FUNO SEXUAL APS TRANSPLANTE HEPTICO

Artigo

Original

FUNO SEXUAL DE HOMENS SUBMETIDOS A TRANSPLANTE HEPTICO

JLIO CEZAR UILI COELHO*, J ORGE EDUARDO FOUTO MATIAS , CLEMENTINO ZENI N ETO, JOS L UIZ DE GODOY, L ADY W ILSON CANAN JNIOR, FERNANDO MARCUS FELIPE JORGE Trabalho realizado no Servio de Transplante Heptico do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, Curitiba, PR.

RESUMO OBJETIVO. Avaliar a qualidade de vida sexual masculina antes e depois do transplante heptico. MTODOS. Foi enviado questionrio de avaliao para 56 doentes masculinos, que tinham idade superior a 18 anos e que sobreviveram mais de seis meses aps o transplante heptico. O questionrio continha 15 perguntas com cinco ou seis alternativas de resposta para mensurar a funo sexual masculina segmentada por cinco componentes: funo ertil, funo orgstica, desejo sexual, satisfao com a relao sexual e satisfao com a vida sexual como um todo. As respostas geraram valores numricos, os quais foram agrupados dentro de cada domnio e comparados antes e depois do transplante heptico. RESULTADOS. Vinte e cinco doentes responderam completamente o questionrio. Todas os cinco componentes da funo sexual

melhoraram aps o transplante heptico, sendo que o escore da funo ertil aumentou de 21,128,07 para 26,525,22 (p=0,004), da funo orgstica de 7,283,05 para 9,361,47 (p=0,008), da funo desejo sexual de 6,642,58 para 8,681,35 (p=0,005), da satisfao com relao sexual de 9,163,83 para 12,522,65 (p<0,0001) e da satisfao com a vida sexual de 7,122,64 para 9,241,65 (p=0,002). C ONCLUSES. A disfuno sexual comum em homens com hepatopatia crnica grave e o transplante heptico melhora todos os componentes da funo sexual: funo ertil, orgasmo, desejo sexual, satisfao na relao sexual e satisfao pessoal. UNITERMOS: Transplante heptico. Funo sexual. Disfuno sexual.

INTRODUO
Com a melhora da sobrevida dos doentes submetidos a transplante heptico para 70% a 80% em cinco anos, uma das principais preocupaes das equipes de transplantes com a qualidade de vida a longo prazo1-3. Alguns centros tm aplicado protocolos de mensurao objetiva e subjetiva de qualidade de vida, como o ndice de Capacidade de Kornofsky e o Ajustamento Psicossocial a Escala de Doena4. Tambm tem sido utilizado o protocolo LDQOL (Liver Disease Quality of Life Instrument), cuja anlise versa sobre os sintomas da doena heptica, interferncia desses sintomas na vida diria, concentrao, memria, sono, ajuste social, funo e problemas sexuais, entre outros4. A funo sexual masculina pode ser mais adequadamente avaliada em cinco componentes: funo ertil, funo orgstica, desejo sexual, satisfao com a relao sexual e satisfao com a vida sexual como um todo5-7.

*Correspondncia: Rua Bento Viana, 1140 Ap.2202 80240-110 Curitiba PR Fone/Fax: (41) 322-3789 Rev Assoc Med Bras 2003; 49(4): 413-7

O painel de consenso sobre impotncia dos Institutos Nacionais de Sade (NIH) dos Estados Unidos definiu disfuno ertil como a incapacidade de atingir e manter a ereo do pnis o suficiente para permitir relao sexual satisfatria. Uma das concluses deste painel foi o de sugerir que o termo impotncia, por levar a interpretaes confusas e ter implicaes pejorativas, seja substitudo por disfuno ertil8. A disfuno ertil afeta milhes de homens. Somente nos Estados Unidos, estima-se que 30 milhes de homens apresentem esta disfuno9. Uma variedade de condies psicolgicas e orgnicas, inclusive as doenas hepticas crnicas, pode causar disfuno ertil, a qual pode afetar negativamente a auto-estima, a qualidade de vida e o relacionamento interpessoal10,11. Muitos avanos ocorreram no diagnstico e tratamento da disfuno ertil. A funo sexual no homem e suas disfunes so dependentes de uma srie de fatores relacionados aos diferentes sistemas orgnicos. Os candidatos transplante heptico, freqentemente referem perda da libido e disfuno ertil12. Alteraes endcrinas so comuns, sendo as principais reduo da secre-

o de gonadotrofina e de testosterona, hiperprolactinemia e hiperestrogenemia. O objetivo desse estudo analisar, objetiva e comparativamente, a qualidade de vida sexual masculina antes e depois do transplante heptico.

MTODOS
De um total de 234 doentes submetidos a transplante heptico no Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Paran, no perodo de setembro de 1991 a maro de 2002, 56 eram masculinos, tinham idade superior a 18 anos na ocasio do transplante e sobreviveram mais de seis meses aps o transplante. Foram enviados questionrios de avaliao para todos os 56 doentes. Os questionrios continham uma carta de esclarecimento sobre o estudo, um questionrio com 15 perguntas com alternativas de resposta e um envelope selado e endereado para o envio do questionrio respondido para o servio. Na carta de esclarecimento, era enfatizado o carter voluntrio de participao no estudo e assegurava sigilo das informaes. O questionrio enviado com 15 perguntas e cinco ou seis alternativas de resposta foi o mesmo utilizado no estudo de Rosen
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Quadro 1 Questionrio
1 Com que freqncia voc consegue/ia ter uma ereo durante sua atividade sexual: Antes do transplante heptico Aps o transplante heptico ( ) .............................................. sem atividade sexual ........................................... ( ) ( ) .............................................. quase nunca / nunca ........................................... ( ) ( ) ................... poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) ................ ( ) ( ) ................................ s vezes (cerca da metade das vezes) ............................. ( ) ( ) ................ a maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) ............ ( ) ( ) ........................................... quase sempre / sempre ........................................ ( ) 2 Quando voc tem/tinha uma ereo com estmulo sexual, com que freqncia essas erees so/eram suficientes para penetrao: Antes do transplante heptico Aps o transplante heptico ( ) .............................................. sem atividade sexual ........................................... ( ) ( ) .............................................. quase nunca / nunca ........................................... ( ) ( ) ................... poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) ................ ( ) ( ) ................................ s vezes (cerca da metade das vezes) ............................. ( ) ( ) ................ a maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) ............ ( ) ( ) ........................................... quase sempre / sempre ........................................ ( ) 3 Quando voc tenta/ava uma relao sexual com que freqncia voc consegue/ia penetrar sua parceira: Antes do transplante heptico Aps o transplante heptico ( ) ........................................ no tentei nenhuma relao .................................... ( ) ( ) .............................................. quase nunca / nunca ........................................... ( ) ( ) ................... poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) ................ ( ) ( ) ................................ s vezes (cerca da metade das vezes) ............................. ( ) ( ) ................ a maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) ............ ( ) ( ) ........................................... quase sempre / sempre ........................................ ( ) 4 Durante a relao sexual, com que freqncia voc consegue/ia manter a ereo aps penetrar a parceira: Antes do transplante heptico Aps o transplante heptico ( ) ........................................ no tentei nenhuma relao .................................... ( ) ( ) .............................................. quase nunca / nunca ........................................... ( ) ( ) ................... poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) ................ ( ) ( ) ................................ s vezes (cerca da metade das vezes) ............................. ( ) ( ) ................ a maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) ............ ( ) ( ) ........................................... quase sempre / sempre ........................................ ( ) 5 Durante a relao sexual, com que dificuldade voc mantm/ia a ereo para completar a relao: Antes do transplante heptico Aps o transplante heptico ( ) ........................................ no tentei nenhuma relao .................................... ( ) ( ) .............................................. extremamente difcil ........................................... ( ) ( ) ..................................................... muito difcil .................................................. ( ) ( ) ........................................................... difcil ....................................................... ( ) ( ) ..................................................... pouco difcil ................................................. ( ) ( ) .................................................. sem dificuldade ............................................... ( ) 6 Em quatro semanas, quantas vezes voc tem/tinha relao sexual: Antes do transplante heptico Aps o transplante heptico ( ) ................................................ nenhuma tentativa ............................................ ( ) ( ) ............................................... uma ou duas vezes ............................................ ( ) ( ) .............................................. trs ou quatro vezes .......................................... ( ) ( ) ............................................... cinco ou seis vezes ............................................ ( ) ( ) ............................................... de sete a dez vezes ........................................... ( ) ( ) ............................................... onze vezes ou mais ........................................... ( ) 7 Quando voc tem/tinha uma relao sexual, com que freqncia voc se satisfaz/ia: Antes do transplante heptico Aps o transplante heptico ( ) ........................................ no tentei nenhuma relao .................................... ( ) ( ) .............................................. quase nunca / nunca ........................................... ( ) ( ) ................... poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) ................ ( ) ( ) ................................ s vezes (cerca da metade das vezes) ............................. ( ) ( ) ................ a maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) ............ ( ) ( ) ........................................... quase sempre / sempre ........................................ ( ) 8 Quanto prazer voc tem/tinha nas relaes sexuais: Antes do transplante heptico Aps o transplante heptico ( ) .............................................. sem relaes sexuais .......................................... ( ) ( ) .................................................. nenhum prazer ............................................... ( )

et al.13 em 1997, o qual contm uma escala internacional para mensurao da funo sexual masculina segmentada por cinco componentes: funo ertil, funo orgstica, desejo sexual, satisfao com a relao sexual e satisfao com a vida sexual como um todo (Quadro 1)13. A funo sexual era determinada atravs de um sistema de pontuao (Quadro 2). Foram feitas as converses dos dados nominais, de acordo com as respostas referidas pelos doentes, em dados numricos conforme pontuao determinada pelo questionrio proposto por Rosen et al.13. As respostas foram agrupadas dentro de cada domnio da funo sexual e somadas, gerando os valores numricos referentes a cada domnio antes e depois do transplante heptico (Quadro 2). Por exemplo, se o doente optar pela alternativa 1 da pergunta 1 (funo ertil), ele
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Quadro 2 Escores dos componentes da funo sexual conforme perguntas do questionrio

Domnio Funo ertil Funo orgstica Funo desejo sexual Satisfao com a relao sexual Satisfao com a vida sexual Perguntas 1,2,3,4,5 e 15 9 e 10 11 e 12 6,7 e 8 13 e 14 Intervalo de pontuao 0 (ou 1) 5 0 5 15 05 15 Escore mnimo 1 0 2 0 2 Escore mximo 30 10 10 15 10

receber o escore 0. Se optar pela alternativa 2, o escore ser de 1 e assim sucessivamente at a alternativa 6, cujo escore de 5. O escore mnimo para cada domnio de 0 a 2 e o mximo de 10 a 30 (Quadro 2). As somas dos valores dos itens referentes a cada domnio da funo sexual dos respecti-

vos doentes foram comparadas, estatisticamente, antes e depois do transplante heptico atravs do teste no-paramtrico de MannWithney Rank. O nvel de rejeio da hiptese de nulidade considerado foi p 0,05 ou 5%. O estudo foi aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa do Hospital.
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( ( ( (

) ...................................................... no muito prazer ....................................... ( ) ........................................................... prazeroso ............................................. ( ) ........................................................ grande prazer .......................................... ( ) ................................................... muito grande prazer ..................................... (

) ) ) )

9 Quando voc tem/tinha uma estimulao ou relao sexual com que freqncia voc ejacula/ava: Antes do transplante heptico Aps o transplante heptico ( ) ....................................... nenhum estmulo ou relao sexual ........................ ( ) ( ) ................................................... quase nunca / nunca ..................................... ( ) ( ) ........................ poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) .......... ( ) ( ) ..................................... s vezes (cerca da metade das vezes) ....................... ( ) ( ) ..................... a maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) ...... ( ) ( ) ................................................ quase sempre / sempre .................................. ( ) 10 Quando voc tem/tinha uma estimulao ou relao sexual com que freqncia voc chega/ava ao orgasmo: Antes do transplante heptico Aps o transplante heptico ( ) ....................................... nenhum estmulo ou relao sexual ........................ ( ) ( ) ................................................... quase nunca / nunca ..................................... ( ) ( ) ........................ poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) .......... ( ) ( ) ..................................... s vezes (cerca da metade das vezes) ....................... ( ) ( ) ..................... a maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) ...... ( ) ( ) ................................................ quase sempre / sempre .................................. ( ) 11 Com que freqncia voc sente/ia desejo sexual: Antes do transplante heptico Aps o transplante heptico ( ) ................................................... quase nunca / nunca ..................................... ( ) ( ) ........................ poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) .......... ( ) ( ) ..................................... s vezes (cerca da metade das vezes) ....................... ( ) ( ) ..................... a maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) ...... ( ) ( ) ................................................ quase sempre / sempre .................................. ( )

12 Como voc classificaria seu nvel de desejo sexual: Antes do transplante heptico Aps o transplante heptico ( ) ............................................ muito baixo / quase nenhum .............................. ( ) ( ) ............................................................... baixo ................................................. ( ) ( ) ........................................................... moderado ............................................. ( ) ( ) ................................................................. alto .................................................. ( ) ( ) ........................................................... muito alto ............................................. ( ) 13 Qual /era o grau de satisfao em relao a sua vida sexual como um todo: Antes do transplante heptico Aps o transplante heptico ( ) ...................................................... muito insatisfeito ........................................ ( ) ( ) ............................................. moderadamente insatisfeito .............................. ( ) ( ) ............................ mais ou menos igualmente satisfeito e insatisfeito ............. ( ) ( ) ............................................... moderadamente satisfeito ................................ ( ) ( ) ....................................................... muito satisfeito ......................................... ( ) 14 Qual /era o grau de satisfao a respeito do relacionamento sexual com sua parceira: Antes do transplante heptico Aps o transplante heptico ( ) ...................................................... muito insatisfeito ........................................ ( ) ( ) ............................................. moderadamente insatisfeito ............................... ( ) ( ) ............................ mais ou menos igualmente satisfeito e insatisfeito ............. ( ) ( ) ............................................... moderadamente satisfeito ................................ ( ) ( ) ....................................................... muito satisfeito ......................................... ( ) 15 Qual /era seu nvel de confiana em ter ou manter uma ereo: Antes do transplante heptico Aps o transplante heptico ( ) .......................................................... muito baixo ............................................ ( ) ( ) ............................................................... baixo ................................................. ( ) ( ) ........................................................... moderado ............................................. ( ) ( ) ................................................................. alto .................................................. ( ) ( ) ........................................................... muito alto ............................................. ( )

RESULTADOS
Vinte e sete questionrios foram retornados ao servio, sendo que dois no foram respondidos e, portanto, excludos do estudo. Os demais 25 foram completamente respondidos e foram objeto da anlise estatstica. Nenhum desses doentes tinha complicaes ps-operatria na data do preenchimento dos pronturios. A idade dos doentes por ocasio do preenchimento do questionrio variou entre 22 e 66 anos, com mediana de 47 anos. O perodo de tempo ps-transplante variou de 6 a 82 meses, com mediana de 32 meses. Um paciente foi submetido a transplante heptico intervivos e os demais a cadavricos. Dois doentes foram submetidos a retransplante. Com relao classificao de Child-Pugh, 10 doentes eram Child B (40%) e 15, Child C
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(60%). As principais indicaes do transplante foram cirrose pelo vrus da hepatite C e B, seguida por cirrose alcolica e colangite esclerosante primria (Tabela 1). As indicaes de ambos doentes com retransplantes foram cirrose por hepatite auto-imune no primeiro transplante e trombose da artria heptica no segundo. A Tabela 2 evidencia os valores da mdia e desvio padro das funes sexuais antes e aps o transplante heptico. Houve diferena significativa em todos os componentes da funo sexual, indicando melhora dessas funes aps o transplante heptico.

DISCUSSO
A funo sexual masculina inclui o desejo sexual, funo ertil, funo orgstica, satisfao com a relao sexual e satisfao com a vida sexual como um todo13. Para avaliar ade-

quadamente a funo sexual importante obter uma histria clnica completa, incluindo detalhes da vida sexual como posies, freqncia e estmulo e realizar exame fsico completo8. A histria sexual completa necessria para definir precisamente as queixas ou alteraes especficas do paciente. Quando necessrio, esta avaliao deve ser realizada com uma equipe multidisciplinar. Em doentes selecionados, pode ser necessrio realizar exames fisiolgicos ou mesmo invasivos8. Apesar de serem disponveis procedimentos diagnsticos laboratoriais, a funo sexual mais adequadamente avaliada com tcnicas de questionrios respondidas pelo prprio paciente13-15. Uma outra opo, prefervel por outros autores2,4, o mdico aplicar o questionrio durante uma consulta de retorno. O questionrio utilizado no presente estudo, ndice internacional de funo ertil, avalia
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Tabela 1 Indicao de transplante heptico Indicao Cirrose vrus hepatite C Cirrose vrus hepatite B Cirrose alcolica Colangite esclerosante primria Cirrose criptogentica Hemosiderose Cirrose hepatite auto-imune Doena de Wilson Cirrose biliar secundria Amiloidose Cirrose vrus hepatite C + alcolica Cirrose vrus hepatite B e D N doentes (%) 4 (16%) 4 (16%) 3 (12%) 3 (12%) 2 (8%) 2 (8%) 2 (8%) 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%)

Tabela 2 Valor da mdia e desvio padro das funes sexuais antes e aps transplante heptico Funo sexual Funo ertil Funo orgstica Funo desejo sexual Satisfao com relao sexual Satisfao com a vida sexual Antes transplante Mdia desvio padro 21,12 8,07 7,28 3,05 6,64 2,58 9,16 3,83 7,12 2,64 Aps transplante Mdia desvio padro 26,52 5,22 9,36 1,47 8,68 1,35 12,52 2,65 9,24 1,67 Valor de P* P= 0,004 P= 0,008 P= 0,005 P< 0,0001 P= 0,002

* Teste de Mann-Withney Rank Sum

todos os aspectos da funo sexual masculina. Alm do mais, o ndice internacional de funo ertil foi avaliado em 10 lnguas, facilmente auto-administrvel e tem uma elevada sensibilidade e especificidade7,13. Um dos inconvenientes deste mtodo o nmero expressivo de doentes que no responde ao questionrio. No nosso estudo, mais de 50% dos doentes no responderam ou no preencheram o questionrio. Os achados do presente estudo mostram que os hepatopatas graves, candidatos a transplante heptico, apresentam alteraes da funo sexual. Vrios estudos comprovam que doentes com hepatopatia crnica apresentam evidncias de hipogonadismo, tais como ginecomastia, atrofia testicular, alteraes na distribuio de pelos, reduo da libido, disfuno ertil e oligospermia16,17. Estas alteraes so secundrias a distrbios hormonais, sendo os principais reduo da secreo basal de gonadotrofinas (hormnio folculo estimulante e hormnio luteinizante), reduo da produo de testosterona, hiperprolactinemia e hiperestrogenemia16-18. Esta ltima alterao devida tanto ao aumento da converso de andrognio
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em estrognio como reduo no metabolismo heptico do estrognio19,20. O aumento do estrognio tambm observado experimentalmente em animais com derivaes portosistmicas, sugerindo que a reduo da passagem e metabolismo do estrognio pelo fgado pode tambm ser importante na patognese21. O aumento dos nveis de estrognio inibe a produo do hormnio luteinizante pela hipfise, que por sua vez reduz a produo de testosterona16. A reduo da testosterona agravada pelo aumento da globulina ligadora deste hormnio, diminuindo assim a quantidade livre de testosterona, que a frao biologicamente ativa16. A doena heptica alcolica causa mais alteraes sexuais do que outras doenas hepticas. O lcool causa tanto insuficincia gonadal primria como supresso do eixo hipotlamo-hipofisria18. O nvel srico de testosterona diminui significantemente dentro de 12 horas aps a ingesto de lcool. At 80% dos alcolatras referem impotncia ou reduo da libido. Os nveis basais de testosterona, concentrao de espermatozides e o volume seminal so reduzidos em doentes com hepatopatia alcolica18.

Glund et al.21 evidenciaram que a administrao de testosterona no melhora as disfunes sexuais em homens com cirrose alcolica. Entretanto, a disfuno sexual melhorou significativamente aps a reduo do consumo de lcool e no se observou correlao entre a disfuno sexual e a gravidade da hepatopatia. Estes dados evidenciam que a patognese da disfuno sexual em hepatopatas crnicos complexa, multifatorial e incompletamente compreendida. Jensen et al.23 observaram que alm das alteraes hepticas, outros fatores podem ser importantes na patognese da disfuno sexual dos pacientes com cirrose heptica alcolica, sendo os principais fatores psicossociais, vasculares, hormonais, farmacolgicos e neurolgicos, como neuropatia autonmica. Guechot et al.19 e Madersbacher et al.16 demonstraram recentemente que o transplante heptico corrige as alteraes hormonais do eixo hipotlamo, hipfise e gnadas e melhora a potncia, a libido e a freqncia das relaes sexuais de doentes com cirrose heptica. Estes autores observaram que a correo das alteraes hormonais ocorreu na maioria dos doentes de forma duradoura, independente da etiologia da cirrose, inclusive na cirrose alcolica. Este estudo evidenciou melhora de todos os componentes da funo sexual (funo ertil, orgasmo, desejo sexual, satisfao na relao sexual e satisfao pessoal) de homens adultos com hepatopatia crnica e grave aps o transplante heptico. Os achados deste estudo e de vrios outros da literatura16,19 indicam que os distrbios hormonais e clnicos so reversveis na maioria dos doentes aps o transplante heptico; a insuficincia heptica per si responsvel por estes distrbios endcrinos; e estas alteraes no dependem da etiologia da insuficincia heptica.

CONCLUSES
A disfuno sexual comum em homens com hepatopatia crnica grave e o transplante heptico melhora todos os componentes da funo sexual: funo ertil, orgasmo, desejo sexual, satisfao na relao sexual e satisfao pessoal.

SUMMARY
SEXUAL
FUNCTION OF MALES SUBJECTED

BACKGROUND. Sexual dysfunction is very common in liver transplantation candidates. Our objective is to determine the sexual life quality of males before and after liver transplantation.
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TO LIVER TRANSPLANTATION

FUNO SEXUAL APS TRANSPLANTE HEPTICO METHODS. Questionnaire was sent to 56 males over 18 years of age with at least six-month survival after orthotopic liver transplantation. The self-administered questionnaire contained 15 questions with 5 or 6 alternatives to determine the male sexual function which may be divided into 5 domains: 1) erectile function; 2) orgasmic function; 3) sexual desire; 4) intercourse satisfaction; and 5) overall satisfaction with sexual life. Each answer received a score. Domains scores were computed by summing the scores for individual answers and they were compared before and after the liver transplantation. RESULTS. Twenty-five patients answered the questionnaire completely. All 5 sexual function domains improved after liver transplantation. The score of the erectile function increased from 21.12 8.07 to 26.52 5.22 (p=0.004), of the orgasmic function from 7.28 3.05 to 9.36 1.47 (p=0.008), of the sexual desire from 6.64 2.58 to 8.68 1.35 (p=0.005), of intercourse satisfaction from 9.16 3.83 to 12.52 2.65 (p<0.0001) and of overall satisfaction from 7.12 2.64 to 9.24 1.65 (p=0.002). CONCLUSIONS. Sexual dysfunction is common in males with severe chronic liver disease and liver transplantation improves all sexual function domains: erectile function, orgasmic function, sexual desire, intercourse satisfaction and overall satisfaction. [Rev Assoc Med Bras 2003; 49(4): 413-7] KEY WORDS: Hepatic transplantation. Sexual function and a dysfunction.

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Artigo recebido: 05/11/2002 Aceito para publicao: 03/06/2003

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