Remesal Cobreros R. Psiquiatria.com. 2010; 14:12. http://hdl.handle.

net/10401/2824

Caso clnico Tratamiento cognitivo-conductual de un trastorno de angustia con agorafobia: a propsito de un caso
An anxiety disorder with agoraphobia cognitive-behavioral therapy: a purpose of a case

R. Remesal Cobreros1*, M. Andrs Villa2, E. Torrico Linares3

Resumen Se presenta el caso de un sujeto de 35 aos que padece un trastorno de angustia con agorafobia. Se dedican tres sesiones a la evaluacin diagnstica y funcional y el tratamiento se desarrolla de forma intensiva en ocho sesiones. Se utilizan tcnicas de corte cognitivo-conductual: psicoeducacin, entrenamiento en respiracin y relajacin, tcnicas cognitivas y de control de conductas de evitacin, incluyendo la exposicin interoceptiva y a situaciones temidas. Tras las sesiones de tratamiento los niveles generales de ansiedad disminuyen considerablemente, desaparecen las crisis de ansiedad, as como las conductas de escape y evitacin. Se mantienen sesiones de seguimiento mensuales y posteriormente bimensuales, que tienen por finalidad objetivar el mantenimiento de los logros teraputicos. Se observa a lo largo de estas sesiones de seguimiento la remisin de las crisis de angustia y la sintomatologa asociada. Palabras claves: Caso clnico, trastorno de angustia, trastorno de pnico, agorafobia, tratamiento cognitivo-conductual. Abstract One is a patient of 35 years who suffers an anxiety disorder with agoraphobia. Three sessions are dedicated to the evaluation diagnoses and functional and the treatment is developed of intensive form in eight sessions. Techniques of cognitive-behavioral cut are used: psychoeducatin, training in breathing and relaxation, cognitive techniques and of control of avoidance conducts, including the interoceptive exhibition and to feared situations. After the treatment sessions the general levels of anxiety diminish considerably, disappear the crises of anxiety, as well as the conducts of escape and avoidance. Sessions of pursuit stay monthly and later semimonthly, that they have by purpose of objetive the maintenance of the therapeutic profits. It is observed throughout these sessions of pursuit the remission of the anguish crises and the associate symptomatology. Keywords: Clinical case, anxiety disorder, panic attacks, agoraphobia, cognitive-behavioral therapy.

Recibido: 19/08/2010 Aceptado: 06/10/2010 Publicado: 20/12/2010

* Correspondencia: raquel.remesal@dpsi.uhu.es 1 Psicloga clnica. Hospital Juan Ramn Jimnez de Huelva. Profesora Asociada del Departamento de Psicologa Clnica, Experimental y Social de la Universidad de Huelva 2 ,3 Profesoras del Departamento de Psicologa Clnica, Experimental y Social de la Universidad de Huelva Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148 2011 Remesal Cobreros R, Andrs Villa M, Torrico Linares E.

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Introduccin Se presenta un caso clnico siguiendo la clasificacin y descripcin propuesta por Montero y Len(1) para la exposicin de casos clnicos. Se introduce el caso mediante los siguientes apartados: identificacin del paciente, anlisis y motivo de consulta, historia del problema y anlisis de las conductas problema. Se identifican las tcnicas de evaluacin ms adecuadas y se selecciona el tratamiento atendiendo a criterios de evidencia emprica cientficamente validados (2). En funcin de ello el Programa de Tratamiento del Control del Pnico del grupo de Barlow (3-5) y el Programa de Terapia Cognitiva para el Trastorno de Pnico del grupo de Clark (6,7) han demostrado ser los ms eficaces hasta el momento (2) por lo que las estrategias teraputicas incluirn tcnicas psicoeducativas, de control cognitivo, emocional y conductual.

Identificacin del paciente Varn de 31 aos, soltero, con pareja estable. Menor de 5 hermanos. Todos independizados, excepto l, con alto nivel de cualificacin acadmica. Convive con su madre en el domicilio familiar. Su padre falleci hace 4 aos. Diplomado en Ciencias Empresariales. Cursa asignaturas para completar la licenciatura, actividad que combina con trabajos espordicos en el mbito de su profesin.

Anlisis del motivo de consulta El paciente acude a consulta a peticin propia con la intencin de controlar las crisis de angustia/ataques de pnico que padece desde hace unos 7 meses. Como consecuencia de ello presenta elevados niveles de ansiedad durante todo el da y una gran inseguridad para desempear sus actividades diarias. Su rendimiento acadmico y profesional ha disminuido considerablemente, presenta conductas de escape y evitacin, baja autoestima, tristeza, desilusin y sentimientos de inutilidad. Antecedentes familiares psiquitricos: hermana con Trastorno de Ansiedad. Antecedentes personales somticos: sin inters. Antecedentes personales psiquitricos/psicolgicos: ex consumidor de cannabis y cocana y crisis de angustia hace aos, tratadas psicofarmacolgicamente con Alprazolam.

Historia del problema Describe la primera crisis de angustia hace 6 aos, en el contexto de consumo de alcohol y hachs. Seala las palpitaciones como sntoma principal y causante de un miedo intenso a sufrir un ataque cardaco. A stas se aaden otros sntomas tales como: sudor, temblor, miedo a morir, sensacin de prdida de control, ahogo y mareo. La imposibilidad de control deriva en el desplazamiento al hospital ms cercano donde le prescriben Alprazolam y cuya pauta mantiene durante 3 semanas. Las crisis ceden pero desde entonces no sale a la calle sin la pastilla, teniendo que recurrir a la misma en determinadas situaciones que le provocan activacin fisiolgica (p.e. ir a un partido de futbol). Hace 7 meses reaparecen las crisis de ansiedad presenciando un partido de futbol en el campo. Desde entonces se vienen repitiendo de forma inesperada y en diferentes contextos: comercios, situaciones sociales, domicilio..., ante lo que est respondiendo con conductas de evitacin y escape de forma intensa. Ello est suponiendo una importante limitacin en su vida diaria, con leve afectacin del estado de nimo, dficit de autoestima y disminucin significativa del rendimiento acadmico y profesional, por lo que l mismo decide solicitar ayuda profesional.

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Anlisis y descripcin de las conductas problema Se establecieron como conductas problema las crisis de angustia, el miedo a sufrir una crisis, las conductas de escape y evitacin y las conductas de seguridad (llevar una pastilla e ir acompaado). Aunque en cada crisis se activaba un amplio cortejo de sintomatologa vegetativa, eran las palpitaciones las que centraban la atencin del paciente y alimentaban el temor a sufrir un infarto. Los estmulos externos desencadenantes podan ser cualquier lugar, medio de transporte o situacin en la que considerara que poda ser difcil encontrar ayuda en caso de sufrir una crisis: grandes almacenes, bares y restaurantes, campos de ftbol o plazas de toros, aparcamientos subterrneos, cines, cualquier medio de transporte (especialmente el avin), cruzar un puente, asistir a una manifestacin, alejarse de casa etc. El miedo se intensificaba considerablemente cuando no iba acompaado, no llevaba en su poder la pastilla y/o se haca de noche. Las crisis tambin se podan desencadenar por estmulos internos. Dichos estmulos podan ser pensamientos del tipo me va a dar una crisis y no voy a ser capaz de salir solo de aqu o la percepcin de activacin de sntomas vegetativos (palpitaciones, sensacin de ahogo, dolor precordial). Las consecuencias generadas por las crisis de angustia, as como por el miedo a sufrirlas eran diversas y estaban generando un importante deterioro funcional en su vida. Se enumeran las siguientes: inseguridad, malestar emocional, disminucin del rendimiento acadmico y profesional, dependencia de otras personas (especialmente de su madre y novia), actitud hipervigilante tanto a nivel fisiolgico como situacional mediante la autoobservacin permanente de los sntomas fsicos y el anlisis sistemtico de cada situacin, con la intencin de identificar los elementos protectores en caso de sufrir una crisis y las posibilidades de escapar. En la Tabla n 1 se resume esquemticamente el anlisis funcional de las conductas problema.
Tabla n1. Anlisis funcional de las conductas problema Antecedentes Estmulos externos: Amplia variedad de lugares, medios de transportes y situaciones. Ir solo No llevar la pastilla Estmulos internos: Pensamientos catastrficos Sntomas fisiolgicos de ansiedad (palpitaciones, sensacin de ahogo)
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Conductas Problema 1. Crisis de angustia/Ataque de pnico Reaccin fisiolgica: palpitaciones, sudor, dificultad para respirar, temblor Cogniciones: Me va a dar un infarto Voy a perder el control Me voy a volver loco No voy a ser capaz de volver a casa Conductas: Tomar una pastilla Ir al Hospital Escapar de la situacin 2. Miedo a sufrir una crisis de angustia 3. Conductas de evitacin 4. Conductas de escape 5. Conductas de seguridad: llevar una pastilla, ir acompaado.
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Consecuentes Llevar permanentemente consigo un alprazolam Malestar emocional Inseguridad Dependencia Disminucin del rendimiento Hipervigilancia extrema Aislamiento social

Establecimiento de las metas del tratamiento Las metas de tratamiento vienen determinadas por los motivos de consulta: presencia de crisis de ansiedad, elevados niveles de ansiedad como estado basal, baja autoestima, tristeza, desilusin,

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sentimientos de inutilidad, disminucin del rendimiento acadmico y profesional, inseguridad, dependencia de otras personas, aislamiento social. En funcin de ello, las metas de tratamiento son las siguientes: eliminar y/o controlar las crisis de angustia, disminuir los niveles basales de ansiedad, aumentar la autoestima, confianza en s mismo e independencia, mejorar el estado anmico, mejorar el rendimiento acadmico y profesional y disminuir el aislamiento social.

Seleccin del tratamiento ms adecuado El tipo de tratamiento se selecciona en funcin de criterios de eficacia emprica demostrada en la literatura cientfica. Los avances en el tratamiento del pnico y/o agorafobia han sido muy notables, apuntando a las intervenciones de corte cognitivo-conductual como las principales responsables de ese avance, con tasas de eficacia de aproximadamente el 80% (2), siendo ms eficaces que los farmacolgicos y con mejores tasas de mantenimiento a largo plazo (8). El Programa de Tratamiento del Control del Pnico del grupo de Barlow (3-5) y el Programa de Terapia Cognitiva para el Trastorno de Pnico del grupo de Clark (6- 7) han demostrado ser los ms eficaces hasta el momento (2). La estrategia de intervencin se dirige a controlar los pensamientos y emociones negativas que dificultan el afrontamiento de las crisis de ansiedad. Para combatir los pensamientos catastrficos se emplean tcnicas cognitivas. Para el control de las emociones y sensaciones fisiolgicas negativas se utilizan tcnicas de desactivacin (respiracin diafragmtica, relajacin progresiva) y para afrontar el pnico se recurre a tcnicas de exposicin a estmulos internos y externos. Por su parte, la informacin que posee el paciente con trastorno de pnico sobre su problema suele ser escasa e incluso contraproducente, llegando a producir una importante influencia negativa en la evolucin del mismo. Lograr una adecuada comprensin del problema suele producir una cierta mejora y motiva al sujeto a seguir trabajando, de manera que la informacin sobre el trastorno es uno de los pilares bsicos del tratamiento y adems debe empezar por ah. En funcin de ello, se utilizar el mdulo educativo del programa de autoayuda de Botella y Ballester (9). A modo de resumen, las tcnicas utilizadas en el presente caso son: psicoeducacin, entrenamiento en respiracin y relajacin, tcnicas cognitivas, tcnicas de control de conductas de evitacin: exposicin interoceptiva, exposicin a situaciones temidas.

Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y anlisis de los resultados obtenidos Se dedican tres sesiones a la evaluacin del caso, espaciadas en tres semanas. Se utilizan los siguientes instrumentos de evaluacin: Entrevistas semiestructuradas. Se utilizan criterios diagnsticos DSM-IV(10) para realizar la evaluacin diagnstica. Para evaluar las conductas problema, funcionalidad, contingencias ambientales, antecedentes, motivacin y expectativas de tratamiento se sigue el esquema de entrevista conductual propuesto por Fernndez Ballesteros(11). Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI)(12). Compuesto por un total de 40 tems (20 para escala). Permite obtener un ndice de ansiedad estado, indicativo de cmo se siente el sujeto en el momento de cumplimentar la prueba y un ndice de ansiedad rasgo, que describe cmo se siente el sujeto normalmente. El sujeto evaluado obtiene una puntuacin que se corresponde con el Pc 70 en el factor Ansiedad Estado y el Pc 99 en Ansiedad Rasgo. Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA)(13). Evala tres sistemas de respuesta de la ansiedad: cognitiva, fisiolgica y motora. Asimismo permite obtener factores

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especficos: ansiedad ante la evaluacin, interpersonal, fbica y ante situaciones habituales/vida cotidiana. El sujeto evaluado obtiene niveles de ansiedad extrema en todos sistemas de respuesta (cognitiva, fisiolgica y motora). Inventario de Depresin de Beck (BDI) (14). Consta de 21 tems, con una serie de afirmaciones referidas a diferentes sntomas de la depresin: tristeza, pesimismo, sentimientos de fracaso, insatisfaccin, culpabilidad, castigo, autodescontento, autoacusacin, ideas de suicidio, llanto, irritabilidad, aislamiento social, indecisin, alteracin de la imagen corporal, dificultades laborales, insomnio, fatigabilidad, prdida de apetito y peso, preocupaciones somticas y prdida del inters sexual. El sujeto evaluado obtiene una puntuacin de 23 en la versin de Vzquez y Sanz (14) lo que se corresponde con la categora de sintomatologa depresiva moderada, segn clasificacin de los citados autores. En la Tabla n 2 se muestran las puntuaciones obtenidas en los instrumentos descritos.

Tabla n 2. Puntuaciones cuantitativas obtenidas en los diferentes instrumentos de evaluacin A.Estado: Pc 70 STAI: A. Rasgo: Pc 90 Ansiedad cognitiva: Pc 99 ISRA: Ansiedad fisiolgica: Pc 99 Ansiedad motora/conductual: Pc 99

BECK:

PD: 23 (sintomatologa depresiva, nivel moderado)

Inventario de Agorafobia (15). Consta de 69 tems estructurados en dos partes. En una primera parte se evalan los distintos tipos de respuesta de la agorafobia (motoras, psicofisiolgicas y cognitivas), solo o acompaado. La segunda parte evala la variabilidad de las respuestas en funcin de factores que aumenten o reduzcan la ansiedad. El sujeto evaluado evita una amplia variedad de lugares, medios de transporte y situaciones. Las respuestas psicofisiolgicas ms frecuentes ante las situaciones temidas son taquicardias, temblores, dificultad para respirar, diarreas y sudoracin. Las respuestas cognitivas ms frecuentes son: me va a dar un infarto, me voy a morir, voy a ser incapaz de volver a casa por m mismo. Los factores que disminuyen la ansiedad son: estar en compaa de alguien (madre o novia), llevar la pastilla de Alprazolam y la proximidad de un lugar seguro (normalmente su casa). Los factores que aumentan la ansiedad son: la noche y el estrs laboral. Autorregistros. A lo largo de las diferentes sesiones de evaluacin se le va instruyendo sobre cmo rellenar los autorregistros. El modelo utilizado para registrar las crisis o el miedo a sufrir una crisis de angustia fue el que se detalla en la Tabla n 3.

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Tabla n3. Ejemplo de autorregistro. Fecha Situacin: dnde estoy, Sensaciones con quin, qu estoy fisiolgicas haciendo? Pensamiento: ideas que pasan por mi mente Conducta: qu hago?

Diagnstico y diagnstico diferencial Siguiendo la clasificacin diagnstica de los Trastornos Mentales DSM-IV, se establece el diagnstico de Trastorno de angustia con agorafobia. Se plantea el diagnstico diferencial con los siguientes trastornos: crisis de angustia secundarias a enfermedad mdica, al consumo de sustancias y a otros trastornos de ansiedad. Se detallan a continuacin los argumentos para descartar estos diagnsticos: Crisis de angustia secundarias a enfermedad mdica. A raz de sufrir las primeras crisis, en las que las palpitaciones y el miedo a sufrir un ataque al corazn ocupaban el lugar central, el sujeto se someti a un proceso de despistaje orgnico centrado fundamentalmente a nivel cardaco, resultando normales los resultados de las pruebas de evaluacin aplicadas. Crisis de angustia secundarias a los efectos fisiolgicos de una sustancia (drogas, frmacos). Aunque la primera crisis experimentada surgi en el contexto del consumo de hachs y alcohol, el miedo experimentado por el sujeto fue tan intenso y desagradable que abandon radicalmente el consumo de estas sustancias, repitindose las posteriores en situacin de privacin de txicos. La existencia de crisis de angustia inesperadas y recidivantes descarta el diagnstico de otros trastornos de ansiedad en los que tambin pueden darse crisis de angustia. Por ej. en la fobia social estn desencadenadas por acontecimientos sociales, en la fobia especfica por un objeto o situacin determinados, en el trastorno obsesivo-compulsivo por la exposicin al motivo que centra las obsesiones y en el trastorno por estrs postraumtico por estmulos que recuerdan el desencadenante. En este caso, las crisis se dieron de forma repetida e inesperada, lo que fue generando en el sujeto un gran temor a que ocurrieran en lugares donde le fuera difcil obtener ayuda, siendo este tipo de situaciones las ms temidas por el mismo (por ej., conduciendo el coche l solo o en el campo de ftbol).

Aplicacin del tratamiento El tratamiento se desarrolla de forma intensiva en 8 sesiones, de modo individualizado, con una frecuencia semanal y duracin de una hora. Se describen a continuacin cada una de las sesiones y el contenido de las mismas Sesin 1: Psicoeducacin. Se realiza una sesin educativa siguiendo el mdulo educativo del programa de Botella y Ballester(9), organizado en seis cuestiones: 1. Definicin de ansiedad; 2. Valor adaptativo de la ansiedad; 3. Ausencia de consecuencias perjudiciales de la ansiedad; 4. Manifestaciones de la ansiedad (cognitiva, fisiolgica y motora); 5. Importancia de los

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pensamientos en la gnesis de la ansiedad; 6. Explicacin del pnico/agorafobia segn el modelo de Clark y Salkovskis(16) (Figura 1).

Figura n 1: Modelo cognitivo del pnico segn Clark y Salkovskis, 1987

Estmulo desencadenante

Amenaza percibida aqu es difcil salir

Interpretacin Catastrfica

Aprensin o miedo

Sesin 2: Revisin de autorregistros y entrenamiento en respiracin lenta y relajacin. Se revisan los autorregistros y se objetiva una mejora sorprendentemente significativa a partir de la sesin de psicoeducacin, en la que el paciente comprende de forma cientfica su problema. Como se observar ms adelante esta mejora se mantendr a lo largo del tratamiento. Se le instruye en el modo de relajarse mediante dos tcnicas: la respiracin lenta y la relajacin progresiva de Jacobson (descripcin detallada de estas tcnicas en Mndez, Olivares y Quiles (17). Sesiones 3, 4 y 5: Revisin de tareas y entrenamiento en tcnicas de control cognitivo. Se revisa la prctica diaria de ejercicios de respiracin/relajacin con objeto de analizar su evolucin y posibles errores. Se realizan algunos ajustes en la forma de llevarlos a cabo, tal como agrupar grupos de msculos, con el fin de ir reduciendo el tiempo necesario para conseguir la relajacin e ir ampliando los contextos en los que realizarlos. Como se indic anteriormente, a partir de la sesin de psicoeducacin el paciente no vuelve a experimentar ninguna crisis de angustia y por iniciativa propia empieza a enfrentarse a situaciones temidas sin necesidad de ir acompaado (ir a clase, al cine, ver un partido de futbol en la tv, verlo en el propio campo, hacen deporte). A pesar de no sufrir ninguna crisis de angustia, s padeca momentos de ansiedad intensa que iban precedidos de una serie de pensamientos catastrficos, relacionados con el temor a que se volvieran a repetir. Se analizan los autorregistros con objeto de identificar estos pensamientos y se aplica la secuencia en el resto de los pensamientos negativos que siguen Botella y Ballester (9). Se describe a continuacin el modo de trabajar cada uno de estos aspectos: 1. Identificacin de los pensamientos negativos. La identificacin de los pensamientos negativos resulta una tarea complicada para el sujeto debido a que se caracterizan por ser discretos y automticos. Realizar preguntas concretas en relacin al ltimo ataque facilita la tarea de identificacin de estos pensamientos, lo que permite su formulacin operativa y discusin. Los errores ms frecuentes eran: sobreestimacin de la probabilidad de ocurrencia: a pesar de que no ocurra lo temido, el sujeto mantena la creencia de que poda suceder; pensamiento catastrfico: el sujeto se planteaba que las consecuencias temidas eran peligrosas, insufribles e insoportables.

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2. Anlisis de las evidencias a favor y en contra de los pensamientos catastrficos. Se generan pruebas a favor y en contra de que sus sensaciones corporales son un indicio de ataque al corazn. (Pruebas a favor: palpitaciones, malestar alrededor del corazn, sudor ; Pruebas en contra: al hacer footting siento fuertes palpitaciones y nunca me ha dado un ataque al corazn, no tengo factores de riesgo (sobrepeso/obesidad, tabaco, alcohol), las palpitaciones forman parte de los sntomas fisiolgicos de la ansiedad intensa). 3. Anlisis de probabilidades. Se analiza el grado de creencia en los pensamientos catastrficos. Para ello se trabaja con el anlisis de evidencias a favor / en contra (cmo consideras de probable que ocurra lo temido en una escala de 0 a 100?). En principio el sujeto plantea un alto grado de probabilidad, que va disminuyendo con la discusin cognitiva. 4. Interpretaciones de alternativas racionales (reatribucin de sensaciones corporales). El miedo a un infarto se basa en sntomas tales como: palpitaciones, sensacin de opresin torcica y entumecimiento del brazo izquierdo. La reatribucin de estas sensaciones corporales se hace con los siguientes argumentos: las palpitaciones se activan ante situaciones de miedo, ejercicio..; la opresin torcica puede ocurrir como consecuencia de la presin ejercida por los msculos intercostales debido a la hiperventilacin; el entumecimiento del brazo izquierdo podra tener relacin con el conocimiento popular de los sntomas de un infarto. 5. Utilidad del pensamiento. Se plantean cuestiones como: sirve de algo estar todo el da preocupado por eso?; cmo interfiere en tu vida estar todo el da preocupado por ello? Como tarea para casa se le pide que practique estas habilidades cognitivas, a fin de que identifique por s slo los pensamientos distorsionados y realice una bsqueda de alternativas ms racionales. Sesiones 6 , 7 y 8: Revisin de tareas y eliminacin de la conducta de seguridad. Se revisan las tareas de respiracin/relajacin y discusin cognitiva. A pesar de la buena respuesta al tratamiento, cuando se aborda la eliminacin de la conducta de seguridad (llevar siempre una pastilla de Alprazolam), se objetiva una importante resistencia por parte del sujeto y una agudizacin de la ansiedad cuando la deja en casa o en un lugar cercano (p.e. el coche). Ante esta situacin es necesario recurrir a ejercicios de exposicin a sensaciones internas, con el fin de provocar las sensaciones temidas (en su caso principalmente las palpitaciones por temor a sufrir un infarto) y llevar a cabo la discusin cognitiva. Los ejercicios de exposicin interoceptiva que se llevan a cabo son: hiperventilacin, saltos estticos, flexionar piernas de modo rpido, dar vueltas sobre s mismo. Se insiste en la importancia de esta conducta de seguridad como mantenedora del problema. Se establece un plan de afrontamiento con distanciamiento progresivo de la pastilla hasta conseguir liberarse de la misma. Se establecen las siguientes fases: El sujeto lleva la pastilla siempre, deja la pastilla en su domicilio ante desplazamientos cortos, deja la pastilla en el coche o en la moto ante desplazamientos largos y finalmente tira la pastilla por el retrete.

Evaluacin de la eficacia y/o efectividad del tratamiento Para evaluar la eficacia y efectividad del tratamiento se utilizan los siguientes criterios: diferencias con respecto a la lnea base de las variables medidas de forma cuantitativa mediante instrumentos estandarizados, evolucin de los autorregistros y consecucin de las metas de tratamiento.

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En relacin con el primer criterio, los resultados obtenidos antes y despus del tratamiento se especifican en la Tabla n 4
Tabla n4. Resultados pre y post-tratamiento Antes del tratamiento STAI: A.Estado: Pc 70 A. Rasgo: Pc 90 Despus del tratamiento STAI: A.Estado: Pc 20 A. Rasgo: Pc 45

ISRA: Ansiedad Extrema (Pc 99) en los tres sistemas de respuesta (cognitiva, fisiolgica, motora)

ISRA: Ansiedad Moderada (Pc 40-70) en los tres sistemas de respuesta (cognitiva, fisiolgica, motora)

BECK: - PD: 23 (sintomatologa depresiva, nivel moderado)

BECK: - PD : 5 (ausencia sntomas depresivos)

Con respecto al segundo criterio (evolucin de los autorregistros), en la Tabla n 5se describen algunos ejemplos de la evolucin a lo largo del tratamiento.

Tabla n 5. Evolucin de los autorregistros Fecha Situacin: dnde estoy, con quin, qu estoy haciendo? Sensaciones fisiolgicas Pensamiento: ideas que pasan por mi mente Conducta: qu hago?

Antes de ir la partido de Estoy nervioso. No s si voy a aguantar Entro el partido aunque 10 minutos futbol y durante el partido Tengo fro y pero lo voy a intentar. ms tarde para entrar con el partido sensacin de miedo. empezado. Me salgo pq me entra miedo a que me d una crisis de ansiedad. En mi casa mientras Estoy nervioso y Tengo ansiedad. Tengo Me tomo media pastilla. Despus de almuerzo. S que tengo que angustiado. El que tranquilizarme. esta clase me voy a casa. empezar a ir a clase. corazn me va a Porqu me ocurre esto? estallar. En mi casa ordenando mi Sensacin de habitacin. angustia en el costado izquierdo y en el cuello. Taquicardias. No debera estar ocurrirme porque estoy en mi casa. Quizs sea por la reduccin del ansioltico. No he tomado en toda la maana. Me tomo media pastilla y trato de pensar que poco a poco me har efecto. Espero a que me haga efecto y me esfuerzo en almorzar.

En el campo de baloncesto Angustia.

Quiero salir de aqu. Le

comento

al

monitor

que

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de Cajasol en un curso sobre Nerviosismo. primeros auxilios donde Palpitaciones. haba cmaras grabando y fotgrafos.

Creo que no voy a probablemente tenga que salir pq aguantar las dos horas tena mucha ansiedad. Al final me y voy a tener que salir. fui. Si me da una crisis voy a hacer el ridculo. Lo grabarn todo

En mi casa cenando con mi Nerviosismo a la Creo que no hay Espero y trato de tranquilizarme madre y mi novia. Mientras altura del corazn. motivo para estar pensando que no tengo nada y que estoy viendo la tv. nervioso pero lo estoy. sto es algo pasajero. Me han dicho que estoy bien del corazn. En clase en la facultad. Palpitaciones. Nerviosismo. Tengo ganas de salir. No s si voy a aguantar. Tengo miedo de que me d una crisis. Quiero salir pero me da vergenza. Voy hacer el ridculo y un desprecio al profesor. No s si voy a ser capaz de enfrentarme al examen. Me estoy esforzando mucho en estudiar y si no voy ser un fracaso. Llevo varios das durmiendo muy poco y no tengo muchas fuerzas. Aguanto sin moverme del sitio. Trato de pensar que no hay peligro y que si quiero salir lo puedo hacer porque tengo la puerta enfrente. S que me puedo tomar la pastilla pero no lo hago. Intento centrarme en las explicaciones del profesor para distraer mi atencin. Finalmente me tranquilizo. Me levanto de la cama y escribo sto. Intento dormir tratando de relajar mi mente. Pienso que no va a pasar nada en el examen. Trato de pensar que el suspenso ya lo tengo si no voy y que si no apruebo ahora al menos ya me s la asignatura para intentarlo en febrero. Trato de pensar que estoy siguiendo bien la terapia para salir de mi crisis y que quiero superar mis miedos. Pienso que t me dices que debo afrontar las situaciones y que ir al examen es una situacin normal. Trato de relajarme. Hago los ejercicios de relajacin de los msculos y la respiracin. Me quedo dormido al final.

Son las 4:30 de la Intranquilidad. madrugada y he dormido 2 Nerviosismo. Siento horas. una especie de cosquilleo por la parte izqda de la garganta y del pecho, a la altura del corazn.

En la cama intentando Nerviosimo. dormir. Llevo 2 horas y no Msculos paro de dar vueltas. contrados sobre todo de las piernas y pies. No tengo taquicardias pero s nerviosismo.

Cada vez duermo menos y eso me hacer rendir menos pq estoy cansado. As no me concentro en los estudios. No s si le voy a poder hacer frente al examen. Me d coraje porque me estoy perjudicando con mi continua ansiedad.

Estoy haciendo el examen

Siento una leve Lo que me tema. Mira palpitacin y sudor que si me d la crisis. en las manos. No llevo la pastilla. No deb deshacerme de ellas.

La situacin la controlo yo. La pastilla no la necesito pq he aprendido a controlar las crisis de ansiedad. Hago ejercicios de respiracin. S que las palpitaciones van a disminuir, es cuestin de aguantar unos segundos. En las sesiones de psicoterapia lo he comprobado. Ya estn disminuyendo. Ahora es cuestin de centrarme en el examen. No pasa nada....

Con respecto al tercer criterio (consecucin de las metas de tratamiento), los resultados son los siguientes: eliminacin y control de las crisis de angustia, disminucin de los niveles basales de ansiedad, refuerzo de la autoestima, confianza en s mismo e independencia, mejora del estado anmico y del rendimiento acadmico y profesional y disminucin del aislamiento social.

10

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Seguimiento Conseguidos los objetivos marcados, se da por finalizado el tratamiento intensivo, manteniendo un patrn de sesiones mensuales y posteriormente bimensuales que tienen por finalidad objetivar el mantenimiento de los logros teraputicos. Se observa a lo largo de estas sesiones de seguimiento la remisin de las crisis de angustia y sintomatologa asociada, siendo dado de alta al ao de iniciar el tratamiento.

Referencias 1. Montero I y Len O. Clasificacin y descripcin de las metodologas de investigacin en psicologa. Revista Internacional de Psicologa Clnica y de la Salud / International Journal of Clinical and Health Psychology, 2, (en prensa); 2002. Botella C. Tratamientos psicolgicos eficaces para el trastorno de pnico, Psycothema, 13 (3),465-478; 2001. Barlow DH y Cerny JA. Psychological treatment of panic. New York: Guilford Press; 1988. Barlow DH y Craske MG. Mastery of your anxiety and panic. Albany, New York: Graywind Publications; 1989. Barlow DH y Craske MG. Mastery of your anxiety and panic (MAPII). Albany, New York: Graywind Publications; 1994. Clark DM. Anxiety states: panic and generalized anxiety. En: Hawton K, Salkovskis P, Kirk J y Clara D (Eds.). Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems. A practical guide, Oxford: Oxford University press; 1989. Salkovskis PM. Clark DM. Cognitive therapy for panic disorder, Journal of Cognitive Psychoterapy, 5, 215-226; 1991. McNally RJ. Nuevos desarrollos en el tratamiento del trastorno de pnico, Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica, 2, 91-103; 1996. Botella C y Ballester R. Trastorno de pnico: evaluacin y tratamiento. Barcelona: Martnez Roca; 1997.

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Remesal Cobreros R. Psiquiatria.com. 2010; 14:12. http://hdl.handle.net/10401/2824

Correspondencia: Raquel Remesal Cobreros Facultad de Ciencias de la Educacin Campus El Carmen Avda. Tres de Marzo s/n. 21071. Huelva Tel. 636946199 raquel.remesal@dpsi.uhu.es

Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Remesal Cobreros R, Andrs Villa M, Torrico Linares E. Tratamiento cognitivo-conductual de un trastorno de angustia con agorafobia: a propsito de un caso. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 22 Feb 2011];14:12. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/2824

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