Fisioterapia II 2013

mircoles, 2 de enero de 2013

CORTEZAS DE ASOCIACIN

Introduccin
Los grupos que exponemos esta maana vamos a hablaros de algunos aspectos de las funciones superiores del sistema nervioso, es decir las ms complejas y que requieren un mayor grado de integracin. Por nuestra parte vamos a daros una introduccin general sobre las zonas del encfalo que estn implicadas en estas funciones y qu consecuencias tienen algunas de sus lesiones, mientras que los otros grupos se van a centrar en aspectos ms especficos como el lenguaje, la memoria y el ciclo sueo-vigilia. Las funciones superiores son llevadas a cabo en gran medida por las llamadas cortezas de asociacin multimodales, es decir que integran la informacin de ms de una modalidad sensorial y la vinculan a la planificacin de los movimientos. Esto las diferencia de las cortezas de asociacin unimodales, que son las que ya hemos visto en temas anteriores, y que se dividen en:

unimodales sensoriales, que integran la informacin aferente de una nica modalidad sensorial, y se localizan junto a la corteza sensitiva primaria correspondiente. Son las siguientes:

Somatosensorial: corteza parietal posterior (reas 5 y 7 de Brodmann). Auditiva: circunvolucin temporal superior (reas 42 y 22). Visual: zona inferolateral occipital (reas 18 y 19) y temporal. unimodales motoras, que planifican y generan programas motores. Son: la corteza premotora el rea motora suplementaria En el siguiente esquema las reas de asociacin unimodales se indican con el nombre de secundarias. Las cortezas de asociacin multimodales (indicadas en el esquema anterior) , por su parte, integran como hemos dicho la informacin que reciben de las cortezas unimodales para obtener una percepcin y apreciacin globales y planificar acciones. Se dividen en:

el rea de integracin sensitiva o de asociacin posterior , situada entre los lbulos parietal, temporal y occipital. Aqu es donde se integra toda la informacin sensorial para formar una percepcin global de nosotros mismos y de nuestro entorno. Un aspecto importante de este rea es su lateralizacin a nivel funcional: es decir que no cumple las mismas funciones en los dos hemisferios. As aparece el concepto del hemisferio

dominante, que es el izquierdo en el 95% de las personas. Este concepto se refiere sobre todo a las funciones intelectuales basadas en el lenguaje o en el simbolismo verbal, como la capacidad para leer o efectuar operaciones matemticas. Pero no significa que el otro hemisferio no sea importante; de hecho es el que predomina en otras funciones como entender e interpretar la msica, las relaciones espaciales entre la persona y su medio, o entender el lenguaje corporal.

el rea lmbica, donde se procesan e integran las emociones. La vemos en azul en el siguiente esquema. Sus partes ms importantes son: a nivel cortical, partes orbital y medial de la corteza prefrontal, circunvoluciones cingular e hipocmpica. Y a nivel subcortical: amgdala, ganglios basales ventrales, hipotlamo y ncleo mediodorsal del tlamo.

Como en el caso del rea posterior, tambin muestra una lateralizacin funcional, siendo en este caso el hemisferio derecho el que est ms ntimamente vinculado con la percepcin y la expresin de las emociones.

el rea de integracin motora o de asociacin anterior , situada en el lbulo frontal por delante de las reas premotoras. En esta rea se crea, a partir de la informacin aportada por el rea de asociacin posterior y el rea lmbica, una apreciacin de nosotros mismos en relacin con el mundo y se planifican los comportamientos que parecen apropiados para las diferentes circunstancias en que nos encontramos. Tambin se considera que aqu se conforma lo que solemos llamar la personalidad del individuo.

A continuacin vamos a explorar con ms detalle la funcin de cada rea y exponer algunos casos en que stas se han visto daadas. De hecho, el estudio de los sntomas y signos resultantes del dao en regiones enceflicas especficas ha sido histricamente el nico mtodo para investigar la localizacin de las funciones enceflicas complejas en seres humanos vivos, que ahora se completa con tcnicas por imgenes no invasivas.

rea asociativa posterior: zona parietal

Esta zona es responsable de la interpretacin sensitiva general y de la nocin consciente de de la mitad contralateral del cuerpo adems de contribuir a las funciones del lenguaje en el hemisferio dominante. Las lesiones en esta zona provocan deficiencias a nivel lingstico y de clculo, en las cuales ahondarn nuestros compaeros del grupo que expone sobre el lenguaje. Las lesiones en este rea conllevan asimismo problemas de atencin, orientacin espacial y reconocimiento, en las que vamos a entrar con ms detalle. El neurlogo W.R.Brain llev a cabo un experimento con tres pacientes con lesiones unilaterales del lbulo parietal donde se observaban efectos como prdida de memoria, ya que, se perdan por las habitaciones de sus propias casa. Adems, se olvidaban de la presencia de las extremidades del lado izquierdo del cuerpo porque estos pacientes tenan una lesin en la regin parietoccipital derecha que les provocaba un sndrome de negligencia contralateral izquierdo ya que la parte derecha de la corteza parietal controla la atencin tanto de la mitad derecha como izquierda mientras que el hemisferio izquierdo nicamente controla al derecho. De esta manera cuando se produce una lesin parietal izquierda queda compensada por el hemisferio derecho. Este sndrome consiste en la incapacidad de prestar atencin a los objetos o al propio cuerpo, mantenindose en perfecto estado la capacidad motora. Los individuos afectados no comunican, no responden ni se orientan hacia los estmulos que se presentan en el lado del cuerpo opuesto a la lesin. Estos pacientes tambin tienen apraxias, es decir dificultad para realizar tareas motoras complejas dirigidas a un fin del lado desatendido como, por ejemplo: vestirse, alcanzar objetos, escribir, dibujar Pues bien, a partir de este estudio de Brain se han relacionado las lesiones del lbulo parietal con dficit de la atencin o la conciencia perceptiva. Adems de esta lesin que es la principal existen las siguientes:

La agnosia: es la incapacidad de reconocer un objeto y se debe a que el cerebro no puede integrar la informacin de manera normal. Por ello se considera que el fracaso del rendimiento sensorial es de nivel superior. La asterognosia: es la incapacidad de reconocer un objeto a travs del tacto debido a una lesin del lbulo parietal adyacente a las reas corticales primarias de la circunvolucin poscentral.

Por ltimo destacar un rea que comienza en la corteza parietal posterior y se extiende hacia la corteza occipital superior, donde se produce el anlisis de las coordenadas espaciales del medio visual, auditivo y corporal de todo lo que

rodea al cuerpo. Recibe informacin sensitiva visual desde la corteza occipital y al mismo tiempo informacin somatosensitiva desde la corteza parietal anterior.

rea asociativa posterior: zona temporal

En el lbulo temporal del hemisferio dominante se encuentra un rea especfica crucial para la comprensin del lenguaje: el rea de Wernicke. sta desempea el papel ms importante entre todos los elementos de la corteza cerebral para alcanzar los niveles de comprensin ms altos: lo que llamamos la inteligencia. Nuestros compaeros del grupo de lenguaje os hablarn de este rea ms detalladamente. De manera ms general, se puede decir que las pruebas clnicas obtenidas en pacientes con lesiones de la corteza de asociacin del lbulo temporal indican que la funcin principal de esta regin del encfalo es el reconocimiento de los estmulos complejos a los que se presta atencin. Los trastornos con dificultad para la identificacin de objetos se denominan agnosias. Hay dos tipos principales de agnosia: las que tienen un aspecto lxico (mezcla de estmulos verbales o cognitivos con estmulos sensitivos) y con un aspecto mnemnico. Los pacientes con agnosia reconocen la presencia de un estmulo pero no pueden decir exactamente qu es. Hay un tipo de agnosia presente en los seres humanos denominada prosopagnosia, que consiste en la incapacidad para reconocer e identificar los rostros. Un ejemplo de este trastorno es el estudio realizado por el neuropsiclogo N.L.Etcoff a un paciente de 40 aos que haba sufrido un traumatismo de crneo grave como resultado de un accidente automovilstico a los 18 aos. Tras su recuperacin, este paciente no pudo reconocer los rostros de sus familiares pero llev una vida normal, ya que, poda identificar a otros objetos comunes, reconocer la edad, el sexo, la voz, la forma del cuerpo de personas particulares. Las imgenes enceflicas permitieron revelar que la prosopagnosia era el resultado del dao en el lbulo temporal derecho. Generalmente, las lesiones en la corteza temporal derecha conducen a la agnosia de los rostros y los objetos mientras que las lesiones en el lbulo temporal izquierdo producen problemas en el lenguaje. Segn la localizacin, lateralidad y el tamao de la lesin en la corteza temporal, las agnosias pueden ser tan especficas como las relacionadas con la identificacin de los rostros humanos o tan generales referidas a la incapacidad para nombrar los objetos familiares. Por otro lado, los lbulos temporales se localizan por debajo del hueso temporal, y este se llama as porque el cabello de las sienes es el primero en encanecer a medida que pasa el tiempo. Hay pruebas fascinantes en humanos que demuestran que hay reas de los lbulos temporales (corteza inferotemporal y media) que estn implicadas en el almacenamiento y procesamiento del aprendizaje y la memoria declarativa(es la memoria de los hechos y acontecimientos pasados). Las lesiones en estas reas provocan amnesias retrgradas o antergradas graves. (BEAR-CAP. 19)

rea lmbica

Como dijimos, en este rea se procesan e integran las emociones, que luego influirn de manera muy importante en la planificacin de los comportamientos por parte del rea anterior, adems de jugar un papel importante en la memoria como nos detallarn los compaeros del grupo correspondiente. Para ilustrar la importancia de este rea en el procesamiento de las emociones os vamos a exponer el caso de una paciente con un trastorno gentico que conduce a la atrofia bilateral de los lbulos temporales anteromediales y daa, por consiguiente, extensamente ambas amgdalas. La paciente no presenta deterioro motor ni sensitivo, ni dficit en inteligencia, memoria o lenguaje. Sin embargo, cuando se le solicit que evaluara la intensidad de la emocin en una serie de fotografas de expresiones faciales, no pudo reconocer la expresin de miedo. A continuacin, cuando se le solicit que dibujara expresiones faciales, de memoria, del mismo conjunto de emociones, produjo dibujos habilidosos de todas las emociones, salvo del miedo. Para esta emocin represent a una figura encogida con el pelo erizado, pero solo porque conoca estos clichs acerca de la expresin del miedo. La deficiencia de la paciente se traduce en la vida real en una capacidad limitada de sentir miedo en situaciones en las cuales esta emocin es apropiada, siendo esto obviamente muy problemtico pues el miedo es esencial para tomar las decisiones acertadas en circunstancias crticas, y a fin de cuentas para sobrevivir. Otro trastorno que implica a la amgdala, adems del ncleo mediodorsal del tlamo y la corteza prefrontal orbitaria y medial (en concreto del hemisferio izquierdo), es la depresin unipolar. Se ha podido demostrar mediante imgenes enceflicas no invasivas que el flujo sanguneo hacia estas reas est relacionado de manera importante con la gravedad clnica de la depresin. Del mismo modo se ha podido observar que la incidencia y la gravedad de la depresin es significativamente ms alta en los pacientes con lesiones del hemisferio anterior izquierdo en comparacin con cualquier otra localizacin. Por el contrario, los pacientes con lesiones en el hemisferio anterior derecho a menudo se describen como extraordinariamente (y hasta excesivamente) alegres y optimistas. Por ltimo hablaros de un experimento que demuestra que si bien la experiencia subjetiva de las emociones podra depender de una corteza cerebral intacta, la expresin de los comportamientos emocionales no implica necesariamente procesos corticales. El experimento consisti en extirpar ambos hemisferios cerebrales a una serie de gatos (incluidos la corteza, la sustancia blanca subyacente y los ganglios basales). Como consecuencia los animales se mostraron excesivamente enfadados sin ninguna razn evidente (la llamada ira ficticia), mostrando las correlaciones autnomas habituales de esta emocin: aumento de la presin arterial y la frecuencia cardaca, dilatacin pupilar y ereccin de los pelos del dorso y la cola. Esta respuesta se daba de forma completa solo si se seccionaba por encima del hipotlamo, lo que demuestra su importancia en el proceso.

rea de asociacin anterior

Este rea cumple las funciones cognitivas ms superiores, que incluyen facultades intelectuales, de discernimiento y predictivas, as como la planificacin de la conducta. El rea de Broca es una subzona especfica, que se encuentra a caballo entre el rea de asociacin anterior y la corteza premotora. Como os explicarn nuestros compaeros, este rea juega un papel muy importante en la produccin de las palabras. De manera ms general, a lo largo de la historia se ha demostrado que el dficit funcional del rea de asociacin anterior puede resultar devastador, sobre todo si se da a nivel de los dos hemisferios. Esto nos lleva a la conclusin de que, es en este rea de la corteza cerebral, donde se incluye el mayor repertorio de funciones, lo cual es compatible con el hecho de que este lbulo sea de mayor tamao en seres humanos que en cualquier otro primate. Personalidad: integracin de informacin perceptual compleja de reas sensitivas y motoras, y de las cortezas de asociacin parietal y temporal y lmbica; dando como resultado una apreciacin del propio individuo en relacin con el mundo, lo cual permite planificar y ejecutar un comportamiento. Una lesin supone la dificultad para actuar de una forma acorde a las circunstancias que rodean al individuo. El caso que despert la curiosidad sobre las capacidades funcionales de este rea del cerebro fue el de Phineas Gage (trabajador del Ferrocarril Rutland and Burlington de Vermont a mediados del XIX); l era el maestro de de obras de su cuadrilla y era muy respetado, pero un da haciendo estallar roca se produjo una explosin que hizo que una pesada barra de metal que utilizaba como herramienta de trabajo saliese disparada y se introdujese a travs de la rbita de su ojo izquierdo, destruyendo as gran parte de la porcin frontal de su encfalo. Tras una infeccin y una invalidez pasajera, Phineas Gage pareci recuperarse y hallarse nuevamente bien, pero quien le conoca no tard en darse cuenta de que algo en l haba cambiado tras el accidente: pas de ser decente, moderado y trabajador a ser un gamberro desconsiderado y desmedido, incapaz de afrontar relaciones sociales normales ni de planificacin prctica (lo que haba sido la base de su trabajo hasta entonces). Otro caso clnico de gran importancia fue el del llamado Joe A., corredor de bolsa que a los 39 se someti a una operacin de reseccin bilateral del lbulo frontal debido a un tumor de gran tamao. Tras la operacin nada de su capacidad intelectual, motora o sensitiva cambi; pero, por el contrario, su personalidad haba sufrido cambios espectaculares: antes de su intervencin quirrgica, este hombre, era reprimido y modesto, posteriormente, a parte de perder toda capacidad de planificaciones de acciones futuras mediante un razonamiento lgico, perdi toda respuesta ante cualquier represin impuesta por la vida en sociedad. Estudios actuales determinan que en la zona lateral de este lbulo se encontrara el rea relacionado con la memoria y en la zona central la capacidad inhibitoria de respuestas inadecuadas.

As todas estas observaciones son compatibles con la conclusin final de que la corteza frontal se encarga de la seleccin, la planificacin y la ejecucin del comportamiento apropiado, sobre todo en un contexto social.
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