Ministerio de Vivienda, Construccin y Saneamiento

Direccin Nacional de Saneamiento Oficina del Medio Ambiente

FICHA INFORMATIVA DE CLASIFICACIN AMBIENTAL (FICA) PARA PROYECTOS DE SANEAMIENTO (*)

La presente ficha tiene carcter de declaracin jurada, y por tanto su veracidad es explicita. En caso de encontrarse que la informacin descrita falta a la verdad, los responsables se someten a los procedimientos administrativos, civiles y penales que rigen para tal caso.

Mencionar la fecha de elaboracin: I. Datos Generales 1.1. Titular del Proyecto Mencionar la razn social de la empresa o nombre de la entidad pblica, otros. Nmero de RUC, de ser el caso. Direccin Legal (mencionar distrito, provincia, departamento/regin) Nombres completos del representante legal (deber acreditarse mediante documentos legalizados) y mencionar su nmero de DNI. 1.1.5. Telfono y/o Fax 1.1.6. Correo electrnico
1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4.

1.2.

Proponente (de ser el caso)

1.2.1. Mencionar la razn social de la empresa o nombre de la entidad pblica, otros. 1.2.2. Nmero de RUC, de ser el caso. 1.2.3. Nombres completos del representante legal (deber acreditarse mediante documentos 1.2.4. 1.2.5. 1.2.6. 1.2.7.

legalizados) y mencionar su nmero de DNI. Domicilio legal (mencionar distrito, provincia, departamento/regin) Telfono y Fax Correo electrnico Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto.

1.3.

Empresa y/o profesional autorizado para la elaboracin del presente documento (llenar solo el que corresponda) 1.3.1. Mencionar la razn social de la empresa y/o entidad inscrita en el registro de empresas autorizadas para elaborar EIA en el Sector VIVIENDA. 1.3.2. Nmero de RUC. 1.3.3. Nombres completos del representante legal (deber acreditarse mediante documentos legalizados) y mencionar su nmero de DNI. 1.3.4. Nmero de registro inscrito en el Sector VIVIENDA (adjuntar copia de Resolucin Directoral vigente). 1.3.5. Profesionales registrados que participan en la elaboracin del presente documento (indicar nmero de colegiatura y copia del Certificado de Habilidad del Colegio Profesional respectivo). 1.3.6. Domicilio Legal (mencionar distrito, provincia, departamento/regin) 1.3.7. Telfono y Fax 1.3.8. Correo electrnico 1.3.9. Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto o el Proponente.

II. Descripcin del Proyecto 2.1. Datos generales del Proyecto 2.1.1. Nombre del proyecto. Para el caso, de proyectos de inversin pblica y de capital mixto mencionar el nombre conforme al registrado en el Banco de Proyectos de Inversin Pblica y su Cdigo SNIP. Asimismo, indicar si el proyecto se desarrolla en la fase de Preinversin (para el caso de estudios de factibilidad) o Inversin (expediente tcnico/estudio definitivo). De ser el caso, mencionar si el proyecto pertenece a un Programa de Inversin.
(*) Si el proyecto clasifica como Declaracin de Impacto Ambiental (DIA) Categora I, se realizar un mayor desarrollo.

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2.1.2. Mencionar: el nombre de la(s) institucin(s) que financia(n) el proyecto, la Unidad Formuladora, la Unidad Ejecutora y la Unidad Evaluadora del PIP (de ser el caso) 2.1.3. Describir la situacin actual de los sistemas de agua potable y alcantarillado e indicar la poblacin que cuenta con dichos servicios y la cobertura actual de cada servicio. Adjuntar el plano del sistema actual a escala visible. 2.1.4. Mencionar los problemas que solucionar la ejecucin del proyecto 2.1.5. Costo total del proyecto. 2.1.6. Costo de operacin y mantenimiento. 2.1.7. Tipo de zonificacin donde se ejecuta el proyecto (urbano, periurbano, rural, otro) 2.1.8. Localizacin a) Regin/Departamento b) Provincia c) Distrito (s) d) Localidad (es) 2.1.9. Ubicacin del proyecto en coordenadas UTM, adjuntar plano de ubicacin y localizacin del proyecto a escala visible (a colores). Adjuntar galera fotogrfica que incluya el trazo de los componentes. 2.1.10. Tiempo de vida til del proyecto 2.1.11. Saneamiento fsico legal de los terrenos donde se ubicaran los componentes del proyecto (compra, concesin, servidumbre de paso, etc.). Adjuntar copia legalizada. 2.1.12. Mencionar otros antecedentes o aspectos que es necesario conocer sobre el proyecto 2.2. Caractersticas del proyecto
2.2.1. Etapa de Planificacin

A. Detallar las actividades previas que se desarrollarn antes de la etapa de ejecucin del proyecto. B. Mencionar la poblacin beneficiaria con la ejecucin del proyecto y la cobertura proyectada. 2.2.2. Etapa de Ejecucin A. Mencionar las instalaciones temporales que se requerirn (mencionar si contaran con servicios de electricidad, agua potable y alcantarillado). B. Detallar los componentes del proyecto (incluir los metrados estimados). En caso de PTAR y PTAP mencionar las reas de terreno. C. Detallar el proceso seleccionado, en caso de PTAR y PTAP correspondiente al proyecto. Presentar diagrama de flujo. D. Indicar si en la ejecucin del proyecto ser necesario la apertura y construccin de vas de acceso para llegar al lugar donde se emplazar la infraestructura que forma parte del proyecto (PTAR, PTAP, estaciones de bombeo, reservorios, etc.), precisar las condiciones de estas vas (afirmada, asfaltada, otras). Por otro lado, mencionar las caractersticas de las vas de acceso existentes a cada componente. E. Desarrollar las actividades que involucra el proceso constructivo F. Indicar el tiempo de ejecucin del proyecto, presentar la programacin de actividades e indicar la fecha aproximada de inicio de obras G. Adjuntar planos generales de los sistemas de agua potable y alcantarillado del proyecto, a escala visible. H. Mencionar la cantidad de personal necesario que se encargar de la etapa de ejecucin del proyecto. 2.2.3. Etapa de Operacin y Mantenimiento A. Detallar las actividades necesarias, servicios, recursos que se realizaran para la operacin del proyecto. B. Detallar las actividades necesarias, servicios, recursos que se realizaran para el mantenimiento del proyecto. C. Mencionar la cantidad de personal requerido para la etapa de operacin y mantenimiento del proyecto, indicando las actividades que realizaran.

(*) Si el proyecto clasifica como Declaracin de Impacto Ambiental (DIA) Categora I, se realizar un mayor desarrollo.

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2.3.

Actividades asociadas o generadas por el proyecto

2.3.1. Material de Prstamo o Extraccin Sealar si el proyecto utilizar dentro de sus actividades de ejecucin, operacin y mantenimiento material de prstamo y/o material de extraccin que se encuentre en el rea de influencia del proyecto, e indicar el nombre y ubicacin de la cantera. De ser el caso, describirlo de acuerdo a lo siguiente: Cuadro de material de prstamo y/o extraccin Material de Prstamo y/o Extraccin Cantidad Unidad Etapa

2.3.2. Insumos A. Seale si el proyecto utilizar dentro de sus actividades de ejecucin, operacin y mantenimiento insumos qumicos. De ser el caso, describirlo de acuerdo a lo siguiente: Cuadro de Insumos
Producto Qumico Nombre Comercial Cantidad Criterio de Peligrosidad Unidad inflamable Corrosivo Reactiv o Explosivo Toxico Etapa del Proyecto

Nota: Adjuntar MSDS Hoja de Seguridad de las sustancias qumicas a usar. Nota: La informacin sobre insumos qumicos consignada se refiere a la Ley N 28256 y su reglamento y modificatorias.

B.

Sealar, la forma como los productos qumicos van a ser transportados y la forma de almacenamiento y medidas establecidas para su manipulacin.

2.3.3. Efluentes A. Sealar el caudal del efluente. B. Sealar las caractersticas que tendr el efluente Caractersticas qumicas Caractersticas fsicas Caractersticas Microbiolgicas C. Mencionar el cuerpo receptor de los efluentes y la normativa vigente que aplica. De ser el caso, indicar si se realizar su reus. 2.3.4. Residuos Slidos y lquidos A. Mencionar la clasificacin de residuos slidos, lquidos y peligrosos generados, indicar las cantidades o volmenes estimados que se generaran durante la ejecucin, operacin y mantenimiento del proyecto. Considerar los residuos generados por la actividad de la construccin y por los servicios de saneamiento. 2.3.5. Emisiones Atmosfricas. A. Sealar los equipos y maquinarias que generarn emisiones gaseosas, fuentes fijas y fuentes mviles durante las etapas de ejecucin, operacin y mantenimiento del proyecto B. Especificar si como parte de la ejecucin, operacin y mantenimiento del proyecto se generarn emisiones de material particulado, gases y olores (de ser el caso). 2.3.6. Generacin de Ruido A. Sealar las fuentes de generacin de ruido y el nivel de decibeles previstos durante la ejecucin, operacin y mantenimiento del proyecto. 2.3.7. Generacin de Vibraciones A. Sealar si se generar vibraciones durante la ejecucin, operacin y mantenimiento del proyecto o actividad, indicar las fuentes de generacin, su intensidad, duracin y alcance probable. (de ser el caso).

(*) Si el proyecto clasifica como Declaracin de Impacto Ambiental (DIA) Categora I, se realizar un mayor desarrollo.

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III. Marco Institucional y Legal 3.1 Marco Institucional: Describir el marco institucional que se circunscribe al proyecto. Describir las certificaciones, licencias o permisos que requiere el proyecto para su ejecucin, operacin y mantenimiento. 3.2 Marco Legal: A. Describir el marco legal que debe cumplir el proyecto para su ejecucin, operacin y mantenimiento.
A. B.

IV. Aspectos del medio fsico, bitico, social, cultural y econmico (Lnea Base) A. Efectuar una caracterizacin del medio fsico, bitico, social, cultural y econmico del mbito de influencia del proyecto. B. Describir el rea de Influencia Directa (AID) y el rea de Influencia Indirecta (AII) del proyecto (adjuntar plano que visualice las AID y AII). Adjuntar galera fotogrfica. C. Mencionar si el proyecto se ubica dentro de los lmites o zona de amortiguamiento de una rea Natural Protegida (ANP), rea de Inters Ambiental de nivel local o regional. De ser el caso describirlo y adjuntar plano general donde se muestre su delimitacin con respecto al rea de influencia del proyecto. Mencionar si el proyecto se emplaza dentro de una zona de inters monumental o arqueolgico. D. Mencionar si existe conflicto con la poblacin o propietarios particulares con respecto a la ubicacin de los componentes del proyecto. Mencionar el nivel de aprobacin o rechazo de la poblacin con respecto a la ejecucin del proyecto. Explicar las causas de esta aprobacin o rechazo por parte de la poblacin. Mencionar si existe algn tipo de acuerdo que se halla suscrito con la poblacin con relacin al proyecto (de ser el caso adjuntar documentos que lo sustenten). E. Mencionar la distancia aproximada entre los componentes del proyecto y las viviendas ms cercanas. F. Mencionar los fenmenos naturales comunes que podra ocurrir en la zona de emplazamiento del proyecto. V. Descripcin de los posibles impactos ambientales En base en la informacin desarrollada en los tems anteriores, sealar los principales impactos ambientales y sociales que se estima generar el proyecto. Identificacin de Posibles Impactos Ambientales
ETAPAS DEL PROYECTO EJECUCIN OPERACIN MANTENIMIENTO CIERRE DE EJECUCIN ABANDONO ACTIVIDADES IMPACTO IDENTIFICADO SOBRE EL MEDIO FSICO BIOLGICO SOCIOECONMICO

(*) Si el proyecto clasifica como Declaracin de Impacto Ambiental (DIA) Categora I, se realizar un mayor desarrollo.

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VI. Plan de Participacin Ciudadana (PPC) (*) El titular deber elaborar el Plan de Participacin Ciudadana, tomando en consideracin lo
INSTRUMENTO DE GESTIN AMBIENTAL Declaracin de Impacto Ambiental (DIA) Estudio de Impacto Ambiental semi detallado (EIA-sd) Estudio de Impacto Ambiental detallado (EIA-d)

MECANISMOS EXIGIBLES
Audiencia Pblica Talleres Participativos Avisos o Paneles Buzones de Sugerencia y Observaciones Comits de Gestin

MECANISMOS ALTERNATIVOS
Comits de Vigilancia Ciudadana Encuesta de Opinin Entrevista Reuniones Informativas

establecido en el Ttulo IV del Decreto Supremo N 002-2009-MINAM y el D.S. 015-2012-VIVIENDA Reglamento de Proteccin Ambiental para proyectos vinculados a las actividades de Vivienda, Urbanismo, Construccin y Saneamiento, segn corresponda. Adjuntar actas y/o acuerdos. Deber tambin: Establecer las responsabilidades de la implementacin del Plan de Participacin Ciudadana. Presentar el cronograma de desarrollo de actividades del Plan de Participacin Ciudadana. Detallar las caractersticas de los mecanismos seleccionados. Mecanismos de participacin ciudadana exigibles y alternativos De aplicar otros mecanismos, deber sealarlos.

VII.

Medidas de prevencin, mitigacin, remediacin y compensacin (*) Sealar las medidas a implementar para mitigar los impactos ambientales identificados. Medidas de prevencin, mitigacin, remediacin y compensacin
MEDIDAS DE PREVENCIN, MITIGACIN, REMEDIACIN Y COMPENSACIN DE IMPACTOS AMBIENTALES IMPACTO ACTIVIDAD TIPO DE MEDIDA AMBITO DE RESPONSABLE IDENTIFICADO CAUSANTE MEDIDA PROPUESTA APLICACIN

ETAPAS DEL PROYECTO EJECUCIN OPERACIN MANTENIMIENTO CIERRE DE EJECUCIN ABANDONO

VIII.Programa de Manejo de Residuos Slidos y lquidos (*) Desarrollar un Programa de Manejo de Residuos Slidos, Lquidos y peligrosos, de acuerdo con la clasificacin de residuos slidos generados. A. Establecer el objetivo del programa. B. Establecer la estrategia general del programa considerando la minimizacin, reutilizacin y reciclaje. C. Determinar el procedimiento para el manejo considerando lo siguiente: Recoleccin de residuos, segregacin y registro del volumen de los residuos generados; almacenamiento, transporte de residuos, disposicin final y monitoreo. D. Establecer la responsabilidad del cumplimiento del Programa de Manejo de Residuos Slidos y Lquidos, en cada una de las etapas del Proyecto.

(*) Si el proyecto clasifica como Declaracin de Impacto Ambiental (DIA) Categora I, se realizar un mayor desarrollo.

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IX. Programa de Seguimiento y Control (*)

Desarrollar un Programa de Seguimiento y Control para las medidas de mitigacin establecidas, durante cada una de las etapas del proyecto, as como un Programa de Monitoreo, de ser el caso, para la calidad del aire, calidad de los cuerpos de agua, calidad del agua para consumo humano, calidad del efluente, entre otros, que permitan verificar el cumplimiento de la legislacin nacional correspondiente.

X. Plan de Contingencia (*)

Identificar los riesgos previsibles a los que esta expuesto la ejecucin, operacin y mantenimiento del proyecto dentro de su rea de influencia. B. Mencionar los Planes de Contingencia, estableciendo las medidas a adoptar antes, durante y despus de los eventos imprevistos de naturaleza natural, humana o accidental, que se implementaran para controlar los riesgos identificados. C. Identificar la unidad de contingencia. D. Establecer la responsabilidad de la implementacin de las medidas del Plan de Contingencia, en cada una de las etapas del Proyecto.
A.

XI. Etapa de Cierre de Ejecucin de obra y Etapa de Abandono A. Detallar las actividades que se desarrollarn en la etapa de cierre de ejecucin de obra. B. Detallar las actividades que se desarrollarn en la etapa de abandono (culminado el perodo de vida til de la infraestructura ejecutada con proyecto).

XII.

Cronograma de Ejecucin (*) Presentar el cronograma de ejecucin de los Programas descritos, sealando la periodicidad de los informes a presentar, De ser factible, presentar esta informacin en un diagrama Gantt .

XIII.Presupuesto de Implementacin (*) Se deber entregar el presupuesto establecido para la implementacin de los Programas descritos en los captulos del VI al XI. XIV. Clasificacin Ambiental 14.1 Clasificacin ambiental que propone la empresa y/o entidad que desarrolla el presente documento (marcar con un aspa)1 Declaracin de Impacto Ambiental Estudio de Semidetallado Estudio de Detallado Impacto Impacto Ambiental Ambiental 14.2 Clasificacin otorgada autoridad competente2 por la

Declaracin de Impacto Ambiental Estudio de Semidetallado Estudio de Detallado Impacto Impacto Ambiental Ambiental

SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL DESARROLLO DEL PRESENTE DOCUMENTO

SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA AUTORIDAD COMPETENTE

Clasificacin ambiental que propone el responsable del proyecto : El responsable del proyecto de acuerdo a su anlisis, propondr la clasificacin ambiental en uno de los tres niveles existentes; declaracin de impacto ambiental, estudio de impacto ambiental semidetallado, o estudio de impacto ambiental detallado. Para tal efecto marcar con un aspa en el recuadro correspondiente. Se acompaa con el sello y firma del responsable del desarrollo de la Ficha Informativa de Clasificacin Ambiental. 2 Clasificacin ambiental otorgada por la autoridad competente : Esta casilla es para uso del evaluador del Ministerio de Vivienda, Construccin y Saneamiento, quien puede coincidir o no con la propuesta del responsable del proyecto. Esta ltima clasificacin es la validada por el Sector. Se acompaa con el sello y firma del responsable de la evaluacin. (*) Si el proyecto clasifica como Declaracin de Impacto Ambiental (DIA) Categora I, se realizar un mayor desarrollo.

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Nombre del profesional responsable: Nmero de colegiatura: DNI: Direccin: Telfono/Celular: E-mail:

(*) Si el proyecto clasifica como Declaracin de Impacto Ambiental (DIA) Categora I, se realizar un mayor desarrollo.

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