administracin segura del potasio intravenoso y grado g p y g
de adherencia al mismo. Barrera Puigdollers MT, Murgadella Sancho A, Romo Alfonso A, Argello Martino N Barrera Puigdollers MT, Murgadella Sancho A, Romo Alfonso A, Argello Martino N Comunicacin Oral 57 Congreso Nacional de la SEFH. Bilbao, 4 de octubre de 2012 ELS NOSTRES VALORS: Qualitat professional, Equip, Desenvolupament i Comproms J ustificacin: La administracin incorrecta de potasio intravenoso es uno de los problemas ms reconocidos y tratados es uno de los problemas ms reconocidos y tratados en el campo de la seguridad del paciente. D t d l SINASP (N l d id d) Datos del SINASP (Ncleo de seguridad) 35,29% :PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIN (3 notificaciones sobre K+ 13 6%) MEDICACIN (3 notificaciones sobre K+, 13.6%) ACCIONES DE MEJORA: El b i d t l d Elaboracin de un protocolo de administracin de potasio iv. Protocolo: objetivo Definir el procedimiento que debe seguirse Definir el procedimiento que debe seguirse en el hospital para prescribir, preparar, dispensar y administrar el cloruro potsico dispensar y administrar el cloruro potsico intravenoso y garantizar la seguridad en su utilizacin utilizacin. Actuaciones: Eliminar el potasio concentrado de las unidades de hospitalizacin (stocks). Slo queda en Q, URG. p ( ) q Dispensar el ClK prescrito con la unidosis, individualmente. Revisar las pautas ms utilizadas desde el programa de prescripcin electrnica. (1 mes) Seleccionar las soluciones normalizadas de cloruro potsico que se adecuan ms a las necesidades del Hospital. Elaborar un protocolo de utilizacin consensuado y aprobarlo en la Comisin de Farmacia y Teraputica. Configurar el programa informtico de prescripcin electrnica. (aadir nuevas especialidades) Adquirir soluciones comercializadas aditivadas con potasio. Consensuar con el responsable de hospitalizacin el almacenamiento e identificacin de las soluciones con potasio (separado del resto de medicacin) potasio (separado del resto de medicacin). Designar un rea de almacenamiento en Farmacia para las soluciones diluidas soluciones diluidas. Difundir el protocolo: 12-1-2011(sesin general y sesin de enfermera) enfermera) Implantar el protocolo: 17-1-2011 Seguimiento interno y difusin en otros centros (2 cursos sobre el uso seguro de los medicamentos) Protocolo: medidas propuestas Retirar las ampollas de cloruro potsico concentrado de las unidades de hospitalizacin (slo en urgencias las unidades de hospitalizacin (slo en urgencias, quirfano y farmacia) Sustituir el potasio concentrado por soluciones diluidas. Protocolo: Soluciones Soluciones diluidas disponibles: S Glucosalino 1000 ml con 40 mEq K S. Glucosalino 1000 ml con 40 mEq K S. Glucosalino 1000 ml con 20 mEq K S Glucosalino 500 ml con 10 mEq K S. Glucosalino 500 ml con 10 mEq K Sol cin concentrada disponible Solucin concentrada disponible: Cloruro Potsico 14,9% (2M) ampollas de 5 ml, que contienen 10 mEq que contienen 10 mEq. Protocolo: almacenamiento En Farmacia: Se etiquetarn todas las soluciones diluidas de potasio (etiqueta roja). Se almacenar el cloruro potsico concentrado separado del resto de medicacin Protocolo: dispensacin Prescripcin Pauta normalizada Pauta NO normalizada Pauta normalizada Pauta NO normalizada Utilizar el stock de cada unidad Farmacia dispensar en UD la cantidad exacta de ClK segn OM. g Identificacin ClK /24 h ClK /24 h Resultados y Adherencia al protocolo - Notificaciones SINASP relacionadas con ClK iv d t l 2011 NINGUNA durante el ao 2011: NINGUNA - Prescripciones de potasio iv: 13 4%d i 13,4% de ingresos - ADHERENCIA AL PROTOCOLO (SEGUIMIENTO AO 2011: anlisis a 6, 9 y 12 meses) UNIDADES PE PNE U4 74,4% 25,6% U8 73,5% 26,5% MEDIA 74% 26% GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN!