UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CATEDRA DE FARMACOLOGA

LECTURA CRTICA DE LITERATURA CIENTFICA PARA LA TOMA DE DECISIONES CLINICAS BASADA EN EVIDENCIAS PARA USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Alberto Narvez MD, MPH, Ph.D Quito, 2013

UNIDAD 1: DEFINICIONES E IMPORTANCIA DEL ANLISIS CRTICO Y DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Identificar la importancia del anlisis crtico de literatura cientfica para la prctica mdica.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE
Trabajo individual: 1. Individualmente el estudiante lee el texto que se presenta a continuacin. 2. Realiza una lectura comprensiva y sistemtica de las lecturas: identifica ideas principales, conceptos que no entiende y resume la lectura. 3. Realiza los ejercicios que se presentan al final del mdulo. Trabajo en grupo: 4. Los estudiantes conforman grupos de 6 a 10 integrantes 5. Al interior del subgrupo se elige un relator. 6. Se discuten, las preguntas gua para presentar conclusiones en la sesin plenaria.

1. DEFINICIONES 1.1. Qu es Anlisis Crtico?

Es usar del mtodo cientfico (anlisis sistemtico) para evaluar e interpretar evidencias, que toma en cuenta la validez de los resultados y la relevancia de la literatura cientfica y de su propio trabajo. Esta evaluacin involucra la evaluacin sistemtica de la calidad y la validez cientfica de un reporte de investigacin y de las decisiones acerca de la aplicabilidad de los hallazgos a la resolucin de un problema particular de salud pblica, de la prctica clnica o de la investigacin.

1.2. Qu es el mtodo cientfico?

Es un proceso sistemtico de bsqueda con mtodos implcitos y de validez cientfica conocida que permite alcanzar nuevos hallazgos, el cual anticipa que los resultados tendrn un amplio significado y aplicacin.

2. IMPORTANCIA DE LA LECTURA CRTICA

El anlisis crtico de publicaciones ha adquirido en salud pblica y en la prctica mdica una enorme importancia debido a varios factores como: la globalizacin, la revolucin tecnolgica de las comunicaciones y la Reforma del Sector Salud que se planteo entre uno de sus objetivos mejorar la eficiencia, la eficacia y la calidad de los servicios de salud. Efectivamente, existe actualmente en el mundo un crecimiento acelerado de la literatura biomdica y epidemiolgica y gracias al descubrimiento y posterior popularizacin del Internet, existe un mayor acceso a la literatura cientfica. Por esta razn, es difcil mantenerse informado, dada la enorme cantidad de material de calidad muy variable. En los ltimos aos, como una estrategia para mejorar la prctica clnica y en salud pblica la toma de decisiones basada en evidencias, ha cobrado una gran influencia en la prctica de la salud y la educacin mdica, como instrumento para mejorar la eficiencia y la eficacia. Sin embargo, sino se desarrollan habilidades de anlisis crtico de la informacin disponible, se corre el riesgo de tomar decisiones basado en conclusiones falsas, como por ejemplo las decisiones basadas en la experiencia personal, en manuales de normas o protocolos clnicos, muchos de los cuales no se basan en evidencias cientficas de alto nivel. Para mayor informacin sobre medicina basada en evidencias, se incluye un texto al final de esta unidad. De hecho un artculo publicado no es garanta de que la investigacin es slida y de validez cientfica, debido a varios factores como: el nombre del autor y el supuesto prestigio de la revista no es garanta de calidad y validez cientfica, los estndares de investigacin de muchas publicaciones dejan mucho que desear desde el punto de vista del diseo, del anlisis de la informacin, de la estructura y de la redaccin, por la calidad de los rbitros o revisores de las investigaciones y en algunos casos la ausencia de estos.

Estas limitaciones son crticas en la informacin disponible en Internet, porque muchas publicaciones no son revisadas o no lo hacen rbitros calificados. Por lo tanto, es necesario leer de forma crtica las publicaciones mdicas y de ciencias de la salud para poder formarse opiniones propias respecto a la fiabilidad de la informacin, la validez de las conclusiones y la interpretacin de los resultados. Para ello es preciso un enfoque sistemtico y una gran experiencia. Existe en el Ecuador, y en general en los pases denominados en desarrollo, un pobre nivel de publicacin internacional y hay deficiente calidad de las publicaciones nacionales. El aprender lectura sistemtica y crtica es tambin un mtodo para ensear a escribir literatura cientfica.

Por lo anotado anteriormente, este texto pretende dotar a los profesionales y estudiantes de la salud de los elementos bsicos para seleccionar publicaciones de relevancia cientfica, hacer interpretacin y anlisis crtico de publicaciones que permitan aplicar estos conocimientos en la prctica cotidiana y desarrollar la capacidad de transformar la informacin en nuevos conocimientos o aplicaciones.

Los Profesionales de la Salud como Jueces Crticos

Los profesionales de la salud deben ser cautelosos en aceptar la publicacin u opinin de expertos o profesores como validos o ciertos y deben asumir un papel de juez crtico tanto de lo que se publica, como de clases o de conferencias. El tomar decisiones sin tomar en cuenta evidencias existentes o basadas en evidencias de pobre validez cientfica puede acarrear resultados negativos en las intervenciones clnicas o de salud pblica. La aceptacin de los hallazgos dudosos tiene como causa una ignorancia de aspectos metodolgicos fundamentales. Por ello, el profesional o estudiante de salud necesita conocimiento y destrezas bsicas para evaluar en forma inteligente y crtica los trabajos que se presentan en reuniones cientficas y en artculos originales.

Lectura 1.1 HISTORIA: UN PACIENTE IMPERTINENTE Fernando Puente tiene 45 aos y trabaja como ingeniero informtico en el Ministerio de Relaciones Laborales. Desde siempre ha llevado una actividad incesante en todos los terrenos: juega ftbol, hace excursionismo, pertenece a un tro musical. Tiene una hija de 15 aos, un perro sin pedigr, un automvil pequeo y una casa propia. Es una persona franca y de carcter prctico, algo necio. En general se ha encontrado siempre bien de salud. Fuma ms de un paquete al da desde su juventud y bebe con los amigos, pero sin pasarse. Le operaron de hemorroides hace ya unos aos y ha presentado algn episodio de lumbalgia y pocas dolencias temporales. Hace un par de meses comenz su actual problema. Empez a notar ardores en el estmago convertidos despus en un dolor bastante intenso. Tras probar con el anticido que le recomend un amigo del trabajo, acudi al mdico de su trabajo, el Dr. lvarez. ste le recet un analgsico y le intent tranquilizar, pero constat que ltimamente haba perdido peso y no tena tanto apetito. Cuando le remiti al hospital del IESS y le explic que deba realizarse una gastroscopia, le dijo que probablemente tena una lcera gstrica, por lo que Fernando no se preocup en exceso. l mismo ya haba sospechado algo as, aunque le intranquilizaba que el dolor hubiera menguado muy poco con la medicacin. Todo lo que vino despus sucedi como un torbellino: las molestias de la
4

gastroscopia, la incierta espera de los resultados durante varias semanas, la cara de preocupacin del Dr. lvarez comunicndole que tena un cncer de estmago; el ingreso en el hospital al cabo de unos das, las numerosas pruebas diagnsticas, la intervencin quirrgica, la angustia de la familia; el post-operatorio. No era demasiado religioso, pero acept resignadamente lo que le haba tocado, aunque no poda dejar de pensar en ello. Se dijo que la partida no estaba perdida y que haba que jugar todas las cartas. En casa y para tener la sensacin de que encaraba el reto que tena ante s, se entretuvo casi dos das navegando p or Internet. Pronto se movi hbilmente por las pginas web de medicina de todo el mundo y pudo comprobar que existan numerossimas referencias sobre el cncer de estmago y que, aparentemente, eran muy contradictorias. El cirujano estaba contento. Le dijo a Fernando que solamente le haban extirpado una parte del estmago y que los ganglios y la grasa de la pieza estaban limpios, aunque le enviaba a Oncologa para que valoraran el tratamiento a seguir. El onclogo que le toc (Dr. Figueroa era su nombre) tena alrededor de los 48 aos. A Fernando le sorprendi que le hablara del tumor y no se refiriera en ningn momento a la palabra cncer, hasta el extremo que se lo pregunt directamente. -"Ah! bueno, s claro..., tiene un tumor maligno, que es lo mismo que un cncer" , balbuce el mdico. -"Pues a m mejor me dice las cosas claras, para entenderlas bien" . A partir de aqu, el Dr. Figueroa se puso algo ms tenso y se enfrasc en una serie de tecnicismos sobre los adenocarcinomas gstricos de tipo intestinal y su buen pronstico. Lo que pudo entender de la explicacin reconfort a Fernando, aunque lo que a l le importaba realmente y en lo que estaba pensando es en s se iba a morir o no. Cuando el onclogo le explic que para asegurar que no quedara ninguna clula cancerosa en su organismo le iban a tratar con quimioterapia, Fernando se puso algo intranquilo. Si la operacin haba ido bien, para qu necesitaba ms tratamiento; si lo iban a tratar, porqu no aplicarle uno ms intensivo en lugar de uno tan suave (por lo que le deca el mdico) como el que le proponan; si la quimioterapia tena efectos poco agradables, como posible cada del cabello, vmitos, etc. ms importante era saber si vala la pena o no y hasta qu punto. El Dr. Figueroa hizo una cerrada defensa de su propuesta y le argument que con el tratamiento incrementara sus posibilidades de supervivencia. -"En cunto?" le inquiri Fernando. -"Bueno, claro, esto depende del tipo de reaccin que tenga. En el fondo cada caso es diferente y es muy difcil individualizar" . -" Entonces, cmo sabe que este tratamiento me va a beneficiar a m? -"No, claro, esto es imposible de saber", le explic el mdico. "Pero s que se ha demostrado que el tratamiento va bien"
5

Fernando record instantneamente las pginas que haba consultado en su computador acerca de la eficacia de muy diversos tratamientos para todo tipo de enfermedades, muchas de ellas de organizaciones de usuarios y pacientes. Le vino a la memoria que en una de ellas, (titulada 'Cmo desenmascarar a los hechiceros, sobre todo a los que no van pintarrajeados'), se daban una serie de orientaciones prcticas sobre cmo discriminar aquello que est probado cientficamente de lo que no lo est. Uno de los consejos consista en no tener rubor alguno para pedir las pruebas en que se basaba cualquier tratamiento mdico. Y as lo hizo: -"Permtame una pregunta: me podra mostrar las pruebas que corroboran lo que dice?" Indudablemente, el Dr. Figueroa no estaba acostumbrado a este tipo de requerimientos, pues en caso contrario no se hubiera preocupado como lo hizo. -"Pero..., pero... bueno... lo que me pide es imposible! Cmo voy a tener aqu, esperndole, toda la informacin existente sobre este tema? Qu ms quisiramos nosotros que tenerla tan a mano! -"No lo veo tan difcil, porque el computador de hace 2 aos que tiene detrs de usted le podra ayudar bastante, pero por algo ser que lo tiene apagado... Quiz lo mo sea deformacin profesional, pero mire lo que he conseguido yo" le dijo Fernando mientras sacaba un fajo de artculos impresos de su portafolio. -"La verdad, no s si le ayuda obsesionarse con esto", le respondi el onclogo una vez hubo ojeado un poco y guardado los materiales que le mostraba el paciente, tiempo que aprovech para pensar mejor cmo continuar. "Se trata de artculos cientficos que no puede entender cualquiera, sobretodo los profanos como usted. Esta es una informacin de mucha complejidad escrita por mdicos para mdicos. Si uno no est bien preparado, puede llegar fcilmente a conclusiones falsas". -"Por este motivo le he trado esta informacin, por si le puede ayudar en la bsqueda de las pruebas que le pido. Usted es el experto y yo el profano y precisamente por eso necesito que me lo explique bien. No espere de m un cheque en blanco, porque una cosa es ser profano y otra bien distinta ser tonto. Yo no me voy a contentar con un espejito ("en qu estara yo pensando)", se recrimin Fernando): quiero que me demuestre que el tratamiento que me propone funciona. Una vez convencido, empezamos cuando quiera. Si no lo consigue, no me lo tomo y fin de la historia" . Fuera ya de la consulta, Fernando tuvo que lidiar con la indignacin de su mujer, que pensaba que se haba sobrepasado. -"Si no confas en l, te buscas otro y en paz. Pero no tienes ningn derecho a ponerle en semejante aprieto. Seguro que si se hubiera tratado de su jefe no te habras atrevido"
6

-"Te equivocas, Maribel, como si no me conocieras! Con el jefe habra sido peor porque l se hubiera puesto gallito y yo le hubiera llamado hechicero antes de largarme! A ver si te crees que me voy a dejar poner cualquier cosa si no me lo justifican bien! Se trata de mi vida y no de la suya!". En el interior del despacho, el Dr. Figueroa se lamentaba, compungido, de su mala suerte al tocarle un paciente as y se preguntaba qu hacer ahora para hacer frente a lo que le exiga. En este breve texto, acabamos de asistir a una historia que tiene muchos elementos relacionados con el curso sobre la Medicina Basada en la Evidencia que aqu empieza.

3. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS 3.1. Los principios de la prctica mdica

Antes de revisar lo que se entiende por Medicina Basada en Evidencia es necesario hacer una pequea introduccin de lo que es la Medicina. Aunque la Real Academia Espaola define la Medicina como Ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano, la medicina no es reconocida como una ciencia, sino como una prctica y algunos la califican como una tecnologa, que utiliza el conocimiento cientfico. En el Ecuador y en el mundo se reconocen diferentes prcticas mdicas o medicinas, entre ellas las medicinas alternativas. Muchas medicinas alternativas no se fundamentan en la ciencia occidental, aunque existen esfuerz os importantes por demostrar no solo la utilidad de estas prcticas, sino tambin de validarlas para que se conviertan en prcticas basadas en evidencias. En este curso abogamos para que la prctica mdica sea cientfica, entendiendo como cientfica a las disciplinas o prcticas que someten sus postulados al mtodo cientfico, a un proceso de verificacin emprica (basado en los hechos o pruebas y reproducible). Adicionalmente, se debe tomar en cuenta que el carcter humanstico de la medicina, y la obligacin tica de los profesionales de la salud de ofrecer lo mejor a sus pacientes; no se puede separar del imperativo tico de basar las decisiones en la evidencia existente o de buscarla cuando no se dispone de ella: la dialctica de ofrecer una asistencia basada en las necesidades de las personas a la vez que vlida cientficamente es intrnseca a la prctica mdica actual. Lo anterior, tiene como objetivo recordar los principios que todo profesional de la medicina debe tomar en cuenta como contexto para entender el texto que se presentan en la siguiente seccin, sobre lo que se conoce como Medicina Basada en la Evidencia.

3.2. Qu es la Medicina Basada en Evidencias?

Segn Sacket (1996), la MBE consiste en el uso consciente, explcito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atencin integral de cada paciente. El foco es el paciente, no slo su enfermedad o proceso, por lo que desde la realizacin de un diagnstico efectivo y eficiente, hasta la eleccin de la mejor opcin teraputica, es preciso identificar y considerar sus derechos, sus principios y sus preferencias.

3.3. Qu es una evidencia?

No existe una definicin estandarizada de lo que es una evidencia. Las definiciones existentes incluyen: i) evidencias que pueden ser cuantificadas, como la de los estudios clnico controlados, ii) evidencias que se encuentran en las bases de datos institucionales (registro de muertes, egresos hospitalarios, sistemas de vigilancia epidemiolgica), iii) evidencias basadas en estudios cualitativos y iv) las evidencias que se derivan de los conocimientos y experiencia de expertos y pares, incluyendo el razonamiento inductivo. Estas definiciones superan la idea generalizada de que evidencias son solo los resultados de meta anlisis o estudios clnico controlados.

Lectura 1.2 DNDE EST LA EVIDENCIA CIENTFICA? Gua de los perplejos de Maimnides (siglo XII) (Tratado dirigido a aquel que ha sentido atraccin por la razn humana y se ha dirigido a sus dominios pero, ay se ha desconcertado). Clasificacin de los perplejos: 1. 2. 3. 4. los que viven en una claridad constante (ej. Moiss) los que se mueven entre destellos de luz (la mayora de los profetas) los que solamente han tenido un destello (los profetas ocasionales) los que reconocen la iluminacin en los reflejos de las cosas (los perfectos)

El resto de los mortales "son los que nunca ven la luz, ni un slo da, sino que van a tientas en medio de la noche, aquellos que la Escritura dice que no entienden ni comprenden nada, caminan a oscuras". Los mdicos y los pacientes nos enfrentamos constantemente a mltiples situaciones de incertidumbre. No es muy frecuente que un paciente conocedor del incierto pronstico de la enfermedad que le aqueja, como el caso de Fernando, inquiera tanto al mdico hasta qu punto los beneficios del tratamiento compensa las indudables molestias que va a padecer por culpa del mismo. Pero sin duda y cada vez con mayor frecuencia, el enfermo en cuestin querr consultar otro
8

mdico u otro centro, donde quiz se inclinarn por un tratamiento diferente al primero que le fue propuesto. Asimismo, el acceso directo a numerosas fuentes de informacin electrnicas por parte de los propios pacientes, familiares o amigos va a introducir elementos completamente distintos en la valoracin de la evidencia cientfica, en su aplicacin a la prctica clnica y en la misma relacin mdico paciente. Asimismo, la situacin clnica descrita es un potencial determinante de la llamada variabilidad de la prctica clnica, la cual pondra en evidencia una excesiva falta de consistencia en las decisiones clnicas que se toman. Los pacientes y tambin los mdicos se suelen encontrar perplejos ante lo que perciben como una excesiva contradiccin a la hora de recibir o formular propuestas teraputicas. No se trata de ninguna excepcin, ni mucho menos circunscrita al mbito oncolgico: se ha documentado que en un sinfn de procedimientos diagnsticos y teraputicos se produce aquella variabilidad, debido a una amplia combinacin de factores socioculturales, tcnicos y econmicos. Pero cualesquiera que sean los factores que la determinen, las consecuencias para los pacientes parecen obvias: pueden verse sometidos a una excesiva exposicin tecnolgica (esto es, a unos procedimientos cuya utilidad es incierta, o incluso que pueden ser perjudiciales), o bien padecer una subutilizacin de los mismos (cuando no se les ofrece una prestacin asistencial existente y apropiada en su caso). Pero por qu se produce esta situacin y no se es capaz de evitarla? Los mecanismos por los cuales los avances tecnolgicos se han incorporado a la prctica sanitaria cotidiana (procesos asistenciales) distan mucho de ser rigurosos y, a menudo, transparentes o lgicos. A pesar de la influencia que aparenta tener la ciencia sobre la sanidad, la imbricacin de ambas perspectivas ha sido, generalmente, dbil. Aunque pareciera que la medicina est slo guiada por los avances cientficos, lo cierto es que mltiples factores de tipo social, econmico y cultural se convierten a menudo en elementos an ms importantes. Las orientaciones actuales para contener el gasto sanitario no escapan a esta contradiccin: se plantea la necesidad de reducir las prestaciones sanitarias, pero sin que est claro forma en que se va a discriminar lo adecuado sanitariamente hablando de aquello que no lo es. Incluso asumiendo que muchos tratamientos o pruebas sanitarias son beneficiosas para la salud de los ciudadanos, aunque se hayan incorporado por medio de vas no homologadas, es lgico estimar que otras, en nmero no despreciable, deben ser intiles o incluso perjudiciales para aquellas personas a las que se les aplica. Por tanto, cmo separar las tecnologas que comportan mayores beneficios de aquellas otras que no son suficientemente beneficiosas o, incluso, perjudiciales? Los problemas en la transmisin y utilizacin de los conocimientos mdicos Cualquier profesional de la salud, que sin duda pretende lo mejor para la poblacin a sus cargo, recurre a los conocimientos tericos que ha adquirido para discernir qu es lo ms conveniente en cada caso. Dispone de lo aprendido durante la carrera universitaria pero de ello pueden haber pasado ya muchos aos y, desde un punto de vista prctico, aquellos conocimientos se redujeron fundamentalmente a una
9

coleccin de normas diagnsticas y remedios teraputicos. La experiencia prctica ha constituido, pues, aunque haya sido de manera poco consciente, la segunda fuente de conocimiento clnico. Pero estos enfoques, si son exclusivos, no pueden funcionar del todo bien. As, los consejos de los maestros se han revelado errneos muchas veces o bien han quedado rpidamente desfasados. La propia experiencia se nos ha adulterado a menudo a causa del subjetivismo, de los sesgos, del efecto placebo y de la nunca bastante reconocida ayuda de la naturaleza humana. Por ltimo, nos queda la consulta a la informacin cientfica a travs de libros y revistas, que son los recursos en los que est pensando el Dr. Figueroa en este momento para resolver las cuestiones que le ha planteado Fernando.

3.4. Utilidad de la Medicina Basada en Evidencias

La lectura crtica y la medicina basada en evidencias pueden ser utilizadas por los mdicos o estudiantes de medicina para ayudar a resolver:

Hallazgos clnicos: recoger e interpretar hallazgos a partir de la historia clnica y exploracin fsica. Etiologa: identificar la causa, el origen de la enfermedad. Diagnstico: resolver dilemas a la hora de pedir e interpretar pruebas diagnsticas. La continua proliferacin de la tecnologa refuerza la necesidad de que el clnico tenga capacidad para valorar los artculos sobre pruebas diagnsticas, conozca los principios para valorarlos y pueda utilizar de forma ptima la informacin que proporcionan, teniendo en cuenta su calidad y utilidad, costes, seguridad, etc. Diagnstico diferencial: cmo clasificar las posibles causas de una enfermedad en funcin de su probabilidad, gravedad y susceptibilidad de tratamiento. Pronstico: cmo calcular la probable evolucin clnica de un paciente, y anticipar las posibles complicaciones de su enfermedad. Conocer el poder de marcadores pronsticos. Tratamiento: cmo elegir los tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad, incluye la valoracin de su costo beneficio. Prevencin: cmo reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades, identificando y modificando factores de riesgo.

A ms de lo anterior se debe tomar en cuenta para tomar decisiones, que los beneficiarios fundamentales de la asistencia sanitaria, los pacientes y usuarios, en la actualidad estn mejor informados y reclaman una asistencia de calidad, mayor participacin en la toma de decisiones, y que se tengan en cuenta sus preferencias y valores. De lo anterior se puede concluir que, la MBE es una respuesta a las necesidades y demandas de mejorar de la calidad de la atencin, pretende disminuir el tiempo transcurrido entre los descubrimientos y su implementacin y promover la competencia profesional, optimizando el tiempo que los profesionales requieren para mantener su prctica al da. Su estrategia se fundamenta en el aprendizaje de una metodologa, y la bsqueda y aplicacin de informacin cientfica y de protocolos y guas desarrollados por otros. 10

Lectura 1.3 UNA PRIMERA JUSTIFICACIN DE LA MBE Tericamente, todos los mdicos actualizan sus conocimientos a partir de fuentes de informacin ms formales y estructuradas, bsicamente a travs de la literatura cientfica, es decir, de los libros y revistas creados para comunicar los resultados y avances de la investigacin. Pero sera bueno se enumeren una serie de problemas inherentes a la utilizacin de esta va, porque nos servir para entender su menor impacto frente a los mecanismos informales y para as plantear en otro momento la necesidad de otras alternativas ms eficaces. En primer lugar, destaquemos que hay ms de 30.000 revistas cientficas en el mundo que publican 2 millones de artculos biomdicos cada ao. Cualquier cuestin (ej. asma) genera una cantidad tal de literatura que es imposible conocer en toda su extensin ni tan siquiera por aquellos ms especializados en el tema. Adems, se considera que slo el 1% de los artculos son slidos desde un punto de vista cientfico, incluso los trabajos publicados en las revistas de mayor prestigio pueden estar afectados por una gran variedad de deficiencias metodolgicos. Otro gran problema es el conocido sesgo de publicacin: se publican con mayor frecuencia aquellos estudios que llegan a conclusiones positivas sobre la eficacia de un tratamiento, mientras que los que no han encontrado diferencias significativas encuentran mayores dificultades para ser admitidos. No slo por parte de los editores de las revistas, interesados generalmente en priorizar las novedades ms prometedoras, sino tambin de los mismos autores. Desgraciadamente, algunos investigadores clnicos no valoran la importancia de comunicar los estudios realizados independientemente de sus resultados. Esta situacin se produce sobre todo cuando el estudio ha tenido un promotor comercial, el cual puede restringir la difusin de los resultados que entiende son contrarios a sus intereses. Los sistemas de indexacin de los trabajos y las bases de datos bibliogrficas (Medline, Embase, etc...) han permitido superar muchas de las dificultades de acceso a la literatura existente, hasta hace poco insalvables. No obstante, pueden haber creado la falsa impresin de que estas fuentes de informacin contienen TODA la evidencia existente, cuando en verdad no es as: por ejemplo, en Medline no estn referenciados muchos de los excelentes trabajos publicados en idiomas diferentes al ingls; asimismo, su indexacin es confusa, incluso cuando se trata de clasificar los ensayos clnicos, estudios de referencia donde los haya: se ha estimado que, en el mejor de los casos, una bsqueda electrnica de Medline slo conseguira identificar al 60-70 % de los ensayos clnicos realmente incluidos en esta base de datos. En un mdulo posterior se profundizar ms en este importante tema. A la vista de la complejidad que entraa el acceso y revisin de la literatura cientfica para tomar las decisiones clnicas, nos podemos preguntar, como TS.
11

Eliot: "Dnde est la sabidura que hemos perdido con el conocimiento y dnde est el conocimiento que hemos perdido con la informacin?". Parece obvio, pues, que necesitamos desesperadamente mejores alternativas. En este sentido, la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) aspira a ser una de las ms slidas y fundamentales. El contexto sanitario, econmico y social actual favorece el impulso de iniciativas racionalizadoras. Entre otros, cabe mencionar los siguientes factores: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. El envejecimiento progresivo de la poblacin, Cambios en los hbitos y conductas de la poblacin (de riesgo), Aparicin de nuevos patrones de morbilidad, Cambios en las expectativas de la poblacin con una mayor demanda de atencin sanitaria (tanto en intensidad como en calidad), Desarrollo de nuevas tecnologas (frmacos, procedimientos diagnsticos, etc.), Cambio en las actitudes clnicas de los mdicos (hbitos de prescripcin y de indicacin en la utilizacin de los recursos sanitarios), Aumento de los costes y del gasto sanitario, Recursos disponibles limitados.

Por tanto, a medida que se acrecienta la presin sobre los recursos sanitarios limitados, los diversos actores sanitarios (mdicos y otros profesionales sanitarios, gestores, polticos) se ven forzados, de forma progresiva, a fundamentar ms slidamente sus decisiones. Justificar las propias acciones en base a meras opiniones personales o especulaciones deja de ser aceptable y se exige que stas lo sean en base a evidencias cientficas externas contrastables. De ello depender el reconocimiento y/o la acreditacin profesional e institucional, la financiacin, etc. No pueden obviarse otros dos fenmenos igualmente relevantes, aunque relacionados con otro aspecto: i) el fenmeno de la democratizacin del conocimiento con un mayor acceso del paciente a la informacin y ii) la subsiguiente crisis del modelo paternalista de relacin mdico-paciente con una creciente autonoma de este ltimo. Hasta cierto punto, todo lo sealado hasta aqu cuestiona de raz el clsico concepto de la libertad clnica, por lo menos aquellas formas de pensar que polarizan demasiado entre el paciente al cual se reclama anteponer a cualquier otro planteamiento y la sociedad, la cual dictara unas normas que afectan la propia capacidad de decisin clnica. La obligacin del mdico de ofrecer lo mejor a sus pacientes no puede separarse del imperativo tico de basar las decisiones en la evidencia existente o de buscarla cuando no se dispone de sta: la dialctica de ofrecer una asistencia personalizada a la vez que vlida cientficamente es intrnseca a la prctica mdica actual. Adems, es preciso ser consciente de que el mdico ya no est slo ante un paciente en concreto, porque de alguna manera toda la profesin (y la misma sociedad) est tras l. El conocimiento sobre si un tratamiento es correcto o no, sobre lo que constituye medicina de calidad, es fruto del consenso profesional y cientfico, el cual debe ser incorporado plenamente a la relacin mdico-paciente.
12

Lectura Obligatoria 4 QUE NO ES LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA Escenario De nuevo al trabajo despus de un fin de semana intenso!. Intenso no como en anteriores ocasiones, en las que el Dr. Figueroa sola jugar algn partido de ftbol con los amigos o ir a verle jugar a la Liga, sino por las horas dedicadas a la lectura vida de los materiales que el Dr. Martnez le haba proporcionado para resolver el caso de Fernando Puente. Su lectura le haba resultado tan apasionante, tan absorto haba estado tratando de captar todos los detalles y de entender los matices de lo que lea, que el tiempo pareca que haba volado literalmente. En cierto sentido, aquellos materiales le haban abierto una nueva perspectiva de su profesin, muy distinta a la que tena antes y, a su vez, enormemente estimulante... aunque en absoluto le pareci nada fcil de llevar a la prctica. Pens que deba leer algo ms al respecto pues bien mereca la pena profundizar en ello. Con este pensamiento en mente, inici la jornada semanal. Tras una maana intensa de trabajo, el Dr. Figueroa se dirigi a la sala de reuniones de consultas externa para tomar una taza de caf. All se encontr con el Dr. Barragn, jefe del Servicio de Neumologa, quien, al ver los papeles que llevaba, le pregunt irnicamente: -"T tambin te has aficionado a esto de la Evidencia?". El Dr. Figueroa le respondi, rpida y entusisticamente: "Acabo de leer unos artculos sobre la Medicina Basada en la Evidencia. Es algo realmente interesante y, a la vez, plantea un gran desafo para los mdicos de hoy. Se trata de incorporar o integrar de manera ms eficiente a nuestra prctica profesional el mejor conocimiento cientfico existente para, de este modo, poder tomar las decisiones ms adecuadas en cada caso. Realmente, te hace cuestionar muchas de las decisiones que uno toma habitualmente en su propia prctica clnica, as como la autoridad de las fuentes de las que uno bebe constantemente. Por mucho tiempo haba pensado que...". -"As que t tambin te has apuntado a la secta?" , le interrumpi bruscamente el Dr. Barragn. -"Secta? A qu te refieres?" , pregunt el Dr. Figueroa, algo desconcertado, sin entender el sentido de la pregunta. No poda entender cmo algo tan razonable, y en cierto sentido tan obvio, como aquello que haba estado leyendo pudiera generar reacciones de desprecio o de rechazo. -"S, hombre, s. La secta de estos iluminados de la Evidencia", respondi el Dr. Barragn, a lo que aadi en tono agrio e irritado: "! A estas alturas van a venir
13

cuatro sabios, que adems no saben lo que es estar en la trinchera viendo pacientes a destajo, para decirnos cmo hemos de hacer bien las cosas ". Perplejo ante la actitud iracunda de su colega y desconcertado al no poder entender los motivos que podan originarla, el Dr. Figueroa balbuce casi en tono de excusa: "Bueno, yo slo digo que lo que he ledo me ha parecido interesante. Apenas entiendo algo del tema, pero no me ha parecido leer nada que resulte fuera de lugar. Por qu dices eso?" . En tono ahora mucho menos agresivo, ms bien afable, el Dr. Barragn trat de exponer al Dr. Figueroa cules eran sus objeciones al respecto. Entre otras muchas cosas que dijo, algunas que llamaron la atencin al Dr. Figueroa fueron las siguientes: -"No podemos pretender encontrar en la investigacin una respuesta adecuada a todas las preguntas que nos plantea la prctica clnica diaria. De hecho, no encontramos ensayos clnicos para cada cuestin, y cuando stos existen, no se basan en pacientes similares a los nuestros. Por tanto, qu utilidad tienen sus resultados? Slo nos faltara tener que esperar a disponer de un buen ensayo clnico para poder tomar decisiones! Adems, eso slo es posible para los sabios de turno que no tienen otra cosa que hacer que especular, sin tener la ms mnima nocin de cul es la realidad". -"Adems, con su nfasis desmesurado en el papel de la investigacin clnica como nica fuente de verdad, la MBE elimina de sus planteamientos al mdico y su libertad clnica. Suprime su capacidad para decidir, experimentar y especular. Lo convierte en un secretario judicial que levanta acta de un diagnstico y de un tratamiento. Y es ms, convierte al mismo enfermo en una pantalla donde podemos leer los resultados de las pruebas y anlisis clnicos...". -"La MBE slo salva el mtodo. Cuando no hay una decidida vocacin de conocimiento, y todo conocimiento exige adems del rigor cientfico, pasin e intuicin, ha de existir un mtodo... La MBE busca la satisfaccin que produce la consciencia de que pisamos tierra firme, la belleza de la evidencia y de la objetividad grantica que pone orden y da sentido a la profesin. No obstante, el trabajo en la cabecera del enfermo es ms annimo, crea dudas y escasas certezas. Qu hermosa sera la MBE sin la presencia siempre tan perturbadora de los pacientes!". -"En fin, es acaso la MBE la nica estrategia posible de interpretacin de la verdad? Tiene la MBE la exclusiva de la explicacin de los fenmenos? La MBE tiende a obviar otras explicaciones por el mero hecho de no haber pasado el filtro cientfico sin prestarles la menor atencin y observacin. Por todo eso, y mucho ms, me parece un enfoque muy poco apropiado, incluso arrogante e insultante para los mdicos que siempre hemos estado practicando la medicina de forma rigurosa intentando hacerlo lo mejor posible". Por algo ms de 15 minutos, el Dr. Barragn expuso sus reparos y objeciones contra la MBE. Como siempre, lo hizo con claridad de ideas y de forma
14

vehemente, lo que daba ms contundencia y credibilidad a sus afirmaciones. Toda esa avalancha de crticas aturdi al Dr. Figueroa, incapaz de ordenar sus ideas con la misma rapidez y de rebatir, siquiera someramente, los principales argumentos que le presentaba su colega. Terminado la andanada de reparos a la MBE se hizo un silencio por unos pocos segundos, mientras el Dr. Figueroa recapacitaba sobre aquello que acababa de or. De repente, el Dr. Barragn se levant y, dirigindose hacia la puerta, se despidi de su colega diciendo: "Oh, llego tarde a la reunin del servicio!. Espero no haberte desanimado, pero ms vale ser precavido para que no te tomen el pelo". El Dr. Figueroa se senta confuso y, en cierto modo, desanimado. Pareca como si el globo que antes le haba parecido tan atractivo ahora se deshinchaba solo. Quizs su entusiasmo inicial haba sido demasiado ingenuo. Lo que haba ledo durante el fin de semana le haba parecido muy razonable y estimulante, pero posiblemente una reflexin ms profunda y pausada, adoptando una perspectiva ms realista y pragmtica del asunto, le hara comprender que se trataba de elucubraciones de difcil aplicacin, cuando no intiles para su propia prctica profesional. No hubo mucho tiempo para entretenerse demasiado en esos pensamientos puesto que por alto parlantes se le comunic que se le buscaba lo que le volvi a la realidad: "Dr. Figueroa, acuda urgentemente a la segunda planta" . Una toxicidad grave acaecida en el paciente de la habitacin 235 requera inmediatamente de sus cuidados. Tal como le haba sugerido el Dr. Martinez la semana anterior, el martes por la tarde el Dr. Figueroa se dirigi al despacho de su colega. Desde un principio tena la clara intencin de hacerlo, pero despus del terrible encuentro con el Dr. Barragn su deseo era todava mayor, casi impaciente. Deseaba or de boca del Dr. Martinez los argumentos que le permitieran convencerse de que aquello de la MBE era algo sensato y relevante o, por el contrario, que se trataba slo de un montaje de unos cuantos iluminados. En definitiva, deseaba aclarar si se trataba slo de una moda pasajera o, por el contrario, consista en algo mucho ms profundo que mereca su atencin. Y en ese caso, cmo poder aplicarlo y llevarlo a la prctica. El Dr. Martinez estaba en su consultorio atendiendo una llamada telefnica. Al ver asomar su cabeza por la puerta entreabierta, le indic que tomara asiento. Tres minutos despus estaban enfrascados en una intensa y apasionada conversacin sobre la MBE. Al Dr. Martinez pareci no sorprenderle en absoluto las reacciones de rechazo que haba encontrado el Dr. Figueroa. Opinaba que, en parte, estaban justificadas por actitudes un tanto prepotentes de algunos entusiastas en exceso: -"Hermano, que te vengan a decir que lo has estado haciendo siempre todo mal y que te impongan la manera como debes hacer las cosas, eso molesta a cualquiera, y con razn. Seguro que algo o mucho hay de aprovechable en todo aquello que venimos haciendo". Otras veces, la hostilidad se deba a actitudes un tanto ingenuas que carecan de las necesarias dosis de realismo:
15

-"Tampoco hay que perder el sentido comn y la sensatez. Las cosas no siempre son de color blanco o negro, a veces hay mltiples matices que no podemos olvidar. Ni tampoco todo es siempre posible, aunque sean cosas muy deseables, y nos debemos conformar con menos. Tratndose de MBE, no es la paciencia sino la prudencia la madre de la ciencia". Prosigui diciendo: "A veces, las limitaciones de espacio o de tiempo, te obligan a expresar de forma muy breve y sinttica conceptos muy amplios y ricos en matices. En esos casos, no es de extraar que surjan controversias intiles. Ahora bien, cuando no hay ponderacin, entonces s que nos complicamos". No obstante, la hostilidad ms manifiesta se produca como consecuencia de un hecho revolucionario que haba introducido la MBE, como es el cuestionamiento frontal de las estructuras tradiciones de autoridad: -"Est claro que todos estos cambios radicales que se han producido en la situacin actual suponen un desafo, no slo para nuestra autonoma profesional, sino tambin a la autoridad misma. Si la pieza fundamental de la competencia profesional ya no es la experiencia y el poder sino tambin la habilidad para evaluar objetivamente las evidencias externas, entonces se desvanecen los argumentos para mantener las rgidas jerarquas profesionales actuales basadas fundamentalmente en la edad y en la veterana. No es de extraar, pues, que aquellos profesionales muy celosos de su estatus se resistan al cambio. Como alguien ha dicho: el conocimiento basado en el lenguaje cientfico es democrtico y abierto al debate mientras que el conocimiento basado en la experiencia personal es oligrquico y cerrado". Al tenor de estos y muchos otros comentarios, el Dr. Martinez y el Dr. Figueroa estuvieron charlando animosamente por casi dos horas, debatiendo en torno a la MBE. Una cita del Dr. Martinez pendiente a esa hora oblig a dar por terminada, provisionalmente, la conversacin con mucho pesar por ambas partes.

Qu no es la MBE? Las definiciones dadas en la introduccin a este Curso de MBE ayudan tambin a aclarar, en parte, lo que no es la MBE. No obstante, como anticipaba el Dr. Martnez en la conversacin anterior, dada la amplitud y riqueza de matices que entraa este concepto, as como las resistencias que ste tiene por parte de algunos profesionales, debido a formulaciones excesivamente entusiastas o sin las debidas cautelas y dosis de realismo, se hace muy necesario dedicar una seccin especfica a comentar detalladamente este aspecto. Por una u otra razn, son muchas las crticas y argumentos que se han presentado en contra de la MBE cuestionando su necesidad, relevancia y/o aplicabilidad. A continuacin, vamos a considerar algunas de las objeciones formuladas. "La MBE es algo que ya est haciendo todo el mundo"
16

El argumento de que la MBE es una actividad completamente superflua e innecesaria puesto que "ya lo est haciendo todo el mundo" se derrumba fcilmente ante la evidencia que aportan los datos respecto a la sorprendente variabilidad, en gran parte inexplicable e incluso inaceptable, de la prctica clnica. Por supuesto que el objetivo ltimo que persigue la MBE no es algo realmente nuevo ya que debemos asumir que desde siempre el mdico responsable y competente ha tenido inters por incorporar el conocimiento relevante a su prctica clnica. Ya se ha comentado con anterioridad que el trmino MBE quizs no sea estrictamente el ms adecuado por cuanto pareciera indicar que hasta ahora los mdicos haban estado ignorando deliberadamente el conocimiento cientfico en su prctica clnica. Pero lo realmente sustancial que se discute aqu no es la intencin que stos hayan tenido sino hasta qu punto han logrado su objetivo. Los datos muestran que los principios de la MBE no estn siendo aplicados de manera que, si bien hemos intentado incorporarlos a nuestra prctica clnica, no lo hemos logrado en un grado deseable o exigible. Como consecuencia de ello, intervenciones que han demostrado ser altamente eficaces y efectivas mediante estudios convenientemente diseados y ejecutados, siguen sin ser incorporadas a la prctica clnica rutinaria y, por el contrario, continan proponindose intervenciones que no han demostrado suficientemente su eficacia e incluso, en el peor de los casos, a pesar de existir evidencias en su contra. Por una u otra razn, en la mayora de especialidades clnicas existe una amplia variabilidad de las prcticas clnicas proponindose muy diferentes solucione s (utilizacin de pruebas diagnsticas, indicacin de tratamientos, etc.) a los mismos problemas lo que, en muchas ocasiones, podra ser indicativo de una deficiente calidad asistencial.

4. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE 4.1. Tarea individual: responda a las siguientes preguntas

Para responder varias preguntas debe realizar bsqueda bibliogrfica y leer las historias de prctica mdica que se presentan al final de este mdulo: Qu es para usted la Lectura Crtica? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Qu importancia tiene la Lectura Crtica? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 17

Con sus palabras describa qu entiende por toma de decisiones basadas en evidencia? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Qu ventajas tiene la medicina basada en evidencias? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Qu desventajas o limitaciones tiene la medicina basada en evidencias? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Qu es la variabilidad de la prctica clnica? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

4.2. Trabajo en grupo

En grupos de 6 a ocho personas realice los siguientes ejercicios. Ejercicio 2. Presente en grupo experiencias personales en las cuales se poda o debera aplicar medicina basada en evidencias. Presente en un poster la mejor experiencia del grupo. Ejercicio 3. Discuta en grupo si en su lugar de prctica o trabajo se utiliza Medicina Basada en Evidencias y si la respuesta es negativa averige por que no se lo hace.

5. BIBLIOGRAFIA
Henrquez R, Snchez G. Introduccin a la medicina basada en evidencias. Salud de Altura. Ecuador 2008. 18

Gonzlez J. De la medicina basada en la evidencia a la evidencia basada en la medicina. An Esp Pediatr 2001; 55: 429-439. Jovel A, Navarro-Rubio M. Evaluacin de la Evidencia Cientfica. Med Clin (Barc) 1995; 105: 740-743. Ortega M. & Cayuela A. Medicina basada en la evidencia: una crtica filosfica sobre su aplicacin en atencin primaria. Rev. Esp. Salud Publica v.76 n.2 Madrid, Mar. 2002. Sackett DL, Richardson WS, Rosemberg W, Bian HAynes. Como ejercer y ensear MBE. Madrid: Crurchil Livingston; 2000

19