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RESUMEN Puesto que la edentacin constituye una patologa compleja, en el tratamiento de un paciente totalmente desdentado es un error considerar como

objetivo final la construccin de una prtesis completa. La prtesis debe ser entendida como un medio para lograr el objetivo real, que es rehabilitar el complejo estomatogntico de un paciente individual. Para que la prtesis completa permita la recuperacin de la esttica dentofacial, y de funciones tan importantes como la masticacin, la deglucin y la fonacin, deben tenerse en cuenta una serie de principios que guen y justifiquen el diseo ms apropiado en cada caso para optimizar la retencin, soporte y estabilidad de dicha prtesis y en definitiva su funcionamiento biomecnico, del que depender, en buena medida, el xito y durabilidad de nuestro tratamiento. PALABRAS CLAVE Prtesis completa. Retencin. Adhesin. Soporte. Estabilidad. INTRODUCCIN El paciente totalmente edntulo debe ser considerado como un enfermo en el ms estricto sentido de la palabra. La edentacin constituye una enfermedad lenta, progresiva y crnica que plantea una problemtica compleja, y deriva en una serie de alteraciones locales y generales, que van desde la prdida de la funcin masticatoria con el subsiguiente deterioro nutricional; las alteraciones en el habla y la afectacin de la esttica; hasta la modificacin de los hbitos de conducta y sus repercusiones psquicas en el mbito socio-laboral.

PRINCIPIOS BIOMECNICOS EN PRTESIS COMPLETA Existen distintos tipos de fuerzas que pueden actuar sobre las prtesis como consecuencia del desarrollo de las funciones orales de los pacientes. Las fuerzas de traccin son cargas verticales que actan en sentido opuesto al de insercin de las prtesis. Las fuerzas compresivas son cargas verticales que actan en el sentido de insercin de la prtesis. Las fuerzas horizontales son cargas latero-laterales, de flexin y rotacin. En la prctica, las fuerzas que actan sobre las prtesis son cargas complejas de cuya descomposicin vectorial se obtienen los componentes de fuerza anteriormente descritos. Las prtesis completas, gracias a su diseo, deben ser capaces de contrarrestar o anular todas las cargas que acten sobre ellas. Hoy se puede considerar que la biomecnica de las prtesis consiste en su funcionamiento basado en tres principios: retencin, soporte y estabilidad. La retencin es la propiedad que tienen las prtesis para que no se produzca su extrusin, y por tanto su desestabilizacin en el sentido vertical de insercin; es decir, es la capacidad de dichas prtesis de oponerse a las fuerzas de traccin. Es factible que los msculos de la cavidad bucal acten aumentando la retencin y con ello tambin la estabilidad de las prtesis. El buccinador, el orbicular de los labios y los msculos linguales son claves en este aspecto. A medida que cambian la forma y tamao de los tejidos de soporte prottico (o apoyo basal) se tornan ms importantes las fuerzas musculares fisiolgicas en la retencin de las prtesis. Adems, con

frecuencia las prtesis tienen un efecto psicolgico negativo sobre el paciente y los influjos nerviosos que se producen afectan a la secrecin salival y subsiguientemente tambin a la retencin. Eventualmente el paciente adquiere la habilidad de retener sus dentaduras mediante sus msculos bucales.

El soporte es la propiedad que tienen las prtesis para que no se produzca su impactacin sobre las estructuras de apoyo (fibromucosa y hueso subyacentes); es decir, es la capacidad de dichas prtesis de oponerse a las fuerzas de compresin. La zona de soporte protsico (o apoyo basal) se va reduciendo a medida que se reabsorbe el reborde residual. Cuando se emplean prtesis desajustadas durante largos periodos de tiempo, el borde residual puede reabsorberse gravemente. Si las crestas estn muy reabsorbidas, el rea que soporta la prtesis se reduce y la mucosa que la rodea disminuye el grosor y la elasticidad. La consecuencia es que el borde residual es incapaz de soportar adecuadamente la carga oclusal. Mediante un rebase a tiempo, puede conseguirse una mejora en el soporte, la estabilidad oclusal y la eficacia masticatoria. La estabilidad es la propiedad que tienen las prtesis para conservar su posicin de reposo o de volver a ella despus de haber realizado movimientos funcionales; es decir, es la capacidad de dichas prtesis de oponerse a las fuerzas horizontales de cizallamiento y rotacin. A veces el paciente se queja de que la prtesis superior tiende a aflojarse al sonrer o durante otras formas de expresin facial. Este problema surge cuando el frenillo vestibular lateral, que se desplaza hacia atrs durante la funcin, tropieza con un borde demasiado grueso de la prtesis superior en la zona de la escotadura vestibular. Adems, es conveniente que los ngulos distales de la base prottica sean finos para que el desplazamiento de la apfisis coronoides no interfiera con la estabilidad de la prtesis. Desde el punto de vista anatmico y debido al patrn de reabsorcin sea, ambos maxilares se separan progresivamente en la zona anterior; de modo que el maxilar superior se vuelve bucalmente cada vez ms pequeo. En prtesis completa la relacin intermaxilar es favorable para la disposicin normal de los molares cuando la lnea de unin entre la lnea media de la mandbula y la del maxilar superior forma un ngulo mayor de 80 respecto al plano oclusal. Un ngulo menor de 80 con relacin al plano de oclusin exige un montaje de dientes en mordida cruzada o en posicin de borde a borde; lo que origina problemas de espacio lingual o de estabilidad masticatoria de las prtesis (Figuras 14-16). Por otra parte, en contra de lo que se pensaba, se ha observado que la actividad de la lengua durante el habla parece contribuir ms a la estabilizacin de las prtesis que a su

desplazamiento, sabiendo que los movimientos verticales que acompaan a la fonacin son significativamente ms numerosos en sentido de insercin que en sentido opuesto o de desinsercin. En un dentado, el espacio neutro es aquel en el que estn situados los dientes y donde se neutralizan las fuerzas de la musculatura lingual y yugal. Puesto que en un edntulo, la lengua invade dicho espacio y la musculatura orbculo-buccinatoria se torna ms flcida, a la hora de seleccionar y montar los dientes deben tenerse en cuenta la magnitud y localizacin del espacio neutro, ya que es el lugar donde irn ubicados idealmente los dientes de las prtesis.

FACTORES PARA LOGRAR RETENCIN, SOPORTE Y ESTABILIDAD Los principales factores que permiten lograr retencin, soporte y estabilidad en una prtesis son la adhesin, la presin atmosfrica y la estabilidad oclusal. La adhesin es la fuerza de atraccin que mantiene unidas las molculas de distinta especie qumica. La accin de la adhesin en las prtesis completas viene dada por la atraccin de las molculas de la saliva y las del acrlico de las bases, y por la relacin entre la saliva y la fibromucosa subyacente. Esta fuerza de adhesin es la misma que se produce al interponer unas gotas de lquido entre dos cristales, de modo que la fuerza necesaria para separarlos ser mayor que si no existiera lquido interpuesto entre ellos. Los factores de los que depende la adhesin son:

1. la cantidad de superficie en contacto, Cuanto mayor sea la cantidad de superficie, mayor ser la adhesin, por lo que es evidente que en el maxilar superior resultar ms fcil lograr una mayor adhesin. La cresta alveolar ideal en cuanto a la adhesin estara compuesta por un hueso de buena calidad, resistente y apenas reabsorbido; recubierto uniformemente de mucosa sana y tirante, sin fosas, salientes ni cantos agudos. No existiran cicatrices, arrugas ni

hipertrofias hsticas que pudieran afectar negativamente a la colocacin de la prtesis. Por desgracia, estas condiciones ideales no son en absoluto frecuentes, especialmente en la mandbula 2. la correspondencia entre distintas superficies Del mismo modo, cuanto mejor sea la correspondencia de las superficies, mayor ser la adhesin. Por tanto, se buscar la mxima congruencia entre las bases de acrlico y la fibromucosa; lo que exige que las impresiones sean lo ms exactas posible (Figuras 17 y 18). Asimismo, ser necesario realizar rebases peridicos para adaptar la prtesis a los cambios que van experimentando los tejidos de soporte subyacentes 3. las caractersticas del menisco salival interpuesto. Entre las caractersticas del menisco salival que condicionan la adhesin, destacan la regularidad del menisco salival, la viscosidad y cantidad de la saliva y la capacidad de humectacin del material de la base prottica. Cuando una prtesis sufre pequeos desplazamientos, la cohesin (fuerza que une molculas semejantes) entre las molculas de la saliva permite que dicha prtesis recupere su posicin inicial. Por ello, es muy importante la regularidad del menisco salival, ya que si tuviese irregularidades no se producira una correcta movilidad de la prtesis (las prtesis no regresaran a su lugar tras pequeos desplazamientos), y disminuira la adhesin. La viscosidad de la saliva facilita la adhesin, mientras que la fluidez de la misma causa el efecto contrario. Sin embargo, es importante que la saliva tenga una cierta viscosidad, pero dentro de unos lmites; ya que una saliva demasiado espesa y viscosa la cual se compone de mucus espeso proveniente de las glndulas palatinas , es suficiente para desplazar la prtesis de su ubicacin correcta. La cantidad y consistencia de la saliva afectan a la estabilidad, retencin y confortabilidad de las prtesis. Mientras un exceso de saliva complicar la toma de impresiones y constituye una molestia para el paciente, la ausencia de saliva o xerostoma presenta inconvenientes ms graves. La humedad, como se ha visto, es necesaria para que acten los factores habituales de la retencin y si no hay saliva, la retencin de las prtesis se ve menoscabada. An ms, la ausencia salival a menudo produce la adhesin de mejillas y labios a la base prottica de un modo incmodo. El bienestar durante el uso de las prtesis depende en buena medida de la capacidad lubricante de la saliva y su rico contenido en factor de crecimiento epidrmico, que resulta esencial para la proteccin de la mucosa y la estimulacin de la cicatrizacin de las heridas. La sequedad de la mucosa oral compromete la retencin de las dentaduras y puede producir molestias en la mucosa o lceras en las zonas de apoyo de las prtesis. Por otra parte, la sensacin de quemazn, la alteracin de las percepciones gustativas, la halitosis y los problemas para la fonacin, la masticacin y la deglucin del bolo alimenticio anulan el placer de la comida. Un flujo salivar inadecuado, tanto cuantitativa como cualitativamente, constituye una causa frecuente de mala tolerancia tisular a las prtesis completas convencionales, ya que limita los movimientos labiales y linguales normales, dificultando la deglucin. Reduce la retencin y dificulta la adaptacin a las prtesis nuevas. Se ha observado que existe una estrecha correlacin entre la secrecin de las glndulas palatinas y la retencin y grado de aceptacin de las prtesis superiores, al mismo tiempo que tambin existe correlacin positiva entre la secrecin de las glndulas submaxilares y sublinguales y la retencin y comodidad de las prtesis inferiores. Finalmente, cuando la capacidad de humectacin de la base prottica es alta, la adhesin se ve favorecida, mientras que sucede lo contrario cuando es baja dicha humectabilidad. Esto resulta ventajoso para las prtesis completas, frecuentemente fabricadas de acrlico, cuya humectabilidad supera la de otros materiales como los metales.

la presin atmosfrica es otro de los agentes que contribuyen a la retencin, soporte y estabilidad de las prtesis completas. Siempre que una prtesis se encuentra en reposo, la presin interna (negativa) se iguala a la presin externa. La presin atmosfrica interviene nicamente cuando se generan fuerzas dislocantes que tienden a expulsar la prtesis, de forma que aparece una presin negativa entre la prtesis y la fibromucosa. La actuacin de la presin atmosfrica es relativamente elevada al ser resultado de la diferencia entre la presin externa e interna. Requiere que el sellado perifrico de las prtesis sea ptimo, de modo que no se introduzca nada de aire ante la presencia de fuerzas dislocantes para que pueda desarrollarse un efecto de ventosa. Esto no significa que haya que sobreextender las prtesis ms all de lo necesario, ya que si se hiciera, los tejidos blandos desplazaran la prtesis durante los movimientos funcionales. Adems, si la prtesis fuera excesivamente retentiva apareceran zonas de presin excesiva que generaran reabsorciones seas y lceras de decbito. Existe una zona conflictiva para el sellado perifrico, concretamente la zona posterior de la prtesis maxilar, que debido a los movimientos del paladar blando tiende a desinsertarse cuando entra aire por esa zona. Por tanto, el lmite de la prtesis debe situarse ligeramente posterior a la lnea de Postdam, de manera que los movimientos del paladar blando no influyan negativamente en su estabilidad. la disposicin de los dientes y el esquema oclusal son factores muy importantes para la estabilidad y el funcionamiento de una dentadura. En prtesis completa, la estabilidad oclusal se consigue mediante una oclusin balanceada bilateral, que constituye el modelo oclusal que ofrece las mejores condiciones de distribucin de la presin sobre las estructuras de soporte bajo una prtesis completa durante la masticacin de los alimentos. En una oclusin balanceada bilateral se cumplen las condiciones siguientes: los dientes estn montados en la prtesis en una posicin de relacin cntrica, de modo que se crea un THIOP (oclusin cntrica o situacin en la que coinciden la posicin dentaria de mxima intercuspidacin con la posicin condlea en eje de bisagra terminal); en lateralidad se registra el mximo nmero de contactos posibles tanto en el lado de trabajo como en el lado de no trabajo y en protrusin aparecen mltiples contactos, tanto en el grupo anterior como en el grupo posterior, de forma bilateral y simultnea.

Los principales problemas que sufren los pacientes portadores de prtesis completas no balanceadas son que las prtesis se les mueven cuando comen y que se introducen restos de comida bajo dichas prtesis. Del mismo modo, el hecho de que los pacientes se quejen de que las prtesis se aflojen tras un tiempo de permanencia en boca, es un signo que indica errores oclusales. Las prtesis pierden su posicin porque los contactos prematuros causan una movilidad continua de las bases sobre la superficie de asiento. Se ha observado que con una oclusin balanceada bilateral no se requiere una gran fuerza oclusal para triturar los alimentos relativamente duros, y que la tensin que reciben los tejidos de soporte es menor que con cualquier otro tipo de esquema oclusal. Para que el balanceado no se pierda cuando los alimentos se introducen en la boca, el paciente deber fragmentar los alimentos y masticar simultneamente por los dos lados de la boca. La falta de balanceado oclusal genera

que la prtesis se ladee sobre los tejidos de soporte, con lo que se interrumpen el sellado y la retencin. Con una oclusin balanceada bilateral, las fuerzas oclusales se transmiten a 90 del hueso subyacente consiguindose as un alto nivel de estabilidad incluso en crestas seas reabsorbidas. Junto a la oclusin balanceada, otro procedimiento que contribuye a la estabilidad oclusal en situaciones de carga, consiste en la limitacin del dimetro vestbulo-lingual de las piezas posteriores, de modo que la totalidad de la cara oclusal se proyecte sobre las partes planas de la cresta alveolar. Es lo que se denomina reduccin de la tabla oclusal

LIMITACIONES BIOMECNICAS DE LAS PRTESIS COMPLETAS La masticacin de los alimentos con prtesis totales ayuda al paciente edntulo a nutrirse adecuadamente. Sin embargo, an las prtesis totales construidas bajo las mejores condiciones slo poseen una eficacia masticatoria equivalente a una fraccin de la denticin natural. Se calcula que los dientes naturales transmiten cargas cuatro veces ms intensas en oclusin que las prtesis completas convencionales, de modo que un paciente portador de prtesis completas desarrolla fuerzas de aproximadamente 2,5 kg. Por otra parte, la imposibilidad de obtener una buena estabilidad y retencin en pacientes con una gran reabsorcin de sus rebordes alveolares dificulta que estas prtesis puedan cumplir su misin rehabilitadora de las funciones orales con eficacia. Como consecuencia de la prdida dentaria desaparece la propiocepcin del ligamento periodontal, de modo que a pesar de la existencia de mecanorreceptores en la mucosa oral, la sensibilidad deja de ser tan fina ante las fuerzas excesivas y aumenta el riesgo de fractura de estas prtesis, confeccionadas en acrlico, cuya resistencia es limitada y muy inferior a la de los metales. Los procesos de reabsorcin continuos en las crestas, consecuencia directa de la prdida dentaria, producen, incluso despus del tratamiento protsico, una disminucin constante de la dimensin vertical con reduccin de la altura facial. Dicha prdida de altura provoca una anterorrotacin de la mandbula, lo que hace que los contactos anteriores de la prtesis sean cada vez ms fuertes, y que aparezcan contactos primarios en la zona molar como consecuencia del patrn caracterstico de reabsorcin de la cresta. Esto justifica la necesidad de revisiones y reajustes peridicos del soporte y la oclusin de estas prtesis.

DISCUSIN La instauracin de una prtesis completa en boca exige al paciente edntulo un esfuerzo de adaptacin que ser tanto mayor cuanto peor diseada est la prtesis. En general, la mayor parte de los fracasos en los tratamientos prostodncicos, son consecuencia de una mala planificacin, por lo que deber realizarse un diseo cuidadoso de las prtesis en cada caso para optimizar los resultados teraputicos. El diseo de una prtesis deber ir dirigido a minimizar los factores que comprometan la retencin, estabilidad y soporte adecuados para un correcto funcionamiento biomecnico de la rehabilitacin durante el desarrollo de las funciones orales. De ah la importancia de conocer las estructuras anatmicas bucofaciales, las fuerzas que actuarn sobre las prtesis, y la forma de aprovechar o evitar elementos favorecedores o comprometedores del buen funcionamiento de las restauraciones. Por todo ello, la sistematizacin en la prctica clnica, no debe hacernos olvidar los principios bsicos que deben guiar el diseo de una prtesis para controlar y manejar a nuestro favor los factores biomecnicos de los que depender en buena medida el xito, confort y durabilidad de nuestros tratamientos.