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ATENCION DEL RECIEN NACIDO NORMAL 1.

OBJETIVOS El objetivo principal es brindar a todos los RN las condiciones ptimas para la adaptacin inmediata a la nueva vida extrauterina, interviniendo precozmente en aquellos casos que presenten situaciones que pongan en riesgo su vida o se asocien a secuelas. Este objetivo se logra implementando las siguientes acciones: Capacitar al recurso humano disponible Fomentar la importancia del CPN Determinar aquellas situaciones perinatales (a travs de la historia materna, del embarazo y del trabajo de parto) que se asocien con nacimientos de alto riesgo Facilitar una interaccin inmediata madre hijo, desde los primeros momentos luego del parto. Mantener un ambiente trmico neutro, con una temperatura ambiental adecuada y evitando las prdidas de calor. Prevenir infecciones Realizar un examen clnico breve y sistematizado que posibilite la deteccin precoz de factores de riesgo neonatal. Suministrar apoyo respiratorio, cardio-circulatorio y metablico adecuado, en aquellos casos que as lo requieran. Iniciar el traslado de los RN que as lo requieren hacia unidades de cualquier nivel de complejidad asistencial, dentro o fuera de la misma institucin, en el menor tiempo posible y en las mejores condiciones respiratorias, cardio-circulatoria, metablicas y trmicas. 2. PREPARACION La preparacin para la asistencia de todo RN empieza antes del parto, debiendo reunirse los siguientes requisitos: Contar con personal profesional y auxiliar adecuadamente preparados en las tcnicas de reanimacin neonatal.

Disponer del equipo para llevar a cabo la reanimacin cardio-respiratoria y metablica, siempre en condiciones de ser utilizados de inmediato. Conocer la evolucin del embarazo e historia familiar, paterna y materna

(CPN), y la monitorizacin materno-fetal durante el parto. Estos datos, que estn incluidos en el HCPS, permiten predecir el riesgo perinatal y obrar en consecuencia. 3. PROCEDIMIENTOS Las pautas que se describen en este captulo constituyen un conjunto de normas y procedimientos que deben aplicarse a todos RN sano, aunque los mismos principios son vlidos para todos los RN. Por razones didcticas, dividiremos la atencin inmediata del RN en 4 etapas fundamentales: 1 Atencin en la sala de partos Posicin adecuada para el drenaje de secreciones Pinzamiento y seccin del cordn umbilical Evaluacin de Apgar Recepcin y traslado

2 Atencin en la unidad de reanimacin Aspiracin de secreciones Reduccin de las prdidas de calor Medidas profilcticas o o o Profilaxis del ttanos neonatal Profilaxis de la oftalmia gonoccica Profilaxis de la enfermedad hemorrgica del RN

Somatometra Aplicacin del termmetro rectal Examen fsico inicial del RN

3 Atencin del RN en la unidad de cuidados transicionales 4 Atencin del RN en las salas de habitacin conjunta

4. ATENCION DEL RN EN LA SALA DE PARTOS La recepcin del RN se realiza en un ambiente estril, con buena iluminacin y calefaccin, extremando de medidas de asepsia y usando ropa quirrgica (guantes estriles y sobre tnica, mascarilla procedimiento: gorro y botitas). Se lleva a cabo el siguiente

a) Posicin adecuada para el Drenaje de Secreciones: Inmediatamente culminado el expulsivo se registra la hora exacta del nacimiento (a ser posible con un cronmetro) y se coloca al RN sobre la mesa de recepcin, a nivel del perin materno, en cubito lateral y en ligera posicin de trendelemburg, con la cabeza lateralizada en situacin inferior al cuerpo (esto facilita el drenaje se secreciones de la va area alta) Simultneamente se seca con un campo estril precalentado y se realiza una primera aspiracin de las secreciones orofarngeas utilizando una perilla de hule o una sonda. b) Pinzamiento y seccin del cordn El momento en que debe pinzarse el cordn umbilical es un tema de controversia, pero no crucial en el RN sano: El pinzamiento intermedio es el ms recomendado en el RN sano;

mantenindolo a un nivel por debajo del introito vaginal, se pinza el cordn con 2 pinzas hemostticas entre 30 a 45 segundos de nacido, para liego seccionar entre ambas (onfalectomia), usando una tijera estril. El pinzar en estas condiciones en ventajoso pues: Permite que fluya el volumen adicional de sangre desde la placenta Permite invertir los primeros segundos en secar al RN Permite asegurar la obtencin del Apgar al minuto

El pinzamiento inmediato se hace en aquellos RN que sufren de eritroblastosis fetal por incompatibilidad RN , agraviados asfcticos severos en que la hipervolemia puede empeorar el estado cardio-respiratorio y en los prematuros , a fin de disminuir la incidencia de hiperbilirrubinemia severa

c) Evaluacin del Apgar La valoracin del estado cardio-circulatorio y neurolgico del RN mediante el ndice de Apgar se hace al primer minuto de nacido, y luego se repite a los 5 minutos y 10 minutos. El Apgar al minuto sirve en muchos casos para determinar la conducta inmediata a seguir con el RN. En este instante pueden darse 2 situaciones de vitalidad: RN vigoroso, con FC normal, llanto energtico y respiracin espontanea (Apgar al minuto de 7 a 10). En este caso, se contina la asistencia del RN como se indica ms adelante. RN deprimido, en apnea, con o sin bradicardia, o con esfuerzo respiratorio dbil o inefectivo (Apgar al minuto de 6 o menos). d) Recepcin y traslado Inmediatamente despus de seccionar el cordn y evaluar la condicin del RN, se completa el secado de la piel, dorso y pliegues del RN vigoroso, se envuelve en un campo estril precalentado y se le entrega a la madre (contacto piel a piel). Permanece en sus brazos unos minutos, en observacin continua de su proceso de adaptacin, y luego se traslada a la unidad de reanimacin, previniendo las prdidas de calor 5. ATENCION DEL RN EN LA UNIDAD DE REANIMACION El RN vigoroso es colocado sobre una mesa con fuente de calor, en decbito supino, en ligera Trendelemburg y con la cabeza en hper extensin moderada. Recibir los siguientes cuidados: a) Aspiracin de secreciones: Se completa la succin de la orofaringe y fosas nasales para retirar el exceso de secreciones y otros residuos obstructivos (LA, LP, moco, sangre), y as asegurar una va area alta permeable. Se usa una sonda n 8F conectada al aspirador de baja presin (5 a10 cm de agua), o una perilla de hule estril para succionar primero la orofaringe y luego fosas nasales (en este orden, para prevenir la bronco aspiracin refleja que ocurrir si primero se aspiran las fosas nasales). La succin ha de ser breve, por un mximo de 5 a 10

segundos. Se evitara la aspiracin nasal profunda pues puede provocar bradicardia refleja y laringoespasmo La aspiracin naso gstrica (procedimiento empleado para descartar la atresia de coanas y de esfago) no deber considerarse como medida sistemtica al nacer, pues la estimulacin profunda de la faringe posteriormente puede provocar bradicardia refleja y apnea. Para realizarla, se esperara que haya pasado algunos minutos y que la respiracin del RN sea regular (al nacer este procedimiento solo debera practicarse en aquellos casos de sospecha de atresia esofgica o fistula traqueo esofgica por poli hidramnios o salivacin en los primeros minutos). b) Reducir las prdidas excesivas de calor Al nacer y quedar expuesta a la temperatura ambiental, el RN pierde calor por siguientes mecanismos: Mecanismo Evaporacin Causa Nio hmedo Como contrarrestarlo Secar al RN con un campo estril previamente calentado Radiacin Muchas superficies fras (ejm: ventanas) Conveccin Conduccin Corriente de aire Superficie fra de la mesa de reanimacin Envolver al RN con campos secos previamente calentados Cerrar puertas y ventanas Calentar previamente las superficies utilizando calefactores radiantes

Para reducir las prdidas de calor se recomienda: Que la temperatura ambiental se mantenga entre 24 y 26 C Usar un calefactor radiante en la mesa donde se lleva a cavo las maniobras inciales (un foco es una fuente apropiada de calor) Secar rigurosamente toda la piel, cara y cuero cabelludo del recin nacido, usando un campo estril precalentado. Secar con especial cuidado la cara y cuero cabelludo, pues la cabeza representa un 20% de la superficie corporal total del RN Reducir la permanencia del RN en la sala de partos y en la unidad de reanimacin al tiempo mnimo necesario.

c) Profilaxis del ttanos neonatal Se liga el cordn usando una cinta de algodn estril (0.5 x 20 cm), o con un clip umbilical, a 2 o 3 cm de la base, seccionando el excedente de cordn con una tijera estril. Luego, se comprueba que el cordn no sangre, y entonces se procede a prevenir el riesgo de ttanos y sepsis umbilical aplicando alcohol al 70% o tintura de yodo sobre la superficie de seccin, y envolviendo el mun umbilical con una gasa estril. d) Profilaxis de la oftalma gonoccica Se aplica una gota de nitrato de plata al 1% en el saco conjuntival y luego de 15 segundos se enjuaga con agua estril, repitiendo el procedimiento en el otro ojo (Procedimiento de Cred) Para que sea efectiva, esta tcnica debe aplicarse dentro de la primera hora de nacido. Se exceptuar de esta medida a los RN por cesrea que no tengan antecedentes de RPM. e) Profilaxis de la enfermedad hemorrgica La fuente principal de vitamina K en el humano es la producida por la flora intestinal. Como las reservas hepticas de esta vitamina son escasas en el RN y al nacer el intestino es estril, el neonato no dispone de suficiente vitamina K hasta que se desarrolle su flora intestinal. Como, adems, el aporte de vitamina K (necesaria para la sntesis de los factores II, VII, IX y X de la coagulacin), y est en riesgo de sufrir la enfermedad hemorrgica del RN. Para prevenir este riesgo se administra rutinariamente a todo RN una dosis nica IM de 1mg de vitamina K natural (fitonadiona o vitamina K-1) dentro de la primera hora de nacido. En los casos de RNPBN (peso inferior a 2.500g) slo se le administra 0.5mg, dosis nica IM (tercio superior del muslo) f) Somatometra Peso (en gramos): con el RN desnudo

Permetro ceflico: se usa una cinta mtrica inextensible para medir el mximo permetro fronto-occipital. Esta medicin deber repetirse luego de 48 horas de nacido, cuando se ha recogido el efecto del moldeamiento, y con el RN tranquilo, ya que cuando este llora, puede aumentar el permetro ceflico hasta en 2 cm debido a la extensibilidad del crneo a esta edad

Permetros ceflicos y abdominal Talla (en cm): se usa un tallometro porttil o incorporado a la mesa de reanimacin. Se coloca al RN en decbito supino sobre la mesa; se mantiene la cabeza en contacto firme contra el plano vertical fijo al tallometro y se extiende la pierna izquierda, con el pie de ngulo recto deslizando el tope vertical mvil hasta que este firmemente en contacto con el taln. Entonces se lee la talla.

g) Aplicacin del termmetro rectal Se realiza al nacer para comprobar la temperatura corporal y, adems, la permeabilidad ano-rectal. h) Examen fsico inicial En este momento se pondr nfasis en detectar anomalas que amenacen la vida del RN y que requieran atencin inmediata: Determinacin de la viabilidad del RN Problemas en la adaptacin inmediata Malformaciones congnitas y traumas obsttricos

El examen debe ser breve y ser complementado por una exploracin ms detallada una vez que el RN haya cumplido su periodo de adaptacin. Se evitaran las maniobras semiolgicas prolongadas que pueden ocasionar deterioro clnico del neonato, en espacial del prematuro. Recurdese que en este momento interesa conocer la mayor informacin posible para informar a los padres sobre la salud de su hijo, pero sin interferir con su normal adaptacin. i) Estimacin de la EG y clasificacin del RN Si por la FUR el RN es de trmino y su aspecto es acorde con este dato no se requiere mayor descripcin, pero si muestra elementos de inmadurez o malnutricin, o cuando el dato de FUR es incierto, se debe recurrir a la estimacin clnica de la EG.

Los datos de somatometra y EG sern registrados en una grafica peso/ EG, para clasificar al RN en pequeo, adecuado o grande para su EG. A partir de la HCPS, del examen y clasificacin del RN puede obtenerse una precisa catalogacin del riesgo inmediato lo que permitir anticipar los daos y establecer las pautas para los futuros cuidados de cada bebe. k) Aseo personal y vestimenta El bao debe diferirse hasta luego se 6-8 horas de nacido (hasta que el neonato haya culminado satisfactoriamente su periodo de adaptacin). Hasta entonces, bastara con un secado riguroso para luego ponerle vestimenta apropiada segn la estacin: Se buscara en la piel signos de traumatismos que puedan servir de puerta de entrada a infecciones. Para retirar la sangre y el meconio de la cabeza, cara y regin perianal se usaran torundas de algodn humedecidas en agua corriente (no usar gasas ya que son muy irritantes) A menos que el cuerpo del nio este muy contaminado no hay razn para baarlo, tampoco hay razn para retirar la vernix caseoso, ya que no est demostrado que sea perjudicial dejarlo si no que, por el contrario, hay evidencias de sus propiedades protectoras En el RN el vermix se elimina espontneamente en 2 o 3 das; durante este proceso, gran cantidad se adherir a las ropas que deben ser cambiadas totalmente cada da. l) Identificacin del RN En la sala de partos, mediante pelmatoscopia del pie derecho del RN e ndice derecho de la madre por el personal de obstetricia En la unidad de reanimacin, mediante brazaletes plsticos de identificacin, colocados en la mueca o tobillo del RN, por el personal de enfermera. En ellos se conseguirn los nombres y apellidos de la madre, sexo del RN, peso, fecha y hora de nacimiento y tipo de parto En la historia clnica, los mismos datos.

6. ATENCION EN LA UNIDAD DE CUIDADOS TRANSCIONALES Normalmente, la permanencia del RN en la sala de reanimacin no excede los 1015min. Luego el bebe debe ser trasladado a una sala de cuidados transicionales, o

llevado junto a su madre a la sala de habitacin conjunta, donde permanecer en observacin constante hasta que culmine con xito su periodo de adaptacin (6-8 hrs). Para favorecer la adaptacin trmica, se mantendr la temperatura ambiente de 24 a 26 C, mientras el RN es sometido a los siguientes cuidados: a) Asepsia Todo RN ser manejado con rigurosa asepsia: el LAVADO DE MANOS Y ANTEBRAZOS por parte del personal asistencial es OBLIGATORIO ANTES Y DESPUES de tocar a cada nio b) Posicin del RN Si el RN se encuentra en buen estado se coloca durante 4 a 8 hrs en ligera posicin de Trendelemburg en decbito lateral de modo que la cabeza este en un nivel por debajo de los pies. Esto facilita el drenaje de las vas respiratorias Se iniciara la posicin inversa cuando despus de un parto distcico exista la posibilidad de hemorragia intracraneana c) Controles de enfermera Las funciones vitales (T, FC, FR) tipo de respiracin, color, idoneidad de la circulacin perifrica, nivel de conciencia, tono y actividad se controlaran cada hora durante las 3 primeras y con la frecuencia que luego se estime necesaria en cada caso. Vigilancia del cordn: se observara si sangra o si presenta secreciones o enrojecimiento en su base. Funciones biolgicas: se registra la hora en que se produjo la primera miccin y defecacin, lo cual servir para confirmar que la permeabilidad de los conductos gastrointestinales y urinarios. Alimentacin: lactancia materna exclusiva a libre demanda

Del total de RN, el 90% expulsan meconio en las primeras 24 horas; la mayora de los dems lo hace en las primeras 36 horas. La miccin ocurre durante o despus del parto: el 90% de RN a trmino y pretrmino miccionan en 1-24 horas. Durante los primeros 2-3 das el contenido del colon es un meconio blando negruzco o marrn-verdoso, compuesto por clulas epiteliales descamadas del tubo digestivo,

moco, clulas epidmicas y lanugo que han sido degluidos junto con el L.A. su color caracterstico se debe a la presencia de pigmentos biliares. Despus del 3-4 da, debido a la alimentacin lctea, el meconio empieza a ser sustituido por deposiciones de transicin, an de color verde oscuro y que pueden contener cogulos de leche. La tpica deposicin lctea (heces homogneas amarillodoradas) recin aparecen luego el 4-5 da. 7. ATENCION EN LA SALA DE HABITACION CONJUNTA Se insistir en facilitar la interaccin madre-hijo lo ms temprano posible. La antigua prctica de confinar a los nios a salas de RN y solo entregrselos a la madre para su alimentacin y visitas es arcaica, ineficiente y cruel; compromete el xito de la lactancia y favorece la aparicin de epidemias e infecciones en dichas salas. La regla debe ser habitacin conjunta que consiste en mantener al RN en una cuna o canastilla junta a la cama de su madre el tiempo que sta desee, en el transcurso de las primeras 24 horas, orientado y estimulado a la madre a participar activamente en el cuidado de su hijo. Mientras permanezca en cualquiera de los ambientes del hospital, el RN recibir control mdico diario, y estar sujeto a control de enfermera estricto: Control de funciones vitales: cada 8 horas Control de funciones biolgicas: frecuencia de miccin y eliminacin de meconio. Observar las caractersticas de este. Vigilancia del estado general y signos de alarma. Control de peso diario. Limpieza del cordn: Se har con alcohol yodado o alcohol al 70% (la frecuencia depender de las micciones y defecaciones y de si stas han humedecido o ensuciado el rea del cordn). Evtese el uso de productos que coloreen la piel y puedan enmascarar el diagnstico precoz de onfalitis. Evtese tambin aplicar talco al cordn, lo cual se asocia con una mayor incidencia de gramuloma inguinal. Aseo diario: bao de esponja con agua tibia y jabn neutro o aceite para bebs, si hay riesgo de infeccin por Staphylococcus aureus se usar jabn de hexaclorofeno para el bao.

TEST DE APGAR El puntaje de Virginia Apgar permite una rpida valoracin del estado cardiorespiratorio y neurolgico al nacer, y de las respuestas a las medidas de reanimacin. Se evalan 5 signos, a cada uno de los cuales se la califica con puntajes de 0 a 2, de acuerdo con el siguiente cuadro: SIGNO FRECUENCIA CARDACA ESFUERZO RESPIRATORIO TONO MUSCULAR Flacidez Alguna flexin de extremidades IRRITABILIDAD REFLEJA COLOR Cianosis, palidez Cuerpo rosado, cianosis acra Completamente rosado Sin respuesta Muecas Estornudos o tos Buena calidad Ausente 0 Ausente 1 Menos de 100 latidos / min Lentos (irregulares) 2 Ms de 100 latidos / min Llanto fuerte

El puntaje de Apgar debe registrarse al minuto de nacido y a los 5 minutos. Si a los 5 minutos es inferior a 7 debe reevaluarse cada 5 minutos hasta que en dos medidas sucesivas sea de 8 o ms. Interpretacin: El Apgar al minuto se utiliza como ndice de Asfixia Neonatal: Puntaje de 7 a 10 : Normal Puntaje de 4 a 6 : Asfixia Moderada Puntaje de 0 a 3 : Asfixia Severa

Un Apgar al minuto de 10 indica un RN en las mejores condiciones posibles, aunque es muy in frecuente porque la mayora de los RN presenta cierto grado de cianosis distal (acrocianosis o cianosis acra). El Apgar al minuto se correlaciona con el PH de la sangre del cordn umbilical. Se ha demostradoque los RN cuya puntuacin es de 0 a 3 presentan un PH ms bajo, una mayor PCO2 y un menor exceso de base que los RN cuya puntuacin es mayor de 7.

El Apgar a los 5 minutos y los posteriores indican la eficacia de las maniobras de reanimacin, y en parte sirven para establecer el pronstico de morbilidad neonatal. En trminos generales, se considera que la mortalidad de los RN con Apgar de 7 a 10 puntos es de un 5%, de 4 a 6 puntos es de un 10% y de 0 a 3 es de un 20%. Sin embargo, cabe recalcar que estas cifras son solo referenciales, pues obviamente varan de acuerdo a lo sofisticado de los equipos de reanimacin de que se disponga. Antiguamente, el puntaje de Apgar al minuto era utilizado como gua para orientar las medidas de reanimacin del RN, pero, en la actualidad, la reanimacin se realiza segn la condicin desde que nace, ya que en los casos de depresin neonatal asfctica o farmacolgica, la obtencin del Apgar al minuto no es de valor prctico, pues puede inducir a demorar una intervencin activa de reanimacin. En estos casos, el Apgar al minuto puede reconstruirse retrospectivamente, a los efectos de brindar, junto a los puntajes sucesivos, informacin acerca de la eficacia de la reanimacin y del pronstico neonatal.