Infecciones en inmunodeprimidos

M. Muriel Ramos
Servicio de Pediatra. Hospital Universitario de Salamanca

Resumen

Palabras clave

La infeccin en el paciente inmunodeprimido, sigue siendo en la actualidad la causa principal de morbimortalidad. En este captulo, se consideran brevemente los mecanismos normales de defensa del organismo, as como las distintas patologas, congnitas, cual es el caso de las inmunodeficiencias primarias, o adquiridas secundarias a: infecciones, tumores, frmacos, malnutricin o enfermedades metablicas, que pueden alterarlo, dando lugar a un paciente inmunocomprometido. As mismo, se describen las caractersticas etiolgicas y cronolgicas de las infecciones que pueden acontecer en cada entidad clnica particular. Finalmente, se recopilan las recomendaciones profilcticas, conductuales y medicamentosas aconsejadas para evitar o disminuir la infeccin en estos pacientes. Husped inmunocomprometido; Infeccin; Grmenes oportunistas.

Abstract

Key words

INFECTIONS IN IMMUNOSUPPRESED HOST Infections in the inmunocompromised patient are still the main cause of morbimortality. In this chapter we review the defense mecanism of the body, as well as its many congenital pathologies, such as primary inmunodeficiencies or adquired inmunodeficiencies secondary to infections, tumors, medicines, malnutrition or metabolic diseases that can alter the defenses and make the patient become inmunocompromised. We also describe the etiology and chronology of the infections that can take place in each entity. At the end we describe the profilaxis and treatment recomendations in order to avoid or diminish the infections in this kind of patients. Immunocompromised host; Infection; Opportunistic germs.

Pediatr Integral 2006;X(3):179-190.

INTRODUCCIN Un husped inmunodeprimido es aquel que padece una enfermedad previa que reduce uno o ms de los mecanismos de defensa normal contra la infeccin. El compromiso puede deberse a alteracin de las barreras defensivas mucocutneas, disfuncin congnita o adquirida de mecanismos inmunes, celulares, humorales y/o bioqumicos que hacen al individuo susceptible a un mayor riesgo de padecer infecciones por microorganismos habituales y oportunistas. MECANISMOS DE DEFENSA Barreras cutaneomucosas

El organismo dispone de una serie de barreras fsicas y qumicas que le defienden, dificultando el paso de sustancias extraas al mismo.

La piel es una primera lnea de proteccin que, mediante la descamacin del estrato crneo, los lpidos producidos por las glndulas sebceas y las elevadas concentraciones de cido lctico en el sudor, puede inhibir el crecimiento bacteriano. En las mucosas, las clulas contienen receptores para la adhesin de las bacterias; estos lugares estn ocupados por una flora normal, que puede impedir, por la secrecin de sustancias antimicrobianas, la colonizacin por microorganismos patgenos. Adems, existen a este nivel otros mecanismos que evitan la infeccin. En el aparato respiratorio, el movimiento ciliar contribuye a mantener estriles las vas areas inferiores. El cido gstrico impide la entrada de bacterias al tubo digestivo y es por ello que la hipoclorhi-

dria favorece la colonizacin gstrica. La bilis, que tiene capacidad bactericida, y la motilidad intestinal disminuyen el nmero de bacterias en el intestino. En la va urinaria, el flujo urinario acta como mecanismo de arrastre. En las lgrimas y en la saliva, la lisozima inhibe la sntesis de la pared celular de las bacterias grampositivas. La lactoferrina interfiere con el metabolismo del hierro de las bacterias. La quiebra de cualquiera de estos mecanismos de defensa primarios puede predisponer a la infeccin. As, la alteracin de continuidad de la piel por venopunciones, aspiracin, insercin de catter o quemaduras, facilitan la diseminacin de patgenos, dando lugar a que acten como segunda lnea de defensa mecanismos humorales y celulares del sistema inmune.

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Sistema inmune

La finalidad de la respuesta inmune es la defensa de la integridad biolgica del individuo.

Esto es debido a la colaboracin entre factores humorales, clulas fagocticas (leucocitos polimorfonucleares, monocitos circulantes en sangre perifrica y macrfagos tisulares), linfocitos T, linfocitos B y clulas natural killer.

Inmunidad humoral El mecanismo de defensa humoral est constituido por una serie de factores inespecficos y especficos (inmunoglobulinas) que interaccionan con los microorganismos.
Lisozima y lactoferrina. Con anterioridad, se ha comentado el papel de lisozima y lactoferrina como inhibidores del crecimiento bacteriano. La lisozima, enzima presente en la mayora de fluidos corporales, acta interfiriendo la sntesis de la pared celular microbiana, sobre todo de bacterias grampositivas, al romper la unin de N-acetilglucosamina con el cido Nacetilmurmico. La lactoferrina, protena quelante del hierro, cuando no est completamente saturada, compite en el metabolismo de este elemento en bacterias y hongos, como Candida albicans. Sistema del complemento. Constituye un factor de defensa humoral inespecfica, est formado por al menos treinta protenas plasmticas que tienen la propiedad de reaccionar en cascada y proteger frente a los microorganismos. Citocinas. Son un grupo de glucoprotenas especficas, de las cuales el interfern y actan principalmente como agentes antivricos; mientras que, el interfern es ms activo como inmunomodulador. Las interleuquinas (IL1-IL8) y el factor de necrosis tumoral (TNF-) constituyen una serie de factores humorales producidos fundamentalmente por fagocitos mononucleares y linfocitos que transfieren seales entre las clulas. Actan como mediadores locales y sistmicos en la respuesta del husped a

la infeccin. Su alteracin conlleva susceptibilidad a padecer infecciones por microorganismos que se replican intracelularmente (Micobacterias, Salmonellas spp). Inmunoglobulinas. La respuesta humoral especfica es debida a las inmunoglobulinas producidas por linfocitos B, que actan como anticuerpos frente a antgenos extracelulares. As, los pacientes con defecto de la inmunidad humoral especfica, son ms susceptibles a desarrollar infecciones por bacterias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningiditis).

truccin intracelular de microorganismos patgenos. As, cuando existe una inmunodeficiencia congnita o adquirida de las clulas T, se secretan menos citocinas, se activan menos macrfagos lo cual facilita que las infecciones sean secundarias a reactivaciones de un agente infeccioso latente. Los microorganismos ms frecuentes, en estas deficiencias, son: virus (citomegalovirus, virus herpes, varicela zoster), hongos (Pneumocystis jiroveci antes carinii, Histoplasma capsulatum, Criptococcus neoformans), protozoos (Toxoplasma gondii, Leishmania spp) y bacterias (Micobacterias, Listeria monocytogenes, Brucella spp). Bazo y sistema reticuloendotelial Actan como un filtro mecnico y tambin ejerciendo dos funciones importantes en la respuesta inmune: en primer lugar, produciendo anticuerpos frente a antgenos polisacridos y, en segundo lugar, retirando patgenos opsonizados de la circulacin sangunea. CAUSAS DE INMUNOSUPRESIN E INFECCIN Anomalas cuantitativas o cualitativas de los diferentes mecanismos de defensa relacionados, dan lugar a huspedes inmunodeprimidos, que son por tanto un grupo heterogneo de pacientes, cuya clnica dominante es un sndrome infeccioso de repeticin, con caractersticas peculiares segn la causa de la inmunosupresin (Tabla I).

Inmunidad celular Inespecfica Las clulas fagocticas incluyen granulocitos neutrfilos, eosinfilos y clulas mononucleares. En el compartimento celular inespecfico, los polimorfonucleares neutrfilos son cruciales, puesto que emigran rpidamente al foco infeccioso fagocitando a los patgenos. Los granulocitos suponen la mayor defensa del organismo contra las infecciones por bacterias (grampositivas y gramnegativas) y hongos invasivos (Candida spp y Aspergillus spp). Una disminucin en su nmero y/o funcin dar como resultado un incremento del riesgo de infecciones por estos grmenes. Se considera neutropenia una cifra inferior a 1.500 neutrfilos/mm3, moderada cuando el nmero de neutrfilos es de 500 a 1.000/mm3, severa entre 200 y 500 neutrfilos/mm3 y muy severa cuando es menor de 200 neutrfilos/mm3. La cifra absoluta de neutrfilos, la rapidez de instauracin y la duracin de la neutropenia se correlacionan directamente con el riesgo de presentar una infeccin.

Cuando el defecto es intrnseco al sistema inmune, se denominan inmunodeficiencias primarias, pero si la anomala es debida a infecciones, tumores, frmacos, malnutricin o alteraciones metablicas, se consideran inmunodeficiencias secundarias.

Especfica

El compartimento celular especfico es un mecanismo importante para suprimir la infeccin por agentes como virus y parsitos que pueden multiplicarse dentro de las clulas.
Los linfocitos T activados liberan citocinas que aumentan el proceso de des-

INFECCIONES EN INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

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Las inmunodeficiencias primarias dan lugar a infecciones de repeticin causadas por patgenos diferentes segn la rama del sistema inmunitario afectada.

Infecciones en las deficiencias predominantemente de anticuerpos Es un grupo variado de enfermedades cuyo denominador comn es la produccin defectuosa de anticuerpos mediados al menos por una clase o subclase de inmunoglobulinas. La expresin clnica depende del grado de deficiencia y de las clases de inmunoglobulinas afectas. Las infecciones ms frecuentes son las producidas por bacterias pigenas de crecimiento extracelular, sobre todo por Haemophilus spp y neumococos. Entre las enfermedades vricas, que son menos habituales, presentan susceptibilidad a determinados enterovirus y concretamente al virus echo que causa alteraciones que simulan dermatomiositis, artritis, esclerodermia, hepatitis y miocarditis. Menos frecuentes son las infecciones fngicas y protozoarias. El aparato respiratorio es la localizacin ms frecuente, bronquitis crnica y neumonas de repeticin pueden originar bronquiectasias. Otitis medias y sinusitis crnica son tambin habituales. La siguiente localizacin en frecuencia es la digestiva, con diarreas causada por Giardia lambria, Campylobacter y Salmonella spp. Es comn que acaben haciendo cuadros malabsortivos o enteropatas exudativas. A nivel neurolgico, destacan las meningitis causadas por neumococos y, en menor frecuencia, por Neisseria spp. No son raras las manifestaciones articulares como sinovitis y artritis, que pueden tener su origen en infecciones por ureoplasmas o mycoplasmas. En la agammaglobulinemia, las infecciones no son inmediatas al nacimiento, tardan unos meses en aparecer y ocurren al desaparecer las inmunoglobulinas de origen materno. Los enfermos con dficit selectivo de IgA pueden permanecer asintomticos o padecer infecciones bacterianas recurrentes, leves o moderadas, sobre todo del tracto respiratorio, siendo mucho ms manifiestas si se acompaan de dficit de subclases de inmunoglobulinas. Infecciones en las inmunodeficiencias combinadas La inmunodeficiencia combinada severa es el prototipo de estas enfermedades, agrupa una serie de defectos gen-

ticos que se caracterizan por defecto profundo de la funcin de linfocitos T y B. Los pacientes padecen infecciones agudas y crnicas por todo tipo de microorganismos. Las infecciones bacterianas son menos probables durante los primeros meses de vida, gracias a las inmunoglobulinas adquiridas de la madre. La candidiasis superficial y sistmica, la infeccin por citomegalovirus y la neumona por P. jiroveci pueden ser mortales. En estos pacientes, hay que tener en cuenta que las vacunaciones con grmenes atenuados pueden originar la enfermedad que se intenta prevenir. En el sndrome de hiper-IgM ligado al cromosoma X, los pacientes suelen comenzar su clnica en el primer ao de vida. Un sesenta por ciento de los enfermos presenta neutropenia, que aumenta an ms el riesgo infeccioso, siendo las ms usuales las infecciones sinopulmonares bacterianas, tambin presenta susceptibilidad a oportunistas como P. jiroveci, as como diarrea crnica por Crytosporidium spp. Un quince por ciento desarrollan colangitis obliterante. Infecciones en otras inmunodeficiencias bien definidas Bajo este epgrafe se agrupan sndromes muy diferentes cuya caracterstica comn es que, junto a la manifestacin de inmunodeficiencia, presentan un fenotipo peculiar que permite definirlos de forma individualizada. El sndrome de Wiskott-Aldrich consiste en la trada de: eczema, trombocitopenia e infecciones de repeticin. La patologa infecciosa ms frecuente, debida a disminucin de IgG e IgM, son las otitis medias, neumonas y diarrea. Tambin, presentan infecciones herpticas consecuencia de la alteracin progresiva de linfocitos T. En la ataxia telangiectasia, con afectacin variable de linfocitos T y B, se observan infecciones sinopulmonares de comienzo tardo secundarias a estreptococos, enterococos, H. influenzae y virus respiratorios. En la anomala de Di George, malformacin mltiple que afecta a rganos derivados de la tercera y cuarta bolsa farngeas, las infecciones, fundamentalmente vricas, estn condicionadas por el grado de alteracin tmica y se presentan en las

Inmunodeficiencias primarias Deficiencias predominantes de anticuerpos Inmunodeficiencias combinadas Otras inmunodeficiencias primarias Otras inmunodeficiencias bien definidas Deficiencias del sistema del complemento Deficiencias de la funcin fagoctica Inmunodeficiencias asociadas a enfermedades linfoproliferativas Inmunodeficiencias secundarias Virus de la inmunodeficiencia humana Neoplasias Trasplante de progenitores hematopoyticos Trasplante de rgano slido Asplenia Enfermedad de clulas falciformes Diabetes mellitus Frmacos Desnutricin Sndrome nefrtico Quemaduras Cuerpo extrao implantado

TABLA I. Causas de inmunosupresin e infeccin

formas ms graves con una cifra de leucocitos CD4 menor de 400 mm3. El sndrome de Chediak-Higashi consiste en albinismo parcial oculocutneo, tendencia hemorragpara, neutropenia y grnulos gigantes en varias lneas celulares, que condicionan alteraciones funcionales, que darn lugar a infecciones bacterianas de repeticin. Infecciones en las deficiencias de complemento Las deficiencias congnitas de algunos de los componentes del complemento se asocian a una mayor susceptibilidad familiar a infecciones. El dficit de C3 y C5 altera la quimiotaxis de polimorfonucleares neutrfilos y provoca infecciones bacterianas recurrentes. En el dficit de C5-C8, existe alta incidencia de infecciones repetidas por Neisseria spp; de tal manera que, debe sospecharse una deficiencia del complemento en meningitis y gonorreas de repeticin. En la anemia de clulas falciformes, existe una alteracin en la va alternativa del complemento que facilita infecciones por bacterias encapsuladas, como: Salmonella spp y Streptococcus pneumoniae.

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TABLA II. Criterios de bajo riesgo de infeccin en neutropnicos

Neutrfilos > 0,1 x 109/L y monocitos > 0,1 x 109/L Duracin de la neutropenia < 7 das Resolucin esperada de la neutropenia < 10 das Edad > 2 aos Funcin renal y heptica normal Ausencia de signos de infeccin local del catter Enfermedad de base en remisin Temperatura mxima < 39 C Ausencia de mucositis, dolor abdominal, vmitos o diarrea, hipotensin, ditesis hemorrgica, taquipnea o hipoxemia, alteracin neurolgica

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Infecciones en las deficiencias de la funcin fagoctica Los nios con estos defectos tienen una clnica dominada por las infecciones repetidas bacterianas y tambin fngicas, sobre todo en piel, tejido subcutneo y ganglios linfticos. El microorganismo ms frecuente es el estafilococo dorado. De las alteraciones en nmero, la neutropenia congnita severa o enfermedad de Kostman condiciona una neutropenia profunda y persistente que origina un cuadro precoz de infecciones bacterianas graves y recurrentes a veces mortales. En la neutropenia cclica, las manifestaciones infecciosas suelen localizarse a nivel bucofarngeo y drmico, aparecen al igual que la neutropenia con perioricidad de veintin das. En el sndrome de Shwachman-Diamond, caracterizado por insuficiencia pancretica exocrina, displasia metafisaria y neutropenia, el riesgo de infeccin es variable, la mitad de los pacientes tienen infecciones severas, en tanto que otros siguen una evolucin ms benigna a pesar de tener neutropenia En la enfermedad granulomatosa crnica, son frecuentes los abscesos, osteomielitis, neumonas y formacin de granulomas por microorganismos catalasa positivo. En las enfermedades por dficit de adhesin leucocitaria, es muy frecuente la onfalitis y la cada tarda del cordn umbilical. En la forma grave, las infecciones bacterianas y fngicas pueden comenzar muy pronto, suelen localizarse en piel y tejidos blandos. Son frecuentes las lce-

ras necrticas como el ectima gangrenoso y la piodermia gangrenosa. No se forman abscesos con pus, pero se acompaan de una leucocitosis exagerada que puede llegar a 100.000 clulas/mm3. En las formas no severas, la periodontitis es la clnica dominante. Los defectos micobactericidas de los leucocitos, llamados tambin susceptibilidad mendeliana a enfermedades por micobacterias, se caracterizan, como su propio nombre indica, por infecciones diseminadas graves y recurrentes por micobacterias atpicas. Es debido a un defecto de activacin en los macrfagos, esencial para la defensa contra parsitos intracelulares. INFECCIONES EN INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS

Numerosas enfermedades comunes, pueden dar lugar a estados de inmunosupresin por deterioro del sistema inmunitario, como consecuencia de la propia enfermedad o de la terapia que reciben para combatirla.
En la tabla I, estn recogidos los procesos en el curso de los cuales puede aparecer un estado de inmunodeficiencia y, por tanto, mayor susceptibilidad a las infecciones. La ms frecuente de todos ellos es el sndrome de inmunodeficiencia adquirida que constituye por s mismo una enfermedad con entidad propia, objeto de estudio en el siguiente artculo de esta revista. El resto de procesos se exponen a continuacin. Infecciones en los pacientes con cncer Sepsis y bacteriemia

Las infecciones como la bacteriemia o sepsis son especialmente graves en los pacientes con cncer y ms an si se encuentran neutropnicos.
Los nios que padecen un proceso maligno pueden estar muy debilitados por la inmunodeficiencia causada por el cncer, el tratamiento o ambos. Aunque la alteracin inmunitaria es global, la presencia de neutropenia constituye uno de los principales factores de riesgo de sepsis. Si la neutropenia es se-

vera, inferior a 500 neutrofilos/mm3, el paciente est muy expuesto a adquirir una infeccin grave, aumentando el riesgo, el grado y la duracin de la misma. La fiebre en un paciente neutropnico con cncer, se define como una nica determinacin superior a 38,3 C o una temperatura mantenida de 38 C durante una hora. A veces, constituye el nico signo de infeccin, ya que la granulocitopenia impide la respuesta inflamatoria (dolor, eritema, induracin, etc.). Para el manejo actual del paciente neutropnico febril, es til clasificarlo como alto o bajo riesgo, atendiendo a los criterios que se enumeran en la tabla II. La gran mayora de las infecciones documentadas van a ser debidas a bacterias, especialmente del tipo de cocos grampositivos y bacterias gramnegativas. El abordaje diagnstico conlleva adems de un examen fsico minucioso y completo, con especial atencin a los lugares ms frecuentemente infectados, como: regin periodontal, faringe, esfago, pulmn, piel y regin perianal, la realizacin de hemograma, bioqumica, reactantes de fase aguda, hemocultivo central y perifrico, urocultivo y cultivo de focos sospechosos. La realizacin de radiografa de trax es debatida, aunque obligada siempre que existan sntomas o signos respiratorios. En cuanto al tratamiento, un hecho esencial en el manejo de las infecciones de estos pacientes, es la antibioterapia emprica inicial de amplio espectro. Existen varios esquemas de tratamiento: a. Monoterapia: se puede utilizar en pacientes de bajo riesgo (deben cumplir todos los criterios antes sealados). Los frmacos aconsejados son: cefalosporina de tercera o cuarta generacin, ceftazidima (150 mg/kg/da) o cefepima (150 mg/kg/da), o bien carbapenem: meropenem (60-120 mg/kg/da) o imipenem (50 mg/kg/da). b. Doble terapia (sin glucopptido): indicada para pacientes de alto riesgo, con la ventaja de la sinergia contra bacterias gramnegativas y la prevencin de resistencias. Es til la asociacin de: aminoglucsido (amikacina 15-20 mg/kg/da) ms cefalosporina antipseudomona (cefepima o ceftazidima) o aminoglucsido ms carbapenem (meropenem o imipenem).

c. Terapia con glucopptido intravenoso ms uno o dos antimicrobianos. La inclusin de vancomicina (40-60 mg/kg/da) o teicoplanina (10 mg/kg/12 horas, tres dosis y posteriormente 10 mg/kg/24 horas) en terapias empricas ha de tener indicaciones muy precisas para evitar la aparicin de resistencias. Se recomienda su uso slo si existe sospecha fundada de infeccin relacionada con el catter, como celulitis local o supuracin, colonizacin conocida por neumococo resistente a penicilinas o por estafilococo meticiln-resistente y en caso de signos clnicos de sepsis o de mucositis severas. La pauta ms recomendada es vancomicina o teicoplanina ms cefalosporina de tercera o cuarta generacin o meropenem y aminoglucsido. A los tres das de iniciado el tratamiento, si el paciente esta afebril (Algoritmo 1) y el grmen identificado, se ajustar antibioterapia especfica, utilizando si es posible la va oral en los de bajo riesgo y la intravenosa en los de alto riesgo, aadiendo un aminoglucsido en caso de crecimiento de Pseudomona aeruginosa, Enterobacter o Citrobacter. Si el hemocultivo fuera negativo, en nios con bajo riesgo, puede cambiarse el tratamiento a va oral (cefixima 8 mg/kg/da), mantenindolo hasta que el recuento de neutrofilos sea superior a 500 mm3 o haya permanecido afebril durante cinco a siete das. Si fue evaluado como de alto riesgo, continuar con el tratamiento emprico durante un mnimo de siete das, siendo deseable que antes de interrumpirlo el recuento de neutrfilos sea superior a 500 mm3 durante dos das consecutivos. Si el paciente persiste febril y el grmen fue identificado, se ajustar antibioterapia intravenosa especfica segn el antibiograma; cuando la etiologa no es identificada, exigir una meticulosa reevaluacin, ya que las infecciones polimicrobianas concomitantes y consecutivas son frecuentes en nios neutropnicos. Si el paciente, aunque febril, se encuentra estable, mantener el mismo tratamiento; si hay evidencia de enfermedad progresiva o criterios de glucopptido: cambiar y/o aadir un nuevo antimicrobiano (vancomicina o teicoplanina).

Si la fiebre se mantiene al quinto da y la resolucin de la neutropenia no se prev de forma inminente, aadir terapia antifngica de forma emprica; ya que, ms de un tercio de los paciente neutropnicos que se mantienen febriles tras siete das de antibioterapia de amplio espectro, presentan una infeccin por hongos (sobre todo Candida spp o Aspergillus spp). Se recomienda formulacin lipdica de anfotericina B (3-5 mg/kg/da).

Infecciones localizadas Infecciones respiratorias La presencia de una infeccin pulmonar, en un paciente con cncer inmunodeprimido, constituye una situacin grave que se asocia a un alto ndice de morbimortalidad. Factores fundamentales a la hora de establecer el diagnstico son la extensin radiolgica del proceso (infiltrados localizados frente a infiltrados difusos), la velocidad de progresin y las alteraciones gasomtricas que conlleva. La causa ms habitual, en pacientes neutropnicos, de este cuadro clnico es la infeccin por bacterias tanto grampositivas como gramnegativas. En caso de neutropenias prolongadas, de ms de catorce das, la etiologa ms frecuente es la infeccin por hongos, especialmente si el paciente est recibiendo antibiticos de amplio espectro. La afectacin por aspergillus es la de mayor incidencia. Para su diagnstico precoz, es til la deteccin de antgeno galactomanano, polisacrido de la pared del aspergillus y principal isoantgeno liberado durante la invasin tisular. La mejor tcnica para detectarlo es el Elisa que con un lmite de deteccin de 0,5-1 ng/mL tiene una aceptable sensibilidad y especificidad, observndose resultados positivos una semana antes que con los exmenes radiolgicos o clnicos. Tambin, tiene inters diagnstico el TAC de alta resolucin, que puede ofrecer datos sugestivos de infeccin fngica en casos donde la radiologa de trax es normal. Un signo precoz de infeccin es el halo (lesiones nodulares redondeadas con rea de atenuacin), otro signo ms tardo es la semiluna (ndulos pulmonares cavitados). Cuando el infiltrado es difuso, la etiologa ms frecuente puede ser la infeccin por P. jiroveci que se manifiesta como fie-

bre, tos, taquipnea e hipoxia, con menos frecuencia tambin este patrn puede ser debido a virus (VRS, adenovirus, virus herpes, citomegalovirus e influenzae). En los pacientes peditricos, en general, es difcil obtener muestras de esputo adecuadas, siendo muy importante confirmar el diagnstico etiolgico para un tratamiento adecuado. Hoy la tcnica ms utilizada es la broncofibroscopia con lavado broncoalveolar o la recogida de muestras mediante catter telescopado. La biopsia transtorcica y/o a cielo abierto puede ser necesaria cuando no se ha llegado al diagnstico con tcnicas menos invasivas. La determinacin de virus respiratorio sincitial, influenzae, parainfluenzae y adenovirus en secreciones nasales puede ser tambin de gran utilidad diagnstica. Infecciones del tracto digestivo Mucositis y esofagitis. Las ulceraciones de la mucosa oral secundarias a la quimioterapia y radioterapia pueden sobreinfectarse fundamentalmente por C. albicans y, menos frecuentemente, por virus herpes o bacterias. La candidiasis orofarngea se manifiesta por placas blanquecinas de bordes sobreelevados e indurados, adems puede producir queilitis. El tratamiento se realiza habitualmente con soluciones tpicas (nistatina); si la terapia tpica no es efectiva, se puede utilizar fluconazol oral. La estomatitis herptica da lugar a lesiones vesiculosas que pueden conllevar una elevada morbilidad por el dolor que dificulta la alimentacin y compromete el estado nutricional. El tratamiento, dependiendo de la afectacin del paciente, consiste en la administracin de aciclovir oral o intravenoso. La gingivitis necrotizante es una infeccin grave producida por anaerobios que requiere tratamiento activo frente a dichos grmenes con clindamicina o metronidazol. La esofagitis infecciosa es una complicacin frecuente en los pacientes neutropnicos. Se presenta con dolor retroesternal y odinofagia. La causa ms frecuente es la infeccin por C. albicans, seguida por virus herpes, citomegalovirus y bacterias. El diag-

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TABLA III. Infecciones postrasplante de mdula sea

Perodo

Mecanismo de defensa alterado Infecciones ms frecuentes

Muguet bucal, virus del herpes simple Sepsis bacteriana: estafilococos coagulasa negativo, S. aureus, Estreptococos, bacilos gram negativos Infecciones micticas: Candida sp, Aspergillus sp Infeccin por CMV: neumonitis, hepatitis, esofagitis, retinitis Neumona intersticial difusa: VRS, adenovirus, virus parainfluenza Infeccin por VEB Cistitis: adenovirus, papovavirus BK Candidiasis sistmica, aspergilosis Neumona por P. jirovecci Toxoplasmosis

Perodo neutropnico Integridad de piel y mucosas (das 0-30) Neutropenia EICH aguda

ser por grmenes gram negativos y anaerobios. El tratamiento incluir antibiticos de amplio espectro y anaerobicidas. Si no hay respuesta al tratamiento mdico, puede ser necesario realizar desbridamiento quirrgico. Infecciones genitourinarias Las infecciones urinarias no suelen ser frecuentes. La etiologa mas comn son gram negativos (Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Pseudomonas spp) y enterococos. La clnica puede ser de cistitis o pielonefritis. La instauracin de tratamiento es obligada, ante la presencia de 103 colonias/mL en un paciente sintomtico y de ms de 105 colonias/mL en uno asintomtico. La colonizacin por hongos puede ocurrir en pacientes neoplsicos portadores de sondas vesicales y en los que reciben antibiticos de amplio espectro. La presencia de candiduria en un paciente con fiebre y deterioro de la funcin renal es indicacin de tratamiento con anfotericina B. La candiduria asintomtica es indicacin de tratamiento con azoles. Infecciones del sistema nervioso central Las meningitis en los nios con cncer son raras pero cuando se presentan van asociadas con una elevada morbimortalidad. En los pacientes neutropnicos que desarrollan meningitis, los agentes etiolgicos responsables son los mismos que los asociados a bacteriemias. Infecciones en trasplante de progenitores hematopoyticos

Perodo intermedio (das 30-100)

Defectos de inmunidad celular Hipogammaglobulinemia Trastornos de fagocitosis EICH aguda

Perodo tardo (das > 100)

Defectos de inmunidad celular Varicela Defectos de inmunidad humoral Herpes zoster EICH crnica Enfermedad por CMV Neumona por P. jirovecci Toxoplamosis Infeccin bacteriana comn: S. pneumoniae, H. influenzae

EICH = enfermedad injerto contra husped; CMV = citomegalovirus; VRS = virus respiratorio sincitial; VEB = virus de Epstein-Barr.

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nstico etiolgico se realiza por biopsia de la mucosa esofgica por esofagoscopia. Si la situacin clnica del paciente contraindica su realizacin se debe iniciar tratamiento emprico con fluconazol y, si no existe mejora, valorar terapia con aciclovir. Colitis pseudomembranosa. Puede observarse como consecuencia de tratamientos antibiticos que producen alteracin de la flora intestinal, produciendo una colonizacin por Clostridium difficile con produccin de toxinas. Clnicamente, se manifiesta por diarrea acuosa con moco, dolor abdominal y fiebre. Para el diagnstico, se requiere la deteccin de toxina especfica, no siendo suficiente la positividad del coprocultivo a Clostridium difficile. El tratamiento se realiza con metronidazol o vancomicina oral. Tiflitis o enterocolitis necrotizante. Es una infeccin grave por inflamacin del ciego, cursa con fiebre, dolor en fosa iaca derecha y diarrea sanguinolenta. Se presenta casi exclusivamente en pacientes neutropnicos. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son anaerobios y bacilos gram ne-

gativos, especialmente P. aeruginosa. El tratamiento inicial debe incluir antibiticos de amplio espectro, siendo la ciruga slo necesaria en caso de perforacin o sepsis incontrolable. Candidiasis hepatoesplnica. Es una entidad que puede observarse en pacientes que se estn recuperando de un perodo prolongado de neutropenia. Clnicamente, se manifiesta por fiebre persistente y dolor en hipocondrio derecho. El diagnstico se basa en las imgenes caractersticas de ojo de buey, que corresponden a granulomas con centro necrtico visibles en ecografa, TAC y RMN. El tratamiento se realizar con cursos prolongados de anfotericina B, hasta la estabilizacin clnica, seguidos de fluconazol o voriconazol oral hasta su desaparicin o calcificacin, habitualmente seis meses. Infecciones perirectales. Los pacientes con neutropenia severa y prolongada tienen un alto riesgo de presentar celulitis perianal, especialmente si tienen mucositis perirectal, fisuras anales o hemorroides. Se manifiesta por dolor perineal y signos inflamatorios locales. La etiologa suele

La mayor susceptibilidad de desarrollar infecciones en estos pacientes es consecuencia de la profunda y prolongada inmunosupresin derivada del rgimen de acondicionamiento utilizado. Adems, en los trasplantes alognicos, el desarrollo de enfermedad de injerto contra husped (EICH), as como los frmacos utilizados en su prevencin, aaden un mayor grado de inmunosupresin, lo que condiciona que, prcticamente todos los pacientes sometidos a trasplante de mdula sea, padezcan infecciones en algn momento de su evolucin.
En la tabla III, se recoge la cronologa de las alteraciones inmunitarias y las infecciones que conllevan. La incidencia de

infecciones se ha dividido en tres periodos: 1. Perodo inmediato (desde el da 0 hasta el da + 30). En esta fase, la neutropenia es la supresin fundamental, favoreciendo una mayor incidencia de infecciones bacterianas y fngicas. Durante esta fase, adems, se altera la integridad de las barreras cutneo mucosas por el uso de catteres venosos centrales y la mucositis, aumentando el riesgo infeccioso. Las bacterias gram negativas representan una gran morbilidad y mortalidad en este perodo; en el momento actual, hay tambin gran incidencia de infecciones por bacterias grampositivas, en relacin con el uso de catteres centrales. Ambos patgenos pueden causar sepsis, neumona, orofaringitis, infecciones perianales e infecciones cutneas. 2. Perodo intermedio (desde el da + 30 hasta el da + 100). En este perodo, que sigue al implante medular, las infecciones estn relacionadas con el estado de inmunodeficiencia y la aparicin de EICH y su consiguiente tratamiento inmunosupresor. Las infecciones caractersticas de esta fase son las producidas por citomegalovirus y P. jiroveci. Destaca, por su frecuencia, la infeccin por citomegalovirus. Se desarrolla aproximadamente en el setenta a ochenta por ciento de los pacientes y puede ser consecuencia de una reactivacin viral en pacientes seropositivos o transmitirse a partir de donantes seropositivos. Se considera infeccin por citomegalovirus (Tabla IV), la presencia de replicacin viral pero sin afectacin visceral, ser primoinfeccin en paciente previamente seronegativo y reactivacin en paciente seropositivo. La enfermedad por citomegalovirus es la presencia de infeccin con signos de afectacin visceral. Las formas clnicas ms frecuentes son: neumonitis, enfermedad gastrointestinal, hepatitis y retinitis. Dado que la mortalidad, cuando se desarrolla enfermedad, es muy elevada, existen estrategias para su prevencin, mediante la monitorizacin de la infeccin (antigenemia, deteccin del antigeno PP65 en

neutrfilos), con carcter semanal o bisemanal hasta la reconstitucin inmune. En caso de positividad, se realizar un tratamiento anticipativo con ganciclovir a 10 mg/kg/da en dos dosis intravenosas hasta negativizacin del virus (mnimo dos semanas). En caso de enfermedad, el tratamiento se continuar en una dosis diaria cuatro semanas ms. 3. Perodo tardo (desde el da + 100 en adelante). Las infecciones en esta fase se reducen de manera considerable y dependen de la rapidez en completar la recuperacin del sistema inmune y de la coexistencia o no de EICH crnica y de su tratamiento. Las infecciones ms frecuentes en este perodo son las producidas por bacterias encapsuladas (S. pneumoniae y H. Influenzae), as como por la reactivacin de virus varicela zoster. Infecciones en receptores de trasplante de rgano slido

Infeccin por CMV Presencia de replicacin viral pero sin afectacin visceral Primoinfeccin: en paciente seronegativo Reactivacin/ Reinfeccin: en paciente seropositivo Diagnstico: Cultivo virus en sangre u orina Deteccin DNA viral en sangre Deteccin antgeno de replicacin viral (pp65) en el interior de los neutrfilos Enfermedad por CMV Presencia de infeccin por el virus con signos de afectacin visceral Formas clnicas mas frecuentes: Neumonitis Enfermedad gastrointestinal Hepatitis Retinitis

TABLA IV. Criterios de infeccin y enfermedad por CMV

CMV = citomegalovirus.

Es frecuente que los pacientes con trasplante de rgano slido sufran infecciones que estn condicionadas por diversos factores: tipo de rgano trasplantado, incidencia de complicaciones quirrgicas, aparicin de rechazo y aumento de inmunosupresin que comporta su tratamiento. Adems del riesgo de infecciones primarias, no padecidas previamente en el receptor, procedentes del donante.
Al igual que en el trasplante de progenitores hematopoyticos, el postrasplante de rgano slido se divide en tres perodos de acuerdo con el tipo de infeccin que suele acontecer en cada uno de ellos (Fig. 1). En el primer mes, el tipo de infeccin y los microorganismos causales son los mismos que los que ocurren en pacientes inmunocompetentes sometidos a cirugas similares, como bacterias de foco quirrgico, pulmonar y urinario. Las infecciones de la herida quirrgica suelen ser debidas a estafilococos. La infeccin urinaria, frecuente sobre todo en el trasplante renal, est originada por bacilos gram negativos (enterobacterias y pseudomonas spp). Otras infecciones, generalmente bacterianas, son las relacionadas con los rganos trasplantados y secundarias a la ciruga: hematomas, este-

nosis biliares, disfuncin de anastomosis, etc. A partir del primer mes, las infecciones estn ligadas a la inmunosupresin, fundamentalmente de la inmunidad celular, que provocan los frmacos contra el rechazo del injerto. Los microorganismos responsables ms frecuentes son los virus inmunomoduladores, siendo las infecciones por citomegalovirus las ms habituales; tambin, las debidas a patgenos oportunistas: hongos (P. jiroveci, Aspergillus spp), bacterias (Nocardia, L. monocytogenes) y parsitos (T. gondii). Despus del sexto mes, las infecciones y su incidencia dependern del grado de inmunosupresin. Los pacientes con buena funcin del injerto que requieren bajas dosis de inmunosupresores, presentan prcticamente las mismas infecciones que los inmunocompetentes (neumonas comunitarias, infecciones urinarias, gripe, etc.). El rechazo crnico necesitar aumentar la dosis de inmunosupresores con el consiguiente incremento en la prevalencia de infecciones, aumentando asimismo el riesgo de microorganismos oportunistas. Infecciones en esplenectomizados

La esplenectoma y la asplenia funcional condicionan que estos pacientes sean susceptibles a sepsis por bacterias encapsuladas.

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FIGURA 1. Cronologa de la infeccin en el trasplante de rgano slido

Meses Infecciones bacterianas Herida quirrgica Neumona Catter Va urinaria Infeccin del injerto (urinaria, colangitis, traqueobronquitis, etc.)

>6

Nocardia, Listeria, M. tuberculosis, Salmonella, etc.

Infecciones vricas VHB VHC VHS CMV Coriorretinitis por CMV Otros virus: VEB, VVZ, adenovirus, VRS, etc. Infecciones fngicas

Candida Aspergillus, micosis endmicas, P. jiroveci, etc. Cryptococcus neoformans

Parsitos

T. gondii

VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHS: virus herpes simple; CMV: citomegalovirus; VEB: virus Epstein Barr; VVZ: virus varicela zster; VRS: virus respiratorio sincitial. Tomado de Moreno A et al.

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El grmen fundamentalmente implicado es el S. pneumoniae, ya que la incidencia de H. influenzae ha disminuido debido a la inmunizacin sistemtica por la vacunacin; tambin, pueden padecer infecciones graves por Capnocytophaga canimorsus transmitida por mordedura de perro. La infeccin por estos grmenes puede progresar con rapidez y ser potencialmente fatal. El riesgo de sepsis fulminante en pacientes esplenectomizados en la infancia es de tres casos por cada 1.000 nios/ao. Por estos motivos, la prevencin y el manejo de las infecciones en pacientes con asplenia anatmica o funcional incluye varias medi-

das: a) educacin para reconocer los signos de infeccin y buscar atencin inmediata ante su aparicin; b) vacunacin neumoccica, meningoccica, contra H. influenzae y antigripal; c) quimioprofilaxis con penicilina durante al menos los dos primeros aos tras esplenectomia; y d) tratamiento emprico antibitico de manera precoz ante fiebre y/o clnica infecciosa, administrando cefalosporinas de tercera generacin si existe riesgo de neumococo resistente a penicilina. En caso de mordedura, emplear amoxicilina-clavulnico. En la anemia de clulas falciformes, la asplenia funcional que presentan estos

pacientes hace que tambin padezcan infecciones de estas caractersticas. Infecciones en otras inmunosupresiones Determinadas enfermedades, como la diabetes mellitus, en la que se han sealado deficiencias en quimiotaxis de los leucocitos, la malnutricin proteicocalrica y el dficit de algunos nutrientes, como: zinc, selenio, hierro, cobre, vitaminas A, C, E, B6 y cido flico, condicionan fallos variables de la inmunidad que originan predisposicin a enfermedades infecciosas. Otras entidades con prdidas de inmunoglobulinas, como el sndrome nefr-

tico y la enteropata pierdeprotenas, predisponen a los pacientes a un mayor riesgo infeccioso por hipogammaglobulinemia. Entre los frmacos, merece destacar las alteraciones en los mecanismos de defensa debidos al tratamiento con corticoides: disminuyen la adherencia y movilidad de neutrfilos hacia los focos de infeccin, reducen la respuesta proliferativa y la produccin de citocinas de los linfocitos T. Todo ello, da lugar a una reduccin de la inflamacin y de la respuesta febril en las infecciones que dificulta su diagnstico. Los microorganismos ms frecuentemente implicados son: virus herpes simple, virus varicela zoster, Listeria spp, Legionella spp, Nocardias spp, Cryptococcus spp, Toxoplasma spp, Pneumocystis spp y Aspergillus spp. Finalmente, los grandes quemados corren gran riesgo infeccioso, no slo por la superficie del cuerpo desprovista de la barrera defensiva cutnea, sino por la prdida de plasma sanguneo que comporta deplecin de inmunoglobulinas. Las Pseudomonas spp, Proteus spp y Staphylococcus aureus son los grmenes que producen en ellos infecciones con ms frecuencia. PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES EN INMUNODEPRIMIDOS

En un paciente inmunodeprimido, la prevencin de las infecciones debe programarse a diferentes niveles con medidas conductuales, utilizacin de factores estimulantes de colonias y frmacos preventivos.
En este sentido, es aconsejable: 1) aseo corporal, bao o ducha diaria con limpieza perianal adecuada. Higiene oral con cepillado dental suave; 2) reducir o evitar procedimientos que provoquen una ruptura de barreras anatmicas con indicacin correcta y estricta de procedimientos invasivos. No se recomienda utilizar tampones ni realizacin de maniobras rectales (supositorios, enemas, etc.). Debe tenerse en cuenta que las sondas urinarias prcticamente siempre son colonizadas por grmenes y pueden ser fuente de infeccin; 3) mejorar los defectos inmunitarios que presenta el paciente, en este sentido la introduccin de los factores estimulantes de colonias (CSF) ha su-

puesto un gran avance en la prevencin de las infecciones en pacientes neutropnicos. El factor estimulante de colonias granulocticas (filgastrin), a dosis de 5 mcg/kg/da, ha demostrado su eficacia reduciendo la neutropenia postquimioterapia. La Sociedad Americana de Oncologa indica los CSF como profilaxis primaria, en pacientes con ms de cuarenta por ciento de riesgo estadstico de presentar neutropenia febril, despus del tratamiento quimioterpico determinado. La utilizacin del CSF como profilaxis secundaria, se realizar en pacientes con al menos un ingreso previo por un episodio de neutropenia febril secundario a la misma quimioterapia. Tambin, estn indicados los CSF en casos de neutropenia febril severa, neumona, sepsis, infeccin fngica invasiva o cncer no controlado. Los factores de crecimiento deben comenzarse entre 24 y 72 horas tras la quimioterapia y mantenerse hasta que la cifra de neutrfilos alcance el mnimo de 1.000/mm3; y 4) tratamiento profilctico frente a infecciones por patgenos potenciales. La profilaxis de infecciones bacterianas es controvertida, ya que puede condicionar resistencias bacterianas. El trimetropn-sulfametoxazol absorbible por va oral puede ser utilizado con este fin, aunque donde se ha mostrado altamente eficaz es en la prevencin de neumona por P. jiroveci, administrado durante tres das consecutivos en dosis de 5 mg/kg del componente de trimetropn. El aciclovir y ganciclovir, como profilaxis de las infecciones vricas, est indicado en distintos perodos en la evolucin del trasplante para evitar reactivaciones del virus herpes. En caso de exposicin a virus varicela zoster, se recomienda administracin de inmunoglobulina especfica dentro de las primeras 96 horas tras el contacto. Finalmente, como profilaxis de infecciones fngicas, se ha utilizado fluconazol o itroconazol, aunque existen estudios en que esta medida ha condicionado un cambio en el patrn de colonizacin de microorganismos fngicos hacia hongos ms resistentes; por lo que, en general, los beneficios potenciales deben compararse con la toxicidad, las consideraciones epidemiolgicas y la eficacia relativa del rgimen empleado.

BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.** CDC: Guidelines for preventing opportunistic infect cell transplant recipients. MMWR Recomm Rep 2000; 49 (RR10): 1-128. Trabajo til para conocer medidas de prevencin de infecciones bacterianas, fngicas y vricas basadas en las diferentes alteraciones inmunes que preceden y siguen al trasplante de progenitores hematopoyticos. 2.**

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187

localizacin, las caractersticas y el abordaje de estas infecciones. 7.*** Montes ML, Arribas L, Gonzlez J. Las infecciones en el mundo de internet. Medicine 2002; 71: 3789-859. Interesante y original artculo en el que se revisan los recursos de internet, buscadores, portales y pginas web que renen la informacin ms relevante sobre los numerosos aspectos relacionados con la patologa infecciosa. 8.***

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Moreno A, Benito N, Pumarola T. Infecciones en receptores de trasplante de rgano slido. Medicine 2002; 71: 3796804. En este trabajo se aborda esquemticamente la sistemtica de diagnstico y tratamiento de las infecciones en trasplantados de rganos slidos.

10.*** Pizzo PA. Fever in immunocompromised patients. New Eng J Med 1999; 341: 893900. Recoge normas sobre el manejo de la fiebre en pacientes inmunocomprometidos. Analiza su etiologa que, aunque mltiple, suele ser infecciosa, los factores de riesgo que la condicionan y la evaluacin que ante su presencia el paciente requiere.

Caso clnico
Paciente, mujer, de cuatro aos de edad, diagnosticada de leucemia linfoblstica aguda, fenotipo comn con expresin aberrante de AgT (CD 2). A los diez das de iniciado el tratamiento de induccin, con adriamicina, vincristina y prednisona, comienza con fiebre de 38 y lesiones nodulares, inicialmente eritematosas con una zona central vesiculosa que posteriormente se ulcera y cubre con costra negruzca (Fig. 2). En la exploracin fsica, adems de las lesiones cutneas anteriormente descritas, presenta buen estado general, palidez cutneo mucosa, auscultacin cardiaca con taquicardia de 110 latidos por minuto y soplo sistlico de carcter funcional, hepatomegalia de dos centmetros bajo reborde costal, siendo el resto de exploracin normal.

El estudio analtico evidencia en el hemograma: leucocitos de 1.900/mm3 (neutrfilos 0/mm3, linfocitos 1.800/mm3 y monocitos 100/mm 3), hemates 2.670.000/mm3, hemoglobina 8,1 g/dL y hematocrito 23%, plaquetas 112.000 mm3, protena C reactiva 5,6 mg/dL. Se realizan hemocultivos, tanto por va perifrica como central, y de forma emprica se inicia tratamiento intravenoso con ceftazidima y amikacina siguiendo la paciente una evolucin favorable, con desaparicin de la fiebre en 36 horas y posteriormente, a los diez das, de las lesiones cutneas. Diagnstico. Ectima gangrenoso por Pseudomona aeruginosa en paciente afecta de leucemia linfoblstica aguda con neutropenia severa. Comentarios. El ectima gangrenoso es una lesin cutnea producida por diseminacin hematgena de P. aeruginosa en pacientes inmunodeprimidos. Es el caso de nuestra enferma, en la que

FIGURA 2. concurran varios factores de inmunosupresin: la enfermedad neoplsica, la neutropenia extrema y el tratamiento quimioterpico que exige la administracin precoz de antibiticos con capacidad antipseudomona, como es la ceftazidima, siendo aconsejable la asociacin con un aminoglucsido por su carcter sinrgico con el anterior. Posteriormente, el resultado del hemocultivo con el aislamiento de P. aeruginosa confirm el diagnstico.

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MANEJO DIAGNSTICO-TERAPUTICO EN NIOS NEUTROPNICOS FEBRILES

Valoracin de factores de riesgo

ALGORITMO 1: MANEJO DIAGNSTICOTERAPUTICO EN NIOS NEUTROPNICOS FEBRILES

Bajo riesgo

Alto riesgo

Infeccin localizada

Fiebre sin foco

Sin criterios de glucopptido

Con criterios de glucopptido

Tratamiento especfico

Monoterapia

Doble terapia

Vancomicina o teicoplanina + 1 2 antibiticos

Respuesta a las 72 horas

Afebril

Fiebre

Etiologa no identificada

Etiologa identificada

Etiologa no identificada

Reevaluacin diagnstica

Bajo riesgo

Alto riesgo

Ajustar antibioterapia segn antibiograma

Aadir un glucopptido si no lo tena

Alta hospitalaria y antibitico oral

Mantener antibioterapia

Respuesta a las 48 horas

Afebril

Fiebre

Reevaluacin diagnstica

Aadir formulacin lipdica de la anfotericina B

Tratamiento antibitico hasta neutrfilos superior 500/L o si el paciente est afebril y estable durante 5-7 das aunque persista la neutropenia.

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ALGORITMO 2: INFECCIN EN INMUNODEPRIMIDOS

INFECCIN EN INMUNODEPRIMIDOS

Alteracin inmune

Cutaneomucosa

Fagocitosis

Inmunidad humoral

Inmunidad celular

Bazo

Patgenos ms frecuentes

Staphylococcus aureus Estafilococo coagulasa (-) Pseudomona aeruginosa Sthotrophomonas maltophilia Acinetobacter spp Candida spp Agentes de mucormicosis Estreptococo viridans S. capnocytophaga enterococcus

Staphylococcus aureus Estafilococo coagulasa (-) Estreptococo viridans Enterococcus Escherichia coli Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Enterobacter Aspergillus

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Salmonella spp

Virus herpes simple Varicela Citomegalovirus Virus Epstein-Barr Adenovirus Virus sincitial respiratorio Virus influenza y parainfluenza Listeria monocytogenes Nocardia Legionella spp Salmonella spp Mycobacterium spp Pneumocystis jiroveci Aspergillus spp Candida spp Toxoplasma gondii

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis

Fiebre y/o clnica infecciosa

Historia clnica Exploracin fsica minuciosa (piel, regin perianal, pulmn, orofaringe) Analtica general y reactantes de fase aguda Cultivos Frotis Pruebas serolgicas, PCR virales

Tratamiento antibitico precoz (frente a grmenes ms frecuentes segn defectos inmunolgicos implicados)

Antibioterapia: Gram (+) y/o Gram (-) 190

Antifngicos: anfotericina B, azoles, equinocandinas

Antivirales: aciclovir, ganciclovir