Trabajo de: Radio diagnostico Tema: Tumores de encefalo y medula espinal Presentado a: Dr.

Antonio Honrado Castro Sustentantes: Sujeirys Paulino Hidalgo 2009-0736 Milagros M. Diaz Arzola 2011-0270 Raysa M. Baez Acosta 2008-0739 Yulianny Israelina Rojas 2009-0522 Fecha: 14/07/2012

Encfalo y medula espinal.

El encfalo y medula espinal forman lo que llamamos sistema nervioso central. Se trata de un sistema muy complejo, ya que se encarga de percibir estmulos procedentes del mundo exterior as como transmitir impulsos a nervios y a msculos instintivamente. El encfalo es el centro del pensamiento, las emociones, la memoria, el habla, la visin, la audicin, el movimiento y mucho ms. La mdula espinal y ciertos nervios especiales de la cabeza, llamados pares craneales, ayudan a llevar mensajes entre el encfalo y el resto del cuerpo. El encfalo y la mdula espinal estn rodeados y amortiguados por un lquido especial, llamado lquido cefalorraqudeo (CSF). El lquido cefalorraqudeo es fabricado por el plexo coroideo, el cual est localizado en los espacios dentro del encfalo llamados ventrculos. Estn protegidos por tres membranas: duramadre (membrana externa), aracnoides (intermedia), piamadre (membrana interna) denominadas genricamente meninges. Adems de las meninges, el encfalo y la mdula espinal estn protegidos por envolturas seas, que son el crneo y la columna vertebral respectivamente. En el encfalo y medula espinal pueden aparecer cambios histopatolgicos a los que llamamos tumores. Un tumor cerebral es un crecimiento no canceroso o canceroso en el cerebro, ya sea originado en el cerebro o que se ha propagado en el cerebro desde otra parte del cuerpo. Estos aparecen tanto en el hombre como en la mujer. En tanto, un tumor de la medula espinal es un crecimiento no canceroso o canceroso dentro o alrededor de la medula espinal.

Tumores cerebrales.
Representan casi el 10% de todos los tumores del organismo. Pueden presentarse en cualquier edad siendo raros en los primeros meses de vida y en la vejez. Su mxima frecuencia corresponde a la 4ta dcada. Estos pueden presentar muchos sntomas diferentes, que pueden aparecer de forma sbita o evolucionar de manera gradual. Los primeros sntomas y su evolucin dependen del tamao del tumor, su velocidad de crecimiento y su localizacin. Los sntomas se producen cuando el tejido cerebral es destruido o cuando la presin intracraneal aumenta y comprime el cerebro. La cefalea es a menudo el primer sntoma, este suele recurrir con mayor frecuencia a medida que pasa el tiempo. Tambin puede producir cambios en la personalidad, confusin, incapacidad de pensar, mareo, prdida del equilibrio y falta de coordinacin. La mayora de los tumores enceflicos no estn asociados con ningn factor de riesgo y no tienen causa obvia, pero existen varios factores que pueden aumentar el riesgo de estos tumores, como: la exposicin a radiacin, antecedentes familiares, neurofibromatosis tipo 1 y 2, esclerosis tuberosa, trastornos del sistema inmunitarios, entre otros. Para visualizarlos se practica usualmente placas estndares que pueden mostrar especificaciones y a veces signos seos normales localizados. De todas formas el examen fundamental es un TC. La RM se ha hecho imprescindible en el estudio de los tumores de la regin sellar, la lnea media, la fosa posterior y la unin craneoraquidea. Segn orden de frecuencia, los clasificaremos en: 1. Gliomas: Glioblastoma Astrocitoma Ependimoma Meduloblastoma Oligodendroglioma Mixto 2. Meningiomas 3. Adenomas hipofisiarios 4. Neurinomas 5. No clasificados 6. Metstasis
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7. Malformaciones vasculares 8. Craneofaringomas 9. Tumores mesodrmicos 10.Granulomas 11.Hemangioblastomas 12.Quistes embrionario Los signos indirectos de los tumores cerebrales consisten en: - Efecto de masa, que se traduce como desplazamiento de las estructuras de la lnea media y afectacin del sistema ventricular, provocando compresin y desplazamiento el mismo. Tambin provoca borramiento de las cisternas y espacios subaracnoideos en la proximidad del tumor y su dilatacin a distancia. - Presencia de edema tumoral perifocal, que aparece como una imagen hipodensa entre el tumor y el tejido cerebral de la vecindad, que no se modifica tras la administracin de contraste. Los signos directos de la lesin que se basan en la diferente densidad: Un tumor puede ser hiper, hipo o isodenso en relacin con el parnquima cerebral. Puede ser mixto si tiene zonas de distintas densidades. Los signos de especificidad de un tumor cerebral se basan en: Localizacin tpica de un tumor. Caractersticas clnicas: Modo de aparicin de los primeros signos clnicos Edad Densidad del tumor antes y despus de la administracin del contraste - Composicin y configuracin del tumor.

Tumores ms comunes del cerebro.

Astrocitoma grado I y II.

Constituye el 5% de todos los tumores cerebrales, es de baja malignidad y ataca todas las edades pero con preferencia en adultos jvenes. En la edad adulta se localizan en el lbulo frontal y tambin en el tronco cerebral. En la TAC sin contraste aparece como una lesin hipodensa, homognea y localizada cerca de la corteza cerebral. No se encuentra rodeado de edema. Algunos astrocitos suelen tener areas isodensas en su interior. En la arteriografa si el tumor es pequeo suele aparecer normal. Cuando tiene una evolucin media suele haber desplazamiento de los vasos en el sitio donde se localiza.

Astrocitoma grado III y IV.

Se presentara entre los 30 y 70 aos con preferencia en el sexo masculino y localizacin en las regiones: frontal, temporal y parietal. En la TAC aparece como una lesin no homognea en la que se mezclan zonas hipo e isodensas, rodeada de edema. En el estudio con contraste muestran refuerzo que puede ser: nodular con refuerzo homogneo; anular con rea central hipodensa de necrosis o mixta, en las que se visualiza reas hipodensas irregulares. En la arteriografa suelen ser vasculares, con una neovascularizacion fina, capilar y de circulacin rpida.

Gliobastomas.
Constituyen el 50% de todos los gliomas, tiene preferencia por la regin temporal, frontal, occipital y parietal. El gliobastoma y meduloblastoma son los tumores del cerebro ms malignos teniendo una supervivencia de 69 meses despus del diagnostico. Son tumores muy infiltrantes que comienzan en la sustancia blanca, penetran la corteza cerebral e invaden la duramadre.

Se visualiza como reas donde hay mezcla de zonas hipodensas, entremezcladas con isodensas. Es frecuente encontrar zonas hiperdensas a consecuencia de hemorragia en el seno del tumor. En los glioblastomas el edema perifocal es extenso, con una configuracin tpica digital. Existe siempre un gran desplazamiento de la lnea media. En la arteriografa cerebral tiene imgenes tpicas y ligadas a la opacificacin de los vasos neoformados de pequeo calibre, irregulares y de trayecto sinuoso, que terminan opacificando una vena de drenaje. Puede verse tambin una fistula arteriovenosa aislada de un grupo de vasos neoformados, dilatados, que conducen a un drenaje precoz multiple o una masa muy homognea.

Ependimoma.
Es un tumor poco frecuente, que mayormente aparece entre los 10 y 20 anios de edad. Preferiblemente se localiza a nivel de los ventrculos y en los hemiferios cerebrales, con predileccin en la regin temporo-parietooccipital. Los de origen en el IV ventrculo tienen tendencia a invadir el tronco cerebral. Los de los hemiferios cerebrales tienen a invadir las cavidades ventriculares. Estos suelen calcificar. En la TAC sin contraste aparece como una zona hiperdensa, unas veces con calcificaciones y otras con zonas hipodensas qusticas. Se aprecian con un edema perifocal moderado y son avasculares.

Oligodendrogliomas.
Suelen aparecen en edad adulta entre los 30 y 50 anios con predileccin del sexo masculino. Se localizan en los hemisferios cerebrales con preferencia del lbulo frontal, parietal, occipital y temporal. La evolucin clnica es lenta y presenta calcificaciones. En la TAC sin contraste se presenta como zonas hipodensas irregulares, con areas de alta densidad debido a las calcificaciones que en el 90% de los casos son caractersticas del mismo. Provocan un moderado efecto de masa y edema minima a su alrededor. En el estudio con contraste hay una

captacin irregular en la periferia del tumor, muy positiva en las formas anaplasicas.

Meningomas.
Son muy frecuentes, la mxima incidencia es en edades comprendidas entre los 36 y 70 anios y tienen predileccin por el sexo femenino. Se originan a partir de clulas aracnoides incluida la duramadre. El 95% es benigno pero 5% tienen variantes anaplasicas de crecimiento rpido. En la radiologa simple puede visualizarse adelgazamiento de la tabla interna por compresin, areas de hiperosteosis. En la TAC la imagen mas frecuente en el estudio sin contraste es un tumor de bordes bien definido y homogneamente hiperdenso. En un 14% son isodensos y rara vez hipodensos. En el estudio tras la inyeccin de un medio de contraste, todos tienen un importante refuerzo con excepcin de los calcificados. Aparecen como masas hiperdensas con bordes bien delimitados a excepcin de los meningomas malignos. En la arteriografa, estos son hipervasculares. La imagen es la de opacificacion precoz vasos finos, numerosos y de aspecto radiado. Mas tardamente aparece una opacificacin uniforme. La gran duracin de la opacificacin lo hace caracterstico de este.

Papilomas de plexos coroideos.

Es un tumor de nios en la primera dcada de vida, existen formas de adultos pero son pocos frecuentes. El primer sntoma es hipertensin intracraneal por ser un tumor productor de LCR. En el TAC sin contraste aparecen como una densidad elevada. Su ubicacin a nivel del atrio ventricular y el hecho de que este rodeado de LCR hace que se vea dbilmente hiperdenso. Tras la administracin de contraste francamente hiperdensos.

Metstasis.
Se presentan en cualquier edad, pero las ms frecuentes son las que estn entre 40 y 70 aos, en hombres. Los sntomas tempranos son hipertensin

intracraneal, y aveces presenta un cuadro parecido a un ACV. Se localizan en la calota craneal, espacio extradural, aracnoides, parnquima cerebral, hipfisis, nervio ptico y retina. Lo ms frecuente es que se alojen en el parnquima cerebral. En el TAC pueden ser imgenes hiperdensas, mixtas e hipodensas. Con mayor frecuencia son hiperdensas. La mayora de las veces se presenta con edema perifocal, a nivel de la sustancia blanca, se extiende en forma de dedos de guante hacia la sustancia gris y no guarda relacin con el tamao de la lesin. Las calcificaciones son raras. En el estudio con contraste hay un refuerzo que a veces las hace ms visibles en estudios retardados.

Linfomas primarios.
Son poco frecuentes, sin predileccin de sexo y se presentan en edad adulta. Se localizan preferentemente a nivel de los ganglios basales, hemisferios cerebrales, cuerpo calloso y meninges. La imagen inicial en la TAC es una lesin hiperdensa homognea, que puede estar rodeada de edema, frecuentemente sin desplazamiento de la lnea media y con repercusin nula sobre el parnquima cerebral.

Enfermedad cerebrovascular.
La patologa vascular cerebral aguda esta relacionada con procesos que originan una isquemia o una hemorragia. Si se suspende bruscamente la circulacin sangunea y se mantiene esa interrupcin durante unos minutos, se van a producir lesiones anoxica irreversibles y el parnquima cerebral lesionado evolucionara a necrosis. Las causas de isquemia cerebral se pueden agrupar en: 1. Por trombosis: Arterioesclerosis Vasculitis Enfermedades sanguneas Traumatismos

2. -

Trombos senos durales Diversas Por embolia: Cardiacas Locales Ateromatosis de la aorta Ateromatosis de la caroticas o vertebrales

Los ACVA se clasifican en: a) Ataques isqumicos transitorios. Son dficit neurolgicos agudos de corta duracin y que remiten totalmente antes de las 24horas, sin dejar secuelas. b) Accidentes isqumicos reversibles son los dficits que remiten en un periodo de tiempo mayor de las 24 horas. c) Ictus completo d) Ictus progresivo Mtodos de exploracin. 1. TAC. Infarto isqumico Fase aguda: 1 y 2 semanas. A las pocas horas de un accidente isqumico se inicia en la zona afectada un descenso de la densidad. Durante la primera semana los bordes del infarto se van a hacer mas regulares, con un aumento de su hipodensidad. Se produce un efecto de masa por edema, que ser mximo a las 72 horas y desaparecer a los 25 dias. Si se realiza un estudio con contraste se vera que hay un refuerzo difuso, moteado, en el seno del area hipodensa en la primera semana. En la segunda el refuerzo ser importante, denso y homogneo, e ira desapareciendo lentamente. Fase subaguda: 3 y 4 semanas. Durante el final de la segunda semana e inicio de la 3 algunas zonas de hipodensidad se volvern isodensas. Fase crnica: a partir del primer mes. Existe un area hipodensa, de bordes perfectamente definidos, que se reforzara tras el uso de contraste y no tendr efecto de masa. Despus de dos meses de evolucin se vuelve isodensa y sus bordes se redondean.

La evolucin del infarto se completa con la reabsorcin del tejido necrtico. Se puede originar una retraccin de la corteza cerebral prxima al infarto, con dilatacin del espacio subaracnoideo y del sistema ventricular vecino.

Arteriografia. Indicaciones: A) Se indican en cuadros amaurosis fugaz ceguera monocular transitoria. B) Accidente isqumico transitorio, en los que se puede encontrar estenosis, placas ulceradas, etc. C) Accidentes isqumicos reversibles, aveces la causa no es vascular. D) Ictus completo. Se encontraran oclusiones. E) Ictus progresivo. Si no se detecta patologa en el TAC, se hara la arteriografa.

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Enfermedades Cerebrovasculares.
La patologa vascular cerebral aguda est relacionada con procesos que originan una isquemia o una hemorragia. La integridad del parnquima depende del aporte constante de oxigeno y otros productos nutritivos. Si se suspende bruscamente la circulacin sangunea y se mantiene esa interrupcin durante unos minutos, se van a producir lesiones anxicas irreversibles y el parnquima cerebral lesionado evolucionara hacia la necrosis. Causas de isquemia cerebral Por trombosis Arterioesclerosis Vasculitis Enfermedades sanguneas Traumatismos Trombo senos durales Diversas Por Embolia Cardiaca Locales Ateromatosis de la aorta Ateromatosis de cartida o vertebrales Los accidentes vasculares agudos (ACVA) se clasifican en: Ataques isqumicos transitorios (TIA). Son dficits neurolgicos agudos de corta duracin y que remiten totalmente antes de las 24 horas, sin dejar secuelas. Accidentes isqumicos reversibles (RIND) son los dficits que remiten en un periodo mayor de 24 horas. Ictus completo Ictus progresivo

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Mtodos de exploracin
1. Tomografa computarizada (TC) Es uno de los Intereses de diagnostico de las Arteriografas. La tomografa computarizada (TC) ha modificado el orden de utilizacin de los diferentes exmenes neurorradiologicos. Debe practicarse siempre en primer lugar, la arteriografa sigue siendo, sin embargo, muy til al precisar la vascularizacin de una neo-formacin cerebral y demostrando sus relaciones con los vasos intracraneales. La arteriografa conserva todo su valor en las patologas vasculares del cuello y ha perdido inters en los traumatismos craneales donde la TC prcticamente las ha reemplazado. No existe contraindicacin absoluta para la arteriografa. Si bien la arteriografa ha perdido alguna de sus indicaciones en el plano diagnostico, se utiliza cada vez ms en el terreno teraputico. Las posibilidades de la va intravascular son muy numerosas: oclusin de las malformaciones arteriales y arteriovenosas cerebrales, fibrinlisis intraarterial, quimioterapia de los tumores cerebrales, angioplastia de los vasos cervicales y cerebrales. Uno de los estudios que se realiza en TC es el: Infarto Isqumico Evolucin. A) Fase aguda: 1ay 2 a semanas. A las pocas horas de un accidente isqumico (min. 4 y mx. 48) se inicia en la zona del infarto un descenso mal definido de la densidad. Se va a ver los bordes del infarto se van hacer ms regulares, con un aumento de su hipodensidad. A la misma vez se produce, un efecto de masa por edema, persistir durante la 2a y 3a semana y desaparecer a los 25 das. Si se realiza un estudio con contraste se ver que a lo largo de la 1a semana habr un refuerzo difuso, moteado, en el seno del rea hipodensa o en la periferia de la misma. En la segunda semana el refuerzo ser importante, denso y homogneo se ir desapareciendo lentamente. B) Fase subaguda : 3a y 4a semanas. Durante el final de la 2a semana e inicio de la 3a, algunas zonas de la

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hipodensidad se harn isodensas. Al final de este periodo, el rea isodensa se hace hipodensa de nuevo. C) Fase crnica: a partir del primer mes. En esta fase existe un rea hipodensa, de bordes perfectamente definidos, que se reforzara tras la administracin de contraste y que no tendr efecto de masa. Despus de dos meses de evolucin, el rea hipodensa se hace isodensa y sus bordes se redondean. La evolucin del infarto, con dilatacin del espacio subaracnoideo y del sistema ventricular vecino. Las cavidades qusticas residuales no estn comunicadas con el sistema ventricular, ya que la necrosis no afecta al epndimo ni a la gla subependimaria. 2. Arteriografa. Presenta unas indicaciones: Indicaciones. Cuadros de amaurosis fugaz ceguera monocular transitoria (en el 90% de los casos, la causa es una placa ulcerada). Accidentes isqumico transitorio (TIA). Los estudios del TAC son normales. Se puede encontrar estenosis, placas ulceradas, etc.; en un 50-80% de los pacientes. Accidentes isqumicos reversibles (RIND). A veces la causa no es vascular, ya que puede encontrarse en tumores. Ictus completo. Se encontraran oclusiones. Es necesario recordar que la ciruga vascular 12-26horas. Ictus progresivo. Si no se detecta patologa en el TAC, se har la arteriografa, entre otras razones para descartar una lesin cervical vascular. TCNICA Y RADIO ANATOMA NORMAL. Las dos arterias cartidas y las dos arterias vertebrales se originan del cayado de la aorta y vascularizan el cerebro, el macizo facial y la bveda craneal. Pueden estudiarse por angiografa convencional o por angiografa digitalizada. Esto permite usar contrastes ms diluidos con caracteres de menor calibre, lo que ha mejorado la tolerancia angiografa.

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La inyeccin del contraste solo permite obtener por retorno arterial un estudio bastante impreciso de los vasos del cuello, y sobre todo, de los del cerebro. La va arterial digitalizada es hoy la ms extendida. Semiologa arteriogrfica 1. Sistema Carotideo La tcnica ms simple y habitual de opacificacin del sistema carotideo consiste en la puncin de la cartida primitiva a nivel del cuello. Despus de la comprobacin de la bifurcacin carotidea, se realizan seriadas intracraneanas de frente y de perfil. Es un examen rpido y relativamente indoloro. Proporciona buenas imgenes de los vasos intracraneales y es suficiente para aventurar un diagnostico. Actualmente se tiende a practicar ms selectivamente las inyecciones vasculares con el fin de obtener una mejor definicin de las estructuras vasculares finas. La definicin obtenida actualmente en angiografa digital es prcticamente igual a la de la angiografa convencional. Cartida interna De ella nace la arteria oftlmica, su nica colateral importante, que se divide despus en cuatro ramas terminales, la comunicante posterior, que se anastomosa despus con la cerebral posterior, la cerebral anterior, la cerebral media y la coroidea anterior. En fase venosa, las venas pueden dividirse en superficiales y profundas. A nivel de la Cartida Interna se pueden producir dos tipos de complicaciones: a) Estenosis. Pueden verse a nivel del sifn carotideo, donde, si son muy significativas, pueden contraindicar una actitud quirrgica sobre la estenosis a nivel cervical, la estenosis del sifn carotideo desaparece espontneamente al cabo de cierto tiempo. b) Oclusin de una rama cortical intracraneal. Originada por mbolos liberados de una placa ulcerada. La imagen arteriogrfica ser la no visualizacin del vaso. Tambin aqu es obligatorio analizar las suplencias arteriales o la existencia

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de una perfusin de flujo. La angiografa es as mismo esencial en el control de anastomosis quirrgicas. 2. CARTIDA EXTERNA Su inyeccin selectiva permite una mejor definicin de las ramas sin superposicin del sistema vascular cerebral. Mediante inyecciones superselectivas no solo podemos obtener una mejor definicin de las estructuras vasculares pequeas, sino que tambin, si es necesario, podremos practicar una obstruccin teraputica de estas ramas (embolizacin).

Patologa Vascular Intracerebral.

La arteriografa no muestra directamente la coleccin sangunea de una hemorragia intracerebral; solo mostrara el desplazamiento de los vasos adyacentes; La TC por el contrario, visualiza directamente esta coleccin con el aspecto de una imagen hiperdensa. LA ARTERIOGRAFA MUESTRA DIVERSAS LESIONES: - INTERRUPCIONES DE LOS VASOS INTRACEREBRALES Debidas a trombos o a embolias. Pero no muestra la zona de reblandecimiento cerebral visualizada por la TC con el aspecto de una zona hipodensa. - LESIONES DE LOS VASOS DEL CUELLO Son a menudo responsables de la patologa isqumica intracerebral. Podr tratarse de estenosis ateromatosa, de oclusin de las arterias cartidas o vertebrales o del origen de los troncos arteriales que nacen en el cayado artico con diferentes tipos de revascularizacin distal a la oclusin. ANEURISMAS Y ANGIOMAS INTRACRANEALES Estas lesiones provocan hemorragias subaracnoideas puras, hemorragias cerebro menngeas o hematomas intracerebral de fcil diagnostico mediante Tc. La demostracin de este tipo de imgenes obliga a la exploracin selectiva de todos los vasos con destino cerebral multiplicando proyecciones en caso de duda.

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TUMORES INTRACRANEALES Una lesin tumoral comporta habitualmente deformaciones y desplazamientos de los vasos que permiten la localizacin del sndrome expansivo intracraneal. A veces es visible una vascularizacin anormal intratumoral, debida al sistema carotideo interno, externo o vertebral, o de varios sistemas a la vez. Los meningiomas, tumores benignos frecuentes, se opacifican por la arteria que vasculariza la meninge donde se insertan; la Vascularizacin de la duramadre de la convexidad se asegura esencialmente por la cartida externa y se trata de los tumor en los que la inyeccin selectiva de sus ramas particulares es til .la hipervascularizacin del meningioma es habitualmente moderada difusa de aparicin tarda, persistiendo en el tiempo venoso. Un tumor de neo-vascularizacin anarqua sugiere un glioblastoma (tumor maligno de evolucin habitualmente rpida). Una metstasis presenta corrientemente hipervascularizacion moderada difusa, que aparece en los tiempos intermedios existente; frecuentemente varios focos.

Hematoma intracerebral Las hemorragias intracerebrales suponen la segunda causa del ACV del adulto. Causas HTA Aneurisma sacular Malformacin arteriovenosa Traumatismo Embolia sptica y aneurisma mictica. Infarto hemorrgico. Trombosis venosa Hemorragia dentro de un tumor Diversas El TAC constituye el mejor mtodo de diagnostico.

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 La densidad elevada de la sangre permite identificar hematomas muy pequeos (desde 4mm de dimetro). El hematoma intracerebral aparece como una lesin hiperdensa rodeada de edema, con importante efecto de masa pero sin refuerzo tras la administracin de contraste. Al final de la 1 a semana, si se realiza un estudio con contraste, el 20% muestra un refuerzo perifrico en forma mientras que la regin central del hematoma puede ser hiperdensa, hipodensa o isodensa. Los refuerzos en anillos pueden simular una malformacin vascular o un tumor, sobre todo cuando el rea central del hematoma es hipodensa. Este refuerzo puede modificarse por corticoides durante la 1a semana de evolucin. Cuando la causa del hematoma es la HTA, la localizacin preferente ser en ganglios basales o en la regin capsular. Si la causa del hematoma no es la HTA, tiene tendencia a localizarse prioritariamente a nivel cortical.

Conducta a seguir TIA -------TAC Hemorragia Infarto isqumico-- Arteriografa Infarto hemorrgico Normal-Arteriografa Rind -------TAC Hemorragia TumorArteriografa Infarto isqumico-- Arteriografa Ictus completo------- TAC Oclusin Arteriografa Hemorragia Ictus progresivo------ TAC (contraste) Tumor Arteriografa Hemorragia

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LA MEDULA ESPINAL
Grandes lesiones medulares Alteraciones congnitas Traumatismos medulares Lesiones inflamatoria Tumores Enfermedad degenerativa lumbar

Alteraciones medulares
Disrafismo; trmino utilizado para describir los fallos de desarrollo con fusin incompleta en la porcin media y posterior de la columna, que incluyen anomalas en el tejido cutneo muscular, seo y nervioso, juntas o separadamente. Se clasifican en disrafismo abierto estado ms severo y disrafismo oculto ms leve. Disrafismo abierto, comprende: Meningocele. Comprende a la herniacin de las meninges sin contenido nervioso a travs de un defecto seo en el canal raqudeo. Mielomeningocele. Hay elementos nerviosos, medula o races dentro del saco del meningocele Mielocistocele. Forma muy severa y rarsima. Consiste en la dilatacin quistica del conducto central medular, herniada por fuera del canal raqudeo, a travs del defecto seo Disrafismo oculto o espina bfida oculta. Son formas leve y se manifiestan por un fallo de fusin del arco neural posterior. Diastematomielia. Anomala congnita en la que la medula espinal el filum termnale o ambos, presentan una hendidura sagital, longitudinal, que produce una divisin de la medula en dos partes
La mielografia con contraste hidrosoluble ha sido antes del TAC, la exploracin de eleccin. El hallazgo ms caracterstico es la existencia de dos columnas de contraste que rodean las dos hemimedulas. La tcnica define la extensin y longitud de las alteraciones.

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Siringohidromielia. La hidromielia es la dilatacin del conducto ependimario medular central, la siringomielia consiste en una o varias cavidades qusticas, con o sin comunicacin con el conducto medular central. En ambos casos, el contenido de la cavidad es habitualmente LCR. La lesin se extiende longitudinalmente a una distancia mas o menos considerable, pudiendo llegar a ocupar toda la medula. Desde el punto de vista clnico y radiolgico, no existe distincin entre ambas entidades, incluso por anatoma patolgica. Por eso, es mejor hablar de siringohidromielia que emplear ambos trminos indistintamente.

Traumatismos medulares
Los traumatismos que afectan la columna pueden lesionar tambin las estructuras nerviosas. En estos pacientes se toma en cuenta: El estado general del paciente es mas importante que el trauma vertebral El dao puede ser inmediato tras el traumatismo, pero tambin puede producirse despus del traumatismo, bien por movilizar inadecuadamente al enfermo o bien por destruccin secuencial del tejido nervioso tras el trauma No hay correlacin entre la gravedad del traumatismo esqueltico y la severidad del dao neurolgico Es importante considerar que el hecho de ver una fractura no descarta que existan otras, incluso a otros niveles.

Conductas radiolgicas.
La tipificacin inicial se puede hacer por estudio simple y por TAC. El TAC evala la integridad del canal raqudeo y demuestra la afectacin de los elementos seos posteriores mejor que cualquier otro mtodo, es capaz de detectar con gran exactitud lesiones de partes blandas, as como los fragmentos seos del canal

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Hematoma extradural se produce generalmente por traumatismo severo, aunque puede producirse por un trauma pequeo si existe alteracin de la coagulacin previa. El TAC sin contraste puede detectar estos hematomas Fragmentos seos intracanaliculares producen un defecto compresivo sobre la medula, que se detecta bien con la mielografia y el TAC Ovulsion de los nervios raqudeos se produce por rotura del nervio raquideo y del manguito de meninges que lo envuelve. El nervio se retrae y se forma una cavidad que se rellena de LCR, producindose un meningocele traumtico. Mielograficamente se observa una cavidad rellena de contraste, lisa e irregular y que puede extenderse a distancia

Secuelas tardas del traumatismo.

A veces el dao neurolgico se produce tiempo despus del traumatismo agudo, por alteraciones secundarias a este. Algunas son: atrofia medular, adherencias, quistes subaracnoideos que se localizan en situacin posterior, entre D3 y D2. si alcanzan tamao suficiente, pueden producir comprensin medular y por ltimo la mielopatia qustica postraumtica que consiste en la existencia de cavidades qusticas intramedulares que es la llamada clsicamente como siringomielia postraumtica. Los quistes se localizan en el lugar del traumatismo o cerca del mismo, siendo ms frecuente en la regin cervical y dorsal.

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Lesiones inflamatorias.
Inflamacin intramedular. Puede adoptar la forma de absceso o de mielitis. Ambas producen un ensanchamiento medular en la mielografia, hallazgos indistinguibles de los de una tumoracin intramedular. Es entidad de escasa frecuencia. Inflamacin intradural: Aracnoiditis crnica adhesiva. Puede ser secundaria a hemorrgica, irritacin qumica por inyeccin intratecal de sustancias, por trauma quirrgico, postmeningitis y en raras ocasiones asociadas a un tumor. La mielografia con contraste hidrosoluble es el mejor mtodo diagnostico, aunque no existe un cuadro caracterstico. La mayora de los casos presenta obstruccin, que puede ser completa, no produce desplazamiento medular. Infeccin por parsitos. Es causa rara de leptomeningitis, siendo las etiologas mas frecuentes la cisticercosis y la hidatidosis. Ambas producen en la miolografia mltiples defectos de llenado intradurales, de tamano variables Infeccin epidural. La mayoria son secundarias a una infeccin de la columna vertebral, siendo mas frecuentes en las infecciones crnicas como tuberculosis o brucelosis. Tambin puede producir absceso paravertebral o intrarraquideo, ocupando el espacio epidural, la lesin puede comprimir el saco tecal, medulas o races produciendo afectacin neurolgica. El estudio es TAC con contraste intravenoso que evala con gran fiabilidad, adems de la afectacin sea, las partes blandas vecinas y puede detectar extenciones inflamatorias.

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Tumores.
Los tumores intrarraquideos suponen el 15% de todos los tumores primarios del SNC y sus cubiertas. Pueden originarse en la medula, races raqudeas, meninges, tejidos blandos o de la parte sea que delimita el conducto, as como de restos embrionarios. Tambin pueden existir tumores secundarios por diseminacin hematgena, por va del liquido cefalorraqudeo o pueden afectar el conducto por vecindad Los tumores se clasifican, segn su localizacin, como intradurales (intramedulares y extramedulares) y extramedulares o epidurales. La exploracin de eleccin es la mielografia con contraste hidrosoluble. Con ella se puede demostrar la relacin de la lesin con la medula y sus cubiertas en la gran mayora de os casos.

Tumores intramedulares.
Al crecer, expanden la medula, por lo que los signos mielograficos son los de una medula engrosada en todas sus dimensiones de manera focal y fusiforme. Los hallazgos del TAC son similares a la mielografia solo que en el plano axial, con aumento del tamao medular y disminucin mas o menos concentrica del espacio subaracnoideo que rodea la zona de la lesin. La mayora de los tumores intramedulares son gliomas, de los que el ms frecuente es el ependinoma, que pueden afectar la medula, el cono medular y el filum terminale.

Lesiones intradurales-extramedulares.
Estas lesiones estan en contacto directo con el espacion subaracnoideo y por tanto con el LCR por lo que se produce un defecto de replicion en la mielografia, rodeado por el contraste en todo su periferia con bordes bien definidos produciendo desplazamiento de la medula, lo que hace que el espacio subaracnoideo del tumor este ensanchado mientras que el lado contrario este delgado

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Lesiones extradurales.
Se localizan en el espacio epidural, por lo que desplazan el espacio tecal y las races al crecer. La imagen mielografica es la comprensin de la columna de contraste con adelgazamiento gradual del espacio subaracnoideo. Estas lesiones pueden producir un bloqueo completo que si es por debajo del cono medular, da a la columna de contraste un aspecto de peine producido por las races de la cola de caballo. La mayora de los tumores extraduraes son malignos. Pueden ser de origen vertebral primario o secundario metastasico y ms raramente originarse en el mismo espacio epidural. Entre los tumores primarios benignos se destacan; el hemangioma carvenoso, tumores de clulas gigantes, quiste sea aneurismatico, osteocondroma, granuloma eusinofilo. El TAC con contraste intravenoso define claramente la extensin del tumor y su posible introduccin intracanicular.

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Enfermedad degenerativa lumbar

La enfermedad degenerativa de la columna vertebral incluye la espondilosis, la estenosis de canal y la y la enfermedad discal. Las tres entidades, aunque se consideran separadamente, ocurren frecuentemente combinadas. En cualquiera de ellas, se puede producir comprensin de elementos nerviosos que, en general, produce una clnica dolorosa y/o sndrome radicular. Las causas de lumbalgia son mltiples, aunque la mayora son debidas a enfermedad degenerativa.

Enfermedad discal
El disco es una unidad en la que se puede distinguir un ncleo, que contiene gran proporcin de mucopolisacaridos, con gran capacidad para captar agua, y, rodendole, el anillo fibroso limita el ncleo puposo anterior, lateral y posteriormente, estando sus fibras anteriores fortalecidas por el potente ligamento longitudinal anterior de la columna, sin embargo, el ligamento longitudinal posterior ofrece, solo en su parte mas central, un apoyo aunque muy dbil, a las fibras posteriores del anillo. Con la edad suele comenzar el proceso degenerativo del disco, produciendo cambios que van a conducir a una disminucin de la capacidad de capacitacin de agua por parte del ncleo pulposo, lo que produce una menor viscosidad del disco y una menor capacidad en su mecanismo hidrulico. Esto condiciona un mayor stree sobre el anillo fibroso, con separacin de sus fibras, producindose la llamada protrusin del anillo fibroso o protrusin anular. En la protrusin anular todas las fibras del anillo existen, pero estn degeneradas. En estos casos si se realiza operacin quirrgica, el ncleo pulposo no sale espontneamente al hacer una incisin en las fibras del anio, por si sola, la entidad es un signo de espondilosis y tiene poca importancia como patologa. Su importancia est en funcin del efecto que puede producir sobre las races, que suelen comprimirse generalmente en dos situaciones: a) Estenosis del canal, y b) Espondilosis con disminucin de la altura del disco intervertebral, en que la protrusin contribuye a estenosar ms el foramen de conjuncin.

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En la hernia discal, muchas o todas las fibras del anillo estn alteradas, lo que permite el movimiento de parte o de todo el ncleo, fuera de su posicin central normal. Dentro de la hernia discal podemos considerar tres tipos: 1) Disco prolapsado, en el que el material nuclear esta desplazado, pero confinado dentro del disco, por escasas fibras anulares externas: 2)disco extruido, en el que el fragmento nuclear sale del anillo, quedando alojado contra el ligamento longitudinal posterior; y 3) disco secuestrado, en el que el fragmento del ncleo es extruido a travs del anillo, incluso a travs o alrededor del ligamento posterior, quedando libre dentro del canal. La hernia discal es la lesin mas frecuente de todas las que cursan con comprensin nerviosa. Entra dentro del grupo de lesiones epidurales y es mas frecuente en la regin lumbar (el 90% en los espacios L4-L5 y L5-S1). En segundo lugar de frecuencia, a gran distancia, se encuentran las hernias de la regin cervical, siendo raras en la regin dorsal, donde no es frecuente que calcifiquen. La utilizacin del TAC ha ido en aumento en los pacientes que aquejan dolor lumbar y/o citica. La presencia de grasa epidural hace posible la evaluacin del contenido del canal raqudeo por medio de esta tcnica, asi como el estado del disco y su relacin con el saco tecal y/o races. Los signos de la hernia discal por tomografa axial computarizada son: Un abultamiento nodular focal en el borde posterior discal. El abultamiento suele ser posterior o posterolateral y se acompaa a menudo de obliteracin de la grasa epidural y comprensin sobre saco tecal y races. Tambin puede ser central (estas hernias representan un 5-12% de todas las hernias discales). Eventualmente, puede observarse calcio o gas en el abultamiento. La hernia discal puede ser lateral, situndose dentro o lateral al foramen intervetebral, sin extensin del fragmento discal dentro del conducto raqudeo y produciendo afectacin de la raz en esa zona. Estas hernias laterales son mas frecuentes a nivel de L3-L4. En muchos de estos casos, la mielografia es negativa, ya que la vaina de la meninges que acompaa a la raz, acaba cerca del ganglio dorsal dentro del foramen. En el TAC, estas hernias se presentan con visualizacin del disco herniado lateral al foramen, desplazando y obliterando la grasa del mismo y comprimiendo la raz o el ganglio dorsal.

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Es la mielografia, el diagnostico se realiza indirectamente, sin visualizacin de la hernia, y la anomala mostrada depender del tamao y localizacin de la hernia y de la capacidad del espacio epidural. Las hernias producen un efecto comprensivo epidural sobre la columna de contraste, que debe ser constante y reproducible para que sea significativo. El efecto compresivo suele producirse en el aspecto lateral y anterior de la columna de contraste, suele ser de bordes lisos y su localizacin suele estar en relacin con el espacio intervertebral. En su proyeccin lateral se observa indentacion de la superficie anterior del contraste en relacin con el espacio discal, y, si el efecto es anterolateral, se observara una imagen de doble contorno. Este efecto comprensivo suele acompaarse de desplazamiento y aumento de tamao de la raz afectada.

Estenosis del canal.

Esta entidad abarca cualquier tipo de estrechamiento. Su evaluacin se basa en una disminucin de las medidas normales; sin embargo, es mas importante evaluar las relaciones entre el conducto seo y las partes blandas para poder decidir si la estenosis es o no significativa.

A. Estenosis de canal central.

Esta puede ser: Congnita. Adquirida: el conducto normal es circular en la seccin axial de la columna lumbar alta y adopta un aspecto mas triangular en la zona baja. Sin embargo, en el 10-20% de los casos tiene forma de trbol, que no hay que confundir con una imagen de estenosis del conducto. La visualizacin de las races sin comprimir es el dato mas til para reconocer esta variante anatmica. Existen muchas causas de estenosis adquirida: Traumatismo, espondilolistesis, Paget, etc. La causa mas frecuente es la espondilosis. La hipertrofia del proceso articular inferior hace impronta hacia el interior del conducto, estrechando este y produciendo la clsica forma del trbol. Normalmente se acompaa de hipertrofia del proceso articular superior, por lo que tambin suele haber estenosis del receso

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lateral. No es raro que exista una protrusin anular acompaante, que viene a producir mayor conflicto de espacio. La exploracin de eleccin es el TAC, cuyos signos incluyen: ausencia de grasa epidural, hallazgo de espondilosis de articulaciones interapofisarias, distorsin y comprensin del saco tecal y, por supuesto, disminucin de la medida normal.

B. Estenosis del receso lateral.

El receso lateral, tambin llamado canal o tnel del nervio raqudeo, esta limitado lateralmente por el pedculo, posteriormente por el proceso articular superior y anteriormente por la superficie posterolateral el cuerpo vertebral y del disco. Su porcin ms estrecha es la superior, debido a la inclinacin hacia delante del proceso articular superior. Cualquier patologa en este proceso puede estenosar el receso y producir comprensin de la raz raqudea. La causa ms frecuente es la hipertrofia articular por espondilosis, siendo mas frecuente en L4-L5 y L5-S1. El TAC es el mtodo de eleccin para valorar esta patologa. El atrapamiento nervioso a nivel del espacio L5-S1 es visible por la gran cantidad de grasa epidural que existe.

C. Estenosis foraminal:
Supone un estrechamiento del foramen intervertebral o agujero de conjuncin. La causa ms frecuente es la espondilosis, y otras causas son fibrosis postcirugia y espondilosis con espondilolistesis. La exploracin de eleccin es el TAC, en el que hay que evaluar bien todos los cortes en los que el agujero es visible.

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