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Asignatura Pediatra 1 CUADROS RESPIRATORIOS QUE SE REPITEN

CLASE 10 Infecciones a repeticin Fenotipos de sibilantes


Dra. Alejandra Vargas Viernes 18 Mayo
Infecciones a repeticin-Sibilantes 1

Son cada uno de ellos episodios agudos o corresponden a enfermedades crnicas?

Infecciones a repeticin-Sibilantes

Cuadros respiratorios que se repiten?


Se define como cuadros respiratorios que se presentan con mayor frecuencia que lo habitual Pueden ser otitis, amigdalitis, sinusitis,

1. 1. Otitis media aguda recurrente Se define como 3 episodios de OMA en el lapso de 6 meses o 4 episodios en el lapso de 1 ao El ultimo episodio debe haber ocurrido 1 mes antes de la consulta siguiente Si el tiempo entre un episodio y otro es menor de 1 mes, pensar en falta de respuesta al tratamiento o efusin timpnica
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laringitis, bronquitis obstructivas, neumonas a repeticin.


Cuando se est frente a un nio con cuadros a repeticin adems de tratar el episodio agudo, se debe investigar que pasa con el nio.
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Otitis media aguda recurrente Si el cuadro actual ocurri hace ms de 1 mes, se trata como cualquier episodio agudo. Si el cuadro ocurri hace menos de 1 mes, se cambia el antimicrobiano por uno de segunda lnea (cefuroximo axetil o amoxicilina+clavulanico) Todo episodio agudo se controla a los 15-21 das de finalizado en tratamiento. La persistencia de lquido en odo medio, sin infeccin se denomina OME.

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1.2. Otitis media con efusin Persistencia de lquido en el odo medio, ms de 15 das de finalizado el tratamiento de una OMA y menos de 3 meses No hay signos de infeccin, sin otalgia Puede existir hipoacusia Tratamiento: Disminuir factores de riesgo Control con otorrino

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Vieta clnica de OME Anamnesis: Hipoacusia. Examen fsico: OTC con bulas, nivel lquido, retraccin o abombamiento, aumento de vascularizacin Tratamiento: Retirarlo del jardn infantil, no fumar en casa.

1.3. Otitis media crnica con efusin Si luego de 3 meses persiste la mucositis timpnica se denomina OMCE La OMCE puede deberse a disfuncin timpnica, obstruccin extrnsica de la trompa o alergia por alrgenos respiratorios. Luego del diagnstico de OMCE se solicita una Impedanciometra. Tratamiento: Operacin si persiste 6 meses
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Impedanciometra normal (Tmpano grama normal o curva A)

Tmpano grama tipo C: Disfuncin de la trompa de Eustaquio

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Tmpano grama tipo B: Mucositis timpnica

OMCE Tratamiento: Intervencin quirrgica que consiste en colleras de ventilacin timpnica

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2. Sinusitis aguda recurrente El cuadro agudo se trata como cualquier episodio Si un episodio est cerca del segundo puede ser falta de respuesta al AM Si hay mal olor, conductas sospechosas, sinusitis ipsilateral, debe descartarse la presencia de un cuerpo extrao intra nasal. Las sinusitis a repeticin se estudian con TAC
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TAC de cavidades perinasales


Sinusitis maxilar derecha

Normal

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Patologa de base en caso de sinusitis a repeticin Es frecuente que los nios alrgicos hagan cuadros de sinusitis, se estudian con PRICK TEST Patologas ms raras son la fibrosis qustica que se descarta con test de sudor y el cilio inmvil que se descarta con una biopsia de cilios

Test del sudor

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3. Amigdalitis a repeticin Se considera ms de 3 amigdalitis por SGA en un ao. Si hay dudas durante el episodio agudo hacer test rpidos (o cultivos) Si ya van 3 episodios en un ao, dejar orden para cultivo en prximo episodio. Tratamiento de cada episodio agudo es igual Tratamiento definitivo: Amigdalectoma
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La hipertrofia amigdaliana y la apnea del sueo son otra indicacin de amigdalectoma

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4. Laringitis obstructiva a repeticin La laringitis a repeticin generalmente ocurre en menores de 3 aos, en que aun tienen la va area estrecha En nios mayores de 3 aos el cuadro larngeo es leve, como el de un adulto Es mas llamativo en nios con laringomalacia

5. SBOR Sibilancias: Sonido musical de tonalidad alta, generado x el flujo de aire a travs de una va area intra torcica estrecha. Sndrome (conjunto de sntomas y signos) que obedecen a distintas causas, que se repite mas de 3 veces en un ao. Varias causas: La ms frecuente (2/3 de los casos) son sibilantes transitorios, pero puede ser sibilantes tardos, sibilantes persistentes o una causa secundaria.
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5.1. Fenotipo sibilantes transitorios El primer episodio se produce generalmente antes del primer ao y tienden a desaparecer a los 3 aos Sin atpia, eosinfilos (-), IgE normal No tienen HRB Va area estrecha al nacer Factores de riesgo tabaquismo, sexo varn, prematurez, jardn infantil Supone un 60% de todos los casos
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Sibilantes precoces transitorias asociadas a infeccin viral En general los sibilantes transitorios se gatillan por virus, (aunque algunas bacterias dan cuadros obstructivos como lo hacen los virus), por eso se llaman tambin STAIV El dao de la va area est presente al nacer, causa disminucin de la funcin pulmonar, que puede ser explicada por estrechamiento funcional o estructural de la va area, lo que predispone a obstruirse frente a infecciones virales
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Gatillantes de STAIV
VRS Influenza A VRS + flu B Pi VRS + Flu A Influenza B 2 virus ADV

STAIV Este dao congnito se define en general como va area pequea Parece interesante tener un marcador precoz: Marcadores genticos, marcadores biolgicos? Factores de riesgo epidemiolgicos? Estudio de funcin pulmonar al nacer? Factores de riesgo son: tabaquismo materno prenatal, prematuridad, maternidad precoz, con HTA, nio.
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5% 7%

5%

5% 2%

10% 16%

50%

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Fenotipos de sibilantes 5.1. STAIV

Vieta clnica de un nio con STAIV Anamnesis: Sibilancias junto a coriza, tos, algo de fiebre y muchas flemas Examen fsico: Peso y talla normal, piel rosada, sin eccemas, y con cicatriz de BCG (+), amgdalas con tamao normal, cornetes nasales rosados (no plidos). Se ve un nio feliz

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Clasificacin de las STAIV en grados de severidad


STAIV leve: Menos de 1 episodio

5.2. Sibilantes persistentes no atpicos Comienzan antes de los 3 aos de vida (generalmente antes del primer ao en relacin a una bronquiolitis por VRS) y siguen persistiendo a los 6 aos Dan cuenta del 20% de los SBOR No tiene atopia personal ni familiar Su funcin pulmonar es normal al nacer, disminuida despus, con HRB que va mejorando, desaparece a los 13 aos No son atpicos
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mensual y que no altera la calidad de vida. (90%).


STAIV moderado: Reagudizaciones mas

de 1 vez por mes, o persistentes por 1 mes, tos con llanto, risa o esfuerzo. (9%)

STAIV severo: Mas de 1 vez x semana o sibilancias permanentes, tos nocturna, con risa, esfuerzo o llanto, dificultad para alimentarse, consultas frecuentes en SUI. (1%)
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Fenotipos de sibilantes 5.2.

5.3. Sibilantes atpicos persistentes (asma) El primer episodio suele aparecer despus del 1 ao y continua hasta la edad de adulto. 20% de las sibilancias Fuertes antecedentes de atopia personal y familiar La funcin pulmonar es normal el 1 ao, descenso hasta los 6 aos, estabilizacin por debajo de la normalidad (dao precoz de la va area remodelamiento) HRB

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Exmenes de sibilantes atpicos persistentes (asma) HRB medido en los test de provocacin bronquial (test de ejercicio muy especfico, si es (+) corrobora el diagnstico y/o test de metacolina muy sensible pero poco especfico por lo que su valor consiste en descartar la enfermedad) Niveles elevados de IgE desde los 9 meses de vida Principal factor de riesgo es la sensibilizacin precoz
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Fenotipos de sibilantes 5.3. ASMA

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Asma bronquial Definicin Se define como una enfermedad inflamatoria crnica de la va area, que produce sntomas de obstruccin diseminada y variable del flujo areo, reversible espontneamente o con tratamiento, con aumento de la reactividad (HRB) de la va area a una amplia variedad de estmulos.

Asma bronquial El diagnstico de asma es clnico y se fundamenta en 3 puntos: 1. Historia y examen fsico sugerente (diagnstico clnico) 2. Demostracin solo si es posible de obstruccin al flujo areo reversible (diagnstico funcional) 3. Exclusin de diagnsticos alternativos (diagnstico diferencial)
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Pilares bsicos del asma bronquial Crnica Inflamacin HRB Reversible

a. Susceptibilidad gentica

b. Mltiples gatillantes ambientales

c. Inflamacin (eosinoflica)
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d. HRB

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a. Susceptibilidad gentica
Genes que codifican protenas

Que es la atopia?
Un estado de hipersensibilidad

involucradas en la inflamacin de la va area. Genes condicionan la atopia RR de asma es tres veces mayor cuando uno de los padres es asmtico La atopia es el principal factor predisponente de asma bronquial.

mediado por ttulos altos de IgE. La prevalencia de atopia en la poblacin general es 30-50% (superior a la prevalencia de asma)

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Piel atpica

b. Sibilancias multi gatilladas


Aero alrgenos Ejercicio Tabaco Infecciones virales Emociones

crisis de asma

Contaminacin ambiental

Hiperventilacin

AAS

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Aero alrgenos
Dermatofagoides Hongos ambientales Plenes de plantas Caspa de animales Plumas de animales rboles Pastos

c. Inflamacin
Mediadores pro-inflamatorios:IL-3, IL-4,

IL-5 Clulas: Mastocitos, eosinfilos en fase temprana (dao directo epitelio), luego linfocitos que reclutan ms eosinfilos. Mediadores inflamatorios: Leucotrienios (bc potente, aumenta la permeabilidad
vascuar ,hipersecrecin de mucus, hiperplasia del msculo liso) , histamina (potente bc, edema), prostaglandinas (bc y VD),

factor activador plaquetario.


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Leucotrienos

Clulas Eosinfilos
Basfilos

Mastocitos

Macrfagos

Neutrfilos

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Inflamacin Reversible

Remodelacin Irreversible
Edema

Transformacin del fibroblato

broncoperivascular en miofibroblasto Transformacin del miosito en fibromiocito. Depsitos de colgeno en membrana basal Hiperplasia de glndulas mucosas, musculo liso y vascular Engrosamiento de la pared de los bronquios, con mayor rigidez
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Cronologa del asma bronquial


Bronco espasmo Edema Descamacin del epitelio Secrecin mucosa Infiltracin celular
Normal Fase precoz Fase tarda Remodelacin

pInflamacin crnica pEngrosamiento de la MB de las miofibrillas pNeovascularizacin tarda


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Teora de la higiene
Estilo de vida occidental con

d. HRB
Respuesta exagerada a algunos

sobreproteccin inmunolgica debido a escasa exposicin a endotoxinas e infrecuentes infecciones a virus (como hepatitis A, virus sarampin) que son estimulantes de la respuesta TH1 (protectora); y adems precoz exposicin a alrgenos que favorecen la sensibilizacin y atopia con respuesta tipo TH2.
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estmulos

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ndice predictivo de asma


HRB

1. Criterios mayores: Historia de asma en algn padre Diagnstico medico de dermatitis atpica Sensibilidad alrgica a uno o ms de los alrgenos
2. Criterios menores: Rinitis alrgica Sibilancias no relacionadas con resfros Eosinofilia en sangre perifrica Sensibilidad alrgica a huevo, leche, frutos secos

Sibilancias

Limitacin al flujo de aire

Inflamacin

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Clnica del asma


1. Exacerbaciones, de inicio brusco,

Historia clnica de un nio con asma


(MINSAL)

a. Episodios recurrentes de dificultad

secundario a un gatillante, que tienen diferente gravedad. Se tratan con medicamentos de rescate. 2. Estado inter crisis, que puede ser asintomtico o con manifestaciones de diferente cuanta, lo que permite clasificar el asma en grados. Si es necesario se trata con medicamentos de mantencin
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b. c. d. e.

respiratoria, sibilancias, tos irritativa en accesos, nocturna o matinal Tos crnica y/o recurrente en primavera Falta de aire o ahogo con la risa, llanto, ejercicio o nocturno Sntomas atpicos Exacerbaciones severas con retracciones, aleteo, polipnea, dificultad para alimentarse o hablar, compromiso de conciencia variable (MINSAL)
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Exacerbaciones de asma Anamnesis Presenta sntomas catarrales? Inicio fue brusco o algo ms lento? Hay fiebre? Cmo durmi anoche? Cmo se ha podido alimentar? Ha usado tratamiento de rescate?

Exacerbaciones de asma Examen fsico FR aumentada Fiebre en caso de gatillante viral Saturacin puede estar normal o baja Sibilancias cuando son intensas pueden ser audibles Signos variables de dificultad respiratoria: Uso de musculatura accesoria, dificultad para hablar, cianosis corresponde a caso extremo
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Exacerbaciones de asma Manejo En lactantes de usa el mismo score de SBO episodio agudo, en nios mayores ver gua asma pgina 32. Si est grave se solicita gases arteriales, RxTx En caso de hospitalizacin se estudia si el desencadenante es un virus (IFI) o bacteria (IgM para Mycoplasma pneumoniae)
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Exacerbaciones de asma Medicamentos aliviadores o de rescate SBT puff Bromuro de ipatropio puff Corticoides iv o orales

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2. Perodo inter-crisis Anamnesis Se encuentra con o sin medicamentos de asma? Sigue el tratamiento medicamentoso de su asma correctamente? Presenta tos con ejercicio ( ), nocturna ( ), con la alimentacin ( ). Visitas al SUI desde el ltimo control? Valores de flujo espiratorio forzado o flujo mximo (FEF o FEM)
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Control del asma en domicilio con el Flujmetro de Wright (Mide FEM)

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Diagnstico clnico de asma


Episodios recurrentes de sibilancias que

Diagnstico de laboratorio de asma


a. Estudio de HRB: Test de provocacin

mejoran con broncodilatador. Tos crnica o muy frecuente, principalmente en otoo y primavera Sntomas nocturnas Sntomas al amanecer Otras manifestaciones de atopia Antecedentes familiares (+)

b. c.

d. e.
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bronquial de ejercicio (alta E, baja S), test de metacolina (baja E y alta S; prueba negativa descarta asma)) Estudio de funcin pulmonar: Espirometra Estudio de reversibilidad: Espontnea o post-bd (12% de cambio en el VEF1, 20% de cambio en FEM) Marcadores de inflamacin: Eos, IgE Estudio de atopia: Prick test
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Test de provocacin bronquial de ejercicio

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A quien realizar una Espirometra?


Realizar una Espirometra basal y post

Espirometra
Evala la funcin pulmonar, midiendo

Bd en todo paciente con sospecha de asma mayor a 6 aos Evaluar nuevamente la fx pulmonar una vez que se inici el tratamiento y se estabilizaron los sntomas Realizar tambin si hay persistencia o deterioro de sntomas respiratorios

el volumen y flujo de aire exhalado en funcin del tiempo. Grafica una curva de flujo (ordenada) y volumen (abscisa) y una curva de volumen-tiempo. El valor normal de cada parmetro corresponde al percentil 5 Los parmetros ms importantes son CVF, VEF1, RELACIN VEF1/CVF y FEF25-75%
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Parmetros de la Espirometra
Inspiracin hasta la CPT (capacidad pulmonar total o mximo de aire que pueden contener los pulmones), luego espiracin forzada hasta en VR (volumen residual) FEM: Flujo espiratorio mximo, mxima

Espirometra normal

velocidad de flujo observada en la maniobra espiratoria forzada. FEF: Flujo espiratorio forzado al 25%, 50%, 75% de la CVF CVF: Capacidad vital forzada
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Curva flujo-volumen

Curva flujo-volumen y curva volumen-tiempo

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Patrones de la Espirometra
Se considera alteracin ventilatoria

Espirometra con alteracin obstructiva


Alteracin obstructiva Mnima

obstructiva una relacin VEF1/CVF disminuida, FEF 25-75% disminuido y CVF normal.

FEF 25-75 en lmite inferior VEF1 entre el 65-79% de lo esperado VEF1 entre el 50-64% de lo esperado VEF1 menos del 50% de lo esperado

El patrn restrictivo tiene fundamentalmente la CVF baja

Leve
Moderada Avanzada

La severidad de la obstruccin (leve-mod-

severo) se clasifica fundamentalmente de acuerdo al valor de VEF1

Una obstruccin mnima solo altera el FEF 2575%


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Test cutneo o Prick test

Clasificacin del asma El asma se clasifica segn grados de severidad en leve moderada severa

UN TEST CUTNEO (+) A UN ALERGENO PERMITE CONCLUIR SENSIBILIDAD ALERGICA

(clasificacin Chilena) o en Asma intermitente y asma persistente (l-m-s) (clasificacin internacional)

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Clasificacin: Consenso internacional


ASMA INTERMITENTE
Sntomas

Control del asma


SEVERO
Continuos

ASMA PERSISTENTE LEVE MODERADA


Diarios

Mas til que los grados de severidad, es la clasificacin del control de los sntomas. El nivel de control se define en las ltimas 4 semanas, segn si hay sntomas diarios, limitacin de la actividad, sntomas nocturnos o necesidad de medicamentos de rescate (pgina 17 Gua MINSAL).

>1 vez por <1 vez por semana, Asintomticos entre semana, pero no diario episodios

Exacerbaciones

Breves

Ms Largas

Afectan actividad y sueo

Frecuentes

Actividad Fsica Sntomas nocturnos FEM Variabilidad diaria

No limitada

Escasa Limitacin

Moderada limitacin > 1 vez por semana >60% < 80%

Muy limitada

Excepcionales

Ocasionales

Diarios

> 80 % terico

> 80% terico

< 60%

< 20%

20 30%
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> 30%

> 30%
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Tratamiento del asma Educacin y autocuidado Control de factores agravantes Farmacoterapia Manejo de las exacervaciones

Metas del tratamiento de mantencin Lograr una buena educacin de padres y pacientes, entendiendo que es una patologa crnica y que debe tratarse aunque no tenga sntomas Monitorizacin diaria con flujmetro Evitar las crisis y mantener un buen control de los sntomas Mantener funcin pulmonar normal Mantener actividad fsica normal

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Objetivos de tratamiento de mantencin Eliminar o controlar al mximo los mltiples gatillantes Iniciar tratamiento de la crisis en sus inicios (cuando la flujometra lo anuncie) Evitar la remodelacin Evitar la hospitalizacin Talla de adulto normal

Medicamentos controladores Los medicamentos para el control de la inflamacin se deben indicar a nios con uso de SBT ms de 3 veces por semana y/o exacerbacin en los ltimos 2 aos que hayan requerido corticoides sistmicos El corticoide inhalado en bajas dosis es el tratamiento controlador inicial en nios de todas las edades

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Medicamentos controladores Los antileucotrienios es una alternativa al uso de corticoides inhalados En nios mayores de 4 aos, combinar el uso de corticoides inhalados a dosis bajas/moderadas ms b 2 agonistas de accin prolongada inhalados si el asma sigue sin control luego de 4 meses de corticoides inhalados solos
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Medicamentos controladores El uso de antileucotrienios es una alternativa teraputica asociada al uso de corticoides inhalados si el asma sigue sin control luego de 4 meses de corticoides inhalados solos La ltima opcin es aumentar la dosis de corticoides inhalados

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Medicamentos controladores Si el nio tiene bien controlada su asma al cavo de 3 meses, puede reducir la dosis del corticoide al 50% Etapa 2:

Etapa 4 :

Asma persistente severa

Corticoides alta dosis

Etapa 3:Asma persistente moderada


Corticoides dosis moderada + B2 SOS Corticoides dosis baja + Salmeterol

Asma persistente leve

Corticoides inhalados baja dosis Anti leucotrienos orales Salbutamol de rescate

Etapa 1:
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Asma intermitente
Salbutamol de rescate
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5. SBO de causa secundaria 2 Cuerpo extrao va area CCA con hiperflujo ERGE Fibrosis qustica Anillos vasculares Enfermedades pulmonares crnicas (DPC post viral, bronquioltis obliterante). Cilio inmvil
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Exmenes del laboratorio para descartar causas 2 de SBO RxTx Test de sudor Cintigrama pulmonar Rx E-E-D Fibrobroncoscopa TAC pulmn Eco cardiograma

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Rx Tx: Malformaciones, cuerpo extrao

Cintigrama pulmonar: Para ver aspiracin

Mas frecuentes en < 5 aos Orgnicas: Man, porotos, semillas Inorgnicas: Tapas de lpiz, juguetes. Radio lcidos o radio pacos
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Bronquiolitis obliterante por ADV Rx Tx: Atelectasias, bronquiectasi a, pulmn hiperlcido.

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Traqueo bronquiomalasia

Compresin extrnsica Masas mediastnicas Compresiones vasculares (anillos vasculares)

Malformacin de anillos cartilaginosos traqueales y bronquiales. Normal 320 de cartlago y 40 de porcin membranosa. Fisiopatologa de la enfermedad es un colapso de la va area.

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Vietas clnicas de SBOR 2 Hay antecedentes de prematurez o VM puede ser por No sube bien de peso y test del sudor (+) pienso en Tiene soplo y Eco cardio es anormal puede ser Cuadro brusco y de tipo asfctico puede ser

Vietas clnicas de SBOR 2 Es vomitador y no sube bien de peso puede ser Es un paciente neurolgico puede tener un trastorno de la Patologa sinusal crnica, situs inverso, bronquiectasias puede ser Respuesta paradojal al uso de broncodilatadores puede ser Tiene una RX o una TAC alterada puede ser
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Infecciones a repeticin-Sibilantes

STAIV Duracin Tabaquismo materno Crisis desencadenad as por virus Atopia 3-4 aos + ++++

S. Persistente no atpico 10 aos ++

Asma

6. Neumona a repeticin
persiste ++

Test cutneo (+) IgE aumentado + ++ Funcional adquirido, alteracin del 95 tono muscular

Test metacolina VEF Dao pulmonar

Estructural o fx congnito

+ Estructural o fx congnito y/o adquirido

Hay que estudiar una cardiopata congnita, la fibrosis qustica o las inmunodeficiencias Si es ID suele haber antecedentes familiares (+) de muerte inexplicada o ID conocida. Los ID tienen cuadros graves, segn el tipo de ID predomina los virus o las bacterias Puede ser ID humoral o celular
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Tipos de inmunodeficiencias 1 segn frecuencia

Sndrome de Down: Inmunodeficiencia per se

Deficiencia de anticuerpos Alteracin de fagocitos Dficit de complemento Dficit celular + humoral

58% 17% 2% 23%

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Sndrome de ataxia telangectasia: Raro, severo, con desnutricin

Algorra bucal: Solo se acepta hasta los 4 meses, mas grande sospechar ID

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Neumona a repeticin Datos tiles al examen fsico es tamao de amgdalas, cicatriz de BCG, peso. El SIDA suele tener tambin problemas cutneos como eccemas, en los nios aparece como a los 5 meses Es de buena ayuda el hemograma (serie blanca)

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