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Hemorragia digestiva alta

Introduccin
Es

una de las emergencias gastrointestinales mas frecuentes.


68% de los pacientes son mayores de 60 aos.

El

Definicin
-

Es la prdida de sangre originada en el esfago, estmago o duodeno hasta el ngulo de Treitz. Es una de las complicaciones ms graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalizacin. Las dos causas ms habituales son por lcera pptica y la secundaria a hipertensin portal.

Epidemiologa

Incidencia anual entre 50 y 150 casos por 100.000 habitantes.


Representa un elevado nmero de ingresos anuales y un consumo muy elevado de recursos sanitarios. La mortalidad es elevada (10%), estudios ms recientes ha descendido hasta 2%. La reduccin de la mortalidad se debe al conocimiento de los factores pronsticos y al desarrollo de diferentes tcnicas de teraputica endoscpica.

Causas de HDA no varicial


Ulcera

pptica 30-50% Mallory Weiss 10-20% Gastropata erosiva 1-15% Esofagitis 5-10% Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5% Neoplasias 1-2%

FACTORES DE RIESGO
Edad

> 60 65 aos Patologa concomitante (cirrosis heptica, alteraciones de la coagulacin). Ingesta de frmacos (antiinflamatorios no esteroidales, anticoagulantes, ASPIRINA Aproximadamente 130% ms de riesgo de Hemorragia). Antecedentes personales de lcera. Sangrado anterior. Ingesta de alcohol.

Evaluacin inicial
Valorar

la magnitud de la hemorragia

Factores

de riesgo asociados

Iniciar
Lograr

rpidas medidas de reanimacin


diagnostico etiolgico adecuado teraputicas

Intervenciones

Presentacin clnica
Hematemesis
Melena Hematoquecia

(cuando la prdida supera los 1000 ml de sangre). El 11% son HDA. abdominal

Dolor

Vmitos

CAUSAS
Las

dos causas ms frecuentes de HDA son la lcera pptica (duodenal o gstrica) y la secundaria a hipertensin portal, representando el 50 y el 25 % de los ingresos, respectivamente.

ULCERA PPTICA: Una o ms lesiones consistentes en prdida de sustancia de la pared gstrica, cuya profundidad alcanza a la muscular propia, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esfago, estmago o duodeno.

EROSIONES: Una o ms lesiones consistentes en prdida de sustancia, cuya profundidad no sobrepasa a la submucosa, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esfago, estmago o duodeno. ESOFAGITIS: Inflamacin del tercio inferior de la mucosa esofgica producido usualmente por reflujo gastro esofgico. VRICES ESOFGICAS: Dilataciones venosas del plexo submucoso del esfago que aparecen para descomprimir el sistema venoso portal. LESIN DE MALLORY-WEISS: Desgarro de la mucosa del esfago distal y cardias, secundario a la hiper presin producida por vmito. El cuadro clsico es la instauracin de nuseas, vmitos o arcadas de tos, como antecedente previo a la hematemesis. Se describi clsicamente en pacientes alcohlicos.

LESIONES ANGIODISPLSICAS: Dilatacin de pequeas arterias y capilares que dan origen a una variedad de angiomas (cada vez se ve ms) y que pueden estar situados en cualquier parte del tubo digestivo. LESIN DE DIEULAFOY: Vaso sanguneo superficial en la submucosa (anormal) de gran tamao que se rompe. La localizacin ms frecuente es en la parte alta del estmago, cuerpo gstrico o fundus. Por ello, cuando cede la hemorragia es muy difcil de visualizar. WATER MELON STOMACH: Ectasia ductal aguda vascular de capilares submucosos con trombos de fibrina.

Examen fsico
Signos

vitales Ortostatismo Saturacin

Examen

abdominal anal y rectal


y petequias (coagulopatia)

Examen

Equimosis Sonda

nasogstrica

Valoracin de la perdida sangunea


LEVE
TAS FC PVC Ritmo diurtico Estado de conciencia % sangrado ML NORMAL <90 12-15 Normal Normal < 15% 750 ml

MODERADA
110-120 90-110 10-12 Disminuido Ansiedad 15 30 % 0.8 a1.5 L

GRAVE
70-90 110-140 5-10 Oliguria Confusin 30 40 % 1.5 a 2 L

MASIVA
<70 >140 <5 Oligoanuria Estupor >40 % >2L

Exmenes complementarios
Laboratorio: ECG
Rx

Hto, GB, coagulograma, urea

trax

Estratificacin de riesgo

Permite adecuar la estrategia teraputica. Variables clnicas Endoscopa: - tipo de lesin - localizacin (lceras de curva menor alta y cara posterior de bulbo tienen mayor riesgo de resangrado) - tamao (lceras mayores de 2 cm tienen peor pronstico) - signos de hemorragia activa o reciente (Forrest). El ndice numrico mas utilizado para evaluar pronstico es el Rockall.

ndice de Rockall
Variable Edad

Puntuacin
<60 60 a 79 >80 Sin shock (PAS>100, FC<100) 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 2

Estado circulatorio

Riesgo bajo(FC>100,) : 0 a 2 puntos Taquicardia Hipotensin (TAS <100) Recidiva: 5% Mortalidad: 0,1% Enfermedades asociadas Ninguna Riesgo intermedio: 3 y 4 puntos Cardiopata, EPOC,DBT IRC, Neo, Cirrosis Riesgo alto: 5 a 10 puntos Diagnstico Mallory-Weiss, sin lesin Recidiva: 25% Mortalidad: 17% Todos los otros diagnsticos (lcera)

Neoplasia

Signos de hemorragia reciente


Sin estigmas. Hematina Sangre fresca en estmago, Forrest I, IIa y IIb

Aproximadamente

el 80% de los pacientes se autolimita el sangrado y sin recurrencia.

La

mayor morbi-mortalidad ocurre en el 20% que presenta sangrado recurrente.

Tratamiento
Medidas

generales: Oxigeno suplementario o IOT en casos necesarios Sonda nasogstrica Sonda vesical Reanimacin con lquidos de inmediato con cristaloides o coloides Transfusin Plasma fresco o plaquetas Nada va oral

Tratamiento
Farmacolgico:

Inhibidores de la bomba de protones (IBP): - Omeprazol 80 mg en bolo intravenoso seguido de infusin continua de 8 mg/hora.

- Luego continuar segn hallazgos endoscpicos.

Endoscopia
Desempea

un papel diagnostico, pronostico y Contraindicaciones teraputico.

Absolutas: Shock Una vez estabilizado el enfermo debe realizarse Sospecha delas perforacin dentro de 2 a 24hs.o aneurisma disecantes
La

Relativas: terapia endoscpica (coagulacin trmica o Ciruga abdominal de en laadrenalina) semana previa por inyeccin esta indicada en IC o respiratoria ulceras de alto riesgo de resangrado.

Clasificacin de Forrest

Sospecha de sangrado por ulcera pptica

Tratamiento general Administrar 80 mg omeprazol I.V Luego infusin continua

Realizar endoscopia

Forrest Ia/b

Forrest IIa/b

Forrest II c- III

Forrest Ia/b

Forrest IIa/b

Forrest II c- III

Teraputica endoscpica Continuar con IBP iv. Internacin en UTI

Teraputica endoscpica Continuar con IBP iv Internacin en UTI

Suspender tto iv. IBP vo No teraputica endoscpica Sala general Alta en 24hs.

Se repite el sangrado Nueva terapia endoscpica Ciruga

Eficaz

Ineficaz

Ciruga
Inestabilidad

hemodinmica.

Hemorragia

recurrente luego de estabilizacin inicial (tras 2 procedimientos endoscpicos teraputicos). Hemorragia persistente leve que no cede en 48 a 60hs.
asociado a hemorragia recurrente.

Shock

MUCHAS GRACIAS