Vigilncia Epidemiolgica

Rosngela A. Menezes Alvanhan Joo Jos Batista de Campos Darli Antonio Soares Selma Maffei de Andrade
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Para que a Vigilncia Epidemiolgica se operacionalize h um ciclo de funes especficas e intercomplementares que devem ser desenvolvidas de forma contnua, propiciando que a cada momento se conhea o comportamento epidemiolgico da doena ou agravo sob vigilncia, com a finalidade de se traar medidas de interveno oportunas e eficazes (BRASIL, 1998). Este ciclo de funes compreende: coleta de dados (investigao epidemiolgica); processamento dos dados coletados; anlise e interpretao dos dados coletados; recomendao das medidas de controle apropriadas; promoo das aes de controle indicadas; avaliao da eficcia e efetividade das medidas adotadas; divulgao de informaes pertinentes. Segundo Pereira (1995), na base do sistema de Vigilncia Epidemiolgica ocorre a monitorizao dos agravos sade: observaes acumuladas freqentemente em bancos de dados sobre determinados problemas de sade que afetam a populao. Sobre esta base, apoia-se um processo de anlise e interpretao, realizado por equipe multiprofissional, resultando na disseminao de informaes recomendaes e aes que possibilitam um efetivo controle da situao para aqueles que necessitam conhec-las. Isto indica que a Vigilncia tem componentes de monitorizao e controle. No entanto, Waldman (1998) alerta sobre a necessidade de delimitar claramente os campos da vigilncia e da monitorizao: enquanto a vigilncia analisa exclusivamente o comportamento de eventos adversos sade na comunidade, a monitorizao acompanha indicadores e pode ser usada em diferentes campos, como, por exemplo, no acompanhamento de indicadores econmicos, demogrficos, de qualidade ambiental, entre outros. Para se atuar em Vigilncia Epidemiolgica necessrio dispor de informaes. Porm, a informao deve ser uma atividade meio e no fim. Portanto, o eixo central da Vigilncia Epidemiolgica deve ser o processo de informao-deciso-ao (FISCHMANN, 1994).
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As informaes so geradas atravs dos dados. Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 1998), dado um valor quantitativo obtido para caracterizar um fato ou circunstncia ou o nmero bruto que ainda no sofreu qualquer espcie de tratamento estatstico ou a matria-prima da produo de informao. Por

informao entende-se como o conhecimento obtido a partir dos dados e que implica em interpretao por parte do usurio ou o dado trabalhado ou, ainda, o resultado da anlise e combinao de vrios dados. Essa informao deve ser a mais atualizada, completa e fidedigna possvel e depende do preenchimento dos instrumentos (fichas de notificao, fichas de investigao, declaraes, boletins de atendimento, etc.) e da coleta e organizao dos dados, de forma a permitir a anlise dos mesmos. fundamental que todos os profissionais de sade gerem dados oportunos e de qualidade, assim como tenham acesso s informaes decorrentes, contribuindo, desta forma, com o acmulo de seus conhecimentos e consequentemente com a divulgao das informaes s comunidades. Para que a Vigilncia Epidemiolgica se efetive, h necessidade de se estruturar um sistema de informao, que nada mais que um conjunto de unidades de produo, anlise e divulgao de dados, atuando articuladamente, com a finalidade de atender necessidade de informao da instituio que implementa esse sistema (BRASIL, 1998). A seguir faremos alguns apontamentos sobre o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, segundo o Guia de Vigilncia Epidemiolgica (BRASIL, 1998), que tambm pode ser acessado na pgina eletrnica da Fundao Nacional de Sade (http://www.funasa.gov.br). Em 1975, a Lei 6.259 instituiu o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, criando o Sistema de Notificao Compulsria de Doenas (SNCD), com obrigatoriedade da notificao compulsria de algumas doenas. As notificaes eram feitas por unidades de sade ambulatoriais e hospitalares, semanalmente, atravs do preenchimento do Relatrio de Doenas de Notificao Obrigatria (RDNO), os quais eram enviados s secretarias estaduais, que faziam um consolidado mensal e enviavam por
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aerograma para o Ministrio da Sade. Porm, este sistema sempre apresentou problemas de subnotificao e supria limitadamente as necessidades mnimas de informao no pas. Seu instrumento de coleta sempre foi inespecfico, sem o detalhamento de variveis fundamentais, para estimular a atuao da Vigilncia Epidemiolgica no nvel local, ou seja, nas reas de abrangncias das unidades bsicas de sade e no municpio. Conseqentemente, diversos sistemas paralelos foram criados nos diferentes nveis, inclusive no nacional. O Sistema de Informao dos Agravos de Notificao ou Sistema Nacional de Agravos Notificveis (SINAN) foi criado em 1990, para sanar as dificuldades do Sistema de Notificao Compulsria de Doenas. Embora ainda no esteja implantado em todos os estados brasileiros, seu potencial inquestionvel, pois foi idealizado para racionalizar o processo de coleta e transferncia de

dados relacionados s doenas e agravos de notificao compulsria. Todavia, o nmero de doenas e agravos por ele contemplados vem aumentando, sem relao direta com a compulsoriedade de sua notificao e, muitas vezes, por solicitao dos estados ou municpios. O SINAN, enquanto sistema de informaes, foi concebido para ser trabalhado desde o nvel local, a partir dos servios que atendem os casos suspeitos clinicamente. Porm, se os servios no dispuserem de microcomputadores e pessoal treinado, ele igualmente operacionalizado no nvel central das secretarias municipais de sade, no nvel regional ou at mesmo nas sedes das secretarias estaduais, localizadas nas capitais. O formulrio de entrada dos dados no SINAN composto de dois documentos distintos. O primeiro a Ficha Individual de Notificao (FIN) que preenchida a partir da suspeita clnica da ocorrncia de algum agravo notificvel atendido num servio de sade e encaminhada aos servios responsveis pela Vigilncia Epidemiolgica, no nvel municipal. O segundo documento a Ficha Individual de Investigao (FII) que, na maioria das vezes, o roteiro de investigao para cada um dos agravos, sendo utilizado de preferncia pelos servios municipais de vigilncia.
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Alm da Ficha Individual de Notificao e da Ficha Individual de Investigao, h a Ficha de Notificao Negativa (FNN) que utilizada para informar que num determinado servio no ocorreu nenhum caso de doena de notificao obrigatria durante a semana. fundamental que o sistema receba as Notificaes Negativas, possibilitando desta forma a avaliao de possveis fontes notificadoras silenciosas, tomando as providncias necessrias retomada das buscas de casos por estas fontes. Quanto ao fluxo dos documentos e informaes no SINAN, prope-se que as Fichas Individuais de Notificao (FIN) e as Fichas de Notificao Negativa (FNN) sejam preenchidas nos servios assistenciais e que esses mantenham uma segunda via arquivada e remetam a original para os servios de vigilncia epidemiolgica dos municpios. As Fichas Individuais de Investigao (FII) devem ser preenchidas pelo responsvel pela investigao, digitadas no prprio servio assistencial ou secretaria municipal de sade e seus dados enviados ao nvel estadual (regional e central) e, posteriormente, ao nvel federal, atravs de disquetes. A periodicidade de envio dos disquetes com dados de notificao e dos com notificao negativa deve ser semanal, embora algumas doenas devam ser comunicadas imediatamente por telefone ao servio municipal de vigilncia, para que as medidas de controle possam ser postas em prtica de forma oportuna, com vistas a interromper a cadeia de transmisso. Todas as instncias que recebem os dados do SINAN devem

consolid-los e analis-los, com objetivo de se confirmar ou descartar o caso no processo de investigao, alm de se corrigir possveis duplicaes (um mesmo caso notificado mais de uma vez). Preconizase tambm que todas as instncias devam realizar retroalimentao aos nveis que as precederam, at o retorno de informaes para o local de residncia do paciente, objeto da notificao. Para que os dados possam ser analisados segundo sua distribuio no tempo (dias, semanas, meses, etc.) e serem passveis de comparabilidade, a Organizao Mundial da Sade (OMS) estabelece o calendrio epidemiolgico, que um padro de referncia internacional para as informaes epidemiolgicas de seus pases membros. Por conveno internacional, as semanas
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epidemiolgicas so contadas de domingo a sbado. A primeira semana do ano aquela que contm o maior nmero de dias de janeiro e a ltima a que contm o maior nmero de dias de dezembro. No Brasil, este calendrio utilizado principalmente na notificao de doenas agudas. Historicamente, a notificao compulsria de doenas tem sido a principal fonte de dados da Vigilncia Epidemiolgica e, a partir da qual, desencadeia-se o processo de informao-deciso-ao. A Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria definida pelo Ministrio da Sade. Atualmente est em vigor a Portaria do Ministrio da Sade nmero 1.461, de 22 de dezembro de 1999, que estabelece as seguintes doenas como passveis de notificao compulsria em todo o territrio nacional: - Clera; - Coqueluche; - Dengue; - Difteria; - Doena de Chagas (casos agudos); - Doena Meningoccica e Outras Meningites; - Febre Amarela; - Febre Tifide; - Hansenase; - Hantaviroses; - Hepatite B; - Hepatite C; - Leishmaniose Visceral; - Leptospirose; - Malria (em rea no endmica); - Meningite por Haemophilus influenzae; - Peste; - Poliomielite; - Paralisia Flcida Aguda ;
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- Raiva Humana; - Rubola; - Sndrome da Rubola Congnita; - Sarampo; - Sfilis Congnita; - Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids); - Ttano; - Tuberculose. Alm dessas doenas, essa Portaria determina, ainda, que
todo e qualquer surto ou epidemia, assim como a ocorrncia de agravo inusitado, independente de constar na lista de doenas de notificao compulsria, deve ser notificado, imediatamente, s Secretarias Municipal e Estadual de Sade e Fundao Nacional de Sade/FUNASA.

Os estados e municpios podem incluir novas doenas ou agravos, desde que definidos com clareza o motivo, o objetivo da notificao, os instrumentos e fluxo que a informao vai seguir e as aes que devem ser postas em prtica de acordo com as anlises realizadas. Todavia, no processo de seleo das doenas que sero objeto de notificao, devem ser analisados os seguintes critrios: magnitude: doenas com altas incidncia, prevalncia ou mortalidade; potencial de disseminao: doenas com alta transmissibilidade, disseminao atravs de vetores ou outras fontes de infeco, colocando sob risco outros indivduos ou coletividades; transcendncia: Inclui um conjunto de caractersticas clnicoepidemiolgicas, sendo que as mais importantes so a severidade (verificada pelas taxas de letalidade, hospitalizao e seqelas); a relevncia social (o valor que a sociedade confere ocorrncia do evento, atravs da estigmatizao dos doentes, medo, indignao quando afeta determinadas classes sociais, etc.); a relevncia econmica (doenas ou agravos que afetam o desenvolvimento econmico, com restries comerciais, perda
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de vidas, anos potenciais de vida perdidos, absentesmo ao trabalho, custo de diagnstico e tratamento, etc.); vulnerabilidade: doenas para as quais existem instrumentos especficos de preveno e controle, permitindo a atuao concreta e efetiva dos servios de sade sobre indivduos ou coletividades; compromissos internacionais: acordos firmados entre os pases membros da Organizao Pan-americana da Sade/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS), visando esforos conjuntos para o alcance de metas continentais ou at mundiais de controle, eliminao ou erradicao de algumas doenas. Por exemplo: Campanha de Erradicao da Varola em nvel mundial e Programa de

Eliminao do Poliovrus Selvagem nas Amricas. O Regulamento Sanitrio Internacional estabelece como doenas de notificao compulsria internacional: clera, febre amarela e peste; epidemias, surtos e agravos inusitados: todas as suspeitas de epidemias ou de ocorrncia de agravo inusitado (por exemplo: Febre Hemorrgica por Vrus Ebola, Hantaviroses, etc.) devem ser investigados e imediatamente notificados aos nveis hierrquicos superiores pelo meio mais rpido de comunicao disponvel. Salienta-se que estes critrios devem ser observados e analisados em conjunto; porm, para a incluso de uma doena na lista de notificao compulsria, no necessrio o atendimento de todos eles. No Estado do Paran, segundo a Secretaria de Estado da Sade (PARAN, 1998), alm dos agravos definidos na Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria, tambm so notificadas as suspeitas de: febre reumtica, tenase e neurocisticercose, intoxicao por agrotxico, intoxicao por animais peonhentos, intoxicao por medicamento, intoxicao por pesticida domstico, intoxicao por domissanitrios, intoxicao por metais, intoxicao por plantas, intoxicao por animais, intoxicao por produto no determinado, intoxicao por alimentos, intoxicao por outros.
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Mesmo sendo compulsria, a notificao habitualmente realizada de modo precrio, caracterizando a subnotificao de casos, devido ao desconhecimento de sua importncia, descrdito nos servios de sade, falta de acompanhamento e superviso da rede de servios e pela falta de retorno dos dados coletados e das aes que foram geradas pela anlise. Idealmente, o sistema deveria cobrir toda a populao. Assim, considera-se que todas as unidades de sade (ambulatoriais ou hospitalares) devem compor a rede de notificao, sejam elas pblicas, privadas ou filantrpicas, como tambm todos os profissionais de sade e mesmo a populao em geral, pois qualquer cidado pode notificar, ao servio de vigilncia, caso suspeito de doena notificvel. Alm da notificao compulsria, outras fontes de dados tambm so fundamentais para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, tais como: resultados de exames laboratoriais, as bases de dados dos Sistemas Nacionais de Informao (SIM, SIH, SIA, etc.), dados da investigao epidemiolgica (geralmente decorrentes das notificaes), imprensa e populao. Tambm podem ser utilizadas outras fontes especiais de dados: estudos epidemiolgicos (inquritos e levantamentos epidemiolgicos) e sistemas sentinela. Segundo Jekel et. al., (1999), a Vigilncia Epidemiolgica o fundamento do controle pblico da doena. Ela pode ser

desenvolvida de forma passiva e ativa. Rotineiramente, a vigilncia feita de forma passiva, pois se espera que sejam notificados todos os casos de doenas notificveis atendidos pelos servios de sade, dependendo, ento, da iniciativa e conscientizao dos profissionais que esto diretamente em contato com esses casos. Quanto vigilncia ativa, esta realizada atravs de busca permanente dos casos, seja por telefonemas peridicos ou por visitas pessoais aos servios notificantes, para obteno dos dados requeridos. A vigilncia ativa mais trabalhosa e cara, sendo raramente feita de forma rotineira. No entanto, em algumas situaes (alto risco de transmissibilidade, gravidade da doena, etc.), essa busca ativa de casos faz-se imprescindvel.
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Na notificao, alguns aspectos devem ser considerados: notificar a simples suspeita da doena, para se evitar a perda de oportunidade de adoo de medidas de preveno e controle indicadas; a notificao deve ser sigilosa, respeitando o direito de anonimato dos cidados, podendo ser divulgada fora do ambiente mdico-sanitrio apenas nos casos de risco para a comunidade; o envio de instrumentos de coleta de notificao deve ser feito mesmo na ausncia de casos notificao negativa. Para que se realize a notificao de todos os casos suspeitos de doenas de notificao obrigatria, h necessidade de se ter bem claras as definies destes casos. Portanto, a seguir esto apresentadas estas definies, conforme o Guia de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade (BRASIL, 1998), para as doenas que compem a Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria.
Definies de casos suspeitos

Clera a) Em reas sem evidncia de circulao do V. cholerae patognico (sorogrupos O1 e O139): qualquer indivduo, independente de faixa etria, proveniente de reas onde estejam ocorrendo casos de clera, que apresente diarria aquosa aguda at o dcimo dia de sua chegada (tempo correspondente a 2 vezes o perodo mximo de incubao de clera, a fim de garantir maior segurana da vigilncia); os comunicantes domiciliares de caso suspeito, de acordo com o item anterior, que apresentem diarria; qualquer indivduo com diarria, independente da faixa etria, que coabite com pessoas que retornaram de reas endmicas ou epidmicas, h menos de 30 dias (tempo correspondente ao perodo de transmissibilidade do portador somado ao dobro do perodo de incubao da doena); todo indivduo com mais de dez anos de idade que apresente diarria sbita, lquida
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e abundante. A presena de desidratao rpida, acidose e colapso

circulatrio refora a suspeita. Em locais onde a sensibilidade e a capacidade operacional do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica permitam, esse limite dever ser modificado para maiores de 5 anos (especificamente reas de risco ainda sem casos). b) Em reas com evidncia de circulao do V. cholerae patognico (onde o V. cholerae O1 j foi isolado em pelo menos 5 amostras de casos autctones ou no meio ambiente): qualquer indivduo que apresente diarria aguda, independente de faixa etria. Coqueluche: todo indivduo que apresenta tosse seca com durao de 14 dias ou mais, e que tem histria de contato com paciente de coqueluche. Dengue a) Dengue Clssico: paciente que tenha doena febril aguda com durao mxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostrao, exantema. Alm desses sintomas, deve ter estado, nos ltimos 15 dias, em rea onde esteja ocorrendo transmisso de dengue ou tenha a presena de Aedes aegypti. b) Febre Hemorrgica do Dengue (FHD): todo caso suspeito de dengue clssico que apresente tambm manifestaes hemorrgicas, variando desde prova do lao positiva at fenmenos mais graves como hematmese, melena e outros. A ocorrncia de pacientes com manifestaes hemorrgicas, acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial fino e rpido ou ausente, diminuio ou ausncia de presso arterial, pele fria e mida, agitao), levam suspeita de sndrome de choque. Difteria: toda pessoa que, independente do estado vacinal, apresentar quadro agudo de infeco da orofaringe, com presena de placa branco- acinzentada ocupando as amgdalas e podendo invadir outras reas da faringe ou outras localizaes (ocular, nasal, vaginal, pele, etc.), com comprometimento do estado geral e febre moderada.
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Doena de Chagas (casos agudos): Principalmente por transmisso vetorial ou transfusional, indicando transmisso ativa. Todos os casos na fase aguda (quando aparente, se manifestam em 3% dos casos em reas endmicas) devem ser notificados. A fase aguda corresponde aos fenmenos clnicos que se estabelecem nos primeiros dias ou meses da infeco inicial, sendo diagnosticada pelo encontro do parasito no sangue perifrico. Esta fase caracterizada por uma miocardite, na maioria das vezes, s traduzvel eletrocardiograficamente. Doena meningoccica e outras meningites: todo paciente com sinais e sintomas de meningite (febre, cefalia intensa, vmitos, rigidez de nuca, sonolncia, convulses, principalmente se forem acompanhados de manifestaes cutneas). Crianas abaixo de um

ano de idade, principalmente as menores de 8 meses, que apresentarem: vmitos, sonolncia, irritabilidade, convulses e, especificamente, abaulamento de fontanela, acompanhados ou no de exantema petequial. Febre amarela: todo paciente residente e/ou procedente de rea endmica para febre amarela, com quadro clnico sugestivo, e que, comprovadamente, no tenha sido vacinado contra febre amarela. Febre tifide: doente com febre persistente, que pode ou no ser acompanhada de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefalia, mal-estar geral, dor abdominal, anorexia, dissociao pulso temperatura, constipao ou diarria, tosse seca, rosolas tficas (manchas rosadas no tronco) e esplenomegalia. Hansenase: pessoa que apresenta um ou mais dos critrios listados a seguir, com ou sem histria epidemiolgica e que requer tratamento especfico para hansenase: - Leso(es) de pele com alterao de sensibilidade; - Espessamento neural acompanhado de alterao de sensibilidade; - Baciloscopia positiva para Micobacterium leprae; apesar de que se ela for negativa, no afasta o diagnstico de hansenase.
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Hepatite viral a) Suspeito sintomtico: indivduo com uma ou mais manifestaes clnicas agudas, isto , paciente com febre, ictercia, mal-estar geral, fadiga intensa, anorexia, nuseas, vmitos, dor abdominal (predominantemente no hipocndrio direito), fezes de cor esbranquiada, urina de cor marrom escura. E que, laboratorialmente, apresente dosagens de aminotransferases maior ou igual a trs vezes o valor normal do mtodo utilizado. b)Suspeito assintomtico: indivduo assintomtico e sem histria clnica sugestiva de hepatite viral, que apresente dosagens de aminotransferases elevadas, em qualquer valor. Leishmaniose Visceral: considerado caso suspeito todo indivduo proveniente de rea endmica ou de reas onde esteja ocorrendo surto, com febre h mais de duas semanas, com ou sem outras manifestaes clnicas da doena. Malria: caso suspeito todo indivduo que, procedendo de rea onde haja transmisso de malria, ou tendo recebido transfuso de sangue, apresente um quadro febril especialmente se for acompanhado por sintomas sugestivos de malria. Meningite por Haemophilus influenzae b: caso suspeito todo paciente com sinais e sintomas de meningite (febre, cefalia intensa, vmitos, rigidez de nuca, sonolncia, convulses, principalmente se forem acompanhados de manifestaes cutneas). Crianas abaixo de um ano de idade, principalmente as

menores de 8 meses, que apresentarem: vmitos, sonolncia, irritabilidade aumentada, convulses e, especificamente, abaulamento de fontanela, acompanhados ou no de exantema petequial. Peste: todo paciente que apresentar quadro agudo de febre em rea prxima a um foco natural de peste, que evolua com adenite (sintomtico ganglionar); e todo paciente proveniente (de 1 a 10 dias) de rea com epidemia de peste pneumnica que apresente
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febre e/ou outras manifestaes clnicas da doena, especialmente sintomatologia respiratria. Poliomielite/Paralisia flcida aguda: Deve ser investigado, at 48 horas aps seu conhecimento, todo caso de deficincia motora flcida, de incio sbito: em pessoas menores de 15 anos, independente da hiptese diagnstica de poliomielite; em pessoas de qualquer idade, que apresentam hiptese de poliomielite. Obs.: os casos de paralisia ocular pura e paralisia facial perifrica no necessitam ser investigados. Raiva humana: todo doente que apresenta quadro clnico sugestivo de encefalite rbica, com antecedentes ou no de exposio infeco pelo vrus rbico considerado caso suspeito. Rubola: toda pessoa com febre e exantema mculo-papular, independentemente da situao vacinal. Sndrome da Rubola Congnita (SRC): todo recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado de rubola, em qualquer perodo da gestao; ou todo recm-nascido que tenha apresentado retardo no crescimento intra-uterino e demonstre sinais clnicos de infeco congnita, independente da histria materna. Sarampo: todo caso de doena exantemtica febril deve ser examinado com o objetivo de se detectar sinais que levam suspeita de sarampo. importante que o profissional de sade, frente a um caso de febre e exantema, investigue-o clinicamente at que seja definido um diagnstico diferencial com outras doenas exantemticas febris. Ele deve entrar no sistema de notificao quando, aps uma discusso clnica, houver suspeita de sarampo. Considera-se caso suspeito de sarampo toda pessoa que apresenta febre, exantema mculo-papular generalizado, acompanhado de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse, coriza e conjuntivite, independentemente da idade e estado vacinal. Sfilis congnita: toda criana cuja me teve sfilis no tratada, ou inadequadamente tratada, independente da presena de sinais,
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sintomas e resultados laboratoriais; ou toda criana que apresentar um teste positivo para sfilis e alguma das seguintes condies: - evidncia de sintomatologia sugestiva de sfilis congnita ao exame fsico, como: hepatomegalia, erupo cutnea,

condiloma lata, ictercia (hepatite sifiltica), pseudo-paralisias, anemia, trombocitopenia ou edema (sndrome nefrtica), ceratite intersticial, surdez neurolgica, arqueamento anterior da tbia, nariz em sela, entre outros; - evidncia de sfilis congnita ao exame radiolgico; - evidncia de alteraes no lquido cfalo-raquidiano (LCR): teste para anticorpos, contagem de linfcitos e dosagem de protenas; - ttulos reagnicos do recm-nato maior ou igual a 4 vezes o ttulo materno, na ocasio do parto; - evidncia de elevao de ttulos reagnicos em relao a ttulos anteriores; - positividade para anticorpos IgM contra Treponema pallidum. - toda criana com evidncia laboratorial do Treponema pallidum em material colhido de leses, placenta, cordo umbilical ou necrpsia, em exame realizado atravs de tcnicas de campo escuro, imunofluorescncia ou outra colorao especfica; - toda criana com teste reagnico positivo aps o sexto ms de idade, exceto em situao de seguimento ps-teraputico e de sfilis adquirida; e - todo caso de morte fetal ocorrida aps 20 semanas de gestao ou com peso maior que 500 gramas, cuja me, portadora de sfilis, no foi tratada ou foi inadequadamente tratada, definido como natimorto sifiltico. Sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS): a notificao de casos suspeitos de aids ocorre no nvel local, devendo o paciente ser acompanhado at a elucidao diagnstica (confirmao), quando dever ser preenchida a ficha definitiva de notificao/investigao de casos de aids. Entende-se por caso de aids o indivduo com infeco avanada pelo vrus da
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imunodeficincia (HIV), com repercusso no sistema imunitrio e ocorrncia de sinais e sintomas causados pelo prprio HIV ou conseqentes a doenas oportunistas (infeces e neoplasias). Ttano: todo paciente que apresenta trismo e/ou contraturas musculares localizadas ou generalizadas, que no se justifiquem por outras etiologias, deve ser suspeito de ttano, particularmente na ausncia de histria vacinal adequada. A falta de ferimentos sugestivos de porta de entrada no afasta a suspeita de ttano, pois os mesmos no so detectados em boa percentagem dos casos. Ttano neonatal: todo recm-nascido que nasceu bem (sugou normalmente) em domiclio sem condies higinicas, cujo parto foi realizado por parteira e/ou outros, e aps o terceiro dia de vida no conseguiu mais mamar (trismo), com irritao, choro excessivo, crises de contratura, rigidez muscular e opisttono e o coto umbilical com ou sem sinais inflamatrios; ou recm-nascido

de parto hospitalar com alta precoce e sem orientao de como cuidar do coto umbilical e uso de substncia no recomendada no coto umbilical; ou crianas nascidas com quadro semelhante ao acima descrito, de mes no imunizadas adequadamente com toxide tetnico. Tuberculose pulmonar: todo indivduo com sintomatologia clnica sugestiva de tuberculose pulmonar: tosse com expectorao por quatro ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite ou suspeito ao exame radiolgico. Conforme salienta Fischmann(1994), para que um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica seja de qualidade, ele deve ser: oportuno: detecta o problema no momento em que foi criado; aceitvel: por todas as pessoas que dele participam; representativo da rea em estudo; sensvel: detectando os casos verdadeiros; especfico: excluindo os falso-positivos; simples: fcil de entender;
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flexvel: adapta-se facilmente s mudanas; capaz de prevenir: detectando e prevenindo a ocorrncia de epidemias; de alta resolutividade: baseado em informao adequada, deve dar respostas aos problemas levantados, contribuindo para seu equacionamento. Dessa forma, a vigilncia epidemiolgica um componente imprescindvel para os programas de controle de doenas, devendo ser parte integrante de todos os nveis institucionais da rea de sade, incluindo as unidades bsicas de sade. Finalmente, h que se destacar recente publicao da ABRASCO (2000) - o III Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil, 2000-2004 - que levanta os seguintes problemas na rea de Vigilncia Sade: Vigilncia epidemiolgica centrada em agravos de notificao compulsria, dissociada de outras reas e setores; Unidades hospitalares com estruturas de epidemiologia inadequadas; Inexistncia de diretrizes com critrios para certificao na gesto e avaliao da qualidade dos sistemas de vigilncia epidemiolgica. Esse Plano prope, para contornar esses problemas e garantir maior abrangncia da Vigilncia Sade, e no apenas no sentido estrito da Vigilncia Epidemiolgica das doenas de notificao compulsria: Definir mecanismos e incentivos financeiros nos estados e municpios para que implantem projetos inovadores, ampliando o escopo da vigilncia dos agravos em sade, integrando neste processo outras reas do setor como a assistncia, a vigilncia

sanitria, a sade do trabalhador, alm da articulao inter-setorial na formulao de polticas pblicas que, sabidamente, interferem no processo sade-doena;
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Desenvolver sistema de vigilncia para doenas emergentes; Estruturar a Vigilncia Ambiental, integrada Vigilncia Epidemiolgica, resguardando as abordagens diferenciadas de acordo a complexidade dos mltiplos determinantes e aes de controle diferenciadas; Integrar a rede laboratorial nas diferentes etapas de implementao do Sistema de Vigilncia (incluindo prioridades da alocao de recursos e qualificao); Organizar um fluxo de informaes e amostras, respeitando-se as competncias legais estabelecidas entre os diferentes nveis, com coordenao do Cenepi/Colab; Incluir, sempre que pertinente, tcnicos de outras reas em treinamento em vigilncia epidemiolgica (CBVE); Fortalecer a estrutura dos ncleos de epidemiologia com a qualificao de pessoal e de equipamentos adequados para a anlise de dados nas unidades hospitalares; Definir critrios mnimos na estruturao e qualificao de equipes para gesto do sistema de vigilncia epidemiolgica (ABRASCO, 2000). Os desafios so grandes, portanto, para se garantir uma adequada vigilncia sade da populao. Nesse sentido, acreditamos que h necessidade de investimentos e vontade poltica em todos os nveis - de alterar esse quadro, alm da participao ativa da comunidade e de profissionais de sade nesse processo.
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