DAFTAR ISI

Kata pengantar.....................................................................................................................i Daftar Isi............................................................................................................................ ii BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.............................................................................................. 1 B. C. Tujuan Penulisan............................................................................................ 2 Ruang Lingkup Penulisan.............................................................................. 2

D. Metode Penulisan.......................................................................................... 2 E. Sistematika Penulisan.................................................................................... 2 TINJAUAN TEORITIS

BAB II

A. Perubahan Anfis Sistem Pernafasan Pada Lansia......................................... 4 B. C. Faktor-faktor yang memperburuk funsi paru................................................ 6 Patogenesis penyakit paru pada lansia.......................................................... 8

D. Aspek Klinik................................................................................................. 10 BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PPOM

A. Pengkajian.................................................................................................... 16 B. Diagnosa keperawatan.................................................................................. 19

C. Intervensi...................................................................................................... 20 D. Evaluasi........................................................................................................ 27 BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan................................................................................................... 28 B. Saran............................................................................................................. 28 Daftar Pustaka................................................................................................................... 30 BAB I

PENDAHULUAN A. Latar Belakang Apabila taraf hidup masyarakat meningkat, ditambah dengan berkembangnyailmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, maka dapat memberikan dampak yang sangat luas bagi masyarakat. Dampak yang timbul antara lain angka kejangkitan dan kematian penyakit-penyakit Infeksi menurun, sedangkan insidensi penyakit lain (misalnya kardiovaskuler) meningkat. Dampak lainnya ialah usia harapan hidup menjadi lebih meninggi dan jumlah anggota masyarakat yang berusia lanjut lehih banyak (Mangunegoro, 1992. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) Dengan pertambahan umur, ditambah dengan adanya faktor-faktorlingkungan yang lain, terjadilah perubahan anatomik-fisiologik tubuh. Pada tingkat awal perubahan itu mungkin merupakan homeostasis martial, kemudian bisa timbul homeostasis abnormal atau reaksi adaptasi dan paling akhir terjadi kematian sel (Kumar et al, 1992). Salah satu organ tubuh yang mengalami perubahan anatomikfisiologik akibat bertambahnya usia seseorang adalah sistem pernafasan. Pada usia lanjut, selain terjadi perubahan anatomik-fisiologik dapat timbulpula penyakit-penyakit pada sistem pernafasan. Umumnya, penyakit-prnyakit yang diderita kelompok usia lanjut merupakan : (1) kelanjutan penyakit yang diderita sejak umur muda; (2) akibat gejala sisa penyakit yang pernah diderita sebelumnya; (3) penyakit akibat kebiasaan- kebiasaan tertentu di masa lalu (misalnya kebiasaan merokok, minum alkohol dan sebagainya); dan (4) penyakit-penyakit yang mudah terjadi akibat usia lanjut. Penyakit-penyakit paru yang diderita kelompok usia lanjutjuga mengikuti pola penyebab atau kejadian tersebut (Mangunegoro, I992.Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999)

Insidens. Belum banyak dijumpai laporan para ahli tentang insidens PPOM orang usia lanjut. Insidens PPOM usia lanjut yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi tahun 1990 1991 adalah sebesar 5,6% (Rahmatullah, 1994. Didalam bukuR.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) Pada kesempatan ini akan diuraikan mengenai gangguan sistem respirasi pada usia lanjut, meliputi aspek anatomik-fisiologik, aspek epidemiologik, serta aspek klinik, dan terapi modalitas yang akan diberikan. B. Tujuan Penulisan

Tujuan dari pembuatan terapi modalitas ini adalah : 1. 2. 3. 4. Mengetahui konsep dasar proses penuaan Mengetahui perubahan fisiologis pada proses penuaan Memahami perubahan anatomi dan fisiologis sistem respiratori pada lansia. Mengetahui masalah-masalah pada perubahan sistem respiratori pada lansia.

5. 6.

Mengetahui dan dapat memberikan gambaran PPOM pada lansia Memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik I.

C. Ruang Lingkup Penulisan Penyusunan ini hanya membahas tentang perubahan fisiologis sistem respiratori dan terapi modalitas sistem respiratori pada lansia. D. Metode Penulisan Penulisan ini menggunakan metode deskriptif yaitu dengan menggambarkan perubahan fisiologis sistem respiratori dan terapi modalitas sistem respiratori pada lansia dengan studi literature yang diperoleh dari buku-buku perpustakaan, internet dan hasil dari diskusi kelompok yang disajikan dalam bentuk makalah. E. Sistematika Penulisan

Tulisan ini terdiri dari 3 (tiga) bab, yaitu : BAB I : Pendahuluan, yang terdiri dari Latar Belakang, Tujuan Penulisan, Metode Penulisan, Ruang Lingkup dan Sistematika Penulisan. BAB II : Landasan teoritis

BAB III : Asuhan Keperawatan PPOM BAB IV : Berupa bab penutup, berisi Kesimpulan, dan Saran.

BAB II LANDASAN TEORITIS A. Perubahan Anatomik Fislologik Sistem Pernafasan Pada Usia Laniut Pada orang orang sehat, peruhahan anatomik fisiologik tersebut merupakanbagian dari proses menua, Usia Ianjut bukanlah merupakan penyakit, tetapi merupakan tahap lanjut dari suatu kehidupan yang ditandai dengan menurunnya kemampuan tubuh untuk beradaptasi terhadap stres atau pengaruh lingkungan. Proses menua melandasi berbagai kondisi yang terjadi pada usia lanjut (Kumar et al, 1992. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) Untuk dapat mengatakan bahwa suatu kemunduran fungsi tubuh adalah disebabkan oleh proses menua dan bukan disebabkan oleh peayakit yang menyertai proses menua, ada 4 kriteria yang harus dipenuhi (Widjayakusumah, 1992. RDidalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) : 1. Kemunduran fungsi dan kemampuan tubuh tadi harus bersifat universal, artinya umum terjadi pada setiap orang. 2. Proses menua disebabkan oleh faktor intrinsik, yang berarti perubahan fungsi sel dan jaringan disebabkan oleh penyimpangan yang terjadi di dalam sel dan bukan oleh faktor luar. 3. Proses menua terjadi secant progresif, berkelanjutan, berangsur Iambat dan tidak dapat berbalik lagi. 4. Proses menua bersifat proses kemunduran/kerusakan (injury).

1.

Peruhahan anatomik sistem pernafasan

Pada usia lanjut terjadi perubahan-perubahan anatomik yang mengenai hampir seluruh susunan anatomik tubuh, dan perubahan fungsi tel, jaringan atau organ yang bersangkutan. Yang mengalami perubahan adalah

a. Dinding dada : tulang-tulang mengalami osteoporosis, tulangtulang rawan mengalami osifikasi, terjadi perubahan bentuk dan ukuran dada. Sudut epigastrik relatif mengecil dan volume rongga dada mengecil. b. Otot-otot pernafasan : mengalami kelemahan akibat atrofi.

c. Saluran nafas : akibat kelemahan otot, berkurangnya jaringan elastis bronkus dan alveoli menyebabkan lumen bronkus mengecil. Cincin-cincin tulang rawan bronkus mengalami perkapuran (Widjayakusumah, 1992; Bahar, 1990. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) d. Struktur jaringan parenkim paru : bronkiolus, duktus alveolaris dan alveolus membesar secara progresip, terjadi emfisema senilis (Bahar, 1992). Struktur kolagen dan elastin dinding saluran nafas perifer kualitasnya mengurang sehingga menyebabkan elastisitas jaringan parenkim pam mengurang. Penurunan elastisitas jaringan parenkim paru pada usia lanjut dapat karena menurunnya tegangan perrnukaan akibat pengurangan daerah permukaan alveolus (Taylor et al, 1989; Levinzky, 1995; Bahar, 1990 Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999)

2.

Perubahan-perubahan fisiologik sistem pernafasan

Perubahan fisiologik (fungsi) pada sistem pernafasan yang terjadi antara lain : a. Gerak pernafasan: adanya perubahan hentuk, ukuran dada, maupun volume rongga dada akan merubah mekanika pernafasan, amplitudo pernafasan menjadi dangkal, timbul keluhan sesak nafas. Kelemahan otot pernafasan menimbulkan penurunan kekuatan gerak nafas, lebih-Iebih apabila terdapat deformitas rangka dada akibat penuaan (Bahar, 1990. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) b. Distribusi gas. Perubahan struktur anatomik saluran nafas akan menimbulkan penumpukan Warn dalam alveolus (air trapping) ataupun gangguan pendistribusian udara nafas dalam cabang-cabang bronkus. c. Volume dan kapasitas paru menurun. Hal ini disebabkan karena beberapa faktor: (1) kelemahan otot nafas, (2) elastisitas jaringan parenkim parts menurun, (3) resintensi saluran nafas (menurun sedikit). Secara umum dikatakan bahwa pada usia lanjut terjadi pengurangan ventilasi paru (Bahar. 1190; Widjajakusumah, 1992. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) d. Gangguan transport gas.

Pada usia lanjut terjadi penurunan Pa02 secara bertahap, yangpenyebabnya terutama disebabkan (deli adanya ketidakseimhangan ventilasi-perfusi (Mangunegoro, 1992). Selain itu diketahui bahwa pengambilan 02 oleh darah dari alveoli (difusi) dan transport 02 ke jaringan-jaringan berkurang, terutama terjadi pada saat melakukan olah raga. Penurunan pengambilan 02maksimal disebabkan

antara lain karena : (1) berbagai perubahan pada jaringan paru yang menghambat difusi gas, dan (2) karena berkurangnya aliran darah ke paru akibat turunnya curah jantung (Widyakusumah, 1992. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) e. Gangguan perubahan ventilasi pain.

Pada usia lanjut terjadi gangguan pengaturan ventilasi paru, akibatadanya penurunan kepekaan kemoreseptor perifer, kemoreseptor sentral ataupun pusat-pusat pernafasan di medulla oblongata dan pons terhadap rangsangan berupa penurunan Pa02, peninggian PaCO2, perubahan pH darah arteri dan sebagainya (Bahar, 1990. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999)

B. Faktor-faktor yang memperburuk fungsi paru Selain penurunan fungsi paru akibat proses penuaan, terdapat beberapa faktor yang dapat memperburuk fungsi paru (Silverman dan Speizer, 1996; Tim Pneumobil Indonesia, 1994. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) Faktor-faktor yang memperburuk fungsi paru antara lain : 1. Faktor merokok

Merokok akan memperburuk fungsi paru, yaitu terjadi penyempitansaluran nafas. Pada tingkat awal, saluran nafas akan mengalami obstruksi clan terjadi penurunan nilai VEP1 yang besarnya tergantung pada beratnya penyakit paru tad. Pada tingkat lanjut dapat terjadi obstruksi yang iereversibel, timbul penyakit paru obstruktif menahun (PPOM) (Silverman dan Speizer, 1996; Burrows, 1990. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) 2. Obesitas

Kelebihan berat badan dapat memperburuk fungsi paru seseorang. Pala obesitas, biasanya terjadi penimbunan lemak pada leher, dada dan (finding perut, akan dapat mengganggu compliance dinding dada, berakibat penurunan volume paru atau terjadi keterbatasan gerakan pernafasan (restriksi) dan timbul gangguan fungsi paru tipe restriktif (Taylor et al, 1989; Levinxky, 1995. Didalam buku R.BoediDharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) 3. Imobilitas

Imobilitas akan menimbulkan kekakuan atau keterbatasan gerak saatotot-otot berkontraksi, sehingga kapasitas vital. paksa atau volume paru akan "relatif' berkurang. Imobilitas karena kelelahan otototot pernafasan pada usia lanjut dapat memperburuk fungsi paru (ventilasi paru). Faktor-faktor lain yang menimbulkan imobilitas (paru), misalnya efusi pleura, pneumotoraks, tumor paru dan sebagainya (Mangunegoro, 1992). Perbaikan fungsi paru dapat dilakukan dengan menjalankan olah raga secara intensif (Rahmatullah, 1993. Didalam bukuR.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) 4. Operasi

Tidak semua operasi (pembedahan) mempengaruhi faal paru. Daripengalaman para ahli diketahui bahwa yang pasti memberikan pengaruh faal paru adalah : (1) pembedahan toraks (jantung dan paru); (2) pembedahan abdomen bagian atas; dan (3) anestesi atau jenis obat anestesi tertentu. Peruhahan fungsi paru yang timbul, meliputi perubahan proses ventilasi, distribusi gas, difusi gas serta perfusi darah kapiler paru. Adanya perubahan patofisiologik paru pasca bedah mudah menimbulkan komplikasi paru: atelektasis, infeksi atau sepsis dan selanjutnya mudah terjadi kematian, karena timbulnya gagal nafas (Rahmatullah, 1997. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) C. Patogenesis penyakit paru pada usia lanjut Mekanisme timbulnya penyakit yang menyertai usia lanjut dapat dijelaskan atau dapat dikaitkan dengan perubahan-perubahan yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan-perubahan tersebut. adalah : 1. Perubahan anatomik-fisiologik

Dengan adanya perubahan anatomik-fisiologik sistem pernafasan ditambah adanya faktor-faktor lainnya dapat memudahkan timbulnya beberapa macam penyakit paru: bronkitis kronis, emfisema paru, PPOM, TB paru, kanker paru dan sebagainya (Mangunegoro, 1992; Davies, 1985; Widjayakusumah, 1992; Rahmatullah,1994; Suwondo 1990 a, 1990 b; Yusuf, 1990. Didalam bukuR.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) 2. Perubahan daya tahan tubuh

Pada usia lanjut terjadi penurunan daya tahan tubuh, antara lain karenalemahnya fungsi limfosit B dan T (Subowo, 1993; Roosdjojo dkk, 1988), sehingga penderita rentan terhadap kuman-kuman pathogen virus, protozoa, bakteri atau jamur (Haryanto clan Nelwan, 1990, Didalam buku R.BoediDharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) 3. Perubahan metabolik tubuh

Pada orang usia lanjut sering terjadi peruban metabolik tuhuh, dan paru dapat ikut mengalami peruban penyebab tersering adalah penyakit-penyakit metabolik yang bersifat sistemik: diabetes mellitus, uremia, artritis rematoid dan sebagainya. Fakator usia peranannya tidak jelas, tetapi lamanya menderita penyakit sistemik mempunyai andil untuk timbulnya kelainan paru tadi (Davies,88.Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) 4. Perubahan respons terhadap obat

Pada orang usia lanjut, bisa terjadi bahwa penggunaan obat-ohat tertentu akan nemnemberikansan respons atau perubahan pada paru dan saluran nafas, yang mungkin perubahan-perubahan tadi tidak terjadi pada usia muda. Contoh, yaitu penyakit paru akibat idiosinkrasi terhadap obat yang sering digunakan dalam pengobatan penyakit yang sedang dideritanya yang mana proses tadi jarang terjadi pada usia muda (Davies, 1985. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) 5. Perubahan degeneratif

Perubahan degeneratif merupakan perubahan yang tidak dapat dielakkaan terjadinya pada individuindividu yang mengalami proses penuaan. Penyakit paru yang timbul akibat proses (perubahan) degeneratif tadi, misalnya terjadinya bronkitis kronis, emfisema paru, penyakit paru obstruktif menahun, karsinoma paru yang terjadinya pada usia lanjut dan sebagainya (Davies, 1985. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) 6. Perubahan atau kejadian lainnya

Ada pengaruh-pengaruh lain yang terjadi sebelum atau selama usia lanjutyang dapat mempengaruhi dirinya sehingga dapat memudahkan penyakit paru tertentu pada usia lanjut, misalnya : a. Kebiasaan merokok masa lalu dan sekarang

Merokok yang berlangsung lama dapat menimbulkan perubahan-perubahan struktur pada saluran nafas, juga dapat menurunkan fungsi sistem pertahanan tubuh yang diperankan oleh paru dan saluran nafas, sehingga memudahkan timbulnya infeksi pada paru dan saluran nafas. Merokok selain dapat memberikan perubahan- perubahan pada saluran nafas, dapat pula memudahkan timbulnya keganasan paru, PPOM, bronkitis kronis dan sebagainya (Mangunegoro, 1992. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) b. Pengaruh atau akibat kekurangan gizi

Pada usia lanjut telah diketahui terjadi penurunan daya tahan tubuh, terutama respons imun seluler (Roosdjojo, 1988). Ini merupakan konsekuensi lanjut atas terjadinya involusi kelenjar timus pada usia lanjut. Proses involusi kelenjar timus menyebabkan jumlah hormon timus yang beredar dalam peredaran darah menurun, berakibat proses pemasakan limfosit T berkurang dan limfosit T yang beredar dalam peredaran darah juga berkurang. Imunitas humoral pada usia lanjut juga terdapat perubahan yangberarti, bahkan terdapat peninggian kadar autoantibodi (Subowo, 1993). IgA dan IgG terdapat peningkatan, sedangkan IgM mengalami penurunan.

D. Aspek Klinik Ada beberapa penyakit paru yang menyertai orang usia lanjut, yang paruing ada 4 macam: pneumoni, tuberkulosis paru, penyakit paru obstruktif menahun (PPOM),dan karsinoma paru. 1. Definisi Penyakit Paru Obstruktif Menahun (PPOM)

Pengertian. PPOM adalah kelainan paru yang ditandai dengan gangguanfungsi paru berupa memanjangnya periode ekspirasi yang disebabkan oleh adanya penyempitan saluran nafas dan tidak banyak mengalami perubahan dalam masa observasi beberapa waktu (Mangunegoro, 1992. , Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) PPOM adalah klasifikasi luas dari gangguan yang mencakup bronkitis kronis, bronkiektasis, emfisema dan asma. (Bruner & Suddarth, 2002. , Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999)

PPOM merupakan kondisi ireversibel yang berkaitan dengan dispnea saat aktivitas dan penurunan aliran masuk dan keluar udara paru-paru. Termasuk dalam kelompok PPOM adalah bronkitis kronis, emfisemaparu dan penyakit saluran nafas perifer.

2.

Etiologi.

Etiologi penyakit ini belum diketahui. Timbulnya penyakit ini dikaitkan dengan faktor-faktor resiko yang terdapat pada penderita, antara lain merokok sigaret yang berlangsung lama, polusi udara, infeksi paru berulang, umur, jenis kelamin, ras, defisiensi alfa-1 antitripsin, defisiensi antioksidan dan sebagainya. Pengaruh dari masing-masing faktor resiko terhadap terjadinya PPOM adalah saling memperkuat dan faktor merokokdianggap yang paling dominan dalam menimbulkan penyakit ini. 3. Patofisiologi.

Faktor-faktor resiko yang telah disebutkan di atas akan mendatangkan proses inflamasi bronkus dan juga menimbulknn kerusakan pada dinding bronkiolis terminal. Akibat dari kerusakan yang timbul akan terjadi obstruksi bronkus keel (bronkiolus terminal), yangmengalami penutupan atau obstruksi awal fase ekspirasi. Udara yang pada saat inspirasi mudah masuk ke dalam alveoli, saat ekspirasi banyak yang terjebak. dalam alveolus dan terjadilah penumpukan udara (airtrapping). Hal inilah yang menyebabkan adanya keluhan sesak nafas dengan segara akibat-akibatnya. Adanya obstruksi dini saat awal ekspirasi akan menimbulkan kesulitan ekspirasi dan menimbulkan pemanjangan fase ekspirasi. Fungsifungsi paru: ventilasi, distribusi gas, difusi gas, maupun perfusi darah akan mengalami gangguan (Brannon, et al, 1993. , Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) 4. Gambaran klinik. Gambaran klinik yang ditemukan adalah gambaran penyakit paru yang mendasari ditambah tanda-tanda klinik akihat terjadinya obstruksi bronkus. Gambaran klinik bila diamati secara cermat akan mengarah pada dua hal atau dua tipe pokok: (1) mempunyai gambaran klinik dominan ke arah bronkitis kronis (blue bloater type); dan (2) gambaran klinik predominant ke arah emfisema (pink puffer type). 5. Diagnosis.

Diagnosis PPOM ditegakkan dengan metode yang lazim (terarah dan sistimatik), meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis dapat ditemukan keluhan kelemahan badan, batuk,sesak nafas, sesak nafas waktu aktivitas clan nafas berbunyi, mengi atau wheeze. Oleh karena perjalanan penyakitnya lambat, maka anamnesis harus dilakukan secara hati-hati dan teliti. Pada pemeriksaan fisik, pada penderita tingkat penyakitnya masih awal mungkin tidak ditemukan kelainan. Adanya ekspirasi yang memanjang merupakan petunjuk kelainan dial. Pada penyakit

tingkat lanjut, tampak bentuk dada seperti tong, ditemukan penggunaan otot-otot bantu nafas, suara nafasmelemah, terdengar suara mengi yang lemah. Kaitting ditemukan (gerak) pernafasan paradoksal. Selain itu dapat ditemukan edema kaki, mites dan jari tabuh (Mangunegoro, 1992; Das Jardin dan Burton, 1995). Pemeriksaan faal paru merupakan pemeriksaan penunjang yang penting, untuk mendiagnosis PPOM. Untuk menentukan apakah pada penderila terdapat obtruksi saluran nafas dapat dilakukan pemeriksaan dengan spirometri ( spirogram) atau memeriksa nilai arus puncak ekspirasi (APE) dengan alat sederhana, yaitu menggunakan mini Wright Peak Plow Meter. Pengukuran volume ekspirasi paksa satu detik pertama(VEP I ) merupakan pemeriksaan akurat, standar, mudah dilakukan dengan spirometer, dan dapat digunakan untuk melihat beratnya obstruksi saluran nafas(Mangunegoro, 1992. , Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) Tingkatan hemoglobin dalam darah itu dapat memperkirakan adanya Polycytemia, yang mengakibatkan terjadinya Hypoxemia secara perlahan-lahan. Tingkatan PPOM menurut National Institu Of Health Lung and Blood. Bethesda 2001 TINGKATAN NILAI / DERAJAT PERSENTASI VEP I Spirometry Normal 0 Resiko Gejala menaun ( batuk, produksi sputum ) 80 % < 80 % < 30 %

I II III

Ringan Sedang Berat

6.

Penatalaksanaan.

Dalam penatalaksanaan penderita PPOM perlu diperhatikau faktor-faktor yang dapat memperjelek perjalanan penyakit, yang hams dicegah terjadinya pada penderita. Apabila faktor-faktor tadi sudah ada pada penderita, hendaknya diusahakan .meniadakannya atau menguranginya. Faktor-faktor yang dapat memperjelek keadaan penyakit penderita, misalnya : a. Faktor-faktor resiko, yaitu faktor yang dapat memperjelek penyakit,misalnya kebiasaan merokok, polusi udara dan lingkungan pekerjaan, faktor genetik, infeksi (saluran nafas) dan perubahan cuara.

b. Derajat obstruksi saluran nafas yang terjadi. Oleh karena itu identifikasi komponen-komponen yang memungkinkan terdapatnya reversibilitas (obstruksi) sangat perlu dilakukan. c. Tahap perjalanan penyakit. Perjalanan penyakit PPOM lambat progresif. Oleh karena itu perlu diketahui apakah penyakit PPOM sedang tenang atau progresif perjalanannya. Penyakit lain di luar paru, misalnya sinusitis, faringitis dan sebagai- nya (Mangunegoro, 1992. , Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999)

Tujuan penatalaksanaan PPOM adalah: a. Memperbaiki kemampuan penderita mengatasi gejala, tidak hanya pada fase akut, tetapi juga pada fase kronik. b. Memperbaiki kemampuan penderita dalam melaksanakan aktivitas harian.

c. Mengurangi laju progresivitas penyakit apabila penyakitnya dapat dideteksi lebih awal (Mangunegoro, 1992. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) Penanganan untuk penderita PPOM usia lanjut adalah sebagai berikut : a. Meniadakan faktor etiologik/presipitasi, misalnya segera menghentikan merokok, menghindari polusi udara.. b. Membersihkan sekresi bronkus dengan pertolongan berbagai cara.

c. Memberantas infeksi dengan antimikroba. Apabila tidak ada infeksi,antimikroba tidal( perlu diberikan. Pemberian anti-mikroba hams tepat sesuai dengan kuman penyebab infeksi, yaitu sesuai hasil uji sensitivitas atau pengobatan empirik. d. Mengatasi bronkospasme dengan obat-obat bronkodilator. Pent gunaan kortikosteroid untuk mengatasi proses inflamasi (bronko spasme) masih kontroversial. e. 1. 2. 3. Pengobatan simtomatik ( lihat tanda dan gejala yang muncul ) Batuk produktif beri obat mukolitik / ekspektoran Sesak nafas beri posisi yang nyaman (fowler) , beri O2 Dehidrasi beri minum yang cukup bila perlu pasang infus

f. Penanganan terhadap komplikasi-komplikasi yang timbul. Pengobatan oksiogen, bagi yang memerlukan. Oksigen harus diberikan dengan aliran lambat: 1 2 liter/menit. g. Tindakan rehabilitasi.

Rehabilitasi. Tindakan rehabilitasi terhadap penderita meliputiAktivitas-aktivitas berikut : 1) Fisioterapi, terutama ditujukan untuk membantu pengeluaran sekret bronkus.

2) Latihan pernafasan, untuk melatih penderita agar bisa melakukanpernafasan yang paling efektif baginya 3) Latihan, dengan beban olah raga tertentu, dengan tujuan uatukmemulihkan kesegaran jasmaninya. 4) Vocational guidance : usaha yang dilakukan terhadap pendeiita agarsedapat-dapat kembali mampu mengerjakan pekerjaan semula. 5) Pengelolaan psikososial: terutama ditujukan untuk penyesuaian diripenderita dengan penyakit yang dideritnnya. 7. Pencegahan penyakit paru pada usia lanjut

Proses penuaan pada seseorang tidak bisa dihindari. Perubahan struktur anatomik maupun fisiologik alami juga tidak dapat dihindari, Pencegahan terhadap timbulnya penyakit-penyakit paru pada usia lanjut dilakukan pada prinsipnya dengan meningkatkan daya tahan tubuhnya dengan memperbaiki keadaan gizi, menghilangkan hal-hal yang dapat menurunkan daya tahan tubuh, misalnya menghentikan kebiasaan merokok, minum alkohol dan sebagainya. Pencegahan terhadap timbulnya beberapa macam penyakit dilakukan dengan Fara yang lazim. a. Usaha pencegahan infeksi paru/saluran nafas

Usaha untuk mencegahnya dilakukan dengan jalan menghambatmengurangi atau meniadakan faktorfaktor yang mempengaruhi timbulnya infeksi. Hal positif yang dapat dilakukan misalnya dengan melakukan vaksinasi dengan vaksin pneumokok untuk menghindari timbulnya pneumoni, tetapi sayangnya pada usia lanjut vaksinasi ini kurang berefek (Mangunegoro, 1992.Didalam buku R.BoediDharmojo dan H.Hadi Martono. 1999) b. Usaha mencegah timbulnya TB paru.

Yang bisa dilakukan ialah menghindari kontak person dengan penderita TB paru atau mengbindari Faracara penularan lainnya.

c.

Usaha pencegahan timbulnya PPOM atau karsinoma paru.

Sejak usia muda, bagi orang-orang yang beresiko tinggi terhadap timbulnya kelainan paru (PPOM dan karsinoma paru), perlu dilakukanpemantauan secara berkala: (1) pemeriksaan foto rontgen toraks, dan

(2)pemeriksaan faal paru, paling tidak setahua sekali. Sangat dianjurkan bagi mereka yang beresiko tinggi tadi (perokok berat dan laki-laki) menghindari atau segera berhenti merokok (Mangunegoro, 1992. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 1999)

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS PADA LANSIA DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN (PENYAKIT PARU OBSRUKSI MENAHUN) PPOM Dalam hal ini kelompok mengangkat askep PPOM pada lansia dikarenakan penyakit ini sangat menonjol (berdasarkan buku Pedoman Pengelolaan Kesehatan Pasien Geriatri hal 39 tahun 200) A. Pengkajian

Pengkajian pada pernafasan dengan klien PPOM yang didasarkan pada kegiatan sehari hari. Ukur kualitas pernafasan antara skala 1 sampai 10. Dan juga mengidentifikasi faktor sosial dan lingkungan yang merupakan faktor pendukung terjadinya gejala. Perawat juga mengidentifikasi type dari gejala yang muncul antara lain, tiba-tiba atau membahayakan dan faktor presipitasi lainnya antara lain perjalanan penularan temperatur dan stress. Pengkajian fisik termasuk pengkajian bentuk dan kesimetrisan dada, Respiratory Rate dan Pola pernafasan, posisi tubuh menggunakan otot bantu pernafasan dan juga warna, jumlah, kekentalan dan bau sputum. Palpasi dan perkusi pada dada diidentifikasikan untuk mengkaji terhadap peningkatan gerakan Fremitus, gerakan dinding dada dan penyimpanan diafragma. Ketika mengauskultasi dinding dada pada dewasa

tua / akhir seharusnya diberi cukup waktu untuk kenyamanan dengan menarik nafas dalam tanpa adanya rasa pusing (dizzy) (Loukenotte, M.A, 2000). Berikut ini adalah daftar pertanyaan yang bisa digunakan sebagai pedoman untuk mendapatkan riwayat kesehatan yang jelas dari proses penyakit : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sudah berapa lama pasien mengalami kesulitan pernapasan ? Apakah aktivitas meningkatkan dispnea? Jenis aktivitas apa? Berapa jauh batasan pasien terhadap toleransi aktivitas? Kapan selama siang hari pasien mengeluh paling letih dan sesak napas? Apakah kebiasaan makan dan tidur terpengaruh? Apa yang pasien ketahui tentang penyakit dan kondisinya?

Data tambahan dikumpulkan melalui observasi dan pemeriksaan; pertanyaan yang patut dipertimbangkan untuk mendapatkan data lebih lanjut termasuk : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Berapa frekuensi nadi dan pernapasan pasien? Apakah pernapasan sama dan tanpa upaya? Apakah pasien mengkonstriksi otot-otot abdomen selama inspirasi? Apakah pasien menggunakan otot-otot aksesori pernapasan selama pernapasan? Apakah tampak sianosis? Apakah vena leher pasien tampak membesar? Apakah pasien mengalami edema perifer? Apakah pasien batuk? Apa warna, jumlah dan konsistensi sputum pasien? Bagaimana status sensorium pasien? Apakah terdapat peningkatan stupor? Kegelisahan?

Hal-hal yang juga perlu dikaji adalah : 1. Aktifitas / istirahat Keletihan , kelemahan, malaise, ketidak mampuan melakukan aktifitas sehari-hari karena sulit bernafas.

2. Sirkulasi Pembengkakan pada ekstremitas bawah, peningkatan tekanan darah,takikardi. 3. Integritas ego Perubahan pola hidup, ansietas, ketakutan,peka rangsang 4. Makanan / cairan Mual / muntah, anoreksia, ketidakmampuan untuk makan karena distress pernafasan, turgor kulit buruk, berkeringat. 5. Higiene Penurunan kemampuan / peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktifitas sehari-hari, kebersihan buruk, bau badan. 6. Pernafasan Nafas pendek, rasa dada tertekan, dispneu, penggunaan otot bantu pernafasan. 7. Keamanan Riwayat reaksi alergi / sensitif terhadap zat atau faktor lingkungan. 8. Seksualitas Penurunan libido. 9. Interaksi sosial Hubungan ketergantungan, kurang sistem pendukung, keterbatasan mobilitas fisik. (Doengoes, 2000 :152 ).

B.

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang lazim pada lansia dengan PPOM, antara lain : 1. 2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan tertahannya sekresi. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen.

3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan in adekuat pertahanan primer dan sekunder, penyakit kronis. 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disprisa, kelemahan, efek samping obat, produksi sputum, anoreksia, mual / muntah. 5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen, kelemahan, dispnea. 6. Defisit pengetahuan tentang PPOM berhubungan dengan kurang informasi, salah mengerti tentang informasi, kurang mengingat / keterbatasan kognitif ( Doenges, 2000). Sedangkan diagnosa menurut Luckenotte,antara lain : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tertahannya sekresi. Gangguan pertukaran gas b.d berkurangnya suplai oksigen. Berkurangnya perawatan kesehatan b.d ketidakefektifan koping individu. Resiko infeksi b.d in adekuat pertahanan primer dan sekunder, dan penyakit kronik. Defisit pengetahuan : PPOM b.d kurangnya informasi. In adekuat nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan atau absorbsi

7. Berkurangnya peran b.d perubahan persepsi diri dan perubahan kapasitas fisik dalam menjalankan peran.

No Dx

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Dan KH

Intervensi

Rasional

1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, misal : mengi, krekels, ronki. Tujuan : Mengefektifkan jalan nafas Hasil yang diharapkan : Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih / jelas - Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas Misal : Batuk efektif dan mengeluarkan sekret. 2. Kaji / paruau frekuensi pernafasan, catat rasio inspirasi mengi (emfisema) 3. Kaji pasien untuk posisi yang nyaman misal: peninggian kepala tempat tidur, duduk dan sandaran tempat tidur. 4. Pertahankan polusi lingkungan minimum debu, asap dll 5. Bantu latihan nafas abdomen / bibir 6. Ajarkan teknik nafas dalam batu efektif 7. Berikan obat sesuai indikasi

1. Beberapa derajat bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan tidak dimanifestasikan adanya bunyi nafas adventisius 2. takipnea ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan / selama stress / adanya proses infeksi akut 3. Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi, namun pasien dengan slifres berat akan mencari posisi yang paling mudah untuk bernafas 4. Pencitus tipe reaksi alergi pernafasan yang dapat mentrigen episode akut. 5. Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea dan menurunkan jebakan udara. 6. Batuk dapat menetap tetapi efektif khususnya bila pada lansia,sakit akut, atau kelemahan 7. Membantu dalam proses penyembuhan.

1.

Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan tertahannya sekresi.

2.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan suplai oksigen

Tujuan : Memenuhi suplai oksigen pada tubuh. Kriteria hasil yang diharapkan :

1. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan, catat penggunaan otot aksesori, nafass bibir, ketidakmampuan bicara / berbincang. 2. Tinggikan kepala tempat

1. Berguna dalam evaluasi distress pernafasan dan kronisnya proses penyakit. 2. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi, dan latihan nafas untuk

- Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat yang bila dalam rentang normal + bebas gejala distres pernafasan. - Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat kemampuan / situasi.

tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas. 3. Dorong mengeluarkan sputum: Penghisapan bila diindikasikan. 4. Kaji / awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa 5. Awasi tanda vital dan irama jantung 6. Awasi / gambaran seri GDA dan nadi, oksimetri 7. Berikan oksigen tambahan yang sesuai dengan indikasi hasil GDA dan toleransi pasien.

menurunkan kolaps jalan nafas, dispnea dan kerja nafas. 3. Kental, tebal, banyaknya sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas 4. Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) atau sentral (terlihat sekitar bibir / daun telinga) keabu-abuan dan dianosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia. 5. Takikarena, disritimia, dan perubahan TD dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung. 6. PaCO2. Biasanya meningkat (bronkhitis, emfisema) dan PaCO2 secara umum menurun, sehingga hipoksia terjadi dengan derajat lebih / lebih besar 7. Dapat memperbaiki / mencegah buruknya hipoksia.

Tujuan : Mencegah terjadinya infeksi. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan in adekuat pertahanan primer dan sekunder, penyakit kronis. Kriteria hasil yang diharapkan : - Menyatakan pemahaman penyebab / faktor resiko individu - Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi

1.

Awasi suhu

2. Kaji pentingnya latihan nafas, batuk efektif, perubahan posisi sering, dan masukan cairan adekuat. 3. Tunjukkan dan bantu pasien tentang pembuangan tisu dan sputum 4. Dorong keseimbangan antara aktifitas dan istirahat 5. Dapatkan spesimen dengan batuk / penghisapan untuk pewarnaan kuman gram

1. Demam dapat terjadi karena infeksi / dehidrasi 2. Aktifitas ini meningkatkan mobilisasi dan pengeluaran sekret untuk menurunkan resiko terjadi infeksi paru. 3. Cegah penyebaran patogen melalui cairan 4. Menurunkan konsumsi / kebutuhan keseimbangan oksigen dan memperbaiki pertahanan pasien terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan.

3.

- Menunjukkan teknik, perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang aman.

kultur / sensitivitas. 6. Berikan anti mikrobia sesuai indikasi

5. Dilakukan untuk mengidentifikasikan organisme penyebab dan kerentanan 6. Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi dengan kulturdan sensitivitas, atau diberikan secara profilaktik karena resiko tinggi. 1. Pasien distress pernafasan akut sering anoreksia karena dispnea, produksi sputum dan obat 2. : Aktifitas ini meningkatkan mobilisasi dan pengeluaran sekret untuk menurunkan resiko terjadi infeksi paru 3. Menurunkan konsumsi / kebutuhan keseimbangan oksigen dan memperbaiki pertahanan pasien terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan. 4. Dilakukan untuk mengidentifikasikan organisme penyebab dan kerentanan terhadap berbagai anti mikrobia. 5. Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi dengan kulturdan sensitivitas, atau diberikan secara profilaktik karena resiko tinggi. 1. Menetapkan kemampuan / kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi 2. Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan

Tujuan : Memenuhi kebutuhan nutrisi klien secara adekuat Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispnea, kelemahan efek samping obat, produksi sputum, anoreksia, mual / muntah. Kriteria hasil yang diharapkan : - Menunjukkan peningkatan berat badan menuju tujuan yang tepat. - Menunjukkan perilaku perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan / mempertahankan berat yang tepat.

1. Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini, catat derajat kesulitan makan, evalusi BB dan ukuran tubuh. 2. Tunjukkan dan bantu pasien tentang pembuangan tisu dan sputum 3. Dorong keseimbangan antara aktifitas dan istirahat 4. Dapatkan spesimen dengan batuk / penghisapan untuk pewarnaan kuman gram kultur / sensitivitas. 5. Berikan anti mikrobia sesuai indikasi

4.

5.

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keseimbangan antara suplay dan kebutuhan

Tujuan : Mengembalikan aktifitas klien seperti semula. Kriteria hasil yang

1. Evaluasi respons pasien terhadap aktifitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan / kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.

oksigen, kelemahan, dispnea.

diharapkan : - Melaporkan / Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnea, kelemahan berlebihan, dan tanda vital dalam rentang normal.

2. Bantu aktivitas perawatan dini yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan. 3. Ajarkan klien untuk mengurangi aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan

suplai dan kebutuhan oksigen. 3. Mengurangi kelelahan

1. Jelaskan / kuatkan penjelasan proses penyakit individu Tujuan : Klien mampu untuk mengetahui tentang pengertian / informasi PPOM. Kriteria hasil yang diharapkan : - Menyatakan pemahaman kondisi / proses penyakit dan tindakan - Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala yang ada dari proses penyakit dan menghubungkan dengan faktor penyebab 2. Instruksikan / kuatkan rasional untuk latihan nafas, batuk efektif dan latihan kondisi umum. 3. Diskusikan obat pernafasan, efek samping + reaksi yang tak diinginkan 4. Tekankan pentingnya perawatan oral / kebersihan gigi 5. Diskusikan faktor individu yang meningkatkan kondisi mis: udara terlalu kering, angin, lingkungan dengan suhu ekstrem, serbuk, asap tembakau, sprei aerosol, polusi udara. 6. Diskusikan pentingnya mengikuti perawatan medik, foto dada periodik dan kultur

1. Menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan perbaikan partisipasi pada rencana pengobatan. 2. Nafas bibir + nafas abdominal / diafragmatik menguatkan otot pernafasan, membantu meminimalkan kolaps jalan nafas kecil dan memberikan individu arti untuk mengontrol dispnea. 3. Pasien ini sering mendapat obat pernafasan banyak sekaligus yang mempunyai efek samping hampir sama + potensial interaksi obat 4. Menurunkan pertumbuhan bakteri pada mulut, dimana dapat menimbulkan infeksi saluran nafas atas. 5. : Faktor lingkungan ini dapat menimbulkan iritasi bronkial menimbulkan peningkatan produksi sekret dan hambatan jalan nafas.

6.

Defisit pengetahuan tentang PPOM berhubungan dengan kurang informasi, salah mengerti tentang informasi, kurang mengingat / keterbatasan kognitif.

6. Pengawasan proses penyakit untuk membuat program terapi untuk memenuhi perubahan kebutuhan dan dapat membantu mencegah komplikasi 8. 9. 10. In efektif pola nafas b.d kelemahan muskuloskeletal dan penurunan energi atau fatique. Ketidakmampuan untuk melakukan ventilasi secara spontan b.d kelemahan otot pernafasan. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan permintaan

(Loukenotte, M.A, 2000). C. Intervensi / Perencanaan

( Doenges, 2000 : 152).

D. Evaluasi Fokus utama pada klien Lansia dengan PPOM adalah untuk mengembalikan kemampuan dalam ADLS, mengontrol gejala, dan tercapainya hasil yang diharapkan. Klien Lansia mungkin membutuhkan perawatan tambahan di rumah, evaluasi juga termasuk memonitor kemampuan beradaptasi dan menggunakan tehnik energi conserving, untuk mengurangi sesak nafas, dan kecemasan yang diajarkan dalam rehabilitasi paru. Klien Lansia membutuhkan waktu yang lama untuk mempelajari tehnik rehabilitasi yang diajarkan. Bagaimanapun, saat pertama kali mengajar, mereka harus mempunyai pemahaman yang baik dan mampu untuk beradaptasi dengan gaya hidup mereka.(Leukenotte, M A, 2000 : 502)

BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan

Pada usia lanjut terjadi penularan analomik-fisiologik paru dan saluran nafas, antara lain berupa pengurangan elastic recoil paru; kecepatan arus ekspirasi, tekanan oksigen acted serta respons pusat reflek pernafasan terhadap rangsangan oksigen arteri atau hiperkapnia. Hal-hal tersebut berpengaruh pada mekanisme perthanan tubuh terhadap timbulnya penyakit paru Penyakit paru yang sering ditemukan pada usia lanjut adalah infeksi saluran nafas akut bagian bawah PPOM. Berhagai cara dapat dilakukan untuk pencegahan terhadap timbulnya infeksi pernafasan akut bagian bawah, PPOM. Untuk mencegab melanjunya penurunan fungsi paru, antara lain dapat diatasi dengan melakukan olah raga atau latihan fisik yang teratur, selain meningkatkan taraf kesehatan usia lanjut. Laju penurunan fungsi paru dapat diketahui dengan pemeriksaan faal paru secara berkala. B. 1. Saran Untuk Lansia

Menghindari faktor resiko : a. b. c. d. e. 2. Anjurkan klien untuk tidak merokok Anjurkan klien untuk cukup istirahat Anjurkan klien untuk menghindari alergen Anjurkan klien untuk mengurangi aktifitas Anjurkan klien untuk mendapatkan asupan gizi yang cukup Untuk keluarga

Memberikan dukungan : a. b. c. Anjurkan keluarga untuk memberi perhatian pada klien Anjurkan keluarga untuk memantau kondisi klien Anjurkan keluarga untuk menciptakan lingkungan yang kondusif

DAFTAR PUSTAKA Corwin, Elizabeth J. Buku saku Patofisiologi. Jakarta :EGC. Doengoes, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC. Guyton, Arthur C. 1945. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Jakarta : EGC. Lueckenotte, A.G. 2000. Gerontologic nursing. St. Louis Mosby, INC. Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung. Matteson, M.A and MC, Connel, E.S. 1988. Gerontological nursing : Concept and Practice. Philadelphia : WB Sounders Company. Price, Syna, A and Wilson, Lorraine M. 1994. Patofisiologi, Konsep Klinis proses-proses Penyakit, edisi ke4. Jakarta : EGC.

R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono (1999). Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan usia lanjut) edisi ke-3. Jakarta : EGC. Suddarth dan Brunner. 2002. Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8. Jakarta : EGC. Wood, Under J.C.E. 1996. Patologi Umum dan Sistemik. Jakarta : EGC.