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INTRODUCCIN

Prevenir las fracturas en la vejez es una prioridad, particularmente porque las predicciones nos sealan que en unos 20 aos, por lo menos un cuarto de los habitantes alcanzar los 65 aos de edad. La prevencin de las fracturas seas en pacientes de avanzada edad pasa por reducir el nmero de cadas, minimizar la morbididad asociada a ellas (osteoporosis) y maximizar la fortaleza del sistema seo con una terapia farmacolgica adecuada. Las fracturas en los adultos mayores son un captulo importante dentro de la salud pblica, especialmente cuando su incidencia aumenta con la edad y la representacin de la poblacin mayor crece exponencialmente. Evidencias sobre las correctas intervenciones para prevenir fracturas existen ampliamente en la literatura, pero estas, muchas veces no se aplican. Hoy, los desafos pasan por identificar los riesgos ms importantes y asegurar un tratamiento adecuadamente rentable (Factores socioeconmicos). Los ancianos debe ser educados para mejorar su salud sea y reducir el riesgo de lesin o trauma, pero estas medidas no deben de restringirse slo a este grupo atareo, pues la prevencin debe de ser una constante durante toda de la vida. El sistema sanitario pblico slo se hace cargo del 12% de los cuidados a los enfermos. Del resto se encargan las familias de los pacientes. Durante la edad adulta hay ciertas lesiones traumatolgicas que se dan con una frecuencia lo suficientemente considerable para realizar un abordaje teraputico desde el mbito de la ortoprotsica. Entre este tipo de lesiones que forman parte de las dolencias en las personas mayores, en esta asignatura se abordarn los siguientes: Las fracturas osteoporticas, la hipercifosis osteoportica, el sndrome de Cabeza Cada, las fracturas por estrs, la escoliosis del adulto y las amputaciones. A continuacin se desarrollan las caractersticas de las alteraciones traumatolgicas y las pautas fisioteraputicas a seguir, as como una breve introduccin al tratamiento ortoprotsico a realizar. Todo esto indica que en unos aos mas la poblacin adulta mayor incrementara en nmero, lo que obliga al sistema de salud y a los profesionales

de salud a interiorizarse con las fracturas ms frecuentes, los factores predisponentes entre otras cualidades tpicas de progresin en un adulto mayor, este informe se enfoca en las fracturas ms frecuentes en los AM, pronsticos, posibles tratamientos, entre otros aspectos relevantes.

CADAS EN EL ADULTO MAYOR


DEFINICIN Se ha definido cada como la ocurrencia de un evento que provoca inadvertidamente la llegada del paciente al suelo o a un nivel inferior al que se encontraba.

EPIDEMIOLOGIA Las fracturas en los ancianos representan un padrn creciente en los traumatismos acetabularias. En la actualidad, aproximadamente el 50% de las fracturas de la pelvis ocurren en pacientes con una edad superior a los 60 aos. Entre stas, el 10% afectan a la regin acetabular. El traumatismo en el anciano requiere atencin y cuidados especiales. Estas personas ya presentan una reserva fisiolgica disminuida, tienen una capacidad de recuperacin comprometida y frecuentemente presentan enfermedades asociadas. Por ello, estas fracturas tienen una elevada morbilidad y exigen perodos prolongados de internacin hospitalaria. Cerca de un tercio de la gente de 65 o ms aos, sufre por lo menos una fractura al ao, pero slo el 1% de esas cadas en las mujeres dan lugar a fractura de cadera. La gravedad del trauma depende del impacto y de la solidez del hueso y ste se relaciona con su contenido mineral (determinado por densitometra sea), por tanto el riesgo de fractura aumenta proporcionalmente con la disminucin de la densidad mineral sea.

La cada es un sntoma frecuente, asociado a una elevada morbimortalidad en el adulto mayor y suele conducir a la internacin en clnicas u otras instituciones. Un quinto de los adultos mayores de entre 65 a 69 aos, y hasta dos quintos de los mayores de 80, relatan al menos una cada en el ltimo ao. El 80% de las cadas se producen en el hogar y el 20% restante fuera del l; la gran mayora de ellas no son reportadas.

En EE.UU, los accidentes constituyen la sptima causa de muerte en ancianos y se estima que el 50% de las muertes estn relacionadas de alguna forma u otra con cadas. El gasto que se produce por este concepto en el sistema de salud de dicho pas es de 12.600 millones de dlares al ao. Se sabe, por ejemplo, que en la dcada de los 90 en el estado de Washington el 5% de los gastos totales de los hospitales correspondi a lesiones debidas a cadas en adultos mayores que requirieron manejo intrahospitalario, y que quienes se institucionalizaron estuvieron una media de 8 das en estos centros asistenciales. CADA: 30% > 65 se cae al ao 50% > 80 ao cae al ao gran Mb-M 2/3 caen recurrir en prximos 6 meses Este adulto mayor que se cae, entre en un nuevo ciclo vital caracterizado por el temor, lo inicio de la invalidez y ms gastos al sistema. Son factores de mal pronstico: La edad. Sexo femenino. Pacientes que asocian pluripatologas. Alteraciones del equilibrio como hipoacusia, sndrome menier Prdidas o restricciones de la movilidad. Ej. artrosis de rodilla o de cadera, o pelvipondiloartropatia, columna en caa de bamb (Se observa como signo en espondilo artritis anquilosante y se caracteriza por una osificacin progresiva que finalmente establece un puente seo entre cuerpos vertebrales adyacentes

FACTORES DE RIESGO Edad avanzada Historia familiar de fracturas Osteoporosis Sndrome de cadas Sedentarismo

Perdida de masa muscular Dficit visual Marcha inestable Obesidad Desnutricin

Del total de las cadas solo un 10% tiene consecuencias severas como: Lesiones capsulo-ligamentosas. Luxaciones. Fracturas menores. Fracturas mayores. Grandes contusiones FACTORES PREDISPONENTES Peligros ambientales. Por ejemplo suelos resbaladizos, camas altas, escalas sin barandillas, escalones altos y estrechos, iluminacin deficiente, muebles u objetos mal ubicados

(obstculos para el desplazamiento seguro), ropa y calzado inapropiado. Enfermedades. El adulto mayor que presenta cadas tiene en promedio 3 a 4 enfermedades coexistentes. En la Tabla 1 se muestran las principales condiciones mrbidas asociadas a cadas.

Principales enfermedades asociadas a cadas Causas cardiovasculares (generalmente provocan sncopes o mareos) Arritmias: bloqueos, enf. del nodo, taquicardias supraventricular o ventriculares, fibrilacin auricular.

Alteraciones de la presin arterial: ortostatismo, hipotensin esencial. Miocardiopata obstructiva: estenosis artica, mixoma auricular. Embolia pulmonar. Infarto del miocardio. Disfuncin de marcapasos. Hipersensibilidad del seno carotdeo. Causas neurolgicas AVE, TIA. Drop attack. Epilepsia u otras convulsiones. Trastornos labernticos: isqumicos, infecciosos, traumticos. Secuelas de AVE u otros con trastornos de la marcha, Parkinson. Hidrocfalos normotensivo. Miopatas. Mielopatas. Alteraciones cognitivas, cuadros confusionales. Causas osteoarticulares Osteoporosis. Osteomalacia. Osteoartrosis. Gonartrosis. Coxoartrosis. Espondiloartrosis. Alteraciones de los pies. Causas diversas Hipoglicemias.

Anemias. Infecciones. Intoxicaciones. Endocrinos (tiroides). Psicgeno. Sncopes neurovegetativos. Frmacos (iatrogenia). Por ejemplo hipotensores (recordar que existe menor compensacin de crontropa de del corazn por

disminucin

sensibilidad diurticos,

barorreceptores), hipnticos,

betabloqueadores,

hipoglicemiantes,

antidepresivos, neurolpticos; adems puede considerarse en este rubro el alcohol. FACTORES DE RIESGO PARA CADAS RECURRENTES NO SINCOPALES Dificultad para levantarse de una silla. Incapacidad para caminar a paso rpido en tndem (sobre una lnea). Reduccin de agudeza visual. Mltiples cadas durante el ao anterior. Otras que aparecen como menos importantes, son las alteraciones cognitivas y estado depresivo.

CONSECUENCIAS DE UNA CADA EN EL ADULTO MAYOR En el 80% las lesiones son leves o no existen En 1% de los pacientes se observan fracturas de fmur y luego, en orden de frecuencia, fracturas de antebrazo, hmero y pelvis.

A mayor edad, ms riesgo de cadas, y al menos, 20 veces ms de fracturas costales, traumatismo encefalocraneano, hematoma subdural crnico. Adems se presenta el sndrome post cada, con miedo a volver a caer que incapacita al anciano

HIPOVITAMINOSIS D

La vitamina D es fundamental para mantener la homeostasis de calcio en la sangre y para la mineralizacin sea. La fuente principal de vitamina D en y en menor

humanos procede de la exposicin de la piel en la luz solar

proporcin de la dieta, de manera que cuando esta es deficitaria en vitamina D, la irradiacin solar es crtica para mantener concentraciones fisiolgicas de la hormona. Si se considera que en el anciano la ingestin de vitamina D es disminuida y que la capacidad de su joven, es fcil

insuficiente, la absorcin intestinal esta piel

para producirla es cuatro veces inferior a la del adulto

entender el dficit provoca

que aparece de vitamina en el anciano. Este dficit el grado de hipervitaminosis es grave paratiroidea aumenta la Se aconseja en poca

hiperparatiroidismo en una fase inicial asintomtica y prolongada. a

osteomalacia solo aparece si resorcin sea

duradero. Este aumento secundario de la actividad favorece el proceso osteoportico.

estival exposiciones al sol cortas entre 15 y 20 minutos, fuera de los horarios picos de radiacin solar; en otoo e invierno las exposiciones deben aumentarse. Las principales fuentes de vitamina D en la dieta incluyen la

leche y los cereales fortificados con vitamina D, la yema del huevo, pescados de agua salada y el hgado.

DFICIT DE CALCIO

El calcio junto a la vitamina D, representan un nutriente esencial en el metabolismo seo. Su dficit condiciona con el consiguiente aumento de la un hiperparatiroididsmo secundario

resorcin sea, disminucin de la masa

sea y aumento del riesgo de fractura de cadera. El dficit de calcio no solo se debe a un aporte reducido en la dieta sino a la disminucin de absorcin que aparece con la edad y que se agrava con el dficit de vitamina D. La ingesta

diaria de calcio

recomendada para mayores de 65 aos es de 1500mg/da. productos lcteos, otros alimentos ricos en Los varones consumen 1500

Esto se aporta sobre todo con calcio son: una taza

verduras de hojas verdes.

aproximadamente unos 800mg/da y las mujeres 500mg/da sobre los

mg/da recomendados. La causa es un escaso consumo de productos lcteos que representan un 70 % del aporte de calcio.

MAL NUTRICIN

La mal nutricin es una situacin frecuente en el anciano y de forma particular en los pacientes que sufren una fractura de cadera. Se ha documentado que desempea un papel importante en el La desnutricin proteica ha (aumento del riesgo de

un aporte insuficiente de protenas

desequilibrio entre la formacin y resorcin sea.

involucrado a una disminucin de la masa muscular

cadas) y a una deficiencia del sistema inmunitario que podra explicar el aumento de complicaciones mdicas y de la mortalidad que aparece despus de una fractura de cadera. La correccin de un aporte proteico insuficiente masa muscular. Se

ejerce efectos favorables sobre la masa sea y la

recomienda una ingesta diaria de protenas de 1 gr/kg de peso en ancianos sanos: En presencia de enfermedas agudas y/o crnicas estas necesidades se incrementaran.

DISMINUCIN DE LA ACTIVIDAD FSICA

La disminucin de la actividad fsica aumentan la prdida de

y la prdida de peso en el anciano

masa sea. Abandonar el sedentarismo es el como la caminata, es una

consejo ms importante. La gimnasia aerbica,

propuesta de actividad fsica con una gran aceptacin en la poblacin de edad avanzada. Deben aconsejarse distancias no menores a 20 cuadras por da comenzando con tramos cortos, con incrementos en el tiempo de acuerdo a

las condiciones fsicas

FRACTURAS MAS FRECUENTES FRACTURAS OSTEOPORTICAS La osteoporosis es la enfermedad sea metablica ms frecuente. Clnicamente se observa una reduccin de la masa sea hasta un umbral bajo el cual es previsible la fractura (umbral de fractura). La osteoporosis se puede clasificar en primaria y secundaria. Dentro de las primarias, se encuentran: - la osteoporosis idioptica juvenil - la osteoporosis idioptica en adultos jvenes - la osteoporosis posmenopusica, o tipo I de Riggs - la osteoporosis senil, o tipo II de Riggs, que se manifiesta a partir de los 70 aos de edad, existiendo una prdida proporcional entre hueso trabecular y hueso compacto, ya que durante el envejecimiento, la formacin sea disminuye. La consecuencia ms frecuente de esta patologa es la tendencia a las fracturas seas, siendo las localizaciones ms frecuentes: la columna vertebral (que se tratar en una seccin aparte), el tercio proximal del hmero, el tercio distal del radio (fractura de Colles), la cadera, siendo sta ltima la complicacin ms grave y ms frecuente. Aunque tambin, con menor incidencia, podemos encontrar fracturas en las costillas, pelvis, tobillos, y metatarsianos. Las osteoporosis secundarias se deben a diferentes causas: frmacos, gentica, trastornos metablicos, embarazo, inmovilizacin, etc.

FRACTURA DE CADERA Las fracturas y particularmente, la fractura de cadera, es una patologa de creciente importancia en las personas de edad avanzada, tanto por las consecuencias que ella implica, como por los importantes provocados. costes sociales y econmicos

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La fractura de cadera es la fractura de la porcin ms cercana al tronco del hueso fmur. Se puede romper tanto dentro, como fuera de la articulacin con los huesos iliacos. Cabe sealar, que estas articulaciones soportan todo el peso del resto del organismo, por lo tanto son el apoyo imprescindible para poder caminar. Por qu se produce? Existen muchos factores que influyen para que un hueso se fracture. Podramos separarlos en dos grandes grupos, siendo el primero la resistencia del hueso y el segundo, la energa aplicada a ste para que se rompa. La resistencia del hueso est determinada fundamentalmente por la masa sea, es decir la cantidad de hueso de buena calidad, que tiene que ver con la densidad mineral que ste contiene. Se estima que en la tercera dcada de la vida, se llega al mximo nivel de masa sea, y de ah en adelante se pierde paulatinamente hasta la menopausia, en el caso de las mujeres, y sobre los 70 aos en los hombres, donde la prdida es mucho ms acentuada. De tal modo que mientras mayor sea la reserva, ms resistencia tendr el hueso al momento de recibir golpes. Lo anterior est vinculado de alguna forma con la osteoporosis, que es una enfermedad propia de adultos mayores, en la que se pierde el calcio de los huesos, hacindolos ms frgiles y ms propensos a romperse. Sin embargo, en las personas mayores, tan importante como la calidad del hueso son los golpes que se le den a ste. Por eso las cadas, son un factor esencial en el riesgo de padecer fracturas de cadera. Los ancianos se caen por muchas causas, desde las alteraciones para caminar, la visin defectuosa, la falta de equilibrio, etc. Hasta los accidentes producto de barreras

arquitectnicas como las escaleras sin pasamanos y sin antideslizantes, los desniveles de la acera, la falta de iluminacin nocturna para concurrir al servicio higinico, etc. Una de las principales diferencias de los ancianos

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respecto de los ms jvenes, es que basta una pequea cantidad de energa para que, en el contexto de un hueso poco resistente, se produzca la fractura. Quines tienen ms riesgo de fracturarse? Se estima que las mujeres tienen 3 veces ms fracturas que los hombres, siendo el sexo femenino por lo tanto ms propenso. Tambin influye la raza, pues la gente de raza negra tiene mayor resistencia que la de raza blanca. La edad, como ya se haba expuesto, es un claro elemento asociado a la presentacin de fracturas pues a mayor edad mayor es mayor el riesgo, y esto es para ambos sexos. Adems existe una mayor susceptibilidad para fracturarse en mujeres que tengan antecedentes familiares de fracturas de cadera. La osteoporosis y las cadas de cualquier origen, completan el crculo en la produccin de fracturas. Cul es el tratamiento? Habitualmente, y salvo justificadas excepciones, el tratamiento es quirrgico, y lo realiza el cirujano ortopedista, tambin llamado traumatlogo. Segn el tipo de fractura, su localizacin y por cierto, el estado del enfermo y su situacin funcional previa, se llevar a cabo un tipo determinado de intervencin quirrgica, a fin de dar solidez y estabilidad a esa articulacin y para lograr recuperar la marcha del paciente. De acuerdo a las mencionadas caractersticas se utilizarn diferentes tipos de tcnicas para obtener el mejor rendimiento posible de esa articulacin, ya sea con clavos, placas, prtesis parciales o totales de la cadera.

FRACTURA DE HUMERO Las fracturas del 1/3 proximal de hmero son relativamente frecuentes e n geriatra. Las particularidades de esta articulacin, con poca superficie articular y gran cantidad de partes blandas, as como su biomecnica (es la articulacin ms mvil del cuerpo humano), provocan que el riesgo principal de esta fractura sea la limitacin funcional. La funcin del hombro es orientar la mano en el espacio y por tanto, tiene una gran importancia desde el punto de vista de la funcionalidad.

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Las fracturas del tercio proximal del hmero son las fracturas humerales ms frecuentes, representando el 45% de ellas, pero si se consideran en los adultos de ms de 40 aos la incidencia aumenta hasta el 76%. Se producen por un traumatismo directo, o en la cada sobre la mano con el brazo en abduccin, y ms raramente por cada sobre la cara lateral del hombro. El traumatismo necesario para producir la fractura puede ser mnimo o moderado en relacin con el grado de osteoporosis. El paciente presenta un importante dolor y tumefaccin del hombro, siendo necesario el diagnstico radiogrfico y una cuidadosa evaluacin neurovascular. TRATAMIENTO El tratamiento mdico ser conservador si la fractura es estable (dos partes) y quirrgico si la fractura es inestable o polifragmentada. El tratamiento depender de los fragmentos de la fractura y su desplazamiento, precisando slo de inmovilizacin si el desplazamiento es mnimo o llegando a la sustitucin protsica de la cabeza humeral en las fracturas de cuatro fragmentos. El tratamiento de kinsico ir encaminado a evitar la rigidez de esta articulacin y por tanto se realizarn movilizaciones precoces con el cabestrillo (ejercicios de Codman), as como la movilizacin de las articulaciones perifricas (codo, mueca, cuello). El masaje nos ser de gran utilidad para evitar contracturas musculares y obtener el efecto de relajacin que pretendemos en el paciente. Una vez superada esta fase se realizarn ejercicios con carga, reproduciendo patrones de movilidad de la vida diaria.

FRACTURA DE MUECA Es la fractura que se ve con mayor frecuencia urgencia en los servicios La de ms

hospitalaria.

frecuente es la fractura de Colles, aunque podemos encontrar diferentes

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tipos de fractura. Igual que en el hmero la estabilidad de la fractura determinar la necesidad de intervencin quirrgica o el tratamiento conservador de la misma. En ambos casos el tratamiento no se diferencia substancialmente de la fractura pero en geriatra deberemos prestar especial atencin a la movilizacin de las articulaciones perifricas (dedos, codo y hombro), as como la realizacin de drenaje linftico manual para evitar la hinchazn de la mano, manteniendo la postura en declive de la mano.

FRACTURA DE PELVIS Es la tpica fractura que pasa desapercibida en el paciente geritrico ya que su mecanismo lesional es la cada, y ante esta situacin la atencin de los servicios de urgencia se centra en la cadera. Una vez descartada la fractura de cadera se acostumbra a dar de alta al paciente, ya que en la radiografa simple es difcil de detectar la fractura plvica. No obstante, el paciente relata dolor difuso en la zona plvica durante el apoyo que acaba condicionando una limitacin temporal de las actividades. Acostumbran a consolidar por s mismas y no acarrean consecuencias graves. Cuando estas fracturas son desplazadas (normalmente por intentos de autolisis), requieren intervencin quirrgica para estabilizar el foco de la fractura. FRACTURAS OSTEOPORTICAS VERTEBRALES E HIPERCIFOSIS OSTEOPORTICA Descripcin La cifosis osteoportica (CO) es una deformidad por exceso en el sentido anteroposterior de la columna provocado por aplastamientos de los cuerpos vertebrales debido a la enfermedad osteoportica (EO). Las fracturas vertebrales osteoporticas (FVO) se asocian a una prdida de talla y a un aspecto convexo de la zona dorsal, acabando por modificar las curvaturas de la columna vertebral, lo que origina deformidades en la misma,

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siendo las ms frecuentes la hipercifosis torcica e hiperlordosis lumbar y, en menor grado, escoliosis. Otras veces, los aplastamientos anteriores de las vrtebras lumbares producen una rectificacin de la lordosis lumbar lo que provoca una inclinacin del tronco del paciente hacia adelante y por consiguiente, una disminucin del equilibrio, necesitando la ayuda de productos de apoyo. Puede llegar a ser una enfermedad discapacitante que altera y dificulta las actividades de la vida cotidiana. Mecanismo y sintomatologa El mecanismo de FVO es la compresin. La mayor cantidad de tejido esponjoso en los cuerpos vertebrales los hace ms vulnerables a las fuerzas compresivas y el mecanismo lesional puede ser un traumatismo de escasa energa al realizar gestos muy comunes como la inclinacin anterior, movimientos en torsin y estornudo. Tambin pueden aparecer sin ningn traumatismo o acontecimiento, es decir, de forma espontnea. En las cifosis de las personas mayores intervienen tambin discopatas degenerativas mltiples y una disminucin de la fuerza de los msculos erectores, incluso tambin la aparicin de tumores. Repercusin clnica Dolor En la mayora de los casos la CO es asintomtica, es decir, muchos aplastamientos y sus correspondientes deformidades se producen sin grandes dolores y pasan desapercibidos. Otros se manifiestan por dolores que son confundidos con dolores comunes de espalda a los que no se les practica estudios radiolgicos. Otras veces se manifiestan en su fase aguda por dolor intenso a nivel dorsal o lumbar, despus de una cada desde la posicin de pie o al hacer un esfuerzo (manejar una carga). Impiden al enfermo hacer cualquier tipo de movimiento durante varias semanas. Se trata de un dolor de ritmo mecnico, aliviado por el decbito. La vrtebra afectada mantiene su forma aplastada y esto repercute sobre los msculos, tendones, ligamentos y nervios que la rodean (segmento mvil). El

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dolor crnico puede estar ligado a microfracturas de los cuerpos vertebrales, o ser el resultado de la modificacin de los tejidos blandos que rodean a la fractura . Alteraciones respiratorias Es posible que la CO provoque una alteracin torcica que puede ocasionar insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo. Las FVO en su fase aguda pueden limitar la capacidad respiratoria debido al dolor y su repercusin en la movilidad costal. Alteracin del equilibrio El cambio de la postura y las formas de compensacin de la deformidad y el dolor puede afectar la forma de marchar, e influir desfavorablemente sobre el desequilibrio y la movilidad. Tratamiento El tratamiento y manejo de estos pacientes va a contemplar varios aspectos: el tratamiento de la deformidad (ejercicios, ortesis), tratamiento del dolor (si existe), tratamiento de la EO de base, educacin, ergoterapia y actuacin sobre los factores de riesgo. Es importante la prevencin de nuevas fracturas. Ejercicio fsico El ejercicio fsico es fundamental tanto en prevencin como en tratamiento. Se les ensea las posturas adecuadas, los ejercicios de reforzamiento de extensores vertebrales y los estiramientos de los msculos pectorales. Corss Son el medio ms comn de tratamiento de una CO. Actan contra el colapso vertebral y las consecuencias sobre la esttica (cifosis, escoliosis, alteraciones de la lordosis lumbar). La seleccin o eleccin del tipo de cors (lumbar, toracolumbar, rgido o semirrgido) est condicionado por: la localizacin del vrtice de la cifosis, la edad y la morfologa del paciente, la patologa acompaante, el estado de la piel, etc.

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Tratamiento del dolor Las medidas de fisioterapia que se utilizan para aliviar el dolor osteoarticular comn de espalda son igualmente vlidas en el dolor de las FVO. La aplicacin de calor o de fro alivia eficazmente el dolor. La masoterapia superficial (no la profunda) contribuye a relajar y aliviar la contractura muscular y a estimular el aporte sanguneo local. La neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS) reduce el consumo de analgsicos. Prevencin Los aspectos preventivos de la CO se basan en el ejercicio y las medidas de higiene vertebral dirigidas a evitar los aplastamientos vertebrales.

FRACTURA VERTEBRAL POR APLASTAMIENTO Las fracturas por compresin vertebral o aplastamiento vertebral, son las rupturas de las vrtebras, que son los huesos de la espina dorsal. En este tipo de fracturas, el tejido seo en las vrtebras colapsa y puede resultar afectada ms de una vrtebra. Puede ser originada por osteoporosis, un traumatismo en la espalda o un tumor. Si la causa es la osteoporosis las vrtebras torcicas y la columna vertebral suelen resultar afectadas y los sntomas empeoraran al andar. Una consecucin de fracturas puede llegar a degenerar en una cifosis, curvatura de la columna vertebral en forma de joroba. Para realizar un diagnstico, un examen fsico y una radiografa de la columna vertebral suelen bastar, pero en casos concretos, tambin se pueden llevar a cabo una TC (tomografa computarizada) o una IRM (imgenes por resonancia magntica) y un examen de densidad sea para evaluar la osteoporosis. Respecto al tratamiento, se basar en analgsicos para apaciguar el dolor de la fractura y suplementos de calcio en el caso de osteoporosis; si la ciruga fuera necesaria, sta se efectuara con tcnicas mnimamente invasivas para ayudar a las

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personas con dolor de fracturas por compresin debido a la osteoporosis o si existe algn tipo de prdida de movimiento debido a un hueso que presiona la mdula o los nervios raqudeos. FRACTURAS POR ESTRS La existencia de puentes intertrabeculares transversales condiciona la resistencia de la estructura sea. Por este motivo fuerzas repetitivas a baja intensidad pueden producir rotura de algunas trabculas. La fractura por estrs se produce por la incapacidad intrnseca del hueso de soportar cargas no violentas, repetidas, rtmicas y subumbrales, que provocan mayor reabsorcin sea que formacin. Aunque son ms frecuentes en jvenes, normalmente deportistas, ocurren tambin en la persona mayor asociada a fenmenos como la osteoporosis, gonartrosis y artritis reumatoide. El tratamiento de este tipo de fracturas debe ser ortopdico-funcional, ya que la inmovilizacin rgida puede empeorar el cuadro. As aportarn solidez frente a las cargas sin interferir en la funcin normal y proporcionar una movilidad precoz y controlada

CAMBIOS QUE PREDISPONEN A LAS CADAS Reduccin del control muscular y aparicin de rigidez msculoesqueltica (prdida de neuronas dopaminrgicas de los ganglios basales, prdida clulas de la corteza motora msculos brazo, encargadas proximales de inervacin de del

antigravitarios y

tronco,

espalda

miembros

inferiores): Aumento de inestabilidad y balanceo al andar. Alteracin de reflejos posturales (labernticos, tnicos del cuello, visuales de la retina, prdida de la informacin propioceptiva desde articulaciones por degeneracin progresiva de sus mecanorreceptores).

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Alteraciones auditivas. Alteraciones visuales con disminucin de la agudeza visual, sobre todo nocturnas. EVALUACIN DE PACIENTE: Tenemos que tener presente muchos factores etiolgicos que nos oriente a la posible causa de la cada; as, el primer paso es acordarse de que el 10% de las cadas se relaciona con enfermedades agudas, en segundo lugar que stas forman parte de un sndrome clnico y por ello es multifactorial, debemos igualmente analizar los factores intrnsecos, extrnsecos del paciente y averiguar los frmacos que se le han administrado recientemente. Durante la anamnesis, indagamos sobre el estado de conciencia previo o posterior a la cada, complementada por la descripcin del mecanismo de trauma y factores ambientales contribuyentes. El Examen fsico debe ser completo, cuidadoso y dirigido a buscar perturbaciones con la marcha, problemas cardiacos, pulmonares, trastorno cerebrovascular, investigar si existen signos de anemia, problemas

audiovisuales, en fin cualquier enfermedad que me pueda predisponer a una cada. Los exmenes de laboratorio y gabinete se obligan a ser orientados a los padecimientos sospechados, sin embargo debido a la alta frecuencia de presentacin atpica de enfermedades en ancianos se recomienda realizar los siguientes: Hemoglobina y Hematocrito, Leucograma, Nitrgeno urico y Creatinina, Electrolitos, Glicemia, Electrocardiograma y Radiografa de trax; por supuesto si encontramos anomalas en el examen fsico e interrogatorio debemos enfocar los exmenes complementarios para descartar otras patologas.

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CONSECUENCIAS DE UNA CADA EN EL AM En el 80% las lesiones son leves o no existen En 1% de los pacientes se observan fracturas de fmur y luego, en orden de frecuencia, fracturas de antebrazo, hmero y pelvis. A mayor edad, ms riesgo de cadas, y al menos, 20 veces ms de fracturas costales. Adems se presenta el

sndrome post cada, con miedo a volver a caer que incapacita al anciano.

TRATAMIENTO Hay que establecer un diagnstico identificando los factores predisponentes. Se debe actuar tanto sobre la enfermedad como sobre el medio. Se deber entrenar al paciente y considerar la posibilidad de utilizar aparatos auxiliares, si existe trastorno en la marcha. El apoyo kinsico tambin ayudar a reducir los temores a las cadas. Se recomienda entregar buenas condiciones visuales, luz adecuada, tratamiento de las enfermedades oftalmolgicas. Utilizacin de audfono si es necesario y extraccin de cerumen. Evitar el uso de drogas txicas para el sistema vestibular, polifarmacia y de drogas que acten a nivel de SNC. Uso de calzado adecuado. Realizacin de ejercicio programado para equilibrio y reeducacin de la marcha en situaciones viciosas. Consideracin cuidadosa del uso de antidepresivos, ya que estos frmacos pueden aumentar el riesgo en 1,2 a 2 veces en aquellos adultos mayores que han tenido una cada. Deben tratarse las enfermedades detectadas. En la hipotensin ortosttica se recomienda evitar el encamamiento prolongado, evitar cambios bruscos de postura, el uso de medias elsticas en extremidades inferiores, elevar la cabecera de la cama 20 grados, corregir factores que disminuyan el volumen circulante (anemia, deshidratacin, trastornos electrolticos) y eliminar

medicamentos que puedan producir hipotensin. Si las medidas anteriores

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fracasan, est indicando el uso de fludrocortisona a dosis de 0,3 a 0,8 mg diarios. El pronstico depende de las consecuencias, de la incapacidad previa y si se produce en personas aisladas. Un tercio de las personas con estas caractersticas fallecen en un ao. OBJETIVOS GLOBALES DE TRATAMIENTO 1. Mejorar la calidad de vida 2. Mantener las capacidades residuales 3. Reintegrar al anciano a su medio natural 4. Aumentar su autoestima OBJETIVOS ESPECIFICOS DE TRATAMIENTO 1. Control de la fractura y sus factores de riesgo. 2. Prevencin de las enfermedades secundarias, complicaciones y secuelas 3. Recuperacin de la capacidad funcional 4. Adaptar la capacidad residual, modificando el medio para facilitarle las tareas diarias. Las actividades que el kinesilogo puede utilizar con las personas mayores son muy diversas Actividades preventivas: Dirigidas sobre todo a evitar el sedentarismo y sus secuelas. Se ensearn a los ancianos ejercicios especficos de tipo respiratorio, coordinacin, marcha, equilibrio. Actividades teraputicas: Dependern del proceso patolgico del anciano. Podremos aplicar: Movilizaciones globales y analticas, ejercicios especficos (coordinacin, circulatorios), electroterapia y termoterapia, mecanoterapia, masajes, ejercicios activos. Actividades ldicas o de ocio Actividades deportiva En todo caso, debemos tener presente que el capital funcional de partida del paciente geritrico es ms precario que en el paciente adulto o joven y por

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tanto, sus posibilidades de reeducacin tambin sern ms limitadas. El umbral de descompensacin (umbral a partir del cual se pone en riesgo vital al paciente) se alcanza fcilmente, y la recuperacin posterior es ms difcil y lenta que en el individuo joven o adulto. PREVENCIN DE LAS FRACTURAS EN EL ADULTO MAYOR Primero que todo se debe evaluar el ndice de fracturas en esta parte de la poblacin; un mtodo de evaluar el riesgo de fracturas a partir de 6 factores clnicos (edad, fracturas previas, fracturas de cadera en la madre, peso, hbito de fumar y capacidad para levantarse de una silla sin manos) puede predecir las fracturas en las mujeres en la menopausia tan bien como una densitometra sea. Tambin hay que tener en cuenta lo siguiente: Numerosos estudios muestran que entre los ancianos son las cadas y no la osteoporosis el factor de riesgo de fractura ms importante. Desde este punto de vista, prevenir las cadas puede decirse que es la prioridad en la prevencin de las fracturas. Para esta prevencin de las cadas se recomiendan los ejercicios que recuperen la fuerza muscular y el equilibrio, el aporte apropiado de vitamina D y calcio y dejar de fumar, si lo haca. Las personas ancianas que tienen dificultad en realizar el simple movimiento de sentarse y levantarse de una silla sin apoyar las manos o que tardan ms de 13 segundos en completar el test de levantarse salir caminando, deben ser

examinadas por un especialista en Geriatra para una evaluacin ms precisa.

EJERCICIO La actividad fsica es la de niez suma y la

importancia adolescencia

durante est

positivamente

relacionada con la densidad sea. El ejercicio tanto de resistencia

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(contracciones de grupos musculares especficos, pesas, cintas, etc.) as como de mantenimiento (andar, subir escaleras, ir en bicicleta, nadar, danza, aerbicos, etc. Sin embargo, estn contraindicados los ejercicios que incluyan flexiones, saltos o movimientos bruscos. Todo esto ayuda a aumentar la resistencia muscular, la tolerancia al ejercicio y la auto confianza. Tanto uno como otro deben ser realizados de forma regular y constantes para ser efectivos. Por otra parte, el equilibrio que depende de la fuerza muscular, las percepciones sensoriales y el pensamiento central para generar respuestas motoras apropiadas como son los de Taish (incluyen movimientos de inclinarse, girarse y alzarse). Se debe recomendar a toda mujer un programa de actividad fsica que incluyan el caminar de 30 a 60 minutos 3-4 veces a la semana, para mantener la masa sea y un buen tono muscular en las extremidades inferiores. La fractura de cadera puede producir discapacidades definitivas, stas transitorias van ligadas o a

mayores grados de dependencia de parte del adulto mayor, por consiguiente, se deben considerar los gastos y el tiempo que utilizara la familia para suplir de alguna forma esta dependencia. El adulto mayor puede ser cuidado por su familia, o la propia familia puede disponer de personas para que presten los cuidados necesarios al viejo. Adems de todas estas personas ser educadas para el mejor cuidado del anciano.

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INTERVENCION DE ENFERMERIA a) Intervenciones para el manejo del deterioro de la movilidad fsica Relacionado con la fractura de cadera Inmovilizacin Preparacin quirrgica b) Intervenciones para el control del dolor relacionado con la fractura de cadera Manejo del dolor Manejo ambiental- confort c) Intervenciones para determinar el dficit de autocuidado relacionado con la edad Valoracin funcional : Para valorar Actividades de la Vida diaria: ndice de Kazt y Barthel Para valorar Actividades Instrumentales de la Vida Diaria Lawton-Brody d)Intervenciones para prevenir el riesgo de confusin aguda relacionado con el traumatismo Monitorizacin neurolgica Manejo de la demencia Oxigenoterapia e) Intervenciones para prevenir el riesgo de infeccin relacionado con los procedimientos invasivos Proteccin contra las infecciones Cuidados de las heridas f) Intervenciones para prevenir el riesgo de disfuncin

neurovascular perifrica relacionado con la inmovilidad Identificacin de riesgos Monitorizacin de las extremidades inferiores Precauciones circulatorias Precauciones en el embolismo

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g) Intervenciones para la prevencin de cadas relacionado con la inmovilidad Prevencin de cadas Sujecin fsica Manejo ambiental seguridad h) Intervenciones para la prevencin del Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con la inmovilidad Prevencin de lceras por presin Manejo de presiones Cambio de posicin i) Intervenciones para la prevencin del riesgo de estreimiento relacionado con la inmovilidad Manejo intestinal. Entrenamiento intestinal j) Intervenciones para prevenir el Riesgo de Afecciones

Respiratorias relacionado con la inmovilidad k) Intervenciones para prevenir los trastornos de la eliminacin urinaria relacionado con la edad l) Intervenciones para prevenir contracturas musculares o articulares relacionado con la inmovilidad i) Intervenciones para la Rehabilitacin hospitalaria y

domiciliaria Terapia de ejercicios: control muscular Terapia de ejercicios: movilidad articular

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CUIDADOS DE ENFERMERA Durante su estancia: Administraremos tratamiento pautado. Realizaremos cuidados de va venosa perifrica segn protocolo. Valoracin del estado nutricional e hidratacin. Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel. Control de la eliminacin por todas la vas corporales. Mantener la correcta alineacin del miembro. En caso de la traccin esqueltica, realizar cura diaria dejando gasas impregnadas con alcohol de 70. PREPARACIN QUIRRGICA 1. Comprobar identificacin del paciente. 2. Asegurarnos de que no tiene prtesis (auditivas, bucales..). 3. Asegurarnos de que el paciente est en ayunas desde la noche anterior. 4. Proporcionarle cariax para enjuague bucal. 5. Verificar la extraccin de pruebas cruzadas y que el paciente ha firmado consentimientos informados. 6. Toma de constantes. 7. Colocar sueroterapia con llave de 3 pasos y administrar protocolo de profilaxis antibitica. LLEGADA A PLANTA 1. Toma de constantes. 2. Comprobar apsito y drenajes. 3. Vigilar diuresis. 4. Control del dolor. 5. Mirar hora de salida de quirfano y comenzar con tolerancia y administracin de antitrombtico 6 horas despus. 6. Indicarle que debe permanecer en decbito supino las primeras 24 horas.

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PROTOCOLO POSTQUIRRGICO A las 24 horas: Se cursar peticin de hemograma para el da siguiente. Si procede, se cursar interconsulta al servicio de rehabilitacin y se pedir media ortopdica. A las 48 horas, si no hay contraindicacin mdica: Se realizar cura estril de la herida quirrgica. Se retirar redon, si lo hubiera, y sonda vesical. Se suspender sueroterapia y se obturar va con bioconector. Se levantar, atendiendo a las distintas tcnicas de osteosntesis y correcciones quirrgicas ms frecuentes en nuestra unidad, a silla dura si se le ha implantado una PTC o a silln blando si ha sido una osteosntesis. ALTA DE ENFERMERA Elaboracin del alta de enfermera remitiendo una copia al enfermero/a del centro de salud o residencia para la continuidad de los cuidados de enfermera. Asegurarnos de que el paciente tiene todas sus pertenencias y la documentacin relativa al alta mdica. Educacin sanitaria sobre el tratamiento antitrombtico domiciliario.

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CONCLUSION
De este trabajo se puede concluir que las fracturas en el adulto mayor son una patologa muy frecuente; la cual posee un factor socioeconmico muy alto por su costoso tratamiento. Recalcar que el factor de riesgo ms importante en las fracturas no es la osteoporosis sino la frecuencia de las cadas en esta poblacin. Tambin tomar en cuenta que existen diversos tipos de fracturas en el adulto mayor siendo la ms comn la fractura de cadera. Con respecto a su prevencin se deben considerar la actividad fsica; la buena nutricin, un estilo de vida saludable entre otros factores; adems de haber vivido una juventud en la cual se incluyeran los factores ya nombrados y una nutricin alta en calcio. En el tratamiento de las fracturas se quiere lograr como objetivo conseguir la mxima recuperacin funcional del segmento involucrado, mediante el

establecimiento de las condiciones que facilitan los procesos biolgicos normales de consolidacin en una posicin adecuada de los fragmentos

fracturarios. Para ello no siempre es necesaria la reconstruccin anatmica del hueso fracturado. Las consideraciones estticas estn en un segundo plano del tratamiento de las fracturas. Durante muchos aos exista poco inters y se haca poco nfasis en las medidas preventivas en la poblacin anciana precisamente a causa de su edad, en la idea de que serva de poco ya cerca del final de la vida el prevenir y modificar factores de riesgo. Esta idea, sin embargo, se ha ido abandonando en los ltimos aos con el creciente inters que despierta este grupo de poblacin y el conocimiento de que es posible fomentar y mantener su salud.

Por esta razn nosotros como futuros kinesilogos tenemos la misin de


mejorar la salud preventiva y educativa de cada adulto mayor, para de esta forma poder impedir patologas tan comunes como lo son las fracturas. Sin embargo una vez producida una fractura debemos contribuir con la construccin de patrones funcionales para la vida diaria.

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RECOMENDACIONES
Merece la pena aconsejar algunas medidas preventivas para evitar en lo posible las fracturas. Aconsejo valoracin tan simple como mirar si el paciente de edad necesita ayuda de bastones, andadores, protectores, etc. Para ello hay unas pruebas como:

1.- Todo paciente que no sea capaz de mantenerse de 10 a 12 segundos a la pata coja y no sea capaz de caminar en lnea recta haciendo marcha de punta tacn indica que tiene perdido el equilibrio y sera aconsejable una ayuda de tipo bastn o andador como deca ms adelante.

2.- La mayora de cadas son en el domicilio por lo que se aconseja sujetar bien alfombras o retirarlas, colocar asas en duchas y baeras, tener una buena iluminacin sobre todo cuando por la noche se sale de la cama, no subirse en sillas, etc.

3.- En la calle cuidado con los escalones, al cruzar viales, subir o bajar de transportes, etc.

4.- Los ejercicios de rehabilitacin y musculacin como ejercicios de gimnasia en agua o cualquier tipo de gimnasia son una gran ayuda para lo que estamos hablando y aconsejo a los ancianos que se apunten a este tipo de actividades que hoy se dan en algunos centros sociales.

No sientan apuro o vergenza de llevar un bastn. Ms vale prevenir.

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REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
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WEBGRAFIA http://bvs.sld.cu/revistas/ort/vol19_2_05/ort14205.pdf http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/geriatria/CaidasAdulto.html http://www.sogacot.org/documentos/2008_FracturaPelvis.pdf http://www.deguate.com/artman/publish/salud_3edad/caidas-y-fracturasen-los-adultos-mayores.shtml http://www.elperiodicodearagon.com/noticias/noticia.asp?pkid=38901 http://atencionprimaria.wordpress.com/2008/04/20/fractura-de-collesexiste-indicacion-para-tratamiento-farmacologico-preventivo-de-nuevasfracturas/ http://html.rincondelvago.com/caidas-en-el-anciano.html usuarios.lycos.es/jmv00029/protocolos/femur1.htm Fractura de cadera http://www.enfervalencia.org/ei/71/articulos-cientificos/04-FRACTURACADERA.pdf

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ANEXO

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