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Administracin Intranasal de Frmacos

Al igual que la administracin por la mucosa oral, la va intranasal provee el beneficio de la rpida instalacin del efecto (latencia rpida), es una tcnica no invasiva y evita el metabolismo heptico de primer paso. Los frmacos pueden administrarse con spray nasal, gotas nasales, hisopos saturados con el frmaco o con nebulizador. El objetivo es depositar la droga en la mucosa para que alcance las venas capilares submucosas e ingresen a la circulacin sistmica. Algunas fracciones del frmaco aplicado por esta va pasarn al tracto respiratorio superior y pulmones, otra podr depositarse en la capa de moco y otra podr ser deglutida. El epitelio no olfatorio est altamente vascularizado y cubierto por un epitelio seudoestratificado y columnar. La absorcin puede estar afectada por la variabilidad de la vasculatura de la mucosa nasal, su perfusin sangunea y condiciones patolgicas intranasales existentes (plipos, rinitis, etc.). El moco que cubre el epitelio nasal presenta una doble capa y consiste en 95% agua, 1%-2% sal, y 2%-3% mucina. La capa hdrica contacta la superficie mucosa y la capa de moco es superficial. El frmaco debe ser, tanto hidrosoluble como liposoluble para pasar a travs del moco y alcanzar la mucosa nasal. Esto hace que la absorcin de drogas va nasal sea compleja. La qumica del frmaco (adicin de surfactantes, pH) puede tener gran significancia en la absorcin y el efecto de la droga. Adems de frmacos sedantes y analgsicos, otros frmacos se han estudiado cuando se administran va nasal, como son drogas con accin cardiovascular (1, 2), hormona de crecimiento (3) e insulina (4, 5). I. FENTANYL El fentanyl se absorbe rpidamente por la mucosa nasal, y ha sido estudiada por Striebel et al (6, 7) para el control del dolor postoperatorio. Estos autores usan 27 mcg de dosis de fentanyl intranasal lo cual les da a la mayora de los pacientes una adecuada analgesia en pocos minutos. Los efectos secundarios fueron muy pocos. Ellos concluyeron que el fentanyl intranasal es un buen mtodo para dar analgesia postoperatoria. No hay ninguna presentacin comercial para su administracin nasal, por lo que la presentacin en ampolleta es la que se administra nasalmente.

II. SUFENTANYL Como el fentanyl, el sufentanyl es un potente frmaco liposoluble que se absorbe con facilidad por la mucosa nasal. Helmers et al (8) midieron los niveles plasmticos de 15 mcg de sufentanyl administrados intranasal y endovenoso. La concentracin plasmtica mxima se alcanz a los 10 minutos de su administracin y, en ambas vas, la concentracin se igual a los 30 minutos. La biodisponibilidad del sufentanyl intranasal es de un 78%, la ms alta alcanzada por los opiodes administrados va mucosa nasal o mucosa oral. No hay presentacin comercial para administracin nasal, por lo que se administra de los viales para uso IV en gotas o spray. El sufentanyl intranasal ha sido usado para sedacin preoperatoria en adultos y nios (9, 10). En nios la sedacin se alcanza a los 10 minutos o menos. La premedicacin de rutina con sufentanyl debe manejarse con mucho cuidado y mesura por los efectos colaterales que produce: saturacin baja de oxgeno, rigidez torcica, poca tolerancia del frmaco por los nios e inconciencia. No se han reportado trabajos para su manejo como analgsico postoperatorio. III. BUTORFANOL El tartrato de butorfanol se presenta para su uso nasal en spray en Estados Unidos de Norteamrica. Est dosificado a 10 mg/ml en frascos de 2.5 a 5 ml. El establecimiento de sus efectos clnicos est dentro de los primeros 15 minutos, muy similar a su administracin intramuscular. Los mximos niveles en plasma (0.9-1.04 ng/ml) despus de su administracin

nasal ocurren a los 30-60 minutos (11), pero su efecto analgsico mximo se presenta 1 a 2 horas despus, y 30-60 minutos va IV o MI. El butorfanol intranasal provoc un 50% en la reduccin del dolor en 71% de los pacientes con traumatismos musculoesquelticos en el servicio de urgencias (12). Las dosis mltiples de butorfanol nasal hasta por tres das despus de operacin cesrea son aceptables y seguras (13). Abboud et al (14) encontr que una dosis de 2 mg de butorfanol intranasal provee analgesia a los 30 minutos con un pico mximo a los 60 minutos en pacientes con dolor por episiotoma.. Las dosis de butorfanol de 0.25 mg, 0.5 mg y 1 mg no difirieron significativamente de la respuesta a la administracin de placebo (14). IV. MIDAZOLAM El midazolam oral tiene una biodisponibilidad de menos de 25% en relacin a su administracin IV (15). Para su administracin oral debe mezclarse con algn jarabe dulce para mitigar su sabor amargo y a dosis de 0.5-0.75 mg/kg por su extenso metabolismo heptico de primer paso. El establecimiento de la sedacin cuando se administra va oral tambin es retardado (30 min) y la duracin de sus efectos clnicos tambin es muy variable. La presentacin en ampolleta del midazolam puede usarse para administrarse intranasalmente. Su latencia es menor (intranasal), ms rpida, no hay metabolismo de primer paso y los efectos clnicos ms predecibles. Las concentraciones plasmticas de midazolam alcanzan su pico a los 10 minutos despus de la administracin intranasal de 0.1 mg/kg (12). La vida media de eliminacin del midazolam va intranasal es de 2.2 horas, muy similar a 2.4 horas por va IV. No se ha encontrado evidencia de que el midazolam se deposite (efecto depot) en la mucosa nasal. La biodisponibilidad del midazolam intranasal es de 55% (16, 17), el cual es significativamente mayor que el 19% y 18% por va oral (16) y rectal (18) de sus dosis respectivamente. El midazolam se ha administrado va intranasal predominantemente a dosis de 0.1-0.3 mg/kg para sedacin en pequeos para sedacin preintervencin dental y quirrgica (19), en el gabinete de imagenologa (20, 21) y en el servicio de urgencias (22, 23). La sedacin se inicia generalmente a los 5 minutos. Los efectos colaterales indeseables son infrecuentes, del 60%65% se presenta llanto en los nios por una sensacin de calor. Se ha observado depresin respiratoria aunque es menos frecuente que con los opiodes. La combinacin de sufentanyl + midazolam es tan efectiva como la meperidina intramuscular, prometazina y clorpromazina para la sedacin de los nios en el servicio de urgencias(24). Referencias (1) Landau AJ,Eberhardt RT, Frishman WH : Intranasal delivery of cardiovascular agents : An innovative approach to cardiovascular pharmacology. Am Heart J 127 :1594-1599, 1994. (2) Hussain AA, Foster T, Hirai S, et al : Nasal absorption of propranolol in humans. J Pharm Sci 69 :1240, 1980. (3) Evans WS, Borges JLC, Kaiser DL, et al : Intranasal administration of human pancreatic tumor GH-releasing factor-40 stimulates GH release in normal men. J Clin Endocrinol Metab 57 :1081, 1983. (4) Pontiroli AE, Alberetto M, Secchi M, et al : Insulin given intranasally induces hypoglycemia in normal and diabetic subjects. Br Med J 284 :303, 1982. (5) Salzman R, Manson JE, Griffling GT, et al : Intranasal aerosolized insulin : Mixed-meal studies and long-term use in type I diabetes. N Engl J Med 312 :1078, 1985. (6) Striebel H, Koenigs D, Kramer J : Postoperative pain management by intranasal demandadapted fentanyl titration. Anesthesiology 77 :281-285, 1992. (7) Striebel HW, Pommerening J, Rieger A : Intranasal fentanyl titration for postoperative pain management in an unselected population. Anaesthesia 48 :753-757, 1993. (8) Helmers JH, Noorduin H, Van Peer A, et al : Comparison of intravenous and intranasal sufentanyl absorption and sedation. Can J Anaesth 36 :494-497, 1989. (9) Karl HW, Keifer AT, Rosenberger JL, et al : Comparison of the safety and efficacy of intranasal midazolam or sufentanyl for preinduction of anesthesia in pediatric patients. Anesthesiology 76 :209-215, 1992. (10) Henderson JM, Brodsky DA, Fisher DM, et al : Preinduction of anesthesia in pediatric patients with nasally administered sufentanyl. Anesthesiology 68 :671, 1988. (11) Stadol Nasal Spray package insert. Princeton, NJ : Mead Johnson Laboratories, 1995.

(12) Scott JL, Smith MS, Sanford SM, et al : Effectiveness of transnasal butorfanol for the treatment of musculoskeletal pain. Am J Emerg Med 12 :469-471, 1994. (13) Abboud TK, Zhu J, Gangolly J, et al : Transnasal butorphanol : A new method for pain relief in postcesarean section pain. Acta Anesthesiol Scand 35 :14-18, 1991. (14) Abboud TK, Zhu J, Longhitano M, et al : Efficacy and safety of butorphanol nasal spray for the relief of postepisiotomy pain. Curr Ther Res 55 :500-509, 1994. (15) Payne K, Mattheyse FJ, Liebenberg D, et al : The pharmacokinetics of midazolam in pediatric patients. Eur J Clin Pharmacol 37 :267, 1989. (16) Walbergh EJ, Wills RJ, Eckhert J : Plasma concentrations of midazolam in children following intranasal administration. Anesthesiology 74 :233-235, 1991. (17) Rey E, Delauney L, Pon G, et al : Pharmacokinetics in midazolam in children : Comparative study of intranasal and intravenous administration. Eur J Clin Pharmacol 41 :355, 1991. (18) Saint-Maurice C, Meistelman C, Rey E, et al : The pharmacokinetics of rectal midazolam for premedication in children. Anesthesiology 65 :536, 1986. (19) Fuks AB, Kaufman E, Ram D, et al : Assessment of two doses of intranasal midazolam for sedation of young pediatric dental patients. Pediatr Dent 16 :301-305, 1994. (20) Louon A, Reddy VG : Nasal midazolam and ketamine for pediatric sedation during computerised tomography. Acta Anesthesiol Scand 38 :259-261, 1994. (21) Moss ML, Buongiorno PA, Clancy VA : Intranasal midazolam for claustrophobia in MRI. J Comput Assist Tomogr 17 :991.992, 1993. (22) Theroux MC, West DW, Corddry DH, et al : Efficacy of intranassal midazolam in facilitating suturing of lacerations in preschool children in the emergency department. Pediatrics 91 :624627, 1993. (23) Yealy DM, Ellis JH, Hobbs GD, et al : Intranasal midazolam as a sedative for children during laceration repair. Am J Emerg Med 10 :584-587, 1992. (24) Bates BA, Schutzman SA, Fleisher GR : A comparison of intranasal sufentanyl and midazolam to intramuscular meperidine, promethazine and chlorpromazine for consciuos sedation in children. Ann Emerg Med 24 :646-651, 1994.