FARMACOLOGIA DE LAS DROGAS UTEROINHIBIDORAS

ANATOMÍA DEL ÚTERO

El útero es un órgano muscular (miometrio), cubierto en parte por el peritoneo o serosa, con una cavidad triangular recubierta por una capa de tipo epitelial, el endometrio; esta cavidad se continúa en el canal cervical. Está situado en la cavidad pélvica, entre la vejiga y el recto, con su porción inferior (el cuello) proyectándose en la vagina. Es una estructura piriforme, que se torna globulosa ante el cambio de contenido que ocurre durante el embarazo. En su extremo superior, que se conoce como fondo uterino, se insertan, en forma simétrica, las trompas uterinas, que proporcionan el camino final a recorrer por los espermatozoides para el logro de la fecundación y por el óvulo, de manera reversa, para la implantación, en caso de haber sido fecundado o su eliminación, en caso de no haberlo sido (menstruación). Al corte, se puede observar que en el cuerpo uterino existe un espacio virtual, con forma de triángulo, que se continúa con el canal cervical.

FISIOLOGÍA DEL ÚTERO Dado que el útero es un órgano muscular, es evidente que su fisiología tendrá que ver principalmente con su contractilidad. El miometrio puede contraerse en cualquier momento, sin embargo, su capacidad varía mucho con respecto al estado fisiológico de la mujer. El útero puede mostrar actividad eléctrica (y, por ende, contráctil) espontánea significativa, al parecer proveniente de zonas “marcapaso”, que se ubicarían cerca de la inserción de las trompas uterinas, favoreciendo una contracción “de arriba abajo”, que facilita la eliminación del contenido. Esta transmisión eléctrica se facilita por uniones estrechas de las células. La contracción uterina tiene una rica regulación, basada en los siguientes aspectos:

DANIEL VILLAMARÍN D.

Más receptores a oxitocina y alfa adrenérgicos. lo que provoca la expulsión del feto. se desencadena una serie de acontecimientos fisiológicos que llevan a que el útero se vuelva excitable hasta el punto de presentar contracciones muy potentes y rítmicas. siendo de mayor importancia en la mujer no embarazada. La activación parasimpática media constricción. haciéndolo menos disponible para el proceso contráctil . en general. PARTO El parto es el proceso que pone fin al embarazo. Gracias a los cambios en los niveles de los mediadores citados. Regulación autonómica: tanto simpática como parasimpática.Mayor fijación de Ca++ al RSP.Mayor Unión a proteínas plasmáticas de la Progesterona . incluyendo estos mecanismos: . el factor activante plaquetario. con un predominio claro de la primera.Más uniones estrechas entre células miometriales. Otros: Se han implicado también otros diversos factores.Menor liberación de Araquidonato y. siendo la encargada del mantenimiento del embarazo. como la endotelina. 4. con la salida del feto y la placenta. lo que conlleva a una transmisión rápida del estímulo . como se muestra a continuación: Progesterona: hormona que induce un efecto inhibitorio. refractariedad a los estímulos constrictores . mediando contracción y relajación. respectivamente. Regulación por mediadores sintetizados in situ: las prostaglandinas. las citoquinas etc. 2.Mayor síntesis de Prostaglandinas . Regulación endocrina: implicando efectos opuestos de los progestágenos y los estrógenos.Hiperpolarización. La regulación simpática incluye acción en receptores alfa1 y receptores alfa2.1. que median contracción Estrógenos: Son promotores de la contracción uterina. por ende. tienden a mediar efectos de estimulación de la contracción uterina. 3. en la cual facilita la menstruación. . menor síntesis de prostaglandinas . DANIEL VILLAMARÍN D. Media: .Menos receptores a oxitocina y alfa adrenérgicos.

a veces. a acciones sinérgicas de la oxitocina y las prostaglandinas y los cambios en su capacidad de generar efectos que pueden ser consecuencia de fenómenos del desarrollo del feto. No se sabe cuáles son los factores precisos y necesarios para desencadenar el trabajo de parto. con aumento de AMPc. aunque no muestran muchas diferencias en cuanto a sus acciones farmacológicas (pero sí algunas respecto a su selectividad alfa 2). la contractilidad uterina varía ampliamente según el momento del embarazo. que cambia lentamente al principio y. gracias al uso de fármacos uteroestimulantes u oxitócicos. Las opiniones de casi todos los investigadores se han orientado a la complementaridad y. aumentando la excitabilidad y favoreciendo el inicio del trabajo de parto (más o menos a las 40 semanas). DROGAS UTEROINHIBIDORAS AGONISTAS ADRENÉRGICOS BETA2 Este grupo de fármacos está caracterizado por presentar una acción estimuladora de los receptores alfa2 adrenérgicos. por utilización de drogas uteroinhibidoras o tocolíticos. el Salbutamol y la Terbutalina. Así pues. la Ritodrina. aumentándola. generalmente se mantiene una alta relación entre progesterona y estrógenos. se invierte bruscamente. El parto en el ser humano es consecuencia de una interacción compleja entre sistemas endocrinos del feto y la gestante. con inhibición de la cinasa de la cadena ligera de miosina.En el embarazo. esto lleva a la disminución del calcio disponible. Algunos representantes son el Fenoterol. de los cuales el primero es uno de los de más amplio uso en el país. incluye la activación de la Adenilciclasa. El mecanismo de acción. . (1) FARMACOLOGÍA UTERINA Se dirige fundamentalmente a la regulación de su contractilidad. la Isoxuprina. cerca del momento del parto (34-36 semanas). o disminuyéndola. debe ser considerado como la culminación o la maduración de una serie de sistemas comunicantes de órganos endocrinos. de la placenta y de las membranas fetales. DANIEL VILLAMARÍN D. común a la activación de los receptores â adrenérgicos. con pequeña acción sobre los alfa1.

DANIEL VILLAMARÍN D. Pueden excretarse por vía renal como metabolitos conjugados inactivos o en forma inalterada. Este proceso se ve antagonizado competitivamente por la administración de sales cálcicas. Reacciones Adversas: Son más notorias ante la administración parenteral: Maternas ♦ Hiperglicemia o Angina o Hipotensión o Edema Pulmonar ♦ Taquicardia o Hipokalemia o Ansiedad Fetales ♦ Hipoglicemia ♦ Cardiovasculares (semejantes a las maternas).Activación â 1 ♦ Relajación músculo liso gastrointestinal o Estimulación cardíaca ♦ Vasodilatación: Taquicardia refleja o Liberación de Renina ♦ Broncodilatación ♦ Hiperglicemia Farmacocinética Se absorben rápida aunque incompletamente por vía oral. El sulfato de magnesio se administra por infusión intravenosa y su excreción es renal. sin embargo. el magnesio puede ser regulador alostérico de la función de oxitocina. Su uso clínico básico es como tocolítico. como el gluconato de calcio. incluyendo procesos de neurotransmisión. seguida de mantenimiento por vía oral. el cual. que disociándose. induce un desacoplamiento no-selectivo del proceso excitacióncontracción. . la proporción de absorción generalmente permite alcanzar niveles terapéuticos. lo que podría contribuir a su mecanismo de acción. en la prevención de las convulsiones preeclámpticas.Acciones Las mismas están relacionadas a la activación de los receptores âadrenérgicos específicos: ♦ Activación â 2 . El uso intravenoso es común para el comienzo de la terapia tocolítica. por su similitud con el Calcio. libera el ión Mg++. Además de lo descrito. Este tipo de antagonismo del magnesio se muestra en todos los fenómenos de excitación que requieren calcio. (2) SULFATO DE MAGNESIO Es una sal fuerte.

tienen un papel fundamental en el inicio y mantenimiento del trabajo de parto. especialmente desde el punto de vista cardíaco. causando relajación del músculo liso uterino. por ser su vía de excreción) Maternos: ♦ Dosis Terapéuticas (4-8 mEq/l): Hipotensión leve. especialmente las producidas específicamente en el mismo útero. Específicamente. la aspirina. Hiporreflexia ♦ Dosis Altas (15-20 mEq/l): Inhibición de la conducción cardíaca. el ácido mefenámico. Entre estos agentes se encuentran la Indometacina. Paro Fetales: ♦ Hipotonía ♦ Somnolencia. vascular y vesical. por lo que se impide la acción de estos autacoides tanto en el inicio como en el mantenimiento del trabajo de parto. las prostaglandinas inducen la motilidad miometrial y regulan la producción de los cambios que llevan al borramiento del cuello uterino. por lo que se pueden administrar dosis relativamente altas sin inducir hipotensión. (3) ANTAGONISTAS DE CALCIO Los calcioantagonistas utilizados para tocólisis son los agentes de tipo dihidropiridínico. Se trata de fármacos que inhiben los canales de Calcio. pero podrían ser mejor tolerados. participación en la rotura de membranas y la modulación del flujo placentario. Aunque se trata de agentes capaces de disminuir la presión arterial significativamente en embarazadas hipertensas. podrían relacionarse con otras funciones. Los antiinflamatorios no esteroideos tienen la capacidad de inhibir más del 80 % de la síntesis de prostaglandinas de acción uterina. como la nifedipina y la nicardipina.Efectos Adversos Son dependientes de la dosis administrada (mayor ante daño renal. Paro respiratorio. “calor”. INHIBIDORES DE LA PROSTAGLANDINA SINTETASA Hay evidencia inequívoca de que las prostaglandinas. adicionalmente. el ibuprofeno y el naproxeno. en las normotensas no se observa este efecto. rubor ♦ Dosis mayores (8-10 mEq/l): Hipotonía. el ácido flufenámico. entre los cuales se cuentan la adaptación fetal al trabajo de parto. DANIEL VILLAMARÍN D. . Diversos ensayos controlados indican que los calcioantagonistas pueden mostrar una eficacia semejante a las de los agonistas beta2-adrenérgicos.

en parte por la disponibilidad de agentes más seguros y en parte por el hecho de que su acción tocolítica solo se logra a concentraciones casi intoxicantes. mientras que su perfil de reacciones adversas sería claramente mejor. Aunque es eficaz en la disminución de la motilidad uterina ya no se utiliza. (4) El Etanol es un inhibidor central de la liberación de la hormona antidiurética y de la oxitocina. Dado su mecanismo de acción. Las evidencias demuestran que la uteroinhibición sólo permite prolongar una amenaza de parto prematuro en 48 hs y por lo tanto su uso sólo estaría indicado para dar la oportunidad de realizar la maduración pulmonar fetal mediante corticosteroides o el transporte de la madre a un centro de alta complejidad. hasta ahora no se ha podido determinar cuánto del efecto del atosibán se debe realmente a su antagonismo de la oxitocina y cuánto al antagonismo de la vasopresina. (6) DANIEL VILLAMARÍN D.ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA El Atosibán es un péptido de síntesis capaz de inhibir de manera competitiva a los receptores de la oxitocina. sin embargo. los mismos indican que la eficacia tocolítica del Atosibán podría ser igual o incluso ligeramente superior a la de los agonistas beta2adrenérgicos. . Existe evidencia que apoya su uso vía endovenosa en el enfrentamiento del TPP en las primeras 24 a 48 horas. Los agentes tocolíticos más usados actualmente son las drogas betasimpaticomiméticos y el sulfato de magnesio. y dada su buena tolerancia. Un uso más prolongado de las mismas no estaría indicado. Aunque hasta la fecha se ha realizado un número relativamente reducido de ensayos clínicos. (5) Quizás se está haciendo un sobre uso innecesario de drogas para detener el parto prematuro. se pensó inicialmente que su acción debe ser mucho mas utero-selectiva que la de cualquiera de los otros tocolíticos existentes. La evidencia disponible no justifica la utilización de atosiban como droga de primera elección para el tratamiento del parto prematuro. o en aquellas en que se presente una falla del tratamiento de primera línea o tengan contraindicación al uso de ß-agonistas. por lo que su perfil de seguridad debería ser más favorable. No se recomienda el uso de drogas por vía oral. corresponde a una alternativa de segunda línea en las pacientes con trabajo de parto prematuro que presentan efectos adversos con la droga de primera elección. tanto desde el punto de vista materno como fetal. Dado que ocupan el mismo receptor.

La unidad acinar o ácino es el grupo de los bronquiolos respiratorios y alvéolos que se originan de un bronquiolo terminal. Para esta transformación suceden tres eventos esenciales para la supervivencia extrauterina del feto: a) aparición de las unidades acinares. los diferentes tipos celulares del epitelio respiratorio ya tienen una diferenciación rudimentaria y al término de esta etapa las arterias. Las membranas basales del epitelio respiratorio y vascular se fusionan. La superficie de la barrera alveolocapilar aumenta de forma exponencial a lo largo de la etapa canalicular adelgazándose progresivamente. entre la semana 8° y la 16°. están dispuestas en un patrón relativamente similar al del adulto. Cuando se origina la etapa seudoglandular. se caracteriza por la división progresiva de los bronquiolos terminales hasta completar entre 12 y 23 divisiones de la vía aérea. se denomina de esta manera por la aparición de canales vasculares que se aproximan a los espacios aéreos en formación. que formarán los futuros bronquiolos respiratorios. la aparición de los tabiques en los sáculos terminales y el adelgazamiento del epitelio. A las 20 a 22 semanas de gestación las células que van a dar origen a los neumocitos tipo I y II ya pueden ser reconocidas. Este período comprende el paso de un pulmón previable a un pulmón potencialmente viable. La etapa sacular comprende el período desde las 28 semanas hasta el término de la gestación. Desde el punto de vista morfológico. y c) comienzo de la síntesis de surfactante. Las estructuras más periféricas en esta etapa del desarrollo pulmonar son los branquiolos terminales. aproximadamente. lo que va a permitir el intercambio gaseoso en la vida extrauterina. las venas y la vía aérea. A las 16 semanas. comprendida entre la 17 y la 27 semana de gestación.USO DE CORTICOIDES PARA MADURACION PULMONAR FETAL DESARROLLO PULMONAR FETAL. el desarrollo pulmonar fetal está dividido en tres etapas basado en las características descriptivas de este proceso. . Los neumocitos tipo II mantienen su forma cuboídea apareciendo en su citoplasma glucógeno y cuerpos lamelares que indican el comienzo de la producción de surfactante por el pulmón fetal. al término de la semana 16°. b) desarrollo de la barrera alveolocapilar. Se describen cuerpos DANIEL VILLAMARÍN D. La etapa canalicular. Los mayores cambios que ocurren en este período son la disminución del espesor del intersticio.

DANIEL VILLAMARÍN D. donde ocurre la diferenciación celular del epitelio respiratorio y la síntesis y secreción del surfactante. Se calcula que el pulmón humano al término de la gestación tiene alrededor de 10 a 15 millones de alvéolos y cuya disrupción en el recién nacido prematuro podría explicar en parte la susceptibilidad a la displasia broncopulmonar.lamelares más grandes y en mayor cantidad. En el momento actual. disminuyendo el trabajo respiratorio. (7) Surfactante pulmonar El surfactante pulmonar se sitúa tapizando la cavidad alveolar y modula la tensión superficial en la interfase aire-fluido alveolar durante el ciclo respiratorio. se acepta su participación en el correcto funcionamiento de la mecánica pulmonar reduciendo la tendencia al colapso. con la formación del árbol traqueobronquial y los alveolos y un desarrollo funcional. El grado de madurez pulmonar fetal está íntimamente relacionado con la capacidad tensioactiva del sistema surfactante y un gran avance en los cuidados perinatales fue el establecer que mediante el estudio del surfactante pulmonar existente en líquido amniótico. Madurez pulmonar fetal Un aspecto importante en el contexto de la prematuridad es el grado de desarrollo del pulmón del feto ya que la inmadurez de dicho órgano es una de las primeras causas de morbimortalidad perinatal en los niños nacidos antes de término. se podía predecir la función respiratoria postnatal. . En el proceso de maduración pulmonar tiene lugar un desarrollo estructural. incrementando la capacidad pulmonar y participando tanto en la homeostasis del fluido alveolar como en los mecanismos de defensa.

Las proteínas mayoritarias asociadas al surfactante son :SP-A. no obstante. . Las dos últimas. para que se estabilice en la película del alveolo. PERSPECTIVA HISTÓRICA. pero definitivamente la intervención más estudiada para inducir madurez pulmonar fetal es la administración antenatal de corticoides a la madre. fosfatidilglicerol(PG). además de otras sustancias y del medio iónico. son proteínas de bajo peso molecular. MADURACIÓN PULMONAR FETAL CON CORTICOIDES. Son múltiples los estímulos fisiológicos y las condiciones que ejercen alguna influencia sobre la maduración pulmonar del feto. La actividad tensioactiva la ejerce el surfactante gracias a su alto contenido en fosfolípidos ya que estas moléculas lipídicas constituyen más del 80% del peso total del surfactante aislado del pulmón de mamíferos. tratando de responder una pregunta que al parecer ya estaba respondida en 1972: ¿los corticoides DANIEL VILLAMARÍN D. 5-10% de proteínas y trazas de hidratos de carbono). El surfactante pulmonar es un agente tensioactivo y antiedematoso. tiene un peso molecular superior al de las otras dos y juega un importante papel en el reciclaje del surfactante por los neumocitos tipo II. es necesaria la presencia de fosfatidilinositol(PI).500 mujeres han sido investigadas en alrededor de 15 estudios similares. De todos los fosfolípidos aislados. vía receptor de alta afinidad. La proteína mayoritaria asociada al surfactante es la SP-A. muy hidrofóbicas y están claramente relacionadas con las propiedades tensioactivas del surfactante. El surfactante pulmonar es un líquido de naturaleza lipoproteica (90% de lípidos. el que tiene mayor capacidad tensioactiva es la dipalmitoilfosfatidilcolina (lecitina disaturada). SP-B y SP-C. En este período más de 3. genéticamente distintas y diferentes de las apoproteínas plasmáticas. Más de dos décadas han transcurrido desde la publicación de Liggins y Howie sobre el uso antenatal de corticoides para prevenir la enfermedad de la membrana hialina.Composición química.

Volumen pulmonar . . lo que explica la latencia de aproximadamente 24 horas desde que se inicia la terapia hasta observar un efecto favorable en el feto. Todo este proceso toma cierto tiempo.Clearance del líquido pulmonar . Aparentemente existe un efecto sobre proteínas estructurales del pulmón como el colágeno. y los niveles en el feto lo hacen poco tiempo después. pero este efecto parece ser transitorio y no suprime la respuesta DANIEL VILLAMARÍN D. Las mediciones de niveles plasmáticos de corticoides en la madre y en el feto después de la administración intramuscular de betametasona o dexametasona a la madre.Condensación del mesénquima .Citodiferenciación . La exposición antenatal a betametasona o dexametasona en las dosis usadas clínicamente para inducir maduración pulmonar fetal resultan en niveles aparentemente fisiológicos de corticoides en el feto. al igual que proteínas asociadas al surfactante.Pasaje proteíco a alvéolos . Existe evidencia de alguna inhibición suprarrenal fetal tras la exposición antenal a corticoides. Aumentan Disminuyen . muestran que los niveles máximos en ella se alcanzan casi 1 hora después de inyectada la droga. estimulando la síntesis de RNA y proteína. Efecto de los corticoides sobre el pulmón fetal.Producción/ secreción de surfactante . La respuesta fetal a los corticoides es múltiple y afecta muchos sistemas que tienen relación con la función pulmonar fetal. Los efectos de los corticoides sobre el pulmón fetal se resumen en la siguiente tabla.administrados antenatalmente previenen la aparición de la membrana hialina? (8) MECANISMOS DE ACCIÓN.Actividad de enzimas antioxidantes Los corticoides actuarían uniéndose a receptores específicos en las células del pulmón fetal. el cual tiene un papel importante en la patogenia de la membrana hialina. incrementando la ocupación de receptores en el pulmón fetal. El uso de corticoides también reduciría la tendencia por parte del pulmón fetal a desarrollar edema.

Efectos extrapulmonares. gasto cardíaco y presión arterial está consideradamente aumentada tanto en animales como en humanos expuestos en la etapa antenatal a esta terapia. Númerosos estudios clínicos han demostrado que la administración materna antenatal de corticoides produce una reducción de la enfermedad de la membrana hialina. La sumatoria de estos efectos podría explicar en parte.500 mujeres. . aún no han sido cuidadosamente evaluados. El efecto de corticoides no muestra ser significativo si el parto sucede antes de completar 24 horas de administración de medicamentos. De este análisis se desprende que la terapia antenatal con corticoides reduce la incidencia de membrana hialina en un 50%. Hay además efectos de maduración demostrados sobre la función renal. Esta terapia también reduce la mortalidad neonatal en un 50 %. EVIDENCIAS CLÍNICAS. puede reducir la incidencia de membrana hialina en presencia de ruptura de membranas de forma significativa. Las bases fisiológicas para estas observaciones clínicas son aún poco claras. los efectos fetales o a largo plazo de uso de varias dosis de corticoides en forma semanal. Esto podría ser un problema más severo para fetos expuestos a múltiples tratamientos maternos con corticoides. OBJETIVO DE LA UTILIZACION ANTENATAL DE CORTICOIDES Desde la observación inicial de Howie y Liggins (1972). la administración antenatal de corticoides se vinculó con: DANIEL VILLAMARÍN D. en cambio. Este efecto se observa en recién nacidos de ambos sexos. fetales o neonatales. filtración glomerular y función tubular en estos recién nacidos. Contrariamente a las evidencias en algunas especies animales. La función cardiovascular expresada como contractilidad miocárdica. Un metaanálisis efectuado por Crowley investigó un total de 15 estudios clínicos aleatorios sobre 3. el seguimiento exhaustivo a largo plazo de recién nacidos humanos expuestos antenalmente a corticoides no ha demostrado efecto adverso alguno en el crecimiento intrauterino o posnatal. El uso de corticides antenatal no ha demostrado que pueda aumentar la frecuencia de infecciones maternas. Varios estudios indican efectos favorables sobre múltiples sistemas después de la exposición antenatal de corticoides. siendo el efecto más marcado antes de las 31 semanas de gestación.suprarrenal fetal al estrés posnatal. la reducción de complicaciones asociadas a la prematurez tales como hemorragia intraventricular y enterocolitis necrosante que han sido observadas en neonatos con exposición antenal a corticoides. Sin embargo.

Recordamos además que la génesis del pulmón tiene lugar en estrecha vinculación con el intestino anterior DANIEL VILLAMARÍN D. la creiciente y nueva evidencias también los asoció con: Menor riesgo de hemorragias intracraneales.E. Mayor estabilidad circulatoria del recién nacido pretérmino. Menor morbimortalidad neonatal. Menor permanencia en cuidados especiales de los neonatos pretérmino. Menor incidencia de enterocolitis necrotizante. Menores requerimientos de apoyo ventilatorio.- Aceleración de la maduración pulmonar fetal.R. páncreas. EFECTO DE LOS CORTICOIDES EN LOS TEJIDOS FETALES Órgano Efectos conocidos Estimula la síntesis y depósito de glucógeno Hígado Aparición de canalículos biliares Desaparición de células hemopoyéticas Maduración y desarrollo de las glándulas parietales Intestino Mejora la función digestiva Disminuye la absorción de proteínas Aumenta la sensibilidad a la insulina Páncreas Proliferación del R. que se le atribuyen a los corticoides en los distintos parénquimas durante la vida prenatal. en las células insulares y acinares Aumento de los gránulos cimógenos Piel Citodiferenciación y Queratinización Retina Maduración de los fotorreceptores Cerebro Estimulación de la mielinización Prevención del daño isquémico Suprarenales Aumentan la respuesta medular a las catecolaminas y cortical a la ACTH Riñón Estimulan las funciones de filtración y reabsorción Si apreciamos con detenimiento el cuadro anterior podemos encontrar algunos denominadores comunes en el efecto de los corticoides en los distintos tejidos. suprarrenales). Con el paso del tiempo. (hígado. . Menor incidencia de síndrome de distress respiratorio del recién nacido. glándulas intestinales. En primer lugar vemos como existe una estrecha relación entre los corticoides y los tejidos que van a desarrollarse como tejidos glandulares. IMPORTANCIA DE LA UTILIZACIÓN DE CORTICOIDES EN LA VIDA FETAL Es imprescindible realizar previamente un análisis de los distintos efectos reconocidos.

tanto estructural como numéricamente. Estimular el desarrollo de los cuerpos lamelares en los pneumonocitos tipo II con síntesis y secreción de surfactante. En dichos tejidos los corticoides son capaces de estimular el desarrollo de dos aspectos fundamentales: 1. Estimular la madurez estructural del parénquima y disminuir la permeabilidad vascular. uno de los pilares fundamentales del conocimiento al respecto lo constituye la revisión de la evidencia publicada en la Base Cochrane. Además su presencia promoverá la arborización del árbol glandular. Aumentar la compliance y volumen máximo pulmonar. 2. . Su diferenciación específica se dará secundariamente a fenómenos inductivos dependientes del mesénquima circundante al esbozo pulmonar. al presente se puede afirmar que la corticoterapia antenatal es mejor que el tratamiento con placebo o la ausencia de tratamiento para: Prevenir la incidencia de síndrome de distress respiratorio en recién nacidos de pretérmino Disminuir la mortalidad neonatal por patologías respiratorias vinculadas a la prematurez Disminución del uso de surfactante en prematuros durante los cuidados neonatales inmediatos Disminución de la incidencia de hemorragia intracraneana y enterocolitis necrotizante No aumenta la incidencia de infecciones fetales ni neonatales DANIEL VILLAMARÍN D.y particularmente como una glándula anexa a éste. Por un lado la diferenciación de las células y estimular su actividad secretoria. Los corticoides son capaces de: Favorecer la diferenciación celular pulmonar y el desarrollo alveolar. REVISIÓN DE LA EVIDENCIA EN CORTICOTERAPIA ANTENATAL Para ello. Potenciar la migración “polarizada“ en sentido basal – apical de los cuerpos lamelares y la degranulación superficial con inclusión en el glucocálix de la sustancia tensioactiva. Es indudable que la presencia de los corticoides estimula la diferenciación celular. Fruto de dicho análisis. particularmente de la función de los pneumonocitos tipo II en el pulmón así como también mejora las propiedades físicas de la función pulmonar. Aumentar el clearance del agua pulmonar.

En general se prefieren los corticoides sintéticos porque poseen una mayor afinidad por el receptor intracelular que los corticoides naturales. Embarazo entre 24 y 34 semanas de edad gestacional con riesgo de parto de pretérmino. Siempre que se inicie tratamiento tocolítico ante una amenaza de parto prematuro. Además deberá tener una actividad glucocorticoidea intrínseca importante y la menor actividad mineralocorticoidea posible. . que deben recibir corticoterapia antenatal. 3. Es de destacar que aquellas mujeres que reciben por otras patologías corticoterapia con prednisona. El cortisol y la prednisona tienen una alta tasa de inactivación placentaria por fenómenos de oxidación catalizados por la 11-beta-hidroxilasa. Luego de la semana 35 no se considera beneficiosa su utilización. Ante el diagnóstico de amenaza de parto prematuro. metilprednisolona o hidrocortisona. 2. prednisolona. Antes de las 24 semanas es discutible su uso.RECOMENDACIONES PARA EL USO DE CORTICOTERAPIA ANTENATAL 1. En cambio la dexametasona y la betametasona son capaces de atravesar la barrera hematoplacentaria con una muy baja tasa de inactivación a ese nivel. USO DEL CORTICOIDE IDEAL El corticoide ideal para su utilización debe ser capaz de atravesar la barrera hematoplacentaria sin ser inactivado. Antes de la realización de maniobras diagnósticas y / o terapéuticas invasivas sobre el complejo útero-ovular que aumenten el riesgo de prematurez. EFICACIA DEL USO DE CORTICOIDES La evidencia disponible demuestra la eficacia de esta práctica entre las 24 y 34 semanas de edad gestacional.5 mg/kg de betametasona con resultados favorables pero solo fueron comprobados en experimentación animal. deben recibir el mismo plan terapéutico que se aplica en población general. Podemos por lo tanto concluir que son de elección la DEXAMETASONA y la BETAMETASONA porque: DANIEL VILLAMARÍN D. Experimentalmente se utilizó la administración intramuscular fetal directa de una dosis única de 0. o ante el diagnóstico de rotura prematura de membranas antes de la semana 35 de edad gestacional. porque también lo es la viabilidad neonatal. 4.

desconociendo su correlato clínico. donde no mejoran los beneficios luego de dicha dosis. luego de una latencia de 24 hs. Por otro lado superada dicha dosis umbral. BENEFICIOS DE LA CORTICOTERAPIA ANTENATAL A corto plazo: . seguramente por saturación de los receptores. con lo cual se comprueba la necesidad de una “dosis mínima”.- Cruzan fácilmente la barrera hemato-placentaria No son inactivados a nivel placentario Tienen una potente actividad glucocorticoide Carecen prácticamente de efecto mineralocorticoide Tienen una acción inmunosupresora relativamente débil Demostraron un efecto positivo de mayor duración que otros corticoides DOSIS TERAPEUTICA ACONSEJADA En el comportamiento farmacocinético se comprueba un efecto umbral. En base a dichas observaciones queda clara la estabilidad de los beneficios. por debajo del cual no hay efectos benéficos y por encima de esta dosis se alcanza el efecto. . FARMACO DEXAMETASONA DOSIS 6 mg Intramuscular Cada 12 hs por 4 dosis (2 días) 12 mg Intramuscular Cada 24 hs por 2 dosis (2 días) BETAMETASONA Tanto en investigación humana como animal se logró observar: El mayor efecto positivo entre las 24 y 48 hs de la primera dosis Estos se mantienen en su máxima expresión por 7 a 10 días Luego decrecen pero persisten más allá de la primera semana Se encuentran cambios bioquímicos y estructurales a las 8 hs de la primera dosis.Disminución de la incidencia y prevalencia del distress respiratorio asociado al nacimiento de pretérmino DANIEL VILLAMARÍN D.Disminución de la mortalidad neonatal . se comprueba rápidamente un efecto meseta.

así como de la mortalidad neonatal. previene el daño hipóxico-isquémico y la hemorragia intracraneana. DANIEL VILLAMARÍN D. A nivel cerebral fetal su uso induce maduración de la barrera hematoencefálica. que parece involucrarse con la base de su efecto farmacológico Riesgos maternos .como el aumento de la síntesis de surfactante.Riesgo de edema pulmonar si se asocia con dosis elevadas de tocolíticos . La terapia corticoidal antenatal resulta en una reducción de alrededor del 50% en el riesgo de SDR neonatal.Disminución de la morbimortalidad neonatal tardía . muestran un beneficio en la reducción de la HIC y la ECN (entre un 10 y 80%).- Disminución de la aparición de hemorragias intracraneales en recién nacidos de pretérmino Menor estadía en cuidados intensivos neonatales de prematuros con distress respiratorio Condiciones más favorables de estabilidad circulatoria y requerimientos de oxígeno A largo plazo . Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe recibir tratamiento corticoidal. ocasionando mayor requerimiento de insulina Podemos concluir que no existió evidencia que contradiga los beneficios de la corticoterapia antenatal. Anivel pulmonar fetal su uso induce cambios morfológicos y fisiológicosbioquímicos (reversibles).Dificultad del control de la glicemia en diabéticas. y solamente se ha acumulado bibliografía que nos permitió ajustar criterios en la elección del mejor corticoide. a pesar de que no hay relación estadísticamente significativa demostrada . Los recién nacidos entre 24 horas y 7 días desde la administración de corticoides. . dosis y modalidades terapéuticas. predominantemente con membranas rotas.Riesgo de infección.Mayor supervivencia a largo plazo EFECTOS ADVERSOS DE LA CORTICOTERAPIA ANTENATAL Riesgos fetales .En el feto genera una respuesta hormonal y metabólica del tipo de una reacción de stress. de la compliance y del volumen pulmonar máximo.

Y ante la inminencia de una amenaza de parto prematuro conducirnos en base a intentar un tratamiento tocolítico cuando menos para intentar una corticoterapia de rescate para estimular la maduración pulmonar fetal. en lo posible en la mejor incubadora que es el útero materno. Pero debemos agotar esfuerzos para realizar la prevención primaria de la prematurez controlando sus factores de riesgo. . (9) Resaltamos que la corticoterapia antenatal es una intervención de bajo riesgo y elevados beneficios en prevenir morbilidad pulmonar de recién nacidos de pretérmino.La terapia corticoidal antenatal es la intervención obstétrica más importante en la prevención de la morbimortalidad neonatal precoz. Además debemos conducir a una madre con un embarazo con alto riesgo de prematurez a un centro con la complejidad adecuada para la recepción del recién nacido. (10) DANIEL VILLAMARÍN D.

pdf 10.htm 8.geocities. http://www.schering.cl/html/archivos/18.cedip.com/carminepascuzzolima/Farm_Uterina_1.sarda. México: McGraw-Hill.org.pdf 7.org. . LAS BASES FARMACOLOGICAS DE LA TERAPEUTICA.scielo. Goodman y Gilman.uam. 2.htm 6.pdf 9.BIBLIOGRAFIA: 1.com/html/MANEJO_PRENATAL_DE_LA_CORTICOTE RAPIA.redclinica.pdf 3. 9na Ed. http://www. 1005-13.es/varios/publicaciones/documentos_de_consenso_ SEGO/html/consenso97/sec14_97.ar/Revista%20Sard%C3%A1/96a/5-6. 1996.ar/Revista%20Sard%C3%A1/96b/60-63. http://www. Vol 1.doc DANIEL VILLAMARÍN D. http://www.sogiu. http://www.es/departamentos/medicina/farmacologia/especifica/F_G eneral/FG_T39d.PDF 4.cl/scielo.sarda. http://www.php?script=sci_arttext&pid=S071775262002000300015&lng=en&nrm=iso 5. http://www. Pg. http://www.cl/Guias/PartoPrematuro. http://www.

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