MEDICINA: RETROALIMENTACIN EN BASE A PREGUNTAS

MEDICINA : RETROALIMENTACIN en base a preguntas

NEUMOLOGA
HIPERTENSIN PULMONAR
I.- Mujer de 33 aos acude por disnea y fatiga desde hace 2 aos. En el examen fsico : IGY+ , pulso carotdeo disminudo en amplitud.. En el precordio se observa latido paraesternal izquierdo, desdoblamiento del 2do. Ruido , 4to. ruido ,no soplos. Rx trax: no congestin . EKG: HVD. Test de la funcin pulmonar: patrn restrictivo leve.

Anlisis: Es una paciente con IC crnica derecha debido a hipertensin pulmonar. Presenta signos de aumento de la presin venosa central como IGY + , adems de HVD como el IVD y S4 +. Se considera que es una hipertensin pulmonar idioptica (HTPI) (antes llamada primaria) porque la afectacin intersticial pulmonar es leve y no justifica los cambios mencionados, adems no hay otra comorbilidad que la explique (una enfermedad valvular cardiaca izquierda, por ejemplo). HVD: criterios
En V1 R / S > 1 R > 7 mm En V6 R / S < 1 Hipertrofia ventricular derecha. Onda R altas en la cara derecha V1 y V2 . R / S en v1 > 1 y onda R > 7 mm. El eje del QRS est desviado a la derecha .

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MEDICINA: RETROALIMENTACIN EN BASE A PREGUNTAS Preguntas respecto al caso: 1.-El diagnstico ms probable es: a. Asma ( sin sibilantes) b. Hipertensin pulmonar idoptica c. Enfermedad pulmonar veno-oclusiva d. Leiomiomatosis pulmonar e. Enfermedad valvular tricuspdea silente Rpta. b Comentario: Como se ha mencionado en el anlisis el diagnstico es hipertensin arterial idioptica. Qu es hipertensin pulmonar? Es el incremento de la Presin Media de Arteria Pulmonar (PMAP) por encima de 25 mmHg en reposo o mayor de 30 mmHg con ejercicio.

Qu es hipertensin pulmonar primaria? La hipertensin pulmonar idioptica (HTPI) es un estado patolgico que se caracteriza por elevaciones sostenidas de la presin de la arteria pulmonar sin que se halle una causa demostrable. Criterios: -PMAP >25 mmHg en reposo, o ms de 30 mmHg con ejercicio. -Exclusin de una enfermedad valvular cardaca del lado izquierdo, enfermedad miocrdica, cardiopata congnita y de cualquier enfermedad respiratoria, del tejido conectivo o tromboemblica crnica clnicamente importantes. Se puede producir una enfermedad vascular pulmonar con caractersticas clnicas y patolgicas similares a las de la hipertensin pulmonar primaria en pacientes con hipertensin portal, con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humano (VIH), o con antecedentes de inhalacin de cocana y en aquellas personas que toman medicamentos supresores del apetito.

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Cul es el perfil de los pacientes con hipertensin pulmonar idioptica? La hipertensin pulmonar primaria se presenta con ms frecuencia en el sexo femenino , en la tercera o cuarta dcada de vida. Cuando se hace el diagnstico la hipertensin generalmente es severa. Cmo es el cuadro clnico? La duracin media entre el comienzo de los sntomas y el establecimiento del diagnstico es de aproximadamente 2 aos y en aproximadamente el 10 % de los pacientes el diagnstico no se establece hasta despus de 3 aos de comenzados los sntomas. La disnea se presenta en el 60 % de los pacientes ( es el sntoma ms frecuente). La fatigabilidad es un sntoma precoz frecuente La angina y el sncope, especialmente al realizar un esfuerzo, son indicativos de limitaciones ms severas en el volumen cardaco. Aproximadamente el 10 % de los pacientes, normalmente mujeres, reportan sntomas del fenmeno de Raynaud. ALTERNATIVAS DISTRACTORAS a. Asma ( sin sibilantes): Es raro que produzca HTP , a diferencia del EPOC: c. Enfermedad pulmonar veno-oclusiva (EVOP): En la clasificacin de Evian, la EVOP ha sido incluida en la categora de hipertensin pulmonar venosa, que se asocia predominantemente con enfermedades del corazn izquierdo.

La EVOP es la obstruccin de las venas pulmonares pequeas y medianas por la proliferacin fibrosa de la ntima y media, por trombosis o por una combinacin de ambas. Sntomas: -Disnea -Fatiga -Sncope -Hemoptisis
En la enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) se encuentran grandes cantidades de hemosiderina, tanto en el citoplasma de macrfagos alveolares y neumocitos tipo II como en depsitos en el intersticio. Los vasos capilares aparecen gruesos y prominentes, y son tan tortuosos que imitan a la hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP). En la enfermedad venooclusiva, debido a la permeabilidad de las grandes venas pulmonares y a la naturaleza parcheada de la enfermedad en las venas . se suele encontrar una PCPW (presin capilar pulmonar en cua) normal. Sin embargo, en la enfermedad venooclusiva, la determinacin de la presin de enclavamiento pulmonar en varios sitios puede revelar presiones anormalmente elevadas en algunos segmentos vasculares

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d. Leiomiomatosis pulmonar: Se caracteriza por mltiples quistes areos en los pulmones. e. Enfermedad valvular tricuspdea silente: Falta el soplo de regurgitacin tricuspdeo. 2.-La confirmacin del diagnstico usualmente requiere: a. Biopsia pulmonar abierta b. Angiografa pulmonar c. Cateterizacin cardiaca d. Pruebas de esfuerzo e. Pruebas electrofisiolgicas Rpta. c Cateterizacin cardiaca En la HTPI existe una alteracin importante de la hemodinmica pulmonar con un aumento de la presin pulmonar hasta tres veces o ms su valor normal, aumento de la presin de la aurcula derecha y un gasto cardaco bajo. La PCPW ( presin de enclavamiento pulmonar )es generalmente normal. Las presiones del lado izquierdo del corazn habitualmente son normales, aunque cuando se produce una dilatacin grave de las cavidades derechas pueden llegar a comprimir las cavidades izquierdas hasta un grado que limite el llenado produciendo un aumento ligero en las presiones diastlicas La cateterizacin cardiaca es til para excluir un shunt cardiaco de fondo que sea la causa de la hipertensin pulmonar. ALTERNATIVAS DISTRTACTORAS a. Biopsia pulmonar abierta En general se considera que conlleva un riesgo elevado sin que exista evidencia de que aporte informacin clnica adicional. No se recomienda realizarla de rutina, y est justificada slo en determinadas situaciones especficas individualizadas, como el diagnstico de vasculitis activa. b. Angiografa pulmonar Es til cuando la gammagrafa de perfusin pulmonar no es concluyente y es de obligada realizacin cuando existen defectos de perfusin segmentarios o subsegmentarios en la gammagrafa que sugieren enfermedad tromboemblica crnica de grandes vasos. d. Pruebas de esfuerzo Revelan un patrn de funcin cardaca alterada, con reduccin del consumo mximo de oxgeno, elevacin de la ventilacin minuto, un umbral anaerbico bajo y un pulso de oxgeno reducido. Existe buena correlacin entre la distancia recorrida en el test de los 6 min caminando y el pronstico de la HP.

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MEDICINA: RETROALIMENTACIN EN BASE A PREGUNTAS Es la prueba que mejor evala la situacin funcional en la HP permitiendo realizar una monitorizacin no invasiva de la respuesta al tratamiento. En general, se recomienda realizar una prueba basal y posteriormente durante el seguimiento. La prueba de la marcha de 6 min Permite predecir la supervivencia de la HAPI y, adems, guarda una correlacin inversa con la severidad de la clase funcional de la NYHA. La prueba de la marcha de 6 min se combina normalmente con la escala de Borg, que valora el grado subjetivo de disnea durante el ejercicio. Una reduccin de la saturacin arterial de oxgeno > 10% durante la prueba de la marcha de 6 min se asocia con un incremento del riesgo de mortalidad 2,9 veces durante un perodo medio de 26 meses. e. Pruebas electrofisiolgicas No son de utilidad. Qu es Test agudo con vasodilatadores? Test agudo con vasodilatadores Predice la respuesta a largo plazo con tratamiento vasodilatadores orales. Se recomienda realizarlo a todos los pacientes para determinar la capacidad de respuesta al tratamiento vasodilatador Los frmacos recomendados son: el epoprostenol intravenoso, el xido ntrico inhalado y la adenosina intravenosa. 1.Respondedores: reduccin de PAPM igual o superior al 20% o una disminucin de la PAPM igual o superior a 10 mmHg, con aumento o mantenimiento del gasto cardaco (GC). Tienen una alta probabilidad de mejora clnica y hemodinmica tras tratamiento vasodilatador oral, junto con una mayor supervivencia. 2.Respondedores de resistencia: reduccin de las RVP superior al 20% sin reduccin significativa de la PAPM (la reduccin se produce a expensas de un aumento del GC). No se conoce su significado. No se benefician del tratamiento vasodilatador por va oral. 3.No respondedores: reduccin de las RVP inferior al 20% sin reduccin significativa de la PAPM. No se recomienda el tratamiento vasodilatador con antagonistas del calcio por va oral ya que no altera el curso clnico ni la supervivencia. 4.Respuesta desfavorable: descenso de la presin arterial sistmica media superior al 20% con mantenimiento o disminucin del GC. El tratamiento vasodilatador est contraindicado

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3.-La forma ms comn de tratamiento es: a. Anticoagulacin b. Nitratos c. Bloqueadores alfa adrenrgicos d. Calcioantagonistas e. IECA Rpta. d Comentario: Los calcioantagonistas slo estn recomendados en aquellos pacientes que responden al test agudo, sin que se haya demostrado su utilidad en el resto de pacientes. Recomendacin de clase I; nivel de evidencia C para la HAPI. Recomendacin de clase IIb; nivel de evidencia C para otras enfermedades de la HAP Los frmacos que han sido utilizados ms ampliamente a largo plazo son el nifedipino y el diltiazem, que producen una mejora sostenida en un 25 a un 30% de los pacientes. Las dosis requeridas para obtener efectos beneficiosos en la HPP son ms altas que las que se utilizan en el tratamiento de la hipertensin arterial o en la enfermedad coronaria, aunque los requerimientos y la tolerancia varan considerablemente. El uso de verapamilo no est recomendado, debido en parte a sus efectos inotrpicos negativos Qu alternativa tenemos? Vasodilatadores de accin corta como prostaciclina o adenosina iv o xido ntrico inhalado. Desde la CF II: se recomienda: -Diurtico: Disminuye la sintomatologa de Insuficiencia cardiaca derecha Recomendacin de clase I; nivel de evidencia C. -DigitlicoS: Ejerce un efecto beneficioso en pacientes con insuficiencia del VD Recomendacin de clase IIb; nivel de evidencia C.

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-Anticoagulantes: Warfarina: previene el TEP , se ha demostrado que prolonga la vida de los pacientes. Nivel teraputico: INR : 1.5-2.5. Mayor beneficio en HTP primaria, tromboemblica y debido a ETC ( LES , ESP y AR) Recomendacin de clase IIa; nivel de evidencia C. Inhibidores de la fosfodiesterasa 5: Sildenafilo: Produce un aumento del cGMP induciendo as la relajacin y antiproliferacin de las clulas musculares lisas vasculares. Recomendacin de clase I; nivel de evidencia A. Antagonistas de los receptores de la endotelina: Bosentn:

.En pacientes con

hipertensin pulmonar primaria en clase II de la NYHA y para la hipertensin asociada a esclerodermia sin fibrosis pulmonar significativa. Recomendacin de clase I; nivel de evidencia A para la HAPI en clase funcional III de la NYHA y para la HAP asociada a esclerodermia sin fibrosis pulmonar significativa Recomendacin de clase IIa; nivel de evidencia B para la HAPI en clase funcional IV de la NYHA y para la HAP asociada a esclerodermia sin fibrosis pulmonar significativa En la CF III-IV: se recomienda -Prostaciclina y anlogos: Vasodilatador pulmonar, inhibe la agregacin plaquetaria, mejora las lesiones de las clulas endoteliales. Mejora los sntomas, la capacidad de ejercicio y la hemodinmica. Recomendacin de clase I; nivel de evidencia A para la HAPI y la HAP asociada con ETC. Recomendacin de clase IIa; nivel de evidencia C para otras enfermedades de la HAP

Grados de Recomendacin Clase I: Est demostrado que es efectivo. Clase II: Controversial IIa: Mayor evidencia a favor IIb: Mayor evidencia en contra Clase III: Est demostrado que no es efectivo.

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MEDICINA: RETROALIMENTACIN EN BASE A PREGUNTAS Niveles de evidencia: A. Mltiples estudios clnicos controlados, aleatorizados bien diseados. B. Por lo menos un estudio clnico controlado bien diseado, o ensayos clnicos controlados bien diseados pero no aleatorizados o estudios de cohortes o de casos y controles bien diseados. C.Consenso de expertos. 4.-La causa ms probable de muerte es; a. Insuficiencia ventricular izquierda intratable b. Insuficiencia respiratoria intratable c. Embolismo pulmonar masivo d. Muerte sbita e. IAM Rpta. d Comentario: La muerte es el resultado de una IC derecha refractaria a tratamiento o a muerte sbita. De qu depende el pronstico? La historia natural de la hipertensin pulmonar primaria no est determinada debido a que es silente durante un largo perodo. La sobrevida depende de la clase funcional en que se encuentre el paciente. La clase funciona lIV sugiere u promedio de vida de 6 meses.

CARDIOLOGA
HIPERTENSIN ARTERIAL
(A) Diurticos (B) Espironolactona (C) Clonidina (D) Prazosin (E) Betabloqueadores (F) Hidralazina (G) IECA (H) Calcioantagonistas I. Varn de 68 aos es referido para el manejo de hipertensin arterial. Para cul de los frmacos son CORRECTOS los siguientes enunciados 1.- Particularmente til en Diabetes mellitus ( ) 2.- Ms extensamente estudiado, con efectos probados en la morbimortalidad. ( ) 3.. Frmaco de eleccin en estenosis de arteria renal unilateral ( ) 4.- Los adultos mayores y las personas de raza negra responden particularmente bien ( ) 5.- Producen edema sin insuficiencia cardiaca ( )

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MEDICINA: RETROALIMENTACIN EN BASE A PREGUNTAS Resolucin: 1.- Particularmente til en Diabetes mellitus ( G: IECA )

Los IECA son los antihipertensivos de eleccin en Diabetes mellitus por diversas razones: -Disminuyen la resistencia a la insulina y no alteran los lpidos. -Son cardioprotectores (disminuyen la hipertrofia ventricular ) -Son nefroprotectores (disminuyen la proteinuria, reducen la resistencia vascular y la presin de perfusin renal). Los IECA son ms efectivos para el tratamiento de la nefropata en diabticos tipo 1, mientras que los ARA II para los diabticos tipo 2. 2.- Ms extensamente estudiado, con efectos probados en la morbimortalidad. ( A: diurticos ) Las tiazidas han sido la piedra angular en muchos estudios de terapia antihipertensiva. Que recomienda el VII reporte de HTA? Segn el VII reporte de manejo de hipertensin las tiazidas son el eje del tratamiento en el grupo de pacientes sin comorbilidad. Cuando se usan dosis pequeas los efectos adversos metablicos se presentan muy raramente (hipokalemia, hiperuricemia , hiperglicemia o elevacin del LDL) 3.. Frmaco de eleccin en estenosis de arteria renal unilateral ( G : IECA ) Aunque estn contraindicados en estenosis de la arteria renal bilateral , los IECA son los antihipertensivos de eleccin en la estenosis de artera renal unilateral. Que debe hacerse si los pacientes tienen azoemia? La funcin renal debe ser monitoreada 3 veces por semana las primeras 3 semanas . Los IECA pueden incrementar la azoemia al inhibir la autorregulacin renal. La autorregulacin renal consiste en la dilatacin de la arteriola aferente y constriccin de la arteriola eferente, con la finalidad de mejorar el filtrado glomerular.

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MEDICINA: RETROALIMENTACIN EN BASE A PREGUNTAS 4.- Los adultos mayores y las personas de raza negra responden particularmente bien ( A: diurticos ) Las tiazidas son muy efectivas en grupos especiales como los adultos mayores y personas de raza negra. Cul es la explicacin? La hipertensin arterial esencial tiene 4 mecanismos fisiopatolgicos: -Aumento del VEC -Aumento de la resistencia perifrica -Aumento de la actividad adrenrgica. -Aumento de la renina. Segn el mecanismo que predomine se indica el antihipertensivo: -Aumento del VEC --------------------------------------------------------- Tiazidas -Aumento de la resistencia perifrica ------------------------- Calcioantagonistas -Aumento de la actividad adrenrgica. ------------------------- Betabloqueadores -Aumento de la renina--------------------------------------------------- IECA o o ARA II En los adultos mayores y en las personas de raza negra predomina el aumento del VEC por lo que estn indicadas las tiazidas. 5.- Producen edema sin insuficiencia cardiaca ( H : calcioantagonistas ) Los calcioantagonistas ,sobretodo las dihidropiridinas tienen como efecto adverso frecuente la presentacin de edema de miembros inferiorres, debido al aumento de la permeabilidad capilar . El nifedipino puede causar tambin taquicardia, flushing , hiperkalemia , cefalea y estreimiento.

DERMATOLOGA
VITLIGO, ACANTOSIS NIGRICANS, ERITRODERMIA
(A) Vitiligo generalizado (B) Vitiligo localizado (C) Telangiectasia (D) Eritrodermia (E) Lesiones ppuloescamosas (F) Alopeca cicatricial (G) Ppulas amarillentas (H) Acantosis nigricans

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Correlacione las lesiones con las enfermedades o medicamentos: 10.- Lepra tuberculoide ( 11.- Esclerodermia ( 12.- Sulfas ( 13.- Hiperlipoproteinemia ( 14.- Sfilis secundaria ( Resolucin: 10.- Lepra tuberculoide ( B: Vitiligo localizado ) El vitiligo localizado puede presentarse en numerosos desrdenes primarios de la piel y tambin en enfermedades sistmicas como Lepra tuberculoide y sarcoidosis. En los casos avanzados se asocia anestesia , anhidrosis y alopecia de las lesiones. La biopsia de los bordes palpables revelar granulomas. ) ) ) ) )

La lepra tuberculoide macular se caracteriza por manchas acrmicas de superficie lisa

11.- Esclerodermia ( C : telangiectasia ) La Esclerodermia est caracterizada por lesiones vasculares y fibrticas. Las lesiones pueden ser : -Telangiectasias periungueales -Telangiectasia en forma de estera (slo se ve en esclerodermia)

Telangectasias en esclerodermia 12.- Sulfas ( D: eritrodermia ) Reaccin adversa a medicamentos en la piel o toxicodermia: Cualquier respuesta en la piel producida de forma no intencionada o deseada tras la administracin de un frmaco con fines teraputicos, profilcticos o diagnsticos.

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Constituyen el 30% de las reacciones adversas a medicamentos y el 5% de las consultas dermatolgicas. Los patrones clnicos ms frecuentes son : -Exantemas (45% ) -Urticaria (25%), -Exantema fijo -Sndrome de Stevens-Johnson -Eritrodermia: cualquier cuadro que curse con eritema y descamacin de la piel. -Vasculitis La reaccin a las sulfas frecuentemente causan eritrodermia.

Eritrodermia Qu otros problemas se asocian a la eritrodermia? Fiebre , eosinofilia y nefritis intersticial se asocian con frecuencia . Que otros medicamentos pueden causar eritrodermia? Penicilina, sales de oro, alopurinol., captopril , fenitoina y carbamazepina. 13.- Hiperlipoproteinemia ( G: Ppulas amarillas ) La hiperlipoproteinemia se asocia con xantomas , que son ppulas o placas elevadas de color amarillo , producto de la acumulacin de grasa. Los xantomas que se asocian a hipertrigliceridemia son eruptivos, con un halo eritematoso y se localizan en la cara externa de las extremidades.

Xantomas

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MEDICINA: RETROALIMENTACIN EN BASE A PREGUNTAS 14.- Sfilis secundaria ( E )

Las lesiones de la Sifilis secundaria son papuloescamosas que se localizan en las palmas y las plantas de los pies. Que otras lesiones se pueden encontrar? Placas anulares en el rostro, alopecia no cicatricial , condilomas , parches mucosos, adenomegalia, fiebre ,cefalea y mialgia.

Lesiones papuloescamosas (sfilis secundaria) 15.- Obesidad ( H: acantosis nigricans ) La obesidad es la causa ms comn de acantosis nigricans , que se caracteriza por placas elevadas hiperpigmentadas. La acantosis nigricans se caracterizada por la presencia de hiperqueratosis e hiperpigmentacin (lesiones de color gris - parduzco y engrosadas, que dan un aspecto verrucoso y superficie aterciopelada) en los pliegues cutneos perianales y de las axilas Acantosis nigricans Qu otras causas existen? Neoplasias malignas gastrointestinales y endocrinopatas como acromegalia ,Sindrome de Cushing , Sindrome de Stein-Leventhal o diabetes mellitus tipo 2. La acantosis nigricans est asociada a la resistencia a la insulina

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ENDOCRINOLOGA
I. Mujer de 35 aos , obesa, se queja de prurito vaginal, prdida de peso a pesar de tener polifagia y se levanta varias veces en la noche para miccionar. Preguntas respecto al caso: 1. El diagnstico ms probable es: a. Diabetes mellitus b. Diabetes inspida c. Vaginitiis y cistitis d. Mixedema e. Feocromocitoma Rpta. a Comentario: La paciente tiene sntomas especficos de diabetes mellitus como polifaga y poliuria y sntomas generales como prdida de peso y prurito vaginal , adems tiene obesidad que es un factor de riesgo de esta enfermedad. 2. La confirmacin del diagnstico usualmente requiere: a. Osmolalidad urinaria b. Test de tolerancia a la insulina c. Glicemia en ayunas d. Test de tolerancia a la glucosa e. TSH Rpta. c Criterios de diagnstico de diabetes mellitus: OMS , ADA - Glucemia en ayunas >= 126 mg/dl ( >= 7 mmol/l) O - Glucemia postprandial >= 200mg/dl ( >= 11.1mmol/l) O - TTG >= 200 mg/dl ( >= 11.1 mmol/l) O - Hb A1C > = 6.5 % Los pacientes con los sntomas caractersticos de hiperglucemia grave o crisis hiperglucmicas tambin pueden ser considerados diabticos cuando presenten una determinacin de glucemia al azar > 200 mg/dl o glucemia en ayunas > 126 mg/dl o glucemia > 200 mg/dl a las 2 horas tras la prueba de tolerancia. Al igual que en la mayora de los estudios diagnsticos, es necesario repetir la prueba para confirmar el diagnstico de DBT, salvo que exista una fuerte presuncin clnica.. Cuando las dos pruebas son distintas pero superan el umbral para el diagnstico, ste se confirma. Cuando los resultados son discordantes, es necesario repetir la prueba que se encuentre sobre el umbral.

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MEDICINA: RETROALIMENTACIN EN BASE A PREGUNTAS 3.-Cul de las siguientes enfermedades renales en este paciente es ms probable que se presente? a. GMN aguda b. Uropata obstructiva c. Glomeruloesclerosis con engrosamiento mesangial d. Infarto renal e. Rin poliqustico Rpta. c En los diabticos tipo 1 la nefropata incipiente aparece luego de los primeros 5 aos de enfermedad .En cambio en los diabticos tipo 2 puede aparecer antes debido a que cuando se diagnostica ,ya la enfermedad puede tener varios aos de haber empezado debido a su comportamiento silente al inicio. La nefropata diabtica puede ser difusa o nodular (Ndulos de Kimmelstein-Wilson). Qu factores promueven la aparicin de la nefropata diabtica? El mal control metablico es el factor ms importante, como se demostr en dos estudios clsicos: DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) y UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetic Study)

GASTROENTEROLOGA
HEPATITIS VIRAL
(A) Virus de hepatitis A (B) Virus de hepatitis B (C) Virus de hepatitis C (D) Virus de hepatitis D (E) Virus de hepatitis E Correlacione : 1.- Los sntomas podran ser prevenidos con vacunacin 2.- La va de infeccin es fecal -oral 3.- La transmisin sexual es comn 4.- Lo ms probable es que produzca una infeccin crnica 5.- Puede responder a terapia antiviral especfica 6.- Transmisin perinatal es de mayor significancia epidemiolgica 7.- Inmunoterapia pasiva puede proveer alguna proteccin 8.- Requiere la presencia de otro agente infeccioso antes de tornarse clnicamente aparente Resolucin: 1.- Los sntomas podran ser prevenidos con vacunacin ( A, B. D ) ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

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MEDICINA: RETROALIMENTACIN EN BASE A PREGUNTAS Vacuna contra Hepatitis A: -Pre-exposicin : Nios de zonas endmicas ,personas que viajan a zonas endmicas, homosexuales , drogadictos, personas con riesgo ocupacional , con enfermedad heptica crnica, o que manipula alimentos. -Postexposicin: 0.22 ml/kg de Ig intramuscular tan pronto como sea posible , dentro de las primeras 2 semanas despus de la exposicin. Vacuna contra Hepatitis B: -Post-exposicin : dentro de las 2 primeras semanas. Existen las vacunas recombinantes y las derivadas del plasma. 2.- La va de infeccin es fecal -oral 3.- La transmisin sexual es comn 4.- Lo ms probable es que produzca una infeccin crnica ( A, E ) ( B ) ( B, C )

La hepatitis viral por virus C tiene una prevalencia de 60 a 90% y cerca de 50 a 70% tendrn evidencia de enfermedad heptica crnica. En cambio slo 1 a 10% de adultos infectados con hepatitis B tendrn enfermedad crnica. 5- Puede responder a terapia antiviral especfica ( B yC )

El interferon es usado en hepatitis crnica B y C. La respuesta es mejor en hepatitis B. La combinacin de interferon y ribavirina es ms efectiva en hepatitis C: Recomendaciones para el tratamiento de HVB: -AgHBe + ++DNA HB + + + TGP (ALT) <= 2 VNS <=2 VNS > 2 VNS Cirrosis Cirrosis NO DAR Monitorear TGP , si >2 SI hay que DAR . Interferon y pegainterferon ( en jvenes) . Adefovir o entecavir ( si la via oral es de eleccin) Compensada: Lamivudina Descompensada: Adefovir o entecavir NO DAR

AgHBe: anticuerpo contra el Ag E DNA HB: DNA del virus B 6.- Transmisin perinatal es de mayor significancia epidemiolgica ( B ) En neonatos la transmisin del virus de hepatitis B resultado en un 90% de probabilidad de desarrollar infeccin crnica. 7.- Inmunoterapia pasiva puede proveer alguna proteccin 8.- Requiere la presencia de otro agente infeccioso antes de tornarse clnicamente aparente ( A, B ) ( D )

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HEMATOLOGA
HEMOFILIA, ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND y PTT
(A) Transtorno hemorrgico hereditario ms comn (B) El factor VIII est implicado en la patognesis de esta enfermedad (C) Tiempo de sangra prolongado (D) Tiempo de sangra normal (E) Hereditario relacionado con el cromosoma X (F) Puede ser causada por una infeccin (G) El sangrado es causado por dao de la pared vascular Correlacione : 1.- La enfermedad de Von Willebrand 2.- Hemofilia A 3.- Hemofilia B 4.- Prpura trombocitopnica trombtica Resolucin: 1.- La enfermedad de Von Willebrand ( A, B, C ) ( ( ( ( ) ) ) )

El factor de von Willebrand (vWF) tiene 2 funciones muy importantes: -Facilita la agregacin plaquetaria y sirve como transportador del factor VIII.

La enfermedad de v W es el desorden hemorrgico hereditario ms comn. Tipo I (1,75% de casos): es el resultado de niveles bajos del factor v W. Tipo II : por defectos cualitativos de la funcin del factor v W, que puede ser determinada por el Test de agregacin plaquetaria inducida por Ristocetina . Tipo III: por una deficiencia severa o total del factor v W (la forma ms comn y ms severa) Los exmenes de laboratorio revelan TS prolongado y una disminucin de la actividad el factor VIII.
2.- Hemofilia A ( B, D, E )

La hemofilia A resulta de una deficiencia o disfuncin del factor VIII. Es una enfermedad hereditaria ligada al sexo que afecta a 1 en 10 000 personas del sexo masculino. El TTP est prolongado ,pero el TS es caractersticamente normal. 3.- Hemofilia B ( D,E ) 4.- Prpura trombocitopnica trombtica ( D,G )

Prpura trombocitopnica , compromiso neurolgico y anemia hemoltica microangioptica es la triada de Prpura trombtica trombocitopnica,.

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La trombocitopenia en este caso es por consumo de plaquetas por trombosis difusa en los capilares debido a un lesin del endotelio vascular (destruccin no inmune de las plaquetas). Datos adicionales: Es ms frecuente en mujeres de 20-50 aos. Es idioptica o secundaria a infecciones , HTA ,frmacos ,embarazo y hereditaria. Ex aux: Esquistocitos ,Coombs (-),plaquetas<30 000

Esquistocitos: eritrocitos fragmentados

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