UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERIA

LIBRETA DE ENFERMERIA PEDIATRICA

AUTORES: Aquino Torres Guillermina Gonzales Cervantes Yesenia Guzmn Rule Alejandra Hernndez Aguirre Jessica Villarreal Jurez Brenda Giovana

PROFESORES: Mtra. Mara de Jess Eugenia Carranza vila L.E.O. Judith Casimiro Ocampo L.E.O. Ivn Abrajan Garca Garca LIC. Hermelinda Ortega Sosa Fecha de entrega: : 23 DE SEPTIEMBRE 2013

CONTENIDO
LAVADO DE MANOS .............................................................................................................. 4 TECNICA DE LAVADO QUIRURGICO DE MANOS ............................................................... 6 CARTA DE DERECHOS DEL PACIENTE .............................................................................. 8 CDIGO DE TICA............................................................................................................... 10 METAS INTERNACIONALES ............................................................................................... 12 ENLISTADO DE NORMAS OFICIALES MEXICANAS QUE SE EMITEN EN PEDIATRIA ... 13 INDICADORES DE CALIDAD ............................................................................................... 15 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON ...................................................................... 16 SIGNOS VITALES EN PEDIATRIA ....................................................................................... 17 SOMATOMETRIA.................................................................................................................. 23 TABLA DE PERCENTILES: PATRONES DE CRECIMIENTO .............................................. 25 FORMULAS (TALLA, PESO, SUPERFICIE CORPORAL) .................................................... 36 VALORACIN DE APGAR, CAPURRO, BALLARD Y ANDERSON ..................................... 36 VALORACIN NEUROLGICA (GLASGOW, RAMSEY, SIGNOS MENNGEOS, PUPILAR) .............................................................................................................................. 39 VALORACIN CARDIOVASCULAR ..................................................................................... 42 VALORACIN MUSCULO- ESQUELTICA ......................................................................... 48 VALORACIN URINARIA ..................................................................................................... 50 VALORACIN NEURO-VASCULAR ..................................................................................... 53 VALORACION DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA ............................................. 54 VALORACIN DE TIPO DE CONVULSIN Y TRATAMIENTO DE URGENCIA ................. 57 ASEO Y BAO DEL PACIENTE PEDITRICO .................................................................... 61 TERAPUTICA INTRAVENOSA ........................................................................................... 61 POSICIONES TERAPUTICAS ............................................................................................ 70 BALANCE DE LQUIDOS ...................................................................................................... 71 TCNICA DE INMOVILIZACIN Y SUJECIN .................................................................... 74 INSTALACIN DE SONDA NASOGSTRICA Y OROGASTRICA ....................................... 76 INSTALACIN DE SONDA FOLEY ...................................................................................... 79 LAVADO GSTRICO ............................................................................................................ 81 VENDAJES ............................................................................................................................ 84 TCNICAS DE ALIMENTACIN ........................................................................................... 88 2

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS ......................................................................... 100 MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO REGLAS DE ORO .................................................. 101 TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO ......................................................................... 102 REGISTRO DE GLICEMIA .................................................................................................. 103 PLAN DE HIDRATACION .................................................................................................... 103 OXIGENOTERAPIA............................................................................................................. 109 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA ........................................................................................ 115 TCNICAS DE AISLAMIENTO............................................................................................ 119 CUIDADOS DE ENFERMERA ........................................................................................... 131 TRANSFUSION DE PRODUCTOS SANGUINEOS ............................................................ 133 MANIOBRA HEIMLICH ....................................................................................................... 139 REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN PEDIATRA ...................................................... 140 CLASIFICACIN SEGN EDADES PEDITRICAS ........................................................ 142 RCP BSICA ................................................................................................................... 144 RCP AVANZADO ............................................................................................................. 146 CANULAS ENDOTRAQUEALES. ....................................................................................... 147 EGRESO DEL PACIENTE .................................................................................................. 149 BIBLIOGRAFA .................................................................................................................... 156 TAXONOMAS ..................................................................................................................... 157

LAVADO DE MANOS
CONCEPTO: Consiste en frotar las manos enjabonadas en forma enrgica y breve en todas sus superficies y enjuagarlas despus con un chorro de agua. Es la tcnica bsica utilizada para prevenir la transmisin de infecciones por va contacto manual, eliminando por arrastre los microorganismos que quedan en ellas. OBJETIVOS: 1. Evitar diseminacin de grmenes: evitar la transmisin de microorganismos de una persona a otra. 2. Fomentar hbitos de higiene. 3. Disminuir el nmero de microorganismos en las manos. 4. Evitar infecciones por microorganismo resistentes, infecciones cruzadas. FUNDAMENTO CIENTFICO: La asepsia medica, incluye los procedimientos utilizados para reducir y evitar la propagacin de microorganismos. Son ejemplos de asepsia mdica el lavado de manos, utilizacin de guantes estriles y limpieza habitual del ambiente. La asepsia, se refiere a la ausencia de microorganismo, especialmente de los patgenos. Es decir un estado libre de infeccin. La antisepsia, es el conjunto de procedimientos teraputicos encaminados a preservar el organismo de grmenes infecciosos. Son todas las practicas que permiten reducir la transmisin de microorganismo productores de enfermedades ya sea directa o indirectamente. Reglas De Asepsia De lo limpio a lo sucio Del centro a la periferia De arriba hacia abajo De lo distal a lo proximal De adentro hacia afuera El uso del jabn para la asepsia de las manos es importante porque que altera la estabilidad de las membranas de los microorganismos patgenos, que son liposolubles, lo que permite la lisis bacteriana. La espuma de jabn es el efecto visible que se produce cuando las molculas de la sal de sodio reaccionan con el agua y las partculas de suciedad. Resulta que la molcula de sodio contiene una parte apolar hidrfoba y otra polar hidrofilica. La parte apolar se une con las partculas de suciedad, casi todas orgnicas; grasas, restos de comida, etc. mientras que la parte polar se une a las molculas de agua. MATERIAL Y EQUIPO: 1. Jabn liquido 2. Agua o gel alcoholado 3. Sanitas o toalla estril de un solo uso

Recomendaciones: Nunca se debe de olvidar quitar relojes, alhajas y mantener las uas cortas y libre de esmaltes. No debe de tocarse el grifo o lavamanos mientras esta lavndose las manos y evitar que se moje el piso y la ropa.

TECNICA DE LAVADO QUIRURGICO DE MANOS

CONCEPTO: Es el procedimiento que consiste en reducir el mayor nmero de microorganismos patgenos de las manos hasta los codos por medio de movimientos mecnicos y desinfeccin con productos qumicos antes de practicar una intervencin quirrgica. OBJETIVOS: 1. Disminuir el nmero de microorganismos existentes. 2. Cumplir con una norma de quirfano. 3. Darnos seguridad durante una intervencin quirrgica y as proteger al paciente. FUNDAMENTO CIENTFICO: La antisepsia, es el conjunto de procedimientos teraputicos encaminados a preservar el organismo de grmenes infecciosos. Son todas las practicas que permiten reducir la transmisin de microorganismo productores de enfermedades ya sea directa o indirectamente. Reglas De Asepsia De lo limpio a lo sucio Del centro a la periferia De arriba hacia abajo De lo distal a lo proximal De adentro hacia afuera MATERIAL Y EQUIPO: Lavamanos Jabn antisptico Dos cepillos estriles Frasco con solucin antisptica Paos, servilletas o papeles estriles Recipiente para desecho. PROCEIDIMIENTO 1. El lavado quirrgico de manos consta de tres tiempos. 2. El lavado es de diez minutos de manera escrupulosa. 3. Los movimientos en uas y codos se realiza 20 veces, en las otras reas se efectan diez veces. 4. Se efecta un lavado inicial medico o higinico, consiste en lavarse las manos hasta el tercio inferior del brazo con agua y enjuagarse. PRIMER TIEMPO. Tome el cepillo estril y vierta suficiente jabn sobre del mismo, dejndolo que corra a la mano y antebrazo y parte inferior del brazo 1. Empezar a cepillarse con movimientos circulares la palma de la mano (10 veces). 2. Continuar con los dedos y espacios interdigitales. 3. Se contina con el orden lateral de la mano y dedo meique, continuando con los espacios ungulares hasta el borde lateral del dedo pulgar y mano. 4. Continuar con el dorso de la mano iniciando con los dedos (del dedo pulgar al meique). 6

5. Se contina con el dorso. 6. Se contina con movimientos circulares en mueca. 7. Parte media del antebrazo. 8. Parte superior del antebrazo. 9. Parte inferior del brazo en sus caras anterior y posterior todo esto con movimientos circulares. 10. Se termina en el codo (20 veces) se deja el jabn y se enjuaga el cepillo, se vierte jabn y se realiza el procedimiento en la mano opuesta. SEGUNDO TIEMPO. Enjuagar la primera mano, entrando y saliendo del agua de la regadera sin regresar, dejando escurrir el agua de mano a codo, repita la tcnica del tiempo nmero a, hasta el tercio superior del antebrazo. Enjuague el cepillo y realice la tcnica en la opuesta. TERCER TIEMPO: Enjuague el cepillo y la mano que se lavo y repita el procedimiento hasta el tercio inferior del antebrazo (mueca). - Repita el procedimiento del lado opuesto. - Enjuague el cepillo y lo colquelo en la artesa, proceda a enjaguarse primero un brazo de mano a codo saliendo y entrando dejando escurrir el agua, enjuague el otro brazo de la misma manera. - Pase a la sala de operaciones con las manos en alto a la altura de los ojos. Proceda a secarse la mano empezando por los dedos, espacios interdigitales, palma, dorso, antebrazo y codo, voltee la toalla y seque la otra mano, de la misma manera. - Deseche la toalla y colquela en el lugar indicado.

CARTA DE DERECHOS DEL PACIENTE

1. Recibir atencin mdica adecuada El paciente tiene derecho a que la atencin mdica se le otorgue por personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda la atencin; as como a ser informado cuando requiera referencia a otro mdico. 2. Recibir trato digno y respetuoso El paciente tiene derecho a que el mdico, la enfermera y el personal que le brinde atencin mdica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de gnero, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompaantes. 3. Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho a que el mdico tratante les brinde informacin completa sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempre veraz, ajustada a la realidad. 4. Decidir libremente sobre su atencin El paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presin, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnstico o teraputico ofrecido, as como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales. 5. Otorgar o no su consentimiento vlidamente informado El paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que as lo seale la normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines de diagnstico o teraputicos, a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deber ser informado en forma amplia y completa en que consisten los beneficios que se esperan, as como de las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto mdico. Incluye las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigacin o en el caso de donacin de rganos. 6. Ser tratado con confidencialidad El paciente tiene derecho a que toda la informacin que exprese a su mdico, se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue ms que con la autorizacin expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio de investigacin al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligacin del mdico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley. 7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinin El paciente tiene derecho a recibir por escrito la informacin necesaria para obtener una segunda opinin sobre el diagnstico, pronstico o tratamiento relacionados con su estado de salud. 8

8. Recibir atencin mdica en caso de urgencia Cuando esta en peligro la vida, un rgano o una funcin, el paciente tiene derecho a recibir atencin de urgencia por un mdico, en cualquier establecimiento de salud, sea pblico o privado, con el propsito de estabilizar sus condiciones. 9. Contar con un expediente clnico El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atencin mdica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deber cumplir con la normativa aplicable y cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clnico veraz de acuerdo al fin requerido. 10. Ser atendido cuando se inconforme por la atencin mdica recibida El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando se inconforme por la atencin mdica recibida de servidores pblicos o privados. Asimismo tiene derecho a disponer de vas alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el personal de salud.

CDIGO DE TICA
Principios ticos fundamentales que sern necesarios para el apego y desempeo correcto en todas las intervenciones de enfermera, encaminadas a restablecer la salud de los individuos, basadas en el conocimiento mutuo y con respeto de la dignidad de la persona que reclama la consideracin tica del comportamiento de la enfermera. Beneficencia y no maleficencia. Se entiende como la obligacin de hacer el bien y evitar el mal. Se rige por los siguientes deberes universales: hacer o promover el bien y prevenir, apartar y no infringir dao o maldad a nada. Para la aplicacin de este principio se debe buscar el mayor bien para la totalidad; esto tiene una aplicacin individual y social. Justicia. La satisfaccin de las necesidades bsicas de la persona en su orden biolgico, espiritual, afectivo, social y psicolgico, que se traducen en un trato humano. Es un valor que permite ser equitativo en el actuar para la satisfaccin de las necesidades sin distincin de la persona. Autonoma Significa respetar a las personas como individuos libres y tener en cuenta sus decisiones, producto de sus valores y convicciones personales. A travs del consentimiento informado se protege y hace efectiva la autonoma de la persona, y es absolutamente esencial en los cuidados de enfermera. Valor fundamental de la vida humana. Este principio se refiere a la inviolabilidad de la vida humana, es decir la imposibilidad de toda accin dirigida de un modo deliberado y directo a la supresin de un ser humano o al abandono de la vida humana, cuya subsistencia depende y est bajo la propia responsabilidad y control. Por esto la vida es indispensable para el ejercicio de la libertad. Privacidad. El fundamento de este principio es no permitir que se conozca la intimidad corporal o la informacin confidencial que directa o indirectamente se obtenga sobre la vida y la salud de la persona. La privacidad es una dimensin existencial reservada a una persona, familia o grupo. Fidelidad. Entendida como el compromiso de cumplir las promesas y no violar las confidencias que hace una persona. No obstante, a veces pueden hacerse excepciones, cuando el bien que se produce es mayor que el cumplimiento de las mismas o cuando el bienestar de la persona o de un tercero es amenazado; pero es importante que estas excepciones las conozca la persona al cuidado de enfermera. Veracidad. Se define como el principio ineludible de no mentir o engaar a la persona. La veracidad es fundamental para mantener la confianza entre los individuos y particularmente en las relaciones de atencin a la salud. 10

Confiabilidad. Este principio se refiere a que el profesional de enfermera se hace merecedor de confianza y respeto por sus conocimientos y su honestidad al trasmitir informacin, dar enseanza, realizar los procedimientos propios de su profesin y ofrecer servicios o ayuda a las personas. Solidaridad. Es un principio indeclinable de convivencia humana, es adherirse con las personas en las situaciones adversas o propicias, es compartir intereses, derechos y obligaciones. Se basa en el derecho humano fundamental de unin y asociacin, en el reconocimiento de sus races, los medios y los fines comunes de los seres humanos entre s. Las personas tienen un sentido de trascendencia y necesidad de otros para lograr algunos fines comunes. La solidaridad debe lograrse tambin con personas o grupos que tienen ideas distintas o contrarias, cuando estos son un apoyo necesario para lograr un beneficio comn. Tolerancia. Este principio hace referencia a admitir las diferencias personales, sin caer en la complacencia de errores en las decisiones y actuaciones incorrectas. Tambin debe saber diferenciar la tolerancia de la fortaleza mal entendida o del fanatismo. Teraputico de totalidad Este principio es capital dentro de la biotica. A nivel individual debe reconocerse que cada parte del cuerpo humano tiene un valor y est ordenado por el bien de todo el cuerpo y ah radica la razn de su ser, su bien y por tanto su perfeccin. De este principio surge la norma de proporcionalidad de la terapia. Segn sta, una terapia debe tener cierta proporcin entre los riesgos y daos que conlleva y los beneficios que procura. Doble efecto. Este principio orienta el razonamiento tico cuando al realizar un acto bueno se derivan consecuencias buenas y malas. Se puede llegar a una formulacin sobre la licitud de este tipo de acciones partiendo de: -Que la accin y el fin del agente sea bueno; -Que el efecto inmediato a la accin no obstante no sea bueno, exista una causa proporcionalmente grave

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METAS INTERNACIONALES

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ENLISTADO DE NORMAS OFICIALES MEXICANAS QUE SE EMITEN EN PEDIATRIA

Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y del adolescente. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. Norma Oficial Mexicana NOM-009-SSA2-1993, para el fomento de la salud del escolar. Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, para la prevencin y control de la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, para la prevencin y control de enfermedades bucales. Norma Oficial Mexicana NOM-015/1-SCFI/SSA-1994, Seguridad e informacin comercial en juguetes - Seguridad de juguetes y artculos escolares. Lmites de biodisponibilidad de metales en artculos recubiertos con pinturas y tintas. Especificaciones qumicas y mtodos de prueba. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. para la vigilancia epidemiolgica. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atencin a la salud del nio. Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, para la prevencin y control de los defectos al nacimiento. Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, prevencin y control de enfermedades. Aplicacin de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano. Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales Norma Oficial Mexicana NOM-051-SSA1-1993, que establece las especificaciones sanitarias de las jeringas estriles desechables de plstico. Norma Oficial Mexicana NOM-052-SSA1-1993, que establece las especificaciones sanitarias de las sondas para drenaje urinario de hule natural estril modelo Foley. Norma Oficial Mexicana NOM-056-SSA1-1993, requisitos sanitarios del equipo de proteccin personal. Norma Oficial Mexicana NOM-066-SSA1-1993, que establece las especificaciones sanitarias de las incubadoras para recin nacidos. Norma Oficial Mexicana NOM-072-SSA1-1993, etiquetado de medicamentos. 13

Norma Oficial Mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002, Proteccin ambiental Salud ambiental - Residuos peligrosos biolgico-infecciosos - Clasificacin y especificaciones de manejo. Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-1995, Bienes y Servicios. Alimentos para lactantes y nios de corta edad. Disposiciones y especificaciones sanitarias y nutrimentales. Norma Oficial Mexicana NOM-149-SSA1-1996, que establece las especificaciones sanitarias de las sondas para alimentacin. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico. Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atencin mdica especializada. NOM-008-SCF1-1994, Sistema General de Unidades de Medida. NOM-012-SSA1-1993, Requisitos sanitarios que deben cumplir los sistemas de abastecimiento de agua potable para uso y consumo humano, pblicos y privados. NOM-127-SSA1-1994, Salud ambiental, agua para uso y consumo humano. Lmites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse el agua para su potabilizacin. NOM-016-SSA2-1994, Para la Vigilancia, Prevencin, Control, Manejo y Tratamiento del Clera. NOM-006-SSA2-1993, Para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud. NOM-011-SSA2-1993, Para la Prevencin y Control de la Rabia.

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INDICADORES DE CALIDAD
1- Trato digno 2- Ministracin de medicamentos por va oral

3- Vigilancia y control de la venoclisis instalada

4- Prevencin hospitalizados

de

cadas

en

pacientes

5-Prevencin de ulceras por presin a paciente 6- Prevencin de infecciones por sonda vesical hospitalizados instalada.

7- Vigilancia y control de hiperbilirrubinemia 8- Cuidados de enfermera al neonato de menos neonatal. de 1500gr.

9-Correcto control de registro Clnicos y notas de enfermera

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NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD: Todo aquello que es esencial al ser humano para mantener su vida o asegurar su bienestar. INDEPENDENCIA: Situacin en la que la persona satisface sus necesidades fundamentales por si sola, mediante las acciones adecuadas. DEPENDENCIA: Situacin en la que una o varias necesidades no estn satisfechas, porque no sabe, no puede o no recibe la ayuda necesaria. 1. Respirar con normalidad: funcin vital mediante la cual el organismo absorbe oxgeno y elimina dixido de carbono, proceso fundamental para mantener la vida y sin el cual, el resto de necesidades no tendra sentido alguno. 2. Comer y beber adecuadamente: tras conseguir el oxgeno requerido para las funciones vitales, el organismo necesita hidratarse y nutrirse de manera adecuada para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. La alimentacin requerida depender del ritmo y estilo de vida de la persona. 3. Eliminacin de los desechos del organismo: nuestro cuerpo procesa y elimina aquello que no necesita y que una vez usado se convierte en desecho txico. Nuestro organismo tiene diversas maneras de eliminar productos de desecho: heces, orina, sudor, aire... 4. Moverse y mantener una postura adecuada: el movimiento nos hace libres de hacer aquello que necesitamos, queremos o debemos. Cuando una persona ve limitado su movimiento, sea en mayor o menor grado, se ve obligado a pedir ayuda para actividades de su vida cotidiana. 5. Dormir y descansar: nuestro organismo necesita reponer fuerzas para emprender un nuevo da, el sueo reparador de la noche o los pequeos descansos en el da, hace que seamos capaces de proseguir con nuestros quehaceres. 6. Vestirse y desvestirse: una tarea tan simple como elegir la ropa que quieres llevar ese da y ser capaz de ponrsela uno mismo es sinnimo de independencia. 7. Mantener la temperatura corporal: encontrarse en un ambiente con la temperatura adecuada, ser capaz de regular tu organismo segn haga fro o calor, no tener una temperatura corporal que signifique hipo o hipertermia. 8. Mantener la higiene corporal: poder lavarse a diario sin ayuda, mantener la integridad cutnea... 9. Evitar los peligros del entorno: ser capaz de identificar los riesgos de la vida diaria, saber cmo actuar para prevenirlos y obrar en consecuencia. 10. Comunicarse, explicar emociones, necesidades, miedos y opiniones: tener vida social, un crculo de amistades, personas en las que apoyarse... 11. Creencias y religin: poder expresar y actuar de acuerdo a las creencias o religin de cada uno. 12. Trabajar: para sentirse realizado, til y parte de la sociedad. 13. Recreacin y ocio: tiempo de distraccin, disfrute y relajacin. 14. Adquirir conocimientos: Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un descubrimiento.

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SIGNOS VITALES EN PEDIATRIA

CONCEPTOS: Son los fenmenos o manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo vivo, en una forma constante estos son: 1.- Temperatura 2.- Respiracin 3.- Pulso 4.- Tensin arterial Temperatura El grado de calor mantenido en el cuerpo por el equilibrio entre la termognesis y la termlisis PRINCIPIOS: El aumento de la temperatura corporal es una respuesta aun proceso patolgico. La temperatura corporal se afecta con la edad, clima, ejercicio, embarazo, ciclo menstrual, estado emocional y enfermedad. La termognesis es el calor producido y la termlisis es el calor perdido, podemos conceptuar ala temperatura como el grado de calor mantenido en el cuerpo por el equilibrio entre la termognesis y la termlisis. Factores que afectan la produccin: 1.- Tasa metablica basal 2.- Actividad muscular 3.- Produccin de tiroxina 4.- Adrenalina, noradrenalina y estimulacin simptica. Factores que afectan la prdida de la temperatura 1.- Conduccin 2.- Convencin 3.- Vaporizacin 4.- Radiacin Frecuencia respiratoria Es el acto de respirar que incluye la entrada de oxigeno y la salida de bixido de carbono PRINCIPIOS: Tipos de respiracin Respiracin externa: Se refiere al intercambio de oxigeno o bixido de carbono entre los alvolos pulmonares y la sangre pulmonar Respiracin interna: Tiene lugar en todo el cuerpo y consiste en el intercambio de estos mismos gases entre circulacin sangunea y las clulas de los tejidos corporales. -Inhalacin o inspiracin: se refiere ala toma de aire hacia el interior de los pulmones. -Exhalacin o expiracin: se refiere a la eliminacin o movimiento de gases desde los pulmones ala atmsfera. Ventilacin: nos referimos al movimiento del aire de adentro y fuera de los pulmones -Hiperventilacin: se da cuando hay respiracin muy profunda y rpida. -Hipo ventilacin: cuando hay respiracin muy superficial. 17

Respiracin observada por e l personal de enfermera. *Costal (torcico): es la que involucra los msculos intercostales externos y otros msculos accesorios. *Esternocleidomastoideo (movimientos del pecho hacia arriba y hacia abajo) *Diafragmtica (abdominal): involucra principalmente la contraccin y relajacin del diafragma Y se observa por el movimiento del diafragma contraer el diafragma (su movimiento hacia abajo) Se valora: * Frecuencia: es el nmero de respiracin en una mitad de tiempo. * Profundidad: se determina con la observacin del movimiento del pecho (es la mayor o menor expansin en los dimetros torcicos segn el volumen del aire inspiracin). . Alteraciones: Apneas.: Breve periodo durante el cual cesa la respiracin. Bradipnea: lentitud anormal de la respiracin. Cheyne stokes: Respiracin rpida y profunda seguida por apnea. Eupenea: Respiracin con frecuencia y ritmos anormales. Disnea: Dificultad para respirar o respiracin dolorosa. Hipernea: Aumento anormal de la profundidad y frecuencia de los movimientos respiratorios. Kussmaul: Respiraciones rpidas profundas y sin pausas. Ortopnea: Incapacidad de respirar cuando se esta en posicin horizontal. Polipnea: Condiciones en que se aumenta la frecuencia respiratoria. Taquipnea: Rapidez excesiva de la respiracin en los movimientos superficiales. Pulso El pulso es expansin y contraccin repetida y regular de una arteria, producida por las ondas de presin de eyeccin de la sangre del ventrculo izquierdo durante la sstole cardaca. PRINCIPIOS: El pulso va a variar, segn la edad, el sexo, la talla, estado de salud y actividad del individuo. Los estados emotivos modifican la circulacin sangunea. La intensa ejercitada sobre la arteria altera la percepcin del pulso. Las caractersticas de los latidos cardiacos percibidos en las arterias superficiales informan las condiciones funcionales del corazn. Algunos medicamentos alteran las caractersticas del pulso. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los siguientes: Pulso carotideo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre. Pulso axilar, en los huecos axilares. Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia medial. Pulso radial, en cada mueca, en el lado externo de la cara anterior. Pulso femoral, bajo el pliegue inguinal, a cada lado. 18

Pulso radial.

Pulso femoral. Se busca bajo el ligamento inguinal, medial a la lnea media.

Pulso poplteo, detrs de las rodillas. Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendn extensor del ortejo mayor, pero en algunos casos es necesario abarcar un rea un poco ms lateral. Pulso tibial posterior, detrs de los malolos internos de cada tobillo.

Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos: La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar normal, aumentada. La frecuencia de los latidos. La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeas variaciones que se producen con la respiracin. Tensin arterial La tensin arterial es la forma en que las arterias reaccionan a la presin sangunea, lo cual se logra gracias a la elasticidad de sus paredes. La presin arterial es la fuerza ejercida por la sangre en las paredes arteriales y se mide en mm de Hg. El nivel de presin es el producto del gasto cardiaco por la resistencia vascular sistmica. La presin arterial puede ser regulada por factores extrnsecos e intrnsecos. PRINCIPIOS: Presin sistlica: es la presin mxima ejercida por la sangre contra las paredes arteriales, a medida que se contrae el ventrculo izquierdo e impulsa la sangre desde 19

l hacia la aorta. Se refiere al efecto de presin que ejerce la sangre eyectada del corazn sobre la pared de los vasos. Presin diastlica: es la presin mnima o el punto en que la presin disminuye cuando el corazn se encuentra en reposo, inmediatamente antes de la contraccin del ventrculo izquierdo. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica. Se refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presin que ejerce la sangre sobre la pared del vaso. Trastornos de la presin arterial Hipertensin arterial: es el aumento de la presin arterial, ya sea de la sistlica o de la diastlica. La hipertensin, junto con la hipercolesterolemia y el tabaquismo, es uno de los tres factores de riesgo cardiovascular ms importante y modificable. Es una enfermedad silente, en sus primeros estados. Hipotensin arterial: es el descenso de la presin arterial por debajo de los lmites normales. Las causas pueden ser: el exceso de calor, deshidratacin, efectos secundarios de algunos medicamentos, problemas cardacos, un shock emocional, muchas horas sin comer, incorporarse demasiado rpido tras un descanso prolongado (hipotensin ortosttica), una hemorragia, etc. OBJETIVOS Reconocer la relacin que existe entre los signos vitales, la actividad fisiolgica y los cambios fisiopatolgicos. Utilizar la informacin obtenida por la medicin de los signos vitales como factor determinante para valorar la evolucin del paciente, la respuesta al tratamiento y las intervenciones de enfermera. Reconocer y evaluar la respuesta individual del enfermo a los factores ambientales, internos y externos, segn se manifiestan por la medicin de los signos vitales. Vigilar los signos vitales con mayor frecuencia de la ordenada si el estado del paciente lo requiere. Comunicar los datos de los signos vitales a los mdicos con la terminologa correcta y registros adecuados para mejor tratamiento MATERIAL Y EQUIPO Frasco: con torundas alcoholadas o solucin antisptica Termmetro digital Baumanometro Estetoscopio PROCEDIMIENTO Toma de frecuencia respiratoria. 1. Contar las respiraciones por un minuto iniciando la cuenta cuando se eleve el trax. 2. Observa la amplitud, ritmo, y profundidad de la respiracin as como la coloracin de la piel, uas, dolor o sonido que presente el paciente. 20

3. Anotar el resultado en la hoja correspondiente con el bolgrafo del turno en que se esta. 4. Dejar cmodo al paciente. Temperatura axilar 1. Colocar al paciente en posicin decbito dorsal o sentado. 2. Limpiar el termmetro con una torunda con solucin antisepsia y secarlo con una torunda con movimientos rotatorios. 3. Pedirle al paciente que separe el brazo, colocarle el termmetro e indicarle que la oprima y coloque su mano sobre el trax. 4. Retirar el termmetro despus de tres a cinco minutos 5. Registrar el resultado en la hoja correspondiente con la tinta del turno que se encuentra 6. Limpiar el termmetro con una torunda de arriba hacia abajo 7. Dejar cmodo al paciente Para pulso 1. Tratar que el paciente se encuentre lo mas tranquilo posible, ya sea sentado o acostado. Para no provocar alteraciones en los valores normales del pulso. 2. Se toma el brazo del paciente, para localizar el pulso radial, a nivel de la mueca, en el lado externo de la cara anterior. 3. Se coloca el brazo del paciente sobre su caja torcica a nivel del diafragma. 4. Se anota los valores obtenidos en la hoja de registro. Toma de Tensin arterial. 1. Tratar que el paciente se encuentre lo mas tranquilo posible, ya sea sentado o acostado. Ya que si el paciente se encuentra bajo estrs, cansado o nervioso la tensin arterial va a verse alterada. 2. Localizar la arteria baslica mediante palpacin, para ah colocar el estetoscopio. 3. Colocar el baumanometro, procurando dejar las mangueras del lado donde no interrumpan para la medicin y colocar el medidor donde sea visible para tomar lectura. 4. Expandir el manquito. A medida que se expande, se comprime la arteria de forma gradual, la presin mxima debe llegar hasta 100 mmHg. 5. Hacer un desinflado lentamente. Entonces, es posible escuchar un sonido enrgico a medida que la contraccin cardiaca impulsa la sangre a travs de las arterias. El primer sonido audible, se corresponde con la presin mxima. 6. Despus, se permite que el manguito se desinfle lentamente, hasta que el sonido del flujo sanguneo desaparece. La lectura en este ltimo sonido, determina la presin diastlica o presin mnima, que se produce durante la relajacin del corazn. 7. Anotar en la hoja de registro la lectura obtenida. 21

VALORES NORMALES DE LOS SIGNOS VITALES

Frecuencia respiratoria RN- 1 mes 30- 40 RPM 1 mes- 1 ao 20-40 RPM 1 - 2 aos 20-30 RPM 2- 6 aos 20-30 RPM 6- 10 aos 18-24 RPM Adolescente 16-24 RPM

Oral Rectal Axilar

Temperatura 36.4-37.4 C 37-37.8 C 35.8-36.6 C

Edad 1 - 2 aos 2- 6 aos 6-12 aos 12-14 aos 14-18 aos Adultos

Frecuencia cardiaca Sistlica Diastlica 80-90 50-55 85-90 60-65 90-100 60-70 100-110 60-64 110-120 80-84 120 80

Frecuencia cardiaca RN 120- 170 LPM Lactante menor 120-160 LPM Lactante mayor 110-130 LPM 2- 4 aos 100-120 LPM 6- 8 aos 100-115 LPM 12-14 aos 80-100 LPM 14-18 aos 60-80 LPM

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SOMATOMETRIA
CONCEPTOS: Somatometra se refiere a la medicin del cuerpo especialmente en sus relaciones con la constitucin o biotipologa. Es la parte de la antropologa fsica que se ocupa de las mediciones del cuerpo humano. Las medidas corporales son: peso, longitud (talla) y permetros. PRINCIPIOS: Talla: Es La distancia comprendida entre el punto ms bajo y ms alto del cuerpo.la medicin cfalo-caudal del cuerpo. Peso corporal: volumen de masa corporal en gramos .El peso normal de un individuo en funcin de su edad, sexo y estatura, se obtiene mediante el clculo del ndice de Masa Corporal y se compara con la tabla de valores de acuerdo a la OMS (Organizacin Mundial De La Salud). Permetro: medicin del contorno de segmentos corporales. Permetro ceflico: es la medicin del permetro de la cabeza en su parte ms grande. Se mide la distancia que va desde la parte por encima de las cejas y de las orejas y alrededor de la parte posterior de la cabeza. Permetro torcico: Se realiza pasando la cinta mtrica, en los hombres, por las arolas mamarias y por debajo de las axilas, en las mujeres, evitando las prominencias que determinan las mamas. Permetro del muslo. Se refiere a la medicin que pasa junto al pliegue inguinal y de forma perpendicular al eje del muslo. Permetro de la pantorrilla. Medicin de la circunferencia a nivel de la pantorrilla en un plano perpendicular al eje de la pierna. Permetro del brazo. Medicin de la lnea perpendicular al eje del brazo izquierdo, en el punto equidistante de ambos extremos del hmero: acromion y olcranon. OBJETIVOS 1. Detectar medidas que no se ajusten a los ndices de normalidad corporal. 2. Valorar el crecimiento del individuo. 3. Hacer una comparacin entre un individuo sano o enfermo 4. Identificar factores de riesgo 5. Efectuar un diagnostico de salud 6. Dar un tratamiento medico adecuado. MATERIAL Y EQUIPO 1. Bascula para bebes 2. Papel Graf 3. Bascula romana con tallmetro o estadimetro 4. Cinta mtrica flexible.

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PROCEDIMIENTO: Toma de peso 1. Color el papel estraza sobre la bscula. En caso de los neonatos y lactantes se coloca un pao en la bascula para evitar la perdida de calor del nio, al ponerlo en contacto con la superficie fra y prevenir infecciones. 2. Se le pide al paciente que se quite zapatos y el exceso de ropa. Esto para no tener una medicin incorrecta. En caso de nios pequeos se toma con el nio desnudo. 3. Tomar la medida y anotar en hoja de registro. Cubrir al bebe para evitar la perdida de calor. Toma de la talla 1. Se registra apoyando la cabeza en el cursor del escalmetro formando entre ambos un ngulo de 90. La postura recomendada para la obtencin de la talla es con el sujeto descalzo, los talones juntos y puntas de los pies separadas, los brazos sueltos a los lados 2. Se le pide al paciente que respire profundo. Esto para lograr una mejor postura de la columna vertebral. 3. Colocar la rama horizontal del estadimetro hasta tocar el vrtice de la cabeza de tal manera que las dos ramas del estadimetro formen un ngulo recto. En caso de pequeos colocarlos en una posicin recta para medirlos con el tallimetro. 4. Anotar en la hoja de registro. Toma del permetro ceflico 1. Se coloca la cintra mtrica flexible sobre la parte ms prominente del occipucio y va desde a la parte por encima de las cejas y de las orejas. 2. Anotar la medicin en la hoja de registro Toma del permetro torcico 1. Puede ser tomada a nivel de axilas en la base del apndice xifoides o a nivel de las mamas. 2. Se le pide al paciente alzar sus brazos 3. Se anota la medicin en la hoja de registro Toma del permetro abdominal: 1. 2. 3. Se le pide al paciente que levante los brazos Se toma en la parte donde esta el menor contorno del abdomen, que suele estar localizado en el punto medio entre el borde costal y la cresta iliaca Se anota la medicin en la hoja de registro

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TABLA DE PERCENTILES: PATRONES DE CRECIMIENTO

PESO (kg) POR EDAD 0 MESES A 4 AOS 11 MESES NIAS
EDAD DESNUT. GRAVE DESNUT. MODERADA DESNUT. LEVE PESO NORMAL SOBRE PESO OBESIDAD

OBESIDAD +3 D.E. 4.3 5.6 6.7 7.7 8.6 9.3 10.0 10.5 11.1 11.5 11.9 12.3 12.7 13.0 13.2 13.5 13.7 14.0 14.2 14.5 14.7 15.0 15.2 15.5 16.0 16.4 16.8 17.1 17.5 17.8 18.1 18.5 18.8 19.1 19.4 19.7 20.0 20.2 20.5 20.8 21.1 21.3 21.6 21.8 22.1 22.3 22.6 22.8

MESES 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 AOS/MESES 2/0 2/01 2/02 2/03 2/04 2/05 2/06 2/07 2/08 2/09 2/10 2/11 3/0 3/01 3/02 3/03 3/04 3/05 3/06 3/07 3/08 3/09 3/10 3/11

-3 D.E. 1.8 2.2 2.7 3.2 3.7 4.1 4.6 5.0 5.3 5.7 5.9 6.2 6.4 6.6 6.7 6.9 7.0 7.2 7.3 7.5 7.6 7.7 7.9 8.0 8.3 8.4 8.5 8.6 8.8 8.9 9.0 9.1 9.2 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8

-2 D.E. 2.2 2.8 3.3 3.9 4.5 5.0 5.5 5.9 6.3 6.6 6.9 7.2 7.4 7.6 7.8 8.0 8.2 8.3 8.5 8.6 8.8 9.0 9.1 9.3 9.4 9.6 9.8 9.9 10.1 10.2 10.3 10.5 10.6 10.8 10.9 11.0 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.8 11.9 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4

-1 D.E. 2.7 3.4 4.0 4.7 5.3 5.8 6.3 6.8 7.2 7.6 7.9 8.2 8.5 8.7 8.9 9.1 9.3 9.5 9.7 9.8 10.0 10.2 10.3 10.5 10.6 10.8 11.0 11.2 11.3 11.5 11.7 11.9 12.0 12.2 12.3 12.5 12.6 12.8 12.9 13.1 13.2 13.3 13.5 13.6 13.7 13.9 14.0 14.1

MEDIANA 3.2 4.0 4.7 5.4 6.0 6.7 7.2 7.7 8.2 8.6 8.9 9.2 9.5 9.8 10.0 10.2 10.4 10.6 10.8 11.0 11.2 11.4 11.5 11.7 11.8 12.0 12.2 12.4 12.6 12.8 13.0 13.2 13.4 13.6 13.8 13.9 14.1 14.3 14.4 14.6 14.8 14.9 15.1 15.2 15.4 15.5 15.7 15.8

+1 D.E. 3.6 4.5 5.4 6.2 6.9 7.5 8.1 8.7 9.1 9.6 9.9 10.3 10.6 10.8 11.1 11.3 11.5 11.8 12.0 12.2 12.4 12.6 12.8 13.0 13.2 13.5 13.7 14.0 14.2 14.5 14.7 15.0 15.2 15.4 15.6 15.8 16.1 16.3 16.5 16.7 16.9 17.0 17.2 17.4 17.6 17.8 18.0 18.1

+2 D.E. 4.0 5.1 6.1 7.0 7.7 8.4 9.0 9.6 10.1 10.5 10.9 11.3 11.6 11.9 12.2 12.4 12.6 12.9 13.1 13.3 13.5 13.8 14.0 14.2 14.6 14.9 15.2 15.6 15.9 16.1 16.4 16.7 17.0 17.2 17.5 17.8 18.0 18.3 18.5 18.7 19.0 19.2 19.4 19.6 19.8 20.1 20.3 20.5

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4/0 4/01 4/02 4/03 4/04 4/05 4/06 4/07 4/08 4/09 4/10 4/11

10.9 10.9 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.5 11.6 11.7 11.8

12.6 12.7 12.8 12.9 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7

14.3 14.4 14.5 14.6 14.8 14.9 15.0 15.1 15.2 15.4 15.5 15.6

16.0 16.1 16.2 16.4 16.5 16.7 16.8 17.0 17.1 17.2 17.4 17.5

18.3 18.5 18.7 18.9 19.0 19.2 19.4 19.6 19.7 19.9 20.1 20.3

20.7 20.9 21.1 21.3 21.5 21.7 21.9 22.2 22.4 22.6 22.8 23.0

23.1 23.3 23.5 23.8 24.0 24.3 24.5 24.8 25.0 25.3 25.5 25.8

PESO (kg) POR EDAD 0 MESES A 4 AOS 11 MESES NIOS

EDAD MESES 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 AOS/MESES 2/0 2/01 2/02 2/03 2/04 2/05 9.0 9.0 9.1 9.1 9.2 9.3 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 11.2 11.4 11.5 11.7 11.8 12.0 12.3 12.5 12.7 12.9 13.1 13.3 14.0 14.2 14.4 14.6 14.8 15.1 15.7 15.9 16.1 16.3 16.6 16.8 17.4 17.6 17.8 18.0 18.3 18.5 DESNUT.GRAVE -3 D.E. 2.0 2.2 2.6 3.1 3.7 4.3 4.9 5.4 5.9 6.3 6.6 6.9 7.1 7.3 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 8.0 8.1 8.3 8.4 8.5 DESNUT. MODERADA -2 D.E. 2.4 2.9 3.5 4.1 4.7 5.3 5.9 6.4 6.9 7.2 7.6 7.9 8.1 8.3 8.5 8.7 8.8 9.0 9.1 9.2 9.4 9.5 9.7 9.8 DESNUT. LEVE -1 D.E. 2.9 3.6 4.3 5.0 5.7 6.3 6.9 7.4 7.8 8.2 8.6 8.9 9.1 9.4 9.6 9.8 10.0 10.1 10.3 10.5 10.6 10.8 10.9 11.1 PESO NORMAL MEDIANA 3.3 4.3 5.2 6.0 6.7 7.3 7.8 8.3 8.8 9.2 9.5 9.9 10.2 10.4 10.7 10.9 11.1 11.3 11.5 11.7 11.8 12.0 12.2 12.4 SOBRE PESO +1 D.E. 3.8 5.0 6.0 6.9 7.6 8.2 8.8 9.3 9.8 10.2 10.6 10.9 11.3 11.5 11.8 12.0 12.3 12.5 12.7 12.9 13.1 13.3 13.5 13.7 OBESIDAD +2 D.E. 4.3 5.6 6.8 7.7 8.5 9.2 9.8 10.3 10.8 11.3 11.7 12.0 12.4 12.7 13.0 13.2 13.5 13.7 13.9 14.1 14.4 14.6 14.8 15.0 OBESIDAD +3 D.E. 4.8 6.3 7.6 8.6 9.4 10.1 10.8 11.3 11.8 12.3 12.7 13.1 13.5 13.8 14.1 14.4 14.7 14.9 15.2 15.4 15.6 15.8 16.0 16.3

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2/06 2/07 2/08 2/09 2/10 2/11 3/0 3/01 3/02 3/03 3/04 3/05 3/06 3/07 3/08 3/09 3/10 3/11 4/0 4/01 4/02 4/03 4/04 4/05 4/06 4/07 4/08 4/09 4/10 4/11

9.4 9.4 9.5 9.6 9.7 9.7 9.8 9.9 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.8 11.9 12.0 12.1 12.2

10.7 10.9 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.7 11.8 11.9 12.0 12.1 12.3 12.4 12.5 12.6 12.8 12.9 13.0 13.1 13.3 13.4 13.5 13.7 13.8 13.9 14.0 14.2 14.3

12.1 12.3 12.4 12.6 12.7 12.9 13.0 13.2 13.3 13.5 13.6 13.8 13.9 14.1 14.2 14.4 14.5 14.6 14.8 14.9 15.1 15.2 15.4 15.5 15.7 15.8 16.0 16.1 16.3 16.4

13.5 13.7 13.9 14.1 14.3 14.4 14.6 14.8 15.0 15.2 15.3 15.5 15.7 15.8 16.0 16.2 16.4 16.5 16.7 16.9 17.0 17.2 17.4 17.5 17.7 17.9 18.0 18.2 18.3 18.5

15.3 15.5 15.7 15.9 16.0 16.2 16.4 16.6 16.8 17.0 17.2 17.4 17.6 17.8 18.0 18.2 18.4 18.6 18.7 18.9 19.1 19.3 19.5 19.7 19.9 20.1 20.3 20.5 20.7 20.9

17.0 17.2 17.4 17.6 17.8 18.0 18.3 18.5 18.7 18.9 19.1 19.3 19.5 19.7 19.9 20.1 20.4 20.6 20.8 21.0 21.2 21.4 21.7 21.9 22.1 22.3 22.6 22.8 23.0 23.3

18.7 19.0 19.2 19.4 19.6 19.8 20.1 20.3 20.5 20.7 21.0 21.2 21.4 21.7 21.9 22.1 22.4 22.6 22.8 23.1 23.3 23.6 23.8 24.1 24.3 24.6 24.8 25.1 25.4 25.6

TALLA (cm) POR EDAD 0 MESES A 4 AOS 11 MESES NIAS

EDAD MESES 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 -3 D.E. 43.4 46.7 49.6 52.1 54.3 56.3 58.0 59.5 60.9 62.2 63.5 64.7 65.8 66.9 67.9 -2 D.E. 45.5 49.0 52.0 54.6 56.9 58.9 60.6 62.2 63.7 65.0 66.2 67.5 68.6 69.8 70.8 -1 D.E. 47.7 51.2 54.4 57.1 59.4 61.5 63.3 64.9 66.4 67.7 69.0 70.3 71.5 72.6 73.7 MEDIANA 49.9 53.5 56.8 59.5 62.0 64.1 65.9 67.6 69.1 70.4 71.8 73.1 74.3 75.5 76.7 +1 D.E. 52.0 55.8 59.2 62.0 64.5 66.7 68.6 70.2 71.3 73.2 74.5 75.9 77.1 78.4 79.6 +2 D.E. 54.2 58.1 61.6 64.5 67.1 69.3 71.2 72.9 74.5 75.9 77.3 78.8 80.0 81.2 82.5 +3 D.E. 56.4 60.4 64.0 67.0 69.6 71.9 73.9 75.6 77.2 78.7 80.1 81.5 82.8 84.1 85.4

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15 16 17 18 19 20 21 22 23 AOS/MESES 2/0 2/01 2/02 2/03 2/04 2/05 2/06 2/07 2/08 2/09 2/10 2/11 3/0 3/01 3/02 3/03 3/04 3/05 3/06 3/07 3/08 3/09 3/10 3/11 4/0 4/01 4/02 4/03 4/04 4/05 4/06 4/07 4/08 4/09 4/10 4/11

68.9 69.9 70.8 71.7 72.6 73.4 74.3 75.1 75.9 74.9 75.6 76.3 77.0 77.6 78.3 79.0 79.6 80.3 80.9 81.5 82.1 82.8 83.4 84.0 84.5 85.1 85.7 86.3 86.8 87.4 87.9 88.4 89.0 89.5 90.0 90.5 91.0 91.5 92.0 92.4 92.9 93.4 93.8 94.3 94.7

71.9 72.9 73.8 74.8 75.7 76.6 77.4 78.3 79.1 78.1 78.8 79.6 80.3 81.0 81.8 82.5 83.2 83.8 84.5 85.2 85.8 86.5 87.1 87.7 88.4 89.0 89.6 90.2 90.7 91.3 91.9 92.4 93.0 93.5 94.1 94.6 95.1 95.6 96.1 96.7 97.1 97.6 98.1 98.6 99.1

74.8 75.9 76.9 77.9 78.8 79.7 80.6 81.5 82.4 81.3 82.1 82.9 83.7 84.5 85.2 86.0 86.7 87.4 88.1 88.8 89.5 90.2 90.9 91.5 92.2 92.8 93.4 94.0 94.7 95.3 95.8 96.4 97.0 97.6 98.1 98.7 99.3 99.8 100.3 100.9 101.4 101.9 102.4 102.9 103.5

77.8 78.9 79.9 80.9 81.9 82.9 83.8 84.7 85.6 84.5 85.4 86.2 87.0 87.9 88.7 89.5 90.2 91.0 91.7 92.5 93.2 93.9 94.6 95.3 96.0 96.6 97.3 97.9 98.6 99.2 99.8 100.4 101.0 101.6 102.2 102.8 103.4 104.0 104.5 105.1 105.6 106.2 106.7 107.3 107.8

80.7 81.8 82.9 84.0 85.0 86.0 87.0 87.9 88.9 87.7 88.6 89.5 90.4 91.3 92.1 93.0 93.8 94.6 95.4 96.1 96.9 97.6 98.4 99.1 99.8 100.5 101.2 101.8 102.5 103.1 103.8 104.4 105.1 105.7 106.3 106.9 107.5 108.1 108.7 109.3 109.9 110.5 111.1 111.6 112.2

83.7 84.3 86.0 87.1 88.1 89.2 90.2 91.1 92.1 90.9 91.9 92.8 93.8 94.7 95.6 96.5 97.3 98.2 99.0 99.8 100.6 101.4 102.1 102.9 103.6 104.3 105.0 105.7 106.4 107.1 107.8 108.4 109.1 109.7 110.4 111.0 111.6 112.3 112.9 113.5 114.1 114.8 115.4 116.0 116.6

86.6 87.8 89.0 90.1 91.2 92.3 93.4 94.4 95.3 94.1 95.1 96.2 97.1 98.1 99.0 100.0 100.9 101.7 102.6 103.4 104.3 105.1 105.9 106.6 107.4 108.2 108.9 109.6 110.3 111.0 111.7 112.4 113.1 113.8 114.4 115.1 115.8 116.4 117.1 117.7 118.4 119.0 119.7 120.3 121.0

TALLA (cm) POR EDAD 0 MESES A 4 AOS 11 MESES NIOS

EDAD MESES 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 -3 D.E. 43.6 47.2 50.4 53.2 55.6 57.8 59.8 61.5 63.0 64.0 -2 D.E. 45.9 49.7 52.9 55.8 58.3 60.5 62.4 64.1 65.7 67.0 -1 D.E. 48.2 52.1 55.5 58.5 61.0 63.2 65.1 66.8 68.3 69.7 MEDIANA 50.5 54.6 58.1 61.1 63.7 65.9 67.8 69.5 71.0 72.3 +1 D.E. 52.8 57.0 60.7 63.7 66.4 68.6 70.5 72.2 73.6 75.0 +2 D.E. 55.1 59.5 63.2 66.4 69.1 71.3 73.2 74.8 76.3 77.6 +3 D.E. 57.4 61.9 65.8 69.0 71.7 74.0 75.9 77.5 78.9 80.3

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10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 AOS/MESES 2/0 2/01 2/02 2/03 2/04 2/05 2/06 2/07 2/08 2/09 2/10 2/11 3/0 3/01 3/02 3/03 3/04 3/05 3/06 3/07 3/08 3/09 3/10 3/11 4/0 4/01 4/02 4/03 4/04 4/05 4/06 4/07 4/08 4/09 4/10 4/11

65.7 66.9 68.0 69.0 70.0 70.9 71.7 72.5 73.3 74.0 74.7 75.4 76.1 76.8 76.0 76.7 77.3 78.0 78.6 79.2 79.9 80.5 81.1 81.7 82.3 82.9 83.5 84.1 84.7 85.2 85.8 86.4 86.9 87.5 88.0 88.6 89.1 89.6 90.2 90.7 91.2 91.7 92.2 92.7 93.2 93.7 94.2 94.7 95.2 95.7

68.3 69.6 70.7 71.8 72.8 73.7 74.6 75.5 76.3 77.1 77.9 78.7 79.4 80.2 79.2 79.9 80.6 81.3 82.0 82.7 83.4 84.1 84.7 85.4 86.0 86.7 87.3 87.9 88.6 89.2 89.8 90.4 91.0 91.6 92.1 92.7 93.3 93.9 94.4 95.0 95.5 96.1 96.6 97.1 97.7 98.2 98.7 99.2 99.7 100.2

71.0 72.2 73.4 74.5 75.6 76.6 77.5 78.5 79.4 80.2 81.1 81.9 82.7 83.5 82.4 83.2 83.9 84.7 85.4 86.2 86.9 87.6 88.3 89.0 89.7 90.4 91.1 91.8 92.4 93.1 93.8 94.4 95.0 95.7 96.3 96.9 97.5 98.1 98.7 99.3 99.9 100.4 101.0 101.6 102.1 102.7 103.2 103.7 104.3 104.8

73.6 74.9 76.1 77.2 78.3 79.4 80.4 81.4 82.4 83.3 84.2 85.1 86.0 86.8 85.6 86.4 87.2 88.1 88.9 89.7 90.4 91.2 92.0 92.7 93.5 94.2 94.9 95.6 96.3 97.0 97.7 98.4 99.1 99.7 100.4 101.0 101.7 102.3 102.9 103.6 104.2 104.8 105.4 106.0 106.6 107.1 107.7 108.3 108.8 109.4

76.3 77.5 78.8 80.0 81.1 82.3 83.4 84.4 85.4 86.4 87.4 88.4 89.3 90.2 88.8 89.7 90.6 91.4 92.3 93.1 94.0 94.8 95.6 96.4 97.2 98.0 98.7 99.5 100.2 101.0 101.7 102.4 103.1 103.8 104.5 105.2 105.9 106.6 107.2 107.9 108.5 109.1 109.8 110.4 111.0 111.6 112.2 112.8 113.4 114.0

78.9 80.2 81.5 82.7 83.9 85.1 86.3 87.4 88.5 89.5 90.6 91.6 92.5 93.5 92.0 92.9 93.9 94.8 95.7 96.6 97.5 98.3 99.2 100.1 100.9 101.7 102.5 103.0 104.1 104.9 105.7 106.4 107.2 107.9 108.7 109.4 110.1 110.8 111.5 112.2 112.8 113.5 114.2 114.8 115.4 116.1 116.7 117.3 117.9 118.5

81.6 82.9 84.2 85.5 86.7 88.0 89.2 90.4 91.5 92.7 93.8 94.8 95.8 96.8 95.2 96.2 97.2 98.1 99.1 100.1 101.0 101.9 102.8 103.7 104.6 105.5 106.3 107.2 108.0 108.8 109.7 110.5 111.2 112.0 112.8 113.5 114.3 115.0 115.7 116.5 117.2 117.8 118.5 119.2 119.9 120.5 121.2 121.8 122.5 123.1

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FORMULAS (TALLA, PESO, SUPERFICIE CORPORAL)

El rea de superficie corporal (ASC) es la medida o clculo de la superficie del cuerpo humano. ASC = peso (Kg) x 4 + 7 / peso (Kg) + 90.

VALORACIN DE APGAR, CAPURRO, BALLARD Y ANDERSON

El test de Apgar es el examen clnico que se realiza al recin nacido despus del parto, en donde se realiza una prueba en la que se valoran 5 parmetros para obtener una primera valoracin simple (macroscpica), y clnica sobre el estado general del neonato despus del parto. El test se realiza al minuto, a los cinco minutos. La puntuacin al primer minuto evala el nivel de tolerancia del recin nacido al proceso del nacimiento y su posible sufrimiento, mientras que la puntuacin obtenida a los 5 minutos evala el nivel de adaptabilidad del recin nacido al medio ambiente y su capacidad de recuperacin.

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El test de Capurro (o mtodo de Capurro) es un criterio utilizado para estimar la edad gestacional de un neonato. El test considera el desarrollo de cinco parmetros fisiolgicos y diversas puntuaciones que combinadas dan la estimacin buscada.
Forma de la oreja (Pabelln) Tamao de la glndula mamaria Formacin del pezn Textura de la piel Pliegues plantares Aplanada, sin incurvacin (0 pts) No palpable (0 pts) Apenas visible sin areola (0 pts) Muy fina, gelatinosa (0 pts) Sin pliegues (0 pts) Sistema de Puntuaciones Borde sup. Todo el borde sup. parcialmente incurvado (16 pts) incurvado (8 pts) Palpable menor Palpable entre 5 y 10 de 5mm (5 pts) mm (10 pts) Dimetro menor de 7.5 mm, areola lisa y chata (5 pts) Fina, lisa (5 pts) Dimetro mayor de 7.5 mm, areola punteada, borde no levantado (10 pts) Ms gruesa, discreta, descamacin superficial (10 pts) Marcas bien definidas en la mitad anterior, surcos en mitad anterior (10 pts) Pabelln totalmente incurvado (24 pts) Palpable mayor de 10mm (15 pts) Dimetro mayor de 7.5 mm, areola punteada, borde levantado (15 pts) Gruesa, grietas superficiales, descamacin de manos y pies (15 pts) surcos en mitad anterior (15 pts) -

Marcas mal definidas en la mitad anterior (5 pts)

Gruesa, grietas profundas apergaminadas (20 pts) surcos en ms de la mitad anterior (20 pts)

A continuacin se suman las puntuaciones obtenidas (a esta suma la llamaremos P) y se aplica la siguiente frmula para obtener la edad gestacional estimada (que llamaremos E):

La prueba de Silverman y Andersen es un examen que valora la dificultad respiratoria de un recin nacido, basado en cinco criterios. Cada parmetro es cuantificable y la suma total se interpreta en funcin de dificultad respiratoria.

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El test de Ballard es una tcnica clnica comnmente usada para el clculo indirecto de la edad gestacional de un recin nacido.
Valoracin de la edad gestacional Adaptado de Dr. J. Ballard. Madurez fsica 0 1 2 3
2

Puntaje de madurez 5 pts = 26 sem 10 pts = 28 sem 15 pts = 30 sem

Piel

Gelatinosa, roja y transparente No hay

Lis, rosada Descamacin Plida, y superficial, grietas venas pocas venas raras venas visibles Abundante Ligeras marcas rojas Areola plana sin relieve Pabelln blando despliegue lento Ms fino Solo surco transverso anterior Areola punteada relieve: 12mm Pabelln incurvado fcil de enderezar Labios mayores y menores igual de prominentes reas lampias

Surcos Gruesa, profundos surcos<br no hay venas y arrugas Casi todo limpio

Lanugo Surcos plantares

No hay

Surcos en los Surcos en toda 2/3 la planta anteriores Areola elevada relieve: 34mm Formadas, firmes siempre enderezables Areola llena relieve: 510mm Grueso cartlago oreja rgida

Mamas

Apenas perceptibles Pabelln plano queda plegado

25 pts = 34 sem

Orejas

35 pts = 38 sem

Cltoris y Genitales labios (femenino) menores prominentes Escroto vaco sin arrugas

L. mayores Cltoris y grandes menores menores cubiertos pequeos completamente Testculos pndulos profundas arrugas

45 pts = 42 sem

Genitales (masculino)

Testculos en Testculos descenso descendidos pocas buenas arrugas arrugas

50 pts = 44 sem

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VALORACIN NEUROLGICA (GLASGOW, RAMSEY, SIGNOS MENNGEOS, PUPILAR)

La Escala de coma de Glasgow es una escala diseada para evaluar el nivel de consciencia en los seres humanos.

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Signos menngeos. Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin ( meningitis) o un sangramiento subaracnodeo, pueden aparecer signos especficos que orientan a esta condicin. Ellos son la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig. Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal, relajado, y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no est con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente est relajado y que no existen problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarse una idea de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritacin menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se est seguro de la estabilidad de la columna cervical. Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera ocurrir. Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Despus se repite con la otra extremidad. Cuando el fenmeno es bilateral, sugiere una irritacin menngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a una lumbocitica. Valoracin pupilar El tamao pupilar se valora a travs de la inspeccin de la pupila. Si el paciente est inconsciente, el explorador le levantar ambos prpados. Se han de valorar las pupilas de ambos ojos, observando la forma, la posicin y el tamao. Midriasis: Dilatacin/aumento del tamao pupilar (por dominio de la inervacin simptica). Puede deberse a una lesin grave del mesencfalo (Si va acompaada de arrectividad), ingestin de frmacos o drogas con actividad anticolinrgica, utilizacin de colirios diagnsticos o teraputicos, as como los traumatismos oculares directos. Miosis: Disminucin del tamao pupilar (por dominio de la inervacin parasimptica). Frente a una exposicin a la luz, el tamao pupilar disminuye rpidamente en condiciones normales. La miosis bilateral (de 1 a 2,5 mm) se observa con mayor frecuencia en los cuadros de encefalopata metablica y en las lesiones hemisfricas bilaterales y profundas como la hemorragia talmica o la hidrocefalia, afectacin del tronco cerebral. 40

Las pupilas puntiformes bilaterales (dimetro menor de 1 mm) y reactivas indican una sobredosis por narcticos, aunque puede observarse tambin en lesiones extensas de la protuberancia, producidas por hemorragias. Anisocoria: Diferencia de tamao entre ambas pupilas. Por lo general, el aumento unilateral de una pupila indica la presencia de una masa ipsilateral (del mismo lado) (lesin mesenceflica intrnseca). En las hemorragias cerebrales extensas que afecten al tlamo puede observarse miosis unilateral (en el ojo del mismo lado afectado). Reactividad pupilar Reflejo fotomotor Al iluminar un ojo con una fuente de luz, en condiciones normales, se observar la contraccin de la pupila del mismo. Reflejo consensuado Se valora al mismo tiempo que el reflejo fotomotor, observando, en condiciones normales, la contraccin de la pupila del ojo que no est iluminado. Reflejo de conjugacin de la mirada Valora la sincrona de ambos ojos durante el seguimiento de una luz en movimiento (hacia arriba, abajo, derecha e izquierda). Reflejo de la acomodacin Se basa en la variacin del tamao pupilar ante la visin de un objeto cercano y, seguidamente, otro lejano. El tipo respiratorio es la zona del cuerpo (trax y/o abdomen) que ms de desplaza o mueve al momento de la inspiracin (entrada del aire). El tipo espiratorio puede ser: costal alto o clavicular, abdominal o costo diafragmtico.

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VALORACIN CARDIOVASCULAR
Para valorar cualquier aparato o sistema del cuerpo es esencial iniciar una completa historia clnica seguida de una exploracin sistemtica. Tras ello dispondremos generalmente de una buena valoracin inicial, pudiendo completarse con algunas medidas no invasivas (toma de tensin arterial, frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno), o invasivas (valoracin analtica o toma de presiones invasivas). Tambin disponemos de una serie de tcnicas exploratorias para realizar una valoracin ms completa: electrocardiografa, radiografa torcica y eco cardiografa. Objetivos 1. Conocer cmo realizar una buena historia clnica dirigida al aparato cardiocirculatorio. 2. Aprender a realizar una exploracin fsica dirigida y las bases de la auscultacin cardiaca. 3. Conocer diferentes tcnicas no invasivas e invasivas de monitorizacin cardiovascular. 4. Reconocer los parmetros analticos bsicos para una valoracin cardiaca. 5. Conocimientos bsicos de electrocardiografa y ecocardiografa. 6. Radiologa torcica dirigida al aparato cardiocirculatorio. Historia Clnica: Iniciaremos la anamnesis interesndonos por los antecedentes gestacionales y perinatales (muy importante sobre todo en lactantes). Bsicamente recogeremos informacin acerca de infecciones virales (rubeola en el primer trimestre y otros virus en el tercer trimestre), medicaciones maternas posiblemente teratognicas, enfermedades maternas (diabetes, lupus, colagenopatas, cardiopatas). Recogeremos antecedentes familiares de enfermedades hereditarias que puedan asociarse a malformaciones cardiacas, enfermedades reumticas y cardiopatas. Posteriormente investigaremos sobre datos en la historia del nio que nos hagan sospechar una cardiopata: Retraso de crecimiento o escasa ganancia ponderal. Infecciones frecuentes de vas areas inferiores. Datos clnicos en su historia: taquicardia, palpitaciones, soplos cardiacos, taquipnea, cianosis, crisis hipxicas, encuclillamiento, edemas, artralgias, dolor torcico. Mala tolerancia al ejercicio. Medicacin. Enfermedades de otros sistemas o sndromes que asocien anomalas cardiovasculares. Exploracin fsica: Veremos la inspeccin, palpacin y ms especficamente la auscultacin cardiaca.

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En cuanto a la inspeccin hay que valorar el aspecto general, si est contento o irritable. Habr que valorar el estado nutricional y la coloracin cutnea (palidez, congestin, cianosis), sudoracin. Ver si tiene aspecto sindrmico. Habr que palpar el trax a nivel del corazn con intencin de identificar si presenta latido hiperdinmico o un frmito. Es importante tocar el pulso arterial para medir la frecuencia e intensidad del mismo y, ver si tiene irregularidades de ritmo. Palparemos asimismo los pulsos centrales: femorales y braquiales observando si son distintos. En cuanto a la auscultacin cardiaca es la exploracin por excelencia para detectar posibles malformaciones cardiacas que repercutan en alteraciones de los tonos cardiacos o presencia de sonidos extraos (soplos, clics, tercer o cuarto tono). Precisamos de un fonendoscopio que se compone de unas olivas conectadas a unos brazos metlicos de los que sale una goma que termina en una porcin metlica con dos partes: una membrana (para escuchar bien los tonos de alta frecuencia), y una campana (para los tonos de baja frecuencia). Los ruidos cardiacos bsicos son Primer ruido (R1): debido al cierre de las vlvulas tricspide y mitral. Segundo ruido (R2): secundario al cierre de las vlvulas artica y pulmonar. Los ruidos patolgicos son: o Tercer ruido (R3): debido a dilatacin ventricular y alteracin en la distensibilidad ventricular. Puede ser normal en nios o adultos jvenes. o Cuarto ruido (R4): por alteracin de la distensibilidad ventricular. o Ritmo de galope: por combinacin de R3 o R4 fuertes y taquicardia. Se escucha en la insuficiencia cardiaca congestiva. o Chasquido de eyeccin: suena como un desdoblamiento del primer tono. Se produce en las estenosis de valvas semilunares. o Chasquido mesosistlico: en el prolapso de la vlvula mitral. o Soplos: hay que analizar su intensidad (de 1 a 6), perodo del ciclo cardaco (sstole o distole), localizacin, transmisin y calidad. La clasificacin ms frecuente de los soplos se basa en la localizacin dentro de la etapa del ciclo cardaco y la duracin dentro de la misma: proto (inicio), meso (mitad), tele (final), pan u holo (en la totalidad de la etapa del ciclo), continuos (todo el ciclo cardaco). La caracterizacin del soplo cardaco nos da informacin sobre la malformacin cardaca que pueda tener el nio. Sin embargo los soplos ms frecuentes son los soplos inocentes (no patolgicos), que habitualmente comienzan hacia los 3 4 aos de edad y que se ven acentuados en situaciones de elevado gasto (frecuentemente la fiebre). Tcnicas no invasivas de monitorizacin cardiovascular: en primer lugar hablaremos de la toma de tensin arterial. Para ellos utilizaremos un manguito adecuado: la anchura deber ser entre un 40 y un 50% de la circunferencia del miembro o, cubrir aproximadamente las dos terceras partes del mismo. Los tensimetros ms fiables seran los 43

esfingomanmetros de mercurio cuya tcnica consiste en poner el fonendoscopio distal al manguito en la arteria correspondiente y despus de estar inflado el manguito ir soltando el aire hasta escucharse los primeros ruidos de Korotkoff (presin sistlica) y posteriormente su atenuacin y desaparicin (presin diastlica). Otras dos mediciones que se pueden realizar de manera no invasiva y de forma contnua son la frecuencia cardiaca y la saturacin. Para ello basta con disponer de un pulsioxmetro (conectando una sonda en un dedo, o la mano en lactantes) o un monitor multiparamtrico (que precisa adems colocar tres electrodos en el trax). La frecuencia cardiaca nos da idea sobre la actividad cardiaca y la saturacin de oxgeno nos informa sobre posibles anomalas cardiacas con cortocircuito intracardiaco. Tcnicas invasivas de monitorizacin cardiovascular: Para realizar estas mediciones deberemos disponer de accesos vasculares. Las medidas invasivas de monitorizacin cardiovascular contnua ms frecuentemente utilizadas en las unidades de cuidados intensivos son la medicin de la presin venosa central y la presin arterial. Para la primera deberemos de disponer de un acceso venoso central (vena femoral, umbilical, yugular o subclavia), y para la segunda de una arteria (frecuentemente umbilical, femoral o radial). Asimismo hay otro tipo de mediciones ms especficas que pueden monitorizar el estado del sistema cardiovascular. Y as tras una ciruga cardiaca es habitual que el cirujano deje instalados unos catteres en algunas cavidades cardiacas (cavidades auriculares frecuentemente), para realizar un mejor manejo postoperatorio. Otra medicin invasiva que es menos utilizada es el catter de Swan-Ganz, que mediante termodilucin nos da la medicin del gasto cardiaco. Valores analticos relacionados con la funcin cardiovascular: adems de una analtica bsica de rutina con hemograma, que nos permite conocer el valor de la hemoglobina que tiene el nio, y una bioqumica bsica que nos permita conocer la perfusin de diferentes rganos vitales del organismo (rin e hgado), La gasometra puede ser arterial con lo que veremos la presin parcial de oxgeno y dixido de carbono (en relacin con la funcin pulmonar y cardiaca), as como el bicarbonato, exceso de bases y pH para establecer si la posible alteracin es metablica o respiratoria (hablaremos de acidosis/alcalosis metablica/respiratoria). La gasometra venosa nos dice el grado de extraccin de oxgeno por parte de los tejidos y si obtenemos el valor del cido lctico conoceremos de forma indirecta la perfusin de los distintos rganos.

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VALORACIN MUSCULO- ESQUELTICA

Datos objetivos de la valoracin del aparato locomotor Exploracin fsica Inspeccin Palpacin Movimiento Valoracin muscular Inspeccin Recordar que el contacto inicial con el paciente sienta las bases de confianza para una relacin teraputica posterior. Observacin general de la postura, la simetra, el tamao, la marcha, los movimientos involuntarios, las deformidades y el uso de dispositivos de ayuda. Realizar la inspeccin de manera sistemtica para no olvidar aspectos de la exploracin. Anotar signos de alteracin Palpacin Palpar cuidadosamente cualquier zona anormal encontrada en la inspeccin o que el paciente refiera con molestias. Examinar sistemticamente de la cabeza a los pies o cabeza, cuello, hombros, codos, muecas, manos, espalda, caderas, rodillas, tobillos y pies. Realizar consecutivamente palpacin superficial y profunda con las manos calientes para evitar espasmos musculares Valorar o La temperatura de la piel o El dolor a la palpacin local o La inflamacin o La crepitacin o Observar las estructuras adyacentes, prominencias y marcas locales Movimiento Evaluar el rango de movilidad activa y pasiva o gonimetro: medicin del ngulo de movilidad de una articulacin Comparar el rango de movilidad de una extremidad afectada con el lado contrario Detener la exploracin si aparece dolor o existe resistencia Valorar el grado de incapacidad para sus actividades de la vida diaria Valoracin muscular Medir la fuerza muscular ejercida durante la contraccin, oponindole resistencia el examinador. Comparar la fuerza con la extremidad contraria (tener en cuenta el lado dominante) Escala de fuerza muscular 0 Nula. No hay deteccin de fuerza muscular. No hay movilidad. 48

 1 Indicios. Contraccin imperceptible (se aprecian con la observacin o la palpacin). No existe movilidad articular 2 Mala. Movimiento activo de una parte del cuerpo, con eliminacin de la gravedad. 3 Regular. Movimiento activo contra la gravedad pero no contra resistencia. 4 Buena. Movimiento activo contra la gravedad y con algo de resistencia. 5 Normal. Movimiento activo contra una resistencia completa sin evidencia de fatiga.

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VALORACIN URINARIA
El anlisis de la orina puede dividirse en tres etapas: Anlisis fsico: o Color, o Aspecto, o Olor Anlisis Qumico: o Densidad y pH, o Glucosa, o Protenas, o Sangre, o Cuerpos cetnicos, o Urobilingeno y Bilirrubina
Anlisis fsico Sano Infeccin Amarillo - mbar Amarillo -naranja Transparente Turbio No desagradable amoniaco

o Nitritos. o Cilindros, o Eritrocitos, o Leucocitos, o Clulas epiteliales, o Cristales, o Bacterias, o Hongos o Filamentos de moco

Anlisis microscpico:

Parmetro color aspecto olor

Pseudomona Azul - verdosa

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Anlisis microscpico Se realiza con el sedimento urinario obtenido por centrifugacin. Informa las clulas por campo, cilindros por preparacin, y bacterias, levaduras, cristales y moco por cruces (+: leve, ++: moderado, +++: aumentado, ++++: muy aumentado).
Parmetro eritrocitos Leucocitos Valor normal < 2-3 por campo < 3 por campo mujeres < 2 por campo hombres epiteliales < 3 por campo epiteliales Ocasionales No debe presentar No debe presentar No debe presentar Valor anormal Valor aumentado indica glomerulonefritis aguda o crnica, clculos renales. en Valor aumentado es indicativo de infeccin en urinaria Se correlacionan con la presencia de bacterias 1-2 clulas por campo indica un proceso de dao activo a nivel de los tbulos renales (+) son indicativas de infeccin (+) sugieren contaminacin vaginal o infeccin con la presencia de Cndida Parsitos Trichomonas vaginalis por contaminacin vaginal.

Clulas escamosas Clulas renales Bacterias Levaduras

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Definiciones Coluria: La orina de color oscuro llamado coluria es la excrecin del exceso de bilirrubina por va urinaria. Disuria: Es cualquier dolor, molestia o sensacin urente que se presenta al orinar. Enuresis-: emisin involuntaria de la orina durante el sueo. Hematuria: Es la presencia de sangre en la orina. Incontinencia Funcional: urgencia de miccin o contracciones de la vejiga tan fuertes que no dan espera para hacerlo en el receptculo apropiado. Incontinencia Total: salida continua e incontrolable de la orina. Polaquiuria: Incremento de la frecuencia en las micciones con o sin aumento del volumen total de orina. Poliuria: El volumen urinario excesivo, cuya denominacin mdica es poliuria, se refiere a la emisin anormal de grandes cantidades de orina cada da. Retencin Urinaria: vaciamiento incompleto de la vejiga.

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VALORACIN NEURO-VASCULAR
Las evaluaciones neurovasculares se realizan en paciente para determinar si la funcin nerviosa y circulacin sangunea a las partes del cuerpo son las adecuadas. Valoracin vascular perifrica Comprobar ambas extremidades y comparar Color (rosado, plido, ciantico) Temperatura (caliente, templada, fra, helada) Rellenado capilar (palidez del lecho ungueal) Pulsos (identificar diferencias en la velocidad y la calidad) fuerte, disminuido, ausente. Edema perifrico Edema con fvea (presente en lesiones graves) Ciantico extremidad fra/helada por dejado de la lesin: insuficiencia arterial. Extremidad caliente, azulada: mal retorno venoso Pulso disminuido o ausente: insuficiencia vascular

evaluar sensibilidad, funcin motora y dolor En la extremidad superior: se valoran los nervios radial, cubital y mediano mediante: abduccin y aduccin de los dedos Oposicin de stos Sensibilidad en los dedos Supinacin y pronacin de la mano En la extremidad inferior: se realiza valoracin sensitiva de los nervios perineal y tibial mediante: Flexin dorsal y plantar Para el nervio perineal: en la parte dorsal del pie, en el espacio interdigital entre primer y segundo dedos. Para el nervio tibial: golpeteo de la planta del pie Sensibilidad en los dedos Parestesia, entumecimiento, hormigueo: sensibilidad anormal. Sensibilidad disminuida, hipersensibilidad Prdida completa o parcial de sensibilidad (paresia, parlisis) Disminucin de la potencia o movilidad: alerta a comunicar. Dolor desproporcionado, que no cede con la analgesia: sndrome compartimental

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VALORACION DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA

Las quemaduras son lesiones en la superficie corporal que involucran piel, mucosas y tejido circundante ocasionadas normalmente por elementos fsicos, qumicos y/o biolgicos. Se producen generalmente en forma accidental, pero se han detectado casos en las que se producen intencionalmente. Clasificacin segn Severidad La American Burn Association (ABA) ha clasificado las quemaduras en leve moderada o severa teniendo el porcentaje de piel comprometida y su profundidad. Leve Se considera una quemadura leve cuando la profundidad de la quemadura sea de 1 o 2 grado y la superficie Corporal quemada es de 15% o menos en adultos y 10% en nios. Cuando la quemadura es de 3 grado, la superficie afectada debe ser menor al 2% en nios o adultos, mientras no afecten ojos, orejas, cara o genitales. Moderada Hablamos de quemadura moderada cuando la profundidad de la quemadura sea de 2 grado y comprometa entre 15-25% de la piel del adulto o entre 10-20% en los nios. Si la quemadura es de 3 grado, la superficie afectada debe estar entre 2-10% en nios o adultos, mientras no afecten ojos, orejas, cara o genitales. Grave Las quemaduras graves se caracterizan porque comprometen hasta la segunda capa de la piel (2 Grado) abarcando superficies mayores a 25% en el adulto y mayores a 20% de en nios. Cuando alcanzan el 3 grado, basta con abarcar ms del 10% de la superficie corporal para hablar de una quemadura grave. Primer grado Lesionan la epidermis que es la capa superficial de la piel, produce enrojecimiento de la piel, dolor al tacto, calor y edema con descamacin. Las molestias desaparecen a los 7 das del evento y no generan cicatriz ni cambios en la pigmentacin Segundo grado Estas quemaduras pueden ser: Superficial: Compromete la epidermis y parte superior de la dermis, sana fcilmente y se manifiesta con palidez, eritema y dolor. Se pueden presentar flictenas. Su cicatrizacin puede tardar entre 12 y 15 das. Profunda: (tarda ms tiempo y se puede convertir en una de tercer grado debido la infeccin), el dao en la piel es parcial y compromete la dermis. Los signos que podemos encontrar son: dolor, flictenas, sensibilidad al aire y en ocasiones, prdida de la parte de la piel en el lugar afectado. Cicatriza en aproximadamente18 das. 54

Tercer grado Estas quemaduras daan todas las capas de la piel, comprometen epidermis, dermis, tejido conectivo, tejido adiposo, msculo y/o hueso. Signos que encontramos: Perdida de piel La lesin suele ser indolora ya que los nervios quedan neutralizados, si representa dolor es consecuencia de las quemaduras de 1 y 2 grado que rodean a laherida. La piel se torna seca como cuero Edema Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cmputo de la superficie quemada que deriva de la Regla de los Nueves. La superficie corporal quemada se calcula en reas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el trax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El perin completa el 1% restante de la superficie corporal total.

Las lesiones trmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatolgicos se relacionan a la extensin de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como nio, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rpido de estimacin del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cmputo de la superficie quemada que deriva de la Regla de los Nueves. La superficie corporal quemada se calcula en reas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el trax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El perin completa el 1% restante de la superficie corporal total.
Regla de los Nueves
Aplicable para > 15 aos de edad:

Cabeza y Cuello........... 9% Brazos ........................ 18% Torso.......................... 36% Piernas ........................ 36% Perin ......................... 1%

La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal; igual para todas las edades. Este es un instrumento de evaluacin rpida de la extensin en quemaduras pequeas, en salas de urgencias y para TRIAGE en la escena del accidente, especialmente con mltiples vctimas quemadas

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Tabla de Lund - Browder Porcentajes relativos de reas corporales segn edad

rea Corporal Cabeza Cuello Tronco ant. Tronco post. Glteo der. Glteo izq. Genitales Antebrazo der. Antebrazo izq. Brazo der. Brazo izq. Mano der. Mano izq. Muslo der. Muslo izq. Pierna der. Pierna izq. Pie der. Pie izq.

Nac. ao 19 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 5.5 5.5 5 5 3.5 3.5

1 1-4 aos 17 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 6.5 6.5 5 5 3.5 3.5

5-9 aos 13 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8 8 5.5 5.5 3.5 3.5

10 -14 aos 11 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8.5 8.5 6 6 3.5 3.5

15 aos 9 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9 9 6.5 6.5 3.5 3.5

adulto 7 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9.5 9.5 7 7 3.5 3.5

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VALORACIN DE TIPO DE CONVULSIN Y TRATAMIENTO DE URGENCIA

Convulsin: Es una alteracin sbita en la actividad elctrica cortical, una descarga neuronal hipersincrnica, que se manifiesta clnicamente por alteracin de la conciencia por aparicin de sintomatologa motora, sensitiva o conductual. CAUSAS MS FRECUENTES DE CRISIS CONVULSIVAS EN RELACIN CON LA EDAD DE PRESENTACIN

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DESCRIPCIN DE LAS CRISIS MS FRECUENTES Convulsin tonico-clonico generalizada El paciente puede sentir que se aproxima una crisis al percibir uno de diversos fenmenos subjetivos. Durante algunas horas se puede sentir aptico, deprimido, irritable o en xtasis, con dolores abdominales, palidez enrojecimiento de la cara y cefalea pulstil, entre otros signos Fase tnica: Los signos motores iniciales son: Flexin breve del tronco, Apertura de la boca, los prpados y desviacin de los ojos hacia arriba. Los brazos se elevan y se colocan en abduccin, Los codos en semiflexin y las manos en pronacin. A esto sigue una fase de extensin ms prolongada, en dorso, cuello, luego brazos y piernas. Puede ocurrir un grito penetrante al sacudirse toda la musculatura en espasmo y emitirse el aire forzadamente a travs de las cuerdas vocales cerradas. Como los msculos respiratorios quedan en espasmo tnico, se interrumpe la ventilacin por unos cuantos segundos La piel y mucosas se tornan cianticas. Las pupilas se dilatan y no reaccionan a la luz. La vejiga puede vaciarse en sta etapa durante la fase postictal. Toda esta fase dura entre 10 y 20 segundos. Fase clnica: Comienza con un temblor generalizado leve, que corresponde en realidad a la relajacin repetitiva de la contraccin tnica. Se inicia con una frecuencia de 8 por segundo, cambia a 4 por segundo y rpidamente cede el camino a espasmos flexores violentos breves que se producen a descargas rtmicas y agitan a todo el cuerpo. La cara toma un color violceo y contorsionado por una serie de gesticulaciones. El paciente frecuentemente se muerde la lengua Se hacen prominentes los signos vegetativos (frecuencia cardaca y tensin arterial aumentada, pupilas dilatadas, abundante salivacin, sudoracin). La presin de la vejiga aumenta 6 veces durante sta etapa. Las sacudidas clnicas disminuyen en amplitud y frecuencia durante un perodo de30 segundos. El paciente se mantiene apneico hasta que termina la fase clnica, momento que se caracteriza por una inspiracin profunda.

Fase terminal o postictal: Todos los movimientos han terminado y el paciente se encuentra quieto y relajado. 58

Las pupilas iguales desiguales comienzan a responder a la luz. La respiracin puede ser tranquila estertorosa. Este estado persiste durante 5 minutos, despus de los cuales abre los ojos, empieza a mirar a sus alrededores y se manifiesta aturdido y confuso. Puede hablar y ms tarde no recordar lo que dijo. Frecuentemente caer en sueo profundo por agotamiento, que puede durar varias horas y despertar con cefalea pulstil. Cuando se haya recuperado, no recordar ninguna parte de la crisis salvo el aura, pero sabr que algo ha ocurrido. Ausencia petit mal Consiste en: Interrupcin de la conciencia que recibe el nombre de ausencia. El paciente clava la mirada fija y deja de hablar o de responder. Slo el 10 % de los pacientes queda totalmente inmvil durante el ataque; en los restantes se observa una descarga breve de movimientos clnicos finos de los prpados, los msculos faciales o de los dedos de las manos o movimientos asincrnicos de ambos brazos a un ritmo de 3 por segundo. No caen al piso, pueden incluso continuar con movimientos tan complejos como caminar o andar en bicicleta. Despus de 2 a 10 segundos restablece el contacto completo y readapta su actividad previa a la crisis.

Crisis Jacksoniana o motora focal Esta presenta: Giro forzado de la cabeza y de los ojos hacia el lado opuesto al lbulo irritativo, Se acompaa a menudo de contraccin tnica del tronco y extremidades de ese lado. Se inicia con una contraccin tnica de los dedos de una mano o un lado de la cara o pi; se transforman en movimientos clnicos de sas partes de manera anloga a lo que ocurre en las crisis T-C generalizadas. Los movimientos pueden quedar localizados o diseminarse desde la parte afectada hacia otros msculos del mismo lado del cuerpo.

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ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

Preparar material de emergencia y evitar enfriamientos. Colocar en posicin lateral y limpiar vas areas, verificar la respiracin, prepara oxgeno y terapia, para administrarla. Si el nivel de consciencia no mejora, proceder el ingreso hospitalario. Mantener en un medio con pocos estmulos sensoriales. La terapia durante la crisis convulsiva consiste en la administracin de 5mg de diazepan rectal. Para nios menores de dos aos y de 10 mg para los mayores de esa edad. Si la crisis no cede, est indicado diazepan IV y, si no remite, hidrato de cloral en forma de enema. Si la crisis se mantiene un mximo de 15 minutos, se utiliza cido valproico. En las convulsiones febriles simples no est indicada la terapia continua como profilaxis, ya que la recurrencia de las crisis suele ser infrecuente y puede provocar reacciones adversas, as como angustia a los padres. Es importante que conozcan la forma de disminuir la temperatura en cualquier proceso febril, para lo que se les indica el uso de diazepan rectal. Si el origen de la convulsin es etlico se suele administrar tiamina y suero glucosado (prescrito) para evitar la hipoglucemia. La terapia de los nios que padecen epilepsias consiste en un tratamiento sintomtico de carcter prolongado y, normalmente, su interrupcin acarrea la recurrencia de las crisis. La terapia que se aplica al nio epilptico debe tener las siguientes caractersticas: o Debemos saber los nios necesitan dosis ms elevadas que los adultos para obtener los mismos niveles plasmticos, excepto en los neonatos. Se suele iniciar la terapia con la cuarta parte de la dosis total necesaria, para evitar los sntomas adversos y se aumenta en las primera semanas. o Se debe evaluar el estado cognitivo durante el tratamiento ya que pueden manifestar hiperactividad o somnolencia. o Las reacciones dermatolgicas a los frmacos antiepilpticos son frecuentes y, en los nios menores de 2 aos, puede darse un mayor riesgo de hepatotoxicidad severa. o Despus de tres aos sin crisis se suele suspender la terapia, pero debe retirarse de modo progresivo. o La dieta cetgena, o rica en grasa, se utiliza como alternativa segura y efectiva en los nios con epilepsias refractarias al tratamiento farmacolgico, aunque no est exenta de complicaciones, como la gastritis o litiasis renal. Registrar acciones de enfermera y datos de inters registrando los siguientes factores: o Comportamiento antes del inicio del ataque. o Duracin del ataque en minutos. o En qu sitito se inici la contraccin o el retorcimiento y partes del cuerpo afectadas. o Movimientos oculares y cambios en las pupilas. o Tipos de movimiento. o Grado de transpiracin. o Incontinencia antes, durante o despus del ataque. o Frecuencias del pulso y de la respiracin. 60

o o o o o o

Postura del cuerpo. Color. Secreciones de la boca. Primera y ltima zona que se relaj. Comportamiento al terminar el ataque. Estado de conciencia.

ASEO Y BAO DEL PACIENTE PEDITRICO

Estos se llevaran a cabo con los siguientes objetivos: Eliminar desechos corporales. Proporcionar comodidad y prevenir infecciones al fin de contribuir al bienestar biopsicosocial del nio. Detectar alteraciones en el cuerpo del nio, descubrir lesiones inciales, motoras o locales que permitan un diagnostico y tratamiento oportuno El descanso y el relajamiento del paciente; as como mejorar la autoimagen favoreciendo el aspecto fsico y eliminando los malos olores. Se debe tomar en cuenta: El bao se realiza de forma cfalo-caudal Se debe tener el material y equipo preparado En neonatos el pH de la piel es de 5 por lo cual no es necesario el uso de jabn neutro El calor corporal se pierde por evaporacin, radiacin, conveccin, conduccin que se aumentan con el bao. La salud de la piel y las mucosas dependen de una nutricin e ingestin de lquidos adecuada. Indicaciones: -Bao de incubadora: Pacientes RN o lactantes que cursan eutermicos y con funcin respiratoria sin compromiso -Bao de tina: Neonatos que no se encuentren en incubadora y sin contraindicacin del procedimiento Bao de regadera: Preescolares y escolares en el rea de hospitalizacin.

TERAPUTICA INTRAVENOSA
Concepto: Es la introduccin de un catter en venas perifricas y centrales al torrente circulatorio para la administracin de frmacos o soluciones parenterales. Objetivos: -Conservar y reemplazar reservas corporales de lquidos, electrolitos, vitaminas, protenas y caloras en pacientes que no tienen un ingreso adecuado por va oral. -Restablecer el equilibrio cido-base, restituir el volumen sanguneo y/o de sus 61

componentes. -Conservar una va para administrara medicamentos, prevenir el desequilibrio hidroelectrolitico. Indicaciones: Cuando: No es posible administrar la medicacin o los lquidos por va oral. Se requiere efecto inmediato del frmaco. La administracin de sustancias es imprescindible para la vida.

Venas
La vena es la parte del sistema vascular que tiene como funcin el retorno de la sangre al corazn, con los productos de desecho del organismo. Consta de tres membranas o tnicas.- la intima, la media y la adventicia. Tnica ntima: es una membrana de endotelio que se contina desde los capilares hasta el endocardio. El trauma de la intima durante la insercin de cualquier mtodo de perfusin endovenosos comienza aqu, teniendo luego relacin con las complicaciones posteriores, en concreto con la produccin de flebitis mecnica estril.

Tnica media: compuesta de clulas musculares y tejido elstico depositado circularmente alrededor del vaso.

Tnica adventicia: consiste en tejido conectivo areolar, compuesto por una fina red de colgeno y fibras elsticas. En esta tnica se percibe la penetracin de la vena con un pop y puede formarse un hematoma en caso de no hacer una correcta ven puncin. 62

VIAS DE ACCESO:

La identificacin de la vena debe realizarse por visin y palpacin, determinando: Trayecto Movilidad Dimetro Fragilidad Resistencia a la puncin 63

 Vlvulas visibles y bifurcaciones

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CATETER VENOSO PERIFERICO DE LINEA MEDIA (CVPM) Longitud 7 a 20 cm Se inserta en la fosa ante cubital en el paquete vascular debajo de la axila Permanencia de 2 a 4 semanas si no hay complicaciones Tratamiento con frmacos poco irritantes de media duracin CATETER CENTRAL DE INSERCION PERIFERICA (PICC) Se inserta en las venas ceflicas y baslicas en miembros superiores Tcnica estandarizada para corta estancia Restablece y conserva el equilibrio hidroelectrolitico CATETER VENOSO CENTRAL(CVC) El extremo distal del catter se encuentra en la vena cava superior

INFILTRACION: Salida inadvertida de solucin irritante al tejido celular subcutneo Causas: Mala sujecin del catter. Debilidad de la pared venosa Irritacin por Medicamentos. Manifestaciones: Edema 66

 Enfriamiento Dolor Palidez de la piel. Velocidad de infusin lente Intervenciones Identificar el grado de complicacin utilizando la siguiente escala: Retirar el catter sin importar el grado de infiltracin presente Elevar la extremidad afectada Aplicar calor para favorecer la reabsorcin

Medidas preventivas: Fijar correctamente el catter Controlar las medicaciones irritantes Conocer tipo de concentracin de la medicin a infundir adecundola al calibre y va de administracin EXTRAVASACION: Salida inadvertida de solucin vesicante a los tejidos circundantes Causas: Sujecin inadecuada del catter Fragilidad de la pared venosa Irritacin al administrar la medicacin o soluciones hipertnicas Manifestaciones: Piel fra, edema, dolor (sensacin quemante), enrojecimiento Ausencia de flujo sanguneo , goteo lento Intervenciones: Detener la infusin Aspirar a travs del catter el liquido infundido, lo mas posible Elevar la extremidad Valorar la circulacin local 67

Considerar, de ser necesario, la administracin local de un antagnico para limitar el dao al tejido lesionado Medidas preventivas: Sujecin adecuada del catter Extremar los cuidados en caso de administrar medicamentos vesicantes Conocer el tipo y concentracin de la medicacin a infundir , adecundola al calibre y va de administracin TIPOS DE SOLUCIONES Soluciones Coloides: Contienen partculas de alto peso molecular No atraviesa las membranas capilares Aumentan la presin osmtica plasmtica Retiene agua en el espacio intravascular Incrementa la efectividad del movimiento de fluidos Es un agente expansor plasmtico Produce efectos hemodinmicas mas rpidos y sostenidos Soluciones cristaloides: Contiene agua, electrolitos y/o azucares en diferentes porciones se dividen en:Isotnicas: Misma presin osmtica que la del plasma sanguneo 280-310 mOsm/L, Alto ndice de eliminacin. Ejemplo: Cloruro de sodio 9%, ringer con lactato Hartmann Hipotnicas: Menor presin osmtica , Provoca que las clulas se distiendan, Se distribuyen a travs del agua corporal. Agua isotonizada y glucosa Ejemplo: Glucosada al 5% y solucin mixta. Hipertnicas: Mayor presin osmtica, Aumenta concentracin de solutos en el plasma, Restituye el equilibrio osmtico as las clulas disminuyen su tamao. Ejemplo: Glucosada al 10% y 50% nutricin parenteral

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INSTALACION

Seleccione el sitio anatmico de instalacin iniciando por las venas de las manos

Coloque el torniquete en la parte superior del sitio seleccionado

Tome una gasa y vierta alcohol, realice asepsia del centro a la periferia

Inserte el catter con el bisel hacia arriba

Retroceda una pequea parte de la gua metlica y deslice el catter

Retire el torniquete, haga presin en la parte superior de la vena para evitar salida de sangre

FIJACION Para fijar las instalaciones: Se debe colocar el apsito transparente cubriendo el sitio de la insercin sin estirarlo. Se realiza presin sobre el apsito en toda su extensin, del centro a la periferia para que el adhesivo se fije a la piel Se debe evitar dejar burbujas por debajo del apsito El equipo de infusin se fija con cinta quirrgica plstica transparente a 5 cm de la unin con el catter, no sobre el apsito Colocar una etiqueta con la fecha de instalacin, calibre del catter y nombre de la persona que lo instalo sin obstruir el sitio de la instalacin. FORMULA DE GOTEO Total de solucin = Gotas por minuto Constante (1)

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POSICIONES TERAPUTICAS

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BALANCE DE LQUIDOS
Concepto: Es la relacin cuantificada de los ingresos y egresos de lquidos, que ocurren en el organismo en un tiempo especifico, incluyendo perdidas insensibles. Objetivos: Controlar los aportes de lquidos en el paciente, durante un tiempo determinado para contribuir al mantenimiento del equilibrio hidroelectrolitico. Recomendaciones: Pesar diariamente y a la misma hora al paciente al iniciar el balance. Cuantificar la cantidad de lquidos que ingresan al paciente.

Ingreso de lquidos Lquidos ingeridos orales Lquidos intravenosos: medicamentos ya diluidos u otros, soluciones parenterales. Sangre y sus derivados Alimentacin por sonda Lquidos utilizados para irrigacin (enemas, entre otros]. Soluciones de dilisis

Egreso de lquidos Diuresis (a travs de sonda, urinario u orinal) Drenaje por sonda nasogastrica Drenaje de heridas Evacuaciones Vmitos Hemorragias Drenajes por tubos de aspiracin Perdidas insensibles.

*Parmetros considerados* Agua 50-70% del peso corporal Liquido intracelular 40-50% (K+Mg, Fosfato y sulfato) Liquido extracelular 20% (Na, Cl, Ca) Agua plasmtica 5% Agua intersticial 15%

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Indicaciones: Paciente en estado crtico por enfermedad aguda, con traumatismos graves o grandes quemaduras. Paciente en estado post-operatorio de ciruga mayor. Paciente con enfermedades crnicas como; falla cardiaca, Ascitis, EPOC, y diabetes mellitus. Pacientes con drenajes como; ileostomas o fistulas entero cutneas o aspiracin gastrointestinal, succin gstrica. Pacientes con perdidas excesivas de lquidos y requerimientos aumentados (diarrea y fiebre entre otros)

Material y equipo: Hoja de control de lquidos: Nombre del paciente Fecha y hora de inicio del balance Seccin de ingresos y egresos Columna para totales de ingresos, egresos y balance parcial por turno Espacio para balance total de 24 horas. Probeta o recipiente graduados para la cuantificacin de los egresos Recipientes para la alimentacin graduados Bascula Guantes desechables

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Procedimiento:
Actividades Identificar al paciente, explicar el procedimiento a el y al familiar. Pesar al paciente al iniciar el balance y diariamente a la misma hora. Procedimiento

Cuantificar y registrar la cantidad de lquidos que ingresan y egresan.

Finalizado cada turno, sumar las cantidades y anotar los totales

Registrar en cada tuno y durante las 24 horas los totales de volmenes de lquidos administrados y excretados del paciente

Sumar y anotar los ingresos y egresos y calcular la diferencia entre ambos.

Formulas de balance de lquidos: Balance= (ingerido + agua metablica) (Eliminacin + perdidas insensibles) Agua metablica= 200 x m2 de superficie corporal / nm. de horas Perdidas insensibles= 300 x m2 superficie corporal /24 Total eliminado: Orina: (diuresis horaria): Vol. orinado x horas x peso= cc/kg/hora Heces: 20 30 cc Vmitos: 30 cc Fiebre: Aumentan 10 cc por cada Hidratacin: < 10 Kg: 100 cc/Kg/da 10 20 Kg: 50 cc por cada Kg de peso + 20 kgs x 25 cc por cada Kg mas arriba de 20.

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TCNICA DE INMOVILIZACIN Y SUJECIN

Concepto: Es el uso de medidas para restringir el movimiento del nio, ya sea en una zona del cuerpo o varias extremidades para seguridad de l. Objetivos Facilitar algunas tcnicas o maniobras en el nio minimizando los riesgos para l. Restringir los movimientos del nio para conservar su seguridad y protegerlo de lesiones. Facilitar el examen y reducir al mnimo las molestias de los nios durante pruebas especiales, procedimientos y la obtencin de muestras. Recomendaciones En general, las sujeciones podran evitarse muchas veces con la preparacin adecuada del nio, la supervisin de ste por los padres o por el personal y mediante la adecuada proteccin del lugar vulnerable. Las sujeciones mecnicas no se usan nunca como castigo ni como sustitutos de la observacin. Si la restriccin se aplica durante un tiempo prolongado, hay que repetir la explicacin a menudo para obtener la cooperacin del nio y ayudarle a comprender que no se trata de un castigo. Los dispositivos de sujecin no carecen de riesgo, deben comprobarse cada 1 o 2 horas para asegurarse de que estn cumpliendo su finalidad, estn aplicados de forma correcta y no dificultan la circulacin, la sensibilidad ni la integridad de la piel. Indicaciones En enfermera, la sujecin de los nios es absolutamente necesaria a veces para examinarlos, y facilitar los procedimientos de tratamiento y para protegerlos del dao. Estas no deben utilizarse como un sustituto de la observacin. Material y equipo: Sujeciones de acuerdo al procedimiento estipulado Personal de enfermera, si es necesario dos enfermeras Medicamentos, lo que se administrara en el paciente.

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Procedimiento
Tcnica Finalidad Ilustracin

Cuna cerrada (con Impide que los lactantes mayores y los techo de burbuja nios en edad de caminar caigan o escalen los barandales.

Tirantes seguridad

de Impiden que los lactantes mayores y los nios en edad de caminar se salgan de sillas altas, carriolas, asientos infantiles, etc. Incluso inmovilizados no deben dejarse solo en las sillas.

Sujetador de brazos Inmoviliza las extremidades. Debe aplicarse y piernas correctamente para que no oprima. Se pone gasa, pao o ABD abierto bajo el nudo para amortiguar. El cordel se ata al armazn de la cama. Arco de movimiento de las extremidades revisar cada 15 minutos y aflojar la sujecin con frecuencia; todos al mismo tiempo o una cada vez Sujecin tipo momia Inmoviliza al lactante o nio pequeo durante un periodo breve mientras se efecta algn procedimiento o se le examina. Se inmovilizan brazos y piernas para que el nio no se mueva con libertad Inmovilizacin del Impide que el nio se toque a cara o la codo cabeza. Cubre la mayor parte del brazo. Debe ser del tamao adecuado y colocarse de forma que no roce con la axila o la mueca. til para impedir que el paciente se toque la cara, una lnea intravenosa, etc. Sujecin chaqueta con Mantiene al nio seguro en la cama o silla alta. Los cordeles se atan por detrs y al armazn de la cama. Se utiliza principalmente para mantener al menor en posicin supina despus de ciruga. Debe retirarse con la mayor frecuencia posible. Es necesario revisar a nio por lo menos cada 15 minutos

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INSTALACIN DE SONDA NASOGSTRICA Y OROGASTRICA

Concepto: Sonda naso gstrica: Tcnica consistente en la introduccin de un tubo flexible en el estomago del paciente a travs de las fosas nasales. Sonda oro farngea: Es la introduccin de una sonda desde la boca o fosa nasal , a travs del esfago y hasta el estmago del paciente Objetivos e indicaciones Aspiracin de secreciones gastroduodenales en caso de paresia gstrica, leo, etc. Alimentacin enteral o lavados gstricos. Estudio y/o eliminacin del contenido gstrico (txicos, etc.) Prevencin de bronco aspiracin en enfermos con bajo nivel de conciencia o problemas de deglucin. Diagnstico y seguimiento de la hemorragia digestiva alta. Recomendaciones Mantener tcnica asptica al realizar el procedimiento en todo paciente. En el recin nacido y paciente con tubo orotraqueal, introducir la sonda nicamente por la boca Retirar inmediatamente la sonda, si el paciente presenta signos de asfixia (cianosis, apnea, tos o sangrado) Verificar que la sonda se encuentra en posicin adecuada antes de usarla para introduccin de alimentos, en lo posible con rayos X de trax. En pacientes con ventilacin mecnica o ventilacin no invasiva deje la sonda oro gstrica abierta a drenaje libre. Verificar la colocacin de la sonda en cada turno y antes de cada toma de alimentacin y/o medicamentos. Marcar la sonda con fecha de insercin, si tiene bolsa recolectora para drenaje mrquela con fecha de cambio. Cambiar la sonda diariamente en recin nacido y paciente peditrico o si se sospecha de no estar en posicin adecuada. Material y equipo o o o o o o Sonda naso gstrica, calibre dependiendo de la edad Guantes Agua para lubricar Rin Gasas Cinta adhesiva 76

o o o o o o

Jeringa de alimentacin Fijaciones para sonda Bolsa de drenaje Aspirador Cnula de guedel en las inserciones orales Vaso con agua

Procedimiento Sonda nasogstrica

Actividad
Explicar la tcnica si procede. Explorar la cavidad oral y nasal del nio

Fundamentacin
Es una tcnica muy molesta y difcil de realizar sin la colaboracin del nio La sonda pasara con mayor facilidad por el orificio ms permeable Medidas en french 1 french= n. 33 mm

Elegir el dimetro de la sonda adecuad al paciente

Lavado de manos y colocacin de guantes Determinar la longitud de la sonda, marcar la longitud obtenida con un rotulador Enrollar la parte final de la sonda alrededor de la mano, lubricar la sonda Preparar la jeringa de alimentacin, e introducir la sonda por el orificio elegido.

Reduce la transmisin de microorganismos e infecciones cruzadas. Distancia entre la punta de la nariz al lbulo de la oreja y de ah a la apfisis xifoides en caso de SNG Disminuir el rose de la sonda con la mucosa nasal Disminuye el malestar que produce el roce de la sonda contra los cornetes

Se notara una pequea resistencia, flexionar la cabeza del paciente hacia el pecho.

Se facilita el paso hacia la faringe posterior pues cierra la glotis.

Estimular la paciente para que trague agua Si aparece tos, disnea o cianosis; retirar la sonda Aspirar el contenido gstrico valorando el color.

Al tragar se facilita el avance de la sonda Puede que accidentalmente se haya introducido en trquea El color suele ser verde turbio. Tambin puede ser blanquecino o de color marrn.

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Insuflar el aire por la sonda, colocando el estetoscopio en el epigastrio

Se oir un ruido sibilante o gorgoteante. Si no es as podra estar en esfago, trquea o pulmn.

Colocar el extremo de la sonda SNG en un vaso con agua Limpiar y secar nariz del paciente y proceder a realizar la fijacin.

Si hay presencia de burbujas podra estar coloca en el rbol bronquial.

Procedimiento de sonda oro gstrica

Procedimiento
Colocar al paciente en posicin antireflujo, cabecera a 30 .Medir la sonda que se va a insertar. Tomar la punta de la sonda y medir la distancia desde la comisura externa de la boca hasta el lbulo de la oreja y de all hasta la apfisis xifoides, realizar una marca con rotulador.

Fundamentacin
Esta debe ser lo suficientemente larga como para alcanzar el estomago, pero no tanto como para perforarlo

Introducir la sonda a travs de la boca del paciente, guiarla a travs de la oro faringe e introducirla hasta la marca que se realiz previamente

El paso de contenido gstrico a travs de la sonda es seal de su correcta ubicacin.

Si el paso del contenido no se produce espontneamente, aspirar con una jeringa de 10 20 cc para obtener contenido gstrico.

Si este no se verifica con la aspiracin, inyectar aire con la jeringa, auscultando simultneamente el burbujeo de aire en el epigastrio del recin nacido.

Verificada la correcta ubicacin de la sonda, fijarla con esparadrapo. Proteger previamente la piel.

Realice la fijacin en recin nacido segn institucin. Marcar la sonda en un sitio visible con un esparadrapo o cinta, si va a ser utilizada para alimentacin.

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INSTALACIN DE SONDA FOLEY

Concepto: Es la insercin de una sonda en la vejiga a travs de la uretra Objetivos o o o o o Recogida de muestras de orina estril Pruebas radiolgicas Determinar la orina residual despus de una miccin espontanea Medicin exhaustiva de diuresis en paciente crticos con limitacin fsica o psquica Vaciar la vejiga en retenciones urinarias

Indicaciones Las principales indicaciones son en la retencin aguda de orina o la imposibilidad para el vaciamiento vesical, o bien para la medicin del gasto urinario en especial en pacientes crticamente enfermos, con trauma mltiple, choque, en estos pacientes se prefiere dejar una sonda de manera permanente, tambin se indica cateterizacin intermitente para propsitos diagnsticos como en infecciones de vas urinarias, en los pacientes con vejiga neurognica o bien para la realizacin de estudios urolgicos de la anatoma del tracto urinario. Recomendaciones Asegurarse que la orina fluya a la bolsa recolectora Revisar la sujecin correcta de la sonda y bolsa recolectora Decirle al paciente los cuidados para el mantenimiento del sondaje Vigilar el color y cantidad de la orina Material y equipo Sondas vesicales de diferentes medidas Solucin de yodo Gel lubricante Campos estriles Guates estriles Gasas Jeringa de 5 mL Agua estril Pinzas hemostticas Contenedor estril

Procedimiento
Intervencin en mujer
Lavado estricto de manos procedimiento el paciente si preparacin de material Explicar procede,

Intervencin en hombre
Lavado estricto de manos procedimiento el paciente, si preparacin de material. Explicar procede,

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Colocar al neonato en posicin supina con abduccin de los muslos (posicin ancas de rana) Se separan los labios y se limpia el rea alrededor del meato con solucin de yodo. Utilizar movimientos de direccin anterior posterior para evitar la contaminacin fecal.

Colocar al neonato en posicin supina con abduccin de los muslos (posicin de ancas de rana) limpiar el pene con una solucin de yodo empezando con el meato, movindose en direccin proximal.

Separar los labios con los dedos para observar los puntos utilizados en la cateterizacin de la vejiga en mujeres

Lubricar la punta de la sonda con solucin salina Sostener el pene en posicin perpendicular con respecto al cuerpo para enderezar la uretra y evitar un pasaje falso. Deslizar la sonda lentamente hasta que aparezca la orina. Nunca se debe forzar la sonda

Lubricar la sonda con solucin salina, introducirla hacia la uretra hasta que aparezca la orina. Adherir la zona a la pierna si debe permanecer en posicin, usando esparadrapo antialrgico.

Recolectar la muestra de orina. debe permanecer en su lugar.

Si la sonda

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LAVADO GSTRICO
Concepto: El procedimiento se usa para limpiar el estmago de sangre, venenos, txicos u otras sustancias; un tubo es insertado en el estmago, y a travs de ste se irrigan fluidos que posteriormente se extraen para remover el material que pueda estar contenido dentro del rgano. Objetivos En caso de hemorragia gstrica: Control de la hemorragia. Extraccin de sangre y cogulos para evitar posible vmito con aspiracin. Mejorar la visualizacin en la esfago-gastro-duodenoscopia posterior al sangrado. En la ingestin de txicos: Evacuacin de la mxima dosis de txico ingerido. Evitar la absorcin del txico. Evitar el paso de txico hacia el trnsito intestinal. Otros casos: Obtener muestras de cidos estomacales para pruebas diagnsticas. Disminucin de la temperatura corporal en la hipertermia maligna. Descompresin de la cavidad gstrica para alivio del paciente. Indicaciones Eliminacin de sustancias txicas. Agentes Txicos y Corrosivos; se puede optar por esta tcnica cuando el paciente ha tomado una dosis txica de una sustancia y el procedimiento puede llevarse a cabo dentro de la hora siguiente a la ingesta. Irrigacin en pacientes con hemorragia gastrointestinal superior que tienen lceras con cogulos para ayudar a evacuarlos. Instilacin de sustancias quelantes o catrticos. Recomendaciones Si el paciente colabora, explicar el procedimiento, proporcionando la informacin necesaria para que acte segn se le indique con el fin de obtener el mejor resultado en el menor tiempo posible y por lo tanto con la menor molestia para l. Valoracin clnica del paciente para verificar la permeabilidad de la va area, ventilacin, circulacin y estado neurolgico. Colocacin de la bata, las gafas protectoras y los guantes limpios. Disposicin de un sistema de aspiracin de secreciones. Remocin de las prtesis dentales. Colocacin del paciente en una posicin adecuada: sentado para la insercin de la sonda en pacientes que estn conscientes; si el paciente se encuentra obnubilado 81

o en coma se coloca en decbito lateral izquierdo. Para realizar el lavado se coloca el paciente en decbito lateral izquierdo Material y equipo o o o o o o o o o o o o o o o Bata. Guantes limpios. Gafas protectoras. Una sonda de gran calibre con orificios localizados en el extremo distal, la cual exhibe probabilidad de recuperar con xito partculas de material txico. Sonda del equipo de lavado gstrico: para adultos de calibre 18 a 40 Fr y para uso peditrico de 18 a 28 Fr. Lubricante hidrosoluble. Equipo de aspiracin farngea. Protector oral (para la insercin de una sonda orogstrica). Jeringa de 50 mL con punta de catter. Solucin salina normal o agua corriente tibia (37 C). Estetoscopio. Toallas de papel. Esparadrapo. Rionera Sistema de tubos de lavado

Procedimiento
Actividad
El lavado gstrico se inicia una vez se haya comprobado la correcta ubicacin de la sonda en el estmago. El lavado puede efectuarse con agua corriente o con solucin isotnica tibia (37C)

Fundamentacin
Para evitar la hipotermia del paciente, aumentar la solubilidad de las sustancias ingeridas y retrasar el vaciamiento gstrico.

Se instilan entre 10 a 15 mL/Kg o 50 a 100 mL en los nios; se deja en el estmago durante unos minutos y a continuacin se aspira o se deja drenar.

Volmenes mayores incrementan el riesgo de que el contenido gstrico se desplace hacia el duodeno y las cantidades menores no son prcticas debido al espacio muerto del tubo (aproximadamente 50 mL en el caso de una sonda calibre 36 Fr). La cantidad de lquido que se recupera debe ser similar a la que se introdujo.

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Se realiza compresin suave abdominal sobre el epigastrio.

de

la

pared

Hay que disponer de un equipo de aspiracin si el paciente presenta vmito durante la tcnica. Una vez terminado el lavado, puede estar indicada la administracin de un medicamento quelante o catrtico, como carbn activado o sulfato de magnesio, a travs de la sonda gstrica. Cuando sta ya no se necesita, se extrae cerrada para evitar el escurrimiento del contenido gstrico hacia la va respiratoria. El paciente alerta debe tomar las dosis subsecuentes por va oral. El paciente obnubilado puede recibir dosis adicionales por medio de una sonda nasogstrica estndar.

La agitacin manual del estmago, antes de extraer el lquido administrado, puede incrementar la recuperacin de material txico El volumen total ptimo de solucin de lavado no se puede establecer; una recomendacin frecuente es de 1-2 litros adicionales despus de que el lquido recuperado sea claro.

Dado el creciente empleo de dosis repetidas de carbn activado, la sonda gstrica se deja despus de concluir el lavado. Sin embargo, como esta gran sonda es irritante y puede predisponer a reflejo farngeo, babeo o aspiracin, deber retirarse.

El paciente debe quedar cmodo y con el mximo bienestar posible. Se registra en la historia clnica, la tcnica ejecutada, el tipo de solucin utilizada, el balance de entrada y salida de lquido, las caractersticas del drenaje, la respuesta del paciente y los problemas presentados durante el procedimiento.

Se debe explicar al paciente y la familia la posibilidad de vmito, mareo, molestias o dolor.

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VENDAJES
Concepto: Es una tcnica teraputica, que pretende limitar selectiva y mecnicamente la movilidad de una articulacin en el sentido de movimiento que afecta a las estructuras lesionadas de los tejidos peri articulares. Objetivos Mantener en reposo las estructuras daadas, evitando la inmovilizacin de estructuras colindantes no afectadas Disminuir la tensin de tendones, ligamentos, articulaciones o musculatura Mantener las estructuras lesionadas en posicin de relajacin, estabilizndolas sin realizar inmovilizacin estricta Disminuir la produccin de edema y disminuir la paricin del dolor Indicaciones Distensin de ligamentosas de primer y segundo grado Prevencin de laxitudes ligamentosas Pequeas roturas de fibras musculares Pequeas fisuras de huesos largos Despus de retirar un yeso Recomendaciones Tcnica elstica: Se usan vendas elsticas, adhesivas o cohesivas, en sentido longitudinal o transversal Tcnica inelstica: Se utiliza un esparadrapo especial no elstico denominado tape Tcnica mixta o combinada: Cuando se combinan los 2 materiales anteriores. Normalmente se usa el tape para los anclajes y estribos y la venda elstica para cerrar el vendaje. Material y equipo Soporte textil: Elstico, inelstico (tipo espadrapo) Alcohol, bencina o un disolvente para la limpieza de la piel Almohadillas: planchas de espuma plstica con recubrimiento textil Tijeras de botn Anclajes: Son las tiras sobre las que se sujeta el vendaje, su direccin se determina en funcin de las caractersticas funcionales y anatmicas. Son tiras: Inextensibles Anchas: de manera que disminuyen las molestias cutneas localizadas por la traccin del resto del vendaje

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 Proteccin de zonas sensibles: hay que evitar en lo posible el almohadillado, pues disminuye el contacto directo de vendaje sobre la piel con lo que se pierde estabilidad. Se emplea en: Cicatrices y heridas de gran superficie Extremidades muy delgadas Si es necesario, en puntos de aumento de presin local, se rodean los rebordes seos Hematomas Edemas y fragilidad capilar o venosa

Tiras activas de vendaje: dan un refuerzo mecnico a la zona apoyan y descargan los msculos, ligamentos y puntos articulares lesionados Su colocacin condiciona la eficacia y comodidad del vendaje, es el cruce de estas vendas lo que va a condicionar la limitacin de la movilidad del segmento corporal Estas tiras se colocan siempre en posicin rectilnea, sin intentar modelar en funcin de los relieves morfolgicos. Tensin de las vendas: Se puede regular la traccin de las vendas, adaptando as el grado estabilizador que estas ejercen sobre el segmento lesionado Tiras de fijacin: aseguran las tiras de vendaje que estn en tensin y evitan que se desprendan Tiras de cierre Tiras sobre aadidas o de refuerzo: crean un refuerzo frente a algn movimiento especfico. Generalmente al ms doloroso o al que esta mas sometido a sobre solicitacin. Vigilancia del vendaje: durante 15-20 minutos tras su colocacin, se observa s hay puntos de excesiva presin o si provoca problemas vasculares. Procedimiento
Descripcin
LIMITACION EXTENSION DEL CODO: Colocacin del primer anclaje. Es preferible colocar el codo en posicin de flexin pronunciada y no estirar las venda, para evitar la formacin de pliegues

Ilustracin

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Colocacin de la segunda venda. El sujeto tiene el antebrazo colocado en ligera supinacin.

Las dos tiras se cruzan a la altura del pliegue, deflexin del codo, el valor inicial de la flexin y la extensin impuesta a las vendas permite regular el grado de estabilizacin. Multiplicacin de las tiras y acabado del vendaje. El conjunto del vendaje puede presentarse colocando otras dos vendas de sujecin justo a un lado y otro del pliegue

SINDCTILA O IMBRICADO: Tcnica utilizada en los dedos, desde el 2 a 5, de la mano, en los casos de esguinces interfalngicos y contusiones provocadas por juegos de baln La tcnica consiste en la unin de dos dedos, el afectado y el sano contiguo. VENDAJE DEL PRIMER DEDO DE LA MANO O PULGAR El primer dedo de la mano o pulgar, debido a su posicin y su forma, requiere un tratamiento especial. Utilizaremos el vendaje denominado Enpotera . Se utiliza en esguinces y contusiones. Envolveremos todo el dedo en venda algodonada venda elstica o cohesiva.

VENDAJE EN ESGUINCES Y CONTUSIONES DE MANO Y MUECA Tcnica de nombre vendaje compresivo, almohadillado y de sostn.

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VENDAJES EN CONTUSIONES Y ESGUINCES EN ANTEBRAZO Y CODO Comenzamos colocando la mano, mueca y codo en posicin anatmica. Haremos un vendaje algodonado desde cabeza de metacarpianos hasta axila. Cerraremos con una venda elstica de crep o cohesiva. Dejaremos el miembro afecto en posicin de 90 con un cabestrillo.

VENDAJE EN FRACTURA DE CLAVCULA Consiste en la utilizacin de venda algodonada, venda de gasa y venda adhesiva. La finalidad y el buen resultado del tratamiento de esta epifisiolisis est en la distensin y posicionamiento del trax.

VENDAJES EN ESGUINCES Y CONTUSIONES EN PIE Y TOBILLO Realizar un vendaje algodonado de proteccin desde la base de los dedos hasta debajo de la rodilla. Cubrir con la venda elstica o cohesiva. Fijar con esparadrapo. Poner una tira larga de esparadrapo a lo largo del vendaje para prevenir el descenso del vendaje. Durante el vendaje mantendremos la posicin funcional del miembro.

VENDAJE EN ESGUINCE Y CONTUSIN DE RODILLA La tcnica de vendaje en Espiga ser la ms adecuada para favorecer el retomo venoso. El abordaje se har en flexin a unos 30 El vendaje ir desde el tercio medio de la tibia y peron hasta el primer tercio del fmur. Siempre seguiremos un sentido ascendente para realizar este vendaje y nunca bajaremos, finalizando en el fmur

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TCNICAS DE ALIMENTACIN
Seno materno: Concepto: Acto en el que se proporciona al recin nacido o lactante la secrecin lctea que extrae de la glndula mamaria de su madre mediante la accin de mamar. Objetivos: Proporcionar los requerimientos nutricionales e hdricos Favorecer el crecimiento y desarrollo del nio Formar o mantener la flora intestinal ideal Proporcionar al recin nacido, algunos elementos inmunolgicos Favorecer el vinculo madre e hijo

Principios o Las clulas de todo el organismo vivo, necesitan cantidades apropiadas de nutrientes para efectuar sus funciones o La deficiente alimentacin y nutricin de un nio afectan su crecimiento y desarrollo. o Posterior al momento de parto, se producen 2 hormonas, la prolactina y el lactogeno, las que estimulan la produccin y expulsin de leche, hacia los conductos colectores. o La produccin normal de leche en mujeres es de aproximadamente 750 ml en 24 hrs. o El alto contenido de lactoalbumina en la leche materna, la hace ms digerible, evita que se presenten problemas de constipacin. o El reflejo de bsqueda se desencadena al estimular alrededor de los labios del recin n acido lo que le permite localizar el pezn. Este reflejo puede no estar presente en los recin nacidos pre termino. Recomendaciones Para cubrir las necesidades crecientes de los nios a partir de los seis meses se deben introducir nuevos alimentos sin interrumpir la lactancia materna. Los alimentos para los nios pequeos pueden ser preparados especialmente para ellos o basarse en la alimentacin familiar con algunas modificaciones. La lactancia materna no debe reducirse al comenzar a introducir alimentos complementarios. Los alimentos complementarios deben administrarse con cuchara o taza, y no con bibern. Los alimentos deben ser inocuos y estar disponibles a nivel local. Es necesario bastante tiempo para que los nios pequeos aprendan a comer alimentos slidos. Indicaciones: 88

 Siempre que no existan contraindicaciones, para efectuar la alimentacin ya sea por parte de la madre o del recin nacido. Aun cuando a la mare se le estn ministrando aminoglucosidos, penicilinas o acido acetilsalicilico. Contraindicado en los casos de administracin o ingesta de cafena, drogas o alcohol. Tcnica
CONTACTO PRECOZ DENTRO DE LA PRIMERA HORA DE NACIMIENTO Permanencia ininterrumpida del bebe junto a su madre, las 24 hs del da hasta el momento del alta.

Reflejo de bsqueda y reflejo de ereccin del pezn

Al acercarse al pezn El bebe protruye su lengua por sobre el borde de la enca inferior Y adquiriendo forma cncava rodea la Areola comprimindola con la lengua contra el paladar. La areola se elonga, quedando la mitad de la lengua por debajo de los senos galactoforos que al ser presionados se vacan a la concavidad de la lengua

Relacin postural madre hijo durante el amamantamiento

Liberar el pezn mediante la colocacin del dedo ndice en la boca del nio. Evita el vaco que ayuda a lastimar y sensibilizar los pezones

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Tcnica opcional en caso de cesrea

Alimentacin con bibern Concepto: Es el suministro de leche, cuando por diversas razones no se logra la alimentacin del nio en forma natural Objetivos: Proporcionar los requerimientos nutricionales e hdricos que necesita el nio, para su optim crecimiento y desarrollo Evitar los estados de desnutricin del nio Utilizar la secrecin lctea en beneficio del recin nacido Reemplazar a la madre, cuando no puede o no debe amamantar a su hijo

Principios Los requerimientos hdricos son mayores entre ms pequeo el nio El recin nacido eutrfico requiere de 110 a 120 caloras por kg/da para cubrir su requerimiento energtico El uso innecesario o incorrecto de la formula lctea, para la alimentacin infantil, puede crear riesgos para la salud. Para a alimentacin con bibern y formula lctea se deben tomar en cuenta los aspectos socioeconmicos de la familia La cantidad de formula que requiere un recin nacido corresponde a la centsima parte de su peso corporal. Recomendaciones Mantener la higiene de las manos antes de la preparacin del alimento. Hervir el agua empleada para el bibern durante 5 minutos y dejar templar antes de realizar la mezcla. Si se emplea agua embotellada, debemos desechar el agua sobrante que no empleemos en el da para evitar contaminaciones. Respetar las cantidades de agua y leche de frmula, no hacerlo podra tener efectos poco deseables en la salud del nio. Comprobar la temperatura en el dorso de la mueca, aplicando unas gotitas. Si queremos enfriarlo, podemos sumergirlo un tiempo en un recipiente con agua fra, o bajo el grifo. 90

Material y equipo: Tira leche, o dos jeringas de 20 ml, una sonda, uno o dos biberones de cristal estriles, con formula y cantidad indicada, gasas y tela adhesiva para membrete. Tcnica:
Procedimiento
Verificar indicaciones medicas, cantidad y tipo de formula a utilizar. Uso de tira leche La madre debe colocarse el tira leche previa presin de la perilla con la otra mano realizar ligera presin en la base del pecho siguiendo hacia la areola

Fundamentacin
Las especificaciones del tipo de leche por administrar al nio son proporcionadas por el mdico, considerando: edad, estado patolgico, capacidad gstrica, etc. Lograr que salga el aire de la perilla y crear un vacio que permita la salida de la secrecin lctea-

Uso de jeringa Adaptar una zona para drenaje gstrico entre dos jeringas o una arte de equipo para venoclisis.

Crear con la jeringa un vacio que permita la salida de la leche.

Se realiza la extraccin de leche, posteriormente se coloca la leche extrada en un bibern estril, hasta obtener la cantidad requerida Tapar el bibern y rotularlo con fecha, hora, nmero de cuna, nombre del paciente.

Descongestiona las glndulas mamarias

Permite la rpida identificacin y evita errores

Indicar a la madre que coloque una gota de su leche en el peso y a su alrededor.

La leche acta como lubricante

Comprobar la temperatura de la leche colocando unas gotas en a cara interna del antebrazo

En la cara interna del brazo existe piel delgada, con ms sensibilidad al calor.

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Tomar al nio de la cuna si no est contraindicado y colocarlo en el regazo en un ngulo de 45 previa colocacin de un hule clnico, cubierto con una sabana.

Derivar a la parte alta del estomago el aire degluti, de donde puede ser expulsado con mayor facilidad.

Colocar un babero o toalla de papel debajo del mentn, para que se absorba la leche que pueda escurrir. Tomar el bibern y quitarle el protector. Tocar los labios del nio con el chupn Introducir el chupn en la boca del nio suavemente, cuidando que quede en el dorso de la lengua

Al succionar el nio deja escapar pequeas cantidades de lquido lcteo que al humedecer el cuello propicia maceracin y lesiones posteriormente. Estimular la presencia del reflejo de bsqueda. La lengua representa la base para que se realice la succin

Observar al nio durante el procedimiento y suspenderlo en caso de: espasmo respiratorio, insuficiencia respiratoria severa, vomito, regurgitacin, o distensin abdominal acentuada

El estomago distendido eleva el diafragma y acenta la dificultad respiratoria.

Retirar la mamila suavemente por una de las comisuras labiales una vez terminado el alimento Colocar al nio en el hombre y aplicar palmo percusin sobre la espalda para que expulse el aire

Romper el vacio que se forma entre el chupn y la boca del nio Evitar la presencia de vomito

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Cuando por algn motivo no se puede sacar al nio de la cuna o incubadora colocarlo en posicin fowler lado derecho y dar ligera palmo percusin para que expulse el aire Retirar el equipo, dejar al nio cmodo, en posicin de semifowler por 15 minutos y sobre su lado derecho, si no existe contraindicacin.

Evitar que por regurgitacin o vomito se presente bronco aspiracin o micro aspiracin Favorecer el vaciamiento gstrico

Tcnica de alimentacin con vaso Concepto: es el suministro de leche por medio de un vaso, permitiendo el paso de lquidos por deglucin. Objetivos: Proporcionar leche o lquidos en aquellos nios que por alguna causa no pueden o no deben amamantarlos. Cubrir los requerimientos hdricos y calricos de los pacientes que tienen un buen reflejo de deglucin. Evitar las complicaciones que suelen presentarse debido a la alimentacin por bibern

Principios: o El reflejo de deglucin est presente durante la gestacin o Este procedimiento esta contraindicado en nios con inmadurez neuromuscular y alteraciones en el mecanismo de deglucin o Las formulas adicionadas con azcar o miel producen con mayor frecuencia clicos. o La tcnica de alimentacin con bibern esta en desuso debido a que provoca patologas como micro aspiraciones, otitis mala oclusin dental entre otras. o Casos en los que existe una crisis de la lactancia en donde se presenta un bloqueo en la eyeccin adrenalina-noradrenalina. Indicaciones: Todo recin nacido que presente reflejo de deglucin efectivo Recin nacidos en los que se ha contraindicado lactancia materna Neonatos con labio y/o paladar hendido Neonatos con lesiones severas de los labios No e debe proporcionar a nios debilitados o gravemente enfermos 93

Material y equipo Hoja de indicaciones medicas y de enfermera Formula indicada tibia, vaso, toalla o servilleta, bolgrafo con tinta del color del turno Procedimiento
Procedimiento Fundamentacin Lavarse las manos, y llevar el equipo al rea Evita la prdida de tiempo donde se encuentra el paciente Tomar al nio de su cuna o incubadora, La limpieza evita molestias en el nio verificar que se encuentre limpio y ligeramente sujeto de los brazos Colocar al nio en las piernas, previa Durante la alimentacin o al final de esta colocacin de un hule clnico cubierto con una suele presentarse el reflejo de defecacin sabana clnica.

Mantener al nio en posicin fowler. Verter la Posicin bsica para la realizacin de formula en un vaso evitando derrames procedimientos para evitar riesgos de bronco aspiracin Acercar el vaso a la boca del nio y al En el recin nacido a termino se encuentra terminar el reflejo de hociqueo verter bien desarrollado el reflejo de deglucin pequeas cantidades de liquido en su boca permitindole deglutir antes de proporcionarle otra toma

Terminar de pasar la cantidad indicada, limpiar la boca y proceder a sacar el aire ingerido Colocar la nio en su cuna dejarlo tranquilo en posicin decbito dorsal derecho o izquierdo

Durante la deglucin suele pasar aire a la cavidad gstrica que debe eliminarse para descomprimir el estomago y evitar el vomito Favorecer el vaciamiento gstrico

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Alimentacin NPT Concepto: Mtodo teraputico que consiste en la administracin de nutrientes en forma directa al torrente sanguneo en calidad, cantidad y proporciones adecuada para cubrir requerimientos diarios de un individuo, para mantener funciones vitales, cuando no es posible que se administren por va gastrointestinal. Objetivos Mantener el tracto digestivo en reposo, sin disminuir el aporte de nutrientes Reemplazar los nutrientes perdidos Complementar la alimentacin de la va oral (nutricin parenteral adicional) Patologas que dificultan o suprimen los procesos normales de digestin, absorcin y asimilacin Proveer de nutrientes necesarios para el metabolismo basal y crecimiento Principios El aporte de nutrientes por va venosa, debe seguir los lineamientos de alimentacin por va oral, es decir, ser suficiente, equilibrada completa, adecuada a dicha va de perfusin y libre de contaminacin Algunas patologas del sistema digestivo dificultan la sntesis de los alimentos en nutrientes indispensables para a vida, por lo que es necesario suministrarse por va parenteral, agua, aminocidos, glucosa, lpidos, electrolitos, vitaminas y minerales. La proporcin de nutrientes es similar a la usada por va oral (50 kcals por gramo de nitrgeno) La proporcin de nutrientes es similar a la usada por va oral: 50% hidratos de carbono, 35% grasas y el 15% protenas La disminucin de la reserva energtica en el paciente peditrico hace ms urgente el soporte nutricional, ya que la deplecin de las reservas energticas condiciona falla orgnica mltiple y aumento de la morbilidad del paciente crticamente enfermo Indicaciones: Incapacidad para alimentarse por la va oral o enteral; ayuno por un periodo mayor de 5 das; malformaciones congnitas de tubo digestivo; ciruga mayor de tubo digestivo pre y/o postquirrgico; enfermedad isqumica intestinal, fistulas intestinales, neumonitis intestinal infarto o perforacin de intestino 95

 Estados hipercatabolicos como politraumatismos, quemaduras extensas, padecimiento oncolgicos, estrs quirrgico en pacientes con pobre reserva orgnica, insuficiencia renal y heptica. Sndromes de mala absorcin intestinal, diarrea crnica intratable, desnutricin severa, enfermedad intestinal inflamatoria. Material y equipo 1) Para la instalacin del catter: equipo de ven diseccin, catter de silastic o doble va, bulto de ropa estril. 2) Para la instalacin de nutricin parenteral: carro de curacin equipado ( soluciones, guantes, gasas, micropore, equipo de curacin, pinzas de traslado, ungentos antimicrobianos y antimicticos, bomba de infusin y frasco o bolsa de nutricin parenteral con equipo gotero a utilizar. Procedimiento
Procedimiento Fundamentacin Preparar al nio para trasladarlo al La va centra permite la administracin de quirfano, se prefiere que sea en esta rea soluciones hiperosmolares que donde se instale el catter central. administradas por va perifrica originan dao tisular. Al regresar el nio del quirfano observar Detectar tempranamente cualquier tipo de que el catter: complicacin relacionada con la instalacin Este fijo con puntos de seda o del catter cuente con filtro Que se haya confirmado por radiologa, el sitio en que se encuentra la punta del catter. Todas las conexiones selladas con gasa estril. Que estn anotado: fecha de instalacin, nmero o calibre y centmetros del catter que quedan fuera. Solicitar el frasco de nutricin parenteral al Los frascos de nutricin parenteral se servicio correspondiente al recibir el aviso preparan y conservan en areas de que el nio iniciara tratamiento con especificas del hospital, por lo que tendr nutricin parenteral que elaborarse la solicitud con 24 horas de anticipacin

Mantener el catter heparinizado, de no Evitar la formacin de trombos y mantener haber frasco de nutricin parenteral la va permeable preparado, y cerrar todas las conexiones o

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bien instalar un frasco de solucin glucosada al 5% con goteo de acuerdo a la indicacin Solicitar al servicio en el que se prepara la nutricin parenteral el frasco correspondiente por lo menos una hora antes de su instalacin, y mantenerlo a temperatura ambiente Recordar que la preparacin de la nutricin parenteral se realiza con un sistema e flujo laminar.

La infusin parenteral de lquidos fros puede producir respuestas indeseables.

Controlar la contaminacin microbiolgica del aire mediante la introduccin de aire estril utilizando filtros que retiene partculas desde 3 u, adems de introducir aire ultrafiltrado a velocidades muy bajas con lo que se evita la contaminacin exterior y aquella que podra provenir de los objetos que se manejan dentro de la zona de trabajo

Recordar que la mezcla de nutricin parenteral se prepara a base de: Aminocidos sintticos al 8.5% para el aporte de nitrgeno. Emulsin de grasa en intralipid al 10% que contiene aceite de soya fraccionado 10%, fosfolipidos de yema de huevo 1.2% y glicerol 25%. Dextrosa al 50% como fuente de caloras Mezcla de vitaminas y electrolitos

Identificar los efectos y complicaciones que puede presentar el paciente relacionados con las sustancias utilizadas en la preparacin de la nutricin parenteral.

Iniciar la perfusin de las soluciones de acuerdo a las indicaciones medicas Homogeneizar la mezcla antes de instalarla. Utilizar tcnica estril para conectar el equipo del frasco de nutricin parenteral con el catter del paciente

Documento legal que ampara la realizacin de las acciones Los componentes de la mezcla pueden estar sedimentados.

Efectuar curacin del sitio de insercin del Reducir la posibilidad de infeccin catter y aplicar el ungento antimicrobiano prescrito

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Sellar de nuevo las conexiones y Reducir la posibilidad de infeccin extensiones Regular el goteo y colocar el frasco la tira Garantizar la infusin continua horaria. Si se encuentra en bomba de infusin instalarla y regular el goteo

Si la solucin no gotea, no forzar la entrada de lquidos ni tratar de introducir mandriles. Verificar constantemente el goteo, teniendo cuidado de que no se sedimente la mezcla ni e termine totalmente la solucin Durante la nutricin parenteral se debe mantener al paciente con control: Peso corporal cada 12-24 hrs. Con este rgimen debe esperar una ganancia diaria de peso de 0.11 a 0.45 kg Balance de lquidos

Pueden ocasionarse embolias La infusin continua previene problemas de metabolismo, diuresis osmtica, hipoglucemia y edema agudo pulmonar El aumento de peso es el parmetro ms confiable de respuesta positiva del tratamiento.

Mantener el registro constante de ingresos y egresos por cualquier va Signos vitales y PVC cada 4 horas Detectar tempranamente alteraciones en la volemia Glucocetonurias cada 6-8horas con tira Detectar tempranamente la eliminacin de reactiva de bililabstix y reactivo acetest glucosa y cuerpos cetonicos por la orina, perdidas orgnicas que se relacionan con alteraciones metablicas Bililabstix en orina cada 4 horas Detectar la eliminacin de protenas por orina Destrostix Los niveles de glucosa en sangre pueden sufrir modificaciones que dependen de factores como: la velocidad del goteo de la nutricin parenteral total (NPT) hasta la existencia de alteraciones metablicas complejas

Tomar muestras d laboratorio como BH, La supervisin del aspecto clnico y QS, EGO, urocultivo y hemocultivo qumico, contribuye a detectar tempranamente las complicaciones

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Cuidar que no se pasen por el catter o por la lnea de nutricin parenteral sangre, plasma, medicamentos, tampoco debe usarse para medir PVC o para la extraccin de muestras sanguneas Observar los signos de complicacin que pueden resultar del tratamiento, as como de complicaciones relativas al catter: septicemia, de vasos, insercin o desplazamiento del catter, infeccin local de la piel, arritmia cardiaca. Realizar la curacin del sitio de entrada del catter con la frecuencia que el comit de infecciones intrahospitalarias

Evitar la formacin de cogulos que obstruyen la luz del catter.

Detectar tempranamente complicaciones

algunas

La curacin cada 48 o 72 horas ha demostrado ser eficaz adems de que reduce la posibilidad de salida accidental del catter.

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ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
Concepto: Accin de proporcionar un frmaco a travs de las diferentes vas: Oral, rectal, intramuscular, intradrmica, subcutnea, otica, oftlmica e intravenosa con fines teraputicos o preventivos Objetivos Dar cumplimiento a las indicaciones mdicas Ayudar a restablecer la salud del paciente Evitar en lo posible situaciones traumticas y estresantes que interfieran en la aceptacin y tolerancia del frmaco Mantener en el organismo los niveles teraputicos del frmaco Conversin de las unidades de eso y medida Se utilizan tres unidades de peso para la dosificacin de frmacos, el gramo (g), el miligramo (mg) y el microgramo (mcg) 1 g= 1000 mg= 1000000 mcg Regla en pediatra: Dosis que debe darse = cantidad que debe darse Cantidad de medicamento x ml Ejemplo: 1 tableta de ASPIRINA adultos contiene 500 miligramos de ASA (500 mg 0.5 g) 1 tableta de ASPIRINA infantil contiene 100 miligramos de ASA (100 mg 0.1 g). Hay medicamentos que los miden en Unidades Internacionales: UI. Medidas de capacidad, para lquidos Son medidas para lquidos como agua, leche, suero oral, jarabe, inyecciones, etc. Los lquidos toman la forma del recipiente donde lo pongamos. Las unidades de capacidad de uso internacional son el litro y el mililitro. En el sistema internacional se escribe: mL con L mayscula y se recomienda no seguir usando la medida cc. El mililitro se escribe mL 1 L(Un litro) = 1.000 mL (mil mililitros). Un litro es igual a mil mililitros. 1 mL = 1 centmetro cbico o cm3 (cc.)

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MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO REGLAS DE ORO

1.-Administrar el medicamento correcto Identificar el medicamento y comprobar la fecha de caducidad del mismo. Comprobar el nombre del medicamento antes de prepararlo. Comprobar el nombre de la especialidad para administrar el medicamento. Si existe alguna duda no administrar y consultar. Se desechar cualquier medicamento que no este correctamente identificado.

2.-Administrar el medicamento al paciente indicado. Comprobar la identificacin del paciente.

3.-Administar la dosis correcta Siempre que una dosis prescrita parezca inadecuada, comprobarla de nuevo.

4.-Administrar el medicamento por la va correcta Asegurarse de que la va de administracin es la correcta. Si la va de administracin no aparece en la prescripcin consultar.

5.-Adminitrar el medicamento a la hora correcta

Comprobar el aspecto del medicamento antes de administrarlo, posibles precipitaciones, cambios de color Se debe prestar especial atencin a la administracin de antibiticos, antineoplsicos y aquellos medicamentos que exijan un intervalo de dosificacin estricto.

6.-Registrar todos los medicamentos registrados Registrar y firmar lo antes posible la administracin del medicamento Registrar en la Hoja de Evolucin de Enfermera especificando el motivo y en la hoja de incidencias de dosis unitarias si procede. Cuando se administre un medicamento segn necesidades, anotar el motivo de la administracin. No olvidar nunca la responsabilidad legal.

7.-Informar e instruir al paciente sobre los medicamentos que est recibiendo

8.-Comprobar que el paciente no toma ningn medicamento ajeno al prescrito.

9.-Investiafer si el paciente padece alergias y descartar interacciones farmacolgicas.

10.-Antes de preparar y administrar un medicamento realizar lavado de manos.

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TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Tcnica 1. Lavarse las manos con agua y jabn. 2. Colocarse el cubre bocas abarcando nariz y boca. 3. Preparar el material y equipo. 4. Calzarse los guantes. 5. Realice asepsia del sitio de conexin con gasas impregnadas de alcohol al 70% con movimientos circulares, por 60 segundos. 6. Cerrar la solucin. 7. Lavar el catter con 3 ml de solucin salina para comprobar la permeabilidad del mismo, extraer de 3 a 5 ml de sangre y desechar. 8. Extraer la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar. 9. Lavar de nuevo el catter con 5 a 10 ml de solucin salina para limpiar el lumen del catter de precipitados sanguneos. 10. Retirar el material y equipo. 11. Heparinizar el catter o conectarlo al sistema de infusin continua si es el caso. 12. Dejar cmodo al paciente. 13. Realizar registros en los formatos correspondientes. VALORES NORMALES Biometra hemtica Formula roja Eritrocitos.4.2 a 5.4x103 Plaquetas.150.00 a 400.00 x103 Hemoglobina...11,50 a 16.50 g/Dl Hematocrito.37.00 a 54.00% Volumen medio corpuscular.80 a 100 Fl Hb media corpuscular27 a 34 pg Contenido medio corpuscular..33 a 35 g/Dl Volumen plaquetario medio...7.4 a 11 fL Formula blanca Leucocitos.5 a 10 x10 3 Linfocitos24 a 40 x 10 3 Monocitos..4 a 7 x103 Eosinofilos.1 a 4 x103 Basofilos0 a 1 x103 Metamielositos.0 a 1 % x103 Mielositos..0 a 1% Neutrofilos.1.2 a 3.4 % Qumica sangunea Creatinina0.60 1.30mg/Dl Urea calculada15- 40 mg/dL 102

Acido rico..2.6-7.2 mg/Dl Protenas totales6.4- 8.2g/Dl Albumina.3.4 5 g/Dl Bilirrubina directa..0 - .30 mg/Dl Bilirrubina total..0-1 mg/Dl Bilirrubina indirecta0 - .70mg/Dl

REGISTRO DE GLICEMIA
Valor de referencia: Sangre de cordn: 45-96 mg/dl Prematuro: 20-60 mg/dl Neonato: 30-60 mg/dl Recin nacido: 40-60 mg/dl Ms de 1 da: 50-80 mg/dl Nios: 60-100 mg/ Valores de alerta: Infantil: <40 mg/dl

PLAN DE HIDRATACION
Hidratacin oral plan A: Es la hidratacin por va oral al paciente con deshidratacin leve o del 5%. Hidratacin oral plan B: Es la administracin de electrolitos vida suero oral, a pacientes con deshidratacin leve o moderado 5 10%.

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HIDRATACIN PARENTERAL PLAN C

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OXIGENOTERAPIA
La administracin de oxigeno es uno de los tratamientos ms comunes en urgencias, en cualquier paciente que consulte con dificultad respiratoria, taquipnea, cianosis. Es el uso teraputico del oxgeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razn vlida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga. Su finalidad es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que supresin parcial en el alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentracin normal de hemoglobina y una conservacin del gasto cardaco y del flujo sanguneo hstico. Al mismo tiempo para que sea til es necesario que el paciente sea capaz de realizar un esfuerzo respiratorio suficiente. Objetivos Mejorar la anoxia, estado en que las clulas y los tejidos contienen cantidad suficiente de oxigeno. Proporcionar suficiente concentracin de oxgeno a los alveolos para que la tensin y la saturacin de este gas puedan mantenerse normalmente en la sangre. Indicaciones La indicacin ms frecuente es en el paciente hipoxmico, por problemas en las vas respiratorias. Disminucin de la ventilacin alveolar Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin Alteracin de la transferencia gaseosa Aumento del shunt intrapulmonar Descenso del gasto cardaco Shock Hipovolemia Disminucin de la hemoglobina o alteracin qumica de la molcula Tratamiento inicial en convulsiones, traumas severos, alteracin de la conciencia, sepsis, etc. Analgesia y sedacin del nio En pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2+44mmHg a nivel del mar) existe el riesgo de presentar depresin ventilatoria si reciben la oxigenoterapia a concentraciones altas de oxgeno; por lo tanto, est indicado en ellos la administracin de oxgeno a dosis bajas (no mayores de30%).

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Efectos adversos

Debe ser cauta su utilizacin en pacientes con hipercapnia mantenida, en los cuales la hipoxemia acta como estmulo del centro respiratorio. En pacientes que reciben oxgeno en altas concentraciones (mayores del 60% por ms de 24 horas, a las cuales se llega slo en ventilacin mecnica con el paciente intubado) siendo sus principales manifestaciones las siguientes: Depresin de la ventilacin alveolar Atelectasias de reabsorcin Edema pulmonar Fibrosis pulmonar Fibroplasia retro lenticular (en nios prematuros) Disminucin de la concentracin de hemoglobina

Administracin Para administrar convenientemente el oxgeno es necesario conocerla concentracin del gas y utilizar un sistema adecuado de aplicacin. La FIO2 es la concentracin calculable de oxgeno en el aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen corriente de un paciente es de 500ml y est compuesto por 250ml de oxgeno, la FIO2es del 50%. Debe ser humedecido para no irritar mucosas. Sistemas de administracin Cnulas o gafas faciales: tiles en recin nacido y lactante muy pequeo. Se deben evitar flujos de oxigeno superiores a 2 por minuto, que irritan las Cnulas o gafas faciales: tiles en lactante y recin nacido mucosas. Permiten movilidad y accesibilidad, adems no interfieren en la alimentacin. Capa o campana de oxigeno: Recin nacido y lactante pequeo. Permite manejar flujos altos, pero interfiere en el manejo del paciente. Mascarilla simple: Contienen orificios laterales que permiten que permiten entrada y salida de aire Con un flujo de 6 L por minuto, recibe una FiO2 de 30 a 60%. Mascarilla tipo Venturi: Permiten administrar una FiO2 determinada que puede alcanzar hasta el 35 % con fiabilidad. 110

 Mascarilla con reservorio: Para administrar mayores concentraciones de oxgeno, Se adapta a la mascarilla simple una bolsa reservorio de aproximadamente 1 litro y contiene una vlvula unidireccional para abrirse en la inspiracin y cerrarse en la espiracin. Se puede alcanzar una FiO2 DE 100% Fraccin Inspirada de Oxigeno con dispositivos de bajo y alto flujo
Systems de BajaoFlujo DISPOSITIVO Cnula Nasal F en l u 1 o 2 r 3 L / 4 m 5 i 5 n 6 6 7 7 6 8 7 8 9 1 0 4 1 0 Foil2 (%) 24 28 32 36 40 40 50 60 60 70 80 90 99 60-100

Mascara Simple

de

Oxigeno

Mascara de Reinhalacin Parcial

Mascara Reinhalacin

de

no

Systems de Alto Fluor Mscara de Venturi (Verificar el flujo en L/min. Segn el fabricante ) 3 6 9 12 15

24 28 35 40 50

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Mtodos de administracin 1. Carpa: el ms usado. El flujo debe ser suficiente para permitir el lavado de CO2.Suele ser suficiente un flujo de 3a5litros. 2. Mascarilla: puede usarse durante el transporte o en situaciones de urgencia. a. Ventajas: un medio sencillo de administrar O2 b. Inconvenientes: 1. Mal tolerado en lactantes 2. El nio puede quitrsela fcilmente 3. Catter nasal: usado habitualmente a. Ventajas. til en nios con enfermedad pulmonar crnica, ya que permite los libres movimientos del nio y la alimentacin por va oral mientras se administra el oxgeno b. Inconvenientes. Imposible determinar la FiO2 administrada a la trquea. El flujo requerido debe ser regulado en funcin de la sat. O2 4. Tubo en "T". En nios con traqueotoma o tubo endotraqueal, hay un Flujo contino de gas. Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por el nio 5. Ventilacin mecnica. En nios que reciben P.P.I. o C.P.A.P., la Concentracin de O2 inspirado es suministrada por el respirador directamente en la va area del paciente Gasometra arterial Concepto: Es la obtencin de sangre arterial para conocer las cifras de gases sanguneos, presin de oxgeno, de CO2 y PH. Objetivo: Determinar las presiones parciales de oxgeno, dixido de carbono, PH, bicarbonato y saturacin de hemoglobina principalmente, conociendo saturacin y el equilibrio acido base. Indicaciones: Pacientes con dificultad respiratoria y compromiso cardiovascular Material Para puncin arterial: guantes, jeringa de insulina, aguja de 25 mm, torundas con isodine, gasas, un recipiente con hielo y heparina Procedimiento:
Intervencin 1. Preparar el material 2. Localizar la arteria por puncionar, generalmente la radial (tambin humoral y femoral) Fundamentacin Las arterias que corren sobre un eje firme se palpan con mayor facilidad

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3. Realizar la prueba de Allen o de verificacin de la circulacin colateral de la mano para valorar la puncin arterial. Consiste en elevar la mano del paciente empuado y ejercer compresin directamente en las arterias radial y cubital al mismo tiempo para obstruirlas, enseguida abrir la mano, la piel aparecer plida. Se descomprime la arteria y se observa el cambio en la coloracin, la que en 10 segundos debe tornarse totalmente rosada. 4. Palpar el recorrido de la arteria. Localizar entre el tendn del musculo palmar mayor y la apfisis estiloides del radio de la arteria. 5. Fijar el antebrazo y la mano del paciente con la mueca en extensin y supinacin 6. Realizar asepsia de la piel con torunda yodada. Colocarse los guantes 7. Puncionar en el rea donde se localiz el pulso, con la aguja baada en heparina. Introducir la aguja a un lado de la apfisis estiloide del radio en un ngulo de 30 a 45 grados y bisel hacia arriba 8. Mantener la aspiracin suave y continua hasta que fluya la sangre en el cuerpo de la jeringa 9. Recolectar la cantidad mnima para el anlisis. 0.5 ml 10. De no fluir la sangre sacar la aguja con suavidad y volver a introducirla lateralizndola 11. Asegurarse que la sangre obtenida es arterial (rojo vivo) 12. Retirar la aguja con la jeringa comprimiendo fuertemente el lugar de puncin al menos 3 minutos 13. Verificar la existencia de un adecuado flujo sanguneo de la mano interesada. 14. Evitar que la muestra se ponga en contacto con el aire por lo que se coloca el protector de la aguja inmediatamente. 15. Colocar la jeringa en el recipiente o bolsa con hielo sino se toma la muestra inmediatamente 16. Identificar la muestra y enviar al laboratorio. Registrar en la hoja de enfermera y solicitud; FiO2, temperatura, TcPO2, saturacin de oxgeno, hora y cantidad de sangre extrada

Verificar el buen funcionamiento de una de las arterias de la extremidad.

La ligadura interrumpe el paso de la sangre

Tener como referentes puntos anatmicos

los

Precaucin estndar para evitar contacto a con sustancias corporales. La heparinizacin de la jeringa evita la formacin de cogulos. El exceso de heparina reduce el Ph y la PaCO2 La presin de los impulsos sistlicos hace que el embolo de la jeringa se desplace hacia afuera Evitar la multipuncin

Evitar la aparicin de trombos arteriales distales producidos por desplazamiento de alguna placa del arteroma al pinchar la arteria

El frio reduce el metabolismo de los elementos sanguneos El analizador de gases se ajusta a las condiciones clnicas del paciente

Precauciones y posibles complicaciones 113

El oxgeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en las dosis y por el tiempo requerido, con base en la condicin clnica del paciente y, en lo posible, fundamentado en la medicin de gases arteriales. Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones: Los pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2 mayor o igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresin ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxgeno; por lo tanto, en estos pacientes est indicada la administracin de oxgeno a concentraciones bajas (no mayores de 30%). En pacientes con EPOC, hipercpnico se hipoxmicos crnicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2por encima de 60mmHg y saturacin mayor de 90%) sin aumentar de manera significativa la hipercapnia. Con FiO2 mayor o igual a 0,5(50%) se puede presentar atelectasia de absorcin, toxicidad por oxgeno y depresin de la funcin ciliar y leucocitaria. En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de ms 80 mmHg, por la posibilidad de retinopata. En nios con malformacin cardiaca ducto dependiente el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccin del conducto arterioso. El oxgeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacin por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina. Durante broncoscopia con lser, se deben usar mnimos niveles de Oxgeno suplementario por el riesgo de ignicin intratraqueal. El peligro de un incendio aumentan en presencia de concentraciones altas de oxgeno. Todo servicio de urgencias debe tener a mano extintores de fuego. Otro posible riesgo es la contaminacin bacteriana asociada con ciertos sistemas de nebulizacin y humidificacin.

Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los equipos la gua de la American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda que la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comit de infecciones en cada institucin. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2-3 das.

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FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Concepto: Es la utilizacin conjunta de tres terapias para la movilizacin de las secreciones pulmonares: Drenaje postural, percusin torcica y la vibracin. La fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos productiva, pero puede aplicarse aspiracin si la capacidad para toser del paciente es ineficaz Percusin torcica: consiste en percutir alternamente la pared torcica sobre la zona a drenar Vibracin: es una especie de presin, que se aplica a la pared torcica solamente durante la espiracin Drenaje postural: es una tcnica usada para combinar la fuerza de la gravedad los con la actividad bronquial. Consiste en colocar al paciente en una posicin capaz de facilitar la expulsin de las secreciones bronquiales desde las ramificaciones segmentarias a las ramificaciones lobares, de stas a los bronquios principales y a la trquea y desde aqu al exterior. Objetivos: Ensear a respirar al enfermo de forma que aproveche al mximo la capacidad de sus pulmones. Favorecer el drenaje de las secreciones bronquiales, como instrumento de lucha contra la obstruccin respiratoria y contra la infeccin. Disminucin del atrapamiento areo y de los niveles de CO2 en sangre mediante los ejercicios respiratorios. Principios: La fuerza de gravedad sumada a una posicin teraputica, permite que la expulsin de secreciones del rbol bronquial sea mucho ms fcil. El drenaje postural est indicado en pacientes portadores de abscesos pulmonares abiertos o de bronquiectasias. Al mismo tiempo, est contraindicado en algunos pacientes con enfermedades cardacas, hipertensin, hipertensin intracraneal o de edad avanzada. La vibracin y palmo percusin estimulan al sistema nervioso, generando el reflejo de la tos, que es un mecanismo para expulsar secreciones con microorganismos patgenos. Material y Equipo: Almohadillas Ropa suave Soluciones oleosas.
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A) DRENAJE POSTURAL: Es el uso de posiciones especficas para drenar, por efecto de la gravedad, diversas zonas del pulmn. Por lo regular las secreciones se drenan mejor en los bronquios que se encuentran perpendiculares al suelo. Los bronquios de lbulos inferiores y medios suelen vaciarse mejor en la posicin con la cabeza hacia abajo. Los bronquios de lbulos superiores se drenan mejor en posicin con la cabeza hacia arriba.

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B) PERCUSION TORACICA: Son los movimientos que se realizan al golpear la pared torcica en forma rtmica con las manos ahuecadas sobre el segmento torcico que se pretende drenar. Cuando se usan las manos, los dedos y el pulgar se colocan juntos y ligeramente flexionados para formar un hueco. Las manos ahuecadas atrapan el aire contra el trax. El aire atrapado transporta las vibraciones a travs de la pared torcica hasta las secreciones. Percutir cada segmento pulmonar afectado de 1 a 2 minutos.

Despus de la percusin para aumentar la fuerza del aire exhalado y de esta forma desprender las secreciones ms densas. Para realizar la vibracin se colocan las manos con las palmas hacia abajo, una sobre otra con los dedos juntos y extendidos. Durante la exhalacin se tensan los msculos de los brazos y manos y utilizando especialmente las palmas, haga vibrar la pared torcica con compresiones. Suspenda durante la inhalacin. C) EJERCICIOS RESPIRATORIOS: Tcnicas de respiracin ideadas y ejecutadas para lograr una ventilacin ms eficaz y disminuir el esfuerzo respiratorio. D) EJERCICIOS DE TOS: Tcnica empleada para hacer ms efectivo el reflejo tusgeno y as favorecer la expectoracin de secreciones.

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E) EJERCICIOS DE EXPANSIN TORCICA: Se llevan a cabo con la realizacin de inspiraciones mximas sostenidas mediante una apnea breve al final de aqullas, seguidas de una espiracin lenta pasiva. En los nios ms pequeos se recurre a la risa y el llanto. En los pacientes ventilados se emplea la hiperinsuflacin manual Ejercicios de respiracin diafragmtica: Este ejercicio representa una ampliacin de la respiracin diafragmtica normal. El paciente realiza una inspiracin lenta y profunda por la nariz, tratando rtmicamente de elevar el abdomen; a continuacin espira con los labios entreabiertos, comprobando como va descendiendo el abdomen. Estos ejercicios pueden hacerse contra resistencia, o sin ella, en distintas posturas. Ejercicios de expansin torcica: Son ejercicios localizados en distintas partes, aplicando presin en reas apropiadas de la pared del trax y utilizando estmulos propioceptivos para obtener una expansin ms eficiente de estas reas. Al inicio de la inspiracin se aplica la mano en la zona a tratar y ya en plena inspiracin se relaja la presin; durante la espiracin se dirige el movimiento. Ejercicios con cinturn: Son variaciones de los ejercicios de expansin torcica que el paciente puede realizar solo.

F) .VIBRACION TORACICA: Consiste en un temblor vigoroso. Con el paciente en posicin Fowler, se colocan las palmas de las manos o las putas de los dedos sobre la pared torcica y sin despegarla se genera una vibracin durante la espiracin del paciente.

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TCNICAS DE AISLAMIENTO
Precauciones estndar Las precauciones estndar deben ser llevadas a cabo en todo paciente que ingresa al hospital ya que se considera potencialmente infectado aunque el motivo de ingreso no sea un padecimiento infeccioso. Estas precauciones comprenden higiene de manos, uso de guantes, uso de bata, uso de cubrebocas (mascarilla) y uso de lentes o mascara protectora de acuerdo a la situacin del paciente o al procedimiento diagnstico o de tratamiento realizado. Tcnica de Higiene de Manos Las Ventajas de lavado de manos Despus del lavado estudios han mostrado que disminuye el contenido de bacterias de 2.82 disminuye a 1.64 Costo bajo Fcil de realizar Protege al paciente Protege la salud del trabajador Las Ventajas de higiene de manos con soluciones alcoholadas. Estudios comparativos de higiene de manos con solucin alcoholada y lavado de manos con agua y jabn indican una disminucin similar de la flora bacteriana y en algunos es mayor con solucin alcoholado ya que tiene efecto residual Fcil de realizar Menor tiempo Protege al paciente Protege la salud del trabajador

5 momentos bsicos en el hospital Antes del contacto directo con el paciente. Antes de manipular un dispositivo invasivo, a pesar del uso de guantes. Despus del contacto con lquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta o vendaje de heridas. Despus del contacto con el paciente. Despus del contacto con objetos localizados alrededor del paciente.

Tcnica de Lavado de Manos con Agua y Jabn segn la OMS 1. Retirar anillos, reloj y pulseras. 2. Mjese las manos con agua. 119

3. Deposite en la palma de las manos una cantidad de jabn suficiente para cubrir toda la superficie de las manos. 4. Frtese las palmas de las manos entre s. (PALMAS) 5. Frtese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa. (DORSO) 6. Frtese las palmas de las manos entre s, con los dedos entrelazados. (ENTRE LOS DEDOS) 7. Frtese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrndose los dedos. (NUDILLOS) 8. Frtese con un movimiento de rotacin el pulgar. (PULGAR) 9. Frtese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa. (UAS) 10. Enjuguese las manos con agua. 11. Srvase de la toalla para cerrar el grifo o la llave con la toalla de papel, recuerde que nunca debe hacerlo con la mano limpia porque se contaminara nuevamente. 12. Squelas con una toalla de un solo uso Tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada segn OMS 1. Retirar anillos, reloj y pulseras. 2. Deposite en la palma de la mano una dosis de producto suficiente para cubrir toda la superficie a tratar. 3. Frtese las palmas de las manos entre s. (PALMAS) 4. Frtese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa. (DORSO) 5. Frtese las palmas de las manos entre s con los dedos entrelazados.(ENTRE LOS DEDOS) 6. Frtese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrndose los dedos. (NUDILLOS) 7. Frtese con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo atrapndolo con la palma de la mano derecha y viceversa. (PULGAR) 8. Frtese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotacin y viceversa. (UAS) 9. Deje secar sus manos. Tcnica de Uso de Cubrebocas o Mascarilla Concepto: La tcnica de colocacin de cubrebocas son las acciones que se realizan para cubrir la nariz y la boca con una mascarilla.

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Objetivo: Disminuir el riesgo de transmitir microorganismos patgenos al aire. Proteger al paciente de infecciones por gotas. Prevenir infecciones adquiridas por va area. Fundamento: El aire contiene suspendidas las gotitas que se expelen al toser, estornudar o al hablar, las que miden ms de cinco micras (>5) no rebasan un metro y medio de quien las produce, en cambio el aire traslada las gotitas que miden menos de cinco micras (<5) a distancias lejanas, incluso pueden transmitirse a travs de ductos de ventilacin, generalmente se encuentran suspendidas por tiempos prolongados. El ambiente hmedo es un medio propicio para el crecimiento y multiplicacin de microorganismos. Medidas de seguridad: Colocarse la mascarilla antes que la bata y los guantes y tambin antes de realizar el lavado de manos habitual. Equipo: mascarilla con filtros dependiendo el uso si es necesario Procedimiento: 1. Colocar la mascarilla sobre la boca y nariz. 2. Atar las cintas de arriba a la parte de atrs de la cabeza, asegurndose de que las cintas pasan por la parte superior de las orejas. 3. Atar las cintas inferiores de la mascarilla en la parte de atrs de la cabeza (en la nuca). 4. La mascarilla debe cambiarse tan pronto se humedezca. 5. No quitar la mascarilla de nariz ni boca y no dejar que se suspenda alrededor del cuello ni traerla sobre el cabello. 6. Quitar la mascarilla desatar primero las cintas inferiores y luego las superiores. 7. Las manos deben estar limpias cuando toquen el cuello. 8. Quitar la mascarilla, enrollar las cintas alrededor de la mascarilla y desecharla como basura municipal. Recomendaciones: la duracin de la utilizacin de un cubrebocas no est definida con precisin en la literatura, se recomienda se cambie cuando se humedezca, sin embargo hay que considerar los siguientes puntos:

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Del agente patgeno y perodo de incubacin de la enfermedad. Del tiempo de tratamiento ya que algunas enfermedades bacterianas posterior a 24 o 48 hrs. de tratamiento antimicrobiano ya no es necesario la utilizacin de cubrebocas. De la naturaleza de la transmisin ya que en nios pequeos generalmente no expectoran por lo que en algunos casos como tuberculosis pulmonar en nios pequeos no est indicado el uso de cubrebocas. De que se realicen algunos procedimientos invasivos como intubacin en donde se tiene un contacto estrecho con secreciones del paciente. De la inmunidad previa del paciente o de los contactos de este. Por ltimo existen acuerdos en los que algunos servicios prefieren utilizar un aislamiento protector que consiste en proteger a los pacientes cuyas defensas se encuentran alteradas

Tcnica de Uso de Bata Es el procedimiento que se realiza para la colocacin de una bata como barrera de proteccin que evita los grmenes patgenos contaminen la ropa del personal durante el cuidado de los pacientes. Objetivo: evitar la contaminacin de superficies limpias con superficies contaminadas. Proteger la ropa que est en contacto con un paciente infectado. Realizar procedimientos invasivos con tcnica estril. Proteger a un paciente con estado inmunolgico deficiente. Fundamento: Existen dos formas de proteccin con la bata. Si las superficies exteriores de las batas estn contaminadas por el contacto con el paciente se pretende proteger la ropa de la persona que tiene contacto con un paciente infectado. En pacientes inmunodeprimidos el objetivo es proteger al paciente de la flore de otras personas, por lo que se consideran la superficie interna de la bata contaminada. Equipo. Una bata limpia. Procedimiento: 1. Sostener la bata por la apertura del cuello. 2. Meter sus brazos en las mangas. 3. Ajustar la bata a los hombros antes de realizar cualquier exploracin o procedimiento. 4. Atar las cintas del cuello. Mantener las manos limpias y no tocar el pelo, ni las superficies. 5. Atar las cintas inferiores poner un lado de la bata sobre el otro lado. 122

6. Para quitarse la bata: despus de que se ha quitado los guantes en caso de usarlos. 7. Desatar el cinturn. Las superficies externas de la bata por debajo del cuello se consideran contaminadas. 8. Desatar los lasos del cuello no tocar el cuello o el exterior de la bata. 9. Quitar la primera manga de la bata colocando el dedo ndice por debajo del puo de la manga y tirando de la misma hacia abajo, sobra la mano sin tocar el exterior de la bata. 10. Quitarse la otra manga. Con la mano dentro de la primera manga, tirar de la segunda manga hacia su mano. 11. Quitarse la bata. 12. Colgarla sobre el perchero con la parte interior resguardada, colgndola de los hombros y manejndola por la lnea del cuello en caso de que la proteccin sea para el personal o familiar. 13. Colgarla sobre el perchero con la parte exterior resguardada, colgndola de los hombros y manejndola por la lnea del cuello en caso de que la proteccin sea para el paciente inmunocomprometido Tcnica de Uso de Guantes Concepto. Son las acciones que se realizan para colocarse guantes estriles o no estriles sobre las manos y no deben ser usados como un sustituto del lavado de manos. Objetivo. Proteger al paciente de infecciones que se transmiten por medio de las manos. Realizar procedimientos invasivos con tcnica estril. Fundamento. Un rea estril se contamina con otra no estril. El uso de guantes es una barrera protectora adicional entre el trabajador de la salud y sangre, lquidos corporales, secreciones, excreciones y membranas mucosas. Adems reducen el Riesgo Potencial de transferir microorganismos del paciente infectado, al trabajar de la salud; y de paciente a paciente va manos del trabajador de la salud. Medidas de seguridad a) Asepsia mdica. Los guantes se deben llevar cuando se observan principios mdicos aspticos y cuando se cuidan pacientes en aislamiento que as lo requieran. Pueden usarse guantes desechables no estriles, excepto en casos en el que se requiere que stos sean estriles como instalacin de catteres.

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Los guantes deben cambiarse despus de contacto con secreciones o excreciones del paciente. b) Asepsia quirrgica. Cuando se observan principios de asepsia quirrgica deben usarse guantes estriles antes de realizar procedimientos tales como son cateterizaciones intravenosas y uretrales, cambios de apsitos y por supuesto todos los procedimientos de ciruga mayor. Equipo: Par de guantes estriles o no estriles dependiendo del procedimiento o actividad a realizar. Procedimiento 1. Lavar y secar las manos; abrir el paquete de guantes de forma asptica. Tomar el interior del puo doblado del guante derecho con la mano izquierda. 2. Introducir la mano derecha en el guante derecho y tirar hasta colocarlo. 3. Colocar la mano derecha enguantada en el puo del guante izquierdo. 4. Introducir la mano izquierda en el guante izquierdo y colocarlo en su sitio. 5. Tirar del puo del guante sobre la bata (mano izquierda) 6. De forma similar colocar los dedos enguantados de la mano izquierda, bajo el manguito del guante derecho y tirar de l sobre el puo de la bata. 7. Ajustar los dedos de ambos guantes. 8. Los guantes deben estar intactos y cambiarse tan a menudo como sea necesario; esto es despus de la manipulacin directa de excreciones potencialmente contaminadas, secreciones u otros exudados corporales. 9. Al utilizar guantes debemos tener la precaucin que no toque superficies contaminadas como la cama, la ropa del paciente recuerde que la finalidad es proteger al paciente de la transmisin de los microorganismos del rea adyacente y protegerse a uno mismo de accidentes al tocar sangre o secreciones o accidentes con punzocortantes Recomendaciones

Se deben lavar las manos despus que se han retirado los guantes. Se deben cambiar los guantes cuando estos estn potencialmente contaminados (tocar accidentalmente superficies no estriles tales como lmparas, paredes, la cama, la mesa, la ropa del paciente, etc.) y se est realizando algn procedimiento invasivo en el paciente.

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Tipo de Transmisin: Transmisin por contacto: Es la forma ms frecuente de transmisin de infecciones nosocomiales, y se divide en dos grupos: Contacto directo: ocurre con el contacto directo entre superficies corporales (p. ej., estrechar la mano, baar al paciente) Contacto indirecto; ocurre con la participacin de un objeto inanimado (p. ej., usar guantes y no cambiarlos entre pacientes). Transmisin por gotas: Las gotas son generadas por una persona al toser, estornudar, hablar y durante ciertos procedimientos (succin, endoscopias, ciruga). Las gotas as generadas son mayores de 5 de tamao, no se desplazan a un metro o metro y medio y permanecen durante poco tiempo en el aire. La transmisin ocurre cuando las gotas expedidas se depositan en la conjuntiva, boca o mucosa nasal. Transmisin por va area: Este tipo de transmisin ocurre por la diseminacin de ncleos de gotas (partculas de menos de 5m que contienen microorganismos y permanecen suspendidas en el aire por largos periodos) o por partculas de polvo con agentes infecciosos. Los microorganismos pueden diseminarse muy ampliamente por corrientes de aire. As los susceptibles pueden inhalar dentro del cuarto o a largas distancias.

PRECAUCIONES DE TRANSMISIN AREA Estn diseadas para reducir el riesgo de transmisin area de los agentes infecciosos. La transmisin area se produce por la diseminacin de gotculas (residuos pequeos de partculas -de tamao de 5 micras (m) o menor- de gotas evaporadas que pueden permanecer suspendidas en el aire durante largos perodos de tiempo) o de partculas de polvo que contienen el agente infeccioso. Los microorganismos transportados de esta forma, se pueden extender ampliamente por las corrientes de aire o podran ser inhalados o depositados en un husped susceptible en la misma habitacin o incluso una distancia mayor de la paciente fuente, dependiendo de factores medio ambientales. As pues, se necesitan mecanismos de ventilacin o de manejo del aire para prevenir la transmisin area. Las Precauciones Areas se aplican en los pacientes que se sabe o se sospecha estn infectados con patgenos que puedan ser transmitidos por mecanismo areo.

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Pacientes que lo requieren Estas precauciones se aaden a las Precauciones Estndar para los pacientes que se sabe o sospecha tienen una enfermedad transmisible por gotculas de transmisin area. Entre los ejemplos de estas enfermedades podemos incluir: Sarampin. Varicela (incluyendo zoster diseminado). Tuberculosis.

Aplicar precauciones estndar Normas especficas Mascarilla con filtros HEPA para todas aquellas personas que entren en la habitacin El material contaminado con secreciones se recoger en doble bolsa. Las muestras de laboratorio: para su envo al laboratorio, los esputos se colocarn en los contenedores destinados para tal fin. La ropa no se microorganismos. debe airear. As se evita la diseminacin de los

PRECAUCIONES DE TRANSMISIN POR GOTAS

Estn diseadas para reducir el riesgo de transmisin por gotas de agentes infecciosos. La transmisin por gotas supone el contacto de la conjuntiva o las mucosas de nariz y boca de una persona susceptible con partculas de gran tamao (mayores de 5 micras (m) que contienen microorganismos y han sido producidas por una persona con enfermedad clnica o portadora de agente infeccioso. Las gotas se producen fundamentalmente a partir de la persona fuente cuando tose, estornuda, habla y durante el desarrollo de ciertos procedimientos como el aspirado y la broncoscopia. Este tipo de transmisin requiere un contacto estrecho entre la fuente y el paciente receptor debido a que estas gotas no permanecen suspendidas en el aire y normalmente solo viajan distancias cortas (generalmente 1 metro o menos) a travs del aire. Debido a esta circunstancia, no se requieren medidas especiales de ventilacin o de manejo de aire para prevenir la transmisin por gotas. Las Precauciones de Transmisin por Gotas se aplican en los pacientes que se sabe o se sospecha estn infectados con patgenos que pueden ser transmitidos por esta va. Pacientes que lo requieren Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo B, incluyendo meningitis, neumona,epiglotis y sepsis. 126

Enfermedad invasiva por Neisseria meningitidis, incluyendo meningitis, neumona y sepsis. Otras infecciones respiratorias bacterianas: difteria, neumona por mycoplasma, pesteneumnica y faringitis estreptoccica, neumona o escarlatina en nios y jvenes. Otras infecciones respiratorias vricas: Adenovirus, gripe, parotiditis, Parvovirus B 19, rubola.

Aplicar precauciones estndar Normas especficas Mascarilla quirrgica para todas aquellas personas que entren en la habitacin El material contaminado con secreciones se recoger en doble bolsa. Las muestras de laboratorio para su envo al mismo se colocarn en los contenedores destinados para tal fin. La ropa no se debe airear. As se evita la diseminacin de los microorganismos. PRECAUCIONES DE TRANSMISIN POR CONTACTO Estn diseadas para reducir el riesgo de transmisin de agentes infecciosos por contacto directo o indirecto. La transmisin por contacto directo supone el contacto piel a piel y la transferencia fsica de microorganismos a un husped susceptible por parte de una persona colonizada o infectada. Esto ocurre cuando el personal mueve a un paciente, lo baa o desarrolla otras actividades de cuidados que requieren contacto fsico. La transmisin por contacto directo tambin puede ocurrir entre dos pacientes (por ejemplo, por contacto de manos), cuando uno acta como la fuente de infeccin y el otro como husped susceptible. La transmisin por contacto indirecto supone el contacto de un husped susceptible con un objeto contaminado, normalmente inanimado, del entorno del paciente. Las Precauciones de Transmisin por Contacto se aplican en los pacientes que se sabe o se sospecha estn infectados o colonizados con microorganismos que puedan transmitirse por contacto directo o indirecto. Pacientes que lo requieren Colonizaciones o infecciones gastrointestinales, respiratorias, de piel o herida quirrgica con bacterias multirresistente, calificadas as en base a 127

recomendaciones nacionales, regionales o locales por ser de especial significacin clnica o epidemiolgica. Infecciones entricas con baja dosis infectiva o supervivencia ambiental prolongada que incluyen: Clostridium difficile. Para pacientes con paal o incontinentes: infeccin con Escherichia coli O157: H7 enterohemorrgica, Shigella, hepatitis A o rotavirus. Virus sincital respiratorio, virus parainfluenza o infecciones enterovirales en bebs y nios. Infecciones de piel altamente contagiosas o que pueden ocurrir sobre piel seca,incluyendo: Difteria cutnea. Virus herpes simple (neonatal o mucocutneo). Imptigo. Absceso grande (no tapado con apsito). Pediculosis. Escabosis. Forunculosis Estafiloccica en bebs y nios. Herpes zster (diseminado en pacientes inmunocomprometidos). Conjuntivitis viral/hemorrgica Infecciones por microorganismos multirresistentes

Aplicar precauciones estndar Normas especficas Las muestras de laboratorio para su envo al mismo, se colocarn en los contenedores destinados para tal fin. La ropa no se debe airear. As de los microorganismos. se evita la diseminacin

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MEDIDAS GENERALES PARA TODOS LOS AISLAMIENTOS Los profesionales utilizaran las barreras de proteccin recomendadas en las precauciones estndar Habitacin: Ser individual, deber estar equipada con un lavabo e instalacin sanitaria. Si es necesario, los pacientes con la misma patologa pueden compartir habitacin. La puerta deber estar cerrada para evitar contaminaciones. Visitas: La entrada ser restringida. La enfermera informar de las normas que deben seguir para la visita. Traslado de los pacientes: Se avisar al Servicio donde vaya el paciente de la situacin de aislamiento. En las precauciones respiratorias el paciente llevar mascarilla y las personas que le trasladen tambin. Solo se trasladarn en casos necesarios. Muestras de laboratorio: Se colocarn cerrados paraevitar derramamientos. Limpieza General: Se aplicar la misma tcnica que para el resto de las habitaciones. Deber ser diaria: Equipo exclusivo para estas habitaciones. No se sacar de la habitacin Una vez terminada la limpieza, desinfectarn adecuadamente. estos utensilios se en recipientes especficos, bien

Terminal: La habitacin se cerrar durante dos horas antes de comenzar la limpieza. Noventilar hasta despus de acabada la limpieza. Se usar una asociacin de aldehdos o leja para la habitacin y lavabos. Observaciones En las habitaciones de aislamiento respiratorio si no se dispone aireacin forzada, se tendr que programar la ventilacin abriendo la ventana durante cinco minutos varias veces al da, controlando que la puerta permanece cerrada mientras las ventanas estn abiertas. Comprobar la informacin que tienen el paciente y sus familiares sobre su enfermedad infecciosa y los motivos de su aislamiento. Un dficit de informacin puede generar ansiedad

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AISLAMIENTO PROTECTOR Finalidad: Es prevenir que los enfermos con alteraciones importantes de su sistemainmunitario sean infectados por agentes exgenos, durante su estancia hospitalaria. Aplicar precauciones estndar Normas de aislamiento Habitacin individual. La habitacin contar con un sistema de ventilacin centrfuga. Existir un lugar especfico, para que toda persona encargada del cuidado de los enfermos, se prepare convenientemente. Las entradas y salidas de la habitacin sern restringidas al mximo. Bata y mascarilla. Al entrar en la habitacin. - Las manos se lavarn, obligatoriamente, antes de entrar en la habitacin. - El personal que tenga contacto directo con el paciente o que tenga que realizar cualquier medida de instrumentacin, se colocar guantes estriles. Medidas especficas - El material de se someter a medidas estrictas de desinfeccin y esterilizacin. - Se controlar el agua y la comida. Se evitarn, especialmente, los alimentos crudos. - Las medidas, que no sean imprescindibles para el diagnstico o el tratamiento se dejarn para cuando lo permita la inmunosupresin. - La limpieza de estas habitaciones deben hacerse, como mnimo, dos veces al da, teniendo en cuenta que se usarn utensilios especficos para ella. Enfermedades que requieren este aislamiento y duracin - Agranulocitosis: Toda la enfermedad. - Extensas quemaduras: Toda la enfermedad. - Eczema generalizado no infectado: Toda la enfermedad. - Leucosis: Toda la enfermedad. - Trasplante de rganos: Hasta 3 semanas despus de iniciado el tratamiento

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CUIDADOS DE ENFERMERA
CUIDADOS PREOPERATORIOS Conjunto de acciones realizadas al nio previo al acto quirrgico. Destinadas a identificar condiciones fsicas y psquicas que puedan alterar su estado de salud durante el procedimiento quirrgico y as evitar complicaciones que pongan en riesgo la vida del nio. -realizar ficha de identificacin y colocarle brazalete -verificacin de papelera del paciente(hoja de consentimiento informado, laboratorio, autorizacin hospitalaria, hoja de admisin, hojas de enfermera) -preparar psicolgicamente (de acuerdo a la realidad) y fsicamente al paciente que va a ser intervenido quirrgicamente (signos vitales, patologas). -mantener al paciente en ayuno CUIDADOS TRANSOPERATORIOS CUIDADOS POSOPERATORIOS

Acciones realizadas una vez que ha sido la Atenciones que se brindan concluida quirrgica, en el transcurso del Intervencin para ser trasladado de la procedimiento quirrgico. sala de operaciones a la sala de recuperacin postanestsica. -preparacin de material y equipo requerido en el procedimiento -preparacin habitacin recuperacin de la de

-ingreso del paciente, -revisar historial identificacin del paciente completo -verificar completo expediente

clnico

-valoracin del estado de conciencia del paciente -valoracin del estado general del paciente -valoracin de presencia de sangrado -administracin medicamentos -vigilar evolucin paciente de

-acciones de enfermera circulante e instrumentista -valoracin constante del paciente -anotaciones: Informacin sobre hallazgos operatorios: si existen complicaciones o acontecimientos no habituales, Tcnica anestsica utilizada y duracin de la misma,

del

-registro de signos vitales

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Frmacos administrados -Localizacin de catteres, en el quirfano drenajes y apsitos.

-colocar venoclisis y (incluyendo los realizar control de lquidos anestsicos), Lquidos y de sangre perdidos y -Aplicacin como proteccin administrados durante la herida quirrgica. ciruga. -colocar sondaje vesical -administracin de medicacin prescrita -preparacin de la zona operatoria(limpieza) -colocacin quirrgica de bata
-Orientar al paciente una vez que recupere el estado de conciencia con respecto a su entorno.

vendaje de la

Vigilar el vendaje de proteccin de la herida quirrgica (si est bien colocado).

-tipificacin sangunea por si necesita transfusin.

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TRANSFUSION DE PRODUCTOS SANGUINEOS

La transfusin sangunea es un procedimiento teraputico basado en el aporte de los diferentes componentes sanguneos (hemates, plaquetas, granulocitos y plasma) obtenidos a partir de la donacin altruista. La transfusin en pediatra es un procedimiento que requiere un conocimiento exacto de factores particulares de cada una de las etapas del desarrollo del nio, especialmente en el periodo neonatal, donde se producen cambios complejos en la fisiologa, la hematopoyesis y la hemostasia del recin nacido.

As, la prctica las transfusiones en pediatra se divide en 2 epatas: a) del nacimiento a los 4 mese de edad b) mayores de 4 meses En el paciente peditrico, siempre se van a indicar una transfusin, excepto en situaciones de urgencia vital con riesgo de dao irreversible o muerte, se debe explicar a los padres los riesgos, los beneficios y las alternativas y la transfusin y obtener el conocimiento informado de la persona responsable. Transfusin en menores de cuatro meses Los nios menores de 4 meses, dadas sus caractersticas especiales, deben considerarse un grupo aparte dentro de la transfusin sangunea, debido a diferentes motivos: 1. Su volumen sanguneo es superior al del adulto (85 ml/ kg), pero muy pequeo en relacin al volumen de un concentrado de hemates (CH) (aproximadamente 300 ml) 2. La respuesta fisiolgica a la anemia es diferente, con descenso de la eritropoyetina endgena en el recin nacido prematuro, junto a la menor tolerancia a la hipoxia y a la hipovolemia. 3. Su sistema humoral inmunitario no es capaz de formar anticuerpos frente a los estmulos de los antgenos eritrocitarios. Hemates La finalidad de la transfusin de hemates es la de aumentar la capacidad de transporte de oxgeno a los tejidos gracias a la hemoglobina (Hb) que contienen en su interior. Indicaciones Las transfusiones de hemates estn indicadas en el tratamiento de aquellas situaciones sintomticas donde exista un dficit en la capacidad de transporte de oxgeno: Anemia en pacientes peditricos. 133

Hay que hacer una distincin segn la edad del nio

Dosificacin La transfusin se comenzar lentamente, a un ritmo de 10 gotas por minuto, vigilando la aparicin de posibles efectos adversos durante los primeros 5 a 10 minutos. La velocidad de infusin se mantendr posteriormente a la velocidad que tolere la situacin cardiovascular del paciente. Dado que para la mayora de los equipos de transfusin la equivalencia se sita aproximadamente en 15 gotas por 1 ml, ello supone un ritmo de infusin de 30 a 60 gotas por minuto. Se ha de evitar el alargamiento del tiempo de transfusin, a excepcin de pacientes con insuficiencia cardiaca o con riesgo de padecerla, cardipatas, pacientes oligoanricos, personas de edad avanzada, anemia severa. En estos casos ser necesario disminuir el ritmo de infusin y en cualquier caso el tiempo de transfusin nunca exceder las 6 horas, pudiendo ser necesario para evitarlo el fraccionamiento de las unidades por medio de circuito cerrado estril para asegurar as la correcta conservacin.

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Plaquetas. Las plaquetas son elementos sanguneos esenciales para la detencin de las hemorragias. Circulan en nmero de entre 125 y 300 x10 /L. Existen dos tipos de concentrados de plaquetas: Concentrados de plaquetas obtenidos a partir de donaciones de sangre total. Plaquetofresis: Son concentrados de plaquetas obtenidos de un nico donante mediante procedimientos de afresis. Indicaciones Pacientes peditricos. El recuento plaquetario en los recin nacidos es similar al de los adultos pero en el perodo neonatal, y especialmente en los prematuros, se observan alteraciones del funcionalismo plaquetario y de los factores de la coagulacin que hace recomendable mantener recuentos superiores al de los adultos. En los neonatos prematuros se aconsejan las transfusiones profilcticas de plaquetas cuando el recuento plaquetario es inferior a 50 x10 /L y en caso de existir otros factores que aumenten el riesgo de sangrado el umbral para transfundir se eleva a 100 x10 /l. Los neonatos a trmino, si no presentan otras alteraciones de la coagulacin ni otros factores de riesgo, es poco probable que presenten un episodio de sangrado con recuentos plaquetarios superiores a 10x10 Transfusin de plasma fresco inactivado Indicaciones Las indicaciones de plasma en nios son similares a las de los 135

adultos, excepto en el perodo neonatal. Neonatos con coagulopata (ratio del tiempo de protrombina o del tiempo de tromboplastina parcial activada > 1,5) y riesgo de hemorragia (pretrmino, paciente intubado o antecedente previo de hemorragia periventricular) o que vayan a ser sometidos a un procedimiento invasivo. Caractersticas Grupo ABO compatible (grupo AB como primera opcin). Debe infundirse a un volumen de 10-15 ml/kg.

Dosificacin En el caso de los neonatos la dosis es de 1 unidad por cada 5 kg de peso, aproximadamente 10 ml/kg de peso.

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En condiciones normales, la transfusin a un adulto de una dosis teraputica de plaquetas obtenida de donaciones de sangre total o bien por plaquetofresis, causa un aumento en el recuento de unas 30 a 50 x10 /L plaquetas que puede ser valorado realizando un recuento plaquetario entre los 10 y 60 minutos despus de finalizar la transfusin. Exanguinotransfusion Material y equipo Cuna de calor radiante. Equipo para sostn y reanimacin respiratorios (p. ej; oxgeno, dispositivo de aspiracin). Esteequipo y las medicaciones empleadas para la reanimacin deben estar al alcance inmediato. Equipo para monitorear la frecuencia cardiaca. Equipo para monitorear la presin arterial. Equipo para monitorear la frecuencia respiratoria. Equipo para monitorear la temperatura. Equipo para monitorear la PaO2, la PaCO2 y la SaO2. Equipo para cateterismo de la arteria umbilical y de la vena umbilical. Bandeja de Exanguinotransfusion descartable. Sonda nasogstrica para evacuar el estmago. Sangre.

Procedimiento Exanguino- transfusin por una va 1. Se coloca al recin nacido en decbito. La sujecin debe ser firme pero no ajustada, as mismo se colocar el monitor de signos vitales. 2. Introduzca una sonda nasogstrica para evacuar el estmago y djela colocada para mantener la descompresin gstrica y prevenir la regurgitacin y la aspiracin de jugo gstrico. 3. Realice lavado de manos, colquese una bata y guantes estriles. 4. Realice el cateterismo de la vena umbilical. 5. Tenga preparada la unidad de sangre considerando lo siguiente: 6. Controlar los tipos de sangre del donante y del recin nacido. 7. Controlar la temperatura de la sangre y los procedimientos de calentamiento 8. Controlar el hematcrito. Se debe agitar la sangre con regularidad para mantener un hematocrito constante. 9. Conecte la bolsa de sangre al sistema y a las llaves de tres vas 10. Establece el volumen de cada alcuota. En el caso de que los cambios de volumen durante el intercambio simple pudieran provocar o agravar una insuficiencia miocrdica (p. ej; hidropesa fetal). Realiza una Exanguinotransfusion por dos vas 137

11. Registra en la nota de evolucin Exanguinotransfusion por una va practicada al neonato.

Exanguino- transfusin por 2 vas 1. Realiza la Exanguinotransfusion por 2 vas haciendo infusiones a travs de la vena umbilical y extracciones a travs de la arteria umbilical. 2. Conecte la unidad de sangre al equipo para infusin y a las llaves de tres vas unida al catter de la vena umbilical. 3. Conecte los circuitos y las llaves de tres vas al catter de la arteria umbilical y a una bolsa plstica estril para descartar la sangre extrada. Si se est practicando intercambio isovolumtrico debido a insuficiencia cardiaca la presin venosa central se puede determinar a travs del catter de la vena umbilical; se lo debe introducir hasta arriba del diafragma, en la vena cava inferior. En el caso de requerir 4. Exanguinotransfusion parcial o Exanguinotransfusion parcial isovolumtrico 5. Registra en Notas de Evolucin la Exanguinotransfusion por dos vas practicada al neonato.

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MANIOBRA HEIMLICH
La Maniobra Heimlich, tambin conocida como compresin abdominal subdiafragmtica, es una tcnica de primeros auxilios que se usa para expulsar un objeto, como un pedazo de alimento, de la garganta de una persona que se est atragantando. Esta tcnica consiste en una compresin firme hacia arriba, justo debajo de las costillas, para expulsar el aire de los pulmones y sacar el objeto. Igualmente, este procedimiento se usa para ayudar a las vctimas de ahogamiento con agua y las personas que sufren asma. Con esta maniobra, el agua y el exceso de secrecin mucosa son forzados a salir de los pulmones de la vctima por ahogamiento o de la persona que sufre un ataque de asma respectivamente. 5 GOLPES ENTRE LAS ESCAPULAS

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REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN PEDIATRA

PARADA CARDIORRESPIRATORIA (PCR) Interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecnica del corazn y la ventilacin espontnea. Su pronstico en general es malo (0-23%supervivencia). ETIOLOGA Nios sanos: sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL), accidentes (> 1 ao). Nios con enfermedades respiratorias y/o circulatorias. El origen de las PCR es respiratorio en el 70% de los casos (incluyendo SMSL y casi ahogamientos), por ello la arritmia ms frecuente es la asistolia (en los adultos en cambio es la fibrilacin ventricular). REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) Es el conjunto de maniobras que permiten identificar si un nio se encuentra en PCR y sustituir las funciones respiratoria y circulatoria.

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CLASIFICACIN SEGN EDADES PEDITRICAS

LACT ANT ES (0-12 meses) NIOS MAYORES (>8 aos) NIOS PEQUEOS (1-8 aos)

RECIN NACIDOS

Ventilacin Pulso Compressions masaje cardaco Profundidad de compresiones Compresiones

boca a boca-nariz Pulso braquial Dedos anular y medio pulgares 1-1.5 cm 120 1.5-2.5 cm 120 20-25 5/1

boca a boca Pulso carotdeo torso de dos manos torso de una mano 2.5-3.5 cm 100 15-20 5/1 3.5-5 cm 80-100 12 15/2 (1 persona)

por minuto Ventilaciones 30-40 por minuto Relacin compresione s /ventil 3/1

5/1 (2 personas)

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RCP BSICA
Reanimacin Cardiopulmonar que no emplea material especfico y mantiene al nio hasta que pueda recibir un tratamiento ms cualificado.

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Cada 2 minutos se debe comprobar la respiracin y el pulso, parando unos segundos. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO. Los cuerpos extraos en Pediatra constituyen una causa frecuente de obstruccin de la va area, motivo por el cual aadimos el siguiente algoritmo.

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RCP AVANZADO
Tratamiento definitivo de la PCR mediante el uso de material, tcnicas y maniobras especficas. PASOS A SEGUIR: 1. Optimizacin de la va area y ventilacin: Apertura de la va area, introducir cnula de Guedel y aspirar secreciones orofarngeas. Ventilacin con bolsa autoinflable (<2 aos: 500 cc, >2 aos: 1600-2000 cc) y mascarilla (FiO2 90% con flujo 15 L/min). Tamao del tubo endotraqueal aproximado: - < 6meses: 3.5 mm - > 6 meses: 4 mm - > 1 ao: 4 + (edad en aos/4) En mayores de 8 aos se usan tubos endotraqueales con baln.

2. Accesos vasculares, frmacos, lquidos: 1 Eleccin: va venosa perifrica supradiafragmtica. En lactantes puede utilizarse la va intrasea. 2 Opcin: - Va Intrasea: en meseta tibial (<6 aos) o maleolo tibial (>6 aos). - Va endotraqueal: nicamente para Lidocana, Adrenalina, Naloxona, Atropina (LANA). Se impulsa con gran cmara de aire en la jeringa y 5 hiperinsuflaciones con bolsa autoinflable. - Vas centrales (vena femoral) Lquidos: expansin de volumen (actividad elctrica sin pulso, hipovolemia) con suero salino fisiolgico a 20 ml/Kg en menos de 20 minutos. Las soluciones glucosadas estn contraindicadas. Si persisten los signos de shock se repiten los bolos de lquido y si fracasan 2 bolos seguidos, usar seroalbmina al 5% (para infusiones >60ml/kg se recomienda utilizar una va central y monitorizar presin venosa central (PVC). Frmacos (ver tabla)

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TABLA DE FARMACOS
FRMACO Adrenalina* DOSIS PRESENTACION DILUCIN

1 Dosis
Bicarbonato sdico**

(diluda)

0.01mg/kg

1:1 0 00 1 Molar 10 % 10 % 1:1 0 00 2 %

1:100 00

1 dosis

1 mEq/kg

Al medi o No precisa

Cloruro clcico

20

Gluconato

0.5-1 mEq/kg

No precisa

Atropina Lidocana

0.02 mg/kg 1mg/

No precisa No precisa

* Dosis mxima Adrenalina: 5mg. Intervalos entre dosis 3-5 minutos. Dosis endotraqueal: 0.1 mg/kg. ** Indicado en PCR >10 minutos o pH< 7.10. Dosis siguientes cada 10 minutos. Inactiva la adrenalina, no mezclar.

CANULAS ENDOTRAQUEALES.
FORMULAS.
NOMBRE Khine Khine con neumotaponador Penlington Cole Basada en la altura no muy usada. FORMULA edad/4 + 3.5 en nios > de 1 ao edad/4 +3 desde recin nacidos a trmino hasta 8 aos < 6 aos-edad en aos/3 + 3.5 > 6 aos-edad en aos/4 + 4.5 (edad en aos/4) + 4 2 + (longitud corporal (cm)/30)

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SEGN PESO Y EDAD GESTACIONAL.

TAMAO DEL (mm) (dimetro interno) 2.5 3.0 3.5 3.5-4.0

TUBO

PESO(g)

EDAD GESTACIONAL (Semanas) MENOS DE 28 28-34 34-38 MAS DE 38

MENOS DE 1000 1000-2000 2000-3000 MAS DE 3000

SONDA DE ASPIRACION.
TAMAO DEL ENDOTRAQUEAL 2.5 3.0 3.5 4.0 TUBO TAMAO DE ASPIRACION 5F o 6F 6F o 8F 8F 8F o 10F SONDA DE

CANULAS DE GUEDEL.
EDAD Pretermino Termino Infante 1-2 aos 2-8 aos TAMAO 000 00 0 1 2 EXTENSION 3.5 4.5 5.5 6.5 7.5 COLOR variar) Blanco Azul Negro Blanco Verde (puede

HOJAS DE LARINGOSCOPIO. Se prefieren hojas rectas (MILLER) en lugar de curvas (MACINTOSH). Palas Macintosh tamaos disponibles: 0-neonato-(83 mm) 1-infante-(97 mm) 2 Nio - (104 mm) 2 - Nios grandes - (154 mm) Palas Miller- Tamaos disponibles: 00 pretrmino - (62 mm) 0 neonato - (76 mm) 1 infante - (102 mm) 2 nio - (152 mm)

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EGRESO DEL PACIENTE

Los pacientes egresan de una unidad asistencial cuando ya no requieren de los servicios que esta presta; en algunas ocasiones el paciente abandona el hospital en contra de alguna indicacin mdica. TIPOS DE EGRESO POR TRASLADO Procedimiento administrativo que autoriza la salida del paciente de la institucin sanitario asistencia a la que ingreso y egreso a otra institucin para continuar con el diagnstico, tratamiento o rehabilitacin de la patologa que origino su ingreso hospitalario Objetivos Deslindar responsabilidades mdico-legales Continuar con el tratamiento mdico en una unidad sanitaria Establecer continuidad en la atencin mdica y de enfermera Principios El sentimiento de seguridad y bienestar puede aumentar la presencia de una persona cariosa y comprensiva. La organizacin de las instituciones sanitario asistenciales establece el tipo de tratamientos que pueden ser proporcionados en cada uno de los niveles de atencin que integran Material Expediente clnico completo, incluyendo la orden de traslado, resumen clnico, recetas o medicamentos para continuar el tratamiento, carnet (con fecha de consulta, interconsulta o exmenes de laboratorio) Hoja de censo o libreta de egresos, recibo de caja totalmente cubierto, orden de traslado en ambulancia.

Procedimiento
Intervencin 1. Explicar a los familiares los trmites administrativos que tienen que concluir, especificando la hora y sitio en que deben realizarse 2. Reunir la documentacin 3. Verificar que el familiar o el nio, si tiene edad, hayan comprendido los motivos de traslado 4. Solicitar al familiar repita el nombre de la institucin a la que se realizara el Justificacin Respetar el horario establecido para los tramites de traslado programado La responsabilidad de la conclusin de estos trmites la comparte el personal de enfermera con trabajo social Ayuda a reducir los niveles de estrs Verificar que la informacin recibida sea la correcta
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traslado, el servicio y/o departamento al que se dirigir 5. Verificar que todos los individuos en el traslado hayan sido avisados 6. Permitir que el nio permanezca acompaado de un familiar, generalmente el que firmo las hojas de aceptacin de traslado 7. Propiciar un tiempo para que el nio pueda despedirse de sus compaeros de habitacin o del personal de la institucin 8. Prepara el material y equipo que llevara la enfermera o mdico que acompaen al nio, este puede ser maletn con equipo de reanimacin completo entre otros 9. Verificar que el equipo funcione, especialmente cuando se trate de tanque de oxgeno de la ambulancia, la incubadora, bolsa vlvula-reservorio, laringoscopio, etc. 10. La enfermera que acompaa al nio en el traslado deber recuperar la ropa hospitalaria que este vesta 11. Cerrar la hoja de enfermera, anotando datos: hora y motivo de traslado, mdico que autorizo, as como la teraputica administrada hasta la hora de egreso del nio 12. Anotar en la libreta de censo de diagnstico de egreso, institucin a la que traslada y hora de traslado 13. Verificar que el expediente este completo, as como la libreta de control de egresos y entregarlo al archivo clnico 14. Avisar a dietloga y/o banco de leche. 15. Desvestir la cama, retirar la ficha de identificacin y colocar letrero de sucia , para que le realicen el aseo terminal.

Evitar una experiencia traumtica. En el nio que reconoce en el ambiente hospitalario un ambiente de cario Contar con el material y equipo necesario para cualquier eventualidad Evitar errores en la atencin debido al equipo en malas condiciones Al realizar el egreso a otra institucin, este le proporcionara ropa hospitalaria.

La hoja de enfermera es un documento legal que concentra la informacin relacionada con la teraputica. Concentrar la informacin que permite valorar nuevos movimientos de ingresos y egresos El expediente es un documento legal que permanece en la institucin

Tener lista la unidad para recibir un nuevo paciente

POR MEJORIA Es el procedimiento administrativo que autoriza la salida del paciente de la institucin sanitaria a la que ingreso, por haber superado la fase aguda de la enfermedad o por remisin del cuadro clnico, que origino el ingreso hospitalario.

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Objetivos Permite deslindar las responsabilidades medico legales. Principios Las diferentes formas de comunicacin propositivas son bsicas para la homeostasis fisiolgica

Material y equipo Expediente clnico completo, incluyendo la orden de traslado, resumen clnico, recetas o medicamentos para continuar el tratamiento, carnet (con fecha de consulta, interconsulta o exmenes de laboratorio) Hoja de censo o libreta de egresos, recibo de caja totalmente cubierto, orden de traslado en ambulancia, ropa y calzado propiedad del paciente. Procedimiento
Intervencin 1. Explicar al nio y familiares de los trmites administrativos que tienen que concluir en la institucin 2. Reunir la documentacin necesaria 3. Verificar que el familiar o el nio, haya comprendido las indicaciones mdicas que se han de seguir en su domicilio al solicitar al familiar que repita las indicaciones dietticas, farmacolgicas, de reposo, etc. 4. Retirar las ropas hospitalarias y colaborar para que el nio vista ropa de su pertenencia 5. Propiciar un tiempo para que el nio se despida de sus compaeros y el personal de la institucin 6. Cerrar la hoja de enfermera, anotando datos : hora, motivo de egreso, mdico que autorizo 7. Verificar que el expediente este completo y entregar a archivo clnico, junto con la libreta de control de egresos para que la persona responsable firme de recibido 8. Avisar a dietloga 9. Retirar la ropa de cama y avisar a intendencia para el aseo de la unidad Justificacin Los tramites de egreso tienen un horario especifico La responsabilidad de la conclusin de estos trmites, la comparte el personal de enfermera con trabajo social Las indicaciones mdicas en muchas ocasiones contienen abreviaturas que no son comprensibles El familiar debe presentar el da de egreso, la ropa y calzado del nio Propiciar que el nio reconozca en el ambiente hospitalario un ambiente de seguridad y cario El trmite de egreso es un trmite legal Por diferentes motivos los egresos programados no se realizan por lo que es necesario rectificar que se realizo El aseo de la unidad debe realizarse en todos los tipos de egreso.

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POR DEFUNCION Procedimiento administrativo que autoriza la salida de la institucin sanitaria asistencial del su cuerpo del paciente del que se emite el diagnostico de muerte y de ser preparado para la entrega de sus familiares Objetivos Preparar el cadver para su inhumacin Entregar el cuerpo limpio, protegido y dignamente presentado Cumplir con las normas sanitarias establecidas Deslindar responsabilidades medico legales

Principios Toda persona debe ser respetada aun muerta La relajacin de esfnteres permite la salida de secreciones por los orificios naturales La rigidez muscular se produce por la reaccin qumica que consiste en la coagulacin del glucgeno y la formacin de cido lctico, se inicia en los msculos de la nuca, sigue con los maseteros y se extiende a la cara, cuello, extremidades inferiores; por lo general comienza tres a cuatro horas despus de la muerte. La rigidez cadavrica cesa cuando se inicia la putrefaccin aproximadamente 24 horas despus de que ocurri la muerte En los casos en que la muerte ocurri como consecuencia de un delito debe efectuarse autopsia La muerte tiene diferentes significados para cada persona, lo que hace necesario que la atencin a la familia cubra las necesidades espirituales Compete a la secretaria de salud ejercer el control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos y cadveres de seres humanos Los cadveres no reclamados despus de las 72 horas , sern considerados desconocidos En el caso de trasplantes, para la correspondiente certificacin de perdida de la vida, deber comprobarse la persistencia por 12 horas de signos de muerte y adems electroencefalograma isoelctrico, que no se modifique con estimulo alguno y ausencia de antecedentes inmediatos de ingestin de bromuros, barbitricos y alcohol y otros depresores del sistema nervioso central o hipotermia. Signos de muerte Muerte inminente: prdida gradual de reflejos, respiracin de Cheyne Stokes, fascias de angustia, piel ciantica, griscea o plida; piel hmeda y fra, pulso irregular, dbil y acelerado, mirada fija, presencia de midriasis, hipotensin e hipotermia; perdida de la conciencia. Signos de valor absoluto: facies con lividez cadavrica; paro respiratorio y cardiaco; ausencia de receptividad y capacidad de respuesta, ausencia de reflejos, enfriamiento
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progresivo del cuerpo, pupilas inmovibles con contracciones de globos oculares; midriasis y ausencia de reflejos oculares (cornial y luminoso), rigidez del cuerpo ausencia de ondas cerebrales, en el trazo electrocardiogrfico Material y equipo Sabana peditrica Paal o lienzo de gasa (de acuerdo al tamao del cadver) Material para aseo: recipientes con agua, toalla felpa, esponja de bao y jabon, bolsas para ropa sucia o tnico Equipo para taponamiento de cavidades: pinzas y algodn, equipo para retiro de sondas y drenajes Equipo de curacin, vendas, tela adhesiva, apsitos y tijeras, guantes, bata y dos membretes.

Procedimiento
Intervencin 1. Verificar que los signos de muerte estn presentes 2. Verificar con el medico la hora y diagnstico de defuncin 3. Aislar el cadver para su preparacin 4. Notificar al departamento de trabajo social 5. Colocar el cuerpo en posicin horizontal, conservar la cabeza sobre una pequea almohada 6. Prepara el material y equipo a utilizar y trasladarlo a la unidad donde se amortaja el cuerpo 7. Durante el procedimiento debe mantenerse una actitud de respeto 8. Vestir la bata y calzarse los guantes 9. Cerrar los ojos del nio bajando sus parpados superiores, en ocasiones es necesario colocar gasas hmedas o tiras de micopore para mantener los ojos cerrados 10. Retirar tobos de drenaje, sondas, Venoclisis y apsitos, desechar los que no son reutilizables y/o sumergir en solucin antisptica, los que se consideran objetos contaminados 11. Retirar la ropa del cadver, dejarlo cubierto con una sabana 12. Hacer una ligera presin en hipogastrio para favorecer la salida de lquidos contenidos en vejiga y recto 13. Limpiar el cuerpo con agua y jabn 14. Realizar con algodn el taponamiento Justificacin Los ltimos reflejos en desaparecer son el corneal y el vestbulo ocular Elaborar la papelera correspondiente de egreso. Evitar angustia y otros cambios emocionales en los dems pacientes Este departamento es el encargado de localizar y prepara al familiar para recibir la noticia

Retrasar el cambio de coloracin en la cara, que se produce por estasis venosa Evitar las continuas entradas y salidas a la unidad y con ello la curiosidad de propios y extraos Tratar con respeto y consideracin al cadver Evitar el contacto con secreciones corporales Evitar que los ojos permanezcan abiertos por el rigor mortis Mantener la superficie corporal libre de cualquier tipo de material de curacin El amortajamiento hospitalario se realiza provisional y no se requiere vestir al cadver.
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de orificios naturales, boca narinas, odos y recto 15. Colocar un pedazo de venda alrededor de la cara para fijar maxilar inferior 16. Elaborar dos membretes con los datos del paciente: nombre completo, edad, sexo, nmero de registro, servicio, numero de cama, fecha y hora de fallecimiento, nombre de la persona que amortajo el cuerpo. 17. Coloca un membrete en el trax del paciente. El otro se guarda para colocarlo sobre la sabana de amortajamiento 18. Elaborar una pulsera con tela adhesiva, colocarla en la mueca o en el tobillo 19. Retirar toda la ropa de cama, colocar la sabana, paal o gasa para mortaja en forma esquinada con respecto al cuerpo, debiendo quedar el cadver centrado. 20. Por costumbre o credo religioso algunos familiares prefieren que se coloquen los brazos con los dedos entrelazados sobre el trax 21. Pasar una de las esquinas laterales, extremo distal de la sabana, por encima del cadver sujetarla en la espalda 22. Subir la esquina inferior , y cubrir perfectamente los pies. 23. Cubrir el trax, abdomen y miembros plvicos y fijarse por debajo del cuerpo. 24. Con la esquina superior tapar la cara, hacer una capucha y colocar la segunda etiqueta. 25. Permitir a los familiares si lo desean la entrada a la unidad clnica 26. Entregar las pertenencias del nio al familiar. 27. Orientar al familiar sobre la obtencin del certificado de defuncin y trmites a seguir 28. Trasladar el cadver al mortuorio para que se realice la necropsia, previa autorizacin de padres 29. Hacer anotaciones correctas en el expediente clnico, la hoja de enfermera y en la libreta del censo 30. Cerrar el cubculo y solicitar la desinfeccin terminal, si se dio por enfermedad infecciosa. 31. Guardar la constancia del recibo del cadver y vales.

Eliminar lquidos y secreciones acumuladas Introducir el algodn ms all del alcance de los dedos con el uso de pinzas El tejido muscular se torna rgido, inmediatamente despus de la muerte Evitar confusiones en la identificacin del cadver Contar con membretes de identificacin en las zonas de fcil acceso Evitar lesiones en la piel La sabana esquinada ofrece cuatro puntas de referencia. Dar una posicin definitiva al cuerpo antes de que aparezca el rigor mortis El peso del cuerpo permitir mantener fija la sabana

Cubrir perfectamente todos los segmentos corporales

Contar con una referencia que permita la identificacin rpida de la cara del nio

Brindar el apoyo emocional para que logren superar la noticia. La unidad ser sometida a aseo terminal

El certificado de defuncin es un documento legal indispensable para la inhumacin del cadver. Evitar producir estados depresivos en pacientes y familiares que permanecen en las distintas reas de hospital El expediente es un documento legar que permanece en la institucin

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32. Retirar el equipo y material utilizado y avisar para el aseo de la unidad.

Evitar la diseminacin de infeccin Mantener en el servicio la papelera generada El aseo terminal debe realizarse en cualquier tipo de egreso

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Bibliografa
1. J.M. WILKINSON, Fundamentos de enfermera Vol. 1 y Vol. 2. B. Kozier. G. Erb. K. Blais. 5ta. Edicin, Editorial Mcgran Hill 2. Secretaria de Salud. http://www.salud.gob.mx/ 3. . OMS | Organizacin Mundial de la Salud. http://www.who.int/es/ 4. MARA DEL CARMEN LEDESMA PREZ, Fundamentos de Enfermera, Editorial Limusa, 2005 - 372 pginas. 5. Castro Lpez F W, Urbina Lazao. Manuel De Enfermera En Neonatologa. La Habana: Ciencias Mdicas; 2007. 6. Ramos Galvn R.: Somatometra Peditrica. Arch Invest Med Mxico 1975 (supl)6; 100-140. 7. Tortora GJ y Grabowski SR. Principios de anatoma y fisiologa. Editorial Harcourt Brace de Espaa, S.A. Madrid1998.

Taxonomas

RESPIRACIN

DISMINUCIN DEL GASTO CARDIACO La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo.

Manifestado por: Arritmias Bradicardia Cambios en el ECC Palpitaciones Taquicardia Edema Disminucin de la presin venosa central (PVC)

Disminucin de la presin de enclavamiento de la arteria pulmonar (IEAP) Fatiga Aumento de la PVC Aumento de la PEAP Ingurgitacin yugular. Murmullos Murmullos Crepitantes Tos Ortopnea. Ansiedad y Agitacin

Relacionado con: Alteracin de la frecuencia cardaca Alteracin del ritmo cardaco. Altercacin del volumen de eyeccin. Alteracin de la poscarga. Alteracin de la contractilidad. Alteracin de la precarga

NOC PERFUSIN TISULAR: PULMONAR Presin arterial pulmonar (PAP) Gravemente Funcin respiratoria y Frecuencia respiratoria comprometido 1 Sustancialmente Presin V sangunea sistlica comprometido 2 Presin sangunea diastlica Moderadamente PaC02 comprometido 3 pH arterial Leve mente comprometido 4 Satu racin de oxgeno Ninguno 5 Dolor torcico ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO Facilidad de la respiracin Gravemente P aO2 comprometido 1 PaCO2 Sustancialmente pH arterial comprometido 2 Moderadamente Saturacin de O2 comprometido 3 Volumen corriente CO Levemente Hallazgos en la radiografa de trax comprometido 4 Equilibrio entre ventilacin y perfusin Ninguno 5 Disnea Cianosis ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIN Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio Facilidad de la inspiracin Gravemente comprometido 1 Volumen corriente Sustancialmente Capacidad vital

NIC Aspiracin de las vas areas Ayuda a la ventilacin Intubacin y estabilizacin de vas areas Manejo cido-base: acidosis respiratoria Manejo cido-base: alcalosis respiratoria Manejo de las vas areas Manejo del asma 0xigenoterapia Ventilacin mecnica

Utilizacin de los msculos accesorios Ruidos respiratorios patolgicos Retraccin torcica Respiracin con labios apretados Disnea de reposo

comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 Ninguno 5

RESPIRACIN

DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la membrana alveolo capilar.

Manifestado por:
Gasometra arterial anormal Respiracin anormal Color anormal de la piel, Cianosis Disminucin del dixido de carbono Diaforesis Disnea

Hipercapnia Hipoxemia Hipoxia Irritabilidad Aleteo nasal Taquicardia. Confusin Cefalea Somnolencia Trastornos visuales.

Relacionado con:
Cambios de la membrana alveolocapilar. Ventilacin-perfusin.

NOC EQUILIBRIO ELECTROLTICO Y CIDO-BASE Frecuencia respiratoria Gravemente Ritmo respiratorio comprometido 1 pH srico Sustancialmente Bicarbonato srico comprometido 2 Moderadamente Sodio srico comprometido 3 Potasio srico Levemente Cloruro srico comprometido 4 Calcio srico Ninguno 5 Magnesio srico ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO Facilidad de la respiracin Gravemente P aO2 comprometido 1 PaCO2 Sustancialmente pH arterial comprometido 2 Saturacin de O2 Moderadamente comprometido 3 Volumen corriente CO Levemente Equilibrio entre ventilacin y perfusin comprometido 4 Disnea Ninguno 5 Cianosis ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIN Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio Gravemente Facilidad de la inspiracin comprometido 1 Volumen corriente Sustancialmente Capacidad vital comprometido 2 Utilizacin de los msculos accesorios Moderadamente Ruidos respiratorios patolgicos comprometido 3 Levemente Retraccin torcica comprometido 4 Respiracin con labios apretados Ninguno 5 Disnea de reposo

NIC Aspiracin de las vas areas Ayuda a la ventilacin Intubacin y estabilizacin de vas areas Manejo cido-base: acidosis respiratoria Manejo cido-base: alcalosis respiratoria Manejo de las vas areas Manejo del asma 0xigenoterapia Ventilacin mecnica Fisioterapia respiratoria

PERFUSIN TISULAR: PULMONAR Presin arterial pulmonar (PAP) Funcin respiratoria y Frecuencia respiratoria Presin sangunea sistlica Gravemente Presin sangunea diastlica comprometido 1 PaC02 Sustancialmente pH arterial comprometido 2 Moderadamente Satu racin de oxgeno comprometido 3 Dolor torcico
Levemente comprometido 4 Ninguno 5

LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS AREAS RESPIRACIN Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vas areas permeables.
Disnea Excesiva cantidad de esputo Tos inefectiva Ortopnea. Agitacin. Ojos muy abiertos. Relacionado con: Espasmo de las vas areas. Mucosidad excesiva. Exudado alveolar. Cuerpo extrao en las vas areas. Va area artificial. Retencin de las secreciones. Secreciones bronquiales. Alergia en vas areas. Asma. Hipoplasia de las paredes bronquiales. Infeccin. Disfuncin neuromuscular.

Manifestado por: Ausencia de tos Sonidos respiratorios adventicios Cambios en la frecuencia y ritmo respiratorio Cianosis Dificultad para vocalizar

NOC ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VAS RESPIRATORIAS

Gravemente Facilidad respiratoria comprometido 1 Frecuencia respiratoria Sustancialmente comprometido 2 Ritmo respiratorio Moderadamente Movilizacin del esputo hacia fuera de las vas comprometido 3 Elimina obstculos de la va area Levemente comprometido 4 Asfixia Ninguno 5 Ruidos respiratorios patolgicos Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

NIC Aspiracin de las vas areas Ayuda a la ventilacin Precauciones para evitar la aspiracin Fisioterapia respiratoria 0xigenoterapia

ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIN Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio Facilidad de la inspiracin Gravemente comprometido 1 Volumen corriente Sustancialmente Capacidad vital

Utilizacin de los msculos accesorios Ruidos respiratorios patolgicos Retraccin torcica Respiracin con labios apretados Disnea de reposo

comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 Ninguno 5

RESPIRACIN

PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ La inspiracin o espiracin no proporciona una ventilacin adecuada.

Manifestado por: Aumento del dimetro antero posterior del trax Aleteo nasal Ortopnea Fase espiratoria prolongada Respiracin con los labios fruncidos Taquipnea Uso de los msculos accesorios para respirar

Alteraciones en la profundidad respiratoria. Alteracin de los movimientos torcicos Bradipnea Disminucin de la presin espiratoria e inspiratoria Disminucin de la ventilacin por minuto. Disminucin d e la capacidad vital Disnea

Relacionado con: Ansiedad. Posicin corporal. Deformidad sea. Deformidad de la pared torcica. Deterioro cognitivo. Fatiga. Hiperventilacin. Sndrome de hipo ventilacin. Deterioro musculo esqueltico. Dolor

Inmadurez neurolgica. Disfuncin neuromuscular de los msculos respiratorios. Obesidad. Deterioro de la percepcin. Fatiga d e los msculos respiratorios. Lesin de la mdula espinal

NOC ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VAS RESPIRATORIAS

Facilidad respiratoria comprometido 1 Sustancialmente Frecuencia respiratoria comprometido 2 Ritmo respiratorio Moderadamente 3 Movilizacin del esputo hacia fuera de las comprometido vas Levemente Elimina obstculos de la va area comprometido 4 Ninguno 5 Asfixia Ruidos respiratorios patolgicos Grave 1
Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Gravemente

NIC Aspiracin de las vas areas Ayuda a la ventilacin Fisioterapia respiratoria Intubacin y estabilizacin de vas areas Manejo del asma Mejorar la tos 0xigenoterapia Ventilacin mecnica Regulacin de la temperatura

ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIN Frecuencia respiratoria Gravemente Ritmo respiratorio comprometido 1 Facilidad de la inspiracin Sustancialmente Volumen corriente comprometido 2 Moderadamente Capacidad vital

Utilizacin de los msculos accesorios Ruidos respiratorios patolgicos Retraccin torcica Respiracin con labios apretados Disnea de reposo Shock anafilctico Sibilancias Estridor Sonidos respiratorios adventicios

comprometido 3 Levemente comprometido 4 Ninguno 5

RESPUESTA ALRGICA: SISTMICA

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO Facilidad de la respiracin Gravemente comprometido 1 P aO2 Sustancialmente PaCO2 comprometido 2 pH arterial Moderadamente Saturacin de O2 comprometido 3 Leve mente Volumen corriente CO comprometido 4 Disnea Ninguno 5 Cianosis Equilibrio entre ventilacin y perfusin

RESPIRACIN

DETERIORO DE LA RESPIRACIN ESPONTNEA Disminucin de las reservas de energa que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiracin adecuada para el mantenimiento de la vida.

Manifestado por: Aprensin. Disminucin de la cooperacin. Disminucin de (presin de oxgeno (pO2). Disminucin de la saturacin de oxgeno (SaO2). Disminucin del volumen circulante (volumen Tidal o volumen corriente).

Disnea. Aumento de la frecuencia cardaca. Aumento de la tasa metablica. Aumento de la pCO2 Agitacin creciente. Uso creciente de los msculos accesorios

Relacionado con: Factores metablicos , Fatiga de los msculos respiratorios

NOC ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VAS RESPIRATORIAS

NIC Aspiracin de las vas areas Ayuda a la ventilacin Fisioterapia respiratoria Intubacin y estabilizacin de vas areas Manejo del asma Mejorar la tos 0xigenoterapia Ventilacin mecnica Regulacin de la temperatura

Facilidad respiratoria Gravemente comprometido 1 Frecuencia respiratoria Sustancialmente Ritmo respiratorio comprometido 2 Moderadamente Movilizacin del esputo hacia fuera de lasvas comprometido 3 Elimina obstculos de la va area Leve mente comprometido 4 Asfixia Ninguno 5 Ruidos respiratorios patolgicos
ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIN Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio Facilidad de la inspiracin Volumen corriente Capacidad vital
Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Utilizacin de los msculos accesorios Ruidos respiratorios patolgicos Retraccin torcica Respiracin con labios apretados Disnea de reposo Shock anafilctico Sibilancias Estridor Sonidos respiratorios adventicios

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 Ninguno 5

RESPUESTA ALRGICA: SISTMICA

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO Facilidad de la respiracin P aO2 Gravemente PaCO2 comprometido 1 pH arterial Sustancialmente comprometido 2 Saturacin de O2 Moderadamente Volumen corriente CO comprometido 3 Disnea Levemente Cianosis comprometido 4 Ninguno 5 Equilibrio entre ventilacin y perfusin

RESPIRACIN

RESPUESTA DISFUNCIONAL AL DESTETE DEL VENTILADOR Incapacidad para adaptarse a la reduccin de los niveles del soporte ventilatorio mecnico, lo que interrumpe y prolonga el perodo de destete.

Manifestado por: Sonidos respiratorios adventicios. Agitacin. Respiracin descoordinada con el ventilador. Secreciones audibles en la va area. Aumento de la presin arterial respecto a la basal (20 mmHg).

Cianosis. Disminucin de l nivel de conciencia Deterioro de la gasometra arterial respecto a la basal Respiracin abdominal paradjica. Diaforesis profusa. Aumento significativo de la frecuencia respiratoria respecto a la basal. Respiracin superficial.

Relacionado con: Limpieza ineficaz de las vas areas. Ansiedad Temor Conocimientos deficientes sobre el proceso de destete. Percepcin del paciente de ineficacia en la habilidad para el destete. Antecedentes de mltiples fracasos en el intento de destete. Ritmo inapropiado en la reduccin del soporte ventilatorio.

NOC
ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO Facilidad de la respiracin Gravemente P aO2 comprometido 1 PaCO2 Sustancialmente comprometido 2 pH arterial Moderadamente Saturacin de O2 comprometido 3 Volumen corriente CO Leve mente Hallazgos en la radiografa de trax comprometido 4 Equilibrio entre ventilacin y perfusin Ninguno 5 Disnea Cianosis ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIN Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio Gravemente Facilidad de la inspiracin comprometido 1 Volumen corriente Sustancialmente comprometido 2 Capacidad vital
Moderadamente Utilizacin de los msculos accesorios comprometido 3 Levemente Ruidos respiratorios patolgicos comprometido 4 Retraccin torcica Ninguno 5 Respiracin con labios apretados Disnea de reposo

NIC Destete de la ventilacin mecnica Tcnica de relajacin Ayuda a la ventilacin Oxigenoterapia

AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD

Utiliza tcnicas de relajacin para reducir la ansiedad Mantiene la concentracin Controla la respuesta de ansiedad

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

RESPIRACIN

RIESGO DE ASFIXIA Aumento del riesgo de asfixia accidental (aire disponible para la inhalacin inadecuado).

Relacionado con: Insertar pequeos objetos en las vas areas. Dejar a los nios en el agua sin supervisin. Poner una almohada en la cuna de un nio. Dejar un bibern en la cuna de un nio. Dificultades cognitivas. Procesos patolgicos Procesos de lesiones. Reduccin de las habilidades motoras.

NOC CONTROL DEL RIESGO Se reconocen los factores de riesgo Desarrolla estrategias de con trol del riesgo efectivas Se evita exponer a las amenazas para la salud Supervisa los cambios en el estado de salud Reconoce cambios en el estado de salud
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

NIC Cambio de posicin Potenciacin de la seguridad Precauciones para evitar la aspiracin Vigilancia: seguridad

RESPIRACIN

RIESGO DE ASPIRACIN Riesgo de que penetren en el rbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, oro farngeo, o slidos o lquidos.

Relacionado con: Sondajes gastrointestinales. Incompetencia del esfnter esofgico inferior. Aumento del volumen gstrico residual. Deterioro de la deglucin. Administracin de medicacin. Intubacin endotraqueal. Traqueotoma. Alimentacin por sonda.

NOC
CONTROL DEL RIESGO Se reconocen los factores de riesgo Desarrolla estrategias de con trol del riesgo efectivas Se evita exponer a las amenazas para la salud Supervisa los cambios en el estado de salud Reconoce cambios en el estado de salud
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

NIC Aspiracin de las vas areas Cambio de posicin Enseanza: seguridad del nio pequeo Precauciones pata evitar la aspiracin Administracin de medicacin: enteral Alimentacin enteral por sonda

ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VAS RESPIRATORIAS

Gravemente Facilidad respiratoria comprometido 1 Frecuencia respiratoria Sustancialmente comprometido 2 Ritmo respiratorio Moderadamente Movilizacin del esputo hacia fuera de las vas comprometido 3 Levemente Elimina obstculos de la va area comprometido 4 Asfixia Ninguno 5 Ruidos respiratorios patolgicos Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

ALIMENTACIN

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas.

Manifestado por:

Dolor abdominal. Aversin a comer. Peso corporal inferior en un 20% o ms al peso ideal. Diarrea. Ruidos abdominales hiperactivos. Falta de alimentos. Falta de inters en los alimentos. Debilidad de los msculos requeridos para la masticacin o la deglucin.

Esteatorrea. Prdida de peso con un aporte nutricional adecuado. Palidez de las membranas mucosas. Bajo tono muscular. Informes de alteracin del sentido del gusto. Saciedad inmediatamente despus de ingerir alimentos. Inflamacin o ulceracin de la cavidad bucal.

Relacionado con: Factores biolgicos. Factores econmicos. Incapacidad para absorber los nutrientes. Incapacidad para digerir los alimentos. Incapacidad para ingerir los alimentos. Factores psicolgicos.

NOC
APETITO Deseo de comer Gravemente comprometido 1 Ansias por la comida Sustancialmente comprometido 2 Disfrute con la comida Moderadamente comprometido 3 Informa de energa para comer Levemente comprometido 4 Ingesta de alimentos Ninguno 5 Ingesta de lquidos Estmulos para comer Estado nutricional PESO:MASA CORPORAL Peso Grosor del pliegue cutneo del trceps Grosor de l pliegue cutneo subescapular Porcentaje de grasa corporal Percentil del permetro craneal (nios) Percentil de la talla (nios) Percentil del peso (nios) Desviacin grave del rango norma 1
Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderada del rango norma 3 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5

NIC Asesoramiento en la lactancia Asesoramiento nutricional Ayuda con los autocuidados: alimentacin Ayuda para: ganar peso Etapas en la dieta Manejo de la nutricin Manejo de trastornos de la alimentacin Manejo del peso Monitorizacin de los signos vitales Administracin de nutricin parenteral total (NPT) Alimentacin Alimentacin enteral por sonda Alimentacin por bibern

ALIMENTACIN

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LQUIDOS Riesgo de sufrir una deshidratacin vascular, celular o intracelular

Relacionado con: Alteraciones que afectan el acceso a los lquidos. Alteraciones que afectan el aporte de lquidos. Alteraciones que afectan la absorcin de los lquidos. Prdidas excesivas a travs de vas normales (p. ej., diarrea). Factores que influyen en la necesidad de lquidos (p. ej., estados hipermetablicos). Prdida excesiva de lquidos a travs de vas anormales (p. ej., catteres permanentes). Dficit de conocimientos. Medicamentos (p. ej., diurticos).

NOC
CONTROL DEL RIESGO Se reconocen los factores de riesgo Desarrolla estrategias de con trol del riesgo efectivas Se evita exponer a las amenazas para la salud Supervisa los cambios en el estado de salud Reconoce cambios en el estado de salud ELIMINACION INTESTINAL Patrn de eliminacin Cantidad de heces Heces blandas y formadas Control de la eliminacin de heces Diarrea
Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

NIC Manejo de lquidos / electrlitos Monitorizacin de electrlitos. Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) Puncin intravenosa (i.v.) Terapia intravenosa (i.v.) Administracin de nutricin parenteral total (NPT) Cuidados de la sonda gastrointestinal

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Leve mente comprometido 4 Ninguno 5

HIDRATACION Piel tersa Membranas mucosas hmedas Ingesta adecuada de lquidos Diarrea Grave 1 Sed Sustancial 2

Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 Ninguno 5

ALIMENTACIN

EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS Aumento de la retencin de lquidos isotnicos.

Manifestado por:
Alteracin de los electrlitos. Anasarca. Ansiedad. Azoemia. Cambios de la presin arterial. Aumento de la presin venosa central. Cambios en el patrn respiratorio

Disnea. Edema.

Relacionado con: Compromiso de los mecanismos reguladores. Exceso de aporte de lquidos. Exceso de aporte de sodio.

Oliguria. Ortopnea. Derrame pleural. Cambios de la presin de la arteria pulmonar. Congestin pulmonar. Agitacin. Aumento de peso en un corto perodo de tiempo Sonidos respiratorios
adventicios.

NOC
EQUILIBRIO ELECTROLTICO Y CIDO-BASE Frecuencia cardaca apical Gravemente Frecuencia respiratoria comprometido 1 Sodio srico Sustancialmente Potasio srico comprometido 2 Cloruro srico Moderadamente Calcio srico comprometido 3 Levemente Magnesio srico comprometido 4 pH srico Ninguno 5 Albmina srica Creatinina srica Bicarbonato srico Nitrgeno ureico sanguneo pH urinario SEVERIDAD DE LA SOBRECARGA DE LQUIDOS Edema periorbital Edema de manos Gravemente Edema sacro comprometido 1 Edema de tobillo Sustancialmente comprometido 2 Edema de pierna Moderadamente Ascitis comprometido 3 Aumento de la circunferencia abdominal Levemente Edema generalizado comprometido 4 Estertores Ninguno 5 Malestar Letargo coma Cefalea Confusin Convulsiones Aumento de la presin sangunea Aumento de peso

NIC Manejo de lquidos / electrlitos Manejo de electrlitos: hiponatremia Manejo de electrlitos: hipercalcemia Manejo de electrlitos: hipercaliemia Manejo de electrlitos: hiperfosfatemia Manejo de electrlitos: hipermagnesemia Manejo de electrlitos: hipernatremia Manejo de electrlitos: hipocalcemia Manejo de electrlitos: hipocaliemia Manejo de electrlitos: hipofosfatemia Manejo de electrlitos: hipomagnesemia Monitorizacin de signos vitales Cambio de posicin

DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS ALIMENTACIN Disminucin del lquido intravascular, intersticial y/ o intracelular. Se refiere a la deshidratacin o prdida slo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.

Manifestado por: Disminucin de la presin arterial. Disminucin de la presin del pulso Sequedad de las membranas mucosas. Disminucin del turgor de la lengua.

Disminucin de la diuresis Prdida sbita de peso Sed. Debilidad Disminucin del turgor de la piel.

Relacionado con: Prdida activa del volumen de lquidos Fracaso de los mecanismos reguladores

NOC
ESTADO NUTRICIONAL: INGESTIN ALIMENTARIA Y DE LQUIDOS Inadecuado 1 Ingestin alimentaria oral Ligeramente Ingestin alimentaria por sonda Inadecuado 2 Moderadamente Ingestin de lquidos orales adecuado 3 Administracin de lquidos I.V. Sustancialmente Administracin de lquidos NPT adecuado 4
Completamente adecuado 5

NIC Manejo de lquidos / electrlitos Monitorizacin de electrlitos. Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) Puncin intravenosa (i.v.) Terapia intravenosa (i.v.) Administracin de nutricin parenteral total (NPT) Cuidados de la sonda gastrointestinal

HIDRATACIN Piel tersa Membranas mucosas hmedas Ingesta adecuada de lquidos Diarrea Grave 1 Sed Sustancial 2
Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 Ninguno 5

ALIMENTACIN

RIESGO DE DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS Riesgo de sufrir una deshidratacin vascular, celular o intracelular.

Relacionado con: Alteraciones que afectan el acceso a los lquidos. Alteraciones que afectan el aporte de lquidos. Alteraciones que afectan la absorcin de los lquidos. Prdidas excesivas a travs de vas normales (p. ej., diarrea). Factores que influyen en la necesidad de lquidos (p. ej., estados hipermetablicos). Prdida excesiva de lquidos a travs de vas anormales (p. ej., catteres permanentes). Dficit de conocimientos. Medicamentos (p. ej., diurticos).

NOC
CONTROL DEL RIESGO Se reconocen los factores de riesgo Desarrolla estrategias de con trol del riesgo efectivas Se evita exponer a las amenazas para la salud Supervisa los cambios en el estado de salud Reconoce cambios en el estado de salud ELIMINACION INTESTINAL Patrn de eliminacin Cantidad de heces Heces blandas y formadas Control de la eliminacin de heces Diarrea
Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

NIC Manejo de lquidos / electrlitos Monitorizacin de electrlitos. Alimentacin Administracin de nutricin parenteral total (NPT) Sondaje gastrointestinal Manejo de la nutricin

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 Ninguno 5

HIDRATACION Piel tersa Membranas mucosas hmedas Ingesta adecuada de lquidos Diarrea Grave 1 Sed
Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 Ninguno 5

ALIMENTACIN

DFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIN Deterioro de la habilidad para realiza r o completar las actividades de auto alimentacin.

Manifestado por: Incapacidad para coger los alimentos con los utensilios. Incapacidad para ingerir los alimentos de forma segura. Incapacidad para masticar la comida .Incapacidad para ingerir alimentos suficientes. Incapacidad para mover los alimentos en la boca. Incapacidad para deglutir los alimentos.

Relacionado con: Deterioro neuromuscular. Dolor. Deterioro perceptual. Debilidad.

NOC
AUTOCUIDADOS: COMER Coge la comida con los utensilios Coloca la comida a la boca Mastica la comida Deglute la comida Traga lquidos
Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 Ninguno 5

NIC Alimentacin Alimentacin por bibern Ayuda con los autocuidados: alimentacin. Manejo de la nutricin

ESTADO DE DEGLUCIN Capacidad de masticacin Gravemente comprometido 1 Momento del reflejo de deglucin Sustancialmente Distribucin del bolo alimentario a la comprometido 2 hipofaringe en concordancia con el Moderadamente comprometido 3 reflejo de deglucin
Levemente comprometido 4 Ninguno 5

ESTADO NUTRICIONAL Ingestin de nutrientes Ingestin alimentaria Ingestin de lquidos Energa Relacin peso / talla Desviacin grave del rango norma 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Hidratacin
Desviacin moderada del rango norma 3 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5

DETERIORO DE LA DEGLUCIN ALIMENTACIN Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglucin asociado con dficit de la estructura o funcin oral, farngea o esofgica

Manifestado por: Regurgitacin del contenido gstrico (eructos hmedos). evidenciada por estudio de la deglucin. Atragantamiento. Anomala en la fase farngea Observacin de evidencias de dificultad en la deglucin Deglucin repetitiva. Vmitos.

Relacionado con: Problemas con la conducta alimentaria. Deterioro neuromuscular Parlisis cerebral Anomalas larngeas Defectos larngeos

NOC
ESTADO DE DEGLUCIN Capacidad de masticacin Gravemente comprometido 1 Momento del reflejo de deglucin Sustancialmente comprometido 2 Distribucin del bolo alimentario a la Moderadamente hipofaringe en concordancia con el comprometido 3 reflejo de deglucin Levemente comprometido 4
Ninguno 5

NIC Precauciones para evitar la aspiracin Vigilancia Alimentacin enteral por sonda

ESTADO DE DEGLUCIN: FASE ESOFGICA Atragantamiento y/o tos con la deglucin Tos al tragar Grave 1 Sustancial 2 Incomodidad con la deglucin Moderado 3 Degluciones repetitivas
Leve 4 Ninguno 5

ESTADO DE DEGLUCIN: FASE ORAL Capacidad de masticacin Distribucin del bolo a la hipofaringe en concordancia con el reflejo de deglucin Nmero de degluciones apropiadas para la textura / tamao del bolo

ESTADO DE DEGLUCIN: FASE FARNGEA Momento del reflejo de deglucin Nmero de degluciones Gravemente comprometido 1 apropiadas para la textura / Sustancialmente tamao del bolo comprometido 2
Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 Ninguno 5

LACTANCIA MATERNA INEFICAZ ALIMENTACIN La madre, el lactante o el nio experimentan insatisfaccin o dificultad con el proceso de lactancia materna.

Manifestado por:

Secrecin lctea inadecuada. Arqueamiento del lactante al ponerlo a mamar. Llanto del lactante al ponerlo a mamar. El lactante se muestra incapaz de cogerse correctamente al pecho materno.
Llanto y agitacin del lactante en la hora posterior a la toma.

Vaciado insuficiente de las mamas en cada toma Falta de continuidad en la succin del pecho. Signos de aporte inadecuado al lactante. Resistencia a coger el pecho. Insatisfaccin con el proceso de amamantamiento. NOC

Relacionado con: Anomalas del lactante. Interrupcin de la lactancia materna. Ambivalencia maternal. Anomalas de la mama. Reflejo de succin dbil de l lactante. Prematuridad. Ciruga mamaria previa. Antecedentes d e fracaso en la lactancia materna

NIC Asesoramiento en la lactancia Ayuda en la lactancia materna Alimentacin por bibern Cuidados de canguro (del nio prematuro)

CONOCIMIENTO: LACTANCIA MATERNA Descripcin de los beneficios de la lactancia materna Descripcin de ingesta adecuada de lquidos por parte de la madre Descripcin de la tcnica adecuada para amamantar al beb Descripcin de signos de mastitis, obstruccin de los conductos, traumatismo del pezn Descripcin de la relacin entre lactancia materna e inmunidad del lactante

Ninguno 1 Escaso 2 Moderado 3 Sustancial 4 Extenso 5

ESTABLECIMIENTO DE LA LACTANCIA MATERNA: LACTANTE Sujecin areolar adecuada Compresin areolar adecuada Succin y colocacin de la lengua correctamente Mnimo de ocho tomas al da Micciones al da segn la Heces sueltas, amarillentas y grumosas por da segn la edad Aumento de peso adecuado para su edad Lactante satisfecho tras la ablactacin
Inadecuado 1 Ligeramente Inadecuado 2 Moderadamente adecuado 3 Sustancialmente adecuado 4 Completamente adecuado 5

ALIMENTACIN

INTERRUPCIN DE LA LACTANCIA MATERNA Interrupcin en la continuidad del proceso de lactancia materna debido a la incapacidad o inconveniencia de poner al nio al pecho para que mame.

Manifestado por:

Relacionado con: Contraindicaciones para la lactancia materna. Enfermedad del nio. Empleo de la madre. Enfermedad de la madre. Necesidad de destetar bruscamente al nio. Prematuridad

El lactante no recibe nutrientes de la mama en alguna o en todas las tomas. Falta de conocimientos sobre la obtencin de la leche materna. Falta de conocimientos sobre el almacenaje de la leche materna. Deseo materno de mantener la lactancia materna para satisfacer las necesidades es nutricionales del nio. Separacin madre-hijo

NOC
CONOCIMIENTO: LACTANCIA MATERNA Descripcin de los beneficios de la lactancia materna Descripcin de ingesta adecuada de lquidos por parte de la madre Descripcin de la tcnica adecuada para amamantar al beb Ninguno 1 Descripcin de signos de mastitis, obstruccin de Escaso 2 los conductos, traumatismo del pezn. LACTANCIA MATERNA: DESTETE Cese de la obstruccin ductal y mastitis Conocimiento de los beneficios del destete gradual Evita dar slidos al lactante antes de los 4 a 6 meses de edad

NIC Alimentacin por bibern Apoyo emocional Asesoramiento en la lactancia Enseanza: nutricin infantil Educacin paterna: nio Cuidados de las heridas

Moderado 3 Sustancial 4 Extenso 5

MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA MATERNA Capacidad materna para recoger y almacenar de forma segura la leche materna cuando se desee Capacidad del cuidador para descongelar, calentar y administrar la leche materna Inadecuado 1 Ligeramente almacenada Inadecuado 2 Cese de la hipersensibilidad mamaria Moderadamente Reconocimiento de signos de obstruccin ductal adecuado 3 y mastitis Sustancialmente adecuado 4 La madre evita auto medicarse sin consultar con Completamente el personal sanitario adecuado 5 Continuacin de la lactancia materna al volver al trabajo o escuela

ALIMENTACIN

PATRN DE ALIMENTACIN INEFICAZ DEL LACTANTE Deterioro de la habilidad del lactante para succionar o coordinar la respuesta de succin y deglucin, lo que comporta una nutricin oral inadecuada para las necesidades metablicas.

Manifestado por: Incapacidad para coordinar la succin, la deglucin y la respiracin. Incapacidad para iniciar una succin eficaz. Incapacidad para mantener una succin eficaz.

Relacionado con: Anomala anatmica. Retraso neurolgico. Deterioro neurolgico. Hipersensibilidad oral. Prematuridad. Dieta absoluta prolongada.

NOC
ESTABLECIMIENTO DE LA LACTANCIA MATERNA: LACTANTE Alineacin y unin adecuadas Sujecin areolar adecuada Compresin areolar adecuada Succin y colocacin de la lengua correctamente Deglucin audible Deglucin durante un mnimo de 3 a 10 minutos por pecho Mnimo de ocho tomas al da Micciones al da segn la edad Heces sueltas, amarillentas y grumosas por da segn la edad Aumento de peso adecuado para su edad Lactante satisfecho tras la lactancia
Inadecuado 1 Ligeramente Inadecuado 2 Moderadamente adecuado 3 Sustancialmente adecuado 4 Completamente adecuado 5

NIC Alimentacin enteral por sonda Alimentacin por bibern. Asesoramiento en la lactancia Ayuda en la lactancia materna Cuidados de canguro (del nio prematuro)

ESTADO DE DEGLUCIN Capacidad de masticacin Gravemente Momento del reflejo de deglucin comprometido 1 Distribucin del bolo alimentario a la Sustancialmente hipofaringe en concordancia con el comprometido 2 reflejo de deglucin Moderadamente comprometido 3 Nmero de degluciones apropiadas Levemente para el tamao/textura del bolo
comprometido 4 Ninguno 5

ALIMENTACIN

NUSEAS Sensacin subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.

Manifestado por: Aversin a los alimentos. Sensacin nauseosa. Aumento de la salivacin. Aumento de la deglucin. Informes de nuseas. Sabor agrio en la boca.

Relacionado con: Trastornos bioqumicos Enfermedad esofgica. Distensin gstrica. Irritacin gstrica. Aumento de la presin intracraneal. Toxinas (cncer). Ansiedad Temor Frmacos

NOC
CONTROL DE NAUSEAS Y VOMITOS Reconoce el inicio de las nauseas Describe factores causales Reconoce estmulos principiantes Utiliza medidas preventivas Utiliza adecuadamente medicaciones antiemticos
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

NIC Manejo de las nuseas Administracin de medicacin Manejo de la medicacin

NUSEAS Y VMITOS: EFECTOS NOCIVOS Disminucin de la ingesta de lquidos Disminucin de la ingesta de alimentos Alteracin del estado nutricional Prdida de peso Malestar Letargo intolerancia al movimiento Efectos secundarios de las medicaciones antiemticas APETITO Deseo de comer Ansias por la comida Disfrute con la comida Ingesta de alimentos Ingesta de lquidos

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 Ninguno 5

ALIMENTACIN

DISPOSICIN PARA MEJORAR EL EQUILIBRIO DEL VOLUMEN DE LQUIDOS Patrn de equilibrio entre el volumen de liquidas y la composicin qumica de los lquidos corporales que es suficiente para satisfacer las necesidades fsicas y puede ser reforzado.

Manifestado por: Buen turgor cutneo. Ingesta adecuada para las necesidades diarias. Membranas mucosas hidratadas. No evidencia de edema. No hay una sed excesiva. La diuresis es adecuada en relacin con la ingesta.

NOC
EQUILIBRIO HDRICO Presin arterial Velocidad del pulso radial Presin arterial media Presin venosa central Pulsos perifricos Entradas y salidas diarias equilibradas Peso corporal estable Hidratacin cutnea Humedad de membranas mucosas HIDRATACION Piel tersa Membranas mucosas hmedas Ingesta adecuada de lquidos Diarrea Grave 1 Sed Sustancial 2
Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 Ninguno 5 Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 Ninguno 5

NIC Cuidados del desarrollo Cuidados del lactante Educacin paterna: nio Cuidados de canguro (del nio prematuro)

ALIMENTACIN

DISPOSICIN PARA MEJORAR LA NUTRICIN Patrn de aporte de nutrientes que resulta suficiente para satisfacer las necesidades metablicas y que puede ser reforzado.

Manifestado por: La actitud hacia el acto de comer y beber es congruente con los objetivos de salud. Aporte adecuado de lquidos y alimentos Ingestas regulares. Seguimiento de un estndar apropiado para los aportes (p. ej. la pirmide alimentaria o las guas de la American Diabetic Association)

NOC
CONOCIMIENTO: DIETA Descripcin de la dieta recomendada Descripcin de las ventajas de seguir la dieta recomendada Descripcin de las comidas permitidas por la dieta Descripcin de las comidas que deben evitarse Seleccin de comidas recomendadas por la dieta Desarrollo de estrategias par a cambiar los hbitos alimentarios

NIC
Ninguno 1 Escaso 2 Moderado 3 Sustancial 4 Extenso 5

Cuidados del desarrollo Cuidados del lactante Educacin paterna: nio Cuidados de canguro (del nio prematuro)

APETITO Deseo de comer Gravemente comprometido 1 Ansias por la comida Sustancialmente comprometido 2 Disfrute con la comida Moderadamente comprometido 3 Informa de energa para comer Levemente comprometido 4 Ingesta de alimentos Ninguno 5 Ingesta de lquidos Estmulos para comer Estado nutricional INGESTIN DE NUTRIENTES Ingestin alimentaria ingestin de lquidos Desviacin grave del rango norma 1 Energa Desviacin sustancial del rango normal 2 Relacin peso / talla Desviacin moderada del rango norma 3 Desviacin leve del rango normal 4 Tono muscular Sin desviacin del rango normal 5 Hidratacin

ESTREIMIENTO: Reduccin de la frecuencia normal de evacuacin intestinal, acompaada de eliminacin dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas. ELIMINACION
Manifestado por: Dolor abdominal Cambios en el patrn intestinal Distencin abdominal Eliminacin de heces duras, secas y formadas Sonidos abdominales hipoactivos e hiperactivos, Matidez a la percusin abdominal Incapacidad para eliminar heces Dolor grave Flatulencia grave Esfuerzo con la defecacin Relacionado con: Debilidad de msculos abdominales Actividad fsica insuficiente Depresin, estrs emocional Uso inadecuado del inodoro

Medicacin Desequilibrio electroltico Cambio de tipo de alimentos ingeridos Deshidratacin Obstruccin postquirrgica.

NOC
FUNCIN GASTROINTESTINAL Permetro abdominal Frecuencia de deposiciones Color de las deposiciones Ruidos abdominales Nivel de actividad Dolor Distencin abdominal.
1: Gravemente comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

NIC Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento Comprobar ruidos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color si procede Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreimiento o que contribuyan al mismo Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, a menos que este contraindicado Evaluar la medicacin para ver su hay efectos gastrointestinales secundarios Instruir al paciente/familia sobre la relacin entre la dieta, ejercicio y la ingesta de lquidos para el estreimiento/impactacin Evaluar el registro de entrada para el contenido nutricional, pesar constantemente al paciente.

ELIMINACION INTESTINAL
Patrn de eliminacin Control de movimientos intestinales Cantidad de heces en relacin con la dieta Facilidad de eliminacin de las heces 1: Gravemente comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido 1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

HIDRATACION Piel tersa Membranas, mucosas hmedas Diuresis Funcin cognitiva

RIESGO DE ESTREIMIENTO Riesgo de sufrir una disminucin de la frecuencia normal de defecacin acompaada de eliminacin difcil o incompleta de las heces o eliminacin de heces duras y secas. ELIMINACION Relacionado con:
Cambios ambientales recientes Uso inadecuado del inodoro Actividad fsica insuficiente Debilidad de msculos abdominales Estrs emocional Cambio en los patrones de alimentacin habituales Disminucin de la motilidad del tracto gastrointestinal Deshidratacin Aporte insuficiente de fibras Aporte insuficiente de lquidos Diurticos Tratamiento farmacolgico Desequilibrio electroltico, obstruccin posquirrgica

NOC C0NTROL DE SINTOMAS Reconoce el comienzo de los sntomas Reconoce la intensidad de los sntomas Reconoce la frecuencia de los sntomas Utiliza medidas preventivas DETECCION DEL RIESGO Reconoce los signos y sntomas que indican riesgos Identifica los posibles riesgos para la salud Utiliza el servicio sanitario de a cuerdo a sus necesidades
ELIMINACION INTESTINAL Patrn de eliminacin Control de movimientos intestinales Cantidad de heces en relacin con la dieta Facilidad de eliminacin de las heces
1: Nunca demostrado 2: Raramente demostrado 3: A veces demostrado 4: frecuentemente demostrado 5: Siempre demostrado

1: Nunca demostrado 2: Raramente demostrado 3: A veces demostrado 4: frecuentemente demostrado 5: Siempre demostrado

1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, a menos que este contraindicado Comprobar ruidos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color si procede Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreimiento o que contribuyan al mismo Evaluar la medicacin para ver su hay efectos gastrointestinales secundarios Instruir al paciente/familia sobre la relacin entre la dieta, ejercicio y la ingesta de lquidos para el estreimiento Evaluar el registro de entrada para el contenido nutricional, pesar constantemente al paciente.

DIARREA ELIMINACION Eliminacin de heces lquidas, no formadas.

Manifestado por: Dolor abdominal Eliminacin mnima de tres deposiciones liquidas por da Sonidos intestinales hiperactivos Urgencia para defecar

Relacionado con:
Alto grado de estrs Efectos adversos de los medicamentos Alimentacin por sonda Procesos infecciosos Mala absorcin Parsitos

NOC SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS

Intensidad de los sntomas Malestar asociado Ansiedad asociada Falta de apetito Persistencia del sntoma
1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno

NIC
Determinar la historia de diarrea Evaluar el perfil de la medicacin por su hubiera efectos gastrointestinales secundarios Evaluar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional Fomentar la realizacin de comidas en pequeas cantidades, frecuentes y aadir fibras de forma gradual Sugerir la prueba de eliminar alimentos que contengan lactosa Identificar los factores (medicamentos, bacterias, y alimentacin por tubo) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de diarrea

EQUILIBRIO HIDRICO
Presin arterial Velocidad del pulso radial Pulsos perifricos Peso corporal estable Humedad de membranas mucosas hematocrito
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

CONTROL DEL RIESGO PROCESO INFECCIOSO

Reconoce conductas asociadas al riesgo de infeccin Mantiene un entorno limpio Utiliza estrategias para desinfectar suministros Practica higiene de manos Practica acciones para promover la ingesta de lquidos Obtiene las vacunas recomendadas
1: Nunca demostrado 2: Raramente demostrado 3: A veces demostrado 4: frecuentemente demostrado 5: Siempre demostrado

INCONTINENCIA FECAL Cambio en el hbito de eliminacin fecal normal caracterizado por la emisin involuntaria de heces.

ELIMINACION
Relacionado con: MANIFESTADO POR: Goteo constante de heces blandas Olor fecal Incapacidad para retrasar la defecacin Manchas fecales en la ropa Incapacidad para reconocer la urgencia de defecar Diarrea crnica Lesiones colorrectales Hbitos dietticos Declinacin general del tono muscular Inmovilidad Deterioro cognitivo Deterioro de la capacidad para contener las heces Prdida de control de esfnter rectal Medicamentos Anomalas del esfnter rectal

NOC CONTINENCIA INTESTINAL Identifica la urgencia para defecar 1: Nunca demostrado Mantiene control de eliminacin de 2: Raramente demostrado las heces 3: A veces demostrado Evacuacin normal de heces al 4: frecuentemente demostrado menos 3 veces al da 5: Siempre demostrado Tono esfinteriano adecuada para el control de la defecacin Ingiere una cantidad de lquidos adecuada CONOCIMIENTO: CUIDADO DE LA OSTOMIA Funcionamiento de la ostomia Procedimiento para cambiar la bolsa de ostomia Complicaciones relacionadas con el estoma Tcnica de irrigacin Necesidades para la ingesta adecuada de lquidos Mecanismos de control del dolor

NIC
Determinar la causa fsica o fisiolgica de la incontinencia fecal Determinar el inicio y tipo de la incontinencia intestinal, le frecuencia de los episodios y cualquier cambio relacionado de la funcin intestinal o de la consistencia de las deposiciones Controlar la dieta y las necesidades de los lquidos Evitar alimentos que causen diarrea Estar alerta por si hubiera efectos secundarios a la administracin de medicamentos Proporcionar paales de incontinencia, si es necesario.

1: Ningn conocimiento 2: Conocimiento escaso 3: Conocimiento adecuado 4: Conocimiento sustancial 5: Conocimiento extenso

SEVERIDAD DE LA SOBRECARGA DE LIQUIDOS Edema de manos Edema de tobillo Ascitis Aumento de la circunferencia abdominal Malestar Letargo Cefalea Aumento de la presin sangunea Convulsiones Disminucin del color de la orina
1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno

DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA Trastorno de la eliminacin urinaria.

ELIMINACION
Manifestado por: Disuria Frecuencia Incontinencia Nicturia Retencin Relacionado con: Obstruccin anatmica Deterioro sensitivo motor Infeccin del tracto urinario

NOC CONTINENCIA URINARIA Reconoce la urgencia miccional Responde de manera adecuada a la urgencia Tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia y la evacuacin de orina Miccin >150 ml cada vez Capaz de comenzar e interrumpir el chorro de la orina
1: Nunca demostrado 2: Raramente demostrado 3: A veces demostrado 4: frecuentemente demostrado 5: Siempre demostrado

NIC Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, color, volumen y olor Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento mas definitivo Limitar los lquidos durante 2 o 3 horas antes de irse a la cama si procede Obtener muestras de orina para cultivo y sensibilidad si es necesario Controlar peridicamente la efectividad de los tratamientos quirrgico, medico, farmacolgico y auto prescrito Obtener muestras de orina para cultivo y sensibilidad si es necesario

ELIMINACION URINARIA Patrn de eliminacin Olor de la orina Cantidad de la orina Color de la orina Ingesta de lquidos Reconoce la urgencia Vaca vejiga completamente
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

FUNCION RENAL Equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 horas Color de la orina Protenas de la orina Glucosuria Cetonas en la orina
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

DFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL WC Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por s misma las actividades de uso del orinal o WC.

ELIMINACION Manifestado por: Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la evacuacin Incapacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal Incapacidad para levantarse del inodoro o el orinal Incapacidad para sentarse en el inodoro o el orinal
Relacionado con: Deterioro cognitivo Disminucin de la motivacin Fatiga Deterioro de la habilidad para la traslacin Deterioro musculo-esqueltico Dolor Ansiedad grave debilidad

NOC AUTOCUIDADOS USO DEL INODORO Reconoce y responde a la urgencia para defecar Se coloca en el inodoro o en el orinal Llega al servicio entre la urgencia de orinar y la miccin Vaca la vejiga o el intestino Se limpia antes de orinar o defecar
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado

Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, color, volumen y olor Limitar los lquidos durante 2 o 3 horas antes de irse a la cama si procede

ESTADO NEUROLOGICO Conciencia Presin intracraneal Presin sangunea

1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

FUNCION ESUQELETICA Integridad sea Movimiento articular Alineacin esqueltica Estabilidad articular
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

DISPOSICIN PARA MEJORAR LA ELIMINACIN URINARIA Patrn de la funcin urinaria que es suficiente para satisfacer las necesidades de eliminacin y puede ser reforzado.

ELIMINACION

Manifestado por
Diuresis dentro de los horarios normales Expresa su deseo de reforzar la eliminacin urinaria El aporte de lquidos es adecuado para satisfacer las necesidades diarias Adopta la postura adecuada para vaciar la vejiga Orina inodora Orina color pajizo

NOC CONOCIMIENTO PROCESO DE LA ENFERMEDAD Proceso de la enfermedad 1: Ningn conocimiento Causa o factores contribuyentes 2: Conocimiento escaso 3: Conocimiento Factores de riesgo adecuado Elementos de la enfermedad 4: Conocimiento Signos y sntomas de la sustancial 5: Conocimiento enfermedad extenso Precauciones para prevenir las complicaciones de la enfermedad Beneficios del control de la enfermedad SEVERIDAD DE LA INFECCIN Fiebre Hipotermia Erupcin Dolor Sensibilidad sntomas gastrointestinales Linfadenopatias Malestar en general Trastorno cognitivo inexplicado Letargia Prdida del apetito Aumento de leucocitos Disminucin de leucocitos

NIC Establecer un intervalo de horario inicial para ir al aseo en funcin del esquema de eliminacin y de la rutina habitual Establecer una hora de comienzo y una de final para el horario de ir al aseo si no se producen episodios en 24 horas Establecer un intervalo para ir al aseo preferiblemente no inferior a 2 horas Mantener el ir al aseo diario, tal como se ha programado, para ayudar a establecer y mantener el habito de eliminacin

1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno

RIESGO DE SNDROME DE DESUSO Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesqueltica prescrita o inevitable.

MOVILIZACION
Relacionado con: Alteracin del nivel de conciencia Inmovilizacin mecnica Dolor grave Inmovilizacin prescrita Parlisis

NOC MOVILIDAD mantenimiento del equilibrio coordinacin marcha movimiento muscular movimiento articular ambulacin se mueve con facilidad
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

NIC
Determinar los objetivos del paciente y la familia para la manipulacin del entorno Y una comodidad optima Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo Crear un ambiente tranquilo y de apoyo Determinar fuentes de incomodidad como: vendajes mojados, posicin de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineacin corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento) Vigilar la piel especialmente en prominencias seas, por s hubiera signos de presin irritacin

NIVEL DE MALESTAR Dolor 2: Sustancial Ansiedad 3: Moderado Sufrimiento 4: Leve Estrs 5: Ninguno Depresin Dolor a la descompresin Posicin inadecuada del cuerpo MOVIMIENTO COORDINADO Resistencia a la contraccin muscular Tono muscular Rapidez de movimientos Control de movimientos Movimiento equilibrado
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido 1: Grave

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA Limitacin del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o ms extremidades.

MOVILIZACION
Relacionado con: Manifestado por: Disminucin del tiempo de reaccin Dificultad para girarse Disnea de esfuerzo Cambios en la marcha Movimientos espasmdicos Limitacin de la capacidad para las habilidades motoras groseras Limitacin de a capacidad para las habilidades motoras finas Temblor inducido por el movimiento Inestabilidad postural NOC AMBULAR Soporta el peso Camina con marcha eficaz Sube escaleras Baja escaleras Camina distancias cortas Anda por la habitacin
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

Intolerancia a la actividad Ansiedad Deterioro cognitivo Contracturas Deterioro del estado fsico Disminucin de la resistencia Estado de humor depresivo Disminucin del control muscular Retraso en el desarrollo Malestar Rigdez articular Malnutricin Perdida de a integridad de las estructuras seas Deterioro musculo-esqueltico

NIC Determinar los objetivos del paciente y la familia para la manipulacin del entorno Y una comodidad optima Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo Crear un ambiente tranquilo y de apoyo Determinar fuentes de incomodidad como: vendajes mojados, posicin de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineacin corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento) Vigilar la piel especialmente en prominencias seas, por s hubiera signos de presin irritacin

EQUILIBRIO Equilibrio en bipedestacin Equilibrio al caminar Equilibrio al caminar Postura

1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

MOVIMIENTO COORDINADO Resistencia de la contraccin muscular Tono muscular 1: Gravemente Rapidez del movimiento Comprometido 2: Sustancialmente Control del movimiento comprometido Movimiento equilibrado 3: moderadamente comprometido Tensin muscular

4: levemente comprometido 5: No comprometido

RIESGO DE DISFUNCIN NEUROVASCULAR PERIFRICA Riesgo de sufrir una alteracin en la circulacin, sensibilidad o movilidad de una extremidad.

MOVILIZACION

Relacionado con: Quemaduras Fracturas Inmovilizacin Compresin mecnica ( torniquete, muleta, escayola, sujecin, apsito)

NOC ESTADO CIRCULATORIO Presin de pulso Relleno capilar Saturacin de oxigeno Fuerza del pulso radial Fuerza del pulso femoral
1: Desviacin grave del rango normal 2: Desviacin sustancial del rango normal 3: Desviacin moderada del rango normal 4: Desviacin leve del rango normal 5: Sin desviacin de rango normal

NIC Realizar exhaustiva valoracin de la circulacin perifrica (comprender pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad) No iniciar puncin I.V. ni extraer sangre de la extremidad afectada Mantener la hidratacin adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre Evitar infecciones e heridas Observar las extremidades para ver si hay calor, enrojecimiento, dolor o edema

SEVERIDAD DE LA LESION FISICA Abrasiones cutneas Laceraciones Quemaduras Esguince de la extremidad Traumatismos craneales abiertos Traumatismos craneales cerrados Alteracin de la movilidad
1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno

PERFUSION TISULAR PERIFERICA

Llenado capilar de los dedos de la mano Llenado capilar de los dedos de los pies Temperatura de extremidades caliente Fuerza de pulso carotideo derecho Fuerza del pulso braquial izquierdo Fuerza del pulso radial derecho Presin arterial media 1: Desviacin grave del rango normal 2: Desviacin sustancial del rango normal 3: Desviacin moderada del rango normal 4: Desviacin leve del rango normal 5: Sin desviacin de rango normal

DETERIORO DE LA AMBULACIN Limitacin del movimiento independiente a pie en el entorno.

MOVILIZACION
Manifestado por: Deterioro de la habilidad para subir escaleras Deterioro de la habilidad para caminar a distancias requeridas Deterioro de la habilidad para subir una rampa/bajarla Deterioro de la habilidad para caminar sobre superficies irregulares Relacionado con: Deterioro cognitivo Deterioro del estado fsico Estado de nimo depresivo Miedo a las cadas Deterioro del equilibrio Deterioro de la visin Fuerza muscular insuficiente Falta de conocimientos Deterioro musculo-esqueltico Deterioro neuromuscular Dolor

NOC AMBULAR
Comprometido Camina con marcha eficaz 2: Sustancialmente Camina paso moderado comprometido Sube escaleras 3: moderadamente comprometido Baja escaleras 4: levemente Camina distancias moderadas comprometido 5: No Anda por la habitacin comprometido Se adapta a diferentes tipos de superficies 1: Gravemente

NIC Vestir al paciente con prendas cmodas Aconsejar al paciente use calzado que facilite la deambulacion y evite lesiones Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, segn tolerancia Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales Ayudar al paciente con la deambulacion inicial si es necesario Fomentar la deambulacion independiente dentro de los lmites de seguridad

EQUILIBRIO Equilibrio en bipedestacin Equilibrio al caminar Postura CAIDAS Cadas en bipedestacin Cadas caminando Cadas entado Cadas de la cama Cadas durante el traslado

1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido 1: Mayor de 10 2: 7-9 3: 4-6 4: 1-3 5: ninguno

DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN LA CAMA Limitacin del movimiento independiente para cambiar de posicin en la cama.

MOVILIZACION
Manifestado por: Deterioro de la habilidad para pasar de posicin supina a sentada Deterioro de la habilidad para pasar de la posicin supina a prona Deterioro de la habilidad para pasar de la posicin supina a sentada con las piernas estiradas Deterioro de la capacidad para cambiar de posicin por s mismo en la cama Deterioro de la habilidad para cambiar sobre uno u otro costado Relacionado con: Deterioro cognitivo Deterioro del estado fsico Conocimientos deficientes Limitaciones ambientales (tamao de la cama, tipo de la cama, equipo de tratamiento, sujeciones) Falta de fuerza muscular Deterioro musculo-esqueltico Deterioro neuromuscular Dolor

NOC DESCANSO Tipo de descanso Patrn del descanso Calidad del descanso Descansado fsicamente Energa recuperada despus del descanso
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

NIC Determinar el grado de compromiso del paciente para aprende a utilizar posturas correctas Determinar la comprensin del paciente acerca de la mecnica y ejercicios corporales Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la columna vertebral y sobre la posicin optima en el movimiento y el uso del cuerpo Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para evitar fatigas, tensiones o lesiones Determinar la conciencia del paciente sobre las propias anormalidades musculo-esquelticas y los efectos potenciales de la postura y del tejido muscular

POSICION CORPORAL AUTOINICIDA De tumbado a sentado 1: Gravemente Comprometido De sentado a ponerse de pie 2: Sustancialmente comprometido De pie a sentado 3: moderadamente De un costado a otro costado comprometido
4: levemente comprometido 5: No comprometido

FUNCION ESUELETICA Integridad sea Movimiento articular Alineacin esqueltica Estabilidad articular
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD Insuficiente energa fisiolgica o psicolgica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

MOVILIZACION
Manifestado por: Presin arterial anormal en respuesta a la actividad Frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad Malestar debido al esfuerzo Informes verbales de fatiga Informes verbales de debilidad Relacionado con: Reposo en cama Debilidad generalizada Desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno Inmovilidad Sedentarismo

NOC ENERGIA PSICOMOTORA Muestra efecto apropiado Mantiene aseo e higiene personal Muestra apetito normal Sigue el rgimen de medicacin Sigue el rgimen teraputico Muestra un novel de energa estable NIVEL DE FATIGA Agotamiento Estado de nimo deprimido Prdida de apetito Alteracin de la concentracin Cefalea Inflamacin de ganglios linfticos Malestar despus del ejercicio Nivel de estrs
1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno 1: Nunca demostrado 2: Raramente demostrado 3: A veces demostrado 4: frecuentemente demostrado 5: Siempre demostrado

NIC Determinar el grado de compromiso del paciente para aprende a utilizar posturas correctas Determinar la comprensin del paciente acerca de la mecnica y ejercicios corporales Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la columna vertebral y sobre la posicin optima en el movimiento y el uso del cuerpo Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para evitar fatigas, tensiones o lesiones

TOLERANCIA DE LA ACTIVIDAD Saturacin de oxigeno en respuesta a la actividad Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad Paso al caminar Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

FATIGA Sensacin sostenida y abrumadora de agotamiento y disminucin de la capacidad para el trabajo mental y fsico al nivel habitual

MOVILIZACION
Manifestado por: Disminucin de la ejecucin de tares Desinters por el entorno Somnolencia Incapacidad para mantener las actividades habituales Aumento de las quejas fsicas Falta de energa Letargo Apata Cansancio Verbalizacin de una falta de energa que no desaparece Relacionado con: Ansiedad Depresin Estrs Anemia Estados e enfermedad Malnutricin Depravacin del sueo Iluminacin Ruido Temperatura

NOC CONSERVACION DE LA ENERGIA Equilibrio entre la actividad y el descanso Siestas en el rango esperado Reconoce limitaciones de energa Mantiene una nutricin adecuada NIVEL DE FATIGA Agotamiento Estado de nimo deprimido Prdida de apetito Alteracin de la concentracin Cefalea Inflamacin de ganglios linfticos Malestar despus del ejercicio Nivel de estrs RESISTENCIA Realizacin de la rutina habitual Actividad Resistencia muscular Patrn alimentario Recuperacin de la energa con el descanso Hemoglobina Glucemia
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido 1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno 1: Nunca demostrado 2: Raramente demostrado 3: A veces demostrado 4: frecuentemente demostrado 5: Siempre demostrado

NIC Determinar los dficits en el estado fisiolgico del paciente que producen fatigas segn el contexto de la edad y el desarrollo Animar a la verbalizacin de los sentimientos sobre las limitaciones Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categoras farmacolgicas y no farmacolgicas, si procede Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos adecuado Disminuir las molestias fsicas que puedan interferir con la funcin cognoscitiva y el autocontrol/regulacin de la actividad Limitar los estmulos ambientales (luz, ruidos) para facilitar la relajacin

RIESGO DE INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD Riesgo de experimentar una falta de energa fisiolgica o psicolgica para iniciar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

Manifestado por:

MOVILIZACION

Deterioro del estado fsico Antecedentes de intolerancia previa Presencia de problemas circulatorios Presencia de problemas respiratorios

NOC CONOCIMIENTO DIETA Dieta recomendada Objetivos de la dieta Felaciones entre dieta, ejercicio y peso corporal Comidas permitidas en la dieta Lquidos permitidos en la dieta
1: Ningn conocimiento 2: Conocimiento escaso 3: Conocimiento adecuado 4: Conocimiento sustancial 5: Conocimiento extenso

NIC Determinar los dficits en el estado fisiolgico del paciente que producen fatigas segn el contexto de la edad y el desarrollo Animar a la verbalizacin de los sentimientos sobre las limitaciones Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categoras farmacolgicas y no farmacolgicas, si procede Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos adecuado Disminuir las molestias fsicas que puedan interferir con la funcin cognoscitiva y el autocontrol/regulacin de la actividad Limitar los estmulos ambientales (luz, ruidos) para facilitar la relajacin

CONOCIMIENTO PROCESO DE LA ENFERMEDAD Proceso de la enfermedad Causa o factores contribuyentes 1: Ningn conocimiento Factores de riesgo 2: Conocimiento escaso 3: Conocimiento adecuado Elementos de la enfermedad 4: Conocimiento sustancial Signos y sntomas de la 5: Conocimiento extenso enfermedad Precauciones para prevenir las complicaciones de la enfermedad Beneficios del control de la enfermedad

CONSERVACION DE LA ENERGIA Equilibrio entre la actividad y el descanso Siestas en el rango esperado Reconoce limitaciones de energa Mantiene una nutricin adecuada
1: Nunca demostrado 2: Raramente demostrado 3: A veces demostrado 4: frecuentemente demostrado 5: Siempre demostrado

TRANSTORNO DEL PATRN DE SUEO Trastorno de la cantidad y calidad del sueo (suspensin de la conciencia peridica, natural) limitado en el tiempo.

REPOSO Y SUEO
Manifestado por: Cambio en el patrn normal de sueo Quejas verbales de no sentirse bien descansado Insatisfaccin con el sueo Disminucin de la capacidad para funcionar Relacionado con: Humedad, temperatura ambiental Interrupciones (administracin de terapias, pruebas de laboratorio) Falta de intimidad/control del sueo Iluminacin Ruidos Sujeciones fsicas

NOC DESCANSO Tipo de descanso Patrn del descanso Calidad del descanso Descansado fsicamente Energa recuperada despus del descanso
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

NIC Determinar los dficits en el estado fisiolgico del paciente que producen fatigas segn el contexto de la edad y el desarrollo Animar a la verbalizacin de los sentimientos sobre las limitaciones Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categoras farmacolgicas y no farmacolgicas, si procede Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos adecuado Disminuir las molestias fsicas que puedan interferir con la funcin cognoscitiva y el autocontrol/regulacin de la actividad Limitar los estmulos ambientales (luz, ruidos) para facilitar la relajacin

NIVEL DE ANSIEDAD Impaciencia Manos hmedas Distres Tensin muscular Irritabilidad Aumento de la presin sangunea Sudoracin}fatiga Trastorno del sueo SUEO

1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno

Horas de sueo Patrn de sueo Calidad del sueo Duerme toda la noche Despertar a horas apropiadas Temperatura de la habitacin confortable

1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

DEPRIVACIN DE SUEO Perodos de tiempo prolongados sin la suspensin peridica, naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia

REPOSO Y SUEO
Manifestado por: Agitacin Ansiedad Apata Somnolencia diurna Disminucin de la capacidad de funcionamiento Fatiga Irritabilidad Letargo Desrdenes perceptuales (alteracin de las sensaciones, ilusiones, sensacin de flotar Relacionado con: Cambio de las etapas el sueo Actividad diurna inadecuada Pesadillas Movimientos peridicos de las extremidades (sndrome de las piernas inquietas, miclonia nocturna) Malestar prolongado (fsico, psicolgico) Persistencia de entorno para el sueo incomodo o desconocido

NOC DESCANSO Tipo de descanso Patrn del descanso Calidad del descanso Descansado fsicamente Energa recuperada despus del descanso
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

NIC Determinar el ciclo vigilia/sueo del paciente Determinar los efectos que tiene la medicacin del paciente en el esquema de sueo Ensear al paciente a controlar las pautas de sueo Controlar la participacin en actividades que causan fatiga durante la vigilia para evitar cansancio en exceso Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colcho, y cama) para favorecer el sueo Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama, indicios del pre sueo y objetos familiares ((para lo nios su manta, juguete favorito, ser mecidos, cuento) si procede.

ENERGIA PSICOMOTORA Muestra efecto apropiado Mantiene aseo e higiene personal Muestra apetito normal Sigue el rgimen de medicacin Sigue el rgimen teraputico Muestra un novel de energa estable

1: Nunca demostrado 2: Raramente demostrado 3: A veces demostrado 4: frecuentemente demostrado 5: Siempre demostrado

NIVEL DE FATIGA Agotamiento Estado de nimo deprimido Prdida de apetito Alteracin de la concentracin Cefalea Inflamacin de ganglios linfticos Malestar despus del ejercicio Nivel de estrs

1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno

DFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO/ACICALAMIENTO Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por s misma las actividades de vestido y arreglo personal.

VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Manifestado por: Incapacidad para ponerse la ropa en la parte inferior del cuerpo Incapacidad para mantener el aspecto a un nivel satisfactorio Incapacidad para ponerse la ropa en la parte superior del cuerpo Incapacidad para ponerse los zapatos Incapacidad para usar dispositivos de ayuda Incapacidad para usar cremalleras Relacionado con: Deterioro cognitivo Disminucin de la motivacin Malestar Fatiga Deterioro musculo-esqueltico Deterior neuromuscular Deterioro perceptual Debilidad

NOC AUTCUIDADOS HIGIENE Se lava las manos Se limpia los odos Mantiene la nariz limpia Mantiene la higiene bucal Se peina o cepilla el cabello Se limpia la zona perianal
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

NIC
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

AUTOCUIDADOS VESTIR Escoge la ropa Coje la ropa del cajn Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo Se abrocha la ropa Utiliza cremalleras Se pone los zapatos Se quita la ropa

Identificar las reas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse Observar la capacidad del paciente para vestirse Vestir al paciente despus de completar la higiene personal Vestir la extremidad afectada primero, si procede Vestir al paciente con ropas que no le aprieten

TEMPERATURA
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal

Relacionado con: Deshidratacin Exposicin a temperaturas ambientales extremas Extremos ponderales Enfermedad que afecta a la regulacin de la temperatura Inactividad Ropas inadecuadas para la temperatura ambiente Medicamentos que provocan vasoconstriccin Medicamentos que provocan vasodilatacin Sedacin Traumatismo que afecta a la regulacin de la temperatura

NOC HIDRATACION Piel tersa Membranas, mucosas hmedas Diuresis Funcin cognitiva
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

NIC Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede Vigilar la temperatura del recin nacido hasta que se estabilice Instaurar un dispositivo de monitorizacin de temperatura central continua, si es preciso Controlar la presin sangunea, el pulso y la respiracin, si procede Observar el color y la temperatura de la piel Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia o hipertermia Favorecer la ingesta nutricional y de lquidos adecuada Mantener la temperatura corporal del recin nacido

TERMORREGULACION Presencia de piel de gallina cuando hace frio Sudoracin con el calor Tiritona con el frio Frecuencia cardiaca apical Frecuencia del pulso radial Frecuencia respiratoria
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

TERMORREGULACION: RECIEN NACIDO Aumento de peso Uso de postura conservadora de calor (hipotermia) Uso de postura disparadora de calor (hipertermia) Destete de la incubadora Equilibrio acido base
1: Gravemente Comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido 5: No comprometido

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL TEMPERATURA Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los lmites normales.

Relacionado con: Alteracin de la tasa metablica. Deshidratacin. Exposicin a temperaturas ambientales extremas. Extremos ponderales. Enfermedad que afecta a la regulacin de la temperatura. Inactividad. Ropas inadecuadas para la temperatura ambiente. Medicamentos que provocan vasoconstriccin. Medicamentos que provocan vasodilatacin. Sedacin. Traumatismo que afecta a la regulacin de la temperatura. Actividad vigorosa

NOC CONTROL DEL RIESGO Supervisa los facto desde riesgo medioambientales Desarrolla estrategias de con trol del riesgo efectivas Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas Evita exponerse a las amenazas para la salud TERMORREGULACION Hipertermia Hipotermia Cefalea Irritabilidad Cambios de coloracin cutnea Deshidratacin ESTADO INMUNE Estado gastrointestinal Estad o respiratorio Estado genitourinario Vacunaciones actuales

NIC
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

Precauciones con hipertermia maligna Regulacin de la temperatura

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Leve comprometido 4 Ninguno 5

HIPOTERMIA Temperatura corporal por debajo del rango normal. TEMPERATURA

Manifestado por: Temperatura corporal por debajo del rango normal. Frialdad de la piel. Cianosis de los lechos ungueales. Hipertensin. Palidez.

Piloereccin. Escalofros. Enlentecimiento del llenado capilar. a Taquicardia.

Relacionado con: Envejecimiento. Consumo de alcohol. Lesiones del hipotlamo. Reduccin de la capacidad para temblar. Disminucin de la tasa metablica. Evaporacin de la piel en un entorno fro.

Exposicin a un entorno fro. Enfermedad. Inactividad. Indumentaria inadecuada. Malnutricin. Medicamentos. Traumatismo.

NOC SIGNOS VITALES Temperatura corporal Frecuencia del pulso radial Frecuencia respiratoria Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica
Desviacin grave del rango normal 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderada del rango normal 3 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5

NIC Regulacin de la temperatura Tratamiento de la hipotermia

ter
TERMORREGULACION Disminucin de la temperatura cutnea Hipotermia Cambios de coloracin cutnea

Grave 1 Sustancial 2 Moderada 3 Leve 4 Ninguno 5

HIPERTERMIA Elevacin de la temperatura corporal por encima del rango normal. TEMPERATURA

Manifestado por: Crisis convulsivas. Piel enrojecida. Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal. Convulsiones. Taquicardia. Taquipnea. Calor al lacto.

Relacionado con: Anestesia. Disminucin de la sudoracin. Deshidratacin. Exposicin l ambientes excesivamente clidos. Uso de ropa inadecuada. Aumento de la lasa metablica. Enfermedad. Medicamentos. Traumatismo. Actividad vigorosa.

NOC SIGNOS VITALES Temperatura corporal Frecuencia del pulso radial Frecuencia respiratoria Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica

Desviacin grave del rango normal 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderada del rango normal 3 Desviacin leve del rango normal4 Sin desviacin del rango normal 5

NIC Precauciones con hipertermia maligna U Regulacin de la temperatura Tratamiento de la exposicin al calor Tratamiento de la fiebre

TERMORREGULACION Temperatura cutnea aumentada Hipertermia Deshidratacin

Grave 1 Sustancial 2 Moderada 3 Leve 4 Ninguna 5

TERMORREGULACIN INEFICAZ Fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia.

TEMPERATURA

Manifestado por: Frialdad de la piel. Cianosis de los lechos ungueales. Fluctuaciones de la temperatura corporal por encima y por debajo del rango normal. Piel enrojecida. Hipertensin. Aumento de la frecuencia respiratoria.

Aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal. Escalo fros leves. Palidez moderada. Piloereccin. Reduccin de la temperatura corporal por debajo del rango normal. Crisis convulsivas. Enlentecimiento del rellenado capilar. Taquicardia. Piel caliente al tacto.

Relacionado con: Envejecimiento. Temperatura ambiental fluctuante. Enfermedad. Inmadurez. Traumatismo.

NOC TERMORREGULACION Presencia de piel de gallina cuando hace fro Sudo racin con el calor Tiritona con el Frecuencia cardaca apical Frecuencia del pulso radial Frecuencia respiratoria Comodidad trmica referida
Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Leve comprometido 4 Ninguno 5

NIC Precauciones con hipertermia maligna Regulacin de la temperatura Regulacin de la temperatura: intraoperatoria Tratamiento de la exposicin al calor Tratamiento de la fiebre Tratamiento de la hipotermia

Temperatura cutnea aumentada Disminucin de la temperatura cutnea Hipertermia Hipotermia Cefalea Dolor Irritabilidad Cambios de coloracin cutnea Contractura muscular Deshidratacin

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL

PERFUSIN TISULAR PERIFERICA INEFICAZ Disminucin de la circulacin sangunea perifrica que puede comprometer la salud.

Manifestado por: Ausencia de pulsos. Alteracin de la funcin motora. Alteracin de las caractersticas de la piel (color. elasticidad, vello, heridas perifricas. hidratacin uas, sensibilidad, temperatura) Cambios de presin arterial en las extremidades.

Claudicacin.
Las extremidades inferiores no recuperan su color al bajarlas. Retraso en la curacin de las heridas perifricas. Disminucin de los pulsos Edema Dolor en las extremidades Parestesia Palidez dela piel a la elevacin

Relacionado con: Conocimientos deficientes sobre los factores agravantes (p. ej. tabaquismo, sedentarismo, traumatismo, obesidad, aporte de sal, inmovilidad). Conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (diabetes, hiperlipidemia}. Diabetes mellitus Hipertensin. Sedentarismo Tabaquismo.

NOC PERFUSIN TISULAR PERIFERICA Llenado capilar de los dedos De las manos Llenado capi la r de los dedos de los pies Sensibilidad Coloracin de piel Funcin muscular Piel intacta Temperatura de extremidades caliente Frecuencia de pulso cartido Frecuencia de pulso braquial Frecuencia de pulso radial Frecuencia de pulso femoral Frecuencia de pulso pedal Presin sangunea sistlica Presin sangunea diastlica

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Leve comprometido 4 Ninguno 5

NIC Administracin de productos sanguneos Control de hemorragias Cuidados cardacos Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecnico Cuidados circulatorios Cuidados del catter central insertado perifricamente Cuidados del embolismo: perifrico Cuidados del embolismo: pulmonar K Disminucin de la hemorragia Disminucin de la hemorragia: gastrointestinal Disminucin de la hemorragia: heridas Disminucin de la hemorragia: nasal Flebotoma: muestra de sangre arterial G Flebotoma: muestra de sangre venosa Flebotoma: obtencin de una unidad de sangre Flebotoma: va canalizada Manejo de la disritmia Manejo de la hipervolemia Manejo de la hipovolemia Manejo de lquidos Manejo de lquidos /electrlitos G Manejo del marcapasos temporal Manejo del shock Mantenimiento acceso dilisis Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) H

HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR Lesin de la membrana mucosa, corneal, integumentaria o de los tejidos subcutneos.

Manifestado por: Lesin tisular (p. ej., crnea, membranas mucosas, tejido tegumentario o subcutneo). Destruccin tisular.

Relacionado con: Alteracin de la circulacin. Irritantes qumicos. Dficit de lquidos. Exceso de lquidos. Deterioro de la movilidad fsica. Dficit de conocimientos. Factores mecnicos (p. ej., presin, cizallamiento, friccin). Factores nutricionales (p.ej., dficit o exceso). Radiacin. Temperaturas extremas.

NOC INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS Temperatura de la pie l Sensibilidad Elasticidad Hidratacin Transpiracin Textura Grosor I Perfusin tisular Crecimiento del vello cutneo Piel intacta
Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Leve comprometido 4 Ninguno 5

Pigmentacin anormal Lesiones cutneas Lesiones de la membrana mucosa Tejido cicatricial Cnceres cutneos Descamacin cutnea Raspado cutneo Eritema Palidez Necrosis Induracin

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

NIC Cuidados de la ostoma Cuidados de la piel: tratamiento tpico Cuidados de la piel: zona del injerto Cuidados de la piel: zona donante Cuidados de las heridas Cuidados de las herid as: drenaje cerrado Cuidados de las lceras por presin Cuidados del paciente amputado Cuidados del sitio de incisin Irrigacin de heridas Manejo de presiones Manejo del prurito Monitorizacin de las extremidades inferiores Prevencin de lceras por presin Sutura Terapia con sanguijuelas Vigilancia de la piel

DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL Alteracin de los labios y/o tejidos blandos de la cavidad oral.

Manifestado por: Sangrado. Masas azuladas Queilitis. Lengua saburra. Descamacin. Dificultad para hablar, Dificultad para comer. Dificultad para deglutir. Disminucin del sentido del gusto. 11 Edema. Agrandamiento de las amgdalas.

Fisuras. Lengua geogrfica. Hiperplasia gingival, Palidez gingival. Recesin gingival. Halitosis. Hiperemia. Macroplasia. Denudacin de la mucosa. Palidez de la mucosa Ndulos. Malestar oral. Lesiones orales. Dolor oral. NOC

Relacionado con: Barreras para el autocuidado oral. Disminucin de las plaquetas. Disminucin de la salivacin. Conocimientos deficientes sobre la higiene oral adecuada. Deshidratacin. Depresin. Disminucin de los niveles hormonales (en mujeres). Higiene oral inefectiva. Infeccin.

HIGIENE BUCAL

Limpieza de la boca Limpieza de los dientes Limpieza de las encas Gravemente comprometido 1 Limpieza de la lengua Sustancialmente Humedad labial comprometido 2 Humedad de la mucosa ora l y de la lengua Moderadamente comprometido 3 Color de las membranas Leve Integridad de la mucosa oral comprometido 4 Ninguno 5 Integridad lingual Integridad de las encas

NIC Fomentar la salud bucal Mantenimiento de la salud bucal Restablecimiento de la salud bucal

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL Alteracin de la epidermis y/o la dermis.

Manifestado por: Destruccin de las capas de la piel. Alteracin de la superficie de la piel. Invasin de las estructuras corporales.

Relacionado con: Externos Sustancias qumicas. Edades extremas. Humedad. Hipertermia. Hipotermia. Factores mecnicos 11 Medicaciones. Hidratacin. Inmovilizacin fsica. Radiacin.

Internos Cambios en el estado de los lquidos. Cambios en la pigmentacin. Cambios en el tersar. Factores de desarrollo. Desequilibrio nutricional Dficit inmunitario. Deterioro de la circulacin. Deterioro del estado metablico. Deterioro de la sensibilidad. Prominencias seas.

NOC INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS Temperatura de la piel Sensibilidad Elasticidad Hidratacin Transpiracin Textura Grosor I Perfusin tisular Crecimiento del vello cutneo Piel intacta
Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Leve comprometido 4 Ninguno 5

Pigmentacin anormal Lesiones cutneas Lesiones de la membrana mucosa Tejido cicatricial Cnceres cutneos Descamacin cutnea Raspado cutneo Eritema Palidez Necrosis Induracin

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

NIC Cuidados de la ostoma Cuidados de la piel: tratamiento tpico Cuidados de la piel: zona del injerto Cuidados de la piel: zona donante Cuidados de las heridas Cuidados de las herid as: drenaje cerrado Cuidados de las lceras por presin Cuidados del paciente amputado Cuidados del sitio de incisin Irrigacin de heridas Manejo de presiones Manejo del prurito Monitorizacin de las extremidades inferiores Prevencin de lceras por presin Sutura Terapia con sanguijuelas Vigilancia de la piel

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA Riesgo de alteracin cutnea adversa.

HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL

Relacionado con:Externos Sustancias qumicas. Excreciones. Edades extremas. Humedad. Hipertermia. Hipotermia. Factores mecnicos Medicamentos. Hidratacin. Inmovilizacin fsica. Radiacin. Secreciones.

Internos: Cambios en la pigmentacin Cambios en el tersor de la piel. Factores de desarrollo. Estado de desequilibrio nutricional Deterioro de la circulacin. Deterioro del estado metablico. Deterioro de la sensibilidad. Factores inmunolgicos. Medicamentos. Factores psicogenticos. Prominencias seas.

NOC INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS Temperatura de la piel Sensibilidad Elasticidad Hidratacin Transpiracin Textura Grosor I Perfusin tisular Crecimiento del vello cutneo Piel intacta
Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Leve comprometido 4 Ninguno 5

Pigmentacin anormal Lesiones cutneas Lesiones de la membrana mucosa Tejido cicatricial Cnceres cutneos Descamacin cutnea Raspado cutneo Eritema Palidez Necrosis Induracin

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

NIC Cuidados de la ostoma Cuidados de la piel: tratamiento tpico Cuidados de la piel: zona del injerto Cuidados de la piel: zona donante Cuidados de las heridas Cuidados de las herid as: drenaje cerrado Cuidados de las lceras por presin Cuidados del paciente amputado Cuidados del sitio de incisin Irrigacin de heridas Manejo de presiones Manejo del prurito Monitorizacin de las extremidades inferiores Prevencin de lceras por presin Sutura Terapia con sanguijuelas Vigilancia de la piel

DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por s misma las actividades de bao/higiene.

Manifestado por: Incapacidad para acceder al cuarto de bao. Incapacidad para secarse el cuerpo. Incapacidad para obtener los artculos de bao .

Incapacidad para obtener una fuente de agua Incapacidad para regular el agua del bao. Incapacidad para lavarse el cuerpo.

Relacionado con: Deterioro cognitivo. Disminucin de la motivacin Barreras ambientales. Incapacidad para percibir una parte del cuerpo. Incapacidad par a percibir las relaciones espaciales. Deterioro musculoesqueltico. Deterioro neuromuscular. Dolor. Deterioro perceptua1. Ansiedad gr ave. Debilidad

NOC AUTOCUIDADOS: BAO Entra y sale del cuarto de bao Obtiene los suministros para el bao, Obtiene agua Abre el agua Regula la temperatura del agua 2 Regula el flujo del agua Se lava en el lavabo Se baa en la baera Se baa en la ducha Se lava la cara Se lava la parte superior del cuerpo Se lava la parte inferior del cuerpo Se lava la zona perianal Seca el cuerpo AUTOCUIDADOS HIGIENE Se lava las manos Se limpia la zona perineal Se limpia los odos Mantiene la nariz limpia Mantiene la higiene bucal Se lava el pelo Se peina o cepilla el pelo Se afeita Se maquilla Se cuida las uas Usa el espejo Mantiene una apariencia pulcra

NIC Ayuda al autocuidado Ayuda con los autocuidados: aseo Ayuda con los autocuidados bao/higiene

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Leve comprometido 4 Ninguno 5

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Leve comprometido 4 Ninguno 5

RIESGO DE INFECCIN SEGURIDAD Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos.

Relacionado con: Enfermedad crnica. Inmunidad adquirida inadecuada. Defensas primarias inadecuadas (p. ej. rotura de la piel, traumatismo tisular, disminucin de la accin ciliar, estasis de los lquidos corporales, cambio del pH de las secreciones, alteracin del peristaltismo}. Defensas secundarias inadecuadas (p. ej., disminucin de la hemoglobina. leucopenia, supresin de la respuesta inflamatoria). Aumente de la exposicin ambiental a agentes patgenos.

Inmunosupresin Procedimientos invasivos Insuficiencia de conocimientos paraevitar la exposicin a los agentes patgenos Malnutricin. Agentes farmacolgicos (p. ej.. inmunosupresores). Rotura prematura de las membranas am niticas. Rotura prolonga da de las membranas amniticas. Traumatismo. Destruccin tisular.

NOC CONDUCTA TERAPUTICA: ENFERMEDAD O LESIN Cumple las precauciones recomendadas Cumple el rgimen teraputico recomendado Cumple los tratamientos prescritos Cumple las actividades prescritas el rgimen de medicacin Evita conductas que potencian la patologa Realiza cuidados personales compatibles con su habilidad Supervisa los efectos teraputicos Supervisa los efectos secundarios del tratamiento Supervisa los efectos secundarios de la enfermedad Supervisa los cambios en el estado de enfermedad Utiliza dispositivos correctamente Altera las funciones del rol para cumplir los requerimientos teraputicos Equilibrio entre tratamiento, ejercicio, trabajo, ocio, descanso y nutricin Nunca Busca consejo de un profesional demostrado sanitario cuando es necesario Raramente Solicita una visita personal demostrado 2 A veces con el profesional sanitario demostrado 3 cuando es necesario

Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

NIC Aislamiento Anlisis de la situacin sanitaria d Control de agentes qumicos H Control de infecciones Identificacin de riesgos d Manejo ambiental Manejo ambiental: seguridad Manejo de la anafilaxia K Manejo de la inmunizacin I vacunacin e Manejo de la radioterapia Monitorizacin de los signos vitales Precauciones en la alergia al ltex Precauciones para evitar la aspiracin K Precauciones quirrgicas J Prevencin de cadas Prevencin de lceras por presin L Proteccin contra las infecciones Restriccin de zonas de movimiento Sujecin fsica e Vigilancia Vigilancia: seguridad

RIESGO DE LESIN Riesgo de lesin como consecuencia de la interaccin de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona.

SEGURIDAD

Relacionado con: Externos: Biolgicos (p. ej., nivel de inmunizacin de la comunidad, microorganismos). Qumicos (p. ej., venenos, contaminantes, drogas, frmacos, alcohol, nicotina, conservantes, cosmticos, colorantes). Humanos (p. ej., agentes nosocomiales, patrones de dotacin de personal, O factores cognitivos, afectivo s, psicomotores}. Fsicos

Sistema de transporte. Nutricionales (p. ej., vitaminas, tipos de alimentos). Fsicos (p. ej.. diseo, estructura y disposicin de la comunidad, edificios o equipamientos).

Internos: Perfil sanguneo anormal (p. ej., leucocitosis, leucopenia, alteracin de los factores de coagulacin, trombocitopenia, clulas falciformes, talasemia, disminucin de la hemoglobina). Disfuncin bioqumica Edad de desarrollo (fisiolgico, psicolgico). Disfuncin efectora.

Disfuncin inmune/autoinmune. Disfuncin integradora. Malnutricin. Fsicos (p. ej., solucin de continuidad de la piel, alteracin de la movilidad). Psicolgicos (orientacin afectiva). Disfuncin sensorial. Hipoxia tisular.

NOC AMBIENTE SEGURO DEL HOGAR Provisin de Iluminacin Disponibilidad de agua limpia Cerraduras en las ventanas Cerraduras en las puertas Colocacin de etiquetas de aviso de peligro adecuadas Guarda de forma segura los medicamentos Almacenamiento de materiales peligrosos Colocacin de protectores de ventanas CONDUCTA DE PREVENCION DE CAIDAS Uso de barandilla s para agarrarse Uso de alfombrillas de goma en la baera o ducha Uso de zapatos con cordones bien ajustados Uso apropiado de taburetes y escaleras Adaptacin de la altura adecuada del va ter Adaptacin de la altura adecuada de la silla Adaptacin de la altura adecuada de la cama
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5 Inadecuado 1 Ligeramente adecuado 2 Moderadamente adecuado 3 Sustancialmente adecuado 4 Completamente adecuado5

CONDUCTA DE SEGURIDAD PERSONAL Desarrollo de juegos y hbitos de ocio Prctica de conductas sexuales seguras Evitar el consumo de drogas que se utilizan en relaciones Uso de precauciones cuando se consumen frmacos que alteran el nivel de conciencia Evitar los productos / subproductos del tabaco Evita fumar en cama Utiliza precauciones con material inflamable Evitar el abuso de alcohol Evita conducir vehculos de motor cuando ha ingerido alcohol Evitar conductas de alto riesgo Cumplimiento de los lmites de velocidad Se protege de las lesiones

NIC Aislamiento Anlisis de la situacin sanitaria d Control de agentes qumicos H Control de infecciones Identificacin de riesgos d Manejo ambiental Manejo ambiental: seguridad Manejo de la anafilaxia K Manejo de la inmunizacin I vacunacin e Manejo de la radioterapia Monitorizacin de los signos vitales Precauciones en la alergia al ltex Precauciones para evitar la aspiracin K Precauciones quirrgicas J Prevencin de cadas Prevencin de lceras por presin L Proteccin contra las infecciones Restriccin de zonas de movimiento Sujecin fsica e Vigilancia Vigilancia: seguridad

RIESGO DE INTOXICACIN Aumento del riesgo de exposicin o ingestin accidental de sustancias o productos peligrosos en dosis suficiente para originar una intoxicacin.

SEGURIDAD

Relacionado con: Externos: Disponibilidad de drogas ilegales potencialmente contaminadas con aditivos venenosos. Productos peligrosos al alcance de los nios. Productos peli grosos al alcance de personas confusa s. Grandes cantidades de medicamentos en el hogar. Almacenaje de medicamentos en armarios sin llave accesibles a los nios. Almacenaje de medicamentos en armarios sin llave accesibles a personas confusas.

Internos: Dificultades cognitivas. Dificultades emocionales. Falta de educacin farmacolgica. Falta de las precauciones adecuadas. Falta de educacin para la seguridad. Reduccin de la visin. Verbalizacin de que en el entorno laboral no existan las debidas precauciones de seguridad .

NOC AMBIENTE SEGURO DEL HOGAR Provisin de Iluminacin Disponibilidad de agua limpia Cerraduras en las ventanas Cerraduras en las puertas Colocacin de etiquetas de aviso de peligro adecuadas Guarda de forma segura los medicamentos Almacenamiento de materiales peligrosos Colocacin de protectores de ventanas
Inadecuado 1 Ligeramente adecuado 2 Moderadamente adecuado 3 Sustancialmente adecuado 4 Completamente adecuado5

NIC Aislamiento Anlisis de la situacin sanitaria d Control de agentes qumicos H Control de infecciones Identificacin de riesgos d Manejo ambiental Manejo ambiental: seguridad Manejo de la anafilaxia K Manejo de la inmunizacin I vacunacin e Manejo de la radioterapia Monitorizacin de los signos vitales Precauciones en la alergia al ltex Precauciones para evitar la aspiracin K Precauciones quirrgicas J Prevencin de cadas Prevencin de lceras por presin L Proteccin contra las infecciones Restriccin de zonas de movimiento Sujecin fsica e Vigilancia Vigilancia: seguridad

RIESGO DE TRAUMATISMO Aumento del riesgo de lesin tisular accidental (p. ej. Una herida, una quemadura, una fractura)

SEGURIDAD

Relacionado con: Externos: Accesibilidad de armas de fuego. Bao en agua muy caliente Baera sin equipo antideslizante. Nios jugando con objetos peligrosos. Nios jugando en lo alto de escalera s sin barrera de proteccin. Nios que viajan en el asiento delantero del coche.

Contacto con corrosivos. Contacto con fro intenso. Contacto con maquinaria que se mueve con gran rapidez. Aparatos defectuosos. Retraso en el encendido de dispositivos de gas. Conducir vehculos mecnicos inseguros. Conducir a velocidad excesiva. Conducir en estado de intoxicacin. Conducir sin las ayudas visuales necesarias.

Internos: Entrar en habitaciones no Problemas de equilibrio. iluminadas. Experimentar con productos Dificultades cognitivas. Falta de educacin para la qumicos. seguridad. Exposicin a maquinaria Falta de precauciones de peligrosa. seguridad. Enchufes elctricos Mala visin. defectuosos. Disminucin de la Ropa de nios inflamable. Juguetes de nios inflamables. coordinacin ojo-mano. Reduccin de la coordinacin Cables pela dos. muscula r. Reduccin de la sensibilidad. Debilidad.

NOC CONDUCTA DE PREVENCION DE CAIDAS Uso de barandilla s para agarrarse Uso de alfombrillas de goma en la baera o ducha Uso de zapatos con cordones bien ajustados Uso apropiado de taburetes y escaleras Adaptacin de la altura adecuada del va ter Adaptacin de la altura adecuada de la silla Adaptacin de la altura adecuada de la cama
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

NIC Identificacin de riesgos d Manejo ambiental Manejo ambiental: seguridad Prevencin de cadas Restriccin de zonas de movimiento Sujecin fsica e Vigilancia Vigilancia: seguridad

CONDUCTA DE SEGURIDAD PERSONAL Desarrollo de juegos y hbitos de ocio Nunca Evitar el abuso de alcohol demostrado 1 Evita conducir vehculos de motor cuando ha Raramente ingerido alcohol demostrado 2 Evitar conductas de alto riesgo A veces Cumplimiento de los lmites de velocidad demostrado 3 Frecuentemente Se protege de las lesiones
demostrado 4 Siempre demostrado 5

RESPUESTA ALRGICA AL LTEX SEGURIDAD Reaccin de hipersensibilidad a los productos de goma de ltex natural.

Manifestado por: Broncoespasmo. Paro cardiaco. Urticaria de contacto Disnea. Edema de los labios. Edema de la garganta. Edema de la lengua. Edema de la vula. Hipotensin. Paro respiratorio. Sncope. Tirantez torcica. Sibilancias.

Edema de los prpados. Edema de la esclertica. Eritema de los ojos. Eritema facial. Prurito facial. Prurito ocular. Prurito oral. Congestin nasal. Eritema nasal. Prurito nasal. Rinorrea. Lagrimeo. Dolor abdominal. Nuseas.

Sofocacin. Malestar general. Edema generalizado. Quejas crecientes de calor en todo el cuerpo. Agitacin. Reaccin de malestar a los aditivos como tioureas y carbamatos. Eccema. Irritacin. Enrojecimiento.

Relacionado con: Hipersensibilidad a las protenas de goma de ltex natural.

NOC RESPUESTA ALERGICA: LOCALIZADA

Dolor senos Cefalea Conjuntivitis Lagrimeo Rinitis Grave 1 Sustancia 2 Estornudos Moderado 3 Secreciones mucosas Leve 4 Edema perioral Ninguno 5 Edema periorbital Crculos oscuros debajo de los ojos Sensacin de quemazn en los ojos Prurito localizado Rash localizado Eritema localizado Aumento localizado de la temperatura cutnea Edema localizado Dolor localizad o Granuloma localizad o Vasculitis necrosante localizada SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS Intensidad del sntoma Frecuencia del sntoma Grave 1 Persistencia del sntoma 2 Sustancia 2 Malestar asociado Moderado 3 Movilidad fsica alterada Leve 4 Relaciones interpersonales alteradas Ninguno 5 Disfrute de la vida comprometido

NIC Manejo de la anafilaxia

RIESGO DE RESPUESTA ALRGICA AL LTEX SEGURIDAD Riesgo de hipersensibilidad a los productos de goma de ltex natural.

Relacionado con: Alergia a los aguacates. Alergia a los pltanos. Alergia a las castaas. Alergia a los kiwis. Alergia a la planta poncetia. Alergia a 105 fruto s tropicales. Antecedentes de alergias. Antecedentes de asma. Antecedentes de reacciones al ltex. Mltiples procedimientos quirrgicos, especialmente durante la infancia.

NOC CONOCIMIENTO CONDUCTA SANITARIA Descripcin de cmo evitar la exposicin a los riesgos medioambientales Descripcin del uso apropiado de la autodeteccin
Ninguno 1 Escaso 2 Moderado 3 Sustancial 4 Extenso 5

CONTROL DEL RIESGO Reconoce factores de riesgo Supervisa los facto res de riesgos medioambientales Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal Desarrolla estrategias de con trol del riesgo efectivas Adapta las estrategias de control del riesgo segn es necesario Se compromete con estrategias de control del riesgo Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo Evita exponerse a las amenazas para la salud Participa en la identificacin sistemtica de problemas relacionados con la salud Participa en la identificacin sistemtica de los riesgos identificados Utiliza los recursos sociales para controlar el riesgo Reconoce cambios en el estado de salud Supervisa los cambios en el estado de salud

NIC Control de agentes qumicos Manejo ambiental Manejo ambiental: seguridad Manejo de la alergia Manejo de la anafilaxia Vigilancia Vigilancia: seguridad

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

PROTECCIN INEFICAZ Disminucin de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones.

SEGURIDAD

Manifestado por: Alteracin de la coagulacin. Anorexia. Escalofros. Tos. Deficiencia inmunitaria. Desorientacin. Disnea. Fatiga. Inmovilidad

Deterioro de la cicatrizacin. Insomnio. Prurito. Respuestas desadaptadas al estrs. Alteracin neurosensorial. Sudoracin. lceras por presin. Agitacin. Debilidad

Relacionado con: Perfiles hematolgicos anormales(p. ej., leucopenia,trornbocitopenia, anemia.coagulacin) Abuso de alcohol. Cncer. Farmacoterapia (p. ej., antineoplasicos, corticoesteroides, terapia inmunitaria, anticoagulantes, trombolticos). Trastornos inmunitarios. Nutricin inadecuada. Tratamientos (p. ej., ciruga, radioterapia).

NOC
Nunca demostrado 1 Raramente Toma decisiones vita les informadas demostrado 2 Al elegir tiene en cuenta la opinin de los dems A veces En el proceso de torna de decisiones muestra independenciademostrado 3 Toma decisiones libre de la presin de los padres Frecuentemente Toma decisiones libre de la presin de otros familiares demostrado 4 Toma decisiones libre de la presin de amigos Siempre Participa en las decisiones de los cuidados de salud demostrado 5

AUTONOMIA PERSONAL

CONDUCTA DE FOMENTO DE LA SALUD Utiliza conductas para evitar los riesgos Supervisa los riesgos del Supervisa los riesgos de la conducta Busca un equilibrio entre ejercicio, trabajo, ocio, descanso y nutricin Utiliza conductas efectivas de disminucin del estrs Conserva relacione s sociales satisfactorias Realiza los hbitos sanitarios correctamente Apoya una poltica pblica saludable Utiliza recursos fsicos y econmicos para fomentar la salud Utiliza el apoyo social para fomenta r la salud Obtiene inmunizaciones recomendadas Sigue una dieta sana Nunca Utiliza mtodos eficaces de control del peso demostrado 1 Utiliza un pro grama de ejercicios eficaz Raramente Evita la exposicin a infecciones demostrado 2 Evita el mal uso del A veces Evita el uso del tabaco demostrado 3 Evita las drogas de uso recreativo Frecuentemente
demostrado 4 Siempre demostrado 5

NIC Alimentacin Ayuda al autocuidado Ayuda con los autocuidados: alimentacin Ayuda con los autocuidados: AIVD Ayuda con los autocuidados: aseo Ayuda con los autocuidados: Bao/higiene Ayuda con los autocuidados: transferencia Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal Bao Cuidados de las uas Cuidados de los odos Cuidados de los ojos Cuidados de los pies Cuidados del cabello Cuidados perineales Enseanza: cuidados de los pies Fomentar la salud bucal Mantenimiento de la salud bucal Mejorar el sueo Restablecimiento de la salud bucal Terapia de deglucin D Vestir Identificacin de riesgos d Manejo ambiental Manejo ambiental: seguridad Prevencin de cadas Restriccin de zonas de movimiento Sujecin fsica e Vigilancia Vigilancia: seguridad

PERTURBACIN DEL CAMPO DE ENERGA SEGURIDAD Desorganizacin del flujo de energa que rodea a una persona, lo que ocasiona una falta de armona del cuerpo, la mente y/o el espritu.
Relacionado con: Enlentecimiento o bloqueo del flujo de energa secundario a: Factores de maduracin Crisis de desarrollo relacionadas con la edad. Dificultades de desarrollo relacionadas con la edad. Factores fisiopatolgicos Enfermedad. Lesin. Embarazo. Factores situacionales Ansiedad. Temor. El Duelo. Dolor. Factores relacionados con el tratamiento Quimioterapia. Inmovilidad. Parto y alumbramiento. Experiencia perioperatoria.

Manifestado por: Percepcin de cambios en los patrones de flujo de energa como: Movimiento (ondulante, dentado, titilante, denso, fluido). Sonidos (tono, palabras). Cambios de temperatura (calor, fro). Cambios visuales (imagen, color). Alteracin del campo (dficit, vaco, espigado, protuberante, obstruido, congestionado, disminucin del flujo en el campo de energa).

NOC BIENESTAR PERSONAL Satisfaccin con la realizacin de las AVD Ejecucin de roles Satisfaccin con el funcionamiento No del todo satisfecho 1 Satisfaccin con la interaccin social Algo satisfecho 2 Satisfaccin con la vida espiritual Moderadamente Satisfaccin con el funcionamiento fisiolgico satisfecho 3 Satisfaccin con el funcionamiento cognitivo Muy satisfecho 4 Satisfaccin con la capacidad de superacin Completamente Satisfaccin con la capacidad de relax satisfecho 5 Satisfaccin con el nivel de felicidad Satisfaccin con la capacidad para expresar emociones Capacidad para controlar actividades Oportunidades para elegir cuidados de salud ESTADO DE SALUD PERSONAL Ejercicio fsico Gravemente Nivel de movilidad comprometido 1 Nivel de energa Sustancialmente Nivel de confort comprometido 2 Ejecucin de AVD Moderadamente Ejecucin de AVD* comprometido 3 Pauta de sueo-descanso Leve Salud mental comprometido 4 Equilibrio del estado de nimo Ninguno 5 Vida espiritual SALUD ESPIRITUAL Expresin de con fianza Gravemente comprometido 1 Expresin de esperanza Sustancialmente Expresin de significado y fin de la vida comprometido 2 Expresin de serenidad Moderadamente Expresin de amor comprometido 3 Expresin de perdn Leve Oracin comprometido 4 Culto Ninguno 5 Relacin con el yo interior

NIC Apoyo emocional Apoyo en toma de decisiones Y Apoyo espiritual Asesoramiento Aumentar el afrontamiento Aumentar los sistemas de apoyo Clarificacin de valores Contacto Control del humor Dar esperanza Declarar la verdad al paciente Facilitar el crecimiento espiritual Facilitar la prctica religiosa Potenciacin de la autoestima Presencia Terapia de entretenimiento Terapia de grupo Terapia del trauma: nio

CANSANCIO DEL ROL DE CUIDADOR Dificultad para desempear el rol de cuidador de la familia. SEGURIDAD

Manifestado por: Actividades del cuidador Estado de salud del cuidador Emocional Socioeconmica Relaciones cuidador-receptor de los cuidados Procesos familiares

Relacionado con: Estado de salud del receptor de los cuidados Estado de salud del cuidador Relaciones cuidador-receptor de los cuidados Actividades del cuidador Procesos familiares Recursos Socioeconmicos

NOC ALTERACION DEL ESTILO DE VIDA DEL CUIDADOR PRINCIPAL Trastorno de la rutina Trastorno del sueo Grave 1 Sustancial 2 Trastorno de la dinmica familiar Moderado 3 Trastorno del entorno vital Leve 4 Cargas econmicas del cuidador
Ninguno 5

Realizacin del rol Flexibilidad del rol Oportunidades para la intimidad Relaciones con otros miembros de la Interacciones sociales Apoyo social Actividades de ocio Productividad laboral Relacin con los amigos Relacin con mascotas

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Leve comprometido 4 Ninguno 5

NIC Apoyo a la familia Apoyo al cuidador principal Asistencia en el mantenimiento del hogar Cuidados intermitentes Estimulacin de la integridad familiar Facilitar la presencia de la familia Fomentar la implicacin familiar Identificacin de riesgos: genticos Mantenimiento en procesos familiares Movilizacin familiar Potenciacin de roles Terapia familiar

BIENESTAR DEL CUIDADOR PRINCIPAL Satisfaccin con la salud fsica No del todo Satisfaccin con la salud emocional satisfecho 1 Satisfaccin con el estilo de Algo satisfecho 2 Satisfaccin con la realizacin de los roles Moderadamente habituales satisfecho 3 Satisfaccin conel apoyo social Muy satisfecho 4 Satisfaccin con el apoyo instrumental Completamente Satisfaccin con el apoyo profesional satisfecho 5 Satisfaccin con las relaciones sociales La familia comparte las responsabilidades de los cuidados Disponibilidad de Capacidad para el afrontamiento Rol del cuidad r Recursos econmicos para los cuidados

NEGACIN INEFICAZ SEGURIDAD Intento consciente o inconsciente de pasar por alto el conocimiento o significado de un acontecimiento, para reducir la ansiedad o el temor, que conduce a un detrimento de la salud.

Manifestado por: Retraso en la bsqueda de la atencin sanitaria en detrimento de la salud. Desplazamiento del miedo al impacto provocado por su estado. Desplazamiento del origen de los sntomas a otros rganos. Muestra de emociones inapropiadas. No admite e l temor a la muerte. No admite el temor a la invalidez. No percibe la relevancia personal del peligro.

No percibe la relevancia personalde los sntomas. Hace comentarios de rechazo al hablar de acontecimientos dolorosos. Hace gestos de rechazo a l hablar de acontecimientos dolorosos. Minimiza los sntomas Rechaza los cuidados sanitarios en detrimento de la salud. Incapacidad para admitir el impacto de la enfermedad en el estilo de vida. Uso de autotratamiento.

Relacionado con: Falta de apoyo Ansiedad emocional de los Miedo a la muerte. dems. Miedo a la prdida Estrs abrumador. de autonoma. Amenaza de Miedo a la inadecuacin al separacin afrontar emociones Falta de intensas. competencia en el uso Amenaza de una eficaz de mecanismos realidad de afrontamiento desagradable. Falta de control sobre la situacin vital.

NOC ACEPTACION ESTADO DE SALUD

NIC

Renuncia al concepto previo de salud Reconocimiento de la realidad de la situacin de salud Demostracin de autorrespeto positivo Nunca Mantiene las relaciones demostrado 1 Expresa sentimientos sobre el estado de Raramente demostrado 2 Se adapta al cambio en el estado de A veces Tranquilidad demostrado 3 Calma Frecuentemente demostrado 4 Demuestra resistencia Siempre Bsqueda de informacin demostrado 5 Superacin de la situacin de Toma de decisiones relacionadas con la salud Clarificacin de valores percibidos Clarificacin de prioridades vitales Renovacin de un sentimiento de ganancia Realizacin de tareas de cuidados personales
EQUILIBRIO EMOCIONAL Muestra un afecto apropiado Muestra u n estado de nimo sereno Muestra control de los impulsos Refiere dormir de forma adecuada Muestra concentracin Conversa a un ritmo moderado Muestra un aseo e higiene personal es adecuado Se viste de forma apropiada para la situacin y el clima Refiere un nivel de energa apropiado Refiere capacidad para realizar las tareas diarias

Apoyo emocional Apoyo en toma de decisiones Y Apoyo espiritual Asesoramiento Aumentar el afrontamiento Aumentar los sistemas de apoyo Clarificacin de valores Contacto Control del humor Dar esperanza Declarar la verdad al paciente Facilitar el crecimiento espiritual Facilitar la prctica religiosa Potenciacin de la autoestima Presencia Terapia de entretenimiento Terapia de grupo Terapia del trauma: nio

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

MANEJO INEFECTIVO DEL RGIMEN TERAPUTICO SEGURIDAD

Patrn de regulacin e integracin en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar los objetivos especficos de salud

Manifestado por: Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos de un tratamiento anticanceroso Verbalizacin de la dificultad con la regulacin/integracin de uno o ms regmenes prescritos para el tratamiento de la enfermedad y sus efectos o la prevencin de las complicaciones. Verbalizacin de no haber realizado las acciones necesarias para incluir el rgimen de tratamiento en los hbitos diarios. Verbalizacin de no haber emprendido las acciones para reducir los factores o situaciones de riesgo ms frecuentes de progresin de la enfermedad y de sus secuelas.

Relacionado con:
Complejidad del rgimen teraputico. Conflicto de decisiones. Dficit de conocimientos. Falta de confianza en el tratamiento o en el personal de cuidados de la salud. Impotencia. Dficit de soporte social.

NOC CONDUCTA TERAPEUTICA: ENFERMEDAD O LESION

Cumple las precauciones recomendadas Cumple el rgimen teraputico recomendado Cumple los tratamientos prescrito s Cumple las actividades prescritas Cumple el rgimen de medicacin Evita conducta s que potencian la Realiza cuidados personales compatibles con su Supervisa los efectos teraputicos Supervisa los efectos secundarios del Supervisa los efectos secundarios de la Supervisa los cambios en el estado de enfermedad Utiliza dispositivos correctamente Altera las funciones del rol para cumplir los requerimientos teraputicos Equilibrio entre tratamiento, ejercicio, trabajo, ocio, descanso y nutricin

NIC Educacin sanitaria Enseanza: actividad I ejercicio Enseanza: medicamentos prescritos Enseanza: nutricin Enseanza: prequirurgica Enseanza: procedimiento/tratamiento Enseanza: proceso de enfermedad Facilitar el aprendizaje Informacin preparatoria: sensorial Potenciacin de la disposicin de aprendizaje

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado

RIESGO DE RETRASO EN EL DESARROLLO

SEGURIDAD

Riesgo de sufrir un retraso del 25% o masen una o ms de las reas de conducta social o autorreguladora, cognitiva del lenguaje o de las habilidades motoras groseras o finas

Relacionado con: Trastornos endocrinos Trastornos genticos Nutricin inadecuada Infecciones Falta de cuidados prenatales Cuidados prenatales inadecuados Otitis media frecuente Prematuridad Radioterapia Crisis convulsivas Lesin cerebral(accidente)

Quimioterapia Violencia Retraso mental

NOC ADAPTACION DEL PREMATURO Tono muscular relajado Gravemente Movimiento sincrnico fluido comprometido 1 Sustancialmente Despierto, activo comprometido 2 Atento a estmulos Moderadamente Responde a estmulos comprometido 3 Seales de intervalo apropiadas Leve comprometido 4 Alerta mantenida durante la interaccin No comprometido Interaccin con el cuidador
5

CONOCIMIENTO: CUIDADOS DEL LACTANTE Desarrollo normal del lactante Prcticas de seguridad del lactante Comunicacin con el recin nacido Mtodos para estimulacin del lactante Tcnicas de relajacin del lactante Patrones de sueo y despertar Tcnica de alimentacin del lactante CRECIMIENTO Percentil del peso por sexo Percentil del peso por edad Percentil del peso por talla Percentil de longitud / talla por sexo Percentil de longitud/ talla por edad Percentil del permetro ceflico por edad ndice de masa sea ndice corporal medio
Ningn conocimiento 1 Conocimiento escaso 2 Conocimiento moderado 3 Conocimiento sustancia 4 Conocimiento escaso 5 Desviacin grave del rango normal 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderada del rango normal 3 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5

NIC Cuidados del lactante Cuidados del desarrollo Enseanza: Estimulacin del bebe (0-4 meses) Enseanza: Estimulacin del bebe (5-8 meses) Enseanza: Estimulacin del bebe (9-12 meses) Fomentar el desarrollo: Nio

RIESGO DE CRECIMIENTO DESPROPORCIONADO SEGURIDAD Riesgo de crecimiento por encima del percentil 97 o por debajo del percentil 3 para la edad, cruzando los canales de percentiles

Relacionado con: Abusos Retraso mental Incapacidad severa para el aprendizaje Enfermedad crnica Infeccin Malnutricin Abusos de sustancias Envenenamiento por plomo Pobreza Trastornos genticos

NOC CONOCIMIENTO: CUIDADO DE LOS HIJOS Crecimiento y desarrollo normal conocimiento 1 Conocimiento Conducta normal del nio escaso 2 Necesidades nutricionales Conocimiento Necesidades de supervisin de salud moderado 3 Prevencin de enfermedades Conocimiento sustancia 4 Expectativas adecuadas para la edad Conocimiento Estrategias para prevenir exposicin escaso 5 a qumicos txicos CONOCIMIENTO: CUIDADOS DEL LACTANTE Desarrollo normal del lactante Prcticas de seguridad del lactante Comunicacin con el recin nacido Mtodos para estimulacin del lactante Tcnicas de relajacin del lactante Patrones de sueo y despertar Tcnica de alimentacin del lactante CRECIMIENTO Percentil del peso por sexo Percentil del peso por edad Percentil del peso por talla Percentil de longitud / talla por sexo Percentil de longitud/ talla por edad Percentil del permetro ceflico por edad ndice de masa sea ndice corporal medio
Ningn conocimiento 1 Conocimiento escaso 2 Conocimiento moderado 3 Conocimiento sustancia 4 Conocimiento escaso 5 Desviacin grave del rango normal 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderada del rango normal 3 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5 Ningn

NIC Asesoramiento nutricional Cuidados del lactante Cuidados de recin nacido Manejo ambiental: seguridad Fomentar el desarrollo del nio Terapia trauma: nio Enseanza: Estimulacin del bebe (0-4 meses) Enseanza: Estimulacin del bebe (5-8 meses) Enseanza: Estimulacin del bebe (9-12 meses) Fomentar el desarrollo: Nio

SINDROME DE ESTRS DE TRASLADO SEGURIDAD Trastorno fisiolgico y psicolgico despus del traslado de un entorno a otro.

Manifestado por: Aislamiento Ansiedad (separacin) Temor Aumento de las enfermedades Soledad Trastornos de sueo

Relacionado con: Deterioro del estado de salud Aislamiento Trasladarse de un lugar a otro

NOC ADAPTACION DEL NIO A LA HOSPITALIZACION Mantenimiento de la relacin padre-hijo Mantiene una rutina habitual Reconoce la necesidad de la hospitalizacin Pregunta sobre la enfermedad Cooperacin en los procedimientos Responde a medidas de comodidad Mantiene el control Responde a terapia de diversin
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

NIVEL DE ANSIEDAD Impaciencia Grave 1 Sustancial 2 Manos hmedas Moderado 3 Inquietud Leve 4 Tensin facial Ninguno 5 Irritabilidad Conducta problemtica Ataque de pnico Aumento de la presin sangunea Aumento de la velocidad del pulso Aumento de la frecuencia respiratoria Trastornos de sueo Gravemente SUEO Horas de sueo Calidad de sueo Duerme toda la noche Dificultad para conciliar sueo Pesadillas Nicturia Dolor
comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Leve comprometido 4 No comprometido 5

NIC Apoyo emocional Disminucin de la ansiedad Manejo ambiental: confort Entrenamiento para controlar impulsos Terapia con juegos Terapia de trauma: nio Facilitar el aprendizaje Tcnica de relajacin Fomentar la implicacin familiar Disminucin de estrs por traslado

RIESGO DE CONDUCTA DESORGANIZADA DEL LACTANTE SEGURIDAD Riesgo de sufrir una alteracin en la integracin y modulacin de los sistemas de funcionamiento fisiolgico y conductual del lactante (sistemas autnomo, motor, organizativo, autor regulador y de atencin- interaccin))
Relacionado con: Sobre estimulacin ambiental Procedimientos invasivos Problemas orales Problemas motores Dolor Prematuridad

NOC ADAPTACION DEL PREMATURO Tono muscular relajado Gravemente Movimiento sincrnico fluido comprometido 1 Sustancialmente Despierto, activo comprometido 2 Atento a estmulos Moderadamente Responde a estmulos comprometido 3 Seales de intervalo apropiadas Leve comprometido 4 Alerta mantenida durante la interaccin No comprometido Interaccin con el cuidador
5

DESARROLLO INFANTIL (1 MES) Hace seales de hambre Responde a los sonidos Hace seales de hiperestimulacion Flexiona extremidades Reflejo moro Reflejo tnico del cuello Reflejo de succin Reflejo palmar Reflejo plantar
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

NIC Cuidados del lactante Cuidados del recin nacido Enseanza: Estimulacin del bebe (0-4 meses) Enseanza: Estimulacin del bebe (5-8 meses) Enseanza: Estimulacin del bebe (9-12 meses) Identificacin de riesgos: con recin nacido Asesoramiento en la lactancia Manejo del dolor Cuidados del desarrollo

DESARROLLO INFANTIL (2 MESES) Desaparicin del reflejo de gateo Levanta la cabeza, cuello y trax Manos frecuentemente abiertas Desaparicin del reflejo de prensin Responde a estmulos auditivos Responde a estmulos visuales Sonre
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

CONDUCTA DESORGANIZADA DEL LACTANTE SEGURIDAD Desintegracin de respuestas fisiolgicas y neurocomportamentales del lactante con respecto al entorno

Manifestado por: Respuesta anormal a estmulos sensoriales( dificultad para calmarlo, dificultad para mantenerlo en estado de alerta) Intolerancias alimentarias Cambios en coloracin de la piel Taquicardia Seales extemporneas (mirada, hipo, tos, boca abierta, lengua colgando)

Relacionado con: Alteracin de reflejos primarios Cambios del tono motor Puos apretados Manos en cara Temblores, agitacin, sobresalto Arritmias Bradicardia Movimientos espasmdicos Irritabilidad Activo-despierto Quieto despierto

NOC ESTADO NEUROLOGICO Control motor central Funcin sensitiva/ motora de pares craneales Reactividad pupilar Patrn de movimiento ocular Patrn respiratorio Patrn de sueo y descanso

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Leve comprometido 4 No comprometido 5

CONOCIMIENTO: CUIDADOS DEL LACTANTE Desarrollo normal del lactante Prcticas de seguridad del lactante Comunicacin con el recin nacido Mtodos para estimulacin del lactante Tcnicas de relajacin del lactante Patrones de sueo y despertar Tcnica de alimentacin del lactante NIVEL DE MALESTAR Dolor Ansiedad Gemidos Estrs Hiperactividad Prdida de apetito Movimientos bruscos Disnea Muecas
Ningn conocimiento 1 Conocimiento escaso 2 Conocimiento moderado 3 Conocimiento sustancia 4 Conocimiento escaso 5

NIC Cuidados del lactante Cuidados del recin nacido Identificacin de riesgos: con recin nacido Asesoramiento en la lactancia Manejo del dolor Cuidados del desarrollo Terapia de relajacin Estimulacin cognoscitiva Monitorizacin neurolgica Manejo del estrs

Grave 1 Sustancia 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

CONFUSION AGUDA SEGURIDAD Inicio brusco de trastornos reversibles de la conciencia, atencin, conocimiento y percepcin, que se desarrolla en un corto periodo de tiempo

Manifestado por: Fluctuacin de nivel de conciencia Fluctuacin de actividad psicomotora Agitacin frecuente Intranquilidad creciente

Relacionado con: Delirio Demencia Fluctuaciones en el ciclo sueo- vigilia

NOC ESTADO NEUROLOGICO: CONCIENCIA Abre los ojos a estmulos externos Gravemente Orientacin cognitiva comprometido 1 Sustancialmente Obedece rdenes comprometido 2 Atiende a estmulos ambientales Moderadamente Estupor comprometido 3 Estado de trance Leve comprometido 4 Delirio No comprometido Coma
5

NIVEL DE ANSIEDAD Impaciencia Manos hmedas Inquietud Tensin muscular Tensin facial Irritabilidad Ataque de pnico Pupilas dilatadas Aumento de la presin sangunea Sudoracin Fatiga PERFUSION TISULAR: CEREBRAL Presin intracraneal Cefalea Inquietud Apata Ansiedad inexplicada Agitacin Nivel de conciencia disminuida Reflejos neurolgicos alterados

NIC Manejo de ideas ilusorias Manejo de la demencia Manejo de alucinaciones Manejo del delirio Prevencin de cadas Manejo de la conducta Musicoterapia Disminucin de la ansiedad Tcnica de relajacin

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Desviacin grave del rango normal 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderada del rango normal 3 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5

DOLOR AGUDO Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por la lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con un final anticipado y una duracin inferior a seis meses.

SEGURIDAD

Manifestado por: Cambios en el apetito Cambios en la presin arterial Cambios en la frecuencia cardiaca Diaforesis Conducta expresiva (llantos, gemido, inquietud, irritabilidad) Mascara facial (ojos apagados, expresin abatida, movimientos fijos) Conducta defensiva Dilatacin pupilar Trastornos de sueo

Relacionado con: Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos)

NOC NIVEL DEL DOLIOR Dolor referido Frotarse el rea afectada Gemidos y gritos Expresiones faciales de dolor Inquietud Agitacin Irritabilidad Muecas de dolor Diaforesis Tensin muscular RECUPERACION DE LAS QUEMADURAS Tolerancia a la ambulacin Dolor Necesidad de medicacin para el dolor Dificultad respiratoria ESTADO DE COMODIDAD FISICA Control de sntomas Bienestar fsico Relajacin muscular Ropa cmoda Nivel de energa Disnea Sndrome de piernas inquietas Mialgias Cefalea
Ninguno 1 escaso 2 Moderado 3 Sustancial 4 Extenso 5 Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

NIC Apoyo emocional Terapia de entretenimiento Manejo del dolor Terapia con juegos Manejo ambiental: confort Facilitar presencia de la familia Administracin de analgsicos Masaje Musicoterapia Manejo de la sedacin

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Leve comprometido 4 No comprometido 5

DOLOR CRONICO

SEGURIDAD

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por la lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con un final anticipado y una duracin superior a seis meses

Manifestado por: Anorexia Atrofia de grupos musculares implicados Cambios en el patrn de sueo Depresin Mascara facial Temor a nuevas lesiones Irritabilidad Reduccin de la interaccin con los dems Respuestas mediadas por el sistema parasimptico (temperatura, frio, cambios en la posicin corporal, hipersensibilidad)

Relacionado con: Incapacidad fsica crnica Incapacidad psicosocial crnica

NOC NIVEL DEL DOLOR Dolor referido Frotarse el rea afectada Gemidos y gritos Expresiones faciales de dolor Inquietud Agitacin Irritabilidad Muecas de dolor Diaforesis Tensin muscular
Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Grave 1 NIVEL DE MALESTAR Sustancial 2 Dolor Moderado 3 Ansiedad Leve 4 Gemidos Ninguno 5 Estrs Hiperactividad Prdida de apetito Movimientos bruscos Disnea Muecas SEVERIDAD DE SINTOMAS Intensidad del sntoma Grave 1 Persistencia del sntoma Sustancial 2 Malestar asociado Moderado 3 Ansiedad asociada Leve 4 Temor asociado Ninguno 5 Movilidad fsica alterada Sueo alterado Falta de apetito

NIC Administracin de analgsicos Aplicacin de frio o calor Contacto teraputico Manejo ambiental: confort Manejo de la sedacin Manejo de la medicacin Manejo del dolor Masaje Musicoterapia Terapia de relajacin simple

RIESGO DE VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS SEGURIDAD Riesgo de conductas en el que una persona demuestre que puede ser fsica, emocional y/o sexualmente para otros

Relacionado con: Lenguaje corporal (postura rgida, puos y mandbulas contradas, hiperactividad, posturas amenazadoras) Deterioro cognitivo (dficit de atencin, trastornos del aprendizaje) Historia de abuso infantil Historia de violencia indirecta (Destrozar objetos, correr por los pasillos, gritar) Historia de violencia intrafamiliar Historia de violencia contra otros (pegar, dar patadas, escupir, araar, lanzar objetos)

Historia de conducta antisocial violenta Impulsividad Deterioro neurolgico (trastornos convulsivos) Sintomatologa psictica (Alucinaciones en forma de rdenes, proceso de pensamiento vagos, errticos, ilgicos) Conducta suicida

NOC NIVEL DE MIEDO INFANTIL Aumento de frecuencia cardiaca Cefalea Fatiga Lloros Irritabilidad Agitarse nerviosamente Conducta violenta Violencia en los dibujos Conducta destructiva Robar

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

AUTOCONTROL DE LA AGRESION Identifica cuando se enfada Identifica cuando esta frustrado Utiliza habilidades efectivas de resolucin de conflictos Desahoga sentimientos negativos de forma no destructiva Se abstiene de golpear a los dems Verbaliza control de impulsos
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente Demostrado 4 Siempre demostrado 5

NIC Control del humor Entrenamiento para controlar los impulsos Manejo de ideas ilusorias Manejo de conducta Terapia de juego Escucha activa Mediacin de conflictos Terapia artstica Modificacin de la conducta Ayuda para el control del enfado Terapia de trauma: nio Tcnica de relajacin

NIVEL DE HIPERACTIVIDAD Impulsividad Inquietud excesiva Conducta motora excesiva Conducta agresiva inadecuada Dificultad para mantener las mando quietas Correr en exceso Dificultades para jugar tranquilamente
Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

SINDROME POSTRAUMATICO SEGURIDAD Persistencia de una respuesta desadaptada ante un acontecimiento traumtico, abrumador

Manifestado por: Agresin Alteracin del estado de humor Ansiedad Conducta compulsiva Enuresis Temor Culpa Cefaleas Sueos inquietantes Irritabilidad Violacin NOC EQUILIBRIO EMOCIONAL Muestra un estado de nimo sereno Muestra control de impulsos Refiere dormir de forma adecuada Muestra concentracin Refiere apetito normal Muestra inters por lo que lo rodea Refiere nivel de energa estable NIVEL DE ESTRS Aumento de presin sangunea Pupilas dilatadas Aumento de tensin muscular Palmas y manos sudorosas Boca y garganta secas Trastornos de sueo Inquietud Ansiedad Depresin

Relacionado con: Abuso (fsico. psicosocial) Accidentes graves Tortura Acontecimiento trgico que implica mltiples muertes Haber presenciado mutilaciones

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

NIC Apoyo emocional Apoyo espiritual Control del humor Entrenamiento para controlar los impulsos Manejo de ideas ilusorias Manejo de conducta Terapia de juego Escucha activa Terapia artstica Modificacin de la conducta Ayuda para el control del enfado Terapia de trauma: nio Tcnica de relajacin Terapia de entretenimiento Disminucin de la ansiedad

RECUPERACION TRAS ABUSO Curacin de lesiones fsicas Curacin de lesiones fsicas por abuso sexual Demostracin de relaciones Interpersonales positivas Expresin de sentimientos

Ninguno 1 Escaso 2 Moderado 3 Sustancial 4 Extenso 5

SINDROME TRAUMATICO DE LA VIOLACION Persistencia de una respuesta desadaptada a una penetracin sexual forzada, violenta contra la voluntad de la vctima y sin su consentimiento

SEGURIDAD

Manifestado por: Agresin Agitacin Ansiedad Depresin Temor Culpa Estados de hiperalerta Espasmos musculares Pesadillas Trauma fsico Shock

Trastornos de sueo Intentos suicidas

Relacionado con: Violacin

NOC EQUILIBRIO EMOCIONAL Muestra un estado de nimo sereno Muestra control de impulsos Refiere dormir de forma adecuada Muestra concentracin Refiere apetito normal Muestra inters por lo que lo rodea Refiere nivel de energa estable NIVEL DE ESTRS

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5 comprometido 5

Aumento de presin sangunea Grave 1 Pupilas dilatadas Sustancial 2 Aumento de tensin muscular Moderado 3 Palmas y manos sudorosas Leve 4 Boca y garganta secas Ninguno 5 Trastornos de sueo Inquietud Ansiedad Depresin RECUPERACION TRAS ABUSO Curacin de lesiones fsicas Curacin de lesiones fsicas por abuso sexual Demostracin de relaciones Interpersonales positivas Expresin de sentimientos
Ninguno 1 Escaso 2 Moderado 3 Sustancial 4 Extenso 5

NIC Apoyo emocional Apoyo espiritual Control del humor Entrenamiento para controlar los impulsos Manejo de ideas ilusorias Manejo de conducta Terapia de juego Escucha activa Terapia artstica Modificacin de la conducta Ayuda para el control del enfado Terapia de trauma: nio Tcnica de relajacin Terapia de entretenimiento Disminucin de la ansiedad

ANSIEDAD Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica; sentimiento de aprensin causado por la anticipacin a un peligro. ES una seal de alerta que previene al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza

SEGURIDAD

Manifestado por: Movimientos extraos Nerviosismo Insomnio Agitacin Incertidumbre Tensin facial Temblor de manos Aumento de la sudoracin Angustia Irritabilidad

Sobresalto Anorexia Sequedad bucal Aumento de pulso Dilatacin pupilar Movimientos espasmdicos Debilidad Aumento de los reflejos Fatiga Confusin

Relacionado con: Estado de salud Estrs

NOC NIVEL DE ANSIEDAD Impaciencia Grave 1 Manos hmedas Sustancial 2 Moderado 3 Inquietud Leve 4 Tensin muscular Ninguno 5 Tensin facial 5 Irritabilidad Ataque de pnico Pupilas dilatadas Aumento de la presin sangunea Sudoracin Fatiga ADAPTACION DEL NIO A LA HOSPITALIZACION Mantenimiento de la relacin padre-hijo Mantiene una rutina habitual Reconoce la necesidad de la hospitalizacin Pregunta sobre la enfermedad Cooperacin en los procedimientos Responde a medidas de comodidad Mantiene el control Responde a terapia de diversin NIVEL DE FATIGA Agotamiento Prdida de apetito Descenso de la motivacin Estado de nimo deprimido Nivel de estrs Calidad de sueo
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

NIC Disminucin de la ansiedad Tcnica de relajacin Apoyo emocional Terapia con juegos Musicoterapia Control del humor Apoyo espiritual

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 5

TEMOR Respuesta a la percepcin de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro

SEGURIDAD

Manifestado por: Impulsividad Aumento de la alerta Anorexia Fatiga Disnea Aumento de pulso Aumento de la frecuencia respiratoria Palidez Dilatacin pupilar Conductas de ataque

Relacionado con: Estmulos fbicos Deterioro sensorial Separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante (hospitalizacin, procedimientos hospitalarios) Falta de familiaridad con las experiencias ambientales

NOC NIVEL DE MIEDO INFANTIL Aumento de frecuencia cardiaca Cefalea Fatiga Lloros Irritabilidad Agitarse nerviosamente Conducta violenta Violencia en los dibujos Conducta destructiva Robar AUTOCONTROL DEL MIEDO Elimina factores precursores del miedo Evita fuentes de miedo cuanto sea posible Utiliza tcnicas de relajacin para reducir miedo Mantiene relaciones sociales Mantiene la concentracin Controla la respuesta del miedo

NIC
Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

Orientacin de la realidad Disminucin de la ansiedad Tcnica de relajacin Apoyo emocional Terapia con juegos Musicoterapia Control del humor Apoyo espiritual Escucha activa Aumentar el afrontamiento

CAPACIDAD PERSONAL DE RECUPERACION Expresa emociones Muestra una autoestima positiva Busca apoyo emocional Progresa hacia los objetivos Muestra estado de nimo positivo Participa en actividades de ocio
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

RIESGO DE SINDROME DE ESTRS POR TRASLADO SEGURIDAD Riesgo de sufrir un trastorno fisiolgico o psicolgico despus del traslado de un entorno a otro

Relacionado con: Deterioro del estado de salud}Falta de asesora previa al traslado Perdidas Cambio ambiental de moderado a importante Trasladarse de un entorno a otro Expresividad verbal de impotencia

NOC ADAPTACION DEL NIO A LA HOSPITALIZACION Mantenimiento de la relacin padre-hijo Mantiene una rutina habitual Reconoce la necesidad de la hospitalizacin Pregunta sobre la enfermedad Cooperacin en los procedimientos Responde a medidas de comodidad Mantiene el control Responde a terapia de diversin NIVEL DE ANSIEDAD Impaciencia Manos hmedas Inquietud Tensin facial Irritabilidad Conducta problemtica Ataque de pnico Aumento de la presin sangunea Aumento de la velocidad del pulso Aumento de la frecuencia respiratoria Trastornos de sueo SUEO Horas de sueo Calidad de sueo Duerme toda la noche Dificultad para conciliar sueo Pesadillas Nicturia Dolor
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 escaso 5

NIC Apoyo emocional Disminucin de la ansiedad Manejo ambiental: confort Entrenamiento para controlar impulsos Terapia con juegos Terapia de trauma: nio Facilitar el aprendizaje Tcnica de relajacin Fomentar la implicacin familiar Disminucin de estrs por traslado

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Leve comprometido 4 No comprometido 5

RIESGO DE CAIDAS SEGURIDAD Aumento de susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico

Relacionado con: Edad < 2 aos Cama cerca de una ventana Falta de sujeciones en un coche Falta de supervisin parental Nios desatendidos en una superficie elevada Disminucin del estado mental Entorno desordenado Anemias Dificultad en la marcha

Dificultades auditivas Hipotensin ortostatica Enfermedad aguda Insomnio Dificultades visuales

NOC CONDUCTA DE PREVENCION DE CAIDAS Colocacin de barrera Uso de barandillas para agarrarse Uso correcto de dispositivos de ayuda Adaptacin de la altura adecuada de la silla Inquietud controlada
Nunca demostrado 5 Raramente demostrado 4 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

NIC Facilitar presencia de la familia Intervencin en caso de crisis Manejo ambiental Prevencin de cadas Sujecin fsica Apoyo emocional

CAIDAS Cadas caminando Cadas sentado Cadas en la cama Cadas durante el traslado Cadas mientras de inclina
Mayor de 10 , 1 De 7-9, 2 De 4-6, 3 De 1-3, 4 Ninguno 5

DEAMBULACION SEGURA Deambula sin hacerse dao Se sienta durante ms de 5 minutos Parece contento en el entorno Se queda en una zona segura cuando esta solo Se distrae fcilmente Se viste adecuadamente
Nunca demostrado 5 Raramente demostrado 4 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

COMUNICACIN/ RELACION

DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL Disminucin, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de smbolos

Manifestado por: Falta de contacto ocular No poder hablar Dificultad para comprender el patrn de comunicacin habitual Dificultad para usar expresiones faciales No hablar Tartamudeo Verbalizar con dificultad

Relacionado con: Alteracin en la percepcin Defecto autonmico (paladar hendido, alteracin del sistema visual neuromuscular, del sistema auditivo) Tumor cerebral Barreras fsicas (traqueotoma, intubacin) Debilitamiento del sistema musculo esqueltico

NOC COMUNICACIN EXPRESIVA Utiliza lenguaje escrito Utiliza lenguaje hablado: vocal Utiliza lenguaje hablado: esofgico Utiliza lenguaje no verbal Utiliza la conversacin con claridad
Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Leve comprometido 4 No comprometido 5

NIC Mejorar comunicacin: dficit del habla Terapia artstica Terapia con juegos Potenciacin de la disposicin de aprendizaje

ESTADO NEUROLOGICO Conciencia Comunicacin apropiada a la situacin Orientacin cognitiva Capacidad cognitiva
Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Leve comprometido 4 No comprometido 5

ORIENTACION COGNITIVA Se auto identifica Identifica a los seres queridos Identifica da presente Identifica eventos actuales significativos
Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Leve comprometido 4 No comprometido

DETERIORO DE LA INTERACCION SOCIAL Cantidad insuficiente o excesiva o cualitativamente ineficaz del intercambio social

COMUNICACIN/ RELACION

Manifestado por: Malestar en las situaciones sociales Incapacidad para comunicar una sensacin satisfactoria de implicacin social (pertenencia, cario, inters) Uso de conductas de interaccin social infructuosas

Relacionado con: Ausencia de personas significativas Barreras de comunicacin Limitacin de la movilidad fsica Aislamiento teraputico

NOC DESARROLLO INFANTIL Juega en grupos Desarrolla amistades Expresa sentimientos de forma constructiva Comprende el bien y el mal Manifiesta confianza en s mismo Muestra creatividad
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

NIC Escucha activa Apoyo emocional Terapia con juegos Terapia familiar Mejora de la autoconfianza Potenciacin de la autoestima Potenciacin de la socializacin

PARTICIPACION EN JUEGOS Expresa satisfaccin con las actividades Expresin de placer con el juego Uso de habilidades sociales Uso de la imaginacin durante el juego Expresin de emociones durante el juego
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

NIVEL DE FATIGA Agotamiento Prdida de apetito Descenso de la motivacin Estado de nimo deprimido Nivel de estrs Calidad de sueo
Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 5

ASILAMIENTO SOCIAL COMUNICACIN/ RELACION Soledad experimentada por el individuo y percibida como negativa o amenazadora e impuesta por otros

Manifestado por: Falta de persona o personas significativas Conductas inadecuadas para la etapa de desarrollo Evidencia de discapacidad fsica o mental Mutismo Retraimiento Tristeza Bsqueda de soledad Falta de contacto ocular Inseguridad en publico

Relacionado con: Alteracin del estado mental Alteracin del bienestar Conducta socialmente no aceptada

NOC PARTICIPACION EN JUEGOS Expresa satisfaccin con las actividades Expresin de placer con el juego Uso de habilidades sociales Uso de la imaginacin durante el juego Expresin de emociones durante el juego
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

NIC Potenciacin de la sociabilizacin Orientacin de la realidad Disminucin de la ansiedad Tcnica de relajacin Apoyo emocional Terapia con juegos Musicoterapia Control del humor Apoyo espiritual Escucha activa Potenciacin de la autoestima

NIVEL DE MIEDO INFANTIL Aumento de frecuencia cardiaca Cefalea Fatiga Lloros Irritabilidad Agitarse nerviosamente Conducta violenta Violencia en los dibujos Conducta destructiva

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

HABILIDADES EN LA INTERACCION SOCIAL Mostrar consideracin Mostrar calidez Mostrar estabilidad Parecer relajado Relaciones con los dems
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

COMUNICACIN/ RELACION

AFRONTAMIENTO DEFENSIVO Proyeccin repetida de una autoevaluacin falsamente positiva basada en un patrn protector que defiende a la persona de lo que percibe como amenazas subyacentes a su autoimagen positiva

Manifestado por: Abusos de agentes qumicos Conducta destructiva hacia los otros Conducta destructiva hacia si mismo Fatiga Alta tasa de enfermedad Incapacidad para satisfacer las necesidades bsicas.

Incapacidad para satisfacer las expectativas del rol Trastorno de sueo Expresiones de incapacidad para pedir ayuda Mala concentracin

Relacionado con: Trastorno para en los patrones de liberacin de la tensin Incapacidad para conservar las energias adaptativas. Falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin Falta de oportunidad de prepararse para el agente estresante Crisis de maduracin. Crisis situacional Incertidumbre

NOC ACEPTACION: ESTADO DE SALUD Reconocimiento de la realidad de la situacin de salud Superacin de la situacin de salud Mantiene las relaciones Expresa consideracin por si mismo positiva Se adapta al cambio en el estado de salud ADAPTACION DEL NIO HOSPITALIZADO Mantenimiento de la relacin padre-hijo Reconocimiento de las necesidades de hospitalizacin Pregunta sobre la enfermedad Pregunta sobre el tratamiento Cooperacin en los procedimientos Mantenimiento de las relaciones sociales AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS Se adapta a los cambios de desarrollo Adopta conductas para reducir el estrs Refiere disminucin de los sentimientos negativos Utiliza estrategias de superacin efectivas Verbaliza aceptacin de la situacin Busca informacin acreditada sobre el diagnostico

NIC
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado5 Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado5 Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado5

Comentar la experiencia emocional con el paciente Tocar al paciente para proporcionarle apoyo Ayudar al paciente al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad ira y tristeza Animar al paciente a que exprese dichos sentimientos Proporcionar apoyo durante la negacin, ira, negociacin y aceptacin de las fases del sentimiento de pena Proporcionar ayuda en la toma de desiciones

COMUNICACIN/ RELACION

TRASTORNO DE LA PERCEPCIN SENSORIAL Cambio en la cantidad o en el petron de los estimulos que percibe acompaado por una respuesta disminuida, exagerada, distorcionada o deteriorada a los mismos tiempos
Cambios en el patrn conductual Cambios en las habilidades para la solucin de problemas Cambio en la agudeza sensorial Cambio en las respuestas usuales a los estimulos Relacionado con: Desequilibrio bioqumico Desequilibrio electroltico Excesivos estimuls ambientales Estimulos ambientales insuficientes Estrs psicologico

Manifestado por:

Desorientacion Alucinaciones Deterioro de la comunicacin Irritabilidad Falta de concentracin Agitacion Distorciones sensoriales

NOC ORIENTACION COGNITIVA Identifica eventos actuales significativos Identifica su estado actual Identifica el dia presente Identifica el ao presente Identifica el mes presente Identifica el lugar en el que esta MOVIMIENTO COORDINADO Tono muscular Suavidad del movimiento Estabilidad del movimiento Control del movimiento Tono muscular Movimiento en la direccin deseada CONCENTRACION Se mantiene atento Se mantiene centrado Responde a las seales visuales Responde a las seales olfatorias Responde a las seales del lenguaje NIVEL DE CONFUSIN AGUDA Deterioro cognitivo Deterioro de la memoria Dificultad para mantener la atencin Dificultad para mantener una conversacin Trastorno del patrn del sueo

NIC
Consultar con la familia para establecer las guias cognocitivas anteriores a la lesin del paciente Proporcionar estimulacin ambiental a travs de contacto con distintas personas Hablar con el paciente temas de inters Disponer periodos de descanso Estimular la memoria repitiendo los ltimos pensamientos expresados por el paciente Reforzar o repetir informacion

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

COMUNICACIN/ RELACION

DISPOSICIN PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO Patrn de esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar las demandas que resulta suficiente para el bienestar y que puede ser reforzado

Manifestado por: Es consiente de los posibles cambios ambientales Define los factores estresantes como manejables Usa una amplia gama de estrategias orientadas a las emociones

Busca conocimientos de nuevas estrategias Busca soporte social Reconoce tener poder

NOC ACEPTACION: ESTADO DE SALUD Reconocimiento de la realidad de la situacin de salud Superacin de la situacin de salud Mantiene las relaciones Expresa consideracin por si mismo positiva Se adapta al cambio en el estado de salud ADAPTACION A LA DISCAPACIDAD FISICA Se adapta a las limitaciones funcionales Utiliza estrategias para disminuir el estrs relacionado con la discapacidad Expresa verbalmente reconciliacion con la discapacidad Acepta la necesidad de asistencia fisica CAPACIDAD PERSONAL DE RECUPERACION Verbaliza una actitud positiva Utiliza una estrategia de afrontamiento efectivas Muestra estado de nimo positivo Busca apoyo emocional Expresa emociones Se comunica de forma adecuada para la edad

NIC
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuenteme nte demostrado 4 Siempre demostrado5

Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista del cambio de papel Valorar la comprensin del paciente del proceso de la enfermedad Ayudar al paciente a identificar la informacin que mas le interese obtener Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y propsito. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante Reconocer la experiencia espiritual/ cultural del paciente

CREENCIAS Y RELIGION

AFLICCIN CRNICA SUFRIMIENTO ESPIRITUAL Deterioro de la capacidad para experimentar e integrar el significado y propsito de la vida mediante la conexin con el yo, los otros, el arte, la msica, la literatura, la naturaleza o un poder superior al propio yo
Culpa Afrontamiento deficiente Expresa sentirse abandonado Expresa desesperanza Expresa sufrimiento Cambios sbitos en las practicas espirituales Relacionado con: Ansiedad Enfermedad crnica Dolor Deprivacion sociocultural

Manifestado por: Expresion de falta de esperanza Expresion de fata de amor Expresion de falta de significado en la vida Expresion de falta de propsito en la vida Expresa falta de serenidad

NOC

ESPERANZA
Expresion de confianza Expresion de ganas de vivir Expresion de significado para la vida Expresion de optimismo Expresion de paz interior

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado5

NIC
Utilizar la comunicacin teraputica para restablecer confianza y demostrar empata Tratar al individuo con dignidad y respeto Proporcionar privacidad y momentos de tranquilidad para actividades espirituales Ensear mtodos de relajacin, meditacin e imaginacin guiada Estar abierto a las expresiones de preocupacin del individuo Expresar simpata con los sentimientos del individuo

ESTADO DE COMODIDAD: PSICOESPIRITUAL Fe

Imagen interna del yo Satisfaccion espiritual Autoconcepto Conexin con el propio interior

SALUD ESPIRITUAL
Expresion de perdon Oracion Culto Satisfaccion espiritual Interaccion con otros para compartir pensamientos, sentimientos y creencias

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5

CREENCIAS Y RELIGION

RIESGO DE SUFRIMIENTO ESPIRITUAL Riesgo de deterioro de la capacidad para experimentar e integrar el significado y propositode la vida mediante la conexin de la persona con el yo, otras personas, el arte,la msica, la literatura, la naturaleza y/o un Factores de riesgo: Cambios vitales a uno mismo poder superior
Enfermedad crnica Enfermedad fsica Abuso de sustancias Ansiedad Depresion Baja autoestima Estrs Relaciones deficientes

NOC

EQUILIBRIO EMOCIONAL Muestra un afecto adecuado a la situacion Muestra un estado de animo sereno Muestra concentracion Mantiene el arreglo y la higiene personal SALUD ESPIRITUAL Expresion de esperanza Expresin del punto de vista del mundo espiritual Relacin con los dems para compartir pensamientos, sentimientos y creencias

NIC
Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5

Utilizar herramientas para controlar y evaluar el bienestar espiritual Animar a participar en interacciones con miembros de la familia, amigos y dems Compartir las propias creencias sobre significado y propsito Ensear mtodos de relajacin, meditacin e imaginacin guiada Estar abierto a las expresiones de preocupacin del individuo Expresar simpata con los sentimientos del individuo

SATISFACCION DEL PACIENTE/ USUARIO: CUMPLIMIENTO DE LAS NECESIDADES CULTURALES Respeto de las creencias culturales Respeto de valores personales Respeto de las creencias religiosas Respeto de las perspectivas personales

No del todo satisfecho 1 Algo satisfecho 2 Moderadamente satisfecho 3 Muy satisfecho 4 Completamente satisfecho 5

CREENCIAS Y RELIGION

DESESPERANZA Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales, y es incapaz de movilizar la energa en su propio provecho
Volverse hacia el lado contrario de la persona que habla Claves verbales (contenido pesimista no puedo suspiro)

Manifestado por: Cerrar los ojos Disminucion del apetito Disminucion de la verbalizacin Falta de iniciativa Encogerse de hombros en respuesta a la persona que le habla Transtorno del patrn del sueo

Relacionado con: Abandono Deterioro del estado fisiolgico Estrs de larga duracin Prolongada restriccin de la actividad que crea aislamiento

NOC

AUTOCONTROL DE LA DEPRESION Identifica precursores Nunca demostrado 1 Ausencia de manifestaciones de una Raramente demostrado 2 conducta depresiva A veces demostrado 3 Refiere dormir de forma adecuada Refiere mejoria del estadode animo Frecuentemente demostrado 4 Sigue un esquema terapeutico Siempre demostrado5 DESEO DE VIVIR Expresion de sentimientos Interes por su propia enfermedad Interes por el propio tratamiento Expresion de optimismo Expresion de sensacion de control AUTO CONTROL DEL MIEDO Elimina los factores precursores del miedo Busca informacion para reducir el miedo Utiliza tcnicas de relajacion para reducir el miedo Controla la respuesta del miedo

NIC
Informar al paciente acerca de la situacin actual constituye un estadio temporal Evitar disfrazar la verdad Ampliar el repertorio de mecanismos de resolucin de problemas del paciente Ayudar al paciente a expandir su yo espiritual Facilitar la admisin por parte del paciente de una perdida personal en su imagen corporal Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado5

CREENCIAS Y RELIGION

ANSIEDAD ANTE LA MUERTE Sensacin vaga e intranquilizante de malestar o temor provocada por la percepcin de una amenaza real o imaginada a la propia existencia.

Manifestado por: Informes de temor a una muerte prematura Informe de tristeza profunda Informe de temor a desarrollar una enfermedad terminal Informes de temor al dolor relacionado con la agona Informe de temor a una muerte prematura

Informe de temor a una muerte prolongada Informes de temor al sufrimiento relacionado con la agona Informe de pensamientos negativos ante relacionados con la muerte y la agona.

Relacionado con: Anticipacin del impacto de la propia muerte sobre los dems Anticipacin del dolor Anticipacin de sufrimiento Confrontamiento con la realidad de una enfermedad terminal Incertidumbre sobre la vida despus de la muerte Percepcin de proximidad de la muerte

NOC ACEPTACION: ESTADO DE SALUD Renuncia al concepto previo de salud Muestra resistencia Expresa sentimientos sobre su estado de salud Mantiene las relaciones Se adapta al cambio en el estado de salud Expresa consideracion por si misno positiva NIVEL DE ANSIEDAD Impaciencia Manos humedas Ansiedad verbalizada Distres Desasosiego Distres
Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

NIC
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado5

Determinar el deseo del paciente de sinceridad de la situacin Consultar con la familia antes de decirle la verdad de la forma culturalmente adecuada Establecer una relacin de confianza Decir la verdad con sensibilidad, calidez y franqueza Estar fsicamente presentes para comunicar aprecio y apoyo

MODIFICACION PSICOSOCIAL: CAMBIO DE VIDA Establecimiento de objetivos realistas Nunca demostrado 1 Mantenimiento de la autoestima Raramente Uso de estrategias de superacion efectivas demostrado 2 Expresion de sentimientos socializados A veces
demostrado 3 Frecuentement e demostrado 4 Siempre demostrado5

APRENDIZAJE

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES Carencia y deficiencia de informacin cognitiva relacionada con un tema especfico

Manifestado por: Comportamientos exagerados Seguimiento inexacto de las instrucciones Realizacion inadecuada de las pruebas Comportamientos inapropiados (histeria, hostilidad, agitacin, apata) Verbalizacion del problema.

Relacionado con: Mala interpretacin de la informacin Falta de inters en el aprendizaje Incapacidad para recordar Poca familiaridad con los recursos para obtener la informacion

NOC

CONOCIMIENTO: CUIDADO DE LA ENFERMEDAD Procesoespecifico de la enfermedad Actividad y ejercicio preescrito Procedimiento terapeutico Regimen terapeutico CONOCIMIENTO: CUIDADOS DEL RN PRETERMINO Caracteristicas del lactante prematuro Necesidades respiratorias Patron sueo Necesidades de termoregulacion Necesidades de monitorizacion fisiologica Necesidades de monitorizacion de la hidratacion

NIC
Ningn conocimiento 1 Conocimiento escaso 2 Conocimiento moderado 3 Conocimiento sustancial 4 Conocimiento extenso 5

Evaluar el nivel actual de conocimiento de las personas encargadas del cuidado del paciente Explicar la fisiopatologa de padecimiento actual Dar seguridad sobre el estado del paciente Proporcionar informacin a la familia Proporcionar informacin acerca de las medidas de diagnostico disponibles Identificar las etiologas y complicaciones posibles

Ningn conocimiento 1 Conocimiento escaso 2 Conocimiento moderado 3 Conocimiento sustancial 4 Conocimiento extenso 5

APRENDIZAJE

DISPOSICIN PARA MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS La presencia o adquisicin de informacin cognitiva sobre un tema especfico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada

Manifestado por: Las conductas son congruentes con los conocimientos manifestados Explica su conocimiento del tema Manifiesta inters en el aprendizaje Describe experiencias previas relacionadas con el tema

NOC

CONOCIMIENTO: CUIDADO DE LA ENFERMEDAD Procesoespecifico de la enfermedad Actividad y ejercicio preescrito Procedimiento terapeutico Regimen terapeutico

Ningn conocimiento 1 Conocimiento escaso 2 Conocimiento moderado 3 Conocimiento sustancial 4 Conocimiento extenso 5

NIC
Evaluar el nivel actual de conocimiento de las personas encargadas del cuidado del paciente Explicar la fisiopatologa de padecimiento actual Dar seguridad sobre el estado del paciente Proporcionar informacin a la familia Proporcionar informacin acerca de las medidas de diagnostico disponibles Identificar las etiologas y complicaciones posibles

CONOCIMIENTO: CUIDADOS DEL RN PRETERMINO Caracteristicas del lactante prematuro Necesidades respiratorias Ningn conocimiento Patron sueo 1 Conocimiento escaso Necesidades de termoregulacion 2 Necesidades de monitorizacion Conocimiento fisiologica moderado 3 Necesidades de monitorizacion de la Conocimiento sustancial 4 hidratacion CONOCIMIENTO: RGIMEN TERAPUTICO Proceso de la enfermedad Justificacin del rgimen teraputico Efectos esperados del tratamiento Medicacin prescrita Beneficio del tratamiento de la enfermedad
Conocimiento extenso 5

AUTOREALIZACION

DESEMPEO INEFECTIVO DEL ROL Patrones de conducta y expresin propia que no concuerdan con las normas, expectativas y contexto en el que se encuentra

Manifestado por: Alteracin en la percepcin del rol Ansiedad Depresin Adaptacin inadecuada al cambio Afrontamiento inadecuado Habilidades inadecuadas Impotencia

Incertidumbre Conocimientos deficientes Apoyo externo inadecuado para el desempeo del rol

Relacionado con: Alteracion en la imagen corporal Depresion Fatiga Baja autoestima Dolor Enfermedad fsica Abuso de sustancias Estrs Juventud

NOC AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA Se adapta a los cambios de desarrollo Adopta conductas para reducir el estrs Refiere disminucin de los sentimientos negativos Utiliza estrategias de superacin efectivas Verbaliza aceptacin de la situacin Busca informacin acreditada sobre el diagnostico

NIC
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado5

CAPACIDAD PERSONAL DE RECUPERACION Verbaliza una actitud positiva Utiliza una estrategia de afrontamiento efectivas Muestra estado de nimo positivo Busca apoyo emocional Expresa emociones Se comunica de forma adecuada para la edad EJECUCION DEL ROL Estrategias referidas para el cambio del rol Descripcin de los cambios conductuales con la enfermedad o la incapacidad Ejecucin de las expectativas del rol Conocimientos de los periodos de transicin del rol Comodidad referida con la expectativa del rol

Ayudar al paciente identificar los diversos papeles de la vida Animar al paciente a identificar una descripcin realista del cambio del rol Ayudar al paciente a identificar los roles habituales en la familia Ayudar al paciente a identificar las conductas necesarias para el desarrollo del rol Ayudar al paciente a identificar los cambios de roles especficos necesarios debido a la enfermedad o discapacidad

AUTORELACION

MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud

Manifestado por: Falta demostrada de conductas adaptativas a los cambios en el entorno Antecedentes de falta de conductas de bsqueda de salud Incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a cabo las practicas bsicas de salud

Falta de expresin de inters por mejorar las conductas de salud

Relacionado con: Duelo complicado Disminucion de las habilidades motoras gruesas Disminucion de las habilidades motoras finas Falta de logro de las tareas en desarrollo

NOC PARTICIPACION DE LA FAMILIA EN LA ASISTENCIA SANITARIA PROFESIONAL Participa en la planificacin asistencial Proporciona informacin importante Obtiene informacin necesaria Colabora en la determinacin del tratamiento Define las necesidades y los problemas importantes para la asistencia sanitaria Participa en las decisiones con el paciente AFROTAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE LA FAMILIA Controla los problemas Expresa libre mente sentimientos y emociones Organiza momento de descanso Expresa la necesidad de asistencia familiar Obtiene ayuda familiar

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado5

NIC Establecer competencias en las relaciones Comprobar el nivel de ansiedad del paciente Disminuir el nivel de ansiedad del paciente Vigilar el estado emocional del paciente Satisfacer las necesidades del paciente Dar tiempo al paciente para que realice preguntas

AUTOREALIZACION

TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL Confusin de la imagen mental del yo fsico

Manifestado por: Conductas de evitacin del propio cuerpo Respuesta no verbal de cambios corporales reales(aspecto, estructura, funcin) Cambio real en el funcionamiento Cambio real en la estructura Ocultamiento intencionado de una parte del cuerpo

Temor a la reaccin de otros Centrar la atencin en el aspecto anterior Centra la atencin en las funciones anteriores Sentimientos negativos sobre el cuerpo Personalizacin de la parte dndole un nombre

Relacionado con: Enfermedad Tratamiento de la enfermedad Lesin Ciruga Traumatismo

NOC ADAPTACION A LA DISCAPACIDA FISICA Expresa verbalmente capacidad par adaptar ala discapacidad Se adapta a limitaciones funcionales Utiliza estrategias para disminuir el estrs con la discapacidad Identifica maneras para aumentar el sentido control Identifica maneras para enfrentarse con cambios en su vida Acepta la necesidad de asistencia fsica Obtiene informacin sobre la discapacidad Utiliza un sistema de apoyo personal
Nunca demostrado 1 Raramente se demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente relacionado demostrado 4 Siempre del demostrado5 Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado5

NIC
Determinar las expectativas corporales del paciente, en funcin al estadio de desarrollo Determinar si el disgusto percibido por ciertas caractersticas fsicas. Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o ciruga Determinar si se ha producido un cambio fsico reciente en la imagen corporal del paciente Ayudar al paciente a separar el aspecto fsico de los sentimientos de valia personal

AUTOESTIMA Verbalizaciones de autoaceptacion Aceptacin de las propias limitaciones Mantenimiento del contacto ocular Comunicacin abierta Cumplimiento de los roles significativos personales Nivel de confianza Voluntad para enfrentarse a los dems

AUTOREALIZACION

BAJA AUTOESTIMA CRNICA Larga duracin de una autoevaluacin negativa a sentimientos negativos hacia uno mismo o sus propias capacidades

Manifestado por: Evaluacin del si mismo como incapaz de afrontar los acontecimientos Expresin de culpa Expresin de vergenza Indecisin para probar situaciones nuevas

Rechaza la retroalimentacin positiva sobre si mismo Conducta indecisa Falta de contacto ocular Conformista Pasivo

Relacionado con: Adaptacin ineficaz a una perdida Falta de afecto Percepcin de falta de pertenencia Percepcin de falta de respeto por parte de otros Trastorno psiquitrico Fracaso repetido Situacin traumtica

NOC

AUTOESTIMA
Verbalizaciones de autoaceptacion Aceptacin de las propias limitaciones Mantenimiento del contacto ocular Comunicacin abierta Cumplimiento de los roles significativos personales Nivel de confianza Voluntad para enfrentarse a los dems
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado5

NIC
Observar las frases del paciente sobre su propia valia Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios Animar al paciente a identificar sus virtudes Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los dems Abstenerse a realizar criticas negativas y de quejarse

AUTONOMIA PERSONAL
Toma desiciones vitales informadas E n el proceso de toma de desciones muestra independencia Toma desicones libre de presion de otros familiares Toma desiciones libre de precion o6tros familiares Afirma las preferenias personales Paarticipa en las desiciones de los cuidados de salud

CAPACIDAD PERSONAL DE RECUPERACION

Verbaliza una actitud positiva Expresa emociones Se comunica de forma adecuada para la edad Muestra un estado de animo positivo Muestra una autoestima positiva Asume la responsabilidad de sus propias acciones Busca apoyo emocional Se adapta a adversidades como desafos
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado5

AUTOREALIZACION

BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL Desarrollo de una percepcin negativa de la propia vala en respuesta a una situacin actual

Manifestado por: Evaluacion de si mismo como incapaz de afrontar los acontecimientos Expresion de impotencia Expresion de inutilidad Verbalizacion de negacin de si mismo Evaluacion de si mismo como incapaz de afrontar las situaciones

Relacionado con: Trastorno para en los patrones de liberacin de la tensin Incapacidad para conservar las energias adaptativas. Falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin Falta de oportunidad de prepararse para el agente estresante Crisis de maduracin. Crisis situacional Incertidumbre

NOC ADAPTACION A LA DISCAPACIDA FISICA Expresa verbalemnte capacidad par adaptar se ala discapacidad Se adapta a limitaciones funcionales Utiliza estrategias para disminuir el estrs relacionado con la discapacidad Identifica maneras para aumentar el sentidi del control Identifica maneras para enfrentarse con cambios en su vida Acepta la necesidad de asistencia fsica Obtiene informacin sobre la discapacidad Utiliza un sistema de apoyo personal

NIC
Observar las frases del paciente sobre su propia valia Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios Animar al paciente a identificar sus virtudes Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los dems Abstenerse a realizar criticas negativas y de quejarse

AUTOESTIMA
Verbalizacin de autoaceptacion Aceptacin de las propias limitaciones Mantenimiento del contacto ocular Comunicacin abierta Cumplimiento de los roles significativos personales Nivel de confianza Voluntad para enfrentarse a los dems
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado5

AUTONOMIA PERSONAL
Toma desiciones vitales informadas E n el proceso de toma de desciones muestra independencia Toma desicones libre de presion de otros familiares Toma desiciones libre de precion otros familiares Afirma las preferenias personales Participa en las desiciones de los cuidados de salud

AUTOREALIZACION

TRASTORNO DE LA IDENTIDAD PERSONAL Incapacidad para mantener una percepcin completa e integrada del yo

Manifestado por: Sentimiento de vacio Sentimiento de extraeza Afrontamiento ineficaz Desempeo ineficaz del rol Incapacidad para distinguir entre losestimulos internos y externos Incertidumbre sobre los objetivos

Relacionado con: Discontinuidad cultural Procesos familiares disfuncionales Ingestion de productos qumicos toxicos Inhalacion de productos qumicos toxicos Baja autoestima Transtornos psiquitricos Etapas de crecimiento Etapas de desarrollo Uso de frmacos psicoactivos

NOC

IDENTIDAD PERSONAL Muestra una cinducta verbal y no verbal congruente sobre si mismo Verbaliza un sentido claro de identidad personal Diferencia el yo de los otros seres humanos Nunca Percibe el ambiente adecuadamente demostrado 1 Desempea roles sociales Raramente demostrado 2 Verbaliza un sistema de valores propios Cuestiona creencias erroneas sobre si mismo A veces demostrado 3 Verbalizaconfianza en si mismo AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD Elimina precursores de la ansiedad Busca informacion para reducir la ansiedad Planea estrategias para superar situacione estresantes Utiliza tecnicas de relajacion para reducir la ansiedad Refiere incremento de la duracion en tiempo entre episodios Conserva las relaciones sociales NIVEL DE ANSIEDAD Impaciencia Inquietud Tension muscular Tension facial Irritabilidad Indesicion Dificultades para la concentracin Dificultades de aprendizaje Dificultades para resolver problemas Ansiedad verbalizada

Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado5

NIC Identificar un enfoque sereno que de seguridad Tratar de comprender las perspectivas del paciente sobre una situacin estresante Proporcionar objetos que simbolicen seguridad Crear un ambiente que facilite confianza

AUTOREALIZACION

RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL Riesgo de desarrollar una percepcin negatia de la propia valia en respuesta a una situacin actual

Relacionado con: Trastornos de la imagen corporal Deterioro funcional Antecedentes de abuso Antecedentes de abandono Perdida Enfermedad fsica Cambios en el rol social Expectativas irreales sobre si mismo

NOC

AUTONOMIA PERSONAL Toma desiciones vitales informadas E n el proceso de toma de desciones muestra independencia Toma desicones libre de presion de otros familiares Toma desiciones libre de precion otros familiares Afirma las preferenias personales Paarticipa en las desiciones de los cuidados de salud AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS
Se adapta a los cambios de desarrollo Adopta conductas para reducir el estrs Refiere disminucin de los sentimientos negativos Utiliza estrategias de superacin efectivas Verbaliza aceptacin de la situacin Busca informacin acreditada sobre el diagnostico CONTROL DEL RIESGO Reconoce factores de riesgo Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal Adapta las estrategias de control Se compromete con estrategias de control de riesgo

NIC
Observar las frases del paciente sobre su propia valia Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios Animar al paciente a identificar sus virtudes Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los dems Abstenerse a realizar criticas negativas y de quejarse

AUTOREALIZACION

DISPOSICIN PARA MEJORAR EL AUTOCONCEPTO Patrn de percepciones o ideas sobre uno mismo que es suficiente para el bienestar y que puede ser reforzado

Manifestado por: Acepta sus limitaciones Acepta sus fortalezas Manifiesta confianza en sus habilidades Expresa satisfaccin por su imagen corporal Expresa satisfaccin por su identidad personal Expresa satisfaccin por los pensamientos sobre si mismo Expresa deseos de reforzar el autoconcepto

NOC AUTOESTIMA Verbalizacin de autoaceptacion Aceptacin de las propias limitaciones Mantenimiento del contacto ocular Comunicacin abierta Cumplimiento de los roles significativos personales Nivel de confianza Voluntad para enfrentarse a los dems CAPACIDAD DE RECUPERACIN IDENTIDAD Muestra una cinducta verbal y no verbal congruente sobre si mismo Verbaliza un sentido claro de identidad personal Diferencia el yo de los otros seres humanos Percibe el ambiente adecuadamente Desempea roles sociales Verbaliza un sistema de valores propios Cuestiona creencias erroneas sobre si mismo Verbalizaconfianza en si mismo RECUPERACION TRAS UN ABUSO FISICO Tratamiento oportuno de la lesin Curacion de la lesin fsica Eviencia de respuesta esperada despus del tratamiento.

NIC Crear un ambiente que facilite confianza Tratar de comprender las perspectivas del paciente sobre una situacin estresante Identificar un enfoque sereno que de seguridad Proporcionar objetos que simbolicen seguridad

AUTOREALIZACION

DFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS Disminucin de la estimulacin (o inters o participacin) en actividades recreativas o de ocio

Manifestado por: Afirmaciones del paciente que se aburre ( desea tener algo que hacer, que leer) Los pasatiempos habituales no pueden realizarse en el hospital

Relacionado con: Entorno desprovisto de actividades recreativas

NOC IMPLICACION SOCIAL Interaccin con miembros de la familia Participacin en organizacin de actividades BIENESTAR SOCIAL Ejecucin de roles usuales Interaccin social Vida espiritual funcionamiento fisiolgico Capacidad de superacin MOTIVACION Planes para el futuro Busca nuevas experiencias Acepta responsabilidad de las acciones Autoinicia conductas dirigidas hacia el objetivo Mantiene una autoestima positiva

NIC
Informar al paciente del propsito y los beneficios de la actividad Favorecer hbitos como la lectura para satisfacer dicha necesidad Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida Reforzar la informacin proporcionada por el personal de la salud

AUTOREALIZACION

AFRONTAMIENTO INEFICAZ Incapacidad para formular una apreciacin valida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles

Manifestado por: Abusos de agentes qumicos Conducta destructiva hacia los otros Conducta destructiva hacia si mismo Fatiga Alta tasa de enfermedad Incapacidad para satisfacer las necesidades bsicas.

Incapacidad para satisfacer las expectativas del rol Trastorno de sueo Expresiones de incapacidad para pedir ayuda Mala concentracin

Relacionado con: Trastorno para en los patrones de liberacin de la tensin Incapacidad para conservar las energias adaptativas. Falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin Falta de oportunidad de prepararse para el agente estresante Crisis de maduracin. Crisis situacional Incertidumbre

NOC ACEPTACION: ESTADO DE SALUD Reconocimiento de la realidad de la situacin de salud Superacin de la situacin de salud Mantiene las relaciones Expresa consideracin por si mismo positiva Se adapta al cambio en el estado de salud ADAPTACION DEL NIO HOSPITALIZADO Mantenimiento de la relacin padre-hijo Reconocimiento de las necesidades de hospitalizacin Pregunta sobre la enfermedad Pregunta sobre el tratamiento Cooperacin en los procedimientos Mantenimiento de las relaciones sociales AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS Se adapta a los cambios de desarrollo Adopta conductas para reducir el estrs Refiere disminucin de los sentimientos negativos Utiliza estrategias de superacin efectivas Verbaliza aceptacin de la situacin Busca informacin acreditada sobre el diagnostico
Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado5

NIC
Comentar la experiencia emocional con el paciente Tocar al paciente para proporcionarle apoyo Ayudar al paciente al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad ira y tristeza Animar al paciente a que exprese dichos sentimientos Proporcionar apoyo durante la negacin, ira, negociacin y aceptacin de las fases del sentimiento de pena Proporcionar ayuda en la toma de desiciones

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado5