ARTRITIS REUMATOIDE

Definicin La artritis reumatoide es un trastorno inflamatorio crnico, sistmico, de etiologa desconocida que se caracteriza por afectar predominante las articulaciones diartrodiales. El sitio primario de afeccin es en la membrana sinovial, la cual se inflama, prolifera, y forma el Pannus el cual invade el cartlago, el hueso, ligamentos y tendones. Comnmente, el factor reumatoide es positivo y se acompaa de manifestaciones extraarticulares, aunque la artritis es la principal manifestacin. Se denomina artritis reumatoide del adulto cuando la artritis ocurre despus de los 16 aos de edad. Epidemiologa: Es una enfermedad de distribucin mundial, que afecta a todas las razas; tiene una prevalencia de 1-2% de la poblacin general adulta. Su pico de mxima incidencia es entre los 35-45 aos de edad y afecta a las mujeres mas frecuentemente 3:1. Etiopatogenia: La etiologa es desconocida; sin embargo, probablemente se deba a una mezcla de factores genticos, hormonales y ambientales. Se ha visto una asociacin con el HLA DR4 y HLA DR1. Entre los factores ambientales se incluyen agentes infecciosos como micoplasma, retrovirus, parvovirus, virus de Epstein-Barr entre otros. El resultado es que a travs de la intervencin de factores humorales y celulares, particularmente linfocitos T CD4, se inicia un proceso en el cual las molculas mediadoras de la inflamacin como prostaglandinas, tromboxanos, citocinas, factores de crecimiento, molculas de adhesin y metaloproteasas, atraen y activan clulas de la sangre perifrica, produciendo proliferacin y activacin de los sinoviocitos, invadiendo y destruyendo el cartlago articular, el hueso subcondral, tendones y ligamentos. CUADRO CLINICO: El comienzo de la enfermedad usualmente es insidioso en el transcurso de das o semanas, con fatiga, malestar general, artralgias y mialgias difusas e incluso puede haber fiebre de bajo grado antes de la aparicin de la artritis franca. La rigidez matutina en manos es un dato frecuente y tpico y usualmente sin tratamiento es mayor de 1 hora. Cuando aparece la artritis con todos los signos de inflamacin articular, es decir dolor, derrame articular, aumento de temperatura local y limitacin funcional, las reas mas afectadas son las manos, siendo las articulaciones metacarpofalngicas y las muecas las mas frecuentemente afectadas en forma bilateral y tpicamente simtrica. Todas las articulaciones que tengan membrana sinovial pueden ser afectadas, pero las grandes articulaciones habitualmente se afectan despus de las pequeas articulaciones. La artritis

tiende a ser aditiva, esto es que al inicio puede haber solo unas pocas articulaciones afectadas y posteriormente progresar a forma poliarticular en el transcurso de pocas semanas o meses. A la exploracin fsica, apreciaremos el aumento de volumen en las articulaciones IFP, MCF y muecas, adems notaremos que la fuerza de prensin de sus manos esta muy disminuida, y en los casos ms crnicos observaremos atrofia de los msculos interseos del dorso de la mano, con deformidades tales como desviacin cubital de las manos por subluxacin de las articulaciones MCFs , tambin puede haber deformidad en cuello de cisne causada por la contraccin de los flexores de las metacarpofalngicas(MCF), lo cual produce contractura en flexin de la regin MCF, hiperextensin de las IFP y flexin de las interfalngicas dstales(IFD). La deformidad en Butonniere o en botn de camisa se caracteriza por flexin de las IFP e hiperextensin de las IFD y es causada por una debilidad del retinculo central del tendn extensor extrnseco y un desplazamiento palmar de las bandas laterales. Tambin puede haber complicaciones en los casos ms severos y crnicos como neuropatas por atrapamiento, tenosinovitis, ruptura de tendones, subluxacin atloidoaxoidea. Un dato muy tpico en los casos crnicos de AR es la limitacin o anquilosis de las muecas en forma bilateral, dato que es extremadamente raro en otros tipos de artritis. Otro dato tpico es la afeccin de las articulaciones temporomandibulares en forma bilateral pero sta es poco frecuente y ocurre solo en un 20-30% de los casos. La artritis reumatoide puede cursar con manifestaciones extraarticulares, de las cuales lo ms frecuente son los ndulos reumatoides en un 20-35% de los pacientes, quienes son tpicamente positivos para el factor reumatoide y tienen una enfermedad muy agresiva. No son dolorosos y tienden a presentarse en las superficies extensoras de los antebrazos, en la bursa del olcranon, sobre las articulaciones y sitios de presin. Otras manifestaciones extraarticulares son: epiescleritis, escleritis, Sndrome de Sjgren secundario, escleromalacia a nivel ocular; tambin menos frecuentemente puede haber fibrosis pulmonar, Sndrome de Caplan, serositis, neuropata perifrica, mononeuritis mltiple, vasculitis reumatoide. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Existen diversos padecimientos que deben tomarse en cuenta entre ellos: Lupus eritematoso sistmico, otras colagenopatas, las espondiloartropatas seronegativas, la gota poliarticular y la osteoartrosis. Los clnicos debemos considerar otro diagnstico antes que AR cuando el paciente presenta una artritis asimtrica, una artritis que predomine en las grandes articulaciones o que inicie en miembros inferiores, dolor lumbar, si existe enfermedad renal, fotosensibilidad, serositis, factor reumatoide negativo, leucopenia, hipocomplementemia o ausencia de erosiones en las radiografas despus de muchos meses de enfermedad articular.

LABORATORIO: Puede haber anemia propia de las enfermedades crnicas que mejorar a medida que la artritis entre en remisin, puede haber trombocitosis secundaria a la actividad inflamatoria, los leucocitos son normales, pero puede haber leucopenia en los casos de Sndrome de Felty (Leucopenia con neutropenia, esplenomegalia y artritis), la velocidad de sedimentacin globular esta elevada y la protena C reactiva alta como consecuencia del proceso inflamatorio. El factor reumatoide es positivo en el 70% de los casos al inicio y en un 85% despus de 2 aos de inicio de la enfermedad. Un ttulo significativo es un valor igual o mayor a 1:64. Hay dos formas de medir el factor reumatoide la ms comn es por el mtodo de la Fijacin de ltex y la segunda es con el uso de eritrocitos de carnero(mtodo de Waaler Rose). Debemos recordar que el factor reumatoide puede estar presente en el 5% de la poblacin general, y en 20% de los ancianos, as como en varios padecimientos asociados con inflamacin crnica o neoplasias, sin que necesariamente indique AR. RADIOLOGIA: Las manifestaciones radiolgicas de AR se dividen en 4 etapas: I. Aumento de tejidos blandos II. Osteoporosis yuxta-articular y disminucin de los espacios articulares III. Erosiones seas marginales y quistes seos. IV. Anquilosis sea y/o deformidades. DIAGNOSTICO: (histrico) Se basa en los criterios de clasificacin del American College of Rheumatology (1987) y para diagnstico se requieren 4 de los 7 criterios. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rigidez matutina mayor de 1 hora. Artritis de 3 o ms reas articulares Artritis de manos(muecas, MCF e IFP) Artritis simtrica Ndulos reumatoides. Factor reumatoide positivo Cambios radiogrficos

Los criterios clnicos 1-4 debern estar presentes por al menos 6 semanas. PRONOSTICO. Aproximadamente un 70% de pacientes tienen una enfermedad progresiva y la mayor parte de las erosiones se instalan en los primeros 2 aos de la enfermedad La artritis reumatoide es una enfermedad grave que acorta las expectativas de vida de los pacientes y les ocasiona grandes limitaciones. Un 50% de pacientes estarn en una clase funcional III o IV(severamente incapacitados), dentro de diez aos y un 90% a 30 aos del inicio de la enfermedad. Adems la tasa de mortalidad a 5-10 aos es de 2-2.5 veces mayor que una poblacin similar en

edad y sexo sin AR, y comparable a la enfermedad de Hodgkin y la enfermedad coronaria en muchos casos. Los marcadores de mal pronstico son manifestaciones extraarticulares especialmente ndulos reumatoides y vasculitis, factor reumatoide positivo, erosiones radiolgicas, HLA DR4 positivo, VSG o Protena C reactiva persistentemente elevados entre otros. TRATAMIENTO: Es multidisciplinario, incluye medicamentos, fisioterapia, rehabilitacin, apoyo psicolgico, educacin y en ocasiones, procedimientos quirrgicos. Las metas del tratamiento son: controlar la actividad inflamatoria, aliviar el dolor, mantener la funcionalidad, maximizar la calidad de vida y disminuir la progresin del dao articular. Los medicamentos disponibles hasta el momento para este fin son: A. Antiinflamatorios no esteroideos B. Glucocorticoides C. Inductores de remisin ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS(AINES). Estos medicamentos suprimen los sntomas de inflamacin, el dolor, pero no retardan la progresin de la enfermedad. Hay varias formas de agruparlos una de ellas es clasificarlos como derivados cidos y no cidos(Estos ltimos como el nabumetone y el nimesulide). Los derivados cidos son: I. Salicilatos A. Acetilados: cido acetil-saliclico B. No acetilados: Diflunisal II. No salicilatos. A. Derivados del cido propinico: naproxn, ibuprofn, cido tiaprofnico. B. Derivados del cido indolactico: indometacina, sulindac, tolmetin. C. Derivados del cido arylactico: Diclofenac, aceclofenac. D. Oxicams: piroxicam, tenoxicam, meloxicam E. Pirazolonas: Fenilbutazona. F. Acido antranlico: cido mefenmico.

Otra clasificacin consiste en dividirlos segn su mecanismo de accin en: I. Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 COX-2: Meloxicam, y los llamados COXIBS que son: Celocoxib, Rofecoxib, Etoricoxib, Valdecoxib, y los cuales tienen mayor selectividad inhibitoria de la COX-2 II. No selectivos(Inhiben tanto COX-2 como COX-I): La mayor parte de los AINES existentes, aunque ciertos medicamentos como el nabumetone, nimesulide y el sulindaco tiene una cierta tendencia a inhibir preferentemente la COX-2 que se pierde cuando se aumenta la dosis antiinflamatoria. Hace pocos aos se describi la presencia de 2 isoenzimas de la ciclooxigenasa, la COX-1 la cual se encuentra desempeando funciones fisiolgicas y de

proteccin en estomago, intestino, cerebro, rin y plaquetas. Y la COX-2 la cual es una enzima inducible que es estimulada durante los procesos inflamatorios. El objetivo de los nuevos antiinflamatorios es inhibir la COX-2 y dejar intacta la COX-1 y de esta manera evitar los efectos secundarios indeseables como los problemas gstricos, retencin de lquidos, efectos antiplaquetarios etc. Desde luego lo ideal sera utilizar los medicamentos selectivos que inhiben la COX-2, identificar factores de riesgo para efectos adversos en nuestros pacientes y usar las dosis correctas antiinflamatorios y no utilizar dosis subptimas que solo pudieran ser analgsicas mas no antiinflamatorias. Tambin hay que tener en cuenta los medicamentos concomitantes que usa nuestro paciente como anticoagulantes orales, digoxina, hipoglucemiantes orales, diurticos, betabloqueadores, difenilhidantona y litio, y ser muy cuidadosos en este aspecto. Una recomendacin de la FDA en vista del reporte de eventos adversos cardiovasculares mayor a lo esperado con los COXIBS es que se debe dar aspirina a dosis bajas(82 mg/da) a aquellos pacientes que tengas factores de riesgo cardiovascular, aunque es probable que al hacer esto tambin aumentes los eventos adversos gastrointestinales sobre todo de sangrado gastrointestinal. Los AINES tienen un efecto analgsico inmediato que va desde 24 minutos a 4 horas, pero el efecto antiinflamatorio ptimo puede necesitar hasta 2 semanas, no es conveniente combinar dos o ms AINES, ni tampoco combinar AINES con esteroides ya que las complicaciones gstricas se multiplican, durante la lactancia o el embarazo pueden utilizarse diclofenac o ibuprofn. Si un paciente tiene factores de riesgo para problemas gstricos deberemos usar misoprostol o inhibidores de bomba de protones; aunque los bloqueadores H2 pudieran ser una alternativa tienen mas efecto protector a nivel duodenal y muy poca proteccin gstrica. GLUCOCORTICOIDES. Son los antiinflamatorios ms potentes. Tienen diversos efectos segn su dosis, a dosis bajas como 10-15 mg/da de prednisona o su equivalente su efecto es principalmente antiinflamatorio, arriba de 30mg/da son inmunosupresores. En la mayor parte de los casos de AR, pretendemos un efecto antiinflamatorio y se puede conseguir con dosis bajas de 7.5 a 10 mg/da de prednisona. Siempre que usemos glucocorticoides deberemos incluir un inductor de remisin a fin de que los esteroides se puedan destetar posteriormente. Recuerde siempre que las indicaciones para usar esteroides son: 1. Uso previo de esteroides por tiempo prolongado: A fin de evitar una crisis de insuficiencia suprarrenal aguda y exacerbacin de los sntomas de AR. 2. Indicacin Puente: Mientras esperamos el efecto de determinado inductor de remisin 3. Social: Hay ocasiones en las cuales el paciente con AR es el jefe de una familia y el nico sostn de la casa, de tal manera que es crtico que con la mayor brevedad est en condiciones de volver a ser productivo. 4. Manifestaciones extraarticulares graves como mononeuritis mltiple, vasculitis necrotizante, escleromalacia perforante etc. 5. Ultimo recurso.

Es conveniente asegurar un aporte adecuado de Calcio de cuando menos 1 gramo diario y 400 U. De vitamina D, a fin de reducir la posibilidad de desarrollo de Osteoporosis por esteroides. Si la paciente va a recibir corticoesteroides es conveniente tener una lista de que otros factores de riesgo para Osteoporosis tiene y solicitarle una Densitometra sea, y si esta muestra Osteopenia marcada u osteoporosis debemos dar un agente antiresortivo del tipo de los bifosfonatos(ve Captulo de Osteoporosis) y puede ser Alendronato (Fosamax) o Risendronato(Actonel), tambin revisar, si es el caso de una mujer menopusica o posmenopusica, el uso de reemplazo hormonal estrognico. Otra buena opcin en lugar de prednisona es el Deflazacort el cual tiene menos efectos secundarios. Su equivalente es 6-7.5 mg de deflazacort = 5mg de prednisona. Los esteroides intraarticulares los usaremos juiciosamente por actividad monoarticular persistente, permitiendo un mnimo de 3 meses entre una infiltracin y otra y no ms de 3 ocasiones una misma articulacin. INDUCTORES DE REMISION: El objetivo ms importante del tratamiento de la AR es evitar la destruccin articular. Si bien hay algunos autores que dudan de la capacidad de stos frmacos, es indudable que su empleo est asociado con una significativa disminucin de la incapacidad a largo plazo, y sin ninguna duda la inmensa mayora de los pacientes deben recibir el beneficio de estos medicamentos en etapas tempranas del padecimiento, ya que los mayores daos de la enfermedad son en los primeros dos aos. Estos medicamentos tienen ciertas caractersticas: 1. Tienen el potencial de detener la progresin clnica y radiolgica de la enfermedad. 2. No son analgsicos 3. Tienen un perodo de latencia de varias semanas antes de observarse beneficio. 4. Mecanismo de accin desconocido. Las indicaciones para usarlos son: 1. Falta de respuesta a los AINES en 4-6 semanas (Persisten Criterios de actividad de la ACR). 2. Enfermedad erosiva. 3. Manifestaciones extraarticulares. 4. Marcadores de mal pronstico como FR positivo, ndulos reumatoides. Los principales inductores de remisin son: 1. Antipaldicos: a. Cloroquina(Araln) a 3-5 mg/kg./da. b. Hidroxicloroquina(Plaquenil) 5-7 mg/kg./da. Tienen un perodo de latencia de 2 a 4 meses. Los efectos colaterales ms comunes son gastrointestinales y cutneos. El efecto mas temido es la retinopata la cual se puede prevenir enviando los pacientes al oftalmlogo cada 6 meses . El

apego al frmaco es alto con una tasa de deserciones muy baja y el porcentaje de eficacia es de alrededor de 60-70%. 2. Metotrexate. Es un medicamento inhibidor de la sntesis del cido flico, utilizado como antineoplsico, pero a dosis bajas es uno de los inductores de remisin mas usados por su rapidez de accin y eficacia. Se usa en dosis de 7.5 a 25 mg por semana por va oral o intramuscular. Los efectos secundarios incluyen: nauseas, diarrea, dolor abdominal, estomatitis, alopecia etc. pero los mas temidos son la Hepatitis, la fibrosis heptica y en raras ocasiones la Cirrosis heptica, adems toxicidad medular y Neumonitis grave. Debe tomarse Rx. Trax, biometra hemtica, creatinina y pruebas de Funcin heptica al inicio del tratamiento y posteriormente cada 4 semanas una BH y cada 8-12 semanas Creatinina y Pruebas de funcin heptica. 3. Penicilamina. Es un derivado de la penicilina, tambin es un agente quelante. Para AR se administra por va oral, en ayunas, con agua y se debe dejar pasar 30-60 minutos antes de consumir alimentos. Hay que iniciar con dosis muy bajas de 150 mg/da y se aumenta la dosis tableta(150mg) cada mes hasta lograr al 4 o 5 mes la dosis completa teraputica de 600-900 mg/da. Los efectos secundarios ms comunes son: erupcin cutnea, estomatitis, disgeusia, y los mas graves proteinuria, mielosupresin, anemia aplsica y fenmenos autoinmunes como miastenia gravis, lupus por drogas, pnfigo y polimiositis. Debern monitorearse una biometra hemtica y un parcial de orina al menos cada 4 semanas. Hay un ndice de desercin por ineficacia o efectos secundarios del 20-50%. 4. Sulfasalazina. Se administra por va oral en dosis de 2-3 gr./da, pero debe iniciarse con una dosis de 500mg/da e ir incrementndola gradualmente. Tiene un perodo de latencia de 2-3 meses. Sus efectos secundarios son nauseas, vmitos, dolor abdominal, menos frecuentemente mielosupresin y alteraciones de la funcin heptica. Tasa de desercin 20-30%. 5. Compuestos de Oro: a. Tiomalato sdico de oro. Dosis 50mg IM semanal b. Aurotioglucosa. Dosis 50mg IM semanal c. Auranofin. Dosis 6mg/da va oral. Tienen un perodo de latencia de 4-6 meses. Sus efectos secundarios mas comunes son erupcin cutnea, estomatitis, mielosupresin, proteinuria, toxicidad pulmonar y en el caso del Auranofin la diarrea. Antes de cada aplicacin IM deber monitorizarse la orina por la presencia de proteinuria y una BH cada 2-4 semanas. 6. Ciclosporina Este inhibidor de la sntesis y liberacin de interleucina-2, es utilizado ampliamente en medicina de transplantes y en algunas enfermedades autoinmunes, es un eficaz inductor de remisin en AR. La dosis para AR es de 2.5-5 mg/kg./da. Su perodo de latencia es de 1-2 meses. Sus efectos secundarios mas comunes son: hiperplasia gingival, hipertricosis, sntomas

gastrointestinales, hipertensin arterial y nefrotoxicidad. Debe vigilarse estrechamente la tensin arterial y la funcin renal. 7. Leflunomida(ARAVA) Es una nueva clase de inductores de remisin recientemente aprobado por la FDA y el cual tiene una eficacia similar a Metotrexate y a Sulfasalazina en controlar los signos y sntomas de la Artritis reumatoide y retarda la progresin y aparicin de nuevas erosiones seas. La respuesta clnica se observa a partir de las 4 semanas y alcanza su pico de mxima accin entre 3 y 6 meses. Los eventos adversos mas comunes son diarrea, elevacin de enzimas hepticas, rash y alopecia. Un 15% de los pacientes tratados con ARAVA discontinuaron el tratamiento debido a efectos adversos. El mecanismo de accin de este medicamento es inhibiendo la sntesis de pirimidinas por bloquear la accin de la dehidroorotato-deshidrogenasa(sus siglas en ingles son DHODH), esta es una enzima mitocondrial involucrada en las sntesis de novo de la pirimidina Uridina. La dosis es de 100 mg/da por 3 das y posteriormente 20 mg/da por va oral. Tiene una vida media larga de eliminacin de 16 das. Est contraindicado su uso durante el embarazo y en caso de que la paciente quiera embarazarse o resulte embarazada requiere el uso de colestiramina a fin de capturar y eliminar el medicamento durante su recirculacin enteroheptica. 8. AGENTES BIOLOGICOS: Hasta el momento los medicamentos ms potentes que estn disponibles y que han logrado mejoras superiores a Metotrexate y altos ndices de mejora de los ndices de actividad de la ACR70. Uno de estos medicamentos es el Etanercept(ENBREL). No es un anticuerpo monoclonal, sino que se trata de una nueva generacin de compuestos llamados protenas de fusin, fabricadas con dos molculas proteicas de receptor P75 del factor de necrosis tumoral unidas por una fraccin Fc de una IgG1 humana. Es una nueva clase de inductores de remisin recientemente aprobados por la FDA para tratamiento de la artritis reumatoide y recientemente el 16 de enero del 2002 fue el primer medicamento de los de su tipo que se aprob para tratamiento de la Artritis Psorisica y en marzo 4 del 2002 los aprob para mltiples usos incluyendo a la Artritis reumatoide Juvenil. Su mecanismo de accin es bloquear la accin del factor de necrosis tumoral, tiene una gran potencia para controlar los signos de inflamacin articular de la AR, se aplican 25 mg. por va subcutnea 2 veces por semana y en ARJ se da a 12.5 mg dos veces por semana SC. Aparentemente no altera la inmunocompetencia y tiene un perodo de latencia corto de 1-10 semanas. Su limitante es su costo, aproximadamente 14,000 dlls. americanos por ao. Otra opcin de los agentes biolgicos son anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral Ac Mo anti-TNF llamado Infliximab (Remicade ) este ltimo ya disponible se administra por va IV, tiene una vida mucho mas larga y puede ser suficiente administrarlo cada dos meses. La dosis es de 3 mg/kg IV inicialmente, despus se repite la dosis a las 2, 4 y 8 semanas de la dosis inicial y entonces si hay respuesta puede darse cada dos meses IV. El

costo es similar al anterior. Se usa combinado con Metotrexate pero en ocasiones se puede usar solo. Se ha reportado que producen un aumento en la incidencia de anticuerpos antinucleares e incluso de anticuerpos Anti-DNA. Estos medicamentos anti-TNF tambin se estn empleando actualmente en otras patologas como CUCI , enfermedad de Crohn y en Espondiloartropatas seronegativas Tambin se encuentra disponible en Estados Unidos y pronto en Mxico el antagonista recombinante humano no glicosilado del receptor de la Interleucina-1 ( anti-IL-1 r ) tambin llamado ANAKINRA y comercialmente KINERET, aprobado el 14 de noviembre del 2001 por la FDA para Artritis reumatoide moderada a grave en pacientes de mas de 18 aos de edad. Difiere del antagonista natural del IL-1r en que tiene aadido un residuo de metionina en su porcin aminoterminal. Fue producido por tecnologa recombinante del DNA en la bacteria E.coli. Viene en ampolletas precargadas de 1ml ( 100 mg). Acta por inhibicin competitiva del receptor de la IL.1. Dosis 100 mg/da por va subcutnea. Vigilancia: Monitoreo de infecciones, BH mensual. Este medicamento ha mostrado ser til en la prevencin de la erosiones del cartlago y del hueso. Es posible que los tratamientos dirigidos a los dos blancos ms importantes hasta ahora en el tratamiento de la AR y que son el bloqueo del TNF y de la IL-1 puedan emplearse en el futuro en combinacin, sin embargo, esto no ha sido aprobado, y de hecho se ha visto el doble de incidencia de infecciones cuando se combinan ambas terapias, por lo que la combinacin sera solo en casos excepcionales con estrecho monitoreo. Es importante sealarles que recientemente se ha reportado un aumento en la incidencia de infecciones fmicas o sepsis, en ocasiones fatales despus del uso de los agentes que actan sobre el TNF. Es importante el escrutinio con Tele de trax previa a su inicio, preguntar en antecedentes familiares y personales por TBP. Tambin recuerde que no debe iniciar Enbrel o Remicade ante la presencia de sepsis( crnica o localizada) o alergia a estos componentes. Ha que descontinuar estos medicamentos ante una infeccin grave o sepsis. 9. Terapia combinada: En casos seleccionados en ocasiones es necesario usar combinaciones de dos o tres inductores de remisin, principalmente para casos refractarios. Actualmente en el Consenso Mexicano para el Tratamiento de la Artritis Reumatoide organizado por la Sociedad Mexicana de Reumatologa y celebrado en el 2001, se seal que la terapia con un solo inductor de remisin solo es usada por menos del 25% de los reumatlogos y ya que la AR es una enfermedad muy agresiva que acorta la vida y es progresiva, y raramente se obtiene remisin completa (ACR 100) y extremadamente raro mejoras de ACR 75% con monoterapia, deber usarse terapia combinada en los casos de AR agresiva(con datos de mal pronstico). Las combinaciones mas usadas en Mxico son: Cloroquina o Hidroxicloroquina + Metotrexate + Sulfasalazina Metotrexate + Sulfasalazina. Metotrexate + Azatioprina

Cloroquina+ Azatioprina+ Metotrexate La cloroquina se usaba en diversas combinaciones, todava hay pocos reumatologos en Mxico que usan agentes biolgicos, y esto es debido a su costo. Las sales de oro se mencin que son muy eficaces pero ya que no se venden en Mxico, son raros los pacientes con este inductor. 10. Agentes citotxicos: Para algunos casos, muy seleccionados se ha usado ciclofosfamida o azatioprina, requieren un control muy estricto. 11. Terapia Investigacional: Conforme se ha avanzado en el entendimiento de la inmunopatognesis de la artritis reumatoide se han desarrollado varios modificadores biolgicos dirigidos contra componentes especficos del sistema inmune, que afectan la produccin o accin de citocinas, funcin de receptores de adhesin o subgrupos de linfocitos T., citocinas o anti-linfocitos, la induccin de tolerancia a antgenos artritognicos, vacunacin, administracin oral de antgenos y otros biolgicos. Existe el inters en el uso de la Minociclina para el tratamiento de la AR, no solo por su efecto antibitico sino por sus efectos inmunomoduladores, existiendo algunos informes que han reportado beneficio clnico. Para evaluar la remisin clnica de un paciente con AR existen CRITERIOS DE REMISION ya bien definidos, se requieren un mnimo de 5 de los siguientes 6 criterios que deben ser llenados por al menos dos meses consecutivos. Estos son: 1. Rigidez matutina no mayor de 15 minutos 2. No fatiga 3. No dolor articular 4. No dolor a la palpacin o al movimiento 5. No inflamacin de tejidos blandos a nivel articular o tendinoso 6. VSG menos de 30 mm/h en mujeres o menor de 20 mm/h en hombres.