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Pediatricas

POLITRAUMATISMO EN EL PACIENTE PEDITRICO


( Autores: Eva Ruprez Garca, Joaqun Duarte Calvete)
Se define politraumatismo como el dao corporal resultante de un accidente que afecta a varios rganos o sistemas, o cuando, aunque slo afecte a un rgano pone en peligro la vida o la supervivencia sin secuelas del nio. La mortalidad en el nio politraumatizado es del 10%: El 80% de las muertes suceden en los primeros minutos tras el accidente. En estos casos, la causa de la muerte ocurre por obstruccin de la va area, por mala ventilacin, por hipovolemia o por dao cerebral masivo. La parada cardiorrespiratoria (PCR) precoz inmediata tiene muy mal pronstico, por tanto la reanimacin cardiopulmonar (RCP) debe realizarse inmediatamente y sin excepciones salvo que haya presencia de signos evidentes de muerte, lesiones severas incompatibles con la vida o que haya habido una inmersin de > 2 horas de duracin. Las causas ms frecuentes de PCR precoz diferida (horas siguientes al traumatismo) son: hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipertensin intracraneal o alteraciones hidroelectrolticas.

En el paciente peditrico politraumatizado existe una serie de particularidades que le diferencian del adulto: Los rganos abdominales estn ms expuestos al dao por traumatismo por lo que se deben sospechar lesiones internas incluso en ausencia de lesiones externas Las lesiones craneales son ms frecuentes. El riesgo de lesin medular es mas alto. Puede existir lesin sea sin alteracin en las radiografas. Ms riesgo de obstruccin de la va area.

MODALIDADES de ASISTENCIA INICIAL AL TRAUMA PEDITRICO (AITP) AITP BSICA: tiene lugar en el escenario del accidente sin recursos materiales. PROTEGER-ALERTAR-SOCORRER I. Rescate: Un traumatizado grave no debe ser movilizado por personal no experto salvo en 2 situaciones: - para protegerle de nuevos accidentes secundarios - para realizar RCP II. Retirada del casco: De manera ordinaria debe ser retirado por personal experto en la AITP avanzada. Como excepciones, se retirar precozmente en caso de: - inconsciencia e imposibilidad de valorar la apertura de va area - sospecha de parada respiratoria o PCR. III. Control cervical: SIEMPRE. Se realiza con la tcnica de inmovilizacin bimanual hasta que se coloque el collarn cervical durante la AITP avanzada IV. Va area: Apertura de va area mediante la tcnica de traccin mandibular. Slo se realizarn maniobras de desobstruccin ( compresin abdominal en caso de predominio de lesin torcica o compresin torcica si predominan las lesiones abdominales ) en caso de: - cuerpo extrao claramente visible - imposibilidad de ventilar que no puede explicarse por otra causa.

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V. No debe ser colocado en posicin lateral de seguridad por el riesgo de agravar lesiones existentes. AITP AVANZADA: es la que se realiza en el hospital o en el lugar del accidente con recursos materiales. 1- RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y ESTABILIZACIN INICIAL ( debe realizarse en 5-10 minutos ): tiene como objetivo la rpida identificacin de situaciones que pueda suponer una amenaza inmediata para la vida y el tratamiento de las mismas A: Alerta, control cervical y va area B: Respiracin y ventilacin C: Circulacin y control de sangrado D: Examen neurolgico rpido E: Exposicin. A. ALERTA, CONTROL CERVICAL Y VIA AREA: Siempre hay que realizar CONTROL CERVICAL: el objetivo es mantener la cabeza, cuello y tronco alineados en lnea media y posicin neutra. Debe colocarse collarn cervical de forma precoz. VIA AREA: En el politraumatizado existe mayor riesgo de aspiracin, alteraciones anatmicas y obstruccin de la va area por cuerpo extrao (dientes). APERTURA: Maniobra de traccin mandibular (contraindicada la maniobra frentementn) Aspirar secrecciones Examinar orofaringe. Retirar cuerpo extrao: debe priorizarse la intervencin instrumental ( pinzas de Magill o intubacin y desplazamiento distal ). No debe intentarse la extraccin de cuerpos extraos con los dedos.

MANTENIMIENTO Cnulas orofarngeas en pacientes inconscientes que lo toleran Intubacin: Es la mejor forma de aislar y mantener abierta la va area. Considerar de eleccin la va orotraqueal. Indicaciones: -PCR -Imposibilidad de mantener abierta la va area espontneamente -Sospecha de cuerpo extrao en la va area y dificultad para ventilar al paciente a pesar de maniobras de desobstruccin -Inestabilidad respiratoria y/o circulatoria -Coma (Glasgow < 8) -Previo al transporte (opcional) En pacientes que no estn en PCR, puede ser necesaria premedicacin para la intubacin: Sedantes: Midazolam: 0.1-0,3 mg/kg, Propofol 2-3 mg/kg Relajante muscular: Succinil-Colina 1-2 mg/kg Anticolinrgico: Atropina: 0,01-0,03 mg/kg Otras opciones para mantener abierta la va area son: mascarilla larngea (si la intubacin no ha sido posible), puncin cricotiroidea.

B. RESPIRACIN: En todo paciente politraumatizado debe administrarse oxigenoterapia ( Fi O2: 100% )

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Valoracin de la ventilacin mediante -Coloracin de piel -Frecuencia respiratoria -Movimientos torcicos -Trabajo respiratorio -Palpar posicin de la trquea -Ingurgitacin yugular -Percusin /auscultacin pulmonar

En caso de que no se consiga una adecuada ventilacin debe sospecharse la presencia de alguna de las siguientes lesiones: Neumotrax a tensin: se debe sospechar clnicamente ( no esperar a realizar una Rx trax para confirmacin). El tratamiento consiste en la realizacin de una toracocentesis de urgencia (pinchar en el 2 espacio intercostal en lnea clavicular media) Neumotrax abierto: debe sospecharse cuando exista una herida penetrante en trax: El tratamiento consiste en la oclusin de la herida con una gasa vaselinada, dejando un lado sin fijar. Hemotrax masivo: suele acompaarse de shock. El tratamiento consiste en el drenaje pleural con puncin en 5 espacio intercostal en lnea axilar media y casi siempre es necesario reponer la volemia. Trax inestable: debe sospecharse cuando haya fractura de varias costillas. Si con oxigenoterapia y analgesia no es suficiente para controlar el cuadro, debe ventilarse mecnicamente al paciente.

C. CIRCULACIN y CONTROL DEL SANGRADO: Todo paciente con politraumatismo en principio ha de ser considerado en shock hipovolmico. Las causas de shock en el paciente politraumatizado son las siguientes: Hipovolemia Taponamiento pericrdico Neumotrax a tensin Shock espinal/neurognico (hipotensin sin taquicardia)

Existen situaciones de pseudocompromiso hemodinmico que pueden dar clnica similar al shock: dolor, miedo, fro, ascenso trmico febril, estado poscrtico.. VALORACIN DEL ESTADO CARDIOVASCULAR I < 140 < 120 Normal Normal Normal 30-40 20-30 >2 >1 Ansioso/Llanto < 15 % II 140-160 120-140 Normal Disminudo >2s 40-50 30-40 1,5-2 0,5-1 Intranquilo/ Llanto 15-25 % III 160-180 140-160 Baja Disminudo >2s 50-60 40-50 0,5-1,5 0,2-0,5 Confuso/ Somnoliento 25-40% IV >180 >160 Muy baja Ausente Indetectable > 60/disminuida >50/disminuida < 0,5 < 0,2 Confuso/ Somnoliento > 40 %

CATEGORIA FC (lpm) Lactante Nio TAS Pulso Relleno capilar FR (rpm) Lactante Nio Diuresis(ml/kg/h) Lactante Nio Nivel de conciencia Volemia perdida

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TRATAMIENTO DEL SHOCK Control de la hemorragia: o o o taponamiento con gasas estriles si se trata de una hemorragia externa (evitar torniquetes salvo que la herida suponga un compromiso vital) inmovilizacin precoz si se trata de una fractura ciruga urgente en caso de sospecha de sangrado abdominal

Acceso vascular: canalizar 2 vas perifricas gruesas y cortas, una en extremidad superior y otra en extremidad inferior. Si no se ha conseguido en 90 seg. o tras 3 intentos se debe intentar una va intrasea (en los < 7 aos en cara anterointerna en extremidad superior de la tibia y en > 7 aos, 2 cm por encima de maleolo tibial). Extraer muestra para analtica: Hematocrito, hemograma, bioqumica, grupo sanguneo y pruebas cruzadas.

Infusin de lquidos: Cmo? En general, las 3 primeras cargas se administran CRISTALOIDES (Suero fisiolgico o Ringer lactato) a dosis de 20cc/kg en 10-30 minutos cada uno. Si no hay respuesta, se sigue la expansin de volumen con coloides (por ejemplo, albmina al 5 % (se prepara con 3 partes de suero fisiolgico y una parte de albmina al 20%). La transfusin de hemates (10-15 cc/kg) slo est indicada en PCR con disociacin elctrica sin pulso que no responde a expansin de volemia, dificultad de estabilizacin a pesar de expansin o Hb< 5 mg/dl.

Si persiste inestabilidad hemodinmica debe valorarse la realizacin de hemostasia quirrgica y deben descartarse otras causas de shock que precisan tratamiento especfico: - taponamiento cardiaco - neumotrax a tensin - hemotrax masivo - traumatismo cardiaco - lesin medular - poliuria - intoxicacin por CO - dilatacin gstrica aguda - hipotermia - acidosis - hipoxemia D. EXAMEN NEUROLGICO BSICO mediante una exploracin somera para valorar la necesidad de intubacin (y administracin de manitol): nivel de conciencia estado pupilar

E. EXPOSICIN: De forma ordinaria el casco debe retirarse en este momento, si no ha sido necesario retirarlo antes. En esta etapa de la AITP, se ha de desnudar al paciente completamente y descartar lesiones graves. Monitorizacin bsica: FC, FR, TA, T, ECG, pulsioximetra.

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2- RECONOCIMIENTO SECUNDARIO: Debe realizarse una exploracin exhaustiva y sistematizada de cabeza a pies y las pruebas complementarias necesarias para el diagnstico de lesiones que han podido pasar desapercibidas hasta este momento y de aquellas que puedan ser susceptibles de tratamiento quirrgico.

EXPLORACIN CABEZA
Inspeccin/Palpacin Pares craneales Orificios/cavidades

LESIONES
Heridas Fracturas Lesin cerebral

PROCEDIMIENTOS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

SNC CUELLO TRAX

GCS Pupilas Motor y sensibilidad Inspeccin/Palpacin Pulsos Inspeccin/Palpacin Percusin/Auscultaci n Buscar asimetras

Obnubilacin Coma Convulsiones Lesin medular Desviacin traqueal Fracturas costales Neumotrax Hemotrax Contusin pulmonar Contusin cardiaca Taponamiento pericrdico Distensin Lesin heptica/bazo Equimosis Dolor Fracturas Inestabilidad Sangre uretral Hematoma perin Sangre rectal Tono esfnter bajo Hematomas Puntos dolorosos Heridas Deformidad, dolor Crepitacin Perfusin Sd.compartimental Heridas Fracturas Lesin cerebral

Va area permeable Rx. Crneo Fijar tubo endotraqueal TAC craneal SNG (orogstrica si se sospecha fractura base) Cubrir heridas Retirar cuerpos extraos Tto convulsiones Manitol Neurociruga Collarn cervical Rx. columna cervical Vendaje heridas Tubo de drenaje torcico Ventilacin mecnica Rx trax

ABDOMEN PELVIS

Inspeccin/Palpacin Percusin/Auscultaci n Inspeccin/Palpacin

NO extraer cuerpos extraos penetrantes Inmovilizacin

Ecografa abdominal

Rx. pelvis ( opcional si GCS 15 y estabilidad hemodinmica )

Inspeccin/Palpacin

GENITO URINARIA RECTO ESPALDA EXTREMIDAD


Tacto rectal Tono esfnter Inspeccin/Palpacin (apfisis espinosas) Inspeccin/Palpacin Pulsos

Sondaje uretral ( NO si sangrado )

Inmovilizacin ( tabla espinal) ReduccinInmovilizacin Tratar heridas Profilaxis antitetnica ReduccinInmovilizacin Tratar heridas Profilaxis antitetnica

Rx. Columna lumbar Rx. extremidad

SNC

Inspeccin/Palpacin Pares craneales Orificios/cavidades

Rx. Crneo TAC craneal

Bibliografa: 1-. Domnguez Sampedro P. et al. Asistencia inicial al trauma peditrico y reanimacin cardiopulmonar. An Esp Pediatr 2002: 56: 527-550 2-. S. Capap y J. Benito Fernndez. Captulo 6: Atencin inicial al nio politraumatizado. En Tratado en urgencias de pediatra. Benito J. y cols. Pg 127-136. Editorial Ergon. Madrid. 1 edicin. 2005 3-. Soult Rubio, J.A. y cols. Captulo 54: Politraumatismo. En Manual de cuidados intensivos peditricos. Lopez-Herce Cid J. y cols.. Pg.441-449. Editorial Publimed. Madrid. 1 edicin. 2001

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Pginas web de inters: 1-. www.secip.org . Sociedad Espaola de Cuidados intensivos Peditricos 2-. www.seup.es . Sociedad Espaola de Urgencias Peditricas 3-. http://pedsccm.wustl.edu/ The Pediatric Critical Care Website 4-. http://www.hmc.org.qa/mejem/mar2003/ra/8.htm Pediatric Resuscitation Updates (Summary of the Changes in Guidelines)

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