General Information

Description: o hematopoietic stem cell failure leading to hypocellular bone marrow and decreased peripheral blood
cell counts of granulocytes, platelets and/or reticulocytes

Organs involved: o bone marrow, peripheral blood Who is most affected: o most common in developing countries in the Far East, often associated with seronegative hepatitis Incidence/Prevalence: o about 1,000 new cases diagnosed each year in United States, with age-adjusted incidence 2.2 per o

million population per year in Europe and United States (J Intraven Nurs 1997 Nov-Dec;20(6):317) incidence per million population per year higher in Far East, with estimates of 3.7 in Thailand based on prospective study identifying 32 cases (Blood 1991 May 15;77(10):2166) 4.8 in Malaysia based on retrospective study of 31 cases confirmed by bone marrow biopsy (Med J Malaysia 1998 Mar;53(1):59)

Causes: o acquired aplastic anemia idiopathic (78% cases) hepatitis (5% cases) o post-hepatitis aplastic anemia typically occurs in young previously healthy males o pancytopenia occurs several weeks after severe liver inflammation o testing for known hepatitis viruses usually negative drugs (2% cases due to gold, 4% due to other drugs) o drugs associated with aplastic anemia include busulfan and other myelosuppressive drugs gold salts sulfonamides (but not trimethoprim-sulfonamide) include furosemide (Lasix) trimethadione quinacrine chloramphenicol nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) including o o o
phenylbutazone, indomethacin, piroxicam, diclofenac antithyroid drugs phenothiazines corticosteroids penicillamine allopurinol

6 case reports of aplastic anemia with nifedipine (Lancet 1998 Aug 22;352(9128):619 EBSCOhost Full Text) ticlopidine based on review of case reports (CMAJ 2000 Nov 28;163(11):1441 full-text), editorial can be found in CMAJ 2000 Nov 28;163(11):1463 case report of fatal aplastic anemia with clopidogrel for 5 months can be found in Lancet 2001 Feb 10;357(9254):446 EBSCOhost Full Text, commentary can be found in Lancet 2001 May 5;357(9266):1446 case report of aplastic anemia related to phenytoin (Dilantin) use can be found in J Am Geriatr

o o

Soc 2002 Feb;50(2):396 EBSCOhost Full Text chloramphenicol previously reported to be associated with risk of irreversible aplastic anemia; however, 2 recent large studies suggest no to minimal risk with chloramphenicol eye drops; among 426 cases of aplastic anemia and 3,118 controls, no cases and 7 controls had used chloramphenicol eyedrops; among 442,543 patients using chloramphenicol eye drops, only 3 had hematological toxicity (BMJ 1998 Feb 28;316(7132):666, 667), commentary can be found in BMJ 1998 Jun 20;316(7148):1903 chemical toxins (3% cases) - benzene, canthaxanthin (synthetic carotenoid used for skin tanning)

parvovirus B19 virus can cause transient aplastic crisis in susceptible patients (Am Fam Physician 1999 Oct 1;60(5):1455 full-text) paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) (1% cases) pregnancy (1% cases) pure red cell anemia (1% cases) o 10%-15% of patients with pure red cell aplasia have associated thymoma (N Engl J Med 2004 Jan 1;350(1):60) o associated with epoetin alfa therapy FDA WARNING due to reports of pure red cell aplasia and severe anemia, with or without cytopenias, associated with neutralizing antibodies to erythropoietin in patients treated with Aranesp, Epogen and Procrit; primarily in patients with chronic renal failure treated with subcutaneous administration (FDA MedWatch 2005 Dec 1) case report of pure red cell aplasia due to antierythropoietin antibodies in patient treated with epoetin alfa can be found in N Engl J Med 2003 Dec 25;349(26):2572 full-text epoetin alfa (Eprex) banned in some countries (Australia, Europe) due to association with pure red cell aplasia (CMAJ 2004 Mar 2;170(5):778 full-text), commentary can be found in CMAJ 2004 Sep 14;171(6):552 full-text, correction can be found in CMAJ 2004 Sep 14;171(6):553 incidence of epoetin-associated pure red cell aplasia decreased substantially after procedures adopted to ensure appropriate storage, handling and administration (N Engl J Med 2004 Sep 30;351(14):1403 full-text), commentary can be found in N Engl J Med 2005 Feb 3;352(5):511 o ribavirin associated with acute pure red-cell aplasia in case report (N Engl J Med 2004 Mar 18;350(12):1264 full-text) o interferon alpha therapy in immunocompromised patient associated with acute pure red-cell aplasia in case report (Am J Med 2004 Oct 15;117(8):619) o pure red cell aplasia reported with sodium valproate in 1 patient who was also

taking carbamazepine (PLoS Med 2004 Nov;1(2):e51 EBSCOhost Full Text full-text) Reference - % cases based on series of 693 patients with aplastic anemia referred to a cancer research center in United States (J Intraven Nurs 1997 Nov-Dec;20(6):317) constitutional aplastic anemia Fanconi anemia o rare, autosomal recessive o multiple congenital anomalies and thrombocytopenia, increased risk of leukemia/lymphoma o usually diagnosed in childhood, but delayed diagnosis may occur in cases lacking skeletal and urogenital anomalies dyskeratosis congenita - abnormal nails ataxia-pancytopenia - neurologic signs genetic mutations in hTR gene encoding RNA component of telomerase was found in 5 of 44 patients with aplastic anemia (constitutional or idiopathic) and none of 214 normal controls (Lancet 2002 Jun

22;359(9324):2168 16;360(9345):1608

EBSCOhost Full Text), commentary can be found in Lancet 2002 Nov

Pathogenesis: o most popular current hypothesis is oligoclonal T-lymphocyte immune-mediated destruction of

hematopoietic stem cells

o older hypotheses include defects in stem cells or marrow environment Possible risk factors: o myelotoxins o ionizing radiation o viral hepatitis, infectious mononucleosis, dengue fever o paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) o pregnancy o collagen vascular disease, such as eosinophilic fasciitis o mutations in TERT gene (encoding part of telomerase) identified in 7 of 200 patients with acquired
aplastic anemia (N Engl J Med 2005 Apr 7;352(14):1413 full-text), editorial can be found in N Engl J Med 2005 Apr 7;352(14):1481

Complications:

o o o o

heart failure bacterial and fungal infections bleeding single hematopoietic lineage deficiencies agranulocytosis pure red cell aplasia amegakaryocytic thrombocytopenia risk for late clonal events or malignancy among treated patients 10-year cumulative incidence of cancer was 18.8% after immunosuppressive therapy (based on 42 cases among 860 patients, including 19 cases of myelodysplastic syndrome, 15 cases of acute leukemia, 1 non-Hodgkin's lymphoma, and 7 solid tumors) and 3.1% after bone marrow transplantation (based on 9 cases among 748 patients including 2 cases of acute leukemia and 7 solid tumors) (N Engl J Med 1993 Oct 14;329(16):1152 full-text) among 223 patients who survived at least 2 years after treatment of severe aplastic anemia with immunosuppressive therapy, 19 (8.5%) developed paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and 12 (5.4%) developed myelodysplastic syndrome (11 patients) and/or acute leukemia (6 patients) (Br J Haematol 1989 Sep;73(1):121)

Associated conditions: o paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) may precede or follow diagnosis of aplastic anemia History:

Chief Concern (CC):

o o o
weakness, malaise, easy fatigability, dyspnea on exertion, orthopnea occasionally palpitations, low grade fever rarely headache, dim vision, faintness, bruising, mucosal bleeding

Review of Systems (ROS):

o rarely oliguria or anuria Physical:

General Physical:
o o o o o
tachycardia, tachypnea, bounding pulse, rarely cardiac failure

Skin:
pallor, petechiae, purpura, ecchymosis occasionally thin inelastic skin

Cardiac:
cardiomegaly may occur with heart failure

Lungs:
rales may occur with heart failure

Neuro:
o nail deformity associated with dyskeratosis congenita Making the diagnosis: o hypocellular bone marrow with at least 2 of: granulocytes < 500/mm3 platelets < 20,000/mm3 reticulocytes < 1% Rule out: o leukemia o myelodysplastic syndrome o Evans syndrome (combination of idiopathic thrombocytopenic purpura and autoimmune hemolytic
anemia)

Testing overview: o complete blood count (CBC) o peripheral blood smear o bone marrow biopsy

o chromosome studies if considering constitutional aplastic anemia Blood tests: o normocytic normochromic anemia o low reticulocyte count, pancytopenia, increased erythropoietin (EPO) o increased iron (Fe), normal total iron-binding capacity (TIBC), iron saturation may be 100% o platelet count often < 20,000 mm3 (a level associated with risk of bleeding) o decreased bilirubin level due to diminished red blood cell production Biopsy and pathology: o hypocellular bone marrow o replacement of marrow with fat o quantitation of immature hematopoietic cells fluorescent-activated flow cytometry detects CD34 antigen, an adhesion protein on very early stem
cells CD34 antigen is present on < 1% of normal bone marrow cells CD34 antigen essentially absent in aplastic anemia (< 1% of normal values, or < 0.01% of bone marrow cells)

Treatment overview: o discontinue drugs (potentially causative) o aggressive antibiotics for prevention and treatment of infections o combination of antithymocyte globulin for 4-5 days (followed by corticosteroids to prevent serum o
sickness) and cyclosporine for 4-6 months may induce remission platelet and red blood cell transfusions as needed avoid if bone marrow transplant (BMT) candidate, especially from family members bone marrow transplant or stem cell transplant with HLA-matched donors if severe

o Medications: o platelet and red blood cell transfusions as needed avoid if bone marrow transplant (BMT) candidate, especially from family members o combination antithymocyte globulin and cyclosporine addition of horse antithymocyte globulin (ATG) to cyclosporine may be more effective

for improving survival than addition of rabbit ATG in patients with severe aplastic anemia (level 2 [mid-level] evidence) o based on randomized trial without blinding o 120 patients with severe aplastic anemia randomized to horse ATG plus cyclosporine vs. rabbit ATG plus cyclosporine o comparing horse ATG plus cyclosporine vs. rabbit ATG plus cyclosporine hematologic response at 6 months in 68% vs. 37% (p < 0.001, NNT 4) overall survival at 3 years (stem-cell transplant events censored) 96% vs. 76% (p = 0.04, NNT 5) overall survival at 3 years (stem-cell transplant events not censored) 94% vs. 70% (p = 0.008, NNT 5) o Reference - N Engl J Med 2011 Aug 4;365(5):430 full-text, commentary can be found in N Engl J Med 2011 Nov 10;365(19):1842 addition of antithymocyte globulin to cyclosporine improves response rate and freedom from transfusions; 115 patients randomized to cyclosporine 5 mg/kg/day for 6 months vs. cyclosporine for 6 months plus antithymocyte globulin 15 mg/kg/day for 5 days plus prednisolone tapered over days 5-16 to prevent serum sickness, median follow-up 36 months; 46% vs. 74% overall hematologic response rates (p = 0.02, NNT 4), 25% vs. 6% required antithymocyte globulin within 6 months for disease progression (NNT 6), 67% vs. 90% survived free of transfusions at 6 months (NNT 5), no differences in 6-month survival (Blood 1999 Apr 1;93(7):2191 full-text), commentary can be found in Blood 1999 Sep 1;94(5):1833 addition of cyclosporine to antithymocyte globulin improves response rate; 84 patients treated with horse antithymocyte globulin plus methylprednisolone and randomized to cyclosporine vs. no cyclosporine for 4 months; no difference in 58% vs. 54% survival at 11 years, 24% vs. 39% treatment failure (NNT 7), median time to treatment response 60 vs. 82 days (Blood 2003 Feb 15;101(4):1236 full-text)

addition of cyclosporin to antilymphocyte globulin/methylprednisolone improves response rates; 84 patients treated with antilymphocyte globulin plusmethylprednisolone and randomized to cyclosporine vs. no cyclosporine for 3 months; response rates were 65% vs. 39% at 3 months (p < 0.03) and 70% vs. 46% at 6 months (p < 0.05), no significant difference in actual survival at 41 months (64% vs. 58%) (N Engl J Med 1991 May 9;324(19):1297 full-text), editorial can be found in N Engl J Med 1991 May 9;324(19):1358 regimen of antithymocyte globulin 40 mg/kg/day for 4 days, cyclosporine 10-12 mg/kg/day for 6 months, and methylprednisolone 1 mg/day for 2 weeks associated with 60% response rates in series of 122 patients with severe aplastic anemia (JAMA 2003 Mar 5;289(9):1130), commentary can be found in JAMA 2003 Jul 9;290(2):193 low-dose cyclosporine may be an alternative for patients who cannot afford antithymocyte globulin 42% response rate in series of 12 patients given cyclosporine A 3 mg/kg orally twice daily for 6 months, compared to 9% of 11 patients treated with stanozolol 1 mg/kg/day (J Assoc Physicians India 2001 Oct;49:966) cyclosporine alone and antithymocyte globulin/prednisone (without cyclosporine) had similar 3month response rates and survival in randomized trial of 119 patients (Blood 1992 May 15;79(10):2540 full-text, J Autoimmun 1992 Apr;5 Suppl A:271) corticosteroids may be used as adjunct to antithymocyte globulin or antilymphocyte globulin to prevent serum sickness use of corticosteroids as primary therapy discouraged due to adverse effects with long-term use, especially aseptic necrosis immunosuppressive therapy may be needed for recovery from erythropoietin-induced pure red cell aplasia (level 2 [mid-level] evidence); retrospective study of 47 patients with pure red cell aplasia, all of whom were receiving subcutaneous erythropoietin (median 11 months until developing pure red cell aplasia); none of 9 patients who did not receive immunosuppressive therapy recovered, 29 of 37 (78%) patients treated with immunosuppressive therapy recovered (Lancet 2004 May 29;363(9423):1768 EBSCOhost Full Text) addition of androgen therapy to antithymocyte globulin or antilymphocyte globulin did not improve survival in 3 randomized trials with total 285 patients with aplastic anemia; androgen therapy improved response rates (based on cell counts and freedom from transfusions) in 2 of 3 trials (Br J Haematol 1993 Jan;83(1):145, Blood 1985 Jul;66(1):184 PDF,Eur J Haematol 1988 Feb;40(2):111) daclizumab reported to help some patients with pure red cell aplasia in case series study of 15 patients with idiopathic pure red cell aplasia defined as transfusion-dependent anemia with reticulocyte count of 60 x 109 cells/L or less and bone marrow showing absent or diminished erythroid precursors patients treated with daclizumab 1 mg/kg every 2 weeks for total 5 infusions 6 patients (40%) responded to treatment, all responders became transfusion-independent and achieved normal or near-normal hemoglobin values and normal reticulocyte counts

Reference - Ann Intern Med 2006 Feb 7;144(3):181 EBSCOhost Full Text peptide-based erythropoietin-receptor agonist reported to correct anemia in patients with pure red-cell aplasia due to antierythropoietin antibodies (level 3 [lacking direct] evidence) based on case series of 14 patients treated with peptide agonist for median 28 months Reference - N Engl J Med 2009 Nov 5;361(19):1848 full-text, editorial can be found in N Engl J Med 2009 Nov 5;361(19):1901 hematopoietic growth factors improve cells counts but survival benefit not proven combination of recombinant human erythropoietin (rhEPO) and recombinant human granulocytemacrophage colony stimulating factor (rhGM-CSF) associated with improved 1-year survival (100% vs. 55%) in study of 38 patients, but writing style of full-text article makes it unclear if this study was a randomized trial (Am J Hematol 1998 Nov;59(3):185) recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (rhG-CSF) improved hematologic response rate but did not affect rate of febrile episodes, infections or 4-year survival in randomized trial of 119 children with newly diagnosed aplastic anemia (Blood 2000 Sep 15;96(6):2049 full-text) lenogastrim (rhG-CSF) for 12 weeks improved neutrophil response rates at 12 weeks but not 5 years in randomized trial of 102 patients with aplastic anemia, no differences in 73.6% vs. 75.5% rate of infectious episodes, 12-week mortality rates (5.7% vs. 8.2%) did not reach statistical significance (Br J Haematol 2002 Dec;119(4):1075 EBSCOhost Full Text)

use of granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) not associated with increased risk for developing myelodysplasia or leukemia in cohort study of 144 patients with aplastic anemia treated

with immunosuppression (Lancet 2001 Jan 6;357(9249):43 EBSCOhost Full Text) erythropoietin 400 units/kg subcutaneously 3 times/week for 12 weeks improved hemoglobin response rates in randomized trial of 88 patients (Eur J Haematol 1997 Apr;58(4):265) granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) may reduce infections in patients taking antithymocyte globulin and cyclosporine for severe aplastic anemia (level 2 [mid-level] evidence) based on randomized trial without blinding 192 patients aged 2-81 years with severe aplastic anemia were randomized to G-CSF vs. no G-CSF and followed for median 41 months all patients received antithymocyte globulin and cyclosporine infections occurred in 24% of G-CSF group vs. 36% of control group (p = 0.006, NNT 9) no significant differences in overall survival, event free survival, remission, relapse and mortality Reference - Blood 2011 Apr 28;117(17):4434 full-text cyclophosphamide high-dose cyclophosphamide has high risk for morbidity and mortality compared to antithymocyte globulin (ATG); 31 patients with severe aplastic anemia randomized to cyclophosphamide (50 mg/kg IV over 1 hour daily for 4 days) vs. ATG (40 mg/kg daily for 4 days), both groups given cyclosporin for 6 months, trial ended early due to excess morbidity and mortality with cyclophosphamide, 20% vs. 0 mortality within 3 months (p = 0.101), 27% vs. 0 invasive fungal infections (p = 0.043, NNH 4), 46% vs. 75% hematological response rates at 6 months (not significant) (Lancet 2000 Nov 4;356(9241):1554 EBSCOhost Full Text), editorial can be found in Lancet 2000 Nov 4;356(9241):1536 EBSCOhost Full Text, commentary can be found in Lancet 2001 Apr 7;357(9262):1128 cyclophosphamide may have a role in preparation for bone marrow transplant high-dose cyclophosphamide reported to have response rate similar to allogeneic bone marrow transplantation in case series; 19 patients aged 18-68 years with aplastic anemia treated with cyclophosphamide 50 mg/kg, median follow-up 34 months, adverse effects (nausea, vomiting, alopecia) common, 3 patients died (all had active infections at time of treatment), 84% survival at 2 years, 65% complete remission at 50 months (Ann Intern Med 2001 Oct 2;135(7):477 in J Watch 2001 Nov 1;21(21):169)

Other management: o bone marrow transplant if severe with HLA-matched donors (> 90% GVHD if age > 30) bone marrow transplant associated with increased survival; retrospective study of 27 patients with

severe aplastic anemia, 15 treated with bone marrow transplant compared to 12 treated with immunosuppression alone, 100% vs. 36% overall survival, 100% vs. 25% transfusion independence (Intern Med J 2001 Aug;31(6):337 in JAMA 2001 Nov 28;286(20):2521) disease probably cured if free of original disease 2 years after allogeneic bone marrow transplant, but mortality higher than normal population for many years (N Engl J Med 1999 Jul 1;341(1):14 fulltext), editorial can be found in N Engl J Med 1999 Jul 1;341(1):50, commentary can be found in N Engl J Med 1999 Oct 28;341(18):1394 stem cell transplantation transfusion-free survival reported at 15 months after cotransplantation of allogeneic mesenchymal and hematopoietic stem cells in children with severe aplastic anemia (level 3 [lacking direct] evidence) o based on case series o 6 children aged 3-16 years with severe treatment-resistant aplastic anemia had hematopoietic and mesenchymal stem cell cotransplantation o conditioning therapy included fludarabine, cyclophosphamide, and antithymocyte globulin with or without busulfan plus cyclosporine A, methotrexate, and mycophenolate mofetil, with or without anti-CD25 monoclonal antibody for prevention of acute graft versus host disease o mean time for neutrophil recovery 12.3 days o mean time for platelet recovery 13.8 days o acute graft versus host disease developed in 2 cases o all patients alive and transfusion independent at median follow-up of 15 months o Reference - Pediatrics 2012 Jun;129(6):e1612

genomic typing of class I HLA alleles increases success rate of hematopoietic stem cell transplantation from unrelated donors, even if donors and recipients are serologically identical (N Engl J Med 1998 Oct 22;339(17):1177 full-text), correction can be found in N Engl J Med 1999 Feb 4;340(5):402, commentary can be found in N Engl J Med 1999 Mar 11;340(10):809 placental blood transplant (umbilical cord blood) as useful source of allogeneic hematopoietic stem cells for bone marrow reconstitution described in 562 patients (N Engl J Med 1998 Nov 26;339(22):1565 full-text), commentary can be found in N Engl J Med 1999 Apr 22;340(16):1287 umbilical-cord blood from unrelated donors restored hematopoiesis in adults after myeloablative therapy in series of 68 patients, up to 36% developed graft-versus-host disease (N Engl J Med 2001 Jun 14;344(24):1815 full-text), editorial can be found in N Engl J Med 2001 Jun 14;344(24):1860 review of hematopoietic stem cell transplantation can be found in N Engl J Med 2006 Apr 27;354(17):1813, commentary can be found in N Engl J Med 2006 Sep 7;355(10):1070 review of stem cell transplantation can be found in BMJ 2000 Aug 12;321(7258):433 full-text, correction can be found in BMJ 2000 Nov 25;321(7272):1331 review of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation can be found in Arch Intern Med 2002 Jul 22;162(14):1558

Prognosis o adults with severe or very severe aplastic anemia had 6-year survival rates of 69% with immunosuppressive therapy (156 patients) and 79% with bone marrow transplant (64 patients) in multicenter trial in Korea (Int J Hematol 2003 Aug;78(2):133) o better prognosis if associated with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) o short telomere length in peripheral blood leukocytes associated with reduced overall survival and increased risk of relapse in patients with severe aplastic anemia based on cohort study 183 patients with severe aplastic anemia receiving antithymocyte globulin plus cyclosporine therapy were followed for median 55 months telomere length associated with o reduced survival (hazard ratio [HR] 0.35, 95% CI 0.17-0.73 for quartile 1 [shortest] vs. quartile 2-4 of telomere length) o inverse correlation with hematologic relapse (HR 0.16, 95% CI 0.03-0.69) Reference - JAMA 2010 Sep 22;304(12):1358 full-text, correction can be found in JAMA 2010 Nov 3;304(17):1901

Informacin General Descripcin: o insuficiencia de las clulas madre hematopoyticas que conduce a la mdula sea hipocelular y la disminucin de los recuentos de clulas de sangre perifrica de granulocitos, plaquetas y / o reticulocitos rganos involucrados : o la mdula sea , la sangre perifrica Quin es el ms afectado :

o ms comn en los pases en desarrollo en el Lejano Oriente, a menudo asociada con la hepatitis seronegativa Incidencia / prevalencia o alrededor de 1.000 nuevos casos diagnosticados cada ao en Estados Unidos, con una incidencia ajustada por edad 2,2 por milln de habitantes por ao en Europa y Estados Unidos (J intraventricular Nursing 1997 Nov -Dec , 20 ( 6 ) : 317 ) o incidencia por milln de habitantes por ao superior en el Lejano Oriente , con estimaciones de

 3,7 en Tailandia basa en la identificacin de estudio prospectivo 32 casos ( Blood 1991 15 de mayo; 77 ( 10 ) : 2166 ) 4.8 en Malasia basa en un estudio retrospectivo de 31 casos confirmados por biopsia de la mdula sea ( Med J Malaysia 1998 Mar , 53 ( 1 ) : 59 ) Causas: o adquiri la anemia aplsica idioptica ( 78 % de los casos ) Hepatitis ( 5 % de los casos ) despus de la hepatitis o la anemia aplsica ocurre tpicamente en hombres jvenes previamente sanos o pancitopenia ocurre varias semanas despus de la inflamacin severa del hgado o pruebas para la hepatitis virus conocidos generalmente negativa Medicamentos (casos 2 % debido al oro , el 4% debido a otras drogas) o Medicamentos asociados con la anemia aplstica incluyen busulfn y otros frmacos mielosupresores sales de oro sulfonamidas ( aunque no trimetoprima sulfonamida ) incluyen furosemida (Lasix ) trimetadiona quinacrina cloranfenicol

medicamentos anti- inflamatorios no esteroideos (AINE ) como fenilbutazona , indometacina , piroxicam , diclofenaco medicamentos antitiroideos fenotiazinas corticosteroides penicilamina alopurinol o 6 informes de casos de anemia aplsica con nifedipino (Lancet 1998 22 de agosto , 352 ( 9128 ) : 619 EBSCOhost Full Text) o ticlopidina basa en la revisin de los informes de casos (CMAJ 2000 28 de noviembre , 163 ( 11 ) : 1441- texto ntegro ) , editorial se encuentra en CMAJ 2000 28 de noviembre , 163 ( 11 ) : 1463 o reporte de un caso de anemia aplsica fatal con clopidogrel durante 5 meses se puede encontrar en la revista Lancet 2001 10 de febrero , 357 ( 9254 ) : 446 EBSCOhost Full Text , el comentario se puede encontrar en la revista Lancet 2001 05 de mayo , 357 ( 9266 ) : 1446 o reporte de un caso de anemia aplsica relacionada con el uso fenitona ( Dilantin ) puede encontrarse en J Am Soc Geriatr febrero 2002 ; 50 ( 2 ) : 396 EBSCOhost Full Text o cloranfenicol inform anteriormente que se asocia con el riesgo de anemia aplsica irreversible , sin embargo , 2 grandes estudios recientes sugieren que no a un riesgo mnimo con gotas oftlmicas de cloranfenicol ; entre los 426 casos de anemia aplsica y 3118 controles , no hay casos y 7

controles haban utilizado gotas para los ojos cloranfenicol ; entre los 442.543 pacientes que utilizan gotas oftlmicas de cloranfenicol , slo 3 tenan toxicidad hematolgica (BMJ 1998 28 de febrero , 316 ( 7132 ) : 666, 667 ) , el comentario puede ser encontrada en BMJ 1998 20 de junio , 316 ( 7148 ) : 1903 toxinas qumicas (casos 3 % ) - benceno , cantaxantina (sinttico carotenoides utilizados para bronceado de la piel ) El virus de parvovirus B19 puede causar crisis aplsica transitoria en pacientes susceptibles ( Am Fam Physician 1999 01 de octubre ; 60 ( 5 ) : 1455 a texto completo ) hemoglobinuria paroxstica nocturna ( HPN ) ( 1 % de los casos ) Embarazo ( 1 % de los casos ) anemia pura de clulas rojas ( casos 1 % ) o 10 % -15 % de los pacientes con aplasia pura de clulas rojas han asociado timoma (N Engl J Med 2004 01 de enero , 350 ( 1 ) : 60 ) o asociado con la terapia con epoetina alfa FDA ADVERTENCIA debido a reportes de aplasia pura de glbulos rojos y anemia severa , con o sin citopenias , asociados con anticuerpos neutralizantes contra eritropoyetina en pacientes tratados con Aranesp , Epogen y Procrit , principalmente en pacientes con insuficiencia renal crnica tratados con la administracin subcutnea ( FDA MedWatch 2005 01 de diciembre ) reporte de un caso de aplasia pura de glbulos rojos debido a antieritropoyetina anticuerpos en los pacientes tratados con epoetina alfa se encuentra en N Engl J Med

2003 25 de diciembre ; 349 ( 26 ) : 2572texto completo epoetina alfa ( Eprex ) prohibido en algunos pases ( Australia , Europa ), debido a la asociacin con la aplasia pura de clulas rojas ( CMAJ 2004 02 de marzo , 170 ( 5 ) : 778 de texto completo ) , el comentario se puede encontrar en CMAJ 2004 14 de septiembre ; 171 ( 6 ) : 552 de texto , la correccin se puede encontrar en CMAJ 2004 14 de septiembre , 171 ( 6 ) : 553 incidencia de aplasia pura de clulas rojas asociada a epoetina disminuy considerablemente despus de los procedimientos adoptados para asegurar el almacenamiento , la manipulacin y administracin (N Engl J Med 2004 30 de septiembre , 351 ( 14 ) : 1403- texto completo ) , el comentario se puede encontrar en N Engl J Med 2005 Feb 3; 352 ( 5 ) : 511 o ribavirina asociado con aplasia pura de clulas rojas aguda en caso clnico (N Engl J Med 2004 18 de marzo , 350 ( 12 ) : 1264texto completo ) terapia con interfern alfa o en pacientes inmunocomprometidos asociado con aplasia pura de clulas rojas aguda en caso clnico (Am J Med 2004 15 Oct; 117 ( 8 ) : 619) o aplasia pura de clulas rojas inform con valproato de sodio en 1 paciente que tambin estaba tomando carbamazepina (PLoS Med 2004 Nov ; 1 ( 2 ) : e51 EBSCOhost Texto completo de texto completo ) Referencia - % de los casos sobre la base de una serie de 693 pacientes con anemia aplsica se refiere a un centro de investigacin del cncer en Estados Unidos (J

intraventricular Nursing 1997 Nov -Dec , 20 ( 6 ) : 317 ) o constitucional anemia aplsica anemia de Fanconi o rara , autosmica recesiva o anomalas congnitas mltiples y trombocitopenia , aumento del riesgo de leucemia / linfoma o generalmente se diagnostica en la infancia , pero retraso en el diagnstico puede ocurrir en casos que carecen de anomalas esquelticas y urogenital disqueratosis congnita - uas anormales ataxia - pancitopenia - signos neurolgicos mutaciones genticas o en hTR gen codificador de componentes de ARN de la telomerasa se encontr en 5 de 44 pacientes con anemia aplsica ( constitucional o idioptica ) y ninguno de los 214 controles normales (Lancet 2002 22 de junio , 359 ( 9324 ) : 2.168 EBSCOhost Full Text) , el comentario se pueden encontrar en The Lancet 16 de noviembre 2002 ; 360 ( 9345 ) : 1608 Patogenia : o ms popular hiptesis actual es oligoclonales de linfocitos T destruccin inmune - mediada de clulas madre hematopoyticas o Las hiptesis mayores incluyen defectos en las clulas madre o de mdula ambiente Posibles factores de riesgo : o myelotoxins

o la radiacin ionizante o hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, la fiebre del dengue o hemoglobinuria paroxstica nocturna ( PNH) o el embarazo enfermedad vascular del colgeno o , tales como la fascitis eosinoflica o mutaciones en el gen TERT ( que codifica parte de la telomerasa ) identificados en 7 de 200 pacientes con anemia aplstica adquirida (N Engl J Med 2005 07 de abril , 352 ( 14 ) : 1413- texto ntegro ) , editorial se encuentra en N Engl J Med 2005 07 de abril , 352 ( 14 ) : 1481 Complicaciones: insuficiencia cardiaca o infecciones bacterianas y fngicas o sangrado deficiencias linaje hematopoytico individuales agranulocitosis aplasia pura de clulas rojas trombocitopenia amegacarioctica o riesgo de eventos clonales tardas o tumores malignos en los pacientes tratados Incidencia de 10 aos acumulada de cncer fue del 18,8 % despus de la terapia inmunosupresora (basado en 42 casos entre 860 pacientes , incluidos 19 casos de sndrome mielodisplsico , 15 casos de leucemia aguda , 1 linfoma no - Hodgkin , y 7

tumores slidos ) y el 3,1 % despus del trasplante de mdula sea (basado en 9 casos entre 748 pacientes, incluyendo 2 casos de leucemia aguda y 7 tumores slidos ) (N Engl J Med 1993 14 de octubre , 329 ( 16 ) : 1152- texto completo ) Entre los 223 pacientes que sobrevivieron al menos 2 aos despus del tratamiento de la anemia aplsica severa con la terapia inmunosupresora , 19 ( 8,5 %) desarrollaron hemoglobinuria paroxstica nocturna y 12 ( 5,4 % ), sndrome mielodisplsico desarrollado ( 11 pacientes) y / o leucemia aguda ( 6 pacientes ) (Br J Haematol septiembre 1989 , 73 ( 1 ) : 121 ) Condiciones asociadas: o hemoglobinuria paroxstica nocturna ( PNH ) puede preceder o seguir diagnstico de anemia aplsica Historia: Principal preocupacin (CC ) : o debilidad, malestar general, fatiga fcil , disnea de esfuerzo, ortopnea o ocasionalmente palpitaciones , fiebre de bajo grado o rara vez dolor de cabeza, visin dbil , desmayo , moretones, sangrado de la mucosa Revisin de sistemas ( ROS) : o raramente oliguria o anuria fsica : Fsica general :

o taquicardia, taquipnea , pulso saltn , insuficiencia cardiaca rara vez piel: o palidez, petequias, prpura , equimosis o la piel inelstica ocasionalmente delgada Cardaco : o cardiomegalia puede ocurrir con insuficiencia cardaca pulmones: estertores puede ocurrir con insuficiencia cardaca Neuro : o clavo deformidad asociada con disqueratosis congnita Hacer el diagnstico : o mdula sea hipocelular con al menos 2 de : granulocitos < 500/mm3 plaquetas < 20.000 / mm3 reticulocitos < 1 % Descartar : o leucemia sndrome mielodisplsico o o sndrome de Evans ( combinacin de prpura trombocitopnica idioptica y anemia hemoltica autoinmune) Prueba de visin : o conteo sanguneo completo ( CBC )

o frotis de sangre perifrica Biopsia de mdula sea o o Los estudios cromosmicos si se considera la anemia aplstica constitucional Exmenes de sangre: o anemia normocrmica normoctica o bajo recuento de reticulocitos , pancitopenia , el aumento de la eritropoyetina ( EPO ) o aument el hierro (Fe ) , la capacidad total de fijacin del hierro normales ( TIBC ) , la saturacin de hierro puede ser 100 % o nmero de plaquetas con < 20.000 mm3 ( un nivel asociado con el riesgo de sangrado) o disminuye el nivel de bilirrubina debido a la produccin de glbulos rojos disminuida La biopsia y la patologa : o hipocelular mdula sea o la sustitucin de la mdula con la grasa o cuantificacin de clulas hematopoyticas inmaduras citometra de flujo fluorescente activado por detecta antgeno CD34 , una protena de adhesin sobre las clulas madre muy temprana antgeno CD34 est presente en < 1 % de las clulas normales de la mdula sea antgeno CD34 esencialmente ausente en la anemia aplsica ( < 1 % de los valores normales , o < 0.01 % de clulas de mdula sea )

Panorama general del tratamiento : descontinuar medicamentos (potencialmente causante ) o antibiticos agresivos para la prevencin y el tratamiento de las infecciones o combinacin de globulina antitimoctica durante 4-5 das (seguido de corticosteroides para prevenir la enfermedad del suero ) y ciclosporina durante 4-6 meses puede inducir la remisin o transfusiones de plaquetas y glbulos rojos cuando es necesario evitar si el trasplante (BMT ) candidato mdula sea , en especial de los miembros de la familia trasplante de mdula sea o trasplante de clulas madre o con HLA compatibles donantes si es grave Medicamentos: o transfusiones de plaquetas y glbulos rojos cuando es necesario evitar si el trasplante (BMT ) candidato mdula sea , en especial de los miembros de la familia o combinacin de globulina antitimocito y ciclosporina Adems de los caballos globulina antitimocito (ATG ) a la ciclosporina puede ser ms eficaz para mejorar la supervivencia de adicin de conejo ATG en pacientes con anemia aplstica severa (nivel 2 [ nivel medio ] pruebas ) o basado en ensayo aleatorizado sin cegamiento

o 120 pacientes con anemia aplstica severa aleatorios para ATG caballo ms ciclosporina vs ATG de conejo , ms ciclosporina o comparando ATG caballo ms ciclosporina vs conejo ATG plus ciclosporina respuesta hematolgica a los 6 meses en 68 % vs 37 % ( p < 0,001, NNT 4 ) supervivencia global a los 3 aos (eventos de trasplante de clulas madre censurados ) 96 % vs 76 % ( p = 0,04 , NNT 5 ) supervivencia global a los 3 aos (eventos de trasplante de clulas madre no censurados ) 94 % vs 70 % ( p = 0,008 , NNT 5 ) o Referencia - N Engl J Med 2011 04 de agosto , 365 ( 5 ) : 430- texto ntegro , comentarios puede encontrarse en N Engl J Med 2011 10 Nov , 365 ( 19 ) : 1842 Adems de la globulina antitimocito a la ciclosporina mejora la tasa de respuesta y la ausencia de transfusiones ; 115 pacientes asignados al azar a la ciclosporina 5 mg / kg / da durante 6 meses versus ciclosporina durante 6 meses ms globulina antitimoctica 15 mg / kg / da durante 5 das ms prednisolona cnicos ms de 5-16 das para prevenir la enfermedad del suero , la mediana de seguimiento 36 meses , 46 % frente a 74 % las tasas de respuesta hematolgica ( p = 0,02, NNT 4 ) , 25% frente a 6 % requerido globulina antitimoctica plazo de 6 meses para la enfermedad progresin ( NNT 6 ) , 67 % frente a 90 % sobrevivi sin transfusiones a los 6 meses ( NNT 5 ) , no se observaron diferencias en la supervivencia a los 6 meses (Blood 1999 01 de abril , 93 ( 7 ) : 2191 a texto completo ) , el comentario puede se encuentran en la

sangre 01 de septiembre 1999 ; 94 ( 5 ) : 1833 Adems de la ciclosporina a la globulina antitimocito mejora la tasa de respuesta , 84 pacientes tratados con globulina antitimoctica de caballo ms metilprednisolona y asignados al azar a la ciclosporina vs sin ciclosporina durante 4 meses , no hay diferencia en el 58 % frente al 54 % de supervivencia a los 11 aos , 24 % frente a falta el 39% del tratamiento ( NNT 7 ) , tiempo medio de respuesta al tratamiento 60 vs 82 das (Blood 2003 15 de febrero , 101 ( 4 ) : 1236- texto completo ) Adems de la ciclosporina a antilinfocitarios globulina / metilprednisolona mejora las tasas de respuesta , 84 pacientes tratados con globulina antilinfoctica plusmethylprednisolone y asignados al azar a la ciclosporina vs sin ciclosporina durante 3 meses , las tasas de respuesta fueron del 65 % frente a 39 % a los 3 meses (p < 0,03) y 70 % vs 46 % a los 6 meses ( p < 0,05 ) , no hubo diferencia significativa en la supervivencia real en 41 meses ( 64 % vs 58 % ) ( N Engl J Med. 1991 09 de mayo ; 324 ( 19 ) : 1297 texto completo ) , editorial se puede encontrar en N Engl J Med. 1991 09 de mayo , 324 ( 19 ) : 1358 rgimen de globulina antitimocito 40 mg / kg / da durante 4 das , ciclosporina 10-12 mg / kg / da durante 6 meses , y metilprednisolona 1 mg / da durante 2 semanas 60 % asociados con las tasas de respuesta en serie de 122 pacientes con severa anemia aplsica (JAMA 2003 05 de marzo , 289 ( 9 ) : 1130 ) , el comentario se puede encontrar en la revista JAMA 2003 09 de julio , 290 ( 2 ) : 193

o ciclosporina en dosis bajas puede ser una alternativa para los pacientes que no pueden pagar la globulina antitimocito La tasa de respuesta del 42% en la serie de 12 pacientes que recibieron ciclosporina A 3 mg / kg por va oral dos veces al da durante 6 meses, en comparacin con el 9 % de los 11 pacientes tratados con estanozolol 1 mg / kg / da (J Assoc Mdicos India 2001 Oct; 49 : 966 ) ciclosporina sola y globulina / prednisona antithymocyte ( sin ciclosporina) tuvieron tasas de respuesta de 3 meses y similares de supervivencia en el ensayo aleatorizado de 119 pacientes ( Blood 1992 15 de mayo; 79 ( 10 ) : 2540- texto completo , J Autoimmun 1992 abril ; 5 Suppl A: 271 ) o corticosteroides se puede utilizar como complemento de la globulina antitimocito o globulina antilinfoctica para prevenir la enfermedad del suero El uso de corticosteroides como tratamiento primario desanimado debido a los efectos adversos con el uso a largo plazo , especialmente necrosis asptica tratamiento inmunosupresor o puede ser necesario para la recuperacin de la aplasia pura de glbulos rojos eritropoyetina inducida ( Nivel 2 [ nivel medio ] pruebas ) ; estudio retrospectivo de 47 pacientes con aplasia pura de clulas rojas , todos los cuales estaban recibiendo subcutnea de eritropoyetina (mediana de 11 meses hasta el desarrollo de aplasia pura de clulas rojas ) , ninguno de los 9 pacientes que no recibieron terapia inmunosupresora se recuper, 29 de 37 ( 78 % ) de los pacientes

tratados con la terapia inmunosupresora recuperados (Lancet 2004 29 de mayo; 363 ( 9423 ) : 1.768 EBSCOhost Full Text) o adicin de la terapia con andrgenos a la globulina antitimocito o globulina antilinfoctica no mejor la supervivencia en 3 ensayos aleatorios con un total de 285 pacientes con anemia aplsica , terapia de andrgeno mejores tasas de respuesta (en base a los recuentos de clulas y la libertad de transfusiones ) en 2 de 3 ensayos ( Br J Haematol 1993 Jan; 83 ( 1 ) : 145 , Blood 1985 Jul. 66 ( 1 ) : 184 PDF, Eur J Haematol febrero 1988 , 40 ( 2 ) : 111 ) o daclizumab inform a ayudar a algunos pacientes con aplasia pura de clulas rojas en series de casos estudio de 15 pacientes con idioptica aplasia pura de clulas rojas definido como anemia dependiente de transfusiones con el recuento de reticulocitos de 60 x 109 clulas / L o menos y la mdula sea que muestra ausencia o disminucin de precursores eritroides Los pacientes tratados con daclizumab 1 mg / kg cada 2 semanas durante un total de 5 infusiones 6 pacientes ( 40 % ) respondieron al tratamiento, todos los que respondieron se convirtieron en independientes de transfusin y lograron valores de hemoglobina normales o casi normales y el recuento de reticulocitos normales Referencia - Ann Intern Med 2006 Feb 7; 144 ( 3 ) : 181 EBSCOhost Full Text o agonista del receptor de la eritropoyetina a base de pptidos inform para corregir la

anemia en pacientes con aplasia pura de clulas rojas debido a anticuerpos antieritropoyetina (nivel 3 [ falta directa ] pruebas ) basado en una serie de casos de 14 pacientes tratados con pptido agonista de la mediana 28 meses Referencia - N Engl J Med 2009 Nov 5; 361 ( 19 ) : 1848 de texto completo , editorial se encuentra en N Engl J Med 2009 05 de noviembre , 361 ( 19 ) : 1901 o factores de crecimiento hematopoyticos mejorar recuentos celulares , pero no probado beneficio en la supervivencia Combinacin de eritropoyetina humana recombinante ( rhEPO ) y el factor humano recombinante de granulocitos y macrfagos factor estimulante de colonias ( rhGM -CSF ) asociado con una mejor supervivencia a 1 ao ( 100 % vs 55 % ) en el estudio de 38 pacientes, pero el estilo de escritura de fullartculo hace que sea claro si este estudio fue un ensayo aleatorio (Am J Hematol noviembre 1998 , 59 ( 3 ) : 185 ) estimulante de colonias de granulocitos humanos factor recombinante ( rhG -CSF ) mejor la tasa de respuesta hematolgica , pero no afect tasa de episodios febriles , las infecciones o la supervivencia de 4 aos en el ensayo aleatorio de 119 nios con diagnstico reciente de anemia aplsica ( Blood 2000 15 Sep. 96 ( 6 ) : 2049 de texto completo ) lenogastrim ( rhG -CSF ) durante 12 semanas mejor las tasas de respuesta de los neutrfilos a las 12 semanas , pero no de 5 aos en el ensayo aleatorizado de 102 pacientes con anemia aplsica , no se

observaron diferencias en el 73,6 % frente a 75,5 % de tasa de episodios infecciosos , las tasas de mortalidad de 12 semanas ( 5,7 % vs 8,2 % ) no alcanz significacin estadstica (Br J Haematol diciembre 2002 ; 119 ( 4 ) : 1075 EBSCOhost Full Text) el uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos (G -CSF ) no se asocia con un mayor riesgo de desarrollar mielodisplasia o leucemia en el estudio de cohorte de 144 pacientes con anemia aplsica tratados con inmunosupresin (Lancet 2001 06 de enero , 357 ( 9249 ) : 43 EBSCOhost Full Text ) eritropoyetina 400 unidades / kg por va subcutnea 3 veces / semana durante 12 semanas mejora las tasas de respuesta de hemoglobina en estudio aleatorizado de 88 pacientes ( Eur J Haematol abril 1997 ; 58 ( 4 ) : 265 ) o factor estimulante de colonias de granulocitos (G -CSF ) puede reducir las infecciones en pacientes que toman globulina antitimocito y ciclosporina para la anemia aplsica severa (nivel 2 [ nivel medio ] pruebas ) basado en ensayo aleatorizado sin cegamiento 192 pacientes de 2 a 81 aos con anemia aplstica grave fueron asignados al azar a GCSF versus sin G- CSF y seguidos por la mediana de 41 meses Todos los pacientes recibieron globulina antitimocito y ciclosporina Las infecciones se produjeron en el 24% del grupo de G- CSF versus 36 % del grupo control ( p = 0,006 ; NNT 9 )

 no existen diferencias significativas en la supervivencia global, la supervivencia libre de eventos , remisin, recada y mortalidad Referencia - Blood 2011 Abr 28; 117 ( 17 ) : 4434 - texto completo o ciclofosfamida ciclofosfamida en dosis altas tiene un alto riesgo de morbilidad y mortalidad en comparacin a la globulina antitimocito (ATG ), 31 pacientes con anemia aplstica severa aleatorios a la ciclofosfamida ( 50 mg / kg IV durante 1 hora al da durante 4 das) vs ATG ( 40 mg / kg al da durante 4 das ) , los dos grupos que recibieron ciclosporina por 6 meses , el juicio termin antes de tiempo debido a un exceso de morbilidad y mortalidad con ciclofosfamida , 20 % vs 0 la mortalidad dentro de los 3 meses (p = 0,101 ) , 27 % vs 0 infecciones fngicas invasivas ( p = 0,043 , NND 4 ) , 46 % vs 75 % las tasas de respuesta hematolgica a los 6 meses (no significativo ) ( Lancet, 04 de noviembre 2000 ; 356 ( 9241 ) : 1554 EBSCOhost texto completo ) , editorial se puede encontrar en The Lancet 2000 noviembre 4 , 356 ( 9241 ) : 1.536 EBSCOhost Full Text , el comentario se puede encontrar en Lancet 2001 07 de abril , 357 ( 9262 ) : 1128 ciclofosfamida puede tener un papel en preparacin para el trasplante de mdula sea dosis altas de ciclofosfamida inform de que la tasa de respuesta similar a trasplante alognico de mdula sea en series de casos , 19 pacientes de entre 18 a 68 aos con anemia aplstica tratados con ciclofosfamida 50 mg / kg , la mediana de seguimiento de 34 meses , los efectos adversos ( nuseas , vmitos , alopecia ) comn , 3 pacientes

fallecieron ( todos tenan infecciones activas en el momento del tratamiento) , el 84 % de supervivencia a los 2 aos , el 65 % de remisin completa a los 50 meses ( Ann Intern Med 2001 02 de octubre , 135 ( 7 ) : 477 en J Ver 01 de noviembre 2001 , 21 ( 21 ) : 169 ) Otras gestiones : trasplante de mdula sea o si es severa con los donantes HLA - pareados (> 90 % GVHD si la edad > 30 ) Trasplante de mdula sea asociada con un aumento de la supervivencia, estudio retrospectivo de 27 pacientes con anemia aplsica severa , 15 tratados con trasplante de mdula sea en comparacin con 12 tratados con inmunosupresin sola, 100 % frente al 36 % de supervivencia general , el 100 % frente al 25% de la independencia de transfusin ( Intern Med J 2001 agosto ; 31 ( 6 ) : 337 en JAMA 2001 28 de noviembre , 286 ( 20 ) : 2521 ) enfermedad probablemente curar si es libre de la enfermedad original, 2 aos despus de trasplante alognico de mdula sea , pero la mortalidad ms alta que la poblacin normal durante muchos aos ( N Engl J Med 1999 01 de julio , 341 ( 1 ) : 14 de texto completo ) , editorial se puede encontrar en N Engl J Med. 1999 01 de julio ; 341 ( 1 ) : 50 , comentario se puede encontrar en N Engl J Med. 1999 28 de octubre , 341 ( 18 ) : 1394 o trasplante de clulas madre Supervivencia sin transfusin inform a los 15 meses despus de cotransplantation de las clulas madre mesenquimales y hematopoyticas alognicas en nios con

anemia aplstica severa (nivel 3 [ falta directa ] pruebas ) o Basado en series de casos o 6 nios de 3 a 16 aos con anemia aplstica severa resistente al tratamiento tenan cotransplantation de clulas madre hematopoyticas y mesenquimales terapia de acondicionamiento o incluido fludarabina , ciclofosfamida , y globulina antitimoctica con o sin busulfn adems de ciclosporina A , metotrexato , y micofenolato de mofetilo , con o sin anticuerpos anti-CD25 monoclonal para la prevencin de la enfermedad injerto contra husped o el tiempo medio de recuperacin de neutrfilos 12,3 das o el tiempo medio de recuperacin de plaquetas 13,8 das o la enfermedad injerto contra husped desarrolla en 2 casos o Todos los pacientes con vida y la transfusin independiente a una mediana de seguimiento de 15 meses o Referencia - Pediatra 2012 Jun; 129 ( 6 ) : e1612 tipificacin genmica de clase I alelos HLA aumenta la tasa de xito del trasplante de clulas madre hematopoyticas de donantes no relacionados, incluso si los donantes y los receptores son serolgicamente idnticos (N Engl J Med 1998 22 de octubre , 339 ( 17 ) : 1177 de texto completo ) , la correccin puede se encuentra en N Engl J Med. 1999 04 de febrero ; 340 ( 5 ) : 402 , comentario se puede encontrar en N Engl J Med. 1999 11 de marzo ; 340 ( 10 ) : 809

trasplante de sangre de la placenta ( la sangre del cordn umbilical) como fuente til de clulas madre hematopoyticas alognicas para la reconstitucin de mdula sea se describe en 562 pacientes ( N Engl J Med 1998 26 de noviembre , 339 ( 22 ) : 1565 a texto completo ) , el comentario se puede encontrar en N Engl J Med 1999 22 de abril , 340 ( 16 ) : 1287 La sangre del cordn umbilical de donantes no relacionados restaurados hematopoyesis en adultos despus del tratamiento mieloablativo en serie de 68 pacientes , hasta un 36% la enfermedad de injerto contra husped desarrollado (N Engl J Med 2001 14 Jun; 344 ( 24 ) : 1815 - texto completo ) , editorial se puede encontrar en N Engl J Med. 2001 14 de junio , 344 ( 24 ) : 1860 Revisin del trasplante de clulas madre hematopoyticas se encuentran en N Engl J Med 2006 27 de abril , 354 ( 17 ) : 1813 , el comentario se puede encontrar en N Engl J Med 2006 Sep 7; 355 ( 10 ) : 1070 Revisin del trasplante de clulas madre se puede encontrar en el BMJ 2000 12 de agosto , 321 ( 7258 ) : 433 a texto completo , la correccin se puede encontrar en el BMJ 2000 25 de noviembre , 321 ( 7272 ) : 1331 Revisin del trasplante de clulas madre hematopoyticas se encuentran en Arch Intern Med 2002 22 de julio , 162 ( 14 ) : 1558

pronstico o adultos con anemia aplstica grave o muy grave tuvieron tasas de supervivencia a 6

aos del 69 % con la terapia inmunosupresora ( 156 pacientes) y el 79 % con trasplante de mdula sea ( 64 pacientes) en el ensayo multicntrico en Corea (Int J Hematol agosto 2003 ; 78 ( 2 ) : 133 ) mejor pronstico si se asocia con hemoglobinuria paroxstica nocturna (PNH ) o corta longitud de los telmeros en los leucocitos de sangre perifrica asociados a la reduccin de la supervivencia global y un mayor riesgo de recada en pacientes con anemia aplstica severa basado en el estudio de cohortes 183 pacientes con anemia aplstica severa recibir globulina antitimoctica ms terapia de ciclosporina fueron seguidos durante 55 meses la mediana longitud de los telmeros asociada con o reduccin de la supervivencia ( hazard ratio [ HR] 0,35 , IC del 95%: 0,17 a 0,73 para el cuartil 1 [ menor ] vs cuartil 2-4 de la longitud de los telmeros ) o correlacin inversa con la recada hematolgica (HR 0,16 , IC del 95%: 0,03 a 0,69 ) Referencia - JAMA 2010 Sep 22; 304 ( 12 ) : 1358 de texto , la correccin se puede encontrar en la revista JAMA 2010 Nov 3; 304 ( 17 ) : 1901