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INCORPORACION DE LOS ELEMENTOS INTERCULTURALES EN EL SERVICIO DE MEDICINA

OBJETIVOS APLICAR METODOLOGIAS PARA FORTALECER LA PARTCIIPACION COMUNITARIA PROMOVER LA EQUIDAD DE GENERO Y SALUD REPRODUCTIVA RECONOCER Y FAVORECECR EL DESARROLLO DE LA MEDICINA TRADICIONAL

El Per alberga muchas culturas que guardan entre s relaciones muy diversas, a menudo conflictivas, pero que en ocasiones tambin revelan puntos de convergencia y aprendizajes recprocos. El Estado nacional se define a s mismo como democrtico y representativo de esa pluralidad de culturas, pero con un sello propio que expresa pautas y valores hegemnicos sobre otras culturas escasamente reconocidas en l. Estas tensiones responden a relaciones de poder y asimetras sociales y econmicas. Es as como los grupos mejor posicionados respecto del aparato estatal logran propagar sus valores y modos de vida a la sociedad en su conjunto, en particular, a la forma de gobierno, el sistema educativo, la lengua, la administracin de justicia, y las prcticas mdicas. Puede ocurrir, sin embargo, que algunos elementos de las culturas no hegemnicas lleguen a formar parte de la comunidad nacional ms amplia, que ciertos sectores sociales incorporen recursos culturales de otros, o que haya grupos que se resistan a adoptar nuevas ideas o prcticas. Si bien predomina en el pas una matriz cultural hispano-occidental en la mayor parte del territorio, existen grupos que mantienen formas de vida y visiones del mundo particulares y diferentes. Estas diferencias se ponen de manifiesto tambin en el conjunto de prcticas y conocimientos relacionados con la salud, la enfermedad y el bienestar fsico y emocional. Se observan as tensiones culturales entre la "medicina moderna" occidental y la medicina indgena. Cmo abordar estas cuestiones? Es posible conciliar estas prcticas? Lo que suele ocurrir es que se acepta sin ms la imposicin de la medicina occidental, dejando de lado las prcticas alternativas. Se pierde entonces parte del conocimiento y las tradiciones acumulados durante miles de aos. No obstante, junto al creciente reconocimiento de la diversidad de culturas y de los derechos sociales y culturales de los pueblos indgenas, han surgido en los ltimos tiempos propuestas de polticas pblicas y se han establecido organismos estatales orientados a efectivizar en la prctica el ejercicio de tales derechos. En el Ministerio de Salud del Per ya existen instancias encargadas de las polticas y programas de salud de los indgenas, algunas de las cuales han intervenido en la incorporacin de la atencin del parto en posicin vertical "con adecuacin cultural". En este trabajo se revisan los antecedentes, las polticas y las normas relativos a la institucionalizacin del parto vertical en el pas. Se han consultado para ello fuentes oficiales, informes de organismos internacionales y otros documentos, con una perspectiva crtica y teegn datos oficiales, existen en el Per alrededor de 72 grupos tnicos (65 en la Amazona, y los siete restantes principalmente en la regin andina), clasificados en 14 familias etnolingsticas; en su mayora, esos grupos estn organizados como comunidades

campesinas (5 069 en el rea andina) y comunidades nativas (961 en la Amazona)1,2. Hay tambin unos pocos pueblos indgenas que los organismos oficiales consideran en situacin de "aislamiento voluntario" o de "contacto inicial". Desde luego, las fronteras entre las culturas son siempre porosas y dinmicas, por lo que muchas veces resulta difcil determinar quin es indgena y quin no lo es (El Convenio 169 de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) define pueblos indgenas como: "[. . .] los pueblos en pases independientes, considerados indgenas por el hecho de descender de poblaciones que habitaban en el pas o en una regin geogrfica a la que pertenece el pas en la poca de la conquista o la colonizacin o del establecimiento de las actuales fronteras estatales y que, cualquiera que sea su situacin jurdica, conservan todas sus propias instituciones sociales, econmicas, culturaEl Per es uno de los pases de las Amricas con ms proporcin de poblacin indgena y mayor diversidad tnica. A pesar de que los conocimientos colectivos de los pueblos indgenas expresan gran parte de la riqueza del patrimonio cultural del Per, sus comunidades se encuentran en situacin desventajosa en relacin con los mestizos y con otros grupos ms ligados a la cultura dominante. Las profundas desigualdades e inequidades polticas y econmicas se manifiestan con particular dureza en aspectos como la situacin de salud y las dems condiciones de vida y bienestar. Los objetivos nacionales de desarrollo y las estrategias de reduccin de la pobreza no tienen en cuenta en la prctica la identidad, la cultura y la cosmovisin de los pueblos indgenas, su derecho a la autodeterminacin y a controlar sus territorios y recursos, ni tampoco una concepcin integral de la salud. La incidencia de la pobreza es desproporcionadamente mayor entre los grupos indgenas en comparacin con los no indgenas, y va acompaada de otros factores adversos, como la discriminacin, el analfabetismo, la falta de acceso a los servicios sociales, las violaciones de derechos, los conflictos armados, el narcotrfico y el deterioro ambiental(los ODM constituyen un plan acordado entre los lderes de 189 estados (2000), que establece metas y plazos para combatir la pobreza, el hambre, las enfermedades, el analfabetismo, la degradacin del medio ambiente y la discriminacin contra la mujer, en consonancia con los principios de los derechos humanos, el gobierno responsable y la democracia). les y polticas, o parte de ellas"). Se estima que la poblacin indgena en el Per representa alrededor de 40% del total aproximado de 28 millones de habitantes (segn datos de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), en 1993 esa proporcin era de 47%). niendo en cuenta conceptos y enfoques sobreLa poblacin indgena presenta tasas muy elevadas de mortalidad materna e infantil, malnutricin y enfermedades infecciosas. Adems, con el aumento de la migracin indgena a las ciudades, nuevos factores pueden agravar sus condiciones de salud. Aunque los ndices de morbilidad y el perfil epidemiolgico de los aborgenes sean similares a los de otros grupos desfavorecidos, su situacin desventajosa se ve exacerbada a causa de los prejuicios y la discriminacin de origen tnico ejercida muchas veces por el propio personal de salud. La prestacin de servicios de salud de baja calidad afecta tambin a otros sectores de la poblacin nacional, pero alcanza los peores niveles en las zonas habitadas por los pueblos indgenas. El personal de salud posee en general una limitada competencia en materia intercultural, y es difcil retenerlo en las zonas rurales. Por otra parte, aunque la asistencia sanitaria suele ser gratuita para las comunidades campesinas y nativas, las barreras geogrficas dificultan el acceso a los servicios, cuyos costos incluyen, en un anlisis riguroso, gastos de transporte, alimentos, alojamiento y medicamentos, as como desamparo familiar y prdida de das laborables. A ello se aaden deficiencias en el suministro de medicamentos y en el equipamiento, sobre todo Las barreras culturales plantean un reto mucho ms complejo,

pues persiste una escasa comprensin de los conocimientos y las prcticas de salud tradicionales, si bien se han logrado algunos avances espordicos. El sesgo a favor de las intervenciones de salud occidentales suele resultar ofensivo o impropio para quienes recurren habitualmente a la medicina tradicional. Las dificultades del sistema de salud para encontrar profesionales que hablen lenguas indgenas complican an ms la situacin. Las barreras comunicacionales entre los prestadores de asistencia sanitaria y la poblacin indgena limitan el acceso a una atencin de calidad. Por otro lado, el temor y la desconfianza hacia los trabajadores de salud, causados muchas veces por prejuicios, discriminacin o desencuentros culturales, impiden a menudo que los indgenas busquen en el sistema de salud la atencin que necesitan. Por ejemplo, un informe reciente4 sobre la salud de los pueblos indgenas en el Per revela un escenario de carencias crnicas en el financiamiento de los programas y servicios de salud, a lo que se suma la poca o nula capacitacin del personal en aspectos relacionados con las culturas locales, y el hecho de que los mdicos destacados en zonas rurales, sin incentivos y frente a duras condiciones de trabajo, desean abandonarlas lo antes posible.en las zonas de ms difcil acceso. el proyecto de interculturalidad. Como podemos apreciar, las propuestas programticas y de poltica, as como las evaluaciones y diagnsticos realizados por organismos internacionales como la OPS, abordan aspectos clave de los problemas de salud que afectan a los pueblos indgenas de las Amricas. La situacin desventajosa en que se encuentran muchos de ellos tiene hondas races en procesos histricos de larga data, pero no fue sino hasta hace unos 20 25 aos que los organismos multilaterales del sistema interamericano y de las Naciones Unidas comenzaron a abordar en profundidad esa cuestin. La preocupacin relativamente reciente por la salud de los pueblos indgenas en esos mbitos no puede entenderse si no se toman en cuenta las profundas transformaciones de las estructuras socioeconmicas como consecuencia del proceso de globalizacin, que han ido acompaadas de dinmicas polticas y culturales especficas y han repercutido en los niveles locales de organizacin sociocultural. Esas transformaciones tambin guardan relacin con el surgimiento o la presencia creciente de nuevos movimientos sociales que se articulan y cobran fuerza reivindicando demandas basadas en consideraciones culturales, de etnia, gnero y orientacin sexual, entre otras. En el plano de los debates sobre polticas pblicas vemos tambin que se estn modificando las propias concepciones sobre el desarrollo. En los aos noventa, estos enfoques, que durante mucho tiempo se haban guiado por criterios puramente economicistas, fueron dando cabida a nuevas perspectivas enraizadas, por una parte, en lo que algunos han denominado "el giro participativo", a partir del cual se valoriza la accin de los actores sociales y su conocimiento local, y, por otra parte, en las crticas a los paradigmas que dejaban de lado la cultura como factor del desarrollo. Tales crticas configuraron un ambiente propicio para lo que se denomin "el giro cultural", en el que se trasladaba la cultura de la periferia al centro, y ello permiti incorporar prcticas, significados y discursos interculturales en los anlisis, proyectos y polticas sociales y econmicas de los pases occidentales12. En este escenario, la emergencia de movimientos tnicos, y su fortalecimiento en el contexto de las luchas y reivindicaciones que llevaron adelante en defensa de sus derechos ciudadanos, sociales y econmicos, con nfasis en el respeto a sus culturas, habra impulsado a organismos como la OPS/OMS a recoger algunas de las preocupaciones de los pueblos indgenas, en este caso las relacionadas con la salud pblica. Cabe sealar, sin embargo, que las demandas indgenas suelen suscitar resistencias en los sistemas poltico-

institucionales de los pases, y, por otro lado, a los pueblos originarios les cuesta obtener el apoyo de las lites y de buena parte de la poblacin general, ms cercanas ambas a la cultura occidental predominante, de modo que sus exigencias han tenido un avance ms bien lento en el interior de los pases. Algo distinto sucedi cuando esas demandas llegaron a los organismos de las Naciones Unidas, que paulatinamente las fueron tomando en consideracin, discutiendo, y en alguna medida aceptando. Creemos que esto se debi a que esos organismos, sobre todo la OPS para el caso que nos ocupa, mantienen orientaciones sustentadas ms en lo tcnico que en lo poltico. En las discusiones sobre temas de salud, que muchas veces se resuelven en el mbito acadmico, no siempre se manifiestan las fricciones que surgen cuando se tratan asuntos polticos, econmicos, limtrofes o de seguridad. Cultura y diversidad cultural en salud El concepto de cultura aplicado al campo de la salud constituye el eje neurlgico en el anlisis de los factores sociales involucrados en cualquier proceso de salud y enfermedad. A travs del reconocimiento de las diferencias y similitudes culturales entre usuarios y proveedores es posible comprender, por ejemplo, el nivel y carcter de las expectativas que cada cual tiene del proceso, las percepciones de salud y enfermedad representadas en la interaccin mdico-paciente, los patrones con que se evala la calidad y resultado de la accin teraputica, y el despliegue de diversas conductas frente a la enfermedad. Desde la antropologa, cultura se define como un complejo y dinmico conjunto de creencias, conocimientos, valores y conductas aprendidas y transmitidas entre las personas a travs del lenguaje y su vida en sociedad. La cultura se entiende como una entidad dinmica que se adquiere, transforma y reproduce a travs de un continuo proceso de aprendizaje y socializacin1. En el concepto de cultura convergen dos grandes dimensiones: una correspondiente a la ideacional o cognitiva que sintetiza el mundo simblico de las personas, sus pensamientos, conocimientos y creencias adquiridas a travs del aprendizaje, lo que podra llamarse el mundo de la conceptualizacin o de lo abstracto; y una dimensin material, que corresponde a cmo lo simblico se manifiesta en conductas, prcticas, artefactos culturales y normas de relacin social entre las personas2,3. En el contexto de salud, estas dos dimensiones de la cultura, la cognitiva y material se articulan en un modelo mdico que otorga consistencia a cmo pacientes y profesionales se explican el fenmeno de salud y enfermedad, y a las prcticas o procedimientos con que se enfrentan los procesos de recuperacin y mantencin de la salud. Normalmente los elementos cognitivos y prcticos difieren entre profesionales y pacientes producto de las diversas historias sociales y culturales de cada uno, del contexto en que ocurre el proceso de socializacin de la cultura mdica y del contenido propio de la cultura. Las diferencias culturales entre pacientes y profesionales se observan tambin al interior de los grupos, lo cual refleja el carcter dinmico de la cultura. Como toda construccin humana los componentes cognitivos y materiales se transforman en la medida que el grupo social experimenta nuevos desafos y problemas. Por ejemplo, tanto la biomedicina como

las culturas mdicas tradicionales experimentan transformaciones en sus modelos explicativos de enfermedad, incorporan nuevas tecnologas al proceso teraputico y recrean roles profesionales, tcnicos o empricos para abordar aspectos especficos de salud de los usuarios. Sistemas mdicos como sistemas culturales La enfermedad, sufrimiento y muerte, as como la motivacin por conservar la salud, son considerados hechos biolgicos y sociales universales. Todos los grupos humanos han desarrollado estrategias para enfrentar y prevenir las enfermedades a travs de un sistema mdico que proporciona las acciones necesarias para recuperar la salud, procurar el bienestar del hombre y, al mismo tiempo, otorgar una explicacin consistente al fenmeno de la enfermedad. Desde la antropologa sociocultural un sistema mdico se concibe como un conjunto ms o menos organizado, coherente y estratificado de agentes teraputicos, modelos explicativos de salud-enfermedad, prcticas y tecnologas al servicio de la salud individual y colectiva. La forma en que estos elementos se organizan internamente, otorgando coherencia al sistema depende del modelo sociocultural en que se desarrolla la medicina. En consecuencia las medicinas son construcciones culturales que responden a necesidades de un entorno social especfico y en los cuales es posible distinguir una dimensin conceptual y otra conductual. La dimensin conceptual de los sistemas mdicos est determinada directamente por la cultura de los pacientes y profesionales. Analticamente corresponde a los modelos que explican y fundamentan la enfermedad. O'Connor (1995; 1-34), sugiere que esta dimensin est compuesta por dos elementos estructurales: axiomas y mecanismos de validacin*. Todos los sistemas mdicos presentan axiomas o principios basados en el modelo epistemolgico que sustenta la prctica mdica y distinguen medios para validarse y legitimarse a s mismos. En la biomedicina por ejemplo, los experimentos cientficos, las pruebas clnicas y textos, constituyen importantes fuentes de validacin del pensamiento cientfico; raramente un mdico aceptar como prueba de una diarrea la intervencin de un espritu maligno en las comidas. Sin embargo, otras culturas aceptarn como fuente de legitimacin los sueos de un chamn, signos en la naturaleza, apariciones, etc. La lgica que opera en la definicin de salud y enfermedad es la misma en ambos sistemas (una lgica que busca causas, alternativas y consecuencias), sin embargo difieren en las premisas culturales y pruebas de validacin; por ello distintas percepciones y observaciones del mismo fenmeno resultan en diferentes explicaciones de la enfermedad. La credibilidad que los pacientes asignan a las fuentes de validacin es la que permite, en ltimo trmino, aceptar o no las explicaciones acerca de las causas de sus enfermedades, y la adherencia a los tratamientos. Por lo tanto, el xito en el proceso teraputico depende en gran medida de la conjuncin de explicaciones entre mdicos y pacientes. En la dimensin conductual de los sistemas de salud podemos distinguir, entre otros, aquellos procedimientos, acciones y agentes que utiliza un sistema mdico para obtener un cierto resultado con los pacientes, el que ha sido denominado Proceso Teraputico4-6. Este implica: quin (machi, mdico, meica, santiguadora, etc.), hace qu (ciruga, ritual, purgas,

oraciones, etc.), a quin (individuo o comunidad) y con respecto a qu dimensin de la enfermedad (fsica, social, mental, espiritual, etc.). Un proceso teraputico exitoso supone la eliminacin de la condicin subjetiva de enfermedad y consecuentemente la finalizacin del rol de enfermo7. Interculturalidad como proceso de acercamiento entre sistemas mdicos En general, todos los procesos de interaccin social y cultural que involucren la existencia de diferentes y, a veces, antagnicos sistemas de creencias estn sujetos a importantes fricciones. Sin embargo, los conflictos entre diferentes sistemas mdicos no emergen slo de las diferencias en los modelos explicativos que los sustentan, sino tambin de la dominacin social de un modelo de salud sobre otro8,9. En este contexto la cultura biomdica expresada a travs del sistema mdico occidental, se ha establecido mundialmente como el modelo capaz de resolver si no todos, la mayora de los problemas de salud de la poblacin independientemente de los contextos sociales y culturales en que se desarrolle la enfermedad. No obstante, la experiencia de proyectos en salud internacional, muchos de ellos patrocinados por organismos como la OPS y OMS, y dirigidos hacia los sectores ms pobres de la humanidad, dan cuenta de importantes dificultades que se enfrentan al no considerar la cultura de los usuarios en el proceso de atencin de salud. Situaciones como rechazo y falta de adhesin a las prcticas mdicas occidentales, conflictos de poder entre agentes tradicionales y mdicos, desarticulacin de la estructura social de la comunidad, son elementos frecuentemente descritos en la literatura de salud internacional, especialmente en pases con altos ndices de poblacin indgena. As, las variables tnico culturales y el respeto a la diversidad en la implementacin de polticas sociales estn pesando fuertemente en las propuestas de desarrollo de los pases emergentes. En este contexto, el desafo para el sector salud en las prximas dcadas ser crear modelos de salud que respondan a las expectativas materiales y culturales del usuario, en un proceso de dilogo e intercambio cultural entre medicinas. En consecuencia, la bsqueda de estrategias que articulen e integren distintos enfoques de salud, es parte del escenario que hoy se nos presenta en el pas en el sector salud, proceso que prximamente debutar con la generacin de una poltica de salud intercultural, que transformar cualitativamente nuestro sistema hacindolo ms flexible y permeable a la realidad cultural del usuario. Estrategias de salud intercultural Una poltica o enfoque intercultural en salud tiene al menos dos niveles de expresin: uno el de las acciones y actividades que materializan la interaccin entre medicinas, y otro el de la cultura que sustenta los modelos mdicos en interaccin. Este ltimo, el ms complejo de desarrollar implica trascender desde la accin mdica concreta hacia la implementacin de un modelo pluricultural de salud y sociedad. Es un proceso que requiere transformaciones estructurales de largo plazo y responsabilidades que sobrepasan a los actores del sistema de salud, pues son las estructuras del Estado en conjunto con las sociedades indgenas quienes deben establecer las bases para un proyecto multicultural de sociedad.

A nivel de las acciones en salud, las estrategias de comunicacin intercultural aparecen como factores que disminuyen las barreras sociales y culturales entre equipos de salud y usuarios. El mejorar los procesos de comunicacin y dilogo, promueve una mayor comprensin de las expectativas de ambos actores y a la vez mejora el nivel de satisfaccin de los usuarios con el sistema de salud biomdico. Al respecto, Berlin y Fowkes10 sealan que el xito de la comunicacin intercultural puede ser logrado a travs de un proceso compuesto de cinco elementos: "escuchar, explicar, reconocer, recomendar y negociar". Los autores reconocen que aunque el lenguaje puede ser una gran barrera en la comunicacin en sus aspectos gramaticales, simblicos y semnticos, l no constituye un obstculo infranqueable en la relacin profesional-paciente, si los profesionales estn abiertos al dilogo y conocen en parte la cultura mdica de sus pacientes, como por ejemplo, las denominaciones de enfermedad, la relacin entre hbitos y cultura, la dimensin corporal del sufrimiento y la utilizacin de herbolaria tradicional, entre otras. Una segunda estrategia de salud intercultural se refiere al desarrollo de procesos de validacin y negociacin cultural entre pacientes y profesionales. La validacin cultural consiste en aceptar la legitimidad del modelo de salud y enfermedad del paciente considerando el contexto cultural en que este modelo emerge. En otras palabras las acciones de los pacientes frente a su enfermedad son la mayora de las veces congruentes con las explicaciones aprendidas en su grupo social y cultural. La validacin cultural no significa que el profesional comparta el mundo simblico del paciente, sino que comprenda, respete e incluso integre algunos elementos culturales que considere relevantes para el proceso de recuperacin del enfermo. La negociacin cultural se manifiesta cuando las creencias culturales y las expectativas de los pacientes se contraponen a las del profesional de salud interfiriendo en la confianza y adherencia al proceso teraputico. La investigacin mdico etnogrfica da cuenta, por ejemplo, de la escasa adherencia a tratamientos farmacolgicos cuando son considerados nocivos por el paciente o en oposicin a su marco de creencias11,12. El rechazo cultural hacia el procedimiento de donacin de rganos y trasplantes documentado en Chile entre poblacin mapuche, es otro ejemplo de cmo la cosmovisin sobre la vida y la muerte interfiere en una determinacin mdica tan importante como preservar la vida a travs de una intervencin quirrgica13. Situaciones de esta ndole son ampliamente documentadas en la literatura mdico antropolgica y demuestran que en la relacin mdico-paciente existe la probabilidad de antagonismos entre los marcos conceptuales y valricos de ambos actores del proceso teraputico. En estos casos, el proceso de negociacin cultural identifica las reas de conflicto y acuerdo, localiza ncleos de significacin entre ambas culturas que puedan implicar puntos de consenso y culmina con un acuerdo de cambio y cooperacin entre pacientes y mdicos. Al respecto Kleinman7 sostiene que la nica forma de lograr un acto teraputico eficaz es a travs del compromiso entre el enfermo y el profesional, el que se logra slo si la propuesta de recuperacin se inserta en la vida simblica y cultural del enfermo, y si la intervencin es aceptable, significativa y satisfactoria tanto para mdicos como pacientes. Conclusiones

El desarrollo de una poltica de salud intercultural es un tema reciente en el quehacer nacional. Por lo tanto, el diseo de estrategias que faciliten el mayor dilogo y comunicacin entre modelos mdicos se encuentra abierto a la creatividad de quienes van a ejecutar las acciones en salud intercultural. No obstante, la experiencia internacional ha demostrado la existencia de principios conceptuales que sustentan el desarrollo de modelos pluriculturales en salud. Entre estos se encuentra el de reconocer a los sistemas mdicos como complejos modelos de pensamiento y conducta, los cuales constituyen respuestas culturales al fenmeno universal de la enfermedad. Un segundo principio presentado en este artculo, es el de mejorar los procesos de comunicacin entre pacientes y profesionales, fenmeno que no slo involucra al lenguaje como acto comunicativo sino tambin al conocimiento de los protocolos de relacin cultural y social de los pacientes. En un contexto de salud intercultural, ambos ejes conceptuales, no debieran parecer ajenos o extraos a la prctica mdica, ni tampoco implicar una carga para el profesional de salud dado que se fundamentan en los actuales principios de biotica mdica expresado en el respeto a la autonoma de los pacientes y a su derecho a decidir libre e informadamente en el marco de la cultura propia.
RECURSOS HERBOLARIOS Por la gran variedad de regiones ecolgicas, compleja topografa, diversidad de suelos, climas y heterogeneidad geogrfica que permite una gran riqueza biolgica, despus de la India, China e Indonesia, Mxico ocupa el cuarto lugar mundial en cuanto a la biodiversidad de especies vegetales y ello se refleja en la utilizacin de las plantas medicinales en los hogares mexicanos. Por supuesto, los curanderos tienen en la herbolaria medicinal un relevante recurso tRECURSOS SIMBLICOS Si bien las plantas medicinales ocupan un espacio muy amplio y valioso de los recursos de la medicina tradicional mexicana, sta no se reduce a la herbolaria. Tambin deben considerarse los recursos animales (ya sean empleados directamente o a travs de productos secundarios como los huevos de gallina, la miel o la leche) y todos aquellos importantsimos recursos no materiales que se emplean para lograr la curacin del enfermo y aliviar sus malestares: las palabras, las actitudes y movimientos estereotipados del curandero.eraputico.

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