Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento del

Asma en Mayores de 18 aos
de Atencin



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Gua de Referencia Rpida










DEFINICIN

El asma se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en la que
participan diversas clulas y mediadores qumicos; se acompaa de una mayor
reactividad traqueobronquial (hiperreactividad de las vas areas), que provoca en forma
recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la
noche o en la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente a una obstruccin
extensa y variable del flujo areo que a menudo es reversible de forma espontnea o
como respuesta al tratamiento (GINA 2006).
FACTORES DE RIESGO

Entre los factores ambientales que favorecen el desarrollo del asma se han identificado:
el humo de tabaco (nios cuyas madres fumaron durante el embarazo o nios con
tabaquismo pasivo, la contaminacin area automotriz,las infecciones respiratorias
virales, la exposicin a concentraciones elevadas de alrgenos y el uso de antibiticos
durante la infancia. Con respecto a los alrgenos, se ha sugerido que la exposicin cada
vez mayor a alrgenos intramuros es una causa asociada a una alta prevalencia de
enfermedades respiratorias alrgicas. En Mxico los alrgenos varan segn la regin
geogrfica, y la tendencia actual del desplazamiento poblacional a zonas urbanas ha
modificado en las ltimas dcadas la respuesta en las pruebas cutneas con alrgenos.
En la Tabla 2 se enlistan los principales alrgenos intra y extramuros en Mxico. Los
alrgenos presentes en las recmaras son principalmente caros, epitelios de animales
domsticos, insectos y hongos. Los caros del polvo casero son la primera causa alrgica
del asma. Entre los alrgenos de exteriores los ms importantes son los plenes y
hongos.Se ha asociado la exposicin a tabaco ambiental con aumento de la gravedad de
asma, (frecuencia e intensidad de crisis, nmero de visitas a urgencias al ao, uso de
medicacin de asma, y frecuencia de crisis de asma que requieren intubacin).
J45 Asma, J46 Estado Asmtico
GPC
Diagnstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 Aos de Atencin
ISBN en trmite

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EDUCACIN PARA LA SALUD

Los programas educativos cuyo objetivo
es el control global del aire del interior,
incluyendo evitacin de alrgenos
sensibilizados y tabaco, han mostrado
reducir los das con sntomas en nios.
Los programas educativos dirigidos a
disminuir la exposicin al tabaco, con
estrategias para el cambio de
comportamiento y con informacin de
feedback han mostrado disminuir las
visitas al mdico por crisis de asma.

DIAGNSTICO TEMPRANO


El diagnstico clnico del asma se basa
en los siguientes sntomas: disnea,
sibilancias, tos y sensacin de opresin
torcica.
Una prueba teraputica con
broncodilatadores o con corticosteroides
sugiere el diagnstico de asma


INTERROGATORIO

Los sntomas aparecen o empeoran en la noche, sobretodo en la madrugada o se pueden
presentar despus del ejercicio fsico.
La espirometra obstructiva con test broncodilatador positivo es til en el diagnstico del
asma.
Los sntomas aparecen tras una infeccin respiratoria viral.

Los antecedentes familiares de asma o antecedentes personales atpicos sugieren el
diagnstico de asma.

EXPLORACIN

Cuando el paciente asmtico est mal controlado o en una crisis asmtica, el examen fsico
revelar sibilancias espiratorias a la auscultacin, que en algunos casos slo se detectan con
la espiracin forzada. En las exacerbaciones graves del asma la obstruccin bronquial es tan
intensa que las sibilancias pueden estar ausentes. Sin embargo, los pacientes graves suelen
tener otros signos fsicos que reflejan su condicin, como cianosis, somnolencia, dificultad
para hablar, taquicardia, trax distendido, uso de msculos accesorios y tiraje intercostal. En
pacientes bien controlados el examen fsico del aparato respiratorio puede ser normal.


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TRATAMIENTO

Los medicamentos para tratar el asma se clasifican en: controladores y de
rescate
Se prefiere la terapia inhalada de los medicamentos debido a que as se deposita
mayor concentracin directamente en las vas respiratorias y con menor riesgo
de efectos adversos
El asma leve intermitente puede ser adecuadamente controlada slo con beta-
adrenrgicos de accin corta a demanda.
Los beta-adrenrgicos de corta duracin son los frmacos de eleccin como
medicacin de rescate.
Prescribir beta-agonista de accin rpida inhalados a todos los pacientes con
sntomas de asma intermitente.
Cuando los sntomas son frecuentes o se agravan peridicamente, se requiere
un tratamiento regular con un controlador
En caso de asma inducida por ejercicio se recomienda utilizar beta-agonista de
accin corta 15 minutos antes de empezar la actividad
Se debe iniciar esteroide inhalado en paciente que presente cualquiera de lo
siguiente:
Exacerbaciones de asma en los ltimos 2 aos
Uso de beta-agonistas de accin corta ms de 3 veces al da durante una
semana o ms Sntomas diurnos ms de 3 veces en una semana o despertar
nocturno una vez por semana


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VALORACIN CLNICA DE LA EXACERBACIN ASMTICA**

Datos clnicos Leve Moderada Grave
Paro respiratorio
inminente
Disnea o aumento del
trabajo respiratorio
Caminando Hablando
Lactantes - llanto
ms dbil
Dificultad para comer
En reposo
El nio deja de comer

Puede acostarse Prefiere sentarse Se inclina hacia
adelante

Puede hablar Oraciones Frases Palabras
Estado de conciencia Puede estar agitado Generalmente
agitado
Generalmente
agitado
Mareado o confuso
Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada Habitualmente
> 30/min.

Frecuencia respiratoria normal en un nio despierto:
Edad Frecuencia normal
< 2 meses < 60/min.
2-12meses < 50/min.
1-5 aos < 40/min.
6-8 aos < 30/min.
Msculos accesorios y
retraccin supraesternal
No Si Si Movimiento
paradjico
toracoabdominal
Sibilancias Moderadas, a
menudo solo al final
de la espiracin
Fuertes Muy fuertes Ausentes
Frecuencia
cardiaca/min.
<100 100-120 >120 Bradicardia
Frecuencia cardiaca normal en nios:
Lactantes 2-12 meses < 160/min.
Preescolares 1-2 aos < 120/min.
Escolares 2-8 aos < 110/min.
Pulso paradjico Ausente < 10
mmHg
Puede estar presente Presente Su ausencia sugiere
fatiga muscular
PEF despus del
broncodilatador inicial
(% del predicho o
% del mejor personal)
Mayor de 80% 60-80% aprox. < 60%
PaO2 (al aire)

y/o

PaCO2
Normal
.Generalmente no es
necesario hacer la
prueba

Normal
> 60mmHg



<45mmHg
< 60mmHg
Posible ciaosis


>45 mmHg;
insuficiencia
respiratoria

SaO2 > 95% 91-95% < 90%
Se desarrolla hipercapnia (hipoventilacin) ms rpidamente en
nios menores que en adultos y adolescentes

*Nota: la presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general de la exacerbacin
Nota: se usan tambien kilopascales; la conversin debe hacerse a este respecto.
** The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA). 2006.

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CLASIFICACIN DEL ASMA POR SU GRAVEDAD, SEGN GINA

Adaptado de:The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma
(GINA). 2006












Asma intermitente
Sntomas <1 vez por semana
Exacerbaciones de corta duracin
Sntomas nocturnos no ms de dos veces al mes
FEV
1
o PEF > 80% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV
1
<20%
Asma persistente leve
Sntomas >1 vez por semana, pero menos de 1 vez al da
Exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueo
Sntomas nocturnos ms de dos veces por mes
FEV
1
o PEF > 80% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV
1
<20 30%
Asma persistente moderada
Sntomas diarios
Exacerbaciones afectan la actividad y el sueo
Sntomas nocturnos >1 vez a la semana
Uso diario de 2 agonistas de accin corta inhalados
FEV
1
o PEF 60-80% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV
1
> 30%
Asma persistente grave
Sntomas diarios
Exacerbaciones frecuentes
Sntomas diarios de asma nocturna
Limitacin para actividades fsicas
FEV
1
o PEF <60% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV
1
> 30%
.
EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

La realizacin de la espirometra con test broncodilatador ayuda a confirmar el diagnstico de
asma en pacientes con sntomas sugestivos y aporta informacin sobre su gravedad. La
normalidad de la espirometra en un paciente con sospecha clnica no excluye el diagnstico
y obliga a proseguir el estudio del paciente.
En los pacientes con sospecha clnica de asma y espirometra normal, se debe realizar el
estudio de variabilidad del FEM

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Algoritmos
FIGURA 1. ALGORITMO DE TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ASMA AGUDA EN HOSPITALES
GENERALES REGIONALES Y DE TERCER NIVEL

Respuesta incompleta en 1-2 horas:
Factores de riesgo para asma casi
fatal
Exploracin fsica: signos leves a
moderados
PEF < 60%
Saturacin de O2 no mejora
Pobre respuesta en 1-2 horas:
Factores de riesgo para asma casi
fatal
Exploracin fsica: signos graves,
mareo, confusin
PEF < 30%
PCO2 > 45 mmHg
PO2 < 60 mmHg
Hospitalizar
Oxgeno
2 agonista inhalado +
anticolinrgico
Glucocorticoide sistmico
Magnesio intravenoso
Vigilancia del PEF, saturacin de
O2, frecuencia cardiaca
Admitir en cuidados intensivos
Oxgeno
2 agonista inhalado + anticolinrgico
Glucocorticoide intravenoso
Considerar 2 agonista o teofilina
intravenosos
Posible intubacin y ventilacin
mecnica
Valoracin
Interrogatorio, exploracin fsica y auxiliares diagnsticos (PEF o FEV1, saturacin de oxgeno,
gasometra arterial si la exacerbacin es grave, radiografa de trax si se sospecha complicacin
Tratamiento inicial
Oxgeno para alcanzar una saturacin de O2 90% (95% en nios)
Inhalacin de un 2 agonista de accin rpida de forma continua por una hora
Glucocorticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente tom recientemente
glucocorticoides orales, o si el evento es grave
Est contraindicada la sedacin en el tratamiento de una exacerbacin
Nueva evaluacin en una hora
Exploracin fsica, PEF, saturacin de O2 y otros exmenes segn se requieran
Criterios para episodios graves:
Antecedente o factores de riesgo para asma casi fatal
PEF < 60% del predicho/mejor personal
Exploracin fsica: signos graves en reposo
Sin mejora despus del tratamiento inicial
Tratamiento:
Oxgeno
2 agonista inhalado y anticolinrgico
Glucocorticoides sistmicos
Magnesio intravenoso
Respuesta incompleta en 6-12 horas
(ver arriba)
Considerar admisin a sala de
cuidados intensivos si no hay mejora
en 6-12 horas
3er. Nivel
Mejora
S

N

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FIGURA 2. ALGORITMO PASOS EN EL TRATAMIENTO PARA EL CONTROL DEL ASMA PARA NIOS
MAYORES DE 5 AOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS




































Nivel de Control Accin de Tratamiento
Controlada
Parcialmente controlada
Incontrolada
Grave
Mantener el control en el paso
ms bajo
Avanzar pasos hasta lograr el control
Avanzar pasos hasta lograr el control
Tratar como grave
D
i
s
m
i
n
u
i
r

I
n
c
r
e
m
e
n
t
a
r

Disminuye
Increment
a
Pasos del tratamiento
Seleccionar uno Seleccionar uno Agregar uno o mas Agregar uno o
Dosis bajas de
esteroides inhalados
GCI ***
Dosis baja de GCI
ms agonista
2-
de
larga duracin
Dosis media o alta de
GCI ms
2-
agonista de
larga duracin
Esteroides orales
(dosis baja)
Antileucotrienos**
Dosis alta o media
de GCI
Antileucotrienos
Anticuerpo anti-IgE
Dosis baja de GCI
ms antileucotrieno
Teofilina de
liberacin
sostenida
Dosis baja de GCI
ms teofilina de
liberacin sostenida
Opciones de
controladores***
Si es necesario
2-agonistas de
accin corta
Si es necesario agonistas 2-adrenrgicos de accin corta

Educacin del asma / Control ambiental
Paso 1 Paso 2 Paso 4 Paso 3 Paso 5
* GCI= Glucocorticoides inhalados
** Antagonista de Leucotrienos
*** Las opciones controladoras

preferidas se muestran en cuadros sombreados

Los tratamientos alternativos de rescate incluyen anticolinergicos inhalados,
2
-agonistas orales de accion corta,
algunos 2-agonistas de accion prolongada, y teofilina de accion corta. El uso regular de 2-agonistas de corta y
larga accin no es aconsejable a menos que vaya acompaado por el uso regular de un esteroide inhalado.

Adaptado de The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA).
2006.

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FIGURA 3. ALGORITMO CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
CON ASMA







Paciente con Asma
Evala diagnstico diferencial
Proporcionar tratamiento supervisado:
* Educacin
* Control ambiental
* Tratamiento Farmacolgico
Control de
Asma
No
Continuar
tratamiento
Primer Nivel de
Atencin
Segundo Nivel de
Atencin
Control de
Asma
Continuar
tratamiento
S
No
Tercer Nivel de
Atencin
Asma moderada
o grave
Referir a Neumologa, Pediatra, Medicina Interna
Evaluar diagnstico diferencial
Solicitar:
- Biometra hemtica
- Espirometra
- Flujometra
Proporcionar tratamiento supervisado:
* Educacin
* Control ambiental
* Tratamiento Farmacolgico
- Tratamiento de comorbilidad
Referir a Alergologa, Neumologa Peditrica o
Adultos
Evaluar diagnstico diferencial
Asma
intermitente o
persistente
S
Asma persistente
moderada/grave
Difcil control
Pruebas
cutneas
Positivas
- Educacin
- Control ambiental
- Inmunoterapia por 3 aos
- Tratamiento farmacolgico
Negativas Asma controlada
Contrarreferencia