Mecanismos para Construir Confianza en El Sistema Público de Salud

Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social
Maestría en Antropología Social
Los usuarios ¿confían en las instituciones de salud?

Procesos y mecanismos de construcción de confianza / desconfianza
del sistema público de salud en usuarios hombres y mujeres en
Xalapa, Veracruz durante 2003
Borrador final de Tesis para optar al grado de
Maestro en Antropología Social
Alumno: Lic. Felipe Hevia de la Jara
Director: Dr. John B. Haviland
Ciudad de México, agosto de 2003

Felipe Hevia de la Jara 2
Agradecimientos
Quisiera agradecer en primer lugar al CIESAS por el apoyo que recibí en todo nivel,
humano, técnico y financiero, no sólo para escribir esta tesis sino en estos años de
maestría. En particular a las Dras. Lucía Bazán y Patricia Torres por las gestiones que
realizaron por mi beca y el apoyo humano que siempre me han brindado.
Gracias a mi familia, a mis papás y hermanas y sobrinos, que siempre han estado aquí
conmigo, incondicionales, en las buenas y en las malas. Esta es una de las buenas y es
por ustedes, mil gracias.
Especiales agradecimientos merece John B. Haviland por su dirección, disposición y

generosidad tanto en lo académico como en lo personal. Así como mis lectores: Dra.
Larissa Alder; Carolina Telteibon y José Antonio Flores Farfán, por sus comentarios que
mejoraron sustantivamente este documento.
Las gracias también a todos los amigos de Xalapa: a la familia Avila Landa y Avila Moreno
por su amistad sincera y su solidaridad para conmigo. Del CIESAS-Golfo a Patricia
Ponce, Mariano Báez, Ernesto Isunza y a Nicté Aguilar por su apoyo, amistad, solidaridad
y paciencia. De SESVER a MSI Apolo Zárate, a la Dra. Haydé Palafox, a la Coordinación
Estatal de Calidad, particularmente al Dr. Saturnino Navarro y a la Dra. Eleana Ancona, a
la Lic. Concepción Steta, del programa Oportunidades y sobre todo al personal y usuarios
del CS Zapata y del CS Otilpan por permitir entrometerme en sus vidas.
Agradezco a los compañeros y profesores de la línea de estudios de lenguaje, en

particular a las Dras. Eva Salgado y Teresa Carbó, por sus comentarios y apoyos.
Finalmente quisiera agradecer a las personas de México su apoyo, compañía y amistad: a

las familias Calderón Sierra, Salinas Tetelboin, a Alex y Tamara, a los primos y a los
amigos y personas que participaron y participan de mi vida en estos intensos años.
Gracias a todos.
Indice General
Indice General ......................................................................................................... 3
Introducción............................................................................................................. 5
1 Presentación del estudio ................................................................................ 10
1.1 Delimitación del problema y el objeto de estudio .................................... 10
1.2 Justificación ............................................................................................ 13
1.3 Caracterización del objeto de estudio ..................................................... 15
1.4 Objetivos ................................................................................................. 17
1.5 Hipótesis ................................................................................................. 17
1.6 Metodología ............................................................................................ 18
1.6.1 Tipos de estudio y diseño general. .................................................. 18
1.6.2 Etapa I. Los discursos sociales........................................................ 19
1.6.3 Etapa II. Las interacciones cotidianas al interior de los CS ............. 23
1.7 Caracterización del contexto de investigación ........................................ 29
2 Marco teórico: Aproximación teórica a la confianza y la desconfianza. ......... 32
2.1 La confianza desde la antropología: distancia social .............................. 33
2.2 La confianza como propiedad de las sociedades: la ciencia política ...... 35
2.3 Confianza como mecanismo de reducción de la complejidad................. 38
2.3.1 Tipologías de confianza ................................................................... 41
2.3.2 Medición de confianza ..................................................................... 43
2.4 Confianza y psicología: confianza interpersonal ..................................... 48
2.5 Mecanismos para construir (y destruir) confianza.................................. 52
2.6 El concepto de confianza en esta investigación...................................... 55
3 Confianza/desconfianza según los usuarios: discursos sociales ................... 60
3.1 Discursos sociales sobre calidad de la atención: definiciones de
buena/mala atención ......................................................................................... 61
3.1.1 Calidad técnica de los médicos........................................................ 61
3.1.2 Medicamentos.................................................................................. 63
3.1.3 Trato personalizado ......................................................................... 65
3.1.4 Tiempos de espera .......................................................................... 68
3.2 Otro punto de vista: encuesta Cruzada Nacional Calidad....................... 70

3.3 En quién confiamos: ¿en los discursos o en las encuestas? .................. 73
3.4 Confianza y desconfianza: imágenes y usos en general y en salud ....... 76
3.4.1 Confianza/desconfianza en la vida cotidiana ................................... 76
3.4.2 Confianza/desconfianza en contextos médicos ............................... 86
3.4.3 Factores indirectos de construcción de confianza /desconfianza .... 92
3.5 Análisis y discusión ................................................................................. 94
4 La estructura: secuencia temporal del circuito de atención y mecanismos de
confianza y desconfianza. ..................................................................................... 96
4.1 Trato personalizado ................................................................................ 98
4.1.1 Los inicios ........................................................................................ 99
4.1.2 Actos de habla de tipo expresivo ................................................... 102
4.1.3 Designación/ clasificación de los participantes ............................. 105
4.1.4 Elementos de cortesía ................................................................... 106
4.1.5 Escucha activa: el tema clave........................................................ 108
4.1.6 Burocratización de la atención ....................................................... 116
4.1.7 Mecanismos retóricos que utilizan los médicos ............................. 118
4.1.8 Cierres ........................................................................................... 121
4.2 Capacidades técnicas del médico......................................................... 123
4.2.1 Construcción del diagnóstico 1: anamnesis ................................... 123
4.2.2 Construcción del diagnóstico 2: Examen físico.............................. 127
4.2.3 Utilización de directivos: instrucciones y peticiones....................... 130
4.2.4 Descripción de las acciones a realizar por parte del médico ......... 132
4.2.5 Explicación del diagnóstico............................................................ 134
4.2.6 Explicación tratamiento.................................................................. 138
4.3 Medicamentos; equipo y aparatos ........................................................ 140
4.3.1 Desabasto medicamentos ............................................................. 140
4.3.2 Falta de aparatos y equipamiento.................................................. 142
5 Conclusiones................................................................................................ 146
6 Anexos ......................................................................................................... 164
7 Bibliografía ................................................................................................... 173
Introducción
El siguiente documento presenta los resultados de la investigación llevada a cabo
en la ciudad de Xalapa, Ver. sobre los mecanismos y procesos por los que los
usuarios construyen sus caracterizaciones de confianza y desconfianza en el
sistema público de salud.
El interés de estudiar esta temática fue, en un principio, eminentemente práctico.

En mi desempeño como antropólogo en instituciones públicas de salud en Chile,
trabajando en la implementación de sistemas de mejora de calidad de la atención
y relación médico paciente o en el fortalecimiento de las redes comunitarias en
salud, uno de los temas que siempre me interesó fue las diferencias entre los
sistemas públicos y privados de salud, por qué en ellos los médicos, enfermeras y
auxiliares se portaban de forma diferente, por qué los usuarios veían como último
recurso las prestaciones de los sistemas públicos de salud, en los que tantas
personas aportábamos nuestro esfuerzo en mejorarlos. Fue con esas preguntas
como llegué al tema de la confianza. En un contexto donde ese concepto estaba
tomando mucha fuerza, de la mando del de “capital social” y del informe de
desarrollo humano del PNUD de 1998.
Cuando tuve la oportunidad de venir a estudiar a CIESAS mi interés era realizar,

sino una fenomenología de la confianza, al menos una antropología de la
confianza. Las delimitaciones propias de todo proyecto de investigación, que
además se presentaba bajo la forma de “tesina”, hicieron que bajara rápidamente
mis pretensiones de elaborar toda una teoría de la confianza y más bien delimitara
un campo de estudio y una perspectiva de análisis.
En ese sentido opté por integrarme en la línea de especialización de lenguaje.

Creo que los modelos desarrollados bajo el paraguas de la pragmática, el análisis
de discurso y el análisis conversacional proporcionan no sólo marcos teóricos
extremadamente interesantes y fecundos sino que presentan modelos de análisis
metódicos y rigurosos que permiten llegar a las conclusiones por medio de
evidencias, en este caso, por medio de discursos, de interacciones, de pedazos de

filmaciones, de fotografías. Son modelos que obligan a pensar y justificar las
intuiciones, a separar las interpretaciones de las conclusiones, a explicitar los
pasos por los cuales uno llega a formular alguna conclusión, a preguntarse
rigurosamente por las implicaciones potenciales, ocultas, que tienen las palabras,
las miradas, los silencios: sus formas, su orden.
En este sentido, quizá uno de los problemas mayores con los que me enfrenté fue
el de pensar mi propia definición de confianza. Por un lado la veía como “cosa”:
escuchando propaganda electoral como “pon tu confianza en el PRD” me
tranquilizaba saber que no era el único que veía la confianza como “cosa” que se
tiene, se gana, se pierde, etc. Mi director de tesis, alarmado, en la reuniones que
teníamos volvía siempre a cuestionar mi definición de confianza, a recordarme que
uno de los presupuestos teóricos metodológicos básicos del análisis
conversacional es no llegar con ideas preconcebidas, dejar que los datos “hablen”
por si mismos. Yo, sabiendo eso, no lograba explicar que justamente mi idea era
analizar cómo llegaba a formarse (o perderse, o cambiar) esa “cosa” y estaba
seguro que era por medio de acciones que la confianza se ganaba o perdía o
construía (“la confianza se gana con hechos” es el slogan de la lotería nacional) y
que por eso era pertinente estudiar la interacción. Y que la mejor forma de
estudiar la interacción, para mi, son los modelos desarrollados desde la
pragmática y la sociología etnometodológica.
Fue casi al final del trabajo de campo, mientras sufría en las entrevistas con mis
informantes cuando llegaba al “tema” de la confianza, y analizaba los videos de las
interacciones médicas, cuando logré comprender a la confianza como “acción”
más que como “cosa”. Ahí me di cuenta que esta tesis era más sobre el verbo
“confiar” que sobre el sustantivo “confianza”, que lo que quería era describir la
acción de confiar: cómo se podría describir el conjunto de actividades que definían
a esta acción de forma similar a describir los “pasos” necesarios para definir la
acción de caminar. Obviamente no creo haber podido acercarme siquiera a esto.
Aquí me enfrenté a otra situación, que incluí en mi posterior definición de

confianza, y es la importancia del contexto. No es lo mismo la acción de confiar
en los centros de salud de la SSA que en mi pareja o en la marca del jugo de
naranja. Por lo mismo que la confianza caracteriza a un conjunto de acciones, no
puede separarse de los actores, de sus relaciones y del contexto donde
transcurren.
En este sentido, en la investigación opté por el contexto de salud por varios

motivos: interés personal, experiencia en tratar con médicos y enfermeras,
curiosidad por conocer las similitudes y diferencias con el sistema chileno de salud
y porque éste es un espacio ideal para analizar las diferencias culturales e
implícitas entre atención privada o particular y atención pública, tema central y de
vital importancia en el contexto de nuestros países latinoamericanos. Además,
como expongo en la justificación, creo que como científico social tengo un deber
ético para con la sociedad que estudio y en la que me desenvuelvo y la salud es
un campo donde las posibilidades de que, por medio del conocimiento, se mejore
la calidad de vida de las personas son visibles a corto plazo. Logrando conocer los
mecanismos de construcción de la confianza, (es decir, el conjunto de actividades
que definen al verbo confiar) podría mejorarse aquellos puntos críticos que
redundaran en una mejor calidad de atención.
Por este motivo, además de necesidades logísticas básicas como conseguir los
permisos necesarios para poder filmar interacciones médicas, me acerqué en
noviembre del 2002 a las oficinas de los servicios de salud del Estado de Veracruz
(SESVER), en particular a la Dirección de Planeación y Desarrollo y a la
Coordinación Estatal de Calidad donde encontré no sólo todas las facilidades para
realizar mi proyecto de investigación sino un interés manifiesto que se tradujo en
la presentación del proyecto y de los avances en múltiples reuniones a nivel
estatal, donde participaron desde jefes de jurisdicciones sanitarias hasta personal
médico de primer nivel de atención, pasando por jefaturas zonales, directores de

hospitales y de Centros de Salud y representantes de la SSA a nivel federal.
Además de estas exposiciones esta investigación se tradujo en un documento de

trabajo presentado a las autoridades estatales de SESVER donde se propusieron
las siguientes recomendaciones: mejorar el abasto de medicamentos y la calidad
del equipamiento; realizar campañas educativas sobre calidad y efectividad de los
medicamentos que entrega SESVER, racionalizar y reducir la cantidad de
formatos llenados por el médico, capacitar al personal en competencias
comunicativas, normar la obligatoriedad de revisión física a los usuarios y la
entrega de información sobre sus signos vitales y realizar mediciones regulares
sobre confianza, partiendo de análisis cualitativos y cuantitativos del sistema de
quejas y de la productividad médica.
Digo que se “tradujo” porque efectivamente este documento tiene contenidos

diferentes a los entregados a la SSA de Veracruz, ya que incorpora una discusión
teórica sobre la confianza así como conclusiones inesperadas que tienen relación
con la pragmática conversacional y la antropología en general.
En el primer capítulo realizo una presentación general del estudio, definiendo los
problemas de investigación, objetivos, hipótesis, metodología y una
caracterización mínima de los Centros de Salud donde se llevó a cabo esta
investigación. En el segundo capítulo reviso las propuestas teóricas que se han
desarrollado desde múltiples disciplinas sobre la temática de la confianza
terminando con una propuesta propia del concepto. En el tercero se analiza
extensamente los discursos sociales que los usuarios tienen sobre la confianza y
desconfianza, tanto en el sistema de salud como en otros contextos. En este
capítulo se comparan los discursos sociales con los resultados de las encuestas
aplicadas por el sector salud a nivel nacional, discutiendo sus diferencias.
El cuarto capítulo analiza en las interacciones mismas cómo se manifiestan los

elementos que definen la confianza en salud: el trato personalizado, las
capacidades técnicas del médico y la cantidad y calidad de medicamentos y
equipamiento. Finalmente en el último capítulo presento las conclusiones
esperadas e inesperadas de esta investigación.
Presentación del estudio
Delimitación del problema y el objeto de estudio

La confianza, y la desconfianza, han pasado a ser en estos años un tema de
especial interés social. En una sociedad cada vez más compleja y llena de
incertidumbres, la confianza aparece como un elemento central del orden social 1 :
Las regulares crisis económicas, donde hay desconfianza de los inversionistas 2 , el
nivel de abstencionismo electoral 3 o las redes informales de intercambio que
utilizan los pobres de nuestras ciudades para sobrevivir (Lomnitz 1975) son
ejemplos que tienen en común el uso de un concepto llamado “confianza” (o
“desconfianza”).
A pesar de este interés, creo que no existe claridad suficiente sobre los procesos y
mecanismos por los cuales los usuarios construyen sus juicios sobre confianza y
desconfianza sobre instituciones de tanta importancia como los sistemas de salud.
Así mismo, no se encuentra en la literatura análisis detallados de los elementos
culturales que permiten a los usuarios identificar relaciones de confianza o
desconfianza con el sistema público de salud (SPS) ni estudios que den cuenta de
los elementos conversacionales que construyen interactivamente los juicios de
confianza y desconfianza en contextos médicos.
La confianza y desconfianza se han abordado desde múltiples puntos de vista,

entre los que se encuentran la ciencia política, la sociología y la psicología. Si
bien estos estudios avanzan hacia la comprensión de la confianza y su
1
Ver Baer 2001; Beck 2003; Dorr 2001; Echeverría 2000; Fukuyama 1996 1999; Gno. de Chile
2001; Halpern 2001; Luhmann 1992 1996; Lujan 1999; Misztal 1996; Mora 1999; Navarrete 2001;
Peterman 1999;PNUD 1998 2000; Ruscio 1999 y Sztompka 1999 entre otros.
2
El derrumbe de grandes transnacionales como WorldCom, Eron o AOL a mediados de 2002, y la
consecuente caída de las bolsas de valores en el mundo entero o los meses anteriores a las
elecciones en Brasil del mismo año, donde salió electo Lula da Silva se muestran en la prensa
como situaciones que generan gigantescas crisis de confianza por parte de los mercados e
inversionistas.
3
Como en las elecciones intermedias de 2003 en México donde, la desconfianza hacia los políticos
se esgrimió como explicación al 59% de electores que no votaron.
importancia en las sociedades modernas, adolecen, desde mi punto de vista, de

dos limitaciones importantes.
La primera es que definen a la confianza y desconfianza más como conceptos

analíticos independientes de los sujetos y sus relaciones que como juicios o
evaluaciones que construyen los propios actores sociales por medio de
interacciones, en ciertos contextos específicos, y que sirven para valorar y
clasificar sus relaciones con otras personas o con instituciones y para actuar en el
mundo. En efecto, si bien algunos autores entienden a la confianza como un
proceso relacional o interactivo, no analizan en detalle los usos que las personas
hacen de los conceptos de confianza y desconfianza tanto en un nivel personal
como institucional 4 .
La segunda limitación dice relación con la falta de análisis interaccionales o

conversacionales que estudien la construcción de confianza o desconfianza en
contextos médicos. El análisis conversacional (AC) y otras disciplinas interesadas
en la interacción social, han desarrollado un creciente interés por el estudio de las
interacciones en contextos médicos. 5 Como uno de los ejemplos más socorridos
para describir y analizar el diálogo institucional (Drew y Sorjonen 2000) y sus
diferencias (y similitudes) con las conversaciones cotidianas (Drew y Heritage
1992), estas investigaciones se enfocan principalmente a la descripción de ciertas
4
Como se argumenta en el próximo capítulo, tanto el enfoque de la ciencia política como de la
sociología dan preferencia a un concepto de confianza ya sea como una propiedad de ciertas
sociedades o como un mecanismo que reduce las complejidades. Exceptuando a Peterman 1999,
no encontramos la literatura análisis de confianza y desconfianza como procesos interactivos.
5
Ver Annuniziata 1997; Baeza y Bueno 1997; Beach 2001a y 2001b; Bellón et.al. 1995; Cicourel
1999; Drew 2001; Drew y Heritage 1992; Frankel 2001; Freeman 1987; Freeman y Séller 1987;
Grossen y Salazar 1998; Haakana 2001; Hein y Wodak 1987; Hevia 1999; Labov y Fanshel 1977;
Martinic 1996; Maseide 1987; Meeuwesen et.al. 1991; Mehan 1990; Mondada 1998; Ninoggio
1998; Pormerantz et.al 1987; Proia 1998; Robinson 2001; Ruusuvuori 2001; Salazar 1998; Sarangi
2001; Salangi y Roberts 1999; Sarangi y Wilson 2001; Stiles y Caro 1997; Stiles y Putnam 1992;
Putnam y Stiles 1993; Teas et.al. 2001; ten Have 2001; Watson y Gallois 2002 y Wynn 1996 entre
otros. Cabe señalar además que la mayoría de estas investigaciones se llevan a cabo en
contextos médicos norteamericanos o europeos. Es lamentable, en todo caso, que prácticamente
no existen estudios detallados de AC aplicados en español. Menos en México.
secuencias específicas de las interacciones entre médicos y pacientes 6 . Así

mismo, no se estudian específicamente ni los procesos ni los mecanismos de
construcción de confianza, centrándose más bien al análisis de las asimetrías de
poder entre médicos y pacientes, defectos o dificultades en la comunicación y
orientación de los participantes.
En este sentido, las preguntas que esta investigación pretende resolver son las
siguientes:
• ¿Cuáles son los mecanismos que generan confianza o desconfianza en
usuarios del sistema público de salud(SPS)? En particular:
• ¿Cuáles son los usos y significaciones de los conceptos de confianza y
desconfianza desde la perspectiva de los actores sociales?
• ¿Cómo estos conceptos se construyen en y desde las interacciones
cotidianas que tienen los usuarios con el sistema de salud?
• ¿Figura la noción de “confianza” en estas interacciones?
• ¿Cómo estas nociones “salen a la superficie” o “emergen” en la
interacción?
Cabe señalar que el estudio de los procesos de generación de confianza en las

instituciones públicas de salud cobra especial importancia en el contexto político y
social por los que atraviesa América Latina, en general, y México, en particular.
En nuestros países se están llevando a cabo reformas estructurales, impulsadas
por los organismos de crédito internacional, que tienen como efecto una
desarticulación del incipiente estado de bienestar 7 . Uno de los sectores donde
estas reformas se han llevado a cabo con mayor claridad es en el sector salud. 8
Políticas tendientes a privatizar el acceso a la salud, que ya se han aplicado en
países como Chile durante la década de los 80, se han basado entre otras cosas
6
En este sentido, trabajos como el de Beach 2001b es una excepción a la regla. Para un análisis
de los tópicos que ha estudiado el AC en contextos médicos, ver Drew 2001 y Ten Have 2001
7
Para un análisis del FMI y del BM ver Stiglitz 2002; para analizar la relación entre neoliberalismo y
el estado de bienestar Giddens 2000
8
León 1995; Granados 1995; Telteibon 2003
en la caracterización de los servicios públicos de salud como ineficientes, costosos

y que entregan una mala atención a los ciudadanos que se atienden en él.
Justificación
Esta investigación se justifica en diversos niveles. En un primer nivel práctico, esta
investigación pretende aportar con conocimiento concreto la mejoría de la calidad
de la atención. En México se están llevando a cabo importantes esfuerzos por
mejorar la calidad de atención en el sector salud (SSA 2000; 2001a; 2001b) Estos
esfuerzos se han plasmado en la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios
de Salud llevada a cabo en toda la república desde el año 2000. El objetivo
general de esta cruzada es “Elevar la calidad de los servicios de salud y llevarla a
niveles aceptables en todo el país, que sean claramente percibidos por la
población”(SSA 2001a:16)
Esta cruzada define tres estrategias y setenta líneas de acción agrupadas según
los dos grandes elementos de calidad: el trato digno, cuyas características son:
“Respeto a los derechos humanos y a las características individuales de la
persona. Información completa, veraz, oportuna y entendida por el paciente o por
quien es responsable de él o ella. Interés manifiesto en la persona, en sus
mensajes, sensaciones y sentimientos y amabilidad”(SSA 2001a:14) y Atención
médica efectiva la que comprende “Efectiva: que logre el resultado (efecto)
posible. Eficiente: con la calidad de recursos adecuada al resultado obtenido.
Etica: de acuerdo con los valores socialmente aceptados. Segura: con los
menores riesgos posibles” (SSA 2001a:15)
Las estrategias y líneas de acción de la Cruzada aplicadas en el Estado de

Veracruz, en lo concerniente poseer un diagnóstico puntual del trato digno y a los
elementos que construyen los usuarios para evaluar la satisfacción usuaria y la
confianza en el sistema, se enfocan principalmente, en una primera etapa, a la
medición de seis elementos, los tres primeros objetivos: tiempos de espera;
surtimiento de recetas en farmacia y la “calidad” de la información que recibió el
paciente del profesional 9 , y los otros tres subjetivos: satisfacción de los usuarios
sobre el tiempo de espera, del surtimiento de las recetas y satisfacción de la
calidad de la información proporcionada sobre su diagnóstico y tratamiento
(SSAVER 2002a) Según los datos proporcionados por la SSA de Veracruz, para
mayo de 2003, en el nivel estatal el promedio de tiempo de espera en
establecimientos de primer nivel de atención de la SSA es de aproximadamente
12 minutos, y prácticamente un 93% de los usuarios afirman estar satisfechos del
tiempo que esperan. Sobre el surtimiento de recetas, sólo un 68% fueron
surtidas, dejando a un 78% de usuarios satisfechos. Finalmente, el porcentaje de
usuarios satisfechos con la información recibida sobre su diagnóstico y tratamiento
llegó a un 98% y 96% respectivamente (SSAVER 2003)
En este contexto, en un nivel metodológico, la presente investigación se justifica

porque permite complementar los esfuerzos por mejorar la calidad de atención en
salud que se están llevando a cabo con mediciones de tipo cualitativo y con una
estrategia metodológica que se basa en el carácter central que el lenguaje y la
comunicación tienen en la creación de la realidad social. Esta investigación se
justifica debido a que los criterios y la forma de medir la calidad de atención
pueden complementarse con información cualitativa. No hay criterios uniformes
para medir la calidad 10 y resulta interesante investigar en qué sentido algo como la
“confianza” puede construirse conceptualmente como parte de la “calidad”.
9
De hecho por dificultades metodológicas para medir la “calidad” de la información esta variable se
desechó cambiándose por la satisfacción del usuario sobre la información diagnóstica y de
tratamiento recibida por el médico (SSAVER 2002a)
10
Por ejemplo en Chile, la calidad se mide a través de otros indicadores, como: horas disponibles,
puntualidad, tiempo de espera, amabilidad de la atención, posibilidad de elección de especialistas,
medicamentos gratuitos, preocupación del personal, interés del médico por las necesidades del
paciente, disponibilidad de medicamentos y de personal, apertura hacia la opinión del usuario,
entre otros Oyarce et.al. 2000, Gno de Chile 1996
Junto con esto, el estudiar el proceso desde un punto de vista del lenguaje podrá
proporcionar una metodología para estudiar la relación entre el Estado y la
sociedad desde nuevos puntos de vista 11 . Esta investigación propone una
metodología aplicable a las múltiples formas que adquiere la relación entre el
Estado y la sociedad a través de un análisis detallado de las interacciones entre
ciudadanos y representantes del Estado.
En un nivel teórico, al acercarnos a la confianza como objeto de estudio en un

espacio y un tiempo específico, buscando en particular cuáles son los elementos
significativos para los propios actores sociales, podemos caracterizar a los
conceptos de confianza y desconfianza como construcciones culturales
específicas y así contribuir al desarrollo de una antropología de la confianza y
desconfianza.
Por último, como profesional de ciencias sociales tengo un compromiso ético con
la sociedad a la que pertenezco y sus problemas más urgentes. Este tipo de
investigación se justifica en un nivel ético político porque se propone generar
conocimiento empírico que ayude a fortalecer el sistema público de salud y
mejorar la calidad de los servicios públicos, asumiendo que uno de los objetivos
de los servicios públicos es generar confianza sus usuarios. Así también, y de
manera indirecta, se pretende colaborar al mejoramiento de la calidad de vida de
los usuarios del sistema público de salud, que son los más vulnerables y al
fortalecimiento del Estado como el encargado de velar por el derecho a la salud.
Caracterización del objeto de estudio

Defino a mi objeto de estudio como: (1) Los procesos de construcción de la
confianza y la desconfianza (2) que desarrollan los usuarios del sistema público
de salud de Xalapa (3) sobre la calidad, eficacia y eficiencia del sistema de salud:
11
Desde la antropología, es interesante revisar los aportes que desarrolla Lomnitz (2001); Chávez
(1999) y Gupta (1995) para analizar esta relación desde otro tipo de perspectivas.
Son tres los supuestos que permiten definir los procesos de construcción de
confianza y desconfianza. El primero, proveniente de la etnometodología y el
análisis conversacional, alude al contenido y la naturaleza de la confianza o
desconfianza como conceptos propios que los actores sociales desarrollan para
explicarse situaciones de interacción. En otras palabras, son los propios métodos
y explicaciones de los actores sociales los que nos permiten acceder a la forma y
función que los conceptos confianza/desconfianza tienen y cómo ellos llegan a
construirse (Garfinkel 1967; Pomerantz y Fher 2000; Heritage 1990).
El segundo supuesto es que la confianza (entendida como la definen los propios

actores sociales) se puede construir, y hay elementos que analizan dicha
construcción. En este sentido, rescatamos la propuesta de Echeverría(2000),
quien ubica en el lenguaje y en las competencias conversacionales la facultad de
construir confianza y de Petermann (1999), quien entiende la construcción de
confianza como una propiedad relacional, es decir, que es en la interacción donde
se construye o destruye la confianza.
El tercer supuesto que permite hablar de procesos de construcción de confianza

es que ésta puede entenderse no como una propiedad de los sujetos sino como
una propiedad de la interacción. Vale decir, asumimos que la
confianza/desconfianza son conceptos que construyen los actores sociales según
sus propios métodos y que utilizan para clasificar, valorar y evaluar diferentes tipos
de interacciones dependiendo de contextos o situaciones específicas. Si bien toda
interacción en potencia puede medirse en términos de confianza o desconfianza,
en la práctica, creo yo, sólo se clasifican las relaciones como “confiables” o no en
determinadas circunstancias; por ejemplo en situaciones de riesgo o en
interacciones inéditas, y a través de elementos significativos que se activan en la
interacción, como el mantenimiento del principio de cooperación, las expectativas
de los participantes en la secuencia de interacción o la presencia de marcadores
afectivos, como la reciprocidad de la mirada, marcas de cortesía y otros elementos
interactivos.
Los actores sociales que defino dentro del objeto de estudio son los usuarios
rurales y urbanos que se atienden en el sistema de atención abierta, administrado
por la Secretaría de Salud del Estado de Veracruz. En particular aquellos usuarios
que viven en los municipios que corresponden a la quinta jurisdicción que se
atienden en Centros de Salud y que tienen como centro de referencia al hospital
regional “Dr. Luis F. Nachón”. Según la SSA, la población abierta que tiene como
centro de referencia dicho hospital es de 212,049 personas de quince municipios
diferentes (SSAVER 2002b)
Objetivos
El objetivo general de esta investigación es caracterizar los procesos y
mecanismos de construcción de confianza y desconfianza en usuarios del SPS en
Xalapa. De ahí se desprenden los siguientes objetivos específicos:
• Describir y analizar los usos y significaciones de los conceptos de confianza

y desconfianza en contextos de salud existentes en los discursos de
usuarios y miembros del SPS de Xalapa
• Caracterizar los elementos culturales por medio de los cuales los usuarios
identifican procesos de confianza y desconfianza con relación al SPS.
• Describir y analizar elementos conversacionales que generan confianza o
desconfianza según la percepción de los usuarios del SPS de Xalapa
Hipótesis
Las hipótesis iniciales de investigación fueron las siguientes:
• Los conceptos de confianza y desconfianza en contextos médicos se
construyen por medio de procesos interactivos, como por ejemplo la
reciprocidad en la mirada, la no-interrupción de los turnos de habla o el
ofrecimiento de la palabra por parte de los funcionarios, que los usuarios
valoran y evalúan teniendo en cuenta de elementos culturalmente
significativos
• Los usuarios construyen sus conceptos de confianza y desconfianza sobre

la base de valoraciones, clasificaciones y evaluaciones de interacciones
pasadas y presentes.
• Los elementos culturalmente significativos que permiten a los usuarios
construir sus conceptos de confianza y desconfianza se relacionan con el
mantenimiento del principio de cooperación, la preferencia por mantener el
guión preestablecido de las interacciones y la presencia de elementos
afectivos en las interacciones.
• Las interacciones mejor evaluadas por los usuarios tendrán correlación con
la presencia de elementos conversacionales que aseguren el principio de
cooperación (Grice 1975) entre usuarios y el SPS
el mantenimiento del “guión” preestablecido a través de una reciprocidad de
expectativas en la interacción y una preservación de los roles de usuarios y
funcionarios.
la presencia de elementos afectivos (tanto positivos como negativos) en la
interacción, expresados verbal y no verbalmente.
Metodología
Tipos de estudio y diseño general.

La presente investigación asumió una estrategia cualitativo- descriptiva debido a la
naturaleza de su objeto de estudio y a los objetivos descritos. En términos
generales, los datos que se buscaron obedecieron tanto a interacciones entre
usuarios y funcionarios del sistema público de salud como a las representaciones
sociales que los propios actores poseen sobre los procesos y usos de la confianza
y desconfianza en contextos médicos.
Originalmente se contempló realizar la investigación en tres etapas de trabajo.

Una vez en terreno, se decidió eliminar la última etapa, por limitaciones de tiempo
y recursos. La primera etapa se enfocó en la recolección y análisis de los
discursos sociales. En la segunda etapa se recolectaron y analizaron las

interacciones cotidianas en los centros de salud. Cada etapa funcionó con
universos y muestras de estudio propios, así como con técnicas de recolección,
trascripción y análisis interdependientes.
Etapa I. Los discursos sociales

La primera etapa tuvo como objetivo específico identificar los elementos
significativos (léxicos y argumentativos) presentes en los discursos de los usuarios
sobre los elementos que generan o destruyen confianza-desconfianza (C/D) en
contextos médicos. Las técnicas de recolección fueron entrevistas individuales y
grupales a informantes clave: usuarios y no-usuarios; y funcionarios de la
secretaría de salud y otras instituciones públicas.
Universo y muestra de estudio etapa 1.

Debido a la naturaleza de nuestro problema y objetivos, el universo y la muestra
de investigación no tienen, ni pretenden, representatividad estadística. Se opta
más bien por alcanzar la representatividad estructural, que en pocas palabras se
refiere a la capacidad de representar los diferentes discursos sociales presentes
sobre un tema en particular hasta alcanzar el punto de saturación discursiva.
(Canales y Peinado 1994)
En este sentido, el universo de estudio consiste en la totalidad de los discursos

sociales existentes en hombres y mujeres adultos habitantes de la ciudad de
Xalapa, Veracruz durante el primer trimestre de 2003 que utilizan el servicio
público de salud (SPS), tanto derechohabientes del IMSS o ISSSTE como
usuarios de SESVER.
El criterio de selección de la muestra para la elaboración de los grupos de

discusión y de las entrevistas fue el tipo de sistema de salud a los que asisten los
habitantes de Xalapa. Criterios de exclusión de la muestra, seleccionados por
criterios de construcción de corpus, fue la edad -se trabajó únicamente con
adultos, excluyendo a jóvenes y adultos mayores- y la utilización de sistemas de
salud no oficiales –no se trabajó con usuarios de sistemas tradicionales o

alternativos de salud.
Técnicas e instrumentos de recolección de la información etapa 1.

En la primera etapa de investigación, se llevaron a cabo 4 entrevistas
semiestructuradas individuales a informantes clave y 3 grupos de discusión.
La entrevista semiestructurada se define como una técnica cualitativa de tipo

dialógico que se estructura con base en una pauta previamente elaborada por un
investigador/a y que busca conocer las percepciones y representaciones sociales
que expresan informantes claves en sus discursos. En esta investigación se
consideran informantes claves a usuarios hombres y mujeres que asistan al SPS
en Xalapa, a funcionarios públicos y a personas que no se atiendan en el SPS,
debido a la posición que desempeñan en el problema de investigación. Es
importante hacer notar que en el diseño de las entrevistas debe considerarse la
competencia metacomunicativa de los hablantes (Briggs 1990)
El grupo de discusión permite registrar los discursos sociales de grupos

determinados en una conversación y de esta forma conocer una representación de
sus emociones básicas, actitudes, creencias, conflictos y normas sociales
dominantes frente a los tópicos. El diálogo que desarrollan los participantes del
grupo, previamente seleccionados mediante una muestra, se encuentra guiado por
estímulos efectuados desde la moderación de la reunión que se encuentra a cargo
de un investigador/a. (Canales y Peinado 1994) Tanto esa conversación grupal
como las intervenciones del moderador/a se articulan en el transcurso de la sesión
y se expresan en una verificación del habla y formas de interacción en el lenguaje
cotidiano del colectivo en estudio.
Los tópicos principales en las entrevistas y grupos de discusión fueron: oferta de

atención y calidad de atención; diferencias entre el sistema público/privado;
confianza como atributo de una atención de calidad; Usos de confianza y
desconfianza en contextos personales e institucionales: cuándo y cómo se habla

de ellas.
Como se muestra en el cuadro Nº 1, los grupos de discusión se desarrollaron

particularmente con los usuarios directos de la SSA, público objetivo de esta
investigación y, como complemento y control, se realizó un grupo de discusión a
no-usuarios del sistema privado. De forma complementaria, se entrevistaron
funcionarios públicos (el encargado estatal del programa de desarrollo humano
Oportunidades y a personal de salud de un CS urbano, donde se realizó un
prospección etnográfica de dos semanas) para complementar la información
obtenida directamente de los usuarios 12 .
Tabla Nº 1 Número total de entrevistas según grupo social e instrumento
Grupo social Variables Instrumento Nº

Urbanos GD 1
Usuarios SES-VER
Rurales GD 1
IMSS ENT 2 13
No usuarios SES-VER ISSSTE ENT 1
Privados GD 1
Funcionarios expertos Oportunidades ENT 1
TOTAL 7
Todas las entrevistas, salvo una realizada a un usuario del IMSS 14 , se grabaron
en audio y posteriormente se trascribieron de forma ortográfica (Duranti1999:194 y
ss.)
Como una forma de complementar la información recabada en la primera etapa y

ponerla en un contexto mayor, se aplicó la encuesta de trato digno formato F1-
TD/02 que se presenta en el programa INDICA, modificada 15 . El universo de
12
Ver anexo Nº1
13
Se decidió realizar dos entrevistas para complementar la información entregada por el primer
entrevistado
14
A petición del entrevistado, quien no quiso ser grabado
15
Ver anexo Nº2 para ficha técnica y copia del formato.
estudio de esta encuesta se define como el total de atenciones médicas que se

dieron durante la última semana de marzo de 2003 en el CSU E. Zapata.
La encuesta se aplicó a 60 usuarios hombres y mujeres que se atendieron en los 5

consultorios diurnos que funcionan en dicho establecimiento y corresponde al
9.6% del total de atenciones del universo de atención en el turno de mañana entre
los días 23 a 28 de marzo de 2003. La encuesta en todos los casos se aplicó por
el investigador a la salida del Centro de Salud E. Zapata, ubicado en la ciudad de
Xalapa, Ver. El grado de confiabilidad es del 95% con un margen de error de +/-
5%.
Procedimiento de análisis: Estructural de discurso

El tipo de análisis utilizado en la etapa I es el Análisis Estructural de Discurso
(AED) desarrollado, entre otros, por Martinic(1992) 16 . El AED tiene a las
representaciones sociales como unidad de análisis, las que se definen como:
Imágenes que condensan un conjunto de significados, sistemas de

referencia que nos permiten interpretar lo que nos sucede, e incluso,
dar sentido a lo inesperado; categorías que sirven para representar
las circunstancias…(es decir) una manera de interpretar y de pensar
nuestra realidad cotidiana, una forma de conocimiento social. Y
correlativamente, la actividad mental desplegada por individuos y
grupos a fin de fijar su posición en relación con situaciones …que les
conciernen (Jodelet 1986:472, 473 cursivas del autor)
Vale decir, las representaciones sociales son conocimientos socialmente

elaborados y compartidos que dan sentido y ordenan los acontecimientos y que
“forja las evidencias de nuestra realidad consensual, (es decir) participa en la
construcción social de la realidad” (Jodelet 1986: 473) 17
16
Para demás referencias ver Abril(1994) Van Dijk (2000) Stubbs (1990); Casamiglia y Tuson
(1999) y Gunnarsson (2000) entre otros
17
En este sentido, este concepto es equivalente al de ideología desarrollado por Van Dijk(2000) o
Trew (1983)
Metodológicamente, el AED asume que el discurso social se organiza en torno a

unidades mínimas de significado que denominamos códigos:
El concepto de código alude a la estructura mínima de significado a

partir del cual se reconstruye la organización semántica de un texto.
La descripción de los códigos permite organizar el texto a partir de
los principios implícitos que le dan sentido (Martinic 1992:15-16)
Estos elementos contienen en si las distinciones y representaciones que son

relevantes para los actores que los generan. El análisis consiste, pues, en primero
identificar estos códigos o unidades mínimas de significado y ver después como
estos se organizan en unidades mayores, proceso que se denomina
condensación. Este modelo estructural así permite conocer los elementos
profundos de la cultura y el contexto particular que tienen los actores, elementos
esenciales a la hora de comprender las acciones o la conducta de estos grupos y
las ideas que las justifican.
Etapa II. Las interacciones cotidianas al interior de los CS

El objetivo específico de esta etapa fue identificar elementos conversacionales y
discursivos por los cuales pueden “emerger” las nociones de confianza y
desconfianza en las interacciones entre pacientes y el personal de salud.
Universo y muestra de estudio etapa 2

El universo de estudio en la segunda etapa de la investigación consiste en el total
de interacciones entre usuarios y prestadores del primer nivel de atención de la V
jurisdicción sanitaria de Xalapa, Veracruz durante el primer trimestre de 2003 que
tienen como centro de referencia secundaria el hospital F. Nachón. Se excluyen
del universo de estudio las atenciones de urgencias y de segundo nivel de
atención, así como las atenciones dentales y de prevención y promoción de la
salud.
Para la construcción del corpus, o la muestra de estudio, se hizo una primera

selección de las unidades de salud bajo un criterio geográfico y según la
información de informantes calificados al interior de la SSA de Veracruz. Así se

eligió una unidad rural –el CS Otilpan- y una urbana –CS E. Zapata.
Al interior de estos Centros de Salud (CS) se realizó una prospección etnográfica

de dos semanas y se colocó una cámara de video (sin la luz de grabación
funcionando) durante esos días en el interior de las consultas, con el objetivo de
minimizar el “efecto cámara”. Se grabó al azar un total de 102 interacciones
correspondientes a más de 14 horas de filmación.
De estas interacciones, se seleccionaron 20 interacciones 18 , que corresponden a 4

horas con 30 minutos y 58 segundos de filmación, que fueron digitalizadas y
transcritas para posteriormente analizarse. Los criterios de selección fueron
teóricos: la riqueza cualitativa que las interacciones presentaban y técnicos: la
posibilidad y factibilidad de transcribir adecuadamente la interacción. 19
En el corpus, hay 15 interacciones de atención médica y 5 de enfermera,

seleccionando interacciones de 4 médicos (dos hombres y dos mujeres) y 2
enfermeras diferentes con el propósito de poder comparar similitudes y diferencias
entre los actores sociales.
En un principio se tenía considerado también transcribir y analizar las

interacciones en “ventanilla” como admisión y farmacia para el caso del CS
urbano; finalmente no se incluyen en esta investigación por decisiones de tiempo y
espacio. Además de que estas interacciones resultan muy cortas (un promedio de
15 segundos de duración) y altamente estereotipadas.
18
En el anexo se encuentran las fichas técnicas de las trascripciones, los participantes, motivos de
consulta y duración de las mismas.
19
Debido a que muchas interacciones se llevan en un contexto de alto ruido ambiente (como lo es
una sala de espera con más de 10 pacientes sanos y niños pequeños) y a que para minimizar el
“efecto cámara” esta se colocó en lugares más alejados de las interacciones, muchas de las
filmaciones son inaudibles. Debido a eso aparte de la filmación en cámara digital 8 se respaldo el
audio colocando una grabadora de audio normal.
Técnicas de recolección y trascripción etapa 2.

La grabación de interacciones consiste en poder registrar la interacción de forma
directa con la menor distorsión posible, la que podría resultar estando el
investigador presente. Gracias a la grabación accedemos ciertos rasgos de la
interacción que no son recuperables de otro modo, permite ver varias veces la
interacción, y con ello analizar y describir los detalles de la interacción; cotejar con
los documentos que sirvieron de base para el análisis y considerar el análisis
desde varias perspectivas analíticas(Pormerantz y Fehr 2000:109-110)
Para las trascripciones del corpus seleccionado utilicé las convenciones de

trascripción desarrollados por G. Jefferson (Sacks et.al. 1974) y por los cuales se
distingue el AC, con algunas modificaciones. Cabe señalar que la trascripción
utilizada en el AC “no permiten reproducir lo que está grabado, sino que sirven
para recordarle al lector los detalles de la conducta que pueden verse u oírse en la
grabación.”(Pormerantz y Fehr 2000:110) Así mismo, estas convenciones de
trascripción buscan facilitar el análisis resguardando el interés por los detalles,
presupuesto metodológico básico del AC (Heritage 1990)
Las convenciones de trascripción utilizadas en esta investigación son las

siguientes:
Tabla Nº 2. Convenciones de trascripción
Signos Descripción Ejemplo

M; Participantes M; buenos días
P; P; buenos días
[ ] corchetes Habla simultánea: M; Tome la [medicina
fragmentos donde dos P; [pastilla
personas hablan al mismo
tiempo
= Encabalgamiento: cambio de M; desde ayer está así=
turno sin ningún lapso de P; =si
tiempo
? interrogación Tonalidad ascendente M; desde cuándo está
así?
↑ flecha Tonalidad ascendente menos M; entonces mija↑ te
pronunciada que “?” Cuidas mucho

/ barra Pausa breve, corresponde a P; ayer/ me levanté así
una aspiración o un silencio
breve
<3> tiempo El número indica el tiempo M; respire
exacto exacto de silencio <4>
M; otra vez
ºdébilº Volumen bajo de voz P; ºes que me dueleº
FUERTE Volumen más alto de voz M; ME ESCUCHA?
Mayúsculas
> Baja gradual de volumen P; >si me puede anotar
ºpor favorº>
(…) Secuencia intrascribible P; (…)
M; ya
(paréntesis) Trascripción aproximada M; tome (gibenclamida)
- guión Interrupción del hablante P; cóm-cómo va a ser
eso doctor?
(( )) doble Comentarios del trascriptor M; se toma esto
paréntesis ((mientras estribe en la
receta))
Procedimientos de análisis: Análisis Conversacional

Los procedimientos de análisis en esta etapa se incluyen dentro de la tradición del
Análisis Conversacional (AC) desarrollado por múltiples investigaciones, que
tienen como punto de partida el trabajo de Sacks, Schegloff y Jefferson (1974)
El AC tiene como objeto “la organización de la conducta significativa de las

personas en la sociedad, es decir, el modo como los individuos de una sociedad
realizan sus actividades y le dan sentido al mundo que los rodea”(Pormerantz y
Fehr 2000:102) y estudia la conversación como un tipo prominente de
organización social que tiene como característica central que está organizada en
turnos de habla [turn-taking] y que tras estos turnos existe toda una serie de
técnicas que construyen las actuaciones [utternances] de los participantes y
coordinan la transferencia de los turnos(Sacks, Schegloff y Jeferson[1974] 1978:7-
10)
La etnometodología y el AC “procuran explicar los puntos que son relevantes para

los participantes de una interacción”(Pomertantz y Fher 2000: 104) antes que
llegar con conceptos explicativos externos a los participantes. Por razones de
espacio no es posible describir los supuestos teóricos y metodológicos del análisis
conversacional 20 , los que pueden resumirse en cuatro puntos:
1. La conducta en la vida cotidiana es razonable y significativa, y es producida

atendiendo a estas características. La conducta se entiende así como acción
social con sentido.
2. La conducta significativa es producida y entendida sobre la base de ciertos
procedimientos o métodos compartidos El objetivo del AC es explicar los métodos
compartidos (no la conducta idiosincrásica) que utilizan los interactuantes para
producir y reconocer su propia conducta.
3. El sentido de la conducta depende por completo del contexto de su producción
en tres sentidos A. Contexto como organización temporal de las acciones y la
interacción “la conducta se produce y se entiende como respuesta a las
contingencias inmediatas y locales de la interacción. El aporte de cada
interactuante está determinado por lo que acaba de decirse o de hacerse, y es
entendido en relación con lo anterior” (Pomerantz y Fher 2000:108) B. Para
entender una conducta, debemos saber cuál es la ocasión, quién interactúa con
quién, dónde y cuándo y C. La conducta contribuye a construir las identidades de
los participantes, el tipo de ocasión, etc, tal como son, el contexto es creado en
parte por las acciones que producen las personas “Al hablar ‘informalmente’, no
sólo respondemos a un entorno ‘informal’, sino que también contribuimos a que
ese entorno se construya como ‘informal”(Ibíd.: 109) y
20
Ver: Allen y Guy (1978); Atkinson y Heritage (ed) (1984); Cestero (1994;1996) Coulmas (1981);
Drew y Heritage (ed.) (1992); Gallardo (1998); Garfinkel (1967); Goodwin (1981); Goodwin y
Heritage (1990); Hamel (1983); Heritage (1990); Levinson (1989); Madagán (ed) (1994); Mark (ed.)
(1998); Sacks (1992); Sacks et.al(1974); Scheinken (ed.) (1978); Silverman (1998) y Tuson(1997)
entre otros.
4. En el AC puede estudiarse cualquier tipo de interacción. El interés es explicar

los métodos que emplean los individuos para darse a entender y que sean
comprendidos por otros (Pomerantz y Fher 2000: 108-109)
El AC ha analizado tanto el habla cotidiana 21 como el habla institucional 22 ,

asignando especial importancia al secuencia temporal y las contingencias de las
interacciones. La construcción interactiva del turno; de pares adyacentes y de
secuencias conversacionales, junto con los marcadores y partículas discursivas y
elementos visuales (principalmente mirada) son los puntos analíticos de mi
investigación, buscando así confirmar o refutar mis hipótesis. En particular se
analizó la información tomando en cuenta las siguientes herramientas analíticas:
• Identificación de construcción de turnos y lugares de transición pertinente
(LTP) (Sacks, Schegloff y Jefferson 1974) y marcadores
preferentes/despreferentes (Pormerantz 1984)
• Identificación y clasificación de pares adyacentes (Sacks 1992; Heath 1992;
Heritage 1990)
• Identificación y clasificación de secuencias en las interacciones (Schegloff
1982; Sacks 1992)
• Identificación partículas y estrategias de cortesía (Brown y Levinson 1978;
Goffman 1981; Levinson 1989)
• Identificación de aspectos visuales significativos (Goodwin 1981; Haviland
1993; Schegloff 1998)
• Clasificación del tipo de AH (forma/fuerza) e intercambios (Stiles1981; Stiles
y Caro 1997; Searle 1990; 1991a; 1991b)
21
Ver: Allen y Guy 1978; Atkinson y Heritage 1984; Cestero 1994; Duranti 2000; Duranti y Goodwin
1992; Goodwin 1981; Hamel 1983; Haviland 1993, 2000; Levinson 1989; Madagán 1994; Marck
1998; Sacks 1992; Sacks et.al. 1974; Schegloff 1982, 1992, 1998 y Schenkein 1978 entre otros
22
Ver: Coulon 1988; Drew y Heritage 1992; Drew y Sorjonen 2000; Hevia 1999; Sarangi y Wilson
2001 entre otros.
Caracterización del contexto de investigación

Características socio-demográficas de la V jurisdicción de Xalapa, Veracruz
La V jurisdicción sanitaria de Xalapa está compuesta por 33 municipios que en
total suman 5,551.63 Km2. La población total de la jurisdicción es de 996,217
habitantes, de los cuales 719,091 corresponde a población abierta y sólo 247,126
habitantes son derechohabientes.
Las localidades de responsabilidad de esta jurisdicción son 1632. Las unidades

de primer nivel de atención son 122, de las cuales 80 son de SESVER y 42 de
IMSS oportunidades. Así mismo, es una de las jurisdicciones con más oferta de
establecimientos de segundo nivel, 9 de SESVER y 3 de otras instituciones.
Los recursos humanos con que cuenta esta jurisdicción incluye a 631 médicos y
942 enfermeras, teniendo tasas por cada mil habitantes de 1 y 1.5
respectivamente. (SESVER 2003a)
Como el resto del país, en esta jurisdicción conviven enfermedades crónico-

degenerativas propias de países desarrollados, con enfermedades infecto-
contagiosas, característicos de países subdesarrollados. Las 10 principales
causas de muerte en esta jurisdicción durante 2002 fueron:
Tabla Nº 3 Principales causas de mortalidad 2002 V jurisdicción sanitaria

Causa volumen %
Diabetes Mellitus 658 13.4%
Tumores malignos 634 12.9%
Enfermedades del corazón 617 12.6%
Enfermedades del hígado 385 7.8%
Enfermedades cerebrovasculares 308 6.3%
Accidentes 301 6.1%
Afecciones originadas en el periodo perinatal 225 4.6%
Influenzia y neumonía 169 3.4%
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
cromosómicas 116 2.4%
Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas 105 2.1%
Fuente: SSAVER 2003
En lo referente a la morbilidad, llama la atención la evidente supremacía de las

infecciones respiratorias agudas como la principal causa durante 2002:
Tabla Nº 4 Principales causas de morbilidad 2002 V jurisdicción

Causa Nº
Infecciones respiratorias agudas 56,442
Inf. Por otros órganos 10,553
Inf. De vías urinarias 6,514
Ascariasis 4,964
Amibiasis intestinal 4,850
Gastritis, duoenteritis y úlcera 3,791
Candiasis urogenital 2,356
Otitis media aguda 2,058
Desnutrición leve 1,681
Tricomoniasis urogenital 1,477
Fuente: SESVER 2003b
CS Otilpan
Perteneciente a esta jurisdicción se encuentra el Centro de Salud Otilpan.
Ubicado en la población de Otilpan, pertenece al municipio de Tlalnelhuayocan.
La población total de las localidades de responsabilidad es de 5251 habitantes y
posee un núcleo básico atendido por una médico pasante en servicio social, una
enfermera y una odontóloga pasante en servicio social. Durante el año 2002 se
realizaron un total de 3159 atenciones médicas, de las cuales 1298
correspondieron a atenciones de primera vez y 3159 a atenciones subsecuentes.
(SSAVER 2003) La mayoría de la población que se atiende en el CS Otilpan
pertenece además al programa Oportunidades.
El centro de salud es de reciente construcción (hasta el trabajo de campo aún no

estaba oficialmente inaugurado) y posee tres consultorios, dos baños y una sala
de espera con 18 sillas. Las pláticas de oportunidades se realizan, si hay buen
tiempo, en un patio trasero lo suficientemente amplio para llevarlas a cabo. El
poblado de Otilpan queda relativamente cerca de la ciudad de Xalapa, a unos 25
minutos aproximadamente en transporte público, el que cuesta $4. También se
puede llegar a la ciudad por medio de taxis, los que cobran aproximadamente
$100 por recorrido.
CSU E. Zapata
El CS E. Zapata está ubicado en la calle Ramón Caracas Lara sin número en la
colonia E. Zapata, al sur de la ciudad de Xalapa, Ver. El área de responsabilidad
de este centro abarca varias colonias populares que van desde el parque
bicentenario, en la Av. Avila Camacho hasta el fraccionamiento de Sta. Rosa. La
población de responsabilidad para el año 2002 fue de 27.195 habitantes y posee 9
núcleos básicos, de los cuales 2 son odontológicos. Los recursos humanos con
los que cuentan incluyen a 6 médicos –incluyendo al director del establecimiento-,
3 odontólogos, 5 enfermeras, 2 administrativos, 2 vigilantes y 1 intendente.
Durante el año 2002 en este Centro de salud se entregaron 19.049 atenciones
médicas, de las cuales 9.472 fueron de primera vez y 9.577 fueron subsecuentes.
El centro de salud se inauguró en 1988 y recientemente se arregló la fachada del

establecimiento. Posee 6 consultorios (incluyendo un consultorio dental) y una
sala de espera amplia. El acceso al establecimiento es relativamente fácil, a
menos de una cuadra pasan 4 ó 5 líneas de transporte público y un taxi al CS
desde cualquier punto de su área de responsabilidad no sobrepasa los $20.
Marco teórico: Aproximación teórica a la confianza y la

desconfianza.
La confianza ha pasado a ser en los últimos años motivo de estudios en todos los
ámbitos de las ciencias sociales y ha sido caracterizada desde múltiples puntos de
vista. El objetivo de este capítulo es presentar y discutir las principales reflexiones
que se han hecho y definir mi posición sobre la confianza y la desconfianza.
Adelantándome a las conclusiones del capítulo, creo que el concepto analítico de

“confianza” posee múltiples niveles que conviene diferenciar. En primer término, y
antes que nada, es un concepto que se extrae del mundo del sentido común. Es
decir, es un concepto que se utiliza cotidianamente en nuestras conversaciones
donde asume una capacidad explicativa por si misma: la que le dan los propios
actores sociales en contextos particulares, las que crean con sus propios métodos.
De ahí que creo que es imprescindible comenzar analizando los usos cotidianos
de este concepto en contextos concretos –tarea a la que me aboco en el siguiente
capítulo. En segundo lugar, la “confianza” en su uso como “concepto de las
CCSS”, posee una doble naturaleza: puede ser entendida como “cosa”: como
propiedad de los sujetos (como sustantivo) y/o como “acción”: como propiedad
de la relación, como actividad (como verbo). En este sentido, esta investigación
define la confianza y la desconfianza como conceptos del sentido común -
representaciones sociales- utilizados por los actores sociales para caracterizar a
cierto tipo de acciones y relaciones sociales: relaciones que implican algún tipo de
riesgo. Estas caracterizaciones se realizan y se actualizan en cada interacción, y
dependen del contexto y de los agentes en relación. Es decir, son las relaciones
sociales entre actores, que implican alguna clase de riesgo, en un contexto
particular, las que se definen como confiables o desconfiables.
En este apartado reviso las principales corrientes de análisis sobre la confianza:

la antropología- quien, salvo la propuesta de Alder de Lomnitz (1971, 9175 2001),
prácticamente no se ha acercado a la confianza como objeto de estudio; la ciencia

política –que ve a la confianza como una propiedad de algunas naciones y se
interesa por el papel de la confianza en las diferencias socioeconómicas entre
diferentes países; la sociología –que ve la confianza como un mecanismo de
reducción de complejidad y se interesa por clasificarla y medirla; y la psicología –
interesada en los procesos de construcción de confianza interpersonal. Al final del
mismo desarrollo mi propio concepto.
La confianza desde la antropología: distancia social

En antropología social hay relativamente pocas investigaciones sobre confianza.
A pesar de esto, creo que la confianza, en particular, la desconfianza ha sido
abordada de forma indirecta. Clásicos de la antropología, como el análisis sobre
el bien limitado de Foster(1972[1967]); las tesis sobre la autarquía y los sistemas
de intercambio de Clastres (1981) o el concepto de eficacia simbólica que
desarrolla Lévi-Strauss ([1958]1995) pueden decir mucho sobre la importancia de
la confianza y desconfianza y su impacto no solo en las modernas sociedades de
riesgo, sino también en sociedades no occidentales.
De los pocos trabajos sobre la confianza que han sido llevados a cabo desde la
antropología, los más interesantes son los de Larissa Alder Lomnitz (2001)
Alder Lomnitz asocia confianza con distancia social, en el contexto del análisis de
los tipos de reciprocidad y compadrazgo en la clase media chilena [1971]:
En las sociedades primitivas el parentesco es “el principio

organizador o el idioma de la mayoría de las relaciones sociales y de
grupos”(Sahlins 1985:150) por otra parte, en la clase media chilena el
principio organizador es la distancia social (confianza) y su idioma es
el de la amistad en un contexto urbano y moderno”(Alder 2001:40-41)
De hecho genera una “escala de confianza” en ese grupo social (clase media
chilena) basándose en la distancia social que va desde ego hasta amigos de
amigos pasando por familiares, amigos íntimos, amigos y conocidos y cruzando
esta escala con el tipo y tamaño de los favores, y logra explicar así el principio
ordenador de este tipo de sociedades complejas.
En trabajos posteriores [1975] [1978] añade dos tipos más de distancia asociadas
a la construcción de confianza, la física y la económica:
Los tipos de reciprocidad entre miembros de una barriada se

encuentran determinados por el factor que hemos llamado
“confianza” (Lomnitz, 1971). La confianza depende de factores tanto
culturales (distancia social) como físicos (cercanía de residencia) y
económicos (intensidad del intercambio). Hay casos en la que la
cercanía física y la intensidad del intercambio prevalecen por sobre la
distancia social (…) Las categorías formales de la distancia social se
encuentran culturalmente definidas” (Alder 2001:85)
Los tres factores objetivos mencionados [distancia social; distancia

física; distancia económica] se traducen en el plano subjetivo a una
variable psicosocial compleja que se denomina confianza (Lomnitz
1971, 1975) En América Latina el concepto de confianza describe
una situación entre dos individuos que implica un deseo y disposición
mutuas para iniciar o mantener una relación de intercambio
recíproco. Por lo tanto, la confianza presupone un cierto grado de
familiaridad (proximidad social), oportunidad (proximidad física) y
compatibilidad de carencias (proximidad económica)” (Alder
2001:105)
Finalmente, en su trabajo de 1988, “redes informales de intercambio en sistemas

formales” continúa definiendo a la confianza dentro de relaciones sociales:
La reciprocidad en la economía informal es importante porque
presupone entre las partes del intercambio una clase especial de
proximidad psicosocial, que en español se denomina confianza. Esto
se refiere al tipo de esperanza que se debe tener en una persona
que está a punto de pedir un favor o un servicio. Si no existe en el
grado requerido, el favor se puede solicitar por medio de un tercero
que tenga suficiente confianza con ambas partes.(Alder 2001:140)
Rescato tres elementos de esta propuesta. El primero tiene que ver con el
carácter cultural, local, que tiene la confianza. “las categorías formales de la
distancia social [confianza] se encuentran culturalmente definidas (…) sólo pueden
describirse etnográficamente”(Alder 2001:85) En este sentido, las descripciones
no sólo tienen que incluir los participantes en estas escalas de distancia (social,
física y económica) y el tipo de objetos que se intercambian (como son favores

grandes o pequeños) sino también los contextos de explicación de estas escalas.
El segundo elemento tiene que ver con el carácter relacional que la confianza
tiene en estas definiciones. Según Lomnitz la confianza más que una
característica de cierto tipo de personas o grupos es una característica de las
relaciones entre los sujetos sociales, describe actividades. La cercanía alude en
este sentido a relación entre dos actores. Y el tercero es que la construcción de
esa relación puede además observarse por medio del tipo y frecuencia de
intercambios que existen entre los participantes (como el tipo de favores que se
hacen).
A pesar que el interés de la autora no es directamente la confianza como objeto de

estudio, sino las formas contemporáneas de intercambio en sociedades
complejas, un elemento que no desarrolla Alder es la desconfianza ni su relación
con la confianza. En sus escritos no existe referencias directas a la desconfianza
ni como relación social ni como “dificultador” de las redes de intercambio.
La confianza como propiedad de las sociedades: la ciencia

política
Desde el punto de vista de importantes intelectuales de la ciencia política, la
confianza es el elemento central para explicar las diferencias en el origen y el
desarrollo entre las naciones. El principal expositor de esta línea es Francis
Fukuyama quien sostiene que: “...el bienestar de una nación, así como su
capacidad para competir, se halla condicionado por una única y penetrante
característica cultural: el nivel de confianza inherente a esa sociedad” (Fukuyama
1996:25) Esta tesis se basa en la importancia que tiene la confianza en el capital
social y en la cultura de las sociedades. Fukuyama define confianza como:
“la expectativa que surge dentro de una comunidad de

comportamiento normal, honesto y cooperativo, basada en normas
comunes, compartidas por todos los miembros de dicha
comunidad”(Fukuyama 1996:45)
Estas “normas comunes” se definen como capital social -“conjunto de valores o

normas informales compartidas entre los miembros de un grupo, que permiten la
cooperación entre los mismos.”(Fukuyama 1999:36)-. Este concepto contiene
elementos culturales que forman parte de los factores que producen bienestar y
riqueza en las sociedades –como capital humano, financiero y recursos naturales
y que generalmente se mide en la capacidad asociativa que posee una
determinada sociedad 23 .
Siguiendo esta idea, existirían sociedades cuyas culturas promueven o inhiben el

capital social, elemento central para el desarrollo exitoso de cualquier sociedad. Y
la base del capital social, lo que permite que existan y funcionen estas normas
comunes, es la capacidad de confianza que puedan generar sus miembros. A
mayor confianza, mayor capital social y mayor desarrollo.
Esto le permite comparar diferentes naciones según su capacidad de confianza, y

distinguir sociedades familísticas como Italia o China, (donde la confianza no se
extiende más allá de las familias a asociaciones intermedias, y por eso asume
que poseen menor capital social, por lo tanto, menores oportunidades) y
sociedades donde la confianza traspasa la familia (hay más asociaciones
intermedias, por lo tanto mayor capital social y mayores posibilidades) como
Alemania, Japón o Estados Unidos.
Una línea de pensamiento similar, sólo que analizando no las naciones actuales
sino la divergencia que se produjo en el siglo XV con el nacimiento del capitalismo,
en los mismos años se desarrollaba en Francia por el conservador Alain Peyrefitte.
En su libro La sociedad de la confianza, presenta una tesis sorprendentemente
parecida al japonés-norteamericano:
23
Para mayor detalle sobre el capital social ver Putnam, R(2000) PNUD (1998 2000) y Kliksberg, B
y L. Tomassini (comp.) (2000) Gno. De Chile (2001)
“el motor del desarrollo radica, en último término en la confianza

otorgada a la iniciativa personal, a la libertad exploratoria e inventiva;
a una libertad que conoce sus contrapartidas, sus deberes, sus
límites: en síntesis, su responsabilidad, es decir, su capacidad para
responder de sí misma” (Peyrefitte 1996:24)
Y la confianza aparece nuevamente como una suerte de virtud cultural que no ha

sido tomada en cuenta por los economistas para explicar por qué algunos países
son más ricos que otros 24 .
Un elemento central en este enfoque tiene que ver con la asociación entre cultura
y religión: según estos autores, es en el sustrato religioso donde están estos
elementos inmateriales y los que explican de mejor forma las diferencias entre los
países. Así, Peyrefitte establece una diferencia marcada entre los países católicos
y protestantes en Europa (retomando y reformulando las tesis de Weber y el
origen del capitalismo) y Fukuyama afirma que “las religiones o los sistemas éticos
tradicionales (por ejemplo, el confucianismo) constituyen las principales fuentes
institucionalizadas del comportamiento determinado culturalmente”(Fukuyama
1996:56) Bajo esta óptica, podríamos decir que hay religiones que favorecen o
dificultan la capacidad de confianza en sus miembros, las que, junto con otras
virtudes morales 25 logran la diferencia entre desarrollo y subdesarrollo:
“Olvidamos con facilidad que el subdesarrollo –desnutrición,

enfermedad, violencia endémica—es el destino común, el régimen
ordinario de la humanidad desde que apareció en la tierra. El
desarrollo es siempre la excepción (...) subdesarrollo y desarrollo no
constituyen el pasado y el porvenir de toda sociedad como dos
etapas sucesivas de una maduración irreversible; más bien articulan
una bifurcación ante la que los grupos humanos vacilan sin que sean
24
“El conocimiento del Tercer Mundo me convenció que Capital y Trabajo –considerados por los
teóricos del socialismo como los factores del desarrollo económico—son en realidad factores
secundarios, y que el factor principal que afecta a esos dos factores clásicos con un signo más o
un signo menos es un tercer elemento, que hace veinte años denominé el “tercer factor inmaterial”:
el factor cultural” (Peyrefitte 1996:15)
25
“La adquisición del capital social, por el contrario, exige la habituación a las normas morales de
una comunidad y, dentro de este contexto, la adquisición de virtudes como lealtad, honestidad y
confiabilidad”(Fukuyama 1996:46)
patentes los móviles de su impulso o las causas de su resignación”

(Peyrefitte 1996:19)
A pesar de que este tipo de óptica es criticable por intentar justificar un sistema
estructuralmente injusto 26 , rescatamos la importancia que le dan a lo cultural como
mecanismo explicativo de la conducta social. Antropólogos acostumbrados a
trabajar con la cultura como principal concepto explicativo quedamos fuera de
estas discusiones que son las que dominan no sólo a buena parte de la
intelectualidad occidental, sino que también las decisiones políticas, económicas y
militares del mundo desarrollado. 27
Confianza como mecanismo de reducción de la complejidad.

Si bien en la tradición sociológica clásica el tema de la confianza nunca ha estado
presente de manera marcada, en la última década varios textos importantes se
escribieron sobre el tema. Los orígenes de este interés, según Misztal (1996)
podemos encontrarlo en “el difundido consenso de que las bases de cooperación
social, solidaridad y consenso han sido erosionadas (...) vivimos en tiempos
confusos e inciertos y hemos perdido los símbolos o las ideologías que
representaban la idea de integración” (Misztal 1996:3) 28 Es decir, en un mundo
moderno cada vez más complejo, donde existe una cada vez más marcada
división social del trabajo (Seligman 1997:7-9) y con los consensos sociales en
estado de debilitamiento 29 la sociología encuentra en los mecanismos de
confianza elementos que le permiten buscar nuevas alternativas que den sentido
al orden social. Junto con esto, la emergencia de nuevos conceptos sociológicos
26
Con frases como las siguientes no es difícil sustentar esta crítica: “¡En todo caso, ojalá algún día
esta “sociedad de confianza”[=sociedades capitalistas protestantes] se extienda a todas las
sociedades y les otorgue –en la diversidad de sus manifestaciones y en la unidad de su
inspiración—el bienestar moral y material que prodigó a los escasos pueblos que supieron
consumar esa magna revolución de la historia!” (Peyrefitte 1996:17)
27
Desde la guerra de Estados Unidos contra el terrorismo, la tesis de las confrontaciones
civilizatorias de Samuel Huntington (1996) o la calidad de best seller de Fukuyama 1999 indican el
interés por estos temas y la invisibilidad de la antropología en estas discusiones.
28
Esta, así como las demás citas en este apartado –salvo Luhmann (1996)- corresponden a
traducciones libres hechas por mi, las que no meceren ninguna confianza. Para ubicar las ideas en
su idioma original, ver directamente la bibliografía
29
Como ejemplos empíricos ver PNUD 1998, 2000; Fukuyama 1999; Sztompka 1999
que intentan explicar la realidad social como sociedad civil y capital social, más la
importancia de lo cultural en lo económico han hecho que la sociología ponga
atención en el fenómeno de la confianza social. 30
El tema central de la confianza desde la sociología tiene que ver con el riesgo y la
incertidumbre. Luhmann[1973] fue el primero en asociar la confianza al riesgo y la
complejidad:
La confianza constituye una forma más efectiva de reducción de la

complejidad(Luhmann 1996:14)
El problema de la confianza consiste en el hecho de que el futuro

contiene muchas más posibilidades de las que podrían actualizarse
en el presente, y del presente transferirse al pasado (...) el hombre
tiene que vivir en el presente junto con ese futuro, de sobremanera
complejo, eternamente. Por lo tanto debe podar el futuro de como
que se igual con el presente, esto es, reducir la complejidad
(Luhmann 1996:21)
Este mecanismo funciona por medio de tres procesos: “la sustitución de un orden
interno y su propia problemática por el orden externo más complejo, junto con su
problemática; la necesidad de aprender; y el control simbólico”(Luhmann 1996:51)
Siguiendo el programa teórico de Luhmann, la confianza es un mecanismo que
cumple una función específica pero esencial en todo sistema (sea una persona,
una interacción o una organización) que es la de reducir complejidad.
Este sentido de reducción de la complejidad prevalece en diferentes definiciones

de confianza como apuesta:
I conceptualize trust as a social mechanism which can be explained

by people’s beliefs and motivations. To trust is to believe that results
of somebody’s intended action will be appropriate from our point of
view” (Misztal 1996:9-10)
Trust is a bet about the future contingent actions of others (...)

Trusting becomes the crucial strategy for dealing with an uncertain
and uncontrollable future (Sztompka 1999:25)
30
Lo que Sztompka(1999:7-13) denomina el giro cultural de la sociología
La confianza es una apuesta, hecha en el presente, hacia el futuro y

que se fundamenta en el pasado(Rodríguez 1996:XXIII)
La confianza es una apuesta al futuro, es decir, involucra una

relación con efectos sobre el presente –el acto mismo de la
confianza- pero con un resultado sobre el futuro –el éxito o el fracaso
de la apuesta. (Luján 1999:40)
A nuestro juicio, la confianza es la actitud de reconocer la promesa

como una posibilidad real de aquello que es manifestado en el
mensaje (Navarrete 2001: 3)
Echeverría (2000), por otro lado, entrega una conceptualización diferente, pero
que puede inscribirse en el pensamiento sociológico. El define a la confianza
como una emoción que se opone a otra emoción, el miedo.
La confianza es una emocionalidad que expresa el nivel que
adquiere esa sensación de vulnerabilidad. Cuando hay confianza
nos sentimos más seguros, más protegidos, menos vulnerables,
cuando no hay confianza, las amenazas parecieran hacerse
mayores(Echeverría 2000:114)
El identificar a la confianza como un tipo de emoción, permite que se pueda

asociar esta emoción a acciones y juicios ubicados en el plano del lenguaje:
Una vez que identificamos los distintos dominios en los que aparecen
juicios asociados a la emocionalidad de la confianza (o la
desconfianza) y una vez que podemos determinar las acciones que
en tales dominios desencadenan dichos juicios, disponemos de un
ámbito de acción que conduce a generar confianza (o desconfianza).
Las acciones generarán juicios y tales juicios generarán la
emocionalidad de la confianza (o de la desconfianza) (Echeverría
2000:116)
Adelantándome al último apartado de este capítulo, coincido en el carácter

relacional de la confianza (confianza como “acción”) que le da Echeverría y la
alternativa de observación y análisis que presenta: la confianza se puede observar
desde las acciones y los juicios (acciones que se llevan a cabo por medio de
mecanismos conversacionales y juicios que poseen una materialidad lingüística).
Tipologías de confianza
La sociología además ha presentado múltiples tipologías y mediciones de la
confianza así como descrito sus mecanismos de construcción. Para Misztal,
pueden distinguirse esencialmente tres tipos de confianza, según sea el orden
social:
For the purpose of analyzing trust, three types of order should be

distinguished: stable order, which accounts for the predictability,
reliability of the social reality; cohesive order, which can be seen as
based on normative integration; and the third type of order,
collaborative order, referring to social cooperation (...)
[In the stable order]Trust, understood as a specific type of habitus,
allows us to account for the fact that social agents perceive the social
world as stable(...) trust as habitus operates through rules of
interaction, rules of distanciation and rules of remembering (...) [In
the cohesive order] trust is based on familiarity, bonds of friendship
and common faith and values. In this instance, trust takes on the
connotations of passion, out of which motive and belief arise (...) [In
the collaborative order]Since trust can be seen as a mechanism for
solving the problem of cooperation only when people cooperate
irrespective of sanctions and rewards, we need to consider trust as a
policy aiming at the creation of conditions which foster bonds of
solidarity, tolerance and the legitimization of power (Misztal 1996:10-
11)
Pero, a pesar de diferenciar estos tipos de confianza, Misztal nos previene que en
todos estos casos, la función principal de la confianza será generar capital social 31 .
Sztompka es reacio a la clasificación de los tipos de confianza según el

depositario: “In my view, the various types of trust reviewed above –personal,
categorial, positional, group, institutional, commercial, systemic- operate according
ti the same logic. Most important, behhind all of theme there looms the primordial
form of trust –in people, and their actions.” (Sztompka 1999:45-46)
A pesar de esto, establece dos tipologías de confianza, dependiendo por un lado

del tipo de responsabilidad [commitment] que implique la apuesta en las acciones
31
“The three forms of trust, whether understood as habitus, passion or policy, are seen not as
alternatives but rather as mutually reinforcing types of social capital”(Misztal 1996:10)
de los otros, es decir, la confianza. Según esta variable, podemos diferenciar

confianza anticipatoria; sensible o invocativa:
The first type [of commitment] is involved when I act toward others
because I believe that the actions which they carry out anyway will be
favorable to my interests, needs, and expectations. Let us call it
anticipatory trust (...) There are other sorts or commitments, which
are specifically addressed and motivaed by the expected response of
the others to our placingof trust. Let us call responsive trust. They
involve the act of entrusting some valuable object to somebody else,
with his or her consent; giving up one’s control over that object and
placing it in somebody else’s hands, and expecting responsible care
(...) There is a third type of commitment when we act on the belief
that the other person will reciprocate with trust toward ourselves. In
this case trust intentionally to evoke trust (...) Let us call it evocative
trust. Of course may coincide in one act of trusting (Sztompka
1999:27-28)
Además de esta clasificación, existe otra ligada al riesgo en que incurre la

apuesta, así como las expectativas de quien la realiza. Así el autor diferencia
confianza instrumental, axiológica y fiduciaria:
When trust is based on instumental expectations, we shall refer to it

as instrumental trust (...) In general, when trust is base on moral
expectations, we shall speak of axiological trust (...) when trust is
based on fiduciary expectatiions we shall speak of fiduciary trust
(Sztompka 1999:53-54)
Otra tipología la desarrolla Stever (1998) él distingue dos tipos de confianza:

vertical y horizontal.
La confianza vertical es una relación jerárquica entre subordinados o

inferiores y superiores dentro de una organización o empresa (…)une
al artesano que hace posible que uno de sus aprendices pueda
establecerse por cuenta propia, cediéndole los medios de producción
a cambio de una renta periódica hasta la extinción de la deuda, del
mismo modo que une al mayorista que adelanta la mercancía al
minorista/tendero. En esta relación, que es por naturaleza asimétrica,
debe hacerse una distinción entre la confianza ascendente y la
confianza descendente, que no son un reflejo simétrico puesto que
existen poderes desiguales y compromisos diferentes.
La confianza horizontal es una relación entre partes similares o que

se consideran similares, o entre individuos que no son directamente
dependientes o que ocupan funciones similares en el seno de una
misma unidad o en unidades diferentes. Está presente en
determinadas relaciones entre patronos de distintas pequeñas y
medianas empresas, entre miembros de una asociación rural que
garantiza una puesta en común de los riesgos, la realización de
proyectos comunes, etc.(Server 1998:175-176)
Medición de confianza
Otra de las temáticas de la sociología de la confianza ha sido medir el grado de
confianza/desconfianza en múltiples sentidos. Nosotros por razones de espacio
sólo presentamos dos casos: La medición que realiza anualmente
Latinobarómetro y los resultados de la Encuesta Nacional de Juventud 2000.
En América Latina se ha desarrollado, desde 1996, un proyecto denominado

Latinobarómetro 32 Si bien éste se orienta principalmente a conocer las
percepciones y evaluación sobre democracia, desde sus inicios también se
interesó por medir la confianza:
Las instituciones a las cuales los ciudadanos le tienen

mayoritariamente confianza son, en primer lugar la Iglesia Católica y
la Televisión. Más de la mayoría de los ciudadanos no le tiene
confianza a todas las otras instituciones medidas, estando el
Congreso Nacional, los partidos políticos y los propios
conciudadanos, “las personas”, en los tres últimos lugares. El
Congreso es la institución de la democracia que ha perdido más
confianza en los últimos 5 años. De la misma manera el orden de las
confianzas de los ciudadanos indica la baja confianza en las
instituciones políticas de la democracia, confirmando la problemática
de los bienes políticos de la democracia. (LATINOBAROMETRO
2002: 9)
32
“LATINOBAROMETRO tiene por finalidad hacer un seguimiento de los cambios y continuidades
de la opinión pública sobre los principales temas políticos, económicos y sociales. La ejecución del
proyecto se realiza a través de una medición anual que emplea un cuestionario común, con
preguntas estables a lo largo de los años para disponer de una serie de tiempo que permita hacer
un seguimiento de los objetivos, y también se incorporan preguntas que surgen a la luz de
fenómenos nuevos, todo lo cual apunta a disponer de una amplia información sobre las opiniones,
actitudes, comportamientos y valores de los pueblos de la región.” (LATINOBAROMETRO 2002:2)
Gráfico Nº1 Confianza en instituciones total América Latina
20
23
Personas 21
16
17
19
20
28
Partidos Políticos 21
20
19
14
27
36
Congreso Nacional 27
28
24
22
35
36
Poder Judicial 32
34
27
25
0
39
Gobierno/Presidente 32
39
30
25
42
42
Fuerzas Armadas 38
43
38
38
30
36
Policía 38
36
30
33
50
46
Televisión 45
42
49
45
72
77
Iglesia 78
74
76
71
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
1996 1997 1998 1999-2000 2001 2002
Fuente: Latinobarómetro 1996-2002. “P. Por favor mire esta tarjeta y dígame, para
cada uno de los grupos, instituciones o personas mencionadas en la lista, ¿Cuánta
confianza tiene Ud. en ellas: mucha, algo, poca, ninguna confianza en…?”
El siguiente gráfico muestra la suma de respuestas afirmativas (“se puede confiar

en la mayoría de las personas”) de la pregunta “Hablando en general, Diría Ud.
que se puede confiar en la mayoría de las personas o que uno nunca es lo
suficientemente cuidadoso en el trato de los demás”:
Gráfico Nº2 Confianza interpersonal total América Latina
2002 20
2001 23
2000 21
1998 16
1997 17
1996 19
0 5 10 15 20 25
Fuente: Latinobarómetro 1996-2002
Otra medición de la confianza como “cosa” se encuentra en la Encuesta Nacional

de Juventud 2000. En ella se miden tres aspectos relacionados don el grado de
confianza de los jóvenes: “situaciones” que inspiran más confianza; “personajes” y
“medios de comunicación”. Así, las preguntas relacionadas en este ítem fueron:
“De la siguiente tarjeta, escoge tres situaciones que te inspiren confianza” (familia,
iglesia, gobierno, etc.)”; “del siguiente listado de personajes, de cada uno de ellos,
¿Te inspiran confianza, poca confianza o no te inspiras en ellos? Y “de igual
manera ¿te inspiran confianza, poca confianza o no confías en los siguientes
medios de comunicación?”
Gráfico Nº3 Personalidades y Medios de comunicación.
52%
políticos 39%
7%
48%
policías 38%
12%
55%
judiciales 30%
12%
50%
líderes sindicales 35%
12%
37%
jueces 45%
15%
36%
empresarios 45%
17%
26%
miembros ONG 42%
28%
31%
militares 37%
29%
14%
Períodico 53%
30%
13%
Televisión 50%
34%
11%
Radio 52%
35%
14%
defensores DDHH 36%
47%
16%
sacerdotes 23%
59%
5%
maestros 27%
65%
5%
médicos 22%
70%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
SI CONFIO CONFIO POCO NO CONFIO
Fuente: Encuesta Nacional de Juventud 2000 (2002)

Gráfico Nº4 “situaciones” que inspiran más confianza
Congreso 1%
Partidos políticos 1%
Agrupaciones de ciudadanos 2%
Sindicatos 2%
No especificado 2%
Ejército 3%
Escuela 4%
Ninguna 4%
Medios de comunciación 4%
Gobierno 12%
Familia 30%
Iglesia 35%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Fuente: Encuesta Nacional de Juventud 2000 (2002)
Estas mediciones muestran dos elementos importantes: la confianza es un

concepto que se utilizan las personas en su cotidianidad, es parte del sentido
común. Al parecer, la gran mayoría de los latinoamericanos y de los jóvenes
mexicanos no necesitan que se les explique lo que es o no la confianza para
responder estas preguntas. Y ni siquiera parece importante, por obvio, para los
responsables de estas mediciones establecer propias definiciones de lo que
entenderán por confianza. Esto confirma la idea que la confianza es un concepto
antes que nada proveniente del sentido común y que para comprender lo que es o
no la confianza podemos también acceder a las representaciones que los propios
actores tienen al respecto. Trabajo pendiente en los estudios sociológicos.
El otro elemento tiene que ver con el carácter relacional de la confianza (confianza
como “acción”). Estas mediciones muestran claramente que la confianza, a no ser
que se le defina como una característica de la personalidad, no puede ser definida

fuera del contexto de la relación entre dos participantes.
Analizando las preguntas y posibilidades de respuesta de ambas mediciones es

claramente observable la doble naturaleza de la confianza: por un lado puede
entenderse como “cosa”: como un sustantivo de masa: hay “mucha” o “poca”
confianza. Pero también puede entenderse como una “acción”: como la
caracterización de un tipo de relación que se expresa con el verbo confiar: la
confianza definida como la acción de confiar en algo o alguien. En este sentido, si
revisamos las alternativas de respuestas de ambas mediciones, encontramos
relaciones “si se puede confiar en la mayoría de las personas” o “sí confío”, que
requieren necesariamente de dos polos: el que confía y en el que se confía.
Como plantea Luján:
La confianza, entendida como relación social, tiene dos polos, el del

sujeto que confía (truster) y el del depositario de la confianza
(trusted). El sujeto ejecuta la acción de confiar a partir de un
universo de conocimientos o creencias que le permiten tener un
conjunto de expectativas ciertas sobre su relación con el objeto de
confianza(Luján 1999:39)
En estas mediciones es imprescindible tener depositarios para poder hablar (y

medir) la confianza. Esta doble naturaleza del concepto de confianza también se
expresa claramente en los trabajos de confianza realizados desde la psicología
Confianza y psicología: confianza interpersonal

Para este apartado nos referiremos casi exclusivamente al excelente libro de
Franz Petermann (1999[1996]) quien, junto con entregar un resumen crítico sobre
cómo la psicología ha analizado la confianza interpersonal, nos muestra
resultados de su investigaciones propias y ajenas sobre cómo se construye la
confianza en la relación médico paciente en niños.
Petermann afirma que los estudios realizados en psicología han entendido la

confianza desde tres perspectivas: personalidad, situación y relación.
Para analizar la confianza como variable de la personalidad se utiliza

principalmente la escala de Rotter(1967) 33 que permite clasificar personalidades
con “alta” o “baja” confianza según los grados de “confianza generalizada”. Es
importante hacer notar que Rotter incluye no sólo la relación entre personas para
la formación de expectativas:
Según Rotter las expectativas generalizadas no se aprenden sólo a

través de experiencias directas sino también a través de juicios
emitidos por otros sobre grupos o personas y también a través de
valoraciones de medios de comunicación creíbles (Petermann
1999:25)
Si bien estos cuestionarios tienen la ventaja de presentar una escala donde

podemos identificar “alta” o “baja” confianza hacia otras personas, y nos permiten
hacer correlaciones, como dice Petermann: “Un problema de las escalas para la
clasificación de la confianza generalizada reside en que los resultados
conseguidos con éstas apenas se pueden utilizar para el comportamiento en una
situación concreta”(Petermann 1999:34) Esta misma crítica se le hace a los
experimentos que se realizan con el juego del dilema del prisionero 34 , junto con la
de confundir estos experimentos comportamiento cooperativo con confianza 35 .
Además de Rotter, psicólogos como Mellinger (1956) según Petermann, concluyen

que “la confianza se entiende como la creencia, mostrada o indicada, en las
intenciones o impulsos de las otras personas. La gente confiada considera por
33
Petermann describe los cuestionarios de Wrightsman, de Rotter, de Hochreich y de Krampen
para cuestionarios de confianza interpersonal generalizada y la escala de Imber, de Jonson-
George y Swap y de Bierhoff y Buck para la confianza interpersonal específica –orientada a
personas específicas como papá, mamá o maestro. Para detalles ver Petermann 1999 pp.20-50
34
”Desgraciadamente sólo raramente se pueden traspasar las situaciones de juego experimentales
a situaciones de la vida cotidiana en las que se muestra confianza o ésta es necesaria” (Petermann
1999:21)
35
Cooperación y confianza no son lo mismo. “Un comportamiento cooperativo es sólo posible
cuando se intercambian informaciones. Pero el intercambio de informaciones sólo se lleva a cabo
si se confía en la disposición a cooperar del compañero(Petermann 1999:57)
consiguiente a las otras personas, grupos o instituciones, sin mucha reserva,

como creíbles”(Petermann 1999:72)
Esto permite entonces clasificar personas como confiadas o desconfiadas, donde

la principal diferencia está en que ambas personalidades utilizan “conceptos de
hombre” diferentes, que se pueden resumir en que (1) el que confía otorga al otro
alto crédito personal (2) los confiados se adaptan mejor y no tienen conflictos con
otros con la consecuencia que reciben mucho cariño de los otros (3) el dar
injustificadamente crédito a sus semejantes –que podría ser considerado una
desventaja de los confiados- no se convierte necesariamente en positivo para los
desconfiados, (4) los confían probablemente mienten, engañan y roban menos
que los que desconfían (5) los que confían esperan algo bueno de sus semejantes
(6) los que desconfían son más sensibles a los riesgos del trato con otras
personas (Petermann 1999:73-74) 36
Otra forma de estudiar la confianza desde la psicología es estudiarla como

variable situacional:
Hablamos de variables de una situación cuando las condiciones del
contexto influyen en la confianza. Se trata aquí de las variables de
refuerzo y del entorno (acontecimientos agravatorios, stress, etc.),
que favorecen o impiden la construcción de confianza, pues
determinan el riesgo y la incertidumbre en el trato con otras
personas(Petermann 1999:82)
En términos de refuerzo, las investigaciones de Salomón (1960) llegaron a la

conclusión que “la confianza no se puede forzar a través de una presión externa
(poder) y que se construye mejor con compañeros de poder similar (Petermann
1999:83) Otra conclusión importante, del estudio de Hake y Smichd (1981) es la
relación entre la creación y mantenimiento de la confianza, donde era
principalmente al comienzo donde se necesitaba un refuerzo externo para crear
36
Junto con estas variables de personalidad, se describen diferencias en el grado de confianza
según género, las variables neutrales de poder, el tipo de informaciones que se generan Ver
Petermann 1999: 76-82
confianza (aplazar la meta en pos del bien común) puesto que una vez alcanzado
no necesitaba de estímulos externos.
Sobre la influencia del entorno en la creación de confianza, no existen según

Petermann estudios que confirmen una diferencia entre campo/ciudad y estudios
que confirman una relación entre confianza y estrés –donde las personas
confiadas tienen menos estrés que las desconfiadas- tienen poco apoyo empírico,
aunque plantean interesantes preguntas.
Finalmente, el autor presenta la confianza como variable relacional, donde se

acerca más a la concepción de confianza que presenta la sociología (como una
apuesta que pretende reducir los riesgos) La confianza como relación ha sido
estudiada principalmente a través del juego del dilema del prisionero. De estos
trabajos, el de Haas y Deseran (1981) incorporan el intercambio simbólico de
bienes como elemento central para la construcción de confianza 37 el de Rothmeier
y Dixon (1980) analizan las condiciones de merecimiento de confianza en las
entrevistas a través de indicadores verbales y no verbales. Dentro de este
enfoque están también las teorías de la atribución la que “analizan las intenciones
con que las personas justifican sus actuaciones. Para la construcción de
confianza es importante de qué forma se interpretan las intenciones del
compañero y cómo se valoran ésta de manera filedigna”(Petermann 1999:93) así
como la importancia de la apertura de uno mismo, las que tienen relación con
saber hasta qué punto se está en condiciones de informar sobre la propia persona
a otros y su carácter estimulador de la confianza.
Pero quizá el tipo de análisis más estimulantes para esta investigación tiene
relación con los estudios que analizan la relación médico paciente. En estudios
del mismo Petermann (1989) confirma que “la confianza en el médico aumenta la
colaboración en el caso de una terapia con medicamentos”(Petermann 1999:100)
37
Esta ha sido la forma como la antropología ha tratado –tangencialmente- el tema de la confianza,
desde la teoría de la reciprocidad. Ver Mauss 1922, Godelier 1996, Sahlins 1972 entre otros.
Los factores que determinan confianza son cuatro: la naturalidad de la atmósfera

del tratamiento; la comprensión mostrada por el médico; el ambiente cooperativo
en el tratamiento y la interacción médico-paciente(Petermann 1999:100) 38
Resumiendo, la psicología ha estudiado, a través de cuestionarios y experimentos,

la confianza como variable de personalidad, como variable situacional y como
variable de relación, entendiendo siempre a la confianza como una actitud que
disminuye el riesgo y posibilita diversos tipos de conducta. Así mismo, estudian el
proceso de formación y mantenimiento de la confianza interpersonal, por lo que
asumen que es posible construir (y destruir) confianza.
Mecanismos para construir (y destruir) confianza

Si bien prácticamente cada autor presenta los mecanismos y formas de
construcción de confianza y desconfianza, yo adscribo a la desarrollada por
Petermann (1999) en sus propias investigaciones debido a la importancia de la
comprensión de la confianza como variable relacional.
Este autor basa su modelo en el supuesto que la confianza sólo puede construirse
en situaciones donde no existe el miedo y en la competencia comunicativa de los
actores de una interacción 39 :
Sólo se puede construir la confianza cuando los niños no sienten

ningún miedo. Por lo tanto, la confianza presupone un mínimum de
seguridad. Sin embargo, la seguridad en el contacto entre las
personas depende de si de consigue encontrar y descifrar señales
que prueben esta situación. Tales señales pueden ser gestos,
anuncios verbales y cosas por el estilo; en cada caso se trata de
datos a través de los cuales se puede inferir la sinceridad y
calculabilidad del compañero (Petermann 1999:164)
Sobre este supuesto, desarrolla un modelo, con tres fases, que resume en el
siguiente cuadro:
38
Cuando analicemos los indicadores que construyen confianza retomaremos las investigaciones
que ha llevado a cabo Petermann y que presenta en este excelente libro.
39
Petermann no utiliza el concepto de “competencia comunicativa” aunque se refiera a ella en
términos prácticos.
Tabla Nº5 Tres fases modelo de la construcción de confianza

(adaptado de Petermann 1999:167)
Fase I Dedicación al compañero
Elaboración de una Dedicación más intencionada (comprensión) a
comunicación comprensiva través de la intuición
Fase II Hacer comprensible la propia actuación a través
Supresión de acciones de acciones unívocas y calculables para el
amenazantes compañero
Dar al compañero, mediante respuestas
(feedback) una orientación sobre su
comportamiento
Fase III A través de ejercicios difíciles, transmitir
Construcción intencionada competencia al compañero
de confianza Exitos crecientes ante la superación de exigencias
favorecen la confianza en uno mismo (al
autoeficacia) como condición previa para la
confianza
La fase I incluye la escucha activa (escuchar con atención y sin reservas), el

contacto visual y, en ciertos contextos, el contacto corporal. Incluye también la
‘dedicación intensiva’. “Ello significa que se registran las insignificancias y los
pequeños cambios en el compañero en cuanto a gesticulación, mímica, porte y
comportamiento lingüístico y se devuelven a éste en forma de respuesta. Para
ello es preciso la concentración en el compañero para compenetrarse con él, es
decir, poder percibir de manera sensible sus miedos, temores, deseos y
demandas”(Petermann 1999:166)
La fase II, por otro lado, necesita eliminar la sensación de situaciones

amenazantes a través de la máxima planificación del comportamiento, esto
porque, “La amenaza aparece siempre cuando el compañero no puede clasificar,
o al menos no directamente, la información del que está enfrente de él, pierde el
hilo o la orientación, se perjudica o simplemente no se siente aludido.” (Petermann
1999: 166) Esta planificación implica acciones calculables para el compañero –
que conozca la estructura de la interacción 40 Esto reduce la incertidumbre y

aumenta la confianza en sí mismo. Como veremos adelante, este tema es central
para nuestra problemática, puesto que justamente una de las características del
habla institucional tiene que ver con esta predectibilidad.
Finalmente, la fase III requiere fortalecer la confianza en sí mismo (o auto eficacia)

como elemento que aumenta la capacidad en construir confianza. Este
fortalecimiento implica la realización de tareas que puedan ser llevadas a cabo con
éxito, y el ceder competencias, así como el explicitar los cumplidos frente al éxito
del compañero.
Petermann también adapta este modelo a la desconfianza, o la pérdida de

confianza.
La confianza representa ciertamente un crédito en el marco de una
relación entre personas, pero éste se puede agotar rápidamente si no
se presta atención a algunos principios que mantienen la confianza
(Petermann 1999:170)
Así, también existen tres procesos que inciden en una destrucción de la confianza,
a saber: destrucción de una comunicación de confianza –referencia a sí mismo
demasiado frecuente, poca coordinación de las decisiones – elección de acciones
amenazantes –demasiados consejos e indicaciones o demasiado pocos,
desorientaciones, adulaciones (en ciertos casos) falta de respuesta o respuestas
parciales- y ruptura de confianza intencionada –valorar el cinismo y el
menosprecio de las capacidades del compañero, generalizar el desvalimiento
creciente y la pasividad, entre otras (Petermann 1999: 170-173) El siguiente
cuadro lo resume:
40
“por norma general las interacciones tienen que presentar un mínimum de estructura para
corresponder a esta demanda. ‘Estructura’ significa que las demandas al compañero, del cual se
espera un comportamiento confiado, se expresan claramente(Petermann 1999:167-168)
Tabla Nº 6 Tres fases modelo de la pérdida de confianza

(adaptado de Petermann 1999:172)
Fase I Presentación propia demasiado fuerte y atención
Destrucción de una insuficiente a la situación y necesidades del
comunicación de confianza compañero
Tutela del compañero y limitación demasiado
fuerte de los espacios de libre decisión
Fase II Comportamiento arbitrario difícilmente prevesible
Supresión de acciones frente al compañero, o también demasiados o
çamenazantes demasiados pocos consejos e indicaciones
Ninguna respuesta o sólo parcial lleva a la
desorientación o a la amenaza
Fase III Cinismo o devaluación de las competencias del
Construcción intencionada compañero
de confianza Abandono creciente y pasividad que tienen como
consecuencia un desmoronamiento de la
confianza en sí mismo
Como podemos ver, Petermann entrega un modelo muy completo y operativo que
está en sintonía con nuestro problema de investigación, además que asigna
importancia cardinal a la interacción como elemento central para comprender
cómo se generan los juicios de confianza o desconfianza, las apuestas hacia el
futuro y cómo así podemos orientar nuestra acción.
El concepto de confianza en esta investigación

En esta investigación, la confianza y la desconfianza se definen como conceptos
del sentido común -representaciones sociales- utilizados por los actores sociales
para caracterizar a cierto tipo de acciones y relaciones sociales: relaciones que
implican algún tipo de riesgo significativo para los participantes. Estas
caracterizaciones se realizan y se actualizan en cada interacción, y dependen del
contexto y de los agentes en relación. Es decir, son las relaciones sociales entre
actores, que implican alguna clase de riesgo, en un contexto particular, las que se
definen como confiables o desconfiables.
La definición que presento tiene las siguientes implicaciones:

Que sean representaciones sociales usadas por los actores sociales implica que
la confianza y desconfianza son conceptos provenientes del mundo del sentido
común de los actores sociales y que son culturalmente e históricamente
construidos, se construyen y pueden modificarse en el tiempo. La confianza y
desconfianza son parte de los “métodos propios” que los actores utilizan para “vivir
en el mundo”, para hacer comprensible y explicable sus acciones sociales y las de
otros, en ciertas circunstancias. Y como toda representación social, se accede a
ellas por medio de los discursos sociales.
Que caracterice a relaciones entre actores (el(los) sujeto(s) que confía(n) y el

depositario de la confianza que pueden ser personas, grupos, instituciones o
cosas) implica que la confianza y desconfianza se generan, observan y describen
desde la interacción social. Es por medio de acciones y actividades –lingüísticas y
no-lingüísticas- que las relaciones sociales se realizan, actualizan y se definen por
los actores sociales 41 . Las relaciones sociales se van construyendo, negociando,
reafirmando, cambiando o manteniendo en las interacciones entre los
participantes de la relación. Así como relaciones simétricas o asimétricas pueden
caracterizarse observando y describiendo el tipo de interacciones que existen
entre los participantes. La confianza o la desconfianza de X en Y residen en las
interacciones que llevan a cabo. De ahí que defino a la confianza como “acción”
antes que como “cosa”.
Que sean las relaciones que implican alguna clase de riesgo a los participantes las
que se caractericen como “confiables” muestra la estrecha relación entre
confianza y riesgo. El riesgo en la literatura social se ha vinculado estrechamente
a los denominados “desastres naturales” 42 , y a otros desarrollos sociológicos 43 .
41
Se hacen “explicables” [accountables] en el sentido propuesto por Garfinkel (1967:1)
42
Donde prevalece una separación entre riesgo y peligro y donde, al parecer, prevalecen (y se
critican) las ideas de Hewitt “el riesgo (R) es el resultado de la coincidencia, en el espacio y en el
tiempo, del contexto de vulnerabilidad (V) con la aparición de algún fenómeno natural como
peligroso o amenazante (P). ” (Hernandez 2003:5) Para mayores referencias ver García Acosta
(1994)
Aquí yo utilizo este término en su acepción general de incertidumbre sobre las

consecuencias que mis decisiones tendrán en el futuro. Si presto mil pesos a un
desconocido corro el “riesgo” de que no me devuelvan el dinero: es en la falta de
certeza, en la incertidumbre de que no se realice el intercambio donde se ubica el
riesgo. En sociedades complejas, la incertidumbre aumenta puesto que no
tenemos control sobre muchos mecanismos básicos para la reproducción social:
“nos son conocidos los riesgos inherentes a las instalaciones técnicas y confiamos
por ello, con mayor disposición, en las personas ocupadas en su control”
(Luhmann 1992:74)
Para comprender los mecanismos de construcción de confianza es necesario

comprender los “tipos” de riesgos implícitos en la relación significativos para los
participantes 44 . En situaciones donde está presente el “riesgo” en general como las
relaciones entre enfermos y el sistema de salud, donde se percibe el riesgo desde
que no te atiendan adecuadamente hasta que ocurra una negligencia mortal, o
entre la petición de favores entre desconocidos, donde existe el riesgo de que no
te devuelvan el favor, es más evidente la caracterización de estas relaciones como
de “confianza” o “desconfianza”.
Esta definición implica, finalmente, el carácter contextual y local de la confianza y

desconfianza: depende del contexto de producción de sentido su definición.
Depende del tipo de agentes y las relaciones que entre ellos existen las
caracterizaciones de la confianza y la desconfianza: la “confianza” como algo en si
mismo no es observable, necesita que dos agentes establezcan relaciones y que
en estas relaciones exista cierto tipo de riesgo que sea significativo para los
participantes para que los actores puedan caracterizar la situación según el
“grado” de confianza que les genera.
43
Como es el caso de Beck (2002) o Luhmann(1992) quien toma la temática del riesgo para
preguntarse sobre la “normalidad” de las sociedades (Luhmann 1992:35-36)
44
Por ejemplo, si para mi el problema de las aguas negras en el DF no es significativo, a pesar de
ser un riesgo “objetivo”, no tendré ninguna opinión en términos de confianza o desconfianza sobre
el gobierno en ese punto. Si se me inundara mi casa cada vez que llueve, seguramente tendría
una opinión sobre la (des)confianza en el gobierno de la ciudad al respecto.
Por medio de los discursos y del análisis de las interacciones accedemos a estas
caracterizaciones. Como se muestra en el próximo capítulo, los usuarios
caracterizan en general las relaciones interpersonales cercanas, honestas,
simétricas y congruentes como “confiables” y las relaciones lejanas, deshonestas,
asimétricas e incongruentes como “desconfiables”. En el contexto particular de la
confianza o desconfianza de los usuarios sobre el sistema público de salud,
describen a las relaciones personalizadas, con un médico técnicamente adecuado
y con la existencia de buenas medicinas como “confiables” y a las relaciones (o
atenciones) que se caracterizan por entregar un trato despersonalizado, donde no
hay medicamentos o ellos son de mala calidad y donde el médico no posee
adecuadas capacidades técnicas como “desconfiables”.
La definición que presento rescata las ideas de Alder y el carácter etnográfico de

la confianza(Alder 2001:85). Rescatan también la posición de la sociología en
relacionar confianza y riesgo-incertidumbre y en las ideas que rescatan a la
confianza desde su carácter relacional así como el modelo de construcción de
confianza y desconfianza propuesto por Petermann (1999). También rescata un
principio teórico-metodológico de proveniente de la etnometodología y el análisis
conversacional (AC) sobre la importancia central de los propios métodos de
comprensión de los actores sociales para explicar (y caracterizar) sus propias
conductas y la de los otros. (Garfinkel 1967; Heritage 1990; Goodwin y Heritage
1990; Sacks 1992)
Para describir y analizar la confianza y desconfianza deben definirse los

participantes y las relaciones que establecen entre ellos (así como el “riesgo” que
la relación puede implicar). Es necesario acceder a las representaciones sociales,
por medio de los discursos, para comprender las caracterizaciones de los agentes
sobre las relaciones que establecen y analizar las interacciones en su contexto
para observar cómo emergen los elementos que los actores establecen como
necesarios para caracterizar a una relación como “confiable” o “desconfiable” y el

“riesgo” implicado en estas relaciones.
Para comprender cómo las personas caracterizan, por ejemplo, la confianza en el
sistema político; en la pareja, en Dios, en la marca de autos X o en la línea aérea
Y es necesario identificar la relación que entre el sujeto que confía y el depositario
de confianza, describir el tipo de riesgo que implica esta relación y analizar el
contexto específico y las formas específicas de interacción entre los
participantes 45 . Seguramente veremos, como se muestra en esta investigación,
que hay diferencias claras sobre lo que se entiende o no por confianza y sobre sus
usos dependiendo de estos elementos.
En esta investigación los agentes son, por un lado, los usuarios del SPS(quienes
confían o desconfían) y el sistema público de salud (el depositario de la confianza
o desconfianza). El riesgo implicado en esta relación, como ya se dijo, abarca
desde la posibilidad de que te atiendan de forma incorrecta hasta sufrir alguna
negligencia médica con consecuencias severas, pasando por la posibilidad de que
no resuelvan el problema de salud, como muestran los discursos en el próximo
capítulo.
45
La confianza en el sistema político tendrá que definirse desde los actores que están en relación:
ciudadanos y sistema político, y tendrá que analizarse las relaciones y los riesgos que implica votar
por tal o cual partido a actor, por medio de las interacciones y discursos presentes, para poder
definir (y explicar) por qué los votantes “confían” o “desconfían” del sistema político. En el caso de
la línea aérea tendrá que definirse los participantes (si el sujeto que confía es piloto, técnico aéreo
o pasajero) y el tipo de relaciones que han tenido estos sujetos – por medio de las interacciones
entre ellos, en relación con la puntualidad o el servicio, los que tienen relación con el riesgo de
llegar tarde o ser mal atendido o que se desplome el avión en pleno vuelo, por ejemplo, y el
contexto en que aparece en los discursos la confianza – como antes de elegir una línea aérea
para un viaje- La caracterización de la confianza en estos contextos serán diferentes que la
confianza o desconfianza de las mismas personas sobre el sistema público de salud o sobre la
comunidad vecina o cualquier otro elemento.
Confianza/desconfianza según los usuarios: discursos

sociales
En este capítulo analizo los discursos sociales por los que los usuarios
caracterizan su relación con el SPS, y construyendo así sus conceptos de
confianza o desconfianza en el sistema.
El resultado más interesante, creo, es que las caracterizaciones de confianza (y

desconfianza) de los usuarios sobre el SPS se construyen sobre la evaluación que
hacen los actores sociales de tres elementos directos y un indirecto: la capacidad
técnica, la calidad de los medicamentos y la atención personalizada así como de
referencias, familiares, personales y sociales de los sistemas de atención (públicos
abiertos, públicos cerrados y privados) donde el riesgo más significativo tiene que
ver con la resolutividad del sistema. Estos criterios constituyen elementos
significativos para la toma de decisiones en salud: dependiendo de la “confianza”
que los usuarios tengan en el sistema abierto de salud pueda resolver su
problema, asistirán o no a él.
Pero la confianza como “mecanismo de toma de decisiones” tiene límites para

tomar estas decisiones. Por un lado, cuando no hay riesgo (como en las citas de
programa Oportunidades o las vacunaciones) las relaciones no se caracterizan
como de confianza o desconfianza y, por otro, la confianza como factor para elegir
el sistema de atención en salud está limitada por el dinero, hay un umbral donde
se elige el sistema por que no tiene otra posibilidad.
Espero mostrar las bases empíricas que me permiten llegar a estas conclusiones
Discursos sociales sobre calidad de la atención: definiciones de

buena/mala atención
Los discursos sociales que tratan sobre estos elementos los agrupo en cuatro
categorías analíticas 46 que en su conjunto configuran los conceptos de buena o
mala atención.
Calidad técnica de los médicos

Un elemento importante que utilizan los usuarios para clasificar una atención de
buena o mala es que exista un chequeo médico exhaustivo por parte del médico:
G A mí no me revisa, no sé, el corazón, la presión, nada, nada más
me dice, me pregunta ¿qué cosa tienes? “tengo dolor en el
estómago, ¿no?” ya, cuáles son tus síntomas del dolor del
estómago, “pos que tengo diarrea que tengo retortijones” ok.
Bueno pus te voy a recetar esto esto y esto, pero no me sentó, no
me escucho el estómago, no me pesó, no me tomó la presión ni
nada. Y ya, me voy con mi receta no? y salgo, hasta luego, adiós.
Yo creo que la consulta yo he tomado tiempo no dura más de
ocho minutos (EUMA03) 47
F: y por ejemplo ¿las revisan también, las auscultan?

- No
- No solamente que vaya uno a ser el examen del papanicolau o
alguna si tiene alguna otra enfermedad (…)
F pero si no, no. Si uno va con una…
- Ella [la doctora] solo toma la presión
- Toma la presión
- Nomás la pura presión y no da nada
- (risas)
- (UMARUR01)
46
Esto quiere decir que estas categorías no son necesariamente distinciones de los propios
actores sociales, sino clasificaciones que realizo para fines analíticos e interpretativos.
47
Los fragmentos en cursivas corresponden a los discursos sociales de los actores y el código
entre paréntesis remite la entrevista o grupo de discusión donde apareció el fragmento, los detalles
contextuales de cada entrevista está en el anexo. Las negritas son mías y buscan resaltar los
elementos léxicos significativos. Debido a la naturaleza de los grupos de discusión, se especifican
sólo algunos participantes. En caso que no se logre la identificación, se marcan con un guión
simple (-) En este caso, la cita correspone a una mujer jóven usuaria del ISSSTE
Este chequeo implica no sólo auscultar al paciente en la consulta médica después

de realizar la anamnesis, sino también implica para los pacientes contrastar el
diagnóstico con otro tipo de procedimientos:
- bueno la conclusión es que la confianza es que te revise el

médico, te cheque bien
- y que chequen tanto
- y que chequen probabilidades, que no salga de (mediciones)
nada más por unos síntomas que no le constan
- que tu sientes
- exactamente
- no, tienes esto, oiga doctor examíneme hágame pruebas
porque cómo va a comprobar que es eso no muchas veces tienes
que exigir porque ellos no lo hacen
- exactamente (UMAUR01)
Otro elemento considerado fundamental en los discursos sociales tiene que ver
con el traspaso adecuado de información:
F pero ¿les dicen cuál es su enfermedad cómo es su enfermedad?

- No
- No nos dicen
- Nomás nos toman la presión y de ahí anotan dan su receta y ya
quién sabe que tiene uno (risas)
- Digo si va uno con dolor luego dice “no, es infección”
F ya y tampoco les explica sobre la receta? Cada cuanto tiempo tienen
que tomar la pastilla
- Si
- Eso si
F o sea si explica la receta
- Si, la receta si (UMARUR01)
Pero no basta con “mostrar” hay de “demostrar” también que el médico posee las
capacidades técnicas y “comunicativas” para traspasar adecuadamente la
información:
R Los doctores te pueden dar detalles que en tu vida, o sea mi
mamá lleva años, tres años utilizando esas cosas para
asmáticos(…) y ahora que llegamos, que te digan algo tan elemental
como “ahh, pos fíjese que los estos tienen cortisona no?”(…) entonces te
apantalla, y al apantallarte el doctor, te genera confianza también
no, o sea ahh, ¡éste sabe! (NUJ01)
Una tercera variable en esta categoría tiene que ver con la capacitación que
muestra (y demuestra) el médico. Es decir, dentro de las capacidades técnicas de
un médico que da una buena atención está también que sea un médico que siga
preparándose:
C si, independientemente de que también si uno se da cuenta de

que el doctor no se conforma con lo que sabe, sigue
preparándose con cursos, asiste a, no sé, a cursos (donde está el)
ISSSTE, no sé, ese tipo de cosas, vaya, yo siento que veo una
persona interesada(EUMA02)
R ¿sabes en el caso de los médicos me dices confianza a qué lo ligo

en el segundo? Al conocimiento, o sea a todo eso de grados
académicos todo eso, yo voy por ejemplo a un consultorio y veo
que tiene VEINte diplomas de congresos internacionales digo ay
si, uh no (NUJ01)
Hasta ahora presentamos elementos que fortalecen la confianza del usuario hacie
el médico. Pero, para el caso exclusivo de la atención en Centros de salud rural,
existe una situación que fortalece la desconfianza: La poca capacidad resolutiva
de los médicos en servicio social percibida por los usuarios:
- lo que pasa es que aquí como son pasantes no saben lo que uno
tiene o la especialidad que uno va a obtener del médico y un
particular como ya estudió su carrera y ya sabe la persona qué
tiene, que enfermedad tiene
- que medicina va a dar (UMARUR01)
- Ese es lo que siempre hemos opinado luego aquí en las juntas que
nos mandaran un médico más capacitado y eso y no importaría
que pagáramos la receta o que pagáramos el medicamento
(UMARUR01)
Medicamentos
Una segunda categoría que afecta la calidad de la atención tiene que ver con la
cantidad y calidad de los medicamentos. Así, los discursos dentifican una buena
atención con medicamentos que funcionen y que estén disponibles en los
establecimientos de salud:
F: y me decían que había un problema con los medicamentos, que por

eso la atención era regular
- Si porque no hay medicamentos
F: y qué medicamentos les recetan?(…)
- Pus a veces son buenos pero a veces no (…) [a una señora] le
recetaron un medicamento que en vez que ayudarla la
perjudicaron porque toda la (oreja) se le fue de lado y ella está con
un médico particular y le dijo que era a causa de la medi-de los
medicamentos que le habían puesto (UMARUR01)
- lo que aquí hace falta es medicamentos porque luego va uno y

casi ni va y aunque de consulta y eso pero nomás luego no recetan
porque eso no hay o como que los otros que pueden dar los que te
den allá (en el hospital) (…) lo único que toma la presión
(UMARUR01)
El desabasto de medicamentos en el sistema público de salud no es una

novedad 48 , sin embargo, en los discursos más se habla de la calidad de los
mismos. En particular se hace referencia tanto a la potencia de los
medicamentos:
G si hay medicamentos pos ya la hice, y si no lo hay, pos regrésate con
la doctora pa’ decirle que no hay medicamentos y que sustituya ese
por otro. Bueno ya, lo sustituye pero sabes que me dice “no hay
penicilina te voy a recetar un sustituto que te va a tardar mucho
más en hacerte el efecto porque no es netamente penicilina sino es
derivado” (EUMA03)
- Bueno para la tos yo tuve una vez que tenía tos y fui al médico (…)
no se le quito lo llevé con un particular porque ya hasta ni comía ni
nada y este me dijo que eso era solo como calmante nada
más(UMARUR01)
Como a problemas con las dosis.
- …recetan medicinas pasadas

F ah y eso pasa seguido?
- Aja, a mi me ha pasado varias veces
- que le recetan medicinas pasadas
48
Según cifras entregadas por el secretario de salud de Veracruz el desabasto de medicamentos
en el Estado es de aproximadamente un 25% llegando a momentos picos de hasta 40%
Loyo(2003)
- Si con mi hijo, a mi hijo tiene seis años, tenía, le dieron medicina

para adulto y se estaba intoxicando
- Lo están matando
- Entonces lo llevamos a especialidades ahí nos regañó el doctor que
por qué no habíamos visto la medicina, estaba alterada o sea no era
para niños(UMAUR01)
Trato personalizado
Un punto central en la definición de una atención de calidad tiene que ver con el
trato que da el personal de salud (médicos y enfermeras) a los pacientes. Cuatro
son los principales elementos que construyen una atención personalizada. El
primero tiene que ver con el interés y escucha activa que tenga el médico 49 :
C [un buen médico] te pone mucha atención, checa cada detalle,

escucha cada síntoma que tengas tu que, que platicarle, eh se
preocupa por el paciente(EUMA02)
C … yo confío en un doctor cuando veo que se interesa en, en lo

que a mi me sucede no? Qué quiero decir con esto, que escuche
cuando llego a consultarlo o explicarle cómo me siento, ehh, que
haga preguntas, no nada más yo le diga siento esto nada más, que
él investigue que me revise, que si es el estómago cheque el
estómago, los ojos, ehh, que se interese vaya, en mi caso, yo
siento que eso es fundamental para que yo le tenga confianza.
(EUMA02)
Un segundo elemento central tiene que ver con las capacidades empáticas o
características de actitud o personalidad de los profesionales:
J: No, de hecho no, bueno, nosotros familiarmente decidimos asistir

con un particular porque la atención que le estaban dando a mi
papá no era la adecuada, o sea, la adecuada en el trato personal un
trato humillante no, un trato humillante y lo otro era un trato este
de... haces lo que... nosotros decimos los doctores sin, sin derecho
a réplica no y qué tienes explícame qué significan estas placas, qué
tipo de medicamento voy a tomar, no había un acercamiento
49
Esto tiene coherencia con otros estudios en relación médico-paciente, ver Hevia (1999) y
Lavados, et.al.(1991)
humano, entonces familiarmente lo consultamos y vamos a buscar

un particular(NUJ01)
G influye mucho a veces, la , cómo se podría decir, ahh, ehh el

carácter o no sé, si, el carácter del doctor, depende de cómo los
trate y depende de cómo sea de bueno o malo o pésimo no?
(EUMA03)
- [las enfermeras] son inmutables al dolor porque lo ven tan seguido

que ya, se le ve triviado, inclusive cuando me ha toca a mi ir a dar a
luz ahí son bastante fríos (UMAUR01)
La representante estatal del programa oportunidades considera que algunos

problemas de trato personalizado tiene que ver con la alta rotación de los médicos
(sobretodo en contextos rurales) y de sus capacidades empáticas:
E (…) mucho depende de la intuición, carisma, sensibilidad del

médico que está [en el CS] … entonces a lo mejor puede ser un
médico o una enfermera técnicamente capaz, pero en términos del
trato a la gente, de su inserción a la comunidad, de aprovechar para
generar procesos de desarrollo comunitario que impacten el
bienestar en salud, yo creo que ahí falta mucho que trabajar no?
(FUNSAEN01)
Un tercer elemento es el tiempo dedicado al paciente (tema indisoluble de las

capacidades técnicas del profesional):
F ¿qué significa que sea amable?
- Con ética profesional, se podría decir
- Si porque vamos, si voy yo y le digo ay doctor me duele SI DIgame
su problema y nada más así de rápido me quiere atender y todo no
verdad a ver cuál es su problema, revisarte, chocarte y eso no? Eso
es un buen trato del médico hacia nosotros
- que te deje expresar lo que sientes porque a veces toman sus
decisiones y tu no sabes
- Andele, a veces nomás escriben (UMAUR01)
Muy relacionado con el punto anterior, el cuarto elemento central tiene que ver con
la individualidad del trato:
C como médico para mi es buen médico, a diferencia de muchos

doctores que, por ejemplo en el seguro te atienden y que, te atienden
porque te tienen que atender, no te hacen caso, vaya, eres como

que un número más en la lista no? Se cumplen con cubrir su lista
de pacientes y anda más. De todas formas perciben un salario
con pacientes o sin pacientes (EUMA02)
F: o sea, te atienden mejor en el hospital Sn Francisco 50

- Si
- Te atienden mejor, te tienen el medicamento
(…)
- La atención es individual
- Na’ más te atienden a ti te atienden en ese momento
- Por eso estás pagando la lanota(risas)
- Tu cuarto privado, tu todo
- Entran uno poder visitar a unas personas y pueden entrar niños,
(viejitos) pueden entrar de todo (UMAUR01)
En resumen, el trato personalizado como una variable para medir la calidad de la

atención se construye gracias a cuatro elementos, entre otros: escucha activa;
capacidades empáticas; tiempo dedicado al paciente y atención individual. Esto
se suma a la cantidad y calidad de medicamentos, a las capacidades técnicas del
médico para definir una buena o mala atención, al tiempo de espera y a la
resolutividad del sistema.
Pero el trato personalizado no aplica únicamente a los médicos. En el caso de la

atención de las enfermeras, las expectativas son muy similares: respuesta (o
capacidades técnicas) y trato amable, donde los actores valoran actitudes
expresivas y tiempo adecuado de atención:
- Incluso las señoritas que están afuera del consultorio a veces son
bastante [groseras
- [groseras
- y vas y no le ponen atención a uno quiero una información señorita a
qué horas me toca, detrás de quién voy
- O sea hay casos verdad, tanto buenos como malos
- si((muchas))
F y de las señoritas esas, que sean groseras, qué significa
- Te contestan mal o no dan una información [(…) de las señoras
50
Hospital privado de Xalapa, Ver.
- [inmutables al dolor
ajeno
- y en la espera te pueden tener todo el día y jamás te van a llamar
para entregar la información que quieres
- Aunque vayas con dolor o traigas a un bebe con temperatura y te
urge entrar(UMAUR01)
Tiempos de espera
Un cuarto elemento que influye en la percepción de la calidad de la atención (y
que es parte fundamental de la Cruzada(SSA2001) son los tiempos de espera. La
percepción es que estos tiempos son largos, a pesar de que las mediciones en
salas de espera y las encuestas a los usuarios dicen otra cosa.
F y en términos de tiempo como cuánto más o menos la espera

- Pus sería una hora, hora y media
- Hora hora y veinte
- Como una hora
- Ha habido ocasiones de dos tres horas, más o menos
F esa espera es desde cuándo, desde que uno llega al consultorio
hasta que lo atienden
- Ajá(UMAUR01)
Cabe señalar que la variación de estos tiempos es muy grande, principalmente por
el sistema de turnos de atención (se atiende al que llega primero en casos de no
estar citados) lo que hace que los primeros prácticamente no esperen mientras
que los últimos deban esperar por horas.
F o sea cuánto es el tiempo que tienes que…más o menos el tiempo

de espera?
C a veces, eso depende, por ejemplo si:: vas como a alas seis y media
de la mañana o a un cuarto para las siete a dejar tu tarjeta, vas a
pasar más o menos como a las ocho:: y media por así decir
F ya, pero si llegas como a las ocho y media
C PERO si llegas como a las ocho y media quien sabe si te toque
consulta (EUMA02)
En sus discursos, los actores diferencian claramente los tiempos de espera

dependiendo de la naturaleza de la consulta (morbilidad, cita o urgencia):
F y la espera es más o menos de ¿cuánto tiempo? En el caso cuando

uno está citado
- Cuando están citados no hay espera más que unos veinte minutos
o media hora
F y ¿cuándo uno no está citado?
- Pus como unas cuatro horas (risas) porque yo ya llego y me pasé
como cinco horas (risas)
- Primero tienen que pasar los citados y después ya pasa el que va
- (…)
- pero luego lo que pasa también es que no llega el citado y tampoco
atiende a la persona que está esperando (UMARUR01)
Aquí vale la pena advertir que un elemento relacionado con este tema es la poca
flexibilidad que muestran los facultativos frente a dar preferencia a los citados por
sobre los que llegan a morbilidad 51 , a pesar de la comprensión de los usuarios
ante las situaciones urgentes:
- El tiempo de espera es a veces muy fuerte, la poca disponibilidad
de médicos inflexibles ante situaciones extremas en que la
familia no puede llegar a la consulta o no
llegaron.(FUNSAEN01)
- si, bueno de hecho aquí los mexicanos como que tenemos un

poquito de conciencia no?, en que bueno, los que están menos
enfermos se esperan “que vamos a atender a la señora que está
grave”, esto es lo que tenemos aquí yo eso lo he visto
aquí(UMAUR01)
Un último elemento significativo tiene que ver con la relativa ausencia de los
tiempos de espera para atenciones de segundo nivel que explicitaron los usuarios
del sistema público en contraposición con los no usuarios, que caracterizaron
ampliamente como uno de los grandes problemas del sistema público esta espera.
R Además los tiempos no? En un priv-en un público te dan una, llegas

con un dolor de espalda terrible y te dan la cita con el traumatólogo
para dentro de tres meses,
A O en urgencias mismas puedes estarte muriendo de apendicitis y se
tardan cinco horas en atenderte
(…)
51
Estas categorías, al igual que las demás, están presentes en los discursos de los usuarios, no
son mías.
R o sea, los tiempos son una locura en el público

J y como son masivos [ después se pasa tu turno y tienes que
A [claro, el horario hasta de...citas
J si se te pasa tu cita o del o se te pasó tu nombre a la enfermera, a la
trabajadora social, te van recorriendo así (NUJ01)
Antes de terminar este apartado, coincidimos con el diagnóstico que realiza la

directora estatal del programa oportunidades sobre las principales causas que
pueden estar generando problemas en la calidad de la atención:
F o sea, cómo caracterizaría la atención y el trato en los centros de

salud de la población abierta en general
E O digo que regular, eh… regular
F en qué sentido?
E o sea yo lo que creo es que, creo que se justifica por la demanda
que ha generado el programa oportunidades porque es desde donde
yo te puedo decir no?
F claro
E y eso ha hecho que el médico además de atender consultas esté
con una sobrecarga de trabajo de muchas cuestiones
administrativas (…)Entonces eso pus te lleva a irte sobre… tiempos
más de trabajo comunitario, te implica irte también sobre estar tan
presionado entonces tu trato con la gente es de querer ya salir diario
de las consultas no?
F O sea sacar lo más rápido posible
E La más rápido posible y terminar no? (…)y yo creo que esto que te
decía de la rotación, la falta de capacitación, de
sensibilización(FUNSAEN01)
Otro punto de vista: encuesta Cruzada Nacional Calidad

Para contrastar los discursos, se llevó a cabo la encuesta de trato digno (formato
TD01 de la cruzada nacional por la calidad de los servicios de salud) que forma
parte del programa INDICA 52 con algunas modificaciones. El principal resultado
de esa encuesta es en que en general los usuarios perciben recibir una muy
buena atención, en sus cuatro elementos constitutivos: En todos los ítems sobre
las capacidades técnicas del médico, los porcentajes sobrepasan el 90% de
52
Esta encuesta se aplica a nivel nacional. Las modificaciones que hicimos rescatan preguntas
hechas por otras investigaciones, dentro de las que se encuentran SESVER (2003) y Gno. Del
Estado de Veracruz (2003), más modificaciones propias, para detalles ver el anexo.
aprobación (aunque llama la atención que la revisión, por ejemplo, no tenga el

100%)
Tabla No7 Información y explicación por parte del médico
Si No Nsnc
Nº % Nº % Nº %
Pudo hablar
60 100% 0 0% 0 0%
Lo examinó
57 95% 3 5% 0 0%
Sabe enfermedad
54 90% 3 5% 3 5%
Explicó tratamiento
56 93% 3 5% 1 2%
Sabe qué
59 98% 0 0% 1 2%
medicamentos tomar
Explicó los Cuidados
57 95% 2 3% 1 2%
Algo parecido pasa con la cantidad y calidad de medicamentos. Vemos que la

satisfacción sobre los medicamentos entregados es alta. A pesar de que muchas
recetas no fueron surtidas ni siquiera parcialmente 53 , dos de cada tres usuarios se
declararon “satisfechos” o “muy satisfechos”
Tabla Nº8 Cantidad de Medicamentos
Satisfecho
40 67%
Satisfacción sobre Más o menos
11 18%
cantidad de satisfecho
medicamentos Insatisfecho
5 8%
recibidos
Ns/nc
4 7%
Sobre la calidad de los medicamentos recibidos, hubo un porcentaje alto de

respuestas NSNC, esto se debió, probablemente, a dos razones: eran primera
consulta en el centro de salud o estaban en control y no recibían “medicamentos”.
53
Lamentablemente la encuesta aplicada no permite saber cuántos medicamentos le fueron
prescritos ni cuantos suministrados.
En todo caso, sorprende que para un 10% de los usuarios entrevistados el

medicamento entregado o prescrito no haya solucionado el problema de salud.
Tabla Nº9 Calidad de Medicamentos
La última vez le sirvieron Si No Nsnc

Nº % Nº % Nº %
los medicamentos
46 77% 6 10% 8 13%
Sobre el trato personalizado, se utilizó el formato que desarrolló la contraloría

general del estado en sus encuestas y que se aplica en todas las oficinas públicas
a nivel estatal. En ella aparece un contundente 100% de atención cordial del
médico y un 93% por parte de la enfermera
Tabla Nº10 Calidad del trato
Cordial 60 100%
Trato médico Descortés 0 0%
Prepotente 0 0%
cordial 56 93%
Trato enfermera descortés 3 5%
prepotente 1 2%
Finalmente, también los tiempos de espera se mantuvieron en rangos aceptables,

considerando que la pregunta era sobre la percepción de la espera 54
Tabla Nº 11 Tiempos de espera
Pregunta Nº %
<30 35 58%
Cuánto tuvo que
30-60 13 22%
esperar
>60 12 20%
Satisfecho 54 90%
Con ese tiempo
Más o menos 4 7%
quedó usted
insatisfecho 2 3%
54
En este sentido estos tiempos abarcan desde que el paciente entró al centro hasta que se
atendió, y no desde que tenía su hora. Esto permite incluir a los pacientes que asisten por
morbilidad aguda y no tienen hora citada
En quién confiamos: ¿en los discursos o en las encuestas?

Hasta aquí, si comparamos el primer y segundo apartado de este capítulo,
descubrimos una contradicción: los resultados de las encuestas nos dicen que la
atención que se da en el primer nivel es buena, los médicos explican e informan y
son cordiales, al igual que las enfermeras, los usuarios están satisfechos con los
medicamentos, pero, al mismo tiempo, en los discursos y en las conversaciones
cotidianas observamos que hay una sensación de atenciones de mala calidad 55 .
Esta aparente contradicción nos dice dos cosas muy importantes. La primera
tiene relación con la resolutividad del problema, es decir, la capacidad de
solucionar el problema de salud por el que asiste el paciente. Y para eso,
debemos responder primero estas preguntas: ¿para qué utilizan el sistema de
salud de la SSA? ¿es ahí donde realmente resuelven sus principales problemas
de salud?
- En el centro de salud [vamos] nada más como para un

(resfriadito) pequeño O para las vacunas de los niños (UMARUR01)
- De hecho vamos a pláticas cuando nos cita la doctora o cuando

tenemos alguna duda vamos a preguntarle a la doctora y si es por el
cause de tener una cita con ella, vamos para que nos atienda y si no
pus si le digo si tenemos alguna gripa le digo o pus eso saca uno cita
para el siguiente día(UMARUR01)
En este sentido, la tesis que sostengo es que finalmente, para los temas de
construcción de confianza, es la capacidad de resolver el problema de salud,
en última instancia la que determina los conceptos de confianza o desconfianza, a
pesar de que la atención sea considerada de “buena calidad”.
C Ahora, si me si me revisó, me atendió y lo que me atendió, vaya, no

funciona.. partiendo de ahí, yo creo que en cualquier otra oportunidad
no volveré a consultarlo a él, y no confiaría si veo que no le
interesa, que te va llevando, como que vamos a darte no se qué
55
De hecho, si esto no fuera así la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud no
tendría ninguna razón de ser
por mientras, este, pos a ver si resulta, que vaya, pues que no se
preocupa, lo que uno siente no(EUMA02)
G yo creo que la gente más bien lo ve si tu le preguntas tienes

confianza en los servicios sociales. ¿El médico te da
seguridad?,¿el médico te va a resolver el problema? ¿Tienes
confianza en el maestro? Qué quiere decir eso, el maestro realmente
está atendiendo, cuidando y enseñando a tu hijo, el que creas que el
servicio está resolviendo la petición que tu estás dando¿
no?(FUNSAEN01)
Y en ese sentido es que la gente efectivamente asiste al centro de salud (y

responde satisfactoriamente a las encuestas que en él se hacen) pero no
soluciona, si puede, sus problemas de salud ahí, prefiere solucionarlos en el
sistema privado (con médico particular):
- Preferimos pagar e ir a un médico particular y sabemos que
estamos en buenas manos no, vamos a un particular si hay
dinero(UMAUR01)
- [prefiero un médico particular] Pus porque atiende rápido y da la

medicina y la compra uno rápido y rápido se la toma uno
(UMARUR01)
F o sea si ustedes tuvieran la posibilidad de, si tuvieran la lana

- Particular
(…)
F o sea el mejor el mejor de todos es el San Francisco
- Si, nomás porque es particular
- Es particular y te dan una habitación y te están haciendo todo
- Todo, te atienden muy bien
(…)
- Te atienden mejor te tienen el medicamento(UMAUR01)
- De hecho uno va al médico particular y por ejemplo le explica uno lo

que tiene y luego dice a ver acuéstese y empieza a tocar o sea a
revisar y ya empieza no pus que está inflamado de esto, es que tiene
lo otro, es que mira aquí el otro oy la doctora aquí no porque le digo
lo explica a uno, pero nomás pregunta y apunta y ya, eso es
todo(UMARUR01)
Aunque reconocen los actores que también en el sistema privado hay problemas
serios:
- Lo que pasa es que hay muchos servicios particulares que la verdad

mis respetos para ellos, pero hay algunas que son (…) “la Médica”
- Ay no
- “La Médica” que es particular cobran carísimo y no
- Y no
- Ay no
- Ahí por ejemplo se supone que vienes por asma y la pediatra pasa al
general y ya no se sabe si es pediatra o es médico general es un
relajo ahí
- Ya no se sabe aparte de eso por ejemplo si uno va con un dolor de
cabeza, y que del dolor de la cabeza pus también vienes por a no
pus que tienes que quedar internada porque para sacar dinero
- Por sacar dinero(UMAUR01)
Pero en general los pacientes, para enfermedades más serias o más graves,
prefieren asistir con un médico particular. Y en esta decisión influyen directamente
los factores que definen una buena atención médica.
En este punto se coincide con los resultados de la encuesta aplicada. Cuando

preguntamos por qué asisten (o regresan) al Centro de Salud, sólo un 33%
respondió que por la confianza 56 :
Gráfico Nº5 Utilización del servicio de salud
Por qué se atiende en este Centro de

Salud
más cerca
26%
confianza
33%
no tiene otro
22%
otros oportu- medicina
3% nidades gratis
8% 8%
56
La pregunta la rescatamos del estudio de SESVER (2003) en Papantla, Veracruz tal como se
aplicó. Las mismas observaciones que se aplicaron en el capítulo anterior sobre las mediciones de
confianza como “cosa” que realiza la sociología caben aquí.
Tabla Nº12 Utilización del servicio. ¿Por qué se atiende en este CS?
confianza 19 32%
más cerca 15 25%
No tiene otro 13 22%
medicina gratis 5 8%
Oportunidades 5 8%
Otros 2 3%
La segunda conclusión importante de esta comparación es que nos permite

contextualizar los discursos en el volumen de atenciones que se dan. Cada
médico tiene un promedio de entre 20 y 25 atenciones diarias. Idealmente, por
cada 3500 habitantes hay un núcleo básico de atención. Si multiplicamos el
número de consultas que se dan estamos hablando de miles de atenciones al año.
El problema es que ya que estamos finalmente hablando de vida o muerte las
atenciones de mala calidad pueden ser muy graves (tan graves como los casos
consignados en el corpus de malos diagnósticos, errores y negligencias médicas,
etc.) aunque significativamente (en millones de consultas) no lo sean.
El gráfico anterior nos deja otra reflexión. Como defiendo en el marco teórico, no
es posible entender la confianza fuera del contexto de relación y del uso de los
usuarios. Entonces, para comprender bien ese 33% debemos analizar y describir
los usos de imágenes de los conceptos de confianza y desconfianza en los
usuarios del SPS.
Confianza y desconfianza: imágenes y usos en general y en salud
Confianza/desconfianza en la vida cotidiana

El confiar o desconfiar de algo o alguien son palabras muy utilizadas, pero son
utilizadas en ciertos contextos o usos. La idea aquí es describir los usos, sentidos
y contextos en que aparecen estas palabras.
A grandes rasgos, yo distingo varios contextos donde los actores hablan de

confianza o desconfianza, que pueden agruparse bajo estas categorías analíticas:
confianza interpersonal e institucional.
Confianza y desconfianza Interpersonal

Al hablar sobre el confiar o la confianza (y sus opuestos) es posible advertir una
estructura paralela en los discursos donde se diferencian pares de oposiciones
semánticas (o códigos 57 ) que permiten establecer los elementos centrales clave
que configuran el confiar o el desconfiar. Cada par de oposición semántica
representa una serie de categorías y distinciones léxicas que dan muestra de la
riqueza e importancia de los diferentes temas. En este documento se diferencian
seis códigos que resumen los elementos significativos presenten en los discursos.
Cabe advertir que estas categorías son analíticas y, como se verán en los
ejemplos, estos temas en los discursos se mezclan constantemente:
Cercanía/Lejanía
La lejanía o cercanía (real o simbólica) es un elemento central para la creación de
la confianza 58 ; donde la cercanía construye confianza. De ahí que se confíe más
en la familia o los miembros de la comunidad, en oposición a los extraños, los
anónimos o la ciudad, donde el riesgo (a que te roben, te hagan algo malo )
aumenta:
C pos yo confío en mi familia, sólo en mi familia porque siento que
en alguna institución, como que no, no confío en ninguna…
F (risas)
C mi familia, específicamente papás y hermanos
F o sea ni siquiera primos, así
C no, no confío así como así, papás y hermanos nada más
(EUMA02)
- (…) o por la Guadalupe pero aquí en Otilpan hay confianza

todavía
57
“el concepto de código alude a la estructura mínima de significado a partir del cual se
reconstruye la organización semántica de un texto. La descripción de los códigos permite organizar
el texto a partir de los principios implícitos que le dan sentido” (Martinic 1992:15-16)
58
Al respecto ver marco teórico (cf.2.1.la confianza desde la antropología: distancia social) y las
posiciones de Alder(2001)
- hay confianza todavía

- podemos dejar las cosas afuera y aparecen al otro día
(risas)(UMARUR01)
G yo creo que en las personas es el trato es la interacción el

contacto pues yo creo que así se da la confianza por ejemplo
ahorita contigo no? En este momento entre personas se puede
dar al confianza o la desconfianza(EUMA03)
Y es que la cercanía tiene que ver con las distancias, y en este caso el estar muy
cerca puede resultar riesgoso:
G yo no puedo tener ese grado de confianza “oye, si te conozco

pásale a mi casa”, o sea no, no. No puedes abrir no sé las
puertas de tu vida personal a cualquier persona que
obviamente no sea de:: de confianza pues (risas)(EUMA03)
En casos de lejanía, como serían los desconocidos, mucho tiene que ver con la
apariencia del otro:
- A mi me puede generar desconfianza una persona que yo pueda ver
ehh que venga con su apariencia totalmente desorganizada
no? Sucio, tomado o drogado, pos ahí si, ahí si yo creo que si
(EUMA03)
Así como con la humildad que pueda mostrar:
M pos alguien que no sé, que sea amable, yo creo que eso tiene
mucho que ver, la amabilidad, cierta actitud positiva respecto a
uno a lo mejor, cierta sonrisita no? Buena onda
A el respeto
M si el respeto, como alguien que no se vea quizás muy
competitivo (…) no se la zumba como “yo soy la gran cosa”
suele generar lazos de confianza (NUJ01)
Honestidad/Traición
La confianza interpersonal tiene que ver principalmente con las relaciones más
cercanas: la familia, los amigos, la pareja. En este contexto, conceptos como
transparencia, sinceridad o lealtad (que nosotros sintetizamos en honestidad) son
parte del universo semántico de confianza para los actores sociales, y
nuevamente se relacionan directamente con el riesgo de engaño, de traición:
F qué hace que uno confíe más en una persona que en otra o en
una situación que en otra, según ustedes?
R la honestidad
A la transparencia y es honesto y..
R o sea como la claridad en los actos, en las palabras, o sea que
no sientas que hay algo detrás que no se está diciendo que no
se está haciendo o ALGO que se sabe y que no se dice, no
sé(NUJ01)
C yo creo que depende mucho de lo que te demuestren no? Hay

gente que es muy abierta, muy sincera, y si algo no le parece, si en
algo no está muy de acuerdo contigo te lo dice en forma directa,
así no porque ta a y ta, ehh(EUMA02)
Verdad/mentira
Muy unido a la oposición honestidad/traición, aparece la oposición verdad/mentira,
prácticamente con el mismo sentido. Donde con este valor se pretende englobar
los afectos y procesos de la confianza y la desconfianza:
R y con la verdad no?

A muy pegadito con la verdad
R muy ligado a si me está diciendo la verdad
A si me está mintiendo, me estás engañando
J a la honestidad
R a la honestidad, aha, exacto o sea, está ligado confianza a
honestidad verdad?
A [pero también a la traición
J que va creando seguridad también la confianza
A si en alguien no confías es porque te sientes traicionado con esa
persona
R ah claro, por eso ligado a la mentira
A ya sea porque te mintieron, si pero como algo, no se te hace
como mucho más potente
M y a lo mejor no confías y no debes mostrar que no confías porque
sino crees que no confías es que estás dudando de la persona
no? Y a lo mejor si tienes motivos para desconfiar(NUJ01)
De ahí que la deshonestidad, la mentira, la traición sea parte de los elementos que
generan desconfianza:
A pero hasta como de trato no? Que te lleguen con una sonrisa de
esa que tu crees que es muy falsa y que tu no sabes si tienen un
interés oculto contigo, que es nada más para su propio beneficio,
o por nada más querer ser lindos con todo el mundo, pasar por
buenas gentes pero que en realidad no les interesa en lo más
mínimo, entonces yo prefiero no caerle bien a alguien pero que sea
claro y honesto y no me va a caer mal tampoco por eso, o sea,
tomar distancia
R o no saber que pez...(NUJ01)
Simetría/asimetría de información
En directa relación con la honestidad y la cercanía, los actores sociales identifican
a la simetría de información como un tema central. El sólo dar información, sin
recibirla, genera desconfianza en el otro, el intercambio incompleto:
M no que yo creo que en la práctica, por ejemplo, alguien que no
habla mucho, que se muestra bastante aislado en el grupo, o que
es renuente a comunicarse es (...) a lo mejor después no, pero de
primera impresión si dices aahhhh,
R como la falta de, la poca equidad que haya incluso en
información o de qué qué fue, cómo estás qué dices y todo y que
no tengas información del otro lado?(NUJ01)
C si para mi, para mi si es preferible no, las personas que, y hay

gente que, que te dan por tu lado, que te va llevando, y bueno, y
luego, lo que no se acuerda en la plática anterior como que (…) yo
creo que también depende mucho de lo que las personas te
demuestren para que tu puedas confiar en ellas o no (EUMA02)
A y otra cosa que a mi me genera mucha desconfianza no sólo lo,

más que la gente callada, que no se, no me crea mucho, si cuando
tu dices que así ellos te están platicando y que ellos no te
cuentan nada, si, si es así como en general a lo mejor ni lo
percibo(NUJ01)
Discreción/Divulgación de la información
Una de las características que generan confianza es la capacidad de discreción
del otro. Cuando confiamos a otro un secreto esperemos que sea discreto con
ese secreto, en la medida que el otro demuestra con hechos que no divulga la
información, se confía más en él 59 .
- confianza que le tenga uno a ellos por ejemplo a la pareja o a

algún familiar o eso por ejemplo yo digo yo confío mucho en ella,
pues le puedo comentar lo que me pasa, y yo si confío o sea y no
lo va andar divulgando lo que yo le cuente(UMARUR01)
De ahí también que los chismosos en muchas ocasiones no sean sujetos dignos
de confianza. O que existan documentos confidenciales. El riesgo de saber que
los secretos no son guardados adecuadamente.
Libertad/Vigilancia
Principalmente asociado a las relaciones de pareja, tener confianza es sentirse en
libertad, que no estén checándote. Como veremos más adelante, esta vigilancia,
que en relaciones interpersonales genera desconfianza, en contextos médicos
genera confianza.
M y otra cosa las relaciones de pareja
R ahh
A ahh claro
M tienes que confiar
A en relaciones personales todas, en tus amistades, tu familia, tu
pareja, todo
F y que significa confiar en la pareja por ejemplo
<1>
M pos no estar checando lo que hace, confiar en lo que te dice,
pos básicamente tiene que ver con fidelidad, bueno creo que
cuando sale el tema así como tienes que confiar porque si no
confías para qué andas con alguien(NUJ01)
En este ejemplo es claro cómo la “confianza” es un término que se define desde

su contexto y su carácter local. Al referirse a la “confianza en la pareja” la
confianza, en su lógica formal, asume el carácter de cualquier término evaluativo 60 .
59
Posiblemente los cargos de confianza tengan mucho que ver con esta categoría.
60
Este argumento pertenece a John Haviland
Pero la desconfianza en la vigilancia no sólo aparece en las relaciones de pareja,

otros cercanos también parecen crear desconfianza mientras más vigilantes
aparecen.
A pero algo que si me genera mucha desconfianza en alguien es
que sea como cuando algo así, el asunto por ejemplo, y creo que
pasa mucho en México, con los vecinos chismosos (risas)
R aahhh
A a mi me genera una desconfianza, en ese asunto por ejemplo de los
vecinos pasa mucho no, yo creo que se puede generalizar muchos
otros ambientes. Pero cuando te están checando qué hiciste,
qué no hiciste, a dónde fuiste, con quién saliste, que si estuviste en
tu casa, si no estuviste, es súper incómodo y a mi me crea mucha
desconfianza, a mi no me gusta que me estén vigilando no?(NUJ01)
Aquí también es evidente notar cómo la confianza, como una caracterización de

relaciones que implican algún tipo de “riesgo” permite complejizar la relación entre
confianza, desconfianza y “falta de confianza”. Confianza y desconfianza no son
antónimos automáticos y mucha de la “graduación” que va desde la confianza a la
desconfianza tiene que ver con el tipo de relaciones entre los agentes y del tipo de
“riesgo” que implica la relación. Por ejemplo, si entre los vecinos y ego no existen
relaciones, o si no te hacen ningún caso, esto no produce automáticamente
confianza (o desconfianza).
Compañía
Las situaciones difíciles o límites, como la muerte, son también contextos donde
aparece la confianza interpersonal.
J dependiendo también de la situación, si es una situación crítica
difícil, hay alguien que te ayude, te apoye, te acompañe
entonces eso también ya te va creando un lazo de confianza o
de amistad que va trascendiendo
R el interés también que tengan por los asuntos de cada quien no, si
yo me intereso en ti, cómo te fue, como estás
J el apoyo(NUJ01)
- la lealtad, por ejemplo con el caso de cualquier tipo de relación, no

se un amigo una amiga, el hecho de que permanezca a tu lado,
pero así en serio, no sé algún problema o:: la pérdida de algún
familiar, que te apoye, vaya, que sientas tu apoyo de la persona yo
siento que así se también se genera confianza(UMAUR01)
Aquí, a diferencia de las otras categorías, la compañía o apoyo aparecen más

como generadores de confianza, como una especie de pluss que aumenta la
confianza ante el riesgo de sufrir solo el trance. En los discursos sociales no se
interpreta directamente que el no estar o no acompañar genere necesariamente
desconfianza. Es como una situación límite que ejemplifica o fortalece relaciones
de confianza anteriores (y por lo tanto seguramente construidas con base en las
cinco categorías anteriores revisadas)
Confianza y desconfianza institucional

El otro gran espacio donde aparece la confianza, pero sobretodo la desconfianza,
es en contextos institucionales. Aquí los actores se refieren principalmente a la
desconfianza que existe en instituciones públicas 61 como el gobierno y la política,
donde la corrupción constituye una categoría aparte. Además de esto, la
información adecuada, junto con la capacidad de respuesta son las principales
categorías que construyen confianza según los actores sociales.
Congruencia /Incongruencia
Decir una cosa y hacer otra es una acción que inevitablemente genera
desconfianza y esta incongruencia aparece como una característica del sistema
político mexicano:
M yo creo que también son años, bueno respecto al gobierno, digo,
todas las décadas del PRI, que era una cosa y te decían otra,
uno se acostumbraba
A pero igual ahora no?
M exacto
(…)
M es entrenamiento de generaciones no? A no yo lo mismo
R pero hay una disposición a confiar, o sea, sabes que hubo algunos
cambios que nunca en la vida se dieron, la verdad es así, pero...
F pero, el tema de la política si se habla mucho de confiar o no
confiar
R si
61
En este documento, debido a la importancia que reviste para la investigación, se trata en un
apartado propio la confianza en contextos médicos
F yo no confío en los políticos, todos son unos ladrones, etc.

J de hecho, de hecho aquí en México quienes han creado mucha
desconfianza son precisamente los políticos y las
autoridades junto con las instituciones públicas que no... entonces
la cultura de desconfianza se ha creado a partir de...a partir de
eso no? tienes que mocharte con el poli, mocharte con el
gobernante, mocharte con, vas a sacar trámites…
A y de paso los temas democráticos
R [de la corrupción
A [que te tratan mal en todo lo que tiene que ver con la atención
pública
R [y de la mentira no? Que hay mucha mentira finalmente(NUJ01)
Transparencia/corrupción
La corrupción, la mordida, el mocharse son casos concretos que aumentan la
desconfianza en las instituciones públicas, según los actores sociales:
E yo creo que tiene que ver con (los) casos de la calidad de los
servicios de los servidores públicos.
<4>
E del manejo de los recursos de los servidores públicos. Con la
historia que se ha dado
F o sea temas asociados a corrupción, por ejemplo
E exacto
F o que yo no de este político desconfío
E exacto, o este me viene a dar un servicio pero qué quiere de mi.
Me viene a ofrecer un proyecto pero qué quiere de
nosotros.(FUNSAEN01)
Información adecuada/falta de información

Un elemento central para confiar en una institución es que ésta entregue la
información adecuada en al forma adecuada.
R o sea el interés no? Así como interés en resolverte la duda la
consulta, la queja. Antes que decir que de tu interés en cuestión
de instituciones como la transparencia de por ejemplo en costos
no? Que se sepa desde un principio ya sea una privado que me va
a costar quinientos, setecientos o no se cuánto, desde un principio,
pero en instituciones públicas, como se da mucho la corrupción,
muchas veces no sables si te van a pedir, o si te van, en general no?
A el procedimiento en general no? Cómo funcionan las cosas, que
es lo que uno llega a preguntar a un hospital
R aha, como la claridad (NUJ01)
La información que genera confianza es la que incluye lo que se puede y no se

puede hacer, que no se ofrezca algo que después no se puede cumplir
(congruencia).
F y ustedes en general como programa oportunidades, han trabajado
el tema, justamente este tema de la confianza o
E ha costado mucho trabajo, yo creo que vamos…
F generarla no?
E si vamos caminando por ahí, pero, yo creo que una de las
cuestiones que nos ha ayudado a tener confianza es la
información clara y precisa. Que toda la gente sepa qué se
puede y qué no se puede del programa y que tengan
información de cómo se maneja el programa. (FUNSAEN01)
Atención, trato, respuesta

La información, la transparencia y la congruencia son tan importantes como la
forma en que estas se dan para crear confianza en los usuarios; tema que
desarrollaremos ampliamente en el siguiente apartado.
A o sea en instituciones que te sientas bien atendido y que la gente,

si que la gente es amable contigo y te atiende bien, como no se que
uno espera que te atiendan como príncipe, no, o princesa, sino nada
más que te atiendan bien.(…) No tiene que ser tampoco una relación
más allá como de lo normal, digamos, nada más que sean amables
y que estén interesados un poco en servirte, un poco no, como en
cualquier trabajo
J que te den una respuesta, no así, que respondan tus expectativas
de que tu esperas como persona, con toda tu integridad como
humano(NUJ01)
Desde el “otro lado del escritorio”, para los encargados de generar confianza, el
trato amable, debe estar también unido el compromiso de las instituciones para
con sus usuarios. Esto es un elemento que aumenta la sensación de confianza,
según la directora de oportunidades:
E atender a la población en el momento en que lo pida y con calidad y

si uno se equivoca decirlo… dar la cara cuando hay problemas.
F eso es importante
E y un poco el que te vean metida con la gente, o sea que realmente
te vean comprometido con la gente en el sentido de que estás

metidos con ellos, platicas con ellos, vas y los escuchas, atiendes
sus problemáticas. Nosotros hemos generado ahorita como manejar
realmente lo que es… rendirle las cuentas pero no rendirle las
cuentas al gobierno de arriba sino a la misma gente. El tratar de
involucrar a toda la sociedad en el programa, en tratar de que todos
pos este programa es de todos porque sale de los impuestos de
todos entonces (FUNSAEN01)
Buenas/malas experiencias
Finalmente , la experiencia, directa o indirecta (a través de la prensa o familia)
tiene mucho que ver con la creación de confianza o desconfianza en las
instituciones:
C es difícil confiar, es difícil confiar, pero bueno
F: y por qué ahh?
C: ehh, lo que sucede es que, bueno, desafortunadamente hay lugares
en los que te han sucedido cosas o has tenido problemas,
precisamente en el caso de en determinadas cosas, entonces, digo,
hay un momento en que tienes que que desconfiar, por eso es
que también por eso que la cosa está mal, aparte de que
desgraciadamente nuestros gobiernos se han, se han distinguido
por prometer cosas que no las cumplen. Y tal vez no es
característico sólo de nuestro país, igual otros países (EUMA02)
Como veremos en los siguientes apartados, los mecanismos que generan

confianza en las instituciones pueden describirse desde el contexto médico.
Confianza/desconfianza en contextos médicos

Al hablar en contextos médicos sobre la confianza, los discursos mantienen
similitudes y diferencias con las categorías descritas en el apartado anterior. En
las instituciones de salud también es vital la congruencia, la transparencia, la
información adecuada, la atención y las experiencias que en ellas tengamos para
confiar o desconfiar. Llama la atención que en los discursos no existan
secuencias explícitas sobre la congruencia entre lo que se ofrece y lo que se hace
(con la excepción del tema medicamentos)y la relativa ausencia de secuencias
que hablen de corrupción, con la siguiente excepción:
J en los hospitales públicos se da mucho el, este, el... palanquismo

R claro
J que eres compadre del médico
A ah los privados también ah (risas)
J bueno pero los privados pos estás dando ((hace seña de dinero con
la mano)) no? Y en el público se supone que te tienen que dar una
atención igualitaria y llega el compadre del amigo del amigo y órale
pásale, en cambio los que están haciendo fila los van dejando allá
tras no?...(NUJ01)
Prácticamente la que presentamos es la única secuencia en todo nuestro corpus

donde se hable de corrupción en contextos médicos. Me resulta significativo la
ausencia de más categorías, sobre todo en el primer nivel de atención.
Posiblemente el sistema de turnos genera que el control de los presentes sea
mayor y evita que pasen a alguien entre medio. En ese sentido el control de los
usuarios sobre el sistema de turnos de atención minimiza, si es que no evita, la
discrecionalidad en este nivel
Las categorías analíticas con las que clasificamos los discursos son prácticamente
las mismas que las utilizadas para definir una buena atención. Adelantándome al
final de este apartado, afirmo que si bien la confianza es un elemento central para
calificar las atenciones y tomar decisiones en salud, tiene muchos límites.
Particularidades del contexto

Algunas particularidades del contexto médico -al hablar de confianza- las
describen los entrevistados:
G mh confianza, fíjate que ahí tendríamos un poco de problemas
porque ahí si que ellos no, bueno ellas no hablan de tener
confianza si o no sino ellas hablan si son tratadas bien, o todo lo
contrario. Si reciben un buen trato o son bien atendidas o
no.(EUMA03)
Es decir, existe una relación entre confianza y buena atención difícil de definir,
tanto para los usuarios como para el investigador. 62 De ahí que mi idea sea
62
La doble naturaleza de la confianza como verbo (confiar) es decir como acción que necesita de
agentes y la confianza como sustantivo (confianza) o sea como propiedad de sujetos o situaciones
complejiza aún más la relación atención/confianza. Ver el marco teórico
primero mostrar la calidad de la atención para después ver si efectivamente la

atención ofrecida en el sistema abierto de salud primero califica como buena o
mala atención y, segundo, crea o genera confianza en los usuarios.
Otra característica particular del contexto tiene que ver con la situación empírica
que es más fácil hablar de desconfianza que de confianza en contextos médicos
G fíjate que la palabra confianza cuando yo he tratado a estas mujeres
sale por ejemplo en cuestiones de salud cuando una mujer beneficiaria dice
mira yo no tengo confianza con la doctora porque fíjate que mi
comadre fue con esa misma doctora y le recetó un medicamento equis
de toda la hinchó o que toda la puso mal entonces ahí es cuando sale si
ellas tienen confianza o no(EUMA03)
Capacidad del médico

Gran parte de la confianza o desconfianza que pueda generar un médico tiene que
ver con las capacidades técnicas que posea el médico. No sólo con realizar una
atención adecuada (con chequeo médico, contrastación del diagnóstico si el caso
lo requiere, etc.) sino sobretodo con las capacidades diagnósticas y terapéuticas
del facultativo:
- de confianza sería de que como por ejemplo como decía la
compañera hace un rato de que por ejemplo si uno va con una enfermedad
por lo menos que lo vea uno que le den una consulta pero que le digan
sabes que tu tienes esto tienes esto toma ese medicamento y si no te
queda ese medicamento toma y regresas conmigo otra vez para que te
cambie el medicamento porque si como decía la compañera no si nomás va
y yo voy enfermo de esto y no te dice qué es lo que tienes no le explican a
uno qué es lo que tienes pus ahí se está hasta que se ponga uno (…)
nomás (UMARUR01)
De esta incapacidad, o inclusive de la sospecha de la misma, nace la

desconfianza
F porque eso es la confianza, pero la desconfianza cuál sería?
- Bueno el temor a que no te atiendan luego no?
- Exacto
- El no saber de la gravedad
- Si yo acabo de entrar al médico y yo siento algo pues mis síntomas
raro y voy al médico y me dice es simplemente esto y yo digo no, ahí
empieza mi desconfianza no? Estará en la razón el médico si yo

siento esto y esto y esto no creo que sea solamente esto
- Me hubiera mandado a hacer estos exámenes
- Por ejemplo yo si tengo (terreno de piedra)
- Te voy a hacer intervenir quirúrgicamente a que chin a lo mejor me
pasan de anestesia y me muero y ya (risas)
- Ya existe esa desconfianza no
- Si, porque ya está uno con el temor de que te puede
suceder(UMAUR01)
Medicamentos
En este sentido, la confianza en el médico también se transfiere a la confianza en
los medicamentos que da o que receta (y a su efectividad):
- pues hay veces se desconfía de la también medicina porque es que
también no es muy confiable el medicamento porque luego nos dicen
esto es muy bueno pero luego no, o luego por ejemplo nosotras mismas
luego por ejemplo decimos pus tómate esto porque a mí me bueno yo de mí
de mi parte yo luego a ver digo (no tomen pasen) medicamento porque no
todos los medicamentos son iguales (UMARUR01)
F: si o sea si funciona la receta uno vuelve, si no funciona por eso uno

desconfía
- Exactamente(UMARUR01)
- Lo que pasa es que aquí tenemos desconfianza porque aquí no

tiene los suficientes medicamentos eso es lo que nosotros no tenemos
confianza, porque vamos con un particular nos hace la receta y ahí mismo
nos dan los medicamentos es como en similares en similares voy a consulta
y me manda abajo y ahí compro el medicamento y esa es la confianza que
se les tienes en cambio aquí(UMARUR01)
- Más que nada es como desconfianza no que luego tenemos

nosotros tanto en los medicamentos tanto en los aparatos que no
sabemos si está este está
- Esterilizados
- Ándale, esa es la desconfianza más que nada (UMAUR01)
Trato personalizado
Del mismo modo, el trato personalizado influye directamente en la construcción de
confianza o desconfianza de los usuarios. Este trato personalizado se ve en
categorías como la sensibilidad del médico:
F: y qué significa que sea de más de confianza?
- Pues de hecho que o sea que atienda, por ejemplo, si yo me siento
muy mal y está una persona que está citada pero no está mal nada
más va por la cita, por el requisito de la cita pero bueno espérame un
momento porque voy a atender a este niño o urgente pa pararle por
ejemplo una diarrea un vómito o algo un suero rápido yo pienso,
porque uno grande se deshidrata rápido pos un niño con mayor
razón (UMARUR01)
Por estas situaciones, donde el médico como tal importa tanto en la construcción
de confianza, es que existe muchas veces una identidad entre persona y sistema:
la confianza en el sistema, si es que esto es posible, pasa necesariamente por el
médico (y eventualmente la enfermera).
E yo creo que en algunos casos si y en otros no. Pero mucho

depende del personal que esté.
<3>
F [o sea en el caso de que sí confíen
E [CONfían, confían en que los atienden, no confían en que les va a
resolver su problemática de salud porque no confían en que haya
medicinas.
F Y aún habiendo medicinas, confiarán en la medicina (risas) o no?
E no, si confían
F si?
E si (FUNSAEN01)
Gravedad
Es entonces siguiendo estos elementos que reiteramos la tesis ya expuesta: los
usuarios confían en el sistema público de salud para acciones o situaciones que
no comprometen riesgo, es decir, no confían en que el CS (o el primer nivel de
atención) puede resolver enfermedades serias 63 , para ellas prefieren gastar en
63
aunque estén incluidas en el paquete básico, como IRAS y ERAS
médicos particulares y medicinas de farmacia que lo que ofrece el sistema abierto

de salud:
F: más que nada si ustedes confían o no confían en el centro de salud
<4>
- (risas)
- a ver , si confían o no confían
- Y la verdad casi no confiamos
- Pues la verdad es que de veras que casi no porque no le atinan
bien (la verdad) (UMARUR01)
Vale decir, para cosas leves si hay confianza y si se utiliza el CS y si hay una
percepción de buena atención y una satisfacción con los medicamentos y los
tiempos de espera, pero cuando caemos realmente enfermos, cuando
necesitamos solucionar enfermedades ahí sí la desconfianza comienza a ser un
factor importante.
F: o sea ustedes confían más o menos nomás

- Pus más o menos diría uno que (si)
- Con enfermedades leves si confía uno, exclusivamente si tienen le
digo para enfermedades leves si confía uno como son las vacunas
porque también si vamos a un particular es caro
- Y ahí simplemente si confíamos en las vacunas y en los reciben en
planificación familiar
- Porque ahí si uno lleva el control en los (…gotas) entons en
inyecciones y en las pastillas
F: pero en enfermedades más grandes
- Ya no, ya sería el particular
F: y en el médico particular si confían
- Si (UMARUR01)
Si fuera la confianza el único factor para tomar decisiones de salud, seguramente

las personas también elegirían la medicina particular, por todas las ventajas
subjetivas que hemos revisado a lo largo de este documento, pero ahí comienza a
jugar otro factor que limita la capacidad de la confianza como decidor de salud: el
económico. Cuando el problema es de mayor gravedad, se vuelve al sistema
público no por que se confíe o desconfíe de él, sino por no tener dinero. Los
límites de la confianza:
J pero también te llevan a unos otros lugares dependiendo de cómo
estés económicamente
R Claro
F cómo, cómo, cómo?

J Dependiendo de cómo estés económicamente, te llevan, te
llevan a algún otro hospital(NUJ01)
A Mira yo, así como recomendación general, bueno, pos, no, no ha

sido mi caso pero la gente que conozco que normalmente no está
inscrita en el imss pero que acaba en el imss cuando ya ha tenido
una enfermedad muy grave y muy costosa, que su familia no tiene
para pagar un hospital… este… privado no? O sea, algo que ya te
requiera en …estar quince días en un hospital que ya es mucho
dinero(NUJ01)
Factores indirectos de construcción de confianza /desconfianza

Hemos descrito hasta aquí los usos y contextos donde el confiar y desconfiar
adquieren sentido en los discursos. Pero a estos factores directos, como son la
resolutividad del sistema, la calidad de los médicos, de los medicamentos y del
tipo de atención entregada, debe sumarse un factor indirecto: las opiniones y
juicios de otros influye notablemente en la confianza o desconfianza, tanto en el
nivel interpersonal como en el institucional.
G si me ha pasado, pero sabes qué? sin sin tener contacto sin la

interacción pero con referentes
F ah ya, o sea los referentes son como los causantes de la
desconfianza
G exacto porque por ejemplo tu y yo estamos platicando y derrepente
viene alguien y me dice sabes qué que ese señor era así, es así
F claro, eso influye en la desconfianza
G los referentes, yo creo que si influye, tener confianza a simple
vista(EUMA03)
R no pos el murmullito también no?, o sea como lo que se dice, bueno

en realidad tiene mucho que ver, o sea lo que se dice de
determinado banco o institución, así como ahh que recién se han ido
a...vox populi (risas)(NUJ01)
Cabe señalar la importancia de la confianza interpersonal para que la opinión del

otro influya en la creación de confianza o no:
F en qué se basarían para recomendarme un hospital, concretamente=

R =experiencia personal, muy cercana
J una, y por ejemplo, (te pido un papel, estoy bien de salud) que haya
curado tres o cuates (...)
R en hechos no, así de que a tal le fue muy bien no, a tal lo operaron,
a tal...(NUJ01)
G yo creo que los espacios de que me pueden dar desconfianza en

teoría por referentes también, ciertos espacios que te digan mira
no en aquel lugar no
F en el DF asaltan y…((con voz falsete))
G exacto(EUMA03)
A no, yo confío en los médicos que me recomiendan(risas)

solamente
F tu confías solamente en los médicos que te recomiendan
A y aún así obviamente pus también tiene que haber el asunto de la
empatía no(NUJ01)
Un elemento que llama la atención por su ausencia es la importancia que tienen

los medios de comunicación masiva en la creación, y sobretodo destrucción, de la
confianza en el sistema público. En el corpus únicamente se encuentra la
siguiente secuencia donde los medios de comunicación tienen algo que ver:
- Pero le diré que no nada más acá, son de todo el país, de todo el
país
- En México cuántas, una muchacha se murió de parto porque no le
dieron atención apenas, salió en la televisión y así pasa
- bueno pero así puede pasar (UMAUR01)
A modo de comentario, es necesario profundizar este tema. Una alternativa para

ello es analizando el grado de legitimidad (y confiabilidad) que poseen los
responsables de las emisiones. Así se entiende que si mi pareja o un familiar o
alguien en quien confío me advierte sobre la buena o mala atención del servicio de
salud, le creeré y esa información pasará a ser insumos para mis futuras
decisiones en salud.
Análisis y discusión
La confianza en la capacidad de resolver los problemas de salud, junto con la
posibilidad de pago de la atención y la obligación que les imponen diferentes
programas son los principales mecanismos de toma de decisión de los usuarios
para elegir atenderse en el sistema público o privado. Estos tres factores –
confianza, dinero y obligación- adquieren un peso diferente según el tipo de
enfermedad y atención que se requiera.
Así, si se trata de controles de salud (como los obligados por el programa de

oportunidades, campañas de vacunación o control de niños sanos) es la
obligación el principal mecanismo de toma de decisiones para elegir el sistema
público. Los usuarios asisten a los CS para vacunarse o para no perder ciertos
beneficios asociados a estas atenciones. No van al sistema privado para estas
atenciones. En estos casos, al no existir tan claramente el riesgo en estas
relaciones, no se caracterizan como de confianza o desconfianza.
En cambio si se trata de enfermedades más complejas –morbilidad general- y/o

que requieran de la atención de un especialista, la confianza aparece como el
factor principal que hace que los usuarios prefieran el sistema privado (cuando el
bolsillo lo permite) Los usuarios prefieren solucionar su morbilidad general en la
medicina particular a pesar que les cueste más dinero porque desconfían de la
capacidad resolutiva del sistema público. Los tres elementos que los pacientes
identifican como los principales elementos de desconfianza ante la atención
pública son:
Capacidad técnica del médico. Sobretodo en el primer nivel de atención (no

revisa, médicos haciendo su servicio social sin experiencia, no demuestra sus
intereses ni conocimientos, no se actualiza-no tiene diplomas en las paredes-)
Calidad de los medicamentos. No hay medicamentos y cuando los hay muchos
están vencidos, están disminuidos o no son eficaces o no están administrados en
las dosis correctas.
Atención personalizada. Los médicos no se preocupan por el paciente como

persona, son un número más, una ficha más y no reciben nada por atender a más
o a menos.
.
Además de estos elementos, es importante hacer notar que la “opinión pública” o
la opinión de referencias es un elemento más que influye en la mayor o menor
confianza en el sistema público. El factor central de este elemento es la
legitimidad que tenga la fuente de información para el actor social, su cercanía y la
pretendida validez de sus aseveraciones –por eso “si lo dice la TV es cierto”. Ahí
es importante la cercanía y la experiencia: mientras más cercana la fuente, más se
le cree.
Pero la confianza deja de ser el principal elemento para decidir cuando la atención
es más compleja –y por lo tanto más cara- donde vuelven a recurrir al sistema
público en su gran mayoría: es el dinero y no la confianza por lo que la gente se
opera o tiene sus hijos en el sistema público y no en el privado. El factor suerte
opera como el elemento que reduce complejidad y no la confianza. Se escucha el
“gracias a Dios que no le pasó nada malo” que “está en buenas manos, no le pasó
nada”.
En síntesis: la confianza de los usuarios en el SPS se construye sobre la

evaluación de tres elementos directos y un indirecto que caracterizan la relación
entre estos agentes: la capacidad técnica, la calidad de los medicamentos y la
atención personalizada y las referencias, familiares, personales y sociales de los
sistemas de atención (públicos abiertos, públicos cerrados y privados)
Pero la confianza tiene límites como “decidor”. Por un lado, cuando no hay riesgo
(como en las citas de oportunidades o las vacunaciones) la confianza no pesa
como un decidor y, por otro, la confianza como decidor está limitada por el dinero,
hay un umbral donde se elige el sistema por que no tiene otra posibilidad más que
por confianza en su resolutividad.
La estructura: secuencia temporal del circuito de

atención y mecanismos de confianza y desconfianza.
En el capítulo anterior revisé los elementos discursivos por lo cuales los actores
sociales definen sus conceptos de confianza y desconfianza en la vida cotidiana y
en contextos médicos. En este capítulo intentaré contrastar estas
representaciones con lo que pasa cotidianamente en el interior de los centros de
salud (CS). Mi interés principal es describir los elementos por los cuales los
usuarios del SPS en Xalapa, Ver. construyen sus percepciones sobre las
capacidades técnicas del médico, la calidad y cantidad de los medicamentos y la
personalización del trato que reciben y cómo éstas se organizan en la secuencia
temporal de la atención médica.
El supuesto que permite este apartado es que las representaciones sociales de los
usuarios se construyen sobre la base de expectativas normativas y elementos
significativos presentes en las interacciones. En palabras de Heritage:
Las expectativas normativas de los actores no se tratan como
reguladoras o determinantes de las acciones que pueden
reconocerse con independencia de las normas, sino como elementos
que desempeñan una función constitutiva en el proceso mediante el
cual los actores reconocen en qué consiste una acción.
Así, las sucesiones temporales de acciones se captan y describen

como mutuamente relacionadas por referencia, sobre todo, a
conjuntos de expectativas normativas. Es así como una secuencia
de acciones –tal como una serie de respuestas y preguntas- puede
hacerse observable/describible o explicable, por ejemplo, como una
lección escolar. Sin embargo, para que una lección se produzca en
forma observable/descriptible, es preciso que se dé un conjunto de
acciones que puedan reconocerse como
sus “actividades integrantes” en órdenes o secuencias concretos y
configurados de determinada manera. Solo si se cumple esta
condición el suceso puede ser continuamente estructurado como una
“lección” reconocible como tal durante el lapso de tiempo en que
transcurre su producción”(Heritage 1990:313-314)
Es decir, para acceder al sentido de la acción tenemos que analizar la secuencia

temporal y sus actividades integrantes dentro de un contexto particular, contexto
que además se caracteriza por su mutabilidad (Duranti y Goodwin 1992:5). En
las interacciones médicas, yo creo que pueden distinguirse las siguientes
actividades integrantes:
1. Revisión enfermera: signos vitales

2. Entrevista médica: Inicio: saludos
3. Anamnesis: estructura de pregunta-respuesta donde P describe sus dolencias
4. Examen físico: revisión
5. Explicación diagnóstico
6. Explicación tratamiento
7. Cierre: despedidas.
Una de las características más estudiadas de la interacción en contextos médicos

es el fuerte peso que tiene la estructura secuencial de la atención 64 . La atención
médica posee una estructura muy determinada de qué hay que hacer primero y
qué hay que hacer después. Las actividades recién descritas siguen una
regularidad sorprendente a pesar de variaciones geográficas, temporales o
sociales 65 . Cada atención médica sigue una secuencia previamente estructurada
y en cada una de estas secuencias pueden observarse elementos significativos
sobre el trato personalizado, las capacidades técnicas y sobre la calidad y
cantidad de medicamentos y el equipamiento.
Una dificultad para presentar estos resultados reside en que los “elementos
significativos” son sistémicos. No es posible separar los elementos significativos
que construyen o no confianza por parte del usuario en el sistema de salud; sólo
64
Ver Byrne and Long (1976) Lavados et. al (1991) Heath(1992) Hevia (1999) y los
especiales de las revistas Pragmatics Nº 8(2) (1998)Text Nº 7(1) (1987) y 21(1/2)
(2001) entre otros
65
Las investigaciones en EU Stiles (1992); Putnam y Sitlles (1993) y ten Have (2001), Inglaterra -
Heath (1992);Finlandia -Hakaana (2001) Rusuuvuori (2001)- o Baeza y Bueno (1997); Bello (1995)
y Dominguez (1991) en Chile muestran también una organización secuencial similar a la descrita.
Además, en Hevia (1999) se describe cómo la estructura de la atención es similar con médicos
chilenos y extranjeros. Estas similtudes muestran el peso que tiene la estructura de las relaciones
médicas y su origen puede hallarse, entre otras cosas, en la formación en las escuelas y
universidades de los profesionales.
se hace esto por razones analíticas. Pero es imposible pensar que el explicar o no
los efectos secundarios de un medicamento esté separado del trato personalizado
o que sea suficiente para “calificar” o “certificar” de confiable o no una atención
médica. No es mi interés crear indicadores numéricos para certificar la
confiabilidad de una atención, sino describir y comprender las actividades y
acciones que llenan de contenido las percepciones de buena o mala atención, de
confianza o desconfianza y que muchas veces aparecen ante nosotros como
detalles aparentemente insignificantes.
Este capítulo se ordena analizando cómo aparecen a lo largo de las secuencias

los temas por los que los usuarios construyen sus representaciones de confianza y
desconfianza.
Trato personalizado
En el capítulo anterior mostré los elementos significativos para los usuarios con
relación al trato, los que son, entre otros: capacidades empáticas o expresivas del
médico, interés y escucha activa, tiempo dedicado al paciente y la individualidad
del trato. En este apartado muestro cómo estos elementos se construyen
conversacionalmente a través de la secuencia temporal de la atención, siempre
bajo el supuesto de que las representaciones sociales, cristalizadas en los
discursos, tienen su base en las interacciones entre los participantes de la
relación.
Para el análisis de cómo se construye (o no) el trato personalizado analizo la

apertura (los inicios) y clausura (los cierres) de las consultas, así como elementos
culturales (como el trato y la cortesía o las designaciones) y comunicativos (como
la presencia de actos de habla de tipo expresivo). La hipótesis es que aquí
existen elementos culturales y conversacionales que sirven como insumos a las
representaciones sociales ya descritas.
Los inicios
El inicio de la entrevista médica puede considerarse desde que el paciente entra a
la consulta del médico hasta que el médico pregunta sobre su motivo de consulta.
En atenciones de enfermera también existe un inicio similar. El siguiente ejemplo
muestra elementos que influyen en la percepción de un trato personalizado:
EJEMPLO (1) ZAME01

1 M; si pase
2 <5>
((P entra y se sienta))
3 P; (doctora) buenos días
4 M; buenos días pase/ºpáseleº
5 <5>
((M sostiene la puerta mientras entra S))
6 P; pase usted/pase
7 <3>
8 M; bienvenido don:: /
9 P; ºFederi[co 66 º
10 M; [Federico
11 <4>
12 M; a ver tome asiento/ tome asiento vamos (…)
13 <6>
14 M; ºasientoº
15 <12>
16 M; cuantos años tiene usted don Federico
En este ejemplo, pueden distinguirse varios de los elementos que, en su conjunto,

forman “trato personalizado”: Los saludos, aquí vemos en 3. que el paciente
saluda al médico y éste responde el saludo en 4. Los ofrecimientos del médico a
pasar (1. 4. y 6) y a tomar asiento (12.) que se incluyen como actos de habla de
tipo expresivo, al igual que la bienvenida de 8. La designación entre los
participantes (“doctora” en caso del profesional en 3. y “don Federico” en 8.-10.) y
algunas marcas de cortesía (como el registro formal versus el informal o las
peticiones “por favor”) son algunos de los elementos significativos con los que se
construye el trato personalizado.
66
Como principio ético, todos los nombres y apellidos en esta investigación son ficticios.
Siguiendo a Petermann(1999:165-167) el primer mecanismo que construye

confianza es la generación de una comunicación comprensiva. En este caso abrir
adecuadamente la interacción es esencial para mantener una interacción efectiva
y mantener así la “cara” 67 de los participantes.
En este trabajo, siguiendo a Sacks (1992:97) se define al “saludo” por tres

características: 1)es un “par adyacente” 68 2) cada turno debe contener “categorías
de saludo” [greeting item] (como “buenos días”; “hola”; “¿qué pasó?”, etc.) y 3)el
par adyacente debe ubicarse en el “lugar de saludos” [greeting place], vale decir,
al comienzo de la interacción 69 . En este sentido definimos la forma preferente de
saludos en las interacciones médicas como el par adyacente “buenos días-buenos
días”, ya que aparece con más regularidad en el corpus.
En el corpus (que no posee –ni busca- representatividad estadística), existe un

sorprendente 32% de interacciones que inician sin saludos (en 13 casos hubo
saludos entre el profesional y el paciente y en 6 casos no se saludaron)
67
Cara[Face] es definida por Goffman como “el valor social positivo que una persona reclama
efectivamente para sí por medio de la línea que los otros suponen que ha seguido delineada en
términos de atributos sociales aprobados, aunque se trata de una imagen”(Goffman 1970: 13) Es
decir, es la imagen que tenemos para sí mismo y para otros. Si bien el autor afirma que “el
mantenimiento de la cara es una condición de la interacción, no su objetivo” (Goffman 1970:19)
mucho de las interacciones implica mantener la cara y salvarle la cara al otro.
68
Según Levinson (1989:290) “los pares de adyacencia son secuencias de dos enunciados que
son: (i) adyacentes (ii) producidos por hablantes diferentes (iii) ordenados como una primera parte
y una segunda parte y (iv) clasificados de manera que una determinada primera parte requiere una
determinada segunda (o una gama de segundas partes)”. Así mismo plantea que existe una regla
que gobierna el uso de los pares adyacentes: “después de producir una primera parte de algún par,
el hablante actual debe dejar de hablar y el hablante siguiente debe producir en ese punto una
segunda parte del mismo par”(Levinson 1989:290) Para mayor referencia sobre la estructura de la
conversación y el concepto de par adyacente ver Sacks (1992:521-31), Schegloff (1972) ; Sacks,
Schegloff y Jefferson (1974) entre otros.
69
Sacks (1992:36 lectura 3 vol. 2 y 188-190 lectura 4 vol. 2) apunta esta característica de los
saludos. Estos son además uno de los ejemplos más claros sobre la definición de pares
adyacentes, ya que, a diferencia de otros pares, como las despedidas, en general los turnos de
saludos cumplen una adyacencia inmediata . Aunque Sacks advierte que no siempre las
“conversaciones” contienen saludos ni que las categorías de saludo( como “hola”) sean “saludos”.
De ahí la distinción entre categorías y lugares de saludo. (Sacks 1992:95-97, lectura 12 vol. 1)
Gráfico Nº6 Saludos totales entre profesionales y usuarios
inicios sin
saludos
32%
inicios con
saludos
68%
Fuente: cédula de estudio
En el caso de atención de enfermera hubo 4 casos (de un total de 5) donde no

existieron saludos preferentes. En la atención médica sólo en dos oportunidades
de 15 (OTME10 y ZAME06) no existieron saludos preferentes entre el médico y el
enfermo. Veamos un caso:
EJEMPLO (2) ZAME06

1 M; JUAN JAIME
2 E; Juan Jaime/ pase por aquí
3 <5>
4 M; Juan Jaime
5 <9>
6 M; qué le pasa a Juan/[está como (cala…) verdad?
7 P; [(pus no)
8 P; si:: pus (…) y este::/ y tiene tos/anoche empezó
9 con tos y /[no me
10 M; [Zamora qué es/
11 P; Briones
Vemos en este ejemplo que la secuencia de inicio es inusualmente corta: en 6. el

médico (M) pregunta directamente por el estado de salud del paciente(P). De
hecho la anamnesis es interrumpida por el médico (10.) para poder llenar formatos
de atención. Aquí vemos que en el “lugar de saludo” (al comienzo de la
interacción) no se encuentran ítems de saludo claros. Podríamos pensar que el
“Juan Jaime” del médico en 4. sería una categoría posible, aunque no preferente,
y que está en el lugar adecuado (al comienzo de la interacción) pero al no obtener

respuesta (ni verbal ni no-verbal como muestra el video) por parte de la paciente,
vemos que no se cumple con nuestra definición de “saludos” pues no hubo par
adyacente 70
Los saludos en el corpus se caracterizan por estar precedidos de lapsos de

silencio, los que corresponden a la llegada del paciente a la consulta. Atendiendo
las formas convencionales, quien llega a un lugar es el responsable de saludar al
que ya se encuentra en él. Esto pasa en nuestro corpus, pero con algunas
excepciones (OTME01; OTME06 y OTME08) donde es el médico quien saluda a
los pacientes 71
La ausencia de saludos no indica automáticamente “desconfianza” por parte del

usuario o una mala atención. Lo que si indica, junto con la presencia de otros
elementos, es despersonalización en el trato.
Actos de habla de tipo expresivo

La caracterización y clasificación de los actos de habla (AH) en interacciones
médicas ha tenido un interés cada vez más creciente en investigaciones de
ciencias sociales en contextos de salud 72
. En esta investigación entiendo por
70
En este sentido, podríamos hablar de condiciones que permiten no saludos, como por ejemplo la
despersonalización de la atención por sus características “comerciales” o la co-presencia reiterada:
Al comprar un boleto de metro o un chicle en la tiendita de la esquina no “necesito” saludar al
vendedor para llevar a cabo la interacción o si me cruzo en mi oficina 5 veces con un compañero
no lo saludo cada vez que lo veo. Pero en otras situaciones, como una reunión familiar, el no
saludar puede ser inmediato motivo de la pregunta ¿qué te pasa, estás bien? O de regaño de “no
seas mal educado y ve a saludar a tu tía Perengana”. Es en este sentido que resulta significativo
los no-saludos en una interacción tan larga y compleja como una consulta médica, donde no
hablamos de una interacción comercial de compra-venta ni hay co-presencia reiterada. Para más
detalles sobre los saludos ver Sacks (1992: primera parte vol.2)
71
Estos casos corresponden a un mismo médico (que es pasante en servicio
social y tenía 24 años cuando se realizaron las filmaciones) y a pacientes adultas
mayores (70, 68 y 75 años respectivamente). Es decir en estos casos la “variable”
edad de los participantes parece haber pesado más que los roles “médico” y
“paciente”
72
Los aportes más novedosos en este sentido los desarrolla Stiles y su
clasificación de VTP ( Stiles (1981) Stiles y Caro 1996) Stiles y Putnam (1992))
actos de habla unidades que identifican diferentes tipos de acciones según la

fuerza ilocutiva que contienen los enunciados, fuerza que no se encuentra
determinada por la forma gramatical de las unidades, sino por el cumplimiento de
ciertas condiciones necesarias de “felicidad” 73 (Austin 1990). Es decir, no existe
una correspondencia entre forma y fuerza: los AH pueden ser una palabra, una
oración o una intervención. Más bien, su identidad está en el cumplimiento de
ciertas condiciones necesarias para llevar a cabo estas acciones. Una clasificación
de AH frecuentemente utilizada es la que propone Searle (1991[1975]; 1979)
quien distingue AH representativos; directivos; compromisivos, expresivos y
declarativos.
En cada secuencia temporal de la consulta médica predominan diferentes tipos de

AH. En el inicio (como en las despedidas) los AH de tipo expresivo son los
predominan -por la importancia que tiene abrir y cerrar adecuadamente la
interacción. Searle define a los AH expresivos de la siguiente forma:
El objeto ilocucionario de esta clase es expresar el estado

psicológico especificado en la condición de sinceridad sobre el
estado de cosas especificado en el contenido proposicional. Los
paradigmas de los verbos expresivos son “dar las gracias”,
“congratularse”, “pedir disculpas”, “dar el pésame”, “deplorar” y “dar
la bienvenida”. (Searle 1991 [1975]:462)
En el corpus buscamos entonces AH que tuvieran la fuerza ilocucionaria de

expresar “bienvenida” al paciente por parte del médico y actos que expresaran
“estados psicológicos” (como preocupación, agradecimiento, alegría, etc.) por
Para una clasificación y una crítica desde los postulados de Searle en

interacciones médicas (1991[1975] 1979) ver Hevia (2002)
73
Austin [1962] se refirió a ellas como las condiciones afortunadas o felices (Austin
1990:55 y ss.) Mientras que Searle [1969] identificó cuatro reglas que le
permitieron una primera clasificación de los actos de habla según su fuerza
ilocutiva: proposicionales, preparatorias, de sinceridad y esenciales (Searle
1990:63 y ss)
parte de los pacientes 74 . Los elementos o marcas para reconocer la “fuerza

ilocucionaria” de este tipo de actos expresivos tienen directa relación con el
cumplimiento de las condiciones de “felicidad” y pueden verse por medio de
aspectos temáticos (como los saludos, ofrecimientos, expresiones de alegría etc.)
prosódicos (como el aumento del volumen en los turnos) o morfológicos (como la
presencia de diminutivos u otros morfemas) que cumplan con las condiciones de
“felicidad” requeridas.
Dentro de los actos expresivos, además de los saludos hay ofrecimientos a pasar
y a tomar asiento: en el 71% de los casos el profesional (médico y enfermera)
ofreció pasar al usuario a la consulta y sólo un 41% les ofreció tomar asiento.
Estas fórmulas de cortesía, junto con otros enunciados (y marcas prosódicas
como la tonalidad o velocidad) al parecer buscan hacer sentir cómodo al paciente.
Veamos algunos ejemplos:
EJEMPLO (3)
A) P; venía yo a consulta
M; Claro que si / Me da su tarjeta por favor (OTME01)
B) M; me presta su tarjetita
P; si (OTME08)
C) M; te lo acabas de hacer verdad?

P; si
M; ¡qué bueno! (OTME10)
D) M; bienvenido don:::/
P; ºFederi[coº
M; [ Federico (ZAME01)
E) P; sigue mal doctor/

no se quiere componer=
M; =cuándo se la vieron?
(ZAME07)
74
Concuerdo con mi director de tesis, John Haviland, que este es un criterio demasiado amplio y
vago como para identificar o clasificar un AH. En esta investigación analizamos casi
exclusivamente los “paradigmas” que presenta Searle(1991:462) en su definición. (bienvenidas,
saludos y despedidas, disculpas, etc.)
Vemos que una de esas marcas que expresan una cercanía mayor en (A) es el
“por favor” y en (B) es el diminutivo de “tarjetita”. En (C) tiene que ver con la
evaluación positiva del par adyacente pregunta-respuesta 75 donde se expresa
alegría o satisfacción por parte del paciente. En (D) hay una explicitación de esas
ganas de hacer sentir “acogido” al recién llegado, máxime cuando para él paciente
es su primera cita por medio de la bienvenida explícita. Pero en (E) vemos un tipo
de AH expresivo que denota preocupación por parte de la paciente que genera
una reacción rápida del médico quien deja de lado lo que está haciendo
(ordenando unos papeles) para ver a la paciente, poniéndole más atención, con
una actitud de “escucha activa”.
Designación/ clasificación de los participantes

Uno de los elementos significativos de análisis tiene que ver con la designación
que utilizan los participantes en las interacciones mismas. 76 En el corpus vemos
que el todos los casos la enfermera primero, y el médico después, llaman al
paciente por su nombre a la sala de espera para que pase. Lo que llama la
atención son dos cosas: la relativa flexibilidad para utilizar marcas de cortesía
como “don” (OTME01; OTME06; ZAME01 y ZAME10) designaciones más
cercanas como el nombre del paciente (ZAME02) o “doña” (OTME01).
Un caso particular de estas designaciones se da con la utilización de “mija” del

que podemos interpretar, a la luz de la evidencia empírica del corpus, usos
alternos sobre este tipo de designación. En OTME08, por ejemplo, el médico
utiliza para designar a la paciente “mija” únicamente en una oportunidad (al
comienzo de la interacción) y después utiliza “doña Berta” en cuatro
75
Sobre la importancia de la evaluación o assessment ver Stivers y Heritage(2001)
y el especial de PRAGMATICS (1998). Estos temas se tratan en detalle más
adelante
76
De hecho, la catalogación era, junto con la organización temporal de la
conversación, los puntos de análisis básicos del AC “Sacks mostró que, a través
del modo como usamos categorizaciones, ponemos de manifiesto nuestra manera
de entender los derechos y las obligaciones de las personas a las que se aplican
determinadas categorías”(Pomerantz y Fehr 2000:107)
oportunidades. En este caso el uso de “mija” puede referir “cercanía” – se alterna

con otras formas de designación y prevalece el nombre de la paciente. En otros
contextos- cuando su uso es generalizado y no alterna con otras designaciones
más específicas-, el uso de “mija” puede interpretarse como una
“despersonalización del trato” pues con esa designación, la paciente se vuelve
“anónima”, pierde su especificidad (que le da su nombre) para convertirse,
simbólicamente, en una atención más (una “mija” más que se atendió) En el
corpus, por ejemplo en OTEN03 la enfermera designó en 35 oportunidades a la
paciente como “mija” y nunca la designó por su nombre. Así mismo, en ZAEN02 la
profesional designó como “mija” a la paciente en 5 oportunidades y sólo una vez
por su nombre.
La segunda cosa que llama la atención es que las designaciones del paciente
hacia el médico son mucho menos frecuentes y responden a su rol. Sólo en tres
atenciones los pacientes “nombraron explícitamente” a su interlocutor como
“doctor” (OTME09 ZAME01 y ZAME07) o “médico” (ZAME10) en las demás los
pacientes no utilizaron ninguna categoría léxica o palabra específica para designar
al médico o enfermera.
Elementos de cortesía
Uno de los elementos más importantes desarrollados por la pragmática del habla
tiene que ver con los mecanismos de cortesía presentes en las lenguas del
mundo. El estudio pionero es de Brown y Gilman (1972 [1960]) donde se toma la
distinción de registro que ciertas lenguas poseen. Basándose en la diferenciación
del latín, establecen la diferencia de registro (T/V) [tu/vos] que puede traducirse en
el Tu/Usted en español (Brown y Gilman 1972:254). En este estudio analizan la
relación entre el uso de estos pronombres con el poder y la solidaridad.
En nuestro corpus, vemos que, mayoritariamente las enfermeras utilizan

pronombres (o registro) de tipo T (“tu”) y los médicos, salvo dos casos (OTME09 y
ZAME02) utilizan el pronombres de tipo V (“usted”). En el caso de las enfermeras,
es interesante notar que muchas interacciones tienen un cambio constante de

registro (en la misma interacción utilizan ambos registros). En los casos donde los
médicos “tutearon”, la paciente resultó ser más joven que en el resto de las
interacciones y en ambos casos eran mujeres los médicos.
Gráfico Nº7 Tipo de registro preferido utilizado por médicos y enfermeras
informal
32%
formal
68%
Los usuarios, exceptuando en (OTME10; ZAME01 y ZAME 10) utilizaron un

registro neutro o impersonal. Las excepciones utilizaron, como es previsible, el
tipo “V”, confirmando así la diferencia de estatus definidas por Brown y Gilman: el
superior dice (o puede decir) T y recibe V. 77
Otra marca importante de cortesía que se encuentra relativamente poco en el

corpus es el marcador “por favor” para minimizar los AH directivos o como AH
expresivos. En el corpus sólo encontramos 32 enunciados “por favor”, de las
cuales el 91% corresponde a profesionales y sólo el 9% a pacientes. Estos “por
favor” de los profesionales aparecen generalmente en tres contextos: en el inicio
(“tome asiento por favor”(OTEN04)); en el examen físico (“sin zapatos mija por
favor”(OTEN03)) o mientras se le da instrucciones al paciente (“cuidas esta tarjeta
mucho por favor”(ZAME01)).
77
Sobre la relación con el poder los autores escriben “El poder es una relación entre al menos dos
personas, y es no-recíproca en el sentido que ambos no pueden tener poder en la misma área de
comportamiento. El poder semántico [power semantic] es igualmente no-recíproco; el superior dice
T y recibe V”(Brown y Gilman 1972:255 traducción mía) y utilizan como ejemplos las diferencias de
sexo, edad, profesión, etc.
En síntesis, por medio de mecanismos culturales y conversacionales (como son

los saludos, la utilización de registros de cortesía o de cierto tipo de AH) se logra
(o no) iniciar y mantener una consulta en una atmósfera que proporcione cercanía
entre los participantes, que en el caso de contextos médicos puede redundar en
seguridad para el paciente. Esta atmósfera sentará las bases para la consecución
de una comunicación comprensiva en las demás secuencias de la consulta y
tenderá a reducir las actitudes amenazantes para los pacientes. No pueden
comprenderse estos elementos conversacionales como indicadores cuantitativos
binarios que, ya sea por presencia/ausencia, indique más/menos confianza o
mejor/peor calidad. Son mecanismos conversacionales que crean en conjunto
contextos que permitirán más o menos cercanía y por lo tanto más o menos
confianza.
Escucha activa: el tema clave

Quizá el elemento más importante, y menos evidente, de la construcción de una
atmósfera de confianza tiene que ver con el interés manifiesto que pone el médico
en el paciente. Es aquí donde los pacientes también remiten críticas a los
médicos del sistema público, la despersonalización del trato:
[un buen médico] te pone mucha atención, checa cada detalle, escucha
cada síntoma que tengas tu que, que platicarle, eh se preocupa por el
paciente (…) a diferencia de muchos doctores que, por ejemplo en el
seguro te atienden y que, te atienden porque te tienen que atender, no te
hacen caso, vaya, eres como que un número más en la lista no?
(EUMA02)
El interés por la persona y por el paciente se logra por medio de marcas verbales y
no verbales. Como dice Petermann: “El terapeuta causa la impresión de ser digno
de confianza cuando se muestra libre de contradicciones, atento y seguro tanto
verbal como no verbalmente, así como cuando busca a menudo el contacto visual”
(Petermann 1999:16)
La importancia de la mirada para elementos tan importantes como la selección de

los turnos de habla (Goodwin 1981) o para la continuidad o discontinuidad del
discurso de los pacientes (Ruusuvuori 2001) permite que pueda considerársele
uno de los indicadores importantes de interés en el contexto que estamos
analizando 78 . En las interacciones médicas analizadas una forma central de
demostrar el interés del médico en el paciente parece ser por medio de la
“escucha activa” la que puede definirse en términos generales como la actividad
de escuchar y solo dedicarse a escuchar (sin estar realizando al mismo tiempo
otras actividades como leer, hacer una receta, etc.) 79
En el corpus encontramos ejemplos de cómo se desarrolla esta escucha activa. Si
consideramos como escucha activa aquella escucha donde el médico sólo está
escuchando sin llevar a cabo ninguna otra actividad, como escribir en el
expediente clínico, o leerlo, o preparar el papel para una receta, o buscar un lápiz
o un sello, vemos que existen grandes diferencias en las interacciones.
Gráfico Nº 8 Actividades del médico en consulta, porcentaje de segundos:
Escritura,
28%
Oficina, 24%
otros, 7%
ficha, 6%
revisión, Escucha
10% activa, 24%
78
Las afirmaciones que aquí hago no pretenden una validez generalizada, son especificas al
contexto médico puesto que en él se realizó la investigación. Las funciones de la mirada cambian
en otros contextos y en otras culturas. Ver Goodwin 1981; Levinson 1989; Duranti 2000 entre otros
79
Echeverría la designa como una de las competencias conversacionales que
crean confianza: “Si considero que alguien no escucha adecuadamente, ello sin
duda afectará la confianza que esa persona me inspire (…) inversamente, si esa
persona escucha y comprende perfectamente y se preocupa por la efectividad del
escuchar de los demás, éste será un factor que acrecentará la confianza que
provoque” (Echeverría 2000:150)
Tabla Nº 13 Utilización del tiempo del médico en consulta, en segundos y %

Escucha Revisión Lectura
Escritura Oficina Otros TOTAL
Activa física ficha
ZAME
774 54% 448 31% 29 2% 38 3% 88 6% 49 3% 1426 100%
12
ZAME
225 45% 54 11% 181 36% 0 0% 0 0% 43 9% 503 100%
10
OTME
274 42% 104 16% 114 17% 139 21% 10 2% 19 660 100%
01
ZAME
225 34% 220 34% 83 13% 100 15% 7 1% 21 3% 656 100%
11
ZAME 12
383 23% 704 42% 175 10% 89 5% 123 7% 209 1683 100%
01 %
ZAME
101 23% 89 20% 204 46% 30 7% 6 1% 16 4% 446 100%
03
ZAME 14
72 19% 94 24% 114 29% 46 12% 8 2% 55 389 100%
06 %
OTME
250 17% 399 26% 228 15% 352 23% 204 14% 77 5% 1510 100%
09
OTME
243 17% 444 31% 336 24% 181 13% 87 6% 122 9% 1413 100%
10
OTME
189 16% 317 26% 395 33% 201 17% 33 3% 66 5% 1201 100%
08
ZAME
108 14% 127 17% 279 37% 112 15% 80 10% 57 7% 763 100%
07
ZAME 13
96 14% 211 30% 114 16% 68 10% 119 17% 88 696 100%
09 %
OTME
127 12% 433 41% 334 32% 54 5% 52 5% 56 5% 1056 100%
06
ZAME
71 11% 328 49% 178 26% 0 0% 48 7% 47 7% 672 100%
02
PRO
224 24% 284 28% 197 24% 101 10% 62 6% 66 7% 934 100%
M
Es decir, vemos cómo los médicos pasan más tiempo escribiendo y realizando
actividades de oficina (como recoger medicamentos o armar recetas) que a la
revisión del paciente o a la escucha activa. Más de la mitad del tiempo el médico
realiza estas acciones “de escritorio” y es entre medio de ellas que explica a los
pacientes, les pregunta o habla. Pero es también cuando está el médico
escribiendo donde se producen los espacios más prolongados de silencio. En la
siguiente tabla vemos el tiempo de silencio y cuánto ocuparon de la atención total.
Relacionándolo con la tabla anterior, podemos ver una relación directa entre
escritura y silencio.
Tabla Nº 14. Segundos totales de silencio en las consultas.

tiempo
Segundos tiempo tiempo total silencio
de silencio total segundos (TT) (TS) % TT/TS
ZAME06 00:06:29 389 166 9%
ZAME12 00:23:46 1,426 205 13%
ZAME10 00:08:23 503 127 20%
OTEN05 00:14:53 893 242 21%
ZAEN02 00:10:43 643 196 23%
OTEN03 00:16:56 1,016 354 26%
ZAME09 00:13:45 825 295 26%
ZAME11 00:10:52 652 228 26%
ZAME01 00:28:31 1,711 629 27%
ZAME07 00:12:43 763 313 29%
OTME09 00:25:10 1,510 667 31%
ZAME03 00:07:26 446 224 33%
OTME01 00:11:00 660 344 34%
OTME06 00:17:36 1,056 550 34%
OTME08 00:20:01 1,201 691 37%
OTEN04 00:01:26 96 59 38%
OTME10 00:25:13 1,513 919 38%
ZAEN01 00:03:08 188 118 39%
ZAME02 00:11:12 672 459 41%
PROMEDIO 00:14:10 850 357 30%
Es decir, el promedio de duración de las atenciones del corpus es de 14 minutos,

de los cuales casi 6 minutos sucedieron en silencio. Aquí se incluye el silencio
correspondiente al examen físico, a las ausencias del profesional para buscar un
medicamento a otro lado, etc. pero existe una correlación directa: En las
interacciones que menos se habló fue en las que más tiempo se escribió y donde
espacios de silencio más prolongados hubo y viceversa. Comparando las tablas,
vemos que ZAME10 fue la atención que dedicó proporcionalmente menos tiempo
a la escritura (11% del, tiempo) , y también es una de las que tiene menor
proporción de tiempo de silencio(20% del tiempo de consulta). Por el otro lado,
vemos que en ZAME02 fue quien tuvo mayor tiempo de escritura (un 48%) y al
mismo tiempo la interacción con más alto porcentaje de silencio (41%).
Este tema es frecuentemente explicitado por los profesionales de la salud y

aparece también en las interacciones médicas:
EJEMPLO (4) OTME09

1 <13>
2 M; es que hay que llenar como ochenta hojas de todo
3 esto
4 P; si tiene? ay
5 M; veinte mil papeles
6 <13>
En este ejemplo vemos cómo hay prácticamente 30 segundos de silencio donde el

médico escribe (y se queja frente al paciente) del excesivo papeleo que hay que
llenar. También puede verse la gran cantidad de tiempo que es utilizado en
papeleo y burocracia y su importancia en desmedro de la escucha activa y la
revisión clínica.
Según Ruusuvuori “el contacto visual con el paciente es frecuentemente

mencionado como un ejemplo de un estilo centrado en el paciente (Birgegard
1993; Pelkonen 1994) Sin embargo, en la práctica mirar constantemente al
paciente no es usualmente posible, los doctores tienen que dividir su atención
entre “el paciente corporizado” [the patient embodied] y “el paciente escrito [the
patient inscribed] en el diagnóstico de la enfermedad” 80 (Ruusuvuori 2001:1106)
Es decir, el médico interactúa con dos representaciones del paciente: el paciente

“corporizado” y el paciente “escrito-en-la-ficha” y de ahí que tenga que dividir su
tiempo entre estos dos pacientes. Esto no evita las dificultades del paciente para
describir el motivo de consulta y el “habla discontinua” [dysfluencies of speech]
como un problema que finalmente afecta al resolutividad de la atención, sobre
todo en el momento del diagnóstico. (Ruusuvuori 2001:1093)
80
En el original: “gaze-contact with the patient is often mentioned as an example of a patient-
centered style (Birgegard 1993; Pelkonen 1994). However, in practice constant gazing at the patient
is usually not posible, doctors have to divide their attentiont between ‘the patient embodied’ and ‘the
patient inscribed’ in diagnosing the illness.” (Ruusuvuori 2001:1106)
Los momentos de escucha activa pueden analizarse en un nivel micro. Los

siguientes gráficos muestran las interacciones con más tiempo y menos tiempo de
“escucha activa” en el corpus, y en ellas es clara la diferencia: mientras en el
OTME06 hay sólo 7 segundos donde médico y paciente se miran en un minuto de
interacción, en ZAME10 este número aumenta a 39 segundos en el mismo tiempo
y ambas en la secuencia de “anamnesis”. Los siguientes gráficos y fotografías
son ejemplos concretos de la utilización del tiempo del profesional 81 .
81
Se resaltan en círculos los segundos de reciprocidad de miradas (es decir cuando médico y
paciente si miran mutuamente, eje 1 del paciente y 3 del médico). El eje 2 en ambos se refiere
cuando están mirando los documentos donde escribe el médico. Y cuando están más separados
los puntos (eje 1 del médico y 3 del paciente) es cuando están mirando a otra cosa (es decir, ni al
otro ni a los papeles)
Gráfico Nº 9 Reciprocidad de miradas en segundos por participante OTME06

Anamnesis.
Paciente
1
1 11 21 31 41 51
1
1 11 21 31 41 51
Médico
FOTO Nº 1 FOTO Nº 2 FOTO Nº 3
En este gráfico se observa cómo el médico utiliza gran parte de su tiempo en mirar
lo que está escribiendo: 46 segundos en el minuto se la pasó escribiendo (Foto
Nº2) mientras la paciente miró al médico o a otra parte mientras ésta escribía (foto
Nº 3). En la foto Nº 1 se ejemplifican los pocos segundos de “escucha activa”.
Gráfico Nº10 Reciprocidad de miradas ZAME10 Anamnesis
Paciente
1
1 11 21 31 41 51
1
1 11 21 31 41 51
Médico
FOTO Nº 3 FOTO Nº 4 FOTO Nº 5
En este gráfico vemos en cambio una gran cantidad de segundos de escucha

activa y relativamente pocas distracciones de mirada mientras que el paciente
remite sus dolencias.
En síntesis, la variable “escucha activa”, al menos en lo que respecta a la

reciprocidad de miradas, que existe en el interior de los CS se relaciona
directamente con el contexto burocrático en que se desarrolla la atención. Las
actividades de este contexto se relacionan con las actividades paralelas que
realiza el médico al mismo tiempo que se desarrolla la anamnesis, que incluyen

llenar la denominada “sábana de atención” (el registro de los pacientes) o preparar
y cortar ellos mismos el papel para las recetas que comparte su atención con lo
que habla el paciente.
Burocratización de la atención
Además de los elementos referidos anteriormente, como son el excesivo “trabajo
de oficina” de los médicos, hay otro elemento que influye negativamente en la
sensación de trato personalizado y de discreción propio de una relación de
confianza: las interrupciones de otros funcionarios en la consulta médica.
En nuestro corpus, en el 79% de las atenciones médicas hubo una o más

interrupciones por parte de la enfermera u otro profesional. Cabe señalar que
estas interrupciones también son muy variables 82 . En casos extremos (ZAME07),
después de la interrupción de una enfermera queda la puerta abierta y así se lleva
la interacción, dando señales claras de trato despersonalizado y afectando así la
capacidad de generar cercanía y discreción, esto porque parte de las expectativas
normativas que tienen los pacientes tienen que ver con el respeto a la
confidencialidad y la intimidad; las interrupciones constantes del personal en la
consulta no corresponden con estas expectativas: al haber interrupciones
constantes no hay privacidad.(cf.§3.1.3.)
La burocratización es más evidente en los centros de salud urbanos, donde

además hay más usuarios y prestadores. Aquí el circuito de atención implica
pasar por “ventanillas” para pedir número y eventualmente pagar la atención y
para recoger medicamentos, además de pasar antes con otro profesional para la
toma de signos vitales. Y tener que esperar la atención.
82
En interacciones como ZAME11 o ZAME12 la enfermera entra dos o tres veces
a dejar fichas al médico sin llevar a cabo ningún intercambio, en otros casos, como
ZAME06 o ZAME07 la enfermera entra a la consulta porque ahí está el fichero y
por lo tanto debe entrar a buscar las fichas interrumpiendo.
Los largos tiempos de espera para recibir atención es uno de los problemas
constitutivos que la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud
lucha por disminuir. En esta se han establecido diversas estrategias (como la
citación de los pacientes, elaboración de un sistema de fichas, etc.) para reducir
los tiempos de espera desde que el paciente tiene su hora de atención hasta que
pasa a la consulta en menos de 30 minutos.
Según las mediciones que la misma Secretaría lleva a cabo desde hace más de
dos años, en los centros de salud de la Jurisdicción V, donde se llevó a cabo este
estudio, en mayo de 2003 el promedio de tiempo de espera es de 12 minutos y la
satisfacción usuaria con ese tiempo es de un 83%.(SESVER 2003)
En mediciones propias realizadas en las salas de espera en el trabajo de terreno,

tomando como muestra a 30 usuarios en el CS rural y 27 en el CS urbano 83 se
dieron resultados interesantes. Se midieron tres elementos: el tiempo total de
permanencia en el CS (desde que el paciente llega hasta que sale); el tiempo real
de espera, desde que el paciente entra al centro hasta que entra a la oficina del
profesional y el tiempo real de atención con un profesional del centro de salud.
Tabla Nº 15 Promedio de tiempo de espera en CS según observación externa
Tiempo de Tiempo de Tiempo de %

permanencia espera (TE) atención (TA) TE/TA
CS RURAL 00:53 hrs. 00:38 hrs. 00:15 hrs. 71%
CS URBANO 01:03 hrs. 00:37 hrs. 00:26 hrs. 59%
Fuente: cédula de estudio
Esta medición, más que mostrar las diferencias con las mediciones de la Cruzada,
muestra que la mayoría del tiempo que permanecieron los usuarios en el CS fue
esperando atención o respuesta 84 . La burocratización de la atención no solamente
83
Para mayores detalles ver anexos Nº4 y Nº5
84
En el caso del CS rural en al menos tres casos hubo esperas de entre 19 y 45
minutos para sólo hacer una pregunta a la enfermera o la doctora sobre el horario
de la plática de oportunidades. Pero hubo otro caso donde la persona esperó 1
se siente y refleja dentro de la consulta médica, como son el caso de las

interrupciones constantes, algunas atenciones que se llevan a cabo con la puerta
abierta 85 , el llenado de fichas y el tiempo dedicado a realizar acciones de oficina y
a escribir en desmedro de la escucha activa y de la revisión física; sino que
también se siente afuera de la consulta: el circuito de ventanillas para recibir
atención; la designación de qué médico atiende según el domicilio del usuario; los
tiempos de espera para recibir atención, etc.
Mecanismos retóricos que utilizan los médicos

En este apartado, quiero referir rápidamente algunas estrategias retóricas que
utilizan los médicos en consulta. En el corpus encontramos, entre otras,
redundancia de diagnóstico, utilización de diminutivos para explicar el diagnóstico
y cambio de registro en el léxico. Veamos ejemplos:
EJEMPLO (5) ZAME09

1 M; este::/ está bien/ está bien/ está-está
2 evolucionando normal inclusive hasta se ve un
3 poquito grande eh::?
4 P; si?
5 M; si
(…)
23 M; eso es/porque esta creciendo el útero/ no hay
24 ningún problema ah? Está bien/ su embarazo va bien/
25 este::/ está evolucionando bien
26 <14>
27 M; está bien/ su::// su útero está del tamaño normal/
28 del tamaño que se espera para-para un bebé/ de esa
29 edad/ entonces no hay ningún problema
(…)
34 M; hasta ahorita es un embarazo normal no hay ningún
35 dato de alarma/ todo lo que está sintiendo es normal
36 está viniendo a sus pláticas?/ º ha venido a las
37 pláticas?º
minuto y permaneció en la consulta médica por 44 minutos. En el CS urbano, hay

6 casos de personas esperando más de una hora, pero encontramos también 8
casos de atenciones de más de 30 minutos.
85
En el corpus, hay 4 atenciones que se llevan a cabo con la puerta abierta en parte importante de
la atención(OTEN04; ZAME06;ZAME07; ZAME09)
(…)
42 M; bueno de todos modos su embarazo es un embarazo
43 normal/ no hay ningún problema eh::?
44 P; si
45 M; este::/ no hay/ no hay/ no hay motivos º
46 patológicos º por el cuales alarmarse// si es
47 conveniente que se haga sus estudios/ para ver cómo
48 está/ cómo está usted/ de su sangre si no le falta
49 un poquito más de vitamina un poquito más de hierro
50 que yo siento que a lo mejor si
(…)
59 M; ah entonces bueno/ todavía es un embarazo normal
En este largo ejemplo, vemos cómo el médico refiere en seis oportunidades la

normalidad del embarazo en el diagnóstico. Vemos que comienza en 1-3 luego en
23-25 y en 27.-29 después de estar 14 segundos de silencio escribiendo.
Nuevamente reitera la normalidad en 34-37, en 42-43. y en 45-50 finalmente, en
59 vuelve, por sexta vez, a referir la normalidad del embarazo. Así , por medio de
la redundancia del diagnóstico, el profesional puede reducir la incertidumbre en el
paciente sobre su embarazo, considerando que es el madre primípara y es recién
su segundo control.
En otros contextos la redundancia podría tener otros efectos (por ejemplo, si me

quisieran vender un automóvil y me señalan 6 veces que no hay problema con el
motor, yo sospecharía precisamente por esa redundancia) pero aquí tiene un
efecto tranquilizador que puede notarse, entre otras evidencias, en que la paciente
no pregunta en lo que resta de la interacción sobre su estado o la normalidad del
embarazo..
Otra estrategia es la utilización de diminutivos para explicar situaciones,

suponiendo que su uso facilitará la comprensión del usuario, bajo el supuesto que
el cambio de léxico formal a informal –de la “jerga” médica a las “manzanas y
peras” - será más común, por lo tanto más comprensible. En el ejemplo anterior, el
médico utiliza “poquitas” vitaminas o hierro (48). Veamos otro ejemplo:
EJEMPLO (6) ZAME12

1 M; su dedo está ºfisurado↑º/ si estuviera fracturado
2 estuviera morado
3 P; si
4 M; y hinchado
5 P; mj
6 M; pero/luego hay unos tendoncitos que agarran está
7 articulación con ésta ésta con ésta aquí y
8 lógicamente entonces quedan todo un y algunos con/o
9 se estiró mucho
Aquí vemos cómo en 1. el médico da su diagnóstico “fisura” sobre un dedo que le

duele al paciente. Como argumento para su diagnóstico, opone la fisura a la
fractura y explica sus síntomas y la ausencia de éstos en el caso (“no está ni
morado ni hinchado”) para finalmente utilizar en 6. un diminutivo (tendoncitos) y
utilizar conectores argumentativos 86 (lógicamente) para confirmar el diagnóstico
que dio en 1. En la explicación del tratamiento también el médico recurre a una
estrategia más: el uso de léxico coloquial para facilitar la comprensión de los
pacientes:
EJEMPLO (7) ZAME12

1 M; de la chiquitita de la que le doy [dos
2 P; [si si
3 M; y de la grandotota de trescientos cincuenta esa/
tres [al día
4 P; [tres al día
5 M; pero nada más este mes/ el siguiente mes que venga
6 hay que bajarle la dosis
7 P; mj
8 M; si?
9 P; bueno
86
Existe en análisis de discurso una fecunda tradición sobre argumentación que se
basa en el modelo desarrollado por Ducrot(1994). Una buena aplicación al
español de esta teoría se encuentra en Puig (1991)
Aquí vemos cómo el médico, explicando la dosis que debe tomar la paciente utiliza
léxico coloquial (“chiquitita” o “grandotota”) junto con léxico más médico (como el
nombre de las pastillas o la dosis “trescientos cincuenta”) como una estrategia
más para que la paciente comprenda bien qué pastillas debe tomarse. Además de
eso, en 8. pregunta (de manera indirecta) si tiene dudas la paciente, a la que le
queda claro el procedimiento a seguir.
Cierres
Abrir y cerrar adecuadamente una interacción es vital para construir esta
atmósfera de confianza y una sensación de trato personalizado. En el corpus
encontramos las siguientes características. La interacción se cierra utilizando
varias fórmulas muy estandarizadas:
EJEMPLO (8)
A) 1 P; muchas gracias
2 E; si mija que te vaya [muy bien
3 P; [si si hasta luego
(OTEN05)
B) 1 P; gracias doctor
2 <1>
3 M; pase ((sin mirar a P)) (ZAME07)
C) 1 M; eso es todo señora

2 P; si? Bueno ya me puedo ir?
3 M; si
4 P; ah
5 <2>
6 P; tons/ el veinte de marzo
7 M; ajá
8 P; bueno
9 M; que le vaya bien
10 P; si gracias hasta luego
11 M; hasta luego (OTME06)
En el corpus, en el 50% de los casos se repite el tipo de despedida A) es decir el

par adyacente: “gracias/que le vaya bien”. En el 28% de los casos profesionales y
médicos se despiden como en caso B) “gracias/pase” y sólo en un 22% de los
casos se utiliza la fórmula preferente en castellano, “hasta luego/hasta luego”. Y
sólo en cuatro casos (ZAEN02; ZAME01; ZAME09; ZAME10) hubo despedidas de

mano entre el profesional y el paciente lo que añade un elemento más a la
sensación de personalización del trato.
En términos conversacionales, los agradecimientos aquí cumplen dos funciones:

por un lado son efectivamente un agradecimiento al médico pero por otro puede
considerarse como una “pre-secuencia” 87 , en este caso, de despedida”, es decir,
una forma de decir “hasta luego” pero dejando abierta la posibilidad de que el otro
participante quiera añadir algo más en la conversación. Como muestra el caso C)
donde el paciente confirma la fecha de su próxima cita antes de cerrar
definitivamente la interacción. Y donde se muestra también que los médicos
utilizan como inicio de la pre-secuencia la oración “eso es todo”. Esto le permite al
paciente añadir algo en caso de ser necesario o cerrar directamente la interacción.
Por último, me llama personalmente la atención el par “gracias/pase”, este par

pareciera ser un “particularismo” del habla institucional en México que no se limita
a interacciones en contextos de salud, pero que no se encuentra en el habla
cotidiana. 88
87
Sacks (1992: 302-305 lectura 4 vol.1) analiza y define las pre-secuencias analizando pre-
invitaciones, por ejemplo dependiendo de la respuesta de la pregunta “qué estás haciendo?” (que
actúa en la primera posición de la pre-invitación) puede llevarse a cabo o no la secuencia
propiamente de invitación-si la respuesta es “nada” puede seguir una invitación “¿vamos al cine?”;
si la respuesta es “haciendo mi tesis” seguramente no habrá ninguna invitación-; Levinson
(1989:335 y ss. ) clasifica diferentes pre-secuencias: pre-invitaciones, pre-peticiones, pre-
disposiciones, pre-anunciaciones, pero no incluye pre-secuencias de despedida como las que se
presentan aquí.
88
No es objeto de la presente investigación indagar al respecto, sin embargo, en
investigaciones similares en Chile, y en la literatura existente en inglés y español
no encuentro el par adyacente “gracias-pase” en la interacción médica (donde sí
hay similitudes estructurales en la organización del habla como la organización de
la atención, la asimetría de poder a las secuencias de pregunta-respuesta) En este
sentido me llama la atención que en México funcione como normal el “pase” como
segunda posición del par adyacente de “agradecimiento” (que en español en
general es “gracias-de nada” así como en inglés es “thanks-you’re wellcome”)
Capacidades técnicas del médico

Son dos las capacidades técnicas del médico pertinentes en esta investigación:
cómo construye y comunica el diagnóstico y cómo comunica el tratamiento a los
pacientes. No es mi objetivo evaluar de forma alguna el desempeño profesional
de los médicos. Lo que quiero mostrar aquí es cómo se desarrollan elementos
significativos para los pacientes. Cómo, a través de mecanismos comunicativos,
el profesional muestra y demuestra sus capacidades.
Construcción del diagnóstico 1: anamnesis

Según los manuales clásicos de medicina 89 las principales técnicas diagnósticas
del médico son el cuestionario (o anamnesis) y el examen físico. Como vimos en
el capítulo anterior, los usuarios en sus discursos sociales también asignan mucha
importancia a estos elementos.
Preguntas y respuestas
En el corpus encontramos, en la anamnesis, dos regularidades sostenidas: 1) es
el médico quien pregunta y el paciente quien responde 90 y 2) el médico utiliza
preguntas abiertas y cerradas 91 . En las interacciones médicas es generalmente el
médico quien tiene mayor posibilidad de preguntar que el paciente 92 . En todo el
corpus, en la fase de anamnesis vemos una diferencia significativa de quién puede
89
Berkow(1978); Harrison (1986) Krup (1980)
90
Las preguntas en esta investigación se definen, entre otras cosas, su esquema de entonación -
“paulatino descenso del tono medio desde el primer acento, para producirse la inflexión ascendente
o antidecadencia a partir del acento final”(Alarcos 2000:52-53) – Por el tipo de temática y función
de los turnos de habla (como la búsqueda de información, por ejemplo) y/o por la presencia de
adverbios y pronombres relativos como: cuándo, cómo, dónde, desde cuándo, etc.(Alcarcos 2000:
109 y ss). Las preguntas poseen además una estructura de par adyacente(Sacks 1992 lectura 7
vol.1 49-54)
91
En las preguntas abiertas el paciente puede desarrollar libremente su descripción de lo que le
pasa a él o a su familiar, mientras que las cerradas se basan ya sea en preguntas más específicas
donde quien responde puede afirmar o negar o en opciones que el médico entrega al paciente para
“ayudarlo” a describir con mayor precisión sus sensaciones.
92
En Hevia (1999:125) se hace un análisis cuantitativo pormenorizado al respecto.
En esa investigación se concluyó que sólo el 20% de las preguntas totales en
interacciones médicas las realiza el paciente
preguntar (122 preguntas por parte de los médicos vs 10 por parte de los
pacientes).
Gráfico Nº 11 Preguntas en secuencias de anamnesis, por actor
Médico
92%
Paciente
8%
Fuente: Cédula de estudio
Otra forma de análisis tiene que ver con el tipo de preguntas que el médico
desarrolla (puesto que es él quien inicia los pares adyacentes en esta fase de la
interacción). Sobre las preguntas, Sacks plantea una interesante regla: “la persona
que realiza una pregunta tiene derecho de hablar nuevamente”(Sacks 1992:49
lectura 7 vol.1) Esta regla permite una gran cantidad de secuencias de preguntas y
respuestas. Para crear un buen diagnóstico, el médico utiliza preguntas abiertas y
cerradas. Veamos algunos ejemplos:
EJEMPLO (9) ZAME03

1 P; me está ardiendo bastante la:: garganta
2 <2>
3 M; desde cuándo está así?/
4 P; desde:: ayer
5 M; desde ayer?
6 P;((asiente))
7 M;ºdesde ayerº en la mañana o en la noche/
8 P; no sé
En 3. el médico (M) hace una pregunta abierta (“desde cuándo está así”) Mientras
que en 5.”desde ayer?” es una pregunta cerrada donde el paciente puede
responder afirmando o negando. Además hace otro tipo de pregunta cerrada en
7. al darle alternativas para que el paciente (P) pueda precisar sus síntomas. En
términos conversacionales vemos además cómo la regla “quien pregunta puede
hablar nuevamente” se refuerza en interacciones médicas. Como planeta Sacks
(1992:55. Lectura 7 vol. 1) esto es característico de interacciones médicas.
En términos de facilitar el desarrollo de la agenda médica y provocar la sensación

de que el paciente tuvo suficiente opción de referir sus problemas de salud, en el
corpus aparecen regularmente ambos tipos de preguntas. Esto también tiene que
ver con las capacidades técnicas del médico, en el sentido de mejorar la calidad
de la información y facilitar la verbalización de las dolencias, generalmente
comenzando por preguntas abiertas y especificando en el transcurso de la
interacción por medio de preguntas cerradas.
Construcción conjunta del motivo de consulta

Muchas veces en las interacciones participa más que el paciente y el médico. En
el corpus, hay cuatro casos (ZAME01; ZAME11; ZAME03 y OTME08) donde los
pacientes van acompañados de otros adultos. Y en estos casos vemos un hecho
significativo: los familiares participan activamente en la construcción del motivo de
consulta. Veamos un ejemplo:
EJEMPLO (10) ZAME11

1 M; y no se relaciona con la menstruación?
2 J; ºno tampocoº
3 M; ºnoº/ es así sin causa
4 J; [si:::
5 P; [pero cuando menstrua si-si
6 se pone muy mal[doctor
7 M; [se pone verdad?
8 P; si
9 J; ya no/ antes si pero ahorita ya no
((hablándole a P))
10 P; [verdad?
11 M; [pesa treintaiocho y medio/ por qué?

((mirando a J primero y después a P))
12 P; pues es que ha estado mal doctor y::
13 M; si?
((mirando a J))
14 J; si
((asintiendo con la cabeza))
Aquí (J) es una mujer adolescente que va con su madre (P) durante la anamnesis,
el médico(M) preguntaba siempre a la joven y su madre había estado callada
hasta 5. donde le gana al turno la joven justo cuando el médico había desechado
el tema “menstruación”. Es interesante también ver la reacción de la joven en 8.
para minimizar el turno de su madre. Pero esta intervención le permite a la madre
ingresar a la conversación, cosa que confirma el médico en 10 donde primero mira
a la joven y después a su madre y es justamente ella quien comienza a hablar. El
médico, para confirmar que su interés es saber directamente de la joven sus
dolencias, pregunta en 12. a la joven si lo que dice su madre en 11. es correcto o
no.
La construcción conjunta del diagnóstico ejemplifica múltiples propiedades del

lenguaje en interacción 93 pero muestra también la diferente competencia cultural y
comunicativa 94 entre mujeres, adolescentes y hombres. Son las mujeres quienes
más experiencia tienen en los centros de salud por los múltiples controles de salud
que llevan en su vida: controles de embarazo, de niño sano, de planificación
familiar, de diabetes, etc. En 2000, las mujeres fueron las pacientes en el 70% de
las atenciones en consulta externa. Es decir, en Veracruz durante 2000 se
entregaron 4,818,607 atenciones de consulta externa: 1,436,242 a hombres y
3,382,365 a mujeres (SSA 2001:409).
93
De hecho hay toda una corriente de co-construcción de sentido, la negociación y
polifonía del discurso. Bajtin (1997);
94
Conceptos desarrollados en una larga tradición inaugurada por Hymes y
Gumperz sobre la base del concepto de competencia lingüística de N. Chomsky y
el generativismo. Para una revisión de esta larga tradición ver Gumperz y Hymes
(1982) Duranti (2000) Goodwin y Heritage (1990) y Levinson (1989)
Por lo tanto son ellas quienes tienen más habilidad para llevar a cabo
interacciones “normales” con el médico y completan los diagnósticos que en su
modo de ver está incompleto.
Construcción del diagnóstico 2: Examen físico

Después (o durante) el interrogatorio o la anamnesis viene la otra gran técnica
diagnóstica de los médicos: el examen físico 95 . Uno de los elementos centrales
para calificar el grado de confianza o desconfianza de los actores sociales en el
sistema tiene que ver con las capacidades técnicas del médico. Y dentro de ellas
un tema central es el chequeo médico.
Chequeo médico exhaustivo

La existencia de un chequeo exhaustivo resulta para los actores esencial para
confiar en el médico, es parte constituyente de los elementos para calificar y
valorar las capacidades técnicas del médico.
En nuestro corpus las “actividades integrantes” de la revisión no son homogéneas.

Según pudimos observar en el corpus, la exhaustividad del examen depende en
gran parte de la gravedad del paciente, más que del médico tratante. El mismo
médico puede dedicar mucho tiempo a un paciente y prácticamente no dedicarte
tiempo a otro 96 . En caso de un control de gente sana, como lo son los de
oportunidades, el chequeo médico ocupa menos tiempo en el total de las
interacciones. (ZAME01; OTME06; ZAME12 )
Pasar o no a la camilla
Sólo en el 54% de los casos en el corpus (7 casos) el paciente pasa a la camilla
para la revisión clínica. En los otros 6 casos (46%) el paciente no pasa a la
95
Para más detalle sobre la importancia de la anamnesis y el diagnóstico en la
consulta clínica ver Harrison(1986); Berkow (1978) Krup (1980)
96
Un mismo médico revisa por 112 segundos a un paciente con una rinitis (ZAME07) mientras que
le dedica 30 segundos a otro con un resfriado común (ZAME03). Esto mismo sucede con los 139
segundos que revisa a una mujer con tos la misma doctora en (OTME01) versus los 54 segundos
que dedica a una mujer con diabetes (OTME06) Para detalles ver 4.1.5. (escucha activa)
camilla ni es desvestido por el profesional. Es estos casos, el médico se acercó a

donde estaba sentado el paciente y ahí hizo su revisión.
Estos casos donde el paciente no pasa a la camilla tienen diversos motivos de

consulta 97 . Las partes constituyentes del examen físico está inclusive normado
dentro de la práctica médica. Según la norma oficial mexicana (NOM168) la
atención médica debe incluir, por un lado, interrogatorio y, por otro, la exploración
física, la que “deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (pulso,
temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos
de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales” (NOM168-6.1.1.)
Basándose en el corpus y en la importancia de la revisión física para la percepción

de una atención de calidad y confiable (cf.§3.1.1.) interpreto que, a pesar de que
médicamente no sea imprescindible ir hacia la camilla, simbólicamente es
significativo ser examinado en la camilla (y no sólo sobre la ropa) como un
elemento que crea confianza. Y esto por dos razones. La primera tiene que ver
con la importancia de las expectativas normativas para la comprensión de la
acción social. En este sentido, los actores definen dentro de sus expectativas
normativas un chequeo médico exhaustivo (cf.§3.1.1.). Esto implica al menos las
“actividades integrantes” de ir a la camilla, desvestirse y ser examinado por el
médico 98 .
Y la segunda razón es que, de no cumplirse las expectativas del chequeo médico
según la “expectativas normativas”, esto puede ser interpretado, siguiendo a
Petermann (1999:167) como una especie de comportamiento arbitrario del
médico, lo que incide directamente en la construcción de confianza.
97
ZAME01 y ZAME12 son controles de salud (oportunidades y diabetes) y
OTME01, ZAME03 y ZAME06 corresponden a cuadros de IRA (Infecciones
respiratorias agudas).
98
En otras investigaciones he descrito la importancia de los pacientes asignan al
chequeo médico exhaustivo no sólo para diagnosticar el problema de salud
asociado al motivo de consulta sino para “detectar adecuadamente” problemas de
salud.(Hevia 1999)
Contrastar diagnóstico
Otro elemento que los usuarios categorizan como “generador” de confianza es el
contraste del diagnóstico con otros métodos. Según las expectativas normativas
de los pacientes, al chequeo médico se suma la actividad integrante del contraste
con algunos exámenes, en caso de ser necesario. En nuestro corpus vemos
varios ejemplos donde este tema emerge como constructor o destructor de
confianza, veamos algunos de ellos:
EJEMPLO (11) ZAME11

1 M; vamos a buscar el origen de esto/ a ver si sale ahí
2 algo en la radiografía de alguna cosa que tenga
3 algún/ un problemita [en los estudios que tienen
4 también me voy a dar cuenta de lo que le han dado
5 P; [si
6 P; ajá
7 M; y si le han dado específicamente para eso o necesita
8 tomar otra cosa
9 P; ajá
En esta interacción, ya se ha hablado 2 veces anteriormente de la necesidad de

hacerse una radiografía. El médico (M) describe la importancia y beneficios de los
exámenes para eliminar intensos dolores de cabeza que sufre una mujer joven.
En este caso la petición de la radiografía, unido a la redundancia de haber
explicado dos veces antes la necesidad de hacerse los exámenes, muestran y
“demuestran” las capacidades técnicas del médico.
EJEMPLO (12) ZAME12

1 M; está llevando control de::/[diabetes
2 P; [si de glucosa y::/ de
3 diabetes
4 M; ajá qué le dijeron de tomar?
5 P; la (omeofarmina) y la::(giben[clamida)
6 M; [la (gibenclamida)/ le
7 pidió/resultados de laboratorio?
8 P; no
9 M; no ºbuenº
10 P; no/ no me han hecho
En ZAME12 puede observarse cómo el médico (M) pregunta sobre procedimientos

que él hubiese hecho de ser el médico tratante causando posiblemente en P dos
efectos: por un lado confianza en él como médico (debido a sus capacidades
médicas) y por otro desconfianza en el médico anterior que no le pidió esos
exámenes.
Utilización de directivos: instrucciones y peticiones

En términos discursivos, dos elementos caracterizan y diferencian a la secuencia
de examen físico de las otras. Una tiene que ver con espacios prolongados de
silencio donde el médico realiza actividades diagnósticas. Y el otro tiene que ver
con las peticiones que hace el médico en forma de instrucciones físicas al
paciente. Cabe señalar que aquí también nos encontramos con pares adyacentes
con la diferencia que el “segundo turno” en este caso corresponde a conductas
físicas 99 .
En el caso de las interacciones en una consulta médica la propia dinámica de la

consulta lleva a que exista una gran cantidad de actos directivos, como peticiones
o instrucciones
EJEMPLO (13) OTME06

1 M; pase para allá para que la revise por favor
2 <1>
3 M; de su pancita / acuéstese sobre la cama
4 <9>
5 M; eso es /quiere que la ayude?
6 P; no si yo puedo solita
7 M; si puede?
8 <4>
9 P; me saco los zapatos verdad ¿no?
10 M; o con zapatos no impor
11 P; porque si no me caigo
12 M; con cuidadito/ahorita la ayudo
13 <6>
14 P; no puedo
15 M; no puede
99
ver nota al pie Nº 68 (cf.§4.1.1.)
16 P; no puedo
17 M; así quédese usted / así↑ sen-sentada sentada
18 <1>
19 M; a ver enséñeme qué parte le duele
20 P; me duele aquí
21 M; aquí
22 P; si
23 <1>
24 M; aquí? / desde cuándo que no está comiendo bien
25 P; pus casi toda la semana
26 M; no ha querido
27 P; no
Vemos que hay instrucciones y peticiones, como en 17. o 19. Pero no sólo hay
instrucciones y peticiones en el examen. Además se encuentran actos de habla
expresivos y partículas de cortesía, que ayudan a generar una atmósfera de
cercanía, continúan labores de anamnesis (preguntas sobre el estado de salud) y
de diagnóstico sobre la situación de salud.
Aquí se nota la presencia de AH “amables”, como la petición del médico (M) a la

camilla y la marca de cortesía “por favor” en 1. En 3. además utiliza un diminutivo
“pancita” para generar esa cercanía. Cabe señalar que mientras la paciente pasa
a la camilla y hasta que hace la pregunta indirecta en 9 (donde por medio de
“verdad” y “¿no?” se asegura el paciente (P) de no contradecir a M) M está
escribiendo. Recién en 13. se para del escritorio y va a ayudar sentarse en la
camilla a P y mientras revisa en 19 preguntándole la parte que el duele sigue en
24 preguntando sobre el motivo de consulta por medio de una pregunta abierta.
Para terminar, al igual que en la anamnesis, las peticiones de los pacientes hacia
los médicos son poco frecuentes, pero existen, como lo demuestra el siguiente
ejemplo:
EJEMPLO (14) OTME06

1 P; no me dio hambre me dolía mucho el estómago y
2 siempre así estoy
3 M; dolorcito de estómago=
4 P; =todos los días que pase no
5 como no como me como dos tortillas o tres al día

6 M; mj
7 P; yo decía que/ >si me daba uste alguna vitamina
8 porque tengo que estar>
Encontrar peticiones por parte de los pacientes es poco común puesto que las
peticiones (así como las preguntas u otros actos regulativos o directivos) tienen
que ver con el poder 100 y, como ya hemos visto, en el caso de la relación médico
paciente, la asimetría de poder es una de sus características estructurales 101 . Este
ejemplo permite interpretar que la asimetría por sí misma no prohíbe de antemano
a los pacientes realizar peticiones como las arriba señaladas ya que la estructura
social emerge, como lo veremos en el siguiente capítulo, por medio de
mecanismos conversacionales generales.
Aquí la paciente hace una petición en un contexto donde es poco común hacerlas,
pero la matiza por medio de mecanismos conversacionales: una introducción a la
oración: “decía yo que”; disminución notoria del volumen y dejar la oración
incompleta “porque tengo que estar...”. En otras palabras, podríamos decir que, si
los pacientes también pueden hacer peticiones, entonces la asimetría de poder
disminuye. Estos mecanismos para matizar la petición serían esfuerzos por parte
de la paciente para disminuir esa potencialidad de “subversión de la asimetría” y
mantener más bien la estructura asimétrica.
Descripción de las acciones a realizar por parte del médico

Un elemento central para la construcción de la confianza, y que sobrepasa a las
secuencias de “examen”, son aquellos turnos que cumplen la función de describir
100
Habermas relaciona poder con actos regulativos por medio de pretensiones de validez y
sanción(Habermas 2002:384 y ss.) Por otro lado, desde la clasificación de Searle, puede
interpretarse que los actos directivos tienen que ver con la capacidad de un hablante para que
el destinatario haga algo, y en ese sentido, tiene que ver con el poder. Una de las condiciones
necesarias para que un enunciado se considere un acto de habla directivo tiene que ver con la
posición o capacidad del hablante para conminar al oyente a realizar alguna acción. Para más
detalles ver Searle (1991) Echeverría (1998) Hevia (2002) entre otros.
101
para un resumen sobre las características estructurales de la relación médico paciente revisar
notas Nº 64 y 65 (cf.§4.)
las acciones que se van a llevar a cabo. Por medio de esto, el médico logra
suprimir potenciales acciones amenazantes y así crear confianza en el paciente.
En el ejemplo anterior, en OTME06 vemos cómo la doctora comienza con “pase

para allá para que la revise por favor”. Por medio de esa sentencia, M logra
explicar la razón de sus acciones y, en relación con otros elementos como la
cortesía de “por favor”, en ese sentido coadyuva a la construcción de confianza.
Veamos otros ejemplos:
EJEMPLO (15)
a) M; la vamos a pesar (OTME08)
b) M; vamos a ver primero a:: Guadalupe

P; mj (OTME10)
c) M; vamos a desparasitarlo bien (ZAME01)
Estos ejemplos muestran cómo los médicos describen a sus pacientes las
acciones que van a seguir. Un tema interesante, que tiene coherencia con la
bibliografía sobre habla institucional (Drew y Heritage 1992: 30-31), es el uso del
nosotros como un deíctico para hablar por el médico y la institución a la que
pertenece. Al decir “vamos a desparasitarlo bien” el médico incluye a toda la
institución de salud en ese “vamos”. Esto tiene además implicancias directas en la
generación de confianza y desconfianza. Sostengo como hipótesis que los
resultados que tenga la atención también recaerán no sólo sobre el médico sino
también sobre la institución (sobretodo en los casos negativos).
Esta particularidad de “generalizar” a la institución, sobretodo en los casos

negativos, tiene relación con las expectativas normativas del sistema público de
salud en general. En términos excesivamente esquemáticos y polares, podría
decir que los usuarios tienen como expectativas que el problema de salud no se
va a solucionar adecuadamente en el sistema público (y por eso prefieren el
sistema particular) Sin embargo, cuando asisten pueden utilizar otros elementos
del sistema: análisis, medicamentos, etc. Cuando los usuarios no solucionan su
problema de salud, esta expectativa se cumple, se confirma que es la institución la

desconfiable. Si, por el contrario, la acción se “desvía” de la norma, y el problema
se soluciona, entonces es la capacidad del médico la explicación que permite
comprender la desviación. Es cierto que esto se basa en un supuesto discutible
(que las expectativas del paciente sean que el problema no se solucione) pero
también es cierto que en los discursos sociales vemos cómo los usuarios
diferencian a los buenos médicos de las instituciones como casos particulares.
entonces yo le tengo mucha confianza [a mi médico], y gracias a él pude
yo salir de mis problemas, porque si hubiera sido nada más por la
atención que me dieron ahí [en el seguro], honestamente no sé si estaría yo
aquí, estuve bastante grave (EUMA02)
Volviendo a las descripciones de las acciones, es interesante notar cómo la

descripción de las acciones permite reducir la incertidumbre (que en el caso de las
interacciones médicas se ven reducidas gracias a la excesiva estandarización de
este tipo de interacciones). La reducción de incertidumbre es una herramienta
básica para generar confianza interpersonal y que tiene además relación directa
con la congruencia y la honestidad -elementos significativos para la construcción
de la confianza según los participantes.
Explicación del diagnóstico

Parte de las capacidades técnicas del médico (que tienen mucha relación con la
generación del trato personalizado) es la capacidad de explicar el diagnóstico al
paciente.
Una vez que el paciente fue revisado, en la camilla o en la silla, ambos actores
vuelven al escritorio. El médico generalmente a escribir uno o varios de los
formatos del que es responsable o la receta médica y mientras los llena explica al
paciente su diagnóstico y tratamiento y recibe la receta o los medicamentos. Por
medio del siguiente ejemplo, intentaré mostrar algunas regularidades presentes en
el corpus:
EJEMPLO (16) ZAME07

1 M; ºtieneº/ tiene muy irritado su estómago
2 P; mj
3 M; vamos a darle algo para el vómito vamos a darle unas
4 cositas
5 <4>
6 P; y casi no quiere comer
7 M; no mire/ lo que pasa es que tiene su intestino muy-
8 muy muy irritado
9 P; mj
10 M; tiene sueros ahí en su::
11 P; si si
12 M; si? hay que prepararle [muchos sueritos eh
13 P; [ajá
14 M; este::/a ver si la (pueden ayudar)
15 P; mj
16 M; le vamos a dar unas gotitas/unas gotitas/ a ver si/
17 a ver si este:
La estructura conversacional de la construcción de diagnóstico.

En general los diagnósticos en nuestro corpus siguen el patrón expuesto por
Heath (1992:241), quien lo resume en estos tres pasos:
Dr. Diagnosis or medical assessement;

P. No response, or downward-intoned er or yeh;
Dr. Recommended management, treatment, arrangements, and
the like (Heath 1992: 241)
El ejemplo (18)ZAME07 muestra este patrón, con algunas variaciones. Vemos

que el turno 1. del médico es una evaluación médica [medical assessement]. En
el siguiente turno, el paciente sólo asiente con un marcador fático de escucha
(“mj”) y en 3. anuncia el médico que le darán tratamiento. Después de 4 segundos
de silencio, donde el médico escribe, el familiar del paciente vuelve a indicar el
motivo de consulta a lo que responde el médico en 5 nuevamente con el
diagnóstico que dio en 1 vuelve a indicar una acción médica (tomar suero) en 10.,
en 12. y 14. siempre teniendo como respuesta turnos muy pequeños por parte del
paciente. Es decir, este ejemplo nos permite ver cómo el patrón de Heath se
cumple en estos casos pero con variantes como las expuestas.
Esta estructura muestra además la escasa participación del paciente; tanto en la

construcción del diagnóstico (como muestra el ejemplo) como en el desarrollo de
la interacción (donde el médico es quien generalmente tiene la oportunidad de

abrir y cerrar los momentos o fases de la interacción) (Heath 1992:240 y ss.)
Uso de AH declarativos y representativos

Hemos visto cómo en las diferentes etapas o secuencias de una interacción se
utilizan predominantemente pares adyacentes y actos de habla de determinado
tipo: en el inicio vimos saludos y AH expresivos, en la anamnesis preguntas y
respuestas con AH directivos (como son las preguntas) el mismo caso que en el
examen donde vemos peticiones por parte del médico y acciones que responden a
esas peticiones por parte de los usuarios. En la secuencias de escritorio donde el
médico explica el diagnóstico y tratamiento se encuentran más que nada AH de
tipo declarativo siguiendo la taxonomía de Echeverría(1998), en el sentido de que
con palabras influyen en el mundo, crean realidad, y de AH representativos que
buscan describir un estado de cosas en el mundo.
Volviendo al ejemplo (18) ZAME07 vemos cómo, si bien la sentencia “tiene muy
irritado su estómago” tiene la forma de un representativo (en rigor la “irritación de
estómago” del paciente es un “hecho del mundo”) su acto adquiere la fuerza de un
declarativo, puesto que el médico modifica al mundo con esta declaración. Antes
de eso, la “irritación” podía ser dolor de estómago, o molestias o algo que le cayó
mal. Es sólo después de que se declara la irritación que esos síntomas se
asociarán al concepto “irritación” y que las acciones sobre “el mundo” (tomar o no
un medicamento, por ejemplo) serán llevadas a cabo tomando en cuenta esta
modificación (de dolor indeferenciado a “irritación”)
Coherencia anamnesis-examen-diagnóstico
La congruencia es una propiedad de las interacciones de confianza. En este
sentido un elemento que permite analizar la construcción de confianza es medir la
coherencia del diagnóstico a través de la secuencia en la interacción médica. En
el corpus encontramos un ejemplo donde aparentemente esta coherencia no se
da: Primero se le da un diagnóstico al paciente y luego otro totalmente contrario.

En la siguiente tabla se muestran las incongruencias en las sentencias.
Cabe señalar que estas incongruencias en el diagnóstico son extremadamente
inusuales y mi propósito con incluirla es únicamente para mostrar cómo funcionan
los mecanismos de construcción de confianza y desconfianza. No pretendo decir
que en este caso hay una “mala práctica médica” o “atención de poca calidad” sólo
ejemplificar con casos concretos elementos que luego los usuarios transforman en
argumentos para confiar o desconfiar en el sistema público de salud.
Tabla Nº 16 Diagnóstico
Tema Diagnóstico 1 (examen físico) Diagnóstico 2 (en el escritorio)

Tamaño M; oye si se te ve bien grande tu M; está bien tu panza fíjate
panza panza (examen) P; si?
… M; no está muy grande / aquí
M; Y:::TA ENORME((con tono de marca que no está grande la
asombro)) tabla
P; ay le digo que en serio está
muy grande
Peso M;(pesas) a ver/ o-chen-ta- y- M; aumentaste un kilito
paciente uno- tres-cien-tos) ((hablando P; si un kilo verdad ?
lentamente)) M; si
P; ay dios
M; subiste mucho de peso
En esta tabla se ve cómo en un principio el médico diagnostica el tamaño de la

panza con superlativos como “grande tu panza” o “enorme” pero después, ya en el
escritorio, el médico afirma lo contrario, que la panza no está muy grande y está
normal, legitimando este argumento en la tabla de la SSA. En el caso del peso es
menos evidente la contradicción, pero con el diminutivo en “kilito” cuando da su
diagnóstico 2 esto se opone al “subiste mucho de peso” del diagnóstico 1.
Ahora bien, esto puede tener una interpretación totalmente diferente, si tomamos
en cuenta la diferencia entre habla coloquial e institucional. El uso de superlativos,
la apelación “oye” al comienzo, la presencia de la interjección “ay”, la contracción
“Y...ta enorme” entre otras marcas muestra el habla de la primera columna
(diagnóstico 1) más coloquial que la segunda columna (donde el diagnóstico sobre
el tamaño de la panza sigue el patrón señalado por Heath) Si esto es así, puede
interpretarse los enunciados de la primera columna como de “cortesía” (en el
campo mexicano decirle a una embarazada que su panza está grande puede
significar que se ve sana), en ese sentido es un halago, que la paciente responde
confirmando ese halago; mientras que los enunciados de la segunda columna
pueden intrerpretarse más institucionalmente, donde ya no es la percepción de la
doctora sino la objetividad de las tablas quien declara la “normalidad” del
paciente. 102
Explicación tratamiento
Dentro de las capacidades técnicas también se cuenta la explicación del
tratamiento que el paciente debe seguir. En este punto los discursos sociales
presentados en el capítulo anterior son coherentes con los datos encontrados en
el corpus: en el interior de las consultas los médicos explican a los pacientes cómo
deben seguir su tratamiento. En el 100% de las atenciones del corpus el médico
explica el tratamiento a seguir a los pacientes. Estas explicaciones incluyen
instrucciones precisas sobre las dosis de los medicamentos y cambios de hábitos:
EJEMPLO (17) ZAME12

1 M; de aquí se les- lo que si tenemos es (menclamida 103 ) 2
aquí no tiene mucho tiempo/ y deben de tomar las dos
3 cosas
4 P; si las dos juntas si/ las tomo tres veces al día
5 <3>
6 P; una y una
7 M; mj
8 <3>
9 M; pero de de-de (gibenclamida) nomás tome dos/ de
10 (beformina) la que se compra si puede tomar tres
11 porque la otra es/ baja mucho el azúcar y va a
12 empezar a sudar a sudar a sentirse mal/ con dos es
13 suficiente
14 P; ah bueno
15 M; de la chiquitita de la que le doy [dos
16 P; [si si
102
Estos puntos se argumentan in extenso en las conclusiones.
103
nombre ficticio de medicamento
17 M; y de la grandotota de trescientos cincuenta esa/

18 tres [al día
19 P; [tres al día
20 M; pero nada más este mes/ el siguiente mes que venga
21 hay que bajarle la dosis
22 P; mj
23 M; si?
24 P; bueno
En el ejemplo puede apreciarse varios de los elementos que constituyen las

características de la explicación: En primer lugar, es posible observar cómo el
médico gira instrucciones a la paciente (por medio del deóntico “debe tomar” en 2.)
y explicita la dosis, dosis que el paciente reitera en 3. y 5. para confirmar su
comprensión. El ejemplo muestra cómo el médico explica la dosis y posibles
efectos secundarios o adversos (8.-11.) y la utilización de estrategias retóricas ya
revisadas (pastillas chiquititas y grandototas)
Pero no sólo se habla de medicamentos cuando se explica el tratamiento. En el

corpus encontramos regularmente instrucciones que tienen que ver con cambios
en los hábitos de vida, como la dieta en el siguiente ejemplo:
EJEMPLO (18) OTME06

1 M; (…)procure no comer muchos alimentos que contengan
2 cosas con azúcar
3 P; NO
4 M; cosas irritantes
5 P; no casi no muy dulce no no como
6 M; bueno
7 P; ni tomo mu-muy dulce tomar [agüita muy dulce
8 M; [refrescos no
Como veremos en el siguiente capítulo, este tipo de explicación se interpreta,

comparativamente, como propia del habla institucional. La estructura
conversacional presentada por Heath se cumple y muestra que el médico en sus
turnos entrega instrucciones que debe seguir la paciente.
Medicamentos; equipo y aparatos

El tercer elemento por el medio de los cuales los usuarios construyen sus
representaciones sobre confianza y desconfianza en el SPS tiene que ver con el
desabasto y calidad de los medicamentos. En este apartado quiero mostrar cómo
al interior de los CS estos temas aparecen en las interacciones cotidianas entre
enfermeras y médicos y pacientes.
Desabasto medicamentos
El desabasto de medicamentos en el SPS aparece como un elemento por el cual
los usuarios desconfían del sistema público de salud. Pero este desabasto no
sólo se observa en farmacia. Al interior de las consultas los médicos deben lidiar
con este problema a la hora de recetar el tratamiento. En el siguiente ejemplo
vemos cómo el desabasto afecta directamente la salud (y el bolsillo) de los
pacientes:
EJEMPLO(19) ZAME12
1 M; (…) no le hicieron tiras reactivas/ no habían tiras
2 verdad? para hacerle/ y ahorita le picaron su dedito
3 y tiene doscientos cuarenta y tres/
4 P; ºmjº
5 M; ((silbildo del médico)) es mucho
6 P; si verdad?
7 M; no se tomó la (gibenclamida) no se tomó porque no
8 hay [si se la compraron
9 P; [no este/ esa no me la compré porque
10 desafortunadamente pus no tenía
11 yo dinero [es que
12 M; [ºdiez pesos en genéricosº
13 P; mande?
14 M; vale diez pesos en genéricos
15 <0.5>
16 P; [ahh no
17 M; [en esos días que no la tengamos/ haga un esfuerzo
18 [pero
19 P; [es que la vez pasada que la compré=
20 M; =claro
21 P; me costó treinta pesos
Aquí vemos cómo una paciente diabética (P) ha aumentado sus niveles de azúcar
en la sangre, entre otras cosas, por no haber tomado el medicamento, ya que éste
no se encontraba en farmacia. En 1. se explicita que en el control anterior por no
tener tiras reactivas no se pudo seguir la evolución del paciente. Aquí el médico
se ve obligado a pedir el esfuerzo del paciente a comprar medicamento que es
parte de la canasta universal gratuita que oferta SESVER. En un nivel superior de
análisis, la responsabilidad de que esta paciente esté descompensada en esta
secuencia recae en la propia paciente (que no se esforzó por comprar su
medicamento, a pesar que, como se infiere a partir de 19. no es la primera vez
que no hay medicamentos) y no en el servicio de salud, quien es el responsable
del desabasto. En el siguiente ejemplo se ve además el compromiso personal de
los profesionales para minimizar en los pacientes el desabasto de medicamentos:
EJEMPLO(20) ZAME10
1 M; le doy de una vez ahorita LE VOY A DAR de lo que
2 tengo aquí porque no hay antibióticos
3 P; ahh
4 M; este:: déjeme ver qué encuentro (sonrisa)
((M se para))
5 P; y también sabe que::no-ya se me terminó mi-esa del
6 azúcar [tenía que hacerme examen pero ya como estaba
7 coordinando ya no me dio tiempo
8 M; [ºhíjo::leº
9 M; híjole esa yo creo que si se la voy a deber
10 P; ya
11 <1>
12 M; si se la voy a deber porque creo que no tenemos/ a
13 ver déjeme ver qué le encuentro
14 P; si doctor gracias
15 M; déjeme ver que le encuentro para el azúcar
16 P; ahh
17 M; es que fíjese que se nos acab-no nos han surtido
18 P; si me dijo-me dijo la ºseñorita delº
19 M; no nos han surtido/ bueno mira aunque sea estas
20 híjole pero estas no le van a alcanzar para nada (…)
En este ejemplo vemos cómo se habla del desabasto de medicamentos tan

básicos como antibióticos o gibenclamida. Puede observarse también claramente
el mecanismo por lo cual el médico se deslinda simbólicamente de la institución
(cf.§4.2.4. “descripción de acciones por parte del médico”) a pesar de que en 12.
sigue hablando “por la institución” (“no tenemos”). Este deslinde se hace más
explícito en 17. cuando cambia de posicionamiento para establecer una diferencia
entre “surtidores” y “CS” (del “se nos acabó” a “no nos han surtido”).
Estos ejemplos muestran una regularidad en nuestro corpus: que el desabasto de

medicamentos no es un tema menor al interior de los consultorios. No sólo es el
paciente quien tiene que lidiar con el desabasto (desbasto que afecta su salud, su
bolsillo y las expectativas que tiene sobre la resolutividad del SPS) sino también el
médico, quien tiene que buscárselas para encontrar medicamentos o solicitar al
paciente esfuerzos.
En términos generales, los ejemplos muestran cómo las representaciones sociales

de los usuarios se construyen también por las conversaciones con los
profesionales y las opiniones que ellos emiten sobre los medicamentos, aparatos y
equipamiento del SPS. Esto lo analizo en el siguiente apartado:
Falta de aparatos y equipamiento

Además del desabasto, una queja frecuente de los usuarios es el poco
equipamiento y la falta de calidad del mismo en los CS.
- Más que nada es como desconfianza no que luego tenemos nosotros tanto
en los medicamentos tanto en los aparatos (…)
- Ándale, esa es la desconfianza más que nada (UMAUR01)
Las representaciones sociales sobre la calidad de medicamentos y aparatos en

parte se construyen por las conversaciones y las opiniones del personal sobre
éstos. Veamos dos ejemplos al respecto:
EJEMPLO (21) OTEN05

1 E; es que con estas tiras / no es muy confiable↑ pero
2 en lo que nos/ le ponen la pila al otro ya ves que
3 da el aparatito que marca más exactamente
4 P; mj
5 E; esto nada más nos va a dar un aproximación deste::/

6 de tu glucosa un piquetito si mija?
7 P; mj
En este ejemplo es posible ver cómo es la enfermera (E) quien afirma sobre la
poca credibilidad del procedimiento diagnóstico (5.-9.) y cómo por una
“negligencia” (como que el aparato electrónico no tenga pilas) el resultado será
aproximativo. Con este preámbulo, ¿es posible que el paciente “confíe” en este
procedimiento?
En el siguiente ejemplo pasa algo similar. El médico “desconfía” de los datos que
entrega la báscula y le explica a la paciente que no hay creer mucho en las
básculas del CS
EJEMPLO (22) ZAME09

1 P; si me canso me duele mucho la cadera/ la espalda/
2 pero::dolor de piernas no/ ni (…)/ de hecho me dice
3 la enfermera que nada más subí quinientos gramos
((en tono de anécdota))
4 <3>
5 M; no es normal/ deberías subir un poquito más
6 P; ay si
7 M; si/ pero este::/ pero bueno/ tampoco/ tampoco es
8 este::/ tampoco es que esté mal porque nuestra/
9 nuestra::/ nuestras básculas se desajustan mucho
10 P; ah::
11 M; entonces pudiera ser que por eso sea la::/ pudiera
12 ser que por eso sea / vamos a ver si su útero esta::
13 /está crecido debiera/ estar creciendo
14 <13>
15 M; son cuatro meses verdad
16 P; no/ son menos
17 <6>
18 M; más o menos/ se siente grande/ no se siente tan
19 chiquita// si me hace que se desajustó la báscula
20 P; si?
21 M; si ya no creo que-ya no creo que eso haya pesado
22 ¿eh?
Los ejemplos muestran cómo los pacientes reciben como insumos para organizar
sus representaciones sociales no sólo su propia experiencia o la de sus familiares
o los medios de comunicación, sino también las opiniones de los profesionales
(opiniones que poseen alta legitimidad).
Antes de concluir este capítulo, solo cabe aclarar dos cosas: la primera ¿es
responsabilidad del médico o de la enfermera que el paciente desconfíe de las
básculas o las tiras reactivas? Y la segunda, estas opiniones ¿fortalecen o
debilitan la creación de confianza?
Sobre el primer punto, creo que es responsabilidad de la administración de salud

(llámese SESVER, jurisdicción; dirección, etc.) y no del profesional que los
usuarios construyan sus representaciones de desconfianza en el SPS por falta de
equipamiento y medicamentos o calidad de los mismos. Que no haya
medicamentos, que las básculas estén no estén balanceadas o que no haya pilas
es responsabilidad de la administración del sistema de salud. En la medida que
estos problemas persistan, depende de cada miembro del personal si esto lo
conocen los pacientes o no.
Y aquí aclaro mi posición sobre el segundo punto: creo que esta “sinceridad” por
un lado debilita la “confianza” en el sistema en general pero, por otro lado,
fortalece la “confianza” en el profesional porque aumenta la sensación de cercanía
y reciprocidad de la información por parte del médico, además de fortalecer el trato
personalizado.
Los medicamentos y el equipamiento son parte de los temas de conversación en

las interacciones médicas. En muchas de esas conversaciones, como lo muestran
los ejemplos, se habla sobre el desabasto de medicamentos o la mala calidad de
los aparatos clínicos. En estas conversaciones se observa además cómo el
profesional se identifica con la institución (lo que puede observarse por medio del
“nosotros”) pero al mismo tiempo se deslinda de ella (“en lo que nos/le ponen la
pila” (OTEN05) “no nos han surtido”(ZAME10)) lo que puede generar sensaciones
de cercanía o reciprocidad de información, elementos que coadyuvan a generar
confianza, pero ya no en la institución, sino en la persona del médico o la
enfermera.
En forma de resumen, he intentado mostrar, por medio de descripciones de

mecanismos conversacionales, cuáles son los insumos con los que los usuarios
construyen sus discursos sociales sobre confianza y desconfianza en el SPS. Así,
analizo cómo los usuarios dicen sentir un trato despersonalizado (por medio del
análisis de las aperturas y clausuras conversacionales, de la utilización del tiempo
del médico, de la reciprocidad de miradas, de la burocratización de la atención, de
la presencia de actos de habla expresivos, la utilización de estrategias retóricas
para facilitar la comprensión del paciente, etc.).
Así mismo, la construcción y explicación del diagnóstico y tratamiento, la

coherencia en el diagnóstico, etc. intenté mostrar cómo los médicos demuestran
comunicativa y simbólicamente las capacidades técnicas que poseen. Finalmente
intenté describir cómo aparece el desabasto y la calidad del equipamiento en las
conversaciones entre el personal y los usuarios.
La tesis que defiendo es que todos estos elementos y mecanismos

conversacionales y simbólicos (que solo separo por fines analíticos) son la
“sustancia” de los discursos sobre el confiar o no en el SPS. La “atmósfera” de
confianza o desconfianza se va construyendo detalle a detalle, segundo a
segundo por medio de estos mecanismos.
Conclusiones
En este capítulo presento las conclusiones esperadas de esta investigación, que

tienen relación directa con los objetivos del trabajo:
1. La confianza se define, en esta investigación, en su carácter relacional: como

“acción”. La confianza y desconfianza son conceptos del sentido común
utilizados por los actores para caracterizar relaciones sociales que implican
algún tipo de riesgo. Estas caracterizaciones se actualizan en cada interacción,
dependen del contexto y de los agentes en relación
2. En este sentido, los actores sociales caracterizan como “confiables” aquellas

relaciones interpersonales cercanas, honestas, verdaderas, simétricas y
discretas. Y para caracterizar las relaciones con instituciones los actores
sociales asocian confianza con congruencia, transparencia, respuesta y
atención.
3. En el caso del sistema público de salud, los actores construyen sus
caracterizaciones de confianza o desconfianza en el SPS sobre la base de tres
elementos directos: capacidades técnicas del médico, cantidad y calidad de
medicamentos y trato personalizado y uno indirecto: las opiniones y juicios de
otros. . Es decir, aquellas relaciones con el SPS donde los usuarios perciban
recibir un trato personalizado, por un profesional competente y que entregue los
medicamentos adecuados que solucionen su problema de salud serán
caracterizadas como confiables.
4. Al interior de las consultas médicas se advierten elementos y mecanismos
conversacionales y simbólicos que funcionan como insumos con los que los
usuarios construyen sus discursos sociales sobre confianza y desconfianza en
el SPS. La atmósfera de confianza o desconfianza se va construyendo detalle a
detalle, segundo a segundo por medio de estos mecanismos. Los elementos
que interpretan los usuarios para la caracterización del trato personalizado, de
la calidad y cantidad de medicamentos y de las capacidades técnicas del

médico pueden ser observables en las interacciones médicas.
5. En este sentido, por medio del análisis de las aperturas y clausuras
conversacionales, la utilización del tiempo del médico, la reciprocidad de
miradas, la burocratización de la atención, la presencia de actos de habla
expresivos, la utilización de estrategias retóricas para facilitar la comprensión
del paciente, etc. se construyen las representaciones sobre trato personalizado.
Se observa, por ejemplo, cómo el 53% del tiempo el médico se dedica a
actividades de oficina y sólo el 10% del tiempo de consulta lo dedica a la
revisión física o cómo la excesiva burocratización (con tiempos de espera,
interrupciones en las consultas, etc.) afecta la personalización del trato.
6. Analizando la construcción y explicación del diagnóstico y tratamiento, la
coherencia en el diagnóstico, etc. se analiza la forma que tienen los médicos
para mostrar y “demostrar” sus capacidades técnicas, describiendo las
estrategias retóricas que utilizan, la construcción del diagnóstico o el tipo de
examen físico que reciben los usuarios.
7. Se observa también cómo la falta de medicamentos y la percepción sobre su
mala calidad es tratado al interior de las atenciones médicas. Así los usuarios
reciben por parte de los médicos y enfermeras insumos directos para
caracterizar como deficiente el abasto de los medicamentos y la calidad del
equipamiento.
8. La importancia de analizar en detalle las interacciones radica en que la
confianza o desconfianza que se tenga en el SPS es tomada en cuenta para
seleccionar el sistema de salud al que se asistirá. Sin embargo, como decidor
de salud tiene límites claros: por un lado, en interacciones que no implican
mayor complejidad o riesgo (como la vacunación o los controles obligatorios)
los usuarios no toman necesariamente en cuenta el grado de confianza o
desconfianza que les genera el SPS para acudir a él. Por otro en la selección
del sistema de atención en situaciones más complejas, que implican un mayor
costo son las capacidades económicas el principal mecanismo de selección.
Ahora bien, en la gran cantidad de problemas de morbilidad aguda la confianza
sí aparece como un elemento significativo para seleccionar el sistema de

atención.
Por lo anterior, creo que se cumplieron los objetivos que perseguía esta
investigación. Las hipótesis, sin embargo, se constataron sólo parcialmente.
Espero haber demostrado cómo la confianza, entendida como “acción”, se crea y
genera por medio de diversos procesos interactivos, que en el caso específico que
nos incumbe (la confianza en el SPS) se ordenan analíticamente bajo la triada de
trato personalizado, capacidades técnicas y medicamentos. Estos mecanismos
interactivos no sólo tienen la función de generar o destruir confianza ni se
aparecen exclusivamente en contextos médicos. Como propongo adelante, es por
medio de estos mecanismos que puede observarse la dinámica de las estructuras
sociales. .
En el transcurso de esta investigación me encontré además con conclusiones

inesperadas. La primera de éstas es que en interacciones médicas, tanto médicos
como pacientes utilizan marcadores conversacionales que funcionan como “pre-
secuencias” de despedida, de tal forma de “avisar” al otro que la interacción está
por acabar y darle oportunidad de agregar algún tema. En el caso de los usuarios
esta secuencia se marca con un agradecimiento al médico (“gracias”) y en el caso
del médico con la afirmación “eso es todo”.
Esto resulta interesante por dos motivos: Estos marcadores no son utilizados en
interacciones médicas desarrolladas en otros países de habla castellana. En
Chile, por ejemplo, en la revisión de más de 15 entrevistas médicas (Hevia 1999)
en ningún caso el médico afirma “eso es todo” o algo parecido, y el “gracias” que
dice el paciente resulta una forma despedida; sólo en dos de quince casos se
desarrolló un tema después de que el paciente dijo “gracias” mientras que en esta
investigación en 12 de 20 oportunidades el profesional utilizó “eso es todo” y
resultaron en todos los casos el paciente logró introducir un tema nuevo.
El otro tema que me llama la atención es que posiblemente estas pre-secuencias

no se utilicen en México sólo en interacciones médicas. Pero, como
prácticamente no hay investigación sobre habla institucional en español o en
México (ni sobre habla coloquial) estas suposiciones no pueden confirmarse aquí
Una segunda conclusión inesperada es que la interjección “Ay” 104

(como en “ay
Dios” o “¡Ay no!”) puede ser considerada en contextos de habla institucional
como una marca de habla coloquial 105 . La presencia de este marcador, junto con
otras marcas conversacionales (como el cambio de tema de conversación, cambio
de registro, aumento de las interrupciones entre turnos, etc.), puede indicar un
cambio de posicionamiento de los participantes y/o una actitud más “coloquial” al
interior de la consulta. Mi conclusión es que la presencia de este tipo de
interjecciones es uno de esos elementos que permiten distinguir el habla
institucional del habla coloquial. Veamos un ejemplo:
EJEMPLO (23) OTME06

1 M; qué come normalmente?
2 P; pues a veces nomás (caldillo) como y:: y los
3 (chapatitos) chiquitos nomás poquito
4 M; bueno/[pase↑
5 P; [pero (ora tempora) ni:: ni caldito nada
6 (que tenía que dar)que no comí
7 <2>
8 M; ay doña Tieta
9 <18>
10 P; anoche tendimos tuvimos comida allí allí en la en la
11 iglesia
12 M; ajá
13 P; si porque /como vienen a perseverar
14 M; ah si?
15 P; nos fuimos el:: el trece de febrero a los santos
16 ejercicios allá en-en la Villa Esperanza
17 M; ajá
104
Según la RAE, la interjecciones “generalmente forma por si sola una oración completa” (Alarcos
2000:384) que “expresa alguna impresión súblita o un sentimiento profundo como asombro,
sorpresa, dolor molestia, etc.”(RAE 2001)
105
Para una discusión sobre estos tipos de habla y sus relaciones ver Drew y Heritage (1992) .
para el caso específico de salud ver Grossen y Salazar (eds.) (1998). Para el análisis de partículas
y marcadores semejantes en inglés ver Stivers y Heritage (2001)
18 P; y llegamos el seis de febrero

19 M; ajá
20 P; entonces tuvimos que perseverar y allí /persveramos 21
el miércoles entonces ayer nos tocó/ y como íbamos a
22 tener el-el día de la amistad
23 M; mjse
24 P; ese día no tuvimos ayer apenas lo hicieron ocupó (un
25 vidrio) en la noche trajeron muchas cositas y no me
26 comí↑ nada tu crees que ayer me sentía mal del
27 estómago y [no comí nada
28 M; [ay doña Tieta
En este ejemplo, es posible advertir cómo al principio la doctora dice “ay doña
Tieta” como una evaluación de tipo “coloquial” antes que “médica-clínica”. Esto
puede advertirse, entre otras marcas, por la ausencia de una opinión o
recomendación por parte de la doctor sobre las causas o consecuencias de la
dieta y por la temática después del turno de la doctora donde la paciente relata,
después de 18 segundos de silencio, una larga historia confirmando sus
problemas de apetito, donde la doctora tampoco diagnostica el problema o
recomienda alguna solución al respecto, sino más bien comenta con su turno el
desenlace de la narración. 106
En este ejemplo también vemos como la paciente utiliza un registro de habla de

tipo “T” que no es común en la muestra (como el “no comí nada tu crees” que
aunque es en rigor un tuteo parece más una “muletilla” que se utiliza en las
narraciones de habla coloquial). Más adelante se analizará otro ejemplo donde se
muestra el uso del “ay” como marcador de habla coloquial que puede indicar un
cambio de posicionamiento.
La conclusión inesperada más importante, en todo caso, tiene relación con un

tema mucho más general que el que motivó esta tesis: la discusión teórica sobre
la observación y emergencia de las estructuras sociales en general. La tesis que
106
Para una comparación sobre una respuesta “médica” puede consultarse el ejemplo Nº 18 de
4.2.6. que sucedió en la misma acción, donde el médico sí entrega una recomendación o un
diagnóstico a la paciente sobre su dieta.
defiendo es que la estructura emerge por medio de la interacción; lo que da lugar

a una permanente tensión entre interacción y estructura.
El supuesto de esta tesis es que toda estructura social se realiza, actualiza y

observa desde la interacción: Las estructuras sociales se realizan en general por
medio de acciones de los sujetos y es observable desde la acción social. Desde
las más rígidas (como estructuras militares de mando o las interacciones médicas)
hasta las más laxas (como una charla informal entre vecinos) una estructura social
puede observarse desde las relaciones que establecen los participantes: unos dan
órdenes, los otros obedecen; unos preguntan, los otros responden, etc. Pero la
relación, sea de cooperación, competencia, u otra, se realiza y se actualiza cada
vez que los actores interactúan, se genera y se puede mantener, fortalecer,
debilitar, cambiar, etc. cada vez que los participantes interactúan.
No quiero decir que toda estructura social es sólo la suma de las interacciones que
la componen, o que toda estructura social tiene una única dimensión discursiva o
comunicativa. La explotación, la discriminación, la pobreza, el imperialismo son
estructuras sociales que no (sólo) son discurso: los muertos, los pobres, los
explotados, los desnutridos, las desigualdades existen dentro y fuera del discurso.
Lo que quiero decir es que la estructura social emerge por medio de las acciones
entre los actores sociales y por eso puede observarse por y desde la relación
entre éstos. En interacciones médicas, por ejemplo, la asimetría de poder entre
médicos y pacientes es observable desde las relaciones y acciones entre ellos (es
el médico quien hace las preguntas, quien hace las peticiones, y el paciente quien
responde; es el médico quien decide el diagnóstico o quien recomienda el tipo de
acciones que debe seguir el paciente)
Pero cuando se analiza en detalle la interacción, se hace evidente que no siempre

la estructura aparece tan nítidamente, inclusive en estructuras rígidas (como la
relación médico paciente) aparecen nuevas relaciones entre los participantes,
relaciones que escapan a la estructura. Las características que definen a la
estructura se pueden suspender y recomponer. Es en el detalle de la interacción

cuando se advierten las grietas en la estructura y cuando se evidencia cómo
algunas reglas se rompen y se recomponen, sin que por ello se afecte su matriz.
Para sustentar esta tesis, quiero exponer dos ejemplos donde se ve claramente
cómo en una estructura rígida la relación entre los participantes puede cambiar;
cómo la emergencia de la estructura requiere y utiliza de mecanismos
conversacionales más amplios (como el sistema de toma de turnos).
En el corpus existen dos casos muy evidentes donde por un momento el médico
“suspende” su actuación de médico y se posiciona [footing] (Goffman 1981:10)
desde otro rol, como “subordinado” o como “mujer” 107 . Antes de ver los ejemplos,
sólo subrayo la importancia de las “pistas o avisos contextuales” [contextualization
cues] (Gumperz 1982) que nos indican este cambio de posicionamiento y cómo el
sistema de turnos de habla se organiza bajo otra estructura, elementos que
intentaré mostrar a continuación:
El siguiente ejemplo muestra una discusión entre dos funcionarios que es

presenciada por una paciente en el tiempo que está siendo atendida dentro de la
consulta. Aunque aparentemente sea una “trivialidad” analizar tan a detalle las
secuencias es en este análisis micro donde aparecen los supuestos y los
implícitos que nos permiten hacer una “suspensión de la duda” (Schutz 1974) que,
cuando suceden “rupturas” (Garfinkel 1967) quedan al descubierto. Y este es uno
de esos casos:
EJEMPLO (24) ZAME 09

((La enfermera entra a la consulta médica golpeando la puerta
y sin esperar respuesta. Médico y paciente están en silencio.
El médico está revisando la ficha médica. La paciente observa
los papeles que revisa el médico))
1 E; no sea malito regáleme una recetita para darle
107
Estas categorías son analíticas, no provienen de los participantes
2 suero/[porque no tiene
3 M; [no tiene?
4 E; no
5 M; le dije si tenía y me dijo que sí
((con un leve tomo de molestia, mientras que prepara el papel
para hacer la receta))
6 <1>
7 E; º(…)º/ sin deshidratación verdad? como para no
8 <2>
9 M; sin des-hi-dra-ta-ción/ ((mientras escribe))
10 es que mire si no?/ [yo le dije
11 E; [YO SE LO HAGO yo se lo hago
12 <2>
Aquí vemos cómo la enfermera (E) interrumpe la atención médica para solicitar
una receta de un paciente recién atendido (1.-2.). El médico (M) accede a la
petición de la enfermera y prepara la receta. Casi cuando comienza a escribir, la
enfermera le pide que haga la receta “sin deshidratación” 108 (7.) dejando abierto el
turno, inconcluso (“como para no…”). El médico accede y escribe en la receta (9.)
pero quiere decir algo: para ello inicia su turno con “es que mire si no?” y cuando
va a decir su opinión ella interrumpe al médico sin que haya terminado de hablar
ganando el turno aumentando la voz y repitiendo la sentencia “yo se lo hago”
como para que el médico no tenga oportunidad de hablar 109 . Durante toda esta
secuencia la paciente está callada alternando su mirada entre el médico y sus
manos, en una actitud de aparente incomodidad ante estar presenciando sin
querer esta situación.
12 <2>
13 M; [es que uste
14 E; [es que en eso vamos bien bajos de:
15 M; <pero mire/ y ojalá ustedes también lo entiendan>/
16 no porque los señores nos digan que hay que levantar
17 /las cosas/ ºhay que hacernos (los brujos)º
108
Esto significa solicitar al médico que omita información para cumplir las metas sanitarias. Parte
de las metas sanitarias que tienen los CS en el primer nivel de atención es reducir el número de
pacientes que llegan deshidratados a la consulta. Al solicitar que sea la receta “sin deshidratación”
se supone que ese niño llegó hidratado.
109
En este caso “yo se lo hago” se refiere a terminar de escribir la receta (como poner el día,
nombre del paciente, etc.) que no es imprescindible que lo “haga” el médico.
En esos 2 segundos de silencio, el médico le entrega la hoja con la receta a la

enfermera y ambos comienzan a hablar al mismo tiempo: el médico en 13. con
“es que uste” intentando reconstruir el turno que le interrumpieron en 10. pero la
enfermera nuevamente gana el turno explicando por qué le pide que la receta sea
“sin deshidratación” (porque van bajos en las metas de reportes de deshidratación,
como se verá más adelante) pero alargando la última palabra de su turno, lugar
donde el médico aprovecha para adquirir el turno asegurándolo al hablar más
fuerte y advirtiendo “ojalá ustedes también lo entiendan” e incluyendo a la
enfermera en un “ustedes” que puede abarcar desde la dirección del CS hasta
toda la SSA. El médico aquí establece una separación entre un ellos “los
señores” (16.) y un nosotros (“nos digan”/”hay que hacernos”). Es decir, en este
turno el médico incluye y excluye del nosotros a la enfermera. En un primer
momento la excluye (la hace parte de la jefatura) con el “ojalá ustedes también lo
entiendan” pero más adelante la incluye al oponer a “los señores” con el nosotros
(“nos digan”/”hay que hacernos”). Al comenzar su turno, el médico aumenta el
volumen de la voz, pero poco a poco durante todo el turno va bajando el tono, lo
que sugiere una actitud cooperativa por parte del médico, que no quiere comenzar
una confrontación.
15 M; <pero mire/ y ojalá ustedes también lo entiendan>/

16 no porque los señores nos digan que hay que levantar
17 /las cosas/ ºhay que hacernos (los brujos)º
18 E; (de todo-casi no hicimos) ni nada
19 M; <MIRE/mire/mire yo muchas no las reporto/º(…)º/
20 precisamente para eso/ para evitarle
21 trabajo [a ustedes /y a nosotros
22 E; [y nosotros si porque nos evalúan a
23 nosotros/ ya nos dieron metas
Como se observa, la enfermera responde al turno 15-17 del médico con un

reclamo “velado” con el enunciado “casi no hicimos nada” (18.) posiblemente
incluyendo al médico en ese nosotros, como queriendo decir “la culpa de estar
bajos de deshidratados es culpa de todos, no sólo mía”. En 19. vemos como el
médico por medio del levantamiento de voz y de la repetición de “mire” tres veces
(“<MIRE/mire/mire” ) asegura el turno en caso de que la enfermera intentase

interrumpir y vuelve a mostrar una actitud cooperativa (lo que se advierte con el
volumen descendente) aunque mantiene evidentemente la oposición “ustedes”
(jefatura) y “nosotros” (médicos) de forma explícita en 21. Nuevamente la
enfermera parece no responder a esa actitud cooperativa del médico (esa
complicidad de no reportar casos para evitarse trabajo burocrático) explicándole
que “a nosotros nos evalúan por eso”, en 22.- 23.
22 E; [y nosotros si porque nos evalúan a

23 nosotros/ ya nos dieron metas
24 M; pero es que/ pero es que tenemos que ponernos de
25 acuerdo/ porque no es lógico/ si ahorita les dan
26 metas/ y mañana les dan la ºtasa?º
27 [y les dan un (descabrote?)
28 E; [NO o sea anuales y las sacaron de enfermería y la
29 sacaron/ ºal apuroº
30 M; pues lo sacan a-a a lo loco señora/ me extraña y-y y
31 me extraña de usted/ que acepten/
32 que las metas [cambien
33 E; [NO fue para NO NO [para- para(…)
34 M; [usted tiene
35 experiencia/ usted tiene experiencia/ y sabe cómo
36 justificar en un momento dado/ las metas
Después del tuno 22-23 de la enfermera, el médico nuevamente intenta ser

cooperativo, incluyendo a la enfermera en el “tenemos que ponernos de acuerdo”
en oposición a los otros (los que les dan las metas y la tasa). Y apela a lo ilógico
de llegar a las metas que le piden. La respuesta de la enfermera es una confesión
de que sacaron esas metas “al apuro” (29.) Eso aparentemente molesta al médico
quien busca el adjetivo adecuado para no caer en vulgaridades (de ahí los
marcadores fáticos como el alargamiento de “a-a a” e “y-y y”) y la designación
explícita de “señora” a la enfermera explicitando además su extrañeza sobre la
supuesta incapacidad de la enfermera para negociar de mejor forma las metas,
enfatizando además la responsabilidad individual por medio de una apelación
directa (“me extraña de usted”).
En ese momento la enfermera aumentando el volumen de su voz intenta

interrumpir el turno del médico posiblemente para rectificar su confesión pero el
médico continúa con su turno apelando a la experiencia, y después repitiendo esa
oración(repetición última sin traslape de habla con la enfermera) y apelando a la
capacidad de la enfermera para justificar las metas. Aquí no queda clara la
función del turno del médico: pudo haber sido un turno que volviera a una actitud
cooperativa (utilizando el halago como estrategia de reparación del conflicto) o
pudo haber sido irónico (apelando a la experiencia para mostrar la falta de la
misma por parte de la enfermera), en todo caso genera en el siguiente turno de la
enfermera un punto de acuerdo respondiendo a la actitud cooperativa del médico:
34 M; [usted tiene
35 experiencia/ usted tiene experiencia/ y sabe cómo
36 justificar en un momento dado/ las metas
37 E; si: no y como eso habla dee/ del (…)
38 M; pero bueno yo estee// cómo es que se llama?
39 E; Gonzales Pérez
40 M; Gonzales Pérez
41 E; gracias
((E sale de la consulta sin cerrar la puerta tras de si. P
mira cómo no cierran la puerta y M vuelve a la consulta como
si no hubiese pasado nada. La interrupción duró 1:49
minutos))
<16>
En el turno 37. de la enfermera trae da la sensación que ella está de acuerdo con
el médico sobre la irracionalidad de las metas y esto genera que el siguiente turno
del médico 38. de por concluida la discusión, cambiando de tema y volviendo al
paciente y a la consulta una vez que la enfermera se va (dejando tras de si la
puerta abierta)
En esta secuencia es posible advertir como hay un cambio en la estructura del

sistema de turnos de habla: aumentan notablemente las repeticiones en los
comienzos, el aumento en la voz y, sobretodo, la cantidad y duración de traslapes.
Únicamente en dos turnos(18 y 37) la enfermera no adquirió el turno en traslape
con el médico. Si vemos los ejemplos del capítulo cuatro, son prácticamente
inexistentes los traslapes (a no ser por marcadores fáticos de escucha como los
“mj” o “ajá”). En este ejemplo también aumenta el número de pronombres como el
nosotros y ustedes. Y las múltiples formas y veces en los participantes se incluyen
y se excluyen del nosotros. Todos estos elementos permiten ver claramente cómo
hay un cambio de posicionamiento momentáneo en la interacción por parte del
médico. Después de la interrupción, el médico sigue con el interrogatorio bajo la
estructura de pares adyacentes de preguntas respuestas con pocos traslapes.
Hay otro ejemplo en el corpus que muestra otro cambio de posicionamiento La

siguiente secuencia sucede en un control de embarazo de una paciente en su
octavo mes, en la anamnesis.
EJEMPLO (25) OTME09

1 <8>
2 P ;dicen que cesárea duele mucho / se siente muy feo
dicen
3 M; mmhh
4 P; (risas)
5 M; no sé (risas) yo si veo que se quejan mucho qué edad
6 tiene ºmijaº
7 P; yo treintaitres años
8 M; ºtrein-tai-tres-añosº ((lento, mientras escribe))
9 pero yo igual no quiero parto
En este ejemplo vemos, por medio de múltiples indicadores, un cambio de

posicionamiento de la doctora y la paciente. El primero de estos es el tema. Si
bien están hablando de la cesárea que no quiere la paciente donde después de un
silencio de 8 segundos la paciente (P) retoma el tema en 2.-3. Ahí la doctora solo
responde un “mmhh” que es una respuesta pero que al estar escribiendo puede
considerarse como una forma de acabar el tema, o como un marcador fático de
escucha mientras que está ocupada escribiendo. Pero en 5. hace un paréntesis
en la escritura, mira a la paciente y le responde “no se” y se ríe y vuelve
inmediatamente a la ficha preguntando la edad de la paciente, utilizando para ello
el registro V “qué edad tiene”. Una vez que termina de escribir la edad de la
paciente viene la sentencia que marca claramente el cambio de posicionamiento

en los participantes:
8 M; ºtrein-tai-tres-añosº ((lento, mientras escribe))

9 pero yo igual no quiero parto
10 P; no quiere[ parto?
11 M; [NOO/ yo no quiero parto
12 P; quiere usted cesárea?
13 M; [sii me da mucho miedo
14 P; [no está usted embarazada
15 M; mande?
16 P; no está [usted
17 M; [NO pero de todas maneras pero si tuviera-si
18 me dicen yo quiero
19 P; ay no
20 M; ay no yo quiero cesárea
21 P; yo no quiero cesárea
22 M; ay me da mucho miedo a mi
23 P; me da más miedo la cesárea
Y ahí comienza la única secuencia en todo nuestro corpus donde un paciente

hace tres preguntas seguidas a un médico (y único ejemplo que tenemos donde el
médico se refiera a su vida personal) en 10., 12. y 14. pregunta sobre parto,
cesárea y embarazo a M quien responde además utilizando actos de habla
expresivos (“ay me da mucho miedo”)
La utilización de la interjección “ay” viene en la secuencia posterior, donde ambas

confirman que prefieren cesárea y que les da mucho miedo también es singular
En 18 utiliza el “ay” la paciente, pero en 19 y 21 lo utiliza la médico para iniciar el
turno. El uso de este tipo de interjecciones en el corpus es extremadamente
reducida y siempre va acompañada de un contexto de habla coloquial (que se
observa por la mayor velocidad de los turnos, la temática que expresa
sentimientos de los dos hablantes y no sólo del paciente, entre otras)
19 P; ay no
20 M; ay no yo quiero cesárea
21 P; yo no quiero cesárea
22 M; ay me da mucho miedo a mi
23 P; me da más miedo la cesárea
24 M; si? / Es que hay que tener VALOOR

25 para [los partos
26 P; [con decirle que me da miedo estar-que llegue 27
la hora que nazca el bebé
28 M; mire es bonito o sea-la verdad lo mejor que
29 nazcan los bebes PASE PA CA por parto o sea es lo
30 mejor para ellos pero yo:↑
Esta conversación (hasta el turno de la doctora en 28-30) fuera de contexto podría

parecer cualquier conversación de amigas. A pesar de la informalidad y de haber
podido preguntar tres veces seguidas sobre temas personales, vemos que la
paciente siempre utiliza un registro V de cortesía explícito en 13. y 24 mientras
que la doctora varía entre el registro T/V con una particularidad: en toda la
interacción utiliza preferentemente el registro T para referirse a la paciente salvo,
paradójicamente, en esta secuencia de cambio de posicionamiento donde en 5.-6.
(“qué edad tiene mija”) y en 29. (“PASE PA CA”) utiliza un registro V que
abandonará más adelante (en 41.“se te ve bien grande tu panza”). Es decir,
mientras interactúa como médico, tutea al paciente, pero cuando cambia el
posicionamiento, cambia a un registro V en al menos dos oportunidades. Hay dos
posibles interpretaciones de esto: la primera es comprender este registro V como
un reposicionamiento de “mujer” al de “doctora”, como un leve paréntesis donde la
profesional vuelve a hablar como “doctora”: las dos veces que los utiliza es para
realizar actividades propias de doctor (preguntar la edad o hacer una petición)
aunque en esta interacción la doctora, hablando como “doctora” siempre utilizó el
registro T. La otra posible interpretación es menos evidente y tiene que ver con la
mayor legitimidad que tiene una mujer casada con tres hijos y con ocho meses de
embarazo frente a otra mujer soltera sin hijos, de ahí que la doctora cambie utilice
el registro V únicamente en esta secuencia en toda la interacción.
Temáticamente es también muy interesante advertir diferentes posicionamientos

de la doctora, quien en su turno (28.-30.) primero habla como “médico” (“la verdad
es que nazcan los bebes por parto”) pero después nuevamente habla como
“mujer” que, independientemente de lo que diga la ciencia, no quiere parto normal
(“pero yo:↑”)
28 M; mire es bonito o sea-la verdad lo mejor que

29 nazcan los bebes PASE PA CA por parto o sea es lo
30 mejor para ellos pero yo:↑
31 P; me saco los zapatos?
32 M; si
33 P; pero usted no quiere
34 M; no yo no quiero (risas)
35 P; muchas señoras dicen que no-que mejor cesárea porque
36 no duele
37 M; de todas maneras duele
38 P; si
39 M; claro
40 P; tiene más dicen
41 M; oye si se te ve bien grande tu panza
42 P; si: tengo mucha panza
Esta conversación se da al mismo tiempo que la doctora termina de llenar un

formulario y antes de comenzar el examen físico. El llamado en 29. “PASE PA
CA” es hacia la báscula (de ahí la pregunta de 31 –“me saco los zapatos?”- que
resulta como en un paréntesis) y ahí se va viendo cómo el tema de la cesárea se
va dando por cerrado, por medio de pre-secuencias de cierre en 33 y 34: En 34.
la doctora confirma lo que la paciente afirma en 33. (que no quiere cesárea) y en
37. aclara que igual duele la cesárea, respondiendo a la afirmación de la paciente
sobre lo que “muchas señoras dicen” de la cesárea. Con la confirmación de la
paciente en 38. y de la doctora en 39. (utilizando la doble afirmación como el
mecanismo para cerrar los intercambios 110 ) logra cambiar de tema y de registro la
doctora en 41. volviendo a tutear y a referirse al “motivo de consulta”; aunque
también puede considerarse como un halago informal de parte de la doctora-mujer
a la paciente-mujer, como un acto expresivo.
Como muestran los ejemplos, es posible advertir marcas contextuales que

evidencian cómo los participantes cambian su posicionamiento y hablan desde
diferentes roles. Por medio de estos cambios se confirma la tensión entre la
110
Moeschler (1994)
estructura social (caracterizada desde afuera) y su concreción en cada interacción

(en un contexto local desde dentro).
La pregunta final entonces es ¿cómo se relaciona la tensión propuesta entre

estructura y emergencia con la construcción de confianza y desconfianza? Uno
de los problemas permanentes a los que me enfrenté en esta investigación fue la
“naturaleza” de la confianza. Gramaticalmente la confianza se asocia con un
sustantivo de masa: se supone que es una “cosa” que se adquiere, se acumula o
se pierde. La metáfora funciona tan bien que llegan a fundirse los términos: En el
trabajo de campo, me era muy difícil hablar de confianza en general, sus usos o
definiciones, sus connotaciones. Y esa dificultad desaparecía mágicamente
cuando situaba la confianza en una situación específica: cuando el sustantivo
“confianza” daba lugar al verbo “confiar”. Cuando preguntaba ¿Qué significa
tener confianza en el médico? obtenía respuestas confusas, pero cuando
preguntaba ¿confían en el médico? las respuestas eran mucho más claras.
Inclusive en el título de esta tesis se mezcla esa doble acepción de confianza
como “acción” en el título (los usuarios ¿confían en el sistema de salud? Pero
como “cosa” en el subtítulo (procesos y mecanismos de construcción de confianza
y desconfianza…).
En este sentido creo que al explicitar la relación entre emergencia y estructura es

más fácil comprender la relación entre la confianza como “acción” y la confianza
como “cosa”. Al hablar de la confianza como “cosa” (como lo hacen las
mediciones de confianza interpersonal o los índices de confianza en las
instituciones) no se repara en la forma en que estas estructuras se realizan y
aparecen en las actividades de los participantes. Pero si el interés es analizar los
procesos por los cuales se construyen estas caracterizaciones, tenemos que
definir a la confianza como “acción” puesto que es en la acción social entre
participantes cuando la confianza como “cosa” se realiza, sucede.
Decir, como digo, que la confianza es un elemento central para seleccionar el

sistema de atención de salud para morbilidad aguda es entender a la confianza
como “cosa”. Pero decir que para que una atención médica sea considerada
como confiable por los usuarios, la relación entre el médico y el paciente debe
buscar la resolutividad del problema, lo que implica un médico capacitado, la
existencia de medicamentos de calidad y un trato personalizado y que la
evaluación y percepción de estos elementos se construye en las interacciones
mismas es entender a la confianza como “acción”.
El segundo punto es el siguiente: En la definición que presento de confianza como

“acción” tanto los actores como las relaciones que establecen entre ellos parecen
rígidas, claras y simples: ciertas relaciones se definen como “confiables” o
“desconfiables” casi de forma polar. Pero, como muestran los ejemplos, en las
relaciones sociales existen constantes cambios y se suspenden y se retoman las
reglas que guían esas relaciones, pueden cambiar a lo largo del tiempo e inclusive
a lo largo de la misma interacción. Entendidas así las relaciones, el carácter
específico y contextual de la definición de confianza como “acción” adquiere aun
más importancia. Y es que esta tensión entre estructura y emergencia muestra
claramente que hay mucho más que una “relación” en la interacción entre dos
participantes, y que éstos hablan desde varias posiciones.
Si esto es así ¿cómo definir a la confianza como caracterizaciones de relaciones

sociales específicas? ¿cuáles relaciones y cuáles actores? ¿Qué relación se
caracterizaría como “confiable” en los ejemplos anteriores, la relación “doctora-
paciente embarazada” o la relación “mujer-mujer” o ambas? ¿afecta en algo la
caracterización de confianza en el sistema público de salud estos cambios de
posicionamiento? ¿no es el concepto de confianza algo mucho más profundo –
algo que incluso puede llegar a definir a todo un conjunto de naciones- que una
mera “caracterización” de un conjunto de relaciones diferentes establecen los
participantes, que además se modifican constantemente?
En este punto me enfrento a una disyuntiva: o desecho mi definición, por

considerarla incapaz de explicar por qué se utilizan los conceptos de confianza y
desconfianza en situaciones tan diversas como la propaganda de una marca de
leche, los documentos del Banco Mundial sobre capital social o las discusiones
entre las parejas o los vecinos. Y por considerarla demasiado amplia y vaga al no
incorporar la diversidad que oculta la palabra “relación”. O defiendo mi definición
de confianza como “acción” apelando a la importancia central del contexto y del
“riesgo” que en estas relaciones existe y afirmando que esta definición de
confianza como “acción” trata sobre los mecanismos que la construyen antes que
de su ontología como “cosa”. Opto por el segundo camino, advirtiendo que el
análisis de la confianza en un contexto particular tiene que tomar en cuenta la
diversidad de posiciones y relaciones que establecen los participantes y de la
caracterización del riesgo significativo para los participantes que estas “relaciones
diversas”, que se dan en una misma relación, implican.
Xalapa, Ver. -México DF abril-septiembre 2003

Anexos
Anexo Nº 1 Fichas técnicas entrevistas y grupos de discusión
Entrevista grupal estudiantes jóvenes usuarios sistema privado de salud
Código: NUJ01
Fecha: 23 de octubre de 2002 15:00-16:00
Lugar: Casa Chata, Tlalpan
Moderador: Felipe Hevia de la Jara
Tiempo de duración:45 minutos
Participantes:
A: Mujer, adulta, no usuaria SPS
R: Mujer, adulta, no usuaria SPS
M: Hombre, adulto, no usuario SPS
J: Hombre, adulto, no usuario SPS
F: Hombre, entrevistador.
Entrevista individual no usuario IMSS mujer adulta

Código: EUMA02
Fecha: Lunes 20 de enero de 2003
Hora inicio: 20:30 Hora término 21:10
Lugar: Casa de la entrevistada C
Tiempo de duración entrevista :40 minutos
Participantes:
C: mujer, adulta, usuaria del IMSS
F: entrevistador
Entrevista individual no usuario ISSSTE mujer adulta

Código: EUMA03
Fecha: Lunes 10 de febrero de 2003
Hora inicio: 17:00 Hora término 18:30 Grabación inicio 17:20 Término 18:00
Lugar: Café céntrico.
Participantes:
G: mujer, 27 años, soltera, estudiante, usuaria del ISSSTE
F: entrevistador
Entrevista individual directora estatal programa de desarrollo humano

OPORTUNIDADES
Código: FUNSA-EN-01
Fecha: Martes 4 de febrero de 2003
Lugar: Oficinas programa oportunidades
Tiempo de duración entrevista :30 minutos grabados
Participantes:
E: Mujer, adulta, jefa programa oportunidades Veracruz

Grupo de discusión usuarios mujeres adultas urbanas
Código: UMAUR01
Fecha: 12 de febrero de 2003 Hora inicio: 10:00 Hora término 11:00am
Lugar: Delegación Norte, H. Ayuntamiento de Xalapa
Participantes:
15 mujeres titulares del programa oportunidades pertenecientes a la delegación
norte de Xalapa, Ver. Adultas, usuarias de SESVER e IMSS-Oportunidades
F:entrevistador
Grupo de discusión usuarios mujeres adultas urbanas

Código: UMARUR01
Fecha: 13 de febrero de 2003 Hora inicio: 10:00 Hora término 11:30am
Lugar: Casa particular enlace de Oportunidades en Otilpan
Participantes:
15 mujeres titulares del programa oportunidades habitantes del poblado de
Otilpan, Adultas. Usuarios SESVER
F: entrevistador
E: enlace municipal
O: representante oportunidades
Entrevista individual no usuario IMSS mujer adulta

Código: EUMA04
Fecha: Jueves 20 de febrero de 2003
Lugar: Ayuntamiento de Xalapa
Participantes:
N: mujer, adulta, usuaria del IMSS
F: entrevistador
NOTA: Esta entrevista no fue grabada por decisión del entrevistado.
Anexo Nº 2 Ficha técnica Encuesta trato digno:

Universo y muestra de estudio: el universo de estudio de esta encuesta se define
como el total de atenciones médicas que se dieron durante la última semana de
marzo de 2003 en el CSU E. Zapata.
La encuesta se aplicó a 60 usuarios hombres y mujeres que se atendieron en los 5

consultorios diurnos que funcionan en dicho establecimiento y corresponde al
9.6% del total de atenciones del universo de atención en el turno de mañana entre
los días 23 a 28 de marzo de 2003.
La encuesta en todos los casos se aplicó por el investigador a la salida del Centro
de Salud E. Zapata, ubicado en la ciudad de Xalapa, Ver.
Las preguntas numeradas del 8 al 13 son las correspondientes al formato F1-

TD/02. Las preguntas A, 1A, B, C, D y E fueron añadidas por el investigador. La
pregunta F y G fue adaptada de la encuesta del Módulo de Atención ciudadana de
la Contraloría Estatal (Gobierno del Estado de Veracruz 2003). La pregunta H fue
tomada de la investigación realizada en Papantla, Ver, por personal de SESVER
(2003)
El grado de confiabilidad es del 95% con un margen de error de +/- 5%

Establecimiento:______________________________ Nº encuesta ______ / ________
Fecha:____________ Turno:__________ Encuestado: F/M Joven/adulto/Adulto Mayor
8. Usuario aplica cuestionario

Paciente Familiar
A. Cuánto tiempo esperó usted

Menos 30 30-60 Más 60
9. con el tiempo que esperó usted para pasar a consulta ¿quedó usted?
Muy satisfecho Insatisfecho
Satisfecho Muy insatisfecho
Más o menos satisfecho No contesta
10. El médico le permitió hablar sobre su estado de salud

Si No NS/NC
11. el médico le explicó sobre su estado de salud?

Si No NS/NC
1A.El médico lo examinó/revisó

Si No NS/NC
B. Sabe cuál es su enfermedad?

Si No NS/NC
12. El médico explicó sobre su tratamiento?

Si No NS/NC
C. Sabe qué medicamentos tomar y cada cuánto?

Si No NS/NC
13. El médico explicó sobre los cuidados que debe tener?

Si No NS/NC
D. Sabe qué cuidados debe tener?

Si No NS/NC
14. en relación con la cantidad de medicamentos que usted recibió quedó

Muy satisfecho Insatisfecho
Satisfecho Muy insatisfecho
Más o menos satisfecho No contesta
E. La última vez que vino a consulta, le sirvieron los medicamentos?

Si No NS/NC
F. ¿Cuándo acude a esta oficina normalmente la actitud de los médicos hacia usted es:
Cordial descortés Prepotente Otro
G. ¿Cuándo acude a esta oficina normalmente la actitud de los médicos hacia usted es:
Cordial descortés Prepotente Otro
H. Su principal razón para regresar a solicitar servicio médico sería

costo de la consulta Más cerca
regalan medicina No tiene otro lugar
Confianza Otro
Anexo Nº3 Ficha técnica grabación de interacciones

Centro
Código de Fecha duración participantes Motivo de consulta
salud
M; médico mujer joven
Febrero P;paciente mujer Adulto Infección
OTME01 Otilpan 00:11:00
2003 mayor respiratoria aguda
E; enfermera mujer adulta
M; médico mujer joven
Febrero Control Diabetes
OTME06 Otilpan 00:17:36 P;paciente mujer Adulto
2003
mayor
X; Mujer no identificable en la
imagen
Y; mujer adulta con niño Conversación en
preescolar la sala de espera,
Febrero
OTME07 Otilpan 00:01:45 Z; mujer adulta con recién explicación sobre
2003
nacido el orden de
V;mujer adulta mayor atención
A;mujer no visible
M;médico mujer joven
M;médico mujer joven
P;mujer adulta
Febrero V;paciente mujer adulta Control por
2003 mayor hipertensión
N;niña mujer escolar
G;bebe lactante
M;Médico mujer joven
Febrero Control de
OTME09 Otilpan 00:25:10 P;pacientes mujer adulta
2003 embarazo.
O;mujer adulta mayor
Control a niño
M; médico mujer joven sano de la niña en
Febrero P;paciente mujer adulta edad preescolar y
2003 N;niña mujer pre escolar control post
G;bebe lactante embarazo de la
madre
Febrero
OTEN03 Otilpan 00:16:56 P; paciente mujer adulta Vacunación
2003
N; niño pre escolar
Febrero Toma de signos
OTEN04 Otilpan 00:01:26 P; paciente mujer adulta
2003 vitales
O; odontóloga mujer adulta
OTEN05 Vacunación y
Febrero E; enfermera mujer adulta
Otilpan 00:14:53 toma de signos
2003 P; paciente mujer adulta
vitales
Marzo E; enfermera mujer adulta Toma de signos

ZAEN01 Zapata 00:03:08
2003 P; paciente mujer adulta vitales
ZAEN02 Zapata Marzo 00:10:43 E; enfermera mujer adulta Vacunación y
2003 P; paciente mujer adulta toma de signos

vitales
M; médico mujer adulta
Marzo P;paciente hombre adulto Control
ZAME01 Zapata 00:28:31
2003 S; mujer adulta, esposa del oportunidades
paciente
Control cita
M; médico mujer adulto
Marzo subsecuente.
ZAME02 Zapata 00:11:12 P;paciente mujer adulta
2003 Interacción no
completa
M; médico hombre adulto
P;paciente hombre adulto Infección
Marzo
ZAME03 Zapata 00:07:26 S; mujer adulta cónyuge de P Respiratoria
2003
E;jefa de enfermeras mujer aguda
adulta
Infección
Marzo Respiratoria
ZAME06 Zapata 00:06:29 P;paciente mujer adulto
2003 aguda
N;niño pre escolar
M; médico hombre adulto Infección
Marzo
ZAME07 Zapata 00:12:43 P; paciente mujer adulto Respiratoria
2003
E; enfermera mujer joven aguda
P; paciente mujer joven
Marzo Control de
ZAME09 Zapata 00:13:45 E; jefa de enfermerasmujer
2003 embarazo
adulta
E2: Enfermera mujer adulta
M; médico hombre adulto Extensión de
Marzo
ZAME10 Zapata 00:08:23 P; paciente hombre adulto receta por un
2003
E; enfermera mujer joven accidente
Marzo Dolores de cabeza
ZAME11 Zapata 00:10:52 J; paciente mujer joven
2003 y mareos
P; mujer adulta, madre de J
Marzo Control de
ZAME12 Zapata 00:23:46 P; paciente mujer adulto
2003 diabetes
mayor
Anexo Nº 4 Tiempo de espera CSR OTILPAN
hora entra hora entra hora sale Tiempo Tiempo % espera/

CS at. Méd CS espera atención atención
08:30 08:32 09:16 00:02 00:44 FALSO
08:30 09:16 09:40 00:46 00:24 66%
09:00 09:10 09:40 00:10 00:30 25%
09:02 09:45 09:52 00:43 00:07 86%
09:05 09:40 09:55 00:35 00:15 70%
09:07 09:40 09:55 00:33 00:15 69%
09:10 09:55 10:04 00:45 00:09 83%
09:15 09:40 09:41 00:25 00:01 96%
09:30 09:31 10:13 00:01 00:42 2%
09:25 10:37 10:57 01:12 00:20 78%
09:55 10:13 10:22 00:18 00:09 67%
09:50 10:22 10:37 00:32 00:15 68%
10:13 10:45 10:55 00:32 00:10 76%
10:18 11:23 11:30 01:05 00:07 90%
10:20 10:55 11:17 00:35 00:22 61%
10:25 11:18 11:25 00:53 00:07 88%
10:30 11:04 11:25 00:34 00:21 62%
10:40 11:36 11:40 00:56 00:04 93%
10:43 11:40 12:00 00:57 00:20 74%
10:45 12:00 12:10 01:15 00:10 88%
11:06 12:13 12:25 01:07 00:12 85%
09:32 10:06 10:13 00:34 00:07 83%
09:45 10:27 10:41 00:42 00:14 75%
09:52 10:37 11:00 00:45 00:23 66%
10:17 11:00 11:40 00:43 00:40 52%
10:25 11:10 11:12 00:45 00:02 96%
10:40 11:12 11:20 00:32 00:08 80%
10:40 11:20 11:30 00:40 00:10 80%
10:41 11:00 11:01 00:19 00:01 95%
11:20 11:40 11:55 00:20 00:15 57%
Promedio tiempo
00:38
de espera
Promedio tiempo
00:15
atención
permanencia en el
00:53
CS
% TE/TA 71
Anexo Nº 5 Tiempo de espera CSU ZAPATA

hora entra inicio fin inicio at fin at
TE total TA total % TE/TA
CS enfermera enfermera medica medica
08:53 09:05 09:20 09:43 09:57 00:35 00:29 55%
09:05 09:10 09:15 09:17 09:25 00:07 00:13 35%
10:03 10:43 10:52 11:15 11:36 01:03 00:30 68%
10:31 10:56 11:10 12:03 12:11 01:18 00:22 78%
09:48 09:57 10:01 10:36 10:45 00:44 00:13 77%
09:32 09:34 09:50 09:50 10:25 00:02 00:51 4%
09:44 09:46 09:55 10:30 10:36 00:37 00:15 71%
09:25 09:32 09:37 10:15 10:45 00:45 00:35 56%
08:40 08:53 08:57 09:40 10:03 00:56 00:27 67%
08:05 08:16 08:25 08:38 08:46 00:24 00:17 59%
08:20 08:32 08:37 09:02 09:23 00:37 00:26 59%
08:25 08:28 08:38 08:43 09:15 00:08 00:42 16%
08:28 08:38 08:43 09:23 09:58 00:50 00:40 56%
08:52 09:21 09:30 10:05 10:25 01:04 00:29 69%
09:07 09:13 09:16 10:00 10:10 00:50 00:13 79%
09:18 09:53 10:00 10:35 10:45 01:10 00:17 80%
09:35 10:10 10:18 11:15 11:25 01:32 00:18 84%
08:27 08:33 08:37 08:48 09:20 00:17 00:36 32%
08:32 08:43 08:52 08:52 09:20 00:11 00:37 23%
09:00 09:01 09:07 09:20 09:37 00:14 00:23 38%
08:45 08:46 08:50 09:05 09:22 00:16 00:21 43%
08:19 08:35 08:45 08:47 09:03 00:18 00:26 41%
08:50 08:57 09:02 09:22 09:35 00:27 00:18 60%
09:35 09:55 10:00 10:30 11:00 00:50 00:35 59%
09:22 09:41 09:47 10:30 11:00 01:02 00:36 63%
08:51 08:57 09:02 09:02 09:15 00:06 00:18 25%
09:11 09:14 09:18 09:37 09:55 00:22 00:22 50%
Promedio tiempo de
00:37
espera
Promedio tiempo
00:26
atención
permanencia en el
01:03
CS
% TE/TA 59%
Anexo Nº 6 Entrega de información de signos vitales atenciones totales

Información Sin información o
numérica “está normal”
Talla 20% (2) 80% (8)
Peso 73% (8) 27% (3)
Presión 20% (1) 80% (4)
Azúcar 100% (3) 0% (0)
Nota: para los porcentajes se consideran únicamente aquellas interacciones
donde se llevaron a cabo las mediciones correspondientes y en las que se incluye
la información aunque hayan sido tomado los signos por otro profesional.
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Mecanismos para Construir Confianza en El Sistema Público de Salud

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