomo ed impara a conoscere gli oggetti che lo circondano mettendoli in bocca. Questa let in cui i bambini sono nosy, un po ficcanaso, e portano alla bocca qualsiasi cosa. Negli ultimi anni il numero di bambini con gravi lesioni esofago-gastriche da ingestione di sostanze caustiche si sensibilmente ridotto; i prodotti potenzialmente caustici attualmente in commercio presentano dispositivi di chiusura a prova di bambino e vengono preparati a concentrazioni inferiori rispetto al passato Fig. 1. I bambini valutati in Pronto Soccorso in seguito allingestione di sostanza caustica sono ancora tanti, ma fortunataFig. 1 Distribuzione dei ricoveri per ingestione di sostanza mente solo una piccola (ma non caustica (popolazione adulta e pediatrica) sul territorio nazionale trascurabile) percentuale di essi si presenta in gravi condizioni. Nel biennio 2005-2006 il Gruppo di Endoscopia della Societ Italiana di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica (SIGENP), ha svolto uno studio osservazionale multicentrico sullingestione di sostanze caustiche nella popolazione pediatrica. Alliniziativa hanno aderito molti centri di endoscopia pediatrica italiani Fig. 2; lo studio ha permesso la
Fig. 2 Centri partecipanti allo studio (n. pazienti arruolati in percentuale per singolo centro)
raccolta di dati epidemiologici, clinici ed enAcido; 17 ,9 doscopici di tutti i bambini giunti in Pronto Soccorso in seguito ad ingestione di caustici. I dati epidemiologici emersi dallanalisi delle 162 schede raccolte hanno confermato gli orientamenti evidenti in Letteratura. Nella popolazione pediatrica lingestione di sostanze basiche levento senzaltro pi freAlcalino; 82,1 quente Fig. 3; le basi (es. idrossido di ammonio, idrossido di sodio o soda caustica, carboFig. 3 Distribuzione sostanze acide/basiche nato di sodio, ossido e idrossido di calcio) sono presenti nei prodotti utilizzati per la pulizia della casa e quindi facilmente raggiungibili dai bambini; gli acidi (es. acido cloridrico, solforico, nitrico) sono invece pi spesso coinvolti nelle ingestioni volontarie, frequenti negli adolescenti e nella popolazione adulta ma rarissime in et pediatrica.
In questo studio multicentrico let mediana dei bambini coinvolti di 37 mesi (range 12 mesi - 5 anni). Lingestione di sostanze caustiche pi frequente nei maschi nella classe di et da 0 ad 1 anno; le femmine appaiono pi frequentemente coinvolte nelle altre classi di et Fig. 4.
Nel 11,8 % dei pazienti lendoscopia eseguita entro le 18 ore dalla presunta ingestione di sostanza caustica dimostrava la presenza di gravi lesioni esofagee che successivamente hanno dato luogo a stenosi Fig.5.
capitolo
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ammoniaca micropile
Una nota a parte meritano le micropile (o pile a bottone), contenute anche in alcuni giocattoli, che possono essere ingerite molto facilmente dai bambini. Le lesioni conseguenti ad ingestione di micropila sono rare (oltre l80% dei casi asintomatico), ma in alcuni casi pu verificarsi fuoriuscita del liquido alcalino o perch la micropila stata precedentemente lesionata (es.: morso), o perch si verificata successivamente una fissurazione/rottura del materiale che sigilla i due dischi, accelerata dallambiente acido dello stomaco. Ai prodotti per uso domestico vanno aggiunti anche quelli per uso industriale; infatti ancora diffusa la deprecabile abitudine di utilizzare in ambiente domestico prodotti per uso industriale, pi efficaci dei primi (i principi attivi sono rappresentati in concentrazioni maggiori) ma con un potenziale lesivo nettamente superiore; questi sono sovente reperiti sul posto di lavoro e travasati in bottiglie di acqua minerale o di bibite, aumentando cos il rischio di assunzione accidentale da parte di adulti e bambini.
Meccanismo dazione
Suddivisione dei caustici I caustici vengono suddivisi in: acidi forti es.: acido cloridrico, acido fluoridrico, acido fosforico, acido nitrico, acido solforico. basi forti es.: ammoniaca, carbonato di sodio, idrossido di sodio, idrossido di potassio, ossido di calcio. agenti ossidanti es.: ipocloriti, permanganato di potassio, perossidi.
La maggior parte delle sostanze caustiche ha solo una tossicit locale: eventuali sintomi sistemici sono legati a coingestione di altre sostanze (pi tipico delladulto, soprattutto nelle ingestioni volontarie) o sono conseguenza delle gravi lesioni tissutali; leventuale presenza di acidosi non dovuta ad ingestione di un acido, bens allespressione di danno tissutale esteso, cos come lipotensione pu essere conseguenza di sanguinamento, ecc. Poche sostanze caustiche possono avere anche una tossicit sistemica; gli esempi pi significativi sono riportati in Tab. 2.
Edema polmonare, ipotensione, coma, convulsioni, shock, paralisi muscolare respiratoria Ipotensione, coma, convulsioni, danno epatico e renale, metaemoglobinemia Edema prime vie aeree, metaemoglobinemia, ipotensione, coagulopatia, danno epatico e renale, pancreatite Grave ipocalcemia, ipomagnesemia, iperkalemia, acidosi metabolica, aritmie cardiache e arresto cardiaco Multi Organ Failure (insufficienza respiratoria acuta, danno epatico e renale, aritmie, ipotensione, arresto cardiaco); nei sopravvissuti si instaura progressiva fibrosi polmonare
Paraquat
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In tali casi lapproccio diagnostico-terapeutico deve tenere conto di entrambe le variabili, generale e locale, per cui la lavanda gastrica (evidenza C) deve essere fatta sotto visione endoscopica, al fine di evitare lesioni traumatiche indotte dal posizionamento alla cieca del sondino; altrettanto necessario il supporto di un Centro Antiveleni che guidi la prevenzione/trattamento del danno sistemico.
Stato fisico e tempo di contatto Il caustico solido aderisce alla mucosa e tende a dare gravi lesioni localizzate a livello di orofaringe ed esofago prossimale. Il caustico liquido scorre rapidamente e tende a dare pi facilmente lesioni a livello del cardias, del fondo e dellantro gastrico; studi animali indicano che, a parit di concentrazione e pH, la gravit della lesione aumenta con laumentare della viscosit.
Stato di ripienezza gastrica La presenza di cibo pu diluire la sostanza caustica o ridurne il contatto con la mucosa.
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Diagnosi
In et pediatrica difficile definire con certezza se il bambino abbia o meno ingerito una sostanza caustica. Al primo approccio diagnostico ci si pu trovare di fronte a situazioni diverse, a volte di difficile soluzione:
1. ingestione certa: accidentale del bambino visto da un testimone; 2. ingestione sospetta: bambino non visto direttamente, ma ingestione sospettata perch trovato con contenitore del prodotto caustico aperto; 3. sostanza sospetta: problema non infrequente, si verifica soprattutto quando: il prodotto stato travasato in contenitore non idoneo e non sono pi note (o non sono immediatamente rintracciabili) il nome commerciale e/o le caratteristiche; il prodotto noto, ma stato diluito con acqua e non noto se la diluizione sufficiente ad annullare le caratteristiche di causticit.
La prima, e fondamentale, indagine diagnostica consiste nellaccertare la causticit del prodotto in causa, procedura questa non sempre facilmente perseguibile nei tempi ristretti dellurgenza. A tale scopo possono essere di utilit:
Tipologia di prodotto
I prodotti caustici di pi frequente riscontro nelluso domestico sono rappresentati da disincrostanti, sgorgatori, pulitori/igienizzanti per sanitari, pulitori per metalli, candeggianti, detersivi per lavastoviglie, alcuni detergenti per superfici dure, etc (vedi Tab. 1), nonch prodotti per uso industriale, gi sopra menzionati. ma: per ragioni di mercato i prodotti per uso domestico subiscono frequenti variazioni nella loro composizione, variazioni che possono portare ad una maggiore o minore lesivit: ne sono un esempio i detersivi per lavastoviglie (per uso domestico, non quelli per bar o ristoranti) che presentano, rispetto ad anni addietro, una minore alcalinit e quindi una minore gravit delle lesioni, mentre stanno comparendo sul mercato nuovi detergenti per superfici dure che puliscono da soli con pH 1 2.
Etichette
In base alla direttiva comunitaria 67/548/CEE i prodotti commercializzati, quando rispondenti ai criteri di pericolosit (tipologia dei componenti e loro concentrazione), devono riportare in etichetta gli eventuali simboli di pericolo, rappresentati per i prodotti caustici dai seguenti: ma: la propriet corrosiva o irritante viene determinata non in base agli effetti sulle mucose del tratto gastroenterico, bens sulla cute e talora anche sulla congiuntiva; ne consegue che essendo la cute pi resistente delle mucose allazione lesiva del caustico, questo porta a sottovalutare il potenziale lesivo della sostanza
CORROSIVO Xi: IRRITANTE
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in caso di ingestione (es. prodotto etichettato irritante, ma in grado di dare franche lesioni da caustici);
analogamente essendo la concentrazione dei componenti una delle variabili per definire la pericolosit del prodotto, concentrazioni di poco inferiori a quelle limite determinano la scelta di un simbolo non rispondente al potenziale lesivo sulla mucosa gastroenterica; il simbolo di irritante (croce di SantAndrea con a fianco la scritta Xi) pu, ad una lettura non attenta e soprattutto nellurgenza, essere confuso con il simbolo di nocivo (stessa croce di SantAndrea, ma con a fianco la scritta Xn), con il rischio di approccio inutilmente aggressivo (es.: gastroscopie fatte per ingestione di solventi).
pH della soluzione
Nel caso di prodotto non noto (perch travasato) o diluito sufficiente una cartina al tornasole con range da 0 a 14 per determinare il pH del prodotto, e fare quindi diagnosi: questo presidio semplice (ed economico) non dovrebbe mai mancare nello strumentario del medico (e del Pronto Soccorso Ospedaliero) in quanto permetterebbe in molti casi di evitare approcci inutilmente aggressivi e talora anche di evitare lospedalizzazione. infatti esperienza non infrequente del Centro Antiveleni venire a conoscenza di pazienti ospedalizzati, e sottoposti ad EGDS, per limpossibilit di fare un pH in quanto non disponibili le cartine al tornasole (e a volte il prodotto non era caustico!). Si sottolinea lassoluta inutilit di cartine per il pH urinario (range 5-8 o 3-10) in quanto non leggono i pH estremi (0-2 e 12-14), vale a dire i pH caustici. ma: i prodotti a base di agenti ossidanti (perossidi) e tensioattivi cationici hanno sovente un pH neutro, ma attraverso reazioni ossidative provocano sulle mucose effetti lesivi di gravit variabile.
Quadro clinico
Il quadro clinico presentato da un paziente che ha assunto un caustico pu essere variabile, andando da una apparente povert di sintomi fino a quadri estremamente gravi, con dolore intenso, vomito ematico e shock. La variabilit dei quadri clinici dipendente dalla sostanza assunta e dalla sua dose. Sovente, ma non obbligatoriamente, sono presenti lesioni (disepitelizzazione, ustione, edema) del cavo orale e/o della zona periorale, ma importante sottolineare che lassenza di lesioni del cavo orale non esclude lesioni esofagee o gastriche (39). possibile inoltre, soprattutto nel bambino piccolo o nellassunzione di importanti quantitativi, la presenza di sintomi respiratori legati ad edema/ustione dellepiglottide, ab ingestis, etc. (53)
Laboratorio 14
Non esistono esami di laboratorio specifici per, e predittivi di, lesioni in seguito ad ingestione di sostanze caustiche. Lesofagogastroduodenoscopia (EGDS) a fibre ottiche la procedura diagnostica di scelta in caso di ingestione (accertata o sospetta) di sostanza caustica.
ma: tenuto conto che nei bambini le ingestioni sono sovente solo sospette, e tenuto conto delle difficolt che talvolta si possono incontrare nel definire la causticit di un determinato prodotto, elevato il rischio sia di sopravvalutazione della pericolosit del suddetto prodotto (e quindi di EGDS non necessarie), sia di sottovalutazione (e quindi diagnosi non corrette o ritardate).
Il Centro Antiveleni
Per un orientamento rapido nei tempi ristretti dellurgenza diventa fondamentale laiuto del Centro Antiveleni in quanto nella maggior parte dei casi gi in possesso, sui data base locali, o in grado di reperire rapidamente su data base nazionali e/o internazionali, la composizione dei prodotti commercializzati (quando questi sono nel contenitore originale); mentre per i prodotti travasati in contenitori non idonei, dei quali non pi noto il nome esatto, in grado di guidare le indagini appropriate al fine di meglio definire la pericolosit del prodotto. La consulenza del Centro Antiveleni inoltre fondamentale nella gestione dei pazienti (molto rari) che hanno ingerito caustici con anche tossicit sistemica.
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capitolo
Modalit di ingestione
In caso di ingestione accidentale (pi frequente nel bambino), le lesioni sono spesso limitate allorofaringe, dal momento che il paziente tende ad interrompere la deglutizione e ad espellere la sostanza; la maggior parte delle soluzioni liquide alcaline sono per insapori e inodori, per cui vengono ingerite prima che possano intervenire riflessi protettivi; nelle ingestioni volontarie invece, la deglutizione forzata e rapida determina il passaggio di un pi elevato quantitativo di caustico, con un danno pi grave e pi distale.
16 mucoso).
Gli acidi forti tendono a danneggiare soprattutto lo stomaco e provocano in genere lesioni meno gravi a livello esofageo: tali condizioni si verificano a causa dellalcalinit dellambiente esofageo, della presenza delle secrezioni salivari (che svolgono funzione tampone), oltre alla resistenza opposta dallepitelio squamoso agli acidi presenti. Va anche ricordato che molti caustici ad azione acida sono dotati di bassa viscosit con conseguente transito pi rapido, per cui il tempo di contatto con la mucosa ridotto ed il danno mucosale limitato ad alcune aree (skip areas) (7,43,65). Il contatto con la mucosa pu favorire la comparsa di necrosi coagulativa per disidratazione, denaturazione delle proteine e agglutinazione del citoplasma cellulare. Vengono a formarsi estese escare necrotiche che provocano un danno superficiale riuscendo tuttavia a prevenire in parte la transmuralizzazione ed evitando danni pi profondi; queste escare, se rimosse, possono provocare gravi sanguinamenti (65). Gli alcali forti penetrano rapidamente nei tessuti e provocano distruzione delle membrane cellulari con necrosi colliquativa, conseguenza della saponificazione dei grassi (della componente lipidica della m. cellulare) e della denaturazione delle proteine. Il danno quindi pi profondo, favorito anche dallo sviluppo locale di calore (talvolta > 100C) e da trombosi dei vasi adiacenti: la lesione caratterizzata da una rapida tendenza alla transmuralizzazione ed alla perforazione (65). Lesofago in genere lorgano pi colpito, ma lesioni estese e severe possono riscontrarsi anche a livello gastrico: la teorica capacit neutralizzante dellacido gastrico verso le sostanze alcaline, risulta nella maggior parte dei casi insufficiente rispetto allalcalinit totale di piccoli volumi di basi forti (65). Alcune sostanze basiche presentano una caratteristica evolutivit fisiopatologica pi lenta: le ulcerazioni raggiungono espressivit completa in circa 24 h, mentre la necrosi pu procedere fino a 5-6 gg dallingestione; la successiva evoluzione fibrotica inizia dopo 20 gg circa (7). In generale, le lesioni da caustico a carico dei tessuti evolvono in 3 stadi successivi, come evidenziato dalla Tab. 1.
Lassunzione di caustici in et pediatrica comporta un aumentato rischio di lesioni da reflusso gastroesofageo, dovuto principalmente alla riduzione di tono ed alla rigidit e allaccorciamento dellesofago danneggiato (brachiesofago secondario), che ha in queste condizioni una riduzione della sua fisiologica attivit di clearing. Un altro rischio che va considerato quello del carcinoma squamoso dellesofago che ha unincidenza circa 1000 volte superiore alla popolazione generale, con tempo di latenza di circa 40 anni: controlli periodici dellistologia saranno necessari specie in quegli individui che hanno avuto lesioni molto diffuse e confluenti (6).
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Complicanze
Perforazione ed emorragia digestiva rappresentano di certo le complicanze pi severe, che possono manifestarsi poco dopo lingestione del caustico o pi tardivamente. Anche dopo 12 ore dallassunzione del caustico possono manifestarsi lesioni necrotiche con conseguente perforazione, evento che si verifica specie dopo ingestione di sostanze alcaline; lemorragia al contrario si verifica spesso dopo assunzione di sostanze acide. Discretamente frequenti sono le sovrapposizioni infettive batteriche o micotiche. Non va inoltre sottovalutato il rischio di complicanze sistemiche.
Complicanze sistemiche Insufficienza respiratoria, dovuta ad azione diretta del caustico sulla mucosa dellalbero respiratorio per inalazione, oppure ad edema della glottide (71). Coinvolgimento di organi contigui (fegato e pancreas) in casi particolarmente gravi. Interessamento sistemico multiorgano (MOFMultiple Organ Failure), riassorbimento di tossine, ipovolemia e conseguente insufficienza renale; in casi particolarmente severi si pu giungere a compromissione epatica e respiratoria (cosiddetta Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS), alla CID e al decesso (75).
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capitolo
Raccolta anamnestica
Lanamnesi accurata permette di ricostruire in maniera precisa le circostanze in cui avvenuta lingestione e raccogliere dati circa le caratteristiche intrinseche della sostanza, come le propriet fisico-chimiche e il pH (57). Questi sono infatti i fattori che influenzano maggiormente la tipologia e la gravit delle lesioni. Di notevole aiuto a tal proposito pu essere il ritrovamento o losservazione diretta da parte di testimoni della confezione del prodotto ingerito. Nelle modalit di assunzione importante comprendere se lingestione sia stata accidentale, volontaria o pseudovolontaria. La prima, molto frequente in et pediatrica, si associa allassunzione di una minor quantit di prodotto, allinterruzione della deglutizione, allespulsione della sostanza e quindi ad un carico lesionale minore. Nella modalit volontaria, frequentemente a scopo suicida, la deglutizione forzata permette lassunzione di notevoli quantit di prodotto, con complicanze immediate e prognosi peggiore. La presenza di testimoni pu aiutare a stabilire in media la quantit di prodotto assunto. Lassunzione pseudovolontaria invece quella che si verifica quando un bambino ingerisce una sostanza posta in un contenitore diverso da quello originale (caustico travasato in una bottiglia dacqua) credendo che si tratti di un liquido ingeribile. Un individuo assetato beve quantitativi simili a quelli assunti per ingestione volontaria. importante avere informazioni su eventuali provvedimenti terapeutici erroneamente gi messi in atto quali la somministrazione di presunti antidoti, latte, acqua, leffettuazione di una lavanda gastrica, linduzione di vomito ecc.
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eventuali segni di lesioni (eritema, ulcerazioni, ustioni, necrosi ecc..) e unattenta palpazione delladdome nel sospetto di una perforazione.
Scialorrea Afonia, stridore, raucedine Disfagia/odinofagia Dolore retrosternale e dorsale Epigastralgia, vomito Dispnea Ematemesi
Edema con ostruzione dellesofago Lesioni epiglottide o laringe Interessamento esofageo Lesione esofagea grave, possibile perforazione Lesione gastrica, possibile perforazione Aspirazione nelle vie aeree, fistola esofago-tracheale Lesioni estese e profonde
Tab. 1 Sintomi
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A conclusioni diverse sono giunti invece Gupta et al. (42), dopo aver valutato 28 bambini entro 24 ore dallingestione di caustici: l86% di tali pazienti risultato essere sintomatico al momento della visita. Gli Autori dopo aver sottoposto ad EGDS tutti i pazienti concludono che tutti i pazienti asintomatici e il 67% dei pazienti sintomatici non hanno presentato lesioni rilevanti allEGDS mentre tutti i bambini con alterazioni significative allEGDS erano clinicamente sintomatici. Lo studio multicentrico condotto dalla Sezione di Endoscopia della SIGENP ( Capitolo 1) condotto in 10 centri ha estensivamente analizzato le caratteristiche di 162 bambini ospedalizzati per ingestione di caustici, chiarendo alcuni aspetti e confermando alcuni dati presenti in letteratura. La presenza di lesioni gravi alla valutazione endoscopica (grado 3) stata riscontrata in circa il 12% dei bambini (19/162). La totale assenza di sintomi e segni ha un valore predittivo positivo di 0,03 e un valore predittivo negativo di 0.82, con un rischio molto basso di presentare lesioni esofagee (OR: 0,13, 95% CI 0,02 0,62; p =0,002); nello studio veniva dimostrato che il rischio specifico di lesioni esofagee gravi aumenta progressivamente con laumentare dei sintomi e la presenza di tre o pi sintomi altamente predittiva di lesioni della mucosa esofagea (OR: 11,97, 95% CI 3,49 42,04; p =0,0001). Dati provenienti da altri lavori presenti in letteratura (25,39,47) supportano il dato riscontrato nel lavoro multicentrico della SIGENP, secondo cui pazienti asintomatici non presentano lesioni mucosali o hanno lesioni di entit minima che non necessitano alcun approccio terapeutico. Non sembra per possibile stabilire tra i pazienti sintomatici una correlazione tra i sintomi clinici e la gravit delle lesioni viscerali. Unica eccezione rappresentata dai sintomi a carico delle vie respiratorie, che sebbene siano di raro riscontro, sono sempre indicativi della necessit di cure intensive (71). Per quel che riguarda invece il valore predittivo delle lesioni del cavo orale, Wason (73) ha riscontrato, in uno studio su 486 pazienti, che il 45% dei pazienti senza lesioni della mucosa orale presentava comunque interessamento esofageo. Stessi dati emergono da uno studio di Previtera (61) che conclude che lassenza di lesioni visibili nel cavo orale non esclude la presenza di lesioni viscerali, mentre il riscontro di ulcerazioni gravi a carico di guance, labbra e orofaringe aumenta il rischio di riscontrare lesioni gravi a carico della mucosa esofagea. Volendo quindi trarre delle indicazioni da questi dati si pu concludere che:
Non c indicazione a effettuare EGDS Nei pazienti asintomatici con sospetta ingestione di caustici, nei quali sufficiente unattenta valutazione clinica che preveda unosservazione di 24-48 ore. Nei pazienti con sospetta o accertata perforazione. Sono indicazioni assolute a effettuare EGDS Lingestione volontaria o pseudovolontaria di caustici con o senza sintomi. La presenza di uno o pi sintomi caratteristici di un eventuale interessamento esofageo, faringeo e gastrico. La presenza di sintomatologia respiratoria. La presenza di lesioni gravi a carico di labbra, orofaringe e guance.
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SCHEDA ANAMNESTICA
Sostanza ingerita
Nome commerciale: ...................................................................................................................... Principio attivo:
............................................................................ ...................
Concentrazione:
................
Ora dellingestione:
Stato:
.................................................................
pH: ............
volontaria
pseudovolontaria
Quantit: ................................................................................
Si Si
No No
Esame obiettivo
Stato di coscienza: Frequenza cardiaca: ....................................................................... Frequenza respiratoria: ................................................................. Pressione arteriosa: ....................................................................... Saturazione O2: ................................................................................
Si Si Si Si Si Si
No No No No No No
Si Si Si Si Si Si
No No No No No No
Si
No
.................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................
Localizzazione:
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capitolo
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corso a manovre rianimatorie (ambiente non sempre disponibile negli ospedali che si occupano di patologia pediatrica) oppure in sala operatoria. Non necessaria anestesia generale (lesame pu essere eseguito in sedazione) se non in casi particolari in cui si sospettino lesioni estremamente gravi e/o interessamento delle vie aeree superiori e del faringe. Lendoscopia in questi bambini un indagine veloce, ma caratterizzata da alcune fasi di cruciale importanza: lintroduzione dellendoscopio deve essere eseguita sotto visione al fine di riconoscere uneventuale interessamento dellipofaringe/laringe (in tal caso utile anche una valutazione ORL per quelle lesioni che potenzialmente possono esitare in sinechie); il diametro dello strumento non vincolante; superato lo sfintere esofageo superiore lesplorazione endoscopica deve comprendere esofago e stomaco: infatti le sostanze alcaline generalmente determinano lesioni pi gravi a livello esofageo specie a carico dei 3 restringimenti fisiologici, mentre le sostanze acide creano danno pi facilmente a livello gastrico.
La descrizione deve comprendere la presenza o meno di:
Lesioni del cavo orale. Lesioni dellipofaringe. Lesioni esofagee, considerando il livello e lestensione (lesioni circonferenziali). Valutazione della motilit, della distensibilit e dellelasticit della parete esofagea. Lesioni cardiali. Lesioni gastriche (con particolare attenzione allantro-piloro) e perviet del piloro.
Lesame pur essendo attento e completo di rapida esecuzione. Tenendo conto che le complicanze precoci gravi (pi frequenti nelladulto in cui lingestione pi spesso a scopo suicida) sono rare nel bambino, particolarmente importante riuscire a stabilire una correlazione tra le lesioni riscontrate e la possibile evoluzione stenotica esofagea, complicanza tardiva grave pi frequente. Si osservato come le lesioni esofagee che pi facilmente evolvono verso una stenosi sono quelle che interessano una superficie > 2/3 del lume esofageo e quindi circonferenziali. Il trattamento in questi casi deve essere mirato a cercare di prevenire la complicanza stenotica.
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0 I II a
Nessuna lesione Eritema Pseudomembrane Ulcera/Necrosi Pseudomembrane Ulcera/Necrosi Settoriale Settoriale Circonferenziale Circonferenziale
II A
II b III a III b
Altre classificazioni sottolineano questa differenziazione dando peso anche allinteressamento in lunghezza del lume esofageo (74).
III A
Follow-up endoscopico
Lendoscopia riveste inoltre una notevole importanza per la sorveglianza delle lesioni e della loro possibile evoluzione stenotica. Non sono previsti controlli endoscopici per lesioni di grado 0 1. Nelle lesioni esofagee di II grado pu essere giustificato ma non necessario un controllo clinico ambulatoriale dopo 4 settimane. Per quanto riguarda le lesioni pi gravi (III grado), alcuni Autori pongono indicazione ad una esplorazione endoscopica di controllo dopo circa 10 giorni (15-48) mentre quasi tutti gli Autori ed il panel ritengono utile un controllo radiologico a 30 giorni dallingestione sulla base del quale verr deciso leventuale follow-up endoscopico (10-15-33-47-48, evidenza di tipo B).
III B
Immagini endoscopiche del tipo di lesione (IIA, IIIA, IIIB)
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capitolo
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La presenza di sintomatologia respiratoria costituisce unovvia indicazione allo studio endoscopico delle vie aeree. Durante tale endoscopia sar necessario gestire in sicurezza le vie aeree garantendo la ventilazione.
Nelle lesioni acute da caustici delle vie aeree superiori, quando ci si trovi ad operare in situazione durgenza, la necessit di controlli, rivalutazioni e programmazioni terapeutiche multidisciplinari, implica che lendoscopia debba sempre avere i caratteri di Videoendoscopia. Nei casi selezionati lendoscopia pu essere considerata il prolungamento dellesame obbiettivo ORL; essa consente non solo valutazioni diagnostiche, ma anche manovre terapeutiche quali la detersione di residui patogeni ed essudati flogistici e lintubazione endoscopica (vedi flow-charts da pag. 39).
Diagnostica videoendoscopica
OBIETTIVI INDIVIDUARE SITUAZIONI A RISCHIO DI EVOLUZIONE SFAVOREVOLE Edema orofaringe ed ipofaringe. Edema laringe sovraglottica e glottica. Necrosi epiglottide. Lesioni parete tracheale posteriore da lesioni esofagee a tutto spessore. Residui muco ematici e di materiale caustico in sede tracheo-bronchiale. STADIAZIONE DELLA LESIONE Esistono varie classificazioni ORL specifiche basate sullestensione istologica (su 3 o 4 gradi) (34-68) o su criteri clinici (17). Riteniamo che per omogeneit di studio e trattazione sia opportuno condividere la stadiazione proposta in questo gruppo di lavoro ( Capitolo 5).
Terapia videoendoscopica
OBIETTIVI GARANTIRE LA PERVIET DELLE VIE AEREE Intubazione tracheale endoscopica. Rimozione di prodotti di degradazione e di possibili residui dellagente patogeno. TRATTARE E PREVENIRE LE SINECHIE Detersione della fibrina e di sinechie precoci fino alla restitutio ad integrum delle mucose.
In particolare questa procedura consente di prevenire o quantomeno limitare lo sviluppo di sinechie, spesso presenti gi a 48 ore dallevento scatenante; in et pediatrica la manovra necessita quanto meno di sedazione, ma spesso anche di intubazione tracheale. Per tale ragione si obbligati a ridurre la frequenza delle sedute rispetto alladulto.
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Classicamente le sinechie sono a sede faringo-laringea: glosso-epiglottiche; faringo-epiglottiche laterali o posteriori; aritenoideo-faringee; pseudo-amputazione dellepiglottide. Sinechie cordali in sede commissurale anteriore sono possibili e talora sottovalutate in fase acuta (18). Lesecuzione dellendoscopia in et pediatrica impone alcune considerazioni sulla scelta dello strumento (endoscopia rigida verso flessibile), poich solo lo strumento rigido consente la ventilazione durante lesecuzione dellesame. Indipendentemente dal tipo di strumentazione alcune premesse sono comuni ad entrambe le modalit.
Procedura
1. Esame eseguito in sala operatoria o in sala endoscopica idonea per anestesie generali; 2. Videoendoscopia con registrazione dei reperti; 3. Accesso venoso adeguato; 4. Monitorare O2, CO2, frequenza cardiaca e tensione arteriosa; 5. Presenza ed assistenza del medico anestesista rianimatore; 6. Ricovero in Terapia Intensiva nel caso siano presenti lesioni severe.
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capitolo
luso di carbone vegetale attivato, in quanto inefficace e controindicato per lesecuzione dell EGDS in urgenza quando necessaria (50).
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rale ed un trattamento di supporto intensivo. Non stata stabilita lutilit del posizionamento di un sondino naso-gastrico al fine di prevenire le stenosi esofagee sebbene possa essere utile nei casi pi gravi per prevenire la formazione di aderenze tra la parete anteriore e posteriore dellesofago (12). Nessuna evidenza sullutilit del posizionamento di una gastrostomia anche in lesioni di grado III. Controverso limpiego degli antibiotici nella terapia delle lesioni gravi da caustici. Il razionale duso quello di ridurre la carica batterica specie di batteri gram-negativi nel tessuto danneggiato e quindi prevenire le infezioni locali, eventuali sepsi e la formazione di stenosi. Lunica segnalazione recente in letteratura quella che prevede lutilizzo di ampicillina al dosaggio di 50-100 mg/kg/die x 10 gg (32,67).
CORTICOSTEROIDI - desametasone 1 mg/Kg/die - prednisone 1.5 2 mg/Kg/die INIBITORI DI POMPA PROTONICA 0.7-3.5 mg/kg/die ANTIBIOTICI ampicillina: 50-100 mg/Kg/die x 10 gg
NO
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
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Il secondo invece, meno utilizzato, prevede il consolidarsi della stenosi, eventualmente intorno ad un sondino NG, e lesecuzione di intervento chirurgico di sostituzione dellesofago. In base allesperienza della letteratura (8-19-27-29-54) e del panel si ritiene che, fatte salve situazioni cliniche e socio-economiche (che rendono difficili i numerosi spostamenti necessari per un programma conservativo), latteggiamento conservativo dia migliori risultati in termini di qualit di vita, morbilit e mortalit. Per questa patologia come anche per latresia esofagea, lesofago nativo, per quanto possibile, rappresenta il migliore sostituto dellesofago stesso, anche se non vi sono evidenze controllate in letteratura (parere del Panel). La chirurgia viene riservata alle stenosi definite refrattarie.
di allo scopo di ridurre o rallentare la recidiva della stenosi, come pure sulla possibilit di loro iniezione intraparietale (76). Viene descritta, (evidenza C, 12-29-44) una minore tendenza alla recidiva della stenosi, in termini di rapidit di sviluppo e di gravit.
6. Stenting
In letteratura esistono due tipologie di stent: stent autodilatante e rimuovibile Polyflex (19-62), per lunga permanenza senza fissazione allala del naso. Presenta lo svantaggio di dislocarsi facilmente o di occludersi per ipertrofia della mucosa cicatriziale (35, esperienza del panel); stent custom del diam. di 10-13 mm (De Peppo (29) per 40 gg, Mutaf e Atabek (8-54) per 12 mesi), in silicone o PTFE, tenuto in situ mediante fissazione allala del naso. Svantaggi relativi al non facile adattamento del paziente allingombro mediastinico ed al sondino di ancoraggio. Vantaggi in termini di efficacia rispetto a dilatazioni ripetute sia di numero che di durata del trattamento (29, studio retrospettivo non randomizz, racc. C). Questa seconda tipologia di stent agisce stimolando una fisiologica ripresa della funzione motoria dellesofago, contrariamente al primo tipo che agisce comprimendo le pareti esofagee.
7 . Mitomicina C
stato proposto luso della Mitomicina C, applicata con toccature locali dopo la dilatazione, al fine di rallentare la proliferazione fibroblastica e la recidiva della stenosi. Oltre ad alcune descrizioni di casi singoli stata pubblicata una casistica internazionale multicentrica che, chiarendo, almeno in parte, le basi farmacologiche dellazione della Mitomicina C, d precise indicazioni sulla concentrazione (0,1 mg/ml), sul tempo di applicazione (5) e sullefficacia nel 62% dei 16 pazienti decritti (64).
9. MRGE
Il reflusso gastroesofageo rappresenta (8-29, Panel) una possibile causa di recidiva della stenosi. Tale reflusso causato sia dallaccorciamento cicatriziale dellesofago con conseguente ernia jatale ed incompetenza cardiale, sia dallinsufficiente motilit esofagea (clearing). pertanto importante la terapia con IPP ad adeguato dosaggio e per adeguato tempo; la correzione chirurgica pu anche essere necessaria (vedi Parte 3).
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1. Perforazione esofagea: fase acuta che necessita un trattamento durgenza. 2. Trattamento delle stenosi da caustici responsive a posizionamento di stent o
dilatazioni: confezionamento di plastica anti-reflusso gastroesofageo.
3. Chirurgia esofagea o sostitutiva dellesofago, nei casi di refrattariet al trattamento conservativo con dilatazioni o stent: Resezione di stenosi esofagea ed anastomosi termino-terminale; Sostituzione esofagea mediante tubulizzazione gastrica o trasposizione gastrica totale; Sostituzione esofagea mediante esofago colon plastica; Altre tecniche chirurgiche come lutilizzo di ansa digiunale vascolarizzata su proprio peduncolo.
1. Perforazione esofagea
Lingestione di sostanze caustiche pu rappresentare una causa di perforazione esofagea. In et pediatrica un evento di raro riscontro e latteggiamento di scelta conservativo. Il ricorso alla chirurgia durgenza con accesso al viscere leso mediante approccio toracotomico e/o laparotomico, pur descritto in letteratura, da considerarsi anedottico in ambito pediatrico (5). La perforazione viscerale si pu verificare in diverse sedi del tratto digerente anche contemporaneamente: necessario, allaccesso in Pronto Soccorso, una valutazione diagnostica rapida ed accurata in grado di riconoscere e trattare i pazienti verso i quali sia indicato un approccio conservativo o che debbano essere inviati alla chirurgia durgenza. Lesofago presenta anatomicamente una maggiore vulnerabilit rispetto agli altri segmenti del tratto alimentare, essendo un viscere privo di sierosa che con le sue componenti in elastina e fibre collagene contribuisce alla stabilit di parete. La perforazione esofagea rappresenta unurgenza potenzialmente letale. Lo sviluppo di versamento pleurico o mediastinite e successiva sepsi possono condurre il paziente rapidamente al decesso (9).
Trattamento chirurgico
In caso di perforazione esofagea, risulta indicata la somministrazione parenterale di anti-
La comunicazione dellesofago con lo spazio mediastinico e pleurico adiacente pu dar luogo ad una mediastinite o ad un versamento pleurico con necessit di evacuazione delle raccolte mediante il posizionamento di un drenaggio toracico o mediastinico. Laccesso allo spazio mediastinico sar possibile mediante toracoscopia (mediastinoscopia) o sotto guida TC del torace. Latteggiamento conservativo anche in presenza di lesioni severe, prevede il posizionamento di un sondino naso-esofageo per il drenaggio della saliva, la detensione viscerale e per il mantenimento della perviet del lume. Qualora siano presenti estese lesioni esofagee si pu ricorrere al confezionamento di una cervicostomia. Nella fase acuta altres importante assicurare una via nutrizionale per il corretto apporto calorico: enterale, attraverso una sonda gastro o digiunostomica (posizionabile mediante approccio endoscopico o sotto guida radiologica) o per via parenterale con il posizionamento di un catetere venoso centrale. Oltre a questo atteggiamento conservativo di scelta, basato sullattesa ed attenta sorveglianza clinica, esiste il riferimento in letteratura, al trattamento chirurgico della perforazione esofagea con primary repair tramite accesso toracotomico o laparotomico o lesofagectomia per lesioni estese con grave danno viscerale. Tale atteggiamento da considerarsi eccezionale in ambito pediatrico (16,19,30,31).
2. Trattamento delle stenosi da caustici responsive a posizionamento di stent o dilatazioni: confezionamento di plastica anti reflusso gastroesofageo
Nei pazienti sottoposti a trattamento conservativo delle stenosi esofagee acquisite mediante dilatazioni periodiche e/o posizionamento di stent possono residuare un brachiesofago ed un reflusso gastroesofageo acquisiti. In tali pazienti pu risultare utile lindicazione al confezionamento di una plastica antireflusso eseguibile con accesso laparotomico o mediante chirurgia mininvasiva laparoscopica. Le varianti tecniche possibili per creare un sistema antireflusso tra stomaco ed esofago sono numerose. La tecnica pi utilizzata in ambito pediatrico la fundoplicatio secondo Nissen: mediante lapposizione di alcuni punti di sutura si ribalta il fondo gastrico intorno allesofago distale, a costituire una sorta di sciarpa o cravatta. Questo crea un efficace valvola capace di impedire il reflusso acido nellesofago (vedi Figg. 1a, 1b).
Fig. 1a
Fig. 1b
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Fig. 3
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La transposizione gastrica totale prevede la preparazione dello stomaco mediante dissezione del viscere preservando lirrorazione vascolare della. gastroepiploica e della a. gastrica di destra (70). Una volta isolata e suturata la giunzione esofago gastrica, lo stomaco viene trasposto nel letto esofageo, lanastomosi si configura tra apice del fondo gastrico ed esofago cervicale. Al termine dellintervento si assicura una via di scarico e per iniziare la nutrizione enterale, attraverso il confezionamento di una digiunostomia Fig. 4.
Fig. 4
Altre tecniche chirurgiche: OGD, utilizzo di ansa digiunale vascolarizzata su proprio peduncolo
Queste tecniche rappresentano alternative terapeutiche possibili, ma di raro utilizzo in ambito pediatrico per la sostituzione esofagea. Possono essere considerate qualora le altre varianti chirurgiche siano fallite o trovino controindicazioni alla loro esecuzione. Ansa digiunale: solitamente si ricorre alla sostituzione dellesofago mediante lutilizzo di ansa digiunale quando non possibile ricorrere ad altre metodiche per diverse ragioni (anatomiche o funzionali). La tecnica prevede il confezionamento di una lunga ansa digiunale alla Roux in Y che deve essere anastomizzata a livello cervicale con il residuo esofago o faringe passando per il mediastino posteriore. Vagotomia e piloroplastica si associano a questo intervento per preservare la mucosa digiunale dagli insulti del secreto acido gastrico (14,21).
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alternativa). In passato il management di questi casi prevedeva un atteggiamento molto aggressivo: dopo lesecuzione di una contrastografia con mdc idrosolubile per visualizzare la fistola, si confezionavano tracheostomia, esofagostomia cervicale con chiusura del moncone esofageo superiore, gastrostomia e deconnessione esofago gastrica. Successivamente si eseguiva sutura della fistola o sostituzione esofagea. Lo sviluppo di una fistola esofago tracheale non avviene solitamente in acuto, ma dopo che i tessuti lesionati a contatto, riorganizzandosi, stabiliscono tra loro un tramite anomalo. Latteggiamento attuale prevede che, ottenuta la stabilizzazione clinica del paziente, isolando la via digerente da quella respiratoria mediante posizionamento di sondino naso esofageo ed eventuale nutrizione parenterale, si proceda alla chiusura diretta della fistola mediante accesso toracotomico (20,60).
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Flow-charts
Filippo Torroni - Philippe Molle - Roberto Gesmundo
SOSPETTA INGESTIONE DI SOSTANZA CAUSTICA pH<2 - pH>12
non provocare mai il vomito PRONTO SOCCORSO
capitolo
ANAMNESI Sostanza - tipo (acida o basica) - concentrazione (molarit) - stato fisico (solido o liquido) - quantit ingerita Modalit di ingestione Ora dellingestione Stato di ripienezza dello stomaco (digiuno) determinazione del pH con cartina tornasole nei prodotti non noti
ESAME OBIETTIVO Monitoraggio parametri vitali (FC, FR, PA, Sat O2) SEGNI OBIETTIVI GENERALI Esplorazione del cavo orale del volto e delladdome SINTOMI DIGESTIVI Scialorrea Odinofagia Vomito Disfagia Dolore epigastrico Ematemesi SINTOMI RESPIRATORI Afonia Stridore laringeo G R A V I T
PAZIENTE ASINTOMATICO
segni/sintomi respiratori gravi
PAZIENTE SINTOMATICO
segni/sintomi digestivi Rx torace/addome RIANIMAZIONE ESAMI EMATOCHIMICI ENDOSCOPIA VIE AEREE EGDS PERFORAZIONE NO EGDS EGDS da effettuarsi entro le 24 ore
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TIMING ENDOSCOPICO
NO EGDS EGDS (sedazione)
ingestione pseudovolontaria di caustici con o senza sintomi presenza di segni/sintomi respiratori e/o digestivi presenza di lesioni gravi a carico di labbra, orofaringe, guance
GRADO DI LESIONE
TERAPIA
ESOFAGITE DI GRADO I
ESOFAGITE DI GRADO II
Rx esofagogramma
stenosi esofagea
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
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Follow up: SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA PER PATOLOGIA DA RGE E CARCINOMA SQUAMOSO DELLESOFAGO
Flow-charts
detersione e sbrigliamento monitoraggio in TIPED controllo endoscopico a 72 ore proseguire i controlli endoscopici sino a stabilizzazione
contattare lo specialista che programma lendoscopia ENDOSCOPIA URGENTE lesioni vie aeree 2 e 3 grado ENDOSCOPIA Lesame pu essere rinviato di 2-3 ore
detersione e sbrigliamento monitoraggio in TIPED controllo endoscopico a 72 ore proseguire i controlli endoscopici sino a stabilizzazione
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capitolo
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Tipologia del CE
I diversi tipi di CE ingeriti possono essere cos schematicamente elencati, sia in base alla categoria morfologica, sia in relazione alla loro potenziale pericolosit che, a sua volta, funzione della necessit di rimozione e del timing previsto per la rimozione stessa.
Suddivisione dei corpi estranei per tipologia Alimenti (boli carnei, grossi semi, ossi, cartilagini, lische di pesce). Oggetti a loro volta distinguibili in: oggetti innocui (es. le monete o simili) oggetti vulneranti (appuntiti o contundenti, come spille, bastoncini, fermagli, giocattoli vari, oggetti voluminosi o lunghi, ecc). Contenitori tossici (disk batteries, oggetti contenenti piombo, contenitori di sostanze stupefacenti).
Dimensioni critiche
Molto importante la dimensione del CE che deve sempre essere valutata in relazione allet del bambino: se il suo volume tale da non consentire il superamento dello sfintere cardiale o il transito attraverso lo sfintere pilorico, sar opportuno programmare la rimozione dello stesso; laddove inoltre il CE presenti elementi di rischio (es. CE tossico o vulnerante) la rimozione andr effettuata in urgenza (vedi Capitolo 2). I CE di dimensioni inferiori a 2 cm in genere superano spontaneamente lo stomaco e, da qui, percorrono facilmente il restante intestino. Sono considerati grandi i CE di diametro 2 cm in bambini di et inferiore ad 1 anno, oppure 3 cm nei bambini di et superiore allanno: essi possono non progredire oltre lo stomaco o addirittura arrestarsi a livello del terzo medio esofageo per compressione da parte dellarco aortico oppure a livello dello sfintere esofageo inferiore o del piloro (12, 34).
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Valutazione complessiva
Il primo aspetto fondamentale rappresentato dalla valutazione complessiva del paziente allarrivo in Pronto Soccorso: lanamnesi viene rapidamente, ma accuratamente, raccolta allaccompagnatore (il pi delle volte un genitore). Particolare attenzione andr posta nella ricostruzione dellevento e delle circostanze che hanno portato allingestione del CE. Dovranno inoltre essere raccolte informazioni circa eventuali patologie pre-esistenti in grado di costituire fattori critici per limpatto del CE, co-
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me le stenosi esofagee o le sequele di interventi chirurgici esofago-gastrici o addominali. Qualora esistesse, fondamentale entrare in possesso di un oggetto gemello, cosa che consentir una pi appropriata pianificazione del management e consentir allendoscopista di valutare rapidamente quale accessorio utilizzare per la rimozione del CE. molto utile conoscere lora dellultimo pasto, per la gestione dellanestesia.
Sintomatologia
La sintomatologia in relazione alla localizzazione del CE e alle caratteristiche tipologiche: rifiuto di alimentarsi, disfagia, odinofagia, ingombro sternale, scialorrea, rigurgiti, conati di vomito e pi raramente dispnea nel caso di arresto del CE in esofago superiore; tosse, stridore laringeo, cianosi in caso di compressione laringo-tracheale o inalazione (6,18), ma anche emorragia digestiva se il CE particolarmente lesivo. La presenza di pneumopatie ricorrenti pu a volte essere messa in relazione a ritenzione misconosciuta di CE in esofago. Nella Tab. 1 sono riportati i sintomi generalmente correlabili a presenza di corpo estraneo in esofago.
Se il CE ha superato lo sfintere esofageo inferiore, il paziente in genere asintomatico, come si verifica in circa il 50 % dei bambini (1). La sintomatologia correlata non solo alla sede dove il CE si fermato, ma anche alle caratteristiche dello stesso: oggetti di grosse dimensioni e soprattutto di superficie non liscia oppure oggetti appuntiti o taglienti possono causare una serie di complicanze che vanno dalla perforazione dellesofago o di altro tratto intestinale fino alla occlusione dellintestino tenue. Altrettanto importante il rischio di ingestione accidentale di giocattoli od altri oggetti contenenti piombo (pesi per lenza, pallini da caccia, pallottole, ciondoli di portachiavi, zavorra di barca a vela giocattolo, accessori da abbigliamento) (27). In caso di ingestione di sostanza contenente piombo, possono verificarsi sintomi da intossicazione acuta: digestivi, ematologici, renali, neurologici (48) (vedi Capitolo 2).
49
Esame fisico
Lesame fisico del paziente deve mirare ad evidenziare prevalentemente i segni di danno esofageo o di perforazione, come lenfisema sottocutaneo del collo (crepitii e/o iperemia della regione del collo). Se presente stridore inspiratorio siamo certamente di fronte ad una ostruzione delle alte vie aeree, cos come un wheezing unilaterale o la riduzione localizzata del murmure vescicolare possono suggerire lostruzione delle basse vie respiratorie. Laddome va sempre esaminato per rilevare la presenza di segni di occlusione o di peritonite ed in queste situazioni lopinione del chirurgo determinante (6).
50
capitolo
Le condizioni generali del paziente ed il quadro clinico. La disponibilit di ambiente ed attrezzature adeguati alle procedure endoscopiche di estrazione.
Tipologia del CE
La tipologia dei CE ingeriti (essenzialmente le caratteristiche morfologiche ed il volume complessivo) vedi Capitolo 1 uno degli elementi fondamentali per il giudizio circa la loro potenziale pericolosit che, a sua volta, condiziona il timing previsto per la rimozione.
51
qualsiasi tipo batterie/CE vulneranti o contenenti sostanze tossiche CE innocuo, tondeggiante (monete o simili, food impact) paziente sintomatico CE innocuo, come sopra ma paziente asintomatico vulneranti o contenenti sostanze tossiche batterie non vulneranti in paziente asintomatico vulneranti non vulneranti CE contenenti piombo
urgenza regola delle tre S: s, sempre, subito urgenza urgenza urgenza differibile di alcune ore, dopo ricontrollo RX (2) urgenza urgenza differibile max 48 ore (suggerito trattamento con PPI) elezione (dimissione e primo controllo RX dopo 4 settimane se mancata espulsione con le feci) (1) urgenza non indicata (1) urgenza
stomaco
(2)
indicata la rimozione di oggetti smussi anche non pericolosi se il paziente noto portatore di patologie del tenue o del colon tali da limitare il transito spontaneo del CE. Non giustificato eccessivo ricorso a RX (danni da eccessiva radioesposizione) parere del panel (EBM 5) - studio randomizzato di Waltzman e coll, 2005 (1): EBM 1B
52
In esofago il 60-70% delle monete ingerite si arresta a livello dellanello cricofaringeo inlet toracico, mentre il 10-20% a livello dellesofago medio e il 20% circa poco a monte dello jato diaframmatico. Come gi espresso, fattori di rischio per limpatto e la ritenzione sono: stenosi o malformazioni; pregressi interventi chirurgici: chiusura fistola tracheo-esofagea, atresia esofagea, fundoplicatio; ingestione contemporanea di pi monete.
Soprattutto in caso di stop prossimale i pazienti possono presentare sintomi gravi, quali wheezing, scialorrea, disfagia, dispnea: i bambini possono essere inabili a gestire le secrezioni e presentare un rischio consistente di ab ingestis. Le monete localizzate in esofago medio-distale determinano sintomatologia generalmente meno importante (dolore modesto, possibile vomito, raramente ematemesi). La rimozione endoscopica delle monete impattate in esofago cervicale (indipendentemente dalla gravit dei sintomi) e di quelle che stazionano in esofago medio o inferiore ma con sintomatologia presente considerata dal panel obbligatoria e con carattere durgenza (evidenza di tipo A). Non vi stata mai uniformit di orientamento nella gestione del paziente asintomatico: infatti a fronte di un atteggiamento attendista, alcuni lavori sottolineavano lindicazione ad eseguire sempre lEGDS per evitare di incorrere in danni da ritenzione prolungata (9-54). Al contrario gli studi extra-ospedalieri Fig. 1 Moneta intrappolata in esofago cervicale caldeggiavano losservazione domicilia(Alfredo Rossi) re, il monitoraggio radiologico e la rimozione solo in presenza di sintomi, per evitare le complicanze legate alle procedure (54). Queste differenti modalit di gestione erano probabilmente legate ad una non completa conoscenza della storia naturale della moneta asintomatica localizzata in esofago. Nel 2005 stato per la prima volta pubblicato uno studio prospettico, randomizzato, controllato su pazienti asintomatici con recente ingestione di moneta (< 24 ore), senza fattori di rischio (54). Lo studio dimostra una buona probabilit (25 30%) di transito spontaneo della moneta in cavit gastrica, specie nei bambini di et maggiore e con moneta localizzata in esofago distale. Pertanto, in caso di moneta localizzata in esofago di bambini altrimenti sani e asintomatici il panel propone (evidenza di tipo C): osservazione in ambiente ospedaliero per alcune ore (lunico RCT in letteratura suggerisce fino a 16 ore); ripetizione RX; rimozione endoscopica se mancato transito.
53
I pazienti asintomatici (la grande maggioranza) possono essere inviati a domicilio e ricontrollati radiologicamente dopo un mese circa dallingestione: la rimozione endoscopica verr programmata nei casi con mancata risoluzione spontanea. infine indicata la rimozione endoscopica in differita anche per pazienti asintomatici con moneta non voluminosa qualora siano note condizioni patologiche che ne possano limitare la progressione attraverso il canale alimentare (diverticolosi, malattia di Crohn stenosante, esiti chirurgici, etc).
Batterie
Occorre anzitutto distinguere due classi fondamentali di batterie: le batterie di dimensioni maggiori, cosiddette stilo (tipo AA, AAA, etc); le Disk Batteries (DB). Le batterie stilo oggi in commercio, se di tipo cosiddetto corazzato non rilasciano sostanze tossiche e pertanto vanno considerate come CE inerti. La loro rimozione endoscopica dipender quindi dalla sede di stazionamento e dalla dimensione eventualmente critica per il transito. Particolare attenzione tuttavia andr riservata a batterie di provenienza non controllata, o comunque non in linea con le certificazioni di qualit. Le disk batteries sono piccole batterie a forma di monete usate solitamente in orologi, calcolatrici etc.. I componenti del catodo, dellanodo e dellinvolucro della batteria sono rappresentati da mercurio, argento, zinco, manganese, cadmio, litio, ossido di zolfo, rame, ottone o acciaio. Le DB contengono inoltre idrossido di sodio e di potassio per facilitare le reazioni elettrochimiche. Hanno un diametro variabile da 7.9 a 23 mm e un peso che va da 1 a 10 g; nel 97% dei casi il diametro inferiore ai 15 mm. La lesivit delle DB determinata da due fattori fondamentali: attivazione locale di corrente; eventuale rottura (splitting) con rilascio di metalli e di sostanze caustiche con possibile tossicit locale o sistemica. Lo splitting delle DB (oltre che per cause traumatiche, come la morsicatura durante lingestione) facilitato dallazione corrosiva dellacido gastrico che agisce sullanello plastico di congiunzione tra i due poli: il tempo critico pertanto rappresentato dallo stazionamento in cavit gastrica, in quanto, una volta giunte in duodeno ove il pH neutro, il rischio diminuisce considerevolmente. Il rischio di tossicit sistemica soprattutto legata alle batterie contenenti mercurio solo potenziale: infatti, su 2.320 casi di ingestione di batterie, raccolti in 7 anni dalla National Button Battery Ingestion Hotline and Registry non si sono registrati decessi (15,25). Quando la batteria in esofago bisogna procedere il pi presto possibile alla rimozione a causa dellelevato rischio di perforazione, segnalata in letteratura anche entro le 6 ore (1,6,15). Se la DB in cavit gastrica la rimozione endoscopica indicata comunque se il paziente sintomatico, ma anche qualora esista dimostrazione di danneggiamento o splitting ed infine se la DB (anche integra) non transita attraverso il piloro entro le 48 ore.
54
Se la batteria localizzata oltre il piloro non vi indicazione allestrazione: infatti l85% delle batterie una volta passato il piloro vengono eliminate entro le 72 ore (26). tuttavia indicato effettuare una radiografia ogni 3-4 giorni fino alleliminazione della batteria, al fine di verificarne la progressione, dal momento che le DB non possono essere assimilabili a CE inerti ma conservano potenziale pericolosit anche oltre il piloro (12). Lalgoritmo riportato di seguito sintetizza quanto descritto.
LOCALIZZAZIONE RADIOLOGICA
ESOFAGO
OLTRE LESOFAGO
STOMACO
OLTRE IL PILORO
Rx entro 48 ore
Precisazioni aggiuntive 1 La somministrazione di farmaci emetizzanti controindicata in quanto non solo non ha effetti benefici, ma in alcuni casi ha indotto la migrazione della batteria in esofago (25). 2 La somministrazione di inibitori della secrezione acida, pur in assenza di una dimostrazione comprovata, giustificabile in caso di batterie localizzate nello stomaco, in quanto noto che lambiente acido favorisce la corrosione e la frammentazione della batteria con conseguente danno tissutale. 3 La somministrazione di soluzioni di lavaggio intestinale pu essere usata per favorire il passaggio di batterie localizzate oltre il piloro, tuttavia non vi sono studi controllati a supporto di tale terapia (36).
55
Magneti
La lesivit del corpi magnetici dovuta alla forza di attrazione che si esplica attraverso le pareti dellintestino. Le aree intestinali interessate possono andare incontro a necrosi e perforazione perch schiacciate tra i magneti. Quindi se lingestione di un singolo magnete non motivo di allarme, lo diventa se si di fronte a un caso di ingestione di magneti multipli che possono causare ulcerazioni, perforazioni, fistole, occlusione intestinale, aderenze tra le anse intestinali, e se in prossimit di vasi sanguigni anche emorragia intraperitoneale (32,52). Alla luce della letteratura e della propria esperienza il panel raccomanda: rimozione immediata (urgenza) di tutti i magneti dallo stomaco via endoscopica; stretto monitoraggio clinico e radiologico se i magneti hanno superato il piloro; intervento chirurgico al minimo sintomo (3). Particolare attenzione dovr essere posta ai pazienti che si presentano con una storia di ingestione di magneti in tempi successivi: sono le situazioni pi pericolose in quanto la dinamica dellingestione comporta un rischio sensibile di attrazione tra magneti situati in anse intestinali diverse.
CE contenenti piombo
(9,37,51)
A causa dellampia diffusione di oggetti non controllati secondo norme legali, sono state segnalate situazioni inquietanti di ingestione accidentale di corpi estranei contenenti piombo in quantit tale da essere tossico (es. giochi, accessori di abbigliamento, ciondoli, etc.). Nel 1991, il Center for Disease Control and Prevention ha definito quali livelli di piombemia elevati per let pediatrica valori superiori a 10 microgrammi/dl. Le situazioni cliniche, che solitamente compaiono per valori superiori a 45 microgrammi/dl, sono variabili. Le pi frequenti: sindrome dolorosa addominale, epatopatia, anemia emolitica, insufficienza renale, encefalopatia acuta, neurotossicit cronica irreversibile.
Nel sospetto dellingestione di un corpo estraneo contenente piombo, viene suggerito il seguente comportamento: Rx per valutare la sede di impatto delloggetto; rimozione endoscopica in urgenza, anche in paziente asintomatico; determinazione basale della piombemia. Se > 45 microgrammi / dl deve essere effettuata terapia chelante: acido 2-3 meso-dimercaptosuccinico Succimer per os al dosaggio di 10 mg/Kg, 3 volte al giorno per 5 giorni, quindi 10 mg/Kg 2 volte al giorno per 2 settimane (protocollo approvato da FDA per popolazione pediatrica); somministrazione di PPI (per diminuire la dissoluzione del Pb se il CE in stomaco). Se loggetto non endoscopicamente rimuovibile deve essere monitorizzato radiologicamente e con controlli seriati della piombemia, in base alla quale verr valutata lopportunit di intraprendere la terapia chelante. opportuno sottolineare che nel caso di ingestione di CE metallico o contenente parti metalliche di non chiara composizione il paziente dovrebbe essere sottoposto a dosaggio della piombemia.
Boli alimentari
I boli alimentari rappresentano unurgenza endoscopica essenzialmente nel bambino portatore di stenosi esofagee. Il food impact nel paziente sintomatico deve essere affrontato endoscopicamente con timing di urgenza, attuando le tecniche che verranno illustrate nel capitolo 3. Si raccomanda lesecuzione di biopsie della parete stenotica o rigida sottostante la sede di arresto del bolo contestualmente alla manovra di risoluzione dellimpatto, per finalit diagnostiche.
57
capitolo
Estrazione endoscopica
La rimozione dei CE, indicata in circa il 20% dei casi (5,39), si avvale di videoendoscopi flessibili e di appositi accessori ed ha una percentuale di successo di oltre il 98% (21). Lendoscopio rigido oggi raramente utilizzato (46). Quando possibile lendoscopio deve essere di calibro standard in quanto le dimensioni del canale operatore consentono di utilizzare tutti gli accessori disponibili. buona regola munirsi sempre di un endoscopio di riserva eventualmente di calibro diverso. Luso dei neonatoscopi (cal. 5-6 mm) dovrebbe essere riservato solo ai bimbi di pochi mesi o di costituzione particolarmente minuta. essenziale, prima di eseguire lendoscopia, effettuare una accurata check list degli strumenti di possibile impiego.
58
Pinze (a denti di topo, coccodrillo pellicano ecc.). Cestelli a rete. Cestelli di Dormia. Anse da polipectomia. Cappuccio per legatura di varici. Pinza di Magill. Overtube semiflessibile. Cappuccio di gomma.
CE in esofago
Se il CE non lesivo e facilmente mobilizzabile, se non vi sono note patologie esofagee (pregressi interventi chirurgici o ingestione di caustici, esofagite peptica, neoplasie ecc) e soprattutto se vi una discreta visione dellesofago a valle, possibile sospingere delica-
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tamente il CE nel lume gastrico ove, se si tratta di un bolo alimentare, pu essere rilasciato ponendo termine alla procedura. Se indicata la rimozione, le maggiori dimensioni del lume gastrico consentono di porre loggetto nella sede e nella posizione pi idonee ad una presa agevole e sicura. Le manovre devono essere estremamente caute, soprattutto se loggetto impattato da parecchie ore poich le possibili lesioni da decubito aumentano il rischio di complicanze perforative. Durante la retrazione utile mantenere una moderata insufflazione onde favorire la distensione del lume e quindi il distacco delle pareti esofagee dal CE. La protezione della mucosa opportuna in caso di oggetti vulneranti. Gli overtube flessibili pi lunghi, oggi assai poco usati, raggiungono il cardias e quindi garantiscono la protezione delle pareti lungo tutta la lunghezza dellesofago. Un overtube pi corto, utilizzato storicamente con i primi legatori per varici esofagee, consente il transito atraumatico attraverso lo sfintere esofageo superiore. Se il CE particolarmente voluminoso pu essere utile far scuffiare il tubo tracheale durante il passaggio in esofago.
CE nello stomaco
La posizione supina condiziona spesso la dislocazione del CE nel fondo gastrico dove le manovre endoscopiche sono pi difficoltose. In tal caso utile inclinare il lettino operatorio in anti-Trendelemburg per favorire la migrazione delloggetto nellantro ove le manovre per laggancio sono pi facili. Ricordiamo che: se loggetto ha unestremit appuntita deve essere afferrato in modo che questultima risulti distale rispetto al tip dellendoscopio; loggetto deve disporsi con lasse maggiore parallelo allasse dellendoscopio; anche in caso di oggetti non particolarmente voluminosi, a causa del tono sfinteriale che si oppone al transito in senso antiperistaltico, il passaggio dal cardias pu risultare diffi-
60
Fig. 2 Punteruolo
in cavit gastrica, ingerito accidentalmente da bimbo di 5 anni
(Alfredo Rossi e Aldo Airoldi)
coltoso: opportuno non tentare di forzare immediatamente tale resistenza, ma piuttosto di mantenere una delicata e costante trazione, ritirando lendoscopio e il CE agganciato non appena si avverte il cedimento del tono muscolare; se loggetto vulnerante luso della campana di caucci applicata allestremit dellendoscopio protegge dalle lesioni la mucosa sia a livello degli sfinteri che lungo il transito in esofago.
CE oltre il piloro
Qualora la rimozione endoscopica sia indicata necessario ricordare che le dimensioni del lume, la tortuosit del decorso e il ridotto spessore della parete fanno del duodeno una sede in cui le manipolazioni dei CE possono presentare maggiori rischi di complicanze (parere del Panel, evidenza di tipo C).
Casi particolari
Boli carnei
In et pediatrica larresto di un bolo carneo in esofago solitamente secondario ad una preesistente patologia esofagea (5). Una valutazione radiologica preliminare utile per escludere la presenza di frammenti ossei o cartilaginei. Quando il lume esofageo totalmente occupato o quando il bolo tenacemente impattato, sconsigliabile forzarne alla cieca la progressione onde evitare di ledere la mucosa esofagea o di aggravare ulteriormente lostruzione del lume. consigliabile invece lestrazione, anche a pi riprese, dopo frammentazione.
61
Particolarmente utile in questi casi si rivelato luso del cappuccio per la legatura delle varici. Il cappuccio, previamente montato sul tip dellendoscopio, viene appoggiato al bolo mentre si esercita una decisa aspirazione. In questo modo il bolo viene risucchiato allinterno del cappuccio ed estratto, completamente o in pi riprese.
Batterie a disco
In esofago
La rimozione (vedi anche il capitolo 2) deve essere eseguita in urgenza poich esiste il concreto rischio di ulcerazione e perforazione in meno di sei ore (6). Una volta estratta la batteria bene valutare attentamente leventuale presenza di un danno tissutale.
In stomaco
La rimozione endoscopica va programmata qualora la batteria abbia dimensioni incompatibili col transito dal piloro o non migri nel duodeno entro 48 ore. La somministrazione di soluzioni di lavaggio intestinale pu essere usata per favorire la progressione di batterie localizzate oltre il piloro, tuttavia non vi sono studi controllati a supporto di tale trattamento (12). Le batterie a disco sono tecnicamente facili da rimuovere. Laccessorio ideale la retina utilizzata per il recupero dei polipi. Devono essere evitatati accessori che possano provocare danni alla batteria con conseguente rilascio del contenuto (soda, potassa caustica) (21).
Magneti 62
La rimozione non presenta difficolt tecniche particolari e, in caso di magnete singolo, non rappresenta unurgenza. In caso di magneti multipli, la rimozione riveste carattere durgen-
za in quanto esiste il documentato rischio di ostruzioni o lesioni viscerali ischemiche o perforative di anse intestinali contigue (4,14,57) dovute alla persistenza delleffetto magnetico allinterno del canale alimentare.
Complicanze
Le complicanze relative alla rimozione endoscopica sono rare (0-1,7%). Esistono complicanze legate alle caratteristiche stesse del corpo estraneo o alle manovre estrattive.
Perforazione Emorragia Mediastinite Ascesso Dislocazione extraluminale Inalazione Fistola Intossicazione.
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Sono correlate solitamente allestrazione di CE acuminati. Particolarmente complessa pu dimostrarsi la rimozione di un CE a lungo decubitato in esofago per il rischio di slatentizzare possibili perforazioni coperte o fistolizzazioni nei grossi vasi, potenzialmente fatali. In un recente studio retrospettivo di Lai su 1.338 pazienti con ingestione di corpi estranei (23), i seguenti fattori di rischio sono risultati indipendenti e correlabili allincidenza di complicanze:
Presentazione ritardata > 2 giorni (P < 0,001) Rx positivo per CE a livello cervicale (P < 0,001) CE impattato al cricofaringeo (P = 0,009) CE impattato in esofago superiore (P = 0,005).
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capitolo
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Ogni sala in cui si pratica endoscopia di urgenza in et pediatrica dovrebbe disporre di:
Erogatore di ossigeno centralizzato; Apparecchiature per il monitoraggio dei parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, saturimetro, capnometro) e per la rianimazione (pallone AMBU, maschere, sonde endotracheali, defibrillatore, etc); Farmaci per lemergenza; Un elettrobisturi; Un diafanoscopio a parete; Un apparecchio di anestesia con sistema di evacuazione dei gas, dotato di spirometro, di sistema di monitoraggio della concentrazione di ossigeno erogato e di allarme in caso di deconnessione dal paziente. Infine nelle sale di endoscopia dovranno essere sempre disponibili tutti gli accessori per affrontare eventuali emergenze che richiedono un immediato trattamento endoscopico: aghi da sclerosi, anse diatermiche, sonde per termocoagulazione, polidocanolo, adrenalina, clip metalliche etc. Nella sala in cui si usa lamplificatore di brillanza necessario disporre di pareti e porte piombate, con indicazione di emissione di Raggi X (41).
Sala di accoglienza/risveglio
Il bambino dovrebbe essere preparato, a seconda dellet, in modo adeguato. Normalmente al momento dellesame gi stata raccolta lanamnesi per lindicazione allesame, per cui la fase di preparazione consiste nella raccolta del consenso da parte di entrambi i genitori. Nella zona risveglio (che potrebbe essere anche la sala endoscopica) devono essere presenti e disponibili: Aspiratori per broncoaspirazione; Gruppo per ossigenoterapia; Sistema di monitoraggio delle funzioni vitali. Per il recupero sufficiente che vi sia un ambiente protetto (per es. stanza di degenza in corsia o in Day Hospital) ove il bambino possa essere tenuto in osservazione fino al soddisfacimento dei criteri di dimissibilit.
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capitolo
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capitolo
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dispnea gravi problemi respiratori cianosi compromissione delle condizioni generali perforazione addome acuto occlusione emorragia importante situazione inaspettata o complicanza al momento della rimozione endoscopica
corpi estranei troppo voluminosi e/o potenzialmente lesivi per prevedere una rimozione endoscopica completa e sicura
documentato arresto del transito lungo il canale alimentare pazienti portatori noti di patologia del tubo digerente, congenita o acquisita, che possa determinare difficolt di transito osservazione tardiva per una ingestione misconosciuta o anamnesi non chiara
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