modelo anamnesis

MODELO DE ANAMNESIS

ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres:
_____________________________________________________________
Fecha y Lugar de nacimiento:
_____________________________________________________________
Edad (aos y meses):
_____________________________________________________________
Grado de instruccin:
_____________________________________________________________
Informante(s) : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
1. Cmo se present esta dificultad? Desde cundo? Quin lo detect?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Cundo, dnde y con quin se presenta el problema?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnstico (si lo tuviera)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es la actitud frente al problema?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Tratamiento recibidos Cunto tiempo? En qu instituciones? Evolucin del tratamiento
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Enfermedad actual
Tiempo de sndrome : ( ) aos ( ) meses ( ) das
Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
Signos y sntomas principales: _______________________________________________
Estresores importantes (que guardan relacin con el problema del paciente, con las causas
que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tratamientos farmacolgicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar
cules, las dosis, horarios y mtodo administracin del o los medicamentos que utiliza)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------III. HISTORIA EVOLUTIVA:
1. PRE - NATAL
Cul el nmero de embarazo con su hijo?
Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin.
Fue planificado o deseado?
Tipo de control (mdico, partera, emprico)
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de medicamentos.
Rayos X. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Prdidas? Causas

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. PERI - NATAL
A qu tiempo naci?
Parto: normal

Quin atendi el parto?

, cesrea

, con desgarramiento

inducido
. Por qu? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Se utiliz anestesia? SI / NO Local

, general

? Uso de instrumentos:

Frceps,
Vacum
, etc
. Por qu? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Presentacin del recin nacido (Peso y altura). ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Llanto al nacer

, coloracin

. Necesit reanimacin con oxgeno

incubadora
? Por cunto tiempo? -------------------------------------------------------------- Edades de los padres, al momento de nacer el/la nio/a. PAP

MAM

3. POST - NATAL
Malformaciones SI / NO. Cules?------------------------------------------- Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succin SI / NO---------------------------------------------------------------------------------------------- Dificultades despus del parto SI / NO------------------------------------IV.HISTORIA MDICA
Estado de salud actual--------------------------------------------------------------- Principales enfermedades. Medicamentos consumidos------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento, convulsiones, mareos. Qu
edad tena el nio? Cmo fue atendido?-----------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Operaciones SI / NO Cules? Por qu? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Exmenes realizados (neurolgico, audiolgico, psiquitrico, psicolgico u otros). --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Resultados ----------------------------------------------------------------------------------V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR
Edades para:
Levantar la cabeza

, sentarse (sin ayuda)

, gatear

, pararse (sin

ayuda)
y caminar
Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI

/ NO,

Presencia de movimientos automticos: balancearse

. Otros?----------------------------------

----, movimientos agitados: sacude los brazos

, estruja las manos
momento? --------------------------------------------------------------------------------------

En qu

Con qu frecuencia? ------------------------------------------------------------------- Habilidades para correr

saltando sobre un pie

, saltar

, pararse sobre un pie

, desplazarse

Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA

4. INDEPENDENCIA PERSONAL
Su hijo hace mandados?

Dentro del hogar?

Fuera del hogar?

(barrio)
Su hijo ayuda en casa?

Qu hace? Tiene responsabilidades?

Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. Es

constante?
Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros

VI.HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLA
A qu edad su hijo balbuce?-------------- Las primeras palabras? Cules? ----------------------------------------------- De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos
llevando de la mano
balbuceando
frecuencia utiliza el habla?

hablando

otros_____________ ). Con que

Dificultades para pronunciar (omisin

fonemas

gritos

, sustitucin

distorsin de

Cmo es su pronunciacin, se entiende, articulacin trabada? Describir. ----------------------------------------------------------------------------- Cuntas palabras deca al ao?------------ Cuntas palabras deca al ao y seis meses? -------------------------------------------------------------Cuntas palabras deca a los dos aos? -------------------------- Cundo empez a utilizar frases de 2 palabras?
--------------------------------

De tres? -------------------------------

Reaccin cuando se le llama por su nombre.

Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO Con otros nios? SI / NO Con los
familiares? SI / NO
La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO La expresin facial? SI / NO Responde
cuando se le habla? SI / NO.
Habla demasiado, rpido
Su voz es normal
-------------------

, lento
, alterada

, normal
? De qu tipo? Grita al hablar? -----------------------

2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL

Uso del bibern, consumo de alimentos lquidos, pastosos y slidos Come bien? Qu come
con ms frecuencia?
------------------------------------------------------------------------------------------------ Masticacin. (Hbitos de masticacin: morder objetos, onicofagia, bruxismo)Come con los
labios cerrados o abiertos? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Oclusin (buena
odontolgico ?

mala

) Recibe tratamiento ortodncico u

Babea: Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO

Dificultades para respirar (enfermedades a la va respiratoria, alergias, resfriados frecuentes,
asma, etc.). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO
VII. FORMACIN DE HABITOS
1. ALIMENTACIN
Lactancia recibi su hijo materno

artificial

Durante cunto tiempo la recibi? ----------------------------------------------- A qu edad aparecieron los primeros dientes a su hijo, empez a darle alimentos slidos? ---------------------------------------------------------- Habilidades para comer. Requiere ayuda? SI / NO Usa cubiertos? SI / NO --------------------------------------------------------------------- Su hijo tiene apetito? SI / NO Cuntas comidas recibe al da?
Cmo son? Por
qu? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. HIGIENE
A qu edad su hijo comenz a controlar la orina? (diurna nocturna) ------------------------ Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO
Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. Cmo?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------3. SUEO
Sueo. Duracin ______, uso de medicamentos (edad, frecuencia)
Temores nocturnos. ---------------------- Cuando su hijo est dormido: habla
mueve

transpira

grita

se

camina

Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI

NO

VIII. CONDUCTA
Conductas Inadaptativas:
Se come las uas?

SI

Se succiona los dedos?

NO
SI

NO

Se muerde el labio?

SI

NO

Le sudan las manos?

SI

NO

Le tiemblan las manos y piernas? SI

Agrede a las personas sin motivo? SI
Se le caen las cosas con facilidad? SI
Problemas de alimentacin
(irritabilidad, hiperactividad)

, sueo
. Otros.

NO
NO
NO
, concentracin

. Indisciplina

Carcter del nio ------------------------------------------------------------------IX. JUEGO

Su hijo juega solo?
------------------------------------

Por qu? Dirige o es dirigido? ------------------------------------------

Qu juegos prefiere su hijo? Cules son sus juguetes preferidos? ------------------------------------------------------------------------ Prefiere jugar con nios de su edad, con mayores o nios menores a su edad? ---------------------------------------------------------- Cules son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes. --------------------------------------------------------- Conductas en el juego con otros nios: agresividad, ausencia del deseo del contacto. --------------------------------------------------------------X. HISTORIA EDUCATIVA
Inicial: Edad

, adaptacin,

dificultades

Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptacin.

Cambios en el colegio.
Por qu? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Observ dificultades en el aprendizaje?

Desde cundo? Qu hizo? Rendimiento en
la escritura, lectura y matemticas ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Repitencias.

Cuntas veces? ______

Conducta en clases. Asignatura que ms domina, asignaturas que menos domina.------------------------------------------------------------------------------ Opinin de parte del nio, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compaeros, de las
tareas.
----------------------------------------------------------------------------------------------- Opinin del profesor.
-----------------------------------------------------------------------------------------------Ha recibido algn servicio especial?: logopedia
----------------------------------------------------------------

, refuerzos

Desde cundo? ------------

Frecuencia ----------------------------------------------------------------------------------XI. PSICOSEXUALIDAD

A qu edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreacin? Informacin que se le brindo
Cmo? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tiene amigos(as) del sexo opuesto? -------------------------------------- Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI

NO

Frecuencia y en qu circunstancias:
XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL HIJO
Reaccin de los padres: rechazo
aceptacin,

, vergenza

, indiferencia

preocupacin.

Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.

----------------------------------------------------------------------------------------------------- Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor
atencin, sobreproteccin.
------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Uso del castigo: Cmo, con qu frecuencia? Reaccin del nio ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Comportamiento del nio con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del nio, hacia
quin?
----------------------------------------------------------------------------------------------------XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES
Si /No. (Especificar enfermedades psiquitricas, problemas del habla, dificultades en el
aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).
----------------------------------------------------------------------------------------------------- Carcter de los padres. Relacin de pareja.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------