Alberto Larran, coordinador de la Comisin "Derecho a la Salud", enfatiz que el punto central es fortalecer el sistema de salud pblico.

Para ello se analizan propuestas como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mejorar la capacidad de la atencin primaria Entregar mayor transparencia en la atencin de pacientes Hacer una profunda evaluacin de las prestaciones que entrega el auge. Aumentar en dos puntos del PIB el gasto en el sector Crear un servicio nacional de la discapacidad para tratar los problemas asociados a la salud Mejorar la atencin de los servicios de urgencia, pues se considera que estos recintos son la puerta de entrada al sistema de salud pblico.

Visita los artculos publicados en el blog de la comisin y comparte con nosotros tus comentarios en esta materi ADULTO MAYOR Los adultos mayores, deben tener prioridad en las politicas sociales, no slo para el efecto de mejorar su pensin,optar a una vivienda social y programas de salud, adecuados a sus necesidades, sino que es importante, que el Estado invierta en su calidad de vida, mas alla de los topicos sealados, por ejemplo, el adulto mayor con el avance del individualismo, se va quedando slo y sus redes a veces son muy precarias, por ello creo necesario fortalecer la recreacin, con casa club, en cada Comuna exista una casa de acogida, que el adulto pueda visitar durante el da, encontrarse con otros adultos mayores, en un espacio adecuado para ellos, con salas de ejercicios y de bailes, con musica adecuada, con atencion especializada entre das, de podologos, toma de presion , nutricionistas, etc. que signifique preever riesgos mayores en la salud, y darle alegra y un espacio de desarrollo e integracin a los adultos mayores. Proveer de guias, que cuando el adulto se ausente mucho de esta casa, y se tenga conocimiento que vive solo, los visiten en sus hogares. El pas tiene los recursos para hacer este tipo de inversin, y lo que gana, no slo es una adulto mayor, mejor tratado e integrado, sino que un pais mejor. Estoy haciendo un seguimiento de las propuestas y comentarios relativas al tema de los Adultos Mayores, los cuales los comparto a partir de la idea de preocuparnos de una etapa de la vida donde todos llegaremos. Sin embargo, dada la forma de enfrentar las cosas es desde la perspectiva macro y falta concretar, si bien existe la propuesta de las casas de acogida como algo concreto, debo manifestar que han sido muchas las buenas ideas y que al final quedan entrampadas en el parlamento en en las tematicas presupuestarias, por esto mi comentario apunta a lo siguiente: Existen un grupo de mujeres que han desarrollado una propuesta comunitaria estas son "Asistentes Comunitarias de Salud" su labor es atender, acompaar y apoyar una mejor calidad de vida de los adultos mayores, especialmente los mas desposeidos que estan en situacin de riesgo, pobreza y abandono. Estas mujeres nacen a partir de la experiencia de haber cuidado a un AM familiar, esto las motiva a organizarse. Son mujeres dueas de casa, Jefas de Hogar (trabajadoras y cesantes) con muchas carencias, pero guardan un tiempo para ayudar solidariamente, es decir mujeres con carencias economicas se preocupan de los AM pobres. Dada la falta de apoyo y reconocimiento que tienen actualmente estan en proceso de organizar cooperativas de trabajo, con la finalidad de generar mejores alternativas de lograr recursos para apoyar a los AM y al mismo tiempo ofrecer sus servicios a los que puedan pagar, porque muchas de ellas han recibido capacitacin en temas relacionados a la salud (geriatra, primeros auxilios, desarrollo de cooperativas y autogestin) en sus niveles bsicos y que sus conocimientos y experiencia pueden ser una linea de coordinacin entre los AM y las redes de salud locales, muchas de ellas ya estan participando en las redes de salud primaria, otras organizadas en una cooperativa se han insertado en las lineas del SENAMA, sin embargo son muchas las que estan en su labor sin ningun apoyo, de echo la labor que hoy desarrollan sin ningn tipo de apoyo aparte de atender al AM generan los nexos en variadas materias. Adems su labor es incorporar al AM a su entorno directo o familiar y a la comunidad. Es cierto, son muy pocos los que conocen estas experiencias, porque sencillamente se ha creao una

logica impositiva de las ideas y no se conoce la realidad de base social, lo planteo porque trabajo con ellas. Es decir existe un eslabon para ir avanzando y concretando las materias planteadas en lo relacionado con AM. estas mujeres que se han dedicado a esta tematica, porque no son la base de una accin directa con los AM? estas mujeres organizadas podrian ser sujetos de apoyo para que puedan recibir algn nivel de recurso minimo o bsico para su autosustento? estas mujeres organizadas son un aporte a los servicios de salud local como es el caso de Cerro Navia y Lo Prado donde algunos consultorios por la falta de recursos y personal derivan a los AM a estas mujeres Asistentes Comunitarias. Por la experiencia alcanzada en el trabajo directo con ellas, son muchas las materias que podriamos decir, sin embargo ante las eventuales casas de acogida, aqui existe una base para crearlas con estas asistentes. es ms podra ser la base para una poltica pblica en favor de los adultos mayores y al mismo tiempo se podra integrar a la mujer en materias laborales autogestionadas. Propongo ver la factivilidad de reunirnos con ellas para dialogar el tema y conocer de forma ms directa su experiencia, ojala una conversacin con el candidato. Si es posible y de interes de esta comisin remitirse al suscrito o mrodriguez@ceaes.cl (Monica Rodriguez Vergara) Fraternalmente Manuel Romn Jimnez
Richard Sennett, analiz la problemtica del envejecimiento como parte de los efectos de una cultura capitalista, situacin que se manifiesta como una amenaza moderna que denomin fantasmas de la inutilidad (Sennett, 2006), la cual est compuesta de 3 fuerzas, la de nuestro inters es la gestin del envejecimiento, siendo un efecto de la economa moderna en la inutilidad de las personas mayores, en donde por medio del prejuicio puro y duro, comprendida como el xito de la modernizacin en aumentar las expectativas de vida de individuos de la tercera edad en condiciones autovalentes, sin embargo con la dicotoma de una inutilidad laboral y un rol pasivo con la jubilacin, sumado a ello, se refleja en la separacin que hace el mercado de las habilidades en torno a la experiencia, por ello, est ltima pierde valor en la medida que se avanza en una economa como la actual. Es as, como la gestin del envejecimiento como temtica que irrumpe el fenmeno de la modernizacin y globalizacin, donde ni siquiera el Estado fue capaz de enfrentar los problemas de bienestar social relacionados con el envejecimiento, desde el punto de vista del mercado neoliberal que se entiende el problema y se resuelve reduciendo la responsabilidad pblica, dejndola en manos de los particulares, esto se ha traducido en que cada individuo debe capitalizar sus propios fondos previsionales, generando alternativas, estrategias personales y familiares para enfrentar la tercera edad, resultado que ya hemos visto con la "crisis". Me parece muy relevante que se evale y disee un Programa de Gobierno inclusivo con el tema "Adulto Mayor", donde en esta parte del hemisferio se observa como fluye ese concepto de inutilidad al referirse a las personas en la 3 edad, (a la cual todos llegaremos), repercutiendo en la dependencia de sistemas asistencialistas. La reflexin es importante, identificar elementos de inclusin social para disminuir esta inutilidad?, qu polticas sociales se han generado en el sistema pblico para reducir este sentimiento?, pues bien las interrogantes pueden ser muchas, sin embargo se deben generar distintos procesos de reflexividad, a fin de potenciar o construir nuevos elementos que atenen la vulnerabilidad social de este grupo etreo y propenda a la inclusin de los adultos mayores como sujetos activos en su rol societal. La gran paradoja de la modernizacin y la globalizacin, es qu se ha avanzado en una mayor longevidad de la poblacin, en la racionalidad instrumental, observndose progreso en medicina, tecnologa, salud, sistema previsionales, entre otros, pero no hemos avanzado en modernidad en trminos de racionalidad simblica frente al fenmeno del envejecimiento de la poblacin, donde se reflexione axiolgicamente sobre esta temtica, construyendo un proyecto emancipador del rol de las personas adultas mayores, proporcionando nuevos espacios laborales, de participacin social, cultural, poltica y econmica, potenciando sus procesos individuales psquicos y sociales, desarrollando una visin crtica del modelo imperante, teniendo en cuenta que la realidad que viven los adultos mayores ser la realidad de todos en menos de medio siglo ms. Los Gobiernos de la Concertacin de distintas formas han diseado planes, programas y proyectos, para abordar el tema, aumentando la cobertura en proteccin social a los Adultos Mayores. Simblicamente en el Gobierno del ex Presidente Eduardo Frei, se cre el Comit Nacional del Adulto Mayor, siendo slo un paso para la creacin del Servicio Nacional del Adulto Mayor, Institucin del Estado que debe velar por sus derechos, equidad y que adems de la aplicabilidad de las polticas sociales desde una perspectiva intersectorial a travs de los Gobiernos Regionales y Comunales. Sin embargo, an estamos en proceso de crecimiento y cambio social respecto a la inclusin mayor de las personas en la 3 edad auto-valentes, el propsito es que equipos pluridisciplinarios de estamentos pblicos y privados, se replanteen la

direccin con que se abordar el mbito laboral y de pensiones, entre muchos otros, a modo de que las discriminaciones sociales y econmicas, que se asocian a un rol pasivo de estos individuos, no continen transformando al Estado en subsidiario y asistencialista, quedando demostrado en pases desarrollados que no es la forma de abordar este fenmeno, sin perjuicio de que los avances en Proteccin Social en este segmento son necesarios y los realizados por el Gobierno de la Presidenta Bachelet en materia Previsional, marcaran un hito histrico en equidad. Mara Teresa Bazo (2001), plantea que los cambios que trae la modernizacin significarn la produccin de un tipo diferente de vejez en las futuras generaciones, por tanto seguir investigando en vejez y envejecimiento, debe ser con el fin de buscar lugares y roles nuevos para las personas mayores, as como conocer como se remodelan las nuevas identidades en la complejidad social contempornea. Es as como el debate de una Poltica Social integradora es el desafo de un nuevo Gobierno de la Concertacin, en el que se debatan los temas de seguridad econmica, seguridad social, salud, acceso a cuidados sin discriminacin, bienestar en la vida Adulta Mayor, participacin social, integracin Intergeneracional, empleabilidad, entornos propicios y favorables, son tantas las temticas que deben ser parte de una Poltica Social, que considere la fragmentacin de este Chile, tanto, en los mbitos econmicos, geogrficos, rurales, urbanos, gnero, entre otros, pero conun hilo conductor la "Inclusin Social".

Isapres y Afps son dos xitos del desarrollo socio-econmico chileno, pero no por esto ambos sistemas dejan de ser mejorables y muy especialmente el de Isapres. En un momento de crisis donde muchas personas pueden perder sus empleos y otras muchas se pueden sentir inseguras, reforzar la cobertura sanitaria tanto publica como privada es una media que puede dar tranquilidad a las familias

Principalmente se pueden hacer tres objeciones en el sistema de Isapres: - Tiene implcita una discriminacin por sexo y edad que termina excluyendo a los colectivos de mas riesgo a base de aplicarle tasas mas caras. - Segrega a las personas que tengan alguna enfermedad preexistente, de forma que estas o quedan cautivas de la Isapre en donde estn o se exponen a terminar excluidas del sistema. - Los afiliados han de realizar muchos tramites administrativos y el sistema no ha sido capaz de evolucionar para dar una respuesta amplia a mas usuarios y capas sociales .

Por tanto, Por que no abordar un debate sobre una potencial reforma del sistema de Isapres que solucione estos inconvenientes y que haga que sea mucho mas inclusivo y extenso?. Reforma en cuyo debate, entre otros, podran analizarse los siguientes elementos: a) Dar solucin a la discriminacin por sexo y edad, para lo que se puede estudiar la posibilidad de crear un fondo de "compensacin de riesgos por sexo y/o edad". Es evidente que las Isapres con unas carteras de clientes con mayor porcentaje por ejemplo de mujeres en edad frtil y adultos mayores tendrn un riesgo mas alto de incurrir en mayores gastos que aquellas otras que por sus mecanismos de seleccin tengan clientes menos "riesgosos". Es precisamente por este hecho del "diferencial de riegos" lo que al final terminan todas discriminado usuarios bien directamente o bien a travs de cobrar tasas elevadas y concentrando sus carteras en los menos riesgosos. As pues la discriminacin es una consecuencia implcita y directa del propio diseo del sistema ( y no un acto de mala voluntad de los administradores) y por eso solo cambindolo se acabar con dicha practica. Por esto puede ser til estudiar como posible solucin la creacin del fondo de compensacin mencionado, al cual contribuiran todas las Isapres de forma proporcional a sus ingresos . Fondo que luego se repartira de forma proporcional a los riesgos de cada una. Dicho de otro modo, aquellas que por discriminar ms tengan carteras menos riesgosas y por tanto mas rentables , terminaran subvencionando a las que acepten usuarios mas riesgosos. La consecuencia de esto es inmediata: "La discriminacin de usuarios por diferencial de riesgos derivados de la edad o del sexo" dejara automticamente de ser negocio y por tanto las Isapres dejaran de discriminar por estos motivos, es ms por la propia dinmica de los

mercados es muy posible que empezaran a competir por los pacientes mas riesgos, pues a mayor riesgo ms subvencin se recibira desde las otras Isapres. b) Solucionar la discriminacin y cautividad por preexistencias, para lo se puede analizar como posible solucin la creacin de un "fondo de financiacin de preexistencias" que podra operar, a modo de ejemplo, de la forma que se describe a continuacin. Una parte del fondo se constituira en base a una "tasa especial de cambio de Isapre", es decir cualquier usuario que quiera cambiarse de Isapre abonara al fondo (no a la Isapre) dicha tasa de cambio. Otra parte del fondo lo aportaran entre las Isapres cuyos clientes se cambien de forma proporcional al volumen de cambios (sea seria muy caro para las Isapres perder clientes as que trataran de retenerlos con mayor nfasis), por ultimo la parte restante del fondo lo aportaran entre todas las Isapres de forma proporcional a sus ingresos. El fondo as constituido subvencionara aquellos mayores gastos que tengan las Isapres que reciban a los pacientes por sus preexistencias durante un periodo de tiempo (digamos 2/3 aos). Dicho de otro modo: segregar pacientes resultara muy caro para la Isapres y en cambio aceptarlos con preexistencias podra ser rentable. c) Estudiar la creacin de una tarjeta chip sanitaria, que adicionalmente a contener los datos sanitarios del usario, pudiera actuar a modo de tarjeta de debito o crdito para el pago de las prestaciones sanitarias de forma que se pueda eliminar todo el tramiterio burocrtico con que las Isapres obligan a sus usuarios a la hora de recibir y abonar las prestaciones sanitarias. Esto simplificara enormemente la administracin y por tanto reducira los costos del sistema. Llama la atencin que hoy hasta las cadenas de supermercados y retailers tienen tarjetas y lneas de crditos para sus clientes , en cambio las Isapres no. d) Abrir un debate sobre la posibilidad de estudiar la conveniencia e impacto de aplicar a las Isapres, al igual que se ha hecho con las AFP's, el concepto de giro nico y que por tanto se concentren en la intermediacin entre usuarios y prestadores de servicios sanitarios , pero que no presten o participen societariamente en ellos. Hay que tener en cuenta que los usuarios por falta de conocimiento e informacin adecuada ante la presin de una enfermedad, en especial si es grave, no tienen ninguna capacidad de "negociacin de precios" con los prestadores de los servicios sanitarios. Adems este es un rubro en donde no se pueden dejar las cosas al mercado y la competencia pues: " Cuanto vale que curen a un hijo de una enfermedad grave?". Por tanto la idea es debatir y estudiar la estructuracin del sistema en tres niveles independientes: por un lado los usuarios, por otro los prestadores de los servicios sanitarios y en el medio las Isapres intermediando, financiando y negociando los mejores precios y prestaciones en favor de sus afiliados. Si las Isapres participan directa o indirectamente del negocio de las prestaciones medicas esa separacin de roles se rompe quedando el usuario sin capacidad de negociacin ante lo que el sistema de salud privada le quiera cobrar por cualquier enfermedad, sobre todo en casos de especial gravedad y/o urgencias.

Una consecuencia adicional de las medidas antes propuestas sera la progresiva extensin del sistema de Isapres a muchos mas ciudadanos, cosa que es lgica pues la discriminacin y segregacin (inherentes al mismo diseo del sistema) sobre algunos colectivos lo convierte en exclusivo y restrictivo. Adicionalmente es previsible que de aplicar el concepto de giro nico y la tarjeta chip sanitaria (reduccin de costos administrativos) los costos bajen con lo que dicha extensin se acentuara al ser el sistema mas asequible econmicamente, esto sin contar con el efecto positivo que las economas de escala iran generando en la medida que entraran al sistema mas usuarios.

Por ultimo en la medida que ms usuarios pasasen al sistema privado ms se descargara la presin sobre el sistema publico y mas recursos quedaran disponibles para mejorar la atencin de la Sanidad Publica. Dado esto, se puede analizar la conveniencia de que el Estado contribuya en parte a la capitalizacin de los dos fondos mencionados ya que tambin se beneficia por tanto con la expansin del sistema privado.

Posicin Frente al Sistema ISAPRE El sistema chileno de seguridad social cuenta con dos subsistemas principales: el sistema pblica representado por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y las Institutciones de Salud Previsional de Salud (ISAPRES). Cada uno de los subsistemas funciona sobre bases diferentes. Mientras FONASA intenta construirse sobre principios de equidad, solidadridad y de orientacin a objetivos sanitarios del pas, las ISAPRES velan por el acceso individual a la atencin de salud utilizando el mercado como principal instrumento de relacin entre los actores que pertenecen al sistema (afiliados, pacientes, seguros y prestadores). Desde el punto de vista de la cobertura previsional FONASA contaba con 11,7 millones de beneficiarios en el ao 2007, mientras que las ISAPRES bordeaban, para ese mismo ao, alrededor de 2,8 millones de personas. Es decir, FONASA cuenta con el 70,0% de la poblacin chilena, mientras que las ISAPRES no llegan al 17%. El otro porcentaje pertenece a las FFAA o no tiene cobertura formal de seguros de salud. Las ISAPRES nunca sobrepasaron el 26,1% (1997). En base a estas cifras, al menos desde el punto de vista poblacional de salud, el problema de las ISAPRES es claramente un problema secundario comparado con el sistema pblico. Adicionalmente es un problema de los segmentos de ms altos ingresos del pas. Naturalmente como las elites intelectuales y polticas chilenas pertenecen al sistema ISAPRES, convierten los problema de los ricos en los problemas de todos los chilenos, cuando en la prctica no es as. La importancia de las ISAPRES en la discusin deriva, no de la cantidad de gente que afecta, que adems va en descenso sostenido, sino en la cantidad de recursos que logra movilizar. En efecto este 17% de la poblacin cuenta - de acuerdo a cifras de OMS para el 2006- con cerca del 47% del gasto en salud, mientras que el grueso de la poblacin chilena se financia con el 53% del gasto. Esto, evidentemente origina diferencias entre los gastos percpita de ambos subsectores, superiores a 3 veces, lo cual evidencia la fuerte inequidad que aqueja a nuestro sistema de salud. Desde esta perspectiva, las ISAPRES son importantes desde el punto de vista del fianciamiento y no de la poblacin, en la estrategia de desarrollo del pas. Se suma a lo anterior, el hecho de que le sistema ISAPRE ha sido incapaz en resolver los problemas que se le exige a cualquier sistema de salud: no contribuyen a la equidad en el acceso; no tiene orientacin sanitaria; no utiliza eficientemente los recursos -dado que el mercado falla en asignar los mismos, principalmente a nivel de definir la mezcla de prestaciones socialmente eficiente, como por ejemplo, no la cantidad de actividades de promocin y prevencin-; y no contiene costos. Adems es incapaz de autoregularse. Las principales regulaciones al sistema ISAPRE han provenido de la esfera pblica: Seguro Catastrfico de FONASA que los indujo a introducir la Red de Enfermedades Catastrficas y Urgencia merced a la ayuda de la Superintendencia de ISAPRES; las regulaciones financieras provenientes del affaire financiero de Inverlink y las leyes AUGE que establecen un conjunto mnimo de prestaciones a cubrir en los planes. En suma, las ISAPRES son como un canasto que uno hecha a flotar, estan llenas de hoyos y les entra agua por todas parte. Hay que estar achicando constantemente...porque el canasto esta lleno de dinero. As, si uno paga ms de 3 veces el costo pblico de salud algo mejor obtendr, pero convertir esto en ideal para todos los chilenos es un tanto exagerado. La discusin entonces deriva naturalmente a dos grandes temas: 1) Como mejorar el financiamiento del sistema pblico; 2) Como mejorar el funcionamiento del sistema pblico. En la primera discusin, que fu inicialmente abordada por la entonces Ministra de Salud Bachelet, cuando se preparaba el paquete de reformas AUGE, colocaba el nfasis en la redistribucin de parte de las cotizaciones del 7% de las ISAPRES hacia FONASA, de 3 puntos porcentuales. Esto desde el punto de vista conceptual parece correcto, pero desde el punto de vista poltico, como mostraron los propios hechos, no fu posible llevar a la prctica. No hubo apoyo ni siquiera desde la propia Concertacin y

Lagos tuvo que bajar este punto para darle factibilidad poltica a la Reforma AUGE. Personalmente, creo que hoy da tampoco estn dadas las condiciones para plantear medidas de esta naturaleza. No obstante, el AUGE abri, no sol la posibilidad del aumento impositivo, sino que impensadamente una segunda posibilidad redistributiva: si no se pueden tocar los ingresos, entonces es posible tratar de reasignar los gastos. No obstante, los estrategas del AUGE no explotaron suficientemente este camino y lo dejaron simplemente como una medida regulatoria de planes y no como una herramienta redistributiva. Dicho de otra manera, dado que polticamente no se le puede quitar financiamiento al Sistema ISAPRE hay que trasladarle parte del gasto que hoy da asume el sistema pblico, que le contribuya al sector pblico a liberar parte de su financiamiento. Por ejemplo, es posible obligar a las ISAPRES a invertir ms activamente en promocin y prevencin, trasladando gastos pblicos como el financiamiento de vacunas y campaas de salud a travs de medidas legales obligatorias. Otro tanto se puede hacer con los gastos catastrficos y de la tercera edad. Es muy probable que esta estrategia sea poco resistida por la poblacin -por el contrario, ya que derivara en beneficios directos al mejorar la cobertura de los planes de salud-, y por el mundo poltico ya que los subsidios pblicos regresivos, aunque sean indirectos, tienen poco fundamento-. Esto con seguridad no va a estrechar el margen de utilidad de la ISAPRES - ya que como vimos con el AUGE trasladaran el mayor costo a precio- con lo cual probablemente se reduzca aun ms el universo de personas que pertenezcan a dicho subsistema. Esto es bueno, porque quiere decir que cuando el sistema ISAPRE no puede trasladar costos al FONASA, entonces no puede competir en igualdad de condiciones. Rony Lenz Profesor de la Escuela de Salud Pblica UCH Ex Director de FONASA durante la Administracin Frei

Podra ser interesante analizar el sistema de ISAPRES Vs FONASA sobre la base de la distribucion de la poblacin que lo componen en tanto a edad y gnero. 1) Aproximadamente el 64% de los usuarios de ISAPRES son hombres. 2) Slo alrededor del 7% son adultos mayores. 3) El grueso de los cotizantes de ISAPRES no tienen cargas. 4) En promedio los adultos mayores que cotizan en ISAPRES pagan un 15% de su sueldo. 5) En promedio un usuario de ISAPRE paga el 10% de sus sueldo. 6) La modalidad libre eleccin de FONASA no representa ms que el 7% del financiamiento de fonasa. Creo que estos 6 puntos seran interesantes de analizar y duscutir, ya que no contempla an los componentes perversos de ambos sistemas. De odontologa ni hablar, da para escribir un tratado acerca de injusticia, inequidad y faltas a la probidad.