Está en la página 1de 173

torpografo

ANEXO
GUIAS DE ORIENTACIN PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS MOTIVOS DE CONSULTA PREVALENTES EN LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD

ndice temtico
PAGINA

Anticoncepcin Infecciones urinarias Problemas de la tiroides Prevencin en la prctica clnica Sncope Asma Hipercolesterolemia Evaluacin prequirrgica Osteoporosis Diabetes Problemas frecuentes en coloproctologa Problemas frecuentes en geriatra Tabaquismo Alcoholismo Hipertensin arterial Dispepsia, lcera gastroduodenal y reflujo gastroesofgico Enfermedad vascular perifrica Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Hepatitis viral Enfermedad cerebrovascular Soplos cardacos y valvulopatas Lumbalgia Hombro doloroso Litiasis biliar Constipacin Colon irritable Obesidad Litiasis renal Atencin del Adolescente Anemia Ansiedad, depresin e insomnio Cefalea Insuficiencia cardaca Mareo y vrtigo Hiperplasia prosttica benigna y cncer de prstata Aproximacin al paciente con sntomas msculo-esquelticos Tuberculosis Patologa de la va area superior

3 7 9 14 20 22 27 35 37 40 49 55 61 63 64 71 74 77 81 84 88 92 Cervicalgia y 94 99 101 102 103 107 111 112 117 124 128 131 142 147 152 176

torpografo

ANTICONCEPCIN Ver ALGORITMO (pg. 166) Preservativo masculino

Eficacia : la tasa de fallos en el primer ao de uso es del 1 al 4% en los mayores de 30 aos, y del 10 al 33% en los menores de 25 aos. El riesgo de ruptura es muy bajo (1 cada 100 coitos). Indicaciones: personas sin pareja estable (nico mtodo recomendado), parejas estables que lo eligen como MAC, parejas en las que uno de sus miembros tiene algn factor de riesgo (antecedentes de drogadiccin endovenosa, bisexualidad, promiscuidad), parejas en las que hay dudas de infidelidad. Diafragma

Eficacia: la tasa de embarazos o fallas en el primer ao vara entre el 6 y el 20%. Clculo del tamao: el tamao del diafragma se calcula utilizando un kit de anillos con diferentes medidas. El dimetro del anillo debe verificarse, y eventualmente corregirse luego de cada parto (a las 6 semanas), de un aborto de ms de 8 semanas, si la paciente aumenta ms de 6 kilos o si ha tenido una ciruga que ha afectado la anatoma genital. Espermicidas

Los espermicidas no deben usarse solos como MAC. Se usan en forma coadyuvante con el diafragma o con el preservativo. Su eficacia es variable. Los ms usados son: nonoxinol-9, megenfel, octoxinol-9 y cloruro de benzalconio. Pueden presentarse en forma de cremas, jaleas, geles, espumas, aerosoles, tabletas o supositorios. Se deben colocar no ms de 30 a 60 minutos antes del coito y repetir, si es necesario (nuevo coito). No se aconseja el uso de duchas vaginales hasta pasadas 8 horas luego del acto sexual. Anticonceptivos orales (ACO) combinados

Eficacia : el porcentaje de embarazos en el primer ao de uso es del 2 al 3%. Asumiendo un uso perfecto, la eficacia se acerca al 99%. Beneficios no relacionados a la anticoncepcin: disminuyen el flujo menstrual (muy til en pacientes con hipermenorrea), alivian la dismenorrea, disminuyen el riesgo de cncer de ovario y de endometrio, pueden disminuir la displasia mamaria luego de 2 aos de uso, el acn usualmente mejora, disminuyen el riesgo de salpingitis y de embarazo ectpico. Manejo prctico: la caja de pldoras anticonceptivas tiene siempre 21 comprimidos. La primer caja se debe comenzar entre el primero y el quinto da de la menstruacin,
3

preferentemente el primero. La mujer debe tomar un comprimido por da, durante 21 das (3 semanas), en forma corrida, y descansar durante 7 das (una semana), haciendo un ciclo total de 4 semanas. La menstruacin vendr en los das de descanso. Al octavo da (independientemente de cundo haya comenzado el sangrado menstrual), deber comenzar una nueva caja. Se recomienda tomar las pldoras, en lo posible, en el mismo horario. Se pueden tener relaciones sexuales sin riesgo de embarazo desde el primer da en que comienzan a tomarse, inclusive los das de descanso. Luego de un correcto interrogatorio y de la toma de la presin arterial no es necesario solicitar ningn estudio de laboratorio previo a la indicacin y al comienzo del uso de los ACO. Manejo de los problemas ms frecuentes: a) Olvidos: si se olvida de tomar un da, al otro da debe tomar 2 pldoras. Si se olvida 2 das, debe tomar 2 comprimidos los 2 das subsiguientes, usando, adems, durante ese mes, un mtodo de barrera (preservativo o diafragma); b) Diarrea: continuar con las pldoras pero usar, adems, otro mtodo como el preservativo; c) Vmitos: si la mujer vomita dentro de las 2 horas de tomada la pldora, se recomienda tomar otro comprimido; d) Sangrado durante las tomas: preguntar si toma correctamente las pldoras. Continuar con el mismo esquema algunos meses, a menos que el sangrado sea muy abundante. Si persiste, se recomienda pasar a formulaciones tricclicas. Si el sangrado es muy importante debe indicarse 1.25mg de estrgenos conjugados durante 7 das; e) Amenorrea post-pldora: primero descartar embarazo. Si la amenorrea persiste puede pasarse a ACO con mayores dosis estrognicas. ACO post coital: Debe utilizarse dentro de las 72 horas del coito sin proteccin o con accidente (ruptura del preservativo). Opciones: 1) 3 4 comprimidos de ACO de bajas dosis (ver abajo), y repetir la toma a las 12 horas, 2) 2 comprimidos de ACO de altas dosis (ver abajo) y repetirlo a las 12 horas, 3) 1 comprimido de 200ug de etinilestradiol ms 2mg de levonorgestrel y repetir a las 12 horas. Acompaar cualquiera de estas opciones con antiemticos. Si pasadas 3 semanas la menstruacin no viene, considerar embarazo. Otra opcin es colocar un dispositivo intrauterino (DIU) dentro de los 5 das del coito. Contraindicaciones Incapacidad de la usuaria para comprender su uso, mujer sin pareja estable que utiliza los ACO como nico MAC, tromboflebitis, tromboembolismo de pulmn, trombosis venosa profunda, enfermedad coronaria (sobre todo altas dosis de estrgenos y presencia de otros factores de riesgo coronario), accidente cerebro vascular, cncer ginecolgico estrgeno dependiente, tumores hepticos (presente o pasados), embarazo, conocida disminucin de la funcin heptica, lactancia. Minipldora (MP)

Indicaciones: casi exclusivamente durante la lactancia y en situaciones donde los estrgenos estn contraindicados (antecedentes tromboemblicos, lupus, hipertensin no controlada, etc.).

Eficacia: menor que las pldoras convencionales, con una tasa de embarazos del 1 al 3%. Manejo prctico: debe iniciarse luego del parto, preferentemente en las 3 primeras semanas, sobre todo si no hay lactancia exclusiva. Una vez iniciada, debe tomarse diariamente, sin interrupcin, hasta el fin de la lactancia. Esteroides de accin prolongada o de depsito

Indicaciones: no son de eleccin por los sangrados errticos y abundantes que provocan pero son muy cmodos y econmicos. Las principales indicaciones son en las pacientes con retraso mental, o con problemas econmicos o de adherencia. Dispositivo intrauterino (DIU)

Eficacia: durante el primer ao, el rango de fracasos ronda el 5%, probablemente por expulsin no conocida. Luego del primer ao, el fracaso ronda el 1 al 2%. Problemas ms frecuentes y manejo de los mismos a) Menometrorragias: lo ms habitual es que haya hipermenorrea. Se trata con antiinflamatorios. Si provocan anemia, o si el DIU es la nica causa que pueda explicar la metrorragia, ste debe extraerse; b) Dolor pelviano: inicialmente, puede manejarse con antiinflamatorios. Siempre debe descartarse la infeccin y, mediante ecografa, la mala colocacin del DIU. Si el dolor persiste, debe extraerse el DIU; c) Enfermedad pelviana inflamatoria : ocurre principalmente dentro de los 3 a 4 meses posteriores a la colocacin del DIU; d) Dispareunia : suele deberse a una mala colocacin del DIU. Hay que realizar una ecografa para confirmarlo; e) No se observan los hilos: hay que averiguar si es por expulsin. Para ello, lo mejor es hacer una ecografa, si el DIU est a 2cm o menos del fondo uterino significa que est normoinserto, f) Falta el perodo y se constata embarazo: si se observan los hilos, remover el DIU . Si los hilos no se observan, no tratar de remover el DIU. Si la paciente decide continuar el embarazo con el DIU, alertarla de que existe ms riesgo de aborto. Instruir sobre signos de infeccin (recordar que est comprobado que el DIU no aumenta el riesgo de embarazo ectpico pero que en un embarazo con DIU hay que descartarlo siempre), g) Perforacin uterina: (muy raro). Contraindicaciones Embarazo actual conocido o sospechado, EPI activa o cervicitis purulenta, sospecha de infeccin por gonococo o clamidia. Mtodos naturales

Mtodo de Ogino: se toma el valor del perodo ms largo menos 11 y del perodo ms corto menos 18 y se cumple abstinencia sexual entre esos das. Siempre se cuenta el da 1 como el primer da de la menstruacin.

Temperatura basal corporal: se cumple abstinencia desde el primer da de la menstruacin hasta el tercer da de la elevacin de la temperatura basal corporal (0.5 a 0.8 grados). La temperatura debe tomarse por la maana, en reposo, siempre a la misma hora. No sirve en condiciones de fiebre, estrs, amenorrea, trabajos nocturnos. Bibliografa Primary Care Medicine. Goroll-May-Mulley. Third edition . Ed Lippincot A clinical guide for contraception. Speroff-Darney. First edition 1992. De Williams and Wilkins Essentials of obstetrics and gynecology. Hacker- Moore . Second edition. Contraceptive technology. Hatcher . 16th revised edition. 1994 Monografias de atencin primaria . No 8. Mtodos contraceptivos. R. Ruiz de Adana Prez Editorial Doyma Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. NEJM 1995; 333:1517-21 Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre case control study .Lancet 1995; 346:1575-82 Advising women on pill to take. BMJ 1995 311;1111-1112 Third generation oral contraceptive pills BMJ 1995;311:1112 Third generation oral contraceptives and risk of myocardial infarction:an international case-control study . BMJ 1995 ;312:88-90 Oral Contraceptive Use and mortality during 12 years of follw up:The Nurses Health Study. Annals Of Internal Medicine.1194;120:821-826 Stroke in users of low dose oral contraceptives. N.E.J.M 1996; 335:8-15 Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53297 women and 100239 women without breast cncer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996;347:1713-27 IUD use and risk of ectopic pregnancy : a meta-analysis of case- control studies. Contraception 1995; 52:23-34

INFECCIONES URINARIAS Ver ALGORITMO (pg. 167) Manejo de las pacientes con ITU baja no complicada que no estn embarazadas o estn seguras de no estarlo

En las mujeres con disuria aguda, no embarazadas, sin riesgo de embarazo actual, en las que se ha descartado pielonefritis, pielonefritis subclnica, vaginitis y uretritis, no aconsejamos realizar urocultivo antes del tratamiento, ni de control. La indicacin del sedimento urinario es opcional. El tratamiento de eleccin (primera lnea) en estas pacientes es la TRIMETOPRIMA SULFAMETOXAZOL (160/800mg cada 12 horas) o la NITROFURANTONA (100mg cada 6 horas) durante 3 das. Antes de indicarlas, averiguar si la paciente es alrgica. La droga de segunda eleccin es la norfloxacina (400mg cada 12 horas). Manejo de las pacientes con ITU baja no complicada embarazadas o que puedan estarlo

Cefalexina (500mg cada 6 horas) o cefadroxilo (500mg cada 12 horas) o cefaclor (500mg cada 8 horas). El tratamiento en estos casos debe durar 7 das. Manejo de las pacientes con pielonefritis o con disuria y sospecha de infeccin renal oculta

Debe realizarse urocultivo pre y post tratamiento. El tratamiento debe durar 14 das con las drogas mencionadas arriba (segn haya o no embarazo). Manejo de las pacientes con reinfeccin (una nueva ITU pasados 14 das del tratamiento de la anterior).

No deben ser investigadas de rutina. Desaconsejar el uso del diafragma como mtodo anticonceptivo. Si tiene menos de dos episodios por ao: tratar cada episodio. Si tiene ms de 3 episodios por ao, puede ofrecerse profilaxis con: trimetoprima-sulfametoxazol 40/200mg/da, tres veces por semana (1/2 comprimido de 80/400mg) o nitrofurantona, un comprimido de 100mg por da o cefalexina, 250mg por da. Se realiza durante 6 meses a 1 ao. Manejo de las pacientes con recada (la infeccin recurre dentro de los 14 das del tratamiento). Supone que no hubo curacin.

Se sugiere tratamiento por 2 a 4 semanas e investigar el tracto urinario en busca de una anomala (con ecografa). Manejo de los neonatos con infecciones urinarias: internacin y tratamiento antibitico endovenoso.
7

Manejo del primer episodio de infeccin urinaria en los nios mayores de 2 meses

Realizar siempre urocultivo. Tratamiento de eleccin: a) Nitrofurantona: 4 a 6mg/Kg/da, repartida en 2 3 tomas; b) Cefalexina: 50mg/Kg/da, repartida en 3 tomas. En los nios mayores de cuatro meses puede utilizarse trimetoprima 6mg/Kg/da y sulfametoxazol 30mg/Kg/da, repartida en 2 tomas diarias. El tratamiento debe durar 10 das. Una vez completados los 10 das debe mantenerse profilaxis (nica toma nocturna de nitrofurantona, 2mg/Kg o trimetoprimasulfametoxazol, 2/10mg/Kg) hasta realizar una cistouretrografa miccional. Si no se evidencia reflujo no se contina con la profilaxis. Seguimiento de los nios luego de un episodio de infeccin urinaria que no tienen evidencia de reflujo: alta definitiva slo si los urocultivos de control son todos negativos (un urocultivo por mes los primeros 6 meses, cada 2 meses en los 6 meses subsiguientes y cada 3 meses en el siguiente ao). Manejo del segundo episodio de los nios sin evidencia de reflujo : se trata igual que el primero. Manejo de los nios con reflujo vsicoureteral: Grado I, II III: profilaxis antibitica y reevaluar luego de 18 meses con cistouretrografa miccional. Grado IV: controvertido (algunos sugieren ciruga y otros profilaxis y expectante). Grado V: ciruga precoz. Manejo de los nios con ITU recurrentes (ms de 2 ITU en 6 meses 4 en 1 ao) sin evidencia de reflujo : profilaxis por 6 meses o ms. Es til buscar factores condicionantes que puedan predisponer al desarrollo de las infecciones urinarias, como constipacin, mala higiene genital, parasitosis, vulvovaginitis, algunos hbitos miccionales como retencin, no vaciamiento completo de la vejiga o miccin entrecortada. Manejo de las NIAS mayores de 5 aos con clnica clara de ITU baja (cistitis): tratamiento antibitico por 3 das. No es necesario realizar estudios del rbol urinario.

Bibliografa Summary of annual meeting of section on pediatric urology. Pediatrics vol 85, num 5 May 1990. Infeccin urinaria recurrente.Medicina infantil vol III, num 2, junio 1996.Pag 123124. Patterns of care received by Medical Recipients with UTI. Pediatrics vol 96, num 4 oct 1995. Pag 638-642.

Routine diagnostic imaging for childhood urinary trac infections: A systematic overview. The journal of pediatris. Vol 128, num 1, jan 1996. Pag 15-22. Pediatra. Dr Jorge Morano. Primera reimpresin 1991. Infeccin urinaria. Actualizacin de los criterios de diagnstico y tratamiento.Comit de nefrologa. Archivos argentinos de pediatra . 1991. Pag 241-243. PROBLEMAS DE LAS TIROIDES 1) NDULO TIROIDEO Rastreo

No est indicado. Ndulo palpable (habitualmente mayor de 1.5cm)

Se le realiza una puncin biopsia por aspiracin con aguja fina (permite establecer el diagnstico en el 85% de los casos). Ver algoritmo de manejo del ndulo tiroideo (pg. 168) Manejo de un NDULO BENIGNO MENOR DE 3cm

Solicitar TSH IRMA o T4 libre. Si no hay hipertiroidismo, el ndulo se considera NO TOXICO y el manejo es controvertido. Sugerimos las siguientes conductas: a) Mujeres premenopusicas y hombres: puede observarse y controlarse con examen fsico y ecogrfico cada 6 meses (conducta expectante) o tratarse con T4 hasta lograr una TSH <0.1mU/ml durante 12 meses. Si el ndulo aumenta de tamao: biopsiar u operar. Si el ndulo no cambia: seguir observando o suspender la T4 (si la reciba). Si el ndulo disminuye: seguir observando o suspender la T4, o bajar la dosis hasta lograr una TSH de 0.5 a 1mU/ml; b) Mujeres postmenopusicas: observacin por 6 a 12 meses. Si el ndulo no cambia o disminuye: seguir controlando. Si el ndulo aumenta de tamao: indicar T4 hasta lograr una TSH de 0.1 a 0.5mU/ml por 12 meses y, si sigue aumentando, suspender la T4 y biopsiar u operar. Dosis habitual de levotiroxina (T4) para el tratamiento de los ndulos: 100 a 150ug por da. Se considera que es una dosis supresiva cuando se lleva la TSH a valores bajos (0.1 a 0.5mU/ml). Manejo de un BOCIO MULTINODULAR NO TXICO

No responden en general a la terapia hormonal. Pueden requerir ciruga si dan signos de compresin.

Manejo de un NDULO TXICO (hipertiroidismo, T3 en el lmite superior de lo normal y que no responde a la supresin con T4, y ndulos mayores de 3cm, ya que tienen un alto riesgo de hacerse txicos)

Ciruga (en los ancianos puede considerarse la terapia con iodo radiactivo). Manejo de los quistes

Debe aspirarse el fluido. a) Si el fluido es claro, el resultado citolgico es benigno y la masa desaparece, puede observarse y controlarse. Pero si el fluido vuelve a acumularse repetidamente debe considerarse la ciruga; b) Si el fluido es sanguinolento o el resultado citolgico es maligno o sospechoso o queda una masa slida o residual, debe operarse. Manejo de una masa tiroidea mayor o igual a 4cm

Ciruga.

2) HIPOTIROIDISMO Rastreo

Indicado de rutina en los neonatos. Se dosa TSH. En los adultos no est indicado. Ver algoritmo Tratamiento

La levotiroxina (T4) en una nica dosis diaria es el tratamiento preferido. No se recomiendan otras preparaciones. Dosis inicial en los jvenes: 100ug. Dosis inicial en los mayores de 50 aos o en las personas con mayor riesgo de enfermedad coronaria silente o conocida: 25 a 50ug. Ancianos o pacientes con enfermedad coronaria establecida: 25ug. La dosis se aumenta cada 6 a 8 semanas en 25ug, hasta obtener el estado eutiroideo, valorado con una TSH normal (TSH IRMA 0.5 a 5mU/ml o TSH comn < 7mU/ml). El rango de dosis es de 25 a 225ug/da. La dosis en los nios y en los adolescentes hasta los 15 aos es de 4ug/Kg/da, en los neonatos masculinos de 100 a 150ug/da y en los femeninos de 75 a 100ug/da. La duracin del tratamiento es de por vida en la mayora de los casos. Seguimiento

La TSH debe medirse despus de 8 a 12 semanas del inicio del tratamiento y luego, cada 6 a 8 semanas hasta llegar a un valor normal de TSH. Cuando la TSH se normaliza se disminuyen las visitas mdicas y el dosaje de TSH se realiza cada 6 meses a 1 ao. Est recomendado realizar, al menos, una visita y un dosaje de TSH anual.

10

Hipotiroidismo y embarazo

La T4 es una droga segura durante el embarazo. En las mujeres hipotiroideas que se embarazan debe dosarse la TSH en cada trimestre, siendo probable un aumento de los requerimientos de T4. Luego del parto, y en forma inmediata, debe volverse a la dosis previa al embarazo y dosar la TSH a las 6 a 8 semanas. Manejo de los pacientes con hipotiroidismo subclnico (oligosintomticos con TSH alta y T4 y T3 normales)

El tratamiento es controvertido. Sugerimos la siguiente conducta: a) Pacientes con TSH<10mU/ml y anticuerpos negativos o con anticuerpos positivos y TSH normal: no hay que hacer nada; b) Pacientes con TSH<10mU/ml y anticuerpos positivos que son menores de 65 aos o pacientes que han sido tratados con yodo radiactivo: seguimiento con TSH anual; c) Pacientes con TSH<10mU/ml y anticuerpos positivos que son mayores de 65aos o pacientes con TSH>10mU/ml: tratamiento con T4 como en el hipotiroidismo. 3) HIPERTIRODISMO Ver algoritmo Tratamiento

Como la enfermedad de Graves es la causa ms comn de hipertiroidismo, nos referiremos ms extensamente a su tratamiento. Existen tres formas efectivas de tratamiento. El paciente debe conocerlas (beneficios, riesgos) y participar en la decisin. a) Tratamiento mdico La droga de eleccin es el metimazol. Inhibe la biosntesis de hormonas tiroideas. La dosis inicial es de 10 a 40mg (se comienza habitualmente con 10 20mg), una vez al da. El tratamiento dura 6 meses a 2 aos. El seguimiento es mensual con TSH IRMA y T4 libre. La dosis de metimazol se reduce cuando se observa eutiroidismo clnico y bioqumico y luego el seguimiento es trimestral (clnico y con T4). La dosis habitual de mantenimiento es de 5 a 10mg por da, y se alcanza en general a los 3 meses del inicio. No se recomienda solicitar anlisis de laboratorio de rutina ya que la agranulocitosis se desarrolla rpidamente. Luego de la finalizacin del tratamiento, el seguimiento debe hacerse cada 4 a 6 semanas durante los primeros 3 a 4 meses, y luego se va aumentando el intervalo el primer ao. Si el paciente se encuentra eutiroideo, el seguimiento es anual durante 2 a 3 aos, y se aumenta el intervalo segn la evolucin. La terapia combinada de metimazol con levotiroxina es muy utilizada actualmente por los endocrinlogos ya que es ms cmoda (hacen falta menos ajustes de dosis). b) Yodo131

11

Indicaciones: tratamiento inicial del hipertiroidismo, recidiva luego del tratamiento con metimazol, alergia o intolerancia a la medicacin, adenoma txico, bocio multinodular txico, bocio tres veces mayor que el tamao normal, sin sntomas de obstruccin. Es un tratamiento seguro, excepto en ancianos y enfermos coronarios. Seguimiento : al mes se observa mejora clnica y la T4 disminuye a los 2 meses. c) Ciruga Indicaciones: bocio obstructivo u otra situacin con sntomas compresivos, bocio que no responde al yodo, bocio grande y con ndulo concomitante con sospecha de malignidad, pacientes alrgicos a las drogas y que no desean yodo. La ciruga de eleccin en la enfermedad de Graves es la tiroidectoma subtotal modificada. Las complicaciones posibles son: hemorragia, hipoparatiroidismo, dao del larngeo recurrente, hipertiroidismo persistente o recurrente o hipotiroidismo. Tratamiento sintomtico a) Beta bloqueantes. Indicaciones: alivio de los sntomas adrenrgicos como la taquicardia, el temblor, debilidad muscular y ansiedad mientras se espera que acten el metimazol, el yodo radioactivo o en la preparacin para la ciruga y en la tormenta tiroidea. La dosis habitual es de 20 a 40mg de propranolol cada 6 horas o de 50 a 100mg de atenolol en una nica dosis diaria o la dosis necesaria para bajar la frecuencia cardaca a 70 a 90 pulsaciones por minuto (ver ms datos acerca de esta droga en Hipertensin arterial). Alternativa: b) Bloqueantes clcicos o c) Corticoides. Tiroiditis subaguda

Tiroides dolorosa, eritematosa, generalmente luego de un cuadro viral de vas areas superiores en las semanas previas. Puede haber sntomas de hiper o de hipotiroidismo. La eritrosedimentacin est aumentada. Se trata con aspirina a altas dosis y, si no ceden los sntomas, prednisona 20-40mg/da por 2 3 semanas, y luego se va bajando la dosis. Bibliografa Goroll Allan H.. Prymary Care Medicine. Third Edition 1996. Barker Randol. Ambulatory Medicine.1995 Larsen Reed, Cecil Textbook of Medicine, 19th Edition, The Thyroid, 1248-1271. Greenspan Francis, The Medical Clinics of North America, January 1991: Thyroid Diseases. Utiger Robert. Thyroid Diseases. In textbook of Internal Medicine, vol 2 WN Kelley 1989.

12

U.S Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. Screening for Thyroid Disease. 1996

PRACTICAS PREVENTIVAS Inmunizaciones Esquema de vacunacin obligatorio 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 12 meses 18 meses 6 aos 16 aos BCG Sabin, DPT (triple), anti Haemophilus tipo b*. Sabin, DPT (triple), anti Haemophilus tipo b*. Sabin, DPT (triple), anti Haemophilus tipo b*. Rubola, paperas y sarampin (triple viral). Sabin, DPT (triple), anti Haemophilus tipo b*. BCG, DPT (triple), Sabin, triple viral. DT (doble adultos).

* La vacuna Anti Haemophilus tipo b puede darse sola (est provista en forma gratuita por el Estado) o como vacuna cudruple: DPT ms anti Haemophilus tipo b (esta forma es ms cmoda porque al nio se lo pincha slo una vez, pero no est provista en forma gratuita por el Estado). Vacunas recomendadas a la poblacin general segn diferentes edades que an no son obligatorias: a) A los 16 aos: vacunacin anti Hepatitis B (0, 1 y 6 meses); b) Cada 10 aos: refuerzo de doble adultos, c) Mayores de 65 aos: antineumocccica (una sola vez) y antigripal una vez por ao. 1) Hepatitis B Se aplican en tres dosis de 10g hasta los 10 aos y de 20g en los mayores de 10 aos, por va intramuscular en el deltoides. El esquema es el siguiente: 0, 1 y 6 meses, es decir, una primera dosis, la segunda al mes y la tercera a los 6 meses de la primera. Control postvacuna: debe testearse la respuesta (IgG anti HbsAg) luego de 1 2 meses (y no ms) de finalizado el esquema, en pacientes de alto riesgo de contagio de hepatitis B. Revacunacin si los ttulos son no protectores (IgG anti HbsAg < 10 mUI/ml): dar 3 dosis de 20g en el husped normal y 1 dosis de 40g en hemodializados e inmunocomprometidos. Dosis de refuerzo: actualmente no se recomienda.

14

Recomendacin de vacunacin: 1) Grupos de riesgo (trabajadores de la salud, homosexuales o bisexuales, convivientes o parejas sexuales de portadores crnicos de HBsAg, prostitutas, pacientes en hemodilisis, personal de crceles y psiquitricos, adictos endovenosos y neonatos de madres con hepatitis B activa o crnica), 2) Adolescentes, 3) Inmunocomprometidos, 4) Recin nacidos de madres HbsAg positivas (adems deben recibir gamaglobulina), 5) Accidentes laborales con sangre (adems deben recibir gamaglobulina), 6) Insuficiencia renal crnica (predilisis), 7) Viajeros a reas de alta prevalencia, 8) Candidatos a transplante de hgado y 9) Recin nacidos en poblaciones con alta incidencia de hepatitis B. 2) Hepatitis A Esta vacuna no est recomendada para el uso masivo en la Argentina. El esquema ms cmodo es: menores de 10 aos: dos dosis de 720 UI por va intramuscular, separadas por un intervalo de 6 meses (0 y 6 meses) y en los adultos: dos dosis de 1440 UI (0 y 6 meses). Es una vacuna de virus inactivo. Indicaciones: 1) Personas de alto riesgo contraer o transmitir la hepatitis A (personal en contacto con preescolares, personal militar, sistemas cloacales y de alimentacin, viajeros a zonas endmicas, comunidad donde ha habido un brote), 2) Pacientes con hepatopatas crnicas y 3) Homosexuales varones, HIV positivos, adictos, personas institucionalizadas (evaluar). Actualmente, ha sido desarrollada una preparacin comercial que combina las vacunas anti hepatitis A y B. Se aplica en un esquema de 0, 1 y 6 meses, y hay formulaciones para nios (menores de 10 aos) y para adultos (mayores de 10 aos). 3) Gripe Indicacin: 1) Mayores de 65 aos, 2) Pacientes de cualquier edad con enfermedades crnicas cardiorespiratorias (nios > 6 meses) o con enfermedades metablicas (incluida diabetes), 3) Inmunocomprometidos (HIV) o con enfermedades crnicas debilitantes (IRC, corticorterapia, etc.) y 4) Trabajadores de la salud. Vacuna a virus muertos. Eficacia: 70-80%. Se aplica una dosis anual en marzo o en abril, intramuscular o subcutnea. Efectos adversos: muy rara vez fiebre leve. 4) Pneumococco Actualmente se aconseja la vacunacin rutinaria a los mayores de 65 aos en una nica dosis. Tambin se indica en los adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad cardiovascular crnica, alcoholismo, diabetes, esplenectoma funcional anatmica, neoplasias hematolgicas, SIDA, mieloma mltiple, enfermedad renal crnica, sndrome nefrtico, transplante de mdula sea y en los nios mayores de 2 aos con anemia drepanoctica, sndrome nefrtico, esplenectoma, enfermedad de Hogdkin (10 a 14 das previos al tratamiento) o con HIV. Se aplica por va intramuscular en una dosis nica (considerar refuerzo cada 5

15

aos en grupos de alto riesgo). Puede aplicarse conjuntamente con la vacuna antigripal en sitios separados. 5) Rubola Adems del esquema obligatorio se debe aplicar una dosis de antirrubelica a las mujeres adolescentes o en edad frtil que no recibieron dos dosis de triple viral o que no tienen evidencia serolgica de proteccin (aunque no es necesario el testeo serolgico previo a la vacunacin). 6) Sarampin Esta vacuna est incluida en la triple viral o puede darse sola. Durante un brote epidmico se recomienda vacunar a: 1) Todos los nios de 6 a 11 meses de edad deben recibir una dosis de vacuna antisarampionosa. sta debe reiterase entre los 12 y 15 meses; 2) Todos los nios de 2 a 5 aos que no hayan recibido la vacuna antisarampionosa aunque hayan recibido la dosis de Triple viral correspondiente al ao de edad, deben recibir una dosis ms de vacuna antisarampionosa; 3) Reforzar el cumplimiento del esquema nacional de vacunacin: todos los nios de 1 ao deben recibir vacuna triple viral y un refuerzo al ingreso escolar; 4) Los nios de 7 a 18 aos que no hayan recibido 2 dosis de vacuna deben recibir un refuerzo, preferentemente en la forma de vacuna triple viral y 5) Las personas entre 20 y 40 aos que estn en mayor riesgo de contacto con casos de sarampin (personal de salud, estudiantes de carreras vinculadas con la salud, docentes, personal de frontera), deben recibir una dosis de vacuna antisarampionosa, si la serologa previa es negativa. Ante un caso de sarampin: Realizar acciones de bloqueo a todas las personas de 6 meses a 40 aos de edad en contacto directo con el caso (distancia menor a 1 metro). Aplicar una dosis de vacuna antisarampionosa antes del tercer da del contacto. Entre el tercero y sexto da slo estara indicado la inmunizacin pasiva con inmunoglobulina inespecfica 0.25ml/Kg (mximo 15ml) para los contactos familiares del paciente que no estn inmunizados. La dosis para los contactos inmunocomprometidos es de 0.5ml/Kg (mximo 15ml). Luego de esta fecha no se justificara intervenciones pues el perodo de incubacin es de 7 das. 7) Haemofilus Influenza tipo B (HIB) Se aplica simultneamente con la triple bacteriana (DPT) en todos los nios en forma de cudruple o separada de la triple bacteriana (sta es la que provee el Estado en forma gratuita). Edad de inicio del Esquema correspondiente esquema De 2 a 6 meses 3 dosis con intervalo de 2 meses y refuerzo a los 18 meses De 7 a 11 meses 2 dosis con intervalo de 2 meses y refuerzo a los 18 meses De 12 a 14 meses 1 dosis y refuerzo a los 18 meses De 15 a 59 meses 1 sola dosis sin refuerzo
16

8) Meningococo (serotipos B y C) Para nios mayores de 4 aos que se aplica en dos dosis separadas por 6 a 8 semanas por va intramuscular o subcutnea. Su uso rutinario en la situacin actual de la Argentina es cuestionable. Se indica a: 1) Contactos cercanos (integrantes de la familia y compaeros del jardn o de grado que comparten la misma aula por ms de 5 horas diarias en los 5 das previos a la internacin del caso ndice) y 2) Familiares de contactos no vacunados menores de 48 meses. Como parte de la quimioprofilaxis en jardines con 2 casos de meningitis en los ltimos 60 das, se debe dar rifampicina a todo el personal del establecimiento. La rifampicina se utiliza por 4 das, en dosis nicas para adultos de 600mg/da, para nios de 20mg/Kg/da y para neonatos de 10mg/Kg/da. Administrar preferentemente con el estmago vaco. 9) Ttanos Se administra por va intramuscular con la triple o DPT a los nios de 2, 4, 6, 18 meses y 6 aos y luego doble cada 10 aos. La inmunizacin pasiva se realiza con inmunoglobulina G antitetnica en dosis de 250-500 UI por va intramuscular (nios y adultos respectivamente). La administracin debe recibirse tan pronto como sea posible. En los pacientes que se les aplic tres o ms dosis (ltima hace menos de 10 aos) no deben recibir ni vacuna ni toxoide. En los que la ltima dosis la recibieron hace ms de 10 aos deben recibir el esquema completo de vacunacin nuevamente (primera dosis, segunda dosis a las 4 a 8 semanas y una tercera dosis a los 6 a 12 meses). Si el paciente desconoce o recibi menos de tres dosis, debe aplicarse vacuna y toxoide. 10) Varicela Se puede vacunar a inmunosuprimidos y convivientes, personal de salud, maestros, empleados de guarderas, mujeres en edad frtil no embarazadas y pacientes institucionalizados. En los menores de 13 aos se administra una sola dosis (podran requerirse refuerzos en la edad adulta) y en los mayores de 13 aos sanos susceptibles (sin historia de varicela ni de vacunacin previa) se dan 2 dosis, separadas por 6 a 8 semanas. 11) BCG (antituberculosa) Se aplican dos dosis de 0.1ml por va intradrmica en el deltoides, una dentro del primer mes de vida y la segunda al ingreso escolar (6 aos). La tercera dosis (que se administraba a los 16 aos) fue suspendida del esquema oficial, debera aplicarse slo cuando el paciente carece de dos cicatrices y en el personal de salud (especialmente el de mucho riesgo de exposicin a tuberculosis multirresistente). Prcticas preventivas recomendadas desde el nacimiento hasta los 10 aos Rastreo de hipotiroidismo congnito y de fenilcetonuria: se recomienda hacer rastreo en la poblacin general mediante el dosaje de TSH y fenilalanina

17

respectivamente. stos deben realizarse de rutina entre el da 3 y el 7 del nacimiento (siempre antes de dar el alta al recin nacido). Prevencin de accidentes Salud dental: el suplemento de flor durante los primeros aos de vida reduce la incidencia de caries. Se debe suplementar con flor a todos los nios (salvo si la madre les da el pecho y consume agua mineral, o si el bibern se prepara con agua mineral). Dosis de flor: 1) Nios de 2 semanas a 2 aos: 0.25mg por da (5 gotas), 2) Nios de 2 a 3 aos: 0.50mg por da (10 gotas) y 3) Nios de 3 a 16 aos: 1mg por da (20 gotas). Consejo antitabquico a los padres y evitar el tabaquismo pasivo Suplementos en la dieta En los nios sanos, nacidos a trmino, que se exponen al sol, se alimentan a pecho y cuyas madres estn bien nutridas, no sera necesario indicar suplementos vitamnicos a la alimentacin. Si el nio no cumple estos requisitos parecera que es mejor indicarlos. En los menores de un ao se administra una dosis diaria de 0.6ml (1/2 gotero) que aporta 5000UI de vitamina A, 1000UI de vitamina D, 50mg de vitamina C y 0.5mg de flor (TRI-VI-FLUOR). Rastreo de problemas auditivos: el mtodo ms sencillo para detectar precozmente la hipoacusia en el lactante es el reflejo cocleopalpebral (test del aplauso). El reflejo se considera positivo si el nio pestaea. Puede no encontrarse en los primeros 2 3 das de vida. Rastreo de luxacin congnita de cadera (LCC): maniobra de Ortolani y evaluacin fsica de la cadera en todos los nios, repetidas en todas las visitas durante el primer ao de vida. Se recomienda investigar con ecografa slo a los nios con factores de riesgo (nios nacidos en presentacin podlica o por cesrea por desproporcin maternofetal, nios con antecedentes familiares de LCC, nios con otras alteraciones ortopdicas y en los nios nacidos postrmino) o con hallazgos dudosos o anormales en el examen fsico. Cuando quedan dudas por el examen fsico (Ortolani) o por ecografa, puede ser til solicitar una radiografa. El pedido de esta debe decir Rx de ambas caderas frente con el paciente en decbito dorsal con ambos fmures paralelos, y rodillas al cenit Ante la duda el paciente debe ser interconsultado con un especialista. Examen fsico: el mayor rendimiento se obtiene en los recin nacidos y en los primeros controles de salud. En estas consultas, el EF debe ser completo y sistematizado para detectar malformaciones y alteraciones congnitas.

18

Prcticas preventivas recomendadas entre los 10 y los 64 aos Rastreo de hipertensin arterial: cada 2 aos, auscultacin cardaca: por lo menos una vez en los menores de 60 aos, rastreo de cncer de mama: palpacin mamaria anualmente a partir de la pubertad y mamografa cada 2 aos desde los 40 aos en las mujeres sin antecedentes personales o familiares de cncer de mama y desde los 35 aos en las que tienen antecedentes familiares de primer grado (padres o hermanas) o personales de cncer de mama, examen dental: una vez por ao, examen de la piel: por lo menos una vez, control del peso: por lo menos cada 4 aos, prevencin de defectos del cierre del tubo neural: cido flico en mujeres frtiles sin antecedentes de malformaciones del tubo neural que planean embarazarse (0.4mg por da, desde que la mujer decide quedar embarazada hasta cumplido el tercer mes de gestacin). Prcticas preventivas recomendadas a los mayores de los 65 aos Inmunizaciones: neumocccica, influenza, refuerzo de doble (ver antes), auscultacin cardaca: una vez cada 3 aos a partir de los 60 aos, rastreo de aneurisma de aorta abdominal: anualmente, con palpacin abdominal, agudeza visual y auditiva: un control anual. Bibliografa American College of Physicians. American College of Physicians Task Force on Adults Inmunization, Infectious Diseases Society of America. Guide for Adults Inmunization. 3rd ed. Philadelphia. 1994 Borkenstein RF, et al. The role of the drinking drive in traffic accidents. The Grand Rapids study. Alcohol Drugs Behav 1974;2(suppl 1): 8-32. Datos estadsticos sobre accidentes en la Repblica Argentina. En: La Nacin. Buenos Aires. enero 1995. Gen Badia J. Monografas clnicas en atencin primaria. No. 3: Actividades preventivas. 1989. Injury prevention: meeting the challenge. The National Committee for Injury Prevention and Control. Am J Prev Med 1989;5(3 suppl):1-303. Sackett DL, et al. Clinical epidemiology. A basic guide for clinical medicine. Toronto: Little Brown, 1991. Sox HC, Jr. Common diagnostic Tests. Use and Interpretation. 1990. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services . Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.

19

La causa ms frecuente de sncope en la poblacin general es el sncope vasovagal o neurocardiognico (NCG). El primer paso luego del diagnstico de un sncope es diferenciar las causas cardacas de las no cardacas. La mayor edad, cardiopata subyacente y el traumatismo asociado son factores de peor pronstico. Si se sospecha una causa cardaca de sncope, o si ha habido un sncope luego de un traumatismo importante, debe indicarse la internacin. Manejo del sncope vasovagal Un nico episodio de sncope vasovagal no requiere ningn tratamiento. Se pueden proponer medidas no farmacolgicas, como el aumento de la ingesta de sal, el uso de medias elsticas y evitar situaciones desencadenantes como el ayuno, la bipedestacin prolongada, etc. Manejo de la recurrencia de sncope vasovagal Las drogas de eleccin en los pacientes con sncope previamente inexplicado y tilt test positivo (sncope vasovagal) son los beta bloqueantes: atenolol 25 a 100mg por da, o propranolol 40 a 240mg por da (ver ms datos acerca de estas drogas en Hipertensin arterial). Otros agentes posibles son los inihibidores selectivos de la recaptacin de serotonina como la fluoxetina, la paroxetina (20mg por da) y la sertralina. El etiladrianol (efortyl ) no mostr ser efectivo. Manejo del sncope por hipotensin ortosttica No levantarse bruscamente de la cama, usar medias elsticas, evitar estar mucho tiempo parado, contraer los gemelos para aumentar el retorno venoso, revisar el uso de drogas depletoras de volumen y vasodilatadores, tratar la patologa subyacente (diabetes, alcoholismo, Parkinson, drogas, etc.). Si es necesario: indicar fludrocortisona (0.1 a 1mg por da). Manejo del sncope de causa cardaca Se indica un marcapaso para los bloqueos auriculoventriculares de alto grado, las bradicardias severas y, en raras ocasiones, los sncopes de origen vasovagal con pausas sinusales prolongadas. Bibliografa

Bass E, et al. Syncope and near syncope. En: Barker LR, Burton J, Zieve P. Principles of ambulatory medicine, 4th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995 : 1123-31.

Benditt DG, et al. Tilt table testing for assessing syncope. American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 1996:28:263-75

Brignole M, et al. A controlled trial of acute and long term medical therapy in tilt induced neurally mediated syncope. Am J Cardiol 1992:70:339-42

21

El asma es una enfermedad crnica con exacerbaciones agudas que se caracteriza por presentar hiperreactividad bronquial e inflamacin crnica de la mucosa respiratoria, con crisis de obstruccin reversible de la va area. Clasificacin - Asma leve intermitente: menos de dos episodios de sntomas leves por semana, asintomtico entre los episodios de crisis, exacerbaciones leves y de corta duracin, menos de dos episodios de sntomas nocturnos por mes, no hay alteracin del crecimiento en los nios. - Asma leve persistente: hasta dos episodios de sntomas por semana, exacerbaciones que pueden o no interferir con la actividad fsica, menos de dos episodios de sntomas nocturnos en el mes, no hay alteracin del crecimiento en los nios. - Asma moderada: sntomas diarios y uso diario de beta 2 adrenrgicos, limitacin de la actividad cotidiana durante las exacerbaciones, ms de dos exacerbaciones por semana, ms de un episodio de sntomas nocturnos por semana, no hay alteracin del crecimiento en los nios. - Asma severa: sntomas continuos, actividad fsica y cotidiana limitada, exacerbaciones muy frecuentes, sntomas nocturnos muy frecuentes, puede haber alteracin del crecimiento en los nios. Objetivos teraputicos 1) Mantener al paciente asintomtico y sin crisis la mayor cantidad de tiempo, y con los menores efectos adversos, 2) Prevenir las exacerbaciones, 3) Estabilizar lo antes posible la funcin pulmonar en los episodios de crisis y 4) Evitar la muerte del paciente. Medidas teraputicas generales El paciente asmtico y la familia deben estar educados acerca de: 1) Tcnica de administracin de frmacos inhalatorios (ver al final), 2) Reconocimiento temprano de la sintomatologa y de una crisis, 3) Conductas a seguir ante el agravamiento de la sintomatologa, 4) Conductas a seguir ante cuadros infecciosos respiratorios, 5) Conocimiento de factores desencadenantes y agravantes de los sntomas, 6) Conocimiento bsico de la funcin y de los efectos adversos ms frecuentes de las distintas drogas que utiliza y 7) Control de los factores desencadenantes: tabaco, alergenos e irritantes inhalatorios, drogas, factores psicolgicos personales y familiares. Ver algoritmo de manejo del paciente con asma estable (pg. 169) Siempre indicar beta 2 reglados (4 a 6 veces por da) con las infecciones respiratorias altas y considerar el uso de corticoides sistmicos si las exacerbaciones son severas.

23

Esquema de manejo farmacolgico escalonado del asma estable en los nios Es igual al del adulto, con las siguientes diferencias: a) Los beta 2 se utilizan siempre con aerocmara con adaptador facial o nebulizador; b) En el asma leve persistente puede usarse tanto CI como cromoglicato; c) En el asma moderada pueden usarse CI a dosis medias solos o CI a dosis medias ms un beta 2 de accin prolongada en los nios mayores de 3 aos o aminofilina y d) An no est estudiado muy bien el efecto de los IRL en los nios menores de 6 aos, por lo que no se recomienda utilizarlos antes de esta edad.

Beta 2 adrenrgicos de accin corta Indicaciones: se usan para el alivio de los sntomas. Son la droga de primera eleccin en la fase aguda, por su rpido comienzo de accin y por ser los broncodilatadores ms potentes. En el asma crnica siempre deben administrarse a demanda, segn la sintomatologa y la necesidad del paciente, y no en forma reglada a intervalos fijos. En los pacientes con asma leve pueden usarse como nica droga para el control de la enfermedad. En el asma por ejercicio pueden usarse 30 minutos antes de realizar la actividad fsica. Drogas: salbutamol, fenoterol, terbutalina, clembuterol, isoetarina. Todas tienen eficacia clnica similar a dosis equivalentes, con iguales efectos teraputicos y adversos. La va inhalatoria es siempre de eleccin. La va oral no se recomienda por su absorcin errtica. Se pueden administrar con aerosol (con o sin aerocmara) o con nebulizador. Beta 2 adrenrgicos de accin prolongada A diferencia de los beta 2 de accin corta, los beta 2 de accin prolongada se utilizan en forma regalada: cada 12 horas para la sintomatologa persistente en el asma moderada cuando con dosis moderadas de corticoides inhalatorios no se logr controlar la enfermedad, antes de dormir para el manejo de los sntomas nocturnos en la fase estable o 30 minutos antes de realizar actividad fsica para controlar el asma por ejercicio. No se recomienda usar beta 2 de accin prolongada en pacientes que no utilizan corticoides inhalatorios en forma reglada. Las drogas son salmeterol y formoterol, ambas de igual eficacia a dosis recomendadas. La duracin del efecto es de aproximadamente 12 horas. Corticoides inhalatorios (CI) Indicaciones: 1) Asma leve persistente (dosis bajas), 2) Asma moderada (dosis medias) y 3) Asma severa (altas dosis). Los CI se utilizan en forma reglada. Se utilizan por lo general dos veces al da, aunque tambin pueden utilizarse una vez al da para mejorar la adherencia.

24

Droga Beclometasona Adultos Nios Budesonida Adultos Nios Flunisolida Adultos Nios Fluticasona Adultos Nios

Dosis (g/da) 100-500 50 350 200-400 100-200 500-1000 500-750 50-250 50-175

bajas Dosis (g/da) 500-800 350-650 400-600 200-400

medias Dosis (g/da) >800 >650 >600 >400 >2000 >1250 >650 >450

altas

1000-2000 750-1250 250-650 175-450

Corticoides sistmicos (CS) Indicaciones: 1) Para el manejo de la crisis asmtica aguda moderada y severa, 2) Para evitar la recada en pacientes dados de alta de la guardia, 3) Asma severa (asociado a CI en altas dosis y a inhibidores de los leucotrienos. Con el objeto de ganar control, en cualquier momento y fase de la enfermedad se puede indicar un curso de 7 das de corticoides por va oral. Sin embargo, debido a los efectos adversos del uso prolongado de corticoides, hay que utilizarlos el menor tiempo posible y a la menor dosis efectiva para controlar la sintomatologa, monitorizando las utilidades teraputicas. Cromoglicato Indicaciones: 1) Droga alternativa en el asma por el ejercicio, 2) Droga de mantenimiento de primera eleccin (junto con los CI) en los nios ya que, prcticamente, carece de efectos adversos. Inhibidores de los receptores de los leucotrienos (IRL) Estas drogas estn llamadas a reemplazar a los corticoides inhalatorios y tendran las mismas indicaciones que ellos, aunque son ligeramente menos efectivos. La ventaja es que se utilizan por va oral y la desventaja es que an no se conoce su seguridad a largo plazo porque se usan hace muy poco tiempo. Las drogas que estn en el mercado son: montelukast, zafirlukast y pranlukast. La posologa del montelukast: adultos y mayores de 15 aos: un comprimido de 10mg antes de acostarse en una nica toma diaria. Nios entre 6 y 14 aos: 1 comprimido masticable de 5mg antes de acostarse en una nica toma diaria. Tcnica de administracin de frmacos inhalatorios sin aerocmara: 1) Agitar el aerosol, 2) Tomarlo entre los dedos pulgar e ndice con la boquilla hacia abajo, 3) Colocar el aerosol a 3 4cm de distancia de la boca, con la boca abierta, 4) Exhalar antes de disparar como mnimo el volumen corriente o toda la capacidad vital, 5) Comenzar a inspirar por la boca y disparar coordinadamente con el inicio de la
25

inspiracin, 6) La inspiracin debe ser lenta, profunda y mxima ( por lo menos 5 a 6 segundos), 7) Llegar hasta la capacidad pulmonar total, 8) Retener la respiracin 10 segundos, 11) Exhalar lentamente, 12) Enjuagar la boca. Tcnica de administracin de frmacos inhalatorios con aerocmara: 1) Agitar el aerosol, 2) Colocarlo en el extremo de la cmara para el aerosol, 3) Exhalar antes de disparar como mnimo el volumen corriente o toda la capacidad vital, 4) Rodear la boquilla con la boca, 5) Accionar el aerosol dentro de la aerocmara, 6) Inspirar por la boca en forma lenta, profunda y mxima durante 5-6 segundos (1 inspiracin con aerocmara sin vlvulas), 7) Llegar hasta capacidad pulmonar total, 8) Retener la respiracin 10 segundos. Exhalar lentamente, 9) Enjuagar la boca. Ventajas de la aerocmara: aumenta la disponibilidad de droga en los que no logran coordinar el disparo con la inhalacin (ancianos o nios), disminuye la incidencia de candidiasis oral, ronquera, tos y efectos adversos sistmicos. Se debe utilizar una cmara espaciadora siempre que sea posible ya que simplifica y mejora la tcnica de administracin. En los nios menores de 10 aos no deben usarse aerosoles inhalatorios sin cmara espaciadora. Bibliografa Adams SL, et al. The emergent approach to asthma. Chest Suppl):422s-5s. 1992:101(6

Barnes PJ. A new approach to the treatment of asthma. N Engl J Med 1989:321:1517-27. Donahue JG, et al. Inhaled steroids and the risk of hospitalization for asthma. JAMA 1997:277:887-91. Grampian Asthma Study of Integrated Care (GRASSIC). Effectiveness of routine self monitoring of peak flow in patients with asthma. BMJ 1994:308:564-7. Guidelines for management of asthma: a summary . British Thoracic Society and others. BMJ 1993:306:776-82. Guidelines for management of asthma in adults: I - Chronic persistent asthma. Statement by the British Thoracic Society, Research Unit of the Royal College of Physicians of London, Kings Fund Centre, National Asthma Campaign. BMJ 1990:301:651-3. Guidelines for management of asthma in adults: II - Acute severe asthma. . Statement by the British Thoracic Society, Research Unit of the Royal College of Physicians of London, Kings Fund Centre, National Asthma Campaign.BMJ 1990:301:797-800. Larsen GL. Asthma in children. N Engl J Med 1992:326:1540-6.

26

Littenberg B. Aminophylline treatment in severe, acute asthma. A metaanalysis. JAMA 1988:259:1678-84. McFadden ER Jr., et al. Asthma . Lancet 1995:345:1215-20. McFadden ER Jr., et al. Asthma . N Engl J Med 1992:327:1928-37. Nelson HS. b-adrenergic bronchodilators . N Engl J Med 1995:333:499-506. Newman SP. Aerosol deposition considerations in inhalation therapy. Chest 1985:88(2 Suppl):153s-60s. North of England Asthma Guideline Development Group. North of England evidence based guidelines development project: summary version of evidence based guideline for the primary care management of asthma in adults. BMJ 1996:312:762-6 Rees J, et al. ABC of asthma. Asthma in children: treatment. BMJ 1995:310:1522-7. Rees J, et al. ABC of asthma. Chronic asthma. General management. BMJ 1995:310:1400-1. Rees J, et al. ABC of asthma. Treatment of chronic asthma . BMJ 1995:310:1459-63. Rowe BH, et al. Effectiveness of steroid therapy exacerbations of asthma: a meta-analysis. Am J Emerg Med 1992:10:301-10. Shim CH, et al. Evaluation of severity asthma: patients versus physicians. Am J Med 1980 68:11-3. Spitzer WO, et al. The use of b-agonists and the risk of death and near death from asthma . N Engl J Med 1992:326:501-6. Stein LM, et al. Early administration of corticosteroids in emergency room treatment of acute asthma. Ann Intern Med 1990:112:822-7. White CS, et al. Acute asthma. Admission chest radiography in hospitalized adult patients. Chest 1991 100:14-6.

HIPERCOLESTEROLEMIA Rastreo

27

Se debe realizar a: 1) Hombres entre 40 a 70 aos y mujeres entre 50 a 70 aos: cada 5 aos; 2) Segn el juicio clnico, a personas de alto riesgo, de diferente edad o sexo, que se aproximan a estas edades; 3) Pacientes con xantomas, o con historia familiar de enfermedad coronaria (EC) precoz o de dislipidemia gentica: una vez durante la juventud, repetir a los 30 aos y, si no hay dislipidemia, repetir cada 5 aos desde los 40 aos en los hombres y desde los 50 en las mujeres; 4) Diabticos adultos: cada 1 a 3 aos, segn indicacin clnica y 5) A todos los pacientes con enfermedad coronaria (EC), enfermedad arterial carotdea o vascular perifrica: anualmente. El rastreo debe hacerse con: el dosaje del colesterol total (CT), triglicridos (TG) y HDL colesterol (HDL), con 12 a 14 horas de ayuno. Con estos datos puede calcularse el valor de la lipoprotena de baja densidad o LDL = CT (HDL - TG/5) , siempre que el valor de los TG sea <400mg%. Metas teraputicas Dependen de la valoracin del riesgo cardiovascular . Para calcular el riesgo de desarrollar EC a 10 aos se debe tener en cuenta los factores de riesgo coronario (ver tabla). Factores de riesgo coronario (FRC): 1) Edad: hombres 45 aos, mujeres 55 aos o postmenopusicas sin tratamiento de reemplazo hormonal; 2) Historia familiar de EC precoz en un familiar de 1 grado (hombres 55 aos, mujeres 65 aos); 3) Tabaquismo: fumar 1 o ms cigarrillos por da en la actualidad; 4) Hipertensin arterial: al menos 140/90 en 2 oportunidades, o tomar medicacin antihipertensiva. No incluye pacientes con terapia no farmacolgica y presin normalizada; 5) Diabetes mellitus con los siguientes criterios en 2 oportunidades: glucemia al azar 200mg% ms sntomas clnicos, glucemia en ayunas en plasma venoso 126mg% o test de tolerancia con 2hs post 75g de glucosa 200mg%; 6) Hipertrofia ventricular izquierda: no es considerados por todos los grupos de expertos (slo el TWG). Mientras la obesidad y el estilo de vida sedentaria son FRC, su inclusin puede sobrestimar el riesgo, por lo que ningn grupo los incluye. Quedan a criterio clnico. Metas segn el riesgo cardiovascular FRC Nivel de Riesgo riesgo EC a 10 aos 4 Muy alto 40% EC 3 Alto 20 a 39% 2 1 Moderado 10 a 19% Bajo <10% Iniciar DROGAS si LDL (mg%) CT/HDL 135 >5 174 >6 193 >7 232 >8 Metas (mg%) de LDL CT/HDL TG <96,5 <4 <177 <135 <5 <177 <155 <6 <177 <193 <7 <266

y y y y y

28

Manejo Se establecen las metas en base al riesgo y luego se indica tratamiento no farmacolgico. Si luego de un tiempo (6 meses), el paciente tiene valores de LDL o de CT/HDL por encima del valor indicado para iniciar tratamiento farmacolgico, ste estara indicado. Igualmente, aunque se indiquen drogas, el tratamiento no farmacolgico debe continuarse.

29

Algoritmo de manejo de la hipercolesterolemia (TWG98)

Poblacin general

Educacin general sobre hbitos alimentarios y actividad fsica.

Hombres entre 40 a 70 aos y mujeres entre 50 y 70 aos.

a) Personas de alto riesgo, de diferente edad o sexo, que se aproximan a las edades de la izquierda: usar el juicio clnico; b) Pacientes con xantomas, historia familiar de EC precoz o de dislipidemia gentica: una vez durante la juventud, repetir a los 30 aos y, si no hay dislipidemia, repetir cada 5 aos desde los 40 aos en los hombres y los 50 en las mujeres; c) Diabticos adultos: cada 1 a 3 aos, segn indicacin clnica; d) Pacientes con EC, enfermedad arterial carotdea o vascular perifrica: anualmen te

Rastreo con CT, HDL y TG (ayuno de 12 horas)

Los valores son superiores a las METAS (despus de repetir el dosaje)? [METAS segn los FRC (edad, antecedentes familiares, tabaquismo e hipertensin arterial): 1 FRC: LDL < 193, CT/HDL < 7 y TG <266; 2 FRC: LDL < 155, CT/HDL <6 y TG <177; 3 FRC: LDL < 135, CT/HDL < 5 y TG <177; 4 EC: LDL < 96,5, CT/HDL < 4 y TG < 177].

S Indicar dieta, actividad fsica, y controlar en 6 meses con CT, HDL y TG (si el paciente tiene EC debe iniciarse, adems, tratamiento farmacolgico) . S Logra llegar a valores inferiores a las metas? NO

NO Dosar CT, HDL y TG al ao, o a los cinco aos, segn cada paciente, sus FRC, su dieta, etc.

30

NO Los valores a los que logra llegar son mayores que las metas pero menores que el umbral para dar drogas? [UMBRAL para dar drogas: 1 FRC: LDL 232 CT/HDL >8; 2 FRC: LDL 193 CT/HDL >7; 3 FRC: LDL 174 CT/HDL >6; 4 EC: LDL 135 CT/HDL >5]

NO

Los valores estn por encima del umbral para iniciar drogas?

Decidir dar drogas segn el juicio clnico y cada paciente.

S Iniciar tratamiento farmacolgico: la droga a elegir depende del juicio del mdico, del riesgo del paciente y de su perfil lipdico ( LDL o LDL y TG: estatinas, LDL y TG o TG y HDL: fibratos.

31

Tratamiento no farmacolgico

Modificar todos los FRC modificables. Dieta: adecuada ingesta de fibras solubles, vitaminas, minerales y antioxidantes mediante el consumo de una amplia variedad de vegetales, frutas, granos enteros, legumbres, nueces y semillas de soja, ingesta de pescado, 2 a 3 veces por semana. Usar lcteos descremados, solos o en comidas, carnes y pollo magros. Limitar la ingesta de grasas saturadas, aceites vegetales parcialmente hidrogenados, comidas fritas y otras ricas en grasas y carbohidratos refinados. Actividad fsica. Considerar terapia de reemplazo hormonal (TRH): para las mujeres postmenopusicas que no tengan antecedentes de cncer de mama o coagulopata y tengan otras indicaciones de reemplazo como sntomas menopusicos u osteoporosis y CT/HDL >6, utilizando estrgenos transdrmicos si los TG>266mg%. No usar en mujeres que ya han tenido angor o infarto. Seguimiento del tratamiento no farmacolgico 1) Repetir el perfil lipdico en 1 a 6 meses, dependiendo del nivel de riesgo y la dieta basal; 2) Reforzar los cambios en el estilo de vida; 3) Evaluar la necesidad de indicar terapia con drogas; 4) Si no est indicado utilizar drogas, evaluar anualmente.

Tratamiento farmacolgico Eleccin de la droga Perfil lipdico LDL LDL y TG LDL y TG 1 eleccin Estatinas Estatinas Fibratos o nicotnico Triglicridos y Fibratos o HDL nicotnico 2 eleccin Resinas Acido nicotnico o fibratos cido Terapia combinada cido Terapia combinada

32

Dosis y forma de administracin DROGA DOSIFICACION Inicial Tiempo hasta el aumento no necesario no necesario 4 a 7 das Mantenimiento Mxima Forma de administracin ? ? 600mg 30 AA y AC 100mg DA y DC

Gemfibrozil Fenofibrate Acido nicotnico

1200mg 200mg 100 250 mg/da 10mg 10mg

1200mg 200mg

Pravastatina Simvastatina

Cerivastatina

0.3mg

4 a semanas y segn LDL

1.5-2g/da (en 1 a 3 semanas llegar a 3g) 10-40mg 6 10-20mg

6 a con las comidas 7g/da (evitar el estmago vaco) 1g, 3 veces/da 80mg Son ms efectivas 40/80mg en dosis divididas.

0.3 mg 80mg

Atorvastatina 10mg EConj.+ MPA no es necesaria

Si se dan una vez por da Es mejor por la tarde.

0.625 mg/da + 1.250mg 5mg slo por 10 + das 10mg Referencias: E.Conj: estrgenos conjugados, MPA: medroxiprogesterona, AD: antes del desayuno, AA: antes del almuerzo, AC: antes de la cena, DA y DC: despus del almuerzo y cena respectivamente, : minutos. Efectos adversos: todos los grupos tienen efectos adversos gastrointestinales. Se puede observar hepatitis con cualquier droga. Si las transaminasas se elevan por encima de 3 veces el valor normal se debe suspender la medicacin. La miositis es muy infrecuente y se puede ver con fibratos y estatinas. La hipersensibilidad puede presentarse con cualquiera. Seguimiento Repetir el perfil lipdico en pacientes con medicacin cada 6 a 12 meses y evaluar los efectos de una nueva droga a las 6 semanas. Si no hay respuesta con la medicacin consultar a un especialista en lpidos. Bibliografa Baron RB. Management of hipercholesterolemia. 1992 Bradford RH, et al. Expanded Clinical Evaluation of Lovastatin (EXCEL) study results. I. Efficacy in modifying plasma lipoproteins and adverse event profile

33

Periodic health examination, 1993 update: 2. Lowering the blood total cholesterol level to prevent coronary heart disease. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Can Med Assoc J 1993;148:521-38. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383-9. Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel of Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. The Expert Panel. Arch Intern Med 1988;148:36-69. Rossouw JE, et al. The value of lowering cholesterol after myocardial infarction. N Engl J Med 1990;323:1112-9. Schulman KA, et al. Reducing high blood cholesterol level with drugs. Costeffectiveness of pharmacologic management. JAMA 1990;264:3025-33. Shepherd J, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia . D. N Engl J Med 1995;333:1301-7. Smith GD, et al. Cholesterol lowering and mortality: the importance of considering inicial level of risk . BMJ 1993;306:1367-73. Smith GD, et al. Plasma cholesterol concentration and mortality. The Whitehall Study. JAMA 1992;267: 70-6. Strandberg TE, et al. Long-term mortality after 5-year multifactorial primary prevention of cardiovascular diseases in middle-aged men. JAMA 1991;266:1225-9. Summary of the second report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation , and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II) . JAMA 1993;269:3015-23. Taylor WC, et al. Cholesterol reduction and life expectancy. incorporating multiple risk factors. Ann Intern Med 1987;106:605-14. A model

WHO cooperative trial on primary prevention of ischemic heart disease with clofibrate to lower serum cholesterol: final mortality follow up. Report of the Committee of Principal Investigators. Lancet 1984;2:600-4. EVALUACION PREQUIRURGICA Ver algoritmo (pg. 184)

35

Profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) Indicaciones: todos los pacientes mayores de 40 aos que son operados de una ciruga ortopdica de los miembros inferiores, o de una ciruga pelviana, o de una ciruga tumoral en el abdomen, y que la anestesia dure ms de 30 minutos, corresponden al grupo de alto riesgo de complicaciones trombticas postquirrgicas (TVP/TEP) y deben recibir profilaxis pre y postquirrgica. Los pacientes mayores de 40 aos, operados de cualquier otra ciruga que las mencionadas, que duren ms de 30 minutos, y que tengan factores de riesgo como obesidad, inmovilizacin prolongada, cncer, venas varicosas, estrogenoterapia o parlisis, corresponden al grupo de riesgo moderado y la decisin de hacer profilaxis depender del juicio clnico. Esquemas teraputicos para la profilaxis de TVP/TEP a) Mtodo con heparina de bajo peso molecular Indicamos un esquema con nadroparina aplicada en inyecciones subcutneas. En los pacientes de alto riesgo debe indicarse una inyeccin 12 horas antes de la ciruga ortopdica o 2 horas antes de la ciruga general, y luego otra inyeccin a las 12 horas de terminada la ciruga, otra a las 24 horas de terminada la ciruga, y luego se contina con una inyeccin diaria, durante todo el perodo de riesgo (habitualmente 10 das y nunca menos de 7 das), o hasta tanto se establezca la deambulacin activa del paciente. La dosis depende del peso del paciente. Para pacientes de 51 a 70Kg, se utilizan inyecciones de 0.3ml (7.500 UI) en el preoperatorio y hasta el tercer da, y de 0.4ml a partir del cuarto da. Para los pacientes que pesan menos de 51Kg, se utilizan 0.2ml y 0.3ml respectivamente y para aquellos que pesan ms de 70Kg se utilizan 0.4ml y 0.6ml respectivamente. En los pacientes de riesgo moderado puede simplificarse el esquema indicando 7.500 UI por da. Las ventajas de la heparina de bajo peso molecular, comparndola con la heparina sdica, es que demostr ser ms efectiva para disminuir el riesgo relativo de TVP/TEP y que no requiere monitoreo de KPTT. La principal desventaja es que es mucho ms cara. b) Mtodo con heparina sdica. Es menos efectivo que el mtodo anterior, ms barato y requiere control con KPTT (hay que llevarlo a 1.5 del valor basal) . La dosis recomendada es comenzar con 5.000 UI, 2 horas antes de la ciruga y luego continuar cada 12 horas hasta la deambulacin del paciente. Bibliografa Bartlett RH,et al. Studies on the pathogenesis and prevention of postoperative pulmonary complications. Surg Gynecol Obstet 1973:137:925-33.

36

Celli BR, et al. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing, incentive spirometry and deep breathing exercise in preventing pulmonary complications after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1984:130:12-5. Celli BR. What is the value of preoperative pulmonary function testing ? Med Clin North Am 1993:77:309-25. Goldberger AL, et al. Utility of the routine electrocardiogram before surgery and on general hospital admission. Critical review and guidelines. Ann Intern Med 1986:105:552-7. Goldman L, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977:297(16):845-9. Kaplan EB, et al. The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA 1985:253(24):3576-81. Narr BJ, et al. Preoperative laboratory screening in healthy Mayo patients: costeffective elimination of tests and unchanged outcomes. Mayo Clin Proc 1991:66:155-9. Rapaport SI. Preoperative hemostatic evaluation: Which tests, if any ? Blood 1983:61:229-31. Robbins JA, et al. Preoperative evaluation of the healthy patient. Med Clin North Am 1979;63:1145-56. Suchman AL, et al. How well does the activated partial thromboplastin time predict postoperative hemorrhage ? JAMA 1986:256:750-3. Tape TG, et al. How useful are routine chest x-rays of preoperative patients at risk for postoperative chest disease? J Gen Intern Med 1988:3:15-20. Zibrak JD, et al. Indications for pulmonary function testing. 1990:112:763-71. Ann Intern Med

OSTEOPOROSIS Definicin Es una enfermedad definida por la disminucin de la masa sea que determina que se produzcan fracturas frente al mnimo trauma. Se considera osteoporosis a toda disminucin de la densidad sea medida por densitometra sea (DMO) de -2.5 desvos estndares por debajo de la densidad sea de una mujer normal premenopusica (T score). Los valores entre -1 y -2.5 se definen como osteopenia.

37

Indicaciones de la densitometra (DMO) a) Pacientes con factores de riesgo para osteoporosis : menopausia precoz (antes de los 45 aos), amenorrea secundaria prolongada, hipogonadismo primario, terapia con corticoides (ms de 5 a 7.5mg de deltisona por da, durante un ao o ms), anorexia nerviosa, sndrome de mala absorcin, hiperparatiroidismo, insuficiencia renal crnica, mieloma mltiple, hipertiroidismo, inmovilizacin prolongada, artritis reumatoidea, trasplantes, etc.; b) Pacientes con evidencia radiolgica de osteopenia, deformidad vertebral o ambas; c) Pacientes con fracturas previas de mueca, de cadera o de columna; d) Monitoreo del tratamiento : toda pacientes tratada con drogas especficas para la osteoporosis (bifosfonatos, vitamina D, calcitonina o fluoruros) o pacientes tratadas con terapia de reemplazo hormonal (TRH) a causa de una osteoporosis secundaria y e) Toda paciente que se quiera realizar una DMO y que su decisin de realizar tratamiento o no est slo determinada por su riesgo de fractura. Se recomienda solicitar DMO de la columna lumbar (un rea) en los primeros aos luego de la menopausia y de la columna lumbar y el cuello del fmur (dos reas) luego de los 65 aos. Ver algoritmo (pg. 178) Medidas generales preventivas 1) Generales: reducir el consumo de tabaco y de alcohol. Recomendar la actividad fsica, 2) Prevencin de las cadas: la disminucin de la visin, la alteracin del balance y el uso de psicofrmacos, especialmente las benzodiacepinas, predisponen a las cadas. Alternativas vlidas son la visita al hogar para mejorar la seguridad, la fisioterapia para mejorar el balance, verificar el correcto uso de frmacos y el control de las causas mejorables de la visin como las cataratas, uso de lentes, tratamiento del glaucoma, etc., 3) TRH: es el tratamiento farmacolgico preventivo de eleccin, 4) Calcio: aumentar el calcio de la dieta (es la mejor forma de que el calcio se absorba). Un vaso de leche o un yoghurt o una porcin de queso (50g) aportan 300mg de calcio cada uno. Si la paciente no consume calcio, deben indicarse 1.5g por da en una o dos tomas diarias. Las tabletas masticables son las que mejor se toleran. Se indican entre las comidas, excepto en los gerontes, en quienes se indican con las comidas. Puede producir sensacin de pesadez y dolor abdominal, 5) Vitamina D: los requerimientos se logran con una buena exposicin al sol y con la ingesta de lcteos. Cuando sta es insuficiente, puede suplementarse con 400 a 800 UI de vitamina D por da. La evidencia a favor del uso de vitamina D y del calcio (como suplementos no dietario) en forma preventiva es contradictoria. Debera ser una indicacin formal en los gerontes institucionalizados donde hay dficit de aporte. Se debe insistir en aportar calcio y vitamina D mediante la dieta y la exposicin al sol. Cuando el aporte es insuficiente, se debe suplementar en forma farmacolgica, independientemente del uso de TRH.

38

Tratamiento farmacolgico de la osteoporosis 1) TRH: es el tratamiento de eleccin, 2) Alendronato : es un bifosfonato que acta inhibiendo la resorcin sea. La dosis es de 10mg por da , en una nica toma diaria. Debe ingerirse en ayunas, acompaado de abundante agua, por lo menos 30 minutos antes de ingerir cualquier alimento. Despus de la toma del medicamento se DESACONSEJA recostarse para evitar la esofagitis; 3) Vitamina D: la evidencia es muy contradictoria. La dosis es la misma que arriba, la vitamina D3 (calcitriol) a dosis de 0.25 a 0.50ug/da, con suplemento de calcio es eficaz, principalmente en gerontes o en pacientes con osteoporosis secundaria al uso de corticoides, 4) Calcitonina: es un antirresortivo. Es una buena opcin teraputica en pacientes con dolor ya que tiene un efecto analgsico. El ms importante elemento en contra es su elevado costo y su falta de eficacia a largo plazo. La dosis es de 100UI por da. Seguimiento : DMO para evaluar la respuesta al tratamiento. Conductas recomendadas para la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis - Prevencin primaria a todas las mujeres: ver antes en medidas generales - Pacientes con osteopenia diagnosticada por DMO (T entre -1 y -2.5): reforzar los tratamientos preventivos y recomendar TRH. - Pacientes con osteoporosis diagnosticada por DMO (T menor a -2.5), sin evidencias de fractura: reforzar los tratamientos preventivos. Estas pacientes deben recibir tratamiento para osteoporosis. Siempre que se pueda, se prefiere TRH, si est contraindicada o la paciente no la acepta, puede utilizarse alendronato. En ambos casos se recomienda agregar calcio y vitamina D. - Pacientes con evidencias clnicas (dolor) o radiogrficas de fractura vertebral: reforzar los tratamientos preventivos. La paciente con dolor deber hacer reposo y tomar analgsicos (AINE y, eventualmente, opiceos). Una opcin para el tratamiento del dolor es el uso de calcitonina. Se recomienda la terapia fsica (caminatas o natacin) y la rehabilitacin kinesiolgica. Puede ser necesario el uso de un soporte para la columna (corset), evitando mantenerlo ms de 15 a 30 das porque la inmovilizacin puede empeorar la osteoporosis. El tratamiento farmacolgico es indispensable: calcio (1.5 a 2g por da) y vitamina D (400 a 800 UI por da). Si se puede, y la paciente lo acepta, se recomienda TRH. Tambin se puede usar alendronato . - Pacientes con fractura de cadera: ciruga (recordar utilizar heparina de bajo peso molecular en forma profilctica). Luego de la ciruga los pacientes deberan recibir TRH ms calcio a dosis de 1.5 a 2g por da ms vitamina D. El alendronato es una alternativa. Reforzar los tratamientos preventivos y profundizar particularmente en la prevencin de cadas. Es recomendable realizar visitas al hogar para prevenir accidentes. Recomendar el uso de lentes, de asientos para bao y evitar drogas que produzcan hipotensin ortosttica o ansiolticos. En pacientes inmovilizados es importante colocar proteccin en forma de almohadillas en la regin de la cadera.

39

Bibliografa - Primary care medicine. Goroll-May-Mulley. 3ra edicion. Stanford JL, Weiss NS, Voigt LF,et al . Combinede Estrogen and Progestin Hormone Replacement therapy in relatio to risk of breast cncer in middle -aged women. JAMA 1995; 274:137-42 The Writing Group of the PEPI TRIal. Effects of hormone Therapy on Bone Mineral Density. Results from The Postmenopausal Estogen /Progestin Intervention Trial ( PEPI trial) Jama 1996;276:1389-1396 Colditz GA, Hankinson SE, Hunter DJ,et al. The use of estrogens and progestins and risk of breast cncer in postmenopausal womwn . NEJM 1995;332:1589-93 Grodstein F, Stampfer MJ, Manson Je, et al. Postmenopausal estrogen and progestin use and the risk of cardiovascular disease . NEJM 1996;335:453-61 Newcomb Pa, Longnecker MP, Storer BE, et al. Long term hormone replacement therapy and risk of breast cncer in postmenopausal women. Am J Epidemiol 1995;142:788-95 Col NF , Eckman MH, Karas RH, et al. Patient -specific decisions about hormone relacement therapy in pos menopausal women. JAMA 1997;277:1140-7 Schneider DL, Barret- Connor EL, Morton Dj, Timing of menopausal estrogen for optimal bone mineral density: The Rancho Bernardo Study. JAMA 1997;277543-7 - The prevention and treatment of osteoporosis. NEJM vol327:620-27 - Strategies for prevention of osteoporosis and hip fracture. BMJ vol 303:453-59. - Prevention of menopausal osteoporosis. NEJM vol325:1189-95. - Screening for osteoporosis. Ann Int Med. Vol 112:515-28 - Vtamine D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. NEJM 1992:327;1637-42 - Osteoporosis: Who should be treated?. Proceeding of a symposium. The American Journal of Medicine. 1995. Vol98 (2A). - Consensus developement conference: Diagnosis, profilaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94:646-50 -Bone Densitometry in clinical practice. BMJ 1995;310:1507-10. Khosla S, Riggs L. Concise review for primary care physicians. Tratment options for osteoporosis . Mayo Clinics Proc 1995; 70:978-982 Dargent Molina P, Favier F, Grandjean H, et al. Fall -related factors and risk of hip fracture : the EPIDOS prospective study. Lancet 1996: 348:145-49 Black D , Cummings S , Karpf D, et al . Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996;348:1535-41 Karpf D, Shapiro D, Seeman E,et al. Prevention of vertebral fracures by alendronate. A meta - analysis. JAMA 1997; 277:1159-1164

DIABETES

Criterios diagnsticos de diabetes (DBT)

40

1) Presencia de sntomas clnicos como poliuria, polidipsia y prdida de peso inexplicada ms una glucemia 200mg/dl (11.1mmol/L) en cualquier momento, 2) Aumento de la glucemia en ayunas (GA) con un valor 126mg/dl (7mmol/L) (en ayunas se refiere a 8 horas luego de la ltima ingesta de alimentos) o 3) Glucemia 200 mg/dl luego de 2 horas de una carga oral con 75 gramos de glucosa disuelta en agua (PTOG 2hs). Los resultados anormales deben repetirse en un da diferente con cualquier mtodo, a menos que el paciente tenga descompensacin metablica aguda y glucemia 200mg/dl.

Cabe destacar que, en los ltimos aos, existe una tendencia a asociar una segunda droga antes de llegar a las dosis mximas de la primera. La probabilidad de control adecuado con monoterapia es aproximadamente la mitad que con la asociacin de drogas, y disminuye con el tiempo de duracin de la DBT, con la obesidad y con la inadecuada adherencia del paciente al tratamiento. Metas del tratamiento de la DBT PARAMETRO DE LABORATORIO IDEAL ACEPTABLE MALO

Glucemia en ayunas Glucemia postprandial Hemoglobina glicosilida Glucosuria Colesterol HDL colesterol Triglicridos Indice de masa corporal en los varones Indice de masa corporal en las mujeres Tensin arterial Tratamiento Medidas generales

80 120 mg/dl 80 160 mg/dl < 7% 0 < 200 mg/dl > 45 mg/dl < 150 mg/dl < 25 < 24 <130/85

< 140 mg/dl < 180 mg/dl 7a8% < 0.5 mg/dl 200-239 mg/dl > 40 mg/dl 150-200 mg/dl < 27 < 26 <140/90

> 140 mg/dl > 180 mg/dl >8% > 0.5 mg/dl > 240 mg/dl < 35 mg/dl > 200 mg/dl > 27 > 26 >140/90

41

Pese a que la terapia insulnica es imprescindible para el tratamiento de la DBT tipo 1, y a que muchos DBT tipo 2 requerirn tratamiento farmacolgico con medicacin oral o insulina, la actividad fsica y la dieta, conjuntamente con la educacin continua del DBT, son los pilares fundamentales del tratamiento de la DBT. a) Actividad fsica: mejora la sensibilidad perifrica a la insulina, mejora la tolerancia a la glucosa en algunos individuos, se suma a la dieta para promover la prdida de peso y mantenerlo, disminuye los factores de riesgo coronarios, puede disminuir la dosis de insulina y de medicacin oral, aumenta la capacidad de trabajo, enriquece la calidad de vida y mejora la autopercepcin de salud y bienestar. Indicacin: se les debe aconsejar actividad fsica a todos los pacientes DBT, a aquellos con mayor riesgo de padecerla, a pacientes con otros factores de riesgo coronario como HTA, dislipidemia, obesidad. Tipo de ejercicio: bicicleta o natacin para pacientes con neuropata, y caminatas, jogging o bicicleta para los hipertensos. b) Dieta: Prcticamente no existe una dieta especfica para los diabticos. La mayora de las recomendaciones dietticas son las mismas que para la poblacin general. Objetivo: lograr un peso adecuado segn la interpretacin que haga el mdico y el paciente de la posibilidad de ese paciente de alcanzarlo y mantenerlo a largo plazo. Tipo de dieta: la alimentacin debe ser balanceada en hidratos de carbono, grasas, protenas y fibras. Se deben evitar los carbohidratos de rpida absorcin como los dulces (muy poca evidencia lo avala). Nmero de ingestas: es importante el fraccionamiento en 4 comidas para el DBT tipo 2 y en 4 comidas y 2 colaciones para el tipo 1. Recordar: COLAMI (coma la mitad o, srvase en plato de postre). Tratamiento farmacolgico Sulfonilureas (SU) Indicaciones: DBT tipo 2 cuando, luego de 3 meses de tratamiento con un plan de alimentacin y de actividad fsica, no se consigue un control adecuado. Las sulfonilureas son ms apropiadas para los DBT tipo 2 leves, de comienzo en la madurez, que no son obesos ni insulinopnicos. Todas las SU se indican 30 minutos antes de las comidas y es muy importante recordarle al paciente que no debe olvidarse de comer despus de tomar la pastilla porque si no come puede sentirse mal (hipoglucemia). La duracin del efecto alcanza las 24 horas con todas las SU, por lo que pueden darse en una sola dosis diaria cuando sta es pequea (hasta 10mg para glibenclamida y glipizida y hasta 4mg para glimepirida). Si se usa una sola dosis diaria, sta puede indicarse antes del almuerzo o antes de la cena (esto queda a eleccin del paciente en base a cul es la comida ms importante). Habitualmente, se comienza con una dosis baja (dosis inicial) una vez por da y se va aumentando cada 1 a 4 semanas, hasta que se alcanza la meta de glucemia, o hasta dosis mximas divididas en 2 a 3 tomas diarias (siempre 30 minutos antes de las comidas). Glibenclamida: Dosis inicial: 2.5 a 5mg. Dosis promedio: 10mg por da. Dosis mxima: 20mg por da. Glipizida: Dosis inicial: 2.5mg. Dosis promedio: 15mg por

42

da. Dosis mxima: 40mg por da( es la aprobada por la FDA pero la mxima efectiva se considera 20 mg/da)(mximo 15mg por toma) Est particularmente indicada en los pacientes con alteraciones renales). Glicazida: Dosis inicial: 80mg. Dosis promedio: 160mg por da. Dosis mxima: 320mg por da. Est particularmente indicada en los pacientes con alteraciones renales. Glimepirida: Dosis inicial: 1 a 4mg. Dosis promedio: 4mg. Dosis mxima: 8 mg por da. Efecto adverso ms importante Hipoglucemia (ver sntomas en insulina): es el efecto adverso ms frecuente de las SU y se presenta en el 6% de los tratados. Segn la droga, en orden creciente de frecuencia: glipizida, clorpropamida y glibenclamida. Pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC) Elegir glipizida y gliclazida si el clearance de creatinina es >30ml/min, o en pacientes ancianos en quienes hay una disminucin franca fisiolgica del clearance de creatinina. Cuando el clearance es <30ml/min, debe usarse insulina. Para calcular el clearance de creatinina puede usarse la siguiente frmula: 140 edad/creatinina srica (en mujeres x 0.85). Precauciones Todas las SU se acumulan en los pacientes con alteracin de la funcin heptica y en los ancianos. La clorpropamida, debido a su larga vida media, tiene una mayor tendencia a la acumulacin en pacientes con compromiso de la funcin renal y, por lo tanto, aumenta el riesgo de hipoglucemia. No aconsejamos utilizar esta droga (y por eso no la describimos) . Respuesta inicial: depende de la glucemia basal en ayunas. Se espera un descenso de la glucemia de 60mg/dl y de Hb A1C de 1,5 a 2% aproximadamente. Tienen mayor probabilidad de responder adecuadamente los DBT de menos de 5 aos de evolucin, con hiperglucemias de ayuno leves a moderadas (la hiperglucemia severa disminuye la absorcin de las SU), con peso adecuado o ligeramente excedido y que nunca han requerido insulina o usaron dosis bajas (menos de 30 UI/da). Fallo primario a las SU: es la falta de respuesta inicial. Se ve en alrededor de un 35% de los pacientes con DBT tipo 2 no seleccionados. Las causas ms frecuentes de fallas primarias a las SU son la falta de adhesin al plan alimentario y a la actividad fsica. Fallo secundario a las SU: es la falta de respuesta luego de la adecuada respuesta inicial. Se observa en un 5 a un 10% de los pacientes por ao y se debe a problemas relacionados: a) con el paciente (falta del cumplimiento de la dieta, de la actividad fsica, pobres conocimientos sobre la enfermedad o situaciones intercurrentes), b) con la DBT (aumento de la deficiencia insulnica y/o de la resistencia a su accin) o c) con la teraputica (dosificacin inadecuada, desensibilizacin de la clula beta a la accin de la SU, disminucin de absorcin de

43

SU por hiperglucemia, administracin concomitante de drogas que aumentan la glucemia) Biguanidas (en la Argentina slo est la metformina) Indicaciones 1) DBT tipo 2 con obesidad y/o hiperlipemia que no responde a la dieta y a la actividad fsica luego de 3 meses de tratamiento, 2) Tratamiento adyuvante de las SU cuando el paciente no logr alcanzar las metas o tratamiento combinado con otros hipoglucemiantes o con insulina, 3) Insulinorresistencia y 4) Hipersensibilidad o fracaso primario y secundario a las SU. Eficacia Produce una disminucin de la glucemia y la hemoglobina glicosilada (HbA1C) de 60mg/dl y 1.5 a 2 g/dl, respectivamente. Forma de prescripcin Dosis: de 1 a 2g por da. La droga debe tomarse con las comidas. En la prctica, suele comenzarse con un comprimido de 500mg con el almuerzo y con la cena y luego puede aumentarse de a 500mg cada dos semanas hasta la meta deseada o hasta llegar a la dosis mxima (2g). Tambin pueden usarse los comprimidos de liberacin prolongada (AP) en una o dos tomas diarias de 850mg (dosis mxima 1700 mg/da) En un paciente que no responde adecuadamente a la dieta y a la actividad fsica en un lapso de 3 meses, se puede comenzar tratamiento con metformina o SU. Si es obeso o hiperlipidmico conviene comenzar con metformina. La asociacin de SU con metformina tiene un efecto aditivo para alcanzar la meta sobre la glucemia y la hemoglobina glicosilada. Los efectos adversos ms comunes de la metformina son los gastrointestinales y el ms serio, aunque raro, es la acidosis lctica. Otros hipoglucemiantes (no los recomendamos como parte del manejo bsico o inicial. Los mencionamos con dos objetivos: a) Que el mdico los reconozca y b) Que el mdico los utilice asociados a las SU o a la metformina o a la insulina). Acarbosa: retarda la absorcin de los carbohidratos, controlando la glucemia postprandial y compensando, en parte, el retraso de la secrecin de insulina en pacientes con DBT tipo 2 tratados con dieta sola o con SU. Es particularmente efectiva en pacientes que tienen hiperglucemia postprandial significativa. Se utiliza cuando la otra medicacin oral no es suficiente, en tratamiento combinado. Disminuye, adems, la concentracin srica de triglicridos. La dosis es de 50 a 150mg, divididas en 2 3 tomas al comenzar cada comida (almuerzo y cena). Se inicia a dosis bajas (25mg una o dos veces por da) y se aumenta lentamente (25mg por da, cada 2 a 4 semanas).

44

Benfluorex: aumenta la sensibilidad perifrica a la insulina, pero no su secrecin. Tiene accin hipolipemiante. Podra indicarse en la DBT tipo 2 asociada a la obesidad y/o hiperlipemia. La dosis es de 150mg con la cena inicialmente, y luego se aumenta a 300 y 450mg en la 2 y 3 semana respectivamente en tomas divididas con el desayuno, el almuerzo y la cena. Los efectos adversos incluyen nuseas, vmitos, epigastralgias y diarreas, astenia y somnolencia. No tiene riesgo de acidosis lctica. Est contraindicada en los pacientes con pancreatitis crnica, en el embarazo y en la DBT con severa insulinopenia. Acipimox: es un derivado del cido nicotnico. Estara indicado en los DBT tipo 2 con hipercolesterolemia leve e hipertrigliceridemia. La dosis recomendada es de 750mg por da. Repaglinida: aumenta la secrecin de insulina pero no est relacionada a las SU. Su rpida absorcin intestinal, con una vida media menor de una hora, y su completo metabolismo heptico a metabolitos inactivos la convertiran en la insulina oral para la administracin preprandial, especialmente til en ancianos y pacientes con patologa renal. La dosis de comienzo es de 0.5mg, 3 veces al da, 15 minutos antes de las comidas. Se aumenta cada semana hasta un mximo de 16mg por da. INSULINA Indicaciones de la insulinoterapia 1) DBT tipo 1, 2) DBT tipo 2 con falla a las SU, solas o combinada con metformina, 3) DBT y embarazo ( DBT gestacional o embarazo en diabtica conocida), 4) DBT post-pancreatectoma o secundaria, 5) DBT con pancreato, nefro o hepatopatas y 6) Situaciones de estrs en DBT tipo 1 o en DBT tipo 2 (desnutricin, infecciones graves, traumatismos, ciruga, alimentacin enteral o parenteral, accidente cerebrovascular u otras enfermedades que requieran internacin). Forma de prescripcin Dosis: de 0.6-0.7 U/Kg/da, con un rango de 0.2 a 1U/Kg/da. Los que requieren menos de 0.5 U/Kg/da tienen, en general, secrecin endgena. Los obesos tienen mayor necesidad por la resistencia de los tejidos perifricos (hasta 2 U/Kg/da). Cuando se asocia a tratamiento oral previo es aconsejable iniciar con una dosis nocturna de 0.1 a 0.5 U/Kg de peso. Tipos de insulina segn su origen: existen insulinas de origen bovino, porcino y humano. La humana es la de menor antigenicidad, tiene un comienzo de accin ms rpido y una duracin ms corta que la insulina porcina y sta comienza antes y dura menos que la bovina. Uso de insulina humana: se prefiere en el embarazo, para uso intermitente, en pacientes con alergia a la insulina animal y en principiantes de la terapia con insulina. Tipos segn duracin: se utiliza insulina cristalina, rpida o corriente; intermedia (NPH) y lenta, semilenta o ultralenta y mezclas. En la Argentina, las ms usadas son la rpida y la intermedia (NPH). La mezcla de cristalina y NPH no altera las caractersticas de la primera, en cambio, con la lenta se reduce la disponibilidad de la cristalina. La insulina de accin prolongada tiende a no usarse porque su larga

45

vida media hace difcil su dosificacin, tardando varios das en lograr una concentracin srica estable. Insulina cristalina o corriente: va de administracin: subcutnea (SC), intramuscular (IM) o endovenosa (IV), en bomba o en infusin continua. Las 2 ltimas slo en situaciones de emergencia (coma hiperglucmico no cetsico, cetoacidosis DBT y perioperatorio de los DBT tipo 1 y 2). Es de duracin corta. NPH: va de administracin: SC, antes de las principales comidas. Se indica en DBT tipo 2, en una nica dosis nocturna que puede ayudar a normalizar la glucemia matinal de ayuno. Es de duracin intermedia. Hay una amplia variabilidad interindividual en la cintica de accin de la insulina, el pico de hipoglucemia puede variar en un 50%, gran parte de estas diferencias se deben a la absorcin SC, sobre todo con insulina NPH. Insulina Cristalina NPH Lenta Protamin a-Zn Accin Rpida Intermedia Intermedia Prolongad a Comienzo Efecto Duracin mximo 60 2 a 4 horas 5 a 8 horas 6 a horas 8 a horas 18 a horas 12 16 a 24 horas 14 18 a 24 horas 24 24 a 36 horas Va SC-IM-EV SC SC SC

30 a minutos. 1 a 2 horas 1 a 2 horas 3 a 4 horas

Forma de aplicacin: guardar el frasco de insulina en un lugar fresco, lejos de la luz o en la heladera (no en el congelador). Retirarlo 15-20' antes de usarlo. Debe agitarse lentamente, frotndolo con las dos manos para que tome mayor temperatura antes de usar. Luego de que se forme el precipitado observar que el polvillo blanco quede en el fondo del frasco y NO suspendido. Mirar siempre la fecha de vencimiento y la concentracin. Aplicar por va SC en la regin abdominal, deltoidea en su cara externa, mitad superior de los glteos y cara anterior y externa de los muslos. Utilizar jeringas de insulina de 40-80 100 U/ml, segn lo indicado, y agujas cortas y finas para uso SC: 10/5 o 15/5. Al explicarle al paciente la forma de administracin, imaginemos cada paso como si lo tuviramos que hacer nosotros mismos: lavarse las manos con agua y jabn, agitar el frasco suavemente, cargar la jeringa con la misma cantidad de aire que la dosis de insulina que se quiere inyectar, pasar alcohol y pinchar la goma del frasco, introducir el aire aspirando luego la insulina, retirar la aguja y la jeringa del frasco, eliminar las burbujas con un golpe seco del ndice sobre la jeringa, y por ltimo, pinchar la piel en la regin elegida a 90, aspirar e inyectar la insulina y retirar la aguja y la jeringa, frotando con alcohol.

46

Esquemas teraputicos Objetivos en la DBT tipo 1: 1) Eliminar el estado catablico que puede conducir a la cetoacidosis, al coma y a la muerte, 2) Eliminar la cetonuria y 3) Lograr la normoglucemia pre y post prandial, con normalizacin de la hemoglobina glicosilada. Los dos primeros objetivos pueden lograrse con una terapia insulnica convencional, esto es, una o dos inyecciones de insulina de accin intermedia, con el agregado o no de insulina rpida. El logro de la normoglucemia en general se consigue con la terapia insulnica intensificada, que implica la administracin de insulina basal, automonitoreo repetido, ajustes de dosis de acuerdo a la glucemia, ejercicios e ingestas alimenticias previstos y gran esfuerzo en educacin diabetolgica. Objetivos en la DBT tipo 2: 1) Lograr la normoglucemia pre y post prandial, con normalizacin de la hemoglobina glicosilada. 2) Corregir el principal defecto de la DBT tipo 2: la hiperglucemia de ayuno. Terapia insulnica convencional: lo habitual es comenzar con 20 a 40 U de insulina NPH, antes del desayuno, y variar la dosis de acuerdo al perfil glucmico y a la cetonuria. El ajuste de dosis se hace variando un 5 a 10% de la dosis diaria cada 2 3 das (aproximadamente 2 a 4 U por vez). Esquema prctico de manejo tomado del Dr. Maximino Ruiz: Desayuno + 0 Conducta Aumentar la dosis matinal de NPH. Agregar insulina regular en mezcla A.D, o asociar biguanida A.A. + 0/+ 0 0 Agregar NPH o biguanida A.C. 0 0 + 0/+ Aumentar la NPH matinal. 0 0 0 + Agregar insulina regular o biguanida A.M, o disminuir los hidratos de carbono en el almuerzo y en la merienda +: glucemia por encima de lo deseado. 0: glucemia adecuada. A.D, A.A, A.M y A.C : significa antes de desayuno, almuerzo, merienda y cena respectivamente. I.: insulina. Complicacin ms importante de la terapia insulnica Hipoglucemia: se presenta con o sin sntomas (sensacin de hambre e inquietud, languidez epigstrica, cefalea, cambios de conducta, visin borrosa, sudoracin, debilidad, taquicardia, temblor, palidez, confusin, prdida de conocimiento, convulsiones y coma). Las manifestaciones leves son muy comunes, las graves tienen una frecuencia de 0.54 episodios por paciente y por ao, es decir 1 de cada 2 pacientes tratados con insulina van a tener una hipoglucemia por ao. Cuanto ms agresivo el esquema de insulinizacin, ms frecuente la hipoglucemia. Recomendar: cartel de identificacin, y tener siempre a mano caramelos o pastillas.
47

Almuerzo Merienda + + + 0/+

Cena + 0

Porte D Jr, et al. Mechanisms for hyperglycemia in type II diabetes mellitus: therapeutic implications for sulfonylurea treatment--an update. Am J Med 1991; 90(6A): 8S-14S. Ravid M, et al. Proteinuria, renal impairment, metabolic control, and blood pressure in type 2 diabetes mellitus. A 14-year follow-up report on 195 patients. Arch Intern Med 1992; 152(6): 1225-9. Riccardi G, et al. Effects of dietary fiber and carbohydrate on glucose and lipoprotein metabolism in diabetic patients. Diabetes Care 1991; 14(12): 111525. Ruiz M, et al. Diabetes mellitus. 2 ed. Buenos Aires: Akadia, 1994. Screening guidelines for diabetic retinopathy. American College of Physicians, American Diabetes Association and American Academy of Ophthalmology. Ann Intern Med 1992; 116(8): 683-5. Singer DE, et al. Tests of glycemia in diabetes mellitus. Their use in establishing a diagnosis and in treatment. Ann Intern Med 1989; 110(2): 125-37. Stumvoll M, et al. Metabolic effects of metformin in non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 333(9): 550-4. The pharmacological treatment of hyperglycemia in NIDDM. American Diabetes Association. Diabetes Care 1995; 18(11): 1510-8. Yki-Jarvinen H, et al. Comparison of insulin regimens in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1992; 327: 1426-33.

PROBLEMAS FRECUENTES EN COLOPROCTOLOGA Principales diagnsticos diferenciales de los problemas anorectales PROBLEMA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dolor o disconfort Hemorroides, fisura anal, fstula, absceso anal perirectal, quiste pilonidal infectado, cncer de ano, infecciones. Disconfort rectal Rectitis, absceso perirectal, bolo fecal, proctalgia fgax. Prurito anal Exceso de humedad, oxiurius, escabiosis, eccema, diabetes, agentes tpicos irritantes, fisura, cncer, neurodermatitis, infecciones. Incontinencia Ciruga rectal, enfermedades neurolgicas, enfermedad perianal.

49

Hemorroides Clasificacin: I) solamente sangran, II) prolapsan ante el esfuerzo pero pueden reducirse, III) prolapso permanente. Tratamiento Slo es necesario tratar las hemorroides que provoquen molestias al paciente. En la mayora de los casos no es necesaria la remocin de las hemorroides. Medidas locales para alivio sintomtico: a) Baos de asiento: agua caliente o tibia *-o anestsicos tpicos: supositorios y/o cremas con hidrocortisona al 1%-2.5%. Se recomienda utilizar pramoxina como anestsico local y evitar la benzocana y la lidocana porque son muy sensibilizantes. Evitar los corticoides fluorados y c) Cambios de la dieta : aumentar el volumen y ablandar la materia fecal, aumentando el contenido en fibras de la dieta o con laxantes de volumen (para ver ms datos ver el captulo de constipacin). Recordar que los laxantes irritantes deben evitarse. Educacin para prevenir la recurrencia de los sntomas: aumentar el contenido en fibras de la dieta, tomarse el tiempo necesario para evacuar el intestino, evitar el uso de laxantes irritantes, comenzar con baos de asiento al primer indicio de recurrencia, higienizar la zona anal y perianal sin frotar vigorosamente. Indicaciones quirrgicas: sangrado recurrente, prolapso, dolor intratable, trombosis o, simplemente, si no responden a las medidas anteriores. Hay varios mtodos, dependen de la experiencia del cirujano y de los recursos disponibles en la comunidad: ligadura con banda de goma, fotocoagulacin con infrarrojo, criociruga, hemorroidectoma. Manejo del ataque de dolor Aplicar hielo en las primeras horas. Una vez pasado el dolor, se recomienda continuar con baos calientes, tres veces al da. Manejo de la trombosis hemorroidal Mantenerse recostado, aplicar hielo local, analgsicos sistmicos (pueden requerirse opiceos) y laxantes de volumen. El tratamiento conservador puede ser exitoso al cabo de 3 a 5 das. De todos modos, hay que derivar al cirujano para la eventual remocin del trombo. Las hemorroides que se trombosan y producen agudsimo e inmanejable dolor deben tratarse con escisin y remocin del trombo con anestesia local. Fisura anal Las fisuras anales se manifiestan con dolor, sangrado menor, constipacin e irritacin. La inspeccin de la zona suele bastar para el diagnstico.

50

Tratamiento En principio, es conservador: baos de asiento tibios, ablandar y dar volumen a la materia fecal con laxantes de volumen (fibras, salvado), uso de analgsicos tpicos (con precaucin porque pueden sensibilizar la piel) o sistmicos (pacientes con mucho dolor que no cede con las medidas locales). Si se requieren opiceos hay que reforzar las medidas para evitar la constipacin. No se recomienda usar supositorios. Una opcin para el manejo de la fisura anal crnica es el uso de nitroglicerina tpica al 0.2%: funciona como un relajante del esfnter anal externo. La eficacia es >60%. Se coloca 1cm2 de crema en la regin perianal, 3 veces por da (es mejor aplicarla antes de evacuar as el esfinter se encuentra relajado). Las cremas con nitroglicerina tpica an no estn a la venta en nuestro pas y hay que mandarlas a preparar. Tratamiento quirrgico: deben derivarse al especialista los pacientes cuyos sntomas no resuelven en un mes o los que presentan intenso dolor desde el comienzo. Absceso perianal y fstulas Los abscesos perianales son la complicacin aguda de la infeccin de una glndula anal. La propagacin vertical y distal hacia el margen anal es la ms frecuente. Los sntomas habituales son el dolor anal y el disconfort rectal sumados a la presencia de una masa evidente o descubierta por el tacto rectal. Las fstulas son la secuela crnica de la infeccin de una glndula anal. La queja principal de los pacientes es el drenaje de secrecin persistente o recurrentemente. Tratamiento : es siempre quirrgico. Prurito anal El 25% de los casos est relacionado con una patologa anorectal (fisuras, fstulas, hemorroides o papilomas). Otro 25% se relaciona con dermopatas (psoriasis, liquen plano o candidiasis). En este grupo de etiologas incluimos los oxiurius. En el 50% de los casos el prurito anal es de causa idioptica. Tratamiento Primero: descartar dermopatas y hemorroides, Segundo: tratamiento emprico de la oxiuriasis: la droga de eleccin es el pamoato de pirantel, 11mg/Kg, en una dosis nica, sin exceder el gramo. Forma prctica en adultos: 3 comprimidos juntos, en nios menores de 8 aos: frasco (5 ml) de suspensin y en nios de 8 a 15 aos: 1 frasco entero. Otras: pamoato de pirvinio . Forma prctica en adultos y nios mayores de 8 aos: 4 comprimidos o un frasco de jarabe, en los menores: medio frasco. Mebendazol en dosis nica de 100mg en adultos. Los nios deben recibir 5ml de suspensin (una cucharadita). Contraindicacin: embarazo.

51

Los antioxiurius son casi 100% efectivos y el alivio de los sntomas se logra en 2 das. Debe recomendarse la higiene de las manos luego de evacuar el intestino y antes de comer. El da en que se realiza el tratamiento es aconsejable lavar la ropa de cama y la ropa personal con detergente y agua caliente. Es necesario el tratamiento de todos los convivientes debido a la ruta fecal-oral de infestacin. Esta causa de prurito anal es poco probable en los adultos, pero el tratamiento es prcticamente inocuo y puede curar el prurito.

Tercero: utilizar medidas que actan interrumpiendo el crculo vicioso y permitiendo la cicatrizacin de la piel daada: mantener la regin anal limpia lavndola (de ser posible) luego de defecar, evitar jabones medicinales y talcos perfumados que pueden sensibilizar la piel, secar la regin suavemente y sin frotarla, es aconsejable el uso de papeles humedecidos para bebs, evitar la ropa interior de fibras sintticas ya que mantienen la zona hmeda, evitar las comidas muy condimentadas o picantes, usar guantes de algodn para dormir con el fin de reducir el dao por el rascado inconsciente, pueden indicarse lociones tpicas con calamina . Los corticoides locales deben usarse por periodos breves para evitar la atrofia cutnea. Conducta ante el paciente con proctorragia La mayora de los pacientes que consultan por proctorragia en el consultorio, no han tenido una prdida hemtica severa y tienen signos vitales normales. Una vez descartada la gravedad del caso, se debe proceder a la evaluacin del sitio y de la causa del sangrado. Si el paciente es joven (menor de 50 aos), no tiene antecedentes familiares de cncer colorectal y la causa del sangrado es obvia (se evidencia por el examen fsico, como en el caso de las hemorroides o de la fisura), no es necesario realizar otros estudios complementarios. El manejo ser sintomtico tal cual se describi en los contenidos anteriores. Si el paciente es joven pero la causa de sangrado no se evidencia por el examen fsico, deber estudiarse hasta evidenciar la causa de sangrado. Todos los pacientes mayores de 50 aos con proctorragia deben ser estudiados con lo que llamaremos evaluacin completa del colon: a) RSC + colon por enema o b) fibrocolonoscopa . Los pacientes mayores de 50 aos con proctorragia, que refieren antecedentes de hemorroides o a los que se les encuentra patologa anorectal banal deben ser igualmente estudiados con la evaluacin completa ya que en casi la mitad de ellos se encuentra otra causa responsable del sangrado.

52

Cncer colorectal Rastreo En los pacientes de riesgo habitual (poblacin general), se recomienda una aproximacin personalizada desde los 50 aos. Los esquemas deben adaptarse a los recursos locales y a las preferencias del paciente. El American College of Physicians recomienda realizar screening entre los 50 y 70 aos mediante rectosigmoideoscopa flexible, colonoscopa o colon por enema cada 10 aos. Tambin puede ofrecerse sangre oculta en materia fecal anual a los pacientes que no acepten estas intervenciones. La Fuerza de tareas americana (USPTF) y la mayora de las autoridades (Sociedad Americana de Cncer, Asociacin de Gastroenterlogos Americanos, la Sociedad Americana de Endoscopa Digestiva y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos) recomienda SOMF anual, acoplado o no a RSC cada 3 a 5 aos. Tratamiento Siempre quirrgico. En el cncer de colon, la quimioterapia adyuvante es til en el estadio 3. La evidencia de su eficacia es menos concluyente en el estadio 2 y el rol de la radioterapia an no est clara. Todos los pacientes con cncer de recto (en cualquier estadio) parecen beneficiarse con la radioterapia preoperatoria y los pacientes con estadios 2 y 3 de alto riesgo (T3, T4, obstruidos o perforados) se benefician, adems, con la terapia adyuvante combinada (ciruga ms quimioterapia ms radioterapia). Seguimiento Examen fsico, hemograma, FAL, antgeno carcinoembrionario (CEA) y Rx de trax un mes luego de la ciruga curativa. Si la FAL es normal no estara indicada la ecografa heptica. En los pacientes asintomticos, el seguimiento se puede realizar cada 6 meses. La colonoscopa debe realizarse a los 6 meses, y luego cada 2 aos para la deteccin de cnceres metacrnicos. La conducta a seguir depende de los hallazgos (plipos, nuevo tumor o mucosa normal). La determinacin del CEA debe hacerse cada 6 meses los dos primeros aos. Si en la determinacin preoperatoria estaba elevado, debe confirmarse su descenso 2 a 4 semanas luego de la misma. Si el CEA aumenta 30% o ms por mes del nivel postoperatorio, debe investigarse la recurrencia o metstasis. No hay an buena evidencia que el monitoreo con CEA salve vidas. En el seguimiento hay que estar alerta a los sntomas abdominales, de anemia o prdida de peso. Bibliografa Barry MJ. Screening for colorrectal cancer. En: Goroll AH, et al. Primary care medicine. 3rd ed. Philadelphia: J.B.Lippincott, 1995. p. 311-9. Hancock BD. ABC of colorectal diseases. Anal fissures and fistulas . BMJ 1992; 304(6831): 904-7.

53

PROBLEMAS FRECUENTES EN GERIATRA

Demencia: es un sndrome caracterizado por el deterioro progresivo de las funciones intelectuales, comparado con un nivel previo. Este deterioro incluye la memoria as como tambin otras funciones cognitivas (lenguaje, orientacin, praxias, pensamiento abstracto, visuoconstruccin, resolucin de problemas) y debe ser lo suficientemente severo como para producir un deterioro funcional (social, ocupacional, actividades de la vida diaria). La demencia ms frecuente y ms estudiada es la enfermedad de Alzheimer (EAZ). MANEJO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EAZ) Rastreo: No esta indicado en pacientes asintomticos. Manejo no farmacolgico: objetivos: disminuir el estrs familiar y de los cuidadores, prevenir complicaciones, posponer institucionalizacin y preservar la calidad de vida del paciente y de su familia. Recursos comunitarios: Grupos de autoayuda, Asociaciones de voluntarios, Centros de capacitacin de cuidadores, ALMA: Asociacin de Ayuda para las personas con el Mal de Alzheimer. Manejo farmacolgico: hasta el momento no existen drogas que hayan demostrado que logran "frenar" o "curar" la demencia. Esto no significa que no haya nada para hacer o que no se usen drogas en esta enfermedad, lo que sucede es que el uso de las mismas es sintomtico o experimental Drogas que se postulan como tiles para la prevencin o el retraso de la progresin de la EAZ Inhibidores de la colinesterasa: a) Tacrina: podra retrasar o modificar el curso de la EAZ. La dosis inicial es de 40mg por da en 4 tomas de 10mg durante 6 semanas. Luego debe ser elevada a 80mg por da (si no hubo aumento de las transaminasas hepticas). Si el paciente tolera el tratamiento se sube la dosis hasta 120-160mg por da; b) Donepezil: ha demostrado ser eficaz y segura para tratar la EAZ. Mejora el estado de alerta y el comportamiento en el 5% de los pacientes tratados. La dosis es de 5mg/da. Se administra como una nica dosis diaria, preferiblemente por la noche, por lo menos por un mes, hasta comprobar la tolerancia. Si es bien tolerado se eleva la dosis a 10mg/da (tambin en una nica dosis por la noche). Se puede esperar hasta tres meses para ver si hay respuesta; c) Vitamina E: en algunos estudios ha presentado algunos efectos beneficiosos. La dosis recomendada es de 2.000 UI por da, en dos tomas repartidas, cada 12 horas. Drogas para el manejo sintomtico (trastornos de la conducta, etc.) Se indican ante: 1) Alteraciones de la conducta que producen un dao potencial para el paciente y/o los cuidadores (paciente agresivo) y 2) Interferencia en las funciones del cuidador en la atencin del paciente (slo en el caso de que el cuidador sea uno solo y sea necesario que el paciente duerma toda la noche para que el cuidador pueda descansar).

55

Se utilizan antipsicticos, tranquilizantes y antidepresivos con dosis e intervalos menores que para los trastornos psiquitricos. Los vasodilatadores cerebrales (dihidroergotoxina, etc.) y los complejos vitamnicos no tienen ninguna utilidad comprobada en el manejo de estos pacientes. ENFERMEDAD DE PARKINSON (EP) Definicin La EP se caracteriza por temblor, rigidez, bradiquinesia e inestabilidad postural. Otras manifestaciones clnicas de la enfermedad son: incoordinacin, micrografia, disartria, disfagia, visin alterada, deterioro de la mirada hacia arriba, blefaroespasmo, reflejo glabelar, prdida del olfato, facies ammica, seborrea, constipacin, deformidad de manos y pies, distonas, cifoescoliosis, dolor y sntomas sensoriales, urgencia miccional, disminucin de la libido, disfuncin sexual erctil, congelamiento, depresin y demencia. Diagnstico: 1) Presencia durante un ao o ms de dos de los tres sntomas cardinales motores (temblor, rigidez y bradiquinesia). La inestabilidad postural no se incluye porque aparece tardamente en la EP y 2) Respuesta al tratamiento con levodopa (hasta 1 gramo por da durante al menos un mes) con un grado de mejora de moderado a marcado. La duracin de la mejora debe ser de un ao o ms. La importancia del diagnstico temprano de la EP es controvertida. Hay estudios que sugieren que el comienzo del tratamiento con levodopa en los primeros tres aos del comienzo de la EP disminuye la mortalidad por esta enfermedad. Por otro lado, otros especialistas sugieren que es mejor retardar el comienzo de la levodopa (hasta tres aos) para que los efectos adversos de la misma aparezcan ms tardamente. La levodopa mejora funcionalmente a estos pacientes por lo que, en general, una vez hecho el diagnstico no se retarda el comienzo de la droga a baja dosis. Manejo del paciente con EP El tratamiento de la EP se basa en tres aspectos principales: la rehabilitacin, el tratamiento farmacolgico y el apoyo psicosocial. 1) Rehabilitacin: en los estadios tempranos, los ejercicios de elongacin y la estimulacin neurosensorial suelen ser el primer peldao del tratamiento preventivo y a veces tambin teraputico. Tambin es importante educar al paciente y a sus cuidadores sobre las actividades fsicas que debern realizar para mejorar los sntomas y retrasar la progresin de las discapacidades. Las estrategias de rehabilitacin no farmacolgicas juegan un rol importante. 2) Tratamiento farmacolgico: los principales determinantes para decidir cundo iniciar el tratamiento y con qu droga comenzar son la capacidad funcional del paciente y la extensin de la discapacidad. El tratamiento con drogas antiparkinsonianas es el primer mtodo de control de los sntomas. Las drogas

56

actan reemplazando o manteniendo la dopamina del cerebro o estimulando los receptores. a) Levodopa Indicacin: es la droga de primera eleccin para la EP, aunque no necesariamente la primera en usarse. El comienzo temprano de la levodopa (primeros tres aos) disminuye la mortalidad de los enfermos de Parkinson y mejora mucho la calidad de vida. La controversia de comenzar inmediatamente con levodopa es por el efecto de acumulacin que tiene esta droga. Eficacia: es eficaz para el control del temblor, la rigidez y la bradiquinesia. Dosis: los pacientes que comenzaban con dosis altas desarrollaban rpidamente los efectos adversos ms incapacitantes, por eso, se recomienda comenzar con dosis bajas (200 a 400 mg/da) divididas en varias tomas para que la absorcin de la droga sea lo ms homognea posible (1/4 comprimido cada 6 horas). Si el paciente responde bien, puede continuar as hasta que clnicamente haya que aumentar la medicacin, o agregar otra. De esta manera, se retarda la aparicin de fluctuaciones del tratamiento y los fenmenos de pico de dosis. Adems, este esquema retrasa el periodo de mayor discapacidad funcional. b) Anticolinrgicos Los ms utilizados son el trihexifenidilo y el biperideno. Se los indica para el temblor y la rigidez . En los casos en que el sntoma ms importante es el temblor, se recomienda comenzar con anticolinrgicos hasta que la rigidez o la bradiquinesia se hagan ms pronunciadas y se deba comenzar con levodopa. Dosis: iniciar dosis bajas, y aumentar gradualmente hasta que ocurra el beneficio, o hasta que aparezcan efectos adversos. Para el trihexifenidilo, la dosis es de 5 a 10mg/da (mxima 20mg/da). Comenzar con 5mg, dividido en dos tomas diarias (por ejemplo, medio comprimido de 5mg cada 12 horas). La dosis del biperideno es de 2 a 12mg/da. Si es inefectiva se suspende lentamente. c) Antihistamnicos El ms utilizado es la difenhidramina. Indicaciones: temblor y rigidez. Efectos adversos: boca seca, confusin y letargo. Dosis: 25 a 50mg por da, puede aumentarse hasta 100mg. En los ancianos, el jarabe es ms fcil de usar. d) Agonistas dopaminrgicos Los ms utilizados son la bromocriptina y la pergolida. Indicaciones: se puede utilizar antes del inicio de levodopa, o una vez iniciada, para retrasar el uso de dosis ms altas. Su asociacin ayuda a una menor incidencia de disquinesias y fluctuaciones. Dosis: para bromocriptina la dosis inicial es de 1.25mg cada 12 horas. Luego se aumenta 2.5mg cada 2 semanas hasta el beneficio o la aparicin de efectos adversos. La dosis de mantenimiento es de 10 a 30mg/da. La dosis inicial de pergolida es de 0.05mg por da, durante dos das. Luego se aumenta 0.10 a

57

0.15mg cada tres das, hasta obtener resultado ptimo. La dosis media se ubica en 3mg por da. e) Tolcapone Es un potente inhibidor selectivo de la catecolmetiltransferasa que, al administrarlo junto con levodopa, mantiene la concentracin de la misma ms estable y hace que se requiera menos dosis. Dosis : 1 comprimido de 100g, tres veces al da, por va oral. La primera dosis se toma junto con la levodopa y las otras dos a las 6 y 12 horas despus. f) L- Deprenyl o Selegilina: fue retirada del mercado ya que existe evidencia que aumenta la mortalidad al combinarse con levodopa sin conferir beneficios clnicos. Otras drogas como la idebenona, el bifemelano y las vitaminas no han mostrado efectos beneficiosos en el tratamiento de la enfermedad. Las benzodiacepinas deben usarse con cautela y slo por perodos breves. En el paciente sintomtico se aconseja comenzar con levodopa a dosis bajas ms un agonista dopaminrgico o tolcapone, para retardar la aparicin de la discapacidad y los efectos adversos importantes (pico de dosis, fluctuaciones), adems de disminuir la mortalidad a largo plazo. El manejo farmacolgico de la EP es, en gran medida, artesanal, y exige cierta experiencia clnica. Es recomendable que el mdico de familia maneje a los pacientes con EP en forma conjunta con el neurlogo. Es importante que el mdico de familia conozca el tratamiento para no perder contacto con el paciente y as poder ayudarlo en reas tan importantes como la depresin asociada a la enfermedad, el consejo a la familia y el seguimiento horizontal. INCONTINENCIA DE ORINA (IO) Definicin 1) IO transitoria: aparece en forma sbita y se debe a una causa fcilmente corregible. El tratamiento depende de la causa: si es secundaria a una infeccin urinaria, se trata con antibiticos; si es por una vaginitis atrfica, se trata con vulos de estrgenos (la falta de los mismos suele producir ardor y molestias que producen incontinencia); si es por un bolo fecal, se evacua, y si es secundaria a un frmaco (diurticos) se intenta cambiarlo por otro medicamento. 2) IO permanente: en general, las causas de la IO permanente son ms difciles de solucionar que las de la IO transitoria. IO de urgencia (IOU): el paciente no logra llegar al bao cuando siente deseos de orinar. El volumen de orina es de moderado a importante, y el residuo post miccional es pequeo. Medidas no farmacolgicas: 1) Orinar a intervalos cortos (cada 2 horas); 2) Colocar un orinal debajo de la cama.
58

Medidas farmacolgicas: se puede reforzar la inhibicin cerebral del detrusor, "planchar" el msculo, o ambas si el paciente est muy sintomtico o no responde a una sola droga. Imipramina o amitriptilina: actan reforzando la inhibicin de los ncleos pontinos cerebrales sobre el detrusor. Dosis: 10 a 25mg por da (bajas dosis) en una sola toma diaria por la noche. Para ms datos ver captulo de ansiedad y depresin. Oxibutinina: es una amina terciaria que inhibe la accin de la acetilcolina en los puntos colinrgicos postganglionares aumentando la capacidad vesical y retrasando el deseo inicial de orinar al reducir el nmero de impulsos motores que llegan al msculo. No bloquea los efectos de la acetilcolina en las uniones neuromusculares esquelticas ni en los ganglios autonmicos. La dosis diaria es de 2.5 a 20mg. Se puede indicar en dos tomas diarias, aunque es preferible una sola toma por la noche (por el efecto sedante). La eleccin de la droga depende de las caractersticas del paciente (intentndose aprovechar otras utilidades de las drogas). Si, por ejemplo, el paciente tiene insomnio o fibromialgia aprovechamos la amitriptilina o la imipramina. Si su estado funcional no es bueno, se prefiere la oxibutinina para evitar la hipotensin ortosttica de los tricclicos que podran aumentar las cadas. IO de esfuerzo (IOE): es la prdida involuntaria de orina con los esfuerzos. El residuo post miccional es pequeo. Este tipo de incontinencia est relacionado con la presencia de prolapso uterino y el tratamiento depende del grado de laxitud del diafragma urogenital (grado o gravedad del prolapso terovaginal). Si es grave, el tratamiento es quirrgico mientras que los casos ms leves responden bien a las siguientes medidas. Ejercicios perineales (Keggel): sirven para fortificar los msculos pelvianos. Son sencillos pero es importante realizarlos en forma repetida y bajo control del kinesilogo (al menos hasta aprender a realizarlos bien). Consisten en contracciones abdominales que refuerzan el diafragma urogenital y el esfnter uretral (al orinar cortar varias veces el chorro y retener). Esta contraccin debe ser sostenida durante 10 segundos, soltar otros diez, y volver a contraer. As repetir 3 series de 10 contracciones por la maana , tarde y noche. Como al principio no es fcil mantener tanto tiempo se recomienda comenzar con contracciones de 3 segundos luego 5 hasta llegar a mantener 10. Logran revertir la IOE en el 70% de las mujeres que no tenan indicacin de ciruga. Si se obtienen resultados positivos se deben mantener los ejercicios por tiempo indefinido, aunque con menor intensidad (por ejemplo 3 series una sola vez al da). Estrgenos locales (acetato de hidroxiestrona) slo sirven para la atrofia vaginal. Indicaciones: sirve para tratar la IO transitoria que se produce por la atrofia del epitelio uretral. Aunque no cura la incontinencia permanente, puede al mejorar la atrofia y la IOE. Dosis: un vulo por noche durante 10 das, y luego tres veces por semana.

59

Fenilpropanolamina: fortifica el esfnter vesical. La dosis es de 50 a 100mg por da, divididas en dos tomas diarias. Imipramina: igual que para IOU, pero la dosis puede ser mayor (10 a 100mg /da). c) IO por rebosamiento (IOREBO): se debe generalmente a la obstruccin del tracto de salida vesical por hiperplasia prosttica benigna (HPB). Se caracteriza por presentar prdida de orina en forma constante y en pequeas cantidades. El residuo post miccional est aumentado y esto puede acarrear trastornos como hidronefrosis y posterior insuficiencia renal. El tratamiento depende de la causa que la origina y, en general, es de resorte del especialista. En el caso de la obstruccin por HPB (ver tratamiento de HPB). En el caso de la disminucin de la contraccin por atona del detrusor, el tratamiento debe hacerse con alfa antagonistas o agonistas (betanecol) que producen mejora en estos casos. Bibliografa Beck JC, editor. Geriatrics review syllabus: a core curriculum in geriatric medicine, 1991-1992 program. New York, (NY): American Geriatrics Society, c1991. Bennet GJ, et al. The essentials of health care of the elderly . London: Edward Arnold. 1992. Brocklehurst JC, et al., editors. Textbook of geriatric medicine and gerontology. 4th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1992. Comparisons of therapeutic effects of levodopa, levodopa and selegiline, and bromocriptine in patients with early, mild Parkinson's disease: three year interim report . Parkinson's Disease Research Group of the United Kingdom. BMJ 1993;307(6902):469-72. Downton JH. Falls in the elderly . London: Edward Arnold, 1993. Evans JG, et al., editors. Oxford textbook of geriatric medicine. Oxford: Oxford University Press, 1992. caps. 504-8 Guglielmucci E, et al. Movimientos anormales en el anciano: fisiopatologa, clnica y teraputica. Rev Arg Ger y Ger 1987;7:161-78. Ham RJ, et al. Atencin primaria en geriatra. Casos clnicos. 2 ed. Barcelona: Mosby / Doyma Libros, 1995. Kelley WN, comp. Medicina interna. Buenos Aires: Panamericana, 1990. v. 2, caps. 504-9 Koller WC. Initiating treatment of Parkinson's disease. Neurology 1992;42(1 suppl 1):33-8.

60

Ledesert B, et al. The impact of a comprehensive multi-dimensional geriatric assessment programme on duration of stay in a French acute medical ward. Age Aging 1994;23:223-7. Lees AJ. Comparison of therapeutic effects and mortality data of levodopa and levodopa combined with selegiline in patientes with early, mild Parkinson'disease. Parkinson's Disease Research Group of the United Kingdom. BMJ 1995;311(7020):1602-7. Marsden CD. Parkinson's disease. Lancet 1990;335(8695):948-52. Minkler M, et al. Ten principles for geriatric health promotion. Health Promotion 1988;3(3):277-85. Nadeau SE. Parkinson's disease. J Am Geriatr Soc 1997;45:233-40. Pathy MS, editor. Principles and practice of geriatric medicine. 2nd ed. Chichester: John Wiley & Sons, 1991. Patterson C. Preventive health care . Lancet 1995;345(8965):1611-5. Pommerenke FA, et al. Improving and maintaining preventive services. Part 1: Applying the patient model path model. J Fam Pract 1992;34:86-91. Pommerenke FA, et al. Improving and maintaining preventive services. Part 2: Practical principles for primary care . J Fam Pract 1992;34:92-7. Tobin GW. Incontinence in the elderly . London: Edward Arnold, 1992. van Weel C, et al. 1995;345(8964):1549-51. Falls, a community care perspective. Lancet

Zazove P, et al. A criterion-based review of preventive health care in the elderly. Part 2. A geriatric health maintenance program. J Fam Pract 1992;34:320-47.

TABAQUISMO Ver ALGORITMO (pg. 179, 180, 182) Tratamiento El consejo mdico breve ha demostrado ser una intervencin altamente costo efectiva para los adultos fumadores. Su costo es bajo y su eficacia cercana al 5%, su mayor inconveniente es que los mdicos no hablan del tema con sus pacientes. Determinar fecha para dejar de fumar (lapso que conviene no sea mayor a dos semanas despus de la fecha de la consulta). Entre la consulta y el da elegido, el

61

mdico sugiere realizar las siguientes conductas: 1) No tener cigarrillos en la casa ni en el automvil, 2) Evitar el cigarrillo en circunstancias de mayor estrs, 3) Salir a caminar si tiene urgencia de fumar, 4) Prepararse para un tiempo de tensin, 5) No fumar en ciertos lugares (casa, auto, trabajo), 6) Posponer algunos cigarrillos durante 15 minutos, 7) Comprar slo un paquete por vez, 8) Escribir despus de cada cigarrillo la hora y la causa que lo llev a fumarlo, 9) Cambiar de marca cada vez que fume, 10) Fumar marcas con menos nicotina, 11) Fumar con la mano opuesta, 12) Lavarse los dientes antes de fumar, 13) Sacar los ceniceros y encendedores de la casa, 14) Disminuir por unos das el alcohol y el caf, 15) Evitar por unos das las amistades que fumen, 16) Usar tcnicas de relajacin si conoce alguna. Tratamiento farmacolgico: puede ser de dos tipos: a) Sustitutos de nicotina y b) Bupropion. La mayor efectividad es usando ambas drogas (de 16.4% a 35.5%). a) Sustitutos de nicotina Ofrecen una concentracin de nicotina en sangre inferior a la aportada por los cigarrillos, pero suficiente como para controlar alguno de los sntomas de abstinencia. Logran aumentar la tasa de dejadores entre un 5 y un 30%. Se presentan en forma de chicles o parches transdrmicos. Se deben iniciar el da que el paciente eligi para dejar de fumar. La nica contraindicacin es que el paciente los use y siga fumando. Chicles: los chicles deben masticarse lentamente para no liberar toda la nicotina de golpe, y pueden utilizarse cada vez que el paciente tiene ganas de fumar. Tiempo recomendado de sustitucin: de 2 a 3 meses. Parches: se utiliza un parche por da y se cambia todos los das. Se lo coloca sobre la piel del torso, abdomen, muslo, hombro o glteos (conviene rotar el sitio). El paciente siempre tiene que tener un parche puesto. Se sugiere utilizar parches de 30cm (contienen 52.5mg de nicotina) en los que fuman ms de 20 cigarrillos por da, de 20cm (35mg de nicotina) en los fumadores de 10 a 20 cigarrillos por da y de 10cm (17.5mg de nicotina) en los fumadores de menos de 10 cigarrillos/da. Tiempo recomendado de tratamiento: de dos a tres meses. b) Bupropion Es un antidepresivo que parecera inhibir un centro cerebral relacionado con la adiccin y que demostr mejorar las tasas de abstinencia al tabaco. Eficacia : logra aumentar al doble la tasa de dejadores. Dosificacin: se comienza una semana antes de la fecha especfica para dejar de fumar con una dosis de 150mg por da en una nica toma diaria que se mantiene durante 8 semanas posteriores a la misma (9 semanas de tratamiento total). Si el paciente es muy adicto, luego de tres das de usar 150mg, puede aumentarse la dosis a 300mg por da.

62

Seguimiento Es recomendable citar al paciente para evaluar la evolucin en 3 4 entrevistas programadas y para controlar que no reemplace el tabaco por otra adiccin (la ms habitual es la comida por lo que se recomienda fortalecer la recomendacin de la actividad fsica y de la dieta).

Alcoholismo

Definicin Se define como tener recurrentes problemas (familiares, educacionales, legales, financieros, mdicas u ocupacionales) asociados al hecho de tomar alcohol. Los dos conceptos claves de cualquier definicin son la prdida de control y el uso continuado de alcohol. Consumo mximo normal en un hombre: vino: 192ml (un vaso) por da o un litro y medio por semana; cerveza: 462ml por da o 3 litros de por semana; whisky: 360ml por semana. Ver ALGORITMO de valoracin y manejo de pacientes con problemas de alcohol (pg. 179. 180, 183) Diagnstico 1) Problemas recurrentes por tomar alcohol, 2) Uso de alcohol recurrente que interfiere con la salud, el trabajo o la funcin social, 3) Alcoholemia mayor de 300mg/dl y 4) Hepatitis alcohlica. Rastreo CAGE (se dice que el CAGE es positivo cuando una de las respuestas es s. Con una respuesta positiva la sensibilidad es del 70% y la especificidad del 80%): C: (cut down = disminuir) Sinti alguna vez ganas de disminuir la bebida?; A: (annoyed = molesto) Lo ha criticado o molestado alguien porque tomaba?; G: (guilt = culpa) Se sinti alguna vez culpable porque tomaba mucho?; E: (eye opening = al despertar) Toma a veces algo por la maana para sentirse mejor? Test de las dos preguntas: 1) Ha tenido problemas con el alcohol?; 2) Cundo fue la ltima vez que tom? Si la respuesta a la pregunta 1 es afirmativa y la respuesta a la pregunta 2 es: en el da previo a la consulta, la sensibilidad es del 91.5%. La sensibilidad con slo la respuesta afirmativa a la pregunta 1 es del 70.2%.

63

El alcoholismo es una enfermedad muy prevalente con importantes consecuencias deletreas para la salud del paciente y su familia, de difcil diagnstico y tratamiento, con pocos xitos teraputicos y una alta tasa de recada. Una vez hecho el diagnstico de alcoholismo, el objetivo debe ser ayudar al paciente a lograr la abstinencia. A veces es necesario internar al paciente para evitar el sndrome de abstinencia (sobre todo cuando no se cuenta con el recurso de la familia). Alcohlicos Annimos y ALANON son excelentes recursos para el tratamiento del alcoholismo. Bibliografa Chapman S. Tobacco control. BMJ 1996; 313(7049): 97-100 Coleman P. Overview of substance abuse. Prim Care 1993; 20(1): 1-18. Goroll AH et al. Primary care medicine. 3rd de. Philadelphia, PA: Lippincott, 1996. Nutt DJ, et al. Neuropharmacological and clinical aspects of alcohol withdrawal. Ann Med 1990; 22(4): 275-81. Ockene JK, et al. A residents training program for the development of smoking intervention skills . Arch Intern Med 1988; 148(5): 1039-45. Persson J, et al. Prevalence of excesive or problem drinkers among patient attending somatic outpatients clinics: A study of alcohol related medical care. BMJ 1987; 295(6596): 467-72. Peto R, et al. Mortality from smoking worldwide. Br med Bull 1996; 52(1): 12-21. Peto R, et al. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. Lancet 1992; 339(8804): 1268-78. Skinner HA, et al. Identification, of alcohol abuse using laboratory tests and a history of trauma. Ann Intern Med 1984; 101(6): 847-51. Wilson DM, et al. A randomized trial of family physician intervention for smoking cessation. JAMA 1988; 260(11): 1570-4.

HIPERTENSION ARTERIAL (HTA) Definicin Es la elevacin persistente (en al menos 3 visitas separadas) de la tensin arterial (TA) que puede afectar ciertos rganos en forma especfica, provocando un dao. Se define dao de rgano blanco a las siguientes entidades: hipertrofia ventricular
64

izquierda (HVI), enfermedad coronaria (EC), presencia de proteinuria o de falla renal, retinopata hipertensiva y enfermedad cerebrovascular (para que estas entidades sean consideradas dao de rgano blanco, ste tiene que haber sido provocado por la HTA). La HTA no complicada es aquella en la que no existe an dao de rgano blanco ni otras alteraciones de importancia que determinen una situacin especial en el manejo de la HTA (embarazo, diabetes, arritmia, etc.) y representa el grupo ms numeroso de pacientes que atiende el mdico de atencin primaria.

Clasificacin (JNC VI, 1997) Categora Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica (mmHg) (mmHg) <130 <85 130-139 85-89

Normal Normal alta Hipertensin Estadio 1 (leve) 140-159 90-99 Estadio 2 160-179 100-109 (moderada) Estadio 3 180 110 (severa) Si la presin arterial sistlica y la presin arterial diastlica pertenecen a diferentes categoras, se deber considerar la categora ms severa para clasificar el estadio de la TA del paciente (criterio ms agresivo).

Rastreo Es una recomendacin de tipo A en todos los pacientes mayores de 21 aos. Se debe registrar la TA a los normotensos en cada consulta, o por lo menos una vez cada 2 aos. Los grupos de alto riesgo (mayores de 65 aos, diabticos, pacientes con enfermedad cardiovascular, tabaquistas, hipercolesterolmicos, obesos, etc.), debern controlarse a menores intervalos.

Tratamiento Objetivo: alcanzar y mantener una tensin arterial menor a 140/90 mmHg. La conducta teraputica depende del riesgo individual: Grupo A: ausencia de enfermedad cardiovascular, ausencia de dao de rgano blanco, ausencia de otros factores de riesgo coronario (FRC), Grupo B: ausencia de enfermedad cardiovascular, ausencia de dao de rgano blanco, presencia de uno o ms FRC, excepto DBT y Grupo C: presencia de enfermedad cardiovascular, presencia de dao de rgano blanco o DBT.

65

Estadio en Grupo A Grupo B Grupo C base a la TA (mmHg) Normal alta Modificacin de estilos Modificacin de Terapia con (130-139/85de vida * estilos de vida * drogas 89) Estadio 1 Modificacin de estilos Modificacin de Terapia con (140-159/90de vida hasta 12 estilos de vida hasta drogas 99) meses **. 6 meses ** Estadios 2 y Terapia con drogas Terapia con drogas Terapia con 3 drogas (160/100) *: Estos pacientes no requieren drogas. **: Estos pacientes requerirn drogas si luego del periodo indicado (6 a 12 meses) no logran disminuir sus valores de TA. Todos los pacientes con tratamiento farmacolgico debern, adems, modificar sus estilos de vida. Ver ALGORITMO (pg. 185, 186 y 187) Medidas generales a) Educacin; b) Reduccin de peso; c) Restriccin de sodio; d) Mantenimiento del potasio; e) Restriccin del alcohol; f) Actividad fsica y g) Control de otros factores de riesgo. Eleccin de la droga La accin farmacolgica de muchas drogas no es inmediata y hay que esperar al menos un mes para hacer el diagnstico de respuesta inadecuada. Recordar que la droga de eleccin para comenzar el tratamiento antihipertensivo en los pacientes con HTA no complicada es la hidroclorotiazida a bajas dosis. Caracterstica del paciente HTA no complicada Droga de eleccin Droga alternativa

Ancianos Asma / EPOC Hipercolesterolemia Insuficiencia cardaca Disfuncin sistlica Disfuncin diastlica

Hidroclorotiazida a bajas Atenolol/Verapamilo/Cloni dosis dina/ Diltiazem/Propranolol/Ena lapril Hidroclorotiazida a bajas Verapamilo/Clonidina/Ate dosis nolol Hidroclorotiazida a bajas Verapamilo/Clonidina/Dilti dosis azem/ Enalapril Hidroclorotiazida a bajas Enalapril dosis* /Diltiazem/Verapamilo Furosemida Bloqueantes clcicos Enalapril Atenolol

66

Enfermedad coronaria HTA sistlica aislada

Propranolol/Atenolol Hidroclorotiazida/Enalapril Hidroclorotiazida a bajas Bloqueantes clcicos/ dosis/ Atenolol Enalapril DBT Hidroclorotiazida a bajas Bloqueantes clcicos dosis/ Enalapril Insuficiencia renal Verapamilo/Diltiazem/ Atenolol/Propranolol/Enal Furosemida/ Metildopa april Estenosis renovascular Enalapril Verapamilo/Furosemida Embarazo Metildopa Continuar tratamiento Preeclampsia Bloqueantes clcicos habitual excepto IECA Cefalea vascular Propranolol Atenolol- Verapamilo * a menos que se documente un aumento significativo del colesterol, y esto implique indicacin o aumento de la medicacin hipocolesterolemiante (considerar usar en estos pacientes indapamida). a) Diurticos: son las drogas de eleccin para iniciar el tratamiento de los hipertensos no complicados. Hidroclorotiazida: comenzar con 12.5 a 25 mg diarios, en una nica toma diaria (preferentemente por la maana), con un rango de mantenimiento entre 12.5 y 50 mg por da, segn la respuesta del paciente; Clortalidona: se comienza con 12.5 mg diarios, llegando a una dosis de mantenimiento de 25 mg por da. Los diurticos del asa (furosemida) se reservan para los casos en los que existe cada del filtrado glomerular (menos de 30-40 ml/min) o sntomas ms severos de IC (sobrecarga severa). b) Beta bloqueantes: son las drogas de eleccin en los pacientes hipertensos con enfermedad coronaria ya que reducen la morbimortalidad cardiovascular, el riesgo de muerte sbita y de reinfarto en los pacientes que han sufrido infarto agudo de miocardio y presentan un efecto antianginoso. Atenolol: se inicia con dosis bajas de 12.5 mg, una vez al da. El rango teraputico es de 12.5 a 100 mg. Dosis ptima: la que logra mantener una frecuencia cardaca basal entre 50 y 60 latidos y que no asciende ms del 25% durante un ejercicio leve y no ms del 50% durante un ejercicio intenso. c) Inhibidores de la enzima convertidora (IECA): indicados en pacientes con HTA acompaada de estenosis unilateral de la arteria renal, insuficiencia cardaca, DBT con hiperfiltracin glomerular (proteinuria) o esclerodermia. Disminuyen la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardaca (IC) y, probablemente, la disminucin de la progresin a la insuficiencia renal de los pacientes con hiperfiltracin glomerular y proteinuria. Pareceran ser ms efectivos que otros antihipertensivos para reducir la HVI. El IECA ms utilizado es el enalapril. Su rango teraputico es de 2.5 a 40mg y puede usarse en una o dos tomas diarias. d) Bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRAII): slo se utilizan en pacientes que requieren especficamente un IECA, pero que desarrollan tos durante el tratamiento. La droga ms utilizada del grupo es el losartan (rango teraputico de 25 a 100mg, en una toma diaria). e) Bloqueantes clcicos: en pacientes con HTA asociado al sndrome de Raynaud. Los bloqueantes clcicos no deberan considerarse como primera lnea del
67

tratamiento farmacolgico en la HTA no complicada. Se aconseja usar preparaciones de accin retardada. El diltiazem se presenta en comprimidos de liberacin prolongada, se puede indicar una o ms tomas diarias y el rango teraputico diario es de 180 a 360mg. La amlodipina se administra en una sola toma diaria y el rango teraputico es de 2.5 a 10mg; para el verapamilo el rango teraputico diario es de 120 a 240mg, divididos en 1 2 tomas. g) Otras drogas (de uso slo en la HTA refractaria y en casos especiales): alfa bloqueantes, bloqueantes centrales, bloqueantes perifricos. Tratamiento farmacolgico combinado Buenas combinaciones Beta bloqueantes + tiazidas Beta bloqueantes + nifedipina IECA + diurtico Beta bloqueantes + alfa bloqueantes Malas combinaciones Beta bloqueantes + verapamilo (peligrosa) Beta bloqueantes + IECA Bloqueante clcico + tiazidas IECA + diurticos ahorradores de potasio

La consulta de urgencia a) No est indicado bajo ninguna circunstancia administrar cpsulas de nifedipina sublingual (puede ocasionar isquemia miocrdica o cerebral); b) Las benzodiacepinas no son agentes antihipertensivos, no es adecuado el diagnstico de presin nerviosa; c) El tratamiento antihipertensivo debe ser realizado por el mdico de cabecera (salvo ante una encefalopata hipertensiva, uso de cocana o de anfetaminas, que pueden elevar la presin en forma aguda). Las conductas intempestivas en la guardia pueden provocar dao y diagnsticos errneos. Emergencia hipertensiva: es una situacin rara y que requiere disminuir la TA en forma inmediata (no necesariamente a valores normales) para prevenir o limitar el dao de rgano blanco. Se incluyen la encefalopata hipertensiva (sntomas neurolgicos y papiledema), la hemorragia intracraneana, la angina inestable, el IAM, la insuficiencia cardaca aguda con edema agudo de pulmn, el aneurisma disecante y la eclampsia. Urgencia hipertensiva: situacin en la cual es deseable reducir la TA en algunas horas. Se incluyen los niveles ms elevados de la HTA estadio 3, la HTA con edema de papila, las complicaciones de dao de rgano blanco progresivas y la HTA perioperatoria severa. Bibliografa Amery A, et al. Efficacy of antihypertensive drug treatment according to age, sex, blood pressure, and previous cardiovascular disease in patients over the age of 60. Lancet 1986; 2(8507): 589-92.

68

Wilber JA, et al. Hypertension: a community problem. Am J Med 1972; 52(5): 65363. DISPEPSIA, LCERA GASTRODUODENAL GASTROESOFGICO (RGE) Ver algoritmo (pg. 170) Tratamiento emprico de la dispepsia Objetivo El tratamiento emprico no tiene como fin curar a los pacientes sino posponer los estudios de manera tal que aquellos con padecimientos autolimitados sean excluidos de estudios diagnsticos innecesarios. En la mayor parte de los casos (dispepsia no ulcerosa) utilizamos las drogas como placebo. Por lo tanto, es importante considerar sus efectos adversos y su precio. Medidas generales Identificar cules son los alimentos que precipitan los sntomas, y excluirlos. Reducir o eliminar los analgsicos (AINES), el caf, el tabaco y el alcohol. Tratamiento farmacolgico En todos los casos, la duracin del tratamiento es de, por lo menos, 4 a 8 semanas. No hay una relacin muy definida entre el tipo de medicacin elegida y el alivio de los sntomas. 1. Anticidos: son ms tiles en pacientes con dispepsia tipo reflujo o tipo ulcerosa, y con sntomas leves. Es ms frecuente utilizar las presentaciones lquidas (jarabes). Deben utilizarse media hora despus de comer, o entre las comidas, y/o al acostarse. La dosis habitual es de 5 a 10ml por toma. 2. Anti-H 2 (antihistamnicos tipo 2 o bloqueantes H2): son levemente eficaces para aliviar los sntomas de la dispepsia. La droga ms usada es la ranitidina, a dosis de 150mg dos veces por da o 300mg, 2 horas antes de dormir. Puede darse con o sin las comidas. 3. Procinticos: son tiles en el 50% de los pacientes con sntomas atribuibles a dismotilidad. Domperidona: 10mg, 15 a 30 minutos antes de las comidas; Metoclopramida: 5 a 10mg, 15 a 30 minutos antes de las comidas. El cisapride se utiliza slo en aquellos pacientes con sntomas nocturnos de reflujo gastroesofgico (RGE) refractario a otros tratamientos. 4. Sucralfato: la dosis es de 1g, una hora antes de cada comida. (UGD) Y REFLUJO

71

Seguimiento Si el paciente responde adecuadamente al tratamiento, se puede medicar ya sea por un tiempo definido (4 a 8 semanas), y luego suspenderlas, o dejar que el paciente las utilice a demanda (recurrencia o exacerbacin). Tratamiento de la lcera gastroduodenal (UGD) Medidas generales Suspender el tabaco, la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES). No hay evidencias que avalen el uso de las "dietas blandas", as como la discontinuacin del alcohol o de la cafena (t, mate, caf). Tratamiento farmacolgico de la UGD por AINES (H. Pylori negativo) Ranitidina, 150mg cada 12 horas, durante 4 a 8 semanas para las lceras duodenales y durante 8 a 12 semanas para las lceras gstricas. Si no responde, debe indicarse omeprazol. Esta droga se utiliza a una dosis de 20mg, en una toma diaria por la maana, preferentemente antes de comer, durante 4 semanas para las lceras duodenales y durante 8 semanas para las gstricas. Tratamiento farmacolgico de la UGD con H. pylori positivo Objetivo: curar la lcera y erradicar el H. Pylori. Recomendamos el siguiente esquema en el que todas las drogas se toman dos veces por da (mencionamos la dosis de cada toma), durante 10 a 14 das (hay evidencia de eficacia slo con 7 das): omeprazol 20mg ms claritromicina 500mg ms amoxicilina 1g (o metronidazol 500mg). Recordar que se recomienda tomar los antibiticos con las comidas y el omeprazol antes de comer. Seguimiento No es necesario confirmar la erradicacin del H. Pylori luego del tratamiento, sobre todo en los pacientes de bajo riesgo que han cumplido correctamente el esquema indicado. En la mayora de los pacientes en quienes se erradic el H. Pylori, puede evitarse el tratamiento de mantenimiento, sobre todo si se confirm la erradicacin del germen. Reflujo gastroesofgico (RGE) Tratamiento por etapas

72

Etapa I: Medidas no farmacolgicas: elevar la cabecera de la cama (muy efectiva ), evitar el uso de muchas almohadas, bajar de peso, evitar comer en las 3 horas previas a acostarse, evitar el caf, el t, los ctricos, el chocolate, los picantes, la menta, el alcohol y el tabaco. Anticidos: media hora despus de cada comida y antes de acostarse. Etapa II: agregar ranitidina, 150mg dos veces por da. Etapa III: reemplazar la ranitidina por omeprazol, 20 a 40mg por da, en una nica toma. Su costo es ms elevado que el de la ranitidina. Etapa IV: agregar metoclopramida, 5 a 10mg, 3 a 4 veces por da (antes de las comidas) o sucralfato 1g, cuatro veces por da (antes de las comidas). Etapa V: ciruga (esta indicacin debe ser consultada con el especialista). Seguimiento La duracin del tratamiento del RGE es artesanal, y depende de cada paciente. Bibliografa Barker R. Ambulatory medicine. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. Baron TH, et al. Gastrointestinal motility disorders during pregnancy. Ann Intern Med 1993; 118(5): 366-75. Briggs AH, et al. Cost effectiveness of screening for and eradication of Helicobacter pylori in management of dyspeptic patient under 45 years of age. BMJ 1996; 312(7042): 1321-5. Bytzer P, et al. Empirical H2-blocker therapy or prompt endoscopy in management of dyspepsia . Lancet 1994; 343(8901): 811-6. Continuous ambulatory esophageal pH monitoring in the evaluation of patients with gastroesophageal reflux. Diagnostic and Therapeutic Technology Assessment. JAMA 1995; 274(8): 662-8. Chan FK, et al. Randomised trial of eradication of Helicobacter pylori before non-steroidal anti-inflammatory drug therapy to prevent peptic ulcers. Lancet 1997; 350(9083): 975-9. Gabriel SE, et al. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflamatory drugs. Ann Intern Med 1991; 115(10): 787-96. Goodwin CS, et al. Helicobacter pylori infection. Lancet 1997; 349(9047): 265-9. Goroll AH, et al. Primary care medicine. 3rd ed. Philadelphia, PA: J.B. Lippincott, 1996.

73

Hentschel E, et al. Effect of ranitidine and amoxicillin plus metronidazole on the eradication of Helicobacter pylori and the recurrence of duodenal ulcer. N Eng J Med 1993; 328(5): 308-12. Hopkins RJ, et al. Helicobacter pylori: the missing link in perspective. Am J Med 1994; 97(3): 265-77. Langman MJ, et al. Risks of bleeding peptic ulcer associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1994; 343(8905): 1075-8. Marshall BJ. The 1995 Albert Lasker Medical Research Award. Helicobacter pylori. The etiologic agent of peptic ulcer. JAMA 1995; 274(13): 1064-6. Moayyedi P, et al. Validation of a rapid whole blood test for diagnosing Helicobacter pylori infection. BMJ 1997; 314(7074): 119. Ofman JJ, et al. Management strategies for Helicobacter pylori-seropositive patients with dyspepsia: clinical and economic consequences. Ann Intern Med 1997; 126(4): 280-91. Parsonnet J, et al. Modelling cost-effectiveness of Helicobacter pylori screening to prevent gastric cancer: a mandate for clinical trials . Lancet 1996; 348(9021): 150-4. Patel P, et al. Prospective screening of dyspeptic patients by Helicobacter pylori serology. Lancet 1995; 346(8986): 1315-8. Pope CE 2nd . Acid-reflux disorders . N Engl J Med 1994; 331(10): 656-60. Silverstein FE, et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123(4): 241-9. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA Ver algoritmo (pg. 192) Manejo de la arteriopata perifrica El tratamiento es, en principio, siempre mdico y conservador, salvo cuando existen indicaciones quirrgicas (ver luego). Objetivos del tratamiento: aumentar la capacidad para realizar ejercicio sin dolor, evitar las complicaciones locales (lceras arteriales, atrofia cutnea y gangrena) y prevencin secundaria de la enfermedad coronaria y cerebrovascular.

74

Medidas generales 1) Dejar de fumar, 2) Bajar de peso, 3) Realizar caminatas hasta el punto del dolor, 4) Cuidar los pies, 5) Control de los lpidos: LDL a 130 mg%, 6) Tratamiento de la HTA. Dar pautas de alarma: consultar a su mdico inmediatamente si se presenta un cambio sbito en los sntomas, como dolor prolongado, frialdad, cambio de coloracin o inhabilidad para mover el pie o la pierna. Medidas farmacolgicas Pentoxifilina: est indicada en pacientes con claudicacin moderada. Los efectos teraputicos se notan entre las 5 y 6 semanas. La dosis es de 400mg, tres veces por da. Agentes antiagregantes (aspirina y dipiridamol): tienen un rol importante en la prevencin de la enfermedad coronaria, pero no hay estudios sobre sus efectos sintomticos en la arteriopata perifrica. Beta bloqueantes: no demostraron ser perjudiciales para la arteriopata perifrica. Bloqueantes clcicos: no producen mejora en la claudicacin. Tratamiento quirrgico Consiste en la ciruga de revascularizacin que podr ser by pass o angioplastia. Indicaciones: claudicacin intolerable que impide realizar actividades habituales en pacientes con buen pronstico y mala respuesta al tratamiento mdico; dolor isqumico de reposo; cambios gangrenosos; lceras arteriales que no cicatrizan. Manejo del aneurisma de la aorta abdominal Rastreo En hombres mayores de 60 aos, mediante palpacin abdominal, como parte del examen peridico de salud y mediante ecografa si se sospecha su presencia por palpacin o se trata de un pacientes de alto riesgo de arterioesclerosis (recomendacin de tipo C). Indicaciones quirrgicas Ciruga de urgencia: ruptura aneurismtica (mortalidad quirrgica del 50%). Ciruga electiva: tiene una mortalidad del 5% (rango del 1.4 al 6.5%). Se la sugiere en pacientes con sntomas compatibles con expansin del aneurisma que tienen una expectativa de vida superior a los dos aos, y en pacientes con aneurismas > 5cm y con una expectativa de vida superior a los dos aos. La conducta cuando el aneurisma es de 4 a 5cm es controvertida. En ellos, la conducta ms utilizada es la observacin y el seguimiento ecogrfico cada 3 a 6 meses (si el crecimiento es mayor a 0.5cm de dimetro por ao, se recomienda la ciruga).

75

Manejo de las vrices Medidas generales En vrices pequeas, asintomticas y por las que el paciente no demanda una atencin especializada (retardan el proceso y disminuyen los sntomas): a) Evitar el sobrepeso, b) Evitar el uso de ropas ajustadas, c) Evitar estar prolongadamente de pie, d) Mantener, cuando sea posible, los miembros inferiores elevados y e) Incrementar la actividad fsica. Las medias de soporte contribuyen a mantener comprimidas las venas varicosas y a disminuir el edema. Es una media especial que acta por presin, comprimiendo el paquete varicoso y restableciendo el sentido de la circulacin de las perforantes. La presin debe superar los 20mmHg. Deben colocarse por la maana, antes de que exista edema y utilizarse todo el da. Deben colapsar la vrice, an cuando el paciente est de pie. Recordar que las llamadas medias de descanso no tienen utilidad teraputica ya que no logran comprimir la vrice. Medicacin sintomtica Los frmacos ms utilizados son los flavonoides, la diosmina y los rutsidos. Ninguno tiene accin comprobada. Algunos estudios europeos sugieren que podran aliviar sintomticamente. Existen en el mercado asociaciones de estos compuestos con antiinflamatorios cuyo efecto es atribuible al antiinflamatorio y no al venotnico. Escleroterapia y reseccin parcial Se las utiliza para las varicosidades superficiales o telangiectasias venosas, frecuentemente asintomticas pero que causan mucha preocupacin esttica, existen ciertas alternativas que debern evaluarse con el paciente. La escleroterapia se indica en: venas varicosas subcutneas pequeas y no complicadas que no se asocian con una significativa incompetencia valvular o telangiectasias inaceptables desde el punto de vista esttico. No es otra cosa que la trombosis qumica de una vena por lo que la repermeabilizacin (recidiva) es frecuente. La reseccin parcial se indica ante la presencia de una vrice aislada. Tratamiento quirrgico Indicaciones: Venas varicosas persistentemente sintomticas, insatisfaccin cosmtica, episodios recurrentes de tromboflebitis superficial, dermatitis o lcera asociada al terreno varicoso. La safenectoma se indica cuando hay vrices mltiples y el sistema profundo es permeable. El clipado endoscpico de los vasos comprometidos se indica cuando hay vrices y trastornos trficos extensos asociados (pigmentacin, piel engrosada) lo que indica que hay un padecimiento de ambos sistemas, superficial y profundo (perforantes)

76

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)

Definicin La EPOC es una enfermedad irreversible y progresiva, pero esto no significa que todos los pacientes llegarn a etapas terminales o invalidantes. Los nicos tratamientos que demostraron aumentar la sobrevida de la enfermedad son el abandono del consumo del tabaco y la oxigenoterapia. El tratamiento farmacolgico no demostr alterar la sobrevida del paciente, pero es muy til para mejorar la calidad de vida y la clase funcional ya que atena los sntomas cardinales de la enfermedad: la disnea, la tos y la expectoracin. Ver algoritmo (pg. 171) Objetivos del tratamiento del paciente con EPOC Eliminar los factores de riesgo, mejorar los patrones de obstruccin, aliviar la sintomatologa, mejorar la calidad de vida, prevenir las complicaciones y detener el progreso de la enfermedad para mejorar el pronstico a largo plazo. Manejo del paciente estable Suspensin total del tabaquismo: FUNDAMENTAL YA QUE MODIFICA EL CURSO DE LA ENFERMEDAD. Vacunacin antigripal anual y antineumocccica slo una vez. Solicitar RxTx y electrocardiograma (recordar que la nica utilidad de estos estudios es para poder compararlos ante la presencia de complicaciones o de patologas asociadas). Eventual programa de rehabilitacin fsica: series de caminatas, 3 a 4 veces por da, durante 5 a 15 minutos. Debe aumentarse gradualmente. Rehabilitacin kinsica: indicada en pacientes con una produccin de secreciones mayor a 30ml por da, y con dificultad para expectorar. Se indica entre 2 a 4 por veces por da, durante 30 minutos luego del broncodilatador. Ambas controlan la disnea y mejoran la calidad de vida. Decidir el uso de corticoides inhalatorios: como slo el 10 al 20% de los pacientes se benefician con los corticoides inhalatorios (los que tienen un componente de hiperreactividad bronquial), es necesario realizar una prueba teraputica con prednisona por va oral (0.5mg/Kg/da) durante 14 a 21 das. Se considera una respuesta positiva el aumento del VEF1 del 20% al 30%, comparado con el previo a la prueba. En este caso, se recomienda utilizar corticoides inhalatorios como nica medicacin, o en forma conjunta con el tratamiento farmacolgico escalonado (ver abajo). Si la respuesta es negativa, se comienza con el tratamiento escalonado.

77

Tratamiento farmacolgico escalonado a) Ipratropio (anticolinrgico): puede utilizarse como aerosol o como solucin nebulizable. Es un potente broncodilatador de comienzo de accin lenta (pico de accin a los 60 minutos) pero de duracin prolongada (240 a 480 minutos). La dosis por disparo es de 18ug. Se debe comenzar con 2 a 3 disparos cada 6 horas. Pueden utilizarse hasta 6 disparos cada 6 horas, sin mayores efectos adversos. Existe un efecto sinrgico broncodilatador cuando se utiliza bromuro de ipratropio combinado con beta 2 adrenrgicos. Debido a su lento comienzo de accin no es una droga de primera eleccin en las exacerbaciones de la EPOC. b) Beta 2 adrenrgicos: se utilizan como drogas de segunda lnea cuando, con dosis mximas de bromuro de ipratropio (6 disparos cada 6 horas), no se logra controlar la disnea. Deben utilizarse por va inhalatoria. Tienen un comienzo de accin ms rpido (a los 5 minutos) pero menor potencia y duracin broncodilatadora que el ipratropio (ver el captulo de asma). c) Aminofilina: debe usarse como droga de tercera lnea en la EPOC, asociada a los beta 2 y a los anticolinrgicos. Su principal accin tiene relacin con la mejora de la performance muscular respiratoria ya que la accin broncodilatadora es leve. La dosis recomendada es de 400 a 900mg por da. Debe comenzarse con dosis bajas y monitorizar, a la primera o segunda semana, los niveles de aminofilina en sangre, ya que tiene un bajo ndice teraputico y mltiples interacciones con drogas (se proponen niveles en sangre no superiores a 8 a 12mg/ml). d) Corticoides orales : las indicaciones son limitadas. Se utilizan bsicamente en las exacerbaciones y en los pacientes con enfermedad avanzada en los que con ipratropio, ms beta 2, ms aminofilina a dosis mximas, no se logra controlar la enfermedad en forma ptima. Deben usarse por el mnimo tiempo posible y objetivarse la respuesta teraputica con pruebas espiromtricas luego de 2 semanas de tratamiento. Si la respuesta teraputica es positiva se debe ir disminuyendo la dosis hasta alcanzar la mnima dosis necesaria para mantener los efectos teraputicos. Si la respuesta es negativa (no hay cambios), debe suspenderse. El objetivo del tratamiento farmacolgico de la EPOC es el control de la sintomatologa. Antes de pasar a una nueva droga es importante que el mdico se asegure de que la misma est siendo utilizada en forma correcta (adherencia, uso de cmara espaciadora, etc.) y que se ha alcanzado la dosis mxima. La respuesta a cada droga debe evaluarse en forma individual, mediante la evaluacin de la mejora sintomtica y espiromtrica. Si no hay respuesta positiva la droga debe ser retirada. 7. Educacin: del paciente y la familia sobre tcnica de administracin de frmacos inhalatorios, conductas a seguir durante las exacerbaciones. 8. Supervisin del paciente en cada consulta. Control anual mediante estudios funcionales. Gases en sangre en pacientes con obstruccin moderada y severa para evaluar la necesidad de la indicacin de oxigenoterapia.

78

9. Evaluar, en los pacientes en clase funcional IV, las indicaciones de transplante de pulmn. Incluir al paciente y a la familia en la toma de decisiones teraputicas y en las conductas a seguir durante los estadios terminales. Manejo del paciente con una exacerbacin de la EPOC Instruir al paciente y a sus familiares para que consulten precozmente. La droga de primera eleccin es el beta 2 . Puede agregarse bromuro de ipratropio . Ambas por va inhalatoria, en nebulizacin, controlando los niveles de la presin arterial de CO2 (PaCO2), si se administran conjuntamente con oxgeno. Los aerosoles con cmara espaciadora son una opcin igualmente efectiva. El uso de aminofilina por va endovenosa es controvertido. En las crisis moderadas y severas debe usarse corticoides orales o intravenosos (2.5mg/Kg de hidrocortisona intravenosa cada 6 horas 0.5mg/Kg/da de prednisona por va oral). Luego de controlada la crisis, debe continuarse por lo menos 48 a 72 horas con prednisona oral en dosis de 20 a 40mg por da, en una nica toma diaria por la maana. En las exacerbaciones moderadas y severas est indicado el uso de antibiticos. Si es posible, previo a su uso, debera realizarse un examen directo y un cultivo de esputo. En el manejo emprico est recomendado comenzar con drogas betalactamasa resistentes como trimetroprima/sulfametoxazol (160/800mg cada 12 horas), amoxicilina/clavulnico (500mg cada 8 horas), roxitromicina, azitromicina, cefadroxilo, cefuroxima, amoxicilina/sulbactam, durante 10 a 14 das. Es conveniente solicitar una RxTx y un ECG para descartar una patologa cardaca o infecciosa asociada. Se debera realizar una espirometra (EFR). Si se dispone de saturometra digital debera monitorizarse la saturacin de la hemoglobina (SaO2). Si sta es menor a 90%, o el resultado espiromtrico indica una obstruccin moderada y severa, est indicado monitorizar los niveles de O gases en 2 y CO2 sanguneos ( sangre). El aporte de oxgeno (O2 ) est indicado con una PaO2 <60mmHg. Cuando se administra O2, es importante controlar los niveles de PaCO2, dado que pueden aumentar. En este caso, debe usarse la menor dosis de O2 posible. Criterios de internacin Agudizacin de la disnea, tos o secreciones que no se logran controlar con la medicacin ambulatoria. Parmetros de insuficiencia respiratoria aguda, manejo de la insuficiencia cardaca derecha asociada, neumona y neumotrax, procedimientos diagnsticos invasivos (broncoscopa, biopsias). Bibliografa American Thoracic Society Standards for the diagnosis and care of patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Asthma, Am J Respir Crit Care Med 152:s77-s120. Albert R, Is Pulmonary Rehabilitation an Effective Treatment for Chronic Obstructive Pulmonary Disease ? No, Am J Respir Crit Care Med 1997:155: 78183.

79

HEPATITIS VIRAL HEPATITIS A Diagnstico Alta serolgico en sensibilidad la etapa y aguda especificidad de la IgM anti hepatitis A en la etapa aguda. HEPATITIS B HBsAg (+) en el 75% de los casos. IgM anticore (+) en casi el 100% de los casos. HEPATITIS C Sensibilidad del anti virus hepatitis C segn tiempo de infeccin: 40% a las 10 sem, 80% a las 15 sem y 100% a las 20 sem. HBsAg (+) Anti virus y hepatitis C IgG anticore (+) HEPATITIS HEPATITIS D E HBsAg (+). IgM anti IgM anti hepatitis E virus detectable hepatitis D. por ELISA, todava no disponibles.

Diagnstico serolgico en la etapa crnica

Incubacin Va de transmisin

Grupo etario predominante Riesgo de 0.1 - 0.2% 0.2 - 1% de 0.2 - 1% de enfermedad de los casos los casos los casos fulminante detectados. detectados. detectados.

HBsAg (+) y No. IgG anticore (+) IgM o IgG anti virus hepatitis D 15 a 60 das. 35 a 150 30 a 90 das 35 a 150 15 a 60 das. das. das. Parenteral- Parenteral ParenteralFecal-oral. oral-sexualy ? contacto Fecal-oral. perinatal. ntimo sexual. Nios. Todos. Todos. Todos. Jvenes. Mayor que Poblacin en hepatitis general B sola. 1 -2%. Embarazada s 10-20%. Mayor que hepatitis B No. sola.

No.

Riesgo de cronicidad

No.

Riesgo de transmisin perinatal

No.

Neonatos 90% Nios 50% Adultos 10% Ancianos 50% 90% si HbeAg (+) 19% si HBeAg (-)

50-90% de los infectados.

6%.

??

No.

81

Riesgo por pinchadura de aguja Periodo de infectividad

No.

6-30%.

3-10%.

?? Durante anti virus hepatitis D (+) ARN virus hepatitis D (+). Higiene. Vacuna contra la hepatitis B.

No. Similar a la hepatitis A.

Prevencin

2-3 Si hay Durante anti semanas en HbsAg (+) virus incubacin y hepatitis C tarda y fase raramente (+) y ARN clnica con virus temprana. anticore (+) hepatitis C solamente. (+). Higiene. Higiene. Higiene. Vacuna. Vacuna. Gammaglob Gammaglob Inmunoglob ulina ulina inmune ulina inmune srica. hepatitis B. srica ??? Incierta.

Higiene.

80% de 75-80% de eficacia. eficacia. 94% de 90% de eficacia. eficacia. Indicaciones Casos Neonatos, de la vacuna particulares. adultos de riesgo y adolescent es. Esquema Dos dosis Tres dosis clsico separadas a los 0, 1 y por 6 a 12 6 meses. meses. Dosis segn 2-18 aos 10 g edad en aos 720 10 20 adultos g 1440 Tratamiento IFN . enf. crnica Bibliografa

Profilaxis pasiva Vacuna

Incierta.

Incierta.

IFN .

Alter MJ, et al. The changing epidemiology of hepatitis B in the United States. Need for alternative vaccination strategies . JAMA 1990; 263(9): 1218-22. }Arias. Practical guide for high risk pregnancy and delivery. 1993 Mosby Year Book inc 372-4. Becherer PR. Viral hepatitis. What have we learned about risk factors and transmission? Postgrad Med 1995; 98(1): 65-74.

82

Olynyk JK, et al. Hepatitis C. Recent advances in understanding and management. Postgrad Med 1995; 98(1): 79-94. Petry LJ. Immunization controversies. J Fam Pract 1993; 36(2): 141-3. Prevencin de la hepatitis por virus A. Comit de infectologa. Comit de Gastroenterologa. Arch Arg Pediatr 1995; 93: 140-3. Rakel RE, editor. Textbook of Saunders, 1995. p. 1211-4. family practice . 5th ed. Philadelphia, PA: W.B.

Schujman L, et al. Riesgo relativo de transmisin del virus de la hepatitis C en pacientes politransfundidos. Medicina B Aires 1994; 54(3): 199-202. Sherlock S. VI International Symposium on Viral Hepatitis: summary. J Hepatol 1995; 22(1 Suppl): 160-4. Stratton KR, et al. Adverse events associated with childhood vaccines other than pertussis and rubella. Summary of a report from the Institute of Medicine. JAMA 1994; 271(20): 1602-6.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECBV) Definicin AIT (accidente isqumico transitorio): es un dficit neurolgico de instalacin brusca, que generalmente dura menos de 5 minutos, y que se resuelve en forma ntegra (sin secuelas) dentro de las 24 horas. ACV (accidente cerebrovascular): en ingls stroke, es el dficit neurolgico de instalacin brusca, con disfuncin neurolgica focal ms que global. Los sntomas duran ms de 24 horas o resultan en la muerte antes de las 24 horas. Los sntomas se perpetan, con fluctuaciones o no, por ms de 3 semanas y, despus de una adecuada investigacin, aparentan tener un origen vascular no traumtico. Diagnstico de AIT Debemos recordar que en general el diagnstico de AIT es retrospectivo y se basa en un interrogatorio minucioso. Hay que hacer un buen diagnstico diferencial con sntomas sincopales o presincopales, convulsivos, histeriformes o de vrtigo perifrico. El diagnstico de AIT implica la necesidad de realizar determinadas intervenciones. Hacer un diagnstico incorrecto puede desencadenar una cascada de estudios o la utilizacin de una medicacin en forma crnica que pueden poner en riesgo la salud del paciente.

84

El AIT no incluye: Sntomas no focales, NO aceptables como evidencia de AIT . Ej: prdida del conocimiento, mareos, debilidad generalizada, confusin mental, dficit visual asociado a depresin del sensorio, incontinencia fecal o urinaria. Cualquiera de los siguientes sntomas si estn aislados: vrtigo, diplopa, disfagia, prdida del equilibrio, tinnitus (acfenos), sntomas sensitivos limitados a una parte de un miembro o de la cara, escotomas centellantes, amnesia, drop attacks (cadas sin prdida del conocimiento), disartria aislada (algunos la incluyen como AIT posible). Tratamiento del AIT Control de los factores de riesgo cardiovascular HTA, DBT, hipercolesterolemia. Consejo diettico y antitabquico, educacin sobre eventos neurolgicos, especialmente en poblacin ms aosa y consejo sobre el ejercicio fsico (el ejercicio disminuye el riesgo de ACV en un 40%) Antiagregacin plaquetaria Est indicada en todos los pacientes con antecedentes de AIT, ACV, IAM o angina inestable y en los pacientes con soplos carotdeos asintomticos. En todos estos casos, la recomendacin de indicar la antiagregacin plaquetaria de por vida. Pueden utilizarse las siguientes drogas: a) Acido acetil saliclico o aspirina (AAS): las dosis recomendadas son de 300mg a 1200mg por da, en una nica toma. Las dosis menores (hasta 30mg) mostraron efectos beneficiosos con menor incidencia de eventos hemorrgicos y menor incidencia de efectos gastrointestinales. b) Ticlopidina: es un antiagregante que slo est indicado en pacientes con contraindicacin absoluta para usar aspirina o que no toleran dicha droga. Es eficaz para disminuir los eventos cerebrovasculares tanto en los hombres (reduccin del riesgo relativo del 28%) como en las mujeres (34%). La dosis es de 250mg, dos veces por da, con la cada comida. c) Dipiridamol: es un antiagregante plaquetario cuya eficacia, comparada con la de la AAS no presenta diferencias significativas, por lo que no tiene indicacin en el tratamiento de la ECBV. d) Anticoagulacin: slo est indicada en aquellos pacientes previamente antiagregados que presentan un nuevo ACV o AIT. En los pacientes con ACV cardioemblico, la prevencin de la reembolizacin debe ser sopesada con el riesgo de sangrado. e) Endarterectoma carotdea (EDC): est indicada en los pacientes con estenosis severa de la cartida (70-99%) que sufrieron un ACV menor o un AIT en los ltimos

85

4 meses. Pacientes con estenosis carotdea asintomtica > al 60%: la EDC disminuye el riesgo relativo de ACV ipsilateral y de cualquier ACV perioperatorio o de muerte en un 53% (diferencia de riesgo relativo). Pacientes con estenosis moderada (30-69%): an no hay datos concluyentes. Pacientes con estenosis leve (<30%): la EDC no demostr ser beneficiosa. Conducta ante el AIT agudo Remitir al paciente a un centro de atencin mdica y controlarlo por 24 horas (estar alerta ante la posibilidad de un AIT progresivo o una complicacin como el ACV). Luego de evaluar al paciente y establecer el diagnstico presuntivo de AIT (habiendo descartado otros diagnsticos diferenciales), se debe intentar detectar la causa probable del evento. Bibliografa A comparison of two doses of aspirin (30 mg vs. 283 mg a day) in patients after a transient ischemic attack or minor ischemic stroke. The Dutch TIA Trial Study Group. N Engl J Med 1991; 325(18): 1261-6. Atkins D, et al. Cholesterol reduction and the risk for stroke in men. A metaanalysis of randomized, controlled trials . Ann Intern Med 1993; 119(2):136-45. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991; 325(7): 445-53. Bronner LL, et al. Primary prevention of stroke. N Engl J Med 1995; 333(21): 1392400. Carotid surgery versus medical therapy in asymptomatic carotid stenosis . The CASANOVA Study Group. Stroke 1991; 22(10): 1229-35. Cerebrovascular Survey Report for Joint Council Subcommittee on Cerebrovascular Disease: National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and National Heart and Lung Institute. Rochester, NY: Whiting, 1980. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13.000 strokes in 450.000 people in 45 prospective cohorts. Prospective studies collaboration . Lancet 1995; 346(8991-8992): 1647-53. Endarterectomy for asymptomatic artery stenosis . Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995; 273(18): 1421-8. Feussner JR, et al. When and how to study the carotid arteries. Ann Intern Med 1988; 109(10): 805-18.

86

Wyngaarden JB, editor, et al. Cecil textbook of medicine. 19th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1992. SOPLOS CARDACOS Definicin Cuando un mdico ausculta un soplo, lo primero que debe determinar es si se trata de un soplo inocente o patolgico. Los soplos inocentes son aquellos que se auscultan en un corazn sin ninguna anormalidad anatmica o funcional significativa. No requieren ningn tipo de seguimiento y no se transforman en patolgicos. Son siempre sistlicos, generalmente de corta duracin y de baja intensidad, crescendo-descrecendo (romboidales) y clsicamente no se irradian hacia ningn lado. Rastreo La auscultacin cardaca en busca de soplos que puedan ser la manifestacin de una enfermedad cardaca (valvulopatas, cardiopatas congnitas o hipertrofia septal) debe ser parte del examen fsico recomendado en el paciente asintomtico. Ver algoritmo (pg. 191) Prevencin de endocarditis bacteriana (EB) Enfermedades cardacas asociadas con EB CON recomendacin de profilaxis: 1) Categora de alto riesgo: vlvulas cardacas protsicas (incluyendo bioprotsis y homoinjertos), antecedente de EB previa, cardiopatas complejas cianotizantes (ventrculo nico, transposicin de grandes vasos, tetraloga de Fallot), shunts o conductos quirrgicos; 2) Categora de riesgo moderado: otras cardiopatas congnitas (conducto arterioso, CIV, CIA de tipo osteum primum, coartacin artica y aorta bicspide), enfermedad valvular adquirida (reumtica o colgena), miocardiopata hipertrfica, prolapso valvular mitral con regurgitacin o vlvula engrosada. Enfermedades cardacas no asociadas con EB y que NO tienen recomendacin de profilaxis (en estas entidades el riesgo de EB es mnimo, es decir, no es mayor que el de la poblacin general): CIA aislada del tipo ostium secundum, CIA o ductus o CIV reparados quirrgicamente (sin comunicacin residual luego de seis meses), by pass coronario previo, prolapso valvular mitral sin regurgitacin, soplos fisiolgicos o inocentes, enfermedad de Kawasaki previa sin disfuncin valvular, fiebre reumtica previa sin disfuncin valvular, marcapasos cardacos (intravasculares y epicrdicos) e implantes.

88

Recomendaciones de profilaxis segn el tipo de procedimientos Procedimientos en los que SI se recomienda la profilaxis en los pacientes con riesgo moderado o alto: 1) Odontolgicos: extracciones dentales, procedimientos periodontales incluyendo ciruga, raspados, sondajes o revoque; implantes o reimplantes; endodoncia; implante de fibras antibiticas gingivales; implantes de bandas de ortodoncia; anestesia local intraligamentaria; limpieza profilctica o implantes donde se anticipa sangrado; 2) Tracto respiratorio : tonsilectoma o adenoidectoma, ciruga de la mucosa respiratoria, broncoscopa con broncoscopio rgido; Tracto gastrointestinal*:esclerosis de vrices esofgicas, dilatacin de estrechez esofgica, colangiografa endoscpica retrgrada con obstruccin biliar, ciruga del tracto biliar y de la mucosa intestinal; Tracto genitourinario: ciruga prosttica, cistoscopa, dilatacin uretral. Procedimientos en los que NO se recomienda la profilaxis en los pacientes con riesgo moderado o alto: 1) Procedimientos odontolgicos: odontologa restauradora (incluye reparacin de caries y reemplazo de piezas); anestesia local (no intraligamentaria); procedimientos endodnticos intracanal; reparaciones; remocin de suturas; oclusiones con acrlico; toma de impresiones orales; tratamientos con flor; radiografas; ajuste de ortodoncia; pulido de diente primario; Tracto respiratorio: intubacin endotraqueal, broncoscopa con broncoscopio flexible con o sin biopsia**, timpanostoma; Tracto gastrointestinal: ecocardiografa transesofgica**, endoscopa con o sin biopsia gastrointestinal**; Tracto genitourinario : histerectoma vaginal*, parto por va vaginal**, cesrea. En tejido no infectado: cateterismo uretral, dilatacin y curetaje uterino, aborto teraputico, procedimientos de esterilizacin, insercin o remocin de DIUs; Otros: cateterismo cardaco, incluyendo angioplastia con baln y stent coronario, incisin o biopsia de piel (con antisepsia), circuncisin. * La profilaxis slo se recomienda para pacientes de alto riesgo y es opcional para pacientes de riesgo intermedio. ** La profilaxis es opcional en pacientes de alto riesgo. Rgimen de profilaxis para pacientes con riesgo moderado o alto de EB Adultos: amoxicilina 2 g por va oral, 1 hora antes del procedimiento Nios: amoxicilina 50 mg/Kg por va oral, 1 hora antes del procedimiento. En los pacientes alrgicos a la penicilina puede usarse 1 hora antes del procedimiento: clindamicina (adultos: 600 mg y nios: 20 mg/Kg), cefalexina o cefadroxilo** (adultos: 2 g y nios: 50 mg/Kg), azitromicina o claritromicina (adultos: 500 mg y nios: 15 mg/Kg). *La dosis total peditrica no debe exceder la dosis de adultos; ** Las cefalosporinas no deben utilizarse en individuos con reacciones de hipersensibilidad inmediata (urticaria, angioedema o anafilaxis) a las penicilinas. Manejo de cada valvulopata

89

1) Estenosis artica (EA): Profilaxis de EB. Seguimiento en pacientes asintomticos: ecodoppler color anual. Reemplazo valvular artico en: 1) Pacientes sintomticos y 2) Pacientes oligosintomticos con rea valvular <0.8cm2, o gradiente transvalvular 50 mmHg; Precaucin: descartar enfermedad coronaria antes de la ciruga (se asocia frecuentemente). 2) Estenosis mitral (EM): Profilaxis de EB. Pacientes asintomticos: no requieren tratamiento. Pacientes sintomticos: el tratamiento obedece al de la condicin que genera el sntoma (fibrilacin auricular aguda, crnica, etc.). Indicacin de reemplazo valvular: 1) Pacientes con sntomas de insuficiencia cardaca o sntomas progresivos, 2) Pacientes oligosintomticos o con sntomas de esfuerzo y rea valvular menor de 1cm2 y 3) Pacientes asintomticos con hipertensin pulmonar. 3) Insuficiencia artica (IA): Profilaxis de EB. Seguimiento de pacientes asintomticos: anual con examen fsico, ECG, Rx de Tx y ecocardiograma. Pacientes sintomticos: requieren tratamiento de la insuficiencia cardaca, y consulta al especialista. Tratamiento mdico: los vasodilatadores retrasan la indicacin de ciruga. Indicacin de la ciruga: en todos los pacientes sintomticos, preferentemente antes del desarrollo de una severa insuficiencia cardaca izquierda. La ciruga debe ser realizada antes de que la fraccin de eyeccin caiga por debajo del 55%, o el dimetro de fin de distole exceda los 55mm. 4) Insuficiencia mitral (IM): Profilaxis de EB. Pacientes con fibrilacin auricular (FA): debe revertirse, salvo en casos en que la aurcula izquierda es muy grande, o cuando el tiempo de evolucin de la FA es muy prolongado, en cuyos casos la arritmia se considera refractaria. Pacientes sintomticos: los sntomas obedecen a la insuficiencia cardaca. El tratamiento sigue las pautas generales del de la insuficiencia cardaca (ver tratamiento de insuficiencia cardaca). Indicacin de ciruga: 1) Pacientes sintomticos desde clase funcional III, 2) Cada de ms de 60% de la fraccin de eyeccin, 3) Dimetro de fin de sstole del VI mayor a 45 mm. 5) Miocardiopata hipertrfica (MCH): Profilaxis de EB. Pacientes asintomticos: a pesar de que el riesgo de muerte sbita est incrementado en los pacientes asintomticos, an no est demostrado que el tratamiento con betabloqueantes o verapamilo reduzcan su incidencia. Slo se les debe recomendar evitar el ejercicio intenso. Pacientes sintomticos (disnea, dolor torcico, palpitaciones, pre-sncope o sncope): requieren tratamiento; Medicacin de eleccin: betabloqueantes y bloqueantes clcicos (previenen la muerte sbita); Pacientes severamente sintomticos y refractarios al tratamiento: se les realiza un marcapaseo cardaco de dos cmaras (ventrculo y aurcula) que reduce los sntomas como la progresin de la hipertrofia. 6) Comunicacin Interauricular (CIA): No est indicada la profilaxis de EB. El nico tratamiento es la intervencin quirrgica. Indicaciones: 1) Flujo pulmonar mayor de 1 veces el flujo sistmico y 2) Hipertensin pulmonar leve.

90

7) Prolapso de vlvula mitral (PVM): La profilaxis de EB slo est indicada en los pacientes con vlvulas engrosadas o redundantes y en la insuficiencia valvular con regurgitacin. Tratamiento especfico: no requiere. Es importante tranquilizar a los pacientes asintomticos. Pacientes con arritmia sintomtica: se los medica con bloqueantes. La utilizacin de antiarrtmicos para prevenir la muerte sbita es controvertida. Seguimiento: depender de la severidad del prolapso.

Bibliografa Shapiro EP: Common Cardiac Disorders Revealed by Auscultation of the Heart. En Barker RL, Burton JR, Zieve PD (eds): Principles of Ambulatory Medicine, 4th. ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1995. Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient, 3rd edition, Allan H. Goroll et al. Lippincott Company, Philadelphia 1995. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 4th edition, Eugene Braunwald et al. W. B. Saunders Company, 1992. La prctica de la Cardiologa. Normas del Massachusetts General Hospital, segunda edicin, Kim A. Eagle y col. Editorial Panamericana, 1991. Primary Pediatric Care, 2nd edition, R. Hoekelman et al. Mosby Year Book, 1992. Rothmann A, Goldberger AL, Aids to cardiac auscultation. Ann Intern Med 1983; 99:346-353. Lembo NJ, Dell`Italia LJ, Crawford MH, ORourke RA. Bedside diagnosis of systolic murmurs. New Engl J Med 1988; 318:1572-1578. Devereux RB, Kramer-Fox R, Kligfield P. Mitral valve prolapse: Causes, clinical manifestations, and management. Ann Intern Med 1989;111:305-317. Dajani et al. Prevention of bacterial endocarditis: Recomendations by the American Heart Association. Cli. Infect. Dis 1997; 25: 1448-58. Coughlin HC. Mitral valve prolapse: Is echocardiography yielding too little or too much to the practicing physician?. Am J Med. 1989;87:367-369. Hershman WY, Moskowitz MA, Marton KI, Balady GJ. Utility of echocardiography in patients with suspected mitral valve prolapse. Am Jl Med. 1989;87:371-376. Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, Miller FA Jr, Ilstrup DM, Tajik AJ. Echocardiographically documented mitral valve prolapse. Long term follow up of 237 patients. New Engl J Med. 1985;313 :1305-9. Cardiologa Actual 1, primera edicin, Carlos Bertolassi y col. Editorial Intermdica, 1992.

91

Craige E. Should auscultation be rehabilitated ?. New Engl J Med. 1988;318:16111613. Carabello BA, Crawford FA. Valvular heart disease. N Engl J Med 1997 ; 337 :32-41 Manual of Clinical Problems in Cardiology. Little, Brown and Company. Fifth edition 1995. Carol D. Berkowitz Pediatrics A Primary Care Approach. Saunders Philadelphia 1996. LUMBALGIA Definicin Lumbalgia simple: comienzo entre los 20 y los 50 aos, dolor localizado en la zona lumbar baja con irradiacin a la parte superior de los glteos. La causa es de tipo mecnico, vara con la actividad fsica, vara en el tiempo, el paciente tiene un buen estado clnico, el pronstico es bueno. Compromiso de una raz nerviosa: dolor unilateral en un miembro inferior (generalmente, ms intenso que el de la lumbalgia simple), dolor irradiado por debajo de la rodilla, generalmente hasta el pie o los dedos, parestesias en la misma distribucin, signos de irritacin de una raz nerviosa (Lasegue positivo, trastornos en los reflejos osteotendinosos, en la sensibilidad o en la fuerza motora), limitada a una raz nerviosa, pronstico razonable (50% de recuperacin del episodio agudo dentro de las seis semanas). Compromiso de la cola de caballo o trastorno neurolgico generalizado: trastornos miccionales, incontinencia fecal o trastornos del tono del esfnter anal, anestesia en silla de montar, compromiso de ms de una raz nerviosa o dficit motor progresivo, nivel sensitivo. Ver Algoritmo (pg. 188) Criterios de riesgo para una posible patologa seria en la columna Presentacin antes de los 20 aos o despus de los 55 aos, traumatismo importante (cada desde una altura), dolor no mecnico (duele en reposo, no vara con la actividad fsica), progresivo, constante, dolor torcico, antecedentes de cncer, tratamiento crnico con corticoides, adiccin intravenosa, HIV, paciente en mal estado clnico, prdida de peso, compromiso neurolgico extenso. Manejo del paciente con lumbalgia aguda (LGA) Medidas generales

92

1) Descartar causas secundarias de lumbalgia (cncer, infeccin, fractura vertebral o compromiso neurolgico): no es necesario realizar ningn examen complementario. 2) Psicoeducacin: destinada a los pacientes y sus familias. Explicar que el dolor ms intenso y la limitacin de la actividad mejorarn en algunos das (usualmente 4 a 6), que alrededor del 10% de los pacientes tendr sntomas persistentes hasta luego de pasado el episodio, pero, en la mayor parte, stos no limitarn su actividad diaria y, que cuanto ms se tarda en volver al trabajo, menor es la posibilidad de volver a trabajar. Tratamiento sintomtico 1) Manejo farmacolgico del dolor: el paracetamol, indicado a intervalos regulares, es efectivo para disminuir el dolor en la LGA. Si esta droga no produce alivio, se recomienda utilizar el ibuprofeno o el diclofenac como segunda lnea de tratamiento. Si estas dos estrategias no producen control del dolor, se debe considerar el uso de opiceos dbiles o asociaciones de AINE ms opiceos dbiles y, eventualmente, se puede agregar un curso corto (menos de una semana) de relajantes musculares (350mg de carisoprodol cada 8 horas). Si es posible, debe evitarse el uso de morfina o derivados potentes y no usarlos por ms de dos semanas. No se recomienda el uso de corticoides, benzodiazepinas ni de antidepresivos en el tratamiento de la LGA. 2) Modificacin de la actividad: recomendar mantenerse tan activos como les sea posible y continuar con las actividades habituales. NO se debe recomendar el reposo en cama o el reposo prolongado. 3) Ejercicios para la columna. 4) Tratamientos fsicos: se puede considerar la manipulacin dentro de las 6 primeras semanas para pacientes que necesitan ayuda adicional para controlar el dolor o que tienen dificultades para volver al trabajo. Los agentes fsicos, la traccin pelviana, las plantillas, los realces en los zapatos y los soportes lumbares no tienen indicacin basada en la evidencia para el tratamiento del dolor en la lumbalgia aguda. 5) No hay evidencia para recomendar los tratamientos con inyecciones ni la acupuntura. Manejo del paciente con sospecha hernia de disco (HD) El paciente presenta lumbalgia con citica (se detecta un probable compromiso de una raz nerviosa). El manejo inicial es similar al de la lumbalgia aguda, aunque en el caso de la lumbalgia con citica severa, puede recomendarse el reposo en cama como tratamiento sintomtico durante algunos das (menos de una semana). Indicacin quirrgica de la lumbalgia con citica (secundaria a una HD): a) Sndrome de cola de caballo (urgencia quirrgica), b) Dficit neuromotor

93

persistente, invalidante, severo o progresivo y c) Dolor citico persistente o invalidante, despus de 6 semanas de tratamiento conservador adecuado (no es una indicacin quirrgica clara). Manejo del paciente con lumbalgia crnica La lumbalgia crnica es una entidad menos prevalente que la lumbalgia aguda. Sin embargo, enfrenta al mdico a un problema que consume gran cantidad de recursos (incluido l mismo) con resultados pobres. Una vez descartados diagnsticos que no se hicieron en la evaluacin inicial de la lumbalgia aguda, como estenosis espinal, espondilolistesis graves, espondilitis anquilopoytica, etc., se debe orientar la evaluacin hacia el nivel psicosocial. La fibromialgia debe considerarse en estos cuadros. CERVICALGIA Ver algoritmo de cervicalgia (pg. 189) Manejo de la cervicalgia Se recomienda el tratamiento activo temprano y evitar el reposo en cama. El tratamiento activo consiste en la movilizacin precoz y los ejercicios de elongacin, asistidos por un kinesilogo o por el mdico, si conoce la tcnica. Educar al paciente para corregir los malos hbitos posturales. Tratamientos manuales: manipulacin, masajes y movilizacin mostraron un beneficio marginal en el alivio del dolor a corto plazo. Fisioterapia y traccin: no hay evidencia suficiente como para recomendarlas en pacientes con cervicalgia. Tratamiento farmacolgico: igual que para la lumbalgia aguda. Pacientes con compromiso radicular: limitacin de la actividad, uso de un collar cervical por no ms de dos semanas. Pronstico El 75% de los pacientes con cervicalgia se recupera luego de un mes de comenzado el episodio, independientemente del tratamiento recibido. Como en el caso de la lumbalgia aguda, el primer paso es no medicalizar el problema. Se debe informar acerca de las caractersticas benignas del cuadro y de su evolucin.

HOMBRO DOLOROSO Ver el algoritmo (pg. 190)

94

Diagnstico El diagnstico diferencial del hombro doloroso es eminentemente clnico, por lo que el uso rutinario de imgenes no aporta datos al diagnstico. stos deberan usarse ante la sospecha de fracturas o de patologa serias o incapacitantes del manguito de los rotadores, con el objetivo de proveer una opcin teraputica quirrgica. En los casos de sospecha de patologa crnica o de traumatismo, la radiografa puede ser de utilidad para aclarar el diagnstico. Ante la sospecha de ruptura del tendn del manguito, la resonancia magntica nuclear es de eleccin. La artrografa es el gold standard y se usara en los casos en los que no se cuenta con resonancia. La ecografa en manos experimentadas tiene buena exactitud. Tratamiento del sndrome del arco doloroso (bursitis subacromial y tendinitis del supraespinoso) y de la tendinitis bicipital. AINE , infiltraciones con corticoides (ver aproximacin al paciente con sntomas musculoesquelticos), terapias fsicas (onda corta, lserterapia), el objetivo es evitar la capsulitis adhesiva. Ejercicios para evitar la capsulitis adhesiva son: a) De rotacin completa: pasiva, ejercicios pendulares activos (de Codman), b) Ejercicios isotnicos: con tensores, o trepando la pared con los dedos y c) Ejercicios isomtricos: para fortalecer la musculatura. Se deben realizar 2 3 veces por semana durante por lo menos 30 minutos. Siempre es aconsejable indicar restriccin de movimientos que desencadenen dolor, especialmente los que sean repetitivos por encima de la cabeza, con abduccin o flexin anterior. Nunca se debe inmovilizar la articulacin. Capsulitis adhesiva Se denomina as a la disminucin dolorosa y progresiva de la movilidad del hombro en todas las direcciones (hombro congelado). El mdico de familia debe recomendar ejercicios para prevenir la aparicin de capsulitis adhesiva en todos los pacientes que se presentan con hombro doloroso. El tratamiento se basa en: a) Infiltracin intrarticular con corticoides en pacientes con enfermedad leve a moderada, b) Kinesioterapia intensiva para tratar de mejorar la movilidad, en primer lugar de tipo pasivo y luego de tipo activo y en los lmites de los movimientos, una vez que se super el dolor inicial y c) AINE para el dolor

Bibliografa Hresko M. Thoracic and lumbosacral Spine. En Steinberg G, et al. Ramamurtis Orthopaedics in Primary Care. 2th. Edition. Baltimore, Williams& Wilkins, 1992, p. 132-158. Hadler N. Occupational musculoskeletal disorders. 1a. ediition. New York, Raven Press, 1993, p. 73- 99.

95

Vecchio P. et al. Community survey of shoulder disorders in teh elderly to assess the natural history and effects of treatments. Ann Rheum Dis 1995 ; 54 : 152- 154. Croft P. et al. The clinical course of shoulder pain : prospective cohort study in primary in primary care. BMJ 1996 ; 313 : 601-2.

LITIASIS BILIAR (LB) Manejo de los pacientes con litiasis biliar asintomtica La mayor parte de los pacientes con LB asintomtica no requiere tratamiento hasta que no se desarrollen sntomas de la enfermedad. Indicaciones quirrgicas de la LB asintomtica Se recomienda la ciruga preventiva en los pacientes con anemia drepanoctica, enfermedades hemolticas, anormalidades vesiculares que aumenten el riesgo de cncer, vescula calcificada. pacientes con clculos excepcionalmente grandes, pacientes que irn a transplantes no hepticos, pacientes muy jvenes, pacientes con plipos vesiculares sintomticos. Manejo de los pacientes con litiasis biliar sintomtica Los sntomas de la LB muchas veces son leves y no requieren tratamiento. Si los sntomas son molestos, generalmente el paciente requerir atencin mdica. El tratamiento definitivo de la LB sintomtica (cuadro compatible con clicos biliares con o sin sntomas de dispepsia acompaantes) y de los pacientes con antecedentes de complicaciones secundarias a la LB es la ciruga. Los pacientes con un primer episodio de clico biliar podran ser observados antes de decidir la ciruga ya que tienen una chance razonable de permanecer libres de sntomas. Tratamiento mdico sintomtico (ver tratamiento del dolor) 1) Calmar el dolor: se utilizan fundamentalmente los AINE (ibuprofeno o paracetamol). Los antiespasmdicos asociados a los analgsicos son utilizados frecuentemente. Los opiceos potentes en lo posible no deberan utilizarse por la posible induccin del espasmo del esfnter de Oddi. 2) Dieta: evitar los colecistoquinticos (frituras, grasas, etc.). Tratamiento Quirrgico Colecistectoma abierta: complicaciones rondan el 5 al 15% (infeccin de la herida, eventracin, hemorragia, atelectasia, bridas y el riesgo anestsico) y estn muy influenciadas por los patrones de comorbilidad y la presencia de colecistitis o litiasis coledociana. Las tasas de mortalidad reportadas son del 0.1 al 0.3% en casos no complicados. El tiempo de recuperacin postoperatorio es, en promedio, de 3 a 7
99

das en el hospital. Luego de 3 a 6 semanas, el paciente puede volver a sus actividades habituales. Colecistectoma por va laparoscpica: esta ciruga se ha transformado en el tratamiento de eleccin de la LB sintomtica. La morbilidad (5-10%) y la mortalidad (0-1%) son comparables a la colecistectoma abierta. La ciruga laparoscpica es apropiada para casi todos los pacientes, inclusive en los obesos. Este procedimiento es algo ms caro que la colecistectoma abierta, los costos totales se reducen ya que los gastos de internacin son menores al ser sta ms breve. Tratamiento de la colecistitis aguda y de la pancreatitis biliar aguda Estos pacientes deben internarse inmediatamente para efectuar un pronto diagnstico y consultar a ciruga. El tratamiento mdico es por lo general efectivo para controlar el cuadro. Sin embargo, como todos los pacientes con esta entidad, debern operarse tarde o temprano. Actualmente, la conducta ms eficaz es realizar la colecistectoma precoz. En los pacientes con pancreatitis biliar aguda, no debera realizarse la colecistectoma antes de que se resuelva la entidad clnica y se normalicen los valores de amilasa. Bibliografa Ghiloni BW. Current Treatment Options. Am Fam Physician 1993;48(5):7628. Tait N, Little JM. The Treatment of gallstones. BMJ 1995;311:99-105. Jaffe PE. Gallstones. Who are good candidates for nonsurgical treatment? Postgrad Med 1993;94(6):45-52;7. Goldschmid S, Brady PG. Approaches to the management of cholelithiasis for the medical consultant. Med Clin North Am 1993;77(2):413-26. Hofman AF. Primary and secondary prevention of gallstone disease: implications for patient management and research priorities. Am J Surg 1993; 165(4):541-8. Dennison AR, Azoulay D, Oakley N, Paraskevopoulos JA, Maddern GJ. What should I do about my patients gall stones?. ? Postgrad Med 1995;71:725-9. Evehart JE. Contributions of obesity and weight loss to gallstone disease. Ann Intern Med 1993;119(10):1029-35.

100

Aucott JN, Cooper GS, Bloom AD Aron DC. Management of gallstones in diabetic patients. Arch Intern Med 1993;153(9):1053-8. Philips EH. Controversies in the management of common bile duct calculi. Surg Clin North Am 1994;74(4):931-48. Philips EH, Liberman M, Carroll BJ, Fallas MJ, Rosenthal RJ, Hiatt JR. Bile duct stones in the laparoscopic era. Is preoperative sphinterotoma necessary? Arch Surg 1995; 130(8):880-5. American College of Physicians. Guidelines for the treatment of gallstones. Ann Intern Med 1993;119:620. NIH Consensus Development Panel on Gallstones and Laparoscopic Cholecystectomy. Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. JAMA 1993;269:1018. Goroll AH. Primary Care Medicine-Third Edition-Chapter 69: Management of Asymptomatic and Symptomatic Gallstones CONSTIPACION Prevencin Est indicada en pacientes que debern permanecer en cama o que recibirn indefectiblemente drogas constipantes (opiceos, antidepresivos tricclicos, etc.). Se debe prescribir una dieta con alto contenido en fibras, beber abundante agua y, eventualmente, indicar laxantes de volumen. En pacientes con tendencia a la constipacin, es conveniente utilizar la medicacin que produzca la menor constipacin. Tratamiento con medidas generales Reasegurar al paciente y explicarle que no hay nada serio por lo cual preocuparse. Es til en pacientes con miedo al cncer. Educarlos para evitar el abuso de laxantes irritativos y, si es posible, suspenderlos. Promover la actividad fsica. Chequear toda la medicacin que toma el paciente y que pueda interferir con el movimiento intestinal. Tomar mayor cantidad de lquido (recomendacin de expertos). Aumentar las fibras de la dieta (frutas con cscara, vegetales de hoja, cereales integrales) ya que se necesitan 15 gramos de fibras por da (ejemplo de fibras de salvado: ALL BRAN , se compra en el supermercado o en el almacn). Puede comenzarse con dos cucharadas soperas de fibra en la leche o en el yogur, y aumentarlas segn la respuesta y la tolerancia. Instruir al paciente para que dedique un tiempo establecido para la evacuacin intestinal. El restablecimiento del funcionamiento colnico lleva semanas. El paciente debe conocer este dato ya que habitualmente espera resultados inmediatos y, al no obtenerlos, recurre nuevamente a los laxantes irritativos y a los enemas, conspirando as contra las medidas enunciadas.

101

Tratamiento farmacolgico Si las medidas anteriores fracasan, y el paciente insiste en recibir medicacin. 1) Laxantes de volumen: son seguros para el uso crnico. El ms recomendado y conocido es el psyllium, y su dosis es de 2 cucharaditas de t o un sobrecito del polvo, o de 2 comprimidos por da con 250ml de agua. Se recomienda tomarlo con la comida (una o dos veces por da). El efecto laxante comienza luego de 24 horas. Otros son el policarbfilo clcico (2 a 8 tabletas por da) y el polietilenglicol (la dosis usual es de 2 sobres por da). 2) Laxante estimulantes o irritativos: los ms comunes son la fenolftalena(AGAROL), el bisacodyl, la cscara sagrada y la cassia angustifolia. Todos estos laxantes pueden generar disturbios electrolticos, diarrea ficticia y nefritis. Pasan a la leche materna y, una pequea dosis, puede afectar al lactante. El uso de los laxantes estimulantes o irritativos debe evitarse. Adems de los efectos adversos mencionados, el uso crnico de estos laxantes puede generar constipacin a largo plazo. 3) Laxantes osmticos: se encuentra el aceite de ricino y la lactulosa (indicada en pacientes con encefalopata heptica). 4) Agentes emolientes (ablandadores): entre estos laxantes tenemos el docusato de sodio y la vaselina pueden ablandar la materia fecal. Constipacin en los nios La constipacin funcional es la causa ms frecuente de constipacin en los nios. Debe proporcionarse una ingesta adecuada de fluidos y fibras para prevenir y tratar la constipacin. En los lactantes, puede suministrarse jugo de ciruelas y azcar negra. En nios ms grandes, puede agregarse, adems: cereales, frutas y vegetales ricos en fibras. Debe estimularse a los nios a que no retrasen la evacuacin intestinal cuando sienten ganas. El tratamiento farmacolgico slo se emplea si las medidas generales fracasan. La va oral es la ideal y los laxantes de volumen son los preferibles. COLON IRRITABLE (CI) Definicin Dolor o disconfort abdominal por ms de 3 meses, que se alivia con la defecacin y/o se asocia a un cambio de consistencia en las heces, y/o a un cambio en la frecuencia de la evacuacin, y se acompaa de dos o ms de los siguientes sntomas al menos durante el 25% del tiempo (tres meses): 1) Frecuencia "alterada" de las deposiciones (ms de tres por da o menos de tres por semana), 2) Alteracin en la forma de la materia fecal (heces acintadas, tipo bolita, etc.), 3) Alteracin en el "pasaje" de la materia fecal (urgencia o sensacin de evacuacin incompleta), 4) Presencia de moco en la materia fecal y 5) Meteorismo o distensin abdominal.

102

Manejo El mejor esquema teraputico es el que se basa en la severidad de los sntomas y en el grado de discapacidad que stos producen. Al criterio de severidad, debe agregarse el del sntoma predominante (constipacin, dolor, diarrea, distensin). 1) Manejo de los pacientes con sntomas leves: reaseguro, educacin y modificaciones dietticas, o de hbitos de vida. Deben identificar los alimentos que gatillan los sntomas y eliminarlos. Se desaconseja el caf, la lactosa, las comidas ricas en grasas y el alcohol. En caso de constipacin, se recomienda el aumento de las fibras o los laxantes de volumen (psyllium). 2) Manejo de los pacientes con sntomas moderados: estos pacientes tienen, por lo general, una mayor prevalencia de problemas psicosociales. A las medidas higinico-dietticas anteriores pueden agregarse: llevar un diario o agenda de los sntomas durante 2 a 3 semanas a fin de que el paciente tome conciencia de los desencadenantes, factores emocionales asociados, etc. 3) Manejo de los pacientes con sntomas severos: adems de las medidas mencionadas arriba, estos pacientes se benefician con antidepresivos. La prescripcin de antidepresivos debe acompaarse de una explicacin ya que a la mayora de los pacientes les cuesta reconocer la depresin o la asociacin de sus sntomas con un problema psicosocial. Independientemente del tratamiento utilizado, el paciente debe ser controlado a intervalos regulares. Debe irse del consultorio con la fecha para la prxima cita. Manejo del paciente con CI segn el sntoma predominante a) Si predomina el dolor: deben emplearse anticolinrgicos como la trimebutina. Se indica un comprimido de 100 o de 200mg, antes de cada comida principal. Las combinaciones con ansiolticos no tienen beneficio demostrado, y pueden generar adiccin a las benzodiacepinas. b) Si predomina la diarrea: se utiliza la loperamida, un comprimido de 2mg despus de cada deposicin diarreica. La dosis mxima es de 16mg por da. Si se decide utilizar antidepresivos, es preferible emplear un antidepresivo tricclico como la amitriptilina, en dosis de 50 a 100mg/da, en una sola toma antes de dormir. c) Si predomina la constipacin: debe aumentarse el contenido de fibras de la dieta o emplear laxantes de volumen como el psyllium (ver arriba).

OBESIDAD (OB) Definicin En los adultos: de 25 a 27. Sobrepeso: ndice de masa corporal o body mass index (BMI)

103

Obesidad: a un BMI >27. Tambin puede definirse a la OB severa al BMI >31 y OB mrbida a aquella de BMI >39. En los nios: se utilizan tablas especialmente diseadas para percentilar al nio en base a su BMI. Un valor por encima del percentilo 95 establece el diagnstico de OB infantil. El BMI se calcula as: peso/altura al cuadrado. Prevencin Destinada a los nios obesos de 3 a 9 aos, con antecedentes de padres obesos. Se basa en trabajar con el ncleo familiar, promoviendo un plan de alimentacin saludable, actividad fsica, hbitos y conductas saludables. El objetivo teraputico en un nio obeso es evitar el incremento de peso y no provocar la prdida del mismo. Abordaje teraputico La OB es una enfermedad crnica, de origen heterogneo, con una alta tasa de fracaso teraputico (la mayora recupera el peso basal a los 5 aos de tratamiento). La dificultad consiste en promover y lograr cambios en los hbitos, en las reglas familiares y culturales, en el esquema corporal y en las conductas compulsivoadictivas. Indicacin de tratamiento 1) Sobrepeso superior al 30% del peso total corporal ideal, 2) BMI > 30, 3) OB con distribucin abdominal y 4) OB con trastornos metablicos asociados (DBT, HTA, dislipemias, antecedentes familiares de enfermedad coronaria). Objetivos teraputicos: 1) Lograr una significativa prdida de peso sostenida en el tiempo (descenso del 5% del peso total corporal o un punto del BMI por ms de un ao), 2) Mejorar los factores de riesgo asociados y 3) Incorporar hbitos saludables (alimentacin adecuada, actividad fsica, controles peridicos de salud, recreacin y socializacin). Causas de fracaso teraputico 1) La dieta como nico tratamiento, 2) Dificultad en incorporar a la actividad fsica como pilar teraputico y 3) No considerar a la obesidad como una enfermedad crnica. Tratamiento 1) Plan Alimentario: se basa en cuatro ingestas como mnimo en el da, pudindose agregar dos ingestas opcionales (colaciones). En los nios nunca deben utilizarse dietas restrictivas, prefirindose el uso de dietas ricas en fibras y vegetales. Por sobre todo, se debe estimular la actividad fsica y los cambios en el estilo de vida de todos los integrantes de la familia. Las dietas restrictivas no son recomendadas

104

debido al efecto yo-yo que producen, el peso se recupera ms fcilmente luego de cada nueva dieta. La dieta restrictiva es la causa que desencadena, ms frecuentemente, una recada en los trastornos de la alimentacin (bulimia o anorexia). 2) Plan de actividad fsica: es el mejor predictor del xito teraputico en el tratamiento de la OB y el sobrepeso, y es fundamental para el mantenimiento del peso luego del tratamiento. Debe ser diaria y crnica (toda la vida). Debe ser aerbica (caminar, nadar, trotar, bicicleta) y de lenta implementacin ya que casi el 100% de los OB son sedentarios. 3) Programas grupales y multidisciplinarios: son fundamentales en el tratamiento y mantenimiento de los pacientes obesos. Su conformacin debe ser multidisciplinaria para dar un abordaje ms integral. 4) Tratamiento farmacolgico: la farmacoterapia puede ser utilizada como otra herramienta teraputica, aunque deben asociarse a otras medidas teraputicas. Se puede indicar como tratamiento inicial en pacientes con antecedentes de OB infantil u OB severa y mrbida, y aquellos que fracasaron a una terapia adecuada. a) Frmacos anorexgenos: 1) Catecolaminas: el ms comnmente usado es el mazindol. Indicaciones: se utiliza en pacientes obesos que no sean ansiosos y no tengan hipertensin arterial. Puede ser de utilidad en los obesos somnolientos. Dosis: 1mg, 3 veces por da; 2) Serotoninrgicos: Indicaciones: pacientes obesos ansiosos, hiperquinticos, con diabetes no insulino dependiente. Tambin se los usa, por actuar como moduladores, en aquellos pacientes que presentan compulsiones y/o bulimia. La droga ms comnmente utilizada es la fluoxetina . Se comienza con 20mg/da y, pasada una semana, si la tolerancia es buena, se aumenta a 40, 60, y hasta 80mg/da, progresivamente (segn necesidad). Los mejores resultados anorexgenos se obtienen con dosis de 60mg. Una forma de valorar su eficacia es interrogar por el nmero de atracones diarios, la otra es la mejora del nimo, ms manifiesto en obesos deprimidos; 3) Sibutramina: puede usarse para el tratamiento de la obesidad acompaada de una dieta con bajas caloras. La dosis es de un comprimido de 10mg en una nica dosis por la maana. b) Frmacos que inhiben la absorcin intestinal de grasas: el orlistat es, por ahora, el nico frmaco de este grupo. La dosis es de 360mg por da, divididas en tres tomas de 120mg, que deben tomarse durante las comidas (o hasta una hora despus). El rol ms importante del mdico de familia es ayudar al paciente obeso a cambiar sus hbitos de vida (plan alimentario y plan de actividad fsica) y, si es posible, que se incorpore a un programa grupal y multidisciplinario. El uso de medicacin debera restringirse slo para aquellos pacientes en los cuales el riesgo de comorbilidad (enfermedad cardiovascular, DBT, HTA) es muy elevado y en los pacientes con OB mrbida, antecedentes de OB infantil o fracaso reiterado de otros tratamientos. La medicacin debe pensarse como una herramienta ms del plan teraputico integral, y no como un recurso aislado.

105

Perri MG, et al. Effects of four maintenance programs on the long-term management of obesity. J Consult Clin Psychol 1988; 56(4): 529-34. Pi-Sunyer FX. Medical hazards of obesity. Ann Intern Med 1993; 119(7 Pt 2): 65560. Rodin J. Cultural and psychosocial determinants of weight concerns. Ann Intern Med 1993; 119(7 Pt 2): 643-5. Rothblum ED. Women and weight: fad and fiction. J Psychol 1990; 124(1): 5-24. Saldaa Garca C, et al. Obesidad. Barcelona: Martnez Roca, 1987. Weight cycling. National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity. JAMA 1994; 272(15): 1196-202. Whitaker RC, et al. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parenteral obesity. N Engl J Med 1997; 337(13): 869-73. Williamson DF. Descriptive epidemiology of body weight and weight change in U.S. adults. Ann Intern Med 1993; 119(7 Pt 2): 646-9. Wise SD, et al. Clinical studies with fluoxetine in obesity . Am J Clin Nutr 1992; 55(1 Suppl): 181s-184s. LITIASIS RENAL Manejo del clico renal 1) Calmar el dolor: el dolor suele ser de moderado a severo y el tratamiento depende de la severidad del mismo. Los AINEs producen analgesia, disminuyen el flujo renal y la produccin de orina. Los antiespasmdicos relajan el msculo liso ureteral. Los ms utilizados son el propinoxato o la escopolamina. El calor tambin es til para disminuir el dolor. Los opiceos constituyen el tratamiento de eleccin del clico renal. La va endovenosa (IV) es la ms utilizada en la guardia porque permite una analgesia rpida, continua y graduable, que es muy til para los pacientes que tienen nuseas o vmitos. La utilizacin de otras vas como la oral, sublingual o transrectal tambin es vlida, y puede ser de mucha utilidad en casos donde no se cuenta con una va endovenosa o cuando el dolor no es tan intenso. 2) Confirmar el diagnstico: suele confirmarse con el interrogatorio. Adems, es til solicitar un examen completo de orina, Rx de abdomen frente o del rbol urinario, ecografa. El urograma excretor es el gold standard pero no se lo utiliza de rutina. 3) Descartar una infeccin: por la clnica (fiebre, disuria, polaquiuria, etc.) o por la sospecha en el sedimento (piocitos). En ese caso debe solicitarse un urocultivo y comenzar un esquema antibitico emprico; 4) Evaluar si el clculo puede eliminarse espontneamente: clculos <5mm de dimetro: se eliminan espontneamente. Clculos de 5 a 10mm: se eliminan en un 50%. Clculos de ms de 10mm: es muy difcil que puedan eliminarse solos. Si el clculo no se elimina luego de 6 semanas debe interconsultarse con el urlogo.

107

(estruvita): infeccin por un germen desdoblador de la urea. Son clculos de gran tamao y presentan un caracterstico aspecto coraliforme. Deben manejarse por el urlogo. La litotricia no es efectiva. Pacientes que presentan signos de infeccin en la orina: si en el sedimento urinario se encuentran piocitos, debe sospecharse el diagnstico de infeccin. En ese caso, debe solicitarse un urocultivo con antibiograma. Pacientes que presentan cristales en la orina: orientan el diagnstico etiolgico del lito. Es importante destacar que la cristaluria aislada (sin antecedentes de litiasis) no debe tomarse como un hecho patolgico salvo cuando se hallan cristales de cistena. Pacientes en los que se detecta un deterioro de la funcin renal: el dosaje de creatinina es til para descartar este diagnstico. Si la creatinina es elevada, debe evaluarse si la insuficiencia renal se debe a la litiasis (habitualmente pacientes con litos en ambos riones) o a otra causa. A estos pacientes NO se les debe realizar un urograma excretor. Los pacientes con deterioro de la funcin renal secundaria a litos deben ser consultados con el urlogo. Interconsulta con el urlogo: 1) Rin no funcionante o monorrenos, 2) Obstruccin ureteral, 3) Litos de ms de 10mm que no se eliminen, 4) Infeccin intratable, 5) Dao renal progresivo y 6) Litos de cistena o estruvita. Pacientes que presentan un segundo episodio o que tienen factores agravantes en un primer episodio: se recomienda realizar una evaluacin completa Sangre 1 2 X X X X X X X X Orina 24hs 2 X X

Nmero de veces Volumen urinario Calcio Estado cido base Fsforo cido rico Creatinina Sodio Potasio Oxalato Citrato Urocultivo (si hay piuria o sntomas) PH (orina completa) Cistena

1 X X

X X X X X X X X

X X X X X

109

torpografo

Manejo especfico de ciertas entidades Hipercalciuria La mayora de los pacientes con litiasis clcica tendr hipercalciuria idioptica. Si la hipercalciuria es el nico hallazgo positivo, estamos frente a un paciente con hipercalciuria idioptica (en todo paciente con litiasis clcica e hipercalcemia se debe descartar hiperparatiroidismo primario). El manejo de esta entidad se basa en dos medidas: la dieta y el tratamiento farmacolgico. Dieta: a) Normoclcica tienen menos recurrencias que aquellos con restriccin clcica, b) Pobre en protenas: hasta 1gr/Kg/da (disminuye la eliminacin de calcio, la produccin de cido rico y aumenta la eliminacin de citrato), c) Rica en potasio: el bicarbonato de potasio en la dieta se asocia a una reduccin del 50% en el riesgo de desarrollar litiasis clcica. Los alimentos ricos en potasio son el tomate y la banana y d) Pobre en sodio : la ingesta excesiva de sodio se relaciona con mayor calciuria. Tratamiento farmacolgico: Tiazidas: producen una disminucin de la absorcin intestinal de calcio y un aumento de la reabsorcin tubular renal. Reducen la excrecin de calcio en un 50% a un 60% y la recurrencia de litiasis clcica en un 50%. Las ms utilizadas son la hidroclorotiazida y la clortalidona. Dosis : la dosis exacta para la prevencin de la recurrencia es an incierta. Se recomienda para la hidroclorotiazida 25mg, una o dos veces por da y para la clortalidona 50mg por da. Otras Hiperoxaluria: la base del tratamiento consiste en la reduccin del oxalato y el aumento de calcio en la dieta (ste se une al oxalato en el intestino evitando su absorcin). La colestiramina se une a las sales biliares y al oxalato, disminuyendo su absorcin. Dosis: 4 a 16gr por da. Hipocitraturia: se asocia a otra alteracin (hipercalciuria, hiperoxaluria, etc.) y as logra favorecer la produccin de litiasis. Los pacientes con hipocitraturia se benefician con los suplementos orales de citrato. Cistinuria: es rara y suele manifestarse a edades tempranas. El tratamiento consiste en aumentar la diuresis a 3 a 4 litros por da y alcalinizar la orina. Los clculos no responden a la litotricia. Los clculos por cistena son de manejo exclusivo del nefrlogos y urlogo. Su curso es agresivo. Pacientes con litiasis clcica a los que no se les detecta ninguna anomala: se han realizado estudios en estos pacientes que sugieren que las tiazidas y el allopurinol logran disminuir el riesgo de recurrencia de la litiasis. Procedimientos urolgicos para destruir y eliminar los clculos Litotricia extracorprea por ondas de choque: se indica cuando hay litos de 10 a 25mm. Es un procedimiento ambulatorio, no se usa anestesia y es realizado por el urlogo. La efectividad supera el 90%. Contraindicaciones: 1) Absolutas: la uropata obstructiva orgnica distal al clculo (impide la eliminacin normal de los fragmentos

110

producidos), 2) Relativas: Trastornos de la coagulacin no corregidos, infecciones urinarias activas no tratadas, litiasis coraliforme y embarazo. Adems, existen otros procedimientos: nefrolitotricia percutnea, litotricia ureteral endoscpica, disolucin medicamentosa, extraccin endoscpica y ciruga a cielo abierto.

Bibliografa Barker LR, editor, et al. Principles of ambulatory medicine. 5 th de. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. Goroll AH, et al. Primary care medicine: office evaluation and manegment of the adult patient. 3 rd de. Phladelphia: Lippincott, 1995. Consensus Conference. Prevention and treatment of kidney stones. JAMA 1988; 260 (7): 977-981. Woolhandler S, et al. Urianalysis screening. JAMA 1989; 262 (9): 1214-1219. Mohr DN, et al. Asyntomatic microhematuria and urologic disease. JAMA 1986; 256 (2): 224-229. ATENCIN DEL ADOLESCENTE Interrogatorio Cada consulta de un adolescente debe aprovecharse para realizar prcticas preventivas y evaluar conductas de riesgo. Regla del HEADSSS Home (Hogar): evaluar con quin vive, cambios familiares recientes, empleo de los padres. Employment-Education (empleo y educacin): escolaridad, rendimiento, repiti o fue expulsado?, tiene amigos en la escuela?, cules son sus planes para el futuro? Activities (actividades): qu hace en su tiempo libre?, qu hace para divertirse?, est siempre triste?, con quin se divierte? Drugs (drogas): us alguna vez drogas ilegales? tabaco, alcohol o anablicos? todava los utiliza? tiene amigos usando o vendiendo droga? Sexual activity (actividad sexual): cul es su orientacin sexual?, es sexualmente activo/a? edad de inicio?, nmero de parejas?, uso de preservativos u otro mtodo anticonceptivo?, historia de abuso fsico o sexual. Suicide/depression (suicidio/depresin): est siempre triste, cansado o desmotivado? piensa que no vale la pena vivir o pens en hacerse dao? tiene algn plan suicida?

111

Safety (seguridad): usa cinturn de seguridad o casco?, se expone a situaciones de alto riesgo?, hay armas de fuego en el hogar? Aspectos importantes del examen fsico Se recomienda realizar el examen fsico al menos un vez al ao. Talla y peso, tensin arterial, determinacin del grado de maduracin sexual, visin, control odontolgico, Papanicolaou en las adolescentes que se iniciaron sexualmente. Evaluacin de la escoliosis: no hay suficiente evidencia para recomendar u oponerse al rastreo de la escoliosis idioptica. Los pacientes con escoliosis severa (rotacin mayor a 30) se benefician con la ciruga o el cors. La conducta con los pacientes con escoliosis no severas es controvertida. Consejo mdico Prevencin de accidentes: indicar el uso del cinturn de seguridad o del casco cada vez que manejen o viajen en auto o en moto. Recomendar la abstencin del consumo de alcohol al conducir y poner fuera del alcance las armas de fuego que haya en el hogar, como tambin las sustancias txicas y los medicamentos. Uso de sustancias: el mdico debe: 1) Realizar rastreo y consejo de consumo excesivo de alcohol, 2) Consejo antitabaco y 3) Realizar consejo sobre consumo de drogas ilegales . No se recomienda utilizar de rutina los cuestionarios para la deteccin del uso o abuso de sustancias ilegales. Sexualidad: el uso del preservativo debe recomendarse como el mtodo ms eficaz para prevenir el embarazo y el contagio de enfermedades de transmisin sexual. Otros consejos: realizar una dieta equilibrada, adecuada en calcio, limitada en grasa y colesterol, actividad fsica regular, cepillado de los dientes, uso de flor y control peridico odontolgico. En aquellas adolescentes que planean embarazarse, debe indicarse profilaxis con cido flico. Hay que evaluar el acceso a armas de fuego o a medicaciones peligrosas (psicofrmacos). Inmunizaciones (ver captulo de prevencin)

ANEMIAS Valores normales de hemoglobina: nios de 6 meses a 6 aos: 10.5 a 14.5g/dl, de 7 a 12 aos: 11 a 16g/dl, hombres adultos: 13.5 a 17.5g/dl, mujeres adultas: 12 a 16g/dl y embarazadas: 11 a 13.5g/dl. Rastreo: la evidencia disponible es insuficiente para recomendar o no el rastreo de la anemia en la poblacin adulta asintomtica excluyendo las embarazadas o en los nios asintomticos (Recomendacin C). Se recomienda rastrear a las embarazadas con dosaje de Hb en la primera visita del control prenatal (ver seguimiento del embarazo normal).

112

Causas ms importantes de anemia Microcticas Normocticas Macrocticas VCM<80fl VCM de 80 a 100fl VCM>100fl Deficiencia de ANEMIA HEMOLTICA. FACTORES Dficit de vitamina hierro (RDW). INTRNSECOS DEL ERITROCITO: B12 (RDW). Anemia de las ESFEROCITOSIS (RDW), Dficit de cido enfermedades HEMOGLOBINOPATAS (RDW). flico ( RDW). crnicas aplsica FACTORES EXTRNSECOS DEL Anemia (RDW). ERITROCITO: INDUCIDA POR (RDW). Talasemias DROGAS (RDW), AUTOINMUNE Hepatopata crnica (RDW). (RDW), POR MICROANGIOPATAS (RDW). Anemia Hipotiroidismo (RDW). sideroblstica Anemia de enfermedades crnicas severo. (RDW). Sndromes (RDW). mielodisplsicos Insuficiencia renal crnica (RDW). Estadios tempranos de deficiencia (RDW). Anemia de hierro (RDW). sideroblstica Anemia sideroblstica (RDW). (RDW). Anemia aplsica (RDW). Anemia mixta (deficiencia de hierro y de vitamina B12). RDW: coeficiente de variacin eritrocitario: RDW >15% y RDW <15%. Anemias microcticas Ver Algoritmo diagnstico (pg. 172) Resumen de las caractersticas diagnsticas de las anemias microcticas segn los parmetros de laboratorio. Anemia Anemia enf. Talasemia ferropnica baja normal o bajo bajo normal o alta baja baja baja presente Anemia crnicas sideroblstica baja baja normal, bajo o alto muy bajo alto bajo alta normal alta normal baja alta normal alta normal presente presente

Hemoglobina VCM RDW Ferritina TIBC PST Sideremia Hierro en MO* *Mdula sea

baja bajo alto baja alta baja bajo

1) Anemia ferropnica (AF) Causas de AF: 1) Aumento de los requerimientos (embarazo, crecimiento, lactancia, adolescencia); 2) Disminucin de la ingesta (infancia, vejez); 3) Disminucin de la

113

absorcin de hierro (cirugas gstricas, acloridia, enfermedad celaca); 4) Aumento de las prdidas (gastrointestinales, hipermenorrea, menstruacin). Evaluacin: toda AF en un hombre o en una mujer postmenopusica debe asumirse como expresin de una enfermedad potencialmente grave. Si no hay signos obvios de sangrado (metrorragia, melena, proctorragia, etc.) la evaluacin debe orientarse hacia la bsqueda de un sangrado en el tubo digestivo. Los pacientes con AF a los que no se les detecta una lesin gastrointestinal tienen buen pronstico. Sin embargo, en ocasiones puede ser necesario consultar con el especialista para decidir cmo continuar los estudios en estos pacientes. Tratamiento en los adultos (se basa en el control de la causa y en el suplemento con hierro). La dosis es de 200mg por da de hierro elemental en una o dos tomas diarias. La va oral es de eleccin. El hierro se absorbe ms si se toma lejos de las comidas pero con las comidas se tolera mejor. Es importante que el tratamiento se extienda por 4 a 6 meses despus de normalizada la Hb. La va parenteral slo debe usarse si hay: 1) intolerancia por VO, 2) Patologa malabsortiva (enfermedad inflamatoria intestinal) o 3) Requerimiento de gran cantidad de dosis debido a un sangrado continuo. La absorcin por la va intramuscular (IM) es impredecible, aumenta el riesgo de abscesos y se asocia con la aparicin de sarcomas en el sitio de inyeccin. Respuesta al tratamiento: puede confirmarse con la elevacin del recuento de reticulocitos luego de 10 das del inicio. Transfusin de sangre: slo en aquellos pacientes hemodinmicamente descompensados o que presenten una patologa que empeore con valores de Hb bajos (enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar severa). TRATAMIENTO EN LOS NIOS La absorcin del hierro de la leche materna es marcadamente ms alta que la de vaca (50% vs 10%). Medidas generales preventivas: 1) Estimular la alimentacin con leche materna hasta por lo menos el 5to o 6to mes, 2) Si se usa leche de vaca, se recomienda que sea fortificada (12mg de hierro/litro), 3) Cuando se introducen los alimentos slidos, incorporar aquellos ricos en hierro En la Argentina, podra recomendarse el siguiente esquema En los nios nacidos a trmino y sin factores de riesgo (ver abajo) indicar profilcticamente 1mg/Kg/da, desde los 4 a los 12 meses. En los nios con factores de riesgo (bajo nivel socioeconmico, prematurez, bajo peso al nacer, parto con

114

hemorragias importantes, anemia materna, ingesta de leche de vaca no fortificada antes de los 6 meses de vida) indicar preventivamente 2mg/Kg/da desde los 2 a los 12 meses (mximo 15mg/da). Continuar con 1mg/Kg/da en los nios de 1 a 2 aos que presentan inapetencia o dieta pobre en hierro. Indicar 3mg/Kg/da de hierro (dosis teraputica) a todos los nios < de 4 meses con diagnstico de AF. Manejo de los nios con AF: la causa carencial es por lejos la ms prevalente, el tratamiento debe iniciarse directamente como prueba teraputica luego del hallazgo de una Hb baja y debe ser siempre el paso preliminar a la indicacin de otros estudios de laboratorio. Es mejor administrar el hierro alejado de las comidas porque se absorbe ms (hay que darlo alejado de la leche porque sta acta como quelante, impidiendo su absorcin). Si el nio responde al aporte exgeno de hierro, el mdico deber evaluar la dieta y asegurar un adecuado aporte. Si no responde al aporte exgeno de hierro se descarta la causa carencial y corresponder considerar otras enfermedades. 2) Talasemia Se caracteriza por ser microctica, hipocrmica, RDW bajo y ferritina normal o alta. Tratamiento: no requiere un tratamiento especfico. No hay necesidad de administrar suplementos a menos que existan dficits asociados (cido flico, hierro, etc.). Rastreo: en embarazadas descendientes de grupos raciales con alta prevalencia de talasemia (pases del Mediterrneo, Asia o frica) se aconseja rastrear la presencia de hemoglobinopatas mediante hemograma, extendido de sangre perifrica y electroforesis de Hb. Si la mujer es portadora, debe evaluarse a la pareja y si ambos son portadores descartarse el diagnstico de talasemia homocigota durante el embarazo (anlisis de las vellosidades corinicas) para el tratamiento y seguimiento por el especialista. Algunos recomiendan rastreo y consejo gentico preconcepcional en parejas de alto riesgo. Anemias macrocticas a) Dficit de vitamina B12: la anemia perniciosa es la causa ms frecuente de anemias megaloblstica por dficit de B12. Se caracteriza por VCM >100fl y RWD >15%. Tratamiento: se administra vitamina B12. La ms utilizada es la cianocobalamina. Va de administracin: la va parenteral es ms til debido a que la mayora de los dficits son por malabsorcin. Dosis: administrar entre 100-1000g de cianocobalamina o hidroxicobalamina diariamente por va IM por 1-2 semanas, luego, se contina con la misma dosis 2 veces por semana durante un mes y, finalmente, se utiliza la misma dosis mensual de por vida. Los pacientes con afeccin neurolgica son los que especialmente se benefician con tratamientos continuos (mensuales). Respuesta al tratamiento: suele ser rpida en los casos leves a moderados, con un marcado aumento del recuento de reticulocitos a las 72 horas. La recuperacin neurolgica puede demorar 6 a 12 meses. Si el trastorno neurolgico persisti por ms de un ao puede no resolverse a pesar del tratamiento. Precaucin: los pacientes con anemia severa tienen riesgo de desarrollar hipokalemias importantes durante el tratamiento a causa de la incorporacin de potasio a las clulas nuevas. (es

115

importante monitorizar la concentracin srica de K). Los pacientes con dficit de vitamina B12 no requieren la co-administracin de cido flico. b) Dficit de cido flico: es inapropiado prescribir slo cido flico sin la confirmacin del dficit de vitamina B12 ya que en estos casos puede incrementarse el compromiso neurolgico. Tratamiento: 1 a 2mg diarios de cido flico por VO. Respuesta al tratamiento: los depsitos se recuperan a las 4 a 5 semanas de iniciado el tratamiento. En los casos persistentes (malabsorcin, malignidad, hemodilisis, psoriasis) el tratamiento debe ser crnico. Bibliografa Drew Prova, Andrew Henson. ABC of Clinical Haematology, BMJ publishing group. First publishing 1998 G. Chamberlain ABC of Antenatal Care BMJ publishing group. Second publishing 1998. Pag. 43-46 R Panzer, E Black, P Griner. Diagnostic strategies for common medical problems Copyright1991 by the American College of Physicians. Pag. 448-467. D. Little. Primary Care Reports. The Practical Journal for Primary care Physicians.Volume 3, number 20. 1997 D. Rockey, J. Cello Evaluation of gastrointestinal tract in patiens with iron deficiency anemia. N Engl J med 1993; 329:1691-5 M. Brigden A systematic approach to macrocytosis. Posgraduate medicine Mayo 1995vol 97 nro5, 171-186 T. De Loughery. Anemia: an appoach to diagnosis 1992 E. Mohler. Iron deficiency and anemia of chonic disease. Posgraduate medicine Septiembre 15, 1992 vol 92 nro4, 123-128 R. Brown Normocycit and macrocytic anemias. Posgraduate medicine Junio 1991vol 89 nro8, 125-136 F. Oski. Iron deficiency in infancy and chilhood N Engl J med 1993; 329:190-193 Goroll, L May, A. Mulley. Primary Care Medicine. Third edition pag 444-455, 468-472 Guide to clinical preventive serices. Report of the U.S preventive Task Force 2nd ed. Baltimore Williams & Wilkins, 1996. Chapter 43 Pag. 485-494; Chapter 22 Pag 231- 242 F. Epstein. Pernicious anemia N Engl J Med 1997; 337:1441-1448

116

Anemias: Reproduccin de criterios de orientacin de consultorios externos docentes. Hospital de nios de Buenos Aires, Ricardo Gutierrez Octubre 15, 1975 Nro. 15 P. Moses, R. Smith. Endoscopic evaluation of iron deficiency anemia. Posgraduate Medicine August 1995 vol 98 nro 2, 213-226 Gomila, P. Armelini. Anemias nutricionales en la infancia. Programa Nacional de Actualizacin Peditrica (PRONAP). Editado por la Sociedad Argentina de Pediatr a. Subcomisin de educacin continua. Pag. 57-77. M. Brigden, Iron deficiency anemia Posgraduate Medicine, March 1993 vol 93 nro. 4, 181-190 S Tenner, C. Rollhauser, F. Butt. Sideroblactic anemia Posgraduate Medicine November 15 1992, vol 92 nro7 147-150 B. Lozoff, G Brittenham, A. Wolf. Iron deficiency anemia and iron therapy effects on infants developmental test performance. Pediatrics 1987, June 79 (6) : 981-995 F. Oski. A Honig . The effects of trerapy on the developmental scores of iron-deficient infants. J Pediatrics 1978, January; 92(1): 21-25 T. Walter. Infancy: mental and motor development. Ann J Clin Nutr 1989 September; 50(3 suppel) 655-661 Bruner, A. Joffe, A Duggan. Randomized study of cognitive effects of iron supplementation in non-anemic iron-deficient adolescent girls Lancet 1996 Octubru 12; 348 (9033):992-996 T. Walter. Effects of iron deficiency anaemia on cognitive skills in infancy and childhood. Bailleres Clin Haematol 1994 December; 7 (4): 815-827 D. Stevens, A Nelson. The effects of iron in formula milk after six months of age. Arch Dis Child 1995 September; 73(3): 216-220 J. Cook, B. Skikne. Iron deficiency: definition and diagnosis J Inter Med 1989 November; 226(5): 349-355 P. Idjradinata, E Pollitt. Reversal of developmental delays in iron deficient- anaemic infants treated with iron Lancet 1993 Jan 2; 341(8836); 1-4 ANSIEDAD, DEPRESIN E INSOMNIO ANSIEDAD

117

Definicin Es una sensacin de temor y disconfort acompaada de sntomas fsicos (sudoracin, taquicardia, etc.) que, cuando interfiere con la vida laboral o cotidiana del paciente, se convierte en un problema mdico. Se asocia frecuentemente a la depresin, y debe diferenciarse del abuso de sustancias. Tratamiento farmacolgico Indicacin: pacientes que presentan sntomas por ansiedad (inquietud, irritabilidad, tensin muscular, sudoracin, boca seca, diarrea, nusea, palpitaciones, temblor, dificultad para conciliar el sueo) que interfieren en su calidad de vida. Benzodiacepinas (BZ) Son las drogas de eleccin para el tratamiento de la ansiedad. Adems del efecto ansioltico producen sedacin progresiva, hipnosis, estupor, amnesia antergrada, hipotona y relajacin muscular. Disminuyen la latencia del sueo y el nmero de despertares y previenen el desarrollo de complicaciones como la agorafobia y la depresin en los pacientes con crisis de angustia. La eleccin de la droga debe basarse en sus caractersticas. Caractersticas farmacocinticas de las BZ Droga Diazepam Alprazolam Lorazepam Clonazepam Dosis usual 2 a 10mg 0.5 a 2mg 2 a 4mg Rango de dosis 2 a 10mg 0.75 a 10mg 2 a 6mg Tomas diarias 3a4 2a4 2a3 1a2 2a3 1 Vida media eficaz larga 12 a 24 horas 12 a 18 horas 24 a 48 horas intermedia

0.5 a 1mg 0.5 a 4mg

Bromazepam 1.5 a 3mg Prazepam 20 a 60mg

Equivalencias: Alprazola m: 0.5; Clo nazepa m: 0 .25; Lo ra zepam: 1 ; Diazepam : 5 ; Prazepam: 10; Broma zepam: 3 mg . Tratamiento especfico Crisis de angustia Se requiere el alivio rpido de los sntomas que, en general, se logra con las BZ. Las drogas de eleccin son el alprazolam (0.25mg a 2mg cada 6 horas), el clonazepam (0.25 a 2mg cada 12 horas) o lorazepam sublingual (0.5 a 2mg). El tratamiento se instaura por un tiempo variable de 6 a 12 meses. La tasa de recurrencia al suspender el tratamiento es de cerca del 70%.

118

Trastornos por ansiedad generalizada Puede usarse cualquiera de las BZ disponibles en nuestro pas. La patologa es fluctuante y el tratamiento puede durar desde das hasta seis meses. Como drogas alternativas pueden usarse antidepresivos tricclicos. Desorden obsesivo-compulsivo y desorden por estrs post traumtico La droga de eleccin es la fluoxetina a dosis de 60 a 80mg por da. Tambin son efectivos la fluvoxamina, sertralina y paroxetina. La clomipramina tambin ha mostrado ser efectiva en dosis de 50 a 300mg por da. La duracin depende del caso, pudiendo asociarse betabloqueantes para el control de los sntomas perifricos de ansiedad, ansiolticos para las crisis de angustia y carbamazepina para los estados de excesiva agresividad. Igualmente, recomendamos indicar una consulta psiquitrica para confirmar diagnstico y monitorizar el tratamiento. Fobias Fobias simples: la droga de eleccin es cualquier BZ. Se utilizan de la misma forma que para las crisis de angustia o la ansiedad generalizada, pero se indican dos horas antes de la exposicin a la situacin fbica (ej.: dos horas antes del vuelo en avin); Fobias sociales: 1) Betabloqueantes como el propranolol (10 a 40mg) o atenolol (50 a 100mg) una hora antes de exposicin, 2) BZ como el alprazolam, fluoxetina o inhibidores de la monoaminooxidasa en dosis antidepresivas. Manejo del insomnio Es fundamental realizar un adecuado diagnstico diferencial y descartar la existencia de: a) Otro trastorno de base: ansiedad, depresin, patologa respiratoria, cardaca, etc.; b) Medicacin: descongestivos nasales, anfetaminas, bebidas con cafena; c) Drogas: cocana, estimulantes y d) Hbitos inadecuados: actividad fsica antes de dormir, averiguar hora de acostarse y de levantarse, siestas, el tiempo de conciliacin, actividades en la cama como televisin, trabajo, lectura, alcohol. Medidas generales: Antes de dormir: promover una situacin confortable y calma, evitar la realizacin de ejercicios fsicos que producen excitacin, evitar la ingesta de abundantes fluidos y de cafena, nicotina y bebidas alcohlicas. En la cama: evitar actividades distintas de dormir o mantener relaciones sexuales como estudiar, mirar televisin, comer, leer o trabajar, etc.

119

Intervenciones conductuales: tienen un efecto ms sostenido que el de la medicacin. Un ejemplo de una intervencin conductual especfica puede ser: no permanecer en la cama por ms de 20 minutos si el paciente no se puede dormir, e ir a otra habitacin hasta que el sueo vuelva. Levantarse todas las maanas a la misma hora, incluso los fines de semana y los feriados. Indicar al paciente que haga el monitoreo e informe la cantidad de horas que est en la cama. Restringir la cantidad de horas que est en la cama al tiempo que duerme y aumentar semanalmente 15 minutos al inicio de la noche y 15 minutos a la maana siempre y cuando ocupe el 85% del tiempo en dormir. Tratamiento farmacolgico Se recomienda medicar slo a los pacientes con insomnio transitorio o a corto plazo. La droga de eleccin es una BZ de vida media corta e inicio rpido como el midazolam o zolpidem. Se aconseja comenzar con una dosis baja, aumentarla poco a poco y suspender paulatinamente luego de una o dos noches de sueo tranquilo, no prolongando el tratamiento ms all de tres semanas. El efecto de la medicacin es limitado y controvertido en el insomnio crnico (se considera que en estos pacientes el efecto de las BZ hipnticas puede aumentar el tiempo total del sueo a lo sumo en 20-40 minutos). Antihistamnicos: difenhidramina: 25mg, 40 minutos antes de dormir, si a las 2 noches se observa que no es eficaz se aumenta a 50mg; hidroxicina: 25mg 2 horas antes de ir a dormir. Slo estn indicados en casos en los que no se pueda dar una BZ o cuando se desea el efecto sedante diurno. Son bien toleradas por los ancianos. Benzodiacepinas (BZ): 1) Midazolam y zolpidem: tienen un rpido comienzo de accin (1 a 2 horas) y una corta duracin, por lo que inducen el sueo rpidamente sin producir sedacin al da siguiente. Rara vez, producen insomnio de rebote con la supresin. Se indican para el insomnio de conciliacin. La dosis de midazolam es de 7.5 a 15mg y la de zolpidem de 10mg. Ambas se toman antes de acostarse. 2) Flunitrazepam: presenta una larga duracin de accin y un efecto acumulativo. Es la nica alternativa en nuestro pas para el insomnio de mantenimiento o despertar temprano, aparte de los antidepresivos utilizados en el insomnio secundario a la depresin. La dosis es de 1 a 4mg, media hora antes de ir a dormir. 3) Lorazepam: es la BZ ms segura para los ancianos y hepatpatas. La dosis es de 2 a 4mg, dos horas antes de dormir. Depresin y distimia Definiciones La depresin mayor se caracteriza por: 1) El propio sujeto refiere presencia de nimo deprimido la mayor parte del da (en los nios puede ser irritabilidad) o prdida del inters o de la capacidad para el placer en todas, o casi todas, las actividades. Estas deben acompaarse de por lo menos 5 de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, y stos deben provocar un cambio respecto a la actividad previa: prdida importante del peso (5% o ms) sin hacer

120

rgimen o aumento de peso (en los nios puede ser fracaso en aumentar el peso esperable), insomnio o hipersomnia, agitacin o enlentecimiento psicomotor, fatiga o prdida de energa todos los das, disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, casi todos los das, pensamiento recurrente de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente con o sin un plan especfico o intento de suicidio; 2) Los sntomas no deben cumplir los criterios para un episodio manacodepresivo, 3) Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, 4) Los sntomas no se deben a los efectos de una sustancia o una enfermedad mdica y 5) Los sntomas no estn explicados por un duelo, y persisten por ms de 2 meses. La distimia se diferencia de la depresin por: 1) La ausencia de ideas suicidas y de pensamientos recurrentes de muerte, 2) El paciente no est agitado ni tiene enlentecimiento psicomotor, 3) No hay prdida del inters o de la capacidad para el placer y 4) Su principal sntoma es el nimo triste, y ste dura por lo menos dos aos (puede no estar durante hasta dos meses). Es ms frecuente en la poblacin femenina, los menores de 65 aos, personas solteras y de bajos recursos, y se asocia con la depresin. Manejo de la depresin y de la distimia

Educacin al paciente Se debe explicar al paciente que la depresin es una enfermedad tratable, que existe una predisposicin gentica (antecedentes familiares), que las drogas antidepresivas no producen dependencia y que el 75% de los pacientes tienen una respuesta favorable a los antidepresivos comunes. La base del tratamiento de la depresin es la medicacin antidepresiva, aunque la psicoterapia representa un tratamiento complementario muchas veces til. Es importante informar al paciente que los efectos antidepresivos de las drogas no se manifiestan hasta luego de un tiempo (tres a seis semanas), ya que, en general, la presencia de efectos adversos en el primer tiempo y la falta de mejora rpida, desalientan al paciente y favorecen el abandono del tratamiento. Por este motivo, la contencin telefnica o las visitas semanales favorecen una mejor adhesin al tratamiento y una menor tasa de abandono. Tratamiento farmacolgico Considerarlo en todo paciente que rene criterios de depresin o de distimia (hay menor evidencia de su eficacia en la distimia). Las drogas disponibles son los antidepresivos tricclicos (ATC) y los inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS)

121

Droga

Efecto anticolinr gico Imipramina +++ Amitriptilina ++++ Desipramina ++ Nortriptilina +++ Doxepina +++ Clomipramina ++++ Fluoxetina Sertralina Paroxetina + Fluvoxamina + Venlafaxina + Trazodone

Sedacin

Hipotensin ortosttica ++++ ++++ +++ ++ +++ ++++ 0 0 0 0 + +++

Convulsio Nuseas nes ++ +++ ++ ++ ++ ++ -/+ + + + + + + + + +++ +++ +++ ++++ ++ +

++ ++++ ++ +++ ++++ ++++ -/+ ++ ++ + / ++ +++

Dosis, modo de administracin y costo estimado de los ATC e IRS de uso ms frecuente Droga Amitriptilin a (*) Imipramina (*) Desipramin a (*) Nortriptilin a (*) Doxepina Clomiprami na (*) Trazodone Fluoxetina Dosis diaria Tomas inicial (*) diarias 50 Tres Rango diario (mg) 50 a 300 Costo mensual (#) Ms barato 5 a 12

25 50

25 a 150 75 a 300 50 a 300 50 a 600 Una por la 10 a 80 maana 50 a 200 10 a 50 Dos o tres 75 a 375

Intermedio 10 a 17

50 10 a 20

Sertralina 50 Paroxetina 20 Venlafaxina 25 o 37.5

Ms costoso 40 a 66

(*) Las dosis reportadas corresponden a las recomendadas en EE.UU. Debido a los efectos adversos y para mejorar la adherencia, en ocasiones es necesario iniciar el tratamiento con dosis ms bajas (ms usuales en Europa y Argentina). (#) Costo mensual del tratamiento estimado en Argentina (en u$s).

122

Hiprico o St Johns Wort Es un remedio que proviene de una hierba cuyo mecanismo de accin podra ser la inhibicin de la monoaminooxidasa A y B, con algn efecto sobre la recaptacin de aminas, aumentando los niveles presinpticos de dopamina, serotonina y norepinefrina. La eficacia sera comparable a la de los ATC a bajas dosis. Los efectos adversos son menores que los de los ATC a bajas dosis. La ventaja de esta droga es su utilidad en pacientes aprehensivos a los antidepresivos clsicos, con depresin leve a moderada ya que proviene de una hierba. Las desventajas son que las preparaciones de hierbas no suelen estar adecuadamente estandarizadas y no se conoce la dosis exacta del principio activo usado. La dosis es de 1 a 2 comprimidos por da. Se supone que la duracin del tratamiento es comparable a los antidepresivos clsicos pero no hay estudios a ms de 8 semanas. Bibliografa Barker LR, editor, et al. Principles of ambulatory medicine. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991. Beasley CM Jr., et al. Fluoxetine: activating and sedating effects at multiple fixed doses. J Clin Psychopharmacol 1992; 12(5): 328-33. Cole JO. The drug treatment of anxiety and depression. Med Clin North Am 1988; 72(4): 815-30. Diagnosis and treatment of anxiety disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1989. [Depression]. Prim Care 1991; 18(2). (Nmero completo). Eisenberg L. Treating depression and anxiety in primary care. Closing the gap between knowledge and practice. N Engl J Med 1992; 326(16): 1080-4. Goroll AH. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, 1995. Gram L. Fluoxetine. N Engl J Med 1994; 331(20): 1354-61. Marks J. Benzodiazepines: a 1990 update. Introduction. Hosp Pract Off Ed 1990; 25(Suppl 2): 5-7. Mellinger GD, et al. Prevalence and correlates of the long-term regular use of anxiolytics. JAMA 1984; 251(3): 375-9. Pary R, et al. Identifying and treating patients with panic attacks. Am Fam Physician 1992; 46(3): 841-8. Pathare SR, et al. ABC of mental health. Psychotropic drug treatment. BMJ 1997; 315(7109): 661-4
123

Perez-Stable EJ, et al. Depression in medical outpatients. Underrecognition and misdiagnosis . Arch Intern Med 1990; 150(5): 1083-8. Potter WZ, et al. The pharmacologic treatment of depression. 1991; 325(9): 633-42. N Engl J Med

Rall TW. Hipnticos y sedantes; etanol. En: Gilman AG, editor . Goodman y Gilman Las bases farmacolgicas de la teraputica. 8 ed. Buenos Aires: Panamericana, 1991. p. 345-80. Romach MK, et al. Characteristics of long-term alprazolam users in the community. J Clin Psychopharmacol 1992; 12(5): 316-21. Roy-Byrne PP, et al. Benzodiazepine withdrawal: overview and implications for the treatment of anxiety. Am J Med 1988; 84(6): 1041-52. Shader RI, et al. Use of benzodiazepines in anxiety disorders. N Engl J Med 1993; 328(19): 1398-405. Woods JH, et al. Use and abuse of benzodiazepines. Issues relevant to prescribing. JAMA 1988; 260(23): 3476-80.

CEFALEA

Migraa Definicin a) Al menos 5 episodios que cumplan los criterios de b) a d); b) Episodios de cefalea que duran entre 4 y 72 horas (sin tratamiento, o con tratamiento insuficiente); c) Cefaleas que tienen al menos dos de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin unilateral, 2. Calidad pulstil, 3. Intensidad moderada a severa (impide la actividad fsica), 4. Agravamiento con la actividad fsica habitual y d) Durante la cefalea, deben presentarse al menos una de las siguientes caractersticas: 1. Nuseas y/o vmitos, 2. Fotofobia y fonofobia. Tratamiento La educacin debe involucrar a su familia e implica explicar claramente el diagnstico y los objetivos del tratamiento as como participar en la identificacin de los desencadenantes de los episodios para evitarlos. Los tratamientos no farmacolgicos de la migraa incluyen reposo, disminucin de la exposicin a estmulos, tcnicas de relajacin, psicoterapia, terapia conductista, quiropraxia, acupuntura, yoga, etc.

124

Tratamiento farmacolgico abortivo Las drogas que pueden usarse son los AINE (con o sin coadyuvantes), la ergotamina o el sumatriptan. a) Antiinflamatorios no esteroides (AINE): son simples, seguros y bien tolerados. Se pueden utilizar solos o con coadyuvantes como la metoclopramida o la cafena (para ver datos acerca de los AINE ver el captulo de dolor). b) Tartrato de ergotamina: Administracin: puede administrarse por va oral o rectal (la absorcin por va oral es ms errtica y la co-administracin de cafena mejorara su absorcin). Dosis: 1mg cada 30 minutos, hasta aliviar el dolor, hasta un mximo de 6mg/da o 10mg/semana. Nios: slo en los mayores de 6 aos, a dosis de 0.5-1mg/dosis, y puede repetirse a intervalos de 20-30 minutos, hasta un mximo de 4mg/da. La ergotamina sola puede exacerbar las nuseas y vmitos, por lo que debe utilizarse asociada a un antiemtico. c) Sumatriptan: Dosis y administracin: puede utilizarse por va oral (dosis de 100mg, hasta un mximo de 300mg diarios) o subcutnea (dosis de 6mg, hasta un mximo de 12mg diarios). No existe suficiente experiencia sobre su uso en los nios. Tratamiento farmacolgico profilctico: indicado en pacientes con migraa que presentan: 1) Uno o dos ataques por mes que producen discapacidad por tres das o ms; 2) Ineficacia, intolerancia o contraindicacin del tratamiento abortivo; 3) Requerimiento de tratamiento abortivo 2 o ms veces por semana y 4) Migraa con patrn predecible (por ejemplo, en los ataques asociados a la menstruacin). a) Betabloqueantes: la droga de eleccin para el tratamiento profilctico de la migraa es el propranolol. Se comienza con 20mg cada 12 horas por va oral, aumentando la dosis gradualmente, segn los sntomas del paciente, hasta un mximo de 240mg/da. Si luego de 6 semanas de tratamiento a dosis mxima no se logra mejora sintomtica, la droga debe discontinuarse lentamente. Otros betabloqueantes, como el atenolol (requiere slo una dosis diaria), el nadolol y el metoprolol tambin han mostrado efectividad. La falla de un betabloqueante no predice la ineficacia de otra droga del mismo grupo, por lo que es apropiado intentar el tratamiento con las distintas drogas. En los nios se utiliza propranolol como primera droga, aunque an no se ha comprobado su efectividad. La dosis habitual es de 1-2mg/kg/da, pero se sugiere comenzar con dosis menores. Para ver ms datos acerca de estas drogas ver el captulo de Hipertensin arterial. b) Amitriptilina: es una buena alternativa cuando los betabloqueantes estn contraindicados. Se recomienda comenzar con 25mg diarios, por la noche, hasta una dosis mxima de 100mg/da. La mayora de los pacientes responde a la semana de tratamiento, aunque conviene aguardar 6 semanas hasta considerarla inefectiva si la sintomatologa no mejora (para ms datos ver el captulo de Ansiedad y Depresin). c) Bloqueantes clcicos: el ms usado es el verapamilo . Es menos efectivo que las drogas mencionadas con anterioridad, reservndose slo para los pacientes con

125

intolerancia a las mismas. La dosis usual oscila entre los 160 y 360mg/da (para ver ms datos acerca de estas drogas ver el captulo de Hipertensin arterial). Cefalea Tensional Definicin a) Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan los criterios b a d; b) Cefalea que dure entre 30 minutos y 7 das; c) Presencia de al menos dos de estas caractersticas: 1. Dolor gravativo u opresivo (no pulstil), 2. Intensidad leve a moderada, 3. Localizacin bilateral, 4. No se agrava con la actividad fsica habitual y d) Ambas de las siguientes: 1. Ausencia de nuseas y vmitos, 2. Ausencia de fonofobia y fotofobia (o presencia de slo uno de los dos). Tratamiento Los tratamientos conservadores tienen como objetivo reducir la contractura muscular (cuando est presente) o el estrs psicolgico. Las drogas de primera eleccin para los episodios de cefalea tensional, en pacientes de cualquier edad, son los AINE en las mismas dosis que las mencionadas para el manejo de la migraa. En los casos de dolor crnico, puede intentarse el tratamiento con amitriptilina en las mismas dosis que con la migraa (esta droga ha demostrado ser eficaz en el 65% de los pacientes). Cefalea tipo cluster Definicin Al menos 5 ataques que cumplan los criterios b a d; b) Dolor severo unilateral orbital, periorbital y/o temporal de 15 a 180 minutos (3 hs) de duracin (sin tratamiento); c) Cefalea asociada al menos a uno de los siguientes signos, presentes del mismo lado del dolor: 1. Congestin conjuntival, 2. Lagrimeo, 3. Congestin nasal, 4. Rinorrea, 5. Sudoracin facial, 6. Miosis, 7. Ptosis, 8. Edema palpebral y d) Frecuencia de los ataques de 1 a 8 por da. Tratamiento Para abortar el dolor, instaurar, en el momento del ataque, oxigenoterapia al 100% (7 litros/minuto), durante 10 a 15 minutos desde el comienzo del dolor. Otro tratamiento, utilizado para abortar el dolor es la administracin de lidocana al 4% por va nasal del lado del dolor. Tambin se puede utilizar ergotamina inhalatoria o sublingual que tiene una efectividad del 70-80%, en dosis similares a las usadas en la migraa. En algunos casos, es til la instalacin de un tratamiento profilctico, que se suspender luego de dos semanas libres de sntomas. Entre las drogas utilizadas con fines profilcticos se encuentran: prednisona en dosis de 40 a 60mg/da, verapamilo , en dosis de 240 a 480mg/da ergotamina 1 a 2mg, 2 horas antes de acostarse cuando las crisis son nocturnas (se utiliza cuando los ataques son predecibles). En algunos casos resistentes a estos tratamientos ha resultado exitosa
126

la administracin de litio. Todas estas drogas se utilizan por va oral. Neuralgia del trigmino Se caracteriza por la aparicin recurrente de paroxismos de dolor unilateral, en reas de distribucin de una o ms ramas del nervio trigmino. Los paroxismos duran 20 a 30 segundos como promedio, se reiteran con frecuencia durante el da, intercalndose entre ellos, intervalos libres de dolor. El tratamiento ms eficaz es con carbamazepina, a una dosis de 100 a 200mg, dos a tres veces por da. La dosis de mantenimiento oscila entre los 400 y 800mg diarios. En los casos en que el dolor no remite, puede asociarse difenilhidantona, 200 a 400mg diarios. Como ltima opcin al tratamiento del dolor se encuentra el tratamiento quirrgico, que consiste en la lesin selectiva del nervio con un electrodo de radiofrecuencia. Tratamiento de la disfuncin tmporo-mandibular Se le debe recomendar al paciente que utilice dietas blandas, corte los alimentos en pequeos bocados y evite las comidas duras y los chicles. El calor local y los masajes sobre los msculos de la masticacin pueden ayudar en la disminucin de los sntomas. Cuando el dolor es importante se pueden utilizar AINEs a dosis habituales y, eventualmente, benzodioazepinas que, por su efecto miorrelajante, contribuyen a reducirlo. El uso de mordillos de descanso durante la noche es otra opcin a tener en cuenta.

Bibliografa Diamond S.Headache.The Medical Clinics of North America.Philadelphia:Saunders Company;1991. Dalessio DJ.Diagnosing the severe headache.Neurology 1994;44 (Suppl 3):S6-S12. Baumel B.Migraine:A pharmacologic review with newer options and delivery modalities.Neurology 1994;44(Suppl 3):S13-S17. Silberstein SD, Lipton RB.Overview of diagnosis migraine.Neurology 1994;44(Suppl 7):S6-S16. and treatment of

Walling AD.Cluster headache.American Family Physician 1993;47:1457-63. MacGregor EA. The doctor and the migraine patient:improving compliance.Neurology 1997;48(Suppl 3):S16-S20. Breitman F, Figueroa C, Maza IR, Albizuri N, Elmeady P, Gaioli y col. Aspectos clnicos de la migraa en pediatra. Evaluacin prospectiva sobre 100 casos de cefaleas crnicas y recurrentes. Medicina Infantil 1995;2:167-176.

127

INSUFICIENCIA CARDIACA (IC) Definicin La IC es un sndrome clnico que se origina cuando existe una incapacidad ventricular para generar un volumen minuto adecuado a los requerimientos metablicos tisulares. Medidas generales para todos los pacientes con IC 1) Consejo al paciente y la familia:Instruir sobre los sntomas y signos que sugieren un empeoramiento de la IC y las pautas a seguir en el caso de que esto ocurra. Indicar control diario del peso corporal y consultar en caso de un incremento superior a 1.5 a 2.5kg en 2 das, 2) Corregir los factores agravantes o precipitantes, 3) Aconsejar realizar ejercicio fsico regular (caminar o andar en bicicleta) en los pacientes con IC en clase funcional (CF) I a III. Desaconsejar: el ejercicio fsico intenso y los ejerciios isomtricos, 4) Aconsejar el abandono del tabaco, 5) Restringir la ingesta diaria de sodio, 6) Evaluar la restriccin de lquidos (La restriccin debe ser estricta en los casos de hiponatremia), 7) Limitar el consumo de alcohol, 8) Indicar las vacunas antigripal y antineumocccica.

Tratamiento farmacolgico de los pacientes con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo (DSVI) Diurticos Indicados en todos los pacientes que tienen sobrecarga de volumen. Las tiazidas se utilizan en los casos de sobrecarga leve. Para la hidroclorotiazida se recomienda comenzar con 12.5 a 25mg diarios, en una nica toma diaria (preferentemente por la maana), con un rango de mantenimiento entre 12.5 y 50mg por da, segn la respuesta del paciente. La dosis mxima recomendada es de 50mg por da. Inhibidores de la enzima convertidora (IECA) Indicados en todos los pacientes asintomticos con DSVI significativa (FE<40%), y todos los pacientes con IC en CF de I a IV deben recibir IECA. La droga patrn es el enalapril. Debera iniciarse a dosis bajas (dosis de inicio: 2.5mg cada 12 horas) con el objetivo de llegar a 10mg cada 12 horas. La dosis mxima es de 20mg cada 12 horas. Otros como lisinopril y perindopril presentan como ventaja que pueden administrarse una sola vez al da. Digital Indicada principalmente en los pacientes con IC, DSVI y fibrilacin auricular (FA). En los pacientes con ritmo sinusal y DSVI sintomtica que ya reciben diurticos, IECA, la digoxina podra tambin ser til ya que aumenta la tolerancia al ejercicio y la fraccin de eyeccin.

128

Dosis: 1) En los pacientes estabilizados la dosis de inicio de digoxina y de mantenimiento es de 0.25mg/da, alcanzndose niveles teraputicos en 5-7 das, 2) Pacientes menos estables: dosis de carga oral de 1-1.25mg en el primer da (en 4 5 tomas) y luego continuar con 0.25mg/da en una toma. Se debe tomar un comprimido por da y no es necesario suspender la digoxina durante el fin de semana como suele hacerse y 3) En pacientes con mala funcin renal, trastornos de la conduccin, bajo peso o ancianos: la dosis de mantenimiento debera ser 0.125mg/da. Beta bloqueantes Estn indicados en los pacientes con DSVI en clase funcional II-III, clnicamente estables, que ya reciben tratamiento con IECA, diurticos y, eventualmente, digitlicos. Su uso requiere un seguimiento estrecho por lo que estos pacientes deberan seguirse conjuntamente con el cardilogo. Puede usarse metoprolol (dosis inicial, 12.5 mg/da en una o dos tomas, dosis mxima buscada 200mg/da, carvedilol, dosis inicial 6.25mg/da, en una o dos tomas, dosis mxima buscada 50mg/da o atenolol 12.5mg/da, dosis mxima buscada 50-100mg/da. Anticoagulacin oral Indicada en pacientes con fibrilacin auricular, trombos luego de un IAM o embolismo documentado. Amiodarona Indicada en pacientes post IAM con arritmias ventriculares o baja fraccin de eyeccin y en pacientes con severa DSVI en clase funcional III/IV (con o sin arritmias ventriculares). La dosis de carga es de 800mg/da (no es necesario dividir la dosis en varias tomas) durante 1 2 semanas y la dosis de mantenimiento es de 200mg/da. Espironolactona Debera indicarse (junto con los diurticos, los IECA y la digital) en todo paciente con DSVI en clase funcional III-IV. La dosis es de 25mg, una vez al da y, si hay progresin sintomtica de la IC luego de 8 semanas, puede aumentarse a 50mg diarios, siempre y cuando el paciente no haya desarrollado hiperkalemia.

Tratamiento farmacolgico de los pacientes con disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo (DDVI) Las drogas de eleccin son los diurticos y los nitratos. La indicacin de los diurticos es similar a lo explicado para la DSVI. El objetivo del uso de los nitratos es mejorar los sntomas del paciente, puede usarse el dinitrato de isosorbide, cuya dosis inicial es de 10mg, 3 veces por da (no se ha evaluado cul sera la dosis ptima). Podra llegarse a una dosis mxima de
129

80mg, 3 veces por da, segn necesidad. Otra opcin vlida, en los pacientes con problemas de adherencia al tratamiento, sera el uso de nitratos de liberacin prolongada como el mononitrato de isosorbide, a dosis de 60mg por da. Los bloqueantes clcicos y los beta bloqueantes deben considerarse de segunda lnea, luego de los diurticos y los nitratos. La digital y la amiodarona NO estn recomendados. Los IECA pareceran mostrar una tendencia a disminuir el riesgo de muerte y demorar la reinternacin pero hay pocos ensayos que demuestren su efectividad en pacientes con DDVI. Bibliografa Cleland JGF, Habib F. Assessment and diagnosis of heart failure. J Intern Med 1996; 239(4): 317-25. Badgett RG, Lucey RC, Mulrow CD. Can the Clinical Examination Diagnose LeftSided Heart Failure in Adults? JAMA 1997;277:1712-1719. Williams JF, Bristow MR, Fowler MB, et al. Guidelines for the evaluation and Management of Heart Failure: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Evaluation and Management of Heart Failure). Circulation. 1995; 92: 2764-2784. Konstam MA, Dracup K, Bottoroff MB, et al. Heart Failure: Management of Patients with Left Ventricular Systolic Dysfunction. AFP 1994:50(3): 603-616. Nattel S. Newer developments in the management of atrial fibrillation. Am Heart J 1995; 130: 1094-106 Doval HC, Nul DR, Grancellini HO, Perrone SV, Bortman GR, Curiel R. Randomised Trial of low-dose amiodarone in congestive heart failure: Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Argentina (GESICA). Lancet. 1994; 334: 493-498. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. Survival Trial of Antiarrhytmic Therapy in Congestive Heart Failure. N Engl J Med. 1995; 333: 7782. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 334: 1349-55. Heidenreich PA, LeeTT, Massie BM,. Effects of Beta -Blockade in Patients with Heart Failure: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 27-34.

130

Pitt B, Segal R, Martinez FA, et al. Randomised trial of Losartan vs captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Eldery Study, ELITE). Lancet 1997; 349: 747-52 McKelvie RS, Teo KK, McCartney N, et al.Effects of Exercise Training in Patients With Congestive Heart Failure: A Critical Review. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 78996. Karon BL. Diagnosis and Outpatient Management of Congestve Heart Failure. Mayo Clin Proc 1995; 70: 1080-1085. Federman M, Hess M. Differentiation between systolic and diastolic dysfunction. Eur Heart J 1994; 15 Suppl D: 2-6 Douglas Wigle E, Rakowiski H, Kimball BP, et al. Hypertrophic Cardiomyopathy.Clinical Spectrum and Treatment. Circulation. 1995; 92: 16801692 Actualizaciones en la Enfermedad de Chagas. Simposio satlite, Crdoba Noviembre 1992. Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Congestive Heart Failure With Normal Left Ventricular Systolic Function. Arch Intern Med 1996; 156: 146-157. Cuneo C. Normas de Atencin del Infectado Chagsico Crnico. Revista Federacin Argentina de Cardiloga 1993; 22(3):357-359. MAREO Y VERTIGO

Vrtigo perifrico Vrtigo posicional benigno (VPB): el paciente con VPB consulta porque, cuando mueve la cabeza o cambia de posicin, tiene la sensacin de que las cosas dan vueltas a su alrededor o que l gira alrededor de las cosas (vrtigo). Esta sensacin puede ser muy intensa y acompaarse de nuseas y vmitos. Los sntomas mejoran si el paciente se queda quieto y, de hecho, el paciente est asintomtico cuando no mueve la cabeza. En el VPB el paciente no tiene acfenos, disminucin de la audicin ni nistagmus espontneo. El nico dato del examen fsico que puede ser positivo es la maniobra de Barany (sensibilidad del 78%). El resto del examen fsico es normal. El tratamiento ms til es la indicacin de ejercicios que permiten ir agotando el estmulo y logrando, progresivamente, que los sntomas disminuyan o desaparezcan. Puede agregarse tratamiento farmacolgico sintomtico (ver abajo). Sin embargo, su eficacia es dudosa Ejercicio 1 : el paciente se acuesta en la cama, adopta la posicin que le provoca el vrtigo, espera a que se le pase, se sienta y repite el movimiento hasta que no le

131

provoque ms sntomas (habitualmente 5 veces); Ejercicio 2 : el paciente se sienta en la cama y realiza movimientos reglados: llevar la cabeza hacia adelante y atrs 10 veces, hacia un costado 10 veces y luego hacia el otro lado. Este ejercicio se repite 3 a 4 veces por da. Laberintitis, neuronitis vestibular o vestibulopata perifrica: el paciente con laberintitis tambin consulta por vrtigo, que es intenso y frecuentemente asociado a nuseas y vmitos. A diferencia del VPB, los sntomas son constantes y no mejoran aunque se quede quieto. El paciente tiene nistagmus espontneo y el resto del examen es normal. La maniobra de Barany es positiva. El tratamiento farmacolgico sintomtico es muy til y necesario (ver ms abajo). Cuando los sntomas son muy intensos se necesita el reposo en cama. Si los vmitos son tan severos que comprometen la hidratacin, o el paciente no est en condiciones de manejarse solo, debe indicarse la internacin. Es un cuadro de evolucin benigna. Los sntomas disminuyen con el transcurso de los das y, por lo general, desaparecen antes de las 6 semanas. Vrtigo post-traumtico: la aparicin de un cuadro similar al VPB das o semanas despus de un traumatismo de crneo es comn, sobre todo en pacientes mayores. La evolucin es benigna y el tratamiento similar al VPB. Enfermedad de Menire: episodios paroxsticos de vrtigo intenso, no relacionados con las posiciones ni los movimientos, de minutos a horas de duracin. Durante los ataques, el paciente presenta acfenos, hipoacusia y sensacin de odo lleno. La evolucin es imprevisible. Existen formas autolimitadas, que se curan por completo luego de algunas crisis, sin llegar a la hipoacusia definitiva. Otras veces, la enfermedad evoluciona a lo largo de los aos en forma de brotes, con intervalos asintomticos de duracin variable. Estos pacientes tienen hipoacusia fluctuante que evoluciona, con el transcurso de los aos, hacia una hipoacusia irreversible. No existe un tratamiento claramente efectivo. Durante el ataque, suele indicarse reposo y tratamiento sintomtico (ver abajo). En el periodo intercrisis habitualmente se utilizan diurticos (hidroclorotiazida), pero la respuesta a este tratamiento es muy variable. Cinetosis (motion sickness): se observa en los pacientes con una sensibilidad especial para algunos estmulos capaces de desencadenar cuadros vertiginosos: viajes en barco, avin, auto, etc. El tratamiento preventivo suele resultar efectivo si se inicia alrededor de una hora antes de la exposicin al desencadenante. Los frmacos y su posologa son similares a los del tratamiento del vrtigo perifrico (ver abajo). Si el estmulo va a durar varios das (por ej. un viaje en barco) no es necesario mantener el tratamiento ya que los sntomas suelen disminuir espontneamente. Tratamiento farmacolgico sintomtico del vrtigo perifrico Es slo sintomtico y de efectividad variable. Puede utilizarse dimenhidrinato, en dosis de 50mg, 3 a 4 veces por da por va oral. Puede tomarse con las comidas o con el estmago vaco. Otra opcin es la escopolamina , en dosis de 2 a 4 comprimidos diarios o 10 a 40 gotas, 2 a 4 veces por da . Los parches de 1.5mg se

132

cambian cada 3 das, y se colocan detrs de la oreja. Como todos los cuadros vertiginosos son autolimitados, hay que ir suspendiendo la medicacin y evaluar si recurren los sntomas. ACN, MICOSIS SUPERFICIALES Y DERMATITIS

Ver algoritmo de ACN VULGAR (pg. 173)

El diagnstico del acn es clnico. Puede clasificarse en: Grado I: slo hay comedones, Grado II: hay comedones y ppulas, Grado III: hay comedones, ppulas y pstulas y Grado IV: aparecen, adems, ndulos o quistes. Los grados II y III pueden unificarse con el concepto de acn inflamatorio. Es una enfermedad benigna y autolimitada. Sin embargo, si no se trata correctamente puede dejar cicatrices emocionales y en la piel que pueden durar toda la vida. Por eso, el aspecto ms interesante de la evaluacin del acn es determinar cunto le preocupa la enfermedad al paciente. Tratamiento Medidas generales Dieta: la mayora de los trabajos publicados no encontraron una correlacin entre la dieta y este trastorno. Sin embargo, hay pacientes que empeoran con ciertos alimentos. Cuidado de la piel: la limpieza o suciedad de la cara no se relaciona con el acn. Es importante advertir a los pacientes que la limpieza excesiva y el uso de cepillos o esponjas incluso puede agravarlo. Debe recomendarse lavar la cara slo con las manos y usar jabones neutros (jabn blanco de lavar la ropa, jabn de glicerina) o ligeramente bactericidas. Evitar los cosmticos con base aceitosa. Indicar slo maquillaje lquido o en polvo (no en crema). Contraindicar el apretado de granitos. El acn suele mejorar en verano y empeorar en invierno. No se recomienda la exposicin prolongada al sol ni el uso de luz ultravioleta artificial. Manejo del acn en el que slo hay comedones (acn grado I) Droga de eleccin: cido retinoico. Mecanismo de accin: comedoltico. El tratamiento debe comenzar con concentraciones bajas: crema al 0.025% o gel al 0.01%. Se recomienda usar una pequea cantidad en toda la cara, por la noche, antes de dormir. En las primeras dos semanas puede haber un ligero enrojecimiento, descamacin y exacerbacin del acn. La evaluacin recin debe hacerse a las 8 semanas. Si pasado ese tiempo el paciente mejor, puede continuarse con la misma concentracin. Si la mejora fue parcial o leve, y la droga fue bien tolerada, puede usarse la misma concentracin dos veces por da o aumentarla (crema al 0.05% al 0.1% y gel al 0.025% al

133

0.05%). Si no hubo mejora, debe cambiarse el tratamiento. El cido retinoico est contraindicado en el embarazo o en mujeres que planeen quedar embarazadas porque tiene un efecto teratognico, tambin en pacientes con habitual exposicin al sol o que no puedan utilizar proteccin solar mientras estn utilizando esta droga. Manejo del acn inflamatorio (acn grado II: con ppulas y acn grado III: con pstulas) a) Tratamiento local antibacteriano: si el acn es leve (comedones y algunas ppulas y pstulas), puede indicarse slo tratamiento tpico. ste consiste en el uso de un agente antibacteriano local, que puede ser perxido de benzolo, eritromicina o clindamicina. En la prctica, existen varios esquemas posibles para tratar el acn inflamatorio leve: 1) Perxido de benzolo solo (por la noche), 2) Perxido de benzolo por la noche y eritromicina o clindamicina por la maana, 3) Perxido de benzolo por la noche y cido retinoico por la maana (esta opcin es ideal cuando hay un gran componente mixto: ppulas y comedones), 4) cido retinoico por la noche y eritromicina o clindamicina por la maana (tambin pueden aplicarse los dos juntos) y 5) Eritromicina o clindamicina sola (por la maana).

b) Tratamiento antibitico por va oral (VO): indicado si el acn inflamatorio no mejora luego de 8 semanas de tratamiento local, o si el paciente se presenta inicialmente con un acn inflamatorio extenso. Existen otras indicaciones relativas como en pacientes con acn y piel oscura que estn desarrollando mculas hiperpigmentadas, en los que se aprietan los granitos en forma irresistible, pacientes con desempleo atribuido al acn y pacientes con acn leve, pero muy preocupados o deprimidos por este problema. Tetracicilina: es la droga de primera eleccin por su eficacia y su bajo costo. La dosis es de 500mg, dos veces por da, y el comprimido debe tomarse media hora a una hora antes de las comidas, con un sorbo de agua (evitar la leche). Los anticidos, el hierro y los lcteos pueden interferir con su absorcin. Una vez iniciada, debe usarse durante 6 a 8 meses por lo menos. Si luego de 3 meses el paciente est peor o no mejora, debe rotarse el antibitico (eritromicina en vez de tetraciclina o minociclina) y, si tampoco hay respuesta, indicar isotretinona por va oral. Minociclina: es una droga muy efectiva. La dosis es de 100mg por da, en dos tomas de 50mg. Es ms cara que la tetraciclina pero mucho ms cmoda porque puede tomarse con las comidas (aunque la absorcin es mayor si se toma media hora antes de las comidas, con un vaso de agua). Adems, existe una frmula de liberacin sostenida de una toma diaria de 100mg . Eritromicina: es una alternativa en pacientes que no puedan usar tetraciclina o minociclina, pero es menos efectiva y tiene mayor intolerancia gastrointestinal. La dosis es de 500mg, dos veces por da

134

Manejo del acn noduloqustico (acn grado IV) Este tipo de acn debe tratarse en forma agresiva porque deja cicatrices importantes. El tratamiento de eleccin es la isotretinona por va oral. Esta droga puede curar a aproximadamente el 70% de los pacientes con acn. La dosis es de 0.5 a 1mg/Kg/da por 4 a 6 meses (el 15 % de los pacientes requiere mayor tiempo). La tasa de recidiva es del 31% a los 9 aos y el retratamiento es seguro. Algunos pacientes requieren 3 a 5 cursos. Esta droga est absolutamente contraindicada en las mujeres que puedan quedar embarazadas. Otras indicaciones de la isotretinona por va oral son: 1) Pacientes con acn que ha respondido relativamente bien al tratamiento convencional pero que no ha mejorado como el paciente quisiera o que ha recado rpidamente al dejar el tratamiento antibitico por va oral, 2) Pacientes que tienen foliculitis por Gram negativos como complicacin del tratamiento antibitico por va oral y 3) Pacientes dismorfofbicos: son pacientes con acn leve o moderado pero que estn tan severamente obsesionados por este trastorno que no pueden llevar una vida normal. Seguimiento Si la respuesta es buena puede evaluarse al paciente cada 4 meses. El tratamiento del acn se extiende por los aos que dura la entidad (habitualmente desde los 14 a los 20 aos). La mayora de los pacientes con acn inflamatorio que desean mantenerse libres de lesiones requieren tratamiento tpico siempre y cursos anuales de 6 a 8 meses con alguno de los antibiticos por va oral mencionados. El mdico de familia debera derivar al dermatlogo a todo paciente con acn cicatrizal, con quistes, o que no ha mejorado luego de 2 a 3 meses de tratamiento. MICOSIS SUPERFICIALES

Tratamiento tpico Los agentes antimicticos tpicos que ms se utilizan en la actualidad son los imidazoles y las alilaminas. La duracin del tratamiento vara segn el tipo y extensin de las lesiones. Suele ser de dos a seis semanas. Se recomienda suspender el tratamiento dos semanas despus de la desaparicin de las lesiones. Imidazoles: inhiben la sntesis de ergosterol. Son todos igualmente efectivos. El ketoconazol, el oxiconazol y el sulconazol permanecen ms tiempo en los tejidos y pueden usarse una vez por da. El clotrimazol, el miconazol y el econazol deben usarse dos veces por da. Alilaminas: inhiben la sntesis de ergosterol pero tienen un ligero efecto antiinflamatorio. La droga ms conocida de este grupo es la terbinafina. Debido a que persisten mucho tiempo en la piel, pueden aplicarse slo una vez por da, y muy poca cantidad de crema es eficaz.

135

Nistatina: aumenta la permeabilidad de la membrana celular de la levadura y se usa exclusivamente para las infecciones por Cndida. Las cremas con nistatina pueden causar dermatitis por contacto Otros antifgicos tpicos: violeta de Genciana: (efectivo y econmico pero puede irritar la piel, permanganato de potasio: til para la Cndida, cido undecilnico y tolnaftato: efectivos y poco txicos. Tienen casi la misma eficacia para tratar el pie de atleta que los imidazoles. La asociacin entre antifgicos locales y corticoides tpicos es muy comn, pero su uso es controvertido. El corticoide tpico es muy til para tratar la inflamacin, pero el uso prolongado de corticoides tpicos potentes puede causar efectos adversos como atrofia cutnea, sobrecrecimiento fngico, estras, eritema, telangiectasias, y no permitir la curacin de la infeccin. Esto determina que slo puedan asociarse estas dos drogas en la etapa inicial del tratamiento de las micosis (5 a 7 das) y que el mdico deba siempre explicarle al paciente los riesgos del uso crnico para evitar la ulterior automedicacin. Tratamiento por va oral (VO) Indicaciones: infecciones muy extendidas, lesiones en el cuero cabelludo, en la cara, en las uas, en las palmas y en las plantas, o para cualquier lesin que no responda adecuadamente al tratamiento tpico. La duracin del mismo, con cualquiera de las drogas que mencionaremos abajo, depende del tipo de lesiones tratadas (ver luego), y vara de 2 a 6 semanas para las lesiones de la piel, y de 3 a 4 meses para la afeccin ungueal. Ketoconazol: es efectivo tanto para los dermatofitos como para las levaduras. Se recomienda tomarlo con las comidas para mejorar la tolerancia gastrointestinal. La dosis habitual por VO es de 200mg por da, en una sola toma diaria. Itraconazol: aparentemente, sera menos hepatotxica que el ketoconazol y, por ende, ms segura para su uso prolongado. La dosis habitual por VO es de 100mg por da, en una sola toma diaria. Terbinafina: es muy efectiva contra todos los dermatofitos, pero no tanto para la Cndida. La dosis habitual es de 250mg por da, en una sola toma diaria. No es necesario solicitar anlisis de laboratorio para monitorizar el tratamiento. Fluconazol: es particularmente efectivo para las candidiasis, aunque su espectro antimictico es similar al del ketoconazol. Se puede tomar con los alimentos. Griseofulvina: inhibe la mitosis fngica actuando sobre la estabilidad de los microtbulos. Actualmente ha sido reemplazada por las drogas mencionadas arriba porque tarda mucho tiempo en hacer efecto. Su uso est restringido a los nios, en quienes se usa bsicamente para la tia del cuero cabelludo o para tratar lesiones extensas por otros dermatofitos (el nico de importancia en los nios es el

136

Microsporum canis). La dosis usual es de 10 a 15mg/Kg/da, en dos tomas diarias. Se absorbe mejor con las comidas (cuanto ms grasosas mejor). Tratamiento de los distintos tipos de micosis Aqu se comentan las indicaciones y datos tiles para la prescripcin en cada entidad. Los detalles de dosificacin, efectos adversos, interacciones y contraindicaciones se encuentran en las descripciones de las drogas arriba. Micosis de los pliegues (pie de atleta, ingle, axila) Debe usarse tratamiento tpico. Si la afeccin es muy extensa puede usarse ketoconazol, itraconazol o terbinafina por VO a dosis habituales durante 15 das. La micosis plantar no responde al tratamiento tpico y slo puede curarse utilizando la VO. Las drogas recomendadas son el itraconazol a dosis habituales durante 30 das (o dos tomas diarias de 200mg durante 7 das) o la terbinafina a dosis habituales durante 14 das. Datos tiles: la micosis de los pliegues suele ser recidivante y difcil de erradicar. Sugerimos indicar: a) Recomendaciones generales: secarse bien los pliegues con una toalla seca despus de baarse, utilizar ropa interior de algodn, usar calzoncillos tipo boxer (no slip), no usar calzado apretado ni abotinado y b) Tratamiento especfico: utilizar crema antimictica (una o dos veces al da, segn la elegida) hasta que la lesin haya curado. Luego, usar la crema dos semanas ms. Si no hay respuesta, debe indicarse un micolgico directo y un cultivo por la eventualidad de que se trate de otra entidad. Si las lesiones son muy extensas o muy recalcitrantes, puede indicarse tratamiento VO. Onicomicosis a) Lesiones distales, localizadas en una o dos uas, causadas por dermatofitos o por Cndida: pueden tratarse con lacas de tioconazol al 28% y cido undecilnico, dos veces por da o de amorolfina, una vez por semana. La laca se aplica en la ua como cualquier esmalte y se deja. Una vez por semana puede limarse la ua afectada (tasa de curacin: 50%). b) Lesiones con compromiso proximal o que estn localizadas en ms de dos uas: no responden al tratamiento local. Droga de eleccin: terbinafina por VO a dosis habituales durante 3 a 4 meses (tasa de curacin 80 al 95%). Esta droga no es muy efectiva para la candidiasis ungueal. c) En las onicomicosis extensas por Cndida, puede indicarse fluconazol, una dosis semanal de 150mg por VO, durante tres meses. d) La paroniquia candidisica crnica puede tratarse con cualquier crema antifngica, dos veces por da, durante 6 meses. Si la paroniquia es muy severa, tambin puede usarse la VO (itraconazol o fluconazol). Algunos autores recomiendan asociar un curso de antibiticos por VO (eritromicina, cefalexina, etc.) ya que suele coexistir una infeccin bacteriana por Pseudomonas.

137

Pitiriasis versicolor (PV) Localizada: cremas antifngicas. Extensa o muy dispersa (ms frecuente): es ms cmoda la VO. Puede usarse ketoconazol, un comprimido de 200mg, una vez por da por 10 das o 10ml de suspensin oral de adultos (este esquema puede repetirse con un descanso de 10 das) o itraconazol, 200mg en una toma diaria (dos comprimidos de 100mg), por 7 das. Tambin puede friccionarse el cuerpo con un champ de ketoconazol al 2% o de sulfato de selenio dejando actuar el producto entre 10 y 30 minutos antes del bao, durante 15 das. Luego del tratamiento, las manchas de la PV pueden persistir durante varios meses hasta que la piel se repigmenta. Casi la mitad de los pacientes con PV recidivan. Muchos de ellos requieren terapia de mantenimiento. En este caso, el paciente puede repetir el tratamiento a demanda o utilizar los siguientes esquemas profilcticos: a) Tomar un comprimido de 200mg de ketoconazol los das 1, 2 y 3 de cada mes, durante seis meses, b) Friccionar el cuerpo una vez por semana con los champes y la forma mencionados arriba y c) Mandar a preparar la siguiente locin que debe friccionarse por la noche, una vez por semana: Tiosulfato de sodio 25, cido saliclico 1, propilenglicol 10, alcohol isoproplico 10, agua 100. Candidiasis La candidiasis cutnea del adulto puede tratarse en forma tpica con cremas con nistatina o con imidazoles, dos veces por da, hasta que la lesin desaparezca (2 a 3 semanas). Para que mejore ms rpidamente, puede asociarse un corticoide tpico los primeros 5 das. Si este tratamiento no es efectivo puede usarse itraconazol o fluconazol por VO durante 10 a 14 das. Para la balanopostitis tambin puede ser til indicar una cucharadita de borato de sodio en agua tibia. Para la candidiasis del paal en los lactantes se recomienda: a) Lavar la cola una vez por da con jabn neutro, b) Secar bien el pis y luego aplicar un antisptico y c) Sacar la caca con un algodn embebido en leo calcreo y luego aplicar un antifngico local. Las pastas son mejores que las cremas porque no se van con la humedad Otras tias por dermatofitos Tia del cuero cabelludo: griseofulvina por VO durante 6 semanas (la duracin depende de la evolucin), pasadas las cuales debe realizarse un nuevo cultivo. Se recomienda continuar con la medicacin hasta dos semanas ms despus del ltimo cultivo negativo. El nio puede volver a la escuela pasados 10 das de haber comenzado a recibir la droga; tia de la cara: se recomienda la VO ya que el tpico suele ser inefectivo. Puede usarse ketoconazol, itraconazol o terbinafina a dosis habituales durante 15 das; tia de la mano: siempre requiere tratamiento por VO por 30 das. Se recomienda usar itraconazol o terbinafina a dosis habituales, y evitar el ketoconazol; tia del cuerpo: puede ser local si las lesiones no son extensas, o por VO si son extensas. Puede usarse ketoconazol, itraconazol o terbinafina a dosis habituales durante 15 das (recordar que, en los nios, la nica droga autorizada para el tratamiento por VO es la griseofulvina).

138

3) Dermatits o eccema

Dermatitis por contacto (DC) La base del tratamiento de la DC est en la identificacin y la posterior eliminacin del agente que la provoca Herramientas teraputicas 1) Baos y compresas hmedas. En las lesiones localizadas, se recomienda aplicar una compresa astringente, durante no ms de cinco das, para evitar el resecado de la piel. Una forma de prepararlas es con sulfato de aluminio , se disuelve un sobre en un cuarto litro de agua y se aplica en forma de compresas hmedas, dos o tres veces por da. 2) Emolientes: Su uso est muy recomendado en la dermatitis atpica, en la dishidrosis y en la DC crnica. Son cremas que mantienen la humedad y suavizan la piel. Si se les agrega urea al 5% o cido lctico al 2% funcionan, adems, como atrapadores del agua. 3) Corticoides tpicos (CT): son muy tiles porque aceleran la curacin y alivian rpidamente los sntomas. 4) Corticoides sistmicos: en lo posible no deben usarse. Sin embargo, son muy tiles y se indican en la DC aguda severa ya que "cortan" rpidamente la inflamacin, en la DC aguda con vesculas o bullas o cuando estn comprometidos los genitales o reas extensas de la cara. La dosis de prednisona por VO es de 0.7mg/Kg/da, y puede disminuirse en dos semanas. 5) Antibiticos: la piel afectada por la dermatitis es ms propensa a sobreinfectarse con bacterias u hongos. En caso de impetiginizacin (costras color miel) se usan antibiticos por VO, como las cefalosporinas de primera generacin (cefalexina). 6) Antihistamnicos: alivian el prurito pero nunca lo calman del todo. La hidroxicina parecera tener un efecto especial sobre la piel. La dosis es variable y se utiliza la va oral. Recomendaciones generales para el tratamiento de la DC irritativa crnica de las manos a) Reducir o evitar la exposicin al agente irritante, tanto en el trabajo como en la casa. b) Evitar el trabajo con las manos mojadas, c) Cuando se trabaja con agua, sacarse los anillos, usar guante doble (un guante blanco de algodn y arriba un guante de goma comn), y evitar el agua muy caliente, d) No lavarse las manos muy frecuentemente, e) Lavarse las manos con jabones suaves, agua tibia, y secarse muy bien, especialmente entre los dedos, f) Usar siempre un emoliente despus del lavado, g) Usar guantes cuando hace fro, o en ambientes con mucho polvo.

139

Tratamiento de las distintas dermatitis Dishidrosis El tratamiento se basa en el uso de CT y de emolientes a demanda, usando los primeros para el brote y los segundos como mantenimiento. Un tratamiento emprico que le da resultado a algunos pacientes es el bao de tabaco (hervir un paquete de tabaco en una olla con 3 litros de agua, se guarda ese lquido en la heladera y se usa para hacer baos de 10 minutos, dos o tres veces por da). En casos severos, puede hacerse un curso corto de corticoides por VO. Tambin es efectiva la fototerapia con psoralenos (PUVA). Dermatitis del paal (DP) Medidas generales: mantener el rea del paal lo ms seca posible, recomendar el uso, en lo posible, de paales descartables, cambiarlos con frecuencia, usar leo calcreo o aceite de cocina comn cada vez que se limpia la caca (limpiando de adelante hacia atrs) y lavar la cola slo una vez por da con jabones suaves y neutros (jabn de glicerina o blanco de lavar la ropa). Lo ideal, sobre todo en verano, es dejar al beb desnudo para que se cure rpidamente. Si se usan paales de tela, debe recomendarse lavarlos con jabn blanco y ponerles vinagre en el enjuague. Tratamiento especfico: aplicar crema despus de limpiar la caca con leo, y antes de poner el nuevo paal. Lo que hacen todas estas pastas es proteger la piel de la humedad crnica. Si el mdico considera que hay, adems, invasin por Cndida, debe agregarse una pasta antifngica y, si las lesiones se impetiginizan, puede agregarse pasta blanca. Si la inflamacin es severa pueden usarse CT como la hidrocortisona, teniendo en cuenta todos los recaudos del uso de estas drogas. Dermatitis seborreica del adulto (DS) Manejo de la caspa: lavado peridico con un champ efectivo. Pacientes sin costras: lavado diario con un champ con ketoconazol al 2%. Una vez que la caspa est controlada (no hay ms caspa o hay muy poca) el paciente puede intentar usar el mismo champ da por medio, y luego cada tres das, cada cuatro, etc., hasta encontrar cul es su necesidad individual. Pacientes con mucha descamacin o que tienen costras: suelen no responder al ketoconazol y requieren champes ms fuertes (coaltarados o con sulfato de selenio). Si luego de un mes, el tratamiento con estos champes no es efectivo (es habitual que esto ocurra en los pacientes con muchas costras) puede agregarse una locin de un CT de alta potencia. Se aplican dos o tres gotas por da en las regiones afectadas del cuero cabelludo luego del lavado con champ. Una vez controlado el cuadro, el CT se retira y se reinstala si hay un brote. Manejo de las lesiones en la cara y el cuerpo: el lavado con los champes citados mejora la DS de la cara. Tambin puede agregarse una crema antifngica local, dos veces por da Si con estas medidas las lesiones no mejoran y estn muy eritematosas, puede agregarse hidrocortisona al 1%, o asociarse esta droga con un

140

antifngico. En la cara y en el cuerpo, es mejor usarla en forma de crema y, en la barba, bigote, conducto auditivo externo y cejas, en forma de locin. El CT debe usarse slo durante algunos das (no ms de una semana), y en poca cantidad. Puede aplicarse hasta dos veces por da y, una vez mejorado el cuadro, debe volverse a la crema con ketoconazol para prevenir las recurrencias. Dermatitis seborreica del nio La DS infantil se cura (con o sin tratamiento) en aproximadamente 6 semanas. Las lesiones del cuero cabelludo (las ms frecuentes) pueden no tratarse, reasegurar a los padres y explicarles que se van solas o indicarse la descostracin con aceite de cocina o lociones coaltaradas que se dejan actuar 3 horas y luego se descostra raspando con una tarjetita. En la piel, deben usarse bsicamente emolientes, evitar el jabn y utilizar, eventualmente hidrocortisona al 1%. Dermatitis atpica (DA) El tratamiento de la DA se basa en el uso de CT de alta potencia durante algunos das y luego, cuando el cuadro ya est controlado parcialmente, se rota a un CT de baja o de mediana potencia ms un emoliente, dos veces por da. Lo ideal es usar slo emolientes peridicamente despus del bao. En la cara y en los nios slo puede usarse hidrocortisona al 1%. El uso prolongado de CT puede causar taquifilaxia. sta puede evitarse usando los CT de alta potencia slo en los brotes, y emolientes cuando la dermatitis est un poco mejor. Los pacientes que no responden al tratamiento mencionado pueden intentar con fototerapia con psoralenos (PUVA) e incluso con ciclosporina . No deben usarse corticoides sistmicos. Deben evitarse factores externos que exacerban la DA como los irritantes, los jabones fuertes, el mojado y secado frecuente de la piel y el contacto con indumentaria spera (ej. lana). Hay que evitar los alergenos respiratorios y ciertos alimentos puede ser importante en casos aislados. Algunos pacientes con DA se sobreinfectan (impetiginizacin) y requieren antibiticos por VO. Recomendaciones generales: a)Tratar al paciente y no al eccema, b) Evitar prometer la curacin completa. c) Ser realista en cuanto a la factibilidad de la aplicacin de los tratamientos indicados, d) Asegurarse de que el paciente comprenda cmo hacer el tratamiento, e) Recomendar usar bsicamente emolientes para mantener la piel blanda y poco jabn para no resecarla, f) Asegurarse de que el paciente (o los padres) comprenda muy bien el efecto y el uso apropiado de los CT. Eccema numular o discoide El tratamiento es con emolientes y CT de alta potencia. Si es recurrente puede usarse un CT de mediana potencia cada tres das como profilaxis. En los casos muy severos puede usarse fototerapia con psoralenos (PUVA). Bibliografa Barker R, et al. Ambulatory Medicine. 5th ed. Baltimore: Williams &Wilkins, 1999. Buxton PK. ABC of Dermatology. 3rd ed. London: BMJ Publishing Group, 1998.

141

Fitzpatrick TB, et al. Color atlas and synopsis of clinical dermatology. 3rd de. New York. McGraw-Hill, 1997. Cunliffe WJ. Acne. London: Martin Dunitz Ltd, 1989. Nguyen QH, et al. Management of acne vulgaris. Am Fam Physic 1994; 50:89-96. Bergus GR, et al. Superficial Tinea Infections. Am Fam Physic 1993;48:259-268. Burns Diehl K. Topical antifungal Agents: An Update. Am Fam Physic 1996;54:1687-1692. Klaus, MV. Contact dermatitis. Am Fam Physic 1993;48:629-632. Zug, KA. Eczematous dermatitis: a practical review. Am Fam Physic 1996;54:1243-1250. Denning DW, et al. Fungal nail disease: a guide to good practice (report of a Working Group of the British Society for Medical Mycology). BJM , 1995;311:1277-81. Glyn V Evans, E. Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazol in treatment of toenail onycomycosis . BMJ, 1999;318:1031-5. Larralde, M. Dermatologa. En: PRONAP94: Programa Nacional de Actualizacin Peditrica/Sociedad Argentina de Pediatra. Buenos Aires, c1994.md 2, p.11-32. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA Y CNCER DE PRSTATA

Hiperplasia prosttica benigna (HPB) Estrategias teraputicas Indicaciones quirrgicas: retencin urinaria y cualquiera de las siguientes condiciones que sean claramente secundarias a la HPB: sntomas intratables, infeccin urinaria recurrente o persistente, macrohematuria persistente o recurrente, residuo postmiccional muy elevado, cambios en los riones, urteres o vejiga causados por la obstruccin, litiasis vesical, flujo urinario muy bajo e insuficiencia renal. El concepto ms importante es recordar que la HPB es una entidad cuyo manejo es sintomtico y que en los pacientes con sintomatologa leve, lo ideal es mantener conducta expectante (si desean un tratamiento activo, probablemente la mejor opcin sea la fitoterapia, aunque algunos autores sugieren que los pacientes con

142

sntomas leves y prstatas grandes podran beneficiarse con el finasteride a largo plazo) y, en los pacientes con sntomas moderados o severos, hay que ofrecer las tres opciones (expectante, tratamiento mdico y tratamiento quirrgico) para que el paciente, luego de evaluar cunto le molestan los sntomas y de discutir con su mdico las distintas opciones, incluyendo riesgos y beneficios de cada una, elija una de ellas. Conducta expectante Implica no realizar un tratamiento activo pero monitorizar el curso de la enfermedad y reevaluar peridicamente al paciente. La probabilidad de que los sntomas mejoren con la conducta expectante es del 30% al 55% (igual que el placebo). Tratamiento mdico Si el paciente elige tratamiento mdico, la droga de eleccin para mejorar los sntomas es la terazosina. Los descongestivos prostticos son efectivos, no tienen efectos adversos, pero su beneficio es ms controvertido. El finasteride se utiliza para reducir el tamao prosttico en los pacientes sintomticos con prstatas grandes. En estos pacientes, puede indicarse finasteride y bloqueantes en forma conjunta como tratamiento inicial, y luego de un ao se saca el bloqueante y puede dejarse el finasteride. Bloqueantes alfa1 ( 1) adrenrgicos La droga ms utilizada es la terazosina. La dosis usual es de 5 a 10mg por da. La vida media es de 12 horas, pero puede administrarse en una sola toma diaria , preferentemente antes de dormir (para evitar la hipotensin ortosttica). Se recomienda iniciar el tratamiento en forma escalonada antes de dormir, comenzando con 1mg, y luego aumentando lentamente a 2mg, 5mg y 10mg (hasta una dosis mxima de 20mg), segn la respuesta del paciente. La respuesta teraputica es relativamente rpida (algunas semanas). La mejora sintomtica es del 40% al 86%. Es una excelente opcin farmacolgica en los pacientes hipertensos en los que, adems de controlar los sntomas de la HPB, puede funcionar como droga antihipertensiva. En los normotensos, el efecto hipotensor es muy leve y no dificulta su uso. La doxazosina no difiere mayormente de la terazosina aunque algunos autores sugieren que, como su vida media es ms larga (22 horas), tendra menos efectos adversos. La dosis usual es de 2 a 4mg por da, en una nica toma antes de dormir. Dosis inicial: 1mg. Dosis mxima: 8mg. La tamsulosina es un bloqueante selectivo de los receptores 1A (este subtipo de receptores 1 estara slo en la prstata). La eficacia de esta droga es similar a la de las otras dos. La dosis es de 0.4mg por da, en una toma diaria, y no es necesario titularla ni prescribirla antes de dormir. La dosis mxima es de 0.8mg.

143

Finasteride Se indica slo en los pacientes con prstatas grandes (>40cc). La dosis es de 5mg por da, en una nica toma diaria, y se puede tomar en cualquier momento del da. Fitoterapia (descongestivos prostticos) Hay ms de 30 compuestos. Los ms utilizados son la Serenoa repens, el Pygeum africanum y el sistosterol. No se conoce bien su mecanismo de accin. Se sugiere que la S. repens tendra un efecto antiestrognico, antiandrognico y/o antiinflamatorio y que sera ms efectiva que el placebo. Los efectos adversos de la fitoterapia en general son casi iguales a los del placebo. 3) Tratamiento quirrgico La ciruga es el tratamiento que ofrece la mejor respuesta sintomtica pero, a su vez, es el que tiene el mayor riesgo de complicaciones. La reseccin transuretral (RTU) es la tcnica quirrgica ms utilizada. La probabilidad de mejora sintomtica es del 75 al 96%. La intervencin es breve, se utiliza anestesia peridural o general y se extrae tejido prosttico por va uretral. El alta puede darse a los 2 3 das. La complicaciones asociadas con la RTU se presentan en el 5% al 30%. Las complicaciones tempranas son el sangrado (que puede persistir por seis semanas) y la infeccin. Las complicaciones tardas son: estrechez uretral, contractura del cuello vesical e incontinencia (0.7% a 1.5%). La complicacin tarda ms frecuente (66% de los pacientes operados) es la eyaculacin retrgrada. Existen otras tcnicas quirrgicas como la incisin transuretral (ITU), lser, radiofrecuencia y electrovaporizacin transuretral. La prostatectoma a cielo abierto se usa para prstatas excesivamente grandes (>de 50cc) o cuando hay patologa vesical asociada (litiasis, divertculos). Luego de cualquiera de los procedimientos quirrgicos mencionados queda tejido prosttico remanente, por lo que el paciente puede presentar, a largo plazo, CP o HPB recidivada. Cncer de prstata (CP) Rastreo: es hoy una de las prcticas ms controvertidas de la medicina preventiva. Los mdicos de familia deben conocer perfectamente la controversia para asesorar correctamente a sus pacientes. Antgeno prosttico especfico (APE) Valores normales de APE segn la edad: de 40 a 49 aos: hasta 2.5ng/ml, de 50 a 59 aos: hasta 3.5ng/ml, de 60 a 69 aos: hasta 4.5ng/ml y de 70 a 79 aos: hasta 6.5ng/ml. Velocidad de APE: un aumento de ms del 20% (o ms de 0.8ng/ml/ao) indica un mayor

144

riesgo de malignidad; Densidad del APE: una densidad >0.15ng/ml/cm3 es muy sugestiva de CP, Porcentaje de APE libre: cuanto menor es el porcentaje de APE libre, mayor es el riesgo de CP. Los valores de corte estn entre el 15% (menor sensibilidad y mayor especificidad) y el 30% (mayor sensibilidad y menor especificidad). Estadios del CP Estadio A = T1 No Mo = incidental; Estadio B = T2 No Mo = tumor limitado a la prstata en el tacto rectal; Estadio C = T3 y T4 No Mo = tumor invasivo localmente; Estadio D = CP diseminado o metastsico. Tratamiento La mayora de los especialistas de los EE.UU. y de la Argentina recomiendan ser agresivos y sugieren ofrecer: tratamiento agresivo (ciruga o radioterapia) a los pacientes con una expectativa de vida de ms de 10 aos (menores de 70 aos) y estadios T1 y T2; tratamiento conservador (conducta expectante y eventual hormonoterapia) a los mayores de 75 aos o a pacientes menores de 75 aos con muchas condiciones de co-morbilidad (otras enfermedades) cuya expectativa de vida sea baja; tomar la decisin de tratar en forma activa o tomar conducta expectante segn cada caso individual en los pacientes entre 70 y 75 aos y, en los estadios T3 y T4, probablemente la mejor opcin sea la radioterapia asociada o no a la hormonoterapia. Es importante destacar que los autores europeos recomiendan ser menos agresivos y sugieren ofrecer conducta expectante en la mayora de los casos. Tumor localizado : el tratamiento es controvertido. Opciones: a) Ciruga (prostatectoma radical retropbica): es el tratamiento ms recomendado en los pacientes menores de 70 aos (o con una expectativa de vida mayor a 10 aos) y el que ms posibilidades ofrece de cura a largo plazo. Permite una estadificacin precisa y un buen control local del tumor. La principal complicacin es la disfuncin sexual erctil (25 a 75%) que se produce porque se secciona el paquete vasculonervioso que permite la ereccin. Otras complicaciones son la incontinencia urinaria (10%) y la estrechez uretral (5%). Adems, existen complicaciones de toda ciruga pelviana, como la trombosis venosa profunda, la perforacin abdominal con necesidad posterior de colostoma y la muerte (1%). Requiere una internacin de 2 3 das y un periodo de recuperacin de un mes; b) Radioterapia: es igual de efectiva para curar el CP que la ciruga, al menos en los primeros diez aos. Se recomienda en pacientes en los cuales est contraindicada la ciruga mayor (mayores de 70 aos). No requiere internacin ni anestesia y no hay riesgo de incontinencia urinaria. Se administra una sesin de rayos todos los das, por 4 a 6 semanas. Tiene como principal dificultad el manejo del paciente con biopsia positiva postradioterapia y la menor exactitud de la estadificacin ya que no puede hacerse linfadenectoma porque dificulta el tratamiento. Tiene como principales complicaciones: cansancio, disfuncin sexual erctil (20-50%), cistitis crnica

145

(10-15%) y rectitis crnica (10%). La radioterapia puede aplicarse en forma externa o interna (radioterapia intersticial); c) Conducta expectante (o sea, no hacer ningn tratamiento y seguir clnicamente al paciente): algunos estudios demuestran que sta determina una mejor calidad de vida que el tratamiento agresivo. Tumor metastsico: en el estadio D, el tratamiento es paliativo. La teraputica se basa en el tratamiento hormonal cuyas opciones son: orquiectoma, leuprolide (un anlogo de la LHRH que acta inhibiendo la secrecin de FSH y LH) y flutamida (un antiandrgeno). Bibliografa Barker LR, editor et al. Principles of ambulatory medicine. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. Goroll AH. Primary care medicine . 3rd ed. Philadelphia, PA: J. B. Lippincott, 1996. Clinical Practice Guideline for Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and Treatment (Agency for Health Care Policy and Research publication no 940582). Du Beau CE. Controversies in the management of benign prostate hypertrophy. Adv Intern Med 1992;37:55-83. Lieber MM. Pharmacologic Therapy for Prostatism. Mayo Clin Proc 1998;73:590596. Wilt TJ, et al. Saw palmetto extracts for treatment of benign prostatic hyperplasia. JAMA 1998; 280: 1604-1609. McConnell, J, et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Eng J Med 1998, 338:557-563. Lepor H, et al. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in HPB. N Eng J Med 1995, 332: 75-79. Kirby R. Benign Prostatic Hyperplasia: medical treatment provides short term symptom relief and reduces complications. BMJ 1999: 318:343-4. Garnick MB, et al. Prostate cancer: emerging concepts. Part I & Part II. Ann Intern Med 1996;125:118-125 &125:205-212. Naitoh J, et al. Diagnosis and treatment of prostate cancer. Am Fam Physician 1998;57:1531-1539. Budenholzer BR. Prostate-specific antigen testing to screen for prostate cancer. J Fam Pract 1995;41:270-278.

146

Coley, CM, et al. Clinical Guideline: Early detection of prostate cancer. Part I: Prior probability and effectiveness of tests. Ann Intern Med 1997;126:394406. Coley, CM, et al. Clinical Guideline: Early detection of prostate cancer. Part II: Estimating the risks, benefits and costs. Ann Intern Med 1997;126:468-479. American College of Physicians. Clinical Guideline: Part III. Screening for prostate cancer. Ann Intern Med 1997;126:480-484. Spann, SJ Prostate cancer screening-Whats a physician to do? Am Fam Physician 1997;56:1563-1568. Lefevre, ML. Prostate cancer screening: more harm than good? Am Fam Physician 1998; 58: 432-438. Chodak GW. Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 1994;330:242-248. Harwood RH. Review: should we screen for prostate cancer? Age and ageing 1994;23:164-168. APROXIMACION AL PACIENTE CON SINTOMAS MSCULO-ESQUELTICOS

Problemas no articulares (tendinitis, bursitis, etc.) Tratamiento general para todas las entidades Todos estos trastornos pueden tratarse con AINEs por va oral (referirse al captulo de dolor) o local (parches y geles) durante 15 das, o con inflitraciones o recurriendo a la fisioterapia. La decisin de realizar una inflitracin como tratamiento inicial depende de la prctica del mdico y de las carctersticas del paciente pero, ltimamente, hay evidencia de que la infiltracin puede ser el tratamiento inicial de eleccin para la mayora de estos trastornos. En todos los casos, si quedan dudas o el tratamiento inicial falla, es conveniente realizar una consulta con un reumatlogo o un ortopedista. Manejo de cada entidad Epicondilitis (codo de tenista) y epitrocleitis (codo del golfista): Infiltracin: 1 a 2ml de hexacetonida de triamcinolona (5mg por mililitro) en el lugar de mximo dolor. Evitar las actividades que producen dolor, usar codera, aplicar hielo en forma local durante 15 minutos, 2 a 3 veces por da. Bursitis olecraneana: su tratamiento depende de la causa que la origin. Siempre hay que realizar una puncin para descartar una infeccin o un ataque de gota. Si el lquido es claro puede realizarse un tratamiento local con hielo, indicarse un

147

AINE por 10 a 14 das y reposo por una semana o puede infiltrarse la articulacin con corticoides. Si el lquido es turbio debe sospecharse una infeccin y debe cultivarse y comenzar con un tratamiento antibitico emprico que cubra Estafilococo dorado. Nunca debe infiltrarse la articulacin si se sospecha una infeccin. Tendinitis de De Quervain: inmovilizacin del pulgar y la mueca con una frula y dos semanas de tratamiento con AINE. Si el dolor no cede (algunos autores sugieren indicarla apenas comienzan los sntomas) puede infiltrarse la vaina tendinosa con un corticoide. Si luego de tres infiltraciones el dolor no cede, hay que considerar la ciruga. Dedo en gatillo (dedo en resorte): en el tratamiento inicial se puede indicar una frula para inmovilizar el dedo por 10 a 14 das y, si el dolor es importante, un tratamiento corto con AINEs. Si el dolor contina, la infiltracin con corticoides puede ser una alternativa, slo reservndose la ciruga para aquellos pacientes que no mejoran (incisin liberadora a nivel de la vaina estenosada, sin extirpar nunca el ndulo). Ganglin (quiste sinovial): debido a su curso benigno, slo se recomienda la extraccin quirrgica en los que son muy grandes o molestos. Contractura o enfermedad de Dupuytren: los tratamientos convencionales (extensiones de los dedos con masajes o con frulas, el calor, el ultrasonido o los AINE) no son efectivos. La ciruga aparece como nico tratamiento, aunque no es siempre resolutiva ya que puede recidivar. Bursitis trocantrea: en la mayora de los casos el paciente requerir una infiltracin de la bursa con corticoides, logrando, de esta manera, calmar rpidamente el dolor en el 90% de los casos. Bursitis prepatelar (pre-rotuliana): debe realizarse una puncin para descartar una infeccin o un ataque de gota. Si el lquido es claro se realiza un tratamiento local con hielo, un AINE por 10 a 14 das y reposo por una semana. Si persiste el dolor se puede realizar una infiltracin con corticoides. Si el lquido es turbio (sospechoso de infeccin) se debe cultivar y comenzar con tratamiento antibitico emprico (el germen ms frecuente hallado es Estafilococo dorado). Bursitis anserina (tendinitis de la pata de ganso): el tratamiento consta en hielo, AINE y reducir o sustituir la actividad que la exacerbe. La infiltracin con corticoides slo se realiza si el dolor no mejora con tratamiento o si el dolor nocturno es intolerable. Tendinitis aquiliana: el tratamiento consta de un programa de ejercicio de estiramiento (apoyando las palmas en la pared, se estira un miembro inferior con la planta apoyada en el piso mientras el otro miembro inferior est flexionado 90, se ejerce presin estirando el tendn de Aquiles por 10 segundos y se descansa), un AINE para disminuir la inflamacin, o baos de contraste (consisten en colocar dos recipientes con agua, uno con hielo y otro con agua caliente y sumergir el pie durante 30 segundos en cada recipiente en forma alternante durante 5 minutos).

148

Fascitis plantar: el 95% de los pacientes mejoran con el uso de una talonera de siliconas o de goma, baos de contraste (ver en tendinitis aquiliana), AINE, hielo, calzado deportivo para disminuir la inflamacin y ejercicios de estiramiento del tendn de Aquiles y de la fascia plantar (estando parado, sujetndose con las dos manos en una silla y colocando los dos pies juntos, se realiza una flexin con las dos rodillas, dejando las plantas apoyadas el mayor tiempo posible en el piso durante el ejercicio. El paciente debe sentir como se estiran las plantas de los pies. Sostener la tensin por diez segundos y descansar). Si luego de 8 semanas persiste el dolor puede infiltrarse con corticoides. Si los sntomas persisten ms de 6 meses, o no hay mejora, hay que interconsultar a un ortopedista para una eventual resolucin quirrgica. Fibromialgia El paciente debe recibir informacin adecuada en cuanto a que la fibromialgia no acorta la vida y no produce deformidad. Debe recomendarse evitar la cafena y el alcohol, y promover la reduccin del estrs. El paciente debe tomar una actitud activa como realizar ejercicio fsico aerbico regular. Los beneficios pueden tardar meses en aparecer (explicar esto para evitar el abandono). El ejercicio ms adecuado es el aerbico, con un incremento gradual de su intensidad (caminar, nadar, bicicleta, correr, etc.). La droga de eleccin para el manejo sintomtico de la fibromialgia es la amitriptilina (ver el captulo de ansiedad y depresin). Osteoartritis (OA) Medidas generales La base de todo tratamiento para la OA comienza con la educacin (lograr compromiso personal y familiar), el mantenimiento de un peso ptimo y la realizacin de ejercicio : son tiles los ejercicios que aumentan la fuerza muscular.. El calzado debe ser de horma ancha, con una suela acolchada, siendo el ideal una zapatilla deportiva de suela ancha. La fisiokinesioterapia permite preservar el rango de movimiento, aumentar la fuerza muscular y resolver la contractura muscular acompaante que, muchas veces, es la causa del dolor. La aplicacin de calor en la articulacin afectada tambin puede reducir el dolor. La onda corta y el ultrasonido son procedimientos costosos y no aumentan los beneficios que se consiguen con el ejercicio. An no hay evidencia suficiente como para avalar el uso de lser, la acupuntura, la estimulacin transcutnea o la aplicacin de campos electromagnticos (magnetoterapia). Tratamiento farmacolgico (ver captulo de tratamiento del dolor) Se reserva para los pacientes en los que el resto de las medidas no logran disminuir los sntomas. El principal objetivo es disminuir el dolor y, debido a que la OA es una enfermedad crnica, el medicamento elegido debe ser seguro (menos efectos adversos) y accesible (econmico, prctico, etc.). Lo ideal es el paracetamol. Los opiceos se reservan slo para los pacientes con una exacerbacin aguda que no responden a dosis mximas de AINEs y se recomienda utilizarlos por periodos

149

cortos de 1 o 2 das. La capsaicina tpica demostr ser eficaz para disminuir el dolor en la OA de rodilla. La infiltracin intraarticular con corticoides se reserva para los pacientes con un componente inflamatorio asociado (lquido intraarticular) o en los casos en los que el dolor no calma con el tratamiento por va oral. Su uso es limitado, no recomendndose ms de tres infiltraciones por ao. Los pacientes con artritis persistente, inestabilidad, mala alineacin en las articulaciones que soportan peso, dolor o incapacidad severos y los que no responden al tratamiento deben evaluarse en conjunto con el ortopedista para decidir la necesidad de una tratamiento quirrgico (prtesis total o artrodesis). Manejo del ataque agudo de gota (ver captulo de tratamiento del dolor) En el ataque agudo slo se debe tratar el dolor y recin pasado ste debe evaluarse la indicacin de un tratamiento crnico para disminuir la uricemia. El tratamiento de primera eleccin para calmar el dolor es con AINEs a dosis habituales. Luego de la respuesta inicial (suele ser rpida) se recomienda reducir la dosis a la mitad y continuar con el tratamiento hasta la remisin total del ataque (generalmente se produce a los 7 das). Una alternativa para pacientes que no pueden recibir AINEs es la colchicina (no se utiliza como tratamiento de primera eleccin ya que su uso est limitado por la tasa de efectos adversos gastrointestinales y por el riesgo de intoxicacin). Los corticoides administrados por va oral o intramuscular son una alternativa efectiva para los pacientes con dolor que no cede con los tratamientos anteriores o tienen contraindicado el uso de AINE o de colchicina. Puede indicarse prednisona en dosis de 20 a 40mg por da, por 7 a 10 das. Profilaxis de los ataques agudos de gota El tratamiento de eleccin para prevenir nuevos ataques de gota es la colchicina. Siempre debe intentarse este tratamiento antes de iniciar otras medidas farmacolgicas para disminuir la uricemia ya que esta droga es efectiva para disminuir los ataques recurrentes de gota en un 94% de los casos. La dosis de colchicina es de 0.5 a 1mg por da. La droga es slo efectiva si se mantienen uricemias bajas o normales. La duracin del tratamiento no ha sido establecida, pero se recomienda continuarlo por 3 a 6 meses luego de haber normalizado la uricemia. Correccin de la hiperuricemia La hiperuricemia debe corregirse slo en los pacientes con nefrolitiasis, con gota tofcea o crnica o en aquellos con ataques de gota recurrente sin respuesta a la colchicina profilctica. Manejo del paciente con hiperuricemia asintomtica No se recomienda el tratamiento con drogas. Es prudente determinar las causas de la hiperuricemia y tratarlas de ser posible (obesidad, consumo elevado de alcohol,

150

consumo de fructosa, ejercicio prolongado, enfermedad renal, tiazidas, salicilatos a bajas dosis). La dieta contribuye slo en un 10%, por lo que no se recomienda una dieta estricta en estos pacientes. Algunos autores sugieren disminuir la uricemia si los valores son mayores a 11mg%. Bibliografa Beachley MC et Al.Radiology of Arthritis. Primary Care, 1993:20,771 Primary Care Medicine de Goroll AH, 3a edicin, Editorial Lippincott 1995,p807 Pincus T. A Pragmatic Approach to Cost-Effective Use of Laboratory Tests and Imaging Procedures in Patients with Musculoskeletal Symptoms. Primary Care, 1993:20,795 Wolfe Frederick. The Natural History of Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol 1996 (suppl 44)23:13-22 Brown James H. MD, Deluca Salvatore A. MD.The radiology of Rheumatoid Arthritis. Am. Fam. Phy.1995 : 521372-80. Barland Peter MD, Gibofsky Allan MD JD, Lipstein Esther MD. New horizons : progress in the treatment of the reumatic diseases. Am. J. Med. 1996 : 100 (2A) : 1S-51S. Peter E. Lipsky MD, Harold C Simmons MD MP. Algorithms for the diagnosis and manegement of musculoskeletal complaints. Am. J. Med. 1997: 103 (6A). Bradley JD et al. Comparison of an Antiinflammatory Dose of Ibuprofen, an Analgesic Dose of Ibuprofen and Acetaminophen in the Treatment of Patients with Osteoarthritis of the Knee. NEJM 1991;325:87 Carr MM. Osteoarthritis of the Thumb: Clinical Aspects and Management. Am Fam Phys 1994;50:995 Felson DT et al.Weight Loss Reduces the Risk for Symptomatic Knee Osteoarhritis in Women: The Framingham Study. Ann Int Med 1992;116:535 Gororll AH. Management of Osteoarthritis, en Primary Care Medicine de Goroll AH, 3a edicin, Editorial Lippincott 1995,p790 Jones A et al. Osteoarthritis, BMJ 1995;310:457 Liang MH et al. Management of Osteoarthritis of the Hip and Knee. NEJM 1991;325:125 March L. n Of 1 Trials Comparing a Nonsteroidal Antiinflammatory Drug with Paracetamol in Osteoarthritis. BMJ 1994;309:1041

151

Clauw DJ. Fibromialgia: More Than Just a Musculoskeletal Disease. Am Fam Phys 1995;52:843851 Felson DT et al. The natural history of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1986;29:1522 Goroll, May, Mulley. Primary Care Medicine, Lippincot 1995, pp799-801 Agarwal A. Gout and Pseudogout,en Primary Care, Dec 1993, Vol 20,839-855 Barker et al. Ambulatory Medicine, 1995.pp932-939 Berger et al. Renal Function in Gout. IV An Analysis of 524 Gouty Subjects Including Long Term Follow Up Studies. Am J Med 1975;59:605 Campion E et al. Asymptomatic Hyperuricemia, Risks and Consequences in the Normative Aging Study. Am J Med 1987;82:421 Emmerson BT. The Management of Gout. NEJM 1996;334:445-451 Goroll et al. Primary Care Medicine. Lippincot 1995 pp778-780, 795-798 Liang et al. Asymptomatic Hyperuricemia: The Case for Conservative Management. Ann Int Med 1978;88:666 Panzer et al. Diagnostic Strategies for common medical problems, American College of Physicians,1991.pp318-324 Yu T et al. Impaired Renal Function in Gout. Its Association with Hyprtensive Vascilar Disease and Intrinsic Renal Disease. Am J Med 1982;72:95 TUBERCULOSIS (TBC) Vacunacin Debido a la falta de eficacia de la BCG en la prevencin de la enfermedad en los adultos, en Argentina se ha eliminado la dosis de refuerzo de los 16 aos del calendario obligatorio de vacunacin. Es muy controvertido el uso de BCG en personas con alto riesgo de infeccin (trabajadores de la salud) con PPD negativa. Los estudios sugieren que la conducta ms adecuada es realizar un seguimiento anual de esta poblacin para identificar si hay viraje tuberculnico y, eventualmente, ofrecer quimioprofilaxis una vez descartada la enfermedad, ya que el uso de BCG (que desencadena reactividad a la tuberculina) podra interferir en la deteccin de una infeccin reciente por M. Tuberculosis.

152

Rastreo: Prueba de la tuberculina (PPD) La poblacin con indicacin de rastreo con PPD es aquella que se beneficia con la deteccin precoz de la enfermedad. En ella se incluyen: 1) individuos positivos para HIV (debe hacerse precozmente para poder iniciar profilaxis en los positivos), 2) contactos cercanos de casos de TBC bacilferos confirmados, 3) pacientes con RX TX sugestiva de lesin por TBC, 4) utilizadores de drogas intravenosas, 5) pacientes institucionalizados (ante PPD negativa, se recomienda prueba en dos pasos), 6) poblacin carcelaria, 7) trabajadores de la salud y 8) nios menores de 4 aos que no recibieron BCG. La PPD se considera positiva si: La induracin mide entre 5 y 10mm en nios con sospecha de TBC por hallazgos clnicos y radiolgicos compatibles con TBC activa o previa; en nios o adultos en estrecho contacto con personas con TBC confirmada; en nios o adultos con alguna condicin inmunosupresora (positividad para HIV, alteracin de la inmunidad celular, etc.) y en adultos con hallazgos radiolgicos sugestivos de TBC. La induracin mide entre 10 y 15mm en nios menores de 4 aos, en nios expuestos a adultos de alto riesgo (infectados por HIV, adictos a drogas intravenosas, etc.), en nios con enfermedades crnicas (enfermedad de Hodgkin, insuficiencia renal crnica, etc.) y en poblacin general que vive en regiones de alta incidencia o prevalencia de TBC (por ejemplo, Argentina). La induracin es mayor a 15mm en cualquier nio mayor de 4 aos sin otro factor de riesgo o en poblaciones de baja incidencia de TBC sin mayor riesgo identificable. Quimioprofilaxis La quimioprofilaxis con isoniazida (INZ) durante 6 meses en pacientes con PPD positiva y RX TX sugestiva de lesin inicial, reduce la progresin a TBC activa en un 70% a los 5 aos en quienes cumplen al menos con un 80% de las dosis profilcticas. En Argentina se recomienda la quimioprofilaxis a individuos con PPD positiva si: 1) son contactos convivientes de un caso confirmado y se descarta enfermedad activa, 2) son pacientes HIV positivos, 3) son personas que reciben tratamiento inmunosupresor prolongado o padecen alguna condicin crnica que induzca inmunosupresin. La quimioprofilaxis se realiza con 300mg de isoniazida por da durante 6 meses siempre y cuando se haya descartado TBC activa (enfermedad) por medio de una RX TX y, eventualmente, esputos seriados Los pacientes mayores de 35 aos que reciben quimioprofilaxis con INZ deben monitorearse mediante hepatograma basal (previo al tratamiento) y control de transaminasas hepticas cada 1 2 meses. Es necesario suspender la droga si las transaminasas triplican el valor basal o quintuplican los valores normales. Tratamiento del paciente con TBC

153

El esquema bsico para el tratamiento de la TBC debe incluir una combinacin de 4 drogas: isoniazida (INZ), rifampicina (RMP), pirazinamida (PZN) y etambutol (ET) o estreptomicina (EM) ya que el bacilo tiene la capacidad de desarrrollar resistencia cuando se utiliza un rgimen insuficiente. El esquema de 4 drogas ha demostrado ser muy efectivo, an en los casos de resistencia a la INZ. El tratamiento antituberculoso consta de dos fases: la de inicio o intensiva y la de consolidacin. Siempre que sea posible, la fase de inicio debe incluir el uso de INZ y RMP. Los tratamientos cortos (6 meses) que utilizan estas drogas asociadas a PZN y/o ET, demostraron tener igual efectividad que tratamientos ms prolongados (9 a 12 meses). Cuando no se pueden asociar INZ y RMP por resistencia o toxicidad, los esquemas alternativos deben prolongarse por 18 a 24 meses. De acuerdo a la forma de administracin, el tratamiento antituberculoso puede ser continuo diario (el paciente toma la medicacin todos los das) o intermitente supervisado (el paciente toma la medicacin en das determinados y sta es suministrada por un agente sanitario bajo control y seguimiento estrictos). CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL MANEJO DE LA TBC Mujeres embarazadas En las mujeres embarazadas no debe demorarse el tratamiento de la TBC. El esquema inicial aconsejado es INZ, RMP y ET ya que la EM tiene efectos txicos sobre el feto. No existen suficientes datos con respecto a la PZN como para recomendarla durante el embarazo. La lactancia no debe interrumpirse, ya que la concentracin de droga en la leche materna no es txica para el recin nacido. Pacientes con infeccin por HIV Los pacientes positivos para HIV son ms susceptibles a la infeccin por TBC y su pronstico es ms grave. Aquellos que comienzan el tratamiento antituberculoso deben ser evaluados para iniciar una terapia antiretroviral al mismo tiempo. Idealmente, dada la complejidad que implica el manejo de los pacientes HIV positivos con TBC, se debera contar con una estructura que garantizara la terapia supervisada, la participacin de especialistas con experiencia en su manejo y el uso de regmenes que incluyan rifabutina en lugar de RMP. Esta ltima alternativa permite continuar con los inhibidores de las proteasas en aquellos pacientes que reciben tratamiento antiretroviral y antituberculoso simultneamente, evitando la suspensin de la terapia antiretroviral necesaria cuando se usa RMP. En estos pacientes la respuesta al tratamiento antituberculoso y el tiempo de la negativizacin de la baciloscopa no parecen ser diferentes a los observados en pacientes HIV negativos y los tratamientos se prolongan en funcin de la combinacin de drogas que se utilizan. El surgimiento de cepas de bacilos de TBC resistentes a las drogas de primera lnea, en especial INZ y RMP, se ha transformado en la gran amenaza que atenta contra la posibilidad de lograr un control mundial de la TBC y representa el punto de contacto ms notable entre esta enfermedad y el HIV. La magnitud global del problema en el mundo no es bien conocida. Los reportes de la literatura sugieren altos niveles de resistencia en muchos lugares pero en general los estudios estn basados en

154

poblaciones no representativas o no logran diferenciar entre pacientes con y sin tratamiento antituberculoso previo. TBC multirresistente Se habla de resistencia primaria cuando la TBC es producida por bacilos resistentes a una o ms drogas antituberculosas en pacientes vrgenes de tratamiento. La resistencia adquirida es la que se produce en aquellos pacientes que han recibido tratamiento en algn momento de su vida durante por lo menos un mes. En general, la resistencia adquirida se produce por la falta de adherencia a los tratamientos y/o la ingesta de una sola droga (en general, INZ) por perodos prolongados. La TBC multiresistente aumenta casi 100 veces los costos del tratamiento (hasta $250.000) en los pases industrializados y reduce notablemente la posibilidad de sobrevida de los pacientes. En los pacientes inmunocomprometidos, la infeccin con bacilos multirresistentes evoluciona rpidamente a TBC activa con alta mortalidad. Estos bacilos se transmitirn no slo a otros pacientes inmunocomprometidos sino tambin a contactos inmunocompetentes que, en general, no progresan inmediatamente a enfermedad tuberculosa, pero pueden desarrollar una TBC por reactivacin en algn momento de su vida y constituir otro caso de TBC multirresistente. No existe evidencia alguna de que los bacilos multirresistentes sean ms virulentos que los sensibles, pero la demora en la identificacin y el inicio de una terapia adecuada, de por s dificultosa, empeora francamente el pronstico. En los casos de TBC multirresistente siempre deber realizarse tratamiento supervisado. En general se aconsejan 4 drogas si la resistencia a la INZ es mayor al 4%. La seleccin del esquema de tratamiento depender de los estudios de sensibilidad y del grado de resistencia a cada droga particular. Se recomienda continuar el tratamiento durante los 24 meses siguientes a la negativizacin de los cultivos. La tasa de recadas una vez finalizado el tratamiento alcanza casi el 20% en algunos reportes. Dada la limitada respuesta al tratamiento mdico, en algunos casos se ha sugerido la ciruga de reseccin si la enfermedad est localizada y el paciente tiene buena reserva, ya que esta conducta parece disminuir la tasa de recadas.

155

Algoritmo de decisin para contactos de TBC infecciosa

NO
Tiene previa historia de PPD

El contacto est inmunodeprimido?

SI
Realizar PPD con 2 testigos Es anrgico?

SI
Infeccin no reciente. Evaluar terapia preventiva

NO
Hacer PPD

NO
PPD positiva?

SI

NO
Contacto de alto riesgo?

SI

RX TX y esputo sugieren TBC activa

SI

SI
Repetir PPD a las 12 semanas. Considerar terapia preventiva hasta definir infeccin

Probable infeccin reciente. Considerar terapia preventiva una vez descartada la TBC activa

NO

Iniciar tratamient

Contacto de alto riesgo?*

NO

Control clnico estricto

Considerar infeccin reciente. Iniciar terapia preventiva

*Contactos de alto riesgo: convivientes, contactos sociales o laborales que commparten muchas horas diarias (ms de 6 horas por da). Contactos de moderado riesgo: aquellos que comparten 4 a 6 hs. diariascon el enfermo. Contactos de bajo riesgo: contactos ocasionales.

156

Algoritmo de decisin para contactos de TBC probablemente resistente

Probabilidad de infeccin con M. Tuberculosis multiresistente

baja
Manejo habitual de contactos TBC

intermedia o alta

Contacto HIV positivo o inmunodeprimido?

NO
El M.Tuberculosis aislado de la fuente es resistente 100% a INZ y RMP?

SI

Considerar terapia preventiva con multiples drogas

NO

SI

Manejo habitual de los contactos TBC

Considerar terapia preventiva con multiples drogas o control clnico

157

Sass P. Tuberculosis Infection and Disease in Children. American Family Physician. 1996; 53: 2087-2094. Sbarbaro J. Tuberculosis in Challenge.1995; 108:58s-62s. the 1990s. Epidemiology and Therapeutic

Starke JR and Correa AG. Management of mycobacterial infection and disease in children. Pedriatr Infec Dis J. 1995; 14: 455-470. Starke JR and Correa AG.Jereb J. Resurgence of tuberculosis in children. The Journal of Pedriatrics. 1992; 120: 839-855. The challenge of Tuberculosis: statements on global control and prevention. Lancet Conference. Sept 1995,346:809-819. Wilkinson D, Squire SB,Garner P. Effect of preventive treatment for tuberculosis in adults infected with HIV: Systematic review of randomised placebo control trials. BMJ 1998, 317:625-629 Zumla A, Grange JM. Doing something about tuberculosis. BMJ 1999;318:956-956

PATOLOGIA AGUDA DE LA VIA AEREA SUPERIOR FARINGITIS AGUDA (FAG)

Tratamiento sintomtico Preparaciones de uso local (colutorios, caramelos), a base de anestsicos tpicos, antiinflamatorios y sustancias bacteriostticas, que se utilizan para mitigar la sintomatologa. Existen mltiples remedios caseros (leche caliente con miel, grgaras con agua tibia y sal, etc.) y colutorios que son utilizados frecuentemente. Tratamiento antibitico para la FAG por Estreptococo beta hemoltico del grupo A (EBHGA) Droga de primera eleccin: penicilina va oral (Penicilina V o fenoximetilpenicilina). La dosis en los adultos es de 250.000 a 500.000 U cada 8 horas por 10 das y en los nios de 50.000 U/Kg/da (no superar la dosis de los adultos) cada 8 horas por 10 das (los tratamientos de menos das son menos efectivos). En aquellos pacientes que no pueden recibir la medicacin por va oral puede utilizarse Penicilina G benzatnica por va intramuscular. Para adultos una sola dosis de 1.200.000 U y para los nios una sola dosis de 50.000 U/Kg (no superar la dosis de adultos). Esquemas alternativos por va oral para el tratamiento de la FAG por EBHGA: Amoxicilina: 750mg por da, una sola toma diaria, por 10 das (este esquema slo est recomendado para los adultos); Amoxicilina/clavulnico: 500mg cada 8 horas

159

por 10 das (adultos) y 40mg/Kg/da cada 8 horas por 10 das (nios); Eritromicina: 500mg cada 6 horas por 10 das (adultos). Se recomienda tomarla con las comidas. Claritromicina: 250mg cada 12 horas por 10 das (adultos) y 7.5mg/Kg/da cada 12 horas por 10 das (nios); Azitromicina: 500mg/da, una sola toma diaria, por 3 das (adultos) y 10mg/Kg/da, una sola toma diaria, por 3 das (nios). RESFRIO COMUN (RC) Definicin Es una enfermedad aguda, epidmica, de origen viral y autolimitada en el tiempo (se cura sola). Se caracteriza por rinorrea y estornudos que pueden acompaarse de obstruccin nasal (congestin), astenia leve, fiebre (habitualmente menor a 38.3C), mialgias, cefaleas, disfona, tos seca y odinofagia. Tratamiento Es un una enfermedad viral autolimitada que no requiere tratamiento especfico. Debemos educar al paciente, esperar y, eventualmente, indicar tratamiento sintomtico (que es el que se menciona a continuacin). Tratamiento sintomtico de eleccin en los nios: Indicar vapor 3 a 5 veces por da. Nunca indicar realizar el vapor con un olla con agua hirviendo ya que puede provocar serios accidentes. Descongestivos nasales: producen vasoconstriccin local a nivel de la mucosa respiratoria, disminuyendo la obstruccin nasal, la rinorrea y los estornudos. 1) Los descongestivos nasales locales tienen un comienzo de accin rpido pero causan congestin nasal de rebote, que puede persistir varias semanas despus de suspendida la droga. Los descongestivos nasales locales de accin corta (pseudoefedrina, nafazolina, fenilefrina) se usan cada 4 horas y no deben usarse por ms de 3 das, mientras que los de accin larga (oximetazolina, xilometazolina) se usan cada 8 a 12 horas y no deben usarse por ms de 7 das. Estas drogas nunca deben usarse en nios menores de 2 aos; 2) Los descongestivos nasales orales tienen un comienzo de accin ms lento. No producen congestin nasal de rebote, pudindose utilizar hasta que desaparezcan los sntomas. Se administran cada 8 a 12 horas y los ms utilizados son la fenilefrina, la pseudoefedrina y la fenilpropanolamina. Nunca deben usarse en nios menores de 2 aos. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): se utilizan para tratar la cefalea, las mialgias y la hipertermia asociadas al RC. Puede utilizarse paracetamol, aspirina, ibuprofeno o dipirona (para ver ms datos referirse al captulo de dolor). Antitusivos: slo se utilizan para tratar la tos seca, irritativa, no productiva. No deben usarse cuando la tos es productiva porque aumentan el riesgo de neumona bacteriana. Los ms efectivos son los derivados de la morfina: a) Dextrometorfano: se utiliza tres veces por da: dosis en adultos: 30mg/dosis (dosis mxima 120mg/da), nios de 2 a 6 aos: 7.5mg/dosis y nios de 6 a 12 aos: 15mg/dosis (dosis mxima: 60mg). No se recomienda usarlo en los menores de 2 aos.

160

Vacunas: No se dispone actualmente de una vacuna que cubra la totalidad de los virus capaces de provocar RC. Cada tipo viral tiene varios serotipos y la infeccin no deja inmunidad cruzada. La vacuna polivalente para el virus Influenza tipo A (vacuna antigripal) cubre los serotipos virales ms prevalentes de las epidemias de los aos anteriores. Se aplica por va intramuscular o subcutnea por lo menos 6 semanas antes del pico estacional. Tratamientos que NO demostraron ser efectivos: antihistamnicos, expectorantes, antibiticos (slo estn indicados como profilaxis en los pacientes que sufren otitis media aguda recurrente. La presencia de rinorrea mucopurulenta no es indicacin de antibioticoterapia), vitamina C, vacunas orales.

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)

Manejo de la OMA Existen controversias acerca de los beneficios del tratamiento antibitico de la OMA (tanto en nios como en adultos). La mayora de las asociaciones de la Argentina recomiendan el tratamiento con antibiticos (recomendacin tipo C). Tratamiento de eleccin: amoxicilina o trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) por 10 das. Droga Amoxicilina TMS* Dosis adultos Dosis nios 500mg c/8 horas 40mg/Kg/da, c/8 horas 160/800mg c/12 horas 3-6mg/Kg/da, c/12 horas

Si el mdico decide utilizar antibiticos en un paciente con OMA, y el paciente tiene buen estado general, no tiene factores de riesgo y existe la posibilidad de seguimiento estrecho, puede intentarse un tratamiento antibitico de menor duracin o de menos dosis diarias que los esquemas citados arriba. Casos especiales: 1) en pacientes menores de 2 meses debe cubrirse a los grmenes entricos gramnegativos y 2) Si el paciente se encuentra en mal estado general, debe evaluarse la necesidad de indicar una timpanocentesis. Antibiticos de segunda eleccin: tienen mayor espectro. Incluyen a las cefalosporinas de segunda y tercera generacin (cefaclor, ceftriaxona), macrlidos de segunda y tercera generacin, amoxicilina/clavulnico, amoxicilina/sulbactam. Efectividad: similar a la amoxicilina o la TMS. Indicaciones: a) Pacientes inmunosuprimidos, b) Falla teraputica a las 48-72 horas, c) Alta prevalencia documentada de grmenes resistentes y d) OMA en pacientes con OMA recurrente que reciben profilaxis antibitica.

161

Droga Cefaclor Ceftriaxona Claritromicina* Azitromicina

Dosis adultos 500mg 500mg IM 250mg 500mg

Dosis nios Frecuencia 2040mg/Kg/da 50mg/ Kg IM 7.5mg/Kg/d a 10mg/Kg/da cada 8 horas nica dosis cada 12 horas

Amoxicilina/clavuln 500mg ico**

Una nica toma por 3 das 40mg/Kg/da cada 8 horas

*Los comprimidos de liberacin sostenida pueden darse en una sola dosis diaria. **(Se calcula por la trimetoprima y la amoxicilina) Otitis media aguda recurrente: se la define como 3 episodios de OMA en 6 meses o 4 episodios en un ao, con periodos libres de enfermedad entre cada episodio. Estos pacientes deben recibir profilaxis antibitica con los mismos antibiticos que en la OMA (amoxicilina, TMS) pero con la mitad de la dosis diaria, administrada en una nica toma nocturna durante 2 a 6 meses. Si un paciente que recibe profilaxis antibitica desarrolla una OMA, debe recibir antibiticos de segunda lnea y luego continuar la profilaxis con un antibitico distinto al que vena utilizando. SINUSITIS AGUDA (SA) Definicin: la SA es una enfermedad autolimitada de etiologa infecciosa, principalmente bacteriana, que afecta la mucosa de una o ms senos paranasales, con sintomatologa menor a 3 semanas de duracin. Se caracteriza por congestin nasal, cefalea, descarga nasal purulenta, dolor facial y la presencia o no de fiebre. Predictores clnicos de SA: dolor en el maxilar superior, cambio de coloracin en la descarga nasal, persistencia de sntomas pese a la utilizacin de descongestivos nasales, secreciones purulentas y transiluminacin positiva. Tratamiento Existen controversias en cuanto a los beneficios del tratamiento antibitico de la SA. La gran mayora de los estudios demuestran escasos o nulo beneficio de los antibiticos en la mejora sintomtica y en la disminucin del periodo sintomtico. La mayora de los expertos y asociaciones cientficas recomiendan el tratamiento con antibiticos de la SA tanto en los nios como en los adultos. Manejo de adolescentes y adultos con sospecha de SA Alta sospecha clnica de SA (ms de 3 predictores clnicos): comenzar directamente con el tratamiento con antibiticos y no solicitar estudios complementarios para la confirmacin diagnstica.

162

Baja probabilidad de SA (uno o ningn predictor clnico): no solicitar estudios complementarios y no indicar tratamiento y buscar otro diagnstico. Probabilidades intermedias de SA (2 predictores clnicos): confirmar el diagnstico con Rx de senos paranasales y aguardar los resultados para comenzar el tratamiento. Manejo de los nios en los que se sospecha SA Alta sospecha clnica: si el nio presenta a) Fiebre y descarga nasal mucopurulenta, su estado general es bueno y el cuadro persiste por ms de 10 das o b) Fiebre muy alta con gran cantidad de rinorrea purulenta. En estos casos, se recomienda comenzar con el tratamiento antibitico. Sospecha intermedia o baja (nio con fiebre, descarga nasal mucopurulenta, buen estado general y no ms de 10 das de evolucin): se debe considerar que el paciente tiene un RC, se puede usar tratamiento sintomtico, no se deben usar antibiticos y se debe controlar de cerca. Se recomienda tratar de confirmar el cuadro con Rx, teniendo en cuenta la edad del paciente en relacin al grado de desarrollo de los senos paranasales. Tratamiento sintomtico: similar al del resfro comn. Tratamiento antibitico Tratamiento antibitico de primera eleccin: la trimetoprima/sulfametoxazol (TMS) por 7 a 10 das (a las mismas dosis que en la OMA) tanto para nios como adultos. Tratamiento de segunda eleccin: se reserva para aquellos pacientes que no mejoran pasados 3 4 das de comenzado el tratamiento. Estos son los mismos que los de segunda eleccin para la OMA. Criterios de internacin: a) Mal estado general, b) Inmunocompromiso y c) Sospecha de complicaciones intracraneanas. Bibliografa Centor RM, et al. Throat cultures and rapid test for diagnosis of group A streptococcal pharyngitis. Annals of Internal Medicine 1986; 105 (6): 892-9. Dippel DJ, et al. Management of children with acute pharyngitis: A decision analysis. Journal of Family Practice 1992; 34 (2): 149-59. Dowell SF, et al. Priciples of judicious use of antimicrobial agents for pediatric upper respiratory tract infections. Pediatrics 1998; 101 (1): 163-84. Hillner BE, et al. What a difference a day makes : A decision analysis of adult streptococcal pharyngitis. Journal of General Internal Medicine 1987; 2: 244-50.

163

ALGORITMO GENERAL DE MANEJO DE LOS MAC EN EL CONSULTORIO


Cualquier paciente que consulta por control de salud.

Consejo sobre el uso del preservativo y sobre cmo utilizarlo.

Paciente con pareja estable.

Paciente sin pareja estable que busca un mtodo anticonceptivo.

En lo posible, citar con la pareja

Explicar los diferentes MAC, con sus pros y sus contras.

Evaluar las contraindicaciones de algunos de ellos.

Dejar que los pacientes elijan libremente

166

INFECCIONES URINARIAS ALGORITMO DE MANEJO DE LA DISURIA AGUDA EN LA MUJER ADULTA


Paciente con disuria aguda
Hay secrecin vaginal o irritacin?

No

Patologa urolgica. Inmunocompromiso. Antecedentes de infecciones urinarias en la infancia. Antecedentes de recadas o de varias infecciones en el ltimo ao. Sntomas por ms de 7 das. Diabetes. S No Solicitar urocultivo y sedimento urinario y considerar

Realizar examen pelviano y considerar.

VAGINITIS

PIELONEFRITIS SUBCLINICA

Pareja sexual con uretritis. Pareja nueva. Antecedentes de gonorrea. Comienzo solapado.

S Realizar examen pelviano y considerar.

No URETRITIS INFECCIN URINARIA (ITU) BAJA (puede solicitarse sedimento urinario o no).

167

PROBLEMAS TIROIDEOS EN LA ATENCION AMBULATORIA NDULO TIROIDEO


Rastreo: no est indicado. Ndulo palpable (habitualmente mayor de 1.5cm): puncin biopsia por aspiracin con aguja fina (permite establecer el diagnstico en el 85% de los casos).

Puncin biopsia por aspiracin con aguja fina

Inadecuada Repetir

Benigno

Sospechoso* Centellograma

Maligno Ciruga

Observar

Ndulo caliente

Ndulo tibio/fro

*Algunos autores recomiendan ciruga siempre.

168

ESQUEMA DE MANEJO FARMACOLGICO ESCALONADO DEL ASMA ESTABLE EN LOS ADULTOS Y ADOLESCENTES

Asma leve intermitente preventiva).

Beta 2 a demanda (no necesita medicacin

No Usa beta 2 ms de 2 veces por semana? Seguir as. S Asma leve persistente IRL) CI a dosis bajas en una o dos aplicaciones diarias (o ms beta 2 a demanda. No Usa beta 2 todos los das, o aumenta la necesidad basal de beta 2? S Asma moderada CI a dosis medias ms beta 2 de accin larga, especialmente por la noche (evaluar la necesidad de adicionar IRL), ms beta 2 a demanda.

Usa beta 2 todos los das o aumenta la necesidad basal de beta 2? S Asma severa CI a dosis altas, ms beta 2 de accin larga, ms IRL ms aminofilina, ms CS, ms beta 2 a demanda.

CI: corticoides inhalatorios. IRL: inhibidores de los receptores de los leucotrienos.

169

MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA

PACIENTE CON DISPEPSIA

Descartar clnicamente entidades especficas como litiasis vesicular, colon irritable o reflujo gastroesofgico

Evidencia clnica de enfermedad orgnica: (melena, anemia, prdida de peso, disfagia, vmitos) o comienzo de los sntomas luego de los 45 aos NO Considerar otros elementos de riesgo como: antecedentes de lcera previa, tabaquismo, caractersticas de la personalidad del paciente, sntomas de larga data, antecedente de ingesta de AINES, edad mayor a 45 aos. NO ALTERNATIVA 1

SI

FEDA

SI

ALTERNATIVAS 2 y 3 (estas opciones no son vlidas para pacientes mayores de 45 aos o con antecedentes importantes de uso de AINES)

Tratamiento emprico por 4 a 8 semanas

Serologa para H. pylori

Mejora

Empeora, o los sntomas recurren luego del tratamiento

Positiva

Negativa

Seguimiento FEDA

Alternativa 2

Alternativa 3

Tratamiento sintomtico y reaseguro

FEDA (si hay lcera se indica un tratamiento para erradicar el H. Pylori, y si no se indica tratamiento para la dispepsia no ulcerosa)

Tratamiento para erradicar el H. Pylori (si no mejora o empeora, chequear la erradicacin o evaluar la necesidad de indicar una FEDA)

170

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)

Disnea crnica Tos productiva crnica

Espirometra con patrn obstructivo EPOC

La obstruccin es crnica y no es reversible

PACIENTE ESTABLE Suspensin del tabaquismo RxTx y ECG basal Vacunacin antineumocccica nica dosis Vacunacin antigripal anual Positiva

EXACERBACION

Prueba teraputica con corticoides orales

RxTx y ECG Cultivo de esputo Espirometra Saturometra Gases en sangre

Negativa 2 adrenrgicos Corticoides Ipratropio Antibiticos Oxigenoterapia

Corticoides inhalatorios Persistencia de los sntomas Mejora clnica Mejora clnica

Bromuro de ipratropio 3 a 6 puffs 6 veces da


Persistencia de los sntomas

Contina tratamiento

Agregar 2 adrenrgicos 2 a 6 puffs 4 veces da

Evaluar criterios de internacin

Mejora clnica

Persistencia de los sntomas

Agregar prednisona oral 40 mg/da durante 14 das

Reducir hasta la mnima dosis posible

Rehabilitacin fsica y kinsica Educacin sobre tcnica de administracin de frmacos inhalatorios Control anual mediante estudios funcionales Si la obstruccin es moderada o severa dosar gases en sangre para eventual indicacin de oxigenoterapia .

Si no se interna control ambulatorio estricto clnico y funcional

La mejora o la falta de respuesta al tratamiento se debe objetivar con pruebas espiromtricas o con pruebas de tolerancia al ejercicio a los 14 das de instaurado el tratamiento. Si no hay mejora, debe suspenderse la droga adicionada.

171

ANEMIAS MICROCTICAS ALGORITMO DIAGNSTICO

VALOR DE FERRITINA*

Bajo

Normal o aaaaaaaalto

alto

Ferropenia

Ferremia/TIBC

Baja

Normal o alta

Anemia de las enfermedades crnicas

Electroforesis de Hb

Hb A2 aumentada

Normal

Talasemia

PMO

Anemia sideroblstica

PMO: puncin de mdula sea.

172

ACN, MICOSIS SUPERFICIALES Y DERMATITIS

ACN VULGAR

Evaluar cunto preocupa y qu tratamientos us. Indicar medidas generales. Explicar que todos los tratamientos recin pueden evaluarse pasados dos meses. Advertir sobre los efectos adversos esperados de cada uno de ellos. Slo hay comedones Algunas ppulas y pstulas Muchas ppulas y pstulas Quistes

cido retinoico 0.05%

Perxido de benzolo 5%

Perxido de benzolo 5% (10%) + minociclina 100mg por da Mejora

Mejora Seguir as. Mejora

No mejora. Mejora c. retinoico 0.1% No mejora*

No mejora* Seguir as

Ir disminuyendo la minociclina y mantener el tto local. P. benzolo 10% y/o agregar eritromicina local al 2% No mejora*

Isotretinona por va oral indicada por un mdico con experiencia

173

TBC

ALGORITMO DE DECISIN PARA CONTACTOS DE TBC INFECCIOSA


El contacto est inmunodeprimido?

NO
Tiene historia previa de PPD positiva.

SI Realizar PPD con 2 testigos


Es anrgico?

SI
Infeccin no reciente. Evaluar terapia preventiva

NO Hacer PPD
PPD positiva?

NO

SI

NO
Contacto de alto riesgo?

SI
Probable infeccin reciente. Considerar terapia preventiva una vez descartada la TBC activa

RX TX y esputo sugieren TBC activa NO

SI Iniciar tratamien

Contacto de alto riesgo?* Repetir PPD a las 12 semanas. Considerar terapia preventiva hasta definir infeccin

NO Control clnico estricto

SI

Considerar infe reciente. Iniciar te preventiva

*Contactos de alto riesgo: convivientes, contactos sociales o laborales que commparten muchas horas diarias (ms de 6 horas por da). Contactos de moderado riesgo: aquellos que comparten 4 a 6 hs. diariascon el enfermo. Contactos de bajo riesgo: contactos ocasionales.

174

ALGORITMO DE DECISIN PARA CONTACTOS DE TBC PROBABLEMENTE RESISTENTE

Probabilidad de infeccin con M. Tuberculosis multiresistente Manejo habitual de contactos TBC baja intermedia o alta Contacto HIV positivo o inmunodeprimido?

SI El M.Tuberculosis aislado de la fuente es resistente 100% a INZ y RMP? NO Considerar terapia preventiva con multiples drogas

NO Manejo habitual de los contactos TBC

SI Considerar terapia preventiva con multiples drogas o control clnico

175

PATOLOGIA AGUDA DE LA VIA AEREA SUPERIOR

1) FARINGITIS AGUDA (FAG) Faringitis aguda (FAG)

Paciente menor de dos aos? NO

SI

Conducta expectante

Paciente con probabilidad alta de EBHGA (3 4 criterios)*, antecedentes de fiebre reumtica, poblacin cerrada durante una epidemia de FAG por EBHGA o conviviente de un paciente con FAG por EBHGA documentada? SI NO Tratamiento antibitico con penicilina SI Paciente mayor de 25 aos? Tratamiento sintomtico

176

SINCOPE

Interrogatorio, Ex Fsico (ECG si corresponde)

DIAGNOSTICO

SUGESTIVO

NEGATIVO

Cardiopata Sncope Vasovagal ( NCG) Sncope Situacional Hipotensin Ortosttica Inducido por Drogas Arritmia por ECG Ecocardio Holter

No Cardiopata 1 Epis Recurr

Monitoreo Activ x Pac


Tilt Test Electrofisiolgico Observac Tilt test Ev.Psiq Holter

Enf SNC Sncope Alterac. (AIT, Robo de Seno Psiqitr. Subcl., Migraa Carotdeo Posible Convuls, Foco Neurolgico) Vol. Min EEG TAC Angiografa Masaje Carotdeo Eval . Psiquiatr

Cardaco

Reducc

Arritmia

Ecocardio Holter CPK Loop record Centello VQ Electrofisiol (si sosp TEP)

177

ALGORITMO FINAL DE OSTEOPOROSIS

CON TODAS LAS MUJERES PERIMENOPAUSICAS EL MEDICO DEBERA PLANTEAR LA PROBLEMTICA DEL CLIMATERIO YA SEA SI ESTAN ASINTOMATICAS O SI CONSULTAN POR SNTOMAS CARACTERSTICOS

A lo largo del captulo hemos intentado describir en forma desprejuiciada la evidencia actual de este tema tan controvertido. Probablemente el lector encuentre que nos es difcil decir qu hay que hacer. Esto es as porque realmente no se sabe muy bien qu hay que hacer. Creemos que es importante que los alumnos revisen el concepto enunciado en el objetivo nmero 5 en el cual planteamos que cuando hay controversia sobre lo que se debe hacer, el mdico debera asesorar a sus pacientes y no decirles lo que deben hacer. Intentaremos resumir el captulo en forma esquemtica reconociendo que an quedan muchos puntos no definidos. Pasos a seguir ante las pacientes perimenopusicas en general
Evaluacin inicial: antecedentes personales y familiares y examen fsico Evaluar contraindicacin de la TRH No Informar sobre la TRH y evaluar la aceptacin
NO

SI

Reforzar prcticas preventivas

Aceptara el tratamiento

paciente sintomtica

Paciente asintomtica

Ofrecer THR

Riesgo elevado de enfermedad cardiovascular

Riesgo elevado de cncer de mama

DMO con T score con osteopenia u osteoporosis establecida

Sin riesgo cardiovascular, con riesgo elevado de osteoporosis

178

TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO CLASIFICACIN Y NIVELES DE PREVENCIN

problemas con el alcohol dependientes

prevencin terciaria

abusadores tomadores de riesgo malos usadores prevencin secundaria

usadores pesados usadores normales tomadores de bajo riesgo no usadores prevencin primaria

179

ESQUEMA COMBINADO DE LAS FASES DE CONDUCTA DE LOS PACIENTES Y EL MODELO DE 6 PASOS

1) Screening

Negativo

Fin de la evaluacin

Positivo

Fases de la conducta

2) Valoracin

Precontempladores

3) Educacin al paciente

Contempladores

4) Acuerdo del grado de gravedad del paciente

Preparacin

5) Negociacin de un plan de manejo

Accin

Manejo del problema actual o los problemas vinculados con el alcohol.

Consejos del mdico atencin primaria

Referir a un programa de tratamiento

Visitas de seguimiento

Mantenimiento

Recada

180

ESQUEMA CONCEPTUAL DEL INICIO DEL TRATAMIENTO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA

DETOXIFICACIN

Bajo riesgo

moderado riesgo

Alto riesgo

AMBULATORIA

HOSPITALIZACION PARCIAL

INTERNACION

REHABILITACION

SEGUIMIENTO

181

ALGORITMO DE CONDUCTA Y MANEJO DE LOS TABAQUISTAS


(Fase de precontemplacin) Dar informacin y consejo mdico

no

Fuma?

Desea dejar?

S Cundo?

Alguna vez...

no

Fum no

s (mantener la abstinencia)

Ahora (Fase de accin)

Proponer tratamiento en prxima visita Est expuesto a los efectos adversos del cigarrillo? Fecha para dejar de fumar sugerencias eventual uso de sustituto de nicotina recitar para control

no

FIN Tratamiento exitoso Educar sobre riesgos del fumador pasivo Seguimiento Recada Revalorar Reeducar Retratar

182

ALGORITMO PARA LA VALORACION Y MANEJO DE PACIENTES CON PROBLEMAS CON EL ALCOHOL


TOMA BEBIDAS ALCOHOLICAS NUNCA PREGUNTAR SI HUBO PROBLEMAS CON EL ALCOHOL EN EL PASADO NEGATIVO NO SI DETERMINAR CANTIDAD y FRECUENCIA ( RIESGO DE MAL USO Y ABUSO) BAJO ALTO A VECES

CAGE POSITIVO

FIN

EVITE PRESCRIBIR DROGAS DEL TIPO SEDANTES, NARCO TICOS

PREVENCION DE ACCIDENTES

CONSEJO MEDICO SEGUIM IENTO

VALORACION MEDIANTE DATOS SUGESTIVOS DEL EXAMEN FSICO, EVENTUAL USO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO, INTERROGATORIO A LA FAMILIA, SEGUIMIENTO CLINICO HASTA CONFIRMAR O DESCARTAR EL DIAGNOSTICO DE ALCOHOLISMO

ALCOHOLISMO (ABUSO O DEPENDIENCIA)

TOMADOR PESADO O MAL USADOR

INTENTAR MODELO DE 6 PASOS

OBJETIVO FINAL LOGRAR LA ABSTINENCIA

OBJETIVO FINAL: LOGRAR DESARROLLAR HABITOS NORMALES O LA ABSTINENCIA

183

EVALUACION PREQUIRURGICA

Pacientes obviamente sanos ( exceptuando el motivo de la ciruga )

Cuestionario de screening Evaluacin de riesgo cardiovascular Toma de TA y pulso

Todo Normal

Menor de 40 aos

41 a 59 aos

Mayor de 60 aos

No requiere otra evaluacin excepto la derivada del tipo de ciruga

ECG Creatinina Glucemia Lo que derive del tipo de ciruga

ECG, Rx Tx, Creatinina Glucemia Hemograma Lo que derive del tipo de ciruga

Algn dato anormal o riesgo CV aumentado

Profundizar Historia Clnica y Examen Fsico

Segn datos obtenidos ECG, Rx Trax, EFR, Hemograma Ionograma Tests de Coagulacin

184

HTA

RESUMEN Y ALGORITMOS FINALES


La HTA representa uno de los problemas de salud ms frecuentes en la prctica de un mdico de familia. Como problema crnico, presenta grandes desafos para lograr transmitir al paciente y su familia la magnitud del mismo sin al mismo tiempo medicalizarlo excesivamente. Dado que se trata de un factor de riesgo cardiovascular y no de una enfermedad, en la mayora de las ocasiones, explicarle al paciente la diferencia sin que ste minimice el problema, exige del mdico paciencia y dedicacin. La HTA es tambin fascinante en cuanto a la complejidad de sus relaciones e interacciones con otros problemas cardiovasculares y las slidas bases epidemiolgicas que sustentan la mayora de las intervenciones clnicas. Sin embargo, la HTA no es slo un problema clnico enmarcado en la esfera mdica. De todos los hipertensos, la proporcin de pacientes controlados es decepcionante. La falta de control de los hipertensos es un problema de salud pblica y el foco de intervencin debera ser tanto la comunidad como los pacientes afectados. Los pases que mejoraron la tasa de control y redujeron las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad global actuaron de esta manera. As tenemos que actuar en la Argentina y en el resto de los pases de Latinoamrica.

ALGORITMO DE MANEJO DE LA HTA NO COMPLICADA


DIAGNOSTICO DE HTA

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Reduccin de peso, moderacin en el consumo de alcohol, reduccin de la sal de la dieta, cesacin del tabaquismo, actividad fsica regular. Despus de 3 a 12 meses (de acuerdo a la presencia de otros FRC o DOB) Respuesta adecuada*

Respuesta inadecuada*

185

INICIAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON DIURETICOS O BLOQUEANTES Rta adecuada* Continuar medidas no farmacolgicas Respuesta inadecuada*

Seguimiento clnico

Aumentar dosis Sustituir por otra droga Agregar una droga de de la droga (slo si hay efectos adversos) otra clase (en principio no hacerlo) (la mejor alternativa)

Respuesta adecuada* SI NO Agregar una segunda o tercera droga y/o diurticos si an no estaban prescriptos *Respuesta se refiere al logro de la TA esperada o considerable progreso del paciente hacia la meta teraputica deseada.

186

ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA HTA REFRACTARIA AL TRATAMIENTO


El paciente cumple las indicaciones mdicas?

no

Es el rgimen adecuado?

no

Son posibles las interacciones entre drogas? no s

Tiene hipertensin de consultorio?

no

Se trata de pseudohipertensin? s no

Ha sido excluida la HTA secundaria?

no

Alterar empricamente el tratamiento

TA no controlada

Control adecuado de la TA

Reevaluar los mecanismos involucrados

187

ALGORITMO PARA LA EVALUACION Y EL MANEJO DE LA LUMBALGIA AGUDA


Lumbalgia Aguda (menos de 6 semanas de duracin) descartar dolor referido (v.g. abdomen, urinario etc.)

Signos de alarma
Para enfermedad sistmica nerviosa Compromiso de raz

NO

SI

Lumbalgia simple caballo)

Investigar

Retencin urinaria (sndrome de cola de

Urgencia quirrgica Psicoeducacin Expectativa de recuperacin en 4 a 6 semanas nada serio No son necesarias Rx No es necesaria consulta con el especialista Tratamiento sintomtico AINEs a intervalos fijos Evitar reposo en cama mantenerse activo Calor o hielo

SI Ajustar los analgsicos Aumentar la actividad fsica Volver al trabajo o a la actividad fsica normal

Existe mejora del dolor? NO Ajustar los analgsicos Considerar manipulacin Aumentar la actividad fsica progresivamente Existe mejora del dolor? SI

NO

Volver al trabajo o a la actividad fsica normal

Considerar terapia fsica Reevaluar por signos de alarma (especialmente psicosociales) Existen signos de alarma? NO Psicoeducacin, intervencin rehabilitacin activa

SI Derivacin al especialista o familiar plan teraputico adecuado

188

ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA CERVICALGIA


Cervicalgia

DESCARTAR ANGINA DE PECHO, ANEURISMA DE AORTA TORACICA

SIGNOS DE ALARMA

PARA ENFERMEDAD SISTEMICA

TRAUMATISMO

COMPROMISO RADICULAR

NO

SI

Movilizacin precoz Reposo en cama Ejercicios AINE (segn necesidad) Educacin

INVESTIGAR CON RX

Reposo en cama collar blando (segn necesidad)AINE Educacin

189

ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO


Dolor agudo en el hombro

Descartar causas extrnsecas (dolor referido, tumor pulmonar, etc.) y fracturas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Bursitis subacromial/ tendinitis del supraespinoso

tendinitis bicipital

ruptura parcial o total del manguito de los rotadores

- abduccin dolorosa entre 60 y 120 ( arco doloroso positivo ) - posible flogosis en cara anterior - infiltracin con lidocana reduce el subacromial dolor - motilidad normal

- tendn largo del bceps doloroso a la palpacin - flexin contra resistencia positiva

- dolor agudo luego de un trauma - debilidad (ruptura parcial) o imposibilidad(total ) de abduccin - similar a bursitis

TRATAMIENTO
Restriccin de movimiento Ejercicios (de Codman o similar) AINEs a intervalos regulares infiltracin (en casos severos refractarios)

RUPTURA TOTAL
- interconsulta con el especialista - considerar ciruga

190

ALGORITMO PARA EL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN SOPLO


SOPLO

Historia clnica Examen fsico

Diastlico

Sistolico

Patolgico

Dudoso

Inocente

ECO

Cardiopata congnita o valvulopata

Normal Reaseguro

Profilaxis de EB si corresponde.

Interconsulta al especialista

Control y seguimiento.

Si hay dudas, el paciente tiene criterios de gravedad o es quirrgico.

La lnea llena indica que es la (o las) opciones de eleccin. La lnea de puntos indica que es una opcin vlida, pero depende del caso individual.

191

torpografo

ARTERIOPATIA PERIFERICA (AP)


Interrogatorio compatible con claudicacin intermitente.

Evaluar la probabilidad previa de AP: (edad, sexo, tabaquismo, diabetes, presencia de otra enfermedad vascular arterioesclertica). Palpacin de los pulsos.

< 0.8

Indice tobillo brazo (flujo doppler).

> 1.1

Confirma AP

0.81 a 0.99 Indeterminado. Repetir en tres ocasiones y sacar un promedio.

Descarta AP

< 0.9

0.91 a 0.99

>1

Realizar ndice tobillo brazo en ejercicio hasta el punto de la claudicacin o laboratorio vascular (Ecodoppler o Trplex)

192