Está en la página 1de 52

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL

PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

INDICE
1. ANTECEDENTES..........................................................................................................4 2. PRESENTACIN........................... ............................................................................ ..5 3. MARCO TERICO Y CONTEXTUAL................................................................... .....7 4. OBJETIVOS DEL PROGRAMA............................................................................... .....9 4.1Objetivo General............................................................................................. ....9 4.2 Objetivos Especficos.....................................................................................................9 5. VALORES..........................................................................................................10 6. MODELO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA...................................................11 6.1 Aspectos Generales......................................................................................................11 6.2 mbito de accin de la auditoria.................................................................................15 6.3 Niveles...........................................................................................................................15 6.4 Tipos De Acciones........................................................................................................16 6.5 Procesos De Auditoria Para El Mejoramiento De La Calidad De La Atencin En Salud .......................................................................................................................................17 6.5.1 Procesos De Autocontrol.............................................................................................18 6.5.2 Procesos De Auditoria Interna.....................................................................................18 6.5.3 Procesos De Auditoria Externa...................................................................................19 7. DEFINICIN DE ESTNDARES E INDICADORES..........................................21 8. DISEO Y ELABORACIN DE INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE INFORMACIN Y MEDICIN.......................................................................................22 9. EJECUCIN DE LA AUDITORA......................................................................23 9.1 Implementacin De Los Diferentes Tipos De Auditora.............................................23 9.2 Normas Para La Ejecucin De La Auditoria................................................................24
Elaboro: Alexandra Navarro Acosta Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

9.2.1 Alcance........................................................................................................................24 9.2.2 Normas Generales......................................................................................................24 9.2.3 Normas Especficas.....................................................................................................25 10. PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE LAS NO CONFORMIDADES Y ACCIONES CORRECTIVAS.........................................................................................27 10.1 Objetivo.........................................................................................................................27 10.2 Procedimiento................................................................................................................27

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

INTRODUCCIN La auditoria para el mejoramiento de la calidad en la atencin en salud tiene vital importancia dentro del ciclo de atencin en la prestacin de servicios; Se orienta como una herramienta de gestin de la calidad, y como herramienta de la gestin gerencial que le permite al Hospital direccionar la toma de decisiones de forma rpida y generar acciones de mejoramiento eficaces Es por lo anterior, que ha nivel institucional deben quedar definidos los estndares bsicos de calidad aplicables a los diferentes servicios del Hospital, resultado de la definicin de criterios de calidad esperada y la aplicacin de metodologas e instrumentos de auditoria, que faciliten la labor de seguimiento por parte de los responsables directos en prestacin del servicio, y los responsables del seguimiento institucional. En cumplimiento a la normatividad vigente, artculos 32, 33 34 y 37 del decreto 1011 del 2006, Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 , y Resolucin 1446 del 2006, se desarrolla el presente Manual de Auditoria para el mejoramiento de la calidad que pretende dar las pautas institucionales hacia el ejercicio de la autocontrol, autorregulacin y evaluacin en el seguimiento de la prestacin de servicios, de tal forma que se garantice la adecuada evaluacin de los procesos en cada uno de los niveles de operacin del Hospital direccionado principalmente a un mejor desempeo en la prestacin de servicios en beneficio de la poblacin usuaria.

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

Marco Normativo
Para la elaboracin del presente documento se tiene como base el documento de fortalecimiento de IPS para el Distrito Capital y la gua para el mejoramiento de la atencin en Salud emitida por el Ministerio de la Proteccin Social.

2. Antecedentes
El HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL Como decisin estratgica inicia la implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad y continua con el desarrollo del Sistema de Garanta de Calidad, lo cual significa la optimizacin de sus recursos a partir de la estandarizacin de los procesos y su implementacin hacia la construccin de una cultura de la calidad a travs de acciones que buscan garantizar la prestacin de servicios de salud para mejorar la calidad de vida de la poblacin del rea de influencia y de referencia a nivel Distrital. Se fundamenta en la adopcin de un enfoque basado en procesos lo que implica que la organizacin identifica y gestiona numerosas actividades relacionadas entre s; El concepto de proceso corresponde a una actividad que utiliza recursos, y requiere de gestin con el fin de permitir que los elementos de entrada se transformen en resultados. Frecuentemente el resultado de un proceso constituye directamente el elemento de entrada del siguiente proceso.

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

Por lo tanto, la aplicacin de un sistema de procesos dentro del Hospital junto con la identificacin e interaccin de estos procesos, as como su gestin, genera constantemente registros y mediciones objetivas (datos, indicadores, planillas) buscando garantizar estndares que miden la cantidad y calidad en la atencin en salud. El montaje e implementacin de un Sistema de Gestin de la Calidad bajo un enfoque basado en procesos, y prerrequisito de la implementacin del Sistema de Garanta de la Calidad *(1) bajo las orientaciones contempladas en la norma NTC 1000 2004, exige el desarrollo de procedimientos tcnicos articulados que respondan a la implementacin de Sistemas actuales estructurados bajo la normatividad vigente con el nico enfoque de mejoramiento de procesos de calidad en beneficio de la poblacin usuaria del Hospital.. Por lo anterior, la visin del Hospital es la articulacin de los Sistemas actualmente se encuentran operando Sistema de Garanta de la CalidadModelo estndar de control interno - Sistema de Gestin de la Calidad. Este conjunto de procesos prioritarios se defini a travs del Mapa de Procesos Institucional en consecucin a los niveles definidos Estratgico, Misional, Apoyo, Evaluacin. En el Componente de evaluacin, se definieron los macro procesos de Evaluacin y Control Institucional y Mejoramiento Institucional, segn el esquema 1, los cuales constituyen un grupo de procesos permanentes y sistemticos dirigidos a medir sobre la base de estndares, criterios y parmetros previamente establecidos y a intervenir las posibles desviaciones que se produzcan con respecto a los estndares. Los procesos de auditoria, monitoreo de procesos, y evaluacin de la calidad en la atencin, se encaminan a establecer, medir y comparar en qu grado estn presentes dichos atributos y qu juicio de calidad se puede hacer frente a los estndares y criterios definidos. Los juicios de calidad, deben sustentarse metodolgica y cientficamente, de tal forma que se garantice validez y confiabilidad respectivamente. Se busca verificar a travs de la evidencia (datos de la realidad), la presencia de atributos que se espera encontrar en los procesos de atencin, en la estructura y en los resultados. Por lo anterior dentro del Mapa de Procesos del Hospital se defini el nivel de Evaluacin Institucional que a continuacin se presenta:

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

Procesos de Evaluacin Hospital La Victoria III nivel de Atencin


NIVEL MACROPORCESO PROCESOS PROCEDIMIENTOS

EVALUACION

Auto evaluacin estndares de habilitacin y acreditacin


AUTOEVALUACION Y EVALUACION DE PROCESOS PRIORITARIOS

Auto evaluacin de riesgos institucionales Auditoria de la Calidad a procesos prioritarios de atencin Auditoria a procesos prioritarios a administracin financiera

EVALUACION Y CONTROL INSTITUCIONAL VIGILANCIA Y CONTROL EPIDEMIOLOGICO

Diagnostico Epidemiolgico Vigilancia y control de infecciones Vigilancia y control epidemiolgico de enfermedades de salud publica
AUDITORIA DE LOS SISTEMAS DE GESTION

Evaluacin del Sistema de Gestin de Calidad, MECI, Gestin Ambiental y Garanta de la Calidad Evaluacin de Satisfaccin del Usuario Acciones preventivas, correctivas y de mejoramiento Auditorias de seguimiento y mejora Formulacin de Plan de Mejoramiento

SATISFACCION AL USUARIO MEJORAMIENTO INSTITUCIONAL MEJORAMIENTO INSTITUCIONAL

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

Seguimiento a los resultados de los planes de mejoramiento institucional

En la primera parte de este documento, se expone el marco terico o de referencia de los procesos de Auditoria, luego se hace explicito los objetivos y valores de dichos procesos. En segunda instancia se presenta el montaje y desarrollo del modelo del programa de Auditoria del HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL. En tercera instancia se desarrollan los estndares, los indicadores de calidad y los respectivos formatos e instrumentos de recoleccin y finalmente la ejecucin de la Auditoria, y el papel de los comits institucionales.

3. MARCO TERICO Y CONTEXTUAL


La definicin de parmetros para la identificacin, documentacin, tratamiento y control de las no conformidades detectadas tanto en el servicio prestado a los afiliados como en los productos (salidas) de los diferentes procesos Del Hospital para evitar que se vuelvan a presentar, es en primera instancia el propsito de la Auditoria. En este contexto la auditoria se define como los procedimientos tcnicos que buscan verificar a travs de la evidencia (datos de la realidad), la presencia de atributos que se espera encontrar en los procesos de atencin, en la estructura y en los resultados. Es un proceso permanente, sistemtico dirigido a medir sobre la base de estndares, criterios y parmetros previamente establecidos y a intervenir las posibles desviaciones que se produzcan con respecto a los estndares. Los procesos de auditoria, monitoreo de procesos, y evaluacin de la calidad en la atencin, se encaminan a establecer, medir y comparar en qu grado estn presentes dichos atributos y qu juicio de calidad se puede hacer frente a los estndares y criterios definidos. Los juicios de calidad, deben sustentarse metodolgica y cientficamente, de tal forma que se garantice validez y confiabilidad respectivamente. El Decreto 1011 de Abril del 2006 define a la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud como El mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada respecto a la calidad esperada de la atencin en salud que reciben los usuarios. De otra parte, al establecer la norma que la auditoria se centra en los procesos definidos como prioritarios bien sea fijados por la entidad o por la interrelacin con
Elaboro: Alexandra Navarro Acosta Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

otras instituciones; genera que HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL focalice en primera instancia todos los procesos como prioritarios para efectos de la auditoria. Es por lo anterior, que la auditoria se constituye en un instrumento eficiente para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, por lo cual su desarrollo incluye la realizacin de una serie de acciones e intervenciones sistemticas, continuas y deliberadas orientadas a prevenir, evitar o solucionar de manera oportuna y eficaz, situaciones que puedan afectar la obtencin de los mayores beneficios en la salud de las personas. Estas intervenciones para mejorar la calidad implican: 1- La realizacin de actividades de monitoreo, evaluacin y seguimiento de procesos definidos como prioritarios. 2- La comparacin sistemtica entre la calidad observada y la calidad esperada, de acuerdo con las normas y guas tcnico cientficas y administrativas previamente estipuladas y adoptadas por el Hospital. 3- La adopcin de medidas y mecanismos tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos. Con el fin de garantizar la articulacin y cumplimiento del ciclo PHVA se orienta el planeacin del programa de auditoria para el mejoramiento en cumplimiento al ciclo planificacin de la calidad, mantenimiento y mejoramiento de la calidad de la siguiente manera:

4. OBJETIVOS DEL PROGRAMA


4.1 Objetivo General
Contribuir al mejoramiento de la calidad de la atencin en salud, mediante el desarrollo de un conjunto de acciones sistemticas, y continuas, orientadas a prevenir, evitar o solucionar de manera oportuna y eficaz, situaciones que puedan afectar la calidad de la prestacin de servicios de salud ofertados por el Hospital a su poblacin usuaria.

4.2 Objetivos Especficos


Prevenir problemas potenciales que se constituyen en obstculos para que los procesos de atencin conduzcan a los resultados esperados.
Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

Implementar y desarrollar los niveles de Autocontrol y Auditoria Interna en los procesos prioritarios de HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL. Aplicar mecanismos y procedimientos de Auditoria Interna sobre los procesos prioritarios de direccionamiento estratgico, misionales y de apoyo, definidos dentro del plan de auditoria institucional, para mejorar la calidad en la prestacin de los servicios de salud que reciben los usuarios del Hospital. Hacer seguimiento a la calidad de los procesos de atencin definidos como prioritarios, a partir de los estndares y criterios de calidad establecidos y facilitar la aplicacin de las medidas adoptadas para corregir las desviaciones. Fomentar la participacin activa y responsable de los usuarios en el mejoramiento de la calidad de la atencin y en el uso adecuado de los servicios de salud en el Hospital. Sentar las bases motivacionales, funcionales y estructurales para el mejoramiento efectivo y progresivo de la calidad, mediante la utilizacin de estndares Definir mtodos para generar acciones correctivas y as eliminar causas de no conformidades graves - quejas y reclamos del usuario.

5. VALORES
Los valores en los que se fundamenta el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la prestacin de Servicios de Salud del HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL, son: Confianza y respeto: La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud se fundamenta en la seguridad y transparencia del compromiso serio de los funcionarios del Hospital que intervienen en los procesos de direccionamiento estratgico, misional, o de apoyo en la prestacin de servicios de salud, para desarrollar e implantar los procesos de mejoramiento institucional que se requieran. Fiabilidad: Los mtodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en salud garantizan consistencia y la misma interpretacin al medir el mismo atributo, independientemente de quien ejecute la medicin. Validez: Los resultados obtenidos se refieren al objeto medido.
Elaboro: Alexandra Navarro Acosta Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

Equidad: Igualdad de procedimientos analticos a aplicar ante situaciones que presenten las mismas caractersticas. Racionalidad tcnico-cientfica: Aplicacin correcta de los procedimientos del mtodo cientfico, en los procesos evaluativos del saber y de la utilizacin de la tecnologa biomdica en los procesos de atencin en salud. Imparcialidad: Falta de prejuicio favorable o adverso cuando se debe emitir un dictamen, el cual deber realizarse con base en las conclusiones que el anlisis objetivo de los hechos refleje, haciendo caso omiso de los intereses particulares. Evaluacin entre pares: La evaluacin de la atencin en salud, deber realizarse por profesionales que cuenten con la formacin y la capacitacin, acorde con la complejidad de la materia objeto de anlisis. Si no existe la especializacin por parte de los auditores, se conformar un comit ad-hoc de auditoria para que realice el estudio correspondiente. Capacitacin: Se hace especial nfasis en la capacitacin y entrenamiento del recurso humano en el autocontrol, de tal forma que cada persona adquiera las destrezas y la disciplina necesarias para que los procesos de atencin en los cuales participa, se planeen y ejecuten de conformidad con los estndares adoptados, y para dar solucin oportuna y adecuada a los problemas que se puedan presentar en su mbito de accin. Prevencin: En el marco de Garanta de Calidad, la auditoria busca prever, advertir e informar sobre los problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstculos para que los procesos de atencin conduzcan a los resultados esperados. Sencillez: Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoria deben ser claramente entendibles y fcilmente aplicables, para que cada funcionario del Hospital pueda realizar, en forma efectiva, las actividades que le corresponden dentro de estos procesos.

6. MODELO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA


6.1 Aspectos Generales
El programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud, se enmarca en los Sistemas de Gestin de Calidad y Garanta de la Calidad, se constituye en el medio para su operativizacin y en un instrumento importante de gestin.

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

10

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

Por lo tanto resulta de utilidad describir el enfoque metodolgico del ciclo "Planificar-Hacer-Verificar-Actuar. El ciclo PHVA es un mtodo gerencial bsico que se aplica a una organizacin, a su plan estratgico, a un rea o a un proceso. Este ciclo refleja un mecanismo de evolucin para la mejora continua. La planificacin es simplemente la determinacin de la secuencia de actividades necesarias para alcanzar los resultados deseados. Hacer es el acto de implantacin del plan. Las actividades de planificacin y ejecucin nos son muy familiares. En el Hacer se despliega el plan, lo cual implica que a cada nivel del Hospital le corresponde una cierta responsabilidad en la obtencin de los resultados; El despliegue busca crear vnculos y lazos interfuncionales que garanticen el acuerdo y el consenso sobre los objetivos, las metas y los mtodos para alcanzar los resultados esperados. Implica la distribucin y difusin del plan de accin de la organizacin hacia las unidades operativas. Se deber definir los Objetivos esperados de cada proceso que responden al direccionamiento estratgico con los siguientes elementos: 1 Objetivos especficos que respondan a las estrategias del nivel inmediatamente superior. Un objetivo es la declaracin general de lo que se quiere lograr durante un lapso especfico; representan las prioridades de la organizacin. 1 Metas que hay que alcanzar, que constituyen la medida cuantitativa del objetivo; deben ser realistas y estar acordes con la capacidad de la organizacin. 2 Medios (o estrategias) a travs de los cuales la organizacin pretende alcanzar sus objetivos y metas. Las estrategias de un nivel de la organizacin se convertirn en objetivos del nivel inmediatamente inferior. 3 Indicadores de seguimiento, que son la manera para monitorear la meta. Cada proceso debe describir las actividades que se han definido como parte de ste (QU), lo cual genera responsabilidades en cuanto a personas (QUIN); tiempo (CUNDO); espacio (DNDE) y forma (CMO) de desarrollarlas. Adems, describe el porqu debe realizarse dicha actividad y cmo debe ejecutarse para garantizar el cumplimiento del plan que se pone en marcha. Los planes detallados deben ser seguidos por el HACER, que consiste en brindar capacitacin a los implicados y que los diferentes responsables lleven a cabo las actividades definidas de acuerdo con el plan, as como tambin la recolocacin de los resultados del HACER. Para que los planes se cumplan y lleven a las metas deseadas, es necesario VERIFICAR o realizar seguimiento permanente con los indicadores definidos para cada meta, de forma sistemtica y con una periodicidad
Elaboro: Alexandra Navarro Acosta Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

11

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

definida, para conocer, de manera oportuna, si se est logrando o no la meta deseada.

Finalmente si se detectan problemas que pueden impedir el logro de la meta final, es necesario ACTUAR o sea buscar soluciones. Para esto debe haber un seguimiento a las actividades, es necesario la conformacin de comits, entre otros el de Garanta de la Calidad, con la periodicidad que la institucin determine, para identificar y ACTUAR, lo que significa que en cuanto se detecte un problema sean identificadas las causas y se busquen soluciones oportunamente. Segn sea su responsabilidad, los comits deben ser participantes activos del monitoreo de cumplimiento de los diferentes procesos que afectan la prestacin de servicios asistenciales y administrativos son ellos quienes revisan, hacen seguimiento y proponen los cambios respectivos. La gerencia de procesos puede ser utilizada por los comits para el planeamiento, mantenimiento y mejoramiento de la calidad de la siguiente manera: Planificar la calidad deseada por los clientes implica un esfuerzo por identificar el cliente de cada proceso prioritario, conocerlo mejor, analizar sus necesidades, traducirlas en especificaciones de productos, servicios y procesos, para, posteriormente, hacer seguimiento con indicadores y gerenciar el proceso para cumplirlas. Las actividades de planeacin de la calidad pueden ser aplicadas a un proceso ya existente o a uno nuevo. Lo esencial aqu es concebir un procedimiento que responda y atienda de la mejor manera posible las necesidades de los clientes,
Elaboro: Alexandra Navarro Acosta Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

12

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

mirndolo desde los ojos del cliente y no desde el proveedor. Esto representa un avance importante que implica cambios de actitud y por ello es difcil de lograr. La va para lograr la previsin es estandarizacin de procesos criticos, cuando no existe estandarizacin, el ciclo de vida de los procesos tiende a generar desviaciones en los resultados por lo anterior es el primer paso a garantizar dentro del Hospital.

6.2 mbito de accin de la auditoria


El campo de accin de la auditoria es la atencin en salud, concepto referido a los servicios propios del aseguramiento y administracin de los recursos como a los de prestacin de servicios de salud en sus fases de promocin y fomento, prevencin de la enfermedad, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. Incluye la Auditoria Medica prevista en el Artculo 227 y 232 de la Ley 100/1993, definida cmo Evaluacin sistemtica de la atencin en salud, con el objetivo fundamental de mejorar la calidad de los servicios. Significa la comparacin entre la calidad observada y la calidad deseada, de acuerdo con las normas tcnico cientficas y administrativas previamente estipuladas para la atencin en salud.

6.3 Niveles

El modelo aplica los niveles de autocontrol, auditoria interna y auditoria externa: El autocontrol. Para desarrollar este primer nivel, cada persona o grupo responsable de un proceso planear, la realizacin, lo ejecutar, verificar que se cumpla de acuerdo con lo planeado y acte de conformidad para incorporar el mejoramiento o para realizar los ajustes a los estndares de calidad definidos. Se aplicarn herramientas como el mtodo PHVA para el mejoramiento de procesos. El nivel de auditoria interna. Se aplica para la evaluacin sistemtica que se realiza al interior del Hospital, con el propsito de contribuir al desarrollo y adopcin del autocontrol. Se ejecuta sobre los procesos de nivel estratgico, misional, y de apoyo para evaluar el desempeo y grado de cumplimiento o desviacin respecto a los estndares e indicadores establecidos. El tercer nivel es la auditoria externa. Esta clase de auditoria se realiza para evaluar de manera sistemtica y directa los procesos del Hospital, para verificar la realizacin de los procesos de autocontrol y auditoria interna que desarrollan.

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

13

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

NIVELES DE AUDITORIA HOSPITAL LA VICTORIA

PROCESOS NIVELES DE AUDITORIA RESPONSABLE DIRECTOS MONITOREO

AUTOCONTROL

Procesos y Procedimientos a cargo

TODOS LOS FUNCIONARIOS

SUBGERENCIA DE SERVICIOS Y O ADMINISTRATIVOS

Habilitacin AUTOEVALUACION Acreditacin

TODOS LOS FUNCIONARIOS DE LA INSTITUCION

SUBGERENCIA DE SERVICIOS Y O ADMINISTRATIVOS

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

14

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

AUDITORIA INTERNA

Auditoria de la SUBGERENCIA Calidad a procesos DE SERVICIOS prioritarios de DE SALUD atencin en Salud Auditoria de procesos prioritarios administrativos Financieros

SUBGERENCIA ADMINISTRATIVA FINANCIERA

Plan de Auditoria Institucional

OFICINA DE GESTION PUBLICA Y AUTOCONTROL OGPA

SEGUIMIENTO A LA EJECUCIN DEL PROGRAMA DE AUDITORIA RESULTADO DEL ANALISIS DE PROCESOS PRIORITARIOS. PROGRAMA DE AUDITORIA INDEPENDIENTE

REVISORIA FISCAL AUDITORIA EXTERNA ENTES DE CONTROL EXTERNOS F.F.D.- A.R.S. OTROS

EJECUCION DE AUDITORIAS INFORMES DE AUDITORIA

MEJORA CONTINUA MEDICION DE SEGUIMIENTO MEDICION PLAN DE COSTOS DE NO RESULTADOS DE MEJORAMIENTO CALIDAD

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

15

ACCIONES COYUNTURAL

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

ELABORACION DE PLANES DE MEJORAMIENTO

ACCIONES PREVENTIV AS

ACCIONES CORRECTIV AS

6.4 Tipos De Acciones


En cada uno de estos niveles se llevan a cabo acciones de tipo preventivo, de seguimiento y coyunturales, entendidas como: Acciones preventivas: Es el conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditoria que se llevan a cabo en forma previa a la atencin de los afiliados para garantizar la calidad tcnica y humana de la misma. Acciones de seguimiento: Se realizan durante la prestacin de los servicios para garantizar la calidad tcnica y humana de la atencin en salud. Acciones coyunturales: Los procedimientos, actividades y mecanismos de auditoria se realizan para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atencin en salud y facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados, y a la prevencin de su recurrencia. En cada uno de los procesos de auditoria se aplican los niveles y tipos de acciones descritos. Su conceptualizacin se presenta en los Cuadros 1.
Elaboro: Alexandra Navarro Acosta Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

16

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

CUADRO No 1 AUDITORA INTERNA PROCESOS PROPIOS DE HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL

HOSPITAL LA VICTORIA
PROCESOS DE AUDITORA AUDITORA PROCESO INDIVIDUAL ATENCIN DE DEL Adopcin de estndares e indicadores durante servicio. la acordados atencin del PREVENTIVAS

TIPO DE ACCIONES
DE SEGUIMIENTO COYUNTURALES

Monitoreo del cumplimiento de los estndares atencin con: - Diligenciamiento Clnica. utilizacin adecuada de de Historia e indicadores referentes pactados y para los procesos de acordados

Comits Ad-Hoc de Auditoria Clnica para eventos adversos. Auditoria de Pares en c aso de ser requerido de para el seguimiento especficos. casos

medicamentos - estancias justificadas - utilizacin adecuada de los servicios identificacin de eventos

adversos - utilizacin adecuada de los

recursos diagnsticos. Adherencias Manejo Clnico. MONITOREO DE PROCESOS PRIORITARIOS DE ATENCIN Adopcin de estndares e indicadores acordados Monitoreo del cumplimiento de los estndares e indicadores pactados y para los procesos de atencin acordados. Reporte de alarma con base en los resultados obtenidos. de guas de

VERIFICACIN CUMPLIMIENTO CONDICIONES HABILITACIN

DE DE

Verificacin

semestral de

Diligenciamiento Autoevalaucin por de plan Novedades elaboracin cada grupo funcional, responsable,

de servicio de reporte rea de

Reporte de alarma por servicios que no cumplan estndares o incumplimiento mejoramiento. plan de

condiciones de Habilitacin, revisin por estndares.

de mejoramiento en caso

requerido por responsable de la

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

17

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

implementacin. .

VERIFICACIN CUMPLIMIENTO CONDICIONES ACREDITACION

DE DE

Verificacin condiciones

semestral de de por

Diligenciamiento Autoevalaucin por de plan Novedades elaboracin cada grupo funcional, responsable,

de servicio de reporte rea de

Reporte de alarma por servicios que no cumplan estndares o incumplimiento mejoramiento. plan de

Acreditacin , revisin estndares.

de mejoramiento en caso

requerido por responsable de la implementacin. . EVALUACIN SISTEMA REFERENCIA IA DEL DE Y Desempeo del Sistema de Referencia Contrarreferencia. AUDITORA ATENCIN AFILIADO Satisfaccin Usuario DE LA AL y al Adopcin de estndares e indicadores de calidad para los procesos prioritarios de atencin al afiliado. Medicin de la percepcin y satisfaccin del usuario con los servicios que recibe y Adopcin de estndares e indicadores para evaluar: Monitoreo del cumplimiento de los estndares e indicadores establecidos para los procesos prioritarios definidos. Seguimiento a la implantacin de las soluciones Monitoreo del cumplimiento de los estndares prioritarios usuarios. de e indicadores atencin de establecidos para los procesos Reporte de alarma con base en los reportes de eventos crticos identificados o externa.. a travs de procesos de auditoria interna Reporte Sistema de de alarma por la y

presencia de fallas crticas en el Referencia Contrarreferencia.

CONTRARREFERENC

6.5 Procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud

En principio todos los procesos del Hospital, son considerados para efectos de evaluacin y mejoramiento. Sin embargo, la auditoria y evaluacin debe centrarse en aquellos que se consideran clave en la atencin al usuario y los que producen un impacto importante en la atencin del paciente. Por estas razones se aplican los siguientes criterios de seleccin de factores de xito.

NORMATIVOS Es el caso del Sistema nico de Habilitacin y los definidos en el Sistema nico de Acreditacin, y el cumplimiento de las caractersticas de la calidad contempladas en el sistema de garanta de la calidad.
Elaboro: Alexandra Navarro Acosta Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

18

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

ENFOQUE DE RIESGO. Aquellos que tengan que ver con las fallas en calidad que impacten de manera importante la salud de la poblacin, la adecuacin de la utilizacin de los recursos o la satisfaccin del usuario. Se refieren a los riesgos o patologas de mayor demanda del usuario ya sea por perfil epidemiolgico, enfocado a la reduccin de las tasas de morbilidad y mortalidad. COSTO BENEFICIO Los considerados crticos para el Hospital, desde la perspectiva de generacin de mayores costos en la atencin y en consecucin al modelo de atencin que se maneja en consecucin a las modalidades contractuales vigentes pactadas con los diferentes pagadores analizando datos histricos de demanda, en concordancia con la poblacin de influencia y las caractersticas sociodemogrfica de la poblacin atendida. SATISFACCIN DE USUARIOS As como, aquellos que el Hospital establezca como fundamentales para el logro de la calidad deseada para sus usuarios. Considerando la primera fase de estandarizacin de procesos vital dentro del desarrollo y medicin institucional se inicio por el mejoramiento y revisin de todos los procesos institucionales. ELABORACION DE MAPA DE PROCESOS HOSPITAL LA VICTORIA. III Nivel ( Anexo 1 ) Considerando la articulacin de procesos institucionales el Hospital defini su mapa de procesos en cumplimiento al ciclo de prestacin de servicios de salud, definiendo los niveles de articulacin de los procesos estratgicos, misionales, de apoyo y de evaluacin. El comit de Calidad est encargado de promover que se documenten los procesos crticos en las reas de la institucin. 7. DEFINICIN DE ESTNDARES E INDICADORES El prerrequisito para medir de manera sistemtica y detectar las desviaciones entre la calidad observada y la calidad esperada es la utilizacin de manuales, guas de atencin, normas tcnicas, indicadores y/o estndares, entre otros
Elaboro: Alexandra Navarro Acosta Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

19

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

instrumentos como herramienta fundamental que define los parmetros de calidad deseada para los procesos de prestacin de servicios. Los procedimientos de tipo tcnico cientfico se evalan con base en las normas tcnicas, protocolos o guas de atencin del Hospital las cuales se relacionan a continuacin:
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 GUIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ENFERMERA Gua actividades de enfermera relacionadas con el ingreso del paciente Gua recibo y entrega de turno enfermera Gua de actividades de enfermera relacionadas con el ingreso del paciente Gua para el manejo de la historia clnica enfermera Gua de actividades de enfermera relacionada con el examen fsico del paciente Gua de actividades relacionadas con la seguridad y comodidad del paciente enfermera Gua de actividades de enfermera relacionadas con el egreso del paciente Gua de enfermera para el control de lquidos administrados y eliminados Gua de asepsia y antisepsia en l control de infecciones Gua sobre manejo de heridas y curaciones Gua de enfermera para el manejo de la flebotoma Gua sobre cateterismo vesical enfermera Gua de reanimacin cardio cerebro pulmonar enfermera Gua para el manejo y administracin de mezclas de nutricin parenteral enfermera Gua de aislamiento hospitalario enfermera Gua de enfermera preparacin del rea operatoria Gua de actividades de enfermera relacionadas el paciente con ciruga de cadera Gua de manejo de transfusin de sangre y hemoderivados enfermera Gua para el manejo del paciente en salud mental Gua de enfermera para el manejo y dotacin del carro de paro Gua de reanimacin cardio cerebro pulmonar enfermera Gua de enfermera para inmovilizacin de pacientes Gua de transporte de pacientes en ambulancia enfermera Gua de manejo de cadver enfermera GUIAS APH Recibo y entrega de turno Gua limpieza y desinfeccin de las ambulancias Gua de atencin prehospitalaria Gua de enfermera reanimacin cardio cerebro pulmonar
Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

20

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

5 6 7 8 9 N 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Gua de enfermera manejo de la lipotimia Gua de enfermera manejo de la inconciencia Gua de enfermera manejo de sincope Gua de manejo de la deshidratacin Gua de enfermera enfermedad diarreica aguda (eda) NOMBRE GUIAS Gua de enfermera convulsiones Gua de enfermera para el manejo del paciente politraumatizado Gua de enfermera manejo del dolor abdominal Gua de enfermera manejo de la hemorragia de vas digestivas altas (hvda) Gua manejo de patologas cardiovasculares Gua de enfermera para el manejo de quemaduras Gua de enfermera manejo de intoxicaciones exgenos Gua de enfermera ara el manejo de patologas del sistema respiratoria adulto y peditrico Gua de enfermera ginecologa ANESTESIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Anestesia epidural para trabajo de parto Anestesia neonatal y peditrica Anestesia regional, epidural y raqudea Manejo de complicaciones postoperatoria Manejo de la cefalea post-puncin lumbar Mascara Laringea Terapia de Emergencia Hipertermia Maligna Valoracin preoperatorio Analgesia manejo del dolor Manejo dolor post recuperacin CIRUGA MAXILO FACIAL- ESTOMATOLOGA Caries Gingivitis Dientes Incluidos Fractura Maxilar superior Fractura Maxilar Inferior Heridas de tejidos blandos Trauma Dentoareolar Destrucciones coronales Destrucciones orofaciales
Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

21

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

CIRUGA PLASTICA 1 2 3 4 5 6 7 Heridas Mltiples Ulceras por presin Erisipela Quemados Mordedura por animales Mordedura por humanos Labio y paladar hendido GENTICA 1 2 3 Enanismo Baja Talla Sndrome de Down GINECOLOGA Monitoreo Parto pretermino Aborto Preclamsia NIC Ruptura prematura de membranas Control prenatal Reanimacin y adaptacin del Recin Nacido Infeccin urinaria MEDICINA INTERNA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 1 2 3 4 Hipertensin Crisis Hipertensiva Emergencia Diabtica Diabetes Mellitas Neumona adquirida en la comunidad Neumona Ventilacin Mecnica(catteres centrales - Infecciones por catteres Enfermedad Pulmonar Obstructiva Hipotiroidismo NEUROLOGA Epilepsia Cefaleas Migraas Accidentes Cerebros OFTALMOLOGIA Catarata Enfermedades externas de la Ulceras perifericas Tratamiento de las ulceras corneanas
Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

22

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4

Conjuntivis alergica Pterigio Desprendimiento de retina Retinopatia hipertensiva Ojo rojo Retinopatia diabetica Glaucoma GUIAS DE ORTOPEDIA Fractura de clavicula Fractura de antebrazo en nios Fractura de la diafisis femoral en nios Fractura diafisiaria de fmur en adultos Fractura supracondilea del humero en nioz El paciente politraumatizado Dolor lumbar agudo Patologia congenita de la cadera Pie plano funcional - pie plano laxo Sindrome compartimental Fractura del cuello femoral Sindrome de pinzamiento Artritis septica Ciatica Pie diabetico Trauma agudo de rodilla

Cardiologia
Angina inestable ee infarto del miocardio sin supradesnivel del st Infarto agudo del miocardio con elevacin del st Contraindicaciones para la terapia fibrinolitica Contraindicaciones para la terapia fibrinolitica Cincope NUTRICIN 1 2 3 4 5 6 Diabetes mellitas Enfermedad Diarreica Aguda Hipertensin arterial Insuficiencia renal crnica Cirrosis heptica Baja talla OTORRINOLARINGOLOGIA Otitis media Fractura huesos propios Sinusitis Hipoacusia Desviacin tabique nasal Infeccin respiratoria alta Vrtigo
Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

1 2 3 4 5 6 7

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

23

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

PEDIATRIA Ictericia Neonatal Deshidratacin Infeccin urinaria Enterocolitis Necrotisante Meningitis neonatal Hemorragia cerebral Trastornos Electrolitos Asfixia perinatal sOC Hipotiroidismo congnito Enfermedad membrana hialina .Infeccin recin nacido Emergencia respiratorias del recin nacido Hipertensin pulmonar Cardiopata congnita Policitemia Ductus Arterioso del recin nacido PSIQUIATRIA

1 2 3 4 5 6

Psicosis Maniaco Depresiva Esquizofrenia Trastornos mentales orgnicos Retraso mental Trastornos de ideas delirantes persistentes Trastornos esquizoafectivos Trastornos mentales y de comportamiento por sustancias psicoactivos

7 8 9 10 11

Paciente Violento Paciente con ansiedad Intento de suicidio Paciente psictico TERAPIA FSICA

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fractura Miembro Superior (fractura de codo, de colles, de Smith) Fractura de Miembro Inferior ( fractura intertrocantrea de fmur, subtrocantrea de fmur, de cuello de pie) Lesin del nervio perifrico(lesin del nervio radial, parlisis facial) Enfermedad Cerebral Vascular Dolor Lumbar Hombro doloroso Condromalasa Patelar Luxacin congtica de cadera Retardo Psicomotor
Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

24

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

10

Lesin del ligamento cruzado anterior TERAPIA DEL LENGUAJE Retardo del desarrollo del lenguaje Dislalias Trastornos del aprendizaje Deglucin atpica Disfonas TERAPIA RESPIRATORIA Enfermedad Membrana Hialina Bronconeumona Viral y Bacteriana Asma Aspiracin de meconio Bronquiolitis Epoc Sndrome Coqueluchoide Trauma torcico UROLOGA Hiperplasia prosttica benigna Incontinencia urinaria femenina Disfuncin erctil Infeccin urinaria en nios Reflujo vesicouretral primario Testculo no descendido Carcinoma de prstata Carcinoma de vejiga Litiasis renal Carcinoma renal Fimosis Manejo quirrgico incontinencia urinaria femenina URGENCIAS

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Hipertensin Crisis Hipertensiva Emergencia Diabtica Diabetes Mellitas Neumona adquirida en la comunidad Paciente Violento Paciente con ansiedad Intento de suicidio Paciente psictico

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

25

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

Definicin de la calidad esperada para los procesos considerados como prioritarios. ( Anexo 2) En cumplimiento a la Resolucin 1446 del 2006, Resolucin 1043 del 2006 emitidas por el Ministerio de Proteccin Social y la Circular 030 / 2006 emitida por la Superintendencia de Salud, se defini la metodologa de consecucin institucional de los indicadores de calidad que a continuacin se relacionan: Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta mdica especializada Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta de medicina interna. Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta de ginecobstetricia Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta de pediatra Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta de ciruga genera Proporcin de cancelacin de cirugas programadas. Oportunidad en la consulta de urgencias Oportunidad en la asignacin de la consulta de imaginologa Oportunidad en la realizacin de cirugas programadas Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados Proporcin de pacientes con hipertensin arterial controlada. Tasa de mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas Tasa de infeccin intrahospitalaria. Proporcin de vigilancia de eventos adversos Tasa global de satisfaccin.

Definiendo las siguientes variables que se encuentran contemplados en el anexo 2: Fuente de informacin. Metodologa de recopilacin de la informacin. Proceso de recoleccin. Proceso de medicin. Proceso de seguimiento. .Responsable del anlisis e informacin sobre los indicadores. Lnea Base. Valor Final O Meta Prevista

La utilizacin de los parmetros de calidad, guas, normas estndares e indicadores de calidad esperada, se encuentran definidos en el manual de indicadores institucional y contemplados en los indicadores definidos en los
Elaboro: Alexandra Navarro Acosta Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

26

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

procesos y procedimientos institucional. (anexo 2).

que

hacen

parte

del

Mapa de procesos

8. DISEO Y ELABORACIN DE INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE INFORMACIN Y MEDICIN


Las herramientas para hacer seguimiento y evaluar los procesos, y para informar y retroalimentar los hallazgos obtenidos, son los instrumentos de recoleccin y anlisis de informacin. Con el fin de estandarizar los mtodos de trabajo, disminuir las posibilidades de error y obtener informacin confiable para evaluar el cumplimiento de los estndares e indicadores establecidos; as como facilitar la toma de decisiones en los niveles operativos y sistematizar la informacin, se cuenta con formatos e instructivos para cada una de las auditorias definidas. Las variables continuas, como la satisfaccin de los usuarios, se evalan a travs de encuestas, las cuales se disean para permitir hacer mediciones de la percepcin y satisfaccin de una manera general, y sobre servicios particulares. Estos instrumentos de medicin se validan mediante aplicaciones experimentales. De igual forma, se revisan peridicamente con el fin de mejorarlos a partir del aprendizaje derivado de la aplicacin y a los avances en estndares e indicadores superiores.

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

27

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

9. EJECUCIN DE LA AUDITORA
1 9.1 Implementacin De Los Diferentes Tipos De Auditora

La operativizacin del conjunto de estrategias, acciones e instrumentos diseados para evaluar la calidad de los procesos de atencin y mejorarla de manera sistemtica, a partir de los estndares e indicadores que establecen la calidad deseada, aplica mtodos y tcnicas de verificacin, monitoreo, control y evaluacin. La diferencia entre estas tcnicas radica en el mtodo que se utilice, en la periodicidad con que se realice y en el objetivo que se quiera lograr. La implementacin del Programa de Auditoria se llevar a cabo por fases que interactan entre si. Estas se describen a continuacin: En una primera fase se implementa el autocontrol y la auditoria interna, con el objetivo de verificar y comprobar el funcionamiento, productividad, y calidad de los procesos prioritarios en la atencin. La auditoria interna se realizar hasta lograr un desarrollo importante del autocontrol. De manera concomitante se desarrolla la auditoria interna, empezando por la verificacin del cumplimiento de los estndares de habilitacin. Para esta verificacin se utilizar los Manuales de los Anexos Tcnicos 1 y 2 de la Resolucin 1011 del 2006 Resolucin 1043 de Abril del 2003 y los instrumentos de verificacin por servicios segn el siguiente cronograma:
PLAN DE AUDITORIA INSTITUCIONAL AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

Nivel de Auditoria

Linea 1

Sede 2

RESPONSABLE

PERIODICIDAD

Autoevalaucin Habilitacin

Coordinadores funcionales e integrantes de cada servicio reporte a Subgerencias y OGPA Semestral

Autoevalaucin

Autoevaluacin Acreditacin

Coordinadores funcionales e integrantes de cada servicio reporte a Subgerencias y OGPA Semestral

Reporte de Novedades en c aso de ser requerido

Coordinador Funcional reporte a Subgerencias y OGPA Inmediata

Auditoria Interna
Elaboro: Alexandra Navarro Acosta Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

28

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

29

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

9.2 Normas Para La Ejecucin De La Auditoria


9.2.1 Alcance
Se debe definir desde la planeacin de la auditoria el alcance de la misma por parte del grupo auditor, y debe quedar plasmado dentro del informe, y durante la ejecucin del plan de auditorias tales como: auditorias internas, externas, auditorias especiales y auditorias de seguimiento.

9.2.2 Normas Generales


De acuerdo con criterios de priorizacin de necesidades, anualmente se debe realizar el cronograma de auditorias de la vigencia, cualquier cambio en la programacin de auditoras ser comunicado con antelacin, anotando las razones o criterios para ello. Toda Auditora tiene un seguimiento hasta el logro de la implementacin de correctivos, mejoramientos y acuerdos suscritos en el acta suscrita en auditorias anteriores. Se realizarn auditorias especiales, entendidas como aquellas que inicialmente no estn definidas en el plan de auditorias, pero por motivos especficos como cambios en los procesos, en el personal, o por peticin explcita de un rea especifica o la gerencia o ente externo sea preciso adelantar. 9.2.3 Normas Especficas La realizacin de la auditora, se dar a conocer con antelacin a responsables del proceso evaluado. los

Se aplicarn los instrumentos de recoleccin y anlisis de informacin generales y especficos segn el proceso a auditar. La evaluacin se basar en las caractersticas de calidad del proceso o modelo definidos y en los estndares y criterios de calidad establecidos en el manual de Indicadores. Los papeles de trabajo de la informacin recolectada hacen parte de la Auditoria y se presentarn como anexos de la misma. En la medida en que se van evidenciando deficiencias, durante la ejecucin de la auditoria, se acordarn e implementarn acciones inmediatas ya sean de carcter preventivo y correctivo, las cuales quedarn contempladas en acta de auditoria, identificando el hallazgo y la medida correctiva a implementar con la fecha de implementacin respectiva; De toda auditoria que se realice se suscribir el acta respectiva.

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

30

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

Se llevar un registro de las deficiencias encontradas, del seguimiento realizado y de las acciones correctivas implementadas de forma mensual por el rea de auditoria mdica reportada a la Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol. . Se producir un informe tcnico ejecutivo, con los principales hallazgos y correctivos a implementar, utilizando el formato establecido en la matriz Informe de Auditoria y la matriz de seguimiento al cumplimiento de acciones de Mejoramiento. Tambin se producir un informe consolidado mensual de seguimiento al cumplimiento de acciones de Mejoramiento el cual se remitir a los responsables para su respectivo seguimiento. Se llevar un archivo de los informes e instrumentos utilizados en medio impreso y magntico reportados a la Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol. Se seguirn las fases y actividades de planificacin, ejecucin y control que se describen en el cuadro siguiente:
HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. TERCER NIVEL DE ATENCION FASES Y ACTIVIDADES DE LA AUDITORA PLANIFICACIN Y PREPARACIN Revisin y anlisis de la documentacin de la Normatividad aplicable

Preparacin de la auditora: Instrumentos, itinerario o agenda de trabajo Notificacin al rea o coordinacin responsable del proceso a auditar. EJECUCIN

Objetivos, sujetos de evaluacin y metodologa Realizacin de la auditora-: Verificacin y recoleccin de la informacin Anlisis previo de resultados y evaluacin frente a los estndares establecidos Reunin constructiva de cierre: Informe verbal Elaboracin y presentacin del Informe Tcnico Ejecutivo Escrito que incluye objetivos, hallazgos, deficiencias y medidas correctivas, preventivas y mejoramientos a implementar Suscripcin del Acta de Visita de Auditoria que contempla: los hallazgos y la medida correctiva a implementar con la fecha de implementacin respectiva; De toda auditoria que se realice se suscribir el acta respectiva. Registro de No conformidades
Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

31

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

ELABORACIN DEL INFORME FINAL Anlisis, a profundidad, de la informacin y elaboracin escrita del informe Entrega y despliegue del informe

10. PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE LAS CONFORMIDADES Y ACCIONES CORRECTIVAS


10.1 Objetivo

NO

Definir los parmetros para identificacin, documentacin, tratamiento y control de las no conformidades detectadas tanto en el servicio prestado como en los productos para evitar que se vuelvan a presentar. Definir mtodo para generar acciones correctivas y as eliminar causas de no conformidades graves - quejas y reclamos del usuario.

10.2 Procedimiento
10.2.1 Deteccin de la no Conformidad
Se presenta una no conformidad en el momento en que se incumple un requisito del usuario, cuando no se cumple un procedimiento o instructivo. Todo el personal de HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL tiene la responsabilidad de detectar las no conformidades que se presenten antes y durante la prestacin del servicio. De igual manera, el cargo responsable del manejo de los productos deben identificarlo antes de su envi o dar tratamiento si el dao se presenta despus. El procedimiento de la deteccin, tratamiento y control de las no conformidades tiene como punto de partida la evaluacin de las lneas de procesos, para lo cual se implementara el formato de registro de no conformidades.

10.2.2 Documentacin de la no Conformidad


La identificacin de no conformidades
Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

ser el resultado de:


Aprob: Luis Gerardo Cano

Revis: Grupo directivo

32

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

Hallazgos identificados por el auditor interno resultado de un proceso de auditoria. Hallazgos realizados de procesos de auditoria externa aceptados por el Hospital que requieren una accin de mejoramiento oportuna. Hallazgos realizados por la oficina de Gestin Pblica y Autocontrol derivados de acciones de seguimiento, verificacin y auditoria a procesos. Hallazgos realizados por cualquier comit institucional al incumplimiento especifico de un compromiso y resultado de un hallazgo identificado al seguimiento efectuado a un proceso especifico. Hallazgos identificados por el coordinador funcional de los servicios a cargo, como resultado de las labores de Autoevalaucin y seguimiento desempeadas. Miembros del comit de Directivo por incumplimiento a compromisos establecidos que afecte el desempeo institucional.

Una vez levantada la no conformidad se debe identificar en el registro de no conformidades, los siguientes datos: El tipo de no conformidad. Instancia que presenta la no conformidad. Fecha de presentacin. Descripcin de la no conformidad presentada relacionando el proceso institucional al cual hace referencia. Consecuencias de la no conformidad. Medidas correctivas propuestas para eliminar la no conformidad, definiendo responsable, fecha de implementacin y recursos requeridos. Firmas de quienes presentan la no conformidad. Prxima fecha de Verificacin Reporte al comit de calidad.

De acuerdo a la metodologa descrita en el procedimiento de auditoria interna, el auditor interno evala cada una de las diferentes etapas de las lneas de procesos con base a un indicador (o conjunto de indicadores, dependiendo del caso), dicha evaluacin la consolida en el informe de auditoria anteriormente descrito, y segn los hallazgos que identifiquen la brecha entre lo esperado y lo observado y propone las acciones de mejoramiento analizadas con el comit de calidad

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

33

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

El comit de calidad deber analizar los hallazgos e identificar las acciones de mejoramiento, definido en la matriz de acciones de Mejoramiento y el auditor adelantar el seguimiento a las acciones de mejoramiento adelantadas en concordancia con las fechas definidas para la ejecucin de la accin de mejoramiento entados en el comit de calidad quien define las acciones de mejoramiento y adelanta formaliza la .Para el mantenimiento de la calidad, el Hospital debe asegurar que los procesos ocurran siempre como fueron planeados, para producir resultados previsibles. Es a travs del seguimiento a la estandarizacin que garantizamos el mantenimiento del nivel de calidad. El mantenimiento de la calidad, adems de ejecutar las tareas de acuerdo con los estndares, es igualmente importante hacer seguimiento y recoger los datos de los indicadores construidos en la etapa de planeacin, referidos a cada una de las dimensiones de la calidad, lo que permitir identificar resultados no deseados sobre la ejecucin de los procesos y, a partir de ah, identificar causas fundamentales y soluciones definitivas que permitan mejorar los resultados. Las oportunidades de mejorar procesos son constantes; la percepcin de malos funcionamientos puede ser evidenciada a travs del seguimiento de los indicadores. De acuerdo a lo anterior, el programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud, se enmarca en el Sistema de Gestin de Calidad y se constituye en el medio para su operativizacin y en un instrumento importante de gestin. Solicitud de acciones correctivas antes las no conformidades encontradas, pactando plazos para su implementacin con el, o los, responsables del procesos en cuestin., dicho informe debe quedar anexo al acta de vista de la Auditoria. Quien detecta la no conformidad tiene la responsabilidad de registrarla en el registro de no conformidad Se enva copia al Comit de calidad, quien remite el registro al rea y/o persona que debe dar solucin a dicha no conformidad. Es importante precisar que para la deteccin de no conformidades, es necesario priorizar las necesidades de los usuarios, que para el caso, se encuentra definido en el manual de indicadores institucionales. Existen criterios generalizados, sobre especificaciones y desempeo en la prestacin de los servicios de salud, reglamentados en la ley que implican exigencias sobre la infraestructura, procesos, recurso humano e indicadores de desempeo, calidad y gestin. Ante estas exigencias, HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL desarrollo una planeacin para satisfacer o sobrepasar esos requerimientos, los cuales se hacen explcitos en la documentacin de calidad, del Sistema Obligatoria de Garanta de la Calidad en el corta plazo, y en el mediano plazo lo exigido por la norma internacional ISO 9001 (Manual de calidad, procedimiento de auditoria interna, manejo de no conforme y manejo de la
Elaboro: Alexandra Navarro Acosta Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

34

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

documentacin y registros de calidad) adems del desarrollo de las diferentes matrices. 0.2.3 Tipo de no Conformidad Servicio: Para las no conformidades presentadas en el servicio se registra el tratamiento o las acciones a tomar. Cuando se presenta una no conformidad grave que afecte la prestacin del servicio se seguir el procedimiento de Accin Correctiva, segn criterio del responsable de rea, en cada lnea de procesos se describen las caractersticas del producto (servicio) las variables criticas, los criterios de aceptacin o rechazo, adems los instrumentos de inspeccin, donde se detalla el manejo de las no conformidades. Procedimiento: Cuando se incumple un procedimiento, instructivo y/o guai establecido en el Mapa de Proceso. Auditoria: Para los casos en los que se generen no conformidades en las auditorias siempre se deben diligenciar en el Formato de registro de auditoria interna de lnea de proceso, donde se realiza la Solicitud de Accin Correctivas.

10.2.4 Registrar Cierre de la no Conformidad

Se indica en el formato si se realiz o no la ejecucin del tratamiento para dar por terminada la no conformidad y as la condicin ser "cerrada". Cuando la no conformidad no fue solucionada en el tiempo establecido o el tratamiento no fue efectivo quedar "abierta" y es importante generar otro tratamiento. El tratamiento o accin a tomar debe informarse mximo en los tres das hbiles posteriores a la deteccin de la no conformidad.

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

35

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

10.2.6 Identificar causas

El responsable del grupo funcional deber analizar las causas reales que generaron la no conformidad, en el citado formato de registro de auditoria interna por lneas de procesos, se debe especificar en el campo de observaciones las causas que originaron la no conformidad.

10.2.7 Definir acciones correctivas

Los responsables de la etapa anterior deben generar una accin correctiva o un Plan de accin teniendo en cuenta las causas identificadas. Para cada accin es importante asignar responsables y definir tiempo de cumplimiento de acuerdo con la criticidad de las causas, la disponibilidad de recursos, etc. En los casos en los que se presenten quejas de clientes, se debe informar el tratamiento y las acciones mediante comunicacin escrita. Las acciones planteadas se deben informar a los responsables de su ejecucin para su cumplimiento oportuno.

10.2.8 Seguimiento de Acciones

De acuerdo con las fechas definidas para la ejecucin de la accin correctiva el Comit de Calidad, realizar el seguimiento de la ejecucin y efectividad de las acciones propuestas. Para el caso de Auditorias, los auditores debern realizar el seguimiento respectivo. En el formato de Solicitud de Accin correctiva el registro de seguimiento indicar si la accin fue ejecutada y efectiva se marcar como Accin Cumplida. De lo contrario, si la accin no fue ejecutada o no fue efectiva se deber generar nuevas acciones o definir nuevos plazos de cumplimiento adecuados que no afecten el sistema de calidad o el servicio con el cliente. De las acciones tomadas, para dar solucin a quejas de los clientes, deben obtenerse registros de satisfaccin o insatisfaccin del resultado de las acciones tomadas.

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

36

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

11. Comits Institucionales


cuenta con 25 comits institucionales que a

En la actualidad el hospital continuacin se relacionan: NO 1

COMIT INSTITUCIONAL COMIT DE ETICA PRESIDENTE SUBGERENTE SERVICIOS DE SALUD SECRETARIO JEFE DE ENFERMERA (ACUERDO 013/RESOLUCIN 0131 DE AGOSTO DE 2001 COMIT DE EPIDEMIOLOGIA H PRESIDENTE SUBGERENTE SERVICIO DE SALUD SECRETARIO: COORDINADOR DE EPIDEMIOLOGIA (ACUERDO 013) RESOLUCIN 0246 DE DIC 2005 COMIT DE FARMACIA Y TERAPEUTICA PRESIDENTE: SUBGERENTE SERVICIOS DE SALUD SECETARIO: COORDINADOR DE FARMACIA (ACUERDO 013/RES. 0057/16 DE ABR-01 COMIT DE HISTORIAS CLINICA PRESIDENTE: SUBGERENTE SERVICIOS DE SALUD SECRETARIO: JEFE OF. DE DESARROLLO INSTITUCIONAL (RES. 0094/13 DE ABRIL DE 2004 COMIT DE GARANTIA DE CALIDAD PRESIDENTE: GERENTE SECRETARIO: RESOLUCIN AUDITOR MDICO (ACUERDO 013 DE JULIO DE 1998) RES. 121 DEL 20 -06-2003 RESOLUCIN 005 DEL ENERO DEL 2007 COMIT DE LACTANCIA PRESIDENTE: GERENTE SECRETARIO: NO DICE (0076/10 FEBRERO/2002) RES. 000357 30 AGOSTO 1996) COMIT PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL PRESIDENTE: SUBGERENTE SERVICIO DE SALUD SECRETARIO: MARGOTH WALKER (ACUERDO 013 /28 JULIO DE 1998) COMIT DE TRANSFUSIONES PRESIDENTE: SUBGERENTE SERVICIOS DE SALUD PAG. 19 A LA 21 SECRETARIO: (ACUERDO 013/ 28 DE JULIO 1998) COMIT DOCENTE- ASISTENCIAL. PRESIDENTE: SUBGERENTE SERVICIOS DE SALUD PAG- 26 A LA 29 SECRETARIO: ACUERDO 013/28 DE JULIO DE 1998)
Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

37

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

10 11

12

13

14

15 16

17

18

19

20

COMIT DE EMERGENCIA PRESIDENTE: GERENTE SECRETARIO: SUBGERENTE ADMINISTRATIVO RES, 0220-1999 COMIT DE GESTIN AMBIENTAL RESOLUCIN 0682 DEL 23 DICI DEL 2002- O100 DEL 12 DE JULIO DEL 2006 PRESIDENTE: GERENCIA SECRETARIA : SALUD OCUPACIONAL COMIT DE ARCHIVO H/ 10:00 PRESIDENTE: GERENTE SECRETARIO: RESPONSABLE DE ARCHIVO (RES. 0664/29 NOV./2002) COMIT DE BIENESTAR E INCENTIVOS Y CAPACITACION H/ 2:00 A.M. PRESIDENTE: GERENTE SECRETARIO: PROFESIONAL ESP .REA TALENTO HUMANO ACUERDO 013, RESOLUCIN 0203 DEL 15 DE NOVIEMBRE DEL 2006, CAPACITACIN 088 DEL 26 DE MAYO DEL 2006 COMIT DE CONTROL INTERNO PRESIDENTE: GERENTE SECRETARIO: JEFE OF. GESTIN PBLICA Y AUTOCONTROL ( RESOLUCIN O13) L (RESOLUCIN 0010 DEL 7 FEBRERO 2006) COMIT DE COMPRAS COMIT DE CESANTIAS PRESIDENTE: GERENTE SECRETARIO: DELEGADO DE TALENTO HUMANO (RES. 149/17DE SEP. /2001) COMIT DE INVENTARIOS H/ 10:00 PRESIDENTE: SUBGERENTE ADMINISTRATIVO SECRETARIO: JEFE RECURSOS FSICO (RES. 0034/21 DE SEP/2002) COMIT DE FACTURACION PRESIDENTE: GERENTE SECRETARIO: ENCAGADO DEL REA DE FACTURACIN (RES. 0219/23 SEP./2003) COMIT TECNICO PRESIDENTE: GERENCIA SECRETARIO: SUBGERENTE SERVICIOS DE SALUD (ACUERDO 013) COMIT SANEAMIENTO . PRESIDENTE: GERENTE SECRETARIO: COORDINADOR DE CONTABILIDAD (RES. 026/13 NOV./2002) COMIT DE SISTEMAS PRESIDENTE: JEFE DE DESARROLLO INSTITUCIONAL SECRETARIO: OCT./2002) COORDINADOR DE SISTEMAS
Revis: Grupo directivo

21

(RES. 04601/11

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Aprob: Luis Gerardo Cano

38

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

22

23 24 25

COMIT DE CONCILIACIONES PRESIDENTE: GERENTE SECRETARIO: PROFESIONAL ESPECIALIZADO JURDICA (RES. 0021/5FEB. /2001) COMIT SOSTENIBILIDAD SISTEMA CONTABLE INSTITUCIONAL COMIT F INANCIERO RESOLUCIN O 218 DEL 1 DE DICIEMBRE DEL 2006 COMIT COORDINACION ASISTENCIAL PRESIDENTE: SUBGERENTE SERVICIOS DE SALUD COMIT DE COMUNICACIONES RESOLUCIN 027 DEL 23 DE ENERO DEL 2007

11.1. Elaboracion del Plan de Accin del Comit


Cada comit debe elaborar su respectivo Plan de Accin, el cual debe ser consignado en formato de Seguimiento Institucional preestablecido por la Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol, diligenciando: objetivos, metas, indicadores, actividades programadas por meta y el mes a realizarse cada actividad. (Ver Anexo Planeacin de comits Institucionales Plan de Accin).

11.2. Evaluacion del Plan de Accin del Comit


De acuerdo con las fechas definidas para la ejecucin de las actividades programadas por meta, se debe realizar evaluacin en forma mensual al Plan de accin formulado por cada comit, para lo cual, ste deber diligenciar el formato de Seguimiento Institucional suministrado por la Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol, registrando objetivos, metas, indicadores, y el resultado de la Evaluacin de cumplimiento por cada actividad programada en el mes objeto de evaluacin (Cumplida, Parcialmente cumplida o Actividad reprogramada por el comit). (Ver formato Anexo)

11.3. Reporte de Plan y Autoevaluacin


Teniendo en cuenta la evaluacin del Plan de accin del comit realizada en la etapa anterior, cada comit reportar la autoevaluacin a la ejecucin de las actividades programadas por meta. En el formato de Autoevaluacin de Comits que debe relizarse por cada acta, se indicar si la meta se cumpli en la fecha de entrega estipulada; de lo contrario, si la meta no se cumpli, se deber indicar si fue reprogramada y definir nuevos plazos de cumplimiento; adems se debe reflejar el % de abance y semaforizacin de las mestas no reprogramadas. (Ver formato Anexo).

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

39

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

14.1 Subsistema de Informacin para la Calidad

En cumplimiento a la resolucin 1446 de Mayo del 2006 se definen los niveles de operacin del sistema de informacin para la calidad del Hospital : 1. Nivel de Monitora del Sistema. Los indicadores trazadores definidos para este nivel y las fichas tcnicas de los mismos estn contenidos en el Anexo Tcnico 2) y servirn para la monitora de la calidad de la atencin en salud de los servicios prestados por el Hospital . 2. Nivel de Monitora Externa. Entre los diversos actores del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, se pueden proponer y utilizar en el marco de sus competencias indicadores de calidad adicionales a los que hace referencia la presente resolucin, con el objeto de evaluar la calidad y promover acciones de mejoramiento en reas especficas de responsabilidad, atendiendo al principio de eficiencia del Sistema de Informacin para la calidad contemplado en el artculo 47 del Decreto 1011 del 2006. 3. Nivel de Monitora Interna. Est constituido por los indicadores que se evalan y los eventos adversos que se vigilan al interior del Hospital, y son de obligatorio cumplimiento e implementacin los indicadores de seguimiento a riesgo establecidos en el Sistema nico de Habilitacin 14.1.1. Indicadores de monitora del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad En cumplimiento a la Circular 030 expedida por la Superintendencia de Salud el Hospital reportar de forma mensual los siguientes indicadores : Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta mdica especializada Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta de medicina interna. Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta de ginecobstetricia Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta de pediatra Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta de ciruga genera Proporcin de cancelacin de cirugas programadas. Oportunidad en la consulta de urgencias Oportunidad en la asignacin de la consulta de imaginologa Oportunidad en la realizacin de cirugas programadas Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados Proporcin de pacientes con hipertensin arterial controlada. Tasa de mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas Tasa de infeccin intrahospitalaria. Proporcin de vigilancia de eventos adversos Tasa global de satisfaccin.
Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

40

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

Indicadores de Seguimiento a Riesgos Resolucin 1043 del 2006 Se reportarn de forma mensual los indicadores por servicios exigidos en la resolucin 1043 del 2006 que a continuacin se relacionan: COD SERVICIO 9.1 TODOS LOS SERVICIOS CRITERIO Realiza procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta mediante el diseo y operacionalizacin de indicadores. Lo cual implica: La ficha tcnica del indicador La estandarizacin de las fuentes. La definicin de los responsables del anlisis del indicador, de las tendencias y del cumplimiento de las metas. Realiza procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta: Mortalidad intrahospitalaria, infecciones intrahospitalarias, complicaciones quirrgicas inmediatas, complicaciones anestsicas, complicaciones teraputicas especialmente medicamentosas y transfusionales, en hospitalizaciones psiquitricas incluye fugas y suicidios, de acuerdo con las definiciones de este criterio. La tabla siguiente al presente estndar identifica los temas de seguimiento a riesgos en el mbito de los servicios ofrecidos. Realizar procesos de evaluacin y seguimiento del cumplimiento de las caractersticas del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad: Acceso, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. Para los servicios de salud mental o psiquiatra, realizar a travs de las instancias definidas, el seguimiento a los siguientes riesgos en la prestacin de servicios: Urgencias psiquitricas discriminando Intentos de Suicidio. Reingresos y rehospitalizaciones mensuales segn patologa. Identificacin y notificacin de casos de maltrato infantil y de violencia intrafamiliar. Notificacin de casos de abuso sexual. Intentos de Suicidio y Suicidio. Intentos de Homicidio.

9.2

TODOS LOS SERVICIOS TODOS LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL O PSIQUIATRIA

9.3

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

41

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

COD SERVICIO 9.4 SERVICIOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS E INTENSIVOS, , CIRUGA, OBSTETRICIA, URGENCIAS, TRANSFUSIN SANGUNEA, O REALIZA ACTIVIDADES DE PROTECCIN ESPECFICA Y DETECCIN TEMPRANA

CRITERIO Guas establecidas por el Comit de Infecciones y vigilancia epidemiolgica sobre control de infecciones, manejo de antibiticos, manejo de productos biolgicos y manejo de pacientes con patologas altamente contagiosas o altamente sensibles a las infecciones Normas de bioseguridad, limpieza y desinfeccin, incluidos los servicios de odontologa, laboratorio clnico, esterilizacin, o en los consultorios donde se realicen procedimientos y en todas las dems reas donde se requiera de un proceso de limpieza y asepsia ms profundo Guas establecidas por el comit de farmacia y teraputica, sobre el correcto uso de los medicamentos incluyendo controles sobre el uso de los psicotrpicos y otros medicamentos que causan adiccin fsica y psquica, en caso de ser utilizados por la institucin. Gua sobre transfusin de sangre total o de sus componentes. Los prestadores que realicen ste procedimiento, tendrn bajo su responsabilidad, verificar que todo componente sanguneo, que se vaya a aplicar a un paciente, cuente con el Sello Nacional de Calidad de Sangre

9.5

TRASLADO ASISTENCIAL BASICO O MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS DE ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA

Comits tcnico cientficos o instancias de autocontrol o de autoevaluacin en los servicios o de control interno en el prestador que desarrollen los procesos de evaluacin y seguimiento de los siguientes riesgos: Mortalidad hospitalaria, incluyendo mortalidad obsttrica, quirrgica, perinatal y de urgencias. Infecciones intrahospitalarias incluyendo infecciones quirrgicas Complicaciones quirrgicas inmediatas. Complicaciones anestsicas Complicaciones teraputicas, especialmente medicamentosas y transfusionales. Complicaciones derivadas de la falta de efectividad de las intervenciones de proteccin especfica y deteccin temprana La institucin que presta servicios de traslado o atencin domiciliaria o prehospitalaria evala sistemticamente las defunciones y complicaciones ocurridas durante el transporte o la atencin domiciliaria o prehospitalaria.

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

42

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

COD SERVICIO CRITERIO 9.6 SERVICIOS DE Complicaciones de procedimientos diagnsticos, en IMAGENES particular de procedimientos intervencionistas. DIAGNOSTICAS Exposiciones o sobre exposiciones a radiaciones innecesarias y o evitables. Fallas en el manejo teraputico de los pacientes derivadas de fallas en los procesos diagnsticos (deficiencias en las placas los resultados o en los reportes de los procesos diagnsticos por imagenologa). Prdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de los resultados. 9.7 CONSULTA Los riesgos propios de los servicios que sean ofrecidos en PRIORITARIA la consulta prioritaria, es decir: Consulta de medicina general, Consulta de odontologa general, Consulta de enfermera, Salas de procedimientos menores, Terapia respiratoria y Rehidratacin oral. Potencial incremento en el tiempo de atencin de urgencias vitales. Consiste en que los usuarios de este servicio, perciban que la atencin se preste de manera permanente y acudan a los puntos de atencin en caso de presentar una urgencia vital en el momento en que el punto de atencin no se encuentre funcionando, con lo cual se puede incrementar la demora en casos de urgencias vitales. Pacientes que superan la capacidad tcnico cientfica del servicio. dados los horarios extendidos y la disponibilidad de recursos, los usuarios pueden percibir una mayor capacidad resolutiva en los puntos de atencin, de la que realmente tienen y en consecuencia incrementarse los tiempos de resolucin de patologas urgentes vitales y de alta complejidad. DE Las toman de muestras de profesionales independientes DE deben tener documentados, identificados y cuantificados los riesgos a los cuales se exponen los pacientes cuando utilizan el servicio. La documentacin se refiere a los instrumentos que justifican los resultados, como son: el buzn de sugerencias, quejas, encuestas de satisfaccin. Complicaciones de los procedimientos diagnsticos. Prdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de los resultados y registros. Resultados intercambiados entre pacientes. Resultados de exmenes no solicitados. Resultados de exmenes que llegaron inoportunamente.

9.8

TOMA MUESTRAS LABORATORIO CLNICO

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

43

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

COD SERVICIO CRITERIO 9.9 LABORATORIO Todos los laboratorios clnicos deben tener documentados, CLNICO identificados y cuantificados los riesgos a los cuales se BAJA MEDIANA Y exponen los pacientes cuando utilizan el servicio. La ALTA documentacin se refiere a los instrumentos que justifican los COMPLEJIDAD resultados, como son: el buzn de sugerencias, quejas, encuestas de satisfaccin. Complicaciones de procedimientos diagnsticos Fallas en el manejo teraputico de los pacientes derivadas de fallas en los procesos diagnsticos Prdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de los resultados y registros LABORATORIO DE CITOLOGIAS CERVICOUTERINAS: Porcentaje de citologas negativas, positivas segn anormalidades epiteliales definidas por el sistema Bethesda vigente y muestras insatisfactorias. CONSULTA DE Infecciones derivadas de los procedimientos realizados. ODONTOLOGA Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los ESPECIALIZADA procedimientos (ej. Sangrados) en particular las complicaciones mediatas, tratndose de procedimientos ambulatorios. SALA GENERAL DE Mortalidad de urgencias en las salas en urgencias. PROCEDIMIENTOS Infecciones derivadas de los procedimientos realizados. MENORES Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos, en particular las complicaciones mediatas, tratndose de procedimiento ambulatorios. Complicaciones teraputicas y o medicamentosas del manejo de medicamentos para recuperacin ambulatoria. SERVICIOS Complicaciones teraputicas medicamentosas secundarias FARMACUTICOS a: Entrega de medicamentos o instrucciones diferentes a lo HOSPITALARIOS Y ordenado por el profesional tratante, eficacia reducida o AMBULATORIOS nula o toxicidad por desnaturalizacin del medicamento, formulacin por profesional no autorizado para la formulacin, resistencia antibitica, efectos adversos innecesario o evitables, enmascaramiento de cuadros clnicos

9.1 0

9.1 1

9.1 2

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

44

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

COD SERVICIO CRITERIO 9.1 CENTROS Y 3 SERVICIOS O UNIDADES DE REHABILITACIN. Mortalidad hospitalaria, quirrgica, Infecciones SERVICIOS intrahospitalarias incluyendo, infecciones quirrgicas, PROFESIONALES Complicaciones quirrgicas inmediatas, y Complicaciones INDEPENDIENTES anestsicas, en el caso de los procedimientos hospitalarios CENTROS Y y quirrgicos de rehabilitacin SERVICIOS Complicaciones teraputicas derivadas de las INSTITUCIONALIZA intervenciones, actividades y procedimientos de DOS DE rehabilitacin. Algunos ejemplos de ellas son: Lesiones PROTECCIN osteomusculares por fallas en las intervenciones de terapia CENTROS DA. fsica, autolesiones por deficiencias en las instrucciones a CENTROS Y pacientes con discapacidad cognitiva, complicaciones SERVICIOS DE derivadas del manejo de medicamentos, en particular de CUIDADOS los utilizados en discapacidad cognitiva. INTERMEDIOS Autolesiones o lesiones a otros por fallas en los SERVICIOS procedimientos de seguridad de pacientes con DOMICILIARIOS discapacidad cognitiva. Empeoramiento o ausencia de mejora de la discapacidad por deficiencias en el diseo del plan teraputico o en la oportunidad o seguimiento en su implementacin

9.1 3

CIRUGA AMBULATORIA Mortalidad quirrgica, Infecciones intrahospitalarias incluyendo, infecciones quirrgicas, Complicaciones quirrgicas inmediatas, y Complicaciones anestsicas. En particular Infecciones derivadas de los procedimientos realizados Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos (ej. Sangrados) en particular las complicaciones mediatas, tratndose de procedimiento ambulatorios, falta de oportunidad o manejos inadecuados de complicaciones por los pacientes en la casa. Complicaciones teraputicas y o medicamentosas del manejo de medicamentos para recuperacin ambulatoria

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

45

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

COD SERVICIO 9.1 PROMOCIN 4 PREVENCIN

CRITERIO Y Complicaciones propias de las intervenciones de prevencin: Reacciones posvacunales, lesiones o infecciones en la aplicacin de mtodos de planificacin entre otros. Induccin de conductas adversas para la salud por el personal de salud. Si no es personal de salud no es competencia de habilitacin Ausencia de indicaciones, informacin o educacin al paciente dirigidas a crear conductas y estilos de vida saludable y modifique o suprima conductas o estilos no saludables. En particular de los programas definidos por el Ministerio de la Proteccin Social. Ausencia de identificacin de factores de riesgo o condiciones especficas del individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparicin de la enfermedad Ausencia de realizacin de actividades, procedimientos e intervenciones para actuar sobre los factores de riesgo o condiciones ya identificados, especficas del individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparicin de la enfermedad o ejecucin de actividades inconducentes, en los cuales la evidencia ha demostrado la reduccin del riesgo.

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

46

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

ESTADO ACTUAL DE LA IMPLEMENTACION ARTICULADA DE SISTEMAS Gestin de la Calidad- Sistema de Garanta de la Calidad - Meci
ACCIN GERENCIAL DE CONTROL DE LA CALIDAD MTODO CONTENIDO DE LA ACCIN GERENCIAL PLAN DE TRABAJO ESTADO ACTUAL

PLANEACIN DE LA CALIDAD

Definir nuevos estndares (nuevo producto y nuevo proceso) para alcanzar las metas: calidad, costo, entrega, moral y seguridad.

Fase de Sensibilizacin SISTEMA DE GESTION DE LA C ALIDAD SISTEMA DE GARANTIA DE LA CALIDAD MECI 100%

CAPACITACION 1- Sistema de Gestin de LA Calidad Compromiso de Implementacin


Elaboro: Alexandra Navarro Acosta Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

100%

47

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

del Sistema de (25 funcionarios Lideres de Grupos Funcionales) MECI Acompaamiento de la Veedura. Estandarizacin de Procesos Mapa de Procesos Caracterizacin Levantamiento de Procedimientos. Aprobacin Procesos y Procedimientos Institucionales Mayo 30 del 2007. DEFINICION DE ESTANDRES. Valaidacin de Guas y Protocolos de Manejo Sede 2. Cierre del Manual de Indicadores Institucional
Elaboro: Alexandra Navarro Acosta Revis: Grupo directivo Aprob: Luis Gerardo Cano

70% 90% 80% mayo 30 del 2007.

Mayo 30 2007.

48

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

49

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

50

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

MANTENIMIE NTO DE LA CALIDAD

Cumplir los estndares establecidos para el producto y el proceso, verificando los resultados y actuando en el proceso para corregir los desvos (anomalas).

Ejecucin del Continuar Programa de Auditoria Grupo de para el Mejoramiento Auditoria de la Calidad Prueba piloto auditores de calidad

MEJORAMIET O DE LA CALIDAD

Alterar los estndares establecidos en la planeacin de la calidad para alcanzar nuevas metas de calidad, costo, entrega, moral y seguridad.

Elaboracin Planes de Mejoramiento Seguimiento Planes de Mejoramiento

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

51

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL


PRIORITARIOS

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

CDIGO: ECI-M001 VERSION: 02-2007

Elaboro: Alexandra Navarro Acosta

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

52