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Universidad Autónoma de Chihuahua  Facultad de Ciencias Químicas 

4. PATOGENIA 

4.1. DEFINICIÓN 

La  tuberculosis  bacteriana  es  una  enfermedad  caracterizada  por  la  aparición  de 

tubérculos o cavidades en el pulmón u otros órganos afectados a causa de la colonización de 

estas micobacterias y el tipo de respuesta inmunológica por parte del huésped. A partir de un 

tubérculo  inicial,  la  enfermedad  progresa,  o  bien,  se  reactiva  después  de  un  periodo 

asintomático  que  puede  durar  años.  La  reactvación  más  frecuente  es  una  neumonía  crónica 

con  fiebre,  tos,  esputo  sanguinolento  y  pérdida  de  peso.  Ocurre  también  una  diseminación 

hacia  otros  sitios  además  del  pulmón.  Su  evolución  natural  sigue  un  curso  de  emaciación 

crónica hasta la muerte. (Consunción). 

4.2. AGENTE ETIOLOGICO.

·  Mycobacterium tuberculosis

·  Mycobacterium bovis

·  Mycobacterium africanum

·  Mycobacterium microti

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4.3. PATOGENIA E INMUNIDAD. 

La  enfermedad  comienza  cuando  gotitas  infecciosas  son  traspasadas  de  una  persona 

enferma  o  portador  asintomático  a  otra  persona.  (Fig.  4.1.).  El  estornudo,  parecido  a  un 

atomizador cargado de bacilos tuberculosos infecciosos es una de  las  vías de contagio de la 

Tuberculosis. 

Fig.  4.2.  Se  ha  investigado  que  las 


Fig.  4.1.  Contagio  persona  a  persona,  por  partículas  de  un  estornudo,  pueden 
medio de gotitas de aerosol infecciosas.  durar  suspendidas  en  el  medio 
ambiente  por  un  tiempo  determinado 
de hasta 2 horas 

Del total de los bacilos infecciosos inhaladados por una persona, solo el 10 % de estos 

llegan  hasta  los  alvéolos,  el  resto  son  atrapados  en  las  vías  respiratorias  superiores,  y  son 

expulsados por las células de la mucosa. (Fig. 4.3). 

Fig.  4.3.  Solo  el  10  %  de  los 


bacilos  infecciosos,  llagan  a  los 
alvéolos.

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En  los  alvéolos,  la  interacción  entre  el  huésped  y  la  micobacteria  se  lleva  acabo  de 

manera inespecífica, (Fig. 4.4.) los macrófagos alveolares responden de la siguiente manera: 

1)  Los  macrófagos  con  bacilos  fagocitados  o  englobados,  inhiben  la  multiplicación  de  los 

bacilos,  por  mecanismos  defensores  como:  mecanismos  oxido­reductores,  enzimas 

proteolíticas  y  citocinas.  2)  los  bacilos  continúan  multiplicándose.  Si  los  bacilos  continúan 

multiplicándose,  la  proliferación  de  las  micobacterias  provoca  la  destrucción  de  los 

macrófagos mediante lisis celular. (Fig. 4.5.) 

Fig.4.4.La  gran  cantidad  de  lípidos  y 


polisacáridos de las micobacterias, permite, que 
los  macrófagos  les  reconozcan 
inespecíficamente  mediante  la  vía  alterna  del 
complemento.  La  unión  de  C2a  a  la  pared 
celular  bacteriana,  y  la  opsonización  del  las 
bacterias  mediante  el  C3b,  da  lugar  al 
reconocimiento  del  bacilo  extraño  por  los 
macrófagos. 

Fig.  4.5.  Interacción  inespecífica 


de  macrófagos  alveolares,  frente 
al  antígeno  extraño.  El  bacilo 
tuberculoso  triunfa  ante  el 
macrófago  y  provoca  una  lisis 
celular.

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A  las  2  o  4  semanas  después,  se  producen  2  nuevas  respuestas  del  huésped:  1)  una 

respuesta lesiva o que daña a los tejidos (Reacción de hipersensibilidad retardada), y 2) otra 

respuesta, que consiste en la activación de los macrófagos (Inmunidad específica celular). 

La primera respuesta se trata de una reacción de hipersensibilidad retardada hacia los 

antígenos  de  los  bacilos  de  Mycobacterium.  Esta  respuesta,  también  destruye  a  los 

macrófagos  no  activados  que  albergan  a  los  bacilos  en  su  fase  de  multiplicación.  Y  a  las 

propias células epiteliales. 

La segunda respuesta consiste en la activación de los macrófagos mediada por células 

(linfocitos  T),  estas  le  trasmiten  información  para  poder  destruir  y  fagocitar  a  los  bacilos 

tuberculosos. 

* NOTA. Estas dos respuestas del huésped frente a los bacilos tuberculosos, pueden inhibir a 

los  bacilos,  pero  el  equilibrio  de  ambas,  determina  la  forma  e  intensidad  en  que 

posteriormente se desarrollara la tuberculosis.

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4.3.1. REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA. 

Cuando  se  adquiere  la  respuesta  por  parte  del  huésped,  se  acumulan  muchos 

macrófagos  activados  en el  sitio  de  lesión  primaria,  subconsecuentemente  aparecen  lesiones 

granulomatosas denominadas: "Tubérculos". Los tubérculos, están conformados por linfocitos 

y  macrófagos  activados,  células  epiteloides  y  células  gigantes.  Al  principio,  la  respuesta 

denominada  de  lesión  tisular  que  acaba  de  producirse,  es  el  único  cambio  capaz  de 

contrarrestar  la  proliferación  de  las micobacterias  dentro de  los macrófagos.  Esta respuesta, 

que  está  mediada por  varios  productos bacterianos,  no  sólo destruye a  los  macrófagos, sino 

que también causa una necrosis sólida precoz en el centro del tubérculo. Los bacilos pueden 

seguir  vivos,  pero  su  proliferación  queda  inhibida  por  este  ambiente  necrótico  debido  a  la 

escasa tensión de oxígeno y al pH bajo. En ese momento, algunas lesiones pueden curarse por 

fibrosis y calcificación (gracias a las linfocinas de los linfocitos T, véase más adelante), o bien 

pueden seguir evolucionando. (Fig. 4.6).

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Fig.  4.6.  Hipersensibilidad 


retardada.  Como  es 
demostrado en el diagrama, 
apartir  del  tubérculo,  este 
puede  desarrollarse  y 
distribuirse  por  el  pulmón, 
o bien calcificarse y quedar 
detenida la evolución de la 
enfermedad.

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4.3.1.1. ACCIÓN DE LOS MACRÓFAGOS ALVEOLARES. 

Los  macrófagos  alveolares  tienen  diversas  funciones  importantes  en  la  defensa  del 

huésped ante el bacilo tuberculoso (Fig.4.7): 

a) La secreción de la Interleucina 1, contribuye a la aparición de fiebre. 

b) La secreción del factor de necrosis tumoral alfa, contribuye a la destrucción de las 

micobacterias,  formación  de  granulomas  y  síntomas  generales  como  el 

adelgazamiento. 

c) Como bien se sabe, el procesamiento y presentación de antígenos de los macrófagos 

alveolares  hacia  los  linfocitos  T;  por  consiguiente  ocurre  la  respuesta  inmunológica 

específica y producción de Linfocitos T CD4+. 

Fig.  4.7.  Principales  acciones  de  los 


macrófagos alveolares durante la defensa 
ante la tuberculosis.

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4.3.2. INMUNIDAD CÉLULAR ESPECÍFICA. 

La inmunidad celular específica en esta primera fase es esencial. En la mayoría de las 

personas  infectadas,  los  macrófagos  locales  (alveolares)  se  activan  cuando  los  antígenos 

bacilares, procesados por los macrófagos estimulan los linfocitos T para que liberen diversas 

linfocinas. Los macrófagos alveolares activados se acumulan rodeando la lesión y neutralizan 

eficazmente los bacilos tuberculosos sin provocar nuevas destrucciones tisulares. En la parte 

central de la lesión, el material necrótico se parece al queso tierno (necrosis caseosa). Aunque 

se  produzca  la  curación  hay  bacilos  viables  que permanecen  en  estado  latente  dentro de  los 

macrófagos o del material necrótico durante años o incluso durante todas la vida del huésped. 

Estas  lesiones  del  parénquima  pulmonar  y  de  los  ganglios  hiliares  pueden  calcificarse  más 

adelante (complejo de Ranke y lesión de Gohn). (Fig. 4.8.).

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Fig.  4.8.  Inmunidad  Celular 


especifica.  Como  es  demostrado  en 
el  diagrama,  los  macrófagos 
activados,  estimulan a los linfocitos 
T,  para  que  estos  produzcan 
diversas  linfocinas.  Estas  linfocinas 
van  a  actuar,  logrando  la 
calcificación  del  tubérculo.  De  esta 
manera esta respuesta contribuye  en 
la defensa del huésped ante el bacilo 
tuberculoso.

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4.3.2.1. ACCIÓN DE LOS LINFOCITOS T CD4+ 

La  acción  de  los  linfocitos  CD4+,  aparte  de  formar  parte  de  la  respuesta  humoral 

mediada por anticuerpos (la cual no funciona en la tuberculosis ya que las micobacterias son 

intracelulares),  es  la  producción  de  diversas  linfocinas  (IL­2,IL­4,  IL­5,  IL­10,  Interferón 

gamma), las cuales ayudan a la calcificación del tubérculo. (Fig. 4.9.) 

Fig.  4.9.  Principales  acciones  de  los 


linfocitos T CD4+ durante la defensa ante 
la tuberculosis.

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Cuando no hay un equilibrio entre las dos respuestas,  y la respuesta de activación de 

los  macrófagos  es  débil  y  la  proliferación  micobacteriana  sólo  puede  ser  inhibida  si  se 

intensifica le reacción de hipersensibilidad retardada (provocando destrucción celular), si esto 

ocurre,  la  lesión  o  tubérculo  aumenta  de  tamaño  y  se  extiende  cada  vez  mas  al  tejido 

circundante.  En  el  centro  de  la  lesión,  el  material  caseoso  se  licua.  Se  produce  entonces  la 

invasión  y  destrucción  de  las  paredes  bronquiales  y  los  vasos  sanguíneos,  seguido  de  la 

formación de cavidades. El caseum licuado, abundante en bacilos, se expulsa a través de los 

bronquios (Fig. 4.10.). Dentro de las cavernas, los bacilos se multiplican  y propagan por las 

vías respiratorias y se expulsan con la expectoración. 

Fig.  4.10.  Distribución  de  los  tubérculos  a  lo 


largo del pulmón, el caseum licuado abundante 
en  bacilos  tuberculosos,  se  distribuye 
ampliamente  por  los  bronquios,  alvéolos  y 
posteriormente sale  al exterior  por  medio de  la 
expectoración del paciente.

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En  esta  fase,  muchos  macrófagos  fagocitan  a  los  bacilos  y  los  trasportan  hasta  los 

ganglios  linfáticos  regionales.  De  ahí,  por  vía  linfática,  los  bacilos  pueden  ser  difundidos  a 

diversos  órganos  y  tejidos,  y  de  esta  manera  desencadenan  una  tuberculosis  similar  a  la 

pulmonar, solo que en otros órganos (tuberculosis extrapulmonar). (Fig. 4.11)

Fig.4.11.  Diagrama  que  muestra  la 


diseminación  de  los  bacilos 
tuberculosos,  cuando  el  sistema  de 
defensa o inmunológico del huésped 
no puede detener la infección. 

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4.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. 

4.4.1. TUBERCULOSIS PULMONAR 

4.4.1.1. TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA 

La tuberculosis pulmonar primaria es la que aparece consecutivamente de la infección 

inicial por el bacilo tuberculoso. Después de la infección suele aparecer una lesión periférica 

que se acompaña de adenopatías hiliares o paratraqueales que pueden pasar desapercibidas en 

la  radiografía  de  tórax.  En  la  mayoría  de  los  casos,  la  lesión  cura  espontáneamente  y  más 

tarde puede descubrirse por un pequeño nódulo calcificado (Lesión de Ghon). (Fig.4.12)

Fig. 4.12. Lesión de Ghon, como se  observa 
en la radiografía, en la parte inferior derecha, 
la lesión de Ghon es el tubérculo calcificado, 
el  cual  contiene  bacilos  infecciosos 
inactivados  (la  inactividad  de  los  bacilos 
puede durar años o incluso toda la vida). 

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En los niños y en las personas inmunodeprimidas, como en los casos de desnutrición o 

de  infección  por  el  VIH,  la  tuberculosis  pulmonar  primaria  puede  agravarse  y  producir 

manifestaciones clínicas. 

La  lesión  inicial  aumenta  de  tamaño  y  puede  evolucionar  de distintas  maneras.  Una 

manifestación  frecuente  es  el  derrame  pleural,  que  se  debe  a  la  penetración  en  el  espacio 

pleural de los bacilos procedentes de un foco subpleural adyacente. 

En los casos graves la lesión inicial aumenta rápidamente de tamaño, se necrosa en su 

parte central, formando así una cavidad. En los niños pequeños, la tuberculosis casi siempre 

se acompaña de adenopatías hiliares o mediastínicas que aparecen tras la propagación de los 

bacilos  desde  el  parénquima  pulmonar  a  los  vasos  linfáticos.  Los  ganglios  afectados  y 

aumentados  de  tamaño  pueden  comprimir  los  bronquios,  obstruyéndolos  y  produciendo 

seguidamente  un  colapso  segmentario o  lobular. Si  la  obstrucción  es  parcial  puede aparecer 

un enfisema obstructivo, posiblemente seguido de la formación de bronquiectasias. 

4.4.1.2. TUBERCULOSIS PULMONAR POSPRIMARIA (SECUNDARIA). 

También llamada: tuberculosis de reactivación, o de tipo adulto. Esta forma se debe a 

la a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente (reactivación del complejo 

de  ranke),  y  suele  localizarse  en  los  segmentos  apicales  y  posteriores  de  los  lóbulos 

superiores,  donde  la  gran  concentración  de  oxígeno  favorece  el  crecimiento  de  las 

micobacterias. También suelen afectarse los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. El

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grado de afectación parenquimatosa varía mucho, desde pequeños infiltrados hasta un proceso 

cavitario extenso. Al formarse las cavernas, su contenido necrótico y licuado acaba pasando a 

las  vías  respiratorias,  dando  lugar  a  lesiones  parenquimatosas  satélites  que  también  pueden 

terminar  cávitandose.  Cuando,  debido  a  la  confluencia  de  varias  lesiones,  se  afecta 

masivamente a un segmento o lóbulo pulmonar, el resultado es una neumonía tuberculosa. Si 

bien  se  señala  que  hasta  un  tercio  de  los  pacientes  con tuberculosis  pulmonar  grave fallece 

pocas  semanas  o  meses  después  del  comienzo,  otros  presentan  un  proceso  de  remisión 

espontánea o  siguen  una  evolución  crónica  cada  vez  más  debilitante  (consunción).  En  estas 

circunstancias,  algunas  lesiones  pulmonares  se  vuelven  fibrosas  y  más  tarde  pueden 

calcificarse, pero las cavidades persisten en otras zonas de los pulmones. Los individuos que 

padecen  estas  formas  clínicas  siguen  expulsando  bacilos  tuberculosos  hacia  el  exterior. 

(Fig.4.13)

Fig.  4.13.  Tuberculosis  secundaria,  en  esta 


radiografía  se  puede  observar  el  daño  en  el 
pulmón a causa de los bacilos tuberculosos. 

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En las primeras fases evolutivas de la enfermedad las manifestaciones clínicas suelen 

ser inespecíficas e insidiosas, consistiendo sobre todo en fiebre y sudores nocturnos, perdida 

de  peso,  anorexia,  malestar  general  y  debilidad.  En  las  siguientes  fases  se  observa  la 

expectoración  seca  o  purulenta.  A  veces  aparece  una  hemoptisis  masiva  en  el  esputo  como 

consecuencia  de  la  erosión  de  un  vaso  totalmente  permeable  situado  en  la  pared  de  una 

caverna. 

Las  formas  extensas  de  la  enfermedad  pueden  producir  disnea  y,  en  ocasiones, 

síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). 

Los signos físicos  son poco útiles en  la tuberculosis pulmonar. Muchos pacientes no 

tienen  cambios  detectables  en  la  exploración  del  tórax;  en  otros  se  oyen  estertores 

inspiratorios  en las  zonas  afectadas,  específicamente después de  toser.  En  ocasiones  pueden 

oírse roncus debidos a la obstrucción parcial de los bronquios, y el clásico soplo anfórico en 

las zonas con cavernas grandes. Entre los síntomas generales están la fiebre, a menudo ligero 

e  intermitente,  y  la  consunción.  En  algún  caso  aparecen  palidez  y  acropaquias.  Los  datos 

hematológicos  más  frecuentes  son  anemia  ligera  y  leucocitosis.  También  se  ha  descrito 

hiponatremia debida al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).

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4.4.2. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR 

Se trata de la tuberculosis diseminada o tuberculosis fuera del pulmón. Teóricamente 

la  tuberculosis  puede  suceder  en  cualquier  órgano,  sin  embargo;  los  sitios  donde  más 

frecuente  le  localiza  son:  ganglios  linfáticos,  pleura,  aparato  genitourinario,  hueso  y 

articulaciones, meninges y peritoneo. Esta forma de la tuberculosis es hoy en día muy común, 

asociándose con el sida.

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