AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

Departament de Salut 2-Castelló

GUIA CLINICA

MANEJO INTEGRAL DE LA
PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Consensuado con:

Servicio de Cirugía. Dr. Jose Luis Salvador

Servicio de Digestivo. Dr.Vicente Ripolles.
Servicio de Medicina Intensiva. Dra. Amparo Ferrandiz.
Servicio de Radiología. Dr. José García Vila.

Elaborado por Dr. Pedro Lorente ( pjlogar@telefonica.net. )

Servicio de Medicina Intensiva. Diciembre 2008
ucicastellon.blogspot.es

HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN

*Basado en la recomendaciones de la 7ª Conferencia de Consenso entre Asociación Española de Gastroenterología

( AEGE), Club Español Biliopancreático ( CEBP), Asociación Española de Cirugía ( AEC ), Sociedad Española de
Radiología Medica ( SERAM), Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias ( SEMES) y Sociedad
Española de Medicina Intensiva Critica y Unidades Coronarias ( SEMICYUC).Pamplona 2004.
*Basado en las recomendaciones del Club Español Biliopancreatico para el tratamiento de la Pancreatitis Aguda.
Gastroenterol Hepatol. 2008;31(6):366-87.

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INDICE
1.- Pancreatitis Aguda Grave.

1.1.- Justificación……………………….………………………………………....Pág. 2

1.2.- Factores de riesgo………….………………………………………………. .Pág. 2

1.3- Criterios pronósticos de gravedad………..……………………………… Pág. 2

1.3.1.- Criterios pronósticos clínicos………….………Pág. 2

1.3.2.-Criterios pronósticos bioquímicas. Marcadores

inflamatorios………………………………………….. Pág. 3

1.3.3.- Criterios pronósticos radiológicos……………Pág. 3

2.- Guía clínica de manejo de la Pancreatitis Aguda Grave :I Diagnóstico,

estratificación de gravedad e ingreso en UCI de la PAG....................................Pág. 4

3.Anexos…………………………………………………………………………...Pág.5

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1.1. Justificación.

La situación actual de la PAG es preocupante por las siguientes cuestiones:

1. Los criterios de estratificación, diagnostico e ingreso en la UCI no son uniformes.
2. La mortalidad de la PAG que ingresa en UCI es mas elevada en España que en el
resto de países. Mortalidad bruta 31% y mortalidad relacionada con complicaciones
séptica de 45% muy superiores a la media de países extranjeros ( 12 % de mortalidad
bruta).

1.2. Factores de riesgo.

• Obesidad (considerada como índice masa corporal > 30 kg/m2 ). La obesidad

es un factor de mal pronóstico y buen predictor de gravedad. Nivel de
evidencia: 1a. Grado de Recomendación: A.

• Edad. En una serie española los pacientes mayores de 55 años con PAG
fallecían en mayor proporción. La mortalidad es mayor en los ancianos ,
especialmente los mayores de 70 a.

• Etiología. Las PA tras CPRE, o como consecuencia de una intervención

quirúrgica , tienen peor pronóstico . Nivel de evidencia: 4. Grado de
Recomendación: C.

• Signos clínicos aislados: fiebre, taquipnea, tetania, alteraciones en la radiografía

de tórax (derrame pleural o infiltrados), intensidad del dolor abdominal a la
palpación, masa abdominal, ascitis y signos de Grey-Turner o Cullen (equimosis
en flancos o periumbilical).àaparecen en un reducido numero de casos .
1.3. Criterios pronósticos de gravedad.
1.3.1 Criterios clínicos pronósticos de gravedad.

• La evaluación clínica en las primeras 24 horas de ingreso es poco fiable.

• Los parámetros como tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura,
leucocitosis, dolor, diuresis horaria, pueden ser útiles y específicos a las 48h.
• La presencia inicial de FMO identifica inicialmente la gravedad, aunque sólo se
presenta en principio en un 50% de las PAG que evolucionarán posteriormente
con complicaciones. Nivel de evidencia: 1b. Grado de Recomendación: A.
• Los sistemas tradicionales de gravedad (Criterios de Ranson , Glasgow Criterios
de Imrie) sirven para estimar las formas leves y moderadas pero no las graves.
• La combinación de APACHE-II con un índice de obesidad (1 punto si el índice
de masa corporal es 25-30 y 2 puntos si es > 30) mejora la precisión para
establecer el pronóstico, lo que se llama APACHE O .
• Presencia de fallo organico progresivo determinado con la progresión de la
escala Secuential Organ Failure (SOFA).
• Hematocrito persistentemente elevado > 44 que no desciende a pesar de la
adecuada fluidoterapia tras 24 horas.

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1.3.2. Criterios pronósticos bioquímicas. Marcadores inflamatorios.

• Discriminan adecuadamente las formas graves de las leves en fase temprana.

Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A.
• La PCR sérica fue el primer marcador estudiado como diferenciador entre
formas graves y leves de PA con un punto de corte a las 48 h de 150 mg/dl.
Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A.

1.3.3. Criterios radiológicos precoces de gravedad.

• La TC con contraste intravenoso completa la clasificación radiológica y la
extensión de la necrosis .
• Debe someterse a esta prueba a todos los pacientes con criterios de gravedad
entre los 3 y 10 días tras el comienzo de los síntomas.
• La TC simple (TC sin contraste radiológico intravenoso) identifica las lesiones
morfológicas del páncreas en Grados A, B, C, D y E. Las dos últimas categorías
son sinónimo de gravedad .
• Debe realizarse TC helicoidal con contraste intravenoso (también denominada
TC-dinámico) a todos los pacientes con PAG en las primeras 72 horas desde el
inicio de los síntomas. Nivel de evidencia: 2c. Grado de recomendación: B.

• Se consideran criterios de gravedad radiológica la existencia de necrosis

pancreática (falta de realce del tejido pancreático tras la administración de
contraste) y/o la existencia de colecciones líquidas agudas extrapancreáticas
(Grado D y E de la clasificación por TC de Balthazar) . Nivel de evidencia: 4.
Grado de recomendación: C.
• La TC en las primeras 24 h permite hacer una primera clasificación
radiológica que detecta las formas leves, e indica los casos potencialmente
graves que requieren mayor vigilancia.Nivel de evidencia: 2c. Grado de
recomendación: B.
• La resonancia magnética (RM) es una alternativa fiable a la TC para realizar
un seguimiento repetido o valoración de la necrosis y las colecciones; y en
pacientes con alergia a los contrastes yodados o insuficiencia renal. Nivel de
evidencia: 4. Grado de recomendación: C.

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Algoritmo I. Diagnóstico, estratificación de gravedad e ingreso en UCI

de la PAG

Dx PA

Estratificación de gravedad en 48h SIGNOS DE ALARMA

(VALORACION POR UCI) •Inestabilidad Hemodinámica.HIPOTENSION
•Insuficiencia Respiratoria.HIPOXIA
NO •Insuficiencia Renal.OLIGURIA

Criterios:
•Impresión Clínica. SRIS*.
•PCR>150 mg/dl a las 48h
•HTO>44% a las 24h.
•APACHE II >8(anexo 1) Sin ningún criterio
•APACHE O ≥ 6(anexo 2) de gravedad
•ECO abdominal SI
con liq. Peritoneal
•IMC > 30
•Empeoramiento SOFA**
PAL Planta
(Pancreatitis Aguda Leve) Reevaluar
≥1 criterio de
gravedad

TAC dinámica con contraste iv:

Estratificacion de severidad( Balthazar+extension de necrosis).ITC
Algoritmo de
(anexo 3 y 4)
diagnóstico,
estratificación de
gravedad e
<4 puntos ≥4 puntos ingreso en UCI

PAL: Planta
PAG: UCI
reevaluar

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Anexo 1: Sistema de valoración de la gravedad APACHE II (Acute Physiology And

Chronic Health Evaluation).

www.sfar.org/scores2/apache22.html

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Anexo 2: Calculo de APACHE-O.

Se calcula añadiendo al APACHE II una puntuación según el Indice de

Masa Corporal (IMC).

+1 punto si el IMC es 25-30.

+2 puntos si el IMC es > 30.

IMC= peso (Kg) / altura2 (m2)

1.Toh SKC, Walters J, Johson CD. APACHE-O. A new predictor

of severity in acute pancreatitis. Gastroenterology. 1996;110:A437.

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Anexo 3:Tomografia computarizada. Criterios tomográficos

clásicos de Balthazar

Balthazar EJ, Ranson JHC, Naidich DP, Megibow AJ,Caccavale R, Cooper MM. Acute pancreatitis:
prognostic value of CT. Radiology. 1985;156:767-72.

2. Balthazar EJ, Freeny PC, Van Sonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis.
Radiology. 1994;193: 297-306

3. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JC.Acute pancreatitis: value of CT in
establishing prognosis. Radiology.1990;174:331-6.

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Anexo4: Tomografía computarizada y PAG. Estratificación de la gravedad.

Índice de severidad de TC (ITC)

1. Balthazar EJ, Ranson JHC, Naidich DP, Megibow AJ,Caccavale R, Cooper MM.
Acute pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology. 1985;156:767-72.

2. Balthazar EJ. Complications of acute pancreatitis. Clinical and CT evaluation. Radiol

Clin North Am. 2002;40:1211-27.

3. Balthazar EJ. Staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North Am. 2002;40:1199-209.

Anexo5: Indice SOFA.

http://www.sfar.org/scores/sofa.html

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