PLANO DE REORGANIZAO DA ATENO HIPERTENSO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS

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Diabetes Mellitus

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Caso clnico
Identificao: Idade: 56 anos; Sexo: feminino; Profisso: do lar. Consulta de rotina, referindo cefalia ocasional, sem outras queixas. Aumentou 10 kg nos ltimos 5 anos. No faz restries alimentares. sedentria. Fumante de 10 cigarros por dia. Menopausa h 5 anos. G4 P3 A1. Engordou 20 kg na ltima gravidez. Peso do filho ao nascer: 4,250 kg. Pai falecido de IAM e me obesa. Nega diabetes na famlia. EXAME FSICO Altura: 1,56 m Peso: 76,800 kg IMC: 31,2 kg/m2 Cintura: 92 cm PA: 150 / 95 mmHg P: 84 bpm Restante do exame: NDN

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Que doenas voc investigaria neste caso ?

1. Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus 2. Diabetes, Dislipidemia, Obesidade e Hipertenso Arterial 3. Dislipidemia e Anemia 4. O quadro clnico no sugestivo de diabetes, sendo desnecessrio sua investigao

Diagnstico clnico do diabetes

Assintomtico Sintomas clssicos Poliria Polidipsia Polifagia Excesso de peso Perda de peso Dores em MMII Sintomas gerais Viso turva Feridas que no cicatrizam Parestesias em MMII Fadiga Infeces de repetio Vulvovaginite

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O Diabetes Mellitus Tipo 2 pode se apresentar j com manifestaes de complicaes crnicas e freqentemente com hipertenso

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Fatores de risco para diabetes

Investigar a cada 3-5 anos se: Idade superior a 45 anos. Mais freqente e precocemente na presena de: Obesidade Dislipidemia - HDL baixo e triglicrides elevados Hipertenso arterial Doena cardiovascular Antecedente familiar de diabetes Diabetes gestacional prvio, macrossomia e abortos de repetio

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Que exames voc solicitaria?

1. Colesterol total e fraes, triglicrides, hemograma, glicemia, uria e ECG. 2. Colesterol total e fraes, triglicrides, curva glicmica, creatinina, exame comum de urina e ECG. 3. Colesterol total e fraes, triglicrides, glicemia e Rx de trax. 4. Colesterol total e fraes, triglicrides, glicemia, creatinina, exame comum de urina e ECG.

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Caso clnico - exames de laboratrio

Resultados dos exames solicitados:
Glicemia de jejum: 132 mg/dl Colesterol total: 280 mg/dl Colesterol LDL: 190 mg/dl Colesterol HDL: 30 mg/dl Triglicrides: 300 mg/dl Creatinina: 0,9 mg/dl Exame comum de urina: glicosria+, leucocitria+ Eletrocardiograma: normal

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Est estabelecido o diagnstico de Diabetes Mellitus ?

1. Sim. 2. No, deve ser confirmado com nova glicemia de jejum. 3. No, deve ser solicitado um teste oral de tolerncia glicose. 4. No, deve ser solicitada glicemia ps-prandial para confirmar o diagnstico. 5. No, deve ser orientada dieta e solicitada nova glicemia e glicohemoglobina aps 3 meses.

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Categorias de tolerncia glicose

Glicemia (mg/dl)
Categorias
Normal Glicemia de jejum alterada Tolerncia glicose diminuda Diabetes Mellitus

Jejum (8h) 110 110 e < 126 126 126 *

2h aps 70g de glicose 140

Casual

140 e < 200 200 200* com sintomas

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Em que situao voc solicitaria um Teste Oral de Tolerncia Glicose (TOTG)?

1. Paciente assintomtico e glicemia entre 126 e 200 mg/dl. 2. Em qualquer paciente suspeito de diabetes. 3. Paciente sintomtico e glicemia de jejum superior a 138 mg/dl. 4. Paciente com mais de dois fatores de risco para diabetes, mesmo com glicemia de jejum normal.

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Indicaes de TOTG
Indivduos com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl. Indivduos com glicemia normal mas com pelo menos dois fatores de risco. Diabetes gestacional prvio, com glicemia de jejum normal.

Evoluo 1

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1 MS
A paciente realizou novos exames no dia seguinte primeira consulta:
Glicemia de jejum: 138 mg/dl Glicohemoglobina: 9,2%

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Quais so os diagnsticos possveis?

1. Diabetes e hipertenso arterial. 2. Diabetes, hipertenso, dislipidemia e obesidade. 3. Diabetes e dislipidemia. 4. Obesidade, hipertenso e dislipidemia.

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Defeitos metablicos no Diabetes Tipo 2

Pncreas

Fgado

Secreo de insulina alterada

Tecido muscular e adiposo

HIPERGLICEMIA
Produo heptica de glicose aumentada Captao de glicose diminuda

Resistncia insulina

Adaptado de De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667 687

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Sndrome de resistncia insulina

Hiperinsulinemia Microalbuminria Dislipidemia Disfuno endotelial Defeitos da coagulao Obesidade central/abdominal Tolerncia glicose diminuda Hipertenso Arterial Diabetes Tipo 2

Doena Vascular Aterosclertica

Adaptado de Group L . et al Front Horm Res 1997; 22:131156

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Classificao da Hipertenso Arterial

Categoria
tima Normal Limtrofe

PA Sistlica
< 120 < 130 130 - 139 ou e

PA Diastlica
< 80 < 85 85 - 89

Hipertenso
Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3
140 - 159 160 - 179 180 ou ou ou 90 - 99 100 - 109 110

Fonte: IV Diretizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2002

A obesidade geralmente diagnosticada atravs do ndice de Massa Corprea

IMC =

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peso (Kg) altura (m) IMC (Kg/m2) 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 39,9 > 40,0 RISCO DE COMORBIDADE Baixo Pouco aumentado Moderado Grave Muito Grave
Organizao Mundial da Sade, 1998

CLASSIFICAO Normal Sobrepeso Obeso Classe I Obeso Classe II Obeso Classe III

Valores de referncia dos lpides para indivduos > 20 anos de idade

Colesterol Total
Categoria Valores (mg/dl) timo < 200 Limtrofe 200 - 239 Alto > 240

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LDL - Colesterol
Categoria Valores (mg/dl) timo < 100 Desejvel 100 - 129 Limtrofe 130 - 159 Alto 160 - 189 Muito alto 190

HDL - Colesterol
Categoria Valores (mg/dl) Baixo < 40 Alto > 60

Triglicrides
Categoria Valores mg/dl) timo < 150 Limtrofe 150 - 199 Alto 200 - 499 Muito Alto > 500

Fonte: III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001

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Dislipidemia em diabticos Categorias de risco

RISCO Alto Limtrofe Baixo
Dados em mg/dl

LDL - Colesterol HDL - Colesterol*

130 100 - 129 < 100 < 35 35 - 45 > 45

Triglicrides
400 200 - 339 < 200

* Para mulheres, os valores do HDL-C devem ser aumentados em 10 mg/dl

Fonte: Diabetes Care, vol. 24 - Sup-1, Jan 2001

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Principais diagnsticos

Diabetes Mellitus Tipo 2 Hipertenso Arterial Dislipidemia Obesidade

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Caso clnico Resumo

Sexo feminino, 56 anos, tabagista e sedentria

Diagnstico
Diabetes Mellitus Tipo 2 Glicemia: 138 mg/dl HbA1c: 9,2% Dislipidemia Colesterol total: 280 mg/dl LDL:190 mg/dl HDL: 30 mg/dl Triglicrides: 300 mg/dl Hipertenso Arterial PA: 150 / 95 mg/dl Obesidade 2 IMC: 31 kg/m

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Que conduta deve ser adotada para esta paciente?

1. Plano alimentar e atividade fsica. 2. Plano alimentar, atividade fsica e anti-diabtico oral. 3. Plano alimentar, atividade fsica e anti-hipertensivo. 4. Plano alimentar, atividade fsica e hipolipemiante. 5. Todas as modalidades acima.

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Fundamentos do tratamento do diabetes

Educao Modificaes dos hbitos de vida Suspender o fumo Plano alimentar adequado Atividade fsica Adequao do peso Farmacoterapia

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Efeitos da perda de peso no controle do diabetes

% de perda de peso

Evoluo 2

3 MESES
ORIENTAO RECEBIDA
Dieta hipocalrica, hipossdica, pobre em gorduras saturadas Exerccios pelo menos 3x/semana Parar de fumar

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CONSULTA DE ENFERMAGEM
Refere dieta e exerccio de forma irregular e no parou de fumar Peso: 75,900 kg (perda de 900g) PA: 140/90 mmHg Exame dos ps: sem alterao Glicemia ps-prandial: 192 mg/dl

AVALIAO MDICA
Sem sintomas

NOVOS EXAMES
Glicemia de jejum: 125 mg/dlHbA1c: 9,0% (at 8,0%) Colesterol total: 246 mg/dl HDL: 28 mg/dl e LDL: 170 mg/dl Triglicrides: 240 mg/dl Microalbuminria: no realizado Fundo de olho: no realizado

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Consulta de enfermagem
Peso e altura. Presso arterial. Glicemia, glicosria e cetonria (se necessrio). Avaliao do estado clnico do paciente. Avaliao da cavidade oral. Avaliao dos ps. Avaliao da aderncia medicao atual. Hbitos (fumo, lcool, sedentarismo). Educao. Encaminhamentos.

P em risco - Caractersticas
Dores, cibras, parestesias, sensao de queimao. Palidez e frieza nos ps. Rubor, cianose. Pele seca, ausncia de suor. Deformidades, perda do arco, dedos em martelo. Unhas atrficas, descoloridas. Calos, fissuras, feridas, lceras. Diminuio da sensibilidade dor, tato, presso, temperatura e vibrao. Diminuio ou ausncia de pulso. Reflexos diminudos ou ausentes.

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Quais so os objetivos do tratamento?

Glicemia de jejum < 140 mg/dl, LDL-col < 160 mg/dl, HDL-col > 35, PA < 140/90 mmHg Glicemia de jejum < 126 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl, HDL-col < 35, PA < 140/90 mmHg Glicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 100 mg/dl, HDL-col > 45, PA < 130/80 mmHg Glicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl, HDL-col < 45, PA < 140/90 mmHg

Objetivos do tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2

GLICOSE PLASMTICA (mg/dl)
Jejum 2 horas ps-prandial

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Ideal
110 140

Aceitvel
126 160

GLICOHEMOGLOBINA (%) COLESTEROL (mg/dl)

Total HDL LDL

Limite superior do mtodo

< 200 > 45 < 100 < 200

TRIGLICRIDES (mg/dl) PRESSO ARTERIAL (mmHg)

Sistlica Diastlica

< 130 < 80 20 - 25

NDICE DE MASSA CORPORAL (Kg/m2)

CASO CLNICO
Resumo PA: 140/90 mmHg Glicemia capilar: 192 mg/dl Glicemia de jejum: 112 mg/dl HbA1c: 9,0% Colesterol total: 246 mg/dl LDL: 170 mg/dl Triglicrides: 240 mg/dl Os objetivos do tratamento foram atingidos nesta paciente?

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Que medidas teraputicas voc adotaria para o controle da glicemia?

Reforar dieta + atividade fsica Adicionar sulfoniluria Adicionar metformina Adicionar sulfoniluria + metformina Adicionar insulina

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UKPDS-United Kingdom Prospective Diabetes Study

O controle intensificado do DM reduz complicaes crnicas e mortalidade?
Ensaio clnico randomizado, controlado, multicntrico, com diferentes modalidades de tratamento do diabetes Tipo 2

Fonte: Group. Lancet 1998; 352:837 - 853

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UKPDS
5. 102 diabticos dieta + exerccio 3 meses Glicemia < 110 3% 110 - 270 82% Randomizao Tratamento convencional n = 1138 > 270 15%

Metformina n = 342

Tratamento intensivo Sulfoniluria n = 1573 Insulina n = 1156

UKPDS Controle glicmico: Efeitos do tratamento intensivo x convencional

REDUO DE RISCO
0% 11% -5% -10% -15% -20% -25% -30% Desfechos microvasculares p= 0,0099 Mortes por DM p= 0,34 Qualquer evento p= 0,029 12% 16% 25%

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Infarto p= 0,052

Lancet 1998, 352: 837-853

UKPDS Diabetes Mellitus Tipo 2

Doena progressiva

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HbA1c (%)

Anos de randomizao
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837-853

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Lies do UKPDS
O controle intensivo da glicemia diminuiu em 35% as complicaes microvasculares para cada reduo de 1% na HbA1c sem reduo significativa do risco de complicaes macrovasculares. Diabetes tipo 2 uma doena progressiva com deteriorao do controle glicmico e declnio da funo das clulas . Associao de medicamentos freqentemente necessria: 60% dos pacientes com sulfoniluria necessitaram de insulina aps 6 anos do incio do estudo.
UK Prospective Diabetes Study Group. Lacenet 1998; 352:837-853 UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995; 44:1249-1258

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Patognese do Diabetes Mellitus Tipo 2

Resistncia insulina + Insuficincia Secretria das clulas

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Medicamentos antidiabticos orais

MECANISMOS DE AO

Aes
Secreo de insulina Diminuio da resistncia insulina Diminuio da produo heptica de glicose Diminuio da absoro intestinal dos hidratos de carbono

Sulfonilurias ++ + -

Biguanidas + ++

Medicamentos antidiabticos orais

POSOLOGIA
Dose inicial (mg)
Sulfonilurias Glibenclamida 1 cp = 5mg Gliclazida 1 cp = 80mg Biguanidas Metformina 1 cp = 500 e 850mg 500 500 a 1000 1700/2550
1 a 2x ao dia aps as refeies

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Dose teraputica (mg)

2,5 - 15 40 - 160

Dose mxima (mg)

20 240

Forma de administrao
1 a 3x ao dia antes das refeies 1 a 2x ao dia antes das refeies

2,5 40

Sulfonilurias
Reaes adversas
Aparecem em 1% a 5% dos pacientes Hipoglicemia Nuseas, vmitos Reaes cutneas (exantemas, dermatite, fotossensibilidade, prpura, sndrome de Stevens-Johnson)

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Contra-indicaes
Gravidez Lactao Insuficincia renal Insuficincia heptica

Efeitos txicos
Alteraes hematolgicas (raras) Agranulocitose Trombocitopenia Anemia hemoltica Alteraes hepticas

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Metformina
Reduz a produo heptica de glicose 5% dos pacientes tem intolerncia Contra-indicaes
Creatinina > 2,5 mg/dl, uso de contrastes Insuficincia respiratria, coronariana, cardaca Doena heptica Uso abusivo de lcool Infeco grave Gravidez e lactao
N Engl J Med 334: 574, 1996

Diretrizes para o tratamento da hiperglicemia no Diabetes Mellitus Mudanas dos hbitos de vida
Glicemia de jejum < 110 mg/dl Hb A1c Normal Manter Hb A1c Aumentada Metformina 110 - 140 mg/dl Metformina 141 - 270 mg/dl Metformina ou sulfoniluria > 271 mg/dl Insulinoterapia

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Resposta inadequada Acrescentar 2 agente Resposta inadequada

Associao de um antidiabtico oral e insulina ao deitar

Monoterapia com insulina

Evoluo 3

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6 MESES
ORIENTAO DADA NA LTIMA CONSULTA:
Reforada a importncia do plano alimentar, reduo de peso, exerccio e suspenso do fumo. Introduzido: - Metformina 500 mg, 2x/dia, aumentando-se a dose posteriormente para 850 mg, 2x/dia. PA: 140 x 94 mmHg Pulso: 84 bpm

CONSULTA ATUAL:
Sumrio de urina: glicose + urinocultura: negativa

EXAMES:
Glicemia de jejum: 113 mg/dl HbA1c: 8,4%

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Que agente anti-hipertensivo voc usaria?

Diurtico tiazdico Betabloqueador Inibidor da enzima conversora da angiotensina Alfametildopa

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Hipertenso e Diabetes
QUANDO INICIAR A TERAPUTICA
PAS > 135 e PAD > 80 mmHg: medidas farmacolgicas

ALVO TERAPUTICO
PA < 130 mmHg (>18 anos, posio sentada)

NEUROPATIA AUTONMICA
Diferena da PAS deitada e em p (2min) > que 20 mmHg

HA SISTLICA ISOLADA
> 180 mmHg Objetiva-se PAS: < 160 mmHg

UKPDS Controle da presso arterial

REDUO DE RISCO
11%
0%

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21%

32%

44%

- 10%

- 20%

Mortes por diabetes p= 0,30 Infarto p= 0,013 Morte p= 0,15 AVC p= 0,013

- 30%

- 40%

- 50%

Diretrizes para o tratamento de hipertenso no Diabetes Mellitus Tipo 2

Mudanas dos hbitos de vida + iniciar medicao
Diurticos em baixas doses ou inibidores da ECA
PA < 130/85 mmHg Reforo nas mudanas nos hbitos de vida Resposta inadequada Substituir medicao ou* acrescentar 2 agente (um deles deve ser diurtico) ou aumentar a dose Sem resposta Substituir medicao ou acrescentar 2 agente (um deles deve ser diurtico)

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Acrescentar outro agente Resposta inadequada

* Antagonistas de canais de clcio de longa durao podem ser opo teraputica nesta fase

Afastar HA secundria

Evoluo 4

2 ANOS
Paciente retorna em uso de metformina na dose de 850 mg, 2 x/dia e diurtico Peso: 75,8 kg PA: 140/80 mmHg Glicemia capilar ps-prandial: 208 mg%

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EXAMES

Glicemia de jejum: 156 mg% Ps-prandial: 180 mg% HbA1c: 9,6% Colesterol total: 295 mg% (LDL 174; HDL 28) Triglicrides: 315 mg%

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Qual a melhor conduta no momento atual?

Associar sulfoniluria Associar insulina Trocar para sulfoniluria Aumentar a dose de metformina

Associao de metformina e sulfoniluria

A
40 20
FPG (m g /d l)

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Glyburid Metformin Metformin + Glyburid

0 5 9 13
Week

0 -20 -40 -60 -80 17 21 25 29

Glyburid
0
Hb A 1c (%)

-1 -2

Metformin

Metformin + Glyburid
-3 0 5 9 13
Week

17

21

25

29

Gliburyde = Glibenclamida

DeFronzo et al. N Engl Med 996

Evoluo 4

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Conduta
Orientada com dieta pobre em gorduras saturadas, insistindose no controle metablico do diabetes e da presso arterial, na prtica de exerccios fsicos e a importncia de parar de fumar. Associado sulfoniluria. Solicitados exames e retorno em 2 meses.

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Qual o tratamento mais adequado da dislipidemia neste paciente?

Tratamento no-farmacolgico Tratamento no-farmacolgico + estatina Tratamento no-farmacolgico + fibrato Fibrato + estatina

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Dislipidemia e Diabetes Mellitus Tipo 2

Perfil lipdico caracterstico
Hipertrigliceridemia HDL baixo LDL normal ou alto

Indivduos diabticos apresentam mortalidade 2 a 4 vezes maior, para uma mesma concentrao de colesterol. Estudos com estatinas mostram reduo de mortalidade e eventos coronarianos em diabetes.

Tratamento no farmacolgico da dislipidemia no Diabetes Mellitus Tipo 2

MUDANAS NOS HBITOS DE VIDA
Parar de fumar, reduzir estresse, aumentar a atividade fsica e reduzir o peso

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MEDIDAS DIETTICAS
Gorduras da dieta < 30% Gorduras saturadas < 10% Ingesto de colesterol < 300 mg/dia Protenas: 15 - 20% Carboidratos: 50 - 60% Aumento do teor de fibras
Reduo esperada (American Heart Association/AHA): LDL colesterol 15 - 25 mg/dl * Reavaliar em intervalos de seis semanas

Evoluo 5

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10 ANOS
Mantida a associao de metformina e sulfoniluria, em doses mximas. Aumentada a dose da hidroclorotiazida para 50 mg/dia, no obtendo controle da PA.

EXAME FSICO
Peso: 82 kg PA: 168 / 116 mmHg Glicemia capilar ps-prandial: 236 mg/dl

NOVOS EXAMES
Glicemia: 232 mg/dl HbA1c: 10,5 % Colesterol: 276 mg/dl (LDL: 180) Triglicrides: 313 mg/dl Microalbuminria: 68 g/min

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Qual a melhor conduta na situao atual?

Iniciar IECA, hipolipemiante e reforar dieta. Trocar para alfametildopa, reforar dieta e atividade fsica. Associar IECA reduzindo a dose do diurtico, associar insulina. Avaliar a possibilidade de hipolipemiante. Trocar diurtico para IECA e antidiabticos orais para insulina.

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Uso de insulina no Diabetes Mellitus Tipo 2

QUANDO?
O diagnstico
Glicemia > 270 mg/dl Emagrecimento Cetonria/cetonemia

Ao longo do tratamento
Falncia de medicamentos orais Durante a gravidez Cirurgias e infeces graves

Tipos de insulinas
QUANTO ORIGEM
Humana (DNA recombinante ou semi-sinttica) Animal (bovina e suna)

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QUANTO AO TEMPO DE AO
Ultralenta Intermediria Rpida Ultra-rpida (anlogos) Pr-misturas (NPH + regular ou NPH + lispro)

QUANTO AO GRAU DE PURIFICAO

Altamente purificadas Monocomponentes

Perfil mdio de ao das insulinas humanas e animais*

PLANO DE REORGANIZAO DA ATENO HIPERTENSO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS

(*) Fonte: Medical management of type 1 diabetes, 3rd edition 1998 American Diabetes Association

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Insulina NPH basal + regular do desjejum e jantar

= Regular = Intermediria

Insulina u/ml
8 10

12

14

16

18

20

22

24

Horas

Insulina NPH basal + regular antes das refeies

= Regular = Intermediria

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Insulina u/ml
8 10

12

14

16

18

20

22

24

Horas

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Como insulinizar o paciente?

Acrescentar insulina noite. Acrescentar insulina regular antes das refeies e NPH ao deitar. Insulina NPH, antes do caf e antes do jantar. Insulina ultralenta antes do caf.

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Esquemas de insulinizao no DM 2
1. ASSOCIAO COM ANTIDIABTICOS ORAIS
Iniciar com 10 -14 unidades ao deitar. Ajustar 2-4 unidades a cada 3 dias, conforme a glicemia de jejum.

2. INSULINOTERAPIA
Dose: 0,3-0,5 unidades/kg/dia 2/3 desta dose em insulina NPH pela manh e 1/3 noite

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A presena de albuminria nesta

paciente indicativa de:

Nefropatia diabtica incipiente Dano vascular generalizado Fator de risco cardiovascular independente Que pode ser prevenida e tratada com inibidores da ECA Todas as modalidades acima

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Nefropatia diabtica: critrios diagnsticos*

normoalbuminria nefropatia incipiente microalbuminria nefropatia clnica macroalbuminria
EUA > 200 g/min EUA 20 - 199 g/min EUA < 20 g/min

* Excreo Urinria de Albumina (EUA) em urina de 12 horas.

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Complicaes crnicas
Microangiopatia Retinopatia Nefropatia Macroangiopatia Coronria Cerebral Perifrica P diabtico Neuropatia Polineuropatia simtrica distal Focal Autonmica

Determinantes:

Durao do diabetes

Tabagismo Etilismo Hipertenso Arterial

Grau de controle metablico Susceptibilidade gentica

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Complicaes crnicas
QUANDO SE PREOCUPAR
DM 1: DM 2: aps 5 anos do diagnstico, anualmente. na puberdade. ao diagnstico e anualmente.

AMBOS OS TIPOS - ATENO ESPECIAL

Longa durao Mal controlados Hipertensos Fumantes, alcolatras Diabtica gestante - principalmente com a retinopatia.

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Preveno e rastreamento das complicaes

ANUALMENTE Neuropatia Perifrica: Exame neurolgico (monofilamento) Nefropatia: Microalbuminria (24h ou amostra isolada) Exame comum de urina Retinopatia: Fundo de olho com pupila dilatada Cardiopatia: ECG e ou teste de esforo Colesterol, HDL, LDL, Triglicrides, cido rico A CADA 3 MESES P diabtico: Exame do P Hipertenso Arterial: Presso Arterial Controle Glicmico: Glicohemoglobina Obesidade: Peso, IMC

Evoluo 6

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15 ANOS
Queixa de astenia, cansao fcil, edema e dores em queimao em MMII. Refere episdios de diarria aquosa, de odor ftido, seguidos de perodos de obstipao.

EM USO DE: Insulina NPH + sulfoniluria, metformina e inibidor da ECA. Usou fibrato por 3 meses e parou por conta prpria. AO EXAME: Peso: 80 kg PA: 150 / 100 mmHg Glicemia capilar: 68mg/dl. EXAME DOS PS: Pele seca descamativa, fissura no calcneo, onicomicose generalizada bilateral. Micose interdigital, com fissuras. Pulsos no-palpveis D. Edema bilateral. Diminuio da sensibilidade vibratria e dolorosa.

Evoluo 6

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15 ANOS
EXAMES ATUAIS:
Glicemia de jejum: 62 mg/dl HbA1c: 9% (5-8%) Colesterol total: 260 mg/dl (HDL 28, LDL: 188 mg/dl) Triglicrides: 276 mg/dl Ex. urina: proteinria ++, leucocitria Creatinina: 2,0 mg/dl Clearence de creatinina: 40 ml/mim/1,73 m2 ECG: alteraes difusas da repolarizao e sobrecarga de VE Fundo de olho: presena de microaneurismas

Evoluo 6

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CONDUTA INSTITUDA
Foi feito o diagnstico de nefropatia diabtica + retinopatia incipiente + possvel neuropatia perifrica e autonmica + p em risco. A paciente foi encaminhada para o centro de referncia secundria para tratamento das complicaes e avaliao cardiovascular. Foi usada monoterapia com insulina. Permaneceu em acompanhamento no sistema secundrio com o nefrologista, endocrinologista, cardiologista e equipe de p de risco (enfermeira + cirurgio vascular).

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Ministrio da Sade
Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas
PLANO DE REORGANIZAO DA ATENO HIPERTENSO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS

Coordenao Nacional do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus