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Seminario Oclusin Neurofisiologa de la Oclusin.

Captulo 7 Posiciones y excursiones excntricas Tratado ya lo relacionado con la centricidad mandibular, se consideran ahora los movimientos y posiciones mandibulares que se realizan por fuera de cntrica, cuando existe desplazamiento condilar. Es este un tema realmente apasionante y bsico para poder entender los problemas de la oclusin. Al no comprender a cabalidad como se mueve la mandbula en condiciones normales, va a ser difcil reconocer sus estados patolgicos. Importante mencionar algunos de los diferentes mtodos empleados para estudiar el funcionamiento condilar. En primer lugar material de autopsia, de gran valor en cuanto a anatoma y morfologa se refiere, pero bastante limitado en el aspecto neurofisiolgico, ya que el sistema nervioso se encuentra inactivo. Otros mtodos utilizados han sido las observaciones durante las cirugas bajo anestesia general pero esta misma es una limitante. Hoy en da solo existe un sistema para visualizar la fisiologa correspondiente al movimiento condilar, y este sistema es la Pantografa que ha llegado a convertirse en uno de los mtodos de diagnstico ms importante en el campo de la oclusin, y a la cual se debe la mayora de los hallazgos clnicos ms recientes. Se entiende por pantografa la reproduccin a distancia de un movimiento determinado, con un aumento proporcional a dicha distancia. Los sistemas de trazados pantogrficos se han venido utilizando durante muchos aos en distintas actividades del saber humano, muy especialmente aquellas relacionadas con matemticas y leyes fsicas: ingenieras, arquitectura, etc. En Odontologa, gracias a los esfuerzos iniciados por el grupo gnatolgico de California (EE.UU.), se han involucrado estos sistemas de trazados pantogrficos, con el objeto de poder visualizar de una forma efectiva, no solamente la

dimensin de tiempo, sino tambin la morfologa de aquellas reas sobre las cuales se efectan los movimientos mandibulares. A pesar del gran valor de la pantografa en relacin con el ajuste de instrumental, gracias al cual se pueden efectuar restauraciones de una gran precisin, el mayor valor de la pantografa reside en los aspectos diagnsticos y es por esto que hoy se presenta una tendencia marcada en todos los campos de la odontologa para profundizar ms en este captulo. MOVIMIENTOS DE APERTURA Y CIERRE Se ha mencionado anteriormente que los movimientos de los cndilos pueden ser de dos tipos: Rotacin y Traslacin. Se haba dicho tambin que la rotacin puede efectuarse por si sola mientras que la traslacin siempre va acompaada de un componente rotacional. Ahora bien, estos son los movimientos que se presentan en los actos de apertura y cierre de la mandbula. Al iniciarse la apertura, desde la posicin de Relacin Cntrica, los cndilos ejecutarn un movimiento puro de rotacin, y cuando los cndilos se encuentran en su posicin ms posterior, superior y mediana. Esta rotacin pura se produce hasta que la mandbula llega a la posicin postural fisiolgica que va a generar el llamado espacio libre. Hasta este momento se mantiene el eje terminal de rotacin y el hecho de que exista una separacin entre las superficies oclusales e incisales de los dientes se explica porque la mandbula va trazando segmentos de crculo en relacin con el centro de rotacin del cndilo, que van aumentando en sentido postero anterior, determinando que el valor del espacio libre en la parte anterior sea tres veces mayor que el valor del mismo en la parte posterior. Es muy importante tenerlo en cuenta cuando se trate lo referente a contactos prematuros.

Fig.74. Movimiento de Apertura y Cierre: A: Rotacin pura sobre el eje terminal de rotacin que genera el espacio libre anterior. B: Se inicia el desplazamiento o traslacin del cndilo para continuar la apertura. El centro rotacional tambin va a cambiar su posicin. Continuando con el movimiento de apertura, a partir de la posicin fisiolgica, se inicia el segundo trayecto de movimiento, que incluye ahora la traslacin del cndilo acompaado de un componente de rotacin hasta llegar a producir la apertura mxima. En este trayecto los cndilos se dirigen hacia abajo, adelante y adentro a expensas del aspecto distal de la eminencia, cambiando el centro de rotacin que antes era condilar a un punto situado aproximadamente a nivel de la espina de Spix. (Fig.74). En el cierre los cndilos siguen su recorrido a la inversa y se dirigen hacia atrs, arriba y afuera hasta la posicin fisiolgica postural, y luego rotan hasta llegar a la relacin cntrica. MOVIMIENTOS TRABAJO DE TRABAJO Y NO

movimiento rotacional puro del cndilo del lado de trabajo. Ellos creen que sistemticamente esta rotacin tiene que estar acompaada por algn componente de desplazamiento lateral. A su vez el cndilo izquierdo se va a desplazar en una direccin hacia delante, abajo y adentro, trazando un segmento de rbita por lo que se ha denominado Cndilo de Orbitacin o Cndilo de Traslacin o Cndilo de No Trabajo.

Fig.75. Movimiento de Trabajo y No Trabajo. Los movimientos que ejecutan estos cndilos se han denominado a su vez Movimiento de Trabajo y Movimiento de No Trabajo respectivamente. (Fig.75). Este movimiento denominado de No Trabajo es el que tradicionalmente se ha conocido como Movimiento de Balanza. Sin embargo se ha cambiado esta terminologa por no existir una fuente semntica apropiada que justifique su uso. Como estos movimientos se efectan conjuntamente hacia un mismo lado, este desplazamiento lateral de todo el cuerpo de la mandbula es lo que se ha llamado Movimiento de Transtrusin. El cndilo de rotacin muy pocas veces efecta un movimiento rotacional puro como ya se ha mencionado; generalmente se produce un movimiento combinado de rotacin y lateralidad que puede tener componentes hacia arriba, abajo, atrs, adelante o en cualquier otra direccin. Este desplazamiento lateral o combinado del

Cuando partiendo de una posicin cntrica la mandbula se desliza hacia el lado derecho, se encuentra que el cndilo del mismo lado, dependiendo de su configuracin y la posicin de su centro de rotacin, puede dar lugar a un movimiento rotacional puro o combinado con un ligero desplazamiento lateral, este cndilo se denomina Cndilo Rotacional o Cndilo de Trabajo. En realidad los autores nunca han estado muy convencidos de la posibilidad de existencia de un

cndilo de rotacin es lo que se ha denominado Movimiento de Bennett, Laterotrusin o Side Shift. (Fig.76) Durante los primeros 4 mm. de movimiento anterior del cndilo de traslacin se produce la mayor cantidad de desplazamiento lateral en el cndilo de rotacin. Este desplazamiento lateral puede presentarse de dos formas diferentes: una forma suave que va aumentando en intensidad a medida que avanza el movimiento sin ninguna alteracin brusca que es el Movimiento de Bennett Progresivo, o aquel movimiento que se inicia con un brinco brusco, para continuar luego el movimiento progresivo, que es denominado Movimiento de Bennett Inmediato. Este movimiento inmediato en casi la totalidad de los casos est asociado a estados patolgicos de disfuncin mandibular.

que la tensin en la cpsula articular termina. El Bennett tiende a aumentar en relacin con el grado de mutilacin o deterioro que presente la oclusin. Las personas jvenes con buena oclusin muestran poco o ningn Bennett inmediato. A medida que se pierden los dientes posteriores, y los remanentes se inclinan mesialmente (especialmente los segundos molares), algunas cspides se convierten en factores desencadenantes de problemas oclusales y se puede iniciar un bruxismo al introducir palancas desfavorables que hacen que los msculos ejerzan fuerzas indebidas en la articulacin temporo mandibular, produciendo de tal forma tensin a nivel de las cpsulas articulares. En un buen nmero de casos el Bennett inmediato se va a presentar en conjunto con un contacto en el lado de no trabajo, considerado como el contacto ms patolgico. Por esta razn el movimiento de Bennett inmediato est siendo considerado como un movimiento patolgico que tiende a desaparecer a medida que se va solucionando el estado de patosis del paciente, como se ha podido comprobar a partir de experimentos realizados con pantografa.

Fig.76. Posibles direcciones del cndilo de rotacin durante el movimiento de lateralidad. Existen varias teoras acerca de la forma como las estructuras anatmicas determinan la cantidad de Bennett. Algunos autores consideran que este movimiento es el resultado de tensin de los ligamentos de la cpsula articular del cndilo de rotacin. Otros los consideran como resultado de patrones estrictamente musculares. Al tiempo que el pterigoideo interno se contrae en el lado de traslacin para llevar este cndilo hacia la lnea media, el cndilo de rotacin se mueve hacia fuera hasta

Fig.77. Movimiento de mediotrusin: las flechas sealan la direccin hacia abajo, adelante, y adentro del cndilo de Orbitacin. Refiriendose al movimiento de Bennett, Shore (1959) considera que en los movimientos laterales de la mandbula se desarrollan patrones musculares

asimtricos en cada lado. En el lado de balanza (lado de no trabajo), el pterigoideo externo se contrae y simultneamente los elevadores del mismo lado se contraen ligeramente para prevenir que la mandbula descienda. En el otro lado las partes retractoras contralaterales de los msculos elevadores mantienen el cndilo en una relativa posicin fija para prevenir el movimiento anterior. Sin embargo, el cndilo rota y se desplaza medialmente y esta es la base del movimiento de Bennett que se sucede a travs de la fosa glenoidea en sentido medio lateral. El cndilo de Orbitacin por su parte va a realizar un movimiento que se ha denominado Mediotrusin, porque se dirige hacia la lnea media (Fig.77). Entonces, los dos componentes de ese movimiento de transtrusin van a ser la Laterotrusin y la Mediotrusin que, como se dijo anteriormente, son de gran importancia puesto que es all donde se va a detectar la gran mayora de contactos del lado de no trabajo que son los ms deletreos y ms destructores desde el punto de vista periodontal. Los movimientos laterales derecho e izquierdo de la mandbula, cuando se realizan hasta lograr un contacto dentario superior e inferior, producen lo que se ha llamado Movimiento de Lateralidad Intrabordeante, que es un movimiento muy corto, de unos 2 mm. partiendo de relacin cntrica. Se le ha denominado tambin Movimiento Fisiolgico y se considera de gran importancia porque es en esta rea donde se ubican los movimientos fisiolgicos.

Fig.78. Desoclusin Canina. A: Seala la direccin del cndilo de trabajo y balanza al mismo tiempo que los caninos se hacen cargo de la desoclusin. B: seala el contacto en caninos mientras los posteriores desocluyen. Igualmente puede presentarse patologa, especialmente lo que se relaciona con bruxismo o rechinamiento de los dientes. Cuando el movimiento de lateralidad va ms all de este lmite, de manera que los dientes inferiores sobrepasan a los superiores se producir lo que se denomina Movimiento de Lateralidad Lmite, Bordeante o Extremo. Las posiciones de contacto dentario que asumen las arcadas al realizar estos movimientos de lateralidad intrabordeantes se han denominado Posicin de Trabajo y Posicin de No Trabajo, para los lados de trabajo y no trabajo respectivamente. Se ha discutido mucho cuales son los contactos que en realidad deben presentarse en dichas posiciones y se han presentado tantas soluciones como escuelas de oclusin existen. La mayora de ellas estn de acuerdo en que en el lado de no trabajo no debe existir normalmente ningn contacto, en tanto que en el lado de trabajo, el ideal es que slo haya contacto entre los caninos. Es lo que se ha llamado Desoclusin Canina, que se estudiar en detalle ms adelante. (Fig.78). Vale la pena mencionar que Desoclusin significa no contacto. El trmino Desoclusin canina est mal utilizado ya que quiere significar precisamente el deslizamiento, siempre en contacto, del

canino inferior sobre la concavidad palatina del canino superior, para producir la Desoclusin de los dientes posteriores. El trmino correcto sera entonces Funcin Canina. Cabe recordar nuevamente que los contactos en el lado de no trabajo se consideran los ms deletreos, y a ellos se asocia gran parte de la sintomatologa presente a nivel del sistema gntico. Fig.79. Movimiento Protrusivo: Los cndilos se dirigen hacia delante y abajo. Los dientes anteriores

combina con un movimiento lateral, por lo que se habla de Movimiento Protrusivo Lateral o Movimiento Anterolateral, o Lateroprotrusivo. FACTORES DE MANDIBULARES LOS MOVIMIENTOS

Resumiendo lo visto en relacin con los movimientos mandibulares, Neff (1976) ha clasificado 5 factores de dichos movimientos, su relacin con la morfologa oclusal de los dientes y su posicin en las arcadas. Estos factores son: 1. La posicin inicial que corresponde a la Relacin Cntrica. 2. Los tipos de movimiento: Rotacin y Traslacin. 3. La direccin de los movimientos y el plano en el cual ellos se realizan, (horizontal, frontal o sagital). Esto es importante porque cada cspide o superficie oclusal tiene planos variables. 4. El grado de movimiento y su relacin con las superficies oclusales. (La mayora de los movimientos mandibulares se producen con grados de apertura mnimo). 5. El significado clnico de estos movimientos (que vara de un individuo a otro) MOVIMIENTOS LIMITE Y POSICIONES DE LA MANDIBULA REGISTRADOS EN RELACION CON LOS PLANOS DE ROTACION Los movimientos y posiciones de la mandbula han sido registrados para su estudio en formas diagramticas con respecto a los tres planos o ejes de rotacin de los cndilos.

asumen los contactos.

MOVIMIENTOS RETRUSION

DE

PROTRUSION

Se denomina Movimiento de Protrusin al movimiento que realiza la mandbula cuando los cndilos se deslizan desde la posicin de relacin cntrica hacia delante y abajo hasta encontrar un contacto dentario anterior de borde a borde (Fig.79). En este momento se producir el Movimiento Protrusivo Intrabordeante obtenindose la Posicin de Protrusin. En dicha posicin, los bordes incisivos de los dientes superiores e inferiores se encuentran en contacto, y no debe existir normalmente ningn contacto en la parte posterior. El movimiento de protrusin puede continuar, y los dientes inferiores van a sobrepasar a los superiores, producindose el Movimiento Protrusivo Extremo. Cuando los cndilos realizan el recorrido inverso hasta volver a relacin cntrica, se denomina movimiento de retrusin. Por lo general el movimiento de protrusin no se da como movimiento puro. Lo ms comn es encontrar que se

agujero dentario inferior, y el cndilo ejecutar un movimiento de traslacin hacia abajo y adelante, combinado con el movimiento de rotacin. P Representa la Protrusin Mxima. La trayectoria P-OD representa el recorrido de la mandbula desde la mxima intercuspidacin hasta la protrusin total, cuando los dientes permanecen en contacto, y la forma que tome este trayecto depender de las relaciones oclusales de los dientes en ambos arcos. El punto F vendra a representar la posicin fisiolgica postural (cuando la RC y la OD no coinciden). Con respecto al Plano Horizontal, los movimientos lmite y posiciones del punto incisivo se pueden registrar en otra figura diagramada por Gysi, llamada Arco Gtico o Trazo de Gysi. En este plano se registran los movimientos lmite de lateralidad y protrusin.

Fig.80. A) Bicuspoide de Posselt (diagrama original). B) El diagrama explica en detalle la trayectoria del incisivo inferior en presencia de interferencias oclusales y en ausencia de ellas, es decir, cuando coinciden la OD y la RC y cuando no coinciden (rea superior del bicuspoide de Posselt). En relacin con el Plano Sagital, Posselt dise una figura masiva que asume la forma de un bicspide y que se ha denominado Bicuspoide de Posselt donde se puede registrar la trayectoria del punto incisivo al efectuarse los movimientos y posiciones mandibulares desde un punto de vista sagital. (Fig.80) RC Representa la posicin de Relacin Cntrica. OC Es la Oclusin Dentaria. La trayectoria RC-OD representa el deslizamiento en cntrica. Desde la posicin de RC, los cndilos pueden ejecutar un movimiento rotacional puro hasta llegar a la posicin terminal de bisagra (B) que es la posicin lmite hasta donde el eje terminal de rotacin (C) permanece estacionario. Este movimiento (RC-B) se ha denominado Movimiento Bisagra Terminal, que genera el denominado Espacio Libre Interoclusal. Si la mandbula contina el movimiento de apertura hasta el punto E (Apertura Mxima), el eje de rotacin cambiar su localizacin en sentido descendente y estar ubicado aproximadamente en el punto D, ligeramente por detrs del

Fig.81. Arco Gtico o Trazo de Gysi. (Ver explicacin en el texto). El punto RC corresponde a la Relacin Cntrica, llamada tambin la punta de flecha en el plano de Gysi, y el punto OD corresponde a la oclusin dentaria. Cuando el maxilar se mueve en excursiones laterales, ya sea el lado derecho o izquierdo de la arcada, el punto incisivo registra la lnea RC-I o RC-D y D corresponden a las posiciones de

lateralidad mximas derecha e izquierda o posiciones lmites de lateralidad. A partir de D o I, la mandbula se puede mover hacia delante y hacia la lnea media hasta el punto P que corresponde al movimiento lmite de protrusin. La posicin borde a borde vendra a registrarse en el punto B. La superficie M (zona rayada) corresponde aproximadamente a la regin de actuacin durante las etapas iniciales de la masticacin y se extiende hasta el contacto del borde incisivo. La superficie M (negra) corresponde aproximadamente a la regin de actuacin durante las ltimas etapas de la masticacin. El movimiento de lateralidad en el plano horizontal puede presentar un componente de retrusin o de protrusin o simplemente puede presentarse el movimiento lateral puro (aunque es muy raro). En el Plano Frontal, el cndilo que gira puede moverse lateralmente o hacia fuera, lateralmente y hacia arriba o lateralmente y hacia abajo.

movimientos no restringidos, el registro del recorrido del punto incisivo del maxilar inferior en el plano frontal, durante el ciclo masticatorio, toma la forma de un valo amplio y uniforme. (Fig.82).

Fig.82. Registro de los Movimientos mandibulares en un Plano Frontal. Aunque la mayora de los movimientos se describan mejor en los planos sagital y horizontal, en el plano frontal se registran en forma clara la funcin masticatoria y el bruxismo. Los patrones de movimiento en el plano frontal tienen muchas variaciones dependiendo del tipo de relacin oclusal. En sujetos con