Caso clinico. Aplicacion del proceso de enfermeria a paciente con tuberculosis pleural .

Caso clnico. Aplicacin del proceso de enfermera a paciente con tuberculosis pleural perteneciente al ambulatorio urbano tipo II Miguel Franco Municipio Naguanagua, Estado Carabobo. Venezuela. Ana Esqueda Adriana Flores Tutor: magster Lilia Rodrguez Palabras clave: Procesos, Paciente, Tuberculosis Introduccin La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, causada por diversas especies del gnero Mycobacterium, todas ellas pertenecientes al Complejo Mycobacterium tuberculosis. La especie ms importante y representativa, causante de tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. La tuberculosis es una de los padecimientos ms antiguos que afectan a la especie humana y sigue existiendo en este nuevo milenio. Se ha convertido en la primordial causa de muerte en todo el mundo, a pesar de los esfuerzos que se han realizado para su control en los ltimos perodos. Esta situacin llev a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) a declarar en 1993, a la tuberculosis como una emergencia de salud mundial, en respuesta al aumento constante en la incidencia de casos de esta enfermedad. Segn Martin piatas, se debe tambin a otros factores como son la negligencia de los gobiernos en controlar esta enfermedad y a un manejo inadecuado de los programas de control, aunado al crecimiento poblacional y a la urbanizacin rpida y descontrolada de los pases. Es a su vez definida como una carga social y econmica, principalmente en los pases en vas de desarrollo, que contina siendo la enfermedad infecciosa causada por agentes nicos que en la actualidad originan ms muertes en humanos, constituyendo un problema de salud pblica de ndole mundial. Es por ello que la organizacin panamericana para la salud seala que el ndice de personas afectadas en este pas para el ao 2002 vara de 20 a 26 pacientes por cada 100.000 habitantes. El nmero de pacientes fallecidos alcanza 4,2% siendo los ms afectados aquellos con edades comprendidas entre 15 y 49 aos. El ndice de pacientes con tuberculosis pulmonar y las formas extrapulmonares, aunque no se han encontrado estadsticas actuales de este problema de salud. Por lo anteriormente relatado, y por conocer que existe en la poblacin gran cantidad de pacientes sintomticos respiratorios y portadores de tuberculosis que son remitidos al centro de atencin ms cercano para la realizacin de TAC para poder dar un diagnostico ms certero y as poder ayudar a solventar la enfermedad. La tuberculosis en Venezuela se ha venido convirtiendo en un sndrome expansivo ya que se producen cambios estructurales en la epidemiologia, gentica e inmunologa.

En Carabobo el ndice de pacientes con tuberculosis se define como una cuestin de educacin y de captacin del paciente sintomtico respiratorio ya que es atreves de este paso que se puede evitar el aumento o propagacin de la enfermedad en las comunidades. La tuberculosis es una enfermedad curable hasta en un 95% de los casos, siempre y cuando sean tratados a tiempo. Existe una gran lucha contra la tuberculosis, considerada por la OMS como la segunda patologa de origen infectocontagioso causal de muertes a nivel mundial. Por otra parte se puede sealar que la mortalidad reportada (2006) fue de 12,47 por 100.000. Para proporcionar cuidados ms eficaces al paciente con Tuberculosis se debe tener en cuenta la teora de Dorotea Oren, que se define como la teora del autocuidado, que es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre s mismas, hacia los dems o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar". Aplicando a su vez el proceso de enfermera que proporciona una herramienta til tanto para el paciente como para el personal de enfermera, pues este resulta beneficiado al garantizrsele la calidad en los cuidados y le estimula a tomar parte activa en ellos. En cuanto a enfermera, los beneficios estaran dados porque ayuda a estructurar conocimientos y aumenta la satisfaccin por el trabajo cumplido, adems de la potencializaran de la profesionalidad. CASO CLNICO El Joven J.M de 28 aos procedente de la urbanizacin 4 avenidas, quien inicia su enfermedad hace aproximadamente 2 aos de evolucin cuando present: lesiones descamativas de mano derecha y pie izquierdo, siendo tratado por dermatologa. Luego, es tratado por inmunologa recibiendo tratamiento klebex bencetigel. Posteriormente, en el mes de abril presenta: tos y fiebre (40C) por lo que es hospitalizado por 3 das; tras esto, a los 15 das, es valorado por Neumonologa, quien indica la realizacin de una puncin (toracentesis) y biopsia de pleura. La misma da como resultado infeccin crnica reagudizada con granulomas con clulas gigantes de tipo Langhans centrales y necrosis nodulares de fragmentos de msculo esqueltico tpico, por lo que es referido a la consulta de tuberculosis (TBC), donde es diagnosticado como tuberculosis pleural y se le indica tratamiento de primera fase, el cual comienza el 16-5-11 de lunes a viernes, las 3 primeras semanas supervisado. El da 30-5-11, el paciente acude al rea de tisiologa y refiere al mdico tratante: ese tratamiento me da mareo, me pica el cuerpo y me han salido punticos en la piel, me duele la cabeza y me da mucho dolor en el estmago, por lo que el mdico indica terapia para la alergia y que contine el tratamiento. El 7-6-11 paciente regresa al rea y refiere tener la misma sintomatologa (erupcin cutnea) por lo que es suspendido el tratamiento durante esa semana y el da 13-6-11 se le omite isoniacida al tratamiento de tuberculosis (TBC), por orden del neumonlogo. A la valoracin se observa paciente intranquilo, ansioso, con facies de angustia a la medicin de signos vitales: 90/70 mmHg, peso 70,300 Kg y refiere haber perdido por lo menos 15 kilos en un mes. Valoracin

Desde el primer encuentro en el rea de salud respiratoria, se observ nervioso y asustado: no crea ni confiaba en nosotras como estudiantes, se notaba muy preocupado, las manos le temblaban, hablaba de manera muy rpida y era poco lo que se le entenda, mostrando una expresin en su rostro de rechazo hacia el tratamiento. Normalmente acuda acompaado de un familiar (Hermanos o Primos). A la primera entrevista refiere ser una persona muy activa; se desempea laboralmente como tcnico en radiologa en tres sitios diferentes de trabajo, y tambin comenta que desde que le informaron de su enfermedad cay en un estado de depresin y aislamiento, y gracias al apoyo de sus familiares ya lo ha ido superando. A raz de esto, se motiv a informarse sobre su patologa. Aunque no deja de sentir nervios y miedo por tener la enfermedad, nunca se imagin que esto le pudiera ocurrir a l, haciendo referencia de por qu a m?, para l solo hecho de ver las pastillas del tratamiento antes de ingerirlas le provocaba nuseas. A la tercera semana de haber comenzado la primera fase del tratamiento refiri que el tratamiento le estaba afectando ya que estaba presentando mareos, enrojecimiento generalizado en piel, prurito y dolor estomacal, por lo cual el mdico tratante decide suspenderle el tratamiento durante cuatro das y es referido al neumonlogo, el cual decide omitir la tableta de Isoniacida por presentar reaccin adversa a la misma. A la quinta semana, luego de no estar recibiendo la tableta de Isoniacida refiere no sentir los mareos, el prurito ni el dolor estomacal aunque el enrojecimiento le contina a nivel de las mejillas, el mdico tratante le informa que es normal ya que ese enrojecimiento lo produce la rifampicina de manera temporal mientras reciba el tratamiento. A las ocho semanas de estar en contacto con el paciente, se realiza una visita a su lugar de trabajo y se muestra colaborador, muy expresivo y atento a las preguntas realizadas respondi con certeza, se not menos nervioso aunque muy interactivo. Manifest que en su lugar de trabajo desconocen de su enfermedad, l prefiere reservarse para evitar comentarios que luego le vayan a molestar. La unidad familiar est compuesta por madre, padre y un sobrino. Su madre es enfermera y su padre mantiene actividad laboral de la cual no hizo referencia. Su madre estuvo muy pendiente de sus cuidados, de que mantuviera una buena alimentacin y no dejara de comer en ningn momento, refiriendo: Mi madre no es una persona expresiva, es una persona poco comunicativa, pero a su vez es el tipo de persona que est pendiente de ti quiere saber si comes o no, cuando cay en la depresin. Tambin tuvo la colaboracin de su novia a travs de un mensaje de texto. Su padre se encargaba de llevarlo y buscarlo al trabajo y darle ese apoyo emocional que necesitaba. Tambin al cuidado estuvieron sus primos que lo mantenan animado, lo ayudaban a baarse. En todo momento estuvieron con l ayudndole y muy pendientes de su estado de salud.

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Durante el seguimiento el paciente manifest que luego de haber comenzado la segunda fase del tratamiento present cefalea y fiebre, que cedieron con antipirticos, pero que posteriormente comenz a presentar amigdalitis y otitis, lo cual le ha demorado en sanar por no haber cumplido el tratamiento correcto dado por su mdico tratante. El paciente mantiene al da sus exmenes de control saliendo en algunas oportunidades los valores alterados; el mismo acudi por s solo a la consulta. Cuando algo le preocupaba lo comentaba con las enfermeras; en ellas consegua apoyo y en la mayora de las veces un buen consejo. Impresin diagnstica La primera impresin diagnostica de la enfermedad actual del paciente fue cuando manifest sentirse ms seguro de s mismo y refiri que el derrame pleural ha desaparecido en gran magnitud gracias al tratamiento y a su inters en no dejar de tomarlo, ya hasta siente que le va hacer falta tomarlo todos los das cuando pase a la segunda fase, que es un da s y otro no. Tanto el entorno de sus familiares como la confianza brindada por enfermera lograron que este se sintiera autnomo y seguro de s mismo, ya que en oportunidades asista sin compaa. A la observacin se valoro que hay una notable carga de estrs, continua con sus tres trabajos. Refiere que para liberar el estrs sale a divertirse: va a la playa a bailar, no le gusta estar tranquilo en un solo lugar. En la primera entrevista no se logr obtener suficiente informacin para valorar el caso y planificar la atencin en forma global, por lo que estos datos se recogieron durante las visitas realizadas a su domicilio, lugar de trabajo y en el rea de salud respiratoria del ambulatorio Dr. Miguel Franco. Nuestro objetivo inicial se dirigi a disminuir el estado de ansiedad y temor en el paciente, donde l verbalizara sentirse seguro y con mayor confianza en el personal de enfermera, que permitiese posteriormente introducir modificaciones en su estilo de vida. Para la elaboracin del plan de cuidados previo a la identificacin de los diagnsticos de enfermera, objetivos y planificacin de las acciones requiri ms tiempo Se utilizaron las directrices de la North American Nurses Diagnosis Association (NANDA) para la elaboracin de los diagnsticos de enfermera Diagnsticos de enfermera y plan de actuacin 1. Autopercepcin y Autoconcepto. Estado en que el paciente al saber de su enfermedad entro en un estado de ansiedad y desesperacin. Objetivo. La enfermera ayudara al paciente a disminuir su nivel de ansiedad en lo mayor posible en un plazo de 7 das. Actividades. Reunirse con el paciente y discutir con l las acciones que se van a implementar. Valorar como se siente actualmente y observar si lo expresa en trminos positivos o negativos Indagar qu opina sobre su enfermedad Aclarar en el paciente sus dudas

 Informar el objetivo teraputico del tratamiento Hacerle planteamientos sobre lo positivo y optimista que puede ser en la vida superando su enfermedad Animar al paciente y la familia a utilizar estrategias que favorezcan una vida saludable y satisfactoria: relajacin, Masajes, escuchar msica, visualizar escenas agradables (vdeo, cine), lecturas y hacer cosas que resulten agradables, de su inters y sobre todo que apetezcan. 2. Actividad y ejercicio. Relacionado a su actividad diaria exagerada de tener tres trabajos, en sitios distintos durante todos los das. Objetivo. El paciente solicitara reposo en al menos uno de sus tres trabajos mientras se encuentre recibiendo tratamiento. Actividades. Orientar al paciente a tener una vida tranquila y no tan agitada Sugerirle la posibilidad de solicita un reposo en uno de sus tres trabajos de aproximadamente 3 meses 3. Alteracin del sueo. Est relacionado a la enfermedad y al estrs que vive el paciente a diario. Objetivo. Proporcionar un estado de reposo y descanso Actividades Lograr que el paciente regule su actividad fsica diaria general, sugerirle que realice lecturas antes de irse a la cama. Procurar mtodos alternativos que favorezcan el descanso (bao, ducha, tisanas). Informarle que las personas enfermas deben dormir ms de lo normal para poder recuperarse Contactar con los familiares para que le proporcionen un ambiente de seguridad y confort a la hora de dormir 4. Percepcin y control de salud. Se relaciona a lo mareos y visin borrosa que presento cuando comenz el tratamiento Objetivo. Evitar accidentes y cadas en el paciente Actividades Comunicarse con los familiares e informar la situacin del paciente, para que este sea trasladado y no maneje el hasta que manifieste sentirse en la capacidad de hacerlo por si mismo 5. Funcin y relacin Se relaciona al duelo que presenta por la prdida de su hermano el cual fue siempre su compaero en todo momento. Objetivo. Identificar sentimientos positivos y negativos con respecto a la perdida

Actividades Ayudarlo a definir la perdida Mantener una actitud de escucha y propiciar momentos para hablar de la perdida Ayudarlo a participar en actividades de la vida cotidiana. 6. Patrn de afrontamiento y tolerancia al estrs. Evala los niveles de adaptacin y tolerancia de la persona a cuidar al estrs, lo cual incluye la capacidad de resistirse a amenazas hacia la propia integridad, formas de manejo del estrs, sistemas de apoyo familiares o individuales, todo siempre enfocado a la capacidad que se percibe que tiene el paciente para manejar ciertas situaciones. Discusin: Desde un principio, fuimos conscientes del reto que significaba proporcionarle el cuidado de enfermera, ya que su ubicacin era muy distinta a la nuestra, y por otra parte fuimos cambiadas a otro servicio de manera momentnea y no exista ningn tipo de relacin entre el paciente y el equipo de salud. El primer contacto tuvo lugar en una situacin un poco desfavorable ya que el paciente es una persona que lleva su vida un poco acelerada lo que no permita el poder hacerle una valoracin por lo que no exista un clima de relacin motivado al primer encuentro. En este caso antes de planificar los cuidados era imprescindible crear un clima de confianza. Solo a medida que creciera esta relacin se podran discutir los objetivos que nosotras nos habamos planteado en el proceso de enfermera y el poder valorar as los resultados obtenidos tras cada actuacin. En el segundo encuentro la situacin fue ms favorable: fue dado en el sitio de trabajo del paciente, donde se mostr ms colaborador. Se estableci una relacin ms emptica entre el paciente y el equipo de salud.

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Durante un tiempo se mantuvo comunicacin con el paciente a pesar de que nos encontrbamos de vacaciones; durante ese tiempo el paciente pas de fase I a fase II, la cual al igual que la primera le ocasion reaccin. En la primera semana present cefalea, fiebre y malestar general, a lo que su mdico tratante refiri ser normal. En la segunda semana persisten los sntomas y para la tercera semana en la fue entrevistado refiri seguir con los mismos sntomas consecuencia del medicamento, por lo que se le incentiva a acudir al mdico nuevamente para que sea evaluado para as mejorar. Gracias a la pronta intervencin de enfermera el paciente mejor su condicin El joven J.M. contina recibiendo tratamiento de fase II de una forma ms tranquila y organizada, ya que planifica su tiempo para asistir a la toma de su tratamiento.

Queremos expresar que fue una experiencia distinta: no fue solo el hecho de haberle realizado un seguimiento sino el poder brindarle apoyo, y una atencin directa donde el paciente manifest sentirse confiado, satisfecho para poder seguir adelante ya que a travs de la educacin se puede dar una orientacin sobre las medidas preventivas para evitar complicaciones y el poder reforzar los conocimientos relacionados a las complicaciones que pueden surgir al no cumplir el tratamiento establecido.
Bibliografa. Revista costarricense de ciencias medicas versin impresa ISSN 0253-2948 http/www.google.com tuberculosis. Revista cubana enfermer 2000; 16(1):34-9 Boletn de la escuela de medicina vol.26 N2, 1997 manejo del derrame pleural tuberculoso. Gaceta medica caracas 2009:117(3):231-242 tuberculosis pleural. Utilidad de la reaccin en cadena de la polimerasa en muestras de tejido.