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Seminario El Ejercicio Actual de la Medicina

El Sndrome de Burnout: La despersonalizacin, el agotamiento emocional y la insatisfaccin en el trabajo como problemas en el ejercicio de la medicina y el desarrollo profesional. Dr. Enrique Graue Wiechers Dr. Rafael lvarez Cordero Dr. Melchor Snchez Mendiola Regresa La primera virtud de un soldado es su tolerancia a la fatiga; el valor es solamente la segunda virtud. Napolen Bonaparte A pasar fatigas estoy ya tan hecho que las alegras se me vuelven penas dentro de mi pecho. Manuel Machado

ndice

El sndrome Como detectarlo Factores que inciden en su desarrollo El entorno desencadenante Su frecuencia entre mdicos y residentes Su impacto en la atencin mdica Qu hacer?

El sndrome La palabra inglesa de burnout es un trmino de difcil traduccin en el castellano. Como trmino coloquial que es, va ms all del simple agotamiento o estar exhausto, pues implica tambin una actitud hacia el trabajo deprivada de nimo. De igual manera, en Mxico, en nuestro idioma, podramos libremente traducirlo como estar quemado, consumido, tronado o reventado. Como ninguno de estos trminos se ajusta con precisin a lo que en la literatura cientfica se entiende como sndrome de burnout, usaremos este anglicismo en el desarrollo del tema. El sndrome de burnout aparece en la literatura mundial a mediados de los 70s para describir en forma coloquial la actitud de ciertos trabajadores de la salud hacia su labor cotidiana (1). Una vez descrito, se continu usando el trmino y se fueron definiendo gradualmente sus distintos componentes emotivos (2),

hasta llegar a desarrollar escalas de evaluacin para su deteccin (3). Con ello, se extendi su aplicacin a los diferentes ambientes laborales (4, 5). Desde entonces y hasta la fecha, existen numerosos reportes del sndrome y la investigacin en el campo es cuantiosa. Curiosamente, y tal vez por la dificultad de una traduccin literal, en muchos de ellos, en los diferentes idiomas, el trmino acuado inicialmente como burnout, ha permanecido inalterado (6, 7, 8,9). El constructo psicolgico del sndrome de burnout se caracteriza por agotamiento (exhaustion); despersonalizacin y cinismo (cynicism) y desmotivacin e insatisfaccin en el trabajo, que conllevan a un pobre desempeo laboral (ineffectiveness), lo anterior como consecuencia de factores de estrs prolongados tanto en la esfera emocional como en las relaciones interpersonales en el trabajo (10). Este modelo tridimensional se muestra en la Figura 1. El sndrome descrito como burnout se refiere exclusivamente a la actitud en el desempeo laboral y debe diferenciarse claramente de la depresin clnica que afecta otras esferas de la vida (11,12). En general se acepta que el factor central desencadenante es el excesivo agotamiento emocional (exhaustion) que gradualmente lleva a quien lo experimenta, a un estado de distanciamiento emocional y cognitivo en sus actividades diarias, con la consecuente incapacidad de responder adecuadamente a las demandas de servicio. En el proceso de este distanciamiento ocurre una despersonalizacin caracterizada por indiferencia y actitudes cnicas hacia las responsabilidades o hacia las personas que demandan la atencin de quien lo padece (cynicism) (10). Es muy probable que el agotamiento emocional y la indiferencia en el trabajo se traduzcan en ineficacia laboral como resultado de la insatisfaccin y de pobres expectativas personales, por lo que algunos autores consideran que la ineficiencia laboral (ineffectiveness), sea ms bien el resultado del agotamiento emocional y de la despersonalizacin, que un componente propio de el sndrome (13). Sin embargo, para otros autores, la insatisfaccin laboral y el pobre desempeo en el trabajo se desarrollan en forma paralela y consideran a la ineficacia laboral como una parte integral del cuadro del sndrome (14, 15). De tal forma que el sndrome de burnout se caracteriza por: 1. 2. 3. 4. 5. Agotamiento emocional, fatiga y depresin. Relacin de los sntomas con la actividad laboral. Predominancia de estos sntomas en los mbitos mentales y conductuales sobre el cansancio fsico. Aparicin de los sntomas en personas normales sin antecedentes psicopatolgicos. Ineficiencia y pobre desempeo en el trabajo.

Se presenta con mayor frecuencia en trabajadores de la esfera prestacin de servicios y relaciones humanas con cargas excesivas de trabajo (mdicos, enfermeras, trabajadores sociales, etc.) Se considera de importancia en el ambiente de salud en el trabajo pues las consecuencias laborales del mismo son ausentismo y cambios frecuentes o abandono del trabajo. Desde el punto de vista institucional, el contar con personal en estas condiciones emocionales deteriora el ambiente laboral y es generador de conflictos con los compaeros de trabajo y con los integrantes de su familia (16). Muchos de estos elementos coinciden con el diagnstico de Neurastenia laboral, trmino aprobado por la Organizacin Mundial de la Salud en 1992, y que en algunas ocasiones ha sido usado como sinnimo del sndrome, aunque en ste, estn ausentes los rasgos de patologa psiquitrica (9). Como detectarlo

Definido el constructo psicolgico del sndrome de burnout, Maslach y Jackson en 1981 (3), elaboraron un instrumento para medirlo, el MBI (Maslach Burnout Inventory) que consiste en 22 enunciados que se presentan a consideracin del interrogado en una escala de Likert con 7 niveles. El MBI es, sin duda, el cuestionario ms comnmente usado y referido en la literatura acadmica sobre el tema, y a continuacin se anotan los 22 tems que lo conforman: 1. Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo 2. Me siento cansado al final de la jornada de trabajo 3. Me siento fatigado cuando me levanto de la cama y tengo que ir a trabajar 4. Comprendo fcilmente cmo se sienten los pacientes 5. Creo que trato a algunos pacientes como si fueran objetos impersonales 6. Trabajar todo el da con mucha gente es un esfuerzo 7. Trato muy eficazmente los problemas de los pacientes 8. Me siento quemado por mi trabajo 9. Creo que influyo positivamente con mi trabajo en la vida de los pacientes 10. Me he vuelto ms insensible con la gente desde que ejerzo esta profesin 11. Me preocupa el hecho de que este trabajo me endurezca emocionalmente 12. Me siento muy activo 13. Me siento frustrado en mi trabajo 14. Ceo que estoy trabajando demasiado 15. Realmente no me preocupa lo que les ocurre a mis pacientes 16. Trabajar directamente con personas me produce estrs 17. Puedo crear fcilmente una atmsfera relajada con mis pacientes 18. Me siento estimulado despus de trabajar con mis pacientes 19. He conseguido muchas cosas tiles en mi profesin 20. Me siento acabado 21. En mi trabajo trato los problemas emocionales con mucha calma 22. Siento que los pacientes me culpan por algunos de sus problemas Este cuestionario usa un sistema de respuestas que gradan la frecuencia con que el individuo experimenta los sentimientos descritos en cada enunciado, en una escala de Likert de 7 valores: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nunca Pocas veces al ao o menos Una vez al mes o menos Pocas veces al mes Una vez por semana Varias veces a la semana Diariamente

De acuerdo al cuestionario los enunciados han sido mezclados para explorar las 3 dimensiones descritas: el agotamiento emocional, la despersonalizacin y la ineficiencia o insatisfaccin en la realizacin personal, de tal manera que se pueden medir y diferenciar tres subescalas que representan los tres factores o dimensiones del sndrome. Los enunciados 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16 y 20 exploran el agotamiento emocional y sus resultados son directamente proporcionales al grado de intensidad del agotamiento emocional, es decir, a mayor puntuacin, mayor agotamiento. Los enunciados 5, 10, 11, 15 y 22 exploran el grado de despersonalizacin sufrida por el explorado y sus

resultados son tambin directamente proporcionales: a mayor puntuacin, mayor despersonalizacin. Los enunciados 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, y 21 exploran el grado de percepcin de ineficiencia laboral y de realizacin personal del explorado. En este caso la puntuacin es inversamente proporcional a la percepcin, es decir, a menor puntuacin, mayor afectacin del sujeto explorado. Los resultados de los tres escenarios se deben sumar del 0-6 en forma independiente para los tres escenarios, e interpretarse los resultados por separado. El puntaje obtenido para los tres componentes del burnout ha sido validado en numerosos estudios hechos en trabajadores de la salud, educadores, trabajadores sociales, asistentes legales, y personal administrativo diverso de distintas profesiones. Del global de puntuaciones obtenidas se han descrito tres rangos distintos para las tres dimensiones exploradas, sin existir un punto de corte definido que indique la existencia o no del sndrome: Bajo Agotamiento emocional Despersonalizacin Ineficiencia y realizacin personal < 18 puntos < 5 puntos > 40 puntos Medio 19-26 puntos 6-9 puntos 34-39 puntos Alto > 27 puntos >10 puntos < 33 puntos

La contestacin de un cuestionario como ste deber hacerse en un entorno en donde exista privacidad (a fin de evitar influencias de otros trabajadores, amigos o familiares), confidencialidad (con el objeto de que el encuestado sienta que contesta en forma annima a fin de evitar conflictos laborales) y sin sensibilizacin sobre lo que se pretende explorar (con la finalidad de evitar el sesgo natural en un ambiente de por s cargado de factores estresantes y cargas de trabajo frecuentemente exhaustivas). Como ya se ha sealado, el escenario ms significativo de ser interpretado es el agotamiento emocional, y para muchos autores este es el componente central ms importante del sndrome de burnout y el que mayor valor tiene en la interpretacin de resultados y eventuales medidas remediales. El MBI ha sido sujeto de mltiple escrutinios y modificaciones. Se ha considerado que muchos de los enunciados describen sentimientos en lugar de preguntar por ellos, que seran preferibles y de mayor valor cuestionarios que explorasen solo un escenario o solo dos de ellos y que las respuestas de la escala de Likert fuesen modificadas en la frecuencia de: 1) nunca, 2) menos de 12 veces al ao, 3) una vez al mes, 4) ms de una vez al mes y menos de una vez por semana, 5) una vez a la semana, 6) 2 a 4 veces por semana y 7) 5 ms veces por semana (14). En cualquier caso, la escala que eventualmente se use debe tener pruebas de validez interna y externa. Modificaciones al MBI existen en la literatura y a las cuales se puede acceder a travs de la red. Factores que inciden en su desarrollo Las caractersticas del trabajo En prcticamente todos los estudios disponibles sobre el tema, el factor desencadenante es una carga excesiva de trabajo en un tiempo insuficiente para ser realizado. Sobrecarga laboral y presin del tiempo para realizarla son los factores comunes y consistentemente relacionados con la aparicin del sndrome de burnout, particularmente con la aparicin del agotamiento emocional (exhaustion). Otros factores relacionados con el trabajo y que han sido asociados como factores crnicos

desencadenantes son: falta de informacin o incapacidad de desarrollar satisfactoriamente el trabajo encomendado; carencia de apoyo de los supervisores encargados del rea; ausencia de realimentacin positiva y reconocimiento en el trabajo; percepcin de inequidad; incompatibilidad de los valores ticos personales con aquellos de la institucin, y falta de autonoma y autodeterminacin en la resolucin de problemas que puedan ser eventualmente resueltos en forma satisfactoria por el trabajador (10,13). Las caractersticas individuales El sndrome se presenta ms frecuentemente en gente joven (entre los 30 y 40 aos o menores) probablemente debido a impericia laboral. Los rasgos de personalidad ms frecuentemente asociados son: baja autoestima, personalidades pasivas y rgidas con dificultades de adaptacin al entorno; e individuos con altas expectativas de desarrollo (16). El entorno desencadenante No es casual que el sndrome de burnout haya sido inicialmente descrito en trabajadores de la salud y que existan numerosas publicaciones de su presencia entre enfermeras, mdicos residentes y mdicos tratantes. El entorno de un hospital y, particularmente, en lo referente a las actividades de mdicos internos, residentes y enfermeras novicias, cumple con todos los prerrequisitos para que el sndrome de burnout se desencadene. El interno y el residente son elementos jvenes que an no han adquirido las destrezas necesarias para enfrentar los problemas de salud que en forma cotidiana se les presentan. Dependiendo del entorno en que se encuentren, pueden enfrentarse a estos problemas complejos con grados variables de responsabilidad y con una autonoma restringida a las distintas escalas de decisin. Con frecuencia ha idealizado el ejercicio de la medicina y las expectativas de desarrollo profesional de los mdicos jvenes y estudiantes, son en la mayora de los casos, muy altas. En este entorno, sbitamente se enfrentan a cargas laborales excesivas que con frecuencia van ms all de los lmites personales de capacidad para superarlas y que exigen demasiada concentracin y dedicacin. Dos factores agregados que actan como factores gatillo han sido ampliamente reconocidos: el estrs y la deprivacin del sueo. El estrs se deriva de una responsabilidad que va, con frecuencia, mas all de sus capacidades para enfrentarla a la que se suman factores de incertidumbre en el futuro; dificultades econmicas, relaciones familiares con poca tolerancia a los horarios de la residencia y el internado; incertidumbre de haber escogido la carrera correcta y competitividad profesional (17, 18, 19). A este estado de estrs con sobrecargas laborales e importantes responsabilidades se suma la frecuente deprivacin del sueo por las horas de guardia a las que se ven frecuentemente sujetos. La deprivacin del sueo en medicina, en esta etapa formativa de los residentes, es una de las caractersticas inherentes a la medicina y probablemente sea ms notable comparada con las diferentes profesiones, pues excede con mucho a lo autorizado para otros trabajadores tales como los de la aviacin, el transporte y los trabajadores de la industria nuclear (20). El efecto de la deprivacin del sueo en el desempeo laboral y acadmico y en la seguridad de la atencin mdica, ha sido ampliamente estudiado y recientemente sujeto a regulaciones normativas, pues est demostrado que la deprivacin crnica del sueo altera la concentracin y capacidad de decisin pudiendo elevar la frecuencia de errores mdicos con consecuencias fatales (21,22). La fatiga crnica entre los residentes con perodos de trabajo que van de las 80 a las 120 horas por semana es una prctica frecuente (23,24). Esta deprivacin del sueo y sus consecuencias en la atencin y capacidad de desarrollar destrezas, despus de 24 horas de permanecer alerta, sin descanso, es equivalente a tener

concentraciones de alcohol en sangre del 0.10% (25), lo que conduce a errores mdicos y a alteraciones del estilo de vida en las relaciones sociales y familiares (26, 27, 28, 29, 30, 31). En un estudio cualitativo realizado con grupos focales se estudiaron los efectos que la deprivacin del sueo tiene en el desarrollo acadmico, laboral y en la vida cotidiana de los residentes, encontrndose lo siguiente (Cuadro adaptado de Referencia 31): Afectaciones en el aprendizaje y conocimiento Alteraciones en la habilidad para aprender y pensar Disminucin de la motivacin para aprender Incapacidad para el pensamiento complejo

Afectaciones en el trabajo

Afectaciones en la vida personal

Profesionalismo

Trabajo de atencin mdica

Sensacin de prdida del bienestar personal Percepcin de disminucin de la salud personal Alteraciones en el sentido del humor

Alteraciones en las relaciones personales Dificultades en la relacin con el compaero(a) Dificultades en la relacin con familiares y amistades

Dificultad para la comunicacin con pacientes y familiares Disminucin en el deseo de interaccin con los mdicos adscritos Prdida de empata hacia los pacientes. Despreocupacin por sus problemas

Errores en la aplicacin de destrezas clnicas

Ineficiencia

Insuficiencia para la aplicacin del conocimiento

Sueo no controlable durante el desempeo en el trabajo Disminucin de destrezas manuales

Sensacin de necesidad para el esparcimiento personal Disminucin de habilidades para manejar

Dificultades en la relacin con los hijos

Alteraciones de las actividades personales

Su frecuencia entre residentes Utilizando las escalas de medicin de Maslach (MBI) se ha observado que la frecuencia de aparicin del sndrome entre los residentes, en distintos pases es muy alta, independientemente de la especialidad de que se trate y del ao en el que estn inscritos (32). Una revisin de la literatura sobre el tema, encontr que la frecuencia oscilaba entre un 17% hasta un 76% (con una mayor frecuencia entre el 40% y 50%) con

cifras particularmente elevadas en el entorno del agotamiento emocional (33, 34). En esa misma revisin, se encontr que las residentes y las mdicas especialistas mujeres tienen una mayor frecuencia de aparicin del sndrome (hasta de un 60% mayor que en los hombres) pues la posibilidad crece en ellas de manera directamente proporcional al tiempo de trabajo, incrementndose en un 12% por cada 5 horas arriba de las 40 semanales de compromisos laborales (34). Las razones por esta tendencia al mayor agotamiento emocional entre las mujeres pueden tener diversas explicaciones relacionadas al gnero, pues perciben mayores presiones y acoso sexual entre mdicos y residentes; presiones familiares del cnyuge o compaero; percepcin de desaprobacin por parte de los mdicos adscritos en caso de quedar embarazadas, y desaprobacin por parte de sus compaeros en caso de preez durante la residencia. Otros sntomas producto del estrs laboral que pueden presentarse durante la residencia y que no necesariamente estn relacionados con el sndrome son: prdida del apetito (hasta 61%); prdida del sentido del humor (hasta en un 52%) y alteraciones durante el sueo (hasta en un 72%). No es de extraar que en el grupo de residentes exista entonces una mayor tendencia (7%) a la depresin clnica y al abuso de alcohol (33, 34, 35,36). Su impacto en la atencin mdica y en la formacin de los residentes La formacin de especialistas de acuerdo los objetivos de Plan nico de Especialidades Mdicas y a los estndares globales internacionales, (entre otros el ACGME de los Estados Unidos de Norteamrica) pretende: La formacin por competencias en lo relativo a conocimientos materia de la especialidad; destrezas, habilidades especficas y adquisicin de lo que se ha dado a llamar profesionalismo. El profesionalismo implica un conjunto de actitudes que van desde identificacin con los valores institucionales, presencia fsica y aspecto, hasta valores ticos, habilidades de comunicacin con pacientes y familiares, empata y compasin por los pacientes y adherencia a los cdigos ticos que rigen la medicina. El cumplimiento de estos objetivos se antoja difcil bajo ciertas condiciones de excesos de cargas laborales, que eventualmente alteran los estados de nimo y pueden conducir a la aparicin del sndrome sealado con el consecuente desarrollo del agotamiento emocional, despersonalizacin, sensacin de prdida del desarrollo profesional y eventual ineficacia en la atencin mdica prestada y que pueden afectar, no solo su formacin sino la calidad de la atencin mdica esperada (37). Un mdico o residente afectado con el sndrome tiene una mayor tendencia a cometer errores mdicos (38) con altos costos para la salud del paciente y que coadyuvan a agravar los sntomas de agotamiento emocional (39). Por ello, en los Estados Unidos de Norteamrica la Comisin de Acreditacin de las Organizaciones de Salud en el 2001 (JCAHO) recomend que, en los hospitales a ella asociados, se establezcan polticas encaminadas al bienestar de los mdicos y residentes (38). El bienestar de mdicos y residentes dentro de una organizacin de salud tiene indudablemente un impacto positivo en la calidad de la atencin mdica, pues al estar comprometidos con el trabajo y tener satisfaccin en su desarrollo profesional, los hace ser ms productivos lo que se correlaciona directamente con la percepcin de los pacientes sobre la calidad de la atencin mdica recibida (40, 41). A su vez, la satisfaccin de los mdicos con el bienestar social y organizacional mejora las condiciones de contratacin de la institucin y disminuye los costos salariales al aumentar la permanencia laboral y disminuir el recambio en la contratacin por abandono o despidos (42,43). Qu hacer?

A pesar de que las condiciones de atencin mdica y aprendizaje en las distintas residencias mdicas son casi siempre en un ambiente de estrs en condiciones laborales exhaustivas (con frecuencia superiores a las 80 horas de trabajo a la semana) y aceptando que este sndrome se presenta con mayor frecuencia en los trabajadores de salud, un hecho innegable es que no todos los residentes lo presentan, y que bajo condiciones similares, la frecuencia de aparicin de los sntomas relacionados al sndrome puede ser muy distinta entre grupos de residentes en distintas instituciones de salud. El sndrome de burnout est, por necesidad, asociado al desempeo en el trabajo y afecta en forma distinta a los individuos bajo condiciones de estrs muy parecidas. Por lo tanto, las medidas preventivas o correctivas deben estar orientadas al ambiente laboral y al individuo en particular. En general, al describir los entornos y factores desencadenantes que inician el agotamiento emocional, se observa que tienen algo en comn: un exceso de carga de trabajo en donde el desempeo no es gratificante. Casi por oposicin a estos entornos, se podra describir la anttesis del ambiente y del desarrollo del burnout como un entorno en donde los trabajadores se encuentran comprometidos e identificados con el trabajo desempeado, y de hecho, ante cargas laborales iguales y factores estresantes similares, estos ambientes propicios evitan que la presencia del sndrome sea mayor (10, 11,16). Al estudiarse estos ambientes favorables para el trabajo se observan: cargas laborales equitativas, percepcin por los trabajadores de capacidad de decisin y grados de autonoma, reconocimientos a la labor desempeada, respaldo y reconocimiento del ambiente social, y percepcin de los trabajadores de justicia y equidad en sus cargas laborales y remuneraciones. La relacin entre estos diversos factores se describe en la Figura 2. Sin duda, estos lineamientos favorables pueden, en cierta medida, ser aplicados a una residencia mdica y transformar un ambiente agresivo, en un ambiente propicio y significativo para el aprendizaje y desempeo de un residente, reduciendo as la carga emocional negativa que pueda eventualmente experimentar durante el proceso formativo. Algunas medidas han sido recomendadas para prevenir y disminuir la aparicin del sndrome de burnout (44) y que son directamente aplicables a las residencias como organizacin laboral, y al residente como individuo: En la organizacin del trabajo en las residencias

En los residentes

La reduccin de horarios excesivos Los das libres de toda actividad mdica u hospitalaria La distribucin equitativa de cargas de atencin mdica Permitir una autonoma controlada a las capacidades y destrezas del residente

Crear un ambiente social fuera de las horas de trabajo Permitir tiempo con la familia y con los compromisos familiares. Propiciar el apoyo de esposas y compaeros sentimentales Estimular en los residentes la nutricin y el deporte Sesiones peridicas y especficamente dirigidas a ellos de cmo manejar el estrs

Una supervisin adecuada durante el proceso formativo Reduccin de cargas administrativas innecesarias

Los horarios excesivos Existe una corriente universal a limitar las horas de trabajo al residente. El Accreditation Council for Graduate Medical Education de los Estados Unidos de Norteamrica, establece como criterio de acreditacin para las residencias que el horario laboral de los residentes no debe exceder de las 80 horas semanales, promediando 4 semanas. De hecho, el violentar esta reglamentacin pone en riesgo la acreditacin de las residencias en ese pas (46,47). En Europa, las restricciones horarias son an ms intensas (aprox. 60 horas a la semana) y comenzaron con la limitacin del tiempo de trabajo en el ao 2004, debiendo estar ajustadas a esos horarios a fines del ao 2009 (48). En Australia, el lmite es de 56 horas a la semana (promediando 4 semanas) (49). En nuestro pas la norma oficial mexicana para la organizacin y funcionamiento de las residencias mdicas no contempla de manera explcita un tiempo mximo de trabajo continuo hospitalario, aunque s contiene lineamientos para el nmero y periodicidad de las guardias (50). La propuesta e implementacin de controles ms estrictos en los tiempos de trabajo de los residentes, ya sea por iniciativa de las instituciones de salud o educativas de los pases en vas de desarrollo, est complicada por la naturaleza dual del residente como estudiante y como fuerza laboral del hospital, que aunada a la problemtica de recursos humanos en las instituciones de salud de pases con limitaciones econmicas promueve que los residentes tengan que realizar actividades de manera prolongada, a diferencia de otras actividades profesionales. Esta problemtica constituye uno de los retos presentes y futuros a enfrentar para disminuir el sndrome de burnout en los residentes mexicanos. Una doble razn existe en estas nuevas disposiciones a nivel internacional: el mejorar la seguridad de los pacientes al mejorar las condiciones de descanso de los residentes e internos; y disminuir la aparicin del sndrome de burnout y las tendencias depresivas en ellos (51, 52, 53). Medidas de esta naturaleza afectan sin duda la economa de la salud al requerir ms residentes y espaciar los horarios laborales en las guardias. Sin embargo, algunas medidas saludables pueden ser implementadas sin que repercutan en altos costos tales como: permitir que los residentes despus de 24 horas de trabajo continuo se vayan a descansar, o la incorporacin de un nuevo residente por cada 3 existentes y reestructurar as el trabajo de guardias a esquemas A, B, C, D, o redistribuir los horarios de vigilia y atencin entre ellos (51).

Adaptado de referencia 51

Los das libres Esta bien demostrado que un factor de burnout es el no tener al menos un da libre a la semana carente de compromisos hospitalarios o relacionado con actividades de estudio o trabajo de los residentes. El contar con un da libre a la semana de esparcimiento, permite un mejor desarrollo profesional y evita el desgaste emocional de los residentes (54, 55, 56). La distribucin equitativa de cargas de atencin mdica A pesar de que esto se antoja necesario y razonable, no siempre sucede as, y no es raro que ante un comportamiento que se ha considerado como inadecuado, la sancin para el residente infractor sea una sobrecarga de trabajo o un mayor nmero de guardias a las previamente establecidas. Sanciones de esta naturaleza van en detrimento de la formacin, de la calidad de atencin, propician el sndrome de burnout y acentan la ineficiencia en el trabajo y desarrollo profesional. Permitir una autonoma controlada a las capacidades y llevar a cabo supervisin adecuada Uno de los factores ya sealados como propiciatorios al desgaste emocional y a la despersonalizacin, es el llevar a cabo tareas para las cuales no se tiene la capacidad suficiente para efectuar correctamente. Lo

anterior, genera angustia en quienes las realizan y sensaciones de culpa cuando existe alguna complicacin. De igual manera, el no permitir la autonoma de decisin cuando existen esas capacidades, genera una frustracin en las expectativas de desarrollo profesional y de reconocimiento social. La formacin de los residentes y el proceso de adquisicin de destrezas se llevan siempre a cabo entre estas dos aparentemente antagnicas posiciones, y sin duda, la respuesta a ello es una correcta y estrecha supervisin. Es el tutor quien ayuda a desarrollar gradualmente en el residente, el juicio clnico necesario para la adquisicin de la autonoma y quien conoce el grado de desarrollo en competencias y destrezas de los residentes a su encargo. La reduccin de cargas administrativas innecesarias Las instituciones de salud generan una gran cantidad de documentos a ser llenados en forma de memorndums, requerimientos, solicitudes, etc., que aparentemente son necesarios para la correcta administracin de la unidad hospitalaria, recayendo en los residentes la obligacin de llenarlas correctamente propiciando una carga adicional de trabajo que perciben como innecesaria y frustrante en su desarrollo profesional. Corresponde a los administradores de las unidades la evaluacin peridica de estas necesidades administrativas, que con frecuencia, obedecen a prcticas inveteradas y en algunas ocasiones innecesarias. De tener que persistir alguna o todas ellas, es conveniente hacer entender a los residentes e internos de su importancia y realimentarse de ellos para su simplificacin (52). Crear un ambiente social fuera de las horas de trabajo La relacin fuera de las horas de trabajo en ambientes sociales con los mdicos adscritos y otros residentes, permite la socializacin y alivia los factores estresantes. Los programas de tutora personal donde a cada residente le es asignado un mdico adscrito para la resolucin de dudas y apoyo profesional y social, han demostrado tener un efecto positivo en el alivio de factores estresantes (51, 53,54). Propiciar el apoyo de esposas y compaeros. Propiciar ambientes familiares. Estimular en los residentes la nutricin y el deporte El comprometer a la familia con lo que se espera del desarrollo profesional del residente, tiene una implicacin directa en el bienestar social de ellos. Por el contrario, el desligar a la familia del ambiente laboral del residente, conlleva a la incomprensin de su actividad por parte de personas significativas para l o ella y genera un ambiente hostil en los componentes familiares. En los estudios sobre el tema se ha demostrado que los residentes (tanto mujeres como hombres) que tienen buenas relaciones familiares e hijos, tienen menores ndices de depresin, de despersonalizacin y exhiben mayores valores humansticos que aquellos que permanecen solteros (55, 56,57). Sesiones de cmo manejar el estrs Existen evidencias en la literatura sobre talleres de 4 horas de duracin, encaminados a identificar factores estresantes en el trabajo cotidiano y cmo superarlos. De acuerdo a estos reportes, los residentes que se sujetaron a estos talleres mejoraron sus ndices del MBI, particularmente en lo relacionado al agotamiento emocional (56). BIBLIOGRAFA 1. Freudenberger HJ. 1975. The staff burnout syndrome in alternative institutions. Psychother Theory Res Pract. 12:72-83. 2. Maslach C. 1976. Burned-out. Hum Behav. 5:16-22. 3. Maslach C, Jackson SE. 1981. The measurement of experienced burnout. J Occup Behav. 2:99113.

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