Viole NC

Carmen Oliveira Medeiros Melo
VIOLNCIA INSTITUCIONAL NO MBITO DA SADE

REPRODUTIVA: A PERCEPO DE MULHERES USURIAS DO
SUS, NA CIDADE DE NATAL/ RN

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-
Graduao em Cincias da Sade da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, para obteno do ttulo
de Mestre em Cincias da Sade.

ORIENTADOR: Prof. Dr. George Dantas de Azevedo

Natal
2007

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE

MODELOS MATEMTICOS PARA ESTIMATIVA DO CONSUMO MXIMO DE
OXIGNIO PELA VENTILOMETRIA DE ESFORO EM INDIVDUOS
SAUDVEIS

FERNANDO POLICARPO BARBOSA

NATAL- RN
2007

i
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE

Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade:
Prof. Dr. Aldo da Cunha Medeiros

Servios Tcnicos

Catalogao da Publicao na Fonte. UFRN / Biblioteca Setorial do CCS

M528v Melo, Carmen Oliveira Medeiros.
Violncia institucional no mbito da sade reprodutiva : a percepo de
mulheres usurias do SUS, na cidade de Natal/RN / Carmen Oliveira
Medeiros Melo. Natal, RN, 2007.
82 f.

Orientador: George Dantas de Azevedo

Dissertao (mestrado) Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Centro de Cincias da Sade. Programa de Ps-Graduao em Cincias da
Sade.

1. Violncia Instituio de Sade - Dissertao. 2. Medicina
reprodutiva - Dissertao 3. Qualidade da Assistncia Sade, Acesso e
Avaliao Dissertao. 4. Sistema nico de Sade Dissertao. I.
Azevedo, George Dantas de.

RN/UF/BS-CCS CDU 614 (043.3)

ii

VIOLNCIA INSTITUCIONAL NO MBITO DA SADE
REPRODUTIVA: A PERCEPO DE MULHERES USURIAS DO
SUS, NA CIDADE DE NATAL/ RN

Presidente da Banca: Prof. Dr. George Dantas de Azevedo

BANCA EXAMINADORA:

Prof. Dr. George Dantas de Azevedo (UFRN)
Prof. Dr. Benedito Medrado Dantas (UFPE)
Prof. Dr. Cipriano Maia de Vasconcelos (UFRN)
Prof Dr Raimunda de Medeiros Germano (UFRN)

iii

Acontece que um olhar possa curar.
Acontece, por vezes, que as palavras
sirvam para sarar.
Acontece muitas vezes, que o tempo
seja apaziguador.
Acontece, algumas vezes, que a f
sirva de alvio.
Acontece, sem dvida, que a confiana possa
servir de amparo.
Mas acontece, sempre, que o amor-ternura
cura, traz a paz, alivia e ampara.
J. Salom

iv
Dedicatria

A toda minha famlia, fonte do meu amor, respeito, inspirao,
comprometimento e dedicao, em especial: meu esposo Alexandre, pelo
companheirismo, carinho, fora e determinao; meus pais Aldo e Marleide, pela
cumplicidade e apoio; minhas filhas Ceclia e Beatriz, que na sua inocncia pueril,
tentaram compreender minha ausncia, na torcida pelo xito deste trabalho.
Vocs foram fundamentais para que eu conclusse este meu projeto pessoal/
profissional.

v
Agradecimentos especiais

Ao meu orientador, Prof Dr. George Dantas de Azevedo, pela acolhida,
coragem e dinamismo, meu afeto, respeito e admirao. Ao longo desse perodo
de convivncia, expressou, em todos os momentos, a importncia da produo
cientfica para o fortalecimento da pesquisa. Espero retribuir, com o meu trabalho,
a confiana depositada. Sou muito grata por tudo.

minha colaboradora Ms. Simone da Nbrega Tomaz Moreira, pela
disponibilidade e apoio, minha amizade. Voc me deu uma grande contribuio.

vi
Agradecimentos

A Deus, que me fez perseverar, mesmo nos momentos de forte angstia;
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), ao Programa de
Ps-Graduao em Cincias da Sade (PPGCSA), ao Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPQ), pela oportunidade proporcionada;
s mulheres participantes voluntrias desta pesquisa;
Aos gestores da Maternidade Escola Janurio Cicco, Centro de Sade
Reprodutiva Prof Leide Morais, Unidades Bsica e Mista de Felipe Camaro, que
autorizaram e proporcionaram a coleta de dados nestas instituies;
s equipes do Grupo Auxiliar Sade da Mulher (GAS)/ Subcoordenadoria
das Aes Bsicas de Sade (SUAS)/ Coordenadoria de Promoo Sade (CPS/
SESAP-RN) Ncleo de Estudos em Sade Coletiva (NESC/ UFRN) e Faculdade de
Cultura, Cincias e Extenso do RN (FACEX/ Coordenao de Servio Social), pelo
carinho e incentivo demonstrados ao longo desse percurso;
Aos alunos de iniciao cientfica dos cursos de Medicina e Enfermagem
da UFRN, Franklin Freitas e Patrcia Manoela Oliveira, pela valiosa participao na
coleta de dados;
s(os) colegas e amigas(os) do Curso de Mestrado, base de pesquisa e grupo
de estudos, pela compreenso, motivao e cooperao;
equipe da secretaria do PPGCSA, pela ateno e presteza;
s minhas amigas e amigos, pelos momentos constantes de motivao e apoio.

vii
Resumo

A violncia institucional pode incluir desde a dimenso mais ampla da falta
de acesso m qualidade dos servios oferecidos. Abrange abusos cometidos em
virtude das relaes de poder desiguais entre usurios(as) e profissionais dentro
das instituies. Esta pesquisa objetiva analisar a percepo das mulheres em
relao ocorrncia deste tipo de violncia no cotidiano dos servios de
referncia em sade reprodutiva, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), na
cidade de Natal/ RN. pertinente perspectiva interdisciplinar, na medida em que
proporciona interao e complementaridade entre vrias disciplinas, favorecendo,
de forma integrada, a abordagem da temtica em atividades de pesquisa, ensino e
extenso. Foi realizado estudo transversal envolvendo amostra de 401 mulheres e
abordagem qualitativa com amostra intencional de dez participantes, a qual
constou de observao participante e entrevistas semi-estruturadas. Os dados
foram analisados atravs das tcnicas de regresso logstica, anlise de
correspondncia e anlise de contedo temtica categorial.As questes que
investigaram diretamente a percepo da violncia institucional obtiveram
freqncias de respostas afirmativas de 28,2% e 31,8%. Para o clculo da
amostragem, foi utilizado poder de 80% e alfa de 5% A partir da observao
participante, foi possvel vivenciar que as principais queixas referiram-se relao
entre provedores de sade e usurias, traduzindo-se numa insatisfao quanto
forma de relacionamento interpessoal e resolutividade em relao demanda
especfica que motivou o atendimento. Quanto anlise de contedo, a partir do
processo de categorizao, destacaram-se 4 categorias: acesso; informao;

viii
relao usurias/ profissionais de sade; e respeito/ dignidade. Foram
identificadas seis subcategorias: impossibilidade de escolha; demanda reprimida;
dificuldade de comunicao; relaes interpessoais assimtricas; privacidade/
confidencialidade; Desrespeito. Pode-se concluir que os resultados apontam para
existncia de indicadores de violncia institucional no cotidiano dos programas de
ateno sade reprodutiva; no entanto, revela-se a dificuldade de abordagem
desse fenmeno, principalmente devido s relaes de poder envolvidas na
interao usurias/ provedores, decorrentes do no reconhecimento de
determinadas situaes como violadoras dos direitos sexuais e reprodutivos.
Esses aspectos remetem, portanto, a questes socioestruturais que traduzem
marcantes desigualdades, ratificadas por questes pertinentes violao dos
direitos das usurias no mbito do SUS.

Palavras-chave: Sade Reprodutiva; Violncia Institucional; Qualidade da
Assistncia Sade; Sistema nico de Sade.

ix
Abstract

Institutional violence ranges from the most widespread lack of access to the
poor quality of services provided. It includes abuses committed by virtue of the
unequal power between patients and professionals within institutions. The aim of
this study was to analyze the perception of women with regard to this type of
violence, in the services offered at a reproductive health facility belonging to the
National Health System (SUS) in Natal, Brazil. Interdisciplinary perspective is
important, in that it provides interaction and complementarity between various
disciplines, favoring, in an integrated way, a thematic approach in research
activities, teaching and extension, involving professionals, students and
researchers in medicine, social services, psychology, nursing, anthropology and
physical therapy. A quantitative/qualitative approach was used, involving a sample
of 401 women, as part of a transversal observational study. In the qualitative stage,
which consisted of participatory observation and semi-structured interviews, we
used an intentional sample of 10 individuals. The data were analyzed using logistic
regression techniques, correspondence analysis and categorical thematic content
analysis, showing that the 2 questions that investigated directly the perception of
institutional violence obtained affirmative response frequencies of 28.2% and
31.8%, respectively. In regard to data collected in a field diary related to
participatory observation, the main complaints referred to the health provider-
patient relation, translated into dissatisfaction with the interpersonal relationship
and with the resolution of the specific demand that required care. From content
analysis, we classified 4 categories: Access; Information; Health professional-
patient relation; and Respect/dignity. We identified 6 subcategories: Impossibility of
choice; Repressed demand; Communication difficulty; Asymmetric interpersonal
relations; Privacy/confidentiality; Disrespect. We concluded, therefore, that the data
presented show that in the reproductive health care programs, there are indicators
of institutional violence. However, it is difficult to approach this phenomenon,
mainly because of the power relations involved in the patient-health care provider
interaction, resulting from unawareness that determinate situations violate sexual

x
and reproductive rights. This can be explained by sociostructural questions that
reveal marked inequalities, ratified by issues related to violation of the rights of
National Health System (SUS) patients.

Keywords: Reproductive health; Institutional violence; Quality of health care;
National Health System.

xi
Lista de abreviaturas

AC Anlise de Contedo
BEMFAM Bem-Estar Familiar no Brasil
CEP Comit de tica em Pesquisa
CIPD Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento
CSRLM Centro de Sade Reprodutiva Prof Leide Morais
IPPF International Planned Parenthood Federation
MEJC Maternidade Escola Janurio Cicco
OR Odds ratio
RG Relaes de gnero
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SR Sade Reprodutiva
SSR Sade Sexual e Reprodutiva
SUS Sistema nico de Sade
VG Violncia de gnero
VI Violncia institucional
UBSFC Unidade Bsica de Sade de Felipe Camaro
UMSFC Unidade Mista de Sade de Felipe Camaro

xii

Sumrio

Dedicatria ..............................................................................................................iv
Agradecimentos especiais ......................................................................................v
Agradecimentos ......................................................................................................vi
Resumo ...................................................................................................................vii
Abstract ...................................................................................................................ix
Lista de Abreviaturas ..............................................................................................xi
1 INTRODUO .....................................................................................................1
2 REVISO DA LITERATURA................................................................................4
3 ANEXAO DOS ARTIGOS................................................................................9
Artigo 1 Consideraes sobre Violncia Institucional no mbito da Sade
Sexual e Reprodutiva.........................................................................................9
Artigo 2 Violncia institucional no mbito da sade reprodutiva: a percepo
de mulheres usurias do SUS, na cidade de Natal/
RN......................................................................................................................29
4 COMENTRIOS, CRTICAS E CONCLUSES ..................................................64
5 REFERNCIAS ....................................................................................................71
6.APNDICES..........................................................................................................74

1
1. INTRODUO

A sade se configura, em seu sentido amplo, uma questo de cidadania e
no apenas um estado biolgico independente do social, haja vistos os subsdios
normativos contemporneos e face aos novos paradigmas de ateno.
Com efeito, sade reprodutiva, de acordo com a Conferncia Internacional
de Populao e Desenvolvimento (CIPD), define-se como um estado de completo
bem-estar fsico, mental e social em todas as matrias concernentes ao sistema
reprodutivo, suas funes e processos, e no apenas mera ausncia de doena
ou enfermidade. Sob esse ponto de vista, ao conceito de sade reprodutiva so
incorporadas dimenses da sexualidade e da reproduo humana, numa
perspectiva de direitos
(1, 2)
.
Neste sentido, os direitos humanos das mulheres incluem ter controle e
poder decidir livremente sobre as questes relativas a sua sexualidade, sade
sexual e reprodutiva, sem estarem sujeitas coero, discriminao ou
violncia. A despeito disso, as violncias que atingem as mulheres so mltiplas,
abrangendo agresses ou abusos de natureza fsica, sexual e/ou verbal, os quais
podem ser cometidos por pessoas ntimas, conhecidas, estranhas ou at mesmo
por instituies
(3, 4)
.
Derivada do Latim, Violentia, que significa fora, um termo que remete s
noes de constrangimento e de uso da superioridade, aos conflitos de
autoridade, assimetria de poder, inteno de domnio, posse e aniquilamento em
relao ao outro
(5)
. Pela abrangncia, impacto e magnitude como fenmeno
violador dos direitos humanos, e pelas potenciais repercusses sobre a sade da

2
mulher, a violncia atualmente considerada um problema global de sade
pblica
(6)
.
A relao entre violncia de gnero e sade tem se tornado cada vez mais
visvel, apesar desse fenmeno transgressor dos direitos humanos estar na
transversalidade do cotidiano feminino, como uma problemtica invisvel, pela falta
de reconhecimento enquanto tal
(7)
.
H direitos garantidos, identificados como elementos balizadores para o
modelo de interveno proposto para a ateno sade, dos quais se destacam
acesso informao, escolha, privacidade, confidencialidade, ambiente social
adequado, respeito s diferenas e acessibilidade, atendimento com qualidade e
tratamento humanizado, constituindo o seu desrespeito, violncia institucional
(8)
.
Sob esse ponto de vista, a violncia institucional configura-se atravs de
posturas que vo de encontro aos direitos e deveres das relaes interpessoais,
reconhecidos por lei, como respeito e dignidade, os quais, muitas vezes, so
transgredidos e violados. praticada por instituies prestadoras de servios, por
ao ou omisso, podendo incluir desde a dimenso mais ampla da falta de
acesso at m qualidade dos servios. Abrange ainda abusos cometidos em
virtude das relaes de poder desiguais entre usurios e profissionais, dentro das
instituies.
No Brasil, sendo as mulheres as principais usurias do Sistema nico de
Sade (SUS), provvel que, na condio de usurias, deparem-se com vrias
formas de violncia institucional que no chegam a ser identificadas como tal,
podendo, inclusive, ser naturalizadas ou banalizadas no cotidiano das instituies.

3
Sobre este aspecto, os estudos ainda so escassos na literatura, de forma
que se torna importante conhecer a perspectiva da clientela usuria do SUS sobre
esse fenmeno. nesse contexto que emerge a pesquisa, ora apresentada,
Violncia institucional no mbito da sade reprodutiva: a percepo das mulheres
usurias do SUS, na cidade de Natal/ RN, justificada pela importncia de se
conhecer a perspectiva das usurias do SUS sobre o atendimento, no sentido de
se poder repensar o processo de trabalho, as prticas profissionais ou intervir
sobre a forma de organizao dos servios, visando ao seu aperfeioamento.
Na presente pesquisa, optou-se por investigar a violncia institucional,
naturalizada como construo social e expresso das relaes de poder,
concebendo-a como inversa qualidade de ateno, esta ltima como condio
que assegura promoo, reconhecimento e respeito aos direitos humanos, na
perspectiva de um marco tico que garanta sade integral e bem-estar.
A partir da percepo das usurias das instituies pblicas de sade,
pretende-se analisar sobre a (in)visibilidade da violncia institucional, refletida no
cotidiano dos servios pblicos de ateno sade reprodutiva, procurando-se
estabelecer correlatos tericos entre esse fenmeno e a fragilidade da qualidade
de ateno.

4
2. REVISO DA LITERATURA

A violncia como fenmeno histrico-social transversal experincia da
humanidade. Faz-se presente no decorrer da histria e das culturas e manifesta-
se por meio das discriminaes, crueldades, autoritarismo, lutas fratricidas,
guerras, terrorismos, desprezo, menosprezo e processos de autodestruio
(9)
.
A dificuldade para a abordagem da violncia deve-se ao fato desta
constituir fenmeno da ordem do vivido, com manifestao de fortes emoes por
parte dos envolvidos. Segundo Domenach, ela se revela nas relaes sociais, mas
construda nas conscincias e nas subjetividades
(10)
.
Concebida no que se refere ao ataque e ruptura da integridade fsica,
emocional, sexual e moral, no pode ser inscrita no plano ontolgico. Para se
trabalhar com a referncia da ontologia, utiliza-se usualmente o conceito de
Direitos Humanos. Sob essa tica, violncia consiste no que viola os direitos
humanos
(11)
.
Pela natureza plural que a violncia significa e pela radical experincia
humana que representa na anulao do sujeito, concebe-se que no h como
progredir em seu estudo sem tom-la como objeto complexo e sensvel, o que
demanda interdisciplinaridade, intersetorialidade, alm de particular aproximao
cientfica, em que metodologia combina com tica
Numa viso popular, a violncia compreendida como crime, corrupo e
pecado. J numa perspectiva erudita, entendida como negao de direitos do
outro e instrumento de poder. Em seus diversos aspectos, constitui uma herana

5
comum s situaes vividas ao longo dos tempos. Fenmeno presente na
humanidade, aparece em todas as classes sociais, culturas e sociedades
(9)
.
H vrios tipos de violncia contra a mulher que podem ser expressas de
diversas formas, dentre as quais destacam-se: violncia fsica, psicolgica, sexual,
econmica e institucional
(3)
.
Vale salientar que violncia institucional pode incluir desde a dimenso
mais ampla da falta de acesso at m qualidade dos servios. Abrange abusos
cometidos em virtude das relaes de poder desiguais entre usurios e
profissionais dentro das instituies. Deste modo, pode ser observada em
situaes especficas, manifestando-se de vrias maneiras, dentre os quais
destacam-se as peregrinaes por diversos servios na busca por atendimento,
maus-tratos de profissionais para com usurios, frieza, rispidez, falta de ateno,
negligncia e violao dos direitos reprodutivos, constituindo condutas que
remetem discriminao.
Emerge como um desafio, enquanto problema a ser reconhecido, pela sua
invisibilidade ou pelo no reconhecimento como violao.

Em todas as pocas e sociedades, h mulheres em situao de violncia
de gnero, compartilhando e vivenciando discriminaes e opresses.
(12-13-14)
.
Faz-se necessrio admitir que sua gnese e manuteno na sociedade est
relacionada ao conceito de patriarcado, pois implica o entendimento de que
homens e mulheres tm uma participao no igualitria em decorrncia de sua
condio sexual, em um universo que legitima essa desigualdade, desencadeando
relaes de poder hierrquicas e assimtricas.

6
A abordagem das relaes de gnero contempla uma construo cultural,
que se inicia antes mesmo do nascimento, quando familiares projetam
expectativas e sentimentos relacionados aos papis e responsabilidades
socialmente atribudos a meninos e meninas
(15)
.
A categoria de anlise social gnero, entendida fundamentalmente como
uma construo social e, portanto, histrica, ratifica sua pluralidade, quanto aos
conceitos de feminino e de masculino
(16-17)
.
Os estudos de gnero, portanto, tm questionado a concepo de natureza
feminina e masculina e ratificam que as caractersticas consideradas peculiares
mulher e ao homem so, na verdade, socialmente construdas, produto de
determinada educao
(16,18,19)
.

A sociedade reproduz, atravs das instituies legitimadas e tidas como
referncias, normas sobre o que se considera correto, atravs dos papis sociais
definidos pela construo dos gneros
(15)
.
No Brasil, so evidentes as conquistas alcanadas no que diz respeito ao
reconhecimento dos direitos das mulheres. No entanto, constata-se um visvel
distanciamento entre a legislao vigente e as aes efetivas operacionalizadas
no mbito da sade pblica, sendo sua consolidao prtica e cotidiana, na esfera
institucional, extremamente frgil.

Destacam-se polticas e programas e/ ou projetos, ora executados, dentre
os quais: Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher; Pacto Nacional
pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal; Programa de Humanizao do
Pr-Natal e Nascimento (PHPN); Poltica Nacional sobre Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos, alm de normas tcnicas voltadas para a ateno

7
humanizada ao abortamento inseguro; pr-natal e puerprio; manual de triagem
obsttrica; e preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia contra
as mulheres, entre outros
(20)
.
Para o combate e enfrentamento violncia de gnero, salienta-se a
Poltica Nacional de Enfrentamento violncia contra a mulher, cujo enfoque
volta-se para a ampliao da rede de servios especializados de atendimento s
mulheres em situao de violncia, na capacitao de profissionais, na promoo
de mudanas na legislao que eliminem a discriminao e o preconceito sexista,
e favoream a realizao de intervenes educativas e culturais

Nas ltimas dcadas, vrios estudos foram desenvolvidos sobre qualidade
de ateno nos servios de sade e sua correlao com a satisfao dos
usurios, avaliao dos custos e benefcios dos servios clientela, alm do
enfoque sobre a importncia da relao profissionais-usurios com vistas
humanizao das prticas de sade. Estas abordagens vm sendo realizadas
num contexto em que se vivenciou e vivencia muitos dilemas na sistematizao e
implementao da promoo sade no Brasil.
Pesquisas demonstram a ocorrncia de situaes violentas no mbito da
sade reprodutiva, apontando para a necessidade da abordagem de gnero nas
aes integradas de rotina
(21)
,

alm da necessidade de implantao e
implementao de programas efetivos, com vistas interdisciplinaridade e
intersetorialidade
(22)
.
Ademais, considerando-se a literatura disponvel que evidencia uma
correlao entre desigualdade de gnero e violncias e os avanos jurdicos/
normativos pertinentes aos direitos sexuais e reprodutivos, depara-se ainda com

8
fragilidades e limitaes que vo de encontro efetividade de aes voltadas para
a melhoria do acesso e disponibilidade e qualidade dos servios oferecidos. Isto
denota ambigidades e ambivalncias ou um visvel distanciamento entre o
discurso e a operacionalizao das aes. Com efeito, justifica-se a preocupao
com o debate sobre a violncia institucional, por tratar-se de um acontecimento
ainda muito restrito a determinados segmentos da sociedade, seja usurios,
gestores ou profissionais da sade.
Vislumbra-se contribuir para um repensar quanto aos processos de trabalho,
prticas profissionais e formas de organizao de servios, visando ao seu
aperfeioamento, buscando-se a possibilidade de oferecer s usurias do SUS,
um acesso calcado na qualidade da ateno.

9
3.ANEXAO DOS ARTIGOS

Artigo 1 - Artigo aceito para publicao, aprovado pelo Conselho Editorial da
FEMINA- Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e
Obstetrcia
Ttulo: Consideraes sobre Violncia Institucional no mbito da Sade Sexual e Reprodutiva
Title: Considerations on the Institutional Violence in the Public Sexual and
Reproductive Health Programs

Artigo 2 - Artigo em fase de submisso ao peridico Cadernos de Sade
Pblica/ Reports in Public Health (CPS)
Ttulo: Violncia institucional no mbito da sade reprodutiva: a percepo de
mulheres usurias do SUS, na cidade de Natal-RN
Title: Institutional violence in the reproductive health field: the perception of women
using the National Health System (SUS) in Natal, Brazil.

ARTIGO 1

Ttulo: Consideraes sobre Violncia Institucional no mbito da Sade Sexual e Reprodutiva

Ttulo em ingls: Considerations on the Institutional Violence in the Public Sexual
and Reproductive Health Programs

10

Autores:
1

Simone da Nbrega Tomaz Moreira
2

Franklin Freitas Tertulino
3

George Dantas de Azevedo
4

1
Aluna de Mestrado do Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
2
Aluna de Doutorado do Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade da
3
Estudante do curso de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
4
Doutor em Ginecologia e Obstetrcia, Professor Adjunto do Departamento de
Morfologia e Orientador junto ao Programa de Ps-graduao em Cincias da
Sade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte

RESUMO
Considerando a situao vulnervel em que se encontram as usurias das
instituies pblicas de sade, este estudo tem como objetivo analisar a
percepo das mulheres em relao ocorrncia da violncia institucional, no
cotidiano dos servios de referncia em sade sexual e reprodutiva. Reflete sobre
a maneira como este tipo de violncia emerge e persiste, seus contornos e
abrangncia, condicionando justificativas e formas de experiment-la. Foi

11
realizado estudo observacional, do tipo transversal, em quatro servios pblicos
da cidade de Natal-RN, sendo dois de referncia estadual. Contemplou
abordagens quantitativa e qualitativa, atravs da aplicao de 401 questionrios e
observao participante. Os resultados demonstram que h indicadores de
violncia institucional no mbito das instituies, alertando-se, entretanto, para a
dificuldade de abordagem deste fenmeno, face s relaes de poder envolvidas
na interao entre usurias e profissionais. Ressalta-se ainda a relativa
invisibilidade do problema, segundo percepo manifestada pelas mulheres
envolvidas.

PALAVRAS-CHAVE: Sade Sexual e Reprodutiva; Violncia Institucional;
Qualidade de Ateno .

12
ABSTRACT
Considering the vulnerable situation in which users of public health institutions find
themselves, this article seeks to analyze institutional violence, at four public sexual
and reproductive health facilities in Natal, Brazil. The study reflects on the manner
in which this type of violence emerges and persists, its forms and scope, and how
it is justified and put into practice. An observational transversal study was
performed using a quantitative and qualitative approach through 401
questionnaires and participant observation. Upon analyzing the sociodemographic
data of the participants, it was observed that the indicators of institutional violence
exhibit discriminatory aspects related to gender, race/ethnicity and social class,
despite their relative invisibility, demonstrated by the non-recognition of the
phenomenon as a transgression of rights, according to the perception manifested
by the women involved.

KEYWORDS: Sexual and Reproductive Health; Institutional Violence; Quality of
Care

13
O atual modelo proposto para a ateno sade sexual e reprodutiva
(SSR) no Brasil prev direitos garantidos, como acesso informao, privacidade,
confidencialidade, ambiente social adequado, respeito s diferenas e
acessibilidade, configurando seu desrespeito uma violncia institucional

(Ventura,
2004). Nesse contexto de integralidade das aes em sade, torna-se cada vez
mais importante a discusso entre os profissionais de sade de todos os fatores
responsveis pela melhoria na qualidade do atendimento e humanizao. No
campo especfico da Tocoginecologia, esse tema assume relevncia crucial, visto
que no exerccio dessa especialidade emergem diferentes contextos de
vulnerabilidades, justificando a necessidade de uma avaliao contnua das aes
desenvolvidas e discusso ampla no sentido de garantir uma melhor assistncia
sade sexual e reprodutiva (Fandes, 2004; Pacheco, 2004).
Segundo definio do Ministrio da Sade, 2002, violncia institucional
consiste naquela exercida nos/ pelos prprios servios pblicos, por ao ou
omisso. Pode incluir desde a dimenso mais ampla da falta de acesso m
qualidade dos servios e abrange abusos cometidos em virtude das relaes de
poder desiguais entre usurios e profissionais dentro das instituies, at por uma
noo mais restrita de dano fsico intencional. Sob tal perspectiva, esse fenmeno
transgressor pode ser observado em situaes especficas no cotidiano dos
tocoginecologistas, manifestando-se de vrias maneiras, muitas delas pouco
percebidas pelos profissionais e usurios enquanto violncia institucional. Como
exemplos, podemos destacar: peregrinaes por diversos servios na busca pelo
atendimento, longas esperas, maus tratos de profissionais para com os usurios,
frieza, rispidez, intimidao, falta de ateno, negligncia, falta de insumos e

14
violao dos direitos reprodutivos, constituindo condutas que remetem
discriminao.
Por violncia institucional, portanto, concebe-se um fenmeno decorrente
das relaes de poder assimtricas e geradoras de desigualdades, presentes na
sociedade contempornea, e incorporadas cultura das relaes sociais
estabelecidas em algumas instituies, sejam elas pblicas ou privadas. No
contexto do sistema pblico de sade, a violncia institucional emerge atravs dos
servios oferecidos em condies inadequadas, podendo implicar em danos
fsicos e psicolgicos para a mulher, assim como trazer srias repercusses para
sua sade sexual e reprodutiva.
Por sade sexual e reprodutiva entende-se o completo estado de bem-
estar fsico, mental e social e no a mera ausncia de doena ou enfermidade, em
todas as questes relacionadas com o sistema reprodutivo, suas funes e
processos (CIPD, 1994). Nesse conceito esto implcitos os direitos informao
e ao acesso a servios e cuidados de sade adequados, de forma a possibilitar
uma vida sexual segura e satisfatria, com capacidade para reproduzir e liberdade
para decidir se, quando e com que freqncia realiz-la. Violaes de alguns
desses direitos, culminando com posturas que remetem violncia institucional,
podem gerar resultados devastadores para a sade sexual e reprodutiva da
mulher, alm de afetar seu bem-estar fsico, mental e social.
As mulheres representam a metade da populao brasileira (50,8%) e so
as principais usurias do Sistema nico de Sade-SUS (MS, 2004). Na busca
pelo atendimento em sade, provvel que muitas usurias se deparem com
vrias formas de violncia institucional, nem sempre identificadas, sendo

15
importante destacar que este tipo de comportamento reflete uma outra
desigualdade de poder inerente s relaes sociais entre os sexos as relaes
de gnero.
distanciamento entre a legislao vigente e as aes efetivas, operacionalizadas
no mbito da sade pblica. De acordo com abordagem de Machado, 2002, ... na
esfera institucional, sua consolidao prtica e cotidiana extremamente frgil. A
discriminao to enraizada em valores tradicionais que emerge no interior
mesmo das prticas e decises institucionais, tanto pblicas, quanto privadas.
sade reprodutiva (DOliveira et al., 2000; Schraiber, 2005), apontando para a
necessidade da abordagem de gnero nas aes integradas de rotina (Gargia-
Moreno C, 2002; Parsons et al.,2000), alm da implantao e implementao de
programas efetivos, com vista intersetorialidade (Raynaut, 2004; Fandes,
2004).
A partir da percepo das usurias no universo pesquisado e considerando
a situao de vulnerabilidade em que se encontram, no presente trabalho buscou-
se analisar a percepo dessas mulheres em relao ocorrncia da violncia
institucional, procurando estabelecer correlatos tericos entre esse fenmeno e a
perspectiva da qualidade de ateno.
Realizou-se estudo observacional do tipo transversal, baseado nas
informaes de 401 questionrios aplicados junto a mulheres usurias de
instituies prestadoras de assistncia na rea de sade sexual e reprodutiva, na

16
cidade de Natal-RN, no perodo de maro a setembro de 2005. Para
complementar a aplicao dos questionrios, utilizou-se de abordagem qualitativa,
atravs da tcnica observao participante. A pesquisa foi analisada e aprovada
pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (Processo 003/ 2005) e todas as voluntrias assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
O universo da pesquisa foi constitudo por instituies representativas dos
trs nveis de assistncia sade, sendo no nvel primrio o Centro de Sade e a
Unidade Mista de Felipe Camaro; no nvel secundrio o Centro de Sade
Reprodutiva Professor Leide Morais, e no nvel tercirio a Maternidade Escola
Janurio Cicco, pertencente ao Complexo Hospitalar e de Sade da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte. Os critrios de incluso foram: idade superior a
10 anos, vinculao a algum dos programas de sade sexual e reprodutiva das
unidades de sade selecionadas, demonstrar capacidade para responder s
questes pertinentes ao instrumento utilizado e apresentar disponibilidade
voluntria em participar da investigao.
Para coleta dos dados, foi utilizado questionrio elaborado exclusivamente
para esse fim, tendo como subsdio o Manual para provedores e Gerentes de
Servios do Programa de Fortalecimento da Qualidade de Ateno em Sade
Reprodutiva Quality of Care, redigido pela Unidade Mdica e Tcnica do
International Planned Parenthood Federation IPPF, cujo propsito consiste em
introduzir e operacionalizar a melhoria da qualidade de ateno, de maneira
participativa e sustentvel (Huezo, 2002). Esse manual, adotado no Brasil pela
BEMFAM (Bem-Estar Familiar no Brasil), estabelece que os(as) clientes tm como

17
direitos garantidos: informao, acesso, escolha, segurana, privacidade,
confidencialidade, conforto, continuidade de ateno e direito a expressar sua
opinio. A elaborao do referido texto pautou-se em extensiva reviso das
publicaes existentes do IPPF e outras organizaes a ele filiadas, incorporando
conceitos e informaes contidas no IPPF Medical and Service Delivery
Guidelines for Family Associations (1997).
Com base nos princpios propostos por esse manual, como norteadores da
qualidade da assistncia em sade sexual e reprodutiva, foram elaborados
questionamentos destinados a abordar cada um dos direitos estabelecidos, com o
propsito de detectar a percepo das usurias sobre a fragilidade na assistncia
e, com isso, fornecer indicadores da violncia institucional no mbito dos servios
de ateno sade sexual e reprodutiva. Nesse sentido, o instrumento de
pesquisa foi composto por questes elaboradas de forma a abordar cada um
desses direitos (15 questes constituindo a varivel resposta), alm das
caractersticas individuais das entrevistadas (16 questes como variveis
explicativas). Foi realizada tcnica de amostragem estratificada, tomando por base
a demanda mensal de atendimentos em cada unidade selecionada, o que resultou
numa estimativa amostral de 400 questionrios. Para o clculo de amostragem, foi
utilizado poder de 80% e alfa de 5%.
Para construo da varivel resposta, ponderou-se que a varivel principal
consiste no resultado de escores originados da codificao das outras variveis
que indagam sobre as caractersticas do atendimento em sade, na perspectiva
da qualidade de ateno.(Tabela 1). Considerou-se que sempre que uma usuria
respondesse de forma positiva ao indcio da fragilidade na qualidade da ateno,

18
seria acrescido valor 1 a essa varivel principal. Caso contrrio, seria acrescido o
valor 0. Portanto, se uma usuria demonstrasse-se insatisfeita em todas as fases
do atendimento, o resultado da soma dos escores seria 15. Caso contrrio, o
resultado seria 0. Nesse sentido, quanto maior o escore, maior a insatisfao da
usuria em relao ao atendimento e, conseqentemente, maior a percepo da
fragilidade na qualidade de ateno.
Visando testar a reprodutibilidade do questionrio utilizado para coleta de
dados, realizou-se estudo piloto em cada um dos servios supramencionados,
com incluso de, no mnimo, 10% das voluntrias de cada instituio, totalizando
52 entrevistadas nessa etapa da pesquisa. A realizao do estudo piloto teve por
objetivo a identificao de possveis erros no entendimento do questionrio pelas
voluntrias, assim como a necessidade de reformulao de questes passveis de
interpretao equivocada. Aps concluso do estudo piloto, passou-se aplicao
do instrumento para a totalidade da amostra selecionada, etapa que se processou
por amostragem aleatria simples em cada uma das unidades de sade.
A anlise dos dados foi realizada de forma descritiva, utilizando-se o
software estatstico Statistical Package for the Social Sciences- SPSS for Windows
verso 10.0.1. As comparaes das freqncias das diversas categorias
consideradas no estudo foram realizadas atravs do teste qui-quadrado (anlise
bivariada).
Na abordagem qualitativa foi utilizada a observao participante,
enquanto tcnica que favorece captar uma variedade de situaes ou fenmenos
que no so obtidos por meio de perguntas, mas observados diretamente na
realidade enfocada (Deslandes et al., 2003), neste caso nos prprios locais de

19
atendimento. Esses dados foram registrados nas observaes sobre conversas
informais, falas ou expresses pertinentes s representaes sociais das
supracitadas usurias. Foram anotadas sob o formato de Dirio de Campo.
A casustica estudada foi constituda por 401 mulheres, com idade entre 12
e 77 anos, sendo a mdia de idade 33,4 13,1 anos, com mdia de 2,7 1,8
filhos. O preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
diretamente condicionado participao voluntria na pesquisa, gerou
resistncias em uma parcela das mulheres selecionadas, motivadas pelo receio
em manifestar insatisfao relacionada ao atendimento. Procurou-se esclarecer
devidamente a metodologia proposta, salientando o carter confidencial e
annimo quanto ao registro dos dados coletados.
Essas usurias foram atendidas por instituies representativas dos trs
nveis de assistncia, na rea de sade sexual e reprodutiva, sendo 158 (39,5%)
no nvel primrio, 139 (34,6%) no secundrio e 104 (25,9%) no tercirio.
Observou-se uma freqncia de 56,6% de pardas (n=227). Com relao renda,
217 (54,1%) tinham renda mensal de at um salrio mnimo, enquanto que apenas
12 (3%) recebiam acima de quatro salrios mnimos. Quanto escolaridade,
207(51,6%) tinham cursado at o 8 ano do ensino fundamental e apenas
14(3,5%) relataram nvel universitrio. As usurias responderam, em sua maior
parte, serem casadas ou estarem vivendo em unio consensual (n=299; 74,6%).
Para classificao das mulheres em dois grupos com relao maior ou
menor percepo da fragilidade na qualidade da ateno, foi utilizado o nvel de
corte de 6 ou mais respostas afirmativas, na parte do questionrio contendo as 15
perguntas elaboradas para esse fim. Esse ponto de corte correspondeu ao

20
percentil 75 da distribuio dos escores individuais de todas as voluntrias
includas na pesquisa. O grupo de mulheres que apresentou menor percepo da
fragilidade na qualidade da ateno (Nvel A = escores <6) foi constitudo por 323
voluntrias, sendo comparado ao grupo de 78 mulheres que apresentaram maior
percepo (Nvel B = escores 6). Essas comparaes foram realizadas em
relao s diversas variveis explicativas investigadas na outra parte do
questionrio, sendo descritas a seguir.
Foram observadas associaes estatisticamente significativas entre a
varivel resposta e as seguintes variveis explicativas: nvel de atendimento,
raa/etnia e nmero de filhos. As categorias que apresentaram maior percepo
da fragilidade do atendimento foram mulheres atendidas no nvel primrio,
pertencentes raa negra e com maior nmero de filhos. No evidenciamos
associaes estatisticamente significativas entre os nveis de percepo da
fragilidade na qualidade de ateno e as variveis renda mensal, faixa etria,
estado civil e escolaridade.
Na tentativa de quantificar a opinio manifestada pelas usurias, foram
analisados os percentuais de respostas indicativas de fragilidade do atendimento,
em relao s diversas questes abordadas. Analisando-se as respostas das
voluntrias acerca dos diversos indicadores implicados no conceito de violncia
institucional, tais como acesso, qualidade de atendimento, direito de escolha,
informao etc, foram evidenciados resultados que apontam para a importncia da
abordagem desse fenmeno dentro da prtica atual dos tocoginecologistas.
Questionamentos realizados acerca da qualidade do atendimento revelaram que
41,5% das usurias tiveram que comparecer mais de uma vez unidade de sade

21
para conseguir atendimento. Cerca de 67,1% no puderam escolher o profissional
para lhe atender e 60,3% esperaram mais de duas ou trs horas para serem
atendidas. Para 31,4% no havia cadeiras ou bancos disponveis para todos no
ambiente de espera. Quando questionadas sobre se j haviam presenciado
algum fato que as tivesse deixado indignadas ou se j haviam em algum
momento, se sentido frustradas, constrangidas ou violentadas, em sua expectativa
de um atendimento de qualidade, as freqncias de respostas afirmativas foram
28,2 e 31,8%, respectivamente (Tabela 1).
A despeito dos resultados apresentados, provvel que o percentual de
mulheres insatisfeitas com a qualidade do atendimento ainda esteja subestimado,
na medida em que, na condio de usurias, no foram capazes de identificar
nenhuma transgresso ao direito de acesso sade com qualidade, num contexto
em que sua fragilidade ou negao poderia vir a implicar em danos, sejam fsicos,
psicolgicos ou sociais.
Essa invisibilidade do fenmeno violador de direitos poderia estar
relacionada ao fato de que o termo violncia, numa perspectiva genrica, traz no
seu bojo, nomeaes ou significaes, desde torturas, mortes e assassinatos, de
uma forma que a violncia presente no imaginrio e na concepo das mulheres
remete a tais situaes. O que ocorre com essas mulheres menos uma questo
de escolha e mais de contexto. Elas vivem em um universo sociocultural no qual
todos os valores que explicitam tm relevncia prtica (Gregori, 1993). At se
chateiam, resmungam e reclamam do servio, mas no chegam a conceber a
situao como violenta.

22
No entanto, atravs da observao participante, tornou-se possvel o
acesso a informaes sobre a realidade das usurias em seu prprio contexto.
Pde-se acompanhar a rotina das salas de espera das respectivas unidades de
sade e ter contato direto com algumas situaes, registradas em dirios de
campo, das quais destacam-se, segundo comentrios manifestados pelas prprias
usurias: dificuldade de marcao de consultas, tempo de espera longo,
impossibilidade de escolha da categoria profissional ou especialidade mdica,
escassez de insumos e falta de privacidade.
A partir dos registros provenientes da observao participante, evidenciou-
se ainda a dificuldade de abordagem do tema no mbito dos servios pblicos de
ateno sade sexual e reprodutiva. Corroborando esse fato, observou-se que,
em vrias situaes, as respostas fornecidas quando da aplicao do questionrio
no correspondiam aos comentrios informais manifestados anteriormente junto a
outras mulheres, de forma espontnea, na sala de espera. Tal fato vem atestar
apreenso ou medo por parte das usurias em expressar a inadequao do
atendimento institucional s suas necessidades, talvez pelo fato de imprimirem
aos contatos que mantm com os provedores uma idia de vnculo e dependncia
em potencial, dada a sua condio de usurias subseqentes dos respectivos
servios de sade.
Sobre o atendimento dos profissionais, destacaram-se comentrios sobre
grosserias, descasos e a rapidez com que realizaram alguns procedimentos e
atendimentos. As principais queixas referiram-se relao entre provedores de
sade e usurias, traduzindo-se numa insatisfao quanto forma de

23
relacionamento interpessoal e tambm quanto resolutividade em relao
demanda especfica que motivou o atendimento.
Em geral, as unidades de sade trabalham programas integrados, os quais
demandam uma atuao que no prerrogativa de uma nica categoria
profissional, mas de toda uma equipe, ainda que os seus componentes sejam
definidos atravs de papis diferenciados. A anlise dos dados do questionrio
complementada pela observao participante, ratifica portanto, a dificuldade de
aferio quanto ocorrncia de violncia institucional, em virtude de valores e
sentimentos inerentes problemtica.

CONSIDERAES FINAIS

Os resultados apresentados apontam que no cotidiano dos programas de
ateno sade sexual e reprodutiva existem indicadores de violncia
institucional; no entanto, revela-se a dificuldade de abordagem desse fenmeno,
principalmente devido s relaes de poder envolvidas na interao usurias-
provedores. Nesse sentido, essa relativa invisibilidade pode ser decorrente do no
reconhecimento, por parte das mulheres usurias do SUS, de determinadas
situaes como violadoras de direitos sexuais e reprodutivos.
O contexto onde se d a especificidade da violncia institucional ora
analisada refere-se a instituies integrantes do Sistema nico de Sade,
concebido e operacionalizado como conquista da populao e instrumento de
viabilizao dos direitos sade no Brasil. Apesar disso, tem refletido as
dimenses da sua fragilidade, quer seja por problemas de financiamento,

24
inadequao da poltica de pessoal, distoro das prticas assistenciais ou por
baixa eficincia e eficcia de gesto, o que termina se refletindo num hiato entre o
discurso proposto, a legislao vigente e a efetividade das aes desse sistema
pblico de sade. A despeito dos avanos jurdico-normativos pertinentes aos
direitos sexuais e reprodutivos, depara-se com fragilidades e limitaes que vo
de encontro efetividade dos programas, destacando-se um visvel
distanciamento entre o discurso e a operacionalizao das aes.
O debate sobre o fenmeno da violncia, enfatizando-se aqui a
institucional, seja terico ou prtico, inerente aos Direitos Humanos, mas ainda
est muito restrito nos vrios segmentos da sociedade, seja entre usurios,
gestores ou profissionais. Urge, pela sua emergncia e persistncia, adequada
sistematizao e implementao dessa discusso, tendo em vista sua
abrangncia e complexidade.

25
LEITURAS SUPLEMENTARES
1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Violncia
intrafamiliar: orientaes para prtica em servio/ Secretaria de Polticas de
Sade.Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento
de Aes Programticas Estratgicas. Poltica Nacional de Ateno Integral
Sade da Mulher: princpios e diretrizes. Ministrio da Sade. Secretaria
de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
3. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Violncia
intrafamiliar: orientaes para prtica em servio/ Secretaria de Polticas de
Sade.Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
4. Conferncia Internacional das Naes Unidas sobre Populao e
Desenvolvimento, 1994, Cairo. Poblacion y desarrollo: Programa de Accin
adoptado em la Conferencia Internacional sobre poblacin y el desarrolo, el
Cairo. New York: Naciones Unidas, 1995.
5. Deslandes SF; Minayo MCS (Org.); Neto, OC et al. Pesquisa social: teoria,
mtodo e criatividade. 22 ed., Petrpolis: Vozes; 1994.
6. DOliveira AFPL; Diniz SG; Schraiber LB.Violence against Woman in
Health-Care Institutions: An Emerging Problem. Lancet 2002; 359:1681-5.
7. Fandes A; Arajo MJO; Neto JA. Relatrio Final: VIII Frum
Interprofissional para atendimento Integral da Mulher Vtima de Violncia
Sexual. Femina 2004; 32:455-61.

26
8. Garcia-Moreno C. Dilemmas and opportunities for na appropriate health.
Service response to violence against women. Lancet 2002; 359:1509-14.
9. Gregori MF. Cenas e Queixas: um estudo sobre mulheres, relaes
violentas e a prtica feminista. So Paulo: ANPOCS; 1992.
10. Hotinsky SN; Schraiber LB. Humanizao no contexto da formao em
Obstetrcia. Cincia e Sade Coletiva 2005; 10: 639-49.
11. Huezo-Toledo, C.Processo de Melhoria da Qualidade da Ateno: Manual
para Provedores/ as e Gerentes de Servios. Unidade Mdica e Tcnica do
International Planned Parenthood Federatinon-IPPF. Londres, 2002.
12. IPPF Medical and Service Delivery Guidelines for Family Planning
Associations. IPPF, WHO an AVSC International, 1997.
13. Machado LZ. Os frgeis direitos da mulher. Revista de Promoo da Sade
2002; ano 3, n 6.Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade.
Projeto Promoo da Sade.
14. Pacheco ECB; Santa ESC; Tsuchiya MJ; Muoz, DR. Atendimento
Integrado s Vtimas de Crise Sexual: Programa Bem-Me-Quer. Femina
2004; 32:463-6.
15. Parsons L; Goodwin MM; Petersen R. Violence against women an
reproductive health: toward defining a role for reproductive health care
services. Matern Child Health J. 2000; 4: 135-40.
16. Raynaut C. Interdisciplinaridade e promoo da sade: o papel da
antropologia. Agumas idias simples a partir de experincias africanas e
brasileiras. Rev.Bras.Epidemiologia 2002; 5: 43-55.
17. Schraiber LB; DOliveira AFPL; Falco MTC et al. Violncia Di e No

27
Direito: a violncia contra a mulher, a sade e os direitos humanos. So
Paulo: Editora UNESP; 2005.
18. Ventura, M. Direitos Reprodutivos no Brasil. So Paulo: Cmara Brasileira
do Livro, 2004.

28
Tabela 1. Distribuio das propores contribuintes para a percepo da
fragilidade na qualidade de ateno.
Questionamentos sobre o atendimento Sim No Proporo p-valor
Pde escolher o (a) profissional para lhe atender 88 269 No/Sim = 0,75 0,0001
Considera-se esclarecida sobre as dvidas que trouxe a
consulta
301 100 No/Sim = 0,25 0,0001
Sabe como proceder caso necessite de atendimento
especializado (referncia) ou exame complementar
251 150 No/Sim = 0,37 0,0001
Foi explicada sobre todos os procedimentos realizados
durante o exame ginecolgico
196 88 No/Sim = 0,31 0,0001
Foi adequadamente coberta durante o
atendimento/exame?
217 66 No/Sim = 0,23 0,0001
Presena de outras pessoas, alm do profissional
responsvel, durante o atendimento ou exame
ginecolgico
120 165 Sim/No = 0,42 0,009
Necessidade de vir mais de uma vez Unidade de
Sade para conseguir atendimento
165 236 Sim/No = 0,41 0,0001
Disponibilidade de bancos ou cadeiras para adequada
acomodao na sala de espera
275 126 No/Sim = 0,31 0,0001
Satisfao com o tipo de atendimento prestado pelo
pessoal de apoio
263 95 No/Sim = 0,27 0,0001
Indignao com algum fato que tenha presenciado em
relao a si prpria ou qualquer outra usuria da
Unidade de Sade
113 288 Sim/No = 0,28 0,0001
Sentimento de frustrao, constrangimento ou de ter sido
violentada por ocasio do atendimento recebido
127 273 Sim/No = 0,32 0,0001

29
ARTIGO 2

Ttulo: Violncia institucional no mbito da sade reprodutiva: a percepo de
mulheres usurias do SUS, na cidade de Natal/ RN
Title: Institutional violence in the reproductive health field: the perception of women
using the National Health System (SUS) in Natal, Brazil.
Autores:
1

Simone da Nbrega Tomaz Moreira
2

Patrcia Manuella de Oliveira
3
George Dantas de Azevedo
4

1
Aluna de Mestrado do Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade da
2
Aluna de Doutorado do Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade da
3
Estudante do curso de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte
4
Doutor em Ginecologia e Obstetrcia, Professor Adjunto do Departamento de
Morfologia e Orientador junto ao Programa de Ps-graduao em Cincias da
Sade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Instituio: Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade, Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN

30
RESUMO
Este artigo objetiva analisar sobre a percepo de mulheres usurias do Sistema
nico de Sade(SUS), no que se refere ocorrncia de indicadores da violncia
institucional nos trs nveis de ateno sade reprodutiva, em Natal-RN. Foi
utilizada abordagem quanti-qualitativa, envolvendo amostra de 401 mulheres
como parte de estudo observacional do tipo transversal. Na etapa qualitativa, que
constou de observao participante e entrevistas semi-estruturadas, foi utilizada
amostra intencional de dez participantes. Os dados foram analisados atravs das
tcnicas de regresso logstica, anlise de correspondncia e anlise de contedo
temtica categorial. Os resultados apontam que h indicadores de violncia
institucional no mbito das unidades pesquisadas, alertando-se para a dificuldade
de abordagem deste fenmeno, face s relaes de poder envolvidas na interao
usuria-profissional. Questes que investigaram diretamente a percepo da
violncia institucional obtiveram freqncias de respostas afirmativas de 28,2 a
31,8%. Para o clculo da amostragem, foi utilizado poder de 80% e alfa de
5%.Esses dados apontam uma relativa invisibilidade da violncia institucional, o
que remete a questes scio-estruturais que traduzem marcantes desigualdades,
ratificadas por questes pertinentes violao dos direitos das usurias no mbito
do SUS.
Palavras-chave: Sade Reprodutiva; Violncia Institucional; Qualidade da
Assistncia Sade; Sistema nico de Sade

31
ABSTRACT
The purpose of this article was to analyze the perception of women users of the
National Health System (SUS) in relation to indicators of institutional violence at
the three levels of reproductive health care in Natal, Brazil. We used a
quantitative/qualitative approach involving a sample of 401 women, as part of a
transversal observational study. In the qualitative stage, which consisted of
participant observation and semi-structured interviews, we used an intentional
sample of ten subjects. The data were analyzed using logistic regression
techniques, correspondence analysis and thematic content analysis. The results
show the presence of institutional violence indicators in the health units studied,
and serve as an alert to the difficulty of approaching this phenomenon, given the
power relationships involved in patient-professional interactions. Questions that
directly addressed the perception of institutional violence obtained affirmative
answer rates between 28.2 and 31.8%. These data point to the relative invisibility
of institutional violence, which reverts back to social-structural problems of marked
inequality, supported by questions pertinent to the violation of patients rights in the
National Health System.
Keywords: Reproductive health; Institutional violence; Quality of health care;
National health System

32
INTRODUO
A sade no Brasil direito de todos e dever do Estado. Configura
relevncia pblica e regulamentada por leis, pressupondo eficcia e eficincia. O
Sistema nico de Sade (SUS) deve prestar servios de qualidade e apresentar
solues pertinentes, de acordo com a demanda, utilizando-se da racionalidade,
conforme a realidade local e a disponibilidade dos recursos existentes
1
.

Enquanto poltica social integrante do Sistema de Seguridade Social
institudo pela Constituio Brasileira desde 1988, a poltica de sade funda-se
nos princpios doutrinrios da universalidade, eqidade e integralidade. As aes e
servios integram uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um
sistema nico, cuja organizao possui como diretrizes a descentralizao, a
integralidade e a participao dos cidados, regulamentando o direito universal e
incondicional de acesso aos servios e benefcios preconizados
2.

Com a implantao do SUS, demandou-se um repensar quanto ao
funcionamento dos servios e busca pela melhoria da qualidade de ateno.
Segundo Dimenstein e Santos
3
emergiu, portanto, uma demanda por servios no
massificados, eficazes e adequados s peculiaridades de cada regio, instituio
de sade e populao usuria.
De acordo com Ventura
4,
o atual modelo de interveno proposto para a
ateno sade, incluindo a reprodutiva, prev direitos garantidos, como acesso
informao, privacidade, confidencialidade, ambiente social adequado, respeito s
diferenas e acessibilidade, configurando-se seu desrespeito como violncia
institucional.

33
Por violncia institucional, concebe-se um fenmeno decorrente das
relaes de poder assimtricas e geradoras de desigualdades, predominantes na
sociedade capitalista contempornea e incorporadas cultura hegemnica das
relaes sociais estabelecidas em instituies, sejam elas pblicas ou privadas.
Segundo definio do Ministrio da Sade
5
, violncia institucional consiste
naquela exercida nos/ pelos prprios servios pblicos, por ao ou omisso.
Pode incluir desde a dimenso mais ampla da falta de acesso m qualidade dos
servios. Abrange abusos cometidos em virtude das relaes de poder desiguais
entre usurios e profissionais dentro das instituies, at por uma noo mais
restrita de dano fsico intencional.
Sob tal perspectiva, este fenmeno transgressor pode ser observado em
situaes especficas, manifestando-se de vrias maneiras, dentre as quais se
destacam as peregrinaes por diversos servios na busca pelo atendimento,
maus tratos de profissionais para com usurios, frieza, rispidez, falta de ateno,
negligncia e violao dos direitos reprodutivos, constituindo condutas que
remetem discriminao.
Tais posturas vo de encontro aos direitos e deveres das relaes
interpessoais, reconhecidos por lei, como respeito e dignidade, os quais, muitas
vezes so transgredidos e violados. Para DOliveira, Diniz e Schraiber,
6,7

fundamental que o servio no seja violento por si s, em decorrncia de posturas
negligentes ou agressivas.
De acordo com Luz
8
, as relaes de poder nas instituies exprimem-se
em uma rede de normas que instituem dominantes e dominados. Nesse sentido, a
institucionalizao da ateno sade emerge como forma de poder hegemnico

34
na ateno e assistncia, sendo que aes e servios institucionais constituem um
conjunto articulado de saberes (ideologias) e prticas (formas de interveno
normatizadora). Para a autora, as instituies podem ser compreendidas como a
cristalizao de modos de poder, estabelecendo que as tticas para implantao
dos saberes de grupos hegemnicos atravs das instituies podem ser exercidas
atravs das polticas de sade (discurso institucional), saber mdico (ensino e
pesquisa) e nas prticas de ateno mdica (formas de atuao mdica).

No Brasil, as mulheres representam a metade da populao (50,8%) e so
as principais usurias do SUS, seja em busca do seu prprio atendimento ou na
condio de acompanhantes ou cuidadoras
9
. Nesse sentido, considerando as
fragilidades do sistema, provvel que muitas usurias se deparem com vrias
formas de violncia institucional que no chegam a ser identificadas como tal,
podendo, inclusive, ser naturalizadas ou banalizadas no cotidiano das instituies.
Sobre esse aspecto, os estudos ainda so escassos na literatura, de forma que se
torna importante conhecer a perspectiva da clientela usuria do SUS sobre o
atendimento prestado, no intento de se poder repensar o processo de trabalho, as
prticas profissionais e intervir sobre a forma de organizao dos servios,
visando seu aperfeioamento
10
.
No presente artigo, busca-se analisar a percepo das usurias de
instituies pblicas de sade, em relao ocorrncia da violncia institucional
no mbito da sade reprodutiva, procurando-se estabelecer correlatos tericos
entre esse fenmeno e a perspectiva da qualidade de ateno.

35
MATERIAL E MTODOS
Desenho do estudo e casustica
Foi realizado estudo com abordagem quanti-qualitativa, constando de
pesquisa observacional, do tipo transversal e realizao de entrevistas semi-
estruturadas. Foram estudadas 401 mulheres usurias de instituies
representativas dos trs nveis de assistncia sade reprodutiva, em Natal-RN.
Para clculo estatstico do tamanho amostral foi realizada tcnica de amostragem
estratificada, tomando por base o nmero de atendimentos em cada uma das
unidades selecionadas e adotando-se poder de 80% e alfa de 5%.
Em relao abordagem qualitativa, foi utilizada amostra intencional de dez
mulheres, selecionadas a partir da casustica supracitada. Quanto validade
dessa amostra, assumiu-se que a amostra ideal seria aquela capaz de refletir a
totalidade nas suas mltiplas dimenses conforme abordagem de Deslandes
11
,
considerando-se nesse sentido, a capacidade de responder s questes
colocadas, a repetio de falas e o esgotamento das categorias nos discursos das
entrevistadas.
A coleta de dados ocorreu no perodo de maro a setembro de 2005. Como
instituies representativas da ateno bsica, foram includas as Unidades
Bsica e Mista de Sade de Felipe Camaro, bairro localizado no distrito Oeste da
cidade de Natal-RN. Em relao mdia e alta complexidades, as unidades
escolhidas foram, respectivamente, o Centro de Sade Reprodutiva Professor
Leide Morais e a Maternidade Escola Janurio Cicco, esta ltima pertencente ao
Complexo Hospitalar e de Sade da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte.

36
As voluntrias foram selecionadas com base nos seguintes critrios de
incluso: estar cadastrada a um dos programas integrados de ateno sade
reprodutiva desses servios, demonstrar capacidade cognitiva para o
entendimento dos propsitos e mtodos do estudo, alm de disponibilidade para
participar voluntariamente da investigao. O estudo foi analisado e aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa da UFRN (Processo n
o
003/ 2005) e todas as
voluntrias assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

Abordagem quantitativa
Para coleta dos dados, foi utilizado questionrio elaborado exclusivamente
para os objetivos da pesquisa, constando de uma parte inicial destinada a abordar
variveis explicativas para o desfecho pesquisado, totalizando 10 questes. Essas
questes referiram-se a idade, escolaridade, cor da pele (auto-referida), programa
de sade vinculado, nmero de filhos, nvel do atendimento, estado civil, renda
familiar mensal e religio.
A varivel dependente do estudo foi a percepo das usurias acerca de
indicadores de violncia institucional, traduzindo-se como parmetro de qualidade
da assistncia. Para abordagem da varivel dependente, utilizamos como subsdio
o Manual para Provedores e Gerentes de Servios do Programa de
Fortalecimento da Qualidade de Ateno em Sade Reprodutiva Quality of Care,
redigido pela Unidade Mdica e Tcnica do International Planned Parenthood
Federation (IPPF), cujo propsito consiste em introduzir e operacionalizar a
melhoria da qualidade de ateno, de maneira participativa e sustentvel
12
. A
elaborao do referido texto pautou-se em extensiva reviso das publicaes

37
existentes do IPPF e outras organizaes a ele filiadas, incorporando conceitos e
informaes contidas no IPPF Medical and Service Delivery Guidelines for Family
Associations (1997). Esse manual estabelece que os(as) clientes tm como
direitos garantidos a informao, acesso aos servios, escolha, segurana,
privacidade, confidencialidade, dignidade, conforto, continuidade de ateno e
direito a expressar suas opinies.
Com base nesses princpios norteadores da qualidade da assistncia em
sade reprodutiva, foram elaborados questionamentos destinados a abordar cada
um dos direitos estabelecidos, com o propsito de detectar a percepo das
usurias sobre a fragilidade na assistncia e, dessa forma, obter indicadores da
violncia institucional no mbito dos servios de ateno sade sexual e
reprodutiva. Nesse sentido, foram elaboradas 15 questes objetivando investigar
os diversos indicadores de qualidade da assistncia, obedecendo-se a seguinte
distribuio: escolha (Q1), direito de expressar opinies (Q2, Q3, Q13), direito
informao (questes Q4, Q5, Q6, Q7), dignidade e conforto (Q8, Q9, Q12),
privacidade e confidencialidade (Q10) e acesso (Q11). Com intuito de abordar
diretamente a percepo sobre a ocorrncia de violncia institucional, foram
elaboradas duas questes norteadoras com o seguinte contedo: se j havia
presenciado algum fato que a tenha deixado indignada em relao ao tipo de
atendimento prestado (Q14) e se em algum momento havia se sentido frustrada,
constrangida ou violentada frente ao atendimento recebido (Q15).
Visando testar a reprodutibilidade do instrumento utilizado para coleta de
dados, realizou-se estudo piloto em cada um dos servios supramencionados,
com amostragem de no mnimo, 10% do tamanho amostral por unidade,

38
totalizando 44 entrevistadas. Essa etapa teve como objetivos identificar possveis
erros no entendimento do questionrio por parte das voluntrias, bem como
avaliar a necessidade de reformulao de questes passveis de m interpretao.
Concluda essa etapa e realizadas as modificaes necessrias, passou-se fase
de aplicao do instrumento ao universo selecionado.
Todas as questes tinham como resposta sim ou no e com objetivo de
minimizar eventuais vises relacionados coleta dos dados, a formulao foi
realizada de maneira que as respostas indicadoras da fragilidade da ateno
foram alternadas entre sim ou no, ao longo do questionrio. Para construo
da varivel resposta, considerou-se que sempre que uma usuria respondesse de
forma positiva ao indcio da fragilidade na qualidade da ateno, seria acrescido
valor 1 a essa varivel principal. Caso contrrio, seria acrescido o valor 0.
Portanto, se uma usuria demonstrasse insatisfao em relao a todas as
questes formuladas sobre o atendimento, o escore final seria 15. Caso contrrio,
o resultado seria 0 (zero). Nesse sentido, quanto maior o escore, maior a
insatisfao da usuria em relao ao atendimento e, conseqentemente, maior a
percepo da fragilidade na qualidade de ateno. Com esse procedimento,
obteve-se um escore individual para cada participante do estudo.
A anlise dos dados foi realizada de forma descritiva, utilizando-se o
software estatstico SPSS for Windows verso 13.0. Para verificao de possveis
associaes entre variveis foram utilizados o teste qui-quadrado e modelos de
regresso logstica, adotando-se nvel de significncia de 5%.
Para a anlise de regresso logstica, considerou-se como varivel
dependente a maior percepo da fragilidade da ateno, a qual foi definida

39
como o quartil superior da distribuio de respostas positivas aos indicadores da
violncia institucional (percentil 75 ou escore individual 6). A construo do
modelo obedeceu a processo de seleo com insero progressiva das variveis.
As variveis independentes (explicativas) utilizadas no modelo de regresso
logstica foram: faixa etria, cor, nmero de filhos, nvel do atendimento, estado
civil, renda, religio, escolaridade.
Com o objetivo especfico de verificar associaes entre as questes que
abordaram diretamente a violncia institucional (Q14 e Q15) e as demais questes
indicadoras da fragilidade da ateno, foi utilizado o teste qui-quadrado de
Pearson, como etapa preliminar realizao da tcnica multivariada de anlise de
correspondncia, na qual foram includas apenas as questes que tiveram
associao significativa em nvel de 5%. Essa anlise proporcionou a obteno de
uma representao grfica da estrutura dos dados observados, permitindo
analisar as proximidades entre as categorias de resposta para cada questo.

Abordagem qualitativa

Com o propsito de complementar a avaliao do fenmeno estudado, foi
empregada abordagem qualitativa, por se entender que o objeto de estudo
constitui um problema complexo, de natureza social, no se restringindo
exclusivamente quantificao e requerendo, para sua efetiva abordagem, o
entendimento acerca do contexto scio-cultural
13.

Enquanto mtodo da pesquisa qualitativa utilizou-se a entrevista, definida
como uma conversa com propsitos bem definidos, cujo objetivo volta-se para o

40
aprofundamento da comunicao e obteno de dados contidos nas falas das
entrevistadas, de acordo com Minayo
14
. Essa tcnica permite o acesso aos dados
de difcil obteno por meio da observao direta, tais como sentimentos,
pensamentos, intenes e significaes, conforme abordagem de Nogueira-
Martins e Bgus
15
.
Empregou-se tambm a observao participante, enquanto tcnica que
favorece captar uma variedade de situaes ou fenmenos que no so obtidos
por meio de perguntas, mas observados diretamente na realidade enfocada
11
.
Esses dados foram registrados nas observaes sobre conversas informais e nas
falas ou expresses pertinentes s percepes manifestadas pelas usurias,
sendo anotadas sob o formato de Dirio de Campo.
As entrevistas foram do tipo semi-estruturadas, conciliando perguntas
fechadas e abertas, favorecendo possibilidade do entrevistado discorrer sobre o
tema proposto, sem respostas ou condies pr-fixadas pelo pesquisador. Com
autorizao prvia das informantes, as entrevistas foram gravadas e
posteriormente transcritas, com vistas a possibilitar a anlise temtica e dos
contedos especficos.
Para anlise dos dados, foi utilizada a tcnica de anlise de contedo
temtica categorial, segundo Bardin
16
. Nesse processo, foram obedecidas as
seguintes etapas: leitura flutuante, constituio do corpus, seleo das unidades
de anlise, categorizao, inferncia, interpretao e tratamento dos dados. As
categorias de anlise selecionadas a priori foram: acesso, informao, relao
usurias/ profissionais de sade, (des)respeito e dignidade. Cada entrevista foi

41
identificada com cdigo especfico por unidade de sade, data e durao da
entrevista.

RESULTADOS
A casustica foi constituda por 401 mulheres, com idade entre 12 e 77
anos, sendo a mdia de idade 33,4 13,1 anos e mediana do nmero de filhos de
2,0 (variao 1 a 10 filhos). Essas usurias foram atendidas por instituies
representativas dos trs nveis de assistncia, na rea de sade reprodutiva,
sendo 158 (39,4%) na ateno bsica, 139 (34,7%) na mdia complexidade e 104
(24,1%) na alta complexidade. Quanto cor da pele (auto-referida), observou-se
freqncia de 56,6% (n=227) de pardas. A maior parte da amostra tinha renda
mensal de at um salrio mnimo (n=217; 54,1%), enquanto que apenas 12 (3%)
tinham renda acima de quatro salrios mnimos. Em relao escolaridade, 207
(51,6%) cursaram ou estavam cursando nvel correspondente ao ensino
fundamental e apenas 14 (3,5%) possuam ou se encontravam cursando nvel
universitrio. Em relao ao estado civil, a maioria afirmou ser casada ou estar
vivendo em unio consensual (n=299; 74,6%).
Na tentativa de quantificar a opinio manifestada pelas usurias, foram analisados os
percentuais de respostas indicativas de fragilidade do atendimento, em relao s diversas
questes abordadas (Tabela 1). Analisando-se as respostas das voluntrias acerca dos diversos
indicadores implicados no conceito de violncia institucional, foram evidenciados resultados que
apontam para a importncia da abordagem desse fenmeno no mbito das prticas de sade.
Questionamentos realizados sobre a qualidade do atendimento revelaram que 41,5% das
usurias tiveram que comparecer mais de uma vez unidade de sade para conseguir
atendimento. Cerca de 67,1% no puderam escolher o profissional para lhe atender e 60,3%
esperaram mais de duas ou trs horas para serem atendidas. Para 31,4% no havia cadeiras ou
bancos disponveis para todos no ambiente de espera. Considerando-se as questes que
investigaram diretamente a percepo acerca da violncia institucional, denominadas neste estudo
de variveis indicadoras, observou-se que quando questionadas sobre se j haviam presenciado
algum fato que as tivesse deixado indignadas (Q14) ou se j havia em algum momento, se
sentido frustradas, constrangidas ou violentadas, em sua expectativa de um atendimento de

42
qualidade (Q15), as freqncias de respostas afirmativas foram 28,2 e 31,8%, respectivamente,
conforme demonstra a tabela 1.
A anlise de regresso logstica revela que existem associaes significativas entre
algumas caractersticas scio-econmicas e a varivel indicadora da fragilidade na qualidade de
ateno, conforme a percepo das mulheres usurias desses servios de ateno sade sexual
e reprodutiva. Foram observadas associaes estatisticamente significativas entre a maior
percepo da fragilidade da ateno e as variveis explicativas nvel de atendimento, cor da
pele e nmero de filhos. No se evidenciou associaes estatisticamente significativas entre os
nveis de percepo da fragilidade na qualidade de ateno e as variveis renda mensal, faixa
etria, estado civil e escolaridade (Tabela 2).
Os dados apontam que a chance de uma usuria que foi atendida em nvel de ateno
bsica pertencer ao grupo de maior percepo da fragilidade da ateno (maior insatisfao com o
atendimento) 4,217 vezes maior, se comparado com o nvel de alta complexidade. Da mesma
forma, as que tm acima de trs filhos esto mais propensas a perceberem a fragilidade na
qualidade de ateno.
Com isso, surgiu a necessidade de identificar quais as co-variveis, dentre aquelas que
foram pesquisadas, teriam associao com as variveis indicadoras (Q14 e Q15). Portanto,
utilizou-se da anlise de correspondncia para a construo de dois mapas de perfis, sendo o
primeiro utilizado para representar simultaneamente as associaes existentes entre as co-
variveis em estudo e a varivel indicadora j haviam presenciado algum fato que as tivesse
deixado indignadas (Figura 1). De forma anloga, o segundo mapa representa a varivel
indicadora em algum momento, se sentido frustradas, constrangidas ou violentadas, em sua
expectativa de um atendimento de qualidade e suas co-variveis associadas (Figura 2).
Analisando o mapa 1 dos perfis, verifica-se atravs de suas distncias pontuais e de suas
coordenadas que o fato de ter se sentido indignada est relacionado a no poder escolher o
profissional, no ter tido a oportunidade de fazer todas as perguntas, no se considerar
esclarecida, ter dvida, ter sentido dor, ter ido mais de uma vez unidade de sade, no haver
acomodao e, como conseqncia ter havido a insatisfao. Esta representao grfica
apresenta uma inrcia total de 49,0%, significando que 49,0% da variabilidade total dos dados est
representada num subespao bidimensional. Logo, podemos nos referir qualidade do ajuste
como sendo de 49,0%.
Semelhante ao estudo grfico apresentado anteriormente, o mapa 2 apresenta uma
variabilidade total dos dados de 46,4%. Verifica-se, atravs das proximidades dos pontos no mapa,
que o fato de ter se sentido frustrada, constrangida ou violentada est relacionado no poder
escolher o profissional, no ter tido a oportunidade de fazer todas as perguntas, no se considerar
esclarecida, no saber como proceder, ter dvida, no ter coberta, ter ido mais de uma vez
unidade de sade, no haver acomodao e, como conseqncia ter havido a insatisfao. Na
ordem crescente de associao com o sentimento de frustrao, constrangimento ou violncia est
o fato de no haver acomodao, no ter se sentido satisfeita, no haver coberta, vir mais de uma
vez, ter dvida, no saber como proceder e no escolher o profissional para o atendimento. Por
outro lado, haver acomodao, no ter ido mais de uma vez unidade de sade, ter se sentido
satisfeita, ter escolhido o profissional para o atendimento, no ter dvida e saber como proceder,
esto associadas gradativamente nessa ordem ao sentimento de no indignao.
Visto que a anlise de correspondncia um mtodo utilizado para a anlise descritiva dos
dados, sucedeu-se o teste qui-quadrado de Pearson, o qual comprovou as associaes
estatisticamente significativas entre as variveis indicadoras e suas respectivas co-variveis,
conforme descrito anteriormente.
Na abordagem qualitativa, a partir do processo de categorizao, trabalhou-se com quatro
categorias a priori estabelecidas. Destas, emergiram seis subcategorias e 81 unidades de anlise.
A seguir, esses resultados so analisados de forma pormenorizada.
Categoria ACESSO:
No tocante a esse parmetro de qualidade de ateno, foram identificadas
as subcategorias IMPOSSIBILIDADE DE ESCOLHA e DEMANDA REPRIMIDA.

43
Em relao primeira subcategoria, observa-se a dificuldade quanto
possibilidade de escolha do atendimento buscado, tanto no que se refere
categoria/ especialidade profissional, setor, insumos demandados, quanto no que
diz respeito aos mtodos anticoncepcionais. Essa insatisfao aparece, por vezes,
conformada a partir da representao da condio de usurias do SUS,
depositada na concepo sobre o tipo de atendimento que prestado populao
pela rede de servios desse sistema de sade. Esses aspectos podem ser
demonstrados pela anlise das seguintes falas:
(...)Sinceramente, eu no me sinto muito bem...vou, porque a gente
no tem outro meio... ento, praticamente, somos obrigadas a ir...
(usuria - unidade/ mdia complexidade)

(...)Aqui no tem mdico suficiente. No tem ginecologista para
atender a todas. Quem me atende sempre a enfermeira. O
preventivo, eu fao com ela
(usuria - unidade bsica de sade)

(...)Teve uma vez que eu precisei de atendimento mdico, vim para
c e tive que ir para o pronto-socorro

(...)Sou cliente do Programa de Planejamento Familiar, quero
mudar o mtodo e no consigo

44

Quanto subcategoria DEMANDA REPRIMIDA, em todas as falas mostra-
se patente a insuficincia quanto ao atendimento, organizao e logstica, por
vrios motivos:
(...)A dificuldade pra conseguir a ficha. difcil marcar
ginecologista...(...) bastante gente. As vezes, consegue. As vezes,
no consegue. Mas precisa, tem que ir
(usuria de unidade bsica de sade)

(...)Pra voc conseguir ficha ento ... voc tem que dormir ali. As
vezes voc dorme, as vezes nem consegue porque, muitas vezes,
passam na frente

(...)As vezes, a gente precisa de um remdio e espera mais de um
ms para que chegue. Dizem: venha de manh, venha de tarde... e
a gente esperando

(...)As vezes fico sem o remdio. Tomo pela metade, para dar por
mais tempo

45

Foram salientadas dificuldades quanto obteno de consulta clnica e
ginecolgica, por falta de profissionais mdicos em nmero suficiente para atender
a alta demanda, bem como em relao a insumos, de acordo com as
necessidades especficas: .
(...)Em primeiro lugar, encaminhamento: passa(m) dias e demora
demais(...) Precisa dar muitas viagens.(...) Tem vez de sair muito
tarde. Quase escuro. Espera muito. Tem de sair pelo pronto-socorro;
porque o porto da frente, j est fechado. Quando a gente pergunta
t perto? Respondem: Espere!
(usuria de unidade/ mdia complexide)

(...)O tempo para o atendimento muito grande. As vezes, so de
trs a quatro horas de espera. Eu j vi gente vir de longe, chegar
aqui e no ser atendida
(usuria de unidade/ mdia complexide)

(...)Estou esperando encaminhamento desde fevereiro. demorado
demais. Eles respondem assim: fazer o que? A gente no pode
fazer nada! Se de explicar, no explicam. Tem de dar muitas
viagens para eles poderem explicar... assim, assim, assim...

46
(...)Eu s fiquei chateada porque fiz o preventivo (que no fazia h
dezesseis anos) e, para chegar, demorou seis meses. Mas a culpa
no do pessoal daqui no. l da Central. Eles aqui atendem bem
a gente. At me disseram: porque t tudo bem com a senhora,
seno, j tinha chegado.

Observou-se, a partir dos relatos manifestados, que o tempo de espera
para o atendimento muitas vezes demorado. Destacam-se ainda o volume dirio
de procedimentos por profissional, gerando invariavelmente, demanda reprimida,
bem como a lentido para os casos de encaminhamentos e chegada de
resultados de exames realizados.

Categoria INFORMAO
Subcategoria DIFICULDADE DE COMUNICAO: observou-se uma
relevante demanda por informaes e pela escuta profissional. Percebeu-se pelos
depoimentos, que os processos de comunicao estabelecidos no so
suficientes para esclarecer dvidas, bem como no suprem a necessidade de uma
orientao mais sistematizada por parte dos profissionais.

(...) As pessoas no respondem a gente direito. As vezes eu acho
que o fato de serem servidores da Universidade (Federal)
(usuria de unidade/ alta complexidade)

47
Ela (a profissional) (...) no me escutou. Quanto a isso a, eu fiquei
indignada... ela era para ter me escutado, mas ela no quis saber,
me botou para fora e pronto!
(usuria de unidade/ mdia complexidade)

(...) O profissional (...) s olhava para o papel...era como se no
tivesse ouvindo o que eu dizia

Categoria RELAO USURIAS/ PROFISSIONAIS DE SADE

Subcategoria RELAES INTERPESSOAIS ASSIMTRICAS: a relao
entre profissionais de sade e usurias pode ser marcada pelo distanciamento,
desconfiana, desrespeito e conflito. As relaes hierrquicas de classe social,
status e gnero prevalecem em determinadas posturas e manifestam-se em
atitudes que podem ser consideradas violentas, conforme se observa nas
seguintes falas:
(...) Bem... tm profissionais que atendem bem, outros no... parece
que tem um problema em casa e vem descontar nos pacientes (...)
ela (...) simplesmente me botou para fora e bateu a porta(...) Eu
acho que no caso, ela foi (...) violenta (...) pela maneira que ela me
tratou e me botou para fora da sala, n? (...) e fechou a porta (...) eu
acho que foi violncia (...) a maneira dela me tratar (...)

48

(...)Foi com um profissional, h um tempo. Eu fui mostrar um
exame. Esperei ele descer do carro e ele disse que eu tava
abordando ele... Ele me tratou e eu me senti muito mal... Eu fiquei
traumatizada. Disse que nunca mais vinha aqui... Eu hoje tenho at
medo de perguntar alguma coisa (se o profissional no tiver dentro
da sala). Deus me livre!... Pra me gritar... Eu digo, nunca levei grito
do meu pai, vou levar de um mdico, na frente de um monte de
gente?

(...)Dessa vez no, deu certo. Mas da primeira vez que vim aqui,
fiquei traumatizada. Fui muito mal atendida. O profissional (...) disse
gritando, no corredor, que no podia me atender (usuria vinha
encaminhada do interior)
(usuria de unidade/ alta complexidade)

Categoria RESPEITO/ DIGNIDADE

Subcategoria PRIVACIDADE/ CONFIDENCIALIDADE: observou-se relatos
de constrangimento, tendo em vista algumas posturas identificadas na rotina do

49
atendimento. Salienta-se tambm, a insatisfao em relao presena de
acadmicos durante o atendimento, nem sempre consultada ou consentida,
gerando sentimento de invaso de privacidade.
Em algumas falas, aparecem as seguintes situaes:

(...)Voc vai fazer o preventivo ali, no feito pela mdica. feito
pela enfermeira. A, tem aquela coisa de voc ta l e toda hora
chega um, pra fazer uma pergunta. Abre a porta, volta e voc;
ento, voc no pode se sentir vontade (...) Sinto constrangimento
(...) Eu sou muito vergonhosa nessas horas... E a, entra um, l vai,
atende (...) Deixa voc na cama, vai atender outra pessoa. Depois
volta. Ento, isso... eu no me sinto vontade de jeito nenhum (...)
Acho que o atendimento deveria melhorar muito, porque no s sou
eu no... muita gente que (es)t ali, tambm reclama

(...)As vezes tem acadmicos... tipo um estudo que eles fazem...
lgico que a gente se sente incomodada

Subcategoria DESRESPEITO: salientam-se falas que remetem ao fato de
que, nem sempre, tiveram respeitados a intimidade, as emoes, o horrio ou a
segurana, quando da espera ou no prprio momento do atendimento:

50
(...)Me senti incomodada, pois enquanto estava na posio
ginecolgica, dois profissionais conversavam sobre outro assunto

(...)Alguns profissionais (...) no chegam no horrio

(...)J enfrentei fila do lado de fora, em dia de chuva

(...)O profissional (...) s olhava para o papel... era como se no
tivesse ouvindo o que eu dizia...

DISCUSSO

A complexidade inerente temtica estudada remete a abordagem numa
perspectiva abrangente sobre qualidade, integralidade da ateno e relaes de
gnero e poder, que configuram reais desafios para o desenvolvimento de aes
eficientes, eficazes e de enfrentamento a determinadas desigualdades e as vrias
formas de violncia, inclusive a institucional.
Neste estudo, os resultados permitem identificar que a varivel acesso,
remete, principalmente, impossibilidade de escolha e demanda reprimida, que

51
geram dificuldades no que se refere ao atendimento buscado. Essa questo,
segundo Ramos e Lima
17
, reporta-se tambm discusso de modelos
assistenciais, referentes produo de servios de sade, a partir dos saberes da
rea, bem como a projetos polticos em construo dos grupos sociais envolvidos,
conforme abordam Merhy et al
18
.
De acordo com Unglert
19
, o acesso sade relaciona-se s condies de
vida, nutrio, habitao, poder aquisitivo e educao, abrangendo a
acessibilidade aos servios, extrapolando a dimenso geogrfica, englobando
ainda os aspectos econmico, cultural e funcional, relativos aos gastos diretos e
indiretos dos usurios com os servios, normas, tcnicas e oferta de servios
adequados aos hbitos e demandas da populao, respectivamente.
Lentido e nmero reduzido de fichas para atender demanda constituem
rotina na realidade com a qual ainda se deparam as voluntrias desta pesquisa,
sendo difcil a possibilidade de atendimentos extras, segundo relato de algumas
entrevistadas. Para Arajo e Leito
20
, a indisponibilidade de fichas para consultas
e insuficincia de profissionais mdicos para o atendimento so os principais
motivos relacionados com a dificuldade de acesso e utilizao dos servios de
sade no Brasil.
Constrangimento e insatisfao foram evidenciados, no entanto, esses
sentimentos no foram esboados aos profissionais no momento do atendimento,
remetendo s categorias respeito e dignidade, e privacidade e confidencialidade.
Segundo Fortes e Spinetti
21
, estas derivam da autonomia e englobam intimidade,
vida privada, honra das pessoas, significando que so os prprios indivduos que
devem ter o direito de decidir que suas informaes pessoais sejam mantidas sob

52
seu exclusivo controle, como tm direito de comunicar a quem, quando, onde e
em que condies essas informaes pessoais devam ser reveladas.
Diante da realidade com a qual se depara, mais do que desconhecimento
quanto aos direitos, a populao usuria demonstra uma sensao de resignao
e submisso, embora se possa identificar na sua fala, a percepo de que a
realidade deveria ser diferente
22
. Esse fato pode ser comprovado na presente
pesquisa, na medida em que se detectou a representao das mulheres, enquanto
usurias do SUS e o que pensam sobre o tipo de atendimento que , por direito,
dispensado populao.
Constata-se um visvel distanciamento entre a legislao vigente e as aes
efetivas, operacionalizadas no mbito da sade pblica, quando se reflete sobre
realidades especficas, denotando o fosso que existe segundo Yazbeck
23
, entre o
pas real e o pas legal.
Machado
24
aborda que ...na esfera institucional, sua consolidao prtica e
cotidiana extremamente frgil. A discriminao to enraizada em valores
tradicionais que emerge no interior mesmo das prticas e decises institucionais,
tanto pblicas, quanto privadas.
Foi representativa a demanda por informaes sistematizadas e escuta
profissional, em contra-partida fragilidade na comunicao ruidosa inerente e
estabelecida entre profissionais e usurias, no universo pesquisado.
Analisando-se as respostas das voluntrias acerca de diversos indicadores
implcitos no conceito de violncia institucional, quando da aplicao do
questionrio (conforme Tabela 1), foram evidenciados resultados que apontam
para a importncia da abordagem desse fenmeno em nossa realidade atual. A

53
despeito dos resultados apresentados, provvel que o percentual de mulheres
insatisfeitas com a qualidade do atendimento ainda esteja subestimado, na
medida em que, na qualidade de usurias, no identificaram transgresso ao
direito de acesso sade com qualidade, num contexto em que sua fragilidade ou
negao poderia vir a implicar em danos, sejam fsicos, psicolgicos ou sociais.
Essa invisibilidade do fenmeno violador de direitos poderia estar
relacionada ao fato de que o termo violncia, numa perspectiva genrica, traz no
seu bojo, nomeaes ou significaes, desde torturas, mortes e assassinatos, de
uma forma que a violncia presente no imaginrio e na concepo das mulheres
remete a tais situaes. O que ocorre com essas mulheres menos uma questo
de escolha e mais de contexto. Elas vivem em um universo sociocultural no qual
todos os valores que explicitam tm relevncia prtica
25
. At se chateiam,
resmungam e reclamam do servio, mas no chegam a conceber a situao como
violenta.
Atravs da observao participante e da realizao das entrevistas semi-
estruturadas que tornaram possvel um contato direto com o fenmeno observado
e acesso a informaes sobre a realidade das usurias em seu prprio contexto,
pde-se ter acesso a alguns relatos, dos quais destacam-se situaes geradoras
de violncia institucional, de acordo com o contedo explicitado na metodologia
qualitativa. Por parte de profissionais diversos, foram relatadas grosserias,
descasos e a rapidez com que realizam alguns procedimentos e atendimentos.
De acordo com aquelas que responderam afirmativamente sobre o
sentimento de experimentarem violncia institucional, observou-se, a partir das
falas das usurias, que as principais queixas referidas relao provedores de

54
sade versus usurias, traduziam-se numa insatisfao quanto forma de
relacionamento interpessoal e resolutividade em relao demanda especfica
que motivou o atendimento.
As unidades de sade trabalham programas integrados, os quais
demandam uma atuao que no prerrogativa de uma nica categoria
profissional, mas de toda a equipe, ainda que os seus componentes sejam
definidos atravs de papis diferenciados.
Uma considervel produo terica j certificou a indissociabilidade das
dimenses sociais, culturais e psicolgicas para uma adequada compreenso da
abrangncia da problemtica da violncia e sua interface com o processo sade-
doena.
Nas ltimas dcadas, vrios estudos foram desenvolvidos sobre qualidade
de ateno nos servios de sade e sua correlao com a satisfao dos
usurios
26
, avaliao dos custos e benefcios dos servios clientela
27
, alm de
se enfocar a importncia da relao profissionais-usurios com vistas
humanizao das prticas de sade
28, 29, 30
. Essas abordagens vm sendo
realizadas num contexto em que se vivenciou e vivencia muitos dilemas na
sistematizao e implementao da promoo sade no Brasi
31
.
A despeito disso, pesquisas demonstram ainda a ocorrncia de situaes
violentas no mbito da sade reprodutiva
6,7
, apontando para a necessidade da
abordagem de gnero nas aes integradas de rotina
32,33
, alm da implantao e
implementao de programas efetivos, que visem a intersetorialidade
34,35
.
Sabe-se que h muitas barreiras para ateno, adequados acolhimento e
assistncia s usurias, por parte dos profissionais de sade. evidente o fato de

55
que a violncia institucional pode expressar-se de vrias maneiras, chegando
mesmo a afetar a sade reprodutiva das mulheres, sendo reproduzida
cotidianamente, de modo quase imperceptvel, por instituies referendadas pela
sociedade.
Enfim, os resultados demonstram que existem indicadores de violncia
institucional no mbito das instituies, alertando para a dificuldade de abordagem
deste fenmeno, face s relaes de poder envolvidas na interao usuria-
provedor, alm de sua relativa invisibilidade. Tal fato pode revelar os obstculos
mais evidentes na busca pela qualidade de ateno e garantia de direitos,
materializados no s pela fragilidade da capacidade fsica instalada e das
relaes sociais estabelecidas entre profissionais de sade e clientela, mas que
so decorrentes tambm, das questes scio-estruturais que traduzem as
marcantes desigualdades, ratificadas por questes que remetem violao de
direitos das usurias no mbito da sade reprodutiva, no contexto do SUS.

REFERNCIAS:
1. Salazar A, Rodrigues KG, Silver L, Scheffer M. O SUS pode ser seu melhor
Plano de Sade. So Paulo: IDEC; 2003.
2. Sade M. Lei n 8080/90 de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as
condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a

56
organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras
providncias. In: Dirio Oficial da Unio; 19 set.; 1990.
3. Dimenstein M, Santos YF. Avaliao em servios de sade: o que pensam
usurias da rede bsica de Natal. In: Os profissionais de sade e seu
trabalho. So Paulo: Casa do Psiclogo; 2005. p. 69-89.
4. Ventura M. Direitos Reprodutivos no Brasil. 2 ed. So Paulo: UNFPA;
2004.
5. Ministrio Sade. / Secretaria de Polticas de Sade.Braslia: Ministrio da
Sade. Violncia intrafamiliar: orientaes para prtica em servio. In.
Normas e Manuais Tcnicos; n.131 ed: Srie Cadernos de Ateno Bsica;
2002. p. 96.
6. DOliveira AFPL, Diniz SG, Schraiber LB. Violence against Woman in
Health-Care Institutions: An Emerging Problem. Lancet 2002;359 (11):1681-
5.
7. Schraiber LB, D'Oliveira AFPL, Falco MTCF, Figueiredo WS. Violncia Di
e No Direito: a violncia contra a mulher, a sade e os direitos humanos.
So Paulo: Editora UNESP; 2005.
8. Luz TM. Estratgia de Hegemonia e Anlise Poltica de Instituies. In: As
instituies mdicas no Brasil: instituio e estratgia de hegemonia. 2 ed.
Rio de Janeiro: Graal; 1981. p. 23-47.
9. Sade M. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Poltica
Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher: princpios e diretrizes. In:
Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade; 2004. p. 82.

57
10. Ramos DD, Lima MADS. Acesso e acolhimento aos usurios em uma
unidade de sade de Porto Alegre - Rio Grande do Sul - Brasil. Cad. Sade
Pblica 2003:27-34.
11. Deslandes SF, Minayo MCS, Neto OC, et al. Pesquisa social: teoria,
mtodo e criatividade. 22 ed. Petrpolis: Vozes; 1994.
12. Huezo-Toledo C. Processo de Melhoria da Qualidade da Ateno: Manual
para Provedores/ as e Gerentes de Servios. Londres: Unidade Mdica e
Tcnica do International Planned Parenthood Federatinon-IPPF; 2002.
13. Liebscher P. Quantity with quality? Teaching quantitative and qualitative
methods in a LIS Masters program. Library Trends 1998.
14. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade.
ed. So Paulo: Hucitec; 2004.
15. Nogueira-Martins MCF, Bgus CM. Consideraes sobre a metodologia
qualitativa como recurso para o estudo das aes de humanizao em
sade. Sade e Sociedade 2004:44-57.
16. Bardin L. Anlise de Contedo. Edies 70 ed. Lisboa; 1979.
17. Ramos DD, MADS L. Acesso e acolhimento aos usurios em uma unidade
de sade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Sade Pblica
2003.
18. Merhy EE, Ceclio LCO, Nogueira-Filho RC. Por um modelo tecno-
assistencial da poltica de sade em defesa da vida: Contribuio para as
conferncias de sade. Sade em Debate 1991:83-9.

58
19. Unglert CVS, Pedroso RC, Barriguela JC. Acesso aos servios de sade:
uma abordagem de geografia em sade pblica. Rev. Sade Pblica
[peridico na Internet] 1987:439-446.
20. Araujo MAL, Leito GCM. Acesso consulta a portadores de doenas
sexualmente transmissveis: experincias de homens em uma unidade de
sade de Fortaleza Cear - Brasil. Cad. Sade Pblica 2005:396-403.
21. Fortes PAC, Spinetti SR. O agente comunitrio de sade e a privacidade
das informaes dos usurios. Cad. Sade Pblica 2004:1328-333.
22. Bosi MLM, Affonso KC. Cidadania, participao popular e sade: com a
palavra, os usurios da Rede Pblica de Servios. Cad. Sade Pblica
1998:355-65.
23. Yazbek MC. Globalizao, precarizao das relaes de trabalho e
seguridade social. So Paulo: Cortez; 2002.
24. Machado LZ. Os frgeis direitos da mulher. In: Promoo da Sade:
Ministrio da Sade; 2002. p. 22-5.
25. Gregori MF. Cenas e Queixas: um estudo sobre mulheres, relaes
violentas e a prtica feminista. So Paulo: ANPOCS; 1992.
26. Kloetzel KB, Bertoni AM, Irazoqui MC, Campos VPG, Santos RN. Controle
de qualidade em ateno primria sade. A satisfao do usurio. Cad.
Sade Pblica 1998:263-8.
27. Halal IS, Sparrenberger F, Bertoni AM. Avaliao da qualidade de
assistncia primria sade em localidade urbana da regio Sul do Brasil.
Revista de Sade Pblica 1994:131-6.

59
28. Ayres J. Hermenutica e humanizao das prticas de sade. Cincia e
Sade Coletiva 2005:549-60.
29. Caprara A, Franco ALS. A Relao paciente-mdico: para uma
humanizao da prtica mdica. In: Cad. Sade Pblica: [peridico na
Internet] Disponvel em: http://www.scielo.br.; 1999. p. 647-654.
30. Hotimsky SN, Rattner D, Venancio SI, Bgus CM, Miranda MM. O parto
como eu vejo. ou como eu o desejo? expectativas de gestantes, usurias
do SUS, acerca do parto e da assistncia obsttrica. Cad. Sade Pblica
2002:1303-11.
31. Traverso-Ypez M. A interface psicologia social e sade: perspectivas e
desafios. Psicologia em Estudo 2001:49-56.
32. Garcia-Moreno C. Dilemmas and opportunities for na appropriate health.
Service response to violence against women. Lancet 2002;359:1509-14.
33. Parsons L, Goodwin MM, Petersen R. Violence against women dan
reproductive health: toward defining a role for reproductive e health care
services. Matern Child Health J. 2000;4(2):135-40.
34. Raynaut C. Interdisciplinaridade e promoo da sade: o papel da
antropologia. Algumas idias simples a partir de experincias africanas e
brasileiras. Rev.Bras.Epidemiologia 2002:43-55.
35. Fandes A, Arajo MJO, Neto JA. Relatrio Final: VIII Frum
Interprofissional para atendimento Integral da Mulher Vtima de Violncia
Sexual. Femina 2004:455-61.

60

61
Tabela 1. Distribuio das propores contribuintes para a percepo da fragilidade na qualidade de ateno em sade reprodutiva.
Parmetros de
qualidade da ateno
Questionamentos realizados sobre o atendimento Sim No Proporo p
Escolha Pde escolher o (a) profissional para lhe atender? 88 269 No/Sim = 0,75 0,0001
Informao Considera-se esclarecida sobre as dvidas que trouxe a consulta? 301 100 No/Sim = 0,25 0,0001
Informao Sabe como proceder caso necessite de atendimento especializado
(referncia) ou exame complementar?
251 150 No/Sim = 0,37 0,0001
Informao Foi explicada sobre todos os procedimentos realizados durante o
exame ginecolgico?
196 88 No/Sim = 0,31 0,0001
Dignidade/ conforto Foi adequadamente coberta durante o atendimento/exame? 217 66 No/Sim = 0,23 0,0001
Privacidade/
confidencialidde
Presena de outras pessoas, alm do profissional responsvel,
durante o atendimento ou exame ginecolgico?
120 165 Sim/No = 0,42 0,009
Acesso Necessidade de vir mais de uma vez Unidade de Sade para
conseguir atendimento?
165 236 Sim/No = 0,41 0,0001
Dignidade/ conforto Disponibilidade de bancos ou cadeiras para adequada
acomodao na sala de espera?
275 126 No/Sim = 0,31 0,0001
Opinio Satisfao com o tipo de atendimento prestado pelo pessoal de
apoio?
263 95 No/Sim = 0,27 0,0001
Opinio Indignao com algum fato que tenha presenciado em relao a si
prpria ou qualquer outra usuria da Unidade de Sade?
113 288 Sim/No = 0,28 0,0001
Opinio Sentimento de frustrao, constrangimento ou de ter sido
violentada por ocasio do atendimento recebido?
127 273 Sim/No = 0,32 0,0001

62
Tabela 2. Modelo de regresso logstica utilizando a autopercepo da fragilidade
na qualidade de ateno como varivel dependente, em relao s variveis
explicativas nvel de atendimento, cor da pele e nmero de filhos.
IC 95%
Parmetros Coef. Sig. Odds
Inferior Superior
Nvel de atendimento
- Alta complexidade 0,000
- Ateno bsica 1,439 0,000 4,217 1,942 9,155
- Mdia complexidade -0,573 0,258 0,564 0,209 1,522
Cor
- Parda/Mestia 0,034
- Branca 0,771 0,021 2,162 1,122 4,167
- Negra 0,802 0,061 2,230 0,964 5,160
Nmero de filhos
- Acima de trs filhos 0,022
- No tem filhos -0,931 0,034 0,394 0,166 0,933
- De 1 a 3 filhos -0,967 0,008 0,380 0,186 0,776
Constante -1,544 0,000 0,213

63

Figura 1. Anlise de correspondncia entre a varivel indicadora se j haviam presenciado algum
fato que as tivesse deixado indignadas e outras variveis investigadas como parmetros de
qualidade da ateno.

15
importante destacar que este tipo de comportamento reflete uma outra
desigualdade de poder inerente s relaes sociais entre os sexos as relaes
de gnero.
distanciamento entre a legislao vigente e as aes efetivas, operacionalizadas
no mbito da sade pblica. De acordo com abordagem de Machado, 2002, ... na
esfera institucional, sua consolidao prtica e cotidiana extremamente frgil. A
discriminao to enraizada em valores tradicionais que emerge no interior
mesmo das prticas e decises institucionais, tanto pblicas, quanto privadas.
sade reprodutiva (DOliveira et al., 2000; Schraiber, 2005), apontando para a
necessidade da abordagem de gnero nas aes integradas de rotina (Gargia-
Moreno C, 2002; Parsons et al.,2000), alm da implantao e implementao de
programas efetivos, com vista intersetorialidade (Raynaut, 2004; Fandes,
2004).
A partir da percepo das usurias no universo pesquisado e considerando
a situao de vulnerabilidade em que se encontram, no presente trabalho buscou-
se analisar a percepo dessas mulheres em relao ocorrncia da violncia
institucional, procurando estabelecer correlatos tericos entre esse fenmeno e a
perspectiva da qualidade de ateno.
Realizou-se estudo observacional do tipo transversal, baseado nas
informaes de 401 questionrios aplicados junto a mulheres usurias de
instituies prestadoras de assistncia na rea de sade sexual e reprodutiva, na

64

4. Comentrios, crticas e concluses

Pode-se afirmar que esta pesquisa foi pioneira ao abordar a complexidade
e invisibilidade da violncia institucional, na perspectiva da percepo das

Figura 2. Anlise de correspondncia entre a varivel indicadora se em algum momento, se
sentiram frustradas, constrangidas ou violentadas, em sua expectativa de um atendimento de
qualidade e outras variveis investigadas como parmetros de qualidade da ateno.

67
dignidade, conforto, continuidade de ateno e direito a expressar suas opinies,
poderia acarretar violncia institucional.
Faz-se necessrio salientar que a violncia decorre de desigualdades que
podem estar fundadas em outros eixos estruturantes, como classe social, gnero,
raa/ etnia e gerao, atuais e historicamente determinados.
Alm da condio social relacionada s formas de acesso aos servios,
manifestada pelas usurias, durante a realizao das entrevistas, chamou ateno
a autodeclarao em relao cor, informada pelas mulheres participantes da
pesquisa. Vrias mulheres (que ns identificvamos como) negras se auto-
referiram como pardas ou mestias. Destacou-se tambm a conformao, na
condio de mulheres, quanto assuno das responsabilidades no tocante
sade reprodutiva do casal, expressa nas entrelinhas da observao participante
registrada em Dirio de Campo, bem como nas falas, durante a realizao das
entrevistas. Tais fatos podem revelar obstculos subjacentes busca pela
qualidade de ateno e garantia de direitos, materializados na prtica, no s pela
fragilidade da capacidade fsica instalada encontrada e das relaes sociais
estabelecidas entre profissionais de sade e clientela, mas que so decorrentes,
tambm, das questes socioestruturais que traduzem as marcantes desigualdades
da realidade com a qual se deparam.
A natureza da pesquisa realizada atendeu aos critrios da
interdisciplinaridade, na medida em que proporcionou interao,
complementaridade, reciprocidade entre vrias disciplinas, favorecendo, de forma
integrada, a abordagem da temtica em atividades da pesquisa, ensino e

68
extenso, envolvendo profissionais, estudantes e pesquisadores de medicina,
servio social, psicologia, enfermagem, fisioterapia e antropologia.
Salienta-se o envolvimento na disciplina de graduao Sade Reprodutiva
(optativa, do curso de Medicina da UFRN), na qual ministrou-se o tema Violncia
de Gnero e Sade Reprodutiva, em dois semestres letivos, inclusive com
orientao de alunos para elaborao do trabalho de concluso da mesma.
Continua-se participando das atividades pertinentes disciplina supramencionada,
nas fases de planejamento, organizao, realizao e avaliao, junto a
professores titulares e convidados.
Quanto s dificuldades, salienta-se a escassa base literria em relao
violncia institucional e ao sentimento das mulheres diante deste tipo de violncia
nos servios de ateno e assistncia sade, especialmente no que se refere
fundamentao, apresentao e discusso dos dados.
Outras limitaes referiram-se abordagem direta s mulheres, quando do
convite para a participao na pesquisa. Era necessrio conquistar, num primeiro
contato, a confiana e adeso das voluntrias, aps a leitura e esclarecimentos
quanto ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Por se tratar de uma
pesquisa que favoreceria expressar a inadequao do atendimento institucional,
talvez ainda pelo fato de que imprimiria nos contatos mantidos, no dia-a-dia, com
os profissionais, uma idia de vnculo e dependncia em potencial - dada a sua
condio de usurias subseqentes dos respectivos servios e programas de
sade - denotando, assim, apreenso, receio e medo de participarem.
A segunda etapa da pesquisa, constituda da aplicao do roteiro de
entrevista semi-estruturada, demandou ir ao encontro de cada uma das

69
voluntrias. Neste sentido, precisou-se chegar at residncias, locais de trabalho e
estudo, nem sempre de fcil acesso.
Quanto s expectativas prospectivas, pretende-se continuar integrando a
Base de Pesquisa Sade da Mulher, vinculada ao Departamento de
Tocoginecologia e registrada no Diretrio Nacional dos Grupos de Pesquisa do
CNPq. Dentre os vrios projetos na rea da Sade Reprodutiva desenvolvidos
pela respectiva equipe de pesquisadores, ao longo do perodo do Mestrado,
enfatiza-se a participao no projeto Abordagem da violncia de gnero no
mbito do SUS: um estudo das representaes na relao cliente/ provedor,
financiado pelo Ministrio da Sade, dentro do Programa Pesquisa para o SUS,
em parceria com o Governo do Estado, por meio da Fundao de Apoio
Pesquisa no Rio Grande do Norte (FAPERN).
Nessa prtica profissional, tem sido oportunizado o envolvimento com
projetos operacionalizados pelo Ncleo de Estudos em Sade Coletiva da UFRN,
favorecendo o acesso a contedos sistematizados, discusses e aes
relacionadas pesquisa e extenso, no mbito da Sade Pblica. No tocante ao
ensino, emerge a oportunidade quanto assuno de disciplinas relacionadas ao
objeto de estudo da nossa pesquisa no Mestrado, intituladas Sade Reprodutiva,
Gnero e Gerao e Gnero, Raa e Etnia; j nos Cursos de Especializao em
Sade Pblica e Servio Social e Assistncia Scio-Jurdica e Servio Social,
da FACEX, alm de participaes em bancas de graduao e orientao de
Trabalhos de Concluso de Curso de alunos do Curso de Bacharelado em Servio
Social.

70
Considera-se que a experincia vivenciada no decorrer do Curso de
Mestrado em Cincias da Sade ratificou convices e sedimentou a crena na
pesquisa e na divulgao dos resultados, como instrumento de transformao de
determinados conceitos, valores, posturas e processos de trabalho, cujo propsito
aponta para o embasamento de reflexes e aes voltadas para o pleno exerccio
da cidadania,

5. REFERNCIAS
71
1. FNUAP. Resumo do Programa de Ao da Conferncia Internacional sobre
Populao e Desenvolvimento.Traduo do documento Summary of the
Programme of Action of the International Conference on Population and
Development. Nova Iorque: Naes Unidas; 1995.
2. Fontes A, Freire N, Fontoura ME. Textos e roteiros para discusso. In:
Brasil.Presidncia da Repblica.Secretaria de Polticas para as Mulheres;
2007. p. 48.
3. Almeida MG, Costa NFP. Protocolo de Assistncia Sade Sexual e
Reprodutiva para Mulheres em Situao de Violncia de Gnero. Rio de
Janeiro: BEMFAM; 2002.
4. Bruschi A, Silvestre PC, Bordin IAS. Prevalncia e procura de ajuda na
violncia conjugal fsica ao longo da vida. Rev. Sade Pblica 2006:256-64.
5. Chesnais JC. Histoire de la Violence en Occident de 1800 nos jours.
Paris: Robert Laffont ditor; 1981.
6. Heise L. Gender-based abuse: the global epidemic. Cad. Sade Pblica
1994:135-45.
7. Schraiber LB, D'Oliveira AFPL, Couto MT. Violncia e sade: estudos
cientficos recentes. Rev. Sade Pblica 2006:112-20.
8. Brasil MS. Carta dos direitos dos usurios da sade. In: Ministrio da
Sade; 2006.
9. Minayo MCS. Violncia e Sade. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2006.
10. Domenach JM. La violencia: La Violencia y sus Causas. Paris: UNESCO;
1981.

72
11. Saffioti HIB, Ribeiro M. As vtimas preferidas da violncia de gnero in: O
Prazer e o Pensar. So Paulo: Editora Gente; 1999.
12. Beauvoir S. O Segundo Sexo. 10 ed ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira;
1980.
13. Camura T, Golveia S. O que Gnero. In: Gnero e Cidadania. SOS
CORPO. Recife; 1997. p. 5-25.
14. Gregori MF. Cenas e Queixas Um estudo sobre mulheres, relaes
violentas e a prtica feminista. In. So Paulo: ANPOCS; 1992. p. 77-127.
15. Faria N, Nobre M. Gnero e desigualdade. In: Cadernos Sempre Viva.SOF.
So Paulo; 1997. p. 7-32.
16. Scott J. Uma categoria til de anlise histrica. Educao e Realidade
1990:5-22.
17. Louro GL, Lopes MJM. Nas redes do conceito de gnero. In: Gnero e
Sade. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1996. p. 7-17.
18. Goldemberg M. Homem/ mulher: o que existe de novo? In: O Prazer e o
Pensar. So Paulo: Editora Gente; 1999. p. 155-74.
19. Fonseca RMGS. Espao e Gnero na Compreenso do Processo Sade-
Doena da Mulher Brasileira. Rev.Latino-am.Enfermagem 1997:5-13.
20. Brasil PR. Textos e roteiros de discusso: Conferncias Municipais e/ ou
Regionais e Conferncias Estaduais de Polticas para as Mulheres. Braslia:
Secretaria Especial de Polticas para Mulheres; 2007.
21. Parsons L, Goodwin MM, Petersen R. Violence against women dan
reproductive health: toward defining a role for reproductive e health care
services. Matern Child Health J 2000;4(2):135-40.

73
22. Minayo MCS. Violncia: um Velho-Novo Desafio para a Ateno Sade.
Revista Brasileira de Educao Mdica 2004:55-66.

6. APNDICES

APNDICE 1
74
Como resultados do projeto, originaram-se duas publicaes, ora anexadas,
alm de outras pertinentes ao grupo de estudos da Base de Pesquisa Sade da
Mulher, salientando a dedicao dispensada quanto ao aprofundamento do
assunto em pauta:

Artigo completo, aceito em peridico:
1.Melo COM, Moreira SNT, Terturlino FF, Azevedo GD.Consideraes sobre
Violncia Institucional no mbito da Sade Sexual e Reprodutiva. FEMINA, 2007
(no prelo).

Artigos completos, publicados em peridicos
1.Moreira, SNT, Galvo, LLLF, Melo, COM, Azevedo GD. Fundamentacin del
abordaje cualitativo para la investigacin en salud sexual y reproductiva. Revista
Colombiana de Obstetricia y Ginecologia, v. 58, p. 28-37, 2007.

2.Moreira SNT, Melo COM, Tomaz G, Azevedo GD . Estresse e ansiedade em
mulheres infrteis. RBGO. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia,
Ribeiro Preto, v. 28, n. 7, p. 358-364, 2006.

75
Artigo submetido para publicao
3.Moreira SNT, Galvo LLLF, Melo COM, Azevedo GDA. violncia fsica contra a
mulher na perspectiva dos profissionais de sade do Sistema nico de Sade
(SUS). Rev. Sade Pblica, 2007

Artigo em fase de submisso
4.Melo COM, Moreira SNT, Azevedo GD. Violncia institucional no mbito da
sade reprodutiva: a percepo de mulheres usurias do SUS, na cidade de Natal/
RN. Cad. de Sade Pblica, 2007.

76
APNDICE 2

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Ttulo do Projeto: Violncia institucional no mbito da sade reprodutiva: a
percepo de mulheres usurias do SUS, na cidade de Natal/ RN

OBJETIVO
Este estudo envolve pesquisa, tendo como objetivo principal,
analisar sobre a percepo de mulheres usurias do Sistema nico de
Sade(SUS), no que se refere ocorrncia de indicadores da violncia
institucional nos trs nveis de ateno sade reprodutiva, em Natal-RN,
considerando a situao vulnervel em que se encontram as usurias das
instituies pblicas de sade. Estamos convidando voc a participar desta
pesquisa que busca, portanto, analisar a ocorrncia da violncia institucional, no
mbito dos servios de sade de referncia para a sade reprodutiva, nesta
capital. Sua importante colaborao ser responder o questionrio que trata de
situaes que voc, na condio de usuria, porventura, pode estar deparando-se
neste momento.

PROCEDIMENTO
Procedimento a ser realizado para aquelas que concordarem em participar do
projeto:
1. Responder a um questionrio sobre as suas caractersticas pessoais e
informaes gerais sobre o atendimento na Unidade de Sade.

RISCOS
No h riscos relacionados participao neste estudo, uma vez que no h
previso de intervenes que possam trazer danos sade, nem utilizao de
determinadas substncias nas participantes do mesmo.

BENEFCIOS
Os benefcios associados participao nesta pesquisa so de ordem individual e
coletiva, uma vez que as respostas dadas contribuiro para comprovar a
necessidade quanto sistematizao e realizao de aes nas unidades de
sade, a partir das abordagens em sade sexual e reprodutiva humanizadas, na
perspectiva das relaes de gnero e qualidade de ateno.

CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
O registro da participao neste estudo ser mantido em sigilo. Garantimos a
confidencialidade na coleta, tabulao e anlise dos resultados. Somente os
pesquisadores trabalhando na equipe tero acesso s informaes. Se qualquer
relatrio ou publicao resultar deste trabalho, a identificao da usuria no ser
revelada. Os resultados sero apresentados de forma sumariada, garantindo o
anonimato de cada usuria/ participante.

77
DANO ADVINDO DA PESQUISA
Apesar de no estar previsto, se houver algum dano ou se algum problema
ocorrer decorrente deste estudo, a participante ser indenizada, sendo esta
providenciada pelo Prof Dr. George Dantas de Azevedo.

PARTICIPAO VOLUNTRIA
Toda participao voluntria. No h penalidade para algum que decida no
participar deste estudo. Ningum tambm ser penalizada se decidir desistir de
participar do estudo, em qualquer poca. A aceitao ou recusa em participar
desta pesquisa no afetar de forma alguma os servios recebidos atravs da
Unidade de Sade.

PERGUNTAS
Estimulamos que voc faa pergunta a respeito da pesquisa. Caso haja alguma
pergunta, por favor contate o Prof. Dr. George Dantas de Azevedo (84-215-3431),
no Departamento de Morfologia da UFRN.

CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAO
Estou de acordo com a participao na pesquisa acima explicada. Fui
devidamente esclarecida quanto aos objetivos da mesma e sobre o procedimento
ao qual serei submetida.

Foram garantidos esclarecimentos que venha a solicitar durante o
desenvolvimento da pesquisa e o direito de desistir da participao em qualquer
momento, sem que a desistncia implique em qualquer prejuzo a minha pessoa.

A minha participao na pesquisa no implicar em custos ou prejuzos
adicionais,sejam esses custos ou prejuzos de carter econmico, social,
psicolgico ou moral, sendo garantido o anonimato e o sigilo dos dados referentes
a minha identificao.

Nome em letra de forma
_______________________________________________________________

Testemunha
_______________________________________________________________

COMPROMISSO DO(a) INVESTIGADOR(a)

Eu discuti as questes acima apresentadas com os indivduos participantes no
estudo ou com o seu representante legalmente autorizado. minha opinio que o
indivduo entende os riscos, benefcios e obrigaes relacionadas a este projeto.

______________________________________ Data: ____/ ___/ ___.

78
APNDICE 3

UFRN Programa de Ps-Graduao em Cincias Da Sade
Pesquisa: Violncia institucional no mbito da sade reprodutiva: a percepo de
mulheres usurias do SUS, na cidade de Natal/ RN

ROTEIRO DE ENTREVISTA

Cdigo da Unidade de Sade (___)
Data__/__/__

1. Comente sobre como voc se sente na condio de usuria desta unidade
de sade:

2. Fale sobre o tratamento que dados aos/ as usurios/ as nesta US por
parte dos profissionais:

3. Qual a sua opinio sobre o tipo de atendimento prestado por este servio a
voc?

4. Ao responder o questionrio, quando da 1 etapa da pesquisa, ao
manifestar indignao, voc estava se referindo a que situao (es)?

5. Ao afirmar que em algum momento sentiu-se constrangida, frustrada ou
violentada, qual o sentimento que prevaleceu para voc? Por que?

6. Fale sobre sua experincia em relao a esse episdio:

7. O que mais lhe marcou? Por que?

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