Cir Cir 3 Small

ISSN 0009-7411
CIRUGA Y CIRUJANOS
Contenido
Editorial
177 Tiempo y dosis en terapia de reemplazo renal Federico Nalesso, Anna Giuliani, Flavio Basso, Alessandra Brendolan, Claudio Ronco
Artculos originales
rgano de Difusin Cientfica de la Academia Mexicana de Ciruga FUNDADA EN 1933

CUERPO EDITORIAL EDITOR
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes

EDITORES ASOCIADOS
181 Programa preventivo del delirio posoperatorio en ancianos Jess Ocdiz-Carrasco, Ruth Alicia Gutirrez-Padilla, Frida Pramo-Rivas, Alejandro TovarSerrano, Jos Luis Hernndez-Ortega 187 Terapia infusional: una alternativa en dolor de hombro post-laparoscopia Cielo Alborada Urea-Frausto, Ricardo Plancarte-Snchez, Juan Ignacio Reyes-Torres, Jos Manuel Ramrez-Aranda 196 Suprarrenalectomia laparoscpica: la mejor opcin de tratamiento quirrgico Maria Maestre-Maderuelo, Marife Candel-Arenas, Emilio Terol-Garaulet, Francisco Miguel Gonzalez-Valverde, Antonio Albarracn Marn-Blazquez 202 Mortalidad materna en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso. Estudio de 10 aos e identificacin de acciones de mejora Marcelo Fidias Noguera-Snchez, Susana Arenas-Gmez, Cesar Esli Rabadn-Martnez, Pedro Antonio-Snchez 207 Prtesis total de rodilla y cadera: variables asociadas al costo Carmen Herrera-Espieira, Antonio Escobar, Jos Luis Navarro-Espigares, Juan de Dios Lunadel Castillo, Lidia Garca-Prez, Amparo Godoy-Montijano 214 Consumo alimentario, estado nutricio y nivel de actividad fsica entre adultos mayores con y sin estreimiento crnico. Estudio comparativo Elisa Joan Vargas-Garca, Enrique Vargas-Salado
Acad. Dr. Emilio Garca Procel Acad. Dr. Ral Carrillo Esper Acad. Dr. Alejandro Trevio Becerra MPH Sharon Morey
CONSEJO EDITORIAL
Casos clnicos
221 Reimplante facial con arteria labial para revascularizacin. Reporte de un caso Miguel de la Parra-Mrquez, Sergio Mondragn-Gonzlez, Jaime Lpez-Palazuelos, Norberto Naal-Mendoza, Jess Mara Rangel-Flores 225 Carcinoma mamario bilateral sincrnico en un varn Jos Antonio Garca-Mejido, Carmen Delgado-Jimnez, Laura Gutirrez-Palomino, Miguel Snchez-Sevilla, Eva Iglesias-Bravo, Virginia Caballero-Fernndez 228 Fibromatosis mamaria en el varn. A propsito de un caso Virginia Muoz-Atienza, Mara del Carmen Manzanares-Campillo, Susana Snchez-Garca, Ricardo Pardo-Garca, Jess Martn-Fernndez 232 Sndrome de Mirizzi. Experiencia del Hospital Espaol de Veracruz Federico Roesch-Dietlen, Alfonso Gerardo Prez-Morales, Silvia Martnez-Fernndez, Jos Mara Remes-Troche, Victoria Alejandra Jimnez-Garca, Graciela Romero-Sierra 237 Abdomen agudo causado por enteritis eosinoflica: a propsito de seis observaciones Fernando Martnez-Ubieto, Alvaro Bueno-Delgado, Teresa Jimnez-Bernad, Mara Pilar SanteroRamrez, Dolores Arribas-del Amo, Javier Martnez-Ubieto 242 Sndrome de Trousseau y cncer de recto. Informe de un caso Ernesto Sierra-Montenegro, Gastn Sierra-Luzuriaga, Daniel Calle-Loffredo, Miguel RodrguezQuinde
Acad. Dr. Jess Tapia Jurado Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo Acad. Dr. Jos Antonio Carrasco Rojas Acad. Dr. Fernando Bernal Sahagn
COMIT EDITORIAL
Coordinador
Acad. Dr. Joaqun S. Aldrete (EUA) Acad. Dr. Carlos Baeza Herrera Dr. Jacques Baulieux (Francia) Acad. Dr. Jos de Jess Curiel Valds Acad. Dr. Antonio De la Torre Bravo Dr. Tom DeMeester (EUA) Dr. Brent Eastaman (EUA) Acad. Dr. Francisco Hernndez Orozco Acad. Dr. Jorge Islas Marroqun Acad. Dr. Luis Ize Lamache Acad. Dr. Francisco Navarro Reynoso Dr. Andr Laurent Parodi (Francia) Dr. Sami Ren Achem (EUA) Acad. Dr. Jos Felix Patio Restrepo (Colombia) Dr. Marco Antonio Pealonzo Bendifelt (Guatemala) Dr. Ral Romero Torres (Per) Acad. Dr. Luis Horacio Toledo Pereyra (EUA)
CORRECTORA DE ESTILO EN INGLS
Informacin general
246 Atencin en emergencias y desastres en las unidades de terapia intensiva del Instituto Mexicano del Seguro Social: triage y evacuacin Santiago Echevarra-Zuno, Felipe Cruz-Vega, Sandra Elizondo-Argueta, Everardo MartnezValds, Rubn Franco-Bey, Luis Miguel Mndez-Snchez 256 Diagnsticos de museo Jaime Lozano-Alczar 262 Carta al editor
CIRUGA Y CIRUJANOS se encuentra indizada en: Science Citation Index Expanded (SciSearch), Journal Citation Reports/Sciencie Edition; Anuario Bibliogrfico de Investigacin en Salud; Base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LiLaCS); Chemical Abstracs; Excerpta Mdica; Index Medicus Latinoamericano (IMLA); Medline del Sistema MEDLARS (clave de acceso: Cir-Cir); Peridica-ndice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias (CICH-CODE-UNAM), CENIDS-SSA; CD-ROM: Artemisa 11, Biblat. En INTERNET, indizada y compilada en versin completa en: www.amc.org.mx
CIRUGA Y CIRUJANOS. rgano de Difusin Cientfica de la Academia Mexicana de Ciruga,su publicacin es bimestral. Toda correspondencia deber dirigirse al Editor, Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes, Academia Mexicana de Ciruga, Bloque B, Tercer piso, Unidad de Congresos, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtmoc 330, Col. Doctores, 06725 Mxico, D.F., telfono (55) 5761 0574, 5761 2581 y 5761 0608 (directo) o a los apartados de la Academia 7994 y 12-1029. Correo electrnico:cirugiaycirujanos@prodigy.net.mx Derechos reservados para todos los pases signatarios de la Convencin Panamericana y de la Convencin Internacional sobre Derechos de Autor. Copyright: Academia Mexicana de Ciruga. Se prohibe la reproduccin parcial o total de los artculos contenidos en este nmero sin consentimiento por escrito del Editor. Las opiniones expresadas en los artculos son exclusivamente responsabilidad de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones o recomendaciones de la Academia Mexicana de Ciruga o de los Editores. Reserva de ttulo No. 04-2001-062914250500-102 de la Direccin General de Derechos de Autor. SEP. Certificado de Licitud de Ttulo No. 8256 y Certificado de Licitud de Contenido No. 5823 de la Comisin Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas. SG. Publicacin Peridica: Distribuida por SEPOMEX. Registros Postales PP09-1352. Formacin (Elid Morales R), comercializacin (Georgina Gonzlez T, Alejandra Nieto S) y distribucin: Edicin y Farmacia (Nieto Editores). Calle E, manzana 8, nm. 1, colonia Educacin, C.P. 04400, Mxico, D. F. Tel.: (55) 5678 2811.
Dra. Gloria Loera Romo

ASISTENTE EDITORIAL
M. en C. Gloria Esther Mercado Snchez
CIRUGA Y CIRUJANOS
Contents
Editorial
177 Timing and dose in renal replacement therapy Federico Nalesso, Anna Giuliani, Flavio Basso, Alessandra Brendolan, Claudio Ronco
rgano de Difusin Cientfica de la Academia Mexicana de Ciruga FUNDADA EN 1933

CUERPO DIRECTIVO 2013-2014 Presidente Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes Vicepresidente Acad. Dr. Francisco P. Navarro Reynoso Secretario Acad. Dr. Felipe Cruz Vega Tesorero Acad. Dr. Alejandro Trevio Becerra Primer vocal Acad. Dr. Jess Tapia Jurado Segundo vocal Acad. Dr. Rubn Argero Snchez Tercer vocal Acad. Dr. David Gonzlez Barcena Cuarto vocal Acad. Dr. Hctor Gerardo Aguirre Gas Quinto vocal Acad. Dra. Mara del Carmen Dubn Peniche Comisin cientfica Coordinador Acad. Dr. Ral Carrillo Esper Vocales Acad. Dr. Jess Carlos Briones Garduo Acad. Dr. S. Francisco Campos Campos Acad. Dr. Guillermo Careaga Reyna Acad. Dr. Gerardo Guinto Balanzar Acad. Dr. Sergio Rodrguez Cuevas Coordinador del Programa de Actualizacin Mdica Continua Acad. Dr. Eduardo Prez Torres Editor de la Revista Ciruga y Cirujanos Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes Editor de Clnicas Quirrgicas Acad. Dr. Csar Athie Gutirrez Editor Pgina Web Acad. Dr. Jaime Rivera Flores Presidentes de Captulos Occidente Acad. Dr. Alejandro Bravo Cuellar Oriente Acad. Dr. Arturo Molina Sosa Centro Acad. Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Sur Acad. Dr. David Martnez Villaseor
Original articles
181 Preventive program for postoperative delirium in the elderly Jess Ocdiz-Carrasco, Ruth Alicia Gutirrez-Padilla, Frida Pramo-Rivas, Alejandro TovarSerrano, Jos Luis Hernndez-Ortega 187 Infusional therapy: an alternative for shouder pain post-laparoscopy Cielo Alborada Urea-Frausto, Ricardo Plancarte-Snchez, Juan Ignacio Reyes-Torres, Jos Manuel Ramrez-Aranda 196 Laparoscopic adrenalectomy: the best surgical option Maria Maestre-Maderuelo, Marife Candel-Arenas, Emilio Terol-Garaulet, Francisco Miguel Gonzalez-Valverde, Antonio Albarracin Marn-Blazquez 202 Maternal mortality rate in the Aurelio Valdivieso General Hospital. A ten years follow up Marcelo Fidias Noguera-Snchez, Susana Arenas-Gmez, Cesar Esli Rabadn-Martnez, Pedro Antonio-Snchez 207 Total knee and hip prosthesis: variables associated with costs Carmen Herrera-Espieira, Antonio Escobar, Jos Luis Navarro-Espigares, Juan de Dios Lunadel Castillo, Lidia Garca-Prez, Amparo Godoy-Montijano 214 Food intake, nutritional status and physical activity between elderly with and without chronic constipation. A comparative study Elisa Joan Vargas-Garca, Enrique Vargas-Salado
Clinical cases
221 Face replantation using labial artery for revascularization. Case report Miguel de la Parra-Mrquez, Sergio Mondragn-Gonzlez, Jaime Lpez-Palazuelos, Norberto Naal-Mendoza, Jess Mara Rangel-Flores 225 Synchronous bilateral breast cancer in a male Jos Antonio Garca-Mejido, Carmen Delgado-Jimnez, Laura Gutirrez-Palomino, Miguel Snchez-Sevilla, Eva Iglesias-Bravo, Virginia Caballero-Fernndez 228 Fibromatosis breast in the male. About a case Virginia Muoz-Atienza, Mara del Carmen Manzanares-Campillo, Susana Snchez-Garca, Ricardo Pardo-Garca, Jess Martn-Fernndez 232 Mirizzi syndrome. Experience at Spanish Hospital of Veracruz Federico Roesch-Dietlen, Alfonso Gerardo Prez-Morales, Silvia Martnez-Fernndez, Jos Mara Remes-Troche, Victoria Alejandra Jimnez-Garca, Graciela Romero-Sierra 237 Acute abdomen caused by eosinophilic enteritis: on purpose of six observations Fernando Martnez-Ubieto, Alvaro Bueno-Delgado, Teresa Jimnez-Bernad, Mara Pilar SanteroRamrez, Dolores Arribas-del Amo, Javier Martnez-Ubieto 242 Rectal cancer and Trousseau syndrome. Case Report Ernesto Sierra-Montenegro, Gastn Sierra-Luzuriaga, Daniel Calle-Loffredo, Miguel RodrguezQuinde
General information
246 Emergency and disaster response in Critical Care Unit in the Mexican Social Security Institute: Triage and Evacuation Santiago Echevarra-Zuno, Felipe Cruz-Vega, Sandra Elizondo-Argueta, Everardo MartnezValds, Rubn Franco-Bey, Luis Miguel Mndez-Snchez 256 Museums diagnosis Jaime Lozano-Alczar 262 Carta al editor
Av. Cuauhtmoc No.330, Piso 3, Bloque B Unidad de Congresos del Centro Mdico Nacional Siglo XXI Col. Doctores, C.P. 06720 Mxico, D. F. Tel.: (55) 5588-0458, (55) 5761-2581, (55) 5761-0574 Conmutador IMSS: (55) 5627-6900 Exts. 21266, 21269 acameci@yahoo.com.mx; acameci@amc.org.mx Pgina Web: www.amc.org.mx
Cir Cir 2013;81:177-180.
Tiempo y dosis en terapia de reemplazo renal

Federico Nalesso, Anna Giuliani, Flavio Basso, Alessandra Brendolan, Claudio Ronco
Introduccin
Los sndromes clnicos conocidos como sepsis y choque sptico son causas frecuentes de morbilidad y mortalidad en unidades de terapia intensiva. La lesin renal aguda, de acuerdo con el criterio de RIFLE (Riesgo, Injuria (dao en espaol), Falla, Lesin, Etapa Final) y al de AKIN (Acute Kidney Injury Network), complica la sepsis y con ello aumenta la mortalidad, por lo que frecuentemente se requiere la implementacin de mtodos de purificacin extracorporal y apoyo al paciente. Durante la sepsis, la lesin renal aguda es un factor de riesgo independiente para mortalidad al incrementar la complejidad de la enfermedad y el costo por el cuidado del paciente. La terapia de reemplazo renal, en su interpretacin ms amplia, se refiere a las tcnicas capaces de recuperar y mantener la homeostasis de los rganos durante la lesin renal aguda en pacientes crticos. De acuerdo con este concepto, el reemplazo renal puede aplicarse a pacientes crticos; sin embargo, no hay un consenso general acerca del tiempo, dosis e indicaciones. Por lo tanto, el uso de estas tcnicas se basa, principalmente, en la experiencia que tengan los mdicos y en los recursos con los que se cuente.
Definicin de lesin renal aguda Durante los ltimos aos, el espectro clnico de la insuficiencia renal aguda ha sufrido cambios notables debido, principalmente, al concepto emergente de que la insuficiencia renal aguda es ms que la enfermedad de un solo rgano, porque comnmente es parte de la disfuncin de varios. El dao renal agudo es la nomenclatura preferida utilizada para el espectro de la enfermedad renal, desde la elevacin mnima de la creatinina srica (sCr), hasta la insuficiencia renal que requiere terapia de reemplazo renal. Existen ms de 200 definiciones de dao renal agudo, por ello se requiere una definicin unificada, no slo para estandarizar el diagnstico y monitorear la evolucin de la insuficiencia renal, sino tambin para uniformar la bibliografa cientfica. En el ao 2004 un grupo de expertos intensivistas y nefrlogos propuso el consenso de la definicin de insuficiencia renal aguda en etapa final (RIFLE) (Cuadro I)1 para dao renal agudo. RIFLE se dise para establecer la existencia de la enfermedad y diagnosticar su severidad. Posteriormente, la Acute Kidney Injury Network (AKIN) modific esta definicin (CuadroII). En esta nueva clasificacin, las categoras de riesgo, lesin e insuficiencia se reemplazaron por etapas 1, 2 y 3, y se eliminaron las clases de enfermedad renal en etapa final. Adems, a la etapa1 se adicion un aumento absoluto en la creatinina de 0.3mg/dL. A los pacientes que inician la terapia de reemplazo renal se les consider directamente en etapa3 (CuadroII). Sin embargo, esta clasificacin slo disminuy parcialmente las limitaciones de la anterior.1 Indicaciones de la terapia de reemplazo renal durante el dao renal agudo La terapia de reemplazo est indicada cuando una condicin clnica o bioqumica requiere que se corrija la lesin renal aguda. No existe una definicin estndar para la lesin renal aguda que requiera terapia de reemplazo renal y la decisin de iniciarla debe basarse en el criterio del mdico, su organizacin y en los recursos disponibles; as, la terapia de reemplazo renal no es nica ni homognea, y sus indica-
Departamento de Nefrologa, Dilisis y Transplante, Instituto Internacional de Investigacin Renal, Hospital San Bortolo, Vicenza, Italia. Correspondencia: Dr. Claudio Ronco Il Dipartimento di Nefrologia Ospedale San Bartolo di Vicenza Viale Rodolfi, 37 Vicenza, Italy. Telfono: 39 (04444) 753869. Correo electrnico: cronco@soldnet.nt Recibido: 24 de octubre 2012. Aceptado:16 de abril 2013.
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
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Nalesso F y colaboradores
ciones, tiempo y dosis de dilisis afectarn ampliamente su eficacia y seguridad. Tradicionalmente, la terapia de reemplazo renal se ha indicado para purificar sangre a partir de urea y otras toxinas urmicas junto con la regulacin del volumen extracelular y de electrlitos.2 Esta simple indicacin se ha aplicado a situaciones clnicas en las que el rin es slo un rgano relacionado y la terapia de reemplazo renal juega un papel importante en la restauracin de la homeostasis. Las indicaciones tradicionales, como la anormalidad metablica, acidosis, oligo-anuria y sobrecarga de volumen no son suficientes para proponer la terapia de reemplazo renal, se requiere una evaluacin clnica integral del paciente. Una indicacin es absoluta cuando la terapia de reemplazo renal es forzosa para tratar la situacin, y relativa cuando la indicacin depende de las condiciones concomitantes sin las cuales la terapia de reemplazo renal slo se sugiere (Cuadro I). En la actualidad, slo un pequeo nmero de indicaciones son absolutas, la mayor parte son relativas y deben considerarse en el contexto de la condicin clnica integral del paciente. Las indicaciones absolutas de la terapia de reemplazo renal son: intoxicacin sintomtica por
urea, disminucin del pH < 7.15, anormalidad electroltica con modificacin del electrocardiograma y sobrecarga de volumen y resistencia a diurticos. Especficamente, la sobrecarga de volumen como resultado de la lesin renal aguda contribuye de manera muy significativa a la morbilidad y mortalidad. As, el control del volumen a travs de la terapia de reemplazo renal puede mejorar la evolucin clnica del paciente, sobre todo en nios y despus de ciruga cardiaca. Sin embargo, cuando la lesin renal aguda es parte de la insuficiencia multiorgnica (como es el caso de los pacientes graves), la indicacin tradicional no puede aplicarse para decidir el inicio de la terapia de reemplazo renal. En esta poblacin no hay acuerdo relacionado con el tiempo de la terapia de reemplazo renal. Cundo est indicada la terapia de reemplazo hormonal Cuando los nefrlogos deciden iniciarla para tratar a un paciente con dao renal agudo. La decisin afecta el control de: la uremia, acidemia, desequilibrio electroltico, volumen extracelular, expansin y atenuacin de la inflamacin; de tal
Cuadro I. Criterios RIFLE (Riesgo, Injuria (dao), Falla, Lesin, Etapa Final) para lesin renal aguda
Criterio creatinina-filtracin glomerular renal Riesgo Lesin Falla Prdida ESRD Disminucin de la filtracin glomerular renal mayor de25%, o aumento de la creatinina srica 1.5 Criterio de eliminacin urinaria UO < 0.5 mg/kg/h 6 h
Filtracin glomerular renal mayor de50% o aumento en la creatinina srica UO < 0.5 mg/kg/h 12 h 2 Disminucin de la filtracin glomerular mayor de 75% o aumento en la creatinina UO < 0.5 mg/kg/h x 24 h o anuria srica x 3 o mayor de 4 mg% (con aumento agudo de creatinina mayor de 0.5 mg/dL) 12 h Dao renal agudo irreversible o persistente mayor decuatrosemanas ESRD mayor detresmeses
ESRD= Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative, UO= criterio de eliminacin urinaria.
Cuadro II. Dao renal agudo. Criterios para lesin aguda renal
Etapa1 Etapa2 Etapa3 Criterio de creatinina Aumento creatinina 1.5 o 0.3mg/dL Aumento creatinina 2 Criterio de eliminacin urinaria UO < 0.5 mL/kg/h 6 h UO < 0.5 mL/kg/h 12 h
Aumento creatinina 3 o creatinina 4mg/dL UO <0.3 mL/kg/h 24 h o anuria x 12 h (con elevacin aguda de 0.5mg/dL)
Los pacientes que requieren terapia de reemplazo renal se consideran en etapa 3, independientemente de la etapa en la que se encuentren al inicio de la terapia de reemplazo renal
UO= criterio de eliminacin urinaria.
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Tiempo y dosis en terapia de reemplazo renal
forma que ejerce una influencia importante en la supervivencia del paciente. Sin embargo, esto depende en gran medida de la definicin del tiempo de evolucin. Los investigadores en nefrologa3,4 analizaron la repercusin del tiempo en la evolucin de la terapia de reemplazo renal utilizando tresdefiniciones diferentes. La terapia de reemplazo renal temprana y tarda se defini de acuerdo con valores arbitrarios basados en el promedio de urea y creatinina al ingreso a la unidad de cuidados intensivos para el inicio de la terapia de reemplazo renal, y la clasificaron en: temprana, retrasada y tarda. Encontraron respuestas variables respecto a la mejora con la terapia de reemplazo renal cuando el tiempo se defini por valores arbitrarios de biomarcadores sricos comparado con la definicin temporal. La mortalidad hospitalaria result sensible a la definicin de tiempo porque aument en la terapia de reemplazo renal al usar la definicin temporal y fue baja o nula cuando se utiliz el valor de creatinina y urea, respectivamente. Sin embargo, cuando se evaluaron otras mejoras relevantes, como duracin de la terapia de reemplazo renal, estancia hospitalaria y dependencia de la terapia de reemplazo renal a la descarga, la terapia de reemplazo renal se asoci con mayores ventajas para todos, excepto la definicin de tiempo. Se requiere una aproximacin ms cuantitativa, considerando lo inadecuado de la aproximacin tradicional, basada en umbrales arbitrarios de parmetros comunes. Con ese propsito la terapia de reemplazo renal debe describirse refirindose a la etapa RIFLE/AKIN (CuadrosI y II) y numerar la severidad de la comorbilidad y an ms, los parmetros comunes no deben considerarse valores absolutos sino en funcin de la evolucin de la enfermedad. Dosis de la terapia de reemplazo renal Adems del concepto de tiempo, debe definirse el de dosis correcta que debe prescribirse a los pacientes. El conocimiento exacto de esta dosis es fundamental para proporcionar una terapia efectiva y segura. El concepto de la dosis de dilisis est bien definido en la ltima etapa de la enfermedad renal por Kidney Dialysis Outcome Quality Instiative (KDOQI 2006) y, por acuerdo general, lo recomendado para aumentar la mejora es un: Kt/V de 1.2tres veces por semana. Sin embargo, el concepto de dao renal agudo no est an bien definido. Brevemente se describe la dosis de entrega de la terapia de reemplazo renal por: intensidad, frecuencia y eficacia clnica.5 La eficiencia depende de la eliminacin de potasio (K) instantnea de un soluto, y es el volumen de sangre eliminado de un soluto dado, en un tiempo determinado. El potasio no debe usarse para comparar la eficiencia de tratamientos, ya que siendo una medida de la eliminacin instantnea no refleja la dosis total liberada; en consecuencia, el potasio es ms alto
en la hemodilisis intermitente (IHD), que en la terapia de reemplazo renal continua, pero la masa removida tendr la tendencia opuesta debido a que el tiempo de aplicacin de potasio es ms largo. La intensidad es el producto de la eliminacin por el tiempo (Kt= mL/min 24h o L/h 4h). Es muy til comparar tratamientos, pero an es inadecuado debido a que no se toma en cuenta el volumen de distribucin de soluto y el tiempo necesario para lograr un equilibrio intercompartimental. La frecuencia es la eliminacin semanal y est definida por el resultado de la eliminacin por el tiempo por da-semana, lo que hace el tratamiento comparable. La eficacia describe la eliminacin fraccional de un soluto dado (Kt/V [donde V es el volumen de distribucin]). La urea se utiliza comnmente en pacientes en la ltima etapa de la enfermedad, pero no ha sido vlida para pacientes con lesin renal aguda debido a la poca certeza de la medicin del volumen de distribucin. La limitacin de esta aproximacin es que considera la dosis de dilisis slo referida al papel de la depuracin sangunea. Los pacientes en estado crtico requieren una evaluacin ms holstica, incluido el control cido-base, volumen intra-extravascular, electrlitos, temperatura; no slo para definir cundo se inicia la dilisis, sino tambin para valorar si es adecuada o no. En la ltima etapa de la enfermedad hay evidencia de que una dosis mnima de Kt/V de 1.2, 3veces por semana es lo adecuado, ya que el aumento posterior no determina ninguna mejora en la evolucin; sin embargo, en la lesin renal aguda el efecto de la dosis en la mejora es an controvertido. Investigadores de la clnica Cleveland6,7 muestran que la dosis afecta la mejora de pacientes con lesin renal aguda cuando tienen una evaluacin de severidad intermedia, y que es irrelevante con los grados ms bajos o ms altos de severidad. Muchos estudios demuestran mejor evolucin cuando se utiliza la dosis ms alta. Shiffl y su grupo8 encontraron que la dilisis diaria se asocia con mejor evolucin al compararla con hemodilisis intermitente, pero los pacientes con hemodilisis intermitente tienen hipotensin con ms frecuencia, lo que sugirie que quiz otras causas, adems de la dosis, influyen en la mejora. Ronco y sus colaboradores9 demostraron incremento en la supervivencia con hemofiltracin continua vena-vena postdilucin y una dosis efluente de 35 a 45mL/kg/h comparados con la dosis de 20mL/kg/h. Esta tendencia al incremento de la supervivencia tambin fue as en pacientes spticos. La controversia result en estudios de necrosis tubular aguda (ATN) y renales publicados en 2008 y 2009, respectivamente.10,11 ATN es un estudio multicntrico en el que a pacientes hemodinmicamente estables se les asignaron al azar dosis bajas o altas de hemodilisis intermitente (3veces a la semana vs 6veces a la semana); a los pacientes hemodinmicamente inestables se les asignaron, aleatoria-
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Nalesso F y colaboradores
mente, dosis bajas o altas de terapia continua de reemplazo renal (20 mL/kg/min vs 35 mL/kg/min). De manera similar, el estudio RENAL comparaba la dosis alta (20 mL/kg/min vs 35 mL/kg/min) contra la dosis baja (25 mL/kg/min) en pacientes en estado crtico. Ambos fallaron en demostrar la disminucin en la mortalidad o en los sntomas de la insuficiencia renal cuando se alcanz la dosis ms alta. Adems de los diferentes hallazgos de este estudio debe tomarse en cuenta la cantidad de tiempo de detencin del tratamiento durante una terapia continua de reemplazo renal, pues ello disminuye significativamente la dosis prescrita. El estudio DO-RE-MI fue multicntrico, prospectivo, diseado para evaluar la asociacin entre la dosis de liberacin y la mejora.12 Los investigadores encontraron que aun si la dosis promedio prescrita era de 35mL/kg/min, la dosis promedio de liberacin era de 27mL/kg/min. La principal causa del tiempo de detencin del tratamiento fue el cierre del circuito por problemas de acceso vascular, por razones clnicas. El tema de la dosis adecuada en terapia continua de reemplazo renal es an materia de debate; sin embargo, podemos asumir que la dosis ptima es entre 25 y 35mL/kg/min, ya que con dosis ms altas no se obtiene ningn beneficio adicional. Se puede concluir que hay una fase inicial en la que la dosis y mejora estn directamente relacionadas y cualquier aumento en la dosis se refleja en mejora de la evolucin. Despus de esta fase se llega a un punto crtico y cualquier otro aumento en la dosis no lleva a mejora, la que depende, principalmente, de la gravedad de la enfermedad. Este punto crtico para la terapia de reemplazo renal ahora es de 35mL/kg/h, pero podra elevarse hasta 45mL/kg/h o an ms en pacientes spticos.5
carga de fluidos, el desequilibrio electroltico, la alteracin en la termorregulacin, la intoxicacin exgena y endgena son las indicaciones no renales ms comunes de la terapia de reemplazo renal y deben tomarse en cuenta para valorar su aplicacin. Debe usarse una dosis estndar de 25 a 35mL/ kg/h, y considerando el riesgo de tiempo de detencin del tratamiento en la que la dosis prescrita debe ser 25% mayor que la deseada para evitar subdializar al paciente.13 Referencias
1. Ricci Z, Cruz DN, Ronco C. Classification and staging of acute kidney injury: beyond the RIFLE and AKIN criteria. Nat Rev Nephrol 2011;7:201-208. 2. Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, et al. Continuous renal replacement therapy: A worldwide practice survey. The Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (B.E.S.T. Kidney) Investigators. Intensive Care Med 2007;33:1563-1570. 3. Gibney N, Hoste E, Burdmann EA, Bunchman T, Kher V, Viswanathan R, et al. Timing of Initiation and Discontinuation of Renal Replacement Therapy in AKI: Unanswered Key Questions. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:876-880. 4. Bagshaw SM, Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, et al. Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators. Timing of renal replacement therapy and clinical outcomes in critically ill patients with severe acute kidney injury. J Crit Care 2009;24:129-140. 5. Ricci Z, Ronco C. Dose and efficiency of renal replacement therapy: continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis versus slow extended daily dialysis. Crit Care Med 2008;36(4 Suppl):S229-S237. 6. Paganini EP, Tapolyai M, Goormastic M, Halstenberg W, Kozlowski L, Leblanc M, et al: Establishing a dialysis therapy/patient outcome link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure. Am J Kidney Dis 1996;28(5 Suppl 3):S81-S89. 7. Paganini EP, Kanagasundaram NS, Larive B, Greene T. Prescription of Adequate Renal Replacement in Critically Ill Patients. Blood Purif 2001;19:238-244. 8. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily Hemodialysis and the Outcome of Acute Renal Failure. N Engl J Med 2002;346:305-310. 9. Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan Maurizio, Piccinni P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000;356:26-30. 10. VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008;359:7-20. 11. RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009;361:1627-1638. 12. Vesconi S, Cruz DN, Fumagalli R, Kindgen-Milles D, Monti G, Marinho A, et al. Delivere dose Response Multicentre International collaborative Initiative (DO-RE-MI Study Group). Delivered dose of renal replacement therapy and mortality in critically ill patients with acute kidney injury. Crit Care 2009;13:R57. 13. Bagshaw SM, Cruz DN, Gibney RT, Ronco C. A proposed algorithm for initiation of renal replacement therapy in adult critically ill patients. Crit Care 2009;13:317.
Conclusiones
Lo relacionado con el tiempo y la dosis en pacientes crticos tratados con terapia de reemplazo renal an no se resuelve y hay una gran variacin en la prctica clnica debido a la falta de consenso. Sin embargo, pueden definirse algunos puntos clave. Ante la necesidad de indicacin absoluta de la terapia continua de reemplazo renal debe iniciarse a la brevedad posible, pero si existe lesin renal aguda sin indicacin absoluta de terapia continua de reemplazo renal, se sugiere la optimizacin de la restitucin del fluido y del seguimiento de la enfermedad. Es importante considerar el inicio de la terapia continua de reemplazo renal en los siguientes casos: cuando se diagnostica dao renal agudoIII, o ante dao renal agudoI o II con deterioro rpido de la funcin renal, o con aumento de la severidad de la funcin renal, o ante indicacin no renal. La indicacin no renal de la terapia continua de reemplazo renal es un rea que crece rpidamente porque la purificacin sangunea parece ser ms apropiada para recuperar y mantener la homeostasis. El choque sptico, la sobre-
rgano de Difusin Cientfica de la Academia Mexicana de Ciruga
CIRUGA Y CIRUJANOS
During recent years, we have witnessed many technological advances in electronic publication. The Editors of Ciruga y Cirujanos, in an attempt to bridge the gap between print publication and on-line publication, beginning with the No. 1 issue, 2006, will publish all manuscripts on-line, in English, as well as continuing the printed publication in Spanish. The accessibility and wide diffusion of on-line English publication will provide the opportunity for our scientific colleagues, not only in Latin America, but throughout the world, to have the opportunity to share the knowledge and skills of our Mexican surgical community, as well as to provide authors from other countries with a forum for participating in our Journal, in order that we may gain knowledge of surgical specialties throughout the world. Manuscripts will continue to be accepted in proficient Spanish, to be published in print. Those written in Spanish will be translated to English for on-line publication. Guidelines for manuscript submission will be published on-line. We are confident that this evolution in publication will serve the needs of the international community, as well as to provide our Mexican scientists with greater visibility throughout the global community. The Mexican Academy of Surgery is pleased to offer the on-line version, without fees or subscription. We look forward to the valuable input from our readers in an attempt to maintain the high standards of Ciruga y Cirujanos. Sincerely, Alejandro Reyes-Fuentes, Editor Ciruga y Cirujanos
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Cir Cir 2013;81:181-186.
Programa preventivo del delirio postoperatorio en ancianos

Jess Ocdiz-Carrasco,1 Ruth Alicia Gutirrez-Padilla,2 Frida Pramo-Rivas,2 Alejandro Tovar-Serrano,2 Jos Luis Hernndez-Ortega1
Resumen
Antecedentes: el delirium es un padecimiento poco reconocido en los pacientes quirrgicos que frecuentemente se confunde con deterioro cognitivo o demencia. Es de vital importancia conocer las medidas que pueden disminuir su incidencia y reconocerlo de manera temprana para iniciar el tratamiento especfico. Objetivo: implementar un programa educativo en delirium para el equipo de salud, con el propsito de disminuir su incidencia. Material y mtodos: estudio observacional, longitudinal y analtico basado en medidas no farmacolgicas y con apoyo de los familiares con quienes se tuvieron sesiones educativas, material didctico, cuestionarios y estrategias especficas para todos los pacientes mayores de 65aos. Se realizaron dos evaluaciones al personal mdico y de enfermera antes y despus de implementar el programa. Resultados: se observ mejora en la capacidad para identificar el delirium (22% inicial vs 93%; p=0.000). Se incluyeron 200pacientes en el grupo de ensayo a un ao y se encontr un solo caso de delirium que mostr reduccin importante respecto a la incidencia previa en el hospital (10 vs 0.5% p=0.000), mientras que en el subgrupo de 98pacientes quirrgicos no hubo ningn caso de delirium (4.8% inicial vs 0% p=0.01, NNT=21). Conclusiones: la implementacin de un programa preventivo para el delirium es factible. Los resultados fueron satisfactorios, por lo que puede considerarse una estrategia efectiva para reducir la incidencia de esta afeccin que puede causar gran morbilidad y mortalidad postoperatoria. Palabras clave: delirium postoperatorio, prevencin, medidas no farmacolgicas.
Abstract
Background: Delirium is a poor recognized entity in surgical patients that may commonly be mistaken as dementia or cognitive dysfunction. It is of great importance to know the measures that can lower its incidence and early recognition in order to begin specific treatment. The main objective of this study was to prove implementation of an educational program to health care professionals as an effective strategy to reduce delirium incidence and to help in early detection. Methods: A preventive program was developed based on non-pharmacological measures and with support from patient relatives consisting in educational sessions, didactic material and questionnaires as well as specific strategies for all patients above 65years old admitted to the hospital and within inclusion criteria. Two evaluations were made to physician and nursing personal before and after implementation of the program. Results: Where an improvement in ability to identify disease was seen (initial 22% vs 93%; p=0.000). 200patients were included in the study group in one year where only one case of delirium developed showing and important reduction compared to previous incidence in our hospital (10% vs 0.5% p=0.000) whereas in the surgical patients group none patient developed delirium (4.8% vs 0% p=0.01, NNT=21). Conclusions: Implementation of a delirium preventive program was feasible. Due to the satisfactory results in our study it should be considered as an effective strategy for reducing incidence of this condition that may cause greater postoperative morbidity and mortality. Key words: Delirium, postoperative, pharmacological measures. prevention, non-
1 2
Ciruga General. Medicina Interna. Nuevo Sanatorio Durango.
Introduccin
El delirium es un sndrome confusional agudo con cambios en la atencin y la cognicin. Su presentacin clnica vara en el paciente de edad de avanzada y puede manifestarse desde importante agitacin psicomotriz hasta la situacin letrgica o hipoactiva del paciente.1 La prevalencia de delirium postoperatorio en ancianos hospitalizados va de 37 a 48%, y aumenta a 80% en pacientes en unidades de cuidados intensivos. El delirium incrementa la morbilidad y mortalidad con el riesgo potencial de sepsis, que puede de-
Correspondencia: Dr. Jess Ocdiz Carrasco Juan Villeras 130, Len 37220 Guanajuato Telfono: (477) 7178132 Correo electrnico: jakoes1@hotmail.com Recibido: 15 de agosto 2012. Aceptado: 15 de marzo 2013.
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Ocdiz-Carrasco J y colaboradores
teriorar la calidad de vida del paciente y prolongar los das de estancia hospitalaria y aumentar los gastos de atencin.2,3 La incidencia general del delirium para cualquier tipo de ciruga se estima entre 10 y 15% y su prevalencia se correlaciona con el tipo de procedimiento quirrgico; as, para la ciruga cardiotorcica se ha reportado de 30 a 73% y para ciruga de cadera de 43 a 61%. La mortalidad se reporta de 22 a 76%.2,4-6 Un estudio estableci que por cada 48horas de delirium, la mortalidad se eleva 11%, y se demostr que en los pacientes que tuvieron delirium durante su internamiento la mortalidad fue de 25.9%.7 El delirium puede no reconocerse en 67% de los casos; a pesar de que existen escalas clnicas validadas, no se realiza su valoracin preoperatoria ni postquirrgica. Se desconoce la fisiopatologa del delirium posterior al evento anestsico o quirrgico, slo se ha identificado el desequilibrio de neurotrasmisores, el estmulo proinflamatorio generado por citocinas y el estrs emocional.2,8-15 Existen factores de riesgo relacionados con el delirium post quirrgico y estos se agrupan en: dependientes del paciente y no relacionados con el paciente (CuadroI). Bilotta y sus coautores encontraron que el delirium postquirrgico fue mayor en los pacientes a quienes se administr propofol, fentanyl, desflorano y sevoflorano como anestsico.16 Tambin se observ que la administracin de rivastigmina, melatonina, haloperidol, gabapentina e inhibidores colinestersicos puede reducir la duracin y gravedad del padecimiento sin disminuir la incidencia global de delirium; por ello no existe recomendacin para la prescripcin rutinaria de frmacos para prevenir el delirium postoperatorio.6,17 En el ao 2011, en nuestra institucin, la incidencia general reportada de delirium fue de 10% y de 4.8% en pacientes quirrgicos; sin embargo, al revisar el expediente clnico para analizar los criterios que se utilizaron para su diagnstico, destac el pobre reconocimiento de esta enfermedad al no documentarse adecuadamente y, por tanto, no se tiene registro de la incidencia real.18
En la bibliografa mdica mexicana no se encuentra evidencia de algn protocolo preventivo no farmacolgico para este padecimiento en los pacientes quirrgicos. Debido a esto, se decidi implementar un protocolo de prevencin del delirium basado en el programa Hospital Elder Life Program (HELP) en nuestra institucin y validar su aplicacin sistemtica en pacientes mayores de 65aos. El objetivo de este trabajo es presentar los resultados de este programa en los pacientes de especialidades quirrgicas y la repercusin en el personal mdico y de enfermera que particip en l.
Material y mtodos
Estudio observacional, longitudinal y analtico autorizado por el Comit de Investigacin y Biotica y la Direccin Mdica del Nuevo Sanatorio Durango, en el que se evalu a los mdicos residentes y enfermeras que asistieron a los pacientes hospitalizados e intervenidos quirrgicamente entre el primero de abril de 2011 y el primero de abril 2012. Se evalu la efectividad del equipo de salud para aplicar las medidas preventivas para el diagnstico y tratamiento de los pacientes con delirium. Se realizaron dos evaluaciones: una al principio del estudio y la segunda, posterior a la intervencin realizada. El grupo de estudio se compar con un grupo retrospectivo con el que se parearon por edad, sexo e intervencin quirrgica; no se conform un grupo control paralelo debido a que no es tico dejar sin atencin apropiada, que ha demostrado ser efectiva y segura. Criterios de inclusin: pacientes hospitalizados durante 48 horas o ms a quienes se realiz algn procedimiento quirrgico, mayores de 65aos y sin distincin de gnero. Criterios de exclusin: delirium al momento del internamiento, diagnstico de algn tipo de demencia previo a su ingreso segn la definicin de los criterios diagnsticos del DSMIV,1 pacientes con incapacidad para comunicarse
CuadroI. Principales factores de riesgo para delirium postoperatorio

Factores dependientes del paciente Dolor Alteraciones metablicas (hiponatremia, hipercalcemia, hipoglucemia) Enfermedad previa (depresin, demencia) Deshidratacin Hipoxemia Hipercapnia Hipotensin Sepsis Supresin farmacolgica Factores independientes al paciente Restriccin fsica Ciruga cardiaca u ortopdica Frmacos con accin en el sistema nervioso central (anestsicos, sedantes, benzodiacepinas, anticolinrgicos) Alteraciones en el sueo Apoyo familiar pobre Sonda Foley y procedimientos invasivos
Programa preventivo del delirio postoperatorio
o cooperar, que solicitaran su alta hospitalaria voluntaria, encefalopata o evento vascular cerebral y pacientes ingresados a la unidad de terapia intensiva, estos ltimos no se incluyeron por ser una poblacin heterognea que requiere evaluacin cognitiva distinta (CAM extendido), y para evitar el sesgo de seleccin y medicin para el diseo de nuestro estudio. Se aplic una evaluacin escrita a todos los pacientes quirrgicos con criterios de inclusin que document: edad, sexo, peso y talla, comorbilidades, medicacin actual y previa. A todos los pacientes se les aplic el Mtodo de Evaluacin del Estado Confusional (Confusion Assessment Method, CAM) debido a su sensibilidad de 94 a 100% y especificidad de 90 a 95% para diagnosticar delirium, sta es una evaluacin con validez internacional.13,19-24 Su interpretacin consta de cuatro criterios: 1. Comienzo agudo y curso fluctuante, 2. Alteracin de la atencin, 3. Pensamiento desorganizado, 4. Alteracin del nivel de conciencia. Se consider sin delirium cuando la puntuacin del CAM fue de 0; para determinar delirium se requieren las dos primeras manifestaciones y una de las dos ltimas.20,23,25 El funcionamiento cognitivo se evalu mediante la aplicacin del miniexamen del estado mental (Mini-Mental State Examination), desarrollado por Folstein y su grupo26 cuya sensibilidad es de 87% y especificidad de 82%. La puntuacin total se obtiene sumando los puntos alcanzados en cada tarea y puede ir de 0 a 30; se considera deterioro cognitivo leve de 19 a 23, moderado de 14 a 18 y grave menor a 14puntos.27 Se repartieron trpticos informativos con las medidas necesarias para la prevencin del delirium en un lenguaje de
fcil comprensin para los pacientes y sus familiares. Se estipul, por medio de la direccin hospitalaria, la creacin de un protocolo de atencin para el paciente propenso al delirium, que consisti en la identificacin con brazaletes especficos de color gris, as como la colocacin de relojes en las habitaciones, la documentacin en el expediente clnico de la inclusin en el estudio y tarjetones afuera de las habitaciones para alertar el riesgo de cadas. El servicio de Geriatra del hospital realiz una evaluacin diaria a los pacientes hospitalizados que cumplan con los criterios de inclusin, para diagnosticar oportunamente el delirium y, en caso necesario, iniciar el tratamiento apropiado y especializado. Al inicio del programa se realiz una encuesta de los aspectos ms importantes del delirium al personal mdico y de enfermera para evaluar su conocimiento sobre el tema. Posteriormente se impartieron plticas de una hora al mismo personal con informacin relativa al delirium, su diagnstico oportuno y tratamiento para prevenirlo, reconocerlo y tratarlo en personas mayores de 65aos. Se les explic el plan a seguir y los marcadores especficos de atencin para los pacientes, asimismo, se document la disponibilidad del personal a participar en el estudio (Cuadro II). La segunda evaluacin se efectu al trmino del estudio y se compar con la evaluacin inicial. Se utiliz la prueba de la c2 con la finalidad de evaluar la respuesta del personal antes y despus de la estrategia implantada para identificar diferencias significativas entre las variables descritas antes y despus del programa. Se consider un valor significativo de p igual o menor a 0.05.
Cuadro II. Estrategias especficas para la prevencin del delirium

Tratamiento de la deshidratacin Visin y odo Movilizacin / caminar Fomentar el consumo de agua y mantener la boca del paciente limpia y fresca, usando enjuague bucal y cepillado de dientes Durante la hospitalizacin es necesario que el paciente tenga puestos sus anteojos y aparatos auditivos Debe caminar por lo menos tres veces al da. Tratar de que el paciente sea movilizado al reposet la mayor parte del da. Si necesita ayuda, avise a la enfermera. Si no es posible su movilizacin, pedir ayuda a fisioterapia Trate de organizar visitas durante las comidas, limpiar la dentadura y animar al paciente a comer en el reposet, si al paciente no le gusta la comida, preguntar acerca de la eleccin del alimento. Limitar el sueo durante el da a siestas cortas, animarlo a caminar durante el da, evitar el caf despus de las 15:00 horas, mantener caliente al paciente, evitar medicamentos para dormir. Traer al paciente su msica favorita, revistas, peridicos, crucigramas, fotografas que puedan proporcionar un tema de conversacin. Colocar relojes y un calendario en las habitaciones, recordar al paciente las estaciones del ao, mes y fecha, lugar donde se encuentra, nombre completo y edad. Abrir las cortinas durante el da y cerrarlas durante la noche, apagar la luz por la noche.
Alimentacin
Sueo
Actividades y estimulacin mental
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Se calcul el riesgo relativo de los pacientes objeto de esta intervencin preventiva en comparacin con los pacientes sin intervencin, as como reduccin del riesgo relativo, reduccin del riesgo absoluto y nmero necesario a tratar. Se utilizaron porcentajes para graficar los principales resultados del estudio. En este trabajo se analiza la repercusin del programa al analizar las evaluaciones del equipo de salud que particip en el estudio, as como las caractersticas de los pacientes quirrgicos incluidos en este periodo del programa.
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% Residentes Enfermera Evaluacin satisfactoria 16% 22% 6% 84.00% 78%
92%
93%
Resultados
Se realizaron 131 evaluaciones al personal de salud participante de distintas reas en los tres turnos, as como a 12 residentes de ciruga general, donde slo 22% del personal de enfermera y 16.6% de los residentes pudieron definir el delirium y sus criterios clnicos en la evaluacin previa a la implantacin del programa. Al ao de iniciado el programa se repiti la misma evaluacin a los participantes y se observ mejora en las habilidades requeridas para el diagnstico y tratamiento del delirium por parte del personal mdico y de enfermera (92 y 93%, respectivamente, con evaluacin satisfactoria; p=0.000) (Figura1). Sin embargo, se observ que mientras en la evaluacin inicial el personal capacitado mencion estar dispuesto a participar en el programa reconociendo la importancia del problema, en la segunda evaluacin slo 58.3% de los residentes y 81.6% del personal de enfermera participaron activamente en la implantacin del programa (Figura2). Doscientos pacientes cumplieron con los criterios de inclusin del programa durante el periodo de abril 2011 a abril 2012, de los que se estudi al subgrupo de 98pacientes quirrgicos pertenecientes a las especialidades de Ortopedia (n=43), Ciruga General (n=43) y Urologa (n=12). Respecto a la comorbilidad de los pacientes incluidos en el estudio se observ que 50% tena dos o ms enfermedades, 36.7% una sola enfermedad y 14.6% sin comorbilidad; las de mayor frecuencia fueron: diabetes mellitus e hipertensin arterial. Las intervenciones quirrgicas ms frecuentes en este grupo de pacientes fueron: reemplazo articular de cadera 22.4% (n=22), tratamiento quirrgico de obstruccin intestinal 18.3% (n=18), colecistectoma laparoscpica 15.3% (n=15), artroplastia de rodilla 6.1% (n=6) y prostatectoma abierta 5.1% (n=5). Se realiz una revisin de los pacientes por servicio quirrgico respecto a los medicamentos de prescripcin inadecuada, es decir, medicamentos de alto riesgo para delirium; as como el antecedente de polifarmacia, donde los medicamentos ms frecuentemente identificados fueron: quinolonas, opioides, esteroides y metoclopramida (CuadroIII).
6%
Residentes Enfermera Evaluacin deficiente
Figura 1. Resultados de la evaluacin al personal mdico y de enfermera. Izquierda: evaluacin inicial. Derecha: a un ao de la implementacin del programa. 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% Residentes Participacin Enfermera Poca/Nula participacin 18.40% 58.30%
81.60%
41.60%
Figura 2. Participacin a un ao del personal mdico y de enfermera. Izquierda: primera evaluacin. Derecha: segunda evaluacin.
En los casos que ameritaron cambio en el tratamiento se sugiri la modificacin del esquema farmacolgico al mdico tratante y al Comit de Farmacovigilancia del hospital. Al trmino del periodo evaluado no hubo ningn caso de delirium dentro del grupo de pacientes quirrgicos. Hubo dos defunciones en el grupo de estudio que estuvieron relacionadas con la enfermedad de base y no se asociaron con delirium. La incidencia final de delirium del grupo original de 200 pacientes fue de 0.55% (1 caso) y en el grupo de pacientes quirrgicos de 0% (la incidencia inicial del gru-
Programa preventivo del delirio postoperatorio
Cuadro III. Relacin de pacientes con polifarmacia por servicio tratante

Servicio quirrgico Ortopedia Ciruga General Urologa Nmero de pacientes Medicamentos inapropiados Polifarmacia 43 43 12 25 (58.1%) 15 (34.8%) 5 (41.6%) 32 (74.4%) 24 (55.8%) 5 (41.6%)
po control fue de 4.8%). El riesgo relativo en los pacientes en quienes se aplicaron las medidas preventivas respecto al grupo control retrospectivo fue de 0, con reduccin del riesgo relativo de 100% y reduccin del riesgo absoluto de 4.8%, el nmero necesario a tratar para la prevencin de un caso de delirium fue de 20.8.
Discusin
El primer programa preventivo de delirium no farmacolgico lo disearon en 1999 Inouye y su grupo4, quienes redujeron la incidencia del delirium en 34% al atender el deterioro cognitivo, la privacin del sueo, la inmovilidad, la deshidratacin y la discapacidad visual y auditiva. Marcantonio y sus coautores evaluaron el delirium en pacientes hospitalizados con fractura de cadera. Para su estudio dividieron a los pacientes en dos grupos asignados de manera aleatoria; los del grupo control recibieron atencin convencional, mientras que en el grupo de estudio se solicit la interconsulta geritrica preoperatoria o en las primeras 24horas posteriores a la intervencin quirrgica. La incidencia total de delirium durante la hospitalizacin fue de 32% en el grupo de estudio versus 50% en el grupo control con riesgo relativo igual a 0.64.28 En la actualidad se acepta que la prevencin no farmacolgica en un abordaje multidisciplinario es una estrategia factible, econmica y ms efectiva que las maniobras farmacolgicas. Existen estudios clnicos de pacientes quirrgicos programados a quienes se dividi en distintos grupos de ensayo segn el nmero de intervenciones y evaluaciones geritricas recibidas, dependiendo del servicio quirrgico de guardia en el que ingresaron, y se compar su evolucin respecto al grupo control.29,30 En nuestro estudio no se cre un grupo control paralelo debido al compromiso tico que existe al saber que estas medidas preventivas pueden ser efectivas, por lo que el grupo de ensayo se compar con un grupo retrospectivo. El resultado de nuestro estudio fue satisfactorio al encontrar una reduccin significativa en la incidencia del delirium en los pacientes postoperados (0%) respecto a la incidencia previa reportada en nuestro hospital (4.8%) y respecto a la
incidencia reportada en la bibliografa mundial (10%), lo que representa una reduccin del riesgo relativo de 100% (p=0.000). Aunque se encontr que la participacin del personal, a un ao del protocolo, fue de 81.6%, el incremento en el reconocimiento del delirium fue de 94% para el personal mdico y de enfermera, el que fue incluso mayor que en el estudio de Tabet y su grupo, quienes reportaron un incremento de 26% inicial a 67% al final de su estudio.29 Nuestro estudio coincide con lo reportado por Jasso y sus colaboradores respecto a la prescripcin de frmacos en el postoperatorio, que son un factor de riesgo de delirium en pacientes geritricos.31
Conclusin
El programa preventivo del delirium implantado en los pacientes quirrgicos fue factible en nuestra institucin y mostr una reduccin significativa en la incidencia. La participacin del personal mdico y de enfermera fue satisfactoria y se mejor la capacidad de reconocimiento y tratamiento de esta afeccin. Estamos conscientes de que los resultados de nuestro estudio, si bien alcanza apenas el centenar de pacientes, son promisorios, por lo que se dar continuidad y seguimiento en nuestra institucin y se crear un protocolo especfico para los pacientes quirrgicos en terapia intensiva. Referencias
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Cir Cir 2013;81:187-195.
Cielo Alborada Urea-Frausto,1 Ricardo Plancarte-Snchez,2 Jos Manuel Ramrez-Aranda,3 Juan Ignacio Reyes-Torres,4
Resumen
Antecedentes: en ciruga laparoscpica del hemiabdomen superior la anestesia neuroaxial disminuye la morbilidad y mortalidad perioperatorias; sin embargo, el dolor de hombro es una afeccin frecuente de difcil control. Puesto que los frmacos opioides mayores (fentanilo) para el control del dolor deprimen la funcin respiratoria, consideramos que la terapia infusional es un tratamiento seguro y eficaz. Objetivo: comparar diversos esquemas analgsicos para el control del dolor de hombro secundario al neumoperitoneo. Material y mtodo: ensayo clnico no aleatorizado, efectuado en 56pacientes ASAI-II en cuatro grupos con colecistectoma laparoscpica. El grupoI (n=15) se trat con ketorolaco 1mg/ kg, el grupoII (n=12) con ketoprofeno 100mg, el grupoIII (n=14) con ketoprofeno 50mg ms tramadol 50mg, y el grupoIV (n=15) con ketoprofeno100mg ms tramadol100mg. Las variables analizadas fueron: dolor y su intensidad, analgesia de rescate y tiempo quirrgico. Resultados: en el grupoI hubo ms episodios de dolor de hombro que en el resto de los grupos (p=0.002); el grupoIV requiri menos analgesia de rescate (p=0.034). Conclusin: la analgesia preventiva con terapia infusional con ketoprofeno-tramadol, a dosis de 100mg, es segura para pacientes intervenidos mediante ciruga laparoscpica. Palabras clave: ciruga laparoscpica, anestesia neuroaxial, terapia infusional.
Terapia infusional: una alternativa en dolor de hombro post laparoscopia
Abstract
Introduction: Neuraxial anesthesia in upper abdominal laparoscopic surgery decreases perioperative morbidity and mortality however, the shoulder pain is a common and difficult to control; major opioid (eg fentanyl) for the control of this event may depress respiratory function, why we believe that a safe and effective therapeutic control of this disease pain is a multimodal analgesic scheme which we have called infusional therapy. Objective: To compare various schemes for controlling pain shoulder pain secondary to pneumoperitoneum. Methods: Nonrandomized clinical trial with 56patients ASAI-II divided into four groups undergoing laparoscopic cholecystectomy. GroupI (n=15) managed with ketorolac 1mgkg, groupII (n=12) ketoprofen 100mg, groupIII (n=14) ketoprofen50mg + 50mg tramadol, and groupIV (n=15) ketoprofen 100mg + 100mg tramadol. Variables were analyzed: presence and intensity of pain, analgesia rescue and operative time. Results: GroupI had more shoulder pain events compared to other groups (p=0.002) in the same way the groupIV required less rescue analgesia (p=0.034). Conclusion: preemptive analgesia to infusional therapy with ketoprofen-tramadol at doses of 100mg each is safe for laparoscopic surgery. Keywords: laparoscopic surgery, neuraxial anesthesia, infusional therapy.
Quirfano. Departamento de Anestesiologa. Hospital General de Cerralvo, Cerralvo, Nuevo Len. Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos. Departamento de Anestesiologa, Terapia Intensiva y Clnica del Dolor. Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico DF. Investigacin. Departamento de Medicina Familiar. Hospital Universitario, Universidad Autnoma de Nuevo Len, Monterrey, Nuevo Len. Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos. Departamento de Anestesiologa, Terapia Intensiva y Clnica del Dolor. Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico DF.
Introduccin
La Asociacin Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP, por sus siglas en ingls) define a ste como: una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin presente o potencial o descrita en trminos de la misma, y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad por s misma.1 Esto nos hace reflexionar que el dolor es una experiencia, es decir, haber sentido, vivido o presenciado algo relacionado con los rganos de los sentidos y con las emociones. El dolor, adems de los procesos biolgicos que lo trasmiten, tambin repercute en nuestros sentimientos y cosmovisin. La anestesia general facilita el control completo de la va area, la respiracin y la circulacin pero su costo es mayor y requiere cuidados complejos.2 La anestesia neuroaxial es
Correspondencia: Dra. Cielo Alborada Urea Frausto Jurez Sur 619 Cerralvo 65900 Nuevo Len. Telfono: (01892) 9750464, (0181) 1873 2135 Correo electrnico: cielo_urena@hotmail.com Recibido: 5 de noviembre 2012. Aceptado: 15 de marzo 2013.
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Urea-Frausto CA y colaboradores
de fcil administracin, bajo costo, menores riesgos en la va area,3 disminuye el dolor postoperatorio, las nuseas, el vmito y los das de estancia hospitalaria.4,5 En ciruga laparoscpica, la anestesia neuroaxial se aplica slo a pacientes no aptos para la anestesia general.6,7 En 80% de los pacientes el dolor referido al hombro puede ser un problema transoperatorio8,9 o ser secundario a irritacin diafragmtica del nervio frnico,10 que se origina por la insuflacin de dixido de carbono.11 En nuestro estudio se utiliz anestesia epidural torcica porque es menos invasiva que la espinal.12-14 Algunos reportes sealan que para disminuir el dolor es recomendable utilizar bajas presiones de dixido de carbono en el neumoperitoneo,15 y para el tratamiento analgsico del dolor de hombro debe utilizarse anestesia regional especfica y multimodal;16 es decir, debe basarse en la administracin de ms de un frmaco analgsico con diferente mecanismo de accin.17-19 El primer paso en la escalera analgsica propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud es la aplicacin de un AINE y, si no es suficiente, se indican combinados con opioides.20 Los analgsicos no opioides son los frmacos de eleccin para pacientes con dolor postoperatorio en ciruga ambulatoria.21 El ketoprofeno es el enantimero ms potente con inicio de accin a los cincominutos y vida media de eliminacin de dos horas, estimula la sntesis y actividad de sustancias neuroactivas y es capaz de bloquear especficamente los receptores del cido N-metil-D-aspartato;22 la infusin de 12.5mg/hora, previa dosis de carga de 100mg, disminuye el dolor a categora leve.23 En varios estudios se ha administrado por va intravenosa, con ventajas que implican la reduccin de opioides.24 El control de la analgesia con bomba de infusin con tramadol es una opcin a la que se recurre desde 1970, de acuerdo con Lehmann.25 El tramadol es un agonista dbil de la morfina en el que el enantimero (+) inhibe la captacin de serotonina, y el enantimero (-) inhibe la captacin de noradrenalina y estimula los receptores alfa-2adrenrgicos.26 Se reportan buenos resultados con la infusin de tramadol a dosis de 12mg/24horas, previa carga de 100mg.27 Para obtener analgesia efectiva y segura, con nuseas leves, se recomienda administrar el tramadol en infusin a dosis de 7 mg/kg/24 horas, dosis de carga 2 mg/kg.28 De acuerdo con Tuncer y su grupo29 en el dolor postoperatorio de ciruga ginecolgica se obtiene efecto aditivo cuando se administra ketoprofeno 100mg en bolo y tramadol20mg. Cirile,30 a inicios del sigloXX, propuso el trmino analgesia preventiva, con bloqueos regionales combinados con anestesia general para disminuir el dolor postoperatorio. La terapia analgsica farmacolgica, por cualquier va, es preventiva, genera neuroplasticidad con modificacin estable de los neurotransmisores y de la sensacin de dolor.31,32
En este trabajo se utiliz analgesia multimodal con anestesia epidural torcica. El esquema de analgesia preventiva se inici 60 minutos antes de la ciruga, con terapia infusional ketoprofeno-tramadol a las dosis de: 100mg de ketoprofeno, 100 mg de tramadol en 100 mL de solucin fisiolgica, seguido de una infusin con 0.2 mg/kg/hora de tramadol y 2mg/kg/24horas de ketoprofenoen 1000mL de solucin fisiolgica. La terapia con bomba de infusin logra la analgesia con ausencia de picos de dolor, con precisin en el aporte de productos y reflejada en el sistema nociceptivo con mejor control del dolor.17 Objetivo General: comparar la eficacia analgsica de ketoprofenotramadol en terapia infusional vs terapia analgsica convencional en diferentes modalidades de ciruga laparoscpica, especficamente para el control del dolor de hombro en pacientes a quienes se aplic anestesia regional. Especficos 1. Analizar la eficacia analgsica del ketorolaco para el control del dolor de hombro en pacientes postoperados mediante ciruga laparoscpica con anestesia regional. 2. Analizar la eficacia analgsica del ketoprofeno para el control del dolor de hombro en pacientes postoperados mediante ciruga laparoscpica con anestesia regional. 3. Analizar la eficacia analgsica del tramadolmsketoprofeno para el control del dolor de hombro en pacientes postoperados mediante ciruga laparoscpica con anestesia regional. 4. Identificar los efectos adversos de los frmacos en estudio. Hiptesis La administracin, 60minutos antes del procedimiento, de 100 mg de tramadol e igual dosis de ketoprofeno por va intravenosa, continuando con terapia infusional de tramadol0.2mg/kg/hora-ketoprofeno 2mg/kg/24horas, alcanza la eficacia analgsica en pacientes con sndrome de hombro doloroso durante el transoperatorio en ciruga laparoscpica con anestesia regional. Hiptesis nula La administracin de tramadol100mg-ketoprofeno 100mg va intravenosa 60minutos antes del procedimiento y conti-
Terapia infusional en hombro doloroso
nuando con terapia infusional de tramadol0.2mg/kg/hora/ ketoprofeno 2mg/kg/24horas no alcanza la eficacia analgsica esperada en el sndrome de hombro doloroso durante el trans/operatorio en ciruga laparoscpica bajo anestesia regional.
Material y mtodos
Ensayo clnico, no aleatorizado, al que se incluyeron pacientes de uno y otro sexo, mayores de 18 y menores de 70 aos, con clasificacin de riesgo anestsico ASA I-II, intervenidos quirrgicamente en el Hospital General de Cerralvo, Nuevo Len, mediante colecistectoma laparoscpica con anestesia neuroaxial epidural torcica. Se excluyeron los pacientes con contraindicacin para anestesia neuroaxial, con antecedente de reaccin alrgica a cualquiera de los frmacos utilizados en este estudio, en tratamiento con frmacos anticoagulantes orales o parenterales, antidepresivos, pacientes psiquitricos, spticos o con alguna enfermedad hematolgica. El clculo del tamao de muestra se realiz con base en proporciones y arroj una muestra de 60pacientes que fueron divididos en cuatro grupos.
Tokyo Japan, Europe N.V. 3001Leven Belgium) 60minutos previos a la ciruga (de forma preventiva). La dosis se individualiz segn el peso del paciente, con la siguiente distribucin: grupoI (convencional) 15pacientes tratados con: ketorolaco1mg/kg en 100mL en solucin fisiolgica al 0.9%, dosis mxima al peso ideal del paciente. GrupoII a 12 pacientes se les suministr: ketoprofeno 100 mg en 100 mL de solucin fisiolgica 60 minutos antes del inicio de la ciruga; adems, infusin con ketoprofeno2mg/ kg/24horas en 1000mL de solucin fisiolgica al 0.9%. En el grupo III 14pacientes recibieron el esquema de tramadol 50mg-ketoprofeno50mg en 100mL de solucin fisiolgica; adems de infusin con tramadol 0.1mg/kg/hora-ketoprofeno1mg/kg/24horas en 1000mL de solucin fisiolgica al 0.9%. El grupo IV, con 15 pacientes, recibi el esquema sugerido como ideal: ketoprofeno 100 mg-tramadol 100 mg en 100 mL de solucin fisiolgica, infusin con tramadol 0.2mg/kg/hora-ketoprofeno2mg/kg/24horas en 1000mL de solucin fisiolgica al 0.9%. Todos los pacientes permanecieron con monitorizacin no invasiva, con electrocardiografa, determinacin de frecuencia cardiaca, tensin arterial media, saturacin de hemoglobina (SpO2), temperatura, frecuencia respiratoria y capnografa (dixido de carbono expirado, captado en la mascarilla de oxgeno de 3 a 6litros por minuto), cada cincominutos hasta terminar el procedimiento. Aspectos ticos Este proyecto recibi la aprobacin del Comit de Investigacin y Enseanza de la Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, previo consentimiento informado. Anlisis estadstico Se disearon hojas de registro especficamente para el estudio. Las caractersticas generales de la poblacin se presentan en medidas de tendencia central y dispersin, con frecuencias y rangos en las cualitativas y media y desviacin estndar en las cuantitativas. Para determinar si exista diferencia estadsticamente significativa entre los grupos se utiliz la prueba de Kruskal-Wallis para ms de dos grupos no pareados, se consider valor estadsticamente significativo al de p <0.05.
Medicin de las variables principales Las variables medidas fueron: edad, sexo, dolor, analgesia de rescate, tiempo quirrgico, dixido de carbono espirado (EtCO2), nusea, vmito, sudoracin, diaforesis, mareos o somnolencia. Procedimiento: los pacientes se asignaron por conveniencia a uno de los cuatro grupos de tratamiento. A todos se les administr una precarga con solucin Hartmannde 500 mL, con balance de lquidos de acuerdo con los requerimientos de cada paciente. Previo al procedimiento de anestesia neuroaxial epidural los pacientes se trataron con: ranitidina 50mg y ondansetron 4mg. La sedacin se realiz con propofol dosis de carga 0.25 a 0.50mg/kg con mantenimiento de 0.025 mg/kg/minuto (1.50 mg/kg/hora), buscando escala de Ramsay2. En todos los pacientes se utiliz la anestesia neuroaxial epidural torcica continua a nivel de T10-11, lidocana al 2% 1:400,000, 300mg, 15mL; la segunda dosis con bupivacana 0.5% 37.5mg, 7.5mL. En estos pacientes, al introducir el dixido de carbono se utiliz una aguja de 11mm con un puerto de 3mm, la presin de dixido de carbono intrabdominal fue de 14-15mmHg. El grupoI recibi analgesia al inicio de la anestesia, los grupos II, III y IV recibieron terapia con bomba de infusin Terumo Corporation (Terfusion infusion pump TE171,
Resultados
Se incluyeron al estudio 56pacientes, con predominio del sexo femenino con 87.5% (49 pacientes) y 12.5% (7 pa-
189
cientes). No hubo diferencias en edad entre los grupos. La poblacin se distribuy en uno de los cuatro grupos de la manera siguiente: grupo I: 15 pacientes (27%), grupo II: 12pacientes (21%), grupoIII: 14pacientes (25%), y grupoIV: 15pacientes (27%). El estado fsico de los pacientes, segn la clasificacin de la American Society of Anesthesiology, fue: ASAI: 42pacientes (75%), y ASAII: 14pacientes (25%). La incidencia de dolor de hombro fue de 84%. El grupoI tuvo 42episodios de dolor, con predominio de la categora de dolor severo en 37 eventos (88%), moderado en 4 (9.5%), leve en 1 (2.3%). El grupo II sufri dolor severo en 13eventos (68.4%) y dolor moderado en 6 (31.5%). El grupoIII experiment dolor severo en 16eventos (61.5%), dolor moderado en 10(38.4%). El grupoIV padeci dolor severo en 2eventos (13%), y dolor moderado en 14(88%) (Cuadro I). El grupoI tuvo ms eventos de dolor severo (88%). En un paciente el dolor leve se debi a la persistencia, incluso con fentanilo, a diferencia del grupoIV, que registr menos eventos de dolor y de menor intensidad, desplaz una categora moderada en 88% de los eventos de dolor (CuadroII) (Figura1).
Al evaluar el segundo criterio de eficacia analgsica se consider que la administracin de rescate con fentanilo reduce la pendiente de la curva de respuesta al dixido de carbono con disminucin de la ventilacin minuto (CuadroIII) (Figuras2 y 3). El requerimiento de rescate de fentanilo en el grupoI fue en 100% de los pacientes; en el grupoII 92% requiri rescate y slo un paciente no lo requiri. El 93% del grupoIII amerit la administracin de analgesia de rescate (algunos pacientes requirieron ms de un rescate para el control del dolor). Mientras que en el grupoIV slo 67% amerit analgesia de rescate, una diferencia estadsticamente significativa (CuadrosIV y V). Al efectuar las maniobras de aplicacin de presin intrabdominal de dixido de carbono de 14-15mmHg durante el neumoperitoneo no se realizaron procedimientos que alteraran las caractersticas del dolor para controlar posibles sesgos que alteraron los resultados. Sin embargo, en el grupo IV el 100% de los pacientes conserv el automatismo ventilatorio durante el procedimiento y se observ aumento compensatorio de la frecuencia respiratoria de 18 a 24 por minuto. Tambin el dixido de carbono expirado se mantuvo ms estable, con una media de 31.8 1.3 mmHg, a
CuadroI. Tiempo quirrgico, dolor e intensidad en grupos de estudio

Grupo T. Qx. media I II III IV total 87.3 80.4 81.4 82.6 82.9 Eventos de Nada de dolor dolor Confianza 95% 79.2 - 95.4 73.0 - 87.8 72.2 - 90.6 72.2 - 90.6 75.0 - 90.8 42 19 26 16 103 0 1 1 5 7 ndice de Leve 1 0 0 0 1 Moderado 4 6 10 14 34 Severo 37 13 16 2 68
T. Qx.= Tiempo quirrgico
CuadroII. Eventos de dolor y escala visual anloga en grupos de estudio

Grupo Eventos de dolor I II III IV total 42 19 26 16 103 Nada de dolor 0 1 1 5 7 EVA 0 - 3
n
EVA 4 - 6
n
EVA 7 - 10
n
% 2.3 0 0 0 0 4 6 10 14 34
% 9.5 31.5 38.4 88 33
% 88 68.4 61.5 13 66
1 0 0 0 1
37 13 16 2 68
EVA=escala visual anloga
3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
Ketorolaco 1mg/kg Ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas
tramadol 0.1 mg/kg/hora - ketoprofeno 1 mg/kg/24 horas tramadol 0.1 mg/kg/hora - ketoprofeno 1 mg/kg/24 horas
Figura1. Dolor transoperatorio promedio en grupos de estudio. Escala categora de dolor (0-3) en minutos (tiempo).
CuadroIII. Terapia de rescate en grupos de estudio

Grupo No rescate frecuencia I II III IV total p=.038 0 1 1 5 7 % 0 8.3 7.1 33.3 12.5 Si rescate frecuencia 15 11 13 10 49 % 100 91.6 92.8 66.6 87.5 pacientes total 15 12 14 15 56
60 60 50 40 30 30 20 20 10 0 I Fentanilo mcg/ kg Figura2. Requerimientos de fentanilo mcg/kg utilizado en grupos de estudio. II III IV 10 0 I 50 40
56.79
31.88 22.05
12.3
II
III
IV
Rescate con fentanilo mcg/kg Figura3. Rescate total con fentanilo en mcg/kg en grupos de estudio.
191
CuadroIV. Analgesia de rescate con fentanilo; dosis total en el transoperatorio

Grupo Sin rescate 0.05 mg dosis total 0.1 mg dosis total 0.15 mg dosis total 0.2 mg dosis total 0.3 mg dosis total 0.4 mg dosis total total I 0 0 2 1 3 6 3 15 II 1 2 3 2 3 1 0 12 III 1 1 3 3 3 3 0 14 IV 5 5 3 1 1 0 0 15 Pacientes 7 8 11 7 10 10 3 56
diferencia del grupo I que tuvo tendencia a la depresin ventilatora con una media de 26.6 4.1mmHg; cuatro pacientes requirieron apoyo ventilatorio con oxgeno al 100% con mascarilla a presin positiva. Los grupos II y III no mostraron diferencias estadsticamente significativas (Figura4). La presin arterial permaneci estable en los cuatro grupos (Figura5). Durante el transoperatorio 48.21%(27) de los pacientes tuvo bradicardia, dos con frecuencia cardiaca menor de 50 latidos por minuto; todos reaccionaron favorablemente a la aplicacin de 0.5 mg de atropina por va intravenosa. La temperatura que inici baja en los grupos, fue en aumento. En el grupo I (convencional) un paciente tuvo nusea y vmito al final de la ciruga, y dos pacientes sufrieron ansiedad al aparecer el dolor de hombro al iniciar el neumoperitoneo (CuadroVI).
Discusin
En Mxico, la ciruga laparoscpica se limita a anestesia general,33 con una anestesia espinal nivel T2-T4;8,34,35 o, como
en nuestro estudio, con anestesia epidural nivel T4, T6, con presiones de dixido de carbono durante el neumoperitoneo 14-15 mmHg o con bajas presiones de 8-10 mmHg.15,35 La muerte celular peritoneal causada por la combinacin de bajas temperaturas de gas a 21C y el efecto secante del gas 0.0002% del CO210 va a generar dolor transoperatorio en el hombro. Para el adecuado tratatamiento anestsico se requiere monitorizacin estricta, temprana y adecuada del dixido de carbono expirado (EtCO2) para detectar oportunamente el embolismo gaseoso11 y poder aplicar la analgesia multimodal que realmente controle el dolor originado por el sndrome de hombro doloroso durante el transoperatorio de la ciruga laparoscpica. Esto permite reducir la aplicacin de complementos analgsicos narcticos y conservar el automatismo ventilatorio, minimizar las caractersticas del dolor de hombro y evitar complicaciones.14,36 Para el tratamiento analgsico del dolor de hombro con anestesia regional se han utilizado diferentes frmacos, entre ellos un anestsico local con un narctico (fentanilo 0.02mg) en combinacin con analgsicos opioides endovenosos durante la anestesia espinal. Sinha y su equipo de trabajo14 aplicaron analgesia preventiva para el dolor de hombro a 2,996pacientes; de stos, 571(12.29%) manifestaron molestia y ansiedad y 10 requirieron conversin de anestesia regional a anestesia general. Bessa y su grupo37 estudiaron un grupo de 30pacientes a quienes se administr anestesia espinal lumbar (diclofenaco 75mg ms fentanilo 20mcg subaracnoideo) como tratamiento preventivo; nueve pacientes (30%) tuvieron dolor de hombro durante la colecistectoma laparoscpica: dos de ellos (6.7%) dolor leve, 23% moderado, dos (6.7%) cefalea y tres retencin urinaria. Para prevenir el dolor de hombro durante una colecistectoma laparoscpica, Tzovaras y sus colaboradores38 aplicaron a un grupo de pacientes con ndice de masa corporal de 30, anestesia espinal lumbar ms 0.25mg de morfina y 0.02mg de fentanilo. El resultado fue que 43% de 50pacientes con dolor severo requirieron se agregara fentanilo; 6% tuvo, adems, retencin urinaria. Van Zun-
CuadroV. Frecuencia y dosis de rescate de fentanilo en cada grupo de estudio

Grupo Fentanilo 0.05mg dosis 5 6 10 14 33 Fentanilo 0.1mg dosis 37 13 16 2 69 Fentanilo mcg/kg utilizada en cada grupo 56.79 22.05 31.88 12.3 123.02 Fentanilo mcg/kg dosis ms alta 7.27 4.61 4.61 2.7 19.19 Pacientes Pacientes con apoyo ventilatorio 4 1 1 0 6
I II III IV total
0 1 1 5 7
40
30
20
10
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
Ketorolaco 1 mg/kg Ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas mmHg en minutos (tiempo)
tramadol 0.1 mg/kg/hora - ketoprofeno 1 mg/kg/24 horas tramadol 0.2 mg/kg/hora - ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas
Figura4. Dixido de carbono espirado (etCO2) promedio en grupos de estudio.
110
100
90
80
70
60 0 5 10 15 Ketorolaco 1mg/kg 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 tramadol 0.1 mg/kg/hora - ketoprofeno 1 mg/kg/24 horas tramadol 0.2 mg/kg/hora - ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas 75 80 85 90
Ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas mmHg en minutos (tiempo).
Figura5. Tensin arterial media promedio en el grupo de estudio.
dert y sus coautores34 estudiaron 20pacientes con ndice de masa corporal, de un grupo de 32, a quienes aplicaron anestesia espinal torcica y fentanilo (50-100mg); 5pacientes sufrieron dolor de hombro y 6 malestar. Est demostrado que con la anestesia espinal no se consigue en todos los pacientes la eficacia analgsica adecuada; adems de que hay efectos secundarios como, puncin del cordn espinal, cefalea postpuncin, retencin urinaria e hipotensin arterial.34,37,38
Lee y sus colaboradores8 aplicaron, en forma epidural, 50mcg de fentanilo y 2mcg/kg por va intravenosa a 12pacientes tratados con anestesia epidural torcica. Del total del grupo, 11tuvieron dolor de hombro, 6 severo que requirieron 50mcg de fentanilo; 5 necesitaron dosis adicionales de fentanilo (el dolor de hombro fue el mayor problema, no fue fcil de tratar y ameritaron varias inyecciones de fentanilo, sin referir cuntas); debido al dolor un paciente requiri conversin a anestesia general y otro apoyo venti-
193
CuadroVI. Eventos adversos trans-operatorio

Bradicardia grupo I II III IV total frecuencia 4 9 6 8 27 % 26.6 75 42.85 53.3 48.21 Nusea y vomito frecuencia 1 0 0 0 1 % 6.6 0 0 0 1.78 Ansiedad frecuencia 2 0 0 0 2 % 13.3 0 0 0 3.57
latorio con mascarilla; 8pacientes con hipotensin arterial y uno con retencin urinaria. En ciruga laparoscpica la anestesia epidural torcica ofrece grandes ventajas; sin embargo, los pocos avances en eliminar el dolor excluyen su eleccin.12 Yi y su grupo35 reportaron que una insuflacin de inicio lenta con aguja de Veress (2mm) evita la estimulacin del nervio vago. Lee y sus colaboradores8 reportaron bradicardia inferior a 50 en 2pacientes, de inicio utilizaron un trocar de 10mm; en nuestro trabajo, con trocar de 11 mm hubo disminucin de la frecuencia cardiaca con resultados similares. Oberhofer y sus coautores,39 al evaluar la eficacia y seguridad con 100 mg de ketoprofeno en 30 minutos-ketoprofeno 100mg/9horas en infusin y tramadol200mg ms metamizol 5 g/24 horas en infusin con rescate de tramadol 25 mg, en ciruga abdominal mayor, reportaron que el ketoprofeno disminuye en 30% la escala de dolor con reduccin del rescate con tramadol. Tuncer y su grupo29 reportaron un efecto adicional del ketoprofeno con el tramadol, 25pacientes recibieron 100mg de ketoprofenoen bolo al final de la ciruga y analgesia con bomba de infusin con 20mg de tramadolen 10minutos durante 24horas en ciruga ginecolgica de cncer, reportaron un consumo de tramadol menor, pero sin diferencias significativas con el grupo placebo.
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Conclusin
Nuestro estudio demostr que durante la ciruga laparoscpica, la incidencia de dolor de hombro es alta en pacientes tratados con anestesia regional. El tratamiento analgsico eficaz, seguro y con pocos efectos secundarios es la combinacin de tramadol ms ketoprofeno. Este esquema de terapia infusional disminuye la probabilidad de depresin respiratoria, y los riesgos de broncoaspiracin y problemas relacionados con la manipulacin de la va area. Se recomienda este esquema analgsico en poblaciones similares a la nuestra.
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Suprarrenalectoma laparoscpica: la mejor opcin de tratamiento quirrgico
Mara Maestre-Maderuelo, Marife Candel-Arenas, Emilio Terol-Garaulet, Francisco Miguel Gonzlez-Valverde, Antonio Albarracn Marn-Blzquez
Resumen
Antecedentes: la va de acceso laparoscpico es la tcnica de eleccin en el tratamiento quirrgico de la glndula suprarrenal, excepto del carcinoma suprarrenal. Objetivo: revisar nuestra experiencia en suprarrenalectomas laparoscpicas por va lateral transperitoneal efectuadas entre los aos 2005 y 2012. Material y mtodo: estudio descriptivo y retrospectivo efectuado mediante la revisin de historias clnicas de 37pacientes con diagnstico, al alta, de tumor adrenal y a quienes se hizo adrenalectoma laparoscpica entre abril de 2005 y abril de 2012. Se consideraron los siguientes datos: edad, sexo, lateralidad, indicacin quirrgica, resultados anatomopatolgicos, tamao de la lesin, estancia hospitalaria, tasa de conversin y complicaciones perioperatorias. Resultados: durante el periodo de estudio se intervinieron 37pacientes (19varones y 18mujeres) con edad media de 51.72 14.42 aos. Se realizaron 22adrenalectomas izquierdas (59.45%) y 15derechas (40.54%). Las indicaciones de suprarrenalectoma fueron: incidentaloma mayor de 4cm o con crecimiento rpido y tumores productores de hormonas. El diagnstico se confirm con tomografa computada, resonancia magntica, o ambas, y con gammagrafa metaiodobencilguanidina en el caso de sospecha de feocromocitoma y estudio hormonal completo en todos los pacientes. Conclusiones: la suprarrenalectoma laparoscpica sigue siendo la tcnica de eleccin en el tratamiento de pacientes con afectacin de la glndula suprarrenal porque ha demostrado ser segura y eficaz, como qued confirmado en nuestra serie, que tuvo resultados similares a los de la bibliografa. Palabras clave: laparoscopia, adrenalectoma, tumor suprarrenal.
Abstract
Background: Laparoscopic approach has become the gold standard for the surgical treatment of suprarenal gland. Nevertheless there is still controversy for the laparoscopic treatment of adrenal carcinoma. Material and Methods: From April 2005 to April 2012, 37 laparoscopic adrenalectomies were performed. We describe and analyze retrospectively: age, sex, side, indication for surgery, tumor size, length of hospital stay, complications and conversion rate. Results: 37Patients, 19male and 18female, aged 51.72 14.42 years, were operated between 2005 and 2012. Twenty-two leftsided lesions (59.45%) and 15right-sided lesions (40.54%) were performed. The indications for surgery were non-functioning adenoma larger than 4cm or rapid growth and hormone-secreting tumours. The diagnosis was confirmed in all the cases with computed tomography andor magnetic resonance imaging and also metaiodobenzylguanidine scintigraphy if pheochromocytoma was suspected. In all the cases we realized a complete pre-operative hormonal study. Conclusions: Laparoscopic adrenalectomy is a safe procedure and gold standard technique for suprarenal surgery. Our experience is very satisfactory, with comparable results with the reference standard open approach.
Key words: Laparoscopy, adrenalectomy, suprarenal tumor.
Servicio de Ciruga General. Hospital General Universitario Reina Sofa, Murcia, Espaa. Correspondencia: Dra. Mara Maestre Maderuelo Hospital General Universitario Reina Sofa Av. Intendente Jorge Palacios 1, 6 piso. Murcia 30003 Espaa. Tel.: +34968359000 / Fax: +34968359655 Correo electrnico: maderueloes@hotmail.com Recibido: 17 de julio 2012. Aceptado: 29 de enero 2013.
Introduccin
Desde que en 1992 Gagner y su grupo describieron su experiencia en suprarrenalectoma laparoscpica transperitoneal efectuada en tres pacientes con tumores suprarrenales benignos, mltiples publicaciones han demostrado la factibilidad y seguridad de esta opcin de tratamiento. A finales de la dcada de 1990, la suprarrenalectoma laparoscpica se convirti en el patrn de referencia quirrgico en el tratamiento de la mayor parte de las masas suprarrenales
Suprarrenalectoma laparoscpica
benignas debido, principalmente, a su eficacia y a las ventajas generales de la ciruga mnimamente invasiva. Varios autores han descrito la superioridad de la va laparoscpica frente a la ciruga abierta en casos de lesiones benignas funcionantes o incidentalomas;1-4 en la actualidad es una tcnica habitual en numerosos centros hospitalarios. El abordaje laparoscpico de la glndula suprarrenal se considera hoy da la tcnica de eleccin en el tratamiento de adenomas productores, incidentalomas mayores de 4cm y metstasis a este nivel, con excepcin del an controvertido carcinoma suprarrenal en el que parece ms indicado el abordaje abierto.1,2 Las ventajas de este abordaje son conocidas: mnima incisin, disminucin del dolor postoperatorio y reduccin de la estancia hospitalaria, adems de permitir buen control y acceso a los pedculos vasculares.3 Presentamos una revisin de nuestra experiencia en suprarrenalectomas laparoscpicas por va lateral transperitoneal realizadas de 2005 a 2012.
a nivel epigstrico). La ptica utilizada es de 0 y en todos los casos se emple una bolsa para la extraccin de la pieza quirrgica ampliando el trocar de 11mm lo necesario para obtener la pieza sin fragmentarla. Generalmente se dej un drenaje ambiental en el lecho quirrgico, que fue retirado con dbitos menores de 50cm3. Adrenalectoma derecha Generalmente colocamos un cuarto trocar de 5 mm luego del inicio del neumoperitoneo en el epigastrio, para elevar el lbulo heptico derecho, lo que permite la exposicin de la cara anterior del rin derecho y el borde lateral de la vena cava inferior. Comenzamos la diseccin realizando una apertura del peritoneo a lo largo del borde medial de la vena cava inferior, movilizando el hgado hacia atrs. Una vez expuesto el borde medial de la vena cava, se identific la vena adrenal principal que se seccion entre clips y se continu hasta la diseccin completa de la glndula en donde se identificaron y cliparon las venas accesorias. Adrenalectoma izquierda La diseccin comenz estableciendo un plano entre la cara anterior del rin izquierdo, lateral y dorsal al bazo y a la cola del pncreas, se liber el ligamento esplenoclico y moviliz el bazo lateralmente, tambin se liber el ngulo esplnico de manera que quedaran expuestos el polo superior del rin y la glndula suprarrenal. Este plano es prcticamente avascular, por lo que permite una diseccin segura. Posteriormente localizamos y clipamos la vena suprarrenal izquierda disecando el borde inferior y medial de la glndula adrenal para continuar la diseccin de medial hasta el borde superior y lateral.
Material y mtodos
Estudio descriptivo y retrospectivo efectuado mediante la revisin de las historias clnicas de 37pacientes con diagnstico, al alta hospitalaria, de tumoracin adrenal, con intervencin laparoscpica y confirmacin histolgica, atendidos en el Hospital General Universitario Reina Sofa de Murcia entre el 2 de abril de 2005 y el 23 de abril de 2012. La seleccin se hizo de la base de datos del servicio de Documentacin, tomando los pacientes que reciban el cdigo de adrenalectoma (07.22) de acuerdo con la Clasificacin Internacional de Procedimientos (Volumen3 de la CIE-9MC). El protocolo del estudio fue aprobado por la Comisin de Investigacin del Centro. Se analizaron retrospectivamente los siguientes datos: edad, sexo, lado a intervenir, indicacin quirrgica, resultados anatomopatolgicos, tamao de la lesin, estancia hospitalaria, tasa de conversin y complicaciones perioperatorias. En cuanto a la tcnica quirrgica, el abordaje fue lateral transperitoneal con el paciente en decbito lateral derecho o izquierdo en funcin del lado a intervenir, junto con un baln neumtico bajo la cintura para maximizar el rea entre la cresta ilaca y la pared costal.3 El neumoperitoneo se realiz con aguja de Veress a 15mmHg insertada en la lnea media clavicular bajo el reborde costal, aunque con frecuencia recurrimos al acceso a la cavidad peritoneal mediante trocar de visin directa de 11mm que utilizamos para la introduccin de la ptica. Enseguida se colocaron dos trocares ms, uno de 11mm y otro de 5mm, y en caso necesario se coloc un cuarto trocar de 5mm (especialmente en las adrenalectomas derechas para la introduccin del separador heptico
Resultados
Entre los aos 2005 y 2012 se intervinieron 37 pacientes (19varones y 18mujeres) con edad media de 51.72 14.42 aos. Se realizaron 22adrenalectomas izquierdas (59.45%) y 15derechas (40.54%) El feocromocitoma fue la indicacin predominante en nuestra serie con 35.13% de los casos (13 pacientes). La lesin de mayor tamao fue de 5.5cm. En todos los pacientes se administr medicacin alfa-bloqueante de manera preoperatoria controlada por el servicio de Endocrinologa, con aceptable control hemodinmico en el postoperatorio inmediato. Del total de pacientes intervenidos en nuestra serie, 32.43% de los casos (12pacientes) fueron incidentalomas.
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La tumoracin de mayor tamao intervenida con este diagnstico fue de 7.5cm. En nuestra serie de casos, el sndrome de Cushing supone 10.81% (4pacientes); la lesin de mayor tamao fue de 6.5 cm. El sndrome de Cushing subclnico representa 8.10% (3 pacientes). Para evitar la insuficiencia suprarrenal aguda se administraron, durante la intervencin y en el postoperatorio inmediato, 100mg de hidrocortisona cada 12horas por va intravenosa disminuyendo progresivamente hasta alcanzar la dosis oral de mantenimiento. En 8.10% de los casos (3pacientes) la indicacin de la ciruga fue hiperaldosteronismo primario. Previo a la ciruga se controlaron las cifras de tensin arterial e hipopotasemia con espironolactona a dosis bajas, junto con nifedipino. La tumoracin de mayor tamao extirpada fue de 1.5cm. Resultados anatomopatolgicos El anlisis anatomopatolgico demostr 59.45% de adenomas con tamao medio de 3.45 1.64cm, seguidos de hiperplasia medular (13.51%), feocromocitoma (8.10%), mielolipoma (8.10%), hiperplasia cortical y mixta, hamartoma. Estancia media, porcentaje de conversin y complicaciones La estancia media hospitalaria fue de 5.45 3.3 das con conversin a ciruga abierta de 8.10% (3casos). Las causas de la conversin fueron: adherencias por ciruga previa abdominal, imposibilidad para realizar el neumoperitoneo y quiste renal izquierdo gigante que dificultaba la manipulacin laparoscpica de la glndula suprarrenal. No hubo mortalidad en el postoperatorio inmediato. Tres pacientes del total (8.10%) tuvieron complicaciones postoperatorias que prolongaron la estancia hospitalaria por mal control de la presin arterial, evisceracin que precis reintervencin y en otro de los casos salida de material hemtico a travs del drenaje ambiental que se trat conservadoramente con transfusin de hemoderivados con buena evolucin.
el caso de sospecha de feocromocitoma y estudio hormonal completo en todos los pacientes.4 Feocromocitoma Los feocromocitomas son tumores que derivan de las clulas cromafines de la mdula suprarrenal. Se denominan paragangliomas los tumores que se localizan fuera de la glndula suprarrenal (10%). Son espordicos y la afectacin es adrenal y unilateral. Los casos familiares suponen 25% del total y pueden formar parte del sndrome MEN2a (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo) o MEN2b (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y neuromas).2 En nuestra serie de casos no se describen casos familiares; todos los casos fueron unilaterales. Los sntomas derivados de la produccin excesiva de catecolaminas son la hipertensin arterial, que se encuentra en 90% de los casos, que puede originar crisis paroxsticas hasta en 20 a 50% de los pacientes, cefalea, sudoracin, arritmias y miocardiopata, etc. El diagnstico de feocromocitoma maligno se establece por la invasin de estructuras vecinas, la recidiva local y metstasis; en la actualidad no existen criterios citolgicos definitivos de malignidad.5 Los feocromocitomas de gran tamao suelen ser parcialmente qusticos y por ello frgiles, por lo que consideramos que en los casos en los que la diseccin es difcil, la experiencia del cirujano debe determinar la conversin a ciruga abierta con el fin de asegurar la extirpacin segura. Incidentaloma Los incidentalomas son tumores adrenales silentes que se descubren casualmente en estudios de imagen. La mayora de los incidentalomas son tumores benignos no secretores, aunque 3-5% corresponden a carcinomas suprarrenales y la prevalencia de malignidad aumenta con el dimetro del tumor.5 Tras evidenciar en pruebas de imagen la existencia de un tumor adrenal deben realizarse estudios de laboratorio que incluyan metanefrinas y catecolaminas en orina de 24horas, ionograma plasmtico (incluido en el estudio aldosterona y renina en pacientes con hipertensin arterial asociada con hipocalcemia) y cortisol libre urinario. Es importante la correcta valoracin de la historia clnica del paciente, con especial atencin a la hipertensin arterial, obesidad, virilizacin; o antecedentes de cncer en otra localizacin, para descartar la posibilidad de metstasis a este sitio.
Discusin
Las indicaciones de la suprarrenalectoma fueron: incidentaloma mayor de 4cm o con crecimiento rpido y tumores productores de hormonas (feocromocitoma, aldosteronoma, sndrome de Cushing). El diagnstico se confirm en todos los casos con tomografa computada, resonancia magntica, o ambas, y con gammagrafia metaiodobencilguanidina en
La ciruga est indicada en incidentalomas de cuatro centmetros o mayores, con crecimiento a lo largo del seguimiento realizado, productores de hormonas o en los que se sospeche malignidad, independientemente del tamao.6 Sndrome de Cushing La hipersecrecin de cortisol de la glndula suprarrenal origina el sndrome de Cushing que se manifiesta, clnicamente, como: obesidad troncular, hipertensin arterial y diabetes. Tambin son habituales la astenia importante, la debilidad y la atrofia muscular. El exceso de glucocorticoides puede deberse a hiperproduccin de adrenocorticotropina hipofisaria por adenoma o microadenoma a este nivel, representa 70% de los casos, o bien por produccin ectpica de corticotropina en 10% de los pacientes (carcinoide pulmonar, tumores pancreticos, carcinoma pulmonar de clulas pequeas, carcinoma medular de tiroides). El sndrome de Cushing de origen suprarrenal o adrenocorticotropina independiente que representa 10% de los casos por adenomas a este nivel, 10% corresponden a carcinomas y excepcionalmente a hiperplasia adrenal bilateral primaria. Ante la sospecha de hipercortisolismo debe realizarse una determinacin plasmtica de cortisol libre urinario o bien el test de frenado con 1mg de dexametasona a las 23horas y determinar el cortisol plasmtico por la maana. Si el cortisol urinario es normal y el test de frenado tambin, se puede excluir el sndrome de Cushing. Para determinar la dependencia o independencia de adrenocorticotropina deben realizarse determinaciones plasmticas de adrenocorticotropina basales y tras la administracin de 8mg de dexametasona al da durante dos das. En los casos en los que la adrenocorticotropina sea baja o indetectable, junto con ausencia de supresin de cortisol, el origen ser adrenal. Las cifras elevadas de adrenocorticotropina, junto con cortisol no suprimido, son indicativas de secrecin ectpica de adrenocorticotropina y las cifras normales o altas de adrenocorticotropina con cortisol suprimido apuntan a origen hipofisario. Figura1 Un escenario clnico particular es el denominado sndrome de Cushing subclnico o pre-Cushing que se aplica a los adenomas adrenales clnicamente no funcionantes, pero con secrecin de cortisol autnoma, aunque insuficiente para producir sntomas. La prevalencia va de 5 a 20% de los incidentalomas suprarrenales y, en general, cuanto mayor es el nmero de alteraciones bioqumicas al diagnstico, mayor es la probabilidad de aumento del tamao del adenoma o desarrollo de adenoma bilateral.7,8
Figura 1. Pieza quirrgica de reseccin por sndrome de Cushing con adenoma de 3cm.
Las alteraciones hormonales ms frecuentes descritas (hasta en 28%) son: disminucin de las concentraciones de dehidroepiandrosterona y adrenocorticotropina. La prdida de ritmo circadiano, con elevacin de cortisol nocturno es tambin un hallazgo frecuente que se considera el primer marcador del cuadro con valores de cortisol basal dentro de la normalidad. La adrenocorticotropina tambin suele ser baja o indetectable (Figura 2). Respecto a las pruebas de imagen, la gammagrafa con yodo-colesterol muestra captacin unilateral y algunos autores defienden que esta captacin representa un signo temprano de autonoma funcional; sin embargo, no debe utilizarse de manera sistemtica. En la tomografa por emisin de positrones se demuestra aumento de la captacin de fluorodesoxiglucosa, a diferencia de los no funcionantes, lo que indicara incremento en la actividad metablica y hormonal. A pesar de que no existe consenso en cuanto al algoritmo diagnstico de esta enfermedad, la mayora de los autores coincide en que deben demostrarse alteraciones en dos de las pruebas para establecer el diagnstico. Aunque el leve hipercortisolismo no es suficiente para causar la alteracin fenotpica del sndrome de Cushing, s
Figura 2. Seccin de glndula suprarrenal derecha con adenoma de 3cm causante de sndrome de Cushing.
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hay evidencia de que es suficiente para inducir la resistencia insulnica con mayor incidencia de factores de riesgo cardiovascular y sndrome metablico. Por esta razn la primera opcin teraputica es la adrenalectoma, que parece mejorar los parmetros clnicos y bioqumicos de riesgo cardiovascular, aunque por el momento se desconocen las complicaciones a largo plazo y no existen en la actualidad guas para el seguimiento de los pacientes no intervenidos.7 En nuestra experiencia consideramos que estos pacientes son aptos para el tratamiento quirrgico porque luego de la adrenalectoma se ha evidenciado mejora en los parmetros de laboratorio y clnicos que no supone aadir comorbilidad al paciente. Hiperaldosteronismo primario Se caracteriza por hiperproduccin de aldosterona suprarrenal y supresin de la renina plasmtica. Como parte del concepto de hiperaldosteronismo primario se consideran diferentes padecimientos: adenoma suprarrenal (25%) de entre 1.5-2cm y la hiperplasia (75%) que puede ser idioptica (en la que se contraindica la ciruga) o adrenal primaria y la hiperplasia adrenal unilateral.6 Figura3 Desde el punto de vista clnico es tpico encontrar cifras elevadas de tensin arterial junto con hipopotasemia, lo que incrementa el riesgo cardiovascular, independientemente de las cifras de presin arterial. Para su diagnstico es necesario determinar las cifras de potasio plasmtico y urinario, las concentraciones de aldosterona y renina, retirando los frmacos hipotensores que puedan modificar la secrecin de las mismas. Debe determinarse, tambin, el ndice aldosterona-renina; el hiper aldosteronismo es sugerente cuando es superior a 30. El test postural y el test de captopril permiten diferenciar el
adenoma de la hiperplasia porque el primero muestra autonoma funcional y la hiperplasia es dependiente del sistema renina-angiotensina. Respecto a las pruebas de imagen a realizar la resonancia magntica aporta resultados similares a la tomografa computada.6 Carcinoma adrenal El carcinoma suprarrenal afecta a uno o dos pacientes por milln, anualmente. Dos tercios de los pacientes experimentan sntomas en el momento del diagnstico debido a secrecin hormonal (cortisol 30%, andrgenos 20%, estrgenos 10% y menos frecuente aldosterona 2%), tumor abdominal o dolor provocado por un tumor voluminoso o invasin local.5 Aunque en nuestra serie de casos no disponemos de datos de pacientes intervenidos mediante abordaje laparoscpico, por esta razn consideramos oportuno destacar la importancia de realizar una reseccin segura cuidando de no romper la cpsula que suponga diseminacin tumoral. Hasta este momento, el consenso general respecto a esta enfermedad defiende la intervencin mediante ciruga abierta, aunque recientes publicaciones abogan por la opcin laparoscpica porque los resultados son similares en cuanto a recurrencia local y metstasis a distancia.9,10 En la serie multiinstitucional publicada por Bergamini y sus coautores11 se describen 833 pacientes a quienes se les hicieron adrenalectomas laparoscpicas estudiados en un periodo de 10 aos, con tasas de complicaciones postoperatorias (quirrgicas y mdicas) de entre 8.5% y 6 4 das de estancia hospitalaria, lo que confirma la idoneidad de la tcnica siempre y cuando se realice en centros especializados y en manos de cirujanos con experiencia en ciruga laparoscpica. La suprarrenalectoma laparoscpica sigue siendo la tcnica de eleccin en el abordaje de la glndula suprarrenal y sus indicaciones son: tumoraciones benignas y las metstasis a este nivel sin consenso en cuanto al tamao mximo aceptable para el tratamiento laparoscpico. Los tumores de gran tamao originan dificultades para el acceso laparoscpico por el riesgo de rotura capsular que incrementara el riesgo de recidiva local. En la actualidad se considera el tamao lmite para la reseccin laparoscpica a los tumores mayores de 6cm, aunque diversas publicaciones han demostrado que se puede realizar la reseccin segura por va laparoscpica en manos de un equipo quirrgico experto.2,5 Consideramos, al igual que otros autores, que el tamao no debe suponer una limitacin, aunque indudablemente la reseccin laparoscpica no debe realizarse con evidencia de invasin local. La indicacin de la exresis laparoscpica de los carcinomas suprarrenales que requieren ser tratados en centros especializados y por equipos quirrgicos con
Figura 3. Pieza quirrgica de glndula suprarrenal izquierda correspondiente a hiperplasia.
amplia experiencia en ciruga suprarrenal es motivo de controversia.12,13 En nuestra serie de casos no disponemos de experiencia en el abordaje laparoscpico de esta afeccin, por lo que consideramos que aunque es factible debe realizarse por equipos quirrgicos adecuadamente adiestrados.
Conclusiones
La suprarrenalectoma laparoscpica sigue siendo la tcnica de eleccin en el abordaje de la glndula suprarrenal por ser segura y eficaz, como se confirma en nuestra serie que presenta resultados similares al resto de los de la bibliografa.11 Referencias
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Marcelo Fidias Noguera-Snchez,1 Susana Arenas-Gmez,2 Csar Esli Rabadn-Martnez,1 Pedro Antonio-Snchez1
Resumen
Antecedentes: en Mxico, la mortalidad materna ha disminuido en las ltimas dcadas. En Oaxaca esto no se ha manifestado porque se increment la tasa de mortalidad materna. Este estado se ubica entre las entidades con ms muertesmaternas. Objetivo: analizar 10aos de mortalidad materna en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso de los Servicios de Salud de Oaxaca, para conocer el comportamiento epidemiolgico y caracterizacin de los decesos. Material y mtodos: estudio retrospectivo, transversal y descriptivo efectuado mediante la revisin de expedientes clnicos de mortalidad materna en la Divisin de Gineco-Obstetricia. Se consideraron variables sociales, obsttricas y circunstanciales y las comprobaciones se efectuaron con estadstica general y descriptiva. Resultados: entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2009 se registraron 109muertes maternas, excluidas dos que no fueron obsttricas; es decir, que hubo 107muertes maternas: 75directas y 32indirectas. La tasa de mortalidad materna fue de 172.14100,000nacidosvivos. De las muertesmaternas revisadas 89 pudieron evitarse (83%) y 18 no (17%), esto con base en el dictamen del Comit ad hoc del Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso. La enfermedad hipertensiva aguda del embarazo fue la de mayor mortalidad; la escolaridad y el puerperio fueron el mayor riesgo. Conclusiones: las variables atribuibles a bajo ndice de desarrollo humano, como: baja escolaridad y paridad elevada incrementaron el riesgo de mortalidad materna, que fue intrahospitalaria y durante el puerperio. La tasa de mortalidad materna fue la mayor encontrada en publicaciones nacionales con respecto a este referente. Palabras clave: mortalidad materna, Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso.
Abstract
Background: In Mxico, the maternalmortality has a diminishing rate in the country the last decades, except in the estate of Oaxaca. Oaxaca is located amongst the entities with the highest ratios of maternal mortality. Objective: To analyzed the behavior and epidemiology tendencies of 10 years period of maternal mortality at the Dr. Aurelio Valdivieso General Hospital. Methods: In a retrospective, descriptive, and transversal analysis, there were reviewed the maternal mortality files from the gynecology and obstetrics division. Three sets of variables were designed, socials, obstetrical and circumstantial. We used general and descriptive statistical tools. Results: From January first to December 31th of 2009 it was registered 109 maternal deaths, excluding 2 non-obstetrical. Resulting in a 107 maternal deaths; divided in 75 direct maternal deaths and 32indirect maternal deaths, the maternal mortality rate was 172.14 100,000 livebirths. Eighty nine maternal deaths were foreseeable (83%) and 18 were not foreseeable (17%) as was stated by the ad hoc Committee within the Dr. Aurelio Valdiviesos General Hospital. The pregnancy-related hypertension takes account for the highest pathology in relationship with maternal deaths, the low literacy and puerperium correlated for the higher risk. Conclusions: Low human development index, low literacy, were the accountable variables that confined higher mortality risk. Also was found that the higher occurrence of maternal deaths appeared during the puerperium and within hospital wards. The maternal mortality rate founded was the higher amongst the country.
Key words: Maternal mortality, Dr. Aurelio Valdivieso General Hospital.
1 2
Subdireccin General de Innovacin y Calidad. Servicio de Ginecologa y Obstetricia. Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso. Oaxaca, Oax. Mxico
Introduccin
El fallecimiento de una mujer joven y generalmente sana, durante el estado gravdico-puerperal, implica connotaciones singulares con graves repercusiones sociales, emocionales y econmicas para las familias afectadas y para la comunidad.1 La muerte materna predomina en los pases subdesarrollados y en los de la regin sur-sureste de nuestro pas; con diferencia entre los estados del norte, con mayor desarrollo, mejores indicadores de salud, contra el sur con
Correspondencia: Dr. Marcelo Fidias Noguera Snchez Humboldt 405 esquina Quintana Roo, Oaxaca 68000 Oaxaca, Mxico. Telfono y fax: (951) 5142885 Correo electrnico: fidiasnoguera@yahoo.com.mx Recibido: 29 de agosto 2012. Aceptado: 21 de enero 2013.
Mortalidad materna en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso
menor desarrollo, y peores indicadores. Hacia el ao 2005, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)2 estim que se registraron, aproximadamente, 585,000 muertes maternas en el mbito internacional, 99% en pases subdesarrollados. Las diferencias geopolticas entre el Norte y el Sur son por dems contrastantes; Canad con 3.7 por 100,000muertes maternas y Bolivia con 650100,000 como tasa. No obstante el nmero absoluto, relativamente pequeo de muertes maternas en comparacin con otras causas fatales en la comunidad, ste origina profundas repercusiones desfavorables en la sociedad, conjuntamente con los ndices de mortalidad infantil, sus niveles y tendencias se consideran un reflejo inequvoco del grado de desarrollo social y econmico alcanzado por los estados.3,4 El riesgo de morir por una complicacin del embarazo descendi en la segunda mitad del sigloXX, hasta llegar al 75%. En el decenio de 1950 se registraron 250100,000nacimientos, a principios de la dcada de 1990 este indicador se ubicaba en 60100,000. Desagregando las muertes maternas por edades se observa que 3 de 4defunciones ocurren entre los 20 y 39aos. Llama la atencin que en el decenio de 1950 una mujer mayor de 40aos tena un riesgo mayor de morir por una causa materna que una joven menor de 20aos. En la actualidad el riesgo se ha invertido. Tambin en la dcada de 1950 las muertes maternas ocupaban 8% del total de las defunciones de mujeres de 10 a 55aos y representaban la cuarta parte de las muertes en mujeres; en la actualidad representan slo 3.5% y es la octava causa de muerte para este grupo etario. A pesar de estas tendencias en el pas, en los estados de Oaxaca o Chiapas el riesgo de morir es 5.5veces mayor que en Colima o Aguascalientes.5 Este estudio analiza minuciosamente los datos estadsticos del hospital ms grande del estado de Oaxaca para que, por primera vez, se cuente, a nivel nacional, con informacin clnica adecuada que realmente refleje la muerte materna en un hospital, de manera proporcional, y se sepa qu sucede realmente en este estado. La muerte materna no es slo una condicionante mdica, sino un grupo de factores sociales, econmicos y culturales que retrasan la identificacin de los sntomas, dificultan el oportuno otorgamiento de servicios de salud en el segundo nivel de atencin mdica que afectan el abastecimiento de insumos a los servicios mdicos de tercer nivel, como: contar con hemoderivados en cantidad y disponibilidad oportuna, medicamentos tecnolgicamente eficientes cuyos costos son realmente elevados y acceso a acciones quirrgicas de tercernivel para ayudar a disminuir las principales enfermedades que llevan a la muerte materna. El objetivo planteado por los autores es: identificar, especficamente en el estado de Oaxaca, la realidad que guarda este problema de salud pblica, con la primera revisin de una dcada de registros de muerte materna en el hospital de
referencia porque la mayor parte de las muertes maternas y discapacidades ocurridas al nacimiento son evitables, por que las soluciones mdicas son bien conocidas. Por lo tanto, el reto es organizacional y estratgico, no tecnolgico.
Material y mtodos
Estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo efectuado con base en la revisin de los registros de los expedientes y autopsias verbales de la jefatura del servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital General Aurelio Valdivieso. Se identificaron las muertes maternas ocurridas del primero de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2009. Se revisaron 109expedientes de los casos de muertes maternas; sin embargo, slo se seleccionaron los de las pacientes que fallecieron por causa de muerte obsttrica directa e indirecta, de acuerdo con la definicin de la OMS. La muerte materna es es el fallecimiento de una mujer durante el embarazo, parto o puerperio, como consecuencia de condiciones originadas o agravadas por el embarazo, pero no por causas accidentales; as como por las intervenciones u omisiones que hayan tenido lugar en el transcurso de la atencin gravdico-puerperal. Tambin se tomaron en cuenta las no obsttricas. En una base de datos se capturaron las variables: a) Sociales: escolaridad, estado civil, ocupacin, derechohabiencia, b) Obsttricas: paridad, control prenatal, edad gestacional, va de terminacin, y c) Circunstanciales: tiempo de estancia intrahospitalaria, momento de la defuncin, institucin que origin la referencia y previsibilidad de la muerte materna, definida como los casos en que sta se consider que no pudo haberse establecido ningn tipo de tratamiento o accin por lo avanzado de la enfermedad y la no previsible para el Hospital General Aurelio Valdivieso, como la condicin en funcin del tiempo trascurrido entre el ingreso a la unidad y el fallecimiento.6 Las causas de la mortalidad materna se clasificaron y codificaron con base en los criterios de las revisiones IX y X de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE). Las tasas de mortalidad materna se calcularon segn el nmero de muertes maternas por cada 100,000nacidos vivos en el periodo mencionado y tambin el nmero y diagnstico final de las autopsias.Se utiliz el sistema Epidata; con anlisis de datos cuantitativos con la utilizacin de tasas.
Resultados
Durante el decenio del 1 de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2009, en el Hospital General Aurelio Valdivieso de los Servicios de Salud de Oaxaca, en la ciudad de Oaxaca, se registraron 109muertes maternas, de las que se
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Noguera-Snchez MF y colaboradores
Nmero de muertes maternas
excluyeron dos por documentarse como muerte no obsttrica (ingestin de corrosivos por va oral y politraumatismo). Para el anlisis se incluyeron 107 muertes maternas que contabilizaron para una tasa de muerte materna de 172.142 100,000 nacidos vivos. El promedio de defunciones por ao fue de 10.7muertes maternas. En el CuadroI se muestran el nmero de casos y la tasa por cada 100,000nacidos vivos por ao durante los 10aos que comprendi el estudio. Se observ mayor mortalidad en el ao 2000, con 17 casos que correspondieron a una tasa de 395 100,000 nacidos vivos y menor mortalidad en 2003, con seiscasos que correspondieron a una tasa de 109100,000nacidos vivos. La edad de las mujeres se expresa en la Figura 1, esquematizada por barras que corresponden a gruposetarios. Slo 9muertes maternas estuvieron en los extremos de la curva de distribucin estndar, 2 con menos de 15aos y 7 con ms de 40aos. La distribucin fue normal en la campana de Gauss, con los mayores percentiles entre los 20 a 34aos, que corresponden a 85% de esta poblacin. Por grupo de variables: la escolaridad se refleja en el Figura2, en la que el analfabetismo predomini en 61. Estado civil: 55.5% en unin libre o soltera y 45.5% casadas. En cuanto a la ocupacin reflej que 95.5% se dedicaban al hogar y 4.5% tenan empleo. La derechohabiencia demostr 13.12% afiliadas al Seguro Popular y perteneciente a la poblacin abierta 94.8%. La paridad se Cuadro I. Nmero y tasa de mortalidad materna Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso 2000-2009
Recin nacidos Vivos 4306 4769 5463 5487 5765 6070 6345 7715 8391 7847 T1= 62,158 Muerte Maternas 17 7 15 6 10 14 9 9 9 11 T2=107 Tasa de mortalidad materna 395 147 275 109 143 230 142 117 107 140 TBMM 172.142
Edad de mortalidad materna 30 25 20 15 10 7 5 0 menos 15 15-19 20-24 15 23 19 16 27
Nmero de muertes maternas
25-29
30-34 35-39 40 y mas
Figura1. Edad de mortalidad materna, Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso.
Escolaridad en la mortalidad materna hospital general Dr. Aurelio Valdivieso 2000-2009 70 60 50 40 30 20 10 0 bachillerato primaria analfabeta 25 21
61
Ao 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TOTALES
Figura2. Escolaridad en la mortalidad materna, Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso 2000-2009
Fuente: expedientes del Hospital Dr. Aurelio Valdivieso Formula utilizada m= f/p 100,000 M=mortalidad, F=cantidad de fallecimientos, P=poblacin total Tasa bruta de mortalidad materna= T2/T1100,000=172.142
expone en la Figura3 con mayor mortalidad en las embarazadas con 2 a 4embarazos previos. Respecto a la edad gestacional mostraron mayor mortalidad en las 33-40 semanas de gestacin. (Figura4) La tercera parte de las pacientes no tuvo control prenatal, otra se ignor y otra tercera parte disfrut de adecuado control prenatal con 4 o msconsultas. La estancia intrahospitalaria vari con mnimo de 6horas en 18pacientes y en 35 (37.5%) mujeres no se vio reflejado en el expediente. Estas pacientes fueron enviadas al Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso del Instituto Mexicano del Seguro Social 29, 35% por Servicios de Salud de Oaxaca 34 para 41%, y clnicas particulares y sin referencia el resto. En 73% de los casos los embarazos fueron de trmino y en 58% se realiz cesrea.
Mortalidad materna en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso
42 Primigesta 2a4 5a7 8 a 10 se ignora 0 5 10 15 20 25 2 29 30 35 40 embarazo Muertes segn el nmero post aborto puerperio puerperio inmediato mediato puerperio transcetardio saria 16 12 5 13 2 25 33 35
Figura3. Muerte segn la cantidad de embarazos,Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso.
Figura5. Estadio, mortalidad materna en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso 2000-2009.
68
16
5 21 a 32 SDG 33 a 40
18 se ignoran
Menos de SDG
Nm. Muerte segn edad gestacional
Figura4. Edad gestacional, y mortalidad materna en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso 2000-2009 SDG=semanas de gestacin
El momento de la defuncin relacionado con el estado gravdico-puerperal fue mayoritariamente durante el puerperio en 75% de las veces. (Figura5) De las muertes maternas revisadas 89 fueron previsibles (83%) y 18 no previsibles (17%), de acuerdo con el comit ad hoc dentro del Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso. La enfermedad hipertensiva aguda del embarazo, como causa bsica de muerte, ocurri en 39casos; la hemorragia obsttrica en 18, y la sepsis en 18; a tres pacientes se les realiz autopsia y los diagnsticos fueron: dos de hemorragia cerebral y uno de hemorragia heptica.
Discusin
La mortalidad materna en Mxico representa un problema de salud pblica multifactorial, relacionado con la cobertura y calidad de los servicios de salud, factores socioeco-
nmicos y culturales. Estos problemas se manifiestan en Oaxaca como consecuencia de la desigualdad econmica, multietnicidad, arraigadas costumbres machistas que impiden en algunas ocasiones que la mujer reciba los beneficios de la medicina preventiva, aunado a la dificultad de acceso a los servicios de salud por la complicacin de las vas de comunicacin en las diferentes regiones del estado. La tasa de mortalidad materna es similar a la reportada en pases subdesarrollados.2-5 Sin embargo, algunos pases como Sri Lanka, Tailandia, Malasia y Honduras disminuyeron sus tasas de mortalidad materna lo que influy en procesos de mejora, con la implantacin de programas integrales de asistencia obsttrica por parteras.7-9 Los organismos internacionales estiman que la mortalidad materna es un indicador muy sensible de desigualdad socioeconmica y que las complicaciones en el periodo gravdico o puerperal pueden resolverse con atencin oportuna y apropiada.2 Atencin calificada por profesionales en el parto y sobre todo en el puerperio, aseguraron el acceso a los servicios con acciones econmicas y geogrficas.10 En nuestro estudio identificamos la baja escolaridad y la ocupacin domstica como factores de riesgo asociados con la mortalidad materna; obtuvieron resultados similares Lozano y Hernndez Peafiel.12,13 Las variables obsttricas reflejaron que las muertes maternas ocurrieron en mujeres en edad productiva, a diferencia de lo reportado en la bibliografa mdica que destaca que las muertes maternas son ms frecuentes en los extremos etarios de la vida reproductiva.14,15 En 73% de los casos fueron embarazos de trmino y 58% terminaron por cesrea, tendencia reportada tambin por Hernndez Peafiel y su grupo13 en una revisin ad hoc. Las variables circunstanciales arrojaron que la mayor parte
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Noguera-Snchez MF y colaboradores
de las defunciones acaecieron en el puerperio. En ms de dos terceras partes de las muertes maternas, la variable de previsibilidad super a las consideradas no previsibles; este hallazgo fue contrario a lo encontrado por Velasco-Murillo y sus colaboradores.16 El comportamiento de las causas de muerte materna fue similar al obtenido en otras publicaciones nacionales donde la enfermedad hipertensiva del embarazo es la principal causa de muerte materna, seguida de la hemorragia obsttrica y de la sepsis.11-13 Aunque los factores relacionados con las muertes maternas van mas all de los procesos mdicos per se, como qued demostrado con los resultados de nuestro estudio, creemos firmemente que un factor toral para disminuir, a corto plazo, la muerte materna ser contar con un grupo mdico multidisciplinario en la unidad hospitalaria que pueda brindar atenciones con calidad; al mismo tiempo, generar mecanismos tendientes a desarrollar competencias quirrgicas y capacidades clnicas en los profesionales que laboren en el hospital o del personal de salud que tiene relacin con las embarazadas. Es de gran importancia la estandarizacin de normas y procedimientos; esto se lograr slo con la creacin de manuales de atencin especficos basados en las normas tcnicas aplicables, as como en la estrategia para disminuir la mortalidad materna en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso deber enfocarse al liderazgo directivo y operativo en el proceso de la atencin materna ambulatoria e intrahospitalaria.3 La mortalidad materna ha descendido de forma importante en el mundo occidental y desarrollado; sin embargo, en nuestro pas la mortalidad materna es un drama para la familia y el entorno social; sigue siendo un problema de salud pblica. Con cifras alarmantes y vergonzosas para la humanidad porque la mayor parte de las muertes maternas son prevenibles a un bajo costo y ocurren en pases como el nuestro.
Referencias
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Conclusin
La enfermedad hipertensiva aguda del embarazo y la hemorragia obsttrica coexisten en 77% de las muertes maternas. El alto ndice de cesreas (58%) condicion el aumento en la mortalidad materna. Las embarazadas con analfabetismo y nivel socioeconmico bajo tienen mayor riesgo de muerte materna. En este estudio se encontr una tasa bruta de mortalidad materna superior a 3.2 veces la media nacional.
Cir Cir 2013;81:207-213.
Prtesis total de rodilla y cadera: variables asociadas al costo

Carmen Herrera-Espieira,1 Antonio Escobar,2 Jos Luis Navarro-Espigares,3 Juan de Dios Luna-del Castillo,4 Lidia Garca-Prez,5 Amparo Godoy-Montijano6
Resumen
Antecedentes: la alta prevalencia de artrosis en los pases occidentales, el elevado costo de las intervenciones de artroplastia de cadera y rodilla y las amplias variaciones en la prctica mdica generan gran inters por comparar los costos asociados antes y despus de la ciruga. Objetivo: conocer el costo de las intervenciones de reemplazo total de cadera y rodilla durante la estancia hospitalaria y al ao de seguimiento posterior al alta. Material y mtodos: estudio multicntrico y prospectivo efectuado en 15hospitales de tres comunidades autnomas. La relacin entre las variables independientes con el costo de la estancia y costo post-alta, se analiz con modelos multinivel y para agrupar los casos se utiliz la variable hospital. Las variables independientes fueron: edad, sexo, ndice de masa corporal, calidad de vida prequirrgica (cuestionarios ED-5D, SF-12 y Womac), intervencin (cadera-rodilla), ndice Charlson, complicaciones, nmero de camas y dependencia econmico-institucional del hospital, comunidad autnoma y presencia de cuidador. Resultados: el costo promedio por paciente, sin incluir el costo de la prtesis, fue de 4,734 2,136 y el costo del seguimiento post alta de 554509. Si se incluye el costo de la prtesis, al final del ao el costo total asciende a 7,6452,248. Conclusiones: existe un margen considerable en la reduccin de los costos de estancia; ms de 44% de la variabilidad observada no est determinada por las condiciones clnicas de los pacientes sino por el comportamiento de los centros hospitalarios. Palabras clave: prtesis de cadera, prtesis de rodilla, costos, anlisis multinivel, alta del paciente, economa de la salud, artroplastia de reemplazo, ciruga.
Abstract
Background: The elevated prevalence of arthrosis in Western countries, the high costs of hip and knee arthroplasty, and the wide variations in the clinical practice have generated considerable interest in comparing the associated costs before and after the surgery. Objective: To determine the influence of a number of variables on the costs of total knee and hip arthroplasty surgery during the hospital stay and during the one-year post-discharge. Methods: A prospective multi-center study was performed in 15hospitals from three Spanish regions. Relationships between the independent variables and the costs of hospital stay and postdischarge follow-up were analyzed by using multilevel models in which the hospital variable was used to group cases. Independent variables were: age, sex, body mass index, preoperative quality of life (SF-12, EQ-5 and Womac questionnaires), surgery (hip/knee), Charlson Index, general and local complications, n beds and economic-institutional dependency of the hospital, the autonomous region to which it belongs, and the presence of a caregiver. Results: The cost of hospital stay, excluding the cost of the prosthesis, was 4,734, and the post-discharge cost was 554. With regard to hospital stay costs, the variance among hospitals explained 44-46% of the total variance among the patients. With regard to the post-discharge costs, the variability among hospitals explained 7-9% of the variance among the patients. Conclusions: There is considerable potential for reducing the hospital stay costs of these patients, given that more than 44% of the observed variability was not determined by the clinical conditions of the patients but rather by the behavior of the hospitals. Key words: Hip prosthesis, knee prosthesis, costs and cost analysis, multilevel analysis, patient discharge, health economics, arthroplasty, replacement, surgery.
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Servicio Reanimacin de Traumatologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, Espaa. Unidad de Investigacin, Hospital de Basurto, Bilbao, Espaa. Departamento de Economa Internacional y de Espaa, Universidad de Granada, Espaa. Departamento de Bioestadstica, Universidad de Granada, Espaa. Servicio de Evaluacin del servicio Canario de Salud, Fundacin Canaria de Investigacin y Salud, Espaa. Servicio de Traumatologa, Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, Espaa.
Correspondencia: Dra. Carmen Herrera Espieira Servicio de Reanimacin de Traumatologa Hospital Virgen de las Nieves Ctra. Jan, s/n. Granada 18013, Espaa Telfono: 00 34 958021523 Correo electrnico: carmen.herrera.sspa@juntadeandalucia.es Recibido: 10 de enero 2013. Aceptado: abril 2013.
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Herrera-Espieira C y colaboradores
En Estados Unidos, durante el ao 2009, la artrosis fue la cuarta causa de hospitalizacin y la principal indicacin de reemplazo de las articulaciones con un costo de 42,300millones de dlares.1 A partir del decenio de 1990, el remplazo de cadera es una intervencin segura de indicacin creciente.2 En Europa este tipo de ciruga tambin ha experimentado gran incremento en las ltimas dcadas.3 Algunos estudios4 apuntan que el costo promedio de estas intervenciones, al alta hospitalaria, es ligeramente superior para las intervenciones de rodilla (11,500 dlares) que para las de cadera (10,500 dlares). En Francia, el Estudio Nacional de Costos estim en el ao 2006 que el costo de la artroplastia total de cadera fue de 7,677 y 6,358 para las intervenciones con y sin comorbilidades asociadas, sin incluir el costo de la prtesis.5 La elevada prevalencia de la artrosis en los pases occidentales y el elevado costo de las intervenciones de artroplastia de cadera y rodilla ha suscitado el inters por comparar los costos asociados antes y despus de la ciruga.6,7 En estas intervenciones quirrgicas, al igual que en otras reas clnicas,8,9 existen amplias variaciones en la prctica mdica, con gran incertidumbre respecto a la duracin del seguimiento posterior al implante.10,11 La necesidad de atencin apropiada y tica encuentra su nica salida en la medicina costo-efectividad.12 No obstante, es complicado conciliar el compromiso de la atencin costo-efectividad con el principio fundamental de la primaca en el bienestar del paciente. El debate sigue abierto y las soluciones en la organizacin son complicadas (copago, asignacin de presupuestos cerrados a poblaciones, etc). El objetivo de este trabajo es determinar los factores explicativos del costo en intervenciones de reemplazo total de cadera y rodilla, durante la estancia hospitalaria y al ao de seguimiento posterior al alta.
Material y mtodos
Estudio prospectivo y multicntrico efectuado del 2004 al 2008 en 15hospitales de tres comunidades autnomas (tres de Andaluca, cuatro de las Islas Canarias, y diez del Pas Vasco). A partir de los registros oficiales de lista de espera de los hospitales se seleccionaron pacientes de 18aos o ms, con diagnstico de artrosis primaria de cadera o rodilla en espera de reemplazo total de la articulacin, a quienes se hizo un seguimiento de 12meses tras el alta de la intervencin quirrgica. En correspondencia con la cronologa del proceso, el costo de la artroplastia de rodilla y cadera se desglosa en las siguientes fases:
Costo de la estancia: costos totales generados por el paciente durante su estancia (intervencin quirrgica incluida) hasta el alta, calculando el promedio para el servicio de traumatologa en el ao 2008, que incluy costos directos (personal, material sanitario, productos farmacuticos, etc.), y de estructura del hospital (bsicos e intermedios). Al costo al alta hospitalaria se aadi el costo de la prtesis (promedio de los tipos utilizados) al costo anterior. Costo post-alta al ao de seguimiento: visitas al especialista, urgencias y mdico de familia por motivos relacionados con la intervencin, sesiones de rehabilitacin y pruebas diagnsticas. Las consultas al especialista y a Urgencias se valoraron en costos totales (incluyendo costos de estructura), el resto de las pruebas diagnsticas y sesiones de rehabilitacin se valoraron con costos directos (sin incluir costos de estructura), y las consultas al mdico de familia segn la orden del 14 de octubre de 2005, por la que se fijan los precios de los servicios sanitarios del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. El costo total es la suma del costo al alta y el costo postalta al ao. Se consideraron dos variables dependientes: costo de la estancia y costo post-alta al ao de seguimiento. Para ambas variables dependientes se elaboraron tres grupos de modelos diferenciados en la forma de medir la calidad de vida que incluan: la tarifa social del cuestionario general European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D),13 el cuestionario general Short Form-12 (SF-12)14 y el cuestionario especfico para artrosis Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).15 Todos los costos se obtuvieron de la contabilidad del Hospital Universitario Virgen de las Nieves y se aplicaron al resto de los hospitales participantes en el estudio. De este modo, las variaciones en los costos finales de las intervenciones slo se debieron a las variaciones en la cantidad de recursos utilizados y no se afectaron por los costos unitarios diferentes. La perspectiva de costos adoptada es la del centro hospitalario, no se consideraron los costos a cargo de los pacientes ni los costos indirectos. Anlisis descriptivo de las variables independientes En la fase de pre-intervencin se aplicaron a los pacientes los cuestionarios para obtener la informacin de calidad de vida basal: el cuestionario EQ-5D, del que se obtuvo la valoracin de la calidad de vida con la escala EVA que va desde el valor 1 al -1, de mejor a peor estado; el 0 implica estado de muerte; el SF-12 con lmites de 0 a 100, de peor a mejor estado de salud en sus dos componentes: fsico y mental, y el cuestionario WOMAC, con sus tres dimensiones: dolor, rigidez y funcionalidad, cada una con una escala de 0 a 100 de mejor a peor estado de salud.
Costos de prtesis total de cadera y rodilla
En la fase de hospitalizacin se reuni la informacin de: das de estancia, ndice de masa corporal, ndice de comorbilidad de Charlson16 y complicaciones (generales y locales). En la fase de seguimiento durante 12meses post-alta, se reuni la informacin relativa a la utilizacin de recursos sanitarios. Por la posible influencia del uso de servicios sanitarios se incluy la existencia o no de cuidador en el periodo del ao de seguimiento. Tambin se consideraron las variables relacionadas con el hospital: nmero de camas (menos de 200, entre 200 y 499, mayor o igual a 500), Comunidad Autnoma (Andaluca, Canarias, Pas Vasco); dependencia econmico-institucional (3 de la Seguridad Social, 12 de la comunidad autnoma, 1Entidad Pblica, 1 Privado no benfico). Todo segn el Catlogo Nacional de Hospitales 2009 del Ministerio de Sanidad de Espaa. Se estudiaron los datos basales de 20% de los pacientes que, por diferentes circunstancias, no entraron en la muestra, con objeto de comprobar si haba diferencia entre las variables basales de uno y otro grupo. Se utiliz el anlisis multinivel porque es el enfoque adecuado para tener en cuenta los elementos contextuales y las caractersticas individuales de los sujetos estudiados, se ajust a un modelo de efectos aleatorios con el programa STATA11.1. La variable de efectos aleatorios que agrupaba a cada uno de los casos fue el hospital. El coeficiente de correlacin intraclase indica el porcentaje de la variabilidad del costo entre pacientes (primer nivel) explicada por la variabilidad entre las unidades en el segundo nivel (el hospital). Va desde el valor uno (toda la variabilidad observada en los costos se debe al hospital), hasta el cero. Se consider el logaritmo de las variables dependientes: costo de la estancia y costo post-alta para conseguir la homogeneidad de varianzas, y un nivel de significacin de p0.05. El proyecto se realiz con los fundamentos de la Ley15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y fue aprobado por la Comisin de Investigacin del Centro Coordinador.
Resultados
El costo promedio por paciente, sin incluir el costo de la prtesis, fue de 4,734 2,136 y el costo del seguimiento post alta de 554509. Si se incluye el costo de la prtesis, al final del ao el costo total asciende a 7,6452,248. En las mujeres se realizaron 71% de las intervenciones de rodilla y 46% de cadera. El promedio de edad en los pacientes de rodilla fue de 70.87aos y de 65.612 en la cadera y el promedio de das de estancia fue de 9.884.46, con gran diferencia entre hospitales y entre comunidades. En el CuadroI se describen las variables basales.
En los tres modelos multinivel para el costo de la estancia, diferenciados en la forma de medir la calidad de vida (tarifa EVA del EQ-5D, SF-12 y Womac), la varianza entre hospitales (nivel 2 del modelo) explica entre 44 y 46% (CCI) de la varianza total entre los pacientes (nivel1). En el modelo que incluy las dimensiones del Womac, stas no resultaron significativas. En el modelo con la tarifa social EVA, sta result significativa: por cada punto de mejora en la valoracin del estado de salud del paciente disminuye el costo en 12.5% (b0.872). En el resto de las variables independientes los tres modelos arrojaron resultados similares respecto de los coeficientes de las variables y el valor estadsticamente significativo. Como ejemplo representativo, de los modelos el CuadroII muestra el modelo que incluye las dimensiones del cuestionario SF-12: a igualdad del resto de las variables la comunidad andaluza tiene un costo de estancia de 54% (b0.458) menos que el Pas Vasco, la prtesis de rodilla 6.4% (b1.064) ms que la de cadera, cada ao de edad aumenta el costo 0.6% (b1.064). Cada punto de mejora en el componente mental (SF-12) disminuye el costo 0.3% (b0.997); cada incremento en el ndice de comorbilidad de Charlson el costo aumenta 2.5% (b1.025), las complicaciones locales incrementan el costo en 17% (b1.17) y 11% (b1.11) las complicaciones generales. Respecto al costo post-alta en los modelos multinivel, la capacidad de los hospitales para reducir la variabilidad entre los pacientes se situ entre 7 y 9% (CCI). Tambin aqu los tres modelos arrojaron resultados similares respecto a los coeficientes de las variables y el valor estadsticamente significativo pero stas se reducen a dos: el tipo de intervencin y la edad. Ninguna de las dimensiones de los cuestionarios de calidad de vida result significativa. Como muestra representativa de los modelos, el CuadroIII muestra el modelo que incluye las dimensiones del cuestionario SF-12: el costo del seguimiento de los pacientes intervenidos de rodilla es algo ms del doble que el de cadera (b2.22) y por cada incremento de un ao de edad, se reduce el costo 2% (b0.98), justo a la inversa que en la estancia hospitalaria en la que el costo aumenta con cada incremento de un ao. Las complicaciones locales y los reingresos en el ao de seguimiento no se asociaron con la edad. Entre los pacientes de la muestra y los que no se incluyeron no hubo diferencias significativas en las variables basales.
Discusin
Existen pocos estudios similares. El costo total obtenido, incluido el costo de la prtesis (7,645), es similar al reflejado en estudios previos realizados en Espaa17 y Francia.5 Un trabajo realizado en Ontario18 estima el costo anual en 12,200 dlares canadienses, 80% de ste se genera por el pago a los
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Cuadro I. Descripcin de las variables basales de la muestra

Caractersticas basales de los pacientes n Edad IMC ndice de Charlson Tarifa social EVA (EQ-5D) Componente fsico (SF-12) Componente mental (SF-12) Dolor (Womac) Rigidez (Womac) Funcin fsica (Womac) Sexo (hombre) Caractersticas del proceso quirrgico Intervencin de cadera Intervencin de rodilla Entorno institucional del centro asistencial Nmero de camas <200 Nmero de camas 200-499 Nmero de camas >=500 Hospitales participantes Seguridad Social CCAA Entidad pblica Privado N 5 4 6 15 3 10 1 1 n 462 675 Porcentaje 40.6% 59.4% 1137 977 1048 1119 907 907 1111 1108 1112 n 434 Promedio 68.75 29.58 1.42 0.44 29.70 43.34 55.91 57.59 63.42 Porcentaje 38.2% DE 9.8 4.6 1.3 0.2 7.3 14.3 18.2 24.3 17.1
n: nmero de casos de los que se ha obtenido informacin para cada variable; DE: desviacin estndar; IMC: ndice de masa corporal, CCAA: comunidad autnoma, EVA: escala visual analgica.
cuidadores y tiempo de trabajo y ocio perdido. Del estudio se deriva que el costo generado por la artrosis durante un solo ao en Ontario es superior al costo del proceso de la artroplastia total de cadera o rodilla, que pone de manifiesto la rentabilidad econmica de estas intervenciones. Una contribucin destacada de este trabajo ha sido poner de manifiesto la fuerte influencia del hospital en los costos de la estancia, mediante el anlisis multinivel realizado. Se consider tambin a la comunidad como segundo nivel, pero la similitud entre las lejanas del modelo con uno y
dos niveles indic que no era necesario; la repercusin que puedan ejercer las polticas de la comunidad es similar en los hospitales de la misma. El costo de la estancia hospitalaria es el principal determinante del costo de estas intervenciones. Este costo est influido por los das de estancia de los pacientes, estancia que no est determinada solamente por el estado de salud sino tambin por funcionamientos explcitos o implcitos de los servicios de traumatologa del hospital y criterios de los traumatlogos responsables de los pacientes. La comunidad
Cuadro II. Logaritmo del costo de la estancia. Modelo de efectos aleatorios con SF12
Categora referencia Cantidad de camas < 200 Pas Vasco CCAA Intervencin Edad Sexo IMC Componente fsico (SF-12) Componente mental (SF-12) ndice Charlson Complicaciones locales Complicaciones generales CCAA Dependencia econmica del hospital Seguridad social Entidad pblica Privado S Mujer Hombre Cadera Categoras 200 - 499 >= 500 Canarias Andaluca Rodilla b -0.151 -0.102 -0.342 -0.780 0.062 0.006 0.004 -0.001 -0.003 -0.003 0.025 0.161 0.106 0.096 0.506 -0.129 -0.015 p 0.418 0.612 0.201 0.000 0.017 0.000 0.870 0.805 0.110 0.002 0.009 0.000 0.006 0.601 0.056 0.734 0.580 b' 0.860 0.903 0.710 0.458 1.064 1.006 1.004 0.999 0.997 0.997 1.025 1.175 1.112 0.909 1.659 0.879 0.985 Mnimo 95% 0.597 0.610 0.420 0.305 1.011 1.004 0.955 0.994 0.993 0.996 1.006 1.078 1.031 0.635 0.987 0.418 0.933 Mximo 95% 1.239 1.338 1.200 0.690 1.120 1.009 1.056 1.004 1.001 0.999 1.044 1.281 1.199 1.301 2.789 1.849 1.040
Cuidador No Varianza nivel 1 (paciente): 0.065 Varianza nivel 2 (hospital): 0.081 Coeficiente de correlacin intraclase (CCI): 0.445
b: coeficiente de la variable b: transformacin de b para obtener el porcentaje del costo respecto a la categora de referencia CCAA: comunidad autnoma; IMC: ndice de masa corporal.
autnoma tambin influye en los tiempos de hospitalizacin, quiz por las normas generales de las Consejeras de Salud u objetivos de los contratos-programa. La bibliografa describe importantes diferencias en la estancia media en funcin del tipo de centro en el que se realice la intervencin.19 En Finlandia Rissanen y su grupo20 estudiaron los determinantes de la estancia media de las artroplastias de cadera y rodilla y encontraron que las complicaciones son el elemento ms influyente en la duracin de la estancia, y los factores relacionados con el hospital los ms relevantes en la variacin del promedio de la estancia. En nuestro estudio, tambin el hospital explica ms de 44% de la variabilidad en el costo de la estancia, y las complicaciones locales son la variable de los pacientes ms influyente en los costos. Respecto al costo post-alta, los modelos ajustados por hospital explicaron el menor porcentaje de la variabilidad en el costo, de 7 a 9%. En estos modelos resulta sorprendente la reduccin de variables explicativas significativas. Ni la
presencia de cuidador ni el ndice de masa corporal resultaron significativos en los costos post-alta, los investigadores esperbamos que influyera en la recuperacin. Destacamos la contrapuesta influencia de la edad en el costo de la estancia respecto al costo al ao de seguimiento. Las personas ms jvenes tienen menor costo de la estancia, seguramente por menos comorbilidades y menos complicaciones generales, pero mayores costos de seguimiento en los 12meses post-alta. Las causas de este mayor consumo de recursos sanitarios durante el ao que sigue al alta pueden deberse a mayor oferta por parte del facultativo o mayor demanda por parte del paciente; la edad no se asoci con las complicaciones locales ni con los reingresos en el ao de seguimiento. En estudios posteriores sera interesante explorar las causas. Las dimensiones del cuestionario Womac no resultaron significativas ni en el costo de la estancia ni en el de se-
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Cuadro III. Logaritmo del costo post-alta. Modelo de efectos aleatorios con SF12
Categora Referencia Cantidad de camas CCAA Intervencin Edad Sexo IMC Componente fsico (SF-12) Componente mental (SF-12) ndice. Charlson Complicaciones locales Complicaciones generales Dependencia econmica del hospital Cuidador Seguridad social CCAA Entidad pblica Privado No S Mujer Hombre < 200 Pas Vasco Cadera Categora 200-499 >= 500 Canarias Andaluca Rodilla b 0.148 0.215 0.079 -0.196 0.799 -0.014 -0.077 -0.009 -0.010 0.000 0.007 0.141 0.031 0.007 0.032 0.461 0.066 P 0.429 0.273 0.765 0.343 0.000 0.000 0.259 0.192 0.056 0.846 0.797 0.233 0.764 0.968 0.903 0.210 0.375 b' 0.862 0.807 0.924 0.822 2.223 0.986 0.926 0.991 0.990 1.000 1.007 1.151 1.032 1.007 0.968 0.631 1.068 Mnimo 95% 0.597 0.550 0.552 0.549 1.940 0.980 0.809 0.978 0.981 0.995 0.958 0.914 0.842 0.719 0.576 0.307 0.924 Mximo 95% 1.245 1.184 1.549 1.232 2.548 0.992 1.058 1.005 1.000 1.004 1.058 1.451 1.264 1.410 1.627 1.297 1.234
Varianza nivel 1 (paciente) : 0.045 Varianza nivel 2 (hospital): 0.570 Coeficiente de correlacin intraclase (CCI): 0.074
b: coeficiente de la variable b: transformacin de b para obtener el porcentaje del costo respecto a la categora de referencia CCAA: comunidad autnoma; IMC: ndice de masa corporal.
guimiento. Pensamos que la razn es porque el Womac es un cuestionario especfico de calidad de vida para artrosis, utilizado para determinar la pertinencia de implante de prtesis. Sin embargo, fue significativo el componente mental del SF-12 y la valoracin del estado de salud con la tarifa social Escala Visual Analgica (EVA), en los modelos respectivos del costo de la estancia; fue menor cuando mejor fue el componente mental o la valoracin de su estado de salud. En cuanto a las limitaciones existe la posibilidad de una infravaloracin de los costos post-alta como consecuencia de la falta de respuesta de los pacientes al envo de cuestionarios o en el cumplimiento de los tems. Otra limitacin deriva del periodo de seguimiento que se reduce a un ao;21 no obstante, el seguimiento durante periodos ms prolongados est en fase de inicio por el mismo equipo, desglosado en cadera y rodilla.
Puesto que el costo de hospitalizacin es uno de los componentes principales del costo en los procesos de artroplastia de cadera y rodilla, la reduccin del mismo ha sido objeto de estudio en el ensayo de distintas estrategias.22,23 A partir del ao 2007 la reduccin de la estancia media en los hospitales para los dos procedimientos estudiados es una muestra del avance en pro de la disminucin de costos; en concreto, entre 2007 y 2010 la estancia promedio de los procedimientos de sustitucin de cadera en Andaluca se ha reducido 15%.24,25 Los autores consideran que existe similar influencia del hospital en los costos de otras intervenciones quirrgicas o procesos asistenciales, detectables en futuros estudios, lo que supondra una importante informacin para los gestores sanitarios en pro de la disminucin del gasto y gestin de recursos.
Conclusiones
Hay un gran margen de mejora en la reduccin de los costos de la artroplastia total de cadera y rodilla. Ms de 44% de la variabilidad observada en los costos de estos procedimientos no est determinada por las condiciones clnicas de los pacientes, sino que se explica por el comportamiento de los centros hospitalarios. Agradecimientos A Alejandro Cardona, Amparo Godoy, Nicols Godoy, Jos Ignacio Eugenio Daz y resto del personal de los servicios de Traumatologa, Unidades de Investigacin y Calidad, as como a las Unidades de Documentacin Clnica de los hospitales participantes; a Marta Gonzlez Senz de Tejada por su apoyo en la base de datos, y finalmente a los pacientes que colaboraron para el estudio. Referencias
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Cir Cir 2013;81:214-220.
Consumo alimentario, estado nutricio y nivel de actividad fsica entre adultos mayores con y sin estreimiento crnico. Estudio comparativo
Elisa Joan Vargas-Garca,1 Enrique Vargas-Salado2
Abstract
Background: Constipation is one of the most frequently found gastrointestinal problems in the elderly as aging modifies their food intake, nutritional status and physical activity, which are associated factors in the development of constipation. Objective: To compare food intake, nutritional status and physical activity between elderly subjects with or without chronic constipation. Methods: The study included a total of 140subjects who were divided in two groups according to the presence or absence of constipation using the RomeIII criteria. Diet intake was obtained through a 3-day dietary record (2days during the week and one of Saturday or Sunday). Height, weight, arm circumference, and triceps skinfold thickness were measured and the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) was applied to all participants. Results: Fiber and water intake were not statistically different between both groups. Constipated participants showed significantly less variety and less inclusion of all food groups in their diets compared to their non-constipated counterparts (p <0.02; p <0.03). Mean nutritional status was overweight and it didnt differ from each studied group (p=0.49). Higher levels of physical activity were found in non-constipated subjects (1664 vs 1049 MET, p=0.004). Conclusion: This study indicates that lower physical activity levels as well as an incomplete and less varied diet are associated to constipation in the elderly. Water and fibre intake do not seem to be contributing to constipation.
Resumen
Antecedentes: el estreimiento es uno de los trastornos gastrointestinales ms comunes en la poblacin de edad avanzada porque con el paso de los aos los factores implicados en su causa se modifican y repercuten en la ingestin de alimentos, el estado de nutricin y la actividad fsica. Objetivo: evaluar en el adulto mayor el efecto en el estreimiento crnico del consumo de alimentos con alto contenido de fibra, el estado nutricio, y la actividad fsica. Material y mtodos: estudio comparativo, prospectivo y transversal efectuado en 140adultos mayores de la consulta externa de la Unidad de Medicina Familiar51 del Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad de Len, Guanajuato, durante el periodo del 4 mayo al 30 de octubre de 2009. Se valor si padecan o no estreimiento de acuerdo con los criterios de RomaIII. Se valor: peso, talla, circunferencia del brazo, pliegue cutneo tricipital; se aplic un cuestionario de actividad fsica validado, y se obtuvo el registro diettico de tresdas (dos de entre semana y uno de sbado o domingo). Resultados: la ingestin promedio de fibra y agua no result estadsticamente diferente entre los grupos estudiados. Los pacientes con estreimiento tuvieron dietas menos completas y variadas (p<0.02; p<0.03). El estado nutricio predominante en los adultos mayores de ambos grupos fue de sobrepeso (p=0.49) pero el grupo sin estreimiento tuvo niveles ms altos de actividad fsica en comparacin con los estreidos (1664 vs 1049 METs, p=0.004). Conclusiones: el menor nivel de actividad fsica, la monotona en la dieta, y no incluir todos los grupos de alimentos son factores que se asocian con el estreimiento en el adulto mayor. De acuerdo con los resultados de este estudio la menor ingestin de fibra no se relacion con el estreimiento. Palabras clave: estreimiento, adulto mayor, dieta, estado nutricio, actividad fsica.
Key words: Constipation, elderly, diet, nutritional status, and physical activity.
Departamento de Investigacin, Instituto de Salud Pblica del Estado de Guanajuato, Mxico. Divisin de Ciencias de la Salud. Departamento de Medicina y Nutricin, Universidad de Guanajuato, Mxico.
Correspondencia: Dr. Enrique Vargas Salado Torre Mdica Campestre Manantial 114- 301 Colonia Futurama, Monterrey, NL. Telfono: (477) 7173939 Correo electrnico: esalado2002@yahoo.com Recibido: 10 de noviembre 2012. Aceptado: 28 de enero 2013.
El estreimiento es uno de los problemas ms comunes del aparato digestivo, con prevalencia incluso de 27% en la poblacin mundial.1 Se estima que en Mxico 14.4% de la poblacin lo padece.2 Las diferencias en ambas cifras pueden relacionarse con la definicin de estreimiento crnico. Los criterios diagnsticos de Roma III incluyen la coexistencia de dos o ms de los siguientes sntomas durante ms de tres meses: esfuerzo defecatorio en ms de un cuarto de las deposiciones, heces duras o escbalos, sensacin de evacuacin incompleta por lo menos en un cuarto de las evacuaciones, manipulacin manual para facilitar la evacuacin en ms de un cuarto de las defecaciones, y tres o menos deposiciones semanales.3
Factores relacionados con el estreimiento crnico en adultos mayores
Aun cuando el estreimiento es frecuente en el adulto mayor, se insiste que no hay nada en el proceso de envejecimiento per se que lo cause.4 Pese a ello, se han encontrado cambios locales y generales en el adulto mayor que contribuyen a su aparicin, por ejemplo: disminucin de bifidobacterias en la flora intestinal y fecal con la edad, lo que conduce a alteraciones en la motilidad intestinal.5 Como causas del estreimiento en el anciano se sealan: poca ingestin de fibra1,5-7 (atribuida a la intolerancia gastrointestinal a los alimentos que contienen fibra, y a la dificultad bucal para masticar y producir saliva), actividad fsica reducida (especialmente en los ancianos que tienen reposo prolongado en cama o dificultad para la movilidad de las extremidades inferiores),1,7-9 menor ingestin de lquidos (conforme se envejece disminuye el umbral de sensibilidad de los receptores en el centro que controla la sed en el sistema nervioso central).1,10,11 La desnutricin se asocia con el estreimiento ms que el sobrepeso y la obesidad12 (la prdida de peso puede alterar el ecosistema intestinal que ocasiona una disbiosis).13,14 El estreimiento afecta la calidad de vida de quien lo padece y aumenta los costos de los sistemas de salud.1,2,15,16 El objetivo de este estudio es: evaluar en el adulto mayor el efecto en el estreimiento crnico del consumo de alimentos con alto contenido de fibra, el estado nutricio, y la actividad fsica. Como hiptesis de trabajo se plante que el adulto mayor con estreimiento crnico consume poca fibra, toma pocos lquidos, es sedentario, y tiene trastornos relacionados con la desnutricin.
Material y mtodos
Estudio comparativo, prospectivo y transversal efectuado en un grupo de pacientes de la consulta externa de la Unidad de Medicina Familiar 51 del Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad de Len, Guanajuato, durante el periodo del 4 mayo al 30 de octubre de 2009. El tamao de la muestra se determin con base en los resultados de un estudio previo de pacientes adultos con estreimiento de los que 23.2% (140 sujetos) no realizaban actividad fsica; el nivel de significacin () fue de 0.5.7 Los pacientes se asignaron a dos grupos, segn si padecan o no estreimiento de acuerdo con los criterios diagnsticos de RomaIII.3 Se excluyeron los adultos mayores con: diabetes mellitus, hipotiroidismo, afecciones del tubo digestivo, como: pancreatitis crnica, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, fisura anal, proctitis ulcerosa, sndrome de intestino irritable, cirrosis, y quienes no pudieran proporcionar informacin por deterioro cognitivo (enfermedad de Alzheimer), o no estuvieran acompaados de familiares
capaces de aportarla. Tampoco se incluyeron los pacientes en quienes no fue posible realizar alguna de las mediciones de la investigacin por problemas de movilidad (en silla de ruedas). Para obtener el consentimiento informado a cada participante se le inform la naturaleza y procedimientos a seguir. Se registraron los datos de: edad, sexo, padecimiento actual, tipo y dosis de medicamentos (incluidos los laxantes). El consumo de alimentos se obtuvo de un diario en donde se registr la dieta de tresdas, de los que dos fueron entre semana y uno de sbado o domingo. A todos se les explic la manera de asentar los datos correctamente. Con la informacin del diario se evaluaron las variables cuantitativas de kilocaloras ingeridas, gramos y porcentaje de macronutrimentos, gramos consumidos de fibra y mililitros de agua ingerida. El diario tambin se us para evaluar las cualidades de la dieta y se establecieron los siguientes criterios: completa, suficiente, equilibrada y variada. Los datos del consumo alimentario se analizaron con la ayuda del programa NutriKcalVO, Sistema para Consultorios (Marvn, Prez-Lizaur, 2005). La caracterstica de equilibrio en la dieta se interpret segn las referencias de ingestin diettica para adultos mayores del National Resource Center on Nutrition, Physical Activity and Aging, de la Universidad Internacional de Florida.17 Las caractersticas cualitativas restantes se evaluaron de acuerdo con la NOM-043-SSA2-2005 para la promocin y educacin para la salud en materia alimentaria.18 El peso y la talla se obtuvieron con una bscula clnica con estadmetro para calcular el ndice de masa corporal; el resultado se interpret con los parmetros establecidos por la OMS.19 Otros datos antropomtricos registrados fueron: circunferencia de brazo, evaluada segn las tablas de Alastru;20 el pliegue cutneo tricipital se midi con un plicmetro y los resultados se interpretaron con las tablas de Esquius.21 Todas las determinaciones se realizaron siguiendo las tcnicas descritas por Lohman y su grupo.22 A partir de los resultados del ndice de masa corporal, circunferencia de brazo y pliegue cutneo tricipital se estableci el diagnstico integral nutricional. El nivel de actividad fsica se calcul con el cuestionario internacional de actividad fsica IPAQ,23 mediante el registro del equivalente metablico (MET). Para el anlisis estadstico se utiliz el programa SPSS versin 16.0. Las variables continuas se describen con media y desviacin estndar. La comparacin entre los grupos con y sin estreimiento se efectu con la prueba T de Student para muestras independientes. Las variables categricas se expresan en porcentajes y se analizaron con la prueba de 2. Se consider significativo un valor de p<0.05.
215
Vargas-Garca EJ y Vargas-Salado E.
Resultados
Se estudiaron 140adultos mayores, de los que 71 padecan estreimiento crnico. La edad promedio fue de 71.6 8.4 aos; 24.3% del sexo masculino y 75.7% del femenino. En el CuadroI se muestran sus caractersticas y los medicamentos con propiedades astringentes. El anlisis del consumo de frmacos no mostr diferencias entre los grupos de estudio; las dosis tuvieron la tendencia a ser mayores para los pacientes con estreimiento. Sin embargo, por su nmero y variabilidad no fueron estadsticamente significativas.
Consumo alimentario Los resultados para la ingestin calrica, de macronutrimentos, del consumo de fibra e ingestin de agua en los grupos con y sin estreimiento se muestran en el CuadroII. El anlisis comparativo no demostr diferencias significativas entre los grupos. La Figura1 contiene los resultados de las caractersticas cualitativas de la dieta (suficiente, equilibrada, completa, variada) en ambos grupos. El grupo de adultos mayores sin estreimiento consumi una dieta ms completa que el grupo de pacientes con estreimiento; esta diferencia fue
CuadroI. Caractersticas de los sujetos estudiados (n=140)

Variables Pacientes con estreimiento n= 71 X DE Edad (aos) Sexo femenino / masculino Uso de medicamento astringente Tipo de medicamento astringente predominante Dosis de medicamento astringente mg Uso de laxante 71.9 8.2 47 / 22 57 Analgsicos 296 812 36 (%) Pacientes sin estreimiento n= 69 X DE 71.2 8.7 59 / 12 49 Beta bloqueadores, Analgsicos 135 180 0 0.66 0.00 0.36 0.04 0.20 Valor de p
n=nmero de adultos mayores, mg=miligramos, X DE=media desviacin estndar.
CuadroII. Diferencias en indicadores dietticos entre grupos

Variable Pacientes con estreimiento n= 71 X DE Consumo alimentario Energa (kcal/da) Protena (g/da) Protena (%) Lpidos (g/da) Lpidos (%) H. de carbono (g/da) H. de carbono (%) Fibra (g/da) Ingesta de agua (ml/da) 1504 479 55.6 18.4 15.0 3.2 46.8 23.0 27.0 6.6 220.6 63.1 59.4 7.1 15.1 6.9 1196 608 Pacientes sin estreimiento Valor de p n= 69 X DE 1527 381 56.3 17.4 14.9 3.9 47.4 19.8 27.5 7.2 224 57 59.3 7.8 17.5 8.7 1334.42 493 0.75 0.84 0.80 0.85 0.71 0.68 0.96 0.08 0.14
n=nmero de individuos, kcal=kilocaloras, g=gramos, ml=mililitros, XDE=media desviacin estndar, H=Hidratos.
48 46 34 26 19 22 21 0 2 Desnutricin moderada Suficiente Equilibrada Completa* Variada** *p=0.03 **p=0.02 6 3 34 20 17
29
32
16 15
Sobrepeso
Desnutricin leve
Con estreimiento
Sin estreimiento
Figura 1. Diferencias en las caractersticas cualitativas de la dieta. Con estreimiento
Normonutricin
Sin estreimiento
significativa (p <0.03). De igual forma, al comparar la variedad de la dieta, el grupo sin estreimiento revel mayor diversidad en los alimentos consumidos que su contraparte, esta diferencia alcanz significacin estadstica (p<0.02). Estado nutricio Los resultados de los parmetros antropomtricos de peso, ndice de masa corporal, pliegue cutneo tricipital y circunferencia del brazo se exponen en el CuadroIII. En ninguno de estos parmetros se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos. El diagnstico del estado nutricio se muestra en la Figura2. Al comparar el estado de nutricin en los grupos con estreimiento versus sin estreimiento, no se encontraron diferencias significativas (p=0.49) y en ambos grupos predomin el sobrepeso. Actividad fsica Los niveles de actividad fsica se expresaron como equivalentes metablicos, los resultados para el grupo con
Figura 2. Diferencias en el estado nutricio.
estreimiento fueron de 1043 1008, y para el grupo sin estreimiento de 1664 1491. La diferencia entre los grupos fue significativa (p=0.004). En la Figura3 se muestran los resultados para los niveles de actividad fsica, de leve a intensa; se encontr una diferencia estadsticamente significativa (p=0.001) entre los grupos con estreimiento y sin estreimiento.
Discusin
Este estudio identific los factores de la alimentacin y del estilo de vida que pueden proporcionar mejor respuesta en el tratamiento del estreimiento en el adulto mayor. La comparacin de las caractersticas del consumo alimentario, del estado nutricio y el nivel de actividad fsica de adultos mayores con y sin estreimiento crnico demuestra una relacin inversa con el estreimiento entre el nivel de actividad fsica y una dieta completa y variada. Aunque los hallazgos encontrados en este estudio son consistentes con lo publicado en la bibliografa,24-28 las recomendaciones propuestas se orientan a incrementar la ingestin de fibra y de agua. Estas
CuadroIII. Diferencias en indicadores antropomtricos entre grupos

Variables Pacientes con estreimiento n= 71 X DE Peso (kg) IMC (kg/m )
2
Pacientes sin estreimiento n= 69 X DE 69.91 15.72 28.53 5.27 19.18 9.03 23.59 3.52
Valor de p
67.68 14.05 28.79 5.89 20.58 8.83 23.11 3.02
0.38 0.79 0.35 0.39
PCT (mm) CMB (cm)
IMC=ndice de masa corporal, PCT=pliegue cutneo tricipital, CMB=circunferencia de brazo, n=nmero de individuos, kg=kilogramos, m2=metro al cuadrado, mm=milmetros, cm=centmetros, X DE=media desviacin estndar.
Obesidad
217
38 30
*p=0.001
23 16 16 17
Leve
Moderada
Intensa Sin estreimiento
Con estreimiento Figura 3. Niveles de actividad fsica.*
medidas dietticas se han ido progresivamente adoptando por los adultos mayores gracias a la amplia disponibilidad de agua potable y de alimentos con alto contenido de fibra. Ello explicara las similitudes en los resultados entre los grupos del estudio. Las caractersticas de la dieta en relacin con ser completa y variada, se revelaron como los factores distintivos para el grupo no estreido versus el estreido. Por ello, para el adulto mayor es importante consumir en cada una de sus comidas todos los grupos de alimentos (frutas y verduras, cereales, leguminosas y alimentos de origen animal). As, el aporte de fibra y dems nutrimentos puede alcanzarse ms fcilmente; de acuerdo con Kant y su grupo29 podra influir en el riesgo de mortalidad observado con el consumo de menos de dos grupos de alimentos al da, comparado con los pacientes que consumen todos los grupos de alimentos. Pese a que la bibliografa ha sealado que la desnutricin tiene graves efectos gastrointestinales, en nuestro estudio no se demostraron. Esto puede deberse al nmero reducido de participantes con desnutricin y a que nuestros pacientes no estaban encamados en un hospital, lo que parece tener mayor repercusin en la motilidad del colon.14 Si bien existen frmacos con efecto en la peristalsis intestinal este estudio, al igual que otros, no encontr asociacin significativa entre su consumo y el estreimiento.15,30 La muestra de adultos mayores incluida en este estudio tena, adems, una cuantiosa indicacin de frmacos de diversa naturaleza, lo que podra explicar por qu los astringentes no alcanzaron el valor estadsticamente significativo cuando se compararon los grupos. El efecto de la actividad fsica en la motilidad intestinal puede tener diversos mecanismos31-37 y, de acuerdo con Rao y su grupo32 el ejercicio disminuye el flujo sanguneo al intestino, con menor actividad motora fsica y aumento en la fuerza de propagacin del colon, lo que resulta en menor resistencia al avance y mayor propulsin de las heces. Otros estudios demostraron cambios en la concentracin plasmtica de varias hormonas que estimulan
la motilidad gastrointestinal;31-35 se reporta que durante el ejercicio se estimula el movimiento y compresin del colon por la musculatura abdominal;36,37 sin embargo, la mayor parte de esos estudios se realizaron por periodos cortos de actividad fsica, con intensidades variables y sin variables de control, por eso se desconocen sus efectos a largo plazo. Por lo tanto, se requieren ms investigaciones en este campo para explicar la variabilidad en las respuestas en el adulto mayor.38 Respecto a la frecuencia de realizacin de actividad fsica se ha identificado que el riesgo de estreimiento disminuye 35% cuando se practica ejercicio de 2 a 6veces por semana.39 Esta observacin es el fundamento de los lineamientos del Colegio Americano de Medicina del Deporte y la Comisin Nacional de Cultura Fsica y Deporte en Mxico. Ambas instituciones establecen para los adultos mayores una frecuencia mnima de cincodas a la semana de actividad aerbica, de moderada intensidad, durante 30minutos.40,41 Se ha ampliado la recomendacin de la actividad fsica para los adultos mayores para que incluyan ejercicios de resistencia muscular al menos dosdas a la semana. Esto se sustenta con el estudio efectuado por Sullivan y sus colaboradores42 en el que observaron que los ejercicios de resistencia, como por ejemplo levantar pesas, aceleran el tiempo de trnsito intestinal en adultos de edad media y adultos mayores con estreimiento. En ese mismo estudio no se encontraron diferencias entre el promedio de lquidos y fibra ingerida al da entre los grupos con y sin estreimiento. En nuestro estudio ninguno de los grupos alcanz el mnimo recomendado de fibra, que para varones es de 30g al da y para mujeres de 21g al da de acuerdo con los lineamientos del National Resource Center for Nutrition, Physical Activity and Aging.17 Otros autores han reportado resultados similares a los de este trabajo30,43 y, sin embargo, para confirmarlos hace falta realizar ensayos clnicos que evalen estas intervenciones. Las limitaciones de este trabajo se relacionan con la informacin de las caractersticas de la dieta, que al ser autoreportada pudiera ser diferente a la ingestin real, aunque la informacin proporcionada por los participantes, escrita y verbal, intent disminuir estos sesgos. Al mismo tiempo, por tratarse de un estudio transversal slo es posible sealar las asociaciones sin determinar relaciones de causa a efecto, lo que requiere disear un ensayo clnico controlado y cegado. Incorporar otras tcnicas de medicin del trnsito intestinal tambin agregara valor al estudio.
Conclusiones
De acuerdo con los resultados obtenidos en nuestro estudio, la ingestin de fibra no se relaciona con el estreimiento en
el adulto mayor; resulta ms importante incluir todos los grupos de alimentos y aumentar la variedad en la dieta de los ancianos estreidos para garantizar que la ingestin de nutrimentos y fibra sea suficiente. La frecuencia de desnutricin en la muestra fue baja y no se relacion con el estreimiento. En el adulto mayor, el estreimiento se asocia con el sedentarismo, por lo que en esta poblacin un programa de ejercicio que incluya actividades aerbicas moderadas y de resistencia muscular podra ser benfico. Referencias
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Cir Cir 2013;81:221-224.
Reimplante facial con arteria labial para revascularizacin. Reporte de un caso

Miguel de la Parra-Mrquez, Sergio Mondragn-Gonzlez, Jaime Lpez-Palazuelos, Norberto Naal-Mendoza, Jess Mara Rangel-Flores
Resumen
Antecedentes: la restauracin cosmtica y funcional de la cara luego de un traumatismo complejo es todo un reto para el cirujano plstico. En el mbito internacional se han reportado pocos casos de reimplante facial. Objetivo: reportar el caso del primer reimplante parcial de cara con la utilizacin de la arteria labial como aporte vascular. Caso clnico: paciente masculino de sieteaos de edad. Ingres al servicio de Ciruga Plstica en el mes de junio de 2011 por lesiones secundarias en la cara ocasionadas por la mordedura de un perro. A la exploracin fsica se encontr avulsin de 75% del labio superior, 33% del labio inferior, incluida la comisura oral, y 75% de la mejilla izquierda. Los msculos avulsionados incluan: el orbicular de los labios, depresor del ngulo oral y depresor del labio inferior. El tiempo total de isquemia fue de ochohoras. La anastomosis trmino-terminal de la arteria coronaria labial se efectu con nylon 11-0, posteriormente se escogi la vena con mejor retorno y la anastomosis se realiz con nylon 11-0. Se hizo miorrafa de los msculos mencionados con vicril 4-0, la sutura de la mucosa oral se realiz con vicril 5-0, y de la piel con nylon 5-0. Seismeses despus de la ciruga, el resultado cosmtico y funcional se consider excelente, con restablecimiento total de la continencia labial y articulacin completa de las palabras. Conclusiones: las amputaciones de cualquier componente facial deben ser inicialmente tratadas con reimplante. La arteria coronaria labial es una buena opcin para revascularizacin, incluso en 25% del total de la cara (labios y mejilla). Palabras clave: reimplante facial, supramicrociruga.
Abstract
Background: Restoration of the face function and cosmesis after a traumatic complex wound is a challenge for the plastic surgeon. Worldwide, few cases have been reported about face replantation. Objective: To present the case of the first partial face replantation reported in the national bibliography, using the labial artery for revascularization. Clinical case: On June 19th 2011, a 7years old male presented to the emergency room of the Mexican Institute of Social Security at Monterrey, Mexico, 4hours after a partial face amputation secondary to a dog bite. The amputated segment was composed by the 75% of the upper lip, 33% of the lower lip, oral commissure and 75% of the left cheek. The labial coronary artery and vein were anastomosed with 11-0 nylon sutures. The miorraphy of the orbicularis oris, the depressor anguli oris and the depressor labii inferioris with 4-0 vycril sutures. Six months after the surgery, the functional and aesthetic outcomes were excellent with reestablishment of total labial continence and total recovery of articulation of words. Conclusions: amputations of any facial component should be initially managed with replantation. The function and cosmetics are better than any other technique of reconstruction. The labial coronary artery is an excellent choice for revascularization up to 25% of the face (lips and cheek).
Key words: face replantation, supramicrosurgery.
Departamento de Ciruga Plstica y Microciruga Unidad Mdica de Alta Especialidad 21, Instituto Mexicano del Seguro Social. Monterrey, Nuevo Len, Mxico. Correspondencia: Dr. Miguel de la Parra Mrquez Departamento de Ciruga Plstica, Centro Mdico Monterrey Hidalgo 2480 Monterrey 64060, Nuevo Len Tel.: (0181) 81518452 Correo electrnico: drdelaparra@yahoo.com.mx Recibido: 11 de mayo 2012. Aceptado: 7 de julio 2012.
El restablecimiento de la funcin y la cosmtica facial luego de un traumatismo complejo es todo un reto para el cirujano plstico. En el mbito mundial se han reportado pocos casos de reimplante total o parcial de cara. La mayora son secundarios a mordidas de perro.1-3 Se reporta el caso de un paciente con amputacin parcial de rostro tratada con reimplante y tcnicas de supramicrociruga.
Caso clnico
En el mes de junio de 2011 ingres al servicio de Ciruga Plstica un paciente masculino de sieteaos de edad luego
221
De la Parra-Mrquez M y colaboradores
de transcurridas cuatro horas de haber sufrido una amputacin parcial en la cara por la mordida de un perro de la raza pitbull. El fragmento amputado correspondi a 75% del labio superior, 33% del inferior y de la comisura oral y 75% de la mejilla izquierda (Figuras 1 y 2). Los msculos afectados fueron: el orbicular de los labios, el depresor del ngulo oral y el depresor del labio inferior. El tiempo total de isquemia fue de ochohoras.
El fragmento avulsionado se explor y no se encontr la arteria facial. La arteria labial se encontr en el borde libre del labio superior, con seales de arrancamiento, por eso se disec y desbrid en forma proximal hasta encontrarla en buen estado; se dej un cabo de un milmetro de largo. La ciruga se inici con una traqueostoma para manejo de la va area y proteccin del fragmento reimplantado en el postoperatorio. El plano de diseccin en la cara del paciente fue superficial a la arteria facial, por eso no se realiz la anastomosis. La arteria coronaria labial se anastomos con nylon11-0, puntos simples; se utiliz un microscopio Opmi-Neuro NC4 de Carl Zeiss de 10X. Posteriormente se identific la vena con mejor flujo y se anastomos con nylon11-0. No se repar ninguna rama terminal del nervio facial porque a este nivel es posible esperar la recuperacin por neuroestimulacin. La miorrafia de los msculos afectados (orbicular de los labios, depresor del ngulo oral y del labio inferior) y la mucosa se realiz con vicril4-0 puntos simples. La piel se sutur con nylon5-0 puntos separados (Figura 3). Durante el transoperatorio slo se aplic una dosis de heparina de 40U/kg de peso, luego de la anastomosis arterial. En el tratamiento postoperatorio se aplic heparina de bajo peso molecular a la dosis de 1 mg por kg de peso, cido acetilsaliclico 100mg cada 24horas, terapia intravenosa de lquidos, antibiticos (cefalotina a 50mg/kg de peso, clindamicina a 20mg/kg) y analgsicos (ketorolaco, metamizol). En nuestra experiencia, el dextran no ofrece ninguna ventaja en el xito de las anastomosis microvasculares, tampoco la heparina en infusin intravenosa porque incrementa el riesgo de sangrado y hematomas, a diferencia de la heparina de bajo peso molecular, que no aumenta estas complicaciones.
Figura 1. Paciente en el preoperatorio.
Figura 2. Vista externa del fragmento avulsionado. Se observan el labio inferior, superior, la comisura y la mejilla.
Figura 3. Postoperatorio inmediato.
Reimplante facial. Reporte de caso
El paciente permaneci en cuidados intensivos durante tres das. La cnula de traqueostoma se retir al quintoda. La sonda nasogstrica se retir a las dossemanas y se inici la alimentacin por va oral. El paciente se dio de alta a su domicilio 15das despus de la ciruga en donde inici los ejercicios de terapia fsica y rehabilitacin con calor local, rayos infrarrojos, electroestimulacin, lser, reeducacin muscular y tcnicas de sensibilizacin. Seismeses despus del reimplante, el paciente mostr adecuada funcin del msculo orbicular, suficiente para tomar lquidos sin derramarlos; la diccin y el habla son completamente normales (Figuras 4 y 5).
Discusin
Aunque en la bibliografa mdica mundial hay reportes de reimplantes faciales, el nuestro es el primero que quedar asentado en la bibliografa nacional. En la mayora de los casos reportados se utiliza la arteria facial como aporte vascular. En nuestro caso, esta arteria no se encontraba en el fragmento avulsionado, por eso se utiliz la arteria labial. En varias publicaciones acerca de reimplante de labio se ha utilizado la arteria labial para revascularizacin. En algunos casos no existe una vena lo suficientemente grande para anastomosar y se utilizaron sanguijuelas para drenaje.4-8 No encontramos casos previos reportados de reimplantes de este tipo en nios. En nuestro caso, los vasos labiales estaban en buen estado para ser anastomosados. La mayora de los casos reportados de reimplante de componentes faciales son de labio,1-3 nariz,4-6 odo,7 prpado,8 mejilla,9 y lengua.10 Slo encontramos pocos artculos de reimplante de fragmentos faciales mayores.11-13
Figura 5. Postoperatorio a los seis meses. (Dinmico)
En nuestro caso, el fragmento avulsionado inclua una gran proporcin del labio superior, inferior y mejilla izquierdos. Con esto se demostr que el flujo de la arteria labial, que en los nios es muy pequea (menos de 0.5mm de dimetro), es suficiente para revascularizar grandes fragmentos faciales, a pesar del dao causado por la avulsin secundaria a la mordida del perro. Seismeses despus de la ciruga el resultado funcional y esttico fue excelente, con restablecimiento de la funcin del orbicular suficiente para lograr la completa continencia de lquidos y articulacin de palabras. Es indudable la importancia de reimplantar cualquier fragmento facial. El resultado funcional y cosmtico es mucho mejor que cualquier colgajo para reconstruccin. Si el paciente no hubiera recuperado el fragmento amputado, el tratamiento ms adecuado sera un colgajo basado en la arteria radial, con preservacin del tendn palmar menor como una rienda esttica para lograr la continencia oral, tal como lo describieron Sakai y su grupo;14 sin embargo, sta es una medida poco esttica y funcional. Otros colgajos utilizados comnmente en ciruga reconstructiva facial son los que se obtienen del msculo pectoral y del dorsal ancho, con resultados estticos no satisfactorios.
Conclusiones
La microciruga ha evolucionado enormemente en los ltimos 10aos. En la actualidad, con tcnicas de supramicrociruga es posible realizar anastomosis muy pequeas, en vasos menores de 0.5mm. Por lo tanto, en cualquier amputacin de fragmentos faciales es imperativo intentar, como primera opcin, el reimplante porque el resultado cosmtico y funcional supera cualquier colgajo faciocutneo.
Figura 4. Postoperatorio a los seis meses. (Dinmico)
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De la Parra-Mrquez M y colaboradores
Referencias
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Cir Cir 2013;81:225-227.
Carcinoma mamario bilateral sincrnico en un varn

Jos Antonio Garca-Mejido,1 Carmen Delgado-Jimnez,2 Laura Gutirrez-Palomino,1 Miguel Snchez-Sevilla,1 Eva Iglesias-Bravo,1 Virginia Caballero-Fernndez1
Resumen
Antecedentes: el cncer de mama en el hombre es una enfermedad con baja incidencia, que se reduce an ms cuando es bilateral sincrnica. Existen pocas publicaciones en los ltimos aos. Objetivo: establecer pautas para el tratamiento de este cncer, aunque sea infrecuente. Caso clnico: paciente masculino de 75aos de edad, con tumores en ambas mamas, que se le resecaron completamente con exresis de ganglios palpables. El estudio histopatolgico inform que se trataba de un carcinoma ductal infiltrante no especificado. Se indic tratamiento adyuvante con tamoxifeno y radioterapia; en la actualidad est libre de enfermedad. Conclusiones: el carcinoma mamario bilateral sincrnico en el varn es una enfermedad poco frecuente. Su tratamiento principal es la ciruga, de ah la importancia del diagnstico temprano. En la mayora de los casos se requiere quimioterapia y radioterapia adyuvante porque suelen diagnosticarse en un estadio avanzado. Palabras clave: cncer mamario, varn, mama.
Abstract
Background: male breast cancer is a disease with low incidence, which is further reduced when it comes to bilateral synchronous presentation. There are few published in recent years. The aim is to establish guidelines for the management of this disorder so rare. Clinical case: a 75-year-old with tumors in both breasts, which were completely resected with removal of palpable nodes. The histopathological study reported ductal carcinoma. Make adjuvant tamoxifen and radiotherapy, was found in disease-free period. Conclusions: this is a rare disease, whose main treatment is surgery, hence the importance of early diagnosis. In most cases require adjuvant chemotherapy and radiotherapy because they are usually diagnosed at an advanced stage.
Key words: breast cancer, male, breast.
Introduccin
El cncer de mama en el hombre es una enfermedad relativamente rara, representa 1% o menos de todos los cnceres que lo afectan. Sin embargo, cuando se trata de neoplasia bilateral de mama en el hombre, debe tenerse en cuenta que corresponde a 1.5% de todas las neoplasias mamarias masculinas.1,2 El objetivo es presentar una revisin de la neoplasia maligna mamaria bilateral en el varn con base en la evidencia disponible en la bibliografa mdica, a fin de promover su conocimiento y establecer pautas para su tratamiento.
1 2
Caso clnico
Estudio retrospectivo efectuado en pacientes atendidos en la consulta de Patologa Mamaria del Hospital Universitario Virgen de Valme (Sevilla, Espaa) de enero de 1999 al 30 de noviembre de 2011. Se trataron 1,403casos de cncer de mama de los que 17 correspondieron a carcinomas mamarios en varones, que representan 1.2% de los cnceres diagnosticados. De los 17casos en varones, slo se obtuvo uncaso de carcinoma bilateral sincrnico, que correspondi a 5.8% de los cnceres mamarios en hombres. A partir de su ingreso el paciente fue valorado estrechamente por los mdicos de la Unidad de Patologa Mamaria y es el caso que se describe a continuacin. Caso clnico Paciente masculino de 75aos de edad, con antecedentes de demencia senil leve, autnomo en sus actividades bsicas, con funciones superiores conservadas y disfuncin urinaria. Fumador de diezcigarrillos al da y etilismo crnico. Refiere que una hermana padeci cncer de mama, otra falleci de un hepatocarcinoma y su hija ha sido intervenida de carcinoma de clulas renales.
Ginecologa y Obstetricia. Servicio de Ciruga General. Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla, Espaa.
Correspondencia: Dr. Jos Antonio Garca Mejido Santa Cecilia 32 Alcal de Guadaira 41500 Sevilla, Espaa Telfono: 955614797 Correo electrnico: jagmejido@hotmail.com Recibido: 30 de marzo 2012. Aceptado: 23 de agosto 2012.
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Garca-Mejido JA y colaboradores
El paciente tiene un ndulo en cada regin mamaria de tres meses de evolucin, no doloroso, sobreelevado, irregular y con costras, con dimensiones de 30mm en el lado derecho y 25mm en el izquierdo, con una lesin satlite de 5mm. A la palpacin se detectan ambas lesiones retroareolares de consistencia dura, adherida a planos musculares que ocupan todo el espesor del complejo areola-pezn que abarcan todo el espesor mamario. La axila derecha es clnicamente negativa y la izquierda tiene una pequea adenopata bien delimitada y mvil. En la ecografa mamaria se identific un tumor irregular, situado en la regin retroareolar de la mama derecha de 33.528.7mm, heterogneo, con marcada atenuacin snica posterior (Figura1). En la mama izquierda tena una lesin similar, localizada en la regin retroareolar de 31.724.3mm; en ambas axilas se visualizaban adenopatas bilaterales. Se clasific como BIRADS de categora5, altamente sospechoso de malignidad. En la tomografa computada de trax y abdomen se identificaron tumores mamarios, bilaterales, que infiltraban los msculos pectorales mayores de densidad heterognea, ulcerados a la piel (Figura 2). Existen adenopatas axilares bilaterales de lmites superiores a la normalidad en cuanto a tamao, y una pequea adenopata mamaria interna izquierda. No tena lesiones ocupantes de espacio intratorcicas ni intraabdominales sugerentes de metstasis. La biopsia con aguja gruesa de ambas tumoraciones mamarias report: carcinoma ductal infiltrante no especificado bilateral, con adenopatas axilares bilaterales. Se realiz mastectoma bilateral tipo Madden, con exresis de ganglios, nueve en la axila derecha y diez en la izquierda. La variedad histolgica fue de carcinoma ductal
Figura 2. Tomografa computada de trax, con tumores retroareolares. Las flechas blancas indican que infiltran la piel y el plano muscular pectoral.
infiltrante no especificado, con micrometstasis en uno de los nueve ganglios extirpados de la axila derecha y en uno de los diez ganglios extirpados de la axila izquierda. El p53 y el HER-2negativos y el CK19positivo. La fraccin proliferativa Ki67 de las clulas neoplsicas en la mama derecha fue de 40-45% y de 20-25% en la mama izquierda. El tratamiento adyuvante fue con tamoxifeno y radioterapia, y se hicieron revisiones en la Unidad de Patologa Mamaria y Unidad de Oncologa en el Hospital Universitario Virgen de Valme (Sevilla, Espaa); el paciente est en periodo libre de enfermedad luego de 12 meses de evolucin.
Discusin
La neoplasia bilateral de mama en el hombre corresponde a 1.5% de todas las neoplasias mamarias masculinas.1,2 Existen multitud de factores que pueden predisponer a esta neoplasia en el varn, de todos, los ms vinculados con cncer mamario masculino son el sndrome de Klinefelter, la cirrosis heptica, la administracin de estrgenos exgenos (como ocurre en casos de transexuales), el cncer de prstata, obesidad, exposicin a radiacin y las personas con genes asociados con neoplasia mamaria hereditaria, como es el caso del genBCRA2.3,4 El factor de riesgo ms importante es el sndrome de Klinefelter, que implica riesgo de padecer cncer de mama en estas personas de 20 a 50 veces mayor en comparacin con los hombres 46XY.5 En nuestro caso, se descart este sndrome porque no haba padecido ningn problema de carcter reproductivo. Tampoco se pudo relacionar con alguno de los factores de riesgo sealados. A diferencia de lo que pueda parecer, la ginecomastia no est considerada como un estado precanceroso.6
Figura 1. Ecografa mamaria derecha, con tumor irregular heterogneo de 33.528.7mm en la regin retroareolar.
Carcinoma mamario bilateral sincrnico en un varn
El diagnstico diferencial de la neoplasia mamaria en el hombre debe hacerse con el cncer metastsico de origen prosttico, porque es probable la implantacin de metstasis mamarias en este tipo de cncer. El diagnstico anatomopatolgico se realiza junto con un estudio inmunohistoqumico, que es prcticamente indistinguible detectar el origen prosttico del mamario debido a la similitud histolgica entre ambos.7 La edad a la aparicin del carcinoma mamario masculino es superior a la edad de presentacin en las mujeres.1 Se ha estimado que el momento de aparicin en el hombre es entre los 60 y 70aos8 (en nuestros casos, la edad estuvo en esta franja de edad). Otra diferencia entre hombres y mujeres es la forma de presentacin. En las mujeres normalmente se inicia como un ndulo palpable; sin embargo, en el varn suele observarse un ndulo retroareolar con aplanamiento del complejo areola-pezn. Esto se debe al poco volumen de la mama masculina e invasin rpida de la piel. sta es la razn por la que el diagnstico en el hombre se realiza en un estadio ms tardo que en la mujer.9 El caso del paciente aqu reportado tena lesiones mamarias excrecentes, irregulares y costrosas que infiltraban el complejo areola-pezn en ambas mamas. Respecto al tratamiento debe considerarse que la mama masculina es de menor tamao que la femenina, por ello no suele estar indicada la ciruga conservadora porque existe escasa posibilidad de conservacin del tejido mamario. Si estamos ante un caso de extensin del carcinoma a la piel, como es el caso presentado, la tcnica convencional coadyuvante es la radioterapia. Para los casos sin ganglios axilares palpables puede realizarse la tcnica del ganglio centinela, al igual que se hace en la mujer.10 En la bibliografa mdica se describe que estos tumores son hormonodependientes, por ello se aconseja la terapia adyuvante con tamoxifeno.10,11 En nuestro paciente tambin se observ esta caracterstica en la anatoma patolgica. Hacen falta estudios de investigacin, prospectivos, para justificar la prescripcin de inhibidores de la aromatasa a pacientes masculinos con cncer de mama. Autores como Horimoto y su grupo11 consideran que las altas concentraciones de andrgenos en hombres pueden ser la razn de que los inhibidores de la aromatasa no sean tan efectivos como cabra esperar. Cuando nos referimos al pronstico, se piensa que el cncer de mama en el hombre es peor que en la mujer. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el diagnstico en los hombres suele ser tardo. Si se compara con la supervivencia en las mujeres con enfermedad avanzada no existen diferencias entre grupos.10
Conclusiones
El pronstico del cncer de mama en los hombres es similar al de la mujer a igualdad de estadio tumoral, pero generalmente se diagnostican en estadio avanzado. Por ello, debemos realizar un diagnstico y tratamiento de la enfermedad lo ms temprano posible. Referencias
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Cir Cir 2013;81:228-231.
Fibromatosis mamaria en el varn. A propsito de un caso

Virginia Muoz-Atienza, Mara del Carmen Manzanares-Campillo, Susana Snchez-Garca, Ricardo Pardo-Garca, Jess Martn-Fernndez
Resumen
Antecedentes: la fibromatosis mamaria es una enfermedad rara; sus casos son 0.2% de las neoplasias de mama, y en los varones es an ms rara. El diagnstico definitivo es anatomopatolgico. Caso clnico: se comunica el caso de un varn de 52aos, con diagnstico anatomopatolgico de fibromatosis mamaria posterior al estudio de un tumor en la mama derecha. Se le practic exresis con amplios mrgenes, luego mastectoma subcutnea, con estudio histolgico de fibromatosis con mrgenes libres. El postoperatorio transcurri sin complicaciones y no requiri tratamiento coadyuvante. En el seguimiento a seismeses continuaba libre de enfermedad. El tratamiento de eleccin es la escisin con amplios mrgenes y el oncolgico coadyuvante es motivo de controversia. Conclusiones: la fibromatosis en la mama es poco frecuente y su aparicin en el varn excepcional. El tratamiento quirrgico es el definitivo, no as la terapia oncolgica neoadyuvante que sigue suscitando controversia. Palabras clave: fibromatosis mamaria, tumor desmoide.
Abstract
Background: mammary fibromatosis is a rare pathology. It constitutes 0.2% of breast cancers, where men are exceptional. The definitive diagnosis is histological. Clinical case: we report the case of a male of 52years, diagnosed with breast fibromatosis after pathologic study of tumor in right breast. Is programmed surgery for excision with wide margins. We performed mastectomy subcutaneous fibromatosis with pathologic study with clear margins. The postoperative course was uncomplicated. Adjuvant therapy did not say. At 6months follow-up remains free of disease. The treatment of choice is surgical excision with wide margins. Adjuvant treatment is controversial. Conclusions: the fibromatosis in the breast is very rare and exceptional occurrence in men. Surgery is the definitive; few results exist with adjuvant therapy. Key words: mammary fibromatosis, desmoids tumor.
Introduccin
La fibromatosis mamaria, tambin denominada tumor desmoide mamario, es un padecimiento infrecuente que Nichols1 describi por primera vez en 1923. El trmino fibromatosis, establecido en 1954 por Stout, engloba un grupo de lesiones caracterizadas por la proliferacin de fibroblastos
Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo. Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real, Espaa. Correspondencia: Dra. Virginia Muoz Atienza Ronda Ciruela 5, portal 6, 3B. Ciudad Real 13004, Espaa Telfonos: 687630306 y 34 926278000 Correo electrnico: virgimua@hotmail.com. Recibido: 25 de enero 2012. Aceptado: 14 de junio 2012.
bien diferenciados, con patrn de crecimiento infiltrativo, sin elementos celulares de malignidad, pero con evolucin localmente invasiva y recidivante al tratamiento quirrgico. Constituye 0.2% de las neoplasias mamarias, habitualmente en mujeres entre 14 y 80aos, es excepcional en el varn; en la bibliografa mdica existen menos de diez casos descritos.2,3 Clnica y radiolgicamente puede simular una neoplasia maligna; el diagnstico definitivo se establece con los resultados del estudio anatomopatolgico de la lesin.4-6 Se comunica el caso de un varn de 52aos, con fibromatosis en la mama derecha y se revisa la bibliografa al respecto.
Caso clnico
Paciente masculino de 52aos de edad, estudiado en la consulta de Patologa Mamaria; durante la auto-palpacin mamaria identific un tumor en la mama derecha que enseguida se determin tena dosmeses de evolucin. El paciente careca de antecedentes personales de inters.
Fibromatosis mamaria en el varn
Durante la exploracin fsica se palp un ndulo de aproximadamente 2cm en los intercuadrantes internos de la mama derecha, de consistencia dura, no adherido a planos profundos y sin afectacin cutnea. No se palparon adenopatas axilares ipsilaterales. La mama y axila contralaterales no mostraron ningn hallazgo significativo. La mamografa y ecografa mamaria bilateral evidenciaron un ndulo slido en la mama derecha, categora BIRADSIV (Figuras1, 2). La biopsia guiada por ecografa con aguja gruesa y el resultado anatomopatolgico preliminar fueron compatibles con tumor phyllodes benigno con sobrecrecimiento estromal o tumor mesenquimal, con mitosis por 10campos de gran aumento, con ligera atipia citolgica. El perfil inmunohistoqumico fue negativo para citoqueratina AE-1/A-E3, CD34, focalmente positiva para actina (HHF-35) y S-100 y con un marcador de proliferacin Ki-67 en 5-10% de las clulas. Ante estos hallazgos se decidi la exresis quirrgica de la lesin con mrgenes amplios, y la mastectoma subcutnea derecha. El reporte del estudio anatomopatolgico definitivo describi, macroscpicamente, un tejido fibroadiposo de 21.5cm, con un rea blanquecina de bordes irregulares, de consistencia elstica y aspecto fibroso. En el estudio microscpico se observ proliferacin mesenquimal mal definida, compuesta por clulas fusocelulares con escasa atipia junto con acumulaciones de colgeno, que infiltraba superficialmente el msculo estriado perilesional. La inmunohis-
Figura 2. Mamografa de la mama derecha, con ndulo de 28mm de dimetro mayor, de densidad heterognea, con mrgenes irregulares que se delimitan con dificultad, sospechoso de malignidad (BIRADSIV).
Figura 1. Ecografa de la mama derecha (en sentido horario) correspondiente a H-3, ndulo de 25.9mm de dimetro mayor, de mrgenes lobulados y algo irregulares, hipoecognico, con buena trasmisin snica, sospechoso de malignidad (BIRADSIV).
toqumica result positiva para vimentina, clulas S-100 aisladas y actina focal, con ndice proliferativo Ki-67 bajo. El diagnstico definitivo fue de fibromatosis mamaria con mrgenes quirrgicos libres. El paciente no requiri tratamiento coadyuvante y permanece asintomtico y sin evidencia de recidiva luego de seis meses de seguimiento evolutivo.
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Muoz-Atienza V y colaboradores
Discusin
La fibromatosis es un padecimiento muy poco frecuente (0.013-0.13%), casi siempre se localiza en la pared abdominal (49%), en el mesenterio (8%) y a nivel extra-abdominal (43%), incluida la mama, en 4%.4,5 Constituye alrededor de 0.2% de los tumores primarios de mama.1,4,5 Muestra claro predominio por el sexo femenino, sobre todo en la tercera o cuarta dcadas de la vida, y de forma extraordinaria se han descrito casos aislados en el varn.2,3 En la etiologa de la fibromatosis mamaria se han descrito casos asociados con antecedentes de traumatismos, radioterapia, intervenciones quirrgicas previas, como ciruga reconstructora7 o implantes mamarios.8,9 Existen casos asociados con malformaciones seas hasta en 80% de los pacientes, que sugieren anomalas en el desarrollo del tejido conectivo. En formas bilaterales se han relacionado con el sndrome de Gardner y la fibromatosis multicntrica familiar.10,11 El estmulo hormonal, como factor etiolgico, tambin se ha sugerido, al ser ms frecuente en las mujeres jvenes, durante el embarazo. Hay veces que estos tumores, durante el estudio inmunohistoqumico, muestran receptores estrognicos o de progesterona.12 Desde el punto de vista clnico, la fibromatosis mamaria suele aparecer como un ndulo palpable nico, de consistencia dura y tamao variable, no doloroso. Durante su evolucin puede ocasionar retraccin de la piel o del pezn por la contraccin del tejido fibroso, as como invasin o fijacin al msculo pectoral mayor, simulando clnicamente un carcinoma. Desde la perspectiva histolgica, la lesin acapsular tiene un ncleo hipocelular, rico en colgeno, y una regin perifrica hipercelular con abundancia de fibroblastos y miofibroblastos que expresan vimentina, actina y rara vez desmina en el estudio inmunohistoqumico. Muestran un patrn de crecimiento infiltrativo, con prolongaciones emergentes del centro lesional que les confieren un aspecto estrellado, sin describirse en la actualidad metstasis a distancia. Los estudios de imagen complementarios, como la ecografa y la mamografa, objetivan lesiones slidas espiculadas de contornos irregulares, en ocasiones con calcificaciones, sugerentes de neoplasias malignas, de ah que el diagnstico definitivo est determinado por el estudio anatomopatolgico de la lesin.13,14 El tratamiento de la fibromatosis mamaria es similar al de esta afeccin en su localizacin extramamaria. La escisin con mrgenes amplios constituye el tratamiento de eleccin.15,16 A pesar de ello, en los tres primeros aos puede haber recurrencias de entre 21 y 27% de los casos. La radioterapia, quimioterapia u hormonoterapia coadyuvantes
presentan resultados controvertidos por la rareza de la enfermedad.17,18
Conclusiones
La fibromatosis en la mama es muy poco frecuente y su aparicin en el varn excepcional. El tratamiento quirrgico es el definitivo, con pocos resultados favorables cuando se asocia terapia oncolgica adyuvante. Referencias
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Fibromatosis mamaria en el varn
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231
Cir Cir 2013;81:232-236.
Sndrome de Mirizzi. Experiencia del Hospital Espaol de Veracruz

Federico Roesch-Dietlen,1 Alfonso Gerardo Prez-Morales,1 Silvia Martnez-Fernndez,2 Jos Mara Remes-Troche,1 Victoria Alejandra Jimnez-Garca,3 Graciela Romero-Sierra3
Resumen
Antecedentes: el sndrome de Mirizzi es una complicacin de la litiasis vesicular por clculos impactados en la bolsa de Hartmann o conducto cstico que comprimen la va biliar principal; el diagnstico se establece mediante estudios de imagen, aunque la mayor parte son hallazgos transoperatorios; su tratamiento es la colecistectoma con restauracin de la va biliar. Objetivo: analizar una serie de casos de sndrome de Mirizzi y comparar los resultados con lo publicado en la bibliografa mundial. Casos clnicos: se comunican cuatro casos con sndrome de Mirizzi de una cohorte de 1,034casos con enfermedad litisica vesicular del Hospital Espaol de Veracruz, en 21aos. La frecuencia en esta muestra es de 0.38%, con edad promedio de 32.158.4aos; 50% son hombres y 25% tuvo ictericia y coluria con perfil heptico demostrativo. En uncaso el ultrasonido sugiri sndrome de Mirizzi; el diagnstico se corrobor por colangiografa percutnea y tomografa computada. A todos los pacientes se les realiz colecistectoma laparoscpica, y en dos se efectu colangiografa transcstica. Un caso correspondi al tipoI-A y 3 al tipoI-B segn la Clasificacin de Beltrn y Csendes. La evolucin postoperatoria fue satisfactoria y no hubo mortalidad. Conclusiones: el sndrome de Mirizzi debe sospecharse en pacientes con litiasis vesicular con ictericia obstructiva. El cirujano debe extremar las precauciones para evitar lesionar la va biliar. Palabras clave: sndrome de Mirizzi, colelitiasis, tratamiento quirrgico.
Abstract
Background: Mirizzi syndrome is a complication of gallbladder stones impacted in Hartmanns pouch or cystic duct with compression of the bile duct, the diagnosis is made by imaging studies, although most of them are finding intraoperative surgical findings, his treatment is cholecystectomy and bile duct restoration when needed. Objective: to analyze a series of cases of Mirizzi syndrome and compare the results with those published in the bibliography. Clinical case: We report 4cases with Mirizzi syndrome in a cohort of 1,034cases studied in the Hospital Espaol of Veracruz in 21years. Results: In our series the frequency of Mirizzi syndrome was 0.38%, the average age was 32.158.4years, 50% were male gender and 25% had jaundice with liver profile demonstration. In 1case, ultrasound suggested Mirizzi syndrome and percutaneous cholangiography and computed tomography which confirmed the diagnosis. All patients underwent laparoscopic cholecystectomy, and 2 transcystic cholangiography was performed. One of the cases was classified as TypeI-A and the other three as typeI-B. (Beltran and Csendes). The postoperative evolution was satisfactory in all and no mortality was presented. Conclusions: Mirizzi syndrome should be suspected in patients with gallstones who develop obstructive jaundice and it must be confirmed with imaging studies. The surgeon must take extreme precautions to avoid accidental injury to the bile ducts. Keywords: Mirizzi syndrome, cholelithiasis, surgical tratament.
Departamento de Gastroenterologa, Instituto de Investigaciones Mdico-Biolgicas, Universidad Veracruzana, Veracruz, Ver. Mxico. Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana, Veracruz, Ver. Mxico. Hospital Espaol, Veracruz, Ver. Mxico.
Introduccin
El primer reporte de obstruccin extrnseca benigna de la va biliar lo realiz Kehr en 1905;1 sin embargo, la primera descripcin clnica se debe a Pablo Luis Mirizzi, en 1948.2 En la actualidad se define como una complicacin de la enfermedad litisica vesicular ocasionada por el impacto de clculos en la bolsa de Hartmann o en el conducto cstico, que obstruyen parcialmente la va biliar.3 Su prevalencia es de 0.05 a 0.1% en pacientes con colelitiasis y se ha descrito en 0.7 a 1.4% en pacientes con colecistectoma; su frecuencia es similar en ambos sexos y predomina entre la quinta y sptima dcadas de la vida.4,5 Esta obstruccin puede ser de varios tipos, dependiendo de la afectacin del coldoco.6-8 Desde el punto de vista
Correspondencia: Dr. Federico Roesch Dietlen Departamento de Gastroenterologa Instituto de Investigaciones Mdico-Biolgicas Universidad Veracruzana Carmen Serdn s/n. Veracruz 91900 Veracruz, Mxico. Telfono: (229) 9322292 y Fax: (229) 9322292 Correo electrnico: federicoroesch@hotmail.com, froesch@uv.mx Recibido: 12 de agosto 2012. Aceptado: 9 de octubre 2012.
Sndrome de Mirizzi
clnico 50% de los casos cursan con ictericia obstructiva y el resto suele ser un hallazgo al momento de la colecistectoma.9-13 El tratamiento es quirrgico y en la mayora de los casos la colecistectoma resuelve el problema;14-18 sin embargo, de 13 a 25% de los pacientes pueden requerir la reparacin de la va biliar por la fistulizacin a la va biliar principal, lo que ocurre entre 8 y 15% de los casos.19-28 El objetivo es comunicar la experiencia en el tratamiento del sndrome de Mirizzi en el Hospital Espaol de Veracruz y comparar los resultados con lo publicado en la bibliografa mundial.
Cuadro I. Hallazgos en 1,034 colecistectomas realizadas en 21 aos

Diagnstico Colelitiasis no complicada Colecistitis aguda Hidrocolecisto Vescula escleroatrfica Piocolecisto Sndrome de Mirizzi Cncer vesicular Fstula colecistocolnica n= 1,304 casos 678 261 37 26 23 4 2 1 % 65.69 25.24 3.68 2.51 2.22 0.38 0.19 0.09
Material y mtodos
Estudio retrospectivo, observacional, transversal y comparativo efectuado en pacientes con diagnstico de sndrome de Mirizzi atendidos en el Hospital Espaol de la ciudad de Veracruz, en un lapso de 21aos. Los datos se analizaron con herramientas estadsticas descriptivas.
Resultados
Entre el 1 de septiembre de 1990 y el 31 de agosto de 2011 se efectuaron 1,034colecistectomas laparoscpicas a igual nmero de pacientes con diagnstico de enfermedad litisica vesicular, por el mismo grupo de cirujanos. La mayora de los pacientes, 685(66.25%), padeca colecistitis crnica litisica no complicada y 261(25.24%) colecistitis agudizada. En cuatrocasos (0.38%) se diagnostic sndrome de Mirizzi (CuadroI).
alfafetoprotena 3.8 mg, CA19.9, < 2 U/L. La tomografa computada contrastada mostr a la vescula aumentada de tamao, con numerosos clculos en su interior, grosor de la pared de 12mm, vas biliares intrahepticas moderadamente dilatadas por compresin extrnseca a nivel del hilio heptico (Figura1). Se decidi realizarle colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, que no fue posible efectuar por la dificultad en la canulacin del mpula de Vater, por lo que se efectu colangiografa percutnea que revel dilatacin de las vas biliares intrahepticas con imagen de compresin extrnseca en hilio heptico sugerente de sndrome de Mirizzi; fue necesario descartar que no se trataba de un colangiocarcinoma (Figura2). Se le realiz colecistectoma subtotal laparoscpica, por edema y engrosamiento de los tejidos que dificultaron la diseccin del tringulo de Calot.
Casos clnicos
Caso 1 Paciente femenina de 68aos de edad, gran multpara, con antecedentes de: hipertensin arterial de 15 aos de evolucin y litiasis vesicular diagnosticada cuatro aos antes. Diez das antes de su ingreso a nuestro servicio tuvo un cuadro de dolor acompaado de: ictericia, coluria y fiebre; se agreg: anorexia, astenia y prdida de 4kg. Las pruebas funcionales hepticas revelaron: bilirrubina directa 2.7mg/ dL, indirecta 1.2mg/dL, discreta elevacin de las aminotransferasas ALT 85 y AST 80 us, fosfatasa alcalina de 272us; protenas sricas 5.7mg/L, albmina de 2.3mg/L; anemia (hemoglobina 10.2g, hematcrito41) leucocitos 6,300, 66 neutrfilos, 27 linfocitos y 325,000 plaquetas,
Figura 1. Tomografa computada con medio de contraste que muestra gran dilatacin de la vescula biliar con edema de paredes. Caso 1. Clasificacin tipo I-B de Beltrn y Csendes.
233
Roesch-Dietlen F y colaboradores
Figura 3. Ultrasonido convencional del Caso 2, que muestra gran clculo vesicular con edema de las paredes y cstico libre, no se logra visualizar el coldoco. Tipo I-A de la clasificacin de Beltrn y Csendes.
Figura 2. Colangiografa percutnea que muestra obstruccin a nivel del cuello del cstico con dilatacin de las vas biliares intrahepticas, Caso 1.
La colangiografa transoperatoria corrobor el sndrome de Mirizzi, sin coledocolitiasis; la evolucin postoperatoria fue satisfactoria, sin complicaciones. Caso 2 Paciente masculino de 58aos de edad, con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen de 3.5aos de evolucin, sin ictericia, acolia, coluria, hipertermia o prurito; las pruebas funcionales hepticas fueron normales, el ultrasonido de abdomen superior mostr un gran clculo vesicular en el cuello vesicular, con engrosamiento de la pared y discreta dilatacin de las vas biliares intrahepticas, no se identific dilatacin de la va biliar principal (Figura3). La colecistectoma laparoscpica confirm la litiasis vesicular con un gran clculo en la bolsa de Hartmann que comprima la pared del coldoco, con edema y engrosamiento de la pared vesicular. La colangiografa transoperatoria mostr discreta dilatacin de las vas biliares intrahepticas con coldoco normal, sin evidencia de coledocolitiasis. La evolucin postoperatoria fue satisfactoria. Casos3 y 4 El caso clnico 3 corresponde a un paciente masculino de 50aos de edad y el Caso4 a una mujer de 64aos, am-
bos sin ictericia, coluria, acolia o hipertermia, con pruebas funcionales hepticas normales. El ultrasonido revel litiasis vesicular de grandes elementos, sin alteracin aparente de la va biliar. A los dos pacientes se les efectu colecistectoma por laparoscopia; en el transoperatorio se corrobor una vescula dilatada con clculos grandes, engrosamiento de la pared y compresin de la va biliar, con cstico infundibuliforme de 5mm de dimetro y coldoco de calibre y apariencia normal; la evolucin postoperatoria fue satisfactoria.
Discusin
El sndrome de Mirizzi es una complicacin poco frecuente de la enfermedad litisica vesicular, clasificada en 1982 por McSherry y su grupo,6 posteriormente por Csendes y sus coautores en 1989,7 y finalmente por Beltrn y sus colaboradores8 en 2008, con base en la existencia o no de trayecto fistuloso entre la vescula y la va biliar principal (Cuadro II). Desde el punto de vista clnico es difcil establecer el diagnstico porque no existe un cuadro clnico definido; en la mayora de los casos son pacientes jvenes, con dolor en el cuadrante superior derecho. En la mitad de los casos (35-54%) puede haber ictericia con patrn obstructivo de 24 a 36%, acompaado de fenmenos de colangitis en 6 a 13% y es muy raro encontrar hepatomegalia. El 35% de los casos son sujetos asintomticos en quienes se descubre el sndrome durante estudios ultrasonogrficos y no es raro que el diagnstico se establezca cuando se est efectuando la colecistectoma.14-19. La edad promedio en nuestra serie fue de 58.4 32.1 aos, con lmites de 50 y 68aos; no hubo diferencia en g-
Sndrome de Mirizzi
Cuadro II. Clasificacin de Beltrn y Csendes del sndrome de Mirizzi

Tipo I sin fstula Tipos II-IV con fstula Tipo IA: con conducto cstico permeable Tipo IB: con obstruccin del cstico Tipo II: defecto <33% del dimetro del conducto biliar Tipo III: defecto entre 33 y 66% del dimetro del conducto biliar Tipo IV: defecto >66% del dimetro del conducto biliar.
nero. El tiempo promedio de evolucin de los sntomas fue de 3.84.3aos; todos los pacientes tuvieron dolor y slo uno de ellos (25%) ictericia, coluria y fiebre en el preoperatorio, con pruebas funcionales hepticas con patrn colestsico, alcanz la cifra de bilirrubina directa de 2.7mg/dL, con fosfatasa alcalina de 272U/L. El ultrasonido tiene una sensibilidad baja, de 57%, y debe sospecharse sndrome de Mirizzi cuando se identifica dilatacin de las vas biliares, por arriba del sitio donde se identifican los clculos en la bolsa de Hartmann o conducto cstico. La tomografa computada es til en el diagnstico de colecistitis aguda y sus complicaciones, pero tiene poca sensibilidad para detectar clculos biliares y su mayor utilidad es descartar un proceso neoplsico en obstruccin biliar. La colangio-pancreatografa por resonancia magntica ha ganado aceptacin como alternativa en el diagnstico de clculos biliares, con la ventaja de no ser un proceso invasivo, con sensibilidad de 96%, especificidad de 93.5%, valor predictivo positivo de 83.5% y valor predictivo negativo de 98.5%, por lo que se ha posicionado como el procedimiento previo a la colangio-pancreatografa retrgrada endoscpica, que puede confirmar el diagnstico, con sensibilidad de 65%, con complicaciones en 23% y la ventaja de permitir realizar maniobras teraputicas.20,21 En nuestros casos slo en uno se sospech en el preoperatorio, a quien se realiz tomografa computada y colangiografa percutnea transheptica. En otro caso se sospech por los hallazgos ultrasonogrficos y los dos restantes fueron hallazgos en el momento del acto quirrgico. El objetivo del tratamiento es la colecistectoma y cuando existe dao en el conducto biliar debe repararse. La estrategia depende del tipo y grado de lesin de la va biliar y la existencia de fstula tipo I, colecistectoma fundocstica con colangiografa, sin necesidad de explorar las vas biliares; tipoII colecistectoma, sutura del coldoco y colocacin de sonda en T; tipo III, colecistectoma, coldoco-duodeno anastomosis con o sin colocacin de sonda en T; tipo IV, colecistectoma, exploracin de vas biliares y heptico-yeyuno anastomosis en Y de Roux.15 Los resultados suelen ser satisfactorios, con baja morbilidad y mortalidad en las lesiones tipoI y II; sin embargo, de 5 a 8% de los casos tipoIII y IV tienen estenosis de la va
biliar con colangitis secundaria y alteraciones del funcionamiento heptico, y 6% de los casos requiere reintervencin. No existen reportes de lesin accidental de la va biliar y la mortalidad en hospitales con experiencia en el tratamiento de esta afeccin es de 0.2 a 0.9%.15-19 La va de abordaje depende de la precisin del diagnstico preoperatorio. Cuando se sospecha alteracin importante de la anatoma de las estructuras del leo heptico o se corrobora la dilatacin de la va biliar y probable fstula, se recomienda realizar el procedimiento con tcnica convencional abierta; sin embargo, en la actualidad existen diversos reportes de tratamiento del sndrome de Mirizzi por va laparoscpica con resolucin de casos no complicados. No hay que olvidar que en muchas ocasiones el diagnstico es un hallazgo inesperado durante el acto quirrgico.22-27 En una revisin de 20aos, en 10publicaciones, Antoniou y su grupo encontraron que el ndice de conversin es de 41%, los incidentes transoperatorios reportados alcanzaron 20%.28 Nuestros cuatrocasos se catalogaron como Tipo I, uno de ellos correspondi al subtipoI-A y los otros 3 al subtipoI-B, se les efectu colecistectoma laparoscpica, [3 en forma total (75%) y 1subtotal (25%)], con tiempo quirrgico promedio de 139 3.9 minutos. En dos casos hubo sangrado moderado en la diseccin de la pared vesicular que se cohibi satisfactoriamente con electrocauterio; en todos los casos se identific adecuadamente la va biliar sin lesionarla; slo en dos pacientes se realiz colangiografa transcstica que revel caracteres normales del rbol biliar.
Conclusiones
El sndrome de Mirizzi es una complicacin poco frecuente de la enfermedad litisica biliar y debe sospecharse en pacientes con antecedentes de esta afeccin previamente diagnosticada y en quienes se inicia un sndrome colesttico, aunque en ms de 50% suelen ser hallazgo inesperado durante la colecistectoma. La tomografa computada, la colangio-pancreatografa retrgrada endoscpica y la colangio-pancreatografa por resonancia magntica son de gran utilidad en el diagnstico, cuando el ultrasonido es sugerente de sndrome de Mirizzi.
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Roesch-Dietlen F y colaboradores
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Abdomen agudo causado por enteritis eosinoflica: a propsito de seis observaciones

Fernando Martnez-Ubieto,1 lvaro Bueno-Delgado,1Teresa Jimnez-Bernad,3 Mara Pilar Santero-Ramrez,1 Dolores Arribas-del Amo,1 Javier Martnez-Ubieto2
Resumen
Antecedentes: la enteritis eosinoflica es un padecimiento raro y los casos de abdomen agudo que origina suponen un mnimo porcentaje. Su etiologa an no est aclarada pero se asocia con enfermedades del colgeno, intolerancias alimentarias e infestaciones por parsitos, como anisakis, descubierto en una de las histologas de nuestros casos. Casos clnicos: de 1997 a 2011 se diagnosticaron seiscasos de abdomen agudo; en tres de ellos la enteritis eosinoflica caus necrosis irreversible de un segmento intestinal y hubo que practicar una reseccin intestinal segmentaria. En dos de ellos haba un segmento intestinal con aspecto inflamatorio, que fue el nico hallazgo causante del cuadro agudo y en los que slo se practic biopsia y otro caso donde fue un hallazgo sin relacin con el proceso agudo. Conclusiones: la enteritis eosinoflica puede ocasionar cuadros de abdomen agudo que requieren intervencin quirrgica urgente. El aspecto intraoperatorio es el de un segmento con aspecto inflamatorio que puede llegar a ser macroscpicamente irreversible y donde slo la reseccin parcial es el tratamiento correcto, que puede hacerse por va laparoscpica. Palabras clave: enteritis eosinoflica, abdomen agudo, Anisakis.
Abstract
Background: Eosinophilic enteritis is a rather rare condition characterized by infiltration of the gastrointestinal tract by eosinophils. Causing acute abdomen is really exceptional. The ethiology is unclear and its description in the literature is sparse, but associations have been made with collagen vascular disease, inflammatory bowel disease, food allergy and parasitic infections as it was confirmed in one of our pathologic studies. Clinical cases: From 1997 to 2011 six cases of eosinophilic enteritis that involved a small bowel segment have been diagnosticated. A partial resection by an irreversible necrosis was necessary in three of them, wherever in other three only a biopsy was necessary due to the inflammatory aspect of the affected loop causing the acute abdomen. Conclusions: Eosinophilic enteritis can originate acute abdomen processes where an urgent surgical treatment is necessary. Intraoperative aspect is from a segment of small bowel with inflammatory signs up to a completely irrecoverable loop, where a removing of the affected segment is the correct treatment, being feasible by laparoscopic approach. Key words: Eosinophilic enteritis, acute abdomen, Anisakis.
Introduccin
La enteritis eosinoflica, inicialmente descrita por Kaijser1 en 1937, es una enfermedad poco frecuente; desde su pri-
Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo. Hospital de Alcaiz, Teruel, Espaa. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espaa. Profesora asociada de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Departamento de Fisiatra y Enfermera, Universidad de Zaragoza, Espaa.
Correspondencia: Dr. Fernando Martnez-Ubieto Jose Mara Lacarra 37, 7 E. 50008 Zaragoza (Espaa) Telfono: +34649854004. +34976229488. Correo electrnico: fmubieto@telefonica.net Recibido: 27 de feberero 2012. Aceptado: 6 de junio 2012.
mera descripcin en la bibliografa slo se han registrado algo ms de 300casos. Como etiologa de un cuadro de abdomen agudo es ciertamente aislada. La enfermedad parece tener un origen alrgico y se ha asociado con enfermedades del colgeno,2 tumores malignos, infecciones virales o por parsitos como Anisakis simple,3 enfermedad inflamatoria intestinal y sobre todo con alergias alimentarias.4 Puede afectar cualquier parte del tubo intestinal, desde el esfago y el recto y en cuanto a su forma de presentacin, en el intestino delgado puede variar desde procesos inflamatorios, obstructivos o peritoneales. Esto tiene relacin con el grado de afectacin de las capas histolgicas daadas porque slo puede estar afectada la mucosa, y el msculo o las tres capas.5 Se revisaron los casos de abdomen agudo que requirieron intervencin quirrgica en un periodo de 15aos (1997 y 2011); seis de ellos se diagnosticaron como enteritiseosinoflica, con afectacin de un segmento de intestino delgado que ocasion el cuadro o fue un hallazgo. La percepcin macroscpica del cirujano fue la de un segmento de intesti-
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Martnez-Ubieto F y colaboradores
no delgado con un aspecto simplemente inflamatorio y, en apariencia, reversible, o incluso con afectacin completa, con signos de necrosis e inviabilidad del asa, cuyo nico tratamiento posible era la reseccin intestinal del segmento afectado. No hubo sospecha diagnstica preoperatoria, y el diagnstico definitivo lo dio el estudio patolgico de la biopsia o pieza operatoria.
Casos clnicos
Caso 1 Paciente masculino de 47 aos de edad, sin antecedentes clnicos de inters, que ingres al servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo procedente de Urgencias debido a un cuadro obstructivo intestinal de 48horas de evolucin. Durante la exploracin se le encontr: consciente, orientado, afebril y hemodinmicamente estable. El abdomen estaba distendido, doloroso a la palpacin en el epigastrio. No se palparon tumores ni crecimientos viscerales; tampoco haba peristaltismo. En las pruebas complementarias se encontr leucocitosis con desviacin izquierda. En el seguimiento en consulta y en la radiografa simple de abdomen en el epigastrio y mesogastrio se apreci dilatacin de las asas intestinales. El tamiz traco-abdominal no evidenci afeccin alguna. Ante el cuadro de leo mecnico que no cedi con tratamiento conservador se decidi la intervencin quirrgica; en el transcurso de sta se encontraron bridas entre el apndice e leon terminal que condicionaban una obstruccin ileal por sndrome adherencial; esta es la razn por la que se practicaron enterolisis ms apendicectoma. En el acto operatorio qued de manifiesto una zona engrosada en el leon medio, de ah se tom una biopsia. El estudio anatomopatolgico report: enteritis eosinoflica. Durante el postoperatorio el paciente tuvo leo paraltico que se atendi con tratamiento conservador. En el periodo de seguimiento ambulatorio las biometras hemticas no mostraron eosinofilia. La endoscopia alta y el trnsito intestinal con bario no mostraron datos patolgicos. Quinceaos despus de esta intervencin el paciente no ha tenido ninguna recidiva y se encuentra asintomtico. Caso 2 Paciente masculino de 40aos de edad, sin antecedentes patolgicos de inters, que ingres al servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo procedente de Urgencias por un cuadro de abdomen agudo de 36horas de evolucin, que se inici con dolor en el epigastrio acompaado de nuseas
y vmitos. Durante la exploracin fsica se encontr al paciente: consciente, orientado, afebril y hemodinmicamente estable. Con dolor abdominal y contractura muscular en el hemiabdomen inferior, sin tumores o crecimientos viscerales palpables. En las pruebas complementarias destac la leucocitosis con desviacin izquierda y en la radiologa simple de abdomen se observ que las asas del intestino delgado estaban distendidas y con edema de pared. El tamizaje puso de manifiesto que haba un asa intestinal con edema importante. Con el diagnstico de cuadro peritontico se oper de urgencia; durante el procedimiento se encontr un segmento de leon de aproximadamente 20cm, isqumico y con fibrina (Figura1). Se practic reseccin intestinal segmentaria, anastomosis trmino-terminal y apendicectoma. El estudio anatomopatolgico report que se trataba de un segmento de leon con enteritis, peritonitis eosinoflica y apndice con signos de apendicitis eosinoflica. La biometra hemtica de seguimiento en la consulta no report eosinofilia y los estudios baritados gastroduodenales con trnsito intestinal reportaron normalidad. Doceaos despus de la ciruga el paciente permanece asintomtico y sin recidiva. Caso 3 Paciente masculino de 25aos de edad, sin antecedentes patolgicos de inters, que ingres al servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo procedente de Urgencias debido a un cuadro de abdomen agudo, de 12horas de evolucin, con dolor abdominal localizado en el epigastrio e irradiado, posteriormente, a la fosa ilaca derecha, acompaado de nuseas. En la exploracin fsica el paciente se encontraba: cons-
Figura1. Segmento de asa intestinal con afectacin irreversible por la enteritis.
Abdomen agudo causado por enteritis eosinoflica
ciente, orientado, afebril y hemodinmicamente estable, con dolor a la palpacin de la fosa ilaca derecha y contractura voluntaria. Sin tumores, ni crecimientos viscerales. La citologa hemtica report: leucocitosis con desviacin izquierda (neutrfilos80%). La radiografa simple de abdomen fue normal. Ante la sospecha de un cuadro apendicular agudo se oper de urgencia, en el peritoneo se encontr exudado purulento y apndice normal. Un segmento de leon, a unos 50cm de la vlvula iliocecal, tena un aspecto inflamatorio crnico que afectaba al meso. Se practic apendicectoma y biopsia de la pared intestinal. El informe anatomopatolgico report: pared intestinal con marcada hemorragia y reaccin inflamatoria con abundantes eosinfilos. Signos de peritonitis aguda fibrinopurulenta con eosinfilos. La imagen es compatible con peritonitis eosinoflica. El postoperatorio evolucion satisfactoriamente. En el seguimiento en consulta se comprob la eosinofilia en la citologa hemtica que se mantuvo los tresprimerosmeses luego de la intervencin, con controles mensuales. Posteriormente este dato se normaliz. El estudio baritado alto, con trnsito intestinal, se inform normal. Ochoaos despus de la ciruga el paciente permanece asintomtico y sin recidiva. Caso 4 Paciente masculino de 57 aos de edad, sin antecedentes patolgicos de inters, que ingres al servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo procedente de Urgencias debido a un cuadro de abdomen agudo que se inici 24horas antes con: dolor abdominal inespecfico, distensin abdominal, cierre intestinal desde el inicio del cuadro, nuseas y vmitos. En la exploracin fsica el paciente se encontr: consciente, orientado, afebril y hemodinmicamente estable; el abdomen distendido y timpanizado, no doloroso y sin peristaltismo. Las pruebas complementarias destacaron la leucocitosis con desviacin izquierda (neutrfilos 82%) y en la radiografa simple de abdomen dilatacin y edema de asas de intestino delgado, adems de niveles en bipedestacin. En la tomografa computada se encontr que las asas de intestino estaban dilatadas y edematizadas, sin identificar la causa. Con el diagnstico de leo mecnico de intestino delgado se realiz la intervencin quirrgica, donde se comprob que la causa del cuadro obstructivo era la estrechez inflamatoria, de aproximadamente 3cm, situada en el leon proximal, con discreto engrosamiento del meso. Se practic estricturoplastia con biopsia y cierre transversal. El estudio anatomopatolgico report: un fragmento de pared intestinal con enteritis y peritonitis eosinoflica. En el postoperatorio se le administraron corticoesteroides y la evolucin fue satisfactoria.
Las biometras posteriores al alta hospitalaria no mostraron eosinofilia y el estudio esfago-gastroduodenal baritado con trnsito intestinal no inform datos patolgicos. Seisaos despus de la ciruga el paciente pemanece asintomtico, sin recidiva. Caso 5 Paciente femenina de 43aos de edad, sin antecedentes de inters, que acudi a Urgencias debido a un cuadro de dolor abdominal de 14horas de evolucin, localizado en el mesogastrio y la fosa iliaca derecha. En la exploracin se identific dolor y contractura a la palpacin de la fosa iliaca derecha, con disminucin del peristaltismo abdominal. En la biometra hemtica de urgencia se report: neutrofilia sin leucocitosis y en la radiologa de abdomen se observaban las asas del intestino delgado dilatadas y nivel hidro-areo. Con el diagnstico de peritonitis por posible apendicitis aguda, se oper de urgencia. En ese procedimiento se observ que haba lquido seroso peritoneal libre y un segmento de unos 15cm en el leon terminal, de aspecto inflamatorio y con signos de necrosis. Ante ello se practic la reseccin intestinal segmentaria y anastomosis trmino-terminal por va laparoscpica. El informe anatomopatolgico inform que se trataba de un segmento de leon con marcado edema submucoso y subseroso e infiltrado inflamatorio transmural con microabscesos eosinoflicos en la submucosa con diseminacin a la muscular. Marcada respuesta mesoileal y serosa. Uno de los cortes mostr, en la submucosa, una larva de nemtodo correspondiente a Anisakis simple (Figura2). La evolucin postoperatoria fue satisfactoria y un estudio baritado intestinal de seguimiento no mostr ningn dato patolgico en algn tramo de yeyuno o leon. Tampoco se observ eosinofilia en los hemogramas. A los cuatroaos de la ciruga la paciente permanece asintomtica, sin signos de recidiva. Caso 6 Paciente masculino de 37 aos de edad, sin antecedentes de inters, que acudi a Urgencias debido a un cuadro de dolor abdominal de 18 horas de evolucin que no cedi con analgsicos comunes y que empeor, acompaado de nuseas y vmitos. En el servicio de Urgencias se aprecia a un paciente con signos de grave estado general y dolor intenso centro-abdominal, muy acentuado a la palpacin, con defensa y contractura abdominal, sin peristaltismo; el tacto rectal fue normal. La citologa hemtica puso de manifiesto una leucocitosis con neutrofilia, sin otros datos. En
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Figura2. Larva de Anisakis simple en un corte microscpico.
la radiologa simple de abdomen se observ un asa de intestino delgado dilatada y en la tomografa computada tracoabdominal urgente, sin contraste, se apreci un asa de leon dilatada, edematizada y con signos isqumicos. Con la sospecha diagnstica de peritonitis aguda se oper de ugencia, con un segmento de leon de aproximadamente 15cm, con signos isqumicos cercanos a la perforacin y completamente irreversible; por eso se practic reseccin y anastomosis latero-lateral, por va laparoscpica. El informe anatomopatolgico describi un segmento de intestino delgado con infiltracin y abscesos eosinoflicos que afectan a todas las capas, compatible con enteritis eosinoflica. La evolucin postoperatoria fue satisfactoria, sin complicaciones. A los tresmeses de la ciruga el paciente estaba asintomtico, con biometras hemticas normales, sin eosinofilia.
Discusin
La enteritis eosinoflica se define como la coexistencia de infiltrados eosinoflicos al tubo digestivo, a veces asociados con eosinofilia perifrica y sntomas digestivos quiz relacionados con una afeccin dermatolgica, como enrojecimiento de la piel o reaccin urticariana.6 La gastroenteritis eosinoflica se ha dividido en tres patrones anatomopatolgicos: 1) forma predominantemente mucosa, 2) predominantemente muscular y 3) predominantemente serosa, aunque tambin existe la afectacin de todas las capas, denominada transmural y que quiz se relacione con la aparicin de los cuadros de abdomen agudo, y en ltimo extremo con la necrosis irreversible del segmento afectado; tal y como sucedi en los tres casos aqu reportados.7 Por el contrario, las formas con menor afectacin anatomopatolgica se manifiestan con clnica ms larvada, como: diarreas, esteatorrea o enteropata perdedora de protenas.8,9
La etiologa no es clara, se asocia con diversos padecimientos. Slo en uno de nuestros casos se pudo comprobar claramente su asociacin con la infestacin por Anisakis simple. No se encontr vnculo con otras afecciones, como enfermedades del colgeno e intolerancias alimentarias descritas en la bibliografa.4 La localizacin preferente de este cuadro corresponde al estmago, duodeno y segmentos proximales del intestino delgado.9,10 La afectacin del leon terminal, que se registr en tres de nuestros casos, como la del esfago, es relativamente infrecuente.11 Siempre que la situacin clnica del paciente lo permita puede recurrirse a una serie de pruebas complementarias que pueden ayudar a establecer el diagnstico y al seguimiento de los pacientes con enteritis eosinoflica. En esas pruebas se han observado datos de inters con: ecografa abdominal, tomografa computada, especialmente til en las formas pseudotumorales y en las que cursan con ascitis y adenopatas, la laparoscopia que permite la biopsias para el diagnostico, sin ser necesaria la laparotoma.12-15 En ocasiones el abdomen agudo, sin descartar la peritonitis difusa, tal como sucedi en nuestras descripciones clnicas, no permite retrasar por mucho tiempo la ciruga y es en estos casos donde se descubre la afectacin de un segmento de intestino delgado, casi siempre muy corto y con signos que pueden verse desde simplemente inflamatorios con intestino viable, en los que slo una biopsia estara indicada, y otros en los que las graves lesiones obligan a la reseccin intestinal. El diagnstico definitivo de enteritis eosinoflica es la demostracin histolgica de la existencia de infiltrados eosinoflicos en el segmento intestinal estudiado. Es excepcional descubrir al parsito causante del cuadro, en los que se relacionan con alguna parasitosis, que fue el caso de uno de nuestros pacientes y que result excepcional en la bibliografa consultada. Cuando se dispone de la confirmacin histolgica, los corticoesteroides han demostrado su eficacia para revertir la clnica e, incluso, las lesiones histolgicas.7 El pronstico suele ser favorable y, en la evolucin se suceden fases asintomticas y puede haber reagudizaciones, sin periodicidad definida. En la revisin de nuestros pacientes, incluso muchos aos despus de la ciruga, no hubo recidivas del proceso.
Conclusin
La enteritis eosinoflica es una situacin clnica rara que, en su grado mayor de afectacin histolgica, puede ocasionar cuadros de abdomen agudo que requieren intervencin quirrgica urgente. Durante la visualizacin de la cavidad abdominal se descubre un segmento intestinal con aspecto inflamatorio, del que debe hacerse biopsia, pero que en
Abdomen agudo causado por enteritis eosinoflica
ocasiones tiene un aspecto claramente muy afectado, irreversible, donde slo la reseccin quirrgica segmentaria es el nico tratamiento correcto. Puesto que se trata de una reseccin tan circunscrita, la laparoscopia puede ser una va de abordaje y tratamiento seguro y factible. Referencias
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Cir Cir 2013;81:242-245.
Sndrome de Trousseau y cncer de recto. Informe de un caso

Ernesto Sierra-Montenegro,1 Gastn Sierra-Luzuriaga,1 Daniel Calle-Loffredo,2 Miguel Rodrguez-Quinde3
Resumen
Antecedentes: el sndrome de Trousseau se describi por primera vez en 1865; es la relacin entre tromboembolismo venoso y cncer. Objetivo: informar el caso de una paciente con cncer de recto y sndrome de Trousseau. Caso clnico: paciente femenina de 40aos de edad que acudi al servicio de Coloproctologa por rectorragia indolora. La TAC report un tumor de 5 por 6cm y del margen anal a 5cm. Se efectu reseccin anterior ultrabaja, con reservorio colnico e ileostoma de proteccin. El reporte de patologa fue de: adenocarcinoma semidiferenciado del recto, con clasificacin T3N0M0. A las 72horas del postoperatorio tuvo hipotensin arterial sbita y distensin abdominal dolorosa. En la reintervencin quirrgica se encontr: necrosis del colon desde el ngulo esplnico hasta el reservorio colnico, con trombos en meso, signos de isquemia en el tero, trompa de Falopio y ovarios, piso plvico y 40cm de intestino delgado, antes de la ileostoma e leon. Se realiz hemicolectoma izquierda y colostoma. Se traslad a la unidad de terapia intensiva donde continu con la administracin de heparina; falleci a los cinco das por insuficiencia multiorgnica. Conclusiones: el mecanismo de este sndrome se desconoce pero existen varias hiptesis: se ha sugerido que los cnceres hematolgicos son los que tienen mayor riesgo de trombosis venosa profunda. El cncer de pncreas se relaciona con este sndrome en 50% de los casos. Se sugiere continuar con las normas de prevencin del tromboembolismo. Palabras claves: sndrome de Trousseau, tromboembolismo.
Abstract
Background: The Trousseau syndrome, first described in 1865, is the relationship of venous thromboembolism and cancer. The objective is to inform a case with rectal cancer and this Trousseau syndrome. Clinical case: Female 40years old, went to the Coloproctology service for painless bleeding, we solicited requested diagnostic tests, report of computed tomography was tumor of 5 per 6cm up to 5cm from the anal margin, ultra-low anterior resection with colonic reservoir and loop ileostomy surgery was performed, report of pathology semidiferenciate adenocarcinoma of rectum and we established as T3N0M0. Within 72hours of hers postoperative sudden hypotension, painful abdominal distention, we made a surgery again finding necrosis of the colon from the splenic angle till the colonic reservoir with thrombi in the left colic artery, ischemic signs of bilateral fallopian tubes, ovaries, uterus, pelvic floor and the small intestine, 40cm before ileostomy and ileon. Left hemicolectomy and colostomy was made. She was taken to intensive care in where they continue administration of heparin; it dies within 5days after because of multiorganic failure. Conclusions: The mechanism for this syndrome was unknown but there are several hypotheses, suggested that hematological cancers are what they are at increased risk of deep vein thrombosis. Pancreatic cancer is the most common presentation with this syndrome in 50% of cases. We suggested continuing with the standards of prevention of thromboembolism. Key words: Trousseau syndrome, Thromboembolism.
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Servicio de Coloproctologa. Ciruga general. Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil, Ecuador.
Introduccin
El sndrome de Trousseau se define como una coagulopata que ocasiona una tromboflebitis migratoria, a menudo observada en pacientes con cncer. De acuerdo con Kakkar,1 en 1865, el mdico francs Armand Trousseau describi por primera vez la relacin entre tromboembolismo venoso y cncer, pero se reconoce que la primera descripcin de trombosis venosa profunda y cncer la realiz Bouillard en 1823.2 Sin embargo, de acuerdo con Varki,3 fue Trousseau quien no slo lo describi sino se lo autodiagnostic dos aos despus, falleci a consecuencia de cncer gstrico.
Correspondencia: Dr. Ernesto Sierra Montenegro Caar 607 y Coronel, segundo piso. Guayaquil, Ecuador. Telfono: 0059342444847 Correo electrnico: gesierra21@yahoo.com Recibido: 24 de julio 2012. Aceptado: 22 de diciembre 2012.
Sndrome de Trousseau
El objetivo de este trabajo es informar un caso de sndrome de Trousseau en una paciente operada de cncer de recto.
Caso clnico
Paciente femenina de 40aos de edad, que acudi al servicio de Coloproctologa del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, de la ciudad de Guayaquil, Ecuador, debido a rectorragia indolora de varios meses de evolucin. Al tacto rectal se palp una tumoracin semidura que oclua un tercio de la luz intestinal. Se efectu rectosigmoidoscopia. El tumor midi 6cm y se localizaba a 5cm del margen anal. El reporte histolgico fue de adenoma tubular con cambios focales de adenocarcinoma moderadamente diferenciado. La TAC report tumor de recto de 5x 6cm que oclua la luz intestinal. Se realiz reseccin anterior ultrabaja con reservorio colnico, con anastomosis a 3cm del margen anal e ileostoma protectora. El reporte de patologa indic: adenocarcinoma moderadamente diferenciado de recto, T3N0M0. La evolucin de la paciente fue satisfactoria; sin embargo, a las 72 horas de operada sbitamente tuvo hipotensin arterial, frialdad de tegumentos y taquicardia. Se le administraron soluciones cristaloides y coloides para corregirla. El hematcrito y hemoglobina se reportaron sin alteraciones significativas. La presin arterial y la frecuencia cardiaca disminuyeron. A las seishoras del evento tuvo distensin abdominal, muy dolorosa, que no cedi con analgsicos; al reaparecer la hipotensin arterial se decidi re-intervenirla. En la laparotoma exploradora se encontr: lquido inflamatorio libre en la cavidad, el ngulo esplnico hasta el reservorio colnico, sin vitalidad, con trombos en el meso (Figura1). Tambin se apreciaron: el tero, trompas de Falopio y ovarios (Figura2), aparte de zonas violceas en la pelvis y en el intestino delgado, 40cm antes de la ileostoma e leon (Figura3). Se desmantel la anastomosis colorrectal y se practic hemicolectoma izquierda y colostoma, el conducto anal permaneci normal. La paciente se traslad al servicio de terapia intensiva en donde continu con dosis de heparina porque previamente en el quirfano se haba iniciado la administracin de la misma, la mejora fue relativa y la paciente falleci al quintoda de la segunda intervencin quirrgica, por insuficiencia multiorgnica.
Figura1. Necrosis de colon con trombosis en el meso.
Figura2. Afectacin de tero, trompas de Falopio y ovarios.
Discusin
El mecanismo del sndrome de Trousseau se desconoce; sin embargo, se han formulado varias hiptesis para explicar cmo se produce el estado trombtico generado por un tumor: por mayor expresin del factor tisular, que es un ac-
Figura3. Afectacin violcea en el intestino delgado.
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Sierra-Montenegro E y colaboradores
tivador del mecanismo extrnseco de la coagulacin. Los oncogenes activados (K-ras) o los tumores supresores inactivados (p53) en clulas con cncer colorrectal tambin inducen actividad en las concentraciones del factor tisular, que se ha propuesto promueve no slo la hipercoagubilidad sino tambin la agresividad del tumor y de la angiognesis.4 El factor tisular contiene fragmentos de membrana o microvesculas producidas por clulas tumorales que podran aparecer como la causa ms probable de las trombosis distantes.5 La excrecin de cisteinproteasa tumoral por parte del tumor, llamada procoagulante tumoral, activa directamente el factorX, independientemente del factorVII. Esta actividad fue posteriormente reportada en algunos tumores humanos.6,7 Hace ya ms de una dcada se realiz un estudio clnico para evaluar los marcadores protrombticos y su relacin con la concentracin de cistena-proteinasa en sangre de los pacientes con adenocarcinomas gastrointestinales con o sin metstasis.8 Los datos sugieren que la cistenaproteinasa es slo un factor de riesgo menor para trombosis venosa profunda en estos pacientes. Los carcinomas productores de mucinas son molculas largas pesadamente glicosiladas;9 y generalmente llevan glicanos de sialatos, fucosilatos y sulfatos que pueden actuar como ligandos de sus selectinas.10 La triada de Virchow incluye: estasis, traumatismo-enfermedad vascular e hipercoagubilidad de la sangre por s mismo.11 En la fisiopatologa del tromboembolismo venoso acta el sistema hemosttico y la cascada de la coagulacin.12 La mayora de los pacientes con cncer tiene concentraciones elevadas de los factores de coagulacinV, VIII, IX y XI, e incremento de marcadores de la activacin de la coagulacin (trombina, antitrombina, fragmento de protrombina).13 Adems, los pacientes con metstasis llegan a tener actividad deficiente del factor proteasa von Willebrand (ADAMTS13), que es una protena adhesiva involucrada en la hemostasia primaria.14 Los primeros estudios epidemiolgicos ya sugeran que los cnceres hematolgicos, de pulmn y gastrointestinales, tienen un riesgo sustancial de trombosis venosa profunda. Los cnceres asociados con alto ndice de trombosis venosa profunda-embolia pulmonar incluyen: pulmn, rin, estmago, pncreas, cerebro, ovario y linfoma. En contraste, los cnceres de cabeza y cuello, vejiga, mama, esfago, tero y cuello uterino se asocian con un relativo grado bajo de trombosis venosa profunda.15 Los cnceres comnmente asociados con el sndrome de Trousseau son el de pncreas, pulmn, prstata, estmago y colon; el cncer de pncreas ocupa 50% de estos casos.16 Se sugiere que en el sndrome de Trousseau el efecto de las mutaciones oncognicas en las clulas cancerosas se produce por la activacin de la va oncognica, que puede
resultar en una perturbacin directa o indirecta del coaguloma y, finalmente, el sndrome de Trousseau.17 En el sndrome de Trousseau, el efecto indirecto (no especfico) en los eventos oncognicos puede ocurrir a travs de consecuencias conocidas de la agresividad incrementada del tumor como: invasin vascular, metstasis, hemorragia, permeabilidad vascular y angiognesis.18 El tratamiento de los pacientes con este sndrome es con heparina porque los anticoagulantes cumarnicos son resistentes, por lo que constituye el mecanismo de activacin de la antitrombina,19 de la heparina cofactor 7220 y del inhibidor de la protenaC.21 El tratamiento debe continuarse hasta la eliminacin del cncer subyacente que resuelve el estado de hipercoagulabilidad. Existen varios informes que sealan que las heparinas de bajo peso molecular podran ser tan eficaces como la heparina y reducir la incidencia de trombocitopenia.22 Puede haber casos en que el paciente inicia con un cuadro de trombosis inexplicable y tenga un cncer oculto, donde es de gran ayuda la tomografa computada con emisin de positrones que permite identificar el sitio del tumor primario y realizar una biopsia dirigida.23 En este caso, la paciente comienza sbitamente con sntomas inespecficos de trombosis venosa migratoria, a pesar de haber recibido en el postoperatorio inmediato heparina de bajo peso molecular. En el pre, trans y postoperatorio inmediato se utiliz el sistema de presin continua en las extremidades y lo llamativo fue la hipotensin sbita sostenida de 72horas despus de la ciruga, y el dolor abdominal intenso que experiment seis horas despus de permanecer controlado el sntoma inicial. La evolucin posterior a la laparotoma exploradora fue trpida y sin respuesta a la infusin de heparina administrada en la unidad de terapia intensiva; la paciente falleci al quintoda por insuficiencia multiorgnica.
Conclusiones
El mecanismo de este sndrome se desconoce pero existen varias hiptesis: se sugiere que los cnceres hematolgicos son los de mayor riesgo de trombosis venosa profunda. El cncer de pncreas se relaciona con este sndrome en 50% de los casos. Se sugiere continuar con las normas de prevencin del tromboembolismo. Referencias
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Sndrome de Trousseau
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Atencin en emergencias y desastres en las unidades de terapia intensiva del Instituto Mexicano del Seguro Social: triage y evacuacin
Santiago Echevarra-Zuno, Felipe Cruz-Vega, Sandra Elizondo-Argueta, Everardo Martnez-Valds, Rubn Franco-Bey, Luis Miguel Mndez-Snchez
Resumen
La atencin en emergencias y desastres implica mantener las unidades mdicas en funcionamiento, pese al fenmeno perturbador al que se enfrente la comunidad; sin embargo, el conflicto ocurre cuando es la unidad mdica la que necesita el apoyo y requiere ser evacuada, ms an cuando es indispensable la evacuacin de los pacientes de las unidades de terapia intensiva. En la bibliografa mundial poco hay acerca de este tema, por lo general est enfocado a la reconversin de reas e incremento de la capacidad para atencin a saldo masivo de vctimas, pero no sobre cmo evacuar en caso necesario, y donde una decisin errnea puede traer consecuencias fatales. Por esto el Instituto Mexicano del Seguro Social encomend a un grupo de trabajo, conformado por mdicos especialistas del propio Instituto, evaluar y establecer un mtodo para protocolizar la evacuacin de estos pacientes con la salvaguarda correspondiente del personal y del paciente sin que los estndares de calidad en la atencin se alteren. Palabras clave: desastres, evacuacin, terapia intensiva, triage.
Abstract
Providing medical assistance in emergencies and disaster in advance makes the need to maintain Medical Units functional despite the disturbing phenomenon that confronts the community, but the conflicts occurs when the Medical Unit needs support and needs to be evacuated, especially when required the evacuation of patients in Critical care Unit. In world bibliography there is little on this topic, and usually focuses on the conversion of areas and increased ability to care mass casualties, but not about how to evacuate if necessary, and when a wrong decision can have fatal. That is way the Mexican Social Security Institute are given the task to a working group composed of specialists of the Institute to evaluate and establish a method for performing a protocol in the removal of these patients and considering always safeguard both staff and patient and maintaining the quality standards of care. Key words: Disaster, Evacuation, Critical Care, Triage.
A lo largo de la historia, el ser humano ha enfrentado los desafos de mltiples desastres que lo han hecho sufrir terribles experiencias en prdidas humanas y materiales. En la actualidad, los gobiernos se preocupan cada vez ms por lograr una cultura de prevencin ante las consecuencias de eventos; uno de los principales actores en este tema son los sistemas de salud1,2 debido a que, independientemente del fenmeno perturbador al que se est enfrentando la poblacin, debern mantenerse en pie para dar oportuna atencin
Direccin de Prestaciones Mdicas, Instituto Mexicano del Seguro Social. Mxico Correspondencia: Acad. Dr. Felipe Cruz Vega Reforma 476, 3er piso Mxico 06700 DF Telfono: 52382700 extensin: 10311 Correo electrnico: felipe.cruzv@imss.gob.mx Recibido: 18 de julio 2012. Aceptado: 31de agosto 2012.
a los pacientes. En este aspecto se han establecido diferentes programas3-5 para mitigar el riesgo y vulnerabilidad de las unidades mdicas, y sobre todo mantener la continuidad de sus operaciones; sin embargo, pese a estos esfuerzos, en los ltimos aos hemos observado cmo estos eventos pueden sobrepasarnos y forzar a los servicios de salud a la evacuacin parcial o total por daos graves en la infraestructura del inmueble, hasta la destruccin total y el cobro de mltiples vidas.2,3,5 Por todo esto, es prioritario que cada unidad mdica establezca en sus programas de seguridad cmo debe actuarse ante contingencias y cundo es necesaria la evacuacin. La evacuacin de una unidad hospitalaria no puede equipararse con la de cualquier otra edificacin. En cuanto a cultura general de proteccin civil6 nuestro pas defiende la postura repliegue-evacuacin-evaluacin del dao, que es una conducta que puede salvar gran cantidad de vidas. Sin embargo, en el sector salud esta cultura pone en una situacin difcil al tomador de decisiones, porque evacuar un hospital representa suspender sus servicios a la poblacin, en los momentos en que ms se necesita y, sobre todo,
Evacuacin y triage en unidades de terapia intensiva
la movilizacin de pacientes que an requieren continuar con la atencin mdica. Cuando sobreviene un fenmeno que puede desencadenar un desastre crea varias situaciones conflictivas:7 primero proseguir con las actividades de atencin a los enfermos hospitalizados; segundo incrementar la capacidad para atencin de saldo masivo de vctimas, y en caso de daos a la infraestructura del inmueble determinar la necesidad de evacuacin de la unidad mdica. Esto genera mayores conflictos, porque a los previos se agrega responder cmo, dnde, cundo hacer la movilizacin de los pacientes y, sobre todo, considerar la evacuacin de los pacientes de las unidades de terapia intensiva, quienes por sus caractersticas tienen una condicin mdica frgil, requieren de equipo y tecnologa mdica avanzada para lograr su supervivencia; sin embargo, pese a todas las medidas de seguridad implantadas para su evacuacin pueden fallecer.8-11 Las unidades mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el mayor proveedor de servicios de salud en Mxico, se han visto afectadas por mltiples fenmenos adversos que han llevado a la priorizacin en el desarrollo de programas de seguridad interna, y planes de respuesta institucional ante emergencias y desastres;12,13 sin embargo, un aspecto importante poco abordado por su complejidad es la necesidad de evacuacin de una unidad de terapia intensiva. En este caso, en el IMSS no slo se cuenta con terapias intensivas generales, sino tambin especializadas para pacientes con trasplantes, quemados, cuidados coronarios y respiratorios; por eso se encomend la tarea, a un grupo de trabajo conformado por especialistas del propio Instituto (ApndiceA), de evaluar y establecer un mtodo para protocolizar la evacuacin de los pacientes de las unidades de terapia intensiva, basados no slo en la bibliografa mdica existente, sino tambin en la experiencia y necesidades de sus unidades. Plan de evacuacin de unidades de terapia intensiva Existen varias publicaciones10,14-16 que establecen lineamientos de actuacin ante desastres en las unidades de terapia intensiva, aunque la mayor parte estn principalmente encausadas a la atencin en caso de saldo masivo de vctimas, e incremento en la capacidad de atencin de pacientes que requieren ingreso a unidades de terapia intensiva. Las publicaciones insisten en la evacuacin de los pacientes que ya estaban en las unidades de terapia intensiva hacia otra reas del hospital, para continuar con su tratamiento de acuerdo con sus necesidades y, as, priorizar la atencin. Aun as, son slo guas y, en definitiva, el peso principal en la toma de decisiones al momento de dar la indicacin de evacuacin es del mdico a cargo en ese momento. Un punto importante es que en nuestras unidades quien asume
el mando en la unidades de terapia intensiva no siempre es un intensivista, sino mdicos internistas, cardilogos, neumlogos, entre otros; por lo tanto, a travs del siguiente plan para evacuacin, se presenta como papel fundamental la toma de decisiones por parte del lder que en ese momento asuma el control de la situacin y a quien se le han dado las bases para activar el plan de evacuacin, que tiene como prioridad su seguridad y la de su personal. Esto permite la actuacin rpida, sin duplicidad, de funciones y sin prdida de tiempo para la movilizacin de los pacientes, y siempre observando que la atencin mdica sea con los mismos estndares de seguridad y calidad. Este plan se elabor tomando en cuenta las caractersticas y necesidades de las unidades de terapia intensiva general; sin embargo, en el IMSS, debido a su infraestructura y organizacin, tambin se cuenta con unidades especializadas que, por su naturaleza, tienen otras necesidades, por lo que debe establecerse, junto con las dems reas operativas hospitalarias, la forma en que se realizarn las actividades. En caso de requerir la evacuacin de los pacientes para determinar las reas de seguridad, apoyo del personal y movilizacin de los pacientes, este plan general deber adecuarse a su entorno con base en los mismos criterios propuestos. El plan de evacuacin de pacientes de las unidades de terapia intensiva debe tener bases slidas y realistas, estar actualizado y, sobre todo, tomar en cuenta las experiencias de eventos pasados, ponerlos a prueba y evaluar sus debilidades y encontrar nichos de oportunidad, ser reforzado, y todo con el fin de evitar errores en los que va de por medio la vida de un paciente. La coordinacin no slo deber ser entre las diferentes reas hospitalarias con las unidades de terapia intensiva, sino tambin con otros hospitales. Deben formalizarse los apoyos para evacuacin y recepcin de pacientes en otras unidades, la forma de traslado, y sobre todo el envo del paciente segn el nivel de complejidad de su enfermedad.13,17,18 Triage en la unidades de terapia intensiva, quin primero y quin al final? La decisin de cmo ser la evacuacin y el orden de la misma, es un tema de controversia que puede convertirse en un dilema y llevar al caos si no se tiene establecido un adecuado plan de evacuacin. Determinar qu paciente puede ser atendido en las reas de seguridad con apoyo de otras reas mdicas o requiere la atencin exclusiva del personal de la unidad de terapia intensiva por la complejidad de su padecimiento, o por su enfermedad y necesidades de soporte requiere traslado inmediato a otra unidad mdica. No olvidar las cuestiones ticas que pueden incrementar las
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Echevarra-Zuno S y colaboradores
dudas y vacilaciones desde el momento de la organizacin hasta la ejecucin.19 La palabra triage se deriva de la palabra francesa trier, que significa seleccionar20 y hace remembranza a la Revolucin Francesa, donde el hospital de triage era el lugar donde se priorizaba el tratamiento de los soldados heridos para utilizar en forma efectiva y eficiente los recursos mdicos. Como tal, la palabra se volvi un trmino coloquial en medicina y una ley en cuanto a la atencin mdica. Durante una situacin de emergencia o desastre en la que se observa la necesidad de atencin a mltiples vctimas21 y siendo especfico al tema que abordamos, para poder decidir qu paciente evacuar primero debe implantarse en forma inmediata un programa de triage que permita, en forma rpida, evaluar, seleccionar, y estratificar a los pacientes con base en su estado clnico y pronstico. En la bibliografa actual existen reportes de la experiencia en el triage para el ingreso a unidades de terapia intensiva, como ejemplo la pandemia de influenza AH1N122,23 y la experiencia en la atencin de pacientes crticos en el mbito de las zonas de combate;24 sin embargo, al momento no existe una propuesta para determinar la forma de determinar la evacuacin de las unidades de terapia intensiva, por eso es necesaria la participacin multidisciplinaria para poder establecer estos criterios. En el establecimiento de estos lineamientos son de suma importancia los aspectos ticos.25 En la unidad de terapia intensiva el triage deber permitir identificar los casos en que se necesitar mayor complejidad en el nivel de atencin, quines se beneficiarn de la utilizacin de recursos limitados y en quines los cuidados crticos sern ftiles.26-28 Ejemplo en la aplicacin de este concepto es la Sociedad Americana del Trax.21 El Grupo de Emergencias en Cuidados Crticos de vctimas en masa de la Sociedad de Medicina Crtica29 sugiere que el triage ideal para brindar en forma acorde la atencin mdica a las vctimas en masa, deber ser aqul que permita la clasificacin mediante informacin bsica al ingreso hospitalario, mnimos exmenes de laboratorio y, sobre todo, que permita predecir la supervivencia intrahospitalaria del paciente. No existe una escala para identificar qu paciente ser primero en la evacuacino traslado; sin embargo, podemos apoyarnos en las diferentes escalas pronsticas de mortalidad propuestas para pacientes crticos y, segn el resultado de la evaluacin, dar prioridad al paciente con mayores posibilidades de supervivencia. Otro criterio que no debe quedar en el olvido son las necesidades de apoyo artificial (ventilacin mecnica, infusiones de medicamentos), el padecimiento de base y la tolerancia a la movilizacin fuera de su cama (fijaciones externas, obesidad mrbida, politraumatizado).
Escalas pronsticas de mortalidad aplicadas al triage en unidades de terapia intensiva En las unidades de terapia intensiva se aplican mltiples escalas pronsticas30,31 que permiten, desde el ingreso del paciente y durante su estancia, determinar su pronstico de gravedad y mortalidad. Una de las ventajas de estas escalas es que en virtud de las caractersticas del actuar diario en unidades de terapia intensiva, siempre se cuenta con los valores de las variables para poder calcularlas. Para definir cul de estas escalas es ms factible utilizar durante un evento de emergencia o desastre, debe darse preferencia a la que sea de mayor practicidad, y que no implique mltiples variables o trminos no comunes, porque no slo los intensivistas estn encargados de las unidades de terapia intensiva. Entre las principales escalas30,31 que hoy en da se utilizan estn: APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), SAPSII (Simplified Acute Physiology Score), MPM (Mortality Probability Model), MODS (Multiple Organ Dysfunction Score), LOD (Logistic Organ Dysfunction), SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), entre otras. Sin embargo, nuevamente insistimos en que ninguna se ha validado para el tema que nos compete, y en la bibliografa slo SOFA se ha utilizado para determinar el egreso del paciente de las unidades de terapia intensiva, y para determinar la atencin en saldo masivo de vctimas. La estimacin apropiada de la gravedad de la enfermedad permite definir el camino a seguir en la atencin del paciente crtico, al sobreponer el escenario de necesidad de evacuacin de las unidades de terapia intensiva y definir el triage para el egreso de los pacientes, permite utilizar eficientemente los recursos con los que cuenta la unidad, considerar las limitaciones que pueden generarse y, sobre todo, mantener una adecuada calidad en la atencin mdica de cada paciente. En este caso, la escala SOFA se ha propuesto en situaciones similares y puede utilizarse para servir de apoyo en estas decisiones; ejemplos donde se sugiere su uso son: el Foro Mdico y de Salud Pblica de Preparacin para Eventos Catastrficos: bases para la atencin durante una crisis, del Instituto de Medicina de Estados Unidos32 y la Reunin Cumbre de la Fuerza de Tarea para la atencin de cuidados crticos en masa33 sobre otras escalas. La sola utilizacin de esta escala an queda lejos de ser la panacea en el triage para evacuacin del paciente crtico; consideramos que deben evaluarse otros aspectos que den la pauta al mdico lder, en ese momento para la toma de decisiones ante sus pacientes y personal. Una propuesta interesante, y tal vez una de las primeras especficas en evacuacin del paciente de unidades de terapia intensiva, es la propuesta por el Hospital Universitario Insular de Gran Canaria34 donde clasifica en cuatro grupos a los pacientes, segn dos
factores principales: el primero relacionado con el esfuerzo teraputico que deben recibir y el segundo que valora la situacin clnica del paciente y la necesidad de soporte vital. Despus de la revisin y anlisis de la bibliografa se convoc a un consenso entre varios expertos en la atencin mdica en unidades de terapia intensiva del IMSS, quienes tomando en cuenta las caractersticas a las que nos enfrentamos en la labor da a da en nuestras terapias del Instituto, se lleg a la siguiente definicin de cuatro criterios para la toma de decisin en cuanto al triage para la evacuacin de los pacientes, (CuadroI) que al realizar las diferentes combinaciones y anlisis de cada uno de estos criterios, se observ la viabilidad de su aplicacin, y que en detalle son de fcil aplicacin y no implican mucho tiempo para poderlas evaluar (Figura1).
Para determinar el orden de evacuacin de los pacientes se consideran cuatro puntos: 1. Necesidad de apoyo mecnico ventilatorio La mayora de los pacientes internados en unidades de terapia intensiva tiene apoyo mecnico ventilatorio, de ah el primer lugar en la clasificacin. El simple hecho de requerir un ventilador mecnico implica una limitacin para la evacuacin inmediata porque se requiere disponer de este equipo en la zona de seguridad a donde ser trasladado. 2. Estado de conciencia determinado por la escala de coma de Glasgow (ECG) Es de fcil aplicacin y est ampliamente difundida entre todo el personal mdico y paramdico. Se decidi utilizar la escala ECG porque, aunque no fue creada para este aspecto, permite la clasificacin rpida del paciente. Evala tres parmetros independientes: apertura de ojos en cuatro puntos, respuesta verbal a cinco puntos y la motora de seispuntos. La puntuacin mxima y normalfue de 15 y la mnima3. En el paciente evaluado y con un puntaje puede clasificarse su estado de conciencia, que se aplica de la siguiente forma: despierto de 15 a 13puntos; somnoliento o con efectos residuales de sedacin 12 a 9 y en coma o sedado un puntaje menor de 8. Esta clasificacin es criticable porque puede haber pacientes despiertos que obedecen rdenes y la respuesta verbal no es valorable por contar an con cnula orotraqueal, por lo que puede hacerse una estimacin de esta variable. Se decide no aplicar escalas de sedacin y con la ECG se realiza la clasificacin. Si se buscan otras escalas se pierde la capacidad de crear una herramienta prctica y el logro del objetivo. Al evaluar el estado de conciencia, el objetivo es observar la capacidad de cooperacin del paciente. No es lo mismo tratar de movilizar a un paciente con una ECG de 15puntos que otro con una ECG de 12puntos, que podra ser el paciente con encefalopata. En este aspecto s tenemos pacientes sin ventilacin mecnica y su estado de conciencia permite su cooperacin. Se puede determinar su egreso en forma primaria, porque quiz no requiere gran cantidad de personal para su evacuacin. No as el paciente con poca cooperacin para su movilizacin que, aunque no requiera ventilacin mecnica, probablemente deber ser auxiliado con mayor cantidad de personal. 3. Puntaje segn la escala de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Una vez evaluados los puntos anteriores, la siguiente variable que permitir definir el orden de evacuacin ser la escala de SOFA (Cuadro II); esta variable se aplica, por lo general, en pacientes con ventilacin mecnica, o con alteraciones hemodinmicas, dao multiorgnico en quienes
Cuadro I. Criterios para clasificacin

Necesidad de apoyo mecnico ventilatorio. Nivel de estado de conciencia evaluado mediante la escala de coma de Glasgow. Escala de SOFA. Necesidades de equipo para soporte.
SOFA=Sequential Organ Failure Assessment.
Figura I.
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Cuadro II. Escala de SOFA

Score SOFA Respiracin PaO2/FIO2 SaO2 /FIO2 Coagulacin (plaquetas/ mm3) Hgado (bilirrubinas mg/dL) Cardiovascular (hipotensin) 0 > 400 > 150 000 < 1.2 Normotenso 1 < 400 221 - 301 < 150 000 1.2 1.9 PAM <70mmHg 2 < 300 142 - 220 < 100 000 2.0 5.9 Dopamina </=5mcg/mL o Dobutamina cualquier dosis 10 - 12 2.0 3.4 3 < 200 67 - 141 < 50 000 6.0 11.9 Dopamina >5mcg/mL o norepinefrina </=0.1mcg/mL 6-9 3.5 4.9 o <500 4 < 100 < 67 < 20 000 < 12.0 Dopamina >15mcg/ml o Norepinefrina >0.1mcg/mL <5 >5.0 o <200
SNC (ECG) Creatinina renal (mg/dL) o flujo urinarios (ml)
15 < 1.2
13 - 14 1.2 -1.9
SOFA=Sequential Organ Failure Assessment; PaO2=presin arterial de oxgeno; FiO2=fraccin inspirada de oxgeno; SaO2=saturacin arterial de oxgeno; mm3=milmetros cbicos; PAM=presin arterial media; mmHg=milmetros de mercurio; mcg/mL=microgramos por mililitro; ECG=escala de coma de Glasgow; mg/dL=miligramos por decilitro; mL=mililitros.
debe determinarse la prioridad de evacuacin de acuerdo con la gravedad y posibilidades de supervivencia. En muchas ocasiones la movilizacin de un paciente muy grave puede condicionar su inestabilidad hemodinmica o ventilatoria, llevarlo al colapso y fallecer. Esta variable aporta los parmetros para identificar el orden de evacuacin segn el pronstico del paciente; la importancia de este punto al determinar el triage para la evacuacin es la que nos recuerda que la indicacin de evacuar una unidad de terapia intensiva no debe hacerse a la ligera porque una mala decisin puede llevar a un desenlace catastrfico. 4. Necesidades de equipo de soporte para la evacuacin Al clasificar a los pacientes de acuerdo con los puntos anteriores, an no permite indicar el orden de la evacuacin porque algunas veces observaremos condiciones similares que nos pueden hacer dudar. Por esta razn, la siguiente variable es el equipo necesario para el traslado del paciente, y debe determinarse la cantidad de medicamentos y dispositivos necesarios para la movilizacin, como para mantenimiento en el lugar a donde se trasladarn, es decir, la zona de seguridad. Nunca ser lo mismo la movilizacin de un paciente despierto, con medicamentos intravenosos y monitoreo, que podra ser el caso de un paciente cardipata que est en espera de pasar a cateterismo, que la de un paciente despierto, sin ventilacin mecnica, que requiere movilizacin en bloque por lesin de la columna torcica, y con sonda endopleural por hemoneumotrax.
Para definir el orden de evacuacin de los pacientes de las unidades de terapia intensiva deben considerarse los medicamentos que se administran mediante bomba de infusin, debido a la precisin requerida en las dosis de cada frmaco; tambin debe pensarse en los dispositivos de cada paciente y valorar el tiempo que requiere el personal mdico y paramdico para preparar su movilizacin. Luego de aplicar estas variables se forman tresgrupos (Cuadro III) y con base en el anlisis realizado del lder actual de la unidad de terapia intensiva y de las caractersticas de los pacientes podr identificarse y decidir el orden de evacuacin y sus rdenes sern irrefutables, de lo contrario las discusiones retrasarn el traslado y pondrn en riesgo a los pacientes y al personal. Las polticas de salud establecen que existen situaciones excepcionales a este triage, y es el caso especfico de las pacientes ginecoobsttricas, quienes independientemente de su condicin clnica son prioridad en la evacuacin.35 Si en la evaluacin de la paciente queda claro que requiere atencin especializada y pronta por su gravedad, inmediatamente debern realizarse las gestiones necesarias para su traslado a otra unidad que cuente con la infraestructura para su atencin. El IMSS tiene hospitales exclusivos para atender pacientes ginecoobsttricas, lo que reafirma la circunstancia de que los planes de emergencia de cada hospital deben considerar la coordinacin interhospitalaria para este tipo de traslados. Una de las herramientas por las cuales se realiza esta gestin son los Centros de Operaciones en Emergencias y Desastres (CVOED).36
CuadroIII. Sistema de triage para definir el orden de evacuacin de los pacientes en unidades de terapia intensiva
Prioridad de evacuacin Grupo 1 Mortalidad25 Caractersticas clnicas de los pacientes No requieren ventilacin mecnica ECG 13 - 15 Necesidades bsicas de equipo y soporte para traslado Grupo 2 Requieren ventilacin mecnica (no invasiva, bajos parmetros) a) ECG 9 a 12 b) Sedacin Puntaje segn la escala SOFA Necesidades bsicas de equipo y soporte para traslado Grupo 3 Requieren ventilacin mecnica: a. FiO2 > 50% b. PEEP > 8 cm H2O c. Modo ventilatorio: controlado por volumen o por presin ECG < 8 a. Sedacin b. Estado de coma por dao neurolgico importante Puntaje segn la escala SOFA Necesidades bsicas de equipo y soporte para traslado
SOFA=Sequential Organ Failure Assessment; UTI=unidad de terapia intensiva; ECG=escala de coma de Glasgow; FiO2=fraccin inspirada de oxgeno; PEEP=presin positiva al final de la espiracin; cm H2O=centmetros de agua.
SOFA 1a8 puntos 9 a 16 puntos
UTI 1 a 5%
hospitalaria 7 a 16%
25 a 50
50 a 70%
17 a 24 puntos
> 75%
> 82%
Zona de seguridad Cuando se decide evacuar un hospital no necesariamente significa que los pacientes y personal deben pasarse a la calle o zonas aledaas; previamente las unidades deben considerar las necesidades a las que se enfrentarn en caso de requerir evacuar la unidad mdica37 y en especial a los de las unidades de terapia intensiva. El equipo mdico debe establecer las posibles zonas de seguridad que pueden ser externas o internas; las primeras son abiertas, lejanas de los edificios elevados para evitar la cada de mteriales que puedan desprenderse, y de las amenazas internas inherentes a un hospital (casa de mquinas, depsitos de combustible o gases medicinales, entre otros) y de las amenazas externas (transformadores, cables elctricos, ductos de gas natural o de Petrleos Mexicanos). La zona de seguridad interna es donde estn los elementos estructurales que permiten evitar el colapso de las reas que los contienen; como por ejemplo: los lugares cercanos a columnas o muros de contencin, la estructura alrededor de elevadores, o en lugares con contravientos. En esta zona se realizar el repliegue, preferentemente, de las personas
que habitan el edificio y, de preferencia, debern contar con varias rutas de acceso, con lneas vitales suficientes para la instalacin del equipo electromdico que se necesita para la atencin de los pacientes, accesibilidad para la transportacin terrestre y area, de tal forma que se facilite en caso necesario su reubicacin en otras unidades hospitalarias. La seleccin de la zona de seguridad debe considerar algunos requisitos estructurales y no estructurales; los estructurales se deben preferir espacios con elementos de seguridad estructural elevados, lugares con pasillos y corredores que permitan el traslado de pacientes con altos requerimientos de personal y equipo, establecer rutas principales y alternas y, preferentemente, estar marcados. Los elementos no estructurales son las lneas vitales de la unidad (agua, energa elctrica, gases medicinales, combustibles y comunicacin) (Cuadro IV). En el caso especfico de la energa elctrica es importante establecer que la zona de seguridad debe ser alimentada por el generador de energa elctrica de emergencia, o por plantas de luz porttiles. El nmero de cubculos a adecuar en la zona de seguridad estar en relacin con la propia capacidad instalada
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CuadroIV. Adecuaciones no estructurales en la zona de Seguridad

4 tomas de corriente por paciente por cubculo 1 toma de aire (presin positiva-negativa) por cubculo 1 toma de oxgeno por cubculo Iluminacin adecuada por cubculo Agua Drenaje Medidas que permitan el aislamiento de pacientes
positivos pueden sustituirse por procedimientos manuales, la movilizacin puede iniciarse cuando el cubculo bsico est instalado. En todo caso, la velocidad de adecuacin de la zona de seguridad o del rea de expansin ir dando la pauta para la movilizacin de pacientes desde las unidades de terapia intensiva al rea designada. Equipo para traslado En todas las unidades de terapia intensiva es necesario movilizar pacientes para que les realicen estudios o hagan procedimientos. No es raro que en esos movimientos sucedan accidentes, como la extraccin de la cnula orotraqueal o el inicio de inestabilidad hemodinmica, entre otros eventos que pese a la mejor preparacin para la movilizacin pueden suceder.38,39 La probabilidad de que estas situaciones se observen durante el movimiento del paciente en una evacuacin es mucho ms elevada, por lo que una vez establecida la necesidad de evacuacin de las unidades de terapia intensiva, es importante que se inicie la revisin y preparacin de los pacientes. Esto para que la movilizacin se realice, de preferencia, cuando se tengan las condiciones adecuadas; sin embargo, la presin por el tiempo disponible para efectuar la evacuacin depender del tipo de emergencia, a la que se est enfrentando y sta ser la clave en la preparacin. En esta preparacin es sumamente recomendable que en el carro rojo de la unidad de terapia intensiva exista una caja, o estuche de traslado con los elementos bsicos de atencin mdica para manipulacin de la va area, estado hemodinmico y sedacin. Durante el movimiento del paciente deber llevarse esta caja para estar en posibilidades de brindar la atencin requerida a lo largo del traslado (CuadroV). Para tener una proyeccin de los elementos requeridos para el traslado de recursos humanos y de equipo tcnico deben considerarse varios posibles escenarios. En general, pueden considerarse cuatrotipos de pacientes segn su condicin clnica: pacientes graves e inestables con posibilidades de recuperacin, pacientes graves e inestables con pocas o nulas posibilidades de recuperacin, pacientes graves estables con posibilidad de recuperacin, y pacientes estables que ya salieron de su gravedad, que estn de prealta o incluso ya han sido dados de alta de la unidad de terapia intensiva y esperan cama en piso. Con esta caracterizacin de las condiciones clnicas de los pacientes pueden distinguirse tres grupos de requerimientos de acuerdo con la complejidad de su traslado, el grupo de pacientes con requerimientos altos de traslado que est conformado por los pacientes graves e inestables, y representan el mayor reto para su movilizacin debido a sus condiciones clnicas.
de las unidades de terapia intensiva y del hospital en s; es decir, que depende del nmero de camas y ventiladores disponibles, bombas de infusin, monitores, equipos, tomas de aspiracin, entre otros y, de ser posible, considerar que en casos de emergenciao desastre, esta capacidad deber ampliarse, independientemente de cumplir con los requerimientos generados por la situacin de emergencia. El personal adscrito a la unidad de terapia intensiva ser el principal responsable de continuar la atencin de los pacientes, que se encuentren en la zona de seguridad ante la necesidad de evacuacin. En caso de requerirse la expansin del servicio se solicitar la participacin de otros mdicos y del personal paramdico que sean capaces de continuar la atencin y vigilancia de los pacientes. Cada especialidad mdica o quirrgica del hospital deber designar a los mdicos que acompaarn el desalojo de las unidades de terapia intensiva. La cantidad de mdicos depender, evidentemente, del nmero de pacientes a desalojar. Cuando se establezcan reas de expansin, los mdicos de otras especialidades participarn activamente en el tratamiento de pacientes, dejando al personal de las Unidades de terapia intensiva disponible para continuar la atencin de los casos nuevos, que requieran ser atendidos en las instalaciones naturales de la terapia. El personal de enfermera, laboratorio, inhaloterapia, camillera, servicios bsicos, asistentes mdicas, y trabajadoras sociales participarn en la implementacin para el desplazamiento y atencin de pacientes. El encargado de coordinar y validar que la zona de seguridad se encuentra en condiciones para iniciar la movilizacin de pacientes, ser designado por el jefe de servicio o el responsable del turno. El momento en el que se inicie la recepcin de pacientes en la zona de seguridad, depender de cada tipo de terapia que se considere evacuar. En el caso de las unidades de terapia intensiva generales, consideramos recomendable iniciar la aceptacin de pacientes en el momento en el que se tenga al menos 50% de las lneas vitales requeridas, para iniciar la ventilacin mecnica asistida, fundamentalmente tomas de corriente elctrica, oxgeno y aire. Si hay pacientes que no requieren ventilacin mecnica asistida, y el monitoreo, bombas de infusin u otros dis-
CuadroV. Los elementos a considerar en la caja de traslado

1 bolsa vlvula mascarilla 1 laringoscopio 2 cnulas orotraqueales 2 mpulas de atropina 2 mpulas de adrenalina 2 mpulas de norepinefrina 2 mpulas de midazolam 2 mpulas de vecuronio 2 jeringas de 5 mL 2 jeringas de 10 mL 4 agujas Torundas Agua inyectable para diluir
Cuando se deja al paciente en la zona de seguridad interna, slo debe permanecer una enfermerao el mdico para continuar su vigilancia y tratamiento, sobre todo si es el primer paciente en ser evacuado y an no hay ms personal mdico en la zona de seguridad interna. El resto del personal acompaante (otra enfermera, camillero, tcnico de inhaloterapia) debe regresar para continuar con el apoyo en la movilizacin de pacientes de la unidad de terapia intensiva. Si ya existen mdicos y enfermeras que puedan continuar con la vigilancia y el tratamiento en la zona de seguridad, la enfermera y el mdico podran regresar a la unidad de terapia intensiva para movilizar ms pacientes, esto depender de la situacin y los roles establecidos.
Conclusiones
Los desafortunados eventos sucedidos en nuestro pas en las ltimas dcadas nos han llevado a la imperiosa necesidad de crear una cultura de proteccin civil; sin embargo, un punto decisivo que no se haba determinado es la evacuacin de las unidades de terapia intensiva, y esto tal vez fue motivado por la premisa de que un hospital es lo ltimo a evacuar por su papel fundamental en la atencin a vctimas durante una emergenciao desastre, sobre todo gracias al papel que ha desarrollado el programa de Unidad Mdica Segura y Hospital Seguro.4,5 Sin embargo, la experiencia sigue sealando que hay situaciones que salen de este contexto y hacen necesario evacuar; como por ejemplo, durante un incendio. En la bibliografa, como tal, no hay una gua
El grupo de pacientes con requerimientos medios de traslado, que son los pacientes graves y estables que an cuando tambin requieren una cantidad importante de equipo y personal, su movilizacin se facilita por su estabilidad, y el grupo de pacientes con requerimientos bajos de traslado conformados por quienes ya salieron de su gravedad, y con factibilidad de continuar su tratamiento en piso. Cada uno de los grupos mencionados requiere diferentes medidas de vigilancia durante el traslado. En el CuadroVI se proponen algunos recursos que pueden considerarse al movilizar al paciente durante su traslado.
Cuadro VI. (Contina en la siguiente pgina) Grupo de traslado Altos requerimientos Recursos humanos Equipamiento 1 mdico 2 enfermeras 1 camillero 1 tcnico de inhaloterapia 1 camilla de traslado Frmacos Aminas vasopresoras (epinefrina, norepinefrina, vasopresina)
1 ventilador de traslado (de Frmacos cardioactivos (dopamina, preferencia un equipo fcil de movilizar, adaptar uno o dos tanques dobutamina, milrinona, amrinona) de oxgeno y que pueda manipular Frmacos de sedacin (midazolam, parmetros de ventilacin) fentanyl, flunitracepam) 1 monitor con funciones bsicas Frmacos miorrelajantes (vecuronio, de monitoreo de presin arterial, rocuronio) oximetra y electrocardiografa 3 bombas de infusin. Colocadas en pedestales que permitan su movilizacin Cristaloides o expansores de plasma Algn otro frmaco de vital importancia
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Cuadro VI. Medianos requerimientos 1 enfermera 1 mdico 1 camillero 1 tcnico de inhaloterapia 1 camilla de traslado 1 ventilador de traslado, de preferencia que sea un equipo fcil de movilizar, y funcin bsica, o incluso puede realizarse el trabajo con una bolsa vlvula mascarilla 1 monitor que tenga las funciones bsicas de presin arterial, oximetra, y electrocardiografa 1 bomba de infusin empotrada en pedestal que permita su movilizacin Bajos requerimientos 1 enfermera 1 camillero Recursos de equipamiento 1 camilla de traslado 1 ventilador bsico o bolsa vlvula mascarilla de ser necesario 1 monitor que tenga las funciones bsicas de medicin de presin arterial, oximetra y electrocardiografa 1 bomba de infusin empotrada en pedestal que permita su movilizacin (de ser necesario) Frmacos de sedacin Frmacos miorrelajantes Aminas vasopresoras Frmacos cardioactivos Aminas vasopresoras Frmacos cardioactivos Frmacos de sedacin Frmacos miorrelajantes
que indique la forma especfica en que debe realizarse la evacuacin de una unidad de terapia intensiva en caso de emergencia o desastre. Como la mayor parte de los artculos se refiere a experiencias de hospitales en particular, el IMSS conform un plan para esta situacin en el que se establecen lineamientos de actuacin y permiten la adecuada toma de decisiones. Desde el momento en que se emite la alarma inicial, el equipo de la unidad de terapia intensiva debe organizarse, coordinarse, identificar sus roles e iniciar la preparacin de los pacientes para que, en el momento en que se de la orden de evacuacin, se tenga la mayor cantidad de variables controladas y poder hacer una evacuacin ordenada, coordinada y segura para el paciente. Por esto es de suma importancia que los planes de emergencia hospitalarios estn actualizados, se tengan a la vista para el conocimiento de todo el personal hospitalario y, sobre todo, de la unidad de terapia intensiva para que en el momento de la emergencia todos sepan qu actividad deben realizar. Todos los hospi-
tales debe realizar simulacros que les permitan observar sus fortalezas y debilidades e identificar sitios de oportunidad, con la finalidad de conseguir los mejores resultados. Las sugerencias aqu asentadas son recomendaciones o lineamientos generales; queda a la facultad del lder de la unidad de terapia intensiva, o incluso del mismo equipo multidisciplinario, ajustar estas medidas de acuerdo con las condiciones especficas y necesidades de cada unidad de terapia intensiva, a las condiciones clnicas de los pacientes, las caractersticas de infraestructura y capacidades de cada hospital; finalmente, del tipo de emergencia a la que se estn enfrentando y que condicione la evacuacin. Referencias
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Cir Cir 2013;81:256-261.
Diagnsticos de museo
Jaime Lozano-Alczar
Resumen
Antecedentes: en el medio mdico de Mxico es comn utilizar el trmino diagnstico de camin para referirse al que puede hacerse slo con echar un vistazo a alguna persona, gracias al conocimiento y experiencia previos, con algo de imaginacin. Eso mismo, como especial privilegio, puede hacer el oftalmlogo al contemplar algunos cuadros de pintores famosos; es decir diagnstico de museo. Material y mtodos: la investigacin esttica e histrica efectuada durante aos proporcion el material. Resultados: se expusieron algunos ejemplos en obras de Sharaku, Georg Groz, Il Bronzino, De la Tour, Vermeer, Rembrandt, Reynolds, Remedios Varo, Tolouse-Lautrec, Picasso, Ingres y otros. Conclusiones: los diagnsticos de museo hacen ms interesantes los cuadros e incrementan el placer esttico. El arte puede servir como herramienta para la enseanza clnica de la oftalmologa. Palabras clave: oftalmologa, diagnstico, arte.
Abstract
Background: In Mexico among physicians it is common to use the term bus diagnosis to mean one that can be done only at looking someone, thanks to knowledge, experience and a bit of imagination. As a special privilege, ophthalmologists are able to do specialty diagnosis in some pictures of famous painters, then museums diagnosis. Methods: An aesthetic and historical research conducted for years provided the material. Results: We present herein some examples of portraits made bay Sharaku, Georg Groz, Il Bronzino, De la Tour, Vermeer, Rembrandt, Reynolds, Remedios Varo, Toulouse-Lautrec, Picasso, Ingres and others. Conclusion: The museums diagnosis enhance interest and aesthetic pleasure. Art could be useful as a tool for teaching clinical Ophthalmology. Key words: Ophthalmology, diagnosis, art.
Introduccin
Como mdicos en Mxico, todos hemos escuchado, o tal vez utilizado, la expresin diagnstico de camin para referirnos a los casos en que los conocimientos y experiencia nos permiten identificar, con un solo golpe de vista, el padecimiento que aqueja a alguna persona. Las enfermedades de los ojos se prestan especialmente para esto, permitiendo, en particular al oftalmlogo, este tipo de diagnsticos, sin importar el lugar en el que se encuentre. Los museos no son la excepcin, especialmente las pinturas ofrecen la oportunidad de hacer diagnsticos de museo por las anomalas o patologas oculares de los retratados.
Academia Mexicana de Ciruga Correspondencia: Dr. Jaime Lozano Alczar Fundacin Hospital de Nuestra Seora de la Luz Ezequiel Montes 135 Mxico 06030 DF. Telfono: 51-28-11-40, extensin 403 Correo electrnico: drjaimelozano@gmail.com Recibido: 6 de diciembre 2012. Aceptado: 8 de febrero 2013.
Material y mtodo
Anlisis esttico e histrico que se extendi varios aos y que me dio la oportunidad de encontrar interesantes cuadros en que los personajes retratados tenan anormalidades o patologas definidas en obras en las que la maestra del autor hace poco probable atribuir la anomala ocular a una simple falla tcnica. El grado de naturalismo es tal, que las pinturas podran, eventualmente, usarse como material docente.
Resultados
Empecemos por este leo sobre tabla (Figura1), de autor cataln desconocido, del sigloXV, en el que puede apreciarse que represent a Dios Padre con una doble endotropia, que corresponde a lo que clsicamente se llama un strabismus fixus1 o sndrome de fibrosis congnita de msculos extraoculares, en este caso del tipoII en la variedad de endotropia. Este raro sndrome suele presentarse de manera bilateral, es debido a herencia autosmica recesiva ligada a cromosoma, loccus11q13; ambos rectos mediales se hacen fibrosos, inelsticos y anclan los ojos en extrema aduccin, siendo imposible la abduccin, as como la elevacin o depresin.2.
Figura 1. Strabismus fixus.
Desde luego, no es que el pintor quisiese representar a Dios Padre con una imperfeccin, podra ser una falla tcnica, pero los otros personajes que aparecen en el cuadro no tienen este defecto y, en general, la factura del cuadro es muy buena dentro del estilo; creemos que ms bien es muestra de la bsqueda del pintor por representar la perfeccin de Dios, una alegora que nos da a entender que l puede mirarse a s mismo, a su interior, y por lo tanto, se conoce de manera absoluta, atributo del Ser Perfecto. Sharaku, grabador japons del sigloXVIII (Figura2) y Georg Groz, pintor moderno, alemn residente en Estados Unidos (Figura3), nos presentan personajes tambin con una doble endotropia, en el primer caso podramos atribuirlo a epicanto, por la raza del personaje; sera un pseudoestrabismo, y en el segundo podramos pensar en un cuadro adquirido debido a parlisis del VIpar craneal, en sentido estricto, es decir, bilateral, relacionada con hipertensin endocraneal. Esteban de Blois, rey de Inglaterra, en este retrato de autor desconocido (Figura4), que no es de buena factura, nos presenta una forma de endotropia comn, con el dere-
Figura 4. Endotropia. Plagiocefalia?
cho como ojo fijador; aunque tambin podra pensarse en un pseudoestrabismo relacionado con plagiocefalia. Continuando con aspectos de estrabismo, tenemos un ejemplo de exotropia, en este magnfico leo de Agnolo Bronzino, pintor manierista florentino, que representa aqu a un joven y elegante aristcrata (Figura5), como acostumbraba el pintor, en pose formal, con ropajes oscuros y fondo
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Lozano-Alczar J.
Figura 5. Exotropia.
luminoso.3 Se puede diagnosticar exotropia de importante magnitud, siendo el ojo fijador el derecho, y podemos imaginar, el ojo izquierdo ambliope. En la siguiente imagen (Figura6), Georges de la Tour, nacido en Lorena en el sigloXVII,4 en su obra El tramposo con el as de trbol, nos representa una mujer que al ver hacia arriba y a su lado derecho a uno de los personajes, eleva ms el ojo izquierdo que el derecho, nos muestra, entonces, lo que pudiera ser una hiperfuncin de msculo oblicuo inferior izquierdo o una restriccin a la elevacin del ojo derecho, que podra deberse a diversas causas. El mismo de la Tour nos presenta un ejemplo de presbicia (vista cansada). Vemos cmo San Jernimo, Padre y Doctor de la Iglesia, tuvo que echar mano de unos anteojos para poder leer, queremos suponer que revisando la Vulgata (Figura 7). Obviamente es un anacronismo, en su tiempo an no se inventaban los anteojos, parece que lo fueron hasta el sigloXIV,5 nueve siglos despus de la muerte del santo.6 Se supone que ya desde antes se conocan los lentes de aumento, tiles para el caso, pero no montados en un armazn para colocarse sobre la nariz. Recordemos que las personas sin ametropas o patologa ocular pueden leer de cerca hasta poco ms de los 40aos, antes de que se presente la presbicia; como ejemplo seleccionamos el bello leo de La muchacha leyendo
Figura 7. Presbicia.
Figura 6. Hiperfuncin de oblicuo inferior izquierdo.
(Figura8) de JanVermeer considerado el ms diestro para manejar el color entre los holandeses del sigloXVIII.2 La presbicia se manifiesta en el emtrope alrededor de los 40aos de edad, un poco antes en el hipermtrope; es la manifestacin de un proceso lentamente progresivo de disminucin en la amplitud de acomodacin del ojo a lo largo de la vida. Por eso es que los nios, gracias a su gran poder de acomodacin, se sienten cmodos leyendo muy de cerca; los adolescentes, en que el poder es menor, ya necesitan hacerlo a una distancia mayor y as progresivamente hasta que la presbicia hace que estirar el brazo ya no sea suficiente; es cuando hay que echar mano de lentes positivos para poder leer. Rembrandt nos presenta a una mujer (se piensa que es la madre del autor) cuya edad aparente nos remite a ms de 40aos, y que puede leer sin ayudas pticas (Figura9). Leer as a esta edad, solamente se puede deber a cuatro posibilidades: a. Siempre ha sido miope, b. Est miopizada por catarata(s) nuclear(es) incipiente(s), c. Est miopizada por hiperglucemia es diabtica. O menos probable, d. Ha sufrido un desplazamiento anterior del cristalino espontneo o por un traumatismo. As mismo, sir Joshua Reynolds , el insigne pintor nacido en Plympton, Inglaterra, en el sigloXVIII, presi-
dente fundador de la Royal Academy,7 en el retrato que hizo a Giuseppe Baretti nos deja saber que era miope alto (figura10). Se dice que este escritor italiano adjudic a Galileo la frase Eppur si muove (y sin embargo se mueve). A la edad en que est representado Baretti en la pintura, no habra otra posibilidad ms que la miopa para que pudiera leer a tan corta distancia, a menos que usara lentes de contacto que lo miopizarn a propsito, imposible en esa poca. A esa edad, tampoco se puede pensar en cataratas nucleares seniles. Como muri anciano a los 70 aos de edad, podemos descartar diabetes mellitus. Remedios Varo, nacida en Angls, Gerona, Espaa, en 1908 y fallecida en Mxico en 1963,8 pint en el ltimo ao de su vida Los Amantes (Figura11). De acuerdo con su escuela artstica, el surrealismo, el cuadro se nos presenta con simbologa esotrica, aparentemente relacionada con el poema La mort des amants de Baudeleire.9 Se puede apreciar que ambos personajes presentan un iris marrn y uno azul. Tenemos aqu dos casos de heterocromiairidum. Esta eventualidad poco comn en los humanos se describi desde la Antigedad, Aristteles la llam heteroglaucos (etimolgicamente: distintos verdes). Segn Plutarco, Alejandro Magno tena heterocromia. El emperador bizantino Anastasius Dicorus reciba este epteto por sus iris de diferente color.
Figura 8. Ausencia de presbicia.
Figura 9. Miopizacin.
Figura 10. Miopa.
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Lozano-Alczar J.
Figura 11. Heterocromiairidum.
La heterocromiairidum puede ser congnita o adquirida, y presentarse aislada o formando parte de varios cuadros clnicos: a. Heterocromia simple, sin patologa alguna. b. Heterocromia por disminucin simptica hereditaria. c. Sndrome de Claudio Bernard-Horner congnito. d. Uvetis heterocrmica de Fuchs. e. Heterocromia asociada con alteraciones sistmicas hereditarias con carcter dominante (atrofia hemifacial de Romberg, sndrome de HallermannStreif, xantomatosis cutnea). f. Heterocromia asociada con malformaciones oculares. g. Heterocromia secundaria a cuerpo extrao metlico intraocular retenido (siderosis, chalcosis), glaucoma crnico, uvetis diversas, etc.10 El pintor francs del sigloXIX Henri de Tolouse-Lautrec, nos muestra la dermatochalasis palpebral de Oscar Wilde (figura12).
Pablo Picasso, nos presenta un estafiloma anterior en el ojo izquierdo de La Celestina, posiblemente sea secuela de una lcera corneal perforada (Figura13). La perfeccin tcnica como retratista de Dominique Ingres, pintor francs del XVIII-XIX, nos permite conocer que el conde Gurier (Figura14) tena una orbitopata izquierda con proptosis e hipoftalmos; uno de los diagnsticos diferenciales sera una neoplasia de glndula lagrimal, o bien podra estar relacionado con el hecho de que los rasgos faciales recuerdan a la enfermedad de Crouzon, tal vez un poco disimulada, pues es costumbre de los pintores favorecer el aspecto del retratado para buscar quede complacido y les atraiga ms clientela. Esta pintura annima mexicana del sigloXIX (Figura15) nos hace pensar en toda una historia dramtica de empobrecimiento relacionado con la ceguera, al observar los ojos del anciano se aprecian opacificadas sus crneas, tal vez por distrofia combinada de Fuchs, quiz por descompensacin corneal secundaria a ciruga de cataratas. Muestra un ejemplar de El Monitor Republicano, tal vez el principal peridico de Mxico en la segunda mitad del sigloXIX.
Discusin
Si bien el lenguaje expresivo de la pintura moderna y contempornea, con su enorme variedad de estilos, se abre a un
Figura 12. Dermatochalasis.
Figura 13. Estafiloma anterior.
Conclusiones
Los museos con pinturas imitativas que retraten a personajes, ofrecen al oftalmlogo el privilegio de un factor ms para disfrutarlos: puede hacer diagnsticos de museo y adems, puede valerse de cuadros famosos como herramienta para enseanza clnica de la especialidad. Agradecimiento Mtra. Ana Lozano Santn, Historiadora del Arte.
Figura 14. Orbitopata izquierda enfermedad de Crouzon?
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Figura 15. Opacificacin corneal.
enorme abanico de posibilidades en la interpretacin subjetiva de cada obra, la pintura figurativa de los grandes maestros, por su alto grado de fidelidad, es una slida y rica fuerza expresiva que nos permite identificar no slo las personalidades y an sentimientos del personaje retratado, sino, adems, en ciertos casos, las dolencias que le aquejaban.
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Cir Cir 2013;81:262-263.
Carta al editor
Seor Acadmico Dr. Alejandro Reyes Fuentes Editor Ciruga y Cirujanos Seor editor: Agradezco la carta del doctor Shu Yip de la Universidad Cayetano Heredia. Creo que universalmente se entiende por ciruga global a systematic approach to considering surgery in the context of a broader umbrella of public health como lo plantean Catherine R. deVriesy Raymond R. Price (Universidad de Utah, USA) en su libro Global Surgery and Public Health: A New Paradigm, que cita el doctor Shu-Yip en su carta. Por supuesto que estoy de acuerdo con este planteamiento y con ofrecer tal tipo de cursos electivos, los cuales son muy comunes en las facultades de medicina de los EUA. Pero en nuestros pases de Amrica Latina los estudiantes encuentran en amplias regiones lo que los de EUA no ven en su pas, y creo que la exposicin a este tipo de problemas de salud pblica es muy alta. En cuanto a participacin en la elaboracin de manuscritos cientficos, siempre y cuando cuente con supervisin y asesora , ello hace parte de cualquier plan de estudios y debe ser reforzado. S, al estudiante, sobre todo, hay que llevarlo a desarrollar el pensamiento crtico que le permita el juicio racional frente a su paciente, el ser biolgico, cuyo comportamiento es impredecible por las leyes de la fsica clsica. El cirujano, fundamentalmente, debe manejar el riesgo, lo cual implica autonoma y juicio racional en la toma de decisiones basadas en conocimiento y experiencia, con la ayuda de la mejor evidencia externa, lo que hoy llamamos medicina basada en la evidencia. Atentamente Jos Flix Patio Restrepo, MD, FACS (Hon) jfpatinore@gmail.com
Encaminando a futuros cirujanos con la Ciruga Global

Sebastin Bernardo Shu-Yip*
Editor de la Revista Ciruga y Cirujanos: Ante todo, mis ms cordiales saludos a usted y al pblico lector. El motivo de la presente Carta al Editor es emitir un comentario sobre el artculo titulado: El papel de la educacin quirrgica en pregrado. El artculo menciona diversos aspectos que un futuro cirujano, encarnado todava como estudiante de medicina, debe de adquirir a lo largo de su preparacin en pregrado.1 A todo lo mencionado por el autor, se propone sumar dentro de la educacin quirrgica de pregrado, un innovador concepto, llamado Ciruga Global. Dicho concepto comprende a la ciruga como tema de salud pblica.2,3 Permite expandir el campo de accin del cirujano actual, llevndolo a trascender las paredes de la sala de operaciones hacia campos de carcter gerencial e investigador. Es este perfil del cirujano moderno, quien va a servir de puente entre las diversas especialidades y subespecialidades de la ciruga. Si bien, el alumno de pregrado carece de experiencia en la prctica clnica; y mucho menos, en procedimientos quirrgicos, sera interesante y productivo a la vez, su partici-
* Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia Correspondencia: Sebastian Bernardo Shu Yip Direccin: Felix Olcay 140, Miraflores. Lima, Per. C.P. LIMA 18 Tel.: (511) 447-5098 (Domicilio) Correo electrnico: sebastian.shu.y@upch.pe Recibido: 8-03-13 Aceptado: 16-04-2013
Carta al editor
pacin en la elaboracin de manuscritos cientficos, siempre y cuando cuente con supervisin y asesora. Mediante esta propuesta, enmarcada por la ciruga global, se promueve el pensamiento crtico, experiencia en el campo cientfico, y por ltimo, el inters en seguir una carrera quirrgica.4 El propsito de incluir la Ciruga Global dentro de la malla curricular de pregrado, como un curso electivo, abre las posibilidades de permitir a futuros cirujanos a interactuar en el campo quirrgico desde temprana edad sin representar un verdadero riesgo. Para finalizar, me gustara agradecer y felicitar al Dr. Jos Feliz Patio-Restrepo por su artculo que me permiti hacer estas reflexiones.
Referencias
1. Patio JF. El papel de la educacin quirrgica en pregrado. Ciruga y Cirujano 2011;79(1):77-82. Disponible en http://www.nietoeditores. com.mx/volumen-79-no-1-enero-febrero-2011/3277-el-papel-de-laeducacion-quirurgica-en-pregrado.html 2. deVries CR, Price RR. Global Surgery and Public Health: A new paradigm. 1 Edicin. Sudbury, MA: Jones &Bartlett Learning, 2012 p.29-53. 3. Farmer P, Meara JG. Invited commentary: The agenda for academic excellence in global surgery. Surgery 2012;153(3):321-322. Disponible en http://www.surgjournal.com/article/S0039-6060(12)00502-8/abstract 4. Patel MS, Khalsa B, Rama A, Jafari F, Salibian A, Hoyt DB, et al. Early intervention to promote medical student interest in surgery and the surgical subspecialties. J Surg Educ 2013;70(1):81-86. Disponible en http://www.jsurged.org/article/S1931-7204(12)00299-1/fulltext
263
NORMAS PARA LOS AUTORES

1. Ciruga y Cirujanos publica artculos en espaol e ingls, nacionales o extranjeros, previamente aprobados por el Comit Editorial de la Academia Mexicana de Ciruga. 2. Los artculos pueden enviarse por correo electrnico (cirugiaycirujanos@prodigy.net.mx) o llevarse directamente a la oficina de la revista en original impreso y archivo electrnico en CD, marcado con nombre del trabajo y software utilizado; deber anexarse el formato de cesin de los derechos de autor (firmado por todos los autores) que aparece publicado en la propia revista, en el que se hace constar que el artculo es indito. 3. El texto debe capturarse en computadora, a doble espacio, margen de 2.5 cm por lado, fuente tipogrfica Times New Roman a 12 puntos. 4. La extensin mxima de los trabajos es: Editorial: 5 cuartillas y 5 referencias; Artculo original: 20 cuartillas, hasta seis figuras, 6 cuadros y 45 referencias; Caso clnico: 10 cuartillas, hasta seis figuras y 30 referencias; Artculo de revisin o monografa: 15 cuartillas, hasta 6 figuras, 6 cuadros y 45 referencias; Artculo sobre historia de la medicina: 15 cuartillas, hasta 6 figuras y 45 referencias; Carta al editor: 1 cuartilla, 1 figura, 1 cuadro y 5 referencias. Ciruga y Cirujanos slo admite los editoriales y artculos sobre historia de la medicina elaborados por peticin expresa del Comit Editorial de la propia revista. El manuscrito debe comprender: 4.1 Primera pgina: ttulos completos y cortos en espaol e ingls, nombre del o los autores, la adscripcin relacionada con el trabajo a publicar. Para el autor al que se dirigir la correspondencia se deber escribir: nombre, direccin con cdigo postal, telfonos fijo (incluyendo clave lada) y celular (solo para la Revista), fax, correo electrnico. 4.2 Resmenes estructurados en espaol e ingls, donde las entradas de los prrafos sean anlogas a las partes del artculo (Antecedentes, Material y mtodos, etc.). Los resmenes no deben exceder 250 palabras. 4.3 Palabras clave y key words basadas en el MeSH (Medical Subject Headings); para obtenerlas consultar www.nlm. nih.gov/mesh/MBrowser.html 4.4 Texto del Artculo original integrado por las siguientes secciones: Antecedentes, objetivos e hiptesis Material y mtodos (que incluya el tipo de estudio, aspectos ticos y pruebas estadsticas) o caso clnico (segn corresponda) Resultados Discusin (aspectos ms importantes del trabajo) Conclusiones Agradecimientos Referencias Cuadros y figuras. Se utilizar el trmino Figura para citar por igual ilustraciones, esquemas, fotografas y grficas. Se utilizar el trmino Cuadro para citar por igual los cuadros y las tablas.
5.
6.
Los cuadros de datos tabulados que contengan exclusivamente texto debern elaborarse con la aplicacin Tabla de Word; los esquemas y diagramas, con Power Point; las grficas de pastel, barras, dispersin, etctera, con Excel. Para las fotografas en versin electrnica debe considerarse lo siguiente: El formato debe ser TIFF o JPG (JPEG). Slo si el tamao real de las imgenes resulta excesivo (ms de 500 kb por archivo), las imgenes pueden reducirse a escala; dada la prdida de resolucin, no deben incluirse imgenes que requieran aumento de tamao. La resolucin mnima aceptable es de 300 ppi. Si las fotografas se obtienen directamente con cmara digital la indicacin debe ser: alta resolucin.
7. Debe sealarse el lugar dentro del texto donde se incluirn las imgenes. 8. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies de figura al final, despus de las referencias; cada ilustracin, esquema y fotografa debe ser un documento individual. 9. Cuando los cuadros o figuras se obtengan de otro medio impreso o electrnico deber entregarse carta de autorizacin de la institucin donde se publicaron. 10. El texto no debe incluir abreviaturas, slo smbolos con aceptacin internacional. 11. Las referencias deben enumerarse progresivamente segn aparezcan en el texto (en estricto orden consecutivo ascendente y registrarse el nmero correspondiente utilizando superndices). Deben omitirse comunicaciones personales y pueden anotarse en prensa cuando un trabajo ha sido aceptado para publicacin en alguna revista; en caso contrario, referirlo como observacin no publicada. No usar la opcin automtica para la numeracin. 12. Cuando en una referencia los autores sean tres o menos deben anotarse todos, pero cuando sean cuatro o ms se indicarn solamente los seis primeros seguidos de y col. Ejemplos Publicacin peridica You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-314.
Ciruga y Cirujanos
Libro Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St Louis, MO: Mosby, 2002;210-221. Captulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Volgestein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw Hill, 2002;93-113. Base de datos o sistemas de recuperacin en internet Online Archive of American Folk Medicine. Los Angeles: Regents of the University of California 1996 (consultado 2007 Feb 1). Disponible en http://www.folkmed.ucla.edu/. Artculos de revistas en internet Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analysis and interpretation of noninferiority trials. Ann Intern 2006 Jul 4;145(1):62-69. Disponible en http://www.annals.org/reprint/145/1/62.pdf Para mayor informacin acerca de cmo citar fuentes no descritas en estas normas favor de consultar los ejemplos proporcionados por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
Para informacin complementaria de estas normas para los autores, se recomienda consultar la ltima versin de Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publications (abril de 2010), del International Committee of Medical Journals Editors, en la direccin electrnica www.icmje.org/urm_main.html 13. Los trabajos no aceptados se devolvern al autor principal. Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes Editor de Ciruga y Cirujanos Academia Mexicana de Ciruga Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS, Unidad de Congresos, Bloque B, tercer piso, Av. Cuauhtmoc 330, 06725 Mxico, D. F. Telfonos. (55) 57610574; 55880458; 57612581 Telfono directo: (55) 57610608 Conmutador: (55) 56276900, exts. 21266, 21269 Correo electrnico: cirugiaycirujanos@prodigy.net.mx
Aceptacin de cesin de la propiedad de los derechos de autor

(Este formato debe ser enviado con todos los manuscritos sometidos a consideracin y debe ser firmado por todos los autores del mismo) Los autores que firman al calce estn de acuerdo con transferir la propiedad de los derechos de autor del manuscrito titulado: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ a la Academia Mexicana de Ciruga, en el caso de que ste sea aceptado para su publicacin. Los autores estn de acuerdo tambin en que, de ser aceptado, la Academia Mexicana de Ciruga publique el artculo en un nmero subsiguiente de la revista Ciruga y Cirujanos, as como en cualquier otro medio de difusin electrnica. Los autores declaran que estn enterados y de acuerdo con el orden de autora sealado en el manuscrito original, que tuvieron una participacin en el estudio como para responsabilizarse pblicamente de l y que aprobaron la versin final del manuscrito enviado a Ciruga y Cirujanos. Los autores aseguran que el trabajo sometido es original; que la informacin contenida, incluyendo cuadros, figuras y fotografas, no ha sido publicada previamente o est en consideracin en otra publicacin; que de ser publicado no se violarn derechos de autor o de propiedad de terceras personas y que su contenido no constituye una violacin a la privacidad de los individuos en estudio. Los autores afirman que los protocolos de investigacin con seres humanos o con animales recibieron aprobacin de la institucin donde se realiz el estudio. Autor responsable: (1)__________________________________________________ (nombre completo) (2)__________________________________________________ (nombre completo) (3)__________________________________________________ (nombre completo) (4)__________________________________________________ (nombre completo) (5)__________________________________________________ (nombre completo) (6)__________________________________________________ (nombre completo) ______________________ (firma) _______________________ (firma) _______________________ (firma) _______________________ (firma) _______________________ (firma) _______________________ (firma)
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ISSN 0009-7411

rgano de Difusin Cientfica de la Academia Mexicana de Ciruga FUNDADA EN 1933

Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes

Dra. Gloria Loera Romo

M. en C. Gloria Esther Mercado Snchez

rgano de Difusin Cientfica de la Academia Mexicana de Ciruga FUNDADA EN 1933

Cir Cir 2013;81:177-180.

Tiempo y dosis en terapia de reemplazo renal

Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013

178 Ciruga y Cirujanos

Tiempo y dosis en terapia de reemplazo renal

Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013

180 Ciruga y Cirujanos

rgano de Difusin Cientfica de la Academia Mexicana de Ciruga

Pgina web: www.amc.org.mx

Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013

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Programa preventivo del delirio postoperatorio en ancianos

Ciruga General. Medicina Interna. Nuevo Sanatorio Durango.

Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013

CuadroI. Principales factores de riesgo para delirium postoperatorio

182 Ciruga y Cirujanos

Programa preventivo del delirio postoperatorio

Cuadro II. Estrategias especficas para la prevencin del delirium

Actividades y estimulacin mental

Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013

Residentes Enfermera Evaluacin deficiente

184 Ciruga y Cirujanos

Programa preventivo del delirio postoperatorio

Cuadro III. Relacin de pacientes con polifarmacia por servicio tratante

Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013

186 Ciruga y Cirujanos

Cir Cir 2013;81:187-195.

Terapia infusional: una alternativa en dolor de hombro post laparoscopia

Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013

188 Ciruga y Cirujanos

Terapia infusional en hombro doloroso

Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013

CuadroI. Tiempo quirrgico, dolor e intensidad en grupos de estudio

T. Qx.= Tiempo quirrgico

CuadroII. Eventos de dolor y escala visual anloga en grupos de estudio

% 9.5 31.5 38.4 88 33

EVA=escala visual anloga

190 Ciruga y Cirujanos

Terapia infusional en hombro doloroso

3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

Ketorolaco 1mg/kg Ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas

CuadroIII. Terapia de rescate en grupos de estudio

Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013

CuadroIV. Analgesia de rescate con fentanilo; dosis total en el transoperatorio

CuadroV. Frecuencia y dosis de rescate de fentanilo en cada grupo de estudio

192 Ciruga y Cirujanos

Terapia infusional en hombro doloroso

Ketorolaco 1 mg/kg Ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas mmHg en minutos (tiempo)

Figura4. Dixido de carbono espirado (etCO2) promedio en grupos de estudio.

Ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas mmHg en minutos (tiempo).

Figura5. Tensin arterial media promedio en el grupo de estudio.

Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013

CuadroVI. Eventos adversos trans-operatorio

194 Ciruga y Cirujanos

Terapia infusional en hombro doloroso

Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013

Cir Cir 2013;81:196-201.

Suprarrenalectoma laparoscpica: la mejor opcin de tratamiento quirrgico